Dra.

Stephania Torres Pastrana y Rivera

Residente CMN20 de Noviembre CPR 2012

 LAF Septofasciocutneo Reconstruccin regional y libre

1982- Song 1983- Cormack 1984- Katsaros

ELAP: Extendido 1991

LAF : Diseo original: desde su insercin c/ deltoides Epicndilo lateral. ELAF: Incluye 1/2 distal brazo- 1/3 prox antebrazo dorsolateral

 Ventajas Anatomia vascular constante Basado en rama terminal art. Braquial profunda Sensibilidad Coloracin Mnimo dolor zona donadora

 Ventajas Cierre primario 6 cm (paciente dependiente) Diseo variable ++++, fidedigno, seguro En su elevacin; No riesgo de daar vascularidad distal (mano)

 Ventajas ELAF: Pedculo buena longitud, factiblidad de piel delgada antebrazo Uso como fasciocutneo: brazo: grosor Antebrazo: grosor

 Desventajas transeccin LBCN Y PACN: Dficit sensorial posterolateral brazo y antebrazo Morbilidad sitio donador: dolor epicndilo lateral

 Desventajas
- hiperestesia de porcin proximal antebrazo posterior
* dao nervio cutneo posterior antebrazo al levantamiento del colgajo

- Parlisis radial temporal, disminucin rango movimiento - Colgajo reverso: flujo retrgrado insuficiencia venosa por rotacin 180
-

 Indicaciones Y Aplicaciones
LAF/ELAF : reconstruccin miembro plvico Miembro Superior Cabeza y cuello Defectos tridimensionales , estructuras expuestas Reconstruccion rea genital (uso atpico)

Aplicaciones
1. 2. 3. 4. Fascial vascularizado con injerto Colgajo nervioso vascularizado Revascularizar pulgar o digitos Neurosensorial

Colgajo lateral de Brazo Anatoma

Brazo: rodeado capa profunda braquial Contnua a fascia pectoral y axilar Fascia braquial: se inserta a epicndilos Los septos se extienden de la fascia braquial y definen los compartimentos

Colgajo lateral de Brazo

Anatoma
2 compartimentos: Anterior: Coracobrachialis Biceps brachii Brachialis Posterior: Triceps brachii 3 cabezas

Colgajo lateral de Brazo Anatoma

2 compartimentos: Separados por : Septum intermuscular lateral lateralmente Septum intermuscular medial- medialmente

Colgajo lateral de Brazo Anatoma

LAP : basado en septum lateral intermuscular - Contiene art. radial Colateral posterior y n. cutneo posterior antebrazo. Septum IL: delimitado : - vientres m. Brachialis y brachioradialis anteriormente - triceps brachialposteriormente

Colgajo lateral de Brazo Anatoma

Hmero : Integridad estructural brazo.

Colgajo lateral de Brazo Anatoma

Hmero: porcin 1/2: Sitio insercin m. Deltoides.
Esta referencia corresponde: al punto donde art braquial profunda y n. Radial envuelven al hmero en el surco humeral espiralado.

Colgajo lateral de Brazo Anatoma Vascular

Arteria Braquial bifurcacin
Art. Medial colateral
Desciende en la cabeza 1/2triceps

Art . Radial colateral

Anterior y posterior

Art. Braquial: previo a bifurcacin: 2mm dimetro (1.2- 3.5mm) Art. Colateral radial acompaa al nervio radial. 2 ramas terminales: anterior y posterior

Colgajo lateral de Brazo Anatoma Vascular

Arteria colateral radial anterior trayecto SIML: Entre brachialis y cabeza lateral triceps. Entra a compartimento flexor del brazo entre brachialis y brachioradialis Se anastomosa con art radial recurrente (RRA).

Colgajo lateral de Brazo Anatoma Vascular

Art. Radial colateral posterior (PRCA)- trayecto a travs SIML entre triceps posteriormente y brachialis + brachioradialis anteriormente.

Colgajo lateral de Brazo Anatoma Vascular

Art. Radial colateral posterior (PRCA)Provee irrigacin cutnea por 4-5 perforantes septocutneas a lo largo de SIM. RELACIN N. CUTNEO POSTERIOR ANTEBRAZO

Art. Radial colateral posterior (PRCA) FINALMENTE Trayecto distal a parte posterior epicndilo lateral humeral. Anastmosis con art. recurrente intersea Circulacin colateral :codo (piel, articulacin y aponeurosis)

Colgajo lateral de Brazo Anatoma Venosa

Sistema profundo: Art. Radial colateral posterior a v. Braquiales profundas
(2)Diam. 2.5 mm

Sistema superficial:
Ceflica- axilartringulo clavipectoral

Colgajo lateral de Brazo Anatoma Nerviosa

Nervio lateral cutneo inferior- Brazo (LLCN) Posterior (PLCN) -N. Sensorial al colgajo -Rama radial -O: surco espiralado -Entra a SIML -Sensibilidad cutnea de porcin distal lateral brazo hacia olcranon

Colgajo lateral de Brazo Anatoma Nerviosa

N. CUTNEO POSTERIOR ANTEBRAZO (PCN) -Inervacin sensitiva cutnea lado posterolateral antebrazo -O: radial: surco espiralado -1 5 cm del origen del PLCN (BRAZO) -Relacin con art-radial colateral post -No provee sensibiliad a LAP -ELAP: se incluye y se une a nervio receptor para proveer sensibilidad de proteccin

Colgajo lateral de Brazo Pedculo Dominante

: Arteria Radial Colateral POSTERIOR rama - Arteria Braquial profunda

Colgajo lateral de Brazo Pedculo Dominante ELAF

Colgajo lateral de Brazo Pedculo Menor

Colgajo lateral de Brazo Drenaje Venoso

Longitud: 6cm ( 48cm) Dimetro: 2.5mm ( 1.53mm) Drenaje de 2 venas (75%) y de una sola (25%)
Longitud : 20 cm Dimetro : 6mm (410mm)

Colgajo lateral de Brazo Diseccin

Colgajo fasciocutneo
Lnea: insercin deltoidea a- epicndilo lateral humeral Eje central del colgajo marca SIML Elipse 6 cm ancho y 12 largo

Colgajo lateral de Brazo Diseccin

Colgajo lateral de Brazo Diseccin

1 incisin posterior Hasta fascia Diseccin: Post - ant Subfascial septum intermuscular Separar m- trceps de SIML

Colgajo lateral de Brazo Diseccin

Diseccin exponiendo:
Radial posterior N. cutneo posterior brazo Nervio cutneo lateral posterior brazo
Se disecan y separan todos excepto el cutneo posterior del antebrazo

 2 incisin: Anterior y fascia profunda braquial y braquioradial Diseccin subfascial posterior Diseca ramas septocutneas Respetar la ms proximal

 Resecar septum intermuscular del hmero Valorar 2 sistemas venosos Marcar vena ceflica Conservar afluentes a la ceflica

 HIPOESTESIA EN ZONA LATERAL POR SECCIN DEL N. ANTEBRAZO CUTNEO POSTERIOR

 Longitud: 12 ( 535) Ancho: 5cm ( 210) Grosor: 5mm ( 515)

Se extiende a regin antebraquial; permite la elongacin de isla cutnea Bsicamente :fasciocutneo Pueden incluirse parte del braquial braquialis o triceps

ELAP

ELAP

Adipofascial Oteocutneo Neurosensorial Con tendon tricipital vascularizado

Msculo fascial Reverso Como avance V-Y

Dimensiones Colgajo

LONGITUD Trceps Brachiallis Brachiorradialis Hueso Tendon Nervio 10cm 4cm 6cm 6 (2-15cm) 6 (3-10cm) 14 (12-16cm)

DIMETRO 2-5cm 2cm 2cm 1 (0.5-2.5cm)

ANCHO 1cm 2cm 2cm

1 (0.5-1.5cm) 1 (0.5-1.5cm)

Colgajo lateral de Brazo Osteofasciocutneo

Colgajo osteofasciocutneo
Hmero: 10 15 cm longitud. 1 a 1.5 ancho Cuidar nervio radial Elevacin colgajo de misma forma

Colajo lateral Brazo Aplicaciones

Colajo lateral Brazo Aplicaciones

LAP: Reconstruccin defectos faciales- fasciocutneo

LAF: Reconstruccin hipofarngea

Colgajo Antebraquial Radial

Colgajo Antebraquial Radial Generalidades

Hospital Militar de Shenyang 1978. dr. Yang Goufan y Gao Yuzhi 1980 mdicos alemanes los introdujeron al mundo Colgajo Libre Colgajo reverso para mano Reconstruccin faringoesofgica Reconstruccin Genitourinaria N. cutneos lateral y medial : sensibilidad Prefabricacin

Colgajo Radial del Antebrazo Clasificacin

Cormark y Lamberty Colgajo tipo C

Con segmento seo: D

Ventajas
Anatoma constante y reproducible Longitud y dimetro La comunicacin : sistemas venosos permite flexibilidad anastomosis venosas Usos: libre o pedculado, combinacin de tejidos Variabilidad tamao, forma y diseo tejido delgado, sin cabello

Desventajas
Cosmticas , funcionales Cierre primario : < 2-3cm de colgajo cutneo
restante :requiere colgajo rotacin, avance injerto cutneo

Si componente seo: riesgo debilidad + riesgo fractura Requiere de sacrificio de arteria >

Indicaciones como colgajo pediculado

Pedculo distal- Mano Pedculo proximal- Fosa antecubital, codo y brazo superior Fasciocutneo y adipofascial Osteofasciocutneo reconstruccin - mano-pulgar Arco de rotacin de 360

Indicaciones como libre

CABEZA Y CUELLO Reconstruccin oral ,orofaringe c/ mucosa Reconstruccin oral incorporando radio para mandbula Colgajo tubular - faringe y esfago cervical Cobertura piel

Indicaciones como libre

CABEZA Y CUELLO Colgajo adipofascial - aumento facial Colgajo prefabricado para reconstruccin facial compleja Reconstruccin nasal prelaminacin mucosa oral

INDICACIONES COMO LIBRE

INDICACIONES COMO LIBRE

Otras Aplicaciones
Reconstruccin pene: Colgajo tubulado doble MS: mano MI: Como colgajo conducto para proporcionar continuidad vascular

Reconstruccin pene

Contraindicaciones
Allen Doppler vascular alterado. Cualquier alteracin: flujo art cubital Alteraciones estructurales antebrazo Obesidad ++

PREPARACIN PREOPERATORIA
Prueba de Allen Miembro no dominante Angiografa Radiografa. Si osteocutneo Doppler

Componentes del colgajo

Adipofascial Tendones PL, BR y FCR Osteofasciocutneo Muscular (no es til: importancia funcional)

ANATOMA REGIONAL
3 traveses dedo bajo nivel distal del codo hasta pliegue carpal Plano de unin divide antebrazo: volar y dorsal

ANATOMA REGIONAL
3 compartimentos Grupo anterior: FCR, FDP, FPL, PT, FCR, FDS Grupo posterior: : APL, ART INT POST, ECU, supinador, EDM, EDC Grupo Radial (lateral): BR, ECRL, ECRB

ANATOMA ARTERIAL
A. braquial 2cm del pliegue codo A. radial - cubital arcos palmares BR y PT tronco interseo BR y FCR interseo posterior Tabaquera antomica Arco palmar profundo

Anatoma arterial
A. recurrente radial A. cubital inferior 4cm debajo lnea epicondilar

Anatoma arterial

Perforantes fasciocutneas proximales largas y espaciadas.: distales: cortas, numerosas, agrupadas

Anatoma Arterial del Colgajo

Pedculo dominante. A. radial
Longitud: 18 cm (1522) Dimetro: 3 mm (2.53.5)

9 ramas fasciocutneas ( 414)

4 ramas proximales (010) entre BR y PT (a. radial profunda) 9 ramas distales BR y FCR. Dimetro: 0.5 mm.

Anatoma venosa
2 venas acompaan a. radial Venas comunicantes unidas vena cubital Venas superficiales: Vena baslica y ceflica

Anatoma nerviosa
N. cutneo antebraquial medial Y Lateral- ramas musculocutneo

Anatoma nerviosa
N. cutneo antebraquial medial Y Lateral

DRENAJE VENOSO
Primaria: vena radial Longitud: 18 cm ( 1522) Diametro: 1.5 mm ( 12 ) Secundaria: Vena ceflica Longitud: 20 cm ( 1624 ) Dimetro: 3 mm ( 2.54 )

INERVACIN DEL COLGAJO

SENSORIAL N. cutneo antebraquial lateral N. cutneo antebraquial medial MOTOR Se pueden tomar pero dejan un deficit funcional Solo si parlisis miembro torcico.

DISEO DEL COLGAJO

MARCAJE
Tira 3cm del compartimiento posterior Y el borde subcutneo cubital 1cm bajo centro de fosa antecubital tuberculo del escafoide Presion arriba del codo ayuda a localizar la vena

DIMENSIONES
PIEL Longitud: 12 cm ( 430 ) cierre 3cm Ancho: 5 cm ( 415 ) cierre 2cm Grosor: 1 cm ( 0.52 ) HUESO Longitud: 10 cm ( 614 ) Ancho: 1 cm (0.71.5 ) Grosor: 1 cm (0.71.5 )

PREOPERATORIO
POSICION DEL PACIENTE
Decubito dorsal: brazo extendido 90 - mano supinacin. No elongar nervios

ANESTESIA
Regional: axilar y subclavia General

PEDICULO DISTAL
1. Torniquete, exanguinacin no completa. 2. Incisin: hacia TCS ; cualquier vena y nervios subcutneos y proximales se conservan 3. Elevacin plano subfascial en borde cubital Incision es llevada a la fascia profunda entre los msculos y tendones

PEDCULO DISTAL
Diseccin: Superficial al PL, septum y los vasos Separa BR Identificar la arteria radial y venas

Incorpora PL

Preserva venas superficiales

Pedculo radial

PEDCULO DISTAL
Separar BR para acceso a septum Identificar rama cutnea del nervio radial Diseccin de distal a proximal
Pedculo radial

N. cutneo

Pedculo distal

PEDCULO REVERSO
Tercio 1/2 del antebrazo hay pocas perforantes Asegurar amplia union de la fascia a la arteria En esta area las multiples perforantes nutren el plexo facial de arriba Es esencial dejar sufiente tejido blando para asegurar el flujo venoso

COLGAJO SUPRAFASCIAL
Preservar fascia principalmente en el colgajo distal Ayuda a proteger el paratenon y favorece la colocacin de injerto Iniciar incisin en borde cubital hacia TCS La diseccin del borde radial es subfascial para mantener el pedculo y las perforantes Mejora defecto del sitio donador

COLGAJO OSTEOCUTNEO
Se preserva unin del septum intermuscular al periostio radio Hueso disponible de insercin PT apofisis estiloides (10 a 12cm)

COLGAJO TISULAR EXPANDIDO

Primer procedimiento
Marcaje de colgajo, diseccin cubital o radial o ambas Llegar a septum intermuscular Colocacin expansor

Segundo procedimiento
Se realiza misma insicin Se retira expansor Se realiza diseccin estandar

Colgajo Antebraquial Radial

Colgajo Antebraquial Radial

Colgajo Antebraquial Radial

Berish Strauch; Atlas of Microvascular Surgery- Anatomy and Operative Approaches Head and Neck , 2006

Wei, Mardini ;Flaps and reconstructive Surgery, 2009

Mathes Plastic Surgery Head and neck III, CHAP 73

Serafin D, Atras of Microsurgical Composite Tissue Transplantation. Saunders Company. 1ra ed. 1996.

Phillip N. Blondeel, M.D., Steven F. Morris Perforators Flaps, Anatomy , Technique &Clinical Applcations