E. Valmaseda, C.

Gay Escoda

Original

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

Eduardo Valmaseda1 Cosme Gay Escoda2 Odontlogo. Profesor Asociado de Ciruga Bucal. Profesor del Mster de Ciruga e Implantologa Bucal. Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona 2 Catedrtico de Patologa Quirrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Mster de Ciruga e Implantologa Bucal. Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona. Cirujano Maxilofacial del Centro Mdico Teknon Barcelona
1

Resumen
Se presenta una breve descripcin de los procesos patolgicos que con mayor frecuencia afectan a la articulacin temporomandibular (ATM), con las caractersticas clnicas y los principios teraputicos especficos para cada uno de ellos. A continuacin se expone las tcnicas diagnsticas en la patologa de la ATM, sus indicaciones, interpretacin y limitaciones. Finalmente se discuten las distintas opciones teraputicas generales, que pueden ser de tipo conservador (tratamientos psicolgicos, farmacolgicos, oclusales o de fisioterapia) o quirrgico (tratamientos cerrados -artrocentesis y artroscopia- y abiertos-ciruga abierta de la ATM-). Palabras clave: Articulacin temporomandibular. Oclusin dentaria. Ciruga bucal. Ciruga maxilofacial. Tcnicas de diagnstico por la imagen.

temporomandibular se distinguen cinco grandes categoras: 1. Trastornos de los msculos masticatorios. 2. Trastornos por interferencia del disco articular. 3. Trastornos inflamatorios. 4. Hipomovilidad mandibular crnica. 5. Trastornos del crecimiento.

Trastornos de los msculos masticatorios

Los trastornos migenos (ocasionados por una alteracin de la musculatura masticatoria) son los ms frecuentes que afectan a la articulacin temporomandibular. En algunos casos son reacciones a estmulos nocivos que, con la desaparicin de dichos estmulos desaparecen, pero determinados trastornos musculares tienen un carcter crnico y su tratamiento puede ser complejo.

Summary
We present a brief description of the pathology that most often affects the temporomandibular joint (TMJ), with its clinical features and the therapeutic principles for each one. Thereafter, we comment the diagnostic techniques in TMJ pathology, its indication, interpretation and limitations. Finally, we discuss the different general therapeutic options, that can be either conservative (psychological treatment, drugs, oclusal treatment or physiotherapy) or surgical (closed treatments arthrocentesis and arthroscopy- and open treatments open TMJ surgery-). Key words: Temporomandibular joint. Dental occlusion. Oral surgery. Maxillofacial surgery. Imaging techniques.

Cocontraccin protectora o rigidez muscular

Es una situacin de aumento de tono muscular mediada por el sistema nervioso central en respuesta a determinados estmulos sensoriales. Es un mecanismo de defensa para limitar la movilidad muscular. Los factores desencadenantes pueden ser varios: cambios oclusales, aumento del bruxismo, aumento de la tensin emocional o presencia de un estmulo doloroso constante2. El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer en pocos das. Existe una mialgia cuando se contrae el msculo, pero hay poca o ninguna limitacin de la movilidad. Es posible que el paciente recuerde un antecedente (situacin de tensin emocional, visita larga al odontlogo, intubacin orotraqueal, etc.) que pueda relacionarse con el trastorno. El tratamiento consiste en autolimitar la movilidad del

Correspondencia: Cosme Gay Escoda Centro Mdico Teknon Vilana, 12 08022 Barcelona E-mail: cgay@bell.ub.es www.gayescoda.com

Patologa de la articulacin temporomandibular

En la descripcin de los distintos cuadros clnicos que afectan a la articulacin temporomandibular (ATM) se seguir la clasificacin de Bell1, con alguna modificacin. En la patologa de la articulacin

54

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

55

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

msculo afectado y por tanto los ejercicios estn contraindicados.

Irritacin muscular local

Se trata de un dolor muscular local primario no inflamatorio. Es el equivalente de lo que se conoce vulgarmente como agujetas. Existe una disminucin de la velocidad y una limitacin del rango de movimiento. Sin embargo, puede forzarse digitalmente la apertura bucal, si bien esta maniobra produce dolor. Es lo que se denomina soft-end feel, una sensacin de que una vez el paciente ha alcanzado la apertura bucal mxima activa, puede forzarse an ms el movimiento ayudndolo con los dedos. El dolor se produce al contraer el msculo o palparlo, y en reposo es mnimo. Suele producirse bastantes horas (normalmente uno o dos das) despus de una lesin tisular, la aparicin de un dolor profundo, el aumento de la tensin, etc. El tratamiento consiste en eliminar la informacin propioceptiva, restringiendo el uso de la musculatura reduciendo la tensin emocional y evitando los contactos dentarios no funcionales (bruxismo). Se recomienda colocar una frula oclusal nocturna y administrar analgsicos y, en caso necesario, relajantes musculares. Si es tratada correctamente, la irritacin muscular local cede en pocas semanas.

tario, colocar una frula oclusal, las tcnicas de relajacin y los estiramientos con aerosol refrigerante. Las tcnicas de manipulacin y masaje ayudadas de un bloqueo anestsico tambin son tiles. Normalmente los espasmos desaparecen en pocas semanas, pero si son recidivantes hay que replantearse si no se controla algn factor etiolgico o si el diagnstico no ha sido correcto.

Dolor miofascial
Es una alteracin dolorosa regional prolongada, migena, caracterizada por reas locales de bandas firmes e hipersensibles de tejido muscular (puntos gatillo). Se ha asociado a estados de tensin emocional o dolor continuo, alteraciones del sueo, alteraciones sistmicas, hbitos o posturas nocivas, etc. Existe una ligera limitacin del rango de movimiento y una disminucin de la velocidad del mismo, y existe dolor heterotpico en reposo que aumenta con la funcin y es desencadenado por la estimulacin mecnica de los puntos gatillo. El tratamiento debe dirigirse a la eliminacin de los estmulos dolorosos profundos, la reduccin de la tensin emocional, el control de posibles factores locales y sistmicos y el tratamiento de los trastornos del sueo. El tratamiento puede completarse con estiramientos, presin, masaje, ultrasonidos o infiltracin de anestsico local, para desactivar los puntos gatillo. De todos modos, dicha desactivacin no los elimina, sino que parecen pasar a un estado latente en que la reaparicin de un estmulo puede desencadenar de nuevo el dolor miofascial. El dolor miofascial no debe ser confundido con una mialgia sistmica crnica: la fibromialgia. El American College of Rheumatology, en sus criterios para la clasificacin de la fibromialgia, ha definido esta patologa como un trastorno doloroso msculo-esqueltico generalizado en que existe dolor ms de 3 meses en 11 o ms de 18 puntos de dolor especficos en como mnimo 3 de 4 cuadrantes corporales3. La fibromialgia no es un trastorno de los msculos masticatorios, sino un trastorno doloroso sistmico crnico, y debe ser tratada por un reumatlogo.

Espasmo muscular
Es una contraccin muscular tnica prolongada inducida por el sistema nervioso central. No es un trastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta de resolucin de una cocontraccin muscular, a un cuadro de dolor miofascial, puede ser un efecto excitatorio central producido por un estmulo doloroso profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplo por el uso de fenotiazinas). La contraccin puede provocar una maloclusin aguda (un cambio sbito de la oclusin dentaria habitual) o una limitacin de la movilidad mandibular. La restriccin es extracapsular: si hay un espasmo de los msculos elevadores, los movimientos de lateralidad de la mandbula pueden ser perfectamente normales. Este dato, entre otros, es de gran importancia para diferenciar el espasmo del bloqueo articular cerrado, que tambin puede producir una limitacin de la apertura bucal de inicio sbito. El tratamiento del espasmo de la musculatura masticatoria consiste en la restriccin muscular voluntaria y los ejercicios musculares dentro de los lmites indoloros y tratamientos que induzcan la relajacin muscular, como el evitar el apretamiento den-

Miositis
La miositis es una inflamacin de la musculatura. Puede deberse a una lesin local (por traumatismo, infeccin, abuso muscular, etc.), a la extensin de una inflamacin en una zona vecina o a la persistencia de un espasmo muscular. Se caracteriza por los signos caractersticos de la inflamacin. Existe dolor

56

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmente se afectan los msculos elevadores de la mandbula y se produce una limitacin de la apertura extracapsular. Los movimientos de lateralidad y protrusin suelen estar conservados. El tratamiento consiste en la restriccin del movimiento. El ejercicio est contraindicado. Si la causa de la miositis es infecciosa, hay que tratar la infeccin. El calor profundo y los antiinflamatorios no esteroideos ayudan a controlar la inflamacin. Al remitir la sintomatologa aguda se debe iniciar un programa de estiramientos y ejercicios isomtricos para recuperar la longitud muscular y la fuerza normales.

te suele poder evitar o reducir con determinadas maniobras. En esto se distingue del chasquido por interferencia disco-condilar. La irregularidad puede deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos, remodelacin de la articulacin o situaciones de hipomovilidad crnica de la articulacin contralateral. Suele existir una historia de cronicidad, con periodos de exacerbaciones. Normalmente no hay restriccin, aunque si la irregularidad es suficientemente importante puede existir un bloqueo cerrado. El tratamiento es educacional: el paciente debe aprender a evitar la interferencia con movimientos mandibulares. Si este tratamiento conservador no funciona, puede ser necesaria la ciruga, mediante artroscopia o artrotoma.

Trastornos por interferencia del disco articular

Adherencia / adhesin discal
Debido a un aumento de la carga esttica en la ATM el espacio articular superior o el inferior se colapsa y el disco articular queda adherido a una de las superficies articulares. Si esta situacin es temporal y la superficie articular puede despegarse se habla de adherencia. Si, por el contrario, la fijacin es permanente, se trata de una adhesin. Las causas de las adherencias o adhesiones son las que aumentan la tensin en el interior de la ATM: el apretamiento dentario, el bruxismo, la masticacin de alimentos duros, etc. Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un periodo de apretamiento o bruxismo nocturno. Existe una clara limitacin de la apertura que, tras intentar forzar el movimiento, se suelta. En este momento se produce un chasquido y la articulacin puede volver a moverse con normalidad, sin aparicin de ms ruidos. Una frula de descarga u otro dispositivo de elevacin de la mordida previenen la aparicin de estas adherencias. Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplazamiento discal sin reduccin. El disco o las superficies articulares se encuentran daadas, generalmente debido a dicho desplazamiento discal, que es el que condicionar el tratamiento.

Incoordinacin disco-condilar
La incoordinacin disco-condilar es un trastorno en el que el disco articular no se sita sobre el cndilo en sus movimientos de rotacin o de traslacin. El disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y hacia el lado medial) debido a una elongacin de sus inserciones posteriores y/o un aumento de la tensin de las inserciones anteriores, fundamentalmente del msculo pterigoideo externo. La etiologa del desplazamiento es traumtica, ya sea por un traumatismo agudo o por un microtrauma (por hiperactividad muscular crnica o inestabilidad ortopdica) que daen la insercin posterior del disco. La clnica vara en funcin del grado de elongacin de los ligamentos, de la deformacin del disco o del tipo de movimiento. Puede existir una artralgia intermitente (desencadenada por los movimientos mandibulares), pero como ni las superficies articulares ni el disco articular estn inervados ni recubiertos de membrana sinovial, el cuadro puede ser totalmente indoloro. Si se produce dolor, generalmente es muscular o debido a degeneracin articular: el desplazamiento anterior del disco suele hacer que el tejido retrodiscal, que est muy inervado e irrigado, sea comprimido por las superficies articulares. La manifestacin ms llamativa y caracterstica de la interferencia disco-condilar es la aparicin de chasquidos y, posteriormente, de bloqueo articular cerrado. Algunos estudios han indicado que la interferencia disco-condilar a largo plazo puede llevar al bloqueo articular cerrado y/o a la osteoartritis4-8, y por lo tanto, apuntan a que la interferencia disco-condilar es un trastorno progresivo, que produce la degeneracin del disco y la aparicin de perforaciones, adhe-

Alteraciones anatmicas de la ATM

Algunas irregularidades de la eminencia temporal interfieren con el movimiento del disco articular. Entonces se produce un chasquido en un grado determinado de apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura como en el de cierre, que el pacien-

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

57

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

Figura 1. Imagen de resonancia magntica de una luxacin discal reducible. Imagen a: Boca cerrada con el disco luxado. Imagen b: Boca abierta con el disco recapturado

tura de la boca, ms recorrido tiene que hacer el cndilo para recapturar el disco y, por tanto, mayor es la dislocacin discal. Suele existir tambin un chasquido en el cierre de la boca (denominado recproco), especialmente en fases avanzadas del trastorno, y que se produce ms cerca de la posicin de cierre de la boca que el primer chasquido. De nuevo, cuanto ms lejos de la posicin de boca cerrada se produce el chasquido, mayor es la dislocacin discal. a b En la dislocacin discal con reduccin cada vez que se abre la boca y se produce un chasquido, el disco es empujado hacia delante por el cndilo antes de que pueda ser recapturado, y esto favorece la elongacin de las inserciones posteriores del disco. Finalmente, la dislocacin puede hacerse tan anterior que el cndilo ya no pueda saltar por encima de la banda posterior del disco, y se produzca una dislocacin discal sin reduccin (Figura 2). En esta situacin, el disco queda permanentemente desplazado por delante del cndilo. Los chasquidos articulares de la articulacin afectada desaparecen y aparece una limitacin de la apertura bucal, que se limita a unos 25-30 mm. Si el bloqueo es bilateral, los movimientos de lateralidad y protrusin se ven severamente limitados o prcticamente abolidos (esto diferencia el cuadro de un espasmo muscular). Si es unilateral, se produce una deflexin hacia el lado afectado en la apertura bucal y una abolicin del movimiento de lateralidad hacia el lado no afectado. Si el DDsR se deja evolucionar espontneamente, por lo general el tejido retrodiscal sufre una metaplasia fibrosa y el paciente consigue abrir progresivamente cada vez ms. En funcin de la elasticidad de los tejidos retrodiscales, puede recuperar una apertura de 40-45 mm. Los pacientes con desplazamientos o dislocaciones discales no suelen tener peor pronstico que el resto de la poblacin, an sin tratamiento13. Por ello, slo se deben tratar los casos progresivos, dolorosos o que se acompaen de una inestabilidad msculoesqueltica de la oclusin. El tratamiento de la incoordinacin disco-condilar puede ser conservador o quirrgico. ste ltimo se reserva para los casos en que el tratamiento conservador se haya empleado durante un mnimo de 6 meses y haya fracasado. El tratamiento conservador tradicionalmente ha estado dividido entre dos formas de abordar esta patologa. Una de ellas buscaba reconstruir la oclusin del paciente en la nueva posicin (y por tanto, renunciaba a la restauracin de la relacin anatmica primitiva entre disco y cndilo). La otra, propugnaba la recapturacin del dis-

Figura 2. Imagen de resonancia magntica de un bloqueo articular por luxacin discal no reducible. Imagen a: Boca cerrada con el disco luxado. Imagen b: Boca abierta con limitacin de la traslacin condilar

siones y la enfermedad articular degenerativa. No obstante, otros estudios no han podido demostrar esta progresin9-12. Si bien no todos los desplazamientos articulares evolucionan hasta producir un bloqueo articular cerrado, s se distinguen tres cuadros clnicos que son secuenciales: el desplazamiento discal anterior (DDA), la dislocacin o luxacin discal con reduccin (DDcR) y la dislocacin o luxacin discal sin reduccin (DDsR). Este ltimo cuadro clnico se denomina tambin bloqueo articular cerrado. El desplazamiento discal anterior se produce cuando con la boca cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cndilo, pero no ha perdido contacto con la superficie articular y la banda posterior del disco no es ningn impedimento para la traslacin del cndilo. La dislocacin discal con reduccin es una situacin en que el disco se encuentra luxado hacia delante, de modo que el cndilo, para superar la banda posterior del disco y recapturarlo debe avanzarse (Figura 1). El salto de la banda posterior del disco produce un chasquido. Cuanto ms tarde se produce este chasquido en el movimiento de aper-

58

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

co. Si bien se ha comprobado que la colocacin de una frula oclusal de reposicionamiento anterior (que avanza la posicin de reposo del cndilo y permite reposicionar el disco sobre l) a largo plazo tiene xito en el tratamiento del dolor (posiblemente debido a que descarga la zona bilaminar posterior) pero poco en la eliminacin de los chasquidos articulares. Es decir, a largo plazo no permite recapturar el disco.

La luxacin mandibular crnica puede ser algo ms difcil de reconocer. A pesar de que la maloclusin es tambin muy aparatosa, el paciente puede haberse acostumbrado a ella y simular una maloclusin con componente esqueltico. La anamnesis, la inspeccin y la radiologa establecen el diagnstico diferencial. El tratamiento de la luxacin aguda es la reduccin manual, mediante las maniobras de Nelaton (si es una luxacin bilateral) o Dupuis (si es unilateral), que consisten bsicamente en empujar con los pulgares los molares hacia abajo al tiempo que se eleva el mentn. Esto permite que el cndilo salte la eminencia articular anterior y la presin negativa de la articulacin lleve el cndilo hacia atrs. Empujar hacia atrs es contraproducente, porque no vence el espasmo de los msculos elevadores y puede daar el tejido retrodiscal. El tratamiento de la luxacin crnica (o de la aguda si no puede reducirse con las maniobras descritas) es quirrgico. Tambin lo es el tratamiento de la luxacin recurrente, que se resuelve con una eminoplastia y el desplazamiento de un colgajo de msculo temporal para inhibir el desplazamiento excesivamente anterior del cndilo14.

Subluxacin mandibular
La subluxacin de la ATM es la dislocacin parcial de sus superficies articulares en un movimiento de apertura mxima. Existe una apertura bucal normal, pero hay un salto de la articulacin cuando al forzar ms la apertura, generalmente sin dolor, aunque ste puede aparecer en algunos casos debido a la distensin ligamentosa. La presencia de subluxacin se considera una situacin de hipermovilidad articular. Si el paciente adems tiene una gran flexibilidad en otras articulaciones, el cuadro se denomina hiperlaxitud ligamentosa. Generalmente sta es ms frecuente en las mujeres. Generalmente no requiere tratamiento, aunque en caso de que provoque artralgia, se debe hacer una restriccin voluntaria del movimiento de apertura mximo (que se produce por ejemplo, en el bostezo o al morder alimentos muy grandes) y, si esto no es suficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilar para limitar la apertura bucal.

Artritis
La artritis puede tener diversos orgenes. Puede ser traumtica, infecciosa o degenerativa, generalmente como consecuencia de la evolucin de una interferencia disco-condilar. Tambin puede ser una manifestacin local de una patologa sistmica, como la artritis reumatoide, psorisica o hiperuricmica. Suele existir una historia previa de trauma, infeccin, enfermedad reumtica o inferferencia discocondilar. El dolor es una artralgia inflamatoria limitada a la cpsula articular, en reposo pero que se acenta con la funcin. No suele haber limitacin de movimientos, excepto si existe capsulitis u otras alteraciones). Sin embargo, puede producirse una mordida abierta anterior progresiva si ha existido osteolisis de las superficies articulares o mordida abierta posterior si existe un edema intracapsular. Las pruebas de laboratorio, como la fijacin de RA en ltex, los anticuerpos antinucleares, la protena C reactiva, la uricemia o la VSG permiten confirmar el diagnstico. Los principios generales de tratamiento para las artritis de la ATM pasan por la limitacin de los movimientos a los que no sean dolorosos, los ejercicios de movimientos activos y pasivos no dolorosos, el uso de frulas oclusales, AINEs y calor profundo. Los

Luxacin mandibular
La luxacin mandibular es una dislocacin completa de las superficies articulares temporales y condilares. Se puede producir por un espasmo del msculo pterigoideo externo (debido generalmente a un bostezo, a una situacin de cansancio mandibular -por ejemplo, despus de una visita larga al odontlogo-) o por una sobrerotacin del cndilo (por un traumatismo o al forzar el movimiento de apertura bucal, por ejemplo). El diagnstico de una luxacin mandibular aguda es sencillo: el paciente tiene una historia de un traumatismo o hiperextensin de la articulacin y, si es bilateral, una incapacidad de cerrar la boca (por tanto, una maloclusin aguda manifiesta). Si es unilateral, la maloclusin aguda se caracteriza por una clara desviacin de la mandbula hacia el lado no luxado. El cndilo luxado no se palpa en la cavidad articular, pues se encuentra por delante del tubrculo temporal. Cuando la luxacin se produce repetidamente se habla de luxacin recurrente de mandbula.

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

59

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

corticoides deben emplearse con precaucin, porque pueden empeorar la degeneracin articular. La artritis infecciosa debe ser tratada con antibiticos y, en caso necesario, con el desbridamiento quirrgico. Las artritis reumatoide, psorisica e hiperuricmica requieren un tratamiento mdico especfico, y las medidas locales, como el uso de frulas oclusales de descarga, pueden ser un complemento a dicho tratamiento15,16. La artritis degenerativa debe tratarse inicialmente de forma conservadora, con una frula oclusal de descarga. Si el cuadro no se resuelve de este modo, se impone el tratamiento quirrgico mediante artrotoma o artroscopia, con remodelado articular y eliminacin de los osteofitos, adhesiones y cuerpos libres.

suele ser una infeccin previa o una hemartrosis, producida por traumatismos, por degeneracin articular, o por ciruga. En la anquilosis sea no hay movimiento mandibular y en la fibrosa los movimientos de apertura estn limitados y los excntricos totalmente abolidos. Si la anquilosis fibrosa es bien tolerada por el paciente, no es necesario tratarla, pero generalmente es necesario el tratamiento quirrgico, con eliminacin de la zona de anquilosis, creacin de dos nuevas superficies articulares e interposicin de un material de injerto entre ambas18 (Figura 3).

Trastornos del crecimiento

Los trastornos del crecimiento pueden dividirse en trastornos por dficit o por exceso de crecimiento. Las causas pueden ser idiopticas, traumticas, infecciosas, reumticas, etc. Entre los trastornos por dficit de crecimiento se incluyen las hipoplasias o atrofias del cndilo o de la rama ascendente de la mandbula, que pueden ser uni- o bilaterales (Figura 4). El tratamiento es quirrgico, con ciruga ortogntica o distraccin osteognica. Ms frecuentes son los trastornos por exceso de crecimiento, o hiperplasias. El tratamiento de stas debe ser tambin quirrgico, pero hay que descartar previamente que exista an crecimiento activo del cndilo, para evitar la recidiva. Para ello deben emplearse tcnicas de medicina nuclear y el tratamiento debe posponerse hasta despus de la pubertad, aunque teniendo en cuenta que puede existir un brote de crecimiento postpuberal. Finalmente, el cndilo tambin puede verse afectado por neoplasias, generalmente de tejido seo y cartilaginoso19, aunque los tumores en la ATM son muy infrecuentes. Aunque se han descrito neoplasias malignas primarias en la ATM20, normalmente los tumores malignos de la ATM suelen provenir de estructuras vecinas.

Hipomovilidad mandibular crnica

Pseudoanquilosis
Se denominan pseudoanquilosis los procesos que provocan limitacin de la movilidad articular por causas extraarticulares. Las pseudoanquilosis pueden tener diversas causas: presencia de bandas de tejido cicatricial, anquilosis, fracturas o agrandamientos de la apfisis coronoides de la mandbula o del arco zigomtico, infecciones extraarticulares o contracturas de los msculos elevadores. Esta contractura puede ser miosttica (acortamiento de las fibras musculares) o miofibrtica (fibrosis de las fibras musculares). El tratamiento variar en funcin de la causa. Las alteraciones de la apfisis coronoides o del arco zigomtico debern resolverse quirrgicamente17, las infeciones tratarse y las contracturas de los msculos elevadores resolverse con fisioterapia. No obstante, las contracturas miofibrticas no suelen mejorar a pesar del tratamiento, que debe dirigirse sobretodo a un programa de ejercicios para evitar su progresin.

Fibrosis capsular
Consiste en una restriccin de la movilidad capsular debido a una fibrosis, debida a traumatismos, infecciones o ciruga previa. Suele existir una limitacin de todos los movimientos y el tratamiento consiste en restringir la movilidad de la articulacin sin forzarla, porque ello puede provocar una capsulitis. Los pacientes con fibrosis capsular no suelen tener clnica excepto cuando realizan un sobreesfuerzo para abrir la boca o mantenerla abierta.

Diagnstico de la patologa de la articulacin temporomandibular

Anamnesis
La anamnesis debe hacer especial hincapi en la existencia de traumatismos. stos pueden ser de tipo agudo directo (como por ejemplo un golpe en la zona preauricular) o indirecto (como un golpe en el mentn, que es transmitido por el cuerpo mandibular en direccin a los cndilos y puede pro-

Anquilosis
La anquilosis es una fusin entre las superficies articulares, ya sea por tejido seo o fibroso. La causa

60

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

vocar una fractura condilar o un aplastamiento del tejido retrodiscal). Los traumatismos crnicos se producen cuando una situacin patolgica provoca la sobrecarga de la articulacin (por ejemplo, el bruxismo o el apretamiento dentario pueden sobrecargar el tejido discal). Los accidentes de vehculos a motor cada vez estn adquiriendo mayor relevancia como factores etiolgicos de la patologa de la ATM. El uso del cinturn de seguridad y del airbag ha reducido la incidencia de fracturas maxilares en accidentes de trfico, pero los movimientos violentos de la columna cervical producen lesiones por latigazo (backlash) que pueden tener repercusiones importantes en la ATM21. Los hbitos abusivos del paciente tambin pueden ser factores que originen o perpeten una alteracin de la ATM, generalmente por abuso muscular o por sobrecarga de estructuras articulares. Existe una multitud de estos hbitos: el apretamiento dentario y el bruxismo o rechinamiento dentario, ya sea diurno o nocturno, la onicofagia, sostener o mordisquear instrumentos con la boca, las posturas asimtricas (como las adoptadas delante de un ordenador, al llevar una bolsa, tocar un instrumento musical o sujetar un telfono) son algunos de los ms frecuentes. La tensin emocional es otro factor fundamental en la etiologa de las alteraciones temporomandibulares. Los pacientes que presentan dolores crnicos craneofaciales suelen presentar altos niveles de tensin, tendencia a la dependencia, no slo de otras personas, sino tambin de frmacos u otros tratamientos, prdida de autoestima, apata y conducta esquiva y hostilidad22. Adems, especialmente en pacientes que sufren dolor crnico es frecuente que exista adems depresin, que tambin debe ser tratada. Los trastornos del estado de nimo (fundamentalmente la depresin y los trastornos bipolares), los trastornos por ansiedad, los trastornos somatomorfos y otras alteraciones psicolgicas requieren tratamiento psiquitrico y/o psicolgico.

Figura 3. Detalle de una ortopantomografa donde se puede observar la presencia de un bloque seo articular. Anquilosis de la ATM de origen postraumtico

Figura 4. Detalle de una ortopantomografa en la que puede verse una hipoplasia de la rama ascendente y el cndilo mandibular

Exploracin fsica
El movimiento mandibular activo de abertura bucal debe ser rectilneo y simtrico si se observa desde el plano coronal, sin interrupciones. Es necesario registrar la presencia de deflexin (desviacin progresiva hacia un lado, sin regreso de la mandbula a la lnea media en abertura mxima) o de desviacin (que se diferencia porque la mandbula s regresa a

la lnea media en abertura mxima). Un importante indicador del funcionamiento disco-cndilo son los movimientos de lateralidad. Si existe una restriccin extracapsular del movimiento (generalmente de causa muscular), estos movimientos pueden realizarse sin problema. Por el contrario, si el complejo discocondilar est bloqueado por alguna estructura (restriccin intracapsular), los movimientos de lateralidad de la mandbula hacia el lado contralateral no pueden hacerse o son muy cortos. Aunque los milmetros de abertura varan mucho de un sujeto a otro (en funcin de su laxitud ligamentosa, el tamao del complejo crneomandibular

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

61

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

o el grado de entrecruzamiento o sobremordida entre sus incisivos anteriores con la boca cerrada) se acepta que la relacin entre el movimiento de apertura mxima y el de lateralidad mxima debe ser de 1:4. La articulacin debe realizar todos los movimientos sin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser indicativos de adherencias articulares, alteraciones anatmicas intraarticulares, desplazamientos del disco articular o hipermovilidad mandibular. Las crepitaciones se asocian a degeneracin de la articulacin temporomandibular. La exploracin fsica de la ATM incluye tambin la de la musculatura masticatoria y cervical. Los msculos elevadores de la mandbula (maseteros, temporales y pterigoideos internos) son fcilmente palpables. En cambio, es difcil el acceso al msculo pterigoideo externo. La musculatura supra e infrahioidea y el msculo esternocleidomastoideo tambin deben explorarse en el paciente con patologa de la articulacin temporomandibular. Aunque la palpacin muscular es muchas veces dolorosa, para determinar si existe un componente migeno en el dolor de la ATM, es importante valorar el dolor con los movimientos musculares, ya que la palpacin muscular es poco especfica.

semiajustable o ajustable, que reproduce los movimientos mandibulares del paciente. El anlisis detallado de los grficos de la pantografa (que pueden registrarse en los planos axial, coronal y sagital) permite analizar con mayor precisin que la simple exploracin visual los movimientos mandibulares del paciente, y cuantificar su extensin y su repetitividad.

Diagnstico por la imagen

El diagnstico por la imagen de la ATM puede estar dirigido al estudio del tejido seo o de los tejidos blandos. Sern necesarias tcnicas que proporcionen buenas imgenes de los tejidos duros para el diagnstico de fracturas, alteraciones por interferencia discal, alteraciones degenerativas, hipomovilidad crnica o trastornos del crecimiento. No obstante, si existen trastornos por interferencia discal, dao discal o alteraciones inflamatorias, sern tambin necesarias tcnicas de imagen que permitan observar los tejidos blandos23. Las tcnicas radiolgicas habituales para el estudio de las estructuras seas de la ATM son la ortopantomografa (que es una prueba de screening), y las proyecciones radiogrficas de Hirtz y transcraneales, que permiten evaluar la posicin e integridad de los cndilos. Para un estudio ms detallado de la morfologa de las estructuras seas, en caso de haber detectado alteraciones clnicas o radiogrficas que lo indiquen, es preciso emplear tcnicas tomogrficas, principalmente la tomografa computadorizada (TC). Las indicaciones de la TC son las alteraciones seas, los traumatismos y el dolor craniofacial que haga sospechar un origen central, para descartar trastornos intracraneales. Una importante ventaja de la TC es que permite obtener reconstrucciones tridimensionales de las estructuras seas articulares. De este modo se pueden planificar intervenciones quirrgicas completas e incluso practicarlas sobre modelos a tamao real obtenidos a partir de la TC mediante tcnicas de CAD/ CAM o de estereolitografa. No obstante, la tomografa computadorizada, aunque es excelente para evaluar los tejidos duros, debido a la estrechez del espacio interarticular no permite visionar correctamente el disco articular (Figura 5). Esta estrechez tambin es la causa de que la no se hayan podido obtener imgenes ecogrficas fiables del disco articular. Aunque se ha empleado la ecografa para el diagnstico de la posicin del dis-

Anlisis oclusal
La oclusin puede ser la causa de que aparezca una alteracin de la articulacin temporomandibular, si existe una situacin de inestabilidad mxilomandibular no compensada que provoca una sobrecarga articular, ya sea porque dicha inestabilidad genere bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM en una situacin de carga desfavorable. Pero tambin puede ser que alteraciones de la ATM o de la musculatura masticatoria provoquen cambios en la oclusin. Por ejemplo, en los espasmos musculares o en los derrames articulares se puede producir una maloclusin aguda, por el cambio de posicin de la articulacin debida a la tensin muscular o intersticial. En trastornos degenerativos avanzados de la articulacin, como en la artritis (que ya hemos visto que puede tener varias etiologas) la destruccin de las superficies articulares puede originar una mordida abierta progresiva, al acortarse la longitud total de la rama ascendente mandibular y rotar la mandbula hacia atrs. El anlisis oclusal se hace mediante tcnicas de pantografa y el montaje de unos modelos de yeso de los arcos dentarios del paciente en un articulador

62

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

co, su valor predictivo positivo en la poblacin general es bajo Hasta el perfeccionamiento de la resonancia magntica (RM) la nica tcnica de observacin del disco articular era la artrografa. Lamentablemente, las limitaciones de esta tcnica eran obvias: era una tcnica invasiva, se requera una cierta experiencia para llevarla a cabo correctamente y el paciente reciba radiacin. Adems, dos problemas cuestionaban su validez: la imagen del disco era indirecta (lo que mostraba la imagen era el contraste en los espacios articulares) y el espacio articular se deformaba al introducir el contraste, con lo que la posicin del disco poda ser modificada por la propia prueba. El desarrollo de la RM, que ofrece una representacin excelente del disco articular y de los dems tejidos blandos de la ATM sin necesidad de irradiacin ni tcnicas invasivas ha supuesto un avance decisivo. La RM permite diagnosticar alteraciones de la posicin, la integridad o la movilidad discal, proliferaciones sinoviales, cambios seos degenerativos, inflamacin retrodiscal, hemorragias, cuerpos libres, tumores, etc. Adems, es un instrumento excelente para valorar el resultado de las intervenciones en la ATM, especialmente la ciruga. No obstante, es preciso conocer sus limitaciones, como la incompatibilidad con objetos ferromagnticos y los problemas de mala interpretacin. El tiempo de exploracin inicialmente era muy largo, pero cada vez se reduce ms. Asimismo, la sensacin claustrofbica ya no es tan problemtica porque existen aparatos abiertos y el coste econmico se ha ido reduciendo progresivamente. En la RM de la ATM se prefieren las secuencias spinecho (SE) potenciadas en T1 para el estudio de las alteraciones anatmicas, y potenciadas en T2 para evaluar edemas, o derrames intraarticulares. Las secuencias GRE (gradient-recalled echo), aunque tienen una peor calidad, tienen un tiempo de adquisicin corto que permite obtener distintas imgenes en una misma exploracin, que pueden montarse como si fuese una secuencia pseudodinmica. De este modo, puede verse cmo se modifica la posicin de las estructuras articulares en diferentes grados de apertura bucal. Sin embargo, estas imgenes con apariencia de vdeo no son tales, y hay que tener en cuenta que no representan un movimiento real, sino que son secuencias de imgenes estticas. Recientemente, no obstante, se estn desarrollando en el campo de la RM tcnicas para el estudio dinmico de estructuras, que en la ATM an no estn consolidadas. No obstante, hay que tener en cuenta que no se recomienda la RM ante la sospecha clnica de un

Figura 5. Tomografa computadorizada que muestra la lesin degenerativa del cndilo mandibular

desplazamiento discal en un paciente sin dolor articular ni alteracin funcional y/o que no desea ser tratado, ya que tan slo confirma el diagnstico clnico pero no aporta ningn beneficio al paciente. Tan slo se recomienda realizar una RM en pacientes en que se quiera confirmar un desplazamiento discal si ste se acompaa de dolor o alteracin de la funcin y el paciente requiere tratamiento. Las indicaciones de la RM son bsicamente el estudio de los tejidos blandos de la ATM: alteraciones inflamatorias (Figura 6), traumatismos articulares, tumores, cuerpos libres intraarticulares, valoracin de la morfologa, movimiento y posicin del disco articular y valoracin del estado articular despus de la ciruga (aunque sta produce artefactos que hacen difcil valorar la RM). De hecho, la interpretacin de la RM puede ser difcil, debido a la baja especificidad de algunas imgenes y a la alta variabilidad de la imagen de los tejidos que se encuentran en la ATM. Adems, las alteraciones de los contornos seos y los desplazamientos discales laterales pueden presentar dificultades de diagnstico. Tambin tienen utilidad las tcnicas de medicina nuclear, especialmente para la deteccin o el seguimiento de tumores articulares o de alteraciones del crecimiento. La gammagrafa es la tcnica clsica, bidimensional, y bsicamente se emplea para detectar focos de actividad metablica (por crecimiento o actividad tumoral). Detectar si existe actividad de crecimiento es de gran importancia en las hiperplasias, porque si existe un crecimiento activo la correccin quirrgica ir seguida de una recidiva. Otras tcnicas de medicina nuclear ms recientes, como la SPECT (single photon emission computed tomography) o la PET (positron emission tomography) permiten la obtencin de imgenes

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

63

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

Figura 6. Resonancia magntica de la ATM de un paciente con lesiones degenerativas por artritis psorisica (corte coronal)

cin de la inflamacin y de la respuesta al tratamiento).

Tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

Como ya se ha comentado anteriormente, la mayora de trastornos de la articulacin temporomandibular pueden tratarse sin recurrir a tcnicas quirrgicas. En algunos casos, el tratamiento ser sistmico y especfico, como el dirigido a controlar una infeccin, o tratar una hiperuricemia. En otros cuadros, en cambio, se requerirn medidas locales. Tambin se ha expuesto anteriormente en el apartado de patologa de la ATM los principios bsicos de tratamiento para los distintos cuadros clnicos. A continuacin se expondrn sucintamente las principales modalidades de tratamiento de la patologa de la ATM.

Figura 7. SPECT que muestra la mayor captacin de contraste en uno de los cndilos mandibulares en un paciente con hiperplasia condilar unilateral

Tratamiento oclusal
El tratamiento oclusal modifica la oclusin del paciente temporalmente, con el fin de aliviar los cuadros clnicos desencadenados o agravados por una alteracin en la relacin mxilo-mandibular. Para ello se emplean frulas superiores o inferiores que determinan una determinada posicin de la mandbula. Existen mltiples diseos de frulas intermaxilares. Para tratar cuadros de dolor muscular, son preferibles las frulas planas o de Michigan. La frula de Michigan se emplea para el tratamiento de los trastornos musculares y articulares. Aunque puede producir una reduccin del bruxismo inicialmente, no lo elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre los dientes y los msculos masticatorios. La frula de Michigan se coloca sobre el maxilar superior, se ajusta en relacin cntrica, es decir, de forma que los cndilos estn centrados respecto a la fosa mandibular (glenoidea), en su posicin ms anterosuperior. Debe existir contacto con todas las cspides inferiores simultneamente y una gua que produzca que en los movimientos de lateralidad slo contacte el canino inferior del lado hacia el que la mandibula se desplaza (Figura 8). En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATM se emplean frulas, como la frula de cntrica mandibular, que determinan una posicin oclusal estable en que la articulacin no sufra un traumatismo adicional.

Figura 8. Frula oclusal de Michigan colocada en la boca

tomogrficas y tienen una mayor especificidad y precisin para la localizacin topogrfica de las lesiones que la gammagrafa. La SPECT tiene como inconveniente una baja resolucin (Figura 7). Actualmente la PET es una tcnica con interesantes indicaciones tanto en oncologa (estadiaje tumoral, deteccin de recurrencias y respuesta precoz al tratamiento, deteccin de tumores primarios desconocidos o de infecciones latentes) como en reumatologa (evalua-

64

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

En desplazamientos discales con cuadros dolorosos, se pueden emplear frulas de adelantamiento, que fuerzan la mandbula a una posicin adelantada, en la que el cndilo se adelanta y se apoya en el disco articular en posicin de reposo. No obstante, si no se estabiliza la oclusin dentaria del paciente en una posicin adelantada de la mandbula, al volver a retirar la frula de adelantamiento se produce la recidiva de los ruidos articulares24. Aunque las frulas de adelantamiento mandibular son muy efectivas en la reduccin del dolor en trastornos intracapsulares (eliminan el dolor en el 75% de los pacientes), a largo plazo parecen ser poco efectivas en la reduccin de los ruidos articulares (dos tercios de los pacientes siguen tenindolos)12. Es decir, el disco articular desplazado contina desplazado. El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de forma reversible, es decir, con frulas. Si el paciente experimenta una mejora del dolor y de la funcin articular puede pensarse que el componente oclusal es importante en su cuadro clnico. En este caso, si la oclusin del paciente es estable, puede prescindirse del uso de la frula. Por el contrario, si hay una inestabilidad ortopdica mxilo-mandibular, ser preciso corregirla (provisionalmente, mediante el uso a largo plazo de la frula o definitivamente, con un mtodo de correccin oclusal definitivo). La correccin oclusal definitiva puede requerir ortodoncia, prtesis, tallado selectivo de las superficies oclusales o ciruga ortogntica.

A continuacin deben introducirse los movimientos de excursin corta, los movimientos contra resistencia y los ejercicios para reeducar la rectitud de la abertura bucal25. Los movimientos de cuello son tambin tiles si hay patologa muscular cervical concomitante. La manipulacin con tcnicas de estiramiento y enfriamiento, masajes o presin digital tiene su aplicacin principal en el dolor miofascial. La fisioterapia en estos pacientes suele incluir la compresin de los puntos gatillo o su estiramiento para que pasen a estado latente y se reduzca el dolor muscular. La acupuntura tambin ha sido empleada en pacientes con alteraciones de la musculatura masticatoria, con resultados favorables26, aunque el tratamiento oclusal parece ser ms efectivo27. El biofeedback es una tcnica que consiste en la colocacin de electrodos sobre la musculatura que se desea relajar y que transmiten una seal acstica al paciente, que disminuye al reducirse la tonicidad muscular. De esta manera el paciente puede controlar con facilidad su estado de relajacin y reducir significativamente la actividad muscular. En pacientes con tensin muscular durante la vigilia, la tcnica de biofeedback se ha demostrado tan efectiva como el tratamiento con dispositivos oclusales28,29, aunque no parecen obtenerse tan buenos resultados cuando el principal problema es el bruxismo durante el sueo30. La estimulacin elctrica transcutnea (TENS) es la modalidad de estimulacin elctrica ms empleada en el tratamiento de pacientes con trastornos de la ATM. Como terapia nica o combinado con otras modalidades de tratamiento, es efectiva en la reduccin del dolor31. La ionoforesis es otra modalidad de tratamiento de la ATM. Se emplean anestsicos locales y corticoides, como la lidocana con adrenalina y el succinato de metilprednisolona32 y una ventaja importante es que permite la penetracin del medicamento sin necesidad de inyecciones intraarticulares, con lo que se elimina el riesgo de provocar hemartrosis. Tambin se han empleado ultrasonidos33,34, aunque se han empleado como complemento de otros tratamientos y no est claro si proporcionan un beneficio teraputico real.

Tratamiento fsico
Las medidas autoadministradas por el paciente son muy tiles en el tratamiento de las alteraciones dolorosas de la ATM y la musculatura masticatoria. Entre ellas estn la aplicacin de calor durante unos minutos unas cuatro veces al da, que puede alternarse con aplicaciones de fro, la dieta blanda, la evitacin de los estimulantes, como la cafena, la adopcin de una postura relajada y correcta en la actividad diaria y los ejercicios de estiramiento. Aunque el paciente no puede controlar los movimientos mandibulares durante el sueo, los hbitos como mordisquear objetos o morderse la mucosa yugal, la onicofagia, la protrusin lingual, el uso de goma de mascar o el apretamiento de los dientes pueden y deben ser evitados por el paciente durante la vigilia. Los ejercicios autoadministrados comienzan con la toma de conciencia de los movimientos articulares y la reeducacin de la posicin de reposo mandibular.

Tratamiento psquico
Las terapias de relajacin o la prctica de ejercicios relajantes, como el yoga, reducen la ansiedad y la

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

65

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

Figura 9. Artroscopia de la articulacin temporomandibular

trastornos intracapsulares de la ATM que no pueden ser resueltos por tratamientos no quirrgicos. Su principal ventaja es su mnima invasividad: las incisiones son de pocos milmetros, la estancia en el hospital es mnima, existe poco dolor postoperatorio y las complicaciones son escasas y generalmente de poca importancia39. Esto permite que la terapia fsica rehabilitadora pueda comenzar pronto. En la artroscopia se efecta un lavado del compartimiento articular y, si existen adhesiones, la lisis de las mismas. Existen distintas tcnicas adicionales, como la sinovectoma, la coagulacin retrodiscal, la sutura retrodiscal, la seccin prediscal, la limpieza de cuerpos libres o el remodelado del cndilo mandibular. La artroscopia requiere el uso de un artroscopio, que se introduce en el espacio articular empleando un trcar, una cnula de irrigacin y cnulas accesorias para guiar los instrumentos quirrgicos necesarios, que actan por triangulacin. Se pueden introducir ganchos y sondas de exploracin-palpacin, instrumentos de corte, como bisturs, tijeras o frceps de biopsia, dispositivos de aspiracin, instrumental rotatorio, electrobisturs o lseres (Figura 9). tensin emocional, y en pacientes con alteraciones de la ATM y la musculatura masticatoria permiten reducir considerablemente el dolor35,36. La reduccin de la tensin emocional debe empezar con hacer que el paciente sea consciente de que existe una relacin entre el dolor y la tensin emocional, y a continuacin identificar las situaciones que incrementan dicha tensin para evitarlas, siempre que sea posible, y realizar actividades que la reduzcan, como el deporte o actividades de recreo. La relajacin, que puede hacerse empleando diversas tcnicas (biofeedback, de relajacin progresiva, hipnosis, yoga, etc.) es efectiva en la reduccin del dolor en pacientes con cefaleas y alteraciones del aparato estomatogntico37,38. En los pacientes con dolor crnico bucofacial que presentan trastornos psicolgicos de ansiedad, depresin, trastornos somatomorfos y otros tipos de alteraciones psicolgicas debe confiarse el tratamiento especfico al profesional con la formacin adecuada. Si bien la artroscopia de ATM permite una inspeccin directa de los tejidos articulares, ha sido desplazada como tcnica diagnstica por la RM, que no es invasiva y ofrece una excelente visin de los tejidos blandos. No obstante, tiene valor diagnstico en la sinovitis y las fases iniciales de la osteoartritis. Las indicaciones de la artroscopia, pues, son bsicamente teraputicas: 1. Fracaso del tratamiento conservador40. 2. Traumatismo articular agudo41. 3. Hipomovilidad e hipermovilidad articulares. 4. Desplazamiento del disco42. 5. Trastornos degenerativos y adhesiones capsulares / discales. La artrocentesis consiste en el lavado de la articulacin mediante una tcnica de doble puncin y el paso de una solucin isotnica (Ringer lactato) con presin suficiente43. Aunque no permite la visin directa de la articulacin, la obtencin de lquido sinovial es una ayuda para el diagnstico, especialmente en artritis spticas y metablicas (anlisis del lquido sinovial). Es una tcnica ms conservadora que la artroscopia, y sus indicaciones son similares, aunque no permite ninguna manipulacin intracapsular de los tejidos. La importante ventaja de esta tcnica es su simplicidad44 (Figura 10).

Figura 10. Artrocentesis o lavado de la articulacin temporomandibular con puncin doble

Artroscopia y artrocentesis
La artroscopia es una tcnica quirrgica mnimamente invasiva que permite el tratamiento de los

66

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

Tanto la artroscopia como la artrocentesis han demostrado una gran eficacia en la mejora del dolor en pacientes con trastornos intracapsulares de la ATM45,46, aunque no son tan efectivas en la reduccin de los chasquidos articulares en los desplazamientos discales con reduccin47. Para la reposicin del disco, las tcnicas de ciruga abierta funcional de ATM son ms predecibles.

Figura 11. Ciruga abierta funcional de la ATM (plicatura discocondilar para corregir la luxacin no reducible del disco articular

Ciruga abierta funcional de ATM

Se han descrito distintas tcnicas, principalmente la condilotoma, la eminectoma-eminoplastia, la meniscoplastia, la meniscoplastia de sustitucin, la meniscoplicatura y la plicatura meniscocondilar. En casos en que el disco articular se encuentra muy destruido y no es posible conservarlo, es preciso su eliminacin (discectoma, con o sin reposicin). La condilotoma se ha empleado para el desplazamiento discal doloroso que no responde al tratamiento conservador. Consiste en practicar una osteotoma del cndilo mandibular que permite que la ATM tenga una nueva relacin respecto a la mandbula (y podra asimilarse a la tcnica de ciruga ortogntica). Aunque se le ha atribuido un alto porcentaje de xito48 y permite la reposicin del disco articular en desplazamientos leves49, no es la tcnica indicada en situaciones de desplazamiento discal severo porque no suele recapturar el disco y se ha comprobado que la recolocacin del disco es un factor pronstico para la desaparicin del dolor en pacientes en que el tratamiento conservador ha fracasado. La eminectoma o eliminacin de la eminencia articular del hueso temporal, descrita inicialmente por Myrhaug50, se ha empleado para el tratamiento de la luxacin recidivante de ATM, pero tambin para el tratamiento de otros trastornos internos de la ATM. Es ms propio hablar de eminoplastia, (remodelacin de la eminencia articular del hueso temporal para facilitar el abordaje del espacio articular superior) como complemento de otras tcnicas de ciruga abierta51. La condilectoma alta consiste en el remodelado del cndilo mandibular. Aunque combinada con otras tcnicas, como la plicatura meniscocondilar, se observa un alto porcentaje de xito, por s sola es una tcnica con bajo porcentaje de xito52, que debe reservarse para las situaciones en que la superficie articular del cndilo mandibular est muy deteriorada. La meniscoplastia, inicialmente descrita por Toller53, tiene por objeto la liberacin del disco articular me-

diante la liberacin de sus inserciones laterales. No obstante, existen diferentes tcnicas, que tienen por objeto eliminar las zonas daadas del anclaje posterior del disco y reponerlo mediante sutura a la lmina retrodiscal o a la cpsula articular. La discectoma se considera una meniscoplastia radical o de sustitucin. La plicatura meniscal o meniscopexia, inicialmente descrita por Leopard54 tena por objeto restringir la movilidad del disco articular, al contrario que la meniscoplastia de Toller. El disco articular es suturado a la cpsula articular anulando el espacio articular superior. Aunque proporcionan una buena funcin en cerca del 90% de los pacientes55, se ha comprobado que en muchos casos no logran una reposicin del disco articular, que contina desplazado. La plicatura meniscocondilar, descrita por Weinberg y Cousens56, consiste en la fijacin del disco articular al cndilo, despus de abordar la articulacin con una eminoplastia y de practicar una condiloplastia del polo lateral del cndilo, para favorecer la adhesin entre ambas estructuras. Se emplea para ello

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

67

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

una sutura reabsorbible pasada a travs del cndilo. Con esta tcnica se anula el espacio articular inferior (Figura 11). Recientemente se han empleado implantes metlicos para ello, con buenos resultados clnicos57. Finalmente, la discectoma se emplea cuando el disco est muy deteriorado. Parece ser que en casos de desplazamiento muy avanzado del disco, con una importante distorsin de la forma del mismo, la discectoma es una alternativa ms efectiva que las tcnicas de reposicin del disco58. Puede optarse por no colocar ningn material entre las superficies articulares o emplear un material autlogo (un colgajo del msculo temporal o cartlago auricular), aunque parece ser que la discectoma sin interposicin de injerto tiene buenos resultados clnicos a largo plazo59. Sin embargo, una secuela frecuente es la aparicin de crepitacin, por degeneracin de las superficies articulares.

10. Lundh H, Westesson PL, Kopp S. A three-year followup of patients with reciprocal temporomandibular joint clicking. Oral Surg 1987;63:530-3. 11. Greene CS, Laskin D. Long-term status of TMJ clicking in patients with myofascial pain and dysfunction. J Am Dent Assoc 1988;117:461-5. 12. Okeson JP. The long-term treatment of disc-interference disorders. J Prosthet Dent 1988;60:611-6. 13. de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LGM. TMJ osteoarthrosis and internal derangement 30 years after nonsurgical treatment. J Orofacial Pain 1994;8: 18-24. 14. Gay-Escoda C. Eminectomy associated with redirectioning of the temporal muscle for treatment of recurrent TMJ dislocation. J Cranio Maxillofac Surg 1987; 15:355-8. 15. Delgado-Molina E, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. La artritis reumatoide y su implicacin en la articulacin temporomandibular: revisin de la literatura. Med Oral 1997;2:156-63. 16. Delgado-Molina E, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. Artritis psorisica de la articulacin temporomandibular: presentacin de un caso y revisin de la literatura. Archivos de Odontoestomatologa 1997;13:300-9. 17. Gay-Escoda C, Argero-Gonzlez M. La correccin quirrgica de la anquilosis temporomandibular. Descripcin de siete casos. Archivos de Odontoestomatologa 1994;10:74-85. 18. Gay-Escoda C, Argero-Gonzlez M, Berini-Ayts L. Pseudoanquilosis mandibular por fusin de la apfisis coronoides y el arco cigomtico. Archivos de Odontoestomatologa 1994;10:160-3. 19. Schweber SJ, Frensilli JA. Osteochondroma of the mandibular condyle: report of a case and review of the literature. J Am Dent Assoc 1986;113:269-71. 20. Abubaker AO, Braun TW, Sotereanos GC, et al. Osteosarcoma of the mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:126-31. 21. Friedman MH, Weisberg J. The craniocervical connection: a retrospective analysis of 300 whiplash patients with cervical and temporomandibular disorders. Cranio 2000 Jul;18(3):163-7. 22. Donaldson D, Kroening R. Recognition and treatment of patients with chronic orofacial pain. J Am Dent Assoc 1979;99:961-6. 23. Delgado-Molina E, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. El diagnstico por la imagen de la patologa de la articulacin temporomandibular. Dolor 2000;15:83-9. 24. Abad-Snchez D, Vzquez-Rodrguez E, Gay-Escoda C. Tratamiento conservador de los trastornos de la articulacin temporomandibular. Las frulas oclusales. RCOE 1998;3:771-81.

Bibliografa
1. Bell WE. Temporomandibular disorders. 3rd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1990. 2. Okeson JP. Tratamiento de la oclusin y las afecciones temporomandibulares. 4th ed. Madrid: Harcourt, 1999. 3. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria of the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33:160-72. 4. Boering G, Stegenga B, deBont LGM. Temporomandibular joint osteoarthritis and internal derangement. Part I: clinical course and initial treatment. Int Dent J 1990;40:339-46. 5. Nickerson JW, Boering G. Natural course of osteoarthrosis as it relates to internal derangements of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1989;1:27-45. 6. Rasmussen OC. Clinical findings during the course of temporomandibular arthropaty. Scand J Dent Res 1981; 89:283-88. 7. Rasmussen OC. Temporomandibular arthropaty. Int J Oral Surg 1983;12:365-97. 8. Stegenga B, de Bont LGM, Boering G. Osteoarthrosis as the cause of craniomandibular pain and dysfunction: a unifying concept. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:24956. 9. Magnusson T. Five-year longitudinal study of signs and symptoms of mandibular dysfunction in adolescents. J Craniomand Pract 1986;4:338-44.

68

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

25. Roczencweig D, Roczencweig S, Roczencweig G. Traitements complmentaires des A.D.A.M.: traitements accessoires ou traitements prioritaires? Rev Orthop Dento Faciale 2001;35:43-77. 26. Johansson A, Wennberg B, Wagersten, et al. Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand 1991;49:153-8. 27. Heuser MKH. Estudio comparativo del tratamiento del sndrome de dolor miofascial con placas de descarga, terapia neural de Huneke y acupuntura. Quintessence 1990;3:116-23. 28. Dahlstrm L, Carlsson GE, Carlsson SG. Comparison of effects of electromyographic biofeedback and oclusal splint therapy on mandibular dysfunction. Scand J Dent Res 1982;90:151-6. 29. Dahsltrm L, Carlsson SG. Treatment of mandibular dysfunction: the clinical usefulness of biofeedback in relation to splint therapy. J Oral Rehabil 1984;11: 277-84. 30. Hijzen TH, Slangen JL, Van Houweligen HG. Subjective clinical and EMG effects of biofeedback and splint treatment. J Oral Rehabil 1986;13:529-39. 31. The effectiveness of transcutaneous nerve stimulation (TENS) in the treatment of unilateral MPD syndrome. J Dent Res 1980;59:519-24. 32. Lara MR, Gangarosa LP. Iontophoresis: an effective modality for the treatment of inflammatory disorders of the temporomandibular joint and myofascial pain. J Cranio Pract 1990;8:108-19. 33. Erickson RL. Ultrasound: a useful adjunct in temporomandibular joint therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964;18:176-9. 34. Espsito CJ, Veal SJ, Farman AG. Alleviation of myofascial pain with ultrasonic therapy. J Prosthet Dent 1984;51:106-8. 35. Carrington P, Collins GH, Benson H. The use of meditation-relaxation techniques for the management of stress in a working population. J Occup Med 1980; 22:221-31. 36. Okeson JP, Moody PN, Kemper JT, et al. Evaluation of oclusal splint therapy and relaxation procedures in patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 1983;107:420-4. 37. Gessel AH, Alderman MM. Management of myofascial pain dysfunction syndrome of the temporomandibular joint by tension control training. Psychosomatics 1971; 12:302-30. 38. Larsson B, Melin L. Chronic headaches in adolescents: treatment in a school setting with relaxation training as compared with information contact and self-registration. Pain 1986;25:325-36. 39. Tarro AW. TMJ arthroscopy: a diagnostic and surgical atlas.Philadelphia: J.B. Lippincott Co, 1993

40. Steigerwald DP, Verne SV, Young D. A retrospective evaluation of the impact of temporomandibular joint arthroscopy on the symptoms of headache, neck pain, shoulder pain, dizziness, and tinnitus. J Craniomand Pract 1996;14:46-54. 41. Jones JK, Sickels JEV. A preliminary report of arthroscopic findings following acute condylar trauma. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:55-60. 42. Gay-Escoda C, Snchez-Garcs MA, Berini-Ayts L, Llobet-Llambrich M. Artroscopia de la articulacin temporomandibular. Tcnica. Posibilidades como mtodo diagnstico y teraputico. Resultado y complicaciones. Odontologa 1993;1:6-22. 43. Nitzan DW, Dolwick MF, Martnez GA. Temporomandibular joint arthrocentesis: a simplified treatment for severe limited mouth opening. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:1163-7. 44. Ameneiros-Serantes S, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. Anlisis del lquido sinovial y artrocentesis de la articulacin temporomandibular. Archivos de Odontoestomatologa 2001;17:147-57. 45. Dahlstrm L, Widmark G, Carlsson S. Changes in function and in pain-related and cognitive-behavioral variables after arthroscopy of temporomandibular joints. Eur J Oral Sci 2000;108:14-21. 46. Casares C, Benito C, de la Hoz JL, Benito C. Treatment of TMJ static disk with arthroscopic lysis and lavage: a comparison between MRI arthroscopic findings and clinical results. Cranio 1999;17:49-57. 47. Carvajal WA, Laskin DM. Long-term evaluation of arthrocentesis for the treatment of interval derangements of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:852-5. 48. Hall HD, Navarro EZ, Gibbs SJ. One- and three-year prospective outcome study of modified condylotomy for treatment of reducing disc displacement. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:7-17. 49. Werther JR, Hall D, Gibbs J. Disk position before and after modified condylotomy in 80 symptomatic temporomandibular joints. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:668-79. 50. Myrhaug H. A new method of operation for habitual dislocation of the mandible: review of former methods of treatment. Acta Odont Scand 1951;9:247-61. 51. Weinberg S. Eminectomy and meniscorraphy for internal derangements of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57:241-9. 52. Politis C, Stoelinga PJW, Gerritsen GW, Heyboer A. Long-term results of surgical intervention on the temporomandibular joint. Cranio 1989;7:319-30. 53. Toller PA. Temporomandibular capsular rearrangement. Br J Oral Surg 1974;11:207-12. 54. Leopard PJ. Anterior dislocation of the temporomandibular joint. Br J Oral Surg 1984;22:9-17.

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

69

E. Valmaseda, C. Gay Escoda

55. Bourdon C, Lemaitre A, Linker M. Revue de la pathologie fonctionelle opre de larticulation temporo-mandibulaire. Acta Stomatol Belg 1988;5:173-7. 56. Weinberg S, Cousens G. Meniscocondylar plication: a modified operation for surgical repositioning of the ectopic temporomandibular joint meniscus. Rationale and operative technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:393-402. 57. Fernndez J, Sandoval JM, Goizueta C, Buscema C. Discoplastia con anclas Mitek en el tratamiento del desplazamiento anterior del disco sin reduccin de la

ATM: estudio prospectivo clnico y con RMN. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2000;22:252-8. 58. Kirk WS. Risk factors and initial surgical failures of TMJ arthrotomy and arthroplasty: a four to nine year evaluation of 303 surgical procedures. J Craniomandib Pract 1998;16:154-61. 59. Takaku S, Sano T, Yoshida M. Long-term magnetic resonance imaging after temporomandibular joint discectomy without replacement. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:739-45.

70

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70