Atualizao cientca Aplicabilidade Crescimento prossional Satisfao Qualidade de vida

Volume 43 No 5 Setembro | Outubro 2010

ISSN 0030-5944

Qualicao: Qualis Nacional B3 - Educao Fsica Qualis Nacional B4 - Odontologia Qualis Nacional B4 - Engenharia II Indexao: BBO - Bibliograa Brasileira de Odontologia LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

OrtodontiaSPO - Vol. 43, n.5 (setembro/outubro/2010) - So Paulo: VM Comunicaes - Diviso Cultural, 2005 Periodicidade Bimestral ISSN 0030-5944 1. Ortodontia. 2. Ortopedia Funcional dos Maxilares. I. VM Comunicaes - Diviso Cultural II. Ttulo

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SPO Moderna desde 1959

Esta preciosa e deslumbrante edicao fruto de uma diretoria atual, vibrante e realizadora. A SPO signica: espao innito e tempo eterno.
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Jairo Corra Presidente da SPO

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Acervo SPO - Livramento

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OrtodontiaSPO | 2010;43(5):452-3

EDITORIAIS

Um Congresso ao longo de todo o ano

Desde 1968 os ortodontistas brasileiros aguardam, ansiosamente, a realizao das prximas edies do Congresso Brasileiro de Ortodontia com a certeza de que ser cada vez maior e melhor. Conforme mostra a excelente matria da seo Acontece, este evento tem motivo de sobra para ser to esperado. A extensa e variada programao cientca rene inmeros pesquisadores de nossa especialidade, alm de alguns dos melhores clnicos brasileiros, dispostos a mostrarem aos colegas o que h de mais atual e eciente na Ortodontia. Mas, a matria tambm enfoca outros aspectos importantes do Orto 2010-SPO, tais como o prazeroso fato de reencontrarmos amigos e colegas de prosso, alm do importante contato associao/associado e indstria/cliente proporcionado nesse perodo. Imaginem que bom seria se pudssemos manter esse clima de renovao cientca e congraamento ao longo de todo o ano? O fato que podemos! A Sociedade Paulista de Ortodontia, por meio da Revista OrtodontiaSPO, brinda o leitor com pesquisa e atualidade clnicas a cada nova edio. Alm disso, a entidade tambm mantm, em sua sede, um espao agradvel e acolhedor para o contato prossional. Desfrute mais de nossa entidade e preserve esse clima de Congresso o ano todo!

Flavio CotrimFerreira Editor Cientco

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EXPEDIENTE
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Sociedade Paulista de Ortodontia

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Tratamento ortodntico. Sade, esttica facial e conana.

Editoriais
SPO Moderna desde 1959... .................................................................. 452 Um Congresso ao longo de todo o ano ...................................................... 453

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Ortopesquisa
Comparao cefalomtrica entre dois aparelhos de distalizao molar: Bimetric versus Pendulum A cephalometric comparison of two intraoral molar distalization appliances: Bimetric versus Pendulum (Fbio Alvares Saltori, Fernanda Lopes da Cunha, Antonio Carlos Pereira, Luiz Renato Paranhos)............................................................. 461 Avaliao prospectiva da eccia de mini-implantes usados como ancoragem ortodntica

pg. 463

Retrospective evaluation of the efcacy of micro-screws used as orthodontic anchorage (Ana Cludia Moreira Melo, Lucila Zimermann Largura, Larissa Carvalho Trojan, Leandro Nicolao Buzatta, Ricarda Duarte da Silva) ................................ 469 Estudo comparativo entre anlise facial morfolgica subjetiva e anlise facial numrica Comparative study between subjective morphologic facial analysis and numerical facial analysis (Paulo Henrique Barbosa Stopa, Mrio Vedovello Filho, Silvia Amlia Scudeler Vedovello, Mayury Kuramae, Paulo Cesar da Gama) .......................... 476

pg. 478

Relao entre tempo de tratamento ortodntico e sinais e sintomas de DTM Relationship between ortodontic treament and signs and symtoms of tjd transversl study (Rudys Rodolfo de Jesus Tavarez, Julio Arajo Gurgel, Adriana Santos Malheiros, Adriano Bentes de Souza, Heloisa Viana Freitas) .............................. 483

Demais publicaes VM Cultural:

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SUMRIO
Incidncia da perda precoce dos dentes decduos e suas consequncias, com levantamento de dados nas escolas pblicas e particulares de Campo Grande MS Incidence of the early loss of deciduous teeth and its consequences, with datacollecting in the public and particular schools of Campo Grande Mato Grosso do Sul Brazil (Edna Yoshiko Ide Kohatsu, Accio Fuziy, Ana Carla Raphaelli Nahs Scocate,

pg. 501

Thiago DAgostino Gennari, Ana Paula Domingues Balizardo de Oliveira) .............. 491 Avaliao da conabilidade do setup no diagnstico e no planejamento ortodntico Evaluation of the reliability of the setup in the diagnosis and orthodontic planning (Barbara N. G. de Andrade, Rhita C. Almeida, Felipe de Assis Ribeiro Carvalho, Catia Cardoso Abdo Quinto, Marco Antonio de Oliveira Almeida) .............................. 499 Tratamento da apneia obstrutiva do sono com Ap Grunt Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome treatment with Ap Grunt (Carlos

pg. 514

Alberto de Carvalho) ...................................................................................... 509 Camuagem ortodntica com dispositivos de ancoragem temporrios ou cirurgia ortogntica: parmetros para a deciso Orthodontic camouage with temporary anchorage devices or orthognathic surgery: parameters for the decision (Andr da Costa Monini, Adriano Porto Peixoto, Savana de Alencar Maia, Luiz Gonzaga Gandini Jnior, Joo Roberto Gonalves) ..... 519

Ortoclnica
pg. 521
Aparelho de Herbst associado a aparelhos xos - descrio de tcnica Herbst appliance associated with xed orthodontic devices technical description (Luiz Gonzaga Gandini Jr, Roberta Maria de Paula Amaral, Savana Maia, Marcela Cristina Damio Andrucioli Soato, Mrcia Regina Elisa Aparecida Schiavon Gandini) .......... 531

Ortodivulgao
A inuncia da respirao bucal no crescimento craniofacial The inuence of mouth breathing on craniofacial growth (Carla Cristina Neves Barbosa, Oswaldo Luiz Cecilio Barbosa).......................................................... 540

pg. 533

Ortoinformao
Acontece Durante trs dias, a capital mundial da Ortodontia ........................................... 546 Ortodontia & Esttica Alinhadores estticos removveis .................................................................... 554 Cincia Brasil Publicao de pesquisadores brasileiros na mdia internacional ........................ 565 Normas de Publicao .............................................................................. 569

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Trabalho original

ORTOPESQUISA

Comparao cefalomtrica entre dois aparelhos de distalizao molar: Bimetric versus Pendulum
A cephalometric comparison of two intraoral molar distalization appliances: Bimetric versus Pendulum

Fbio Alvares Saltori* Fernanda Lopes da Cunha** Antonio Carlos Pereira*** Luiz Renato Paranhos****

*Mestre em Ortodontia e aluno do Programa de Ps-graduao em Odontologia e doutorado em Sade Coletiva FOP/Unicamp. **Professora Faculdade e Centro de Pesquisas So Leopoldo Mandic Campinas/SP; Ps-doutoranda Faculdade de Odontologia de Piracicaba Unicamp. ***Professor titular Faculdade de Odontologia de Piracicaba Unicamp. ****Professor titular do Programa de Ps-graduao em Odontologia rea de concentrao em Ortodontia Umesp.

RESUMO - Objetivo: avaliar comparativamente a distalizao e inclinao dos primeiros molares superiores, alm de analisar o efeito sobre a altura facial ntero-inferior, durante o tratamento da m-ocluso de Classe II com os aparelhos Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers. Material e mtodos: foram avaliados os cefalogramas obtidos das telerradiograas laterais antes e aps distalizao de 50 pacientes, divididos em dois grupos: grupo 1 25 pacientes, tratados com o aparelho Bimetric de Wilson; grupo 2 25 pacientes, tratados com o aparelho Pendulum de Hilgers. A idade mdia inicial foi de 13,04 anos (+ 1,4) e 13,44 anos (+ 0,7) para os pacientes do grupo 1 e 2, respectivamente. O tempo mdio de distalizao foi de 4,2 meses para os pacientes do grupo 1 e 5,3 meses para os pacientes do grupo 2. Resultados: a avaliao cefalomtrica antes (T1) e ps distalizao (T2) mostrou que o aparelho Bimetric de Wilson promoveu uma distalizao dos primeiros molares superiores de 1,82 mm, uma inclinao distal de 4,5 e um aumento do Afai de 1,04, enquanto que o aparelho Pendulum de Hilgers gerou uma distalizao de 1,84 mm e uma inclinao distal de 5,18, com um aumento do Afai de 1,08. Concluso: tanto o tratamento com o aparelho Bimetric de Wilson, como com o aparelho Pendulum de Hilgers no apresentaram diferena estatisticamente signicante na comparao das variveis estudadas. Entretanto, ambos promoveram o aumento da Afai. Unitermos - M-ocluso de Angle Classe II; Ortodontia corretiva; Ortodontia/classicao.

ABSTRACT - Aim: to compare the maxillary rst molar distalization and inclination achieved with Bimetric and Pendulum appliances, and their effect on the lower anterior facial height, during Class II treatment. Material and methods: lateral cephalograms were taken pre- and post distalization of 50 patients, who were divided randomly into two groups: Group 1 25 patients (9 girls and 16 boys) treated with the Bimetric appliance and Group 2 25 patients (13 girls and 12 boys) treated with the Pendulum appliance. The mean initial age was 13.04 years (SD = 1.4) and 13.44 years (SD = 0.7) of patients in groups 1 and 2, respectively. The distalization was completed after 4.2 months and 5.3 months in patients of group 1 and 2, respectively. Results: the cephalometric evaluation pre and post distalization showed that the amount of distal molar movement was 1.82 mm, an inclination of 4.5 and an increase in lower anterior facial height of 1.04 in the Bimetric group, while Pendulum the Hilgers promoted 1.84 mm of distalization,, 5.18 of distal inclination and an increase of 1.08 in lower anterior facial heigth. Conclusion: the treatment with both appliances revealed that there was no statistically signicant difference in the comparative of the studied variables. However, both appliances promote an increase of lower anterior facial height. Key Words - Malocclusion of Angle Class II; Corrective orthodontics; Orthodontics/classication.

Recebido em fev/2010 - Aprovado em abr/2010

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Saltori FA | da Cunha FL | Pereira AC | Paranhos LR

INTRODUO
A correo da m-ocluso Classe II sem extraes, segundo alguns autores , requer a distalizao dos primeiros molares superiores, que pode ser conseguida com aparelhos intra e extraorais. Os dispositivos intraorais, quase sempre, no requerem a cooperao dos pacientes, enquanto que no outro, esta colaborao de vital importncia para a correo da m-ocluso em questo. Assim, a busca dos ortodontistas pelo aparelho de distalizao ideal se faz h muito tempo, porm, o seu apogeu se deu, na dcada de 1990 , com o aparecimento de vrios tipos de aparelhos de distalizao. Jones Jig (Jones e White), Pendulum (Hilgers), Magnetos (Gianelly), Bimetric (Wilson) e molas de Nquel Titnio (Gianelly) so alguns destes aparelhos . Por m, entramos no novo sculo e a resposta para o mais eciente aparelho de distalizao ainda no foi respondida, visto que outros aparelhos foram desenvolvidos (Distal Jet, Keles Slider, First Class Appliance) com poucos estudos comparando seus efeitos. Grandes modicaes tm sido incorporadas nestes aparelhos distalizadores; atualmente, no intuito de se evitar os efeitos colaterais que eles promovem. Uma delas a utilizao de implantes intrasseo como reforo de ancoragem, evitando-se assim, a tradicional ancoragem nos pr-molares superiores, minimizando a frequente perda de ancoragem que estes dentes sofrem durante a distalizao . Sendo assim, o objetivo deste estudo clnico consistiu em comparar cefalometricamente as alteraes dentoesquelticas ocorridas durante a distalizao com os aparelhos Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers.
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Aparelhos distalizadores e suas ativaes Aparelho Bimetric de Wilson Os aparelhos Bimetric de Wilson utilizados nos pacientes do grupo 1 so compostos pelos seguintes componentes: um arco interno que pode ser dividido em duas partes (uma seo posterior de .040 que se encaixa no tubo bucal da banda dos primeiros molares superiores de .045 de dimetro e outra a seo anterior de .022 que apoia passivamente na superfcie superior dos brquetes dos incisivos centrais e laterais). Um mega que utilizado para a compresso da mola de NiTi de 5 mm de comprimento e .010 x 045 de dimetro, que ser comprimida entre o mega e o tubo bucal da banda molar. Ganchos para o uso de elsticos de Classe II (de 56,8 g), localizados na parte anterior da seo posterior do aparelho, utilizados como reforo de ancoragem superior, arcos linguais de Wilson que foram xados nos tubos verticais do sistema 3D do mesmo autor, para reforo da ancoragem inferior5 e, por m, arcos utilidade de dimetro .016 x 016, passivos construdos com o Elgiloy Azul (Rocky Mountain Orthodontics, Denver, Colorado), passando pelos brquetes dos incisivos inferiores, como mostram as Figuras 1. A ativao inicial do aparelho Bimetric consistiu na compresso da mola de NiTi em 2 mm do seu comprimento inicial, liberando uma fora de 150 g sobre os primeiros molares superiores. Concomitantemente, os pacientes foram instrudos a utilizarem os elsticos de Classe II, por 24 h/dia6: nos cinco primeiros dias trs elsticos, nos cinco dias seguintes dois elsticos e nos 11 dias nais, at a consulta seguinte, um elstico. O tempo total para a correo da relao molar de Classe II para este grupo de pacientes foi em mdia 4,2 meses (DP = 1,4), Tabela 1.

MATERIAL E MTODOS
Aps aprovao pelo Comit de tica e Pesquisa da SLMandic/Campinas/SP, com parecer n. 06/281, deu-se incio a esta pesquisa. Este estudo experimental avaliou 100 telerradiograas obtidas em norma lateral direita, de 50 pacientes, que foram divididos em dois grupos: grupo 1 25 pacientes (nove do gnero feminino e 16 do masculino) tratados com o aparelho Bimetric de Wilson; grupo 2 25 pacientes (13 do gnero feminino e 12 do masculino) tratados com o aparelho Pendulum de Hilgers. A idade mdia inicial foi de 13,04 anos (+ 1,4) para o 1 grupo e 13,44 anos (+ 0,7) para os pacientes do 2 grupo. Os critrios para incluso dos pacientes neste estudo foram a presena de m-ocluso de Classe II diviso 1 de Angle, avaliada clinicamente e por meio de modelos de estudo; apresentar convexidade de Ricketts no superior a 5 mm; ausncia de padro facial vertical e possuir um plano de tratamento preconizado sem extraes dentais.
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Grandes modicaes tm sido incorporadas nestes aparelhos distalizadores; atualmente, no intuito de se evitar os efeitos colaterais que eles promovem.

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ORTOPESQUISA

Figuras 1 A. Vista lateral esquerda do aparelho Bimetric de Wilson. B. Vista frontal do aparelho Bimetric de Wilson. C. Vista lateral direita do aparelho Bimetric de Wilson.

TABELA 1 MDIA DE IDADE DOS PACIENTES ANTES E DEPOIS DA DISTALIZAO COM OS APARELHOS BIMETRIC E PENDULUM, ASSIM COMO O TEMPO MDIO DE DISTALIZAO COM OS MESMOS

Grupos 1. Bimetric 2. Pendulum

Idade inicial 13,04 anos 13,44 anos

D.P (+ 1,4) (+ 0,7)

Idade nal 13,09 anos 14,00 anos

Tempo mdio de distalizao 4,2 meses 5,3 meses

Aparelho Pendulum de Hilgers Cada paciente do grupo 2 recebeu um aparelho Pendulum de Hilgers que foi confeccionado contendo os seguintes componentes: boto de acrlico Nance, tubo telescpico, braos anteriores de apoio nos primeiros pr-molares superiores, (o de ao inoxidvel .09) e alas de ativao feitas com o TMA, (dimetro 0.32, Ormco, Glendora, Califrnia). Com o aparelho totalmente nalizado, as alas de TMA foram estendidas at formarem um ngulo de 60 com as bandas molares, ou paralelas linha mediana do palato2. Essa ativao libera de 200 g a 250 g de fora a cada dente. A magnitude desta ativao foi conferida com a utilizao de um tensimetro intrabucal, (Correx Dentaurum, Ispringen, Germany). O boto de acrlico foi a unidade de ancoragem utilizada com o intuito de impedir a mesializao dos segundos e primeiros pr-molares, caninos e incisivos superiores (Figura 2). A distalizao completa para os pacientes deste grupo foi em mdia 5,3 meses (DP = 0,7), Tabela 1.
Figura 2 Aparelho Pendulum de Hilgers instalado.

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Saltori FA | da Cunha FL | Pereira AC | Paranhos LR

Anlise cefalomtrica Para a avaliao da distalizao com os Aparelhos Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers foram realizadas duas telerradiograas em norma lateral de cada paciente: uma logo antes do incio da distalizao molar, denominada de (T1) e outra no nal ou logo aps a obteno da distalizao total, recebendo o nome de (T2). Para a correta realizao das radiograas, os pacientes foram orientados para que permanecessem com os lbios em repouso e evitassem qualquer movimentao da cabea ou da mandbula, o que poderia mascarar a m-ocluso original e inuenciar a anlise dos resultados. As tomadas radiogrcas dos pacientes foram realizadas, utilizando-se lmes extrabucais T-MAT G, de dimenso 18 x 24 cm, da marca Kodak e com a utilizao de chassi de metal com placas intensicadoras, tamanho 20,8 x 26,8 cm. O aparelho de raios X utilizado foi da marca Orthooralix Gendex, proporcionando um fator de exposio de 73 Kv, 15 mA e tempo de exposio de menos de um segundo. A distncia foco lme foi de 1,52 mm. Para a obteno da imagem do perl mole, foram utilizados ltros de alumnio. Todas as tomadas radiogrcas foram realizadas pelo mesmo operador. Para a realizao dos traados cefalomtricos, cada telerradiograa foi posicionada e xada no negatoscpio, corrigindo as falhas de posicionamento nas tomadas das radiograas. Dessa forma, o plano de Frankfurt deveria estar paralelo borda inferior do negatoscpio. Em seguida, a folha de papel ultraphan foi xada com ta adesiva sobre a telerradiograa, de forma bem centralizada. Todos os traados foram realizados em uma sala escura, por um mesmo observador, para melhor visualizao das estruturas. Todos os cefalogramas foram traados utilizando-se uma lapiseira com grate de 0,5 mm. As medidas cefalomtricas utilizadas neste estudo podem ser observadas na Figura 3. Tratamentos Bimetric Pendulum

Anlise estatstica As avaliaes estatsticas foram desenvolvidas utilizando-se o seguinte programa estatstico: SAS verso 9.1, So Paulo, Brasil. Utilizando-se o teste estatstico Anova, as medidas foram testadas e repetidas quando dois fatores foram considerados, tratamento/aparelho (Bimetric ou Pendulum) e avaliaes (antes/depois) no mesmo paciente. J o teste estatstico t Student comparou as diferenas entre as avaliaes (antes/depois), em relao aos aparelhos. O nvel de signicncia vericado foi de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS
As mdias e desvio-padro obtidas nas mensuraes das telerradiograas T1 e T2 para os dois grupos tratados podem ser avaliadas na Tabela 2. Os pacientes do grupo 1 apresentaram uma distalizao e inclinao dos primeiros molares superiores de 1,82 mm e 4,5, respectivamente, o que pde ser avaliado nas medidas cefalomtricas 1 e 2 (Figura 3). O tempo total do tratamento foi de 4,2 meses em mdia. J, nos pacientes do grupo 2, a distalizao e inclinao distal dos primeiros molares superiores foi de 1,84 mm e 5,18, respectivamente, em um tempo mdio de 5,3 meses de tratamento. Quando se estabeleceu uma comparao entre a distalizao e inclinao dos primeiros molares superiores, entre os dois aparelhos utilizados, no se observou diferena estatisticamente signicante entre eles, como pode ser vericado nas Tabelas 2 e 3.

TABELA 2 MDIA (DESVIO-PADRO) DA DISTALIZAO DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES

Antes 17,96 mm (3,58) Aa 18,74 mm (3,38) Aa

Depois 16,14 mm (3,60) Aa 16,90 mm (3,77) Aa

Diferena (distalizao) -1,82 mm (0,83) -1,84 mm (1,53)*

As mdias seguidas por letras minsculas e diferentes na coluna e letras maisculas na linha indicam diferena estatstica signicante para um nvel de conana de 95% (Anova/p < 0,05). *Sem diferena entre os tratamentos pelo teste t Student.
TABELA 3 MDIA (DESVIO-PADRO) DA INCLINAO DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES DURANTE O TRATAMENTO

Tratamentos Bimetric
Figura 3 Medidas cefalomtricas: 1 distncia dos primeiros molares superiores a linha PTV; 2 ngulo que mede a inclinao da linha que corta o longo eixo do primeiro molar superior em sua raiz meio vestibular com o plano de Frankurt; 3 ngulo que mede o Afai.

Antes 81,20 (14,60) Aa 84,44 (4,88) Aa

Depois 76,70 (14,51) Aa 79,3 (8,03) Aa

Diferena (inclin. distal) -4,50 (3,31) -5,18 (5,08)*

Pendulum

As mdias seguidas por letras minsculas e diferentes na coluna e letras maisculas na linha indicam diferena estatstica signicante para um nvel de conana de 95% (Anova/p < 0,05). *Sem diferena entre os tratamentos pelo teste t Student.

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ORTOPESQUISA
Durante a distalizao dos primeiros molares superiores, os pacientes tratados com o aparelho Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers apresentaram um aumento da Afai de 1,04 e 1,08, respectivamente. Entretanto, quando se comparou os dois grupos de pacientes tratados, no se observou diferena estatisticamente signicante entre eles, como pode ser visto na Tabela 4.
TABELA 4 MDIA (DESVIO-PADRO) DA ALTURA FACIAL ANTERIOR INFERIOR DURANTE A DISTALIZAO DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES

Tratamentos Bimetric Pendulum

Antes 42,86 (3,59) Aa 42,94 (3,64) Aa

Depois 43,90 (3,43) Aa 44,02 (3,41) Aa

Diferena (Afai) 1,04 (0,68) 1,08 (0,96)*

As mdias seguidas por letras minsculas e diferentes na coluna e letras maisculas na linha indicam diferena estatstica signicante para um nvel de conana de 95% (Anova / p < 0,05). *Sem diferena entre os tratamentos pelo teste t Student.

DISCUSSO
Muito tem se estudado e proposto para o tratamento da mocluso de Classe II de Angle. Considerando-se os tratamentos que envolvem a distalizao dos primeiros molares superiores, muitos autores desenvolveram uma grande quantidade de estudos sobre aparelhos distalizadores. Entretanto, a literatura realmente ampla a este respeito, porm, contraditria . O intuito de todos os autores era desenvolver um aparelho de simples confeco, com baixo custo, confortvel, eciente e que ocasionasse o mnimo de efeitos adversos possvel, como o aparelho extrabucal, porm, que no necessitasse da cooperao do paciente. Sendo assim, este estudo avaliou a ao de dois destes dispositivos e, ainda, realizou uma comparao entre eles. Distalizao e inclinao dos primeiros molares superiores Quando se avaliou a distalizao dos primeiros molares superiores nos pacientes do grupo 1, observou-se um movimento distal de 0,43 mm/ms, enquanto alguns autores3,8 encontraram 0,54 mm/ms e 2,33 mm/ms, respectivamente. Alguns estudos9 no apresentaram valores numricos. Ao mesmo tempo, os primeiros molares superiores sofreram uma inclinao distal de 5, superando os 1,8 encontrados em um estudo semelhante3; entretanto, outro demonstrou uma inclinao superior de 7,8. Todos os estudos sobre o aparelho Bimetric de Wilson foram unnimes em armar que os primeiros molares superiores sofreram inclinao distal durante a distalizao, entretanto, alguns armam que estes dentes se movimentam de corpo sem que ocorra qualquer tipo de inclinao. J nos pacientes do grupo 2, a quantidade de distalizao foi de 0,34 mm/ms, coincidindo com o valor encontrado por alguns autores . Um nico autor encontrou uma quantidade de distalizao mensal inferior ao deste estudo (0,27 mm/ms). Por outro lado, vrios trabalhos
12-15 10 11 9 8 7

estudos2,17 que encontraram a maior quantidade de distalizao tiveram as devidas medidas: 0,9 mm/ms e 1,42 mm/ms. Durante a distalizao, os primeiros molares superiores inclinaram distalmente 5,18, valores muito prximos aos encontrados por alguns autores14,16-17: 4, 5,14 e 4,18, respectivamente. Em contrapartida, outros13,18-20 demonstraram inclinaes distais muito superiores: 14,50, 10,7, 12,66 e 13,1. Quando se estabeleceu uma comparao entre o aparelho Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers, no foi encontrada diferena estatisticamente signicante entre os dois aparelhos (Tabela 2) quanto a distalizao dos primeiros molares superiores. Comparando com outros distalizadores, a quantidade de distalizao foi ligeiramente menor, visto que os aparelhos Bimetric e Pendulum promoveram uma distalizao de 1,82 e 1,84 mm, respectivamente, enquanto que em outros estudos21-23 foram demonstradas as seguintes distalizaes: 3 mm, 3 mm, 3 mm, 2,5 mm, 4,9 mm e 4 mm, respectivamente. Em relao comparao entre a inclinao distal dos primeiros molares superiores, em ambos os aparelhos, no foi apresentado diferena estatisticamente signicante (Tabela 3). No entanto, todos os aparelhos distalizadores citados em outros trabalhos21,23-25 mostraram que esta inclinao tambm ocorre nos outros distalizadores. Apenas alguns2,6,22-23,26 armaram que os primeiros molares superiores distalizaram de corpo sem apresentarem inclinao distal. Altura facial ntero-inferior Durante a distalizao dos primeiros molares superiores os pacientes do grupo 1 e 2 apresentaram um aumento da altura facial ntero-inferior de 1,04 e 1,08, respectivamente. Esta diferena no estatisticamente signicante como mostrou a Tabela 4. Entretanto, nenhum autor fez referncia sobre a avaliao da Afai em estudos sobre o aparelho Bimetric de Wilson. J, em relao ao aparelho Pendulum de Hilgers, alguns autores10,12,19,27 corroboraram a alterao da Afai encontrada neste estudo. Por outro lado, foi demonstrada uma diminuio da Afai no tratamento com o aparelho Pendulum de Hilgers16,28 e apenas um estudo armou que a Afai no sofreu alterao13.

encontraram valores superiores

ao deste estudo: 0,54 mm/ms, 0,84 mm/ms, 0,65 mm/ms, 2,59 mm/ms e 0,27 mm/ms, respectivamente. Uma modicao no aparelho Pendulum4,16 demonstrou uma distalizao de 0,8 mm/ms e 0,74 mm/ms, respectivamente. Por m, os

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Quanto aos outros distalizadores, foi vericado um acrscimo da Afai durante a distalizao dos primeiros molares superiores21,24. Poucos estudos29-30 mostraram que a Afai no se alterou durante a distalizao molar. Relevncia clnica A rotao horria da mandbula durante o tratamento ortodntico um dos fatores que dicultam a correo da m-ocluso de Classe II, principalmente em pacientes que apresentam padro esqueltico com tendncia vertical. Como pudemos vericar, tanto o aparelho Bimetric de Wilson quanto o Pendulum de Hilgers, ocasionam esta rotao da mandbula, constatado pelo aumento da Afai sofrido durante a distalizao molar. Esta rotao tambm responsvel pela distalizao do cndilo mandibular na fossa glenoide.

CONCLUSO
Aps avaliao e comparao entre os tratamentos com os aparelhos distalizadores Bimetric de Wilson e Pendulum de Hilgers, pode-se concluir que a comparao entre os dois aparelhos distalizadores no evidenciou nenhuma diferena estatisticamente signicativa, entre a comparao das trs variveis estudadas: quantidade de distalizao, inclinao dos primeiros molares superiores e altura facial ntero-inferior.
Endereo para correspondncia: Fbio Alvares Saltori Rua Prof. Jorge Nogueira Ferraz, 52 Apto. 77 13070-120 Campinas SP Tel.: (19) 3213-8178 fasaltori@terra.com.br

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17.

18.

19. 20.

21. 22. 23.

24. 25. 26. 27.

28. 29.

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Trabalho original

ORTOPESQUISA

Avaliao prospectiva da eccia de mini-implantes usados como ancoragem ortodntica

Retrospective evaluation of the efcacy of micro-screws used as orthodontic anchorage

Ana Cludia Moreira Melo* Lucila Zimermann Largura** Larissa Carvalho Trojan*** Leandro Nicolao Buzatta**** Ricarda Duarte da Silva*****

RESUMO - O objetivo deste estudo foi avaliar o ndice de sucesso de mini-implantes instalados com nalidade de ancoragem para inmeras situaes de movimentao ortodntica, como verticalizao, intruso e distalizao de molares, retrao de dentes anteriores, intruso de incisivos, entre outras. Um total de 374 mini-implantes foi instalado durante um perodo de 24 meses e avaliado aps o trmino do movimento idealizado. O ndice de sucesso foi de 90,91% tendo o perodo variado de acordo com o tipo de movimento indicado. Os resultados deste estudo suportam a utilizao de mini-implantes como ancoragem ortodntica. Unitermos - Mini-implantes; Ancoragem; Ortodontia.

*Mestre e doutora em Ortodontia Unesp/Araraquara; Professora dos cursos de Especializao Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico Ilapeo/Curitiba; Professora do de Especializao em Ortodontia ABO/Alagoas. **Mestre em Ortodontia So Leopoldo Mandic; Doutorando em Ortodontia PUC/PR. ***Ps-graduando em Ortodontia Ilapeo/Curitiba. ****Ps-graduando em Ortodontia Ilapeo/Curitiba. *****Mestre e doutoranda em Odontologia Legal USP/SP; Professora do curso de Especializao em Ortodontia Ilapeo/Curitiba.

ABSTRACT - The purpose of this study was to prospectively evaluate the micro-screw implant used as orthodontic anchorage in inumerous clinical situations, as en masse retraction, molar intrusion, molar distalization, incisor intrusion among others, success and failure rate. A total of 374 micro-screws were installed during a period of 24 months and were evaluated after the end of the idealized movement. The success rate was of 90.91%, for a period varying according to the type of movement. The results of this study might support the use of micro-screw implants as orthodontic anchorage. Key Words - Micro-screw implants; Anchorage; Orthodontics.

Recebido em jul/2010 - Aprovado em ago/2010

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INTRODUO
O controle da ancoragem um dos fatores mais importantes no planejamento e execuo do tratamento ortodntico1-3. Vrias so as possibilidades de obteno de ancoragem disponveis na Ortodontia, entre elas elementos intrabucais e extrabucais. Entretanto, aps a introduo do conceito de osseointegrao , provando que sob condies controladas haveria a unio rgida entre o osso e a superfcie do implante e esta poderia ser mantida indenidamente mesmo na presena de foras funcionais associadas com a mastigao, a possibilidade do uso de implantes osseointegrados tornou-se uma realidade na Ortodontia5-6. Contudo, apesar dos implantes dentrios comprovadamente permanecerem estveis quando submetidos a foras ortodnticas7-9, tais implantes s podem ser instalados em reas restritas, como espaos edntulos ou regio retromolar, o que limita muito sua indicao de uso9-14. Em funo dessas limitaes, foi proposta a utilizao de dispositivos temporrios para ancoragem, como os mini-implantes3,10,15. Desde ento, vrios relatos clnicos mostrando sucesso foram publicados10,12-14,16-17, assim como estudos experimentais em modelos animais11,18 e mais recentemente ensaios clnicos em humanos19-23. Considerando-se que os mini-implantes tm sido amplamente utilizados na clnica ortodntica, torna-se necessrio quanticar o sucesso de tal procedimento, assim como considerar os possveis fatores relacionados instabilidade desses dispositivos. necessitavam de pequenos movimentos ortodnticos. O planejamento foi interdisciplinar e o posicionamento dos mini-implantes determinado de acordo com a biomecnica a ser empregada e a disponibilidade do leito sseo na regio indicada. Os mini-implantes (Neodent, Curitiba, Brasil) utilizados na amostra so confeccionados em titnio Grau V e comercializados com dimetros de 1,3 e 1,6 mm, comprimentos de 7, 9 e 11 mm e alturas de transmucoso baixa, mdia e alta. Foram O objetivo deste trabalho foi avaliar o sucesso clnico do uso de mini-implantes com nalidade ortodntica discutindo os possveis fatores envolvidos com a falha dos mesmos. utilizados tambm mini-implantes de 2 mm de dimetro e 5 mm de comprimento (Neodent, Curitiba, Brasil) ainda utilizados apenas em pesquisas. A instalao dos mini-implantes foi realizada sob anestesia local, aps planejamento minucioso. Os primeiros 257 mini-implantes instalados eram do tipo autorrosqueante, sendo Com o objetivo de ancoragem ortodntica, 374 mini-implantes foram instalados consecutivamente durante um perodo de 24 meses e includos neste estudo prospectivo. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Pontifcia Universidade Catlica do Paran sob n 5.225. A amostra foi composta por pacientes que estavam sendo submetidos tratamento ortodntico completo e pacientes cujo objetivo era a reabilitao com implantes dentrios, mas
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4

A amostra foi composta por pacientes que estavam sendo submetidos tratamento ortodntico completo e pacientes cujo objetivo era a reabilitao com implantes dentrios, mas necessitavam de pequenos movimentos ortodnticos. O planejamento foi interdisciplinar e o posicionamento dos mini-implantes determinado de acordo com a biomecnica a ser empregada e a disponibilidade do leito sseo na regio indicada.

PROPOSIO

MATERIAL E MTODOS

necessria perfurao prvia do local de instalao com broca especca. Nos mini-implantes autoperfurantes foi realizada instalao direta do mini-implante em regio de maxila e perfurao apenas da cortical na mandbula. O torque mximo de instalao foi de 10 N.cm nos mini-implantes 1,3 mm e 20 N.cm naqueles de dimetro 1,6 ou 2 mm, conforme recomendao do fabricante. A mecnica ortodntica foi iniciada, preferencialmente, logo aps a instalao dos mini-implantes ou no mximo

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quatro semanas aps este procedimento por razes alheias ao tratamento. Foram realizados movimentos de retrao de dentes anteriores, intruso de molares e incisivos, distalizao e verticalizao de molares. A fora utilizada esteve dentro dos valores considerados ideais na Ortodontia para tais movimentos. Como exemplo de fora utilizada pode ser citado o valor de 15 g por raiz de dente a ser intruido, dessa forma para molar superior utilizou-se, em mdia, 45 g24. A indicao ortodntica, as caractersticas morfolgicas dos mini-implantes (dimetro, comprimento e altura de transmucoso) e a localizao (maxila ou mandbula, anterior ou posterior, vestibular, palatino ou no rebordo) foram registradas na cha clnica do paciente. Os pacientes foram avaliados mensalmente, quando era realizada a ativao da fora ortodntica e observao da situao clnica e radiogrca dos mini-implantes. Foi considerada falha dos mini-implantes qualquer evidncia de mobilidade dos parafusos. Nesses casos, os mini-implantes foram removidos e o insucesso registrado. Os resultados obtidos no estudo foram expressos por frequncias e percentuais. Para avaliao da inuncia de cada uma das variveis sobre a perda ou no dos mini-implantes foi considerado o modelo de Regresso Logstica e o teste de Wald. Valores de p < 0,05 indicaram signicncia. Foi instalado um total de 374 mini-implantes alcanando um ndice de sucesso de 90,91% (340 mini-implantes). Dos 374 parafusos instalados, 34 apresentaram mobilidade e foram considerados perdidos. As caractersticas dos mini-implantes, como comprimento, dimetro e cinta, assim como os respectivos ndices de falha esto descritos na Tabela 1. Para cada varivel, quando da comparao de duas classes, testou-se a hiptese nula de que a probabilidade de perda do mini-implante igual nas duas classes versus a hiptese alternativa de probabilidades diferentes. Na anlise univariada,

RESULTADOS

TABELA 1 CARACTERSTICAS E NDICE DE SUCESSO DOS MINI-IMPLANTES UTILIZADOS

TABELA 2 ANLISE UNIVARIADA E MULTIVARIADA

Varivel Dimetro

Classes 1,3 mm 1,6 mm 2,0 mm 7 mm 9 mm 11 mm 5 mm Baixa Mdia Alta Autorrosquevel Autoperfurante 64 302 8 154 147 65 8 82 220 72 257 117

no

Sucesso (%) 87,5% 92,05% 75% 88,31% 95,24% 89,23% 75% 87,8% 90,91% 94,44% 90,27% 92,31%

Varivel

Comparaes 1,3 x 1,6 1,3 x 2,0 1,6 x 2,0 7x9 7 x 11 7x5 9 x 11 9x5 11 x 5 Baixa x mdia Baixa x alta Mdia x alta Autorrosquevel x Autoperfurante

Valor de p (univariada) 0,246 0,347 0,11 0,035 0,845 0,28 0,114 0,036 0,264 0,424 0,162 0,348 0,527

Valor de p (multivariada) ____ ____ ____ 0,096 0,822 0,188 0,104 0,04 0,275 0,166 0,134 0,542 0,706

Dimetro

Comprimento

Comprimento

Cinta

Cinta

Tipo

Tipo

TABELA 3 NDICE DE SUCESSO DOS MINI-IMPLANTES UTILIZADOS SEGUNDO MAXILAR ENVOLVIDO E LOCALIZAO

TABELA 4 ANLISE UNIVARIADA E MULTIVARIADA

Varivel Maxilar envolvido

Classes Maxila Mandbula Vestibular Palatina Rebordo alveolar 159 215 265 66 43

No

Sucesso (%) 89,31% 92,09% 90,57% 87,88% 97,67%

Varivel Maxilar envolvido Localizao

Comparaes Maxila x mandbula Vestibular x rebordo alveolar Palatina x rebordo alveolar Vestibular x palatina

Valor de p (univariada) 0,356 0,153 0,104 0,515

Valor de p (multivariada) 0,170 0,201 0,113 0,347

Localizao

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Fatores como comprimento e dimetro do parafuso muitas vezes so especulados como fatores que poderiam inuenciar a estabilidade do mesmo. Em nosso estudo foi observado menor ndice de perda nos implantes com dimetro de 1,6 mm e naqueles de comprimento mdio, 9 mm. Similarmente a outro estudo23 que apresentou maior ndice de sucesso para os mini-implantes de 10 mm de comprimento. Alguns autores1 relataram correlao positiva entre o ndice de perda dos implantes e o dimetro do mesmo.

esta hiptese foi avaliada considerando-se apenas a varivel sob anlise. J na anlise multivariada, esta hiptese foi avaliada na presena das demais variveis. No modelo multivariado foram includas as variveis explicativas: comprimento, cinta, tipo, maxilar envolvido e localizao. Na Tabela 2 temos os resultados destes testes. Nesta anlise no foi includa a varivel dimetro em funo de que casos com dimetro de 2 mm obrigatoriamente correspondiam ao comprimento de 5 mm. Esta restrio impossibilitou a presena das duas variveis no modelo multivariado. Tambm, foi identicada a porcentagem de sucesso e falha em relao localizao, maxila ou mandbula, por vestibular, palatina ou no rebordo alveolar (Tabela 3) assim como a anlise uni e multivariada (Tabela 4). Um total de 159 mini-implantes foi instalado na maxila e 215 na mandbula. No houve diferena estatisticamente signicante no ndice de sucesso entre os mini-implantes instalados na maxila ou mandbula. Foram posicionados 265 mini-implantes na superfcie vesti472

bular, sendo que destes: 25 apresentaram mobilidade (9,43%); 66 foram instalados na superfcie palatina sendo que oito se perderam (12,12%); 43 foram instalados no rebordo alveolar e houve apenas uma perda nesta situao. No foi observada diferena estatstica em relao perda em maxila ou mandbula. Contudo, podemos observar um ndice de perda ligeiramente menor na mandbula. Em relao ao posicionamento por vestibular, palatina ou no rebordo, observamos maior quantidade de perda quando instalado por palatina, porm, tambm sem signicncia estatstica.

DISCUSSO
Os dispositivos temporrios para ancoragem ortodntica tm sido amplamente utilizados na clnica ortodntica, contudo, muitas so ainda as especulaes a respeito dos fatores que podem levar perda dos mesmos. No presente estudo foi observado um ndice de sucesso de 90,91%, o que est de acordo com outros levantamentos

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publicados na literatura internacional. Alguns autores1 relataram 83,9% e 85% de sucesso com o uso de miniparafusos de 1,5 e 2,3 mm de dimetro, respectivamente. Da mesma forma, outro estudo22 apresentou o ndice de sucesso de 83,8%. Em uma avaliao25 aps seis meses de instalao foram observado 85% de sucesso. E, em concordncia com estudos anteriormente citados, dados retrospectivos sobre uma experincia de cinco anos com uso de mini-implantes sucesso de 93,43%. Fatores como comprimento e dimetro do parafuso muitas vezes so especulados como fatores que poderiam inuenciar a estabilidade do mesmo. Em nosso estudo foi observado menor ndice de perda nos implantes com dimetro de 1,6 mm e naqueles de comprimento mdio, 9 mm. Similarmente a outro estudo23 que apresentou maior ndice de sucesso para os miniimplantes de 10 mm de comprimento. Alguns autores relataram correlao positiva entre o ndice de perda dos implantes e o dimetro do mesmo. Por outro lado, outros autores concluram no haver relao entre o comprimento do parafuso e a perda do mesmo. Deve ser ressaltado que na presente amostra, o parafuso de dimetro maior, 2,0 mm, foi pouco utilizado, podendo o maior ndice de perda estar relacionado a outros fatores e no necessariamente ao dimetro. Uma unanimidade diz respeito ao maior ndice de sucesso em mini-implantes instalados em gengiva inserida se comparado a reas de mucosa1,19, devido maior possibilidade de inamao peri-implantar. Isso pode ser explicado pela caracterstica de mobilidade e elasticidade do tecido na regio de mucosa permitir que ocorra com facilidade a penetrao de bactrias, rompendo a homeostase entre o meio interno e externo, alm de ser mais difcil a higienizao em rea de mucosa3. Nesse contexto, nosso estudo mostrou que a utilizao de mini-implantes com diferentes alturas de transmucoso pode ser responsvel pela manuteno dos mesmos em reas de mucosa. Conforme proposto pelo fabricante, foi utilizado o mini-implante com cinta alta (2 mm de altura de transmucoso) e observou-se apenas quatro perdas dentre os 72 parafusos instalados em mucosa. Outra preocupao dos clnicos diz respeito aplicao de carga imediata ou no. Vrios autores j demonstraram a possibilidade de aplicao da fora imediatamente aps a instalao do mini-implante1,11,20,26. No presente estudo foi observado que a perda de 20, dentre os 34 parafusos perdidos, ocorreu antes da aplicao da fora no estando, portanto, relacionado ao momento da aplicao da fora.
Endereo para correspondncia: Ana Cludia Moreira Melo Rua Marechal Jos Bernardino Bormann, 1.508/1.004 Bigorrilho 80730-350 Curitiba PR Tel./Fax: (41) 3595-6000 anacmmelo@gmail.com
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Segundo estudo promovido19 relatou-se que implantes posicionados na regio posterior da mandbula seriam mais sujeitos perda. A rea da mandbula com menor ndice de sucesso22, embora no instalaram na regio retromolar, a regio entre segundo pr-molar e primeiro molar em adultos. Os dados obtidos nesse estudo mostram que dos 215 implantes posicionados na mandbula, apenas 17 foram perdidos. Uma provvel explicao para isso o fato de no terem sido instados mini-implantes na regio retromolar, onde o tecido tem caractersticas favorveis inamao, alm de ser uma rea em que encontramos tecido sseo com a cortical menos espessa. Ainda, discutindo a localizao dos mini-implantes, observou-se maior ndice de perda nos mini-implantes instalados na maxila (10,69%), tanto por vestibular (9,43%) como por palatina (12,12%). provvel que a densidade ssea seja a principal responsvel pelas perdas em maxila1,27. Nesse caso, vale a pena ressaltar que os mini-implantes autoperfurantes tm mostrado menor ndice de perda, inclusive em regies de baixa densidade ssea (7,69%), se comparados aos autorrosqueveis (9,73%). Esses mini-implantes evitam a perfurao com broca em ossos com pouca espessura de cortical. Desta forma, h maior reteno mecnica (estabilidade primria) e consequentemente menor instabilidade. De uma maneira geral acredita-se que a qualidade ssea seja um fator decisivo para a longevidade dos implantes osseointegrados27-28. Desta forma, podemos extrapolar esta anlise para os mini-implantes, considerando que o volume de tecido sseo em contato com a xao importante na previsibilidade do tratamento.

indicou um alto ndice de

CONCLUSO
De acordo com os dados registrados, pode ser concluda a eccia da utilizao de mini-implantes como ancoragem ortodntica, desde que seja realizado um planejamento cuidadoso levando-se em considerao alguns fatores de risco, como densidade do osso no local de insero.

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Melo ACM | Largura LZ | Trojan LC | Buzatta LN | da Silva RD

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OrtodontiaSPO | 2010;43(5):469-74

Trabalho original

Estudo comparativo entre anlise facial morfolgica subjetiva e anlise facial numrica
Comparative study between subjective morphologic facial analysis and numerical facial analysis

Paulo Henrique Barbosa Stopa* Mrio Vedovello Filho** Silvia Amlia Scudeler Vedovello** Mayury Kuramae** Paulo Cesar da Gama***

*Mestre em Ortodontia pelo Centro Universitrio Hermnio Ometto Uniararas/SP. **Professores Doutores do Programa de Ps-Graduao em Odontologia rea de Concentrao Ortodontia do Centro Universitrio Hermnio Ometto Uniararas/SP. ***Mestrando do Programa de Mestrado em Odontologia rea Ortodontia Uniararas/SP.

RESUMO - O objetivo deste estudo foi correlacionar a anlise facial morfolgica com a anlise facial numrica (ngulo de convexidade facial), por meio de fotograas digitais padronizadas do perl facial. Foram realizadas fotograas digitais em uma amostragem de 40 indivduos, sendo 17 do gnero masculino e 23 do feminino, com idades entre dez e 17 anos. Os indivduos foram classicados em Padro I, II e III pela anlise facial morfolgica e pelo ngulo de Convexidade Facial (G.Sn.Pg), suplemento do ngulo formado pela interseco das linhas glabela/subnasal e subnasal/pognio com valor normativo de 12 4. Baseado na anlise descritiva dos dados, vericou-se diferena signicativa entre as classicaes dos indivduos, o que cou constatado pelos testes estatsticos (p < 0,05). Na anlise facial morfolgica houve maior tendncia em classicar os indivduos em Padro I (35% a mais do que pelo ngulo de convexidade facial). Pelos resultados obtidos, concluiu-se que houve diferena signicativa em classicar os indivduos em padres, de acordo com a anlise facial morfolgica e numrica, e pela anlise facial morfolgica houve maior tendncia em classicar os pacientes em Padro I (60%), seguida do Padro II (37,5%) e Padro III (2,5%). Por sua vez, na anlise facial numrica, os indivduos foram classicados em 25% (Padro I), 55% (Padro II) e 20% (Padro III). Unitermos - Anlise facial; Perl facial; Ortodontia.

ABSTRACT - The purpose of this study was to compare the Morfologic Facial Analysis (subjective) with the Numerical Facial Analysis (Convexity angle) using standardized digital pictures. Standardized digital pictures of the facial prole was performed in a sample of 40 individuals, being 17 of male gender and 23 of female gender, with ages between 10 and 17 years old, where the average age was 12 years old and 5 months. The Morfologic Facial Analysis classied them into Standard I, Standard II, Standard III and the Numerical Facial Analysis of the prole made use of the Facial Convexity angle ( G. Sn. Pg), supplement of the angle formed by the intersection of glabella-subnasalle and soft tissue subnasalle-pogonion with normative value of 12 4. Based on the descriptive analysis, it was veried a signicant difference between the individuals classications (p<0.05). In the Morfologic Facial Analysis there was a higher tendency in classifying the patients in Standard I (35% more than in the Facial Convexity Angle). Due the results, we concluded that there was signicant difference in standards classify individuals according to facial morphological and numerical analysis, and the facial morphology analysis was greater tendency to classify patients into Pattern I (60%), followed by the Pattern II (37.5%) and Pattern III (2.5%). In turn, the facial numerical analysis, individuals were classied in 25% (Pattern I), 55% (Pattern II) and 20% (Pattern III). Key Words - Facial analysis; Facial prole; Orthodontics.

Recebido em ago/2009 - Aprovado em set/2009

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ORTOPESQUISA INTRODUO
O estudo do perl facial considerado um importante recurso na elaborao do diagnstico e do planejamento ortodntico1. O equilbrio facial considerado um dos principais objetivos do tratamento ortodntico, uma vez que a grande maioria dos indivduos procura o tratamento por razes estticas e no funcionais2-3. O equilbrio facial determinante na ocluso normal e cabe ao ortodontista, atravs da avaliao facial, reconhecer a ocorrncia de ms-ocluses. Entretanto, alguns estudos realizados a partir da dcada de 1950 mostraram que no existe uma relao direta entre a harmonia facial e a ocluso normal, pois indivduos que apresentam ms-ocluses podem apresentar harmonia facial , assim como indivduos com ocluses normais podem apresentar faces desarmnicas6. O advento do cefalostato7 estimulou os estudos das relaes entre os dentes, o esqueleto facial e a harmonia da face. Assim, diversos estudos comprovaram que o tecido mole no est diretamente relacionado ao tecido duro subjacente, devendo ser avaliado separadamente, pois variam em espessura e tnus . Vrios estudos de fotometria foram realizados, requerendo, para tanto, a padronizao da posio da cabea do indivduo, da mquina fotogrca e do tamanho das fotograas8. As etnias inuenciam nos padres de normalidade das medidas do perl facial, exigindo estudos individualizados para cada populao9-10. Autores11 estabeleceram padres de normalidade prprios para cada populao, a partir de amostra de brasileiros, onde fotograas foram submetidas avaliao de um grupo de ortodontistas, artistas plsticos e leigos sem formao especca, com objetivo de qualic-las, por meio de anlise facial subjetiva, em trs categorias: faces agradveis, aceitveis e desagradveis. Os conceitos atuais no diagnstico e planejamento ortodntico buscam equilbrio e harmonia entre os diversos traos faciais, levando em considerao, principalmente, o perl tegumentar. Sendo assim, deve-se tratar a dentio, sob o ponto de vista esttico, em funo da face do indivduo e no modicar a face em funo de uma m-ocluso, quando esta estiver em harmonia . Entretanto, importante empregar anlises cefalomtricas individualizadas a m de obter um plano de tratamento adequado e especco para pacientes com diferentes padres de crescimento facial. Considerar de modo rgido os conceitos advindos da anlise facial numrica para formular diagnstico de um indivduo em particular um equvoco, por causa da inadequao da comparao de nmeros, obtidos para um indivduo, com outros considerados normativos, que na realidade representam O presente estudo desenvolveu-se aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio Hermnio Ometto Uniararas/SP sob protocolo n. 149/2007. Foram
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12 3 4-5

As etnias inuenciam nos padres de normalidade das medidas do perl facial, exigindo estudos individualizados para cada populao9-10. Autores11 estabeleceram padres de normalidade prprios para cada populao, a partir de amostra de brasileiros, onde fotograas foram submetidas avaliao de um grupo de ortodontistas, artistas plsticos e leigos sem formao especca, com objetivo de qualic-las, por meio de anlise facial subjetiva, em trs categorias: faces agradveis, aceitveis e desagradveis.

a mdia de uma larga variao numrica observada para o parmetro atribudo a indivduos normais. Por conseguinte, um novo conceito na classicao das ms-ocluses foi proposto, considerando o padro de crescimento como fator etiolgico primrio e, por consequncia, preconizou-se o diagnstico ortodntico baseado na morfologia e anlise facial subjetiva13. A anlise facial subjetiva um instrumento de diagnstico no qual tem sua importncia aumentada por ser o parmetro pelo qual o paciente e as pessoas com as quais ele convive vo avaliar os resultados do tratamento14. Diante da importncia da anlise facial no diagnstico e planejamento ortodntico, desenvolveu-se este estudo com o objetivo de analisar e comparar a anlise facial morfolgica subjetiva com a anlise facial numrica atravs da medida do ngulo de convexidade facial, por meio de fotograas digitais do perl facial.

MATERIAL E MTODOS

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Stopa PHB | Vedovello Filho M | Vedovello SAS | Kuramae M | da Gama PC

selecionados 40 pacientes do curso de Ps-graduao em Ortodontia da Uniararas, sendo 17 do gnero masculino e 23 do feminino, com idades entre dez e 17 anos, onde a idade mdia foi de 12 anos e cinco meses. Os critrios de incluso foram indivduos no tratados ortodonticamente, leucodermas, dentadura permanente e sem cirurgia esttica facial reparadora. Foram excludos da amostra os indivduos que j tinham sido submetidos ao tratamento ortodntico, com idade inferior a dez anos e superior a 17 anos e aqueles na fase de dentadura mista. Para a obteno das fotograas digitais foi utilizada uma cmera digital Sony Cibershot 717 (Sony Company, Tkio - Japo) montada em trip, sem uso de ash, pano de fundo na cor azul, mocho odontolgico com regulagem de altura, espelho, computador porttil e impressora. Os indivduos foram posicionados sentados no mocho odontolgico ajustando a altura da cabea de acordo com a altura em que a cmera fotogrca foi posicionada no trip. Foi solicitado que o indivduo olhasse para frente na linha do horizonte assumindo, portanto, a posio natural da cabea, com os lbios relaxados e em repouso. Aps a tomada fotogrca, as imagens foram transferidas para o computador e posicionadas usando como referncia a linha do canto externo do olho direito at o limite superior da orelha, que caram paralelos ao plano horizontal para evitar provveis distores, como aparncia progntica devido inclinao da cabea para trs e iluses retrognticas devido a inclinao da cabea para frente15; sendo colocadas em molduras pretas com orifcio central em forma circular para evitar possvel inuncia

quanto posio natural da cabea, induzido pelo recorte retangular das fotograas sobre a apreciao pessoal16 (Figura 1). Mtodo de classicao da amostra pela anlise facial morfolgica do perl As fotografias de perfil impressas foram agrupadas aleatoriamente com o objetivo de reduzir a tendenciosidade na avaliao. A anlise facial morfolgica visual foi realizada pelos professores do Programa de Mestrado em Ortodontia da Uniararas, que classicaram os indivduos de acordo com o mtodo proposto13, em Padro I, II e III. Mtodo de classicao da amostra pela anlise do ngulo de convexidade facial Sobre as fotograas digitais do perl facial foram demarcados os seguintes pontos: G (glabela tecido mole) limite anterior no plano sagital da fronte. Sn (subnasal) ponto localizado na conuncia entre a margem inferior da columela nasal e o lbio superior. Pg (pognio tecido mole) ponto mais proeminente do contorno do mento mole17 (Figura 2). Aps a demarcao dos pontos tegumentares, realizou-se a anlise do ngulo de convexidade facial (G.Sn.Pg), que o suplemento do ngulo formado pela interseco das linhas glabela/subnasal e subnasal/pognio tecido mole (Figura 2). Seu valor normativo 12 417.

Figura 1 Posio da cabea.

Figura 2 Pontos tegumentares e ngulo de convexidade facial utilizados para a anlise facial numrica.

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ORTOPESQUISA
Anlise estatstica Aps a coleta dos dados e tabulao, estes foram analisados estatisticamente, por meio do teste qui-quadrado para comparar o resultado observado na anlise do ngulo de convexidade facial com o resultado da anlise facial morfolgica e o de Cochran-Mantel-Haenszel, com nvel de signicncia de 5%.
TABELA 1 COMPARAO ENTRE ANLISE FACIAL MORFOLGICA E NGULO DE CONVEXIDADE FACIAL

Anlise Padro Morfolgica I II III Total 24 (60%) 15 (37,5%) 1 (2,5%) 40 (100%) Convexidade 10 (25,0%) 22 (55,0%) 8 (20,0%) 40 (100,00%) Diferena 14 (35%) -7 (-17,5%) -7 (-17,5%) 0 Total 34 (42,5%) 37 (46,25%) 9 (11,25%) 80 (100%)

RESULTADOS
Os resultados apresentados por este estudo foram obtidos pela anlise facial morfolgica e pelo ngulo de convexidade facial. Foi utilizada a seguinte norma17: indivduos Classe I ngulos entre 8 e 16, Classe II maior que 16 e Classe III menor que 8. A anlise estatstica rejeitou-se a hiptese de igualdade entre as classicaes para o teste de Cochran-Mantel-Haenszel (p < 0,0004) e de qui-quadrado (p < 0,0019). Na Tabela 1 verica-se que os resultados obtidos comparando-se a indivduos do Padro I, em sete nos Padres II e III. Na qual esta diferena representa 35% para o Padro I e 17% para os Padres II e III.

A denio de padres cientcos para a anlise facial difcil, ou at mesmo impossvel18. O conceito de beleza varia de acordo com a populao e o momento histrico, condenando, assim, a utilizao de padres de normalidades universais para medidas faciais. Alm disso, o conceito de beleza no constante, sofre alteraes conforme a poca e inuenciado por gnero, etnia, nvel cultural, perodo histrico, valores da sociedade sofrendo grande inuncia da mdia, variando para cada populao em diferentes momentos histricos19. O padro de normalidade do perl facial nem sempre tem relao direta com a normalidade esqueltica e oclusal, pois alteraes esquelticas e dentrias nem sempre reetem negativamente no perl facial, devido a compensaes realizadas pelas diferenas na espessura e no tnus do tecido mole20. A mdia observada no presente estudo foi 15,5, variando entre o mnimo de 3 e o mximo de 27. O valor mdio desse ngulo para o gnero feminino foi 13,04 e no masculino 18,08. No gnero feminino as medidas variaram entre 4 e 25,5, enquanto no gnero masculino o mnimo foi 4,5 e o mximo foi 27. A convexidade da presente amostra maior quando comparada observada por autores21 cujos valores de normalidade para uma amostra de norte-americanos, leucodermas, com padro dentoesqueltico equilibrado foram 11 para o gnero feminino e 10,8 para o masculino. Essa comparao mostrou que a convexidade facial desse grupo de brasileiros signicativamente mais alta que a amostra de norte-americanos leucodermas. Os resultados da anlise facial morfolgica do perl mostraram que 60% da amostra foram classicadas em Padro I, 37,5% em Padro II e 2,5% em Padro III. Com a utilizao da anlise facial morfolgica, dos 40 indivduos avaliados, 24 foram classicados como Padro I, enquanto pela anlise do ngulo de convexidade facial apenas dez indivduos foram classicados com esse padro, havendo uma diferena de 14 indivduos. Quando realizada a anlise facial morfolgica, 15 indivduos foram classicados como Padro II, enquanto na anlise do ngulo de convexidade facial, 22 indivduos obtiveram essa

DISCUSSO
O estudo das fotograas faciais esteve desestimulado pela diculdade de padronizao do tamanho, da posio da cabea do indivduo e da mquina fotogrca, reduzindo assim os estudos cientcos baseados nesse exame. Com o surgimento do cefalostato a padronizao da posio da cabea na telerradiograa em norma lateral favoreceu a avaliao esqueltica e dentria, bem como das alteraes ocorridas nessas estruturas com o crescimento e o tratamento. Com a evoluo da cefalometria os autores incluram na anlise cefalomtrica medidas do perl mole.

O estudo das fotograas faciais esteve desestimulado pela diculdade de padronizao do tamanho, da posio da cabea do indivduo e da mquina fotogrca, reduzindo assim os estudos cientcos baseados nesse exame.

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classicao, ou seja, houve uma diferena de sete indivduos. Pela anlise facial morfolgica, um indivduo foi classicado como Padro III, enquanto na anlise do ngulo de convexidade facial oito indivduos receberam essa classicao, com uma diferena de sete indivduos. A anlise facial morfolgica, no Padro I, resultou em 35% a mais que a anlise do ngulo de convexidade facial, o Padro II e Padro III, 17,5% a menos que a anlise do ngulo de convexidade facial. Os resultados mostraram que houve uma diferena de classicao em 35% dos casos e a metade dos erros se concentram no Padro I, o que um erro muito elevado para comparao do mtodo preconizado13, em relao anlise do ngulo de convexidade facial. vista dos resultados obtidos e de sua anlise pode-se inferir que a anlise facial morfolgica, atravs de fotograas, constitui-se de um recurso valioso para o diagnstico e planejamento do tratamento ortodntico. O planejamento ortodntico deve ser realizado individualizando-se seus objetivos para cada paciente, a m de obter o melhor perl para aquele determinado paciente, dentro de suas limitaes individuais. Refora-se, portanto, a necessidade de individualizar o tratamento ortodntico respeitando as caractersticas do paciente e da populao qual pertence, a m de que o mesmo seja reconhecido como normal.

CONCLUSO
Baseado nos resultados obtidos, concluiu-se que: Houve diferena signicativa em classicar os indivduos em padres de acordo com a anlise facial morfolgica e numrica. Pela anlise facial morfolgica houve maior tendncia em classicar os pacientes em Padro I (60%), seguida do Padro II (37,5%) e Padro III (2,5%). Por sua vez, na anlise facial numrica, os indivduos foram classicados em 25% (Padro I), 55% (Padro II) e 20% (Padro III).
*Resumo da dissertao de Mestrado apresentada ao Curso de Psgraduao em Odontologia rea de concentrao Ortodontia Centro Universitrio Hermnio Ometto Uniararas/SP. Endereo para correspondncia: Mrio Vedovello Filho Ps-graduao Mestrado Av. Maximiliano Baruto, 500 Jd. Universitrio 13607-339 Araras SP vedovello@terra.com.br

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Trabalho original

ORTOPESQUISA

Relao entre tempo de tratamento ortodntico e sinais e sintomas de DTM

Relationship between ortodontic treament and signs and symtoms of tjd transversl study

Rudys Rodolfo de Jesus Tavarez* Julio Arajo Gurgel** Adriana Santos Malheiros*** Adriano Bentes de Souza**** Heloisa Viana Freitas*****

*Coordenador adjunto do Mestrado em Ortodontia Centro Universitrio do Maranho Uniceuma. ** Coordenador mestrado em Ortodontia Centro Universitrio do Maranho Uniceuma. ***Professora Centro Universitrio do Maranho Uniceuma. ****Cirurgio Dentista Centro Universitrio do Maranho Uniceuma. *****Cirurgio Dentista Centro Universitrio do Maranho Uniceuma.

RESUMO - Objetivo: avaliar a relao existente entre o tempo de tratamento ortodntico e os sinais e sintomas de DTM. Metodologia: a amostra foi composta por 115 pacientes, com idade mdia de 23,2 anos, divididos em quatro grupos de acordo com o tempo de tratamento ortodntico: G I (Pr-ortodnticos), G II (Ortodnticos zero-12 meses), G III (Ortodnticos 13-24 meses) e G IV (Ps-ortodnticos). Aos pacientes foi solicitado o preenchimento de um questionrio, contendo informaes pessoais e questes relativas aos sinais e sintomas de DTM, as quais permitiam a classicao do ndice de DTM em cada paciente. Resultados: a amostra total foi classicada quanto presena e severidade de DTM da seguinte forma: 40,5% DTM leve; 40,4% no eram portadores de DTM; 14,1% apresentaram DTM moderada; 5,0% possuam DTM severa. A DTM leve foi a mais comum em todos os grupos avaliados. Os sintomas de DTM mais frequentes em cada grupo foram: dor de cabea 47,8% (G I); uso de apenas um lado para mastigar 32,2% e 39,9% (G II e G III) rudos na ATM; 39,3% (G III) e 45% (G IV) armaram serem pessoas tensas. Concluso: no foi encontrada relao entre o tempo de tratamento ortodntico e os sinais e sintomas de DTM. Os pacientes relataram ter obtidos melhoras dos sinais e sintomas de DTM com o tratamento ortodntico nos grupos II, III e IV. Unitermos - Disfuno temporomandibular; Tratamento ortodntico; Sinais e sintomas de DTM.

ABSTRACT - Objective: to evaluate the existing relationship between the period of the orthodontic treatment and the signs and symptoms of temporomandibular dysfunction (TMD). Methodology: the sample consisted of 115 patients, mean age from 23.2 years, divided in 4 groups according to the period of orthodontic treatment: G I (Pre orthodontic patients), G II (Ortodontics patients 0 to 12 months), G III (Ortodontics patients 13 to 24 months) and G IV (Pos-orthodontic patients). The patients had to ll in an anamnestic questionnaire, which had personal information and subjects related to TMD signs and symptoms that allowed the denition of the level of TMD in each patient. Results: the total sample was classied according to the presence and severity of TMD: 40.5% had mild TMD, 40.4% were non-TMD patients, 14.1% had moderate TMD and 5.0% had severe TMD. The mild TMD was most common in all groups. The most common symptoms in each group were: headache 47.8% (G I); use of only one side of the mouth to chew 32.2%; e 39.9%(G II e GIII); TMJ noise; 39.3% (G III) and 45% (G IV) said reported emotional tension. Conclusion: there werent found any relation between the period of orthodontic treatment and the signs and symptoms of TMD. The patients of the groups II, III and VI afrmed that the orthodontic treatment was good to the signs and symptoms of TMD. Key Words - Temporomandibular dysfunction; Orthodontic treatment; Signs and symptoms TMD.

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INTRODUO
As disfunes temporomandibulares (DTMs) tm alcanado grande destaque dentro da Odontologia moderna, isto devido ao grande nmero de pacientes que apresentam sinais e sintomas caractersticos, como: dor ou sensibilidade na regio dos msculos da mastigao ou articulao temporomandibular, limitao dos movimentos, rudos articulares durante a abertura e fechamento da boca, dores de cabea, nuca, pescoo, ouvido e incorreto relacionamento entre as posies mandibulares1. A etiologia das DTMs est ligada a fatores funcionais, psicolgicos, estruturais e ambientais; sendo assim, sua etiologia relatada como multifatorial, tendo em vista que todos os fatores citados devem ser levados em considerao para chegar a um diagnstico nal. M-ocluso, hbitos parafuncionais e estado emocional esto presentes com frequncia em pacientes com sinais e sintomas de DTM . Entretanto, no possvel armar at que ponto estes fatores podem ser considerados predisponentes ou coincidentes. A literatura mostra tambm que mulheres tm uma tendncia maior a desenvolver algum tipo de DTM que os homens . Outro aspecto importante e que tem sido objeto de pesquisa durante muitos anos a relao entre o tratamento ortodntico e a DTM; pode-se relacionar a Ortodontia como causa devido a problemas criados iatrogicamente . Por outro lado, tambm sugerida a realizao de tratamento ortodntico para preveno ou tratamento dos sinais e sintomas de DTMs, contudo, no existem dados cientcos que suportem esta relao5. A prevalncia de sinais e sintomas de DTMs antes, durante e aps tratamento ortodntico foi estudada em pacientes femininos . Encontrando-se uma reduo da sensibilidade a palpao muscular e dos sintomas relatados durante o tratamento. Autores armam que o tratamento ortodntico nem aumenta, nem diminui o risco de desenvolver DTM; posteriormente, entretanto, alguns estudos relataram sinais e sintomas menos prevalentes em pacientes que j receberam tratamento ortodntico . Ao estudar a prevalncia de DTMs em pacientes tratados e no tratados ortodonticamente, atravs de um ndice anamnsico e um exame clnico, outros autores9 concluram que a prevalncia e severidade da DTM no mostram nenhuma relao com qualquer tipo de terapia ortodntica xa. Deste modo, no possvel considerar o avano mandibular com aparelhos ortopdicos e a alterao condilar como fatores de risco para as DTMs10. A importncia na associao entre as desarmonias oclusais provocadas pelas perdas dentrias e o tratamento ortodntico
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6-8 5 6 4 3 2

ganha, cada vez, mais interesse para a realizao de pesquisas, com o intuito de contribuir para melhor entendimento destas questes, o presente trabalho teve por objetivo avaliar a relao do tempo de tratamento ortodntico com os sinais e sintomas de DTM, analisando se estes so exacerbados ou no so modicados.

MATERIAL E MTODOS
Uma amostra de 115 pacientes foi selecionada aleatoriamente do programa de cursos de ps-graduao latus sensu em Ortodontia de trs instituies da cidade de So Luis MA, com mdia de idade de 23,2 anos. Os seguintes critrios de incluso e excluso foram considerados nos pacientes participantes do estudo: Concordar em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. No ter sido diagnosticado ou estar em tratamento de DTM. No apresentar doena sistmica como artrite reumatoide. No ter sido submentido a cirurgia de ATM ou da face. A amostra foi dividida previamente em quatro, independente do tipo de m-ocluso apresentada ou corrigida e de acordo com o tempo do tratamento Grupo I: composto por pacientes indicados para tratamento ortodntico; Grupos II e III incluram pacientes com aparelho ortodntico xo completo; Grupo IV composto de pacientes que haviam nalizado o tratamento h menos um ano (Tabela 1). Aos pacientes foi solicitado o preenchimento de uma cha de anamnese com informaes pessoais e questes relativas aos sinais e sintomas de DTM. O ndice utilizado foi baseado em questionrio11 e adaptado de outro trabalho publicado na literatura12, contendo as seguintes perguntas: 1. Voc sente diculdade em abrir a boca? 2. Voc sente diculdade em movimentar sua mandbula para os lados? 3. Voc sente desconforto ou dor muscular quando mastiga? 4. Voc sente dores de cabea com frequncia? 5. Voc sente dores no pescoo e/ou ombros? 6. Voc sente dores de ouvido ou prximo a ele?

TABELA 1 - DIVISO DA AMOSTRA DE ACORDO COM IDADE E TEMPO DE TRATAMENTO ORTODNTICO

Grupo Grupo I - Pr-ortodnticos Grupo II - Ortodnticos de 012 meses Grupo III - Ortodnticos de 13-24 meses Grupo IV - Ps-ortodnticos

Percentual 20% 38% 24% 17%

Idade 24,2 21,9 21,7 25,2

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7. Voc percebe algum rudo na ATM? 8. Voc usa apenas um lado para mastigar? 9. Voc sente dores na face ao acordar? 10. Voc se considera uma pessoa tensa? Para cada pergunta foram dadas ao paciente as seguintes possibilidades de respostas sim, no e s vezes. A cada resposta sim era atribudo o valor de dois; s vezes, um; zero para cada resposta no. As perguntas quatro, seis e sete foi atribudo o valor de trs quando a resposta sim correspondia a sintomas bilaterais ou intensos. A partir da foi possvel obter uma classicao quanto ao ndice de DTM apresentado pelo paciente atravs do somatrio dos valores obtidos em cada questo. Valores de zero a trs: no portador de DTM. Valores de quatro a oito: portador de DTM leve. Valores de oito a 14: portador de DTM moderada. Valores de 15 a 23: portador de DTM severa. Os resultados obtidos do ndice anamnsico, utilizados para classicar os pacientes de acordo aos sinais e sintomas de DTM, encontram-se nas Tabelas 2 a 5. Com a somatria dos valores obtidos no ndice anamnsico, obteve-se a classicao dos grupos em relao ao ndice de DTM como mostra o Grco 1. Alm destas perguntas, os pacientes foram questionados sobre a inuncia do tratamento ortodntico nos sintomas de DTM e presena de hbitos deletrios. Os dados foram registrados e submetidos anlise estatstica descritiva e aplicado o teste Kruskal-Wallis para detectar diferenas entre os grupos. Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Uniceuma - protocolo n. 00437/07.

RESULTADO

TABELA 2 - FREQUNCIA PERCENTUAL DAS RESPOSTAS DO QUESTIONRIO ANAMNSICO PELO GRUPO I

TABELA 3 - FREQUNCIA PERCENTUAL DAS RESPOSTAS DO QUESTIONRIO ANAMNSICO PELO GRUPO II

Resposta Questo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4,3 8,7 8,7

Sim (%)

No (%) 78,3 78,3 65,2 34,8 30,4 73,9 43,5 47,8 87 43,5

s vezes (%) 17,4 13,0 26,1 17,4 34,8 0 26,1 21,7 4,3 30,4

Resposta Questo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2,3 2,3 9,1

Sim (%)

No (%) 81,8 70,5 54,5 61,4 56,8 70,5 68,2 50 84,1 61,4

s vezes (%) 15,9 27,3 36,4 25 22,7 13,6 6,8 15,9 9,1 18,2

47,8 34,8 26,1 30,4 30,4 8,7 26,1

13,6 20,5 15,9 25 34,1 6,8 20,5

Grco 1 ndice de DTM em cada grupo. No houve diferena estatisticamente signicante entre os grupos (p = 0,99).

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TABELA 4 - FREQUNCIA PERCENTUAL DAS RESPOSTAS DO QUESTIONRIO ANAMNSICO PELO GRUPO III

TABELA 5 - FREQUNCIA PERCENTUAL DAS RESPOSTAS DO QUESTIONRIO ANAMNSICO PELO GRUPO IV

Resposta Questo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3,6 7,1

Sim (%)

No (%) 75,0 85,7 60,7 53,6 50,0 82,1 53,6 35,7 92,9 60,7

s vezes (%) 21,4 7,1 28,6 39,3 28,6 10,7 7,1 25,0 0 14,3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Resposta Questo 10 15 15 20 15 15 35 25 10 45

Sim (%)

No (%) 85 75 80 65 65 70 50 75 75 30 5

s vezes (%)

10 5 15 20 15 15 0 15 25

10,7 7,1 21,4 7,1 39,3 39,3 7,1 25

TABELA 6 - SINTOMAS MAIS FREQUENTES DE DTMS EM CADA GRUPO

Grupo Grupo I (pr-ortodntico) Grupo II (0-12 meses) Grupo III (13-24 meses) Grupo IV (ps-ortodntico)

Percentual 47,8% 34,1% 39,9% 45%

Sintomas Dor de cabea Utiliza um lado para mastigar Utiliza um lado para mastigar Consideram-se pessoas tensas

Aplicado o teste Kruskal-Wallis, no foram observadas diferenas estatisticamente signicantes quando comparados os grupos (p = 0,99; Grco 1). Quando foi classicada a amostra geral de acordo com as respostas do questionrio anamnsico os seguintes resultados foram obtidos: 40,5% dos pacientes apresentaram DTM leve. 40,4% no eram portadores de DTM. 14,1% apresentaram DTM moderada. 5,0% possuam DTM severa. Os sintomas mais frequentes de DTM em cada grupo encontram-se na Tabela 6. Ao questionamento dos participantes sobre o tratamento ortodntico ter melhorado, piorado ou no modicado os seus sintomas de DTM, obteve-se os resultados apresentados no Grco 2. Os hbitos mais comuns encontrados nos pacientes esto apresentados no Grco 3.

Este estudo procurou estabelecer a relao entre o tempo de tratamento ortodntico e a DTM a partir da aplicao de um ndice anamnsico. Pacientes ortodnticos e ps-ortodnticos tiveram ndice de DTM similar queles que nunca tinham recebido tratamento.

DISCUSSO
Este estudo procurou estabelecer a relao entre o tempo de tratamento ortodntico e a DTM a partir da aplicao de um ndice anamnsico. Pacientes ortodnticos e ps-ortodnticos
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ORTOPESQUISA

Grco 2 Grau de satisfao dos pacientes em relao ao tratamento ortodntico.

Grco 3 Hbitos mais comuns em cada grupo.

tiveram ndice de DTM similar queles que nunca tinham recebido tratamento. ndices de DTM leve (G II 38,6% e G III 50%) foram encontrados nos pacientes em tratamento ortodntico, enquanto que pacientes que no estavam em tratamento, este ndice foi de 43,5%. Estes resultados so similares aos encontrados na literatura; em um estudo com 200 indivduos divididos em quatro grupos, de acordo com o tipo de m-ocluso e o tratamento ortodntico realizado, os autores encontraram que 34% dos pacientes apresentavam DTM leve, assemelhando-se aos resultados obtidos neste trabalho. De igual forma13, foi encontrada uma prevalncia de DTM de 40,8% em pacientes prortodnticos, 60,8% em pacientes em tratamento ortodntico e de 68,5% em pacientes que tinham nalizado o tratamento. Em relao ao tempo de tratamento ortodntico, os resultados mostraram no existir diferena signicante entre os grupos em tratamento ortodntico. Valores de DTM leve, moderada e severa de: (38,6%, 13,6% e 2,3%) e (50%, 10,7% e 3,6%) foram encontrados nos grupos em tratamento com
9

zero a 12 meses e 13 a 24 meses, respectivamente. Apesar de existirem vrios estudos12,14 que avaliam a prevalncia de disfuno temporomandibular nos pacientes antes, durante e aps tratamento ortodntico, o efeito do tempo de tratamento pouco relatado na literatura como fator de aumento dos sinais e sintomas de DTM, contudo, autores15 relatam que alguns pacientes apresentam sinais de disfuno temporomandibular durante a fase ativa de tratamento. Outros autores16 estudaram 51 indivduos aps cinco anos de trmino do tratamento ortodntico e compararam com um grupo de 17 indivduos no tratados. Sintomas como rudos na articulao, restrio aos movimentos mandibulares, e dores musculares apareceram com maior frequncia no grupo no tratado, no coincidindo com os resultados desta pesquisa, na qual os resultados foram semelhantes entre os grupos analisados. Alguns hbitos como apertar ou ranger os dentes, mascar chiclete, onicofagia, morder objetos, uso contnuo de telefone e de computador foram relatados pelos participantes da pesquisa

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e coincidem com os achados em outras pesquisas17. A literatura relata que quando estes hbitos esto presentes podem causar dor e reduo da coordenao dos msculos atingidos. Sendo assim, os hbitos parafuncionais podem ser causas sucientes para o desenvolvimento das DTMs2 . A relao entre o tratamento ortodntico e DTM tem se mostrado inconclusiva quando estabelecida a relao causa/ efeito, porque os sinais e sintomas de DTM ocorrem em pessoas sadias, aumentam com a idade e o surgimento da DTM no tratamento ortodntico no pode ser relacionado somente ao mesmo18. Mesmo trabalhos longitudinais de pacientes submetidos ao tratamento ortodntico concluram que a correo de posicionamento dentrio resultante do tratamento ortodntico no previne a DTM, mas tambm no aumenta o risco do seu desenvolvimento19. De igual forma, outros autores raticam que o tratamento ortodntico no pode ser considerado como fator preponderante para desenvolvimento das DTMs20.

CONCLUSO
No foi possvel encontrar relao direta entre o tempo de tratamento ortodntico e os sinais e sintomas de DTM. Os pacientes relataram terem obtido melhoras nos sinais e sintomas de DTM atravs do tratamento ortodntico. Hbitos como mastigar chiclete, uso contnuo do computador, telefone e sintomas como apertar os dentes foram os mais prevalentes nesta pesquisa.
Endereo para correspondncia: Rudys Rodolfo de Jesus Tavarez rudysd@uol.com.br

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Trabalho original

ORTOPESQUISA

Incidncia da perda precoce dos dentes decduos e suas consequncias, com levantamento de dados nas escolas pblicas e particulares de Campo Grande MS
Incidence of the early loss of deciduous teeth and its consequences, with data-collecting in the public and particular schools of Campo Grande Mato Grosso do Sul Brazil

Edna Yoshiko Ide Kohatsu* Accio Fuziy** Ana Carla Raphaelli Nahs Scocate** Thiago DAgostino Gennari*** Ana Paula Domingues Balizardo de Oliveira****

*Especialista em Ortodontia Faculdade de Odontologia de Bauru USP. **Professor associado do Curso de Mestrado em Ortodontia Universidade Cidade de So Paulo Unicid. ***Aluno do Curso de Graduao em Odontologia Universidade Cidade de So Paulo Unicid. ****Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial Associao Brasileira de Odontologia Seo MS.

RESUMO - A incidncia da perda precoce de dentes decduos e as consequncias para a ocluso foram avaliadas em uma amostra constituda por 1.923 crianas da cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, dividida em 403 crianas, matriculadas em escolas particulares e 1.520 em escolas pblicas. Deste total, 231 crianas apresentaram perda precoce de dentes decduos, equivalendo ao percentual de 12% da amostra total. Observou-se que houve maior prevalncia de perda de dentes decduos inferiores (73,3%), em relao aos superiores (26,7%). A perda precoce foi tambm mais prevalente para o gnero masculino (54,60%). A ocorrncia de crianas com perda precoce, em escolas pblicas, foi de 14,86% e nas escolas particulares, de 1,24%. As consequncias da perda precoce de dentes decduos para a ocluso em ordem decrescente de prevalncia foram: migrao dentria (36,39%); desvio da linha mdia (26,08%); alterao na inclinao axial (20,63%); extruso (7,45%); mordida profunda (3,72%); inclinao lingual dos incisivos inferiores (3,15%); apinhamento (2,58%). Os segundos molares decduos, tanto superiores quanto inferiores, apresentaram maior perda dentria, o que correspondeu a 51,48%. Unitermos - Ortodontia preventiva; Dente decduo; M-ocluso. ABSTRACT - The incidence of the early loss of deciduous teeth and its overall effect on occlusion were investigated in a sample of 1923 children in schools of Campo Grande, MS, being divided in two groups. The rst group with 403 children belonged to private schools, and the other 1520 came from public schools. As an overall result, 231 children presented an early loss of deciduous teeth; this is equivalent to the percentage of 12% of the total sample. It was observed a greater prevalence of lower deciduous teeth (73.3%), in comparison to the upper deciduous teeth (26.7%). The early loss was even greater amongst boys (54.60%). The percentage of early loss amongst kids coming from public schools, was 14.86%, while from private schools it was 1.24%. The consequences of early loss of deciduous teeth over the occlusion was related to the decreasing order of prevalence: tooth migration, 54.97%; midline deviation (39.4%); alteration in the axial inclination (31.17%); extrusion (11.25%); deep bite (5.62%); lingual inclination of the lower incisors (4.76%); and crowding (3.89%). The second upper and lower deciduous molars presented the biggest prevalence of loss (70.77%). Key Words - Preventive orthodontics; Deciduous tooth; Malocclusion.

Recebido em jul/2010 - Aprovado em ago/2010

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Kohatsu EYI | Fuziy A | Scocate ACRN | Gennari TA | de Oliveira APDB

INTRODUO E REVISO DA LITERATURA

A perda precoce de dentes decduos e suas consequncias tm sido motivo de estudo h muitos anos1. Os dentes decduos devem permanecer na cavidade bucal de uma criana, at a poca da irrupo de seus sucessores permanentes. Sabe-se que isso nem sempre possvel, principalmente no Brasil, onde a perda precoce alcana ndices muito elevados2. Os dentes decduos so de grande importncia para o desenvolvimento normal da ocluso, pois guiam a erupo dos dentes permanentes, por meio da relao das suas razes com os germes dos seus sucessores. Exercem ainda importantes funes, como: mastigao, fonao e deglutio, atuam na preservao da integridade das arcadas dentrias e contribuem para o desenvolvimento da maxila e mandbula, conduzindo ao estabelecimento da harmonia e esttica facial. A manuteno do dente decduo at a sua poca normal de esfoliao equilibra as foras atuantes sobre os dentes na funo mastigatria, pois este equilbrio resultante da interao de foras iguais e antagnicas que so exercidas prximas ao centro da coroa dentria e depende da presena de todos os elementos dentrios. No sentido sagital, a presena do dente decduo ntegro mantm o permetro do arco, evitando que ocorram as migraes dentrias; no plano vertical, a interao das foras derivadas do contato com o dente antagonista e a resistncia das bras do ligamento estabelecem o nvel oclusal adequado e, no sentido vestbulo-lingual, mantm o equilbrio entre a musculatura externa e interna3. Diante da perda precoce dos dentes decduos, o equilbrio muscular rompido, ocorrendo: migraes dos dentes adjacentes para o espao criado pela perda; movimento extrusivo do antagonista; encurtamento do permetro do arco, com reduo do espao para a irrupo do sucessor permanente, e sua consequente impaco, apinhamento, aumento do trespasse vertical; assimetria de dentes homlogos e alterao na sequncia favorvel da irrupo. O bom funcionamento do sistema estomatogntico de vital importncia, ou seja, se a criana apresenta leses cariosas e no consegue alimentar-se bem, esse alimento no ser devidamente triturado para o trato digestivo e, tambm, se essas leses no forem tratadas e os dentes no forem reconstrudos no seu dimetro original, provavelmente ocorrer perda de espao. Como se pode observar, o fechamento de espao com a exodontia precoce dos dentes decduos traz consequncias signicantes na dentadura permanente. Portanto, os dentes decduos devem permanecer na cavidade bucal de uma criana, em sua total durao de tempo, com sua morfologia coronria

adequada, at o momento da esfoliao natural, pois a quantidade de distrbio no desenvolvimento do arco proporcional quantidade da estrutura dentria destruda4. Devem-se assim, manter as funes dos dentes decduos, com o propsito de promover o desenvolvimento normal da face, interceptando fatores que o alterem. Por esta razo, cabe aos prossionais da sade, e principalmente aos cirurgies-dentistas, orientarem as crianas e responsveis para que desenvolvam os hbitos corretos de higiene (escovao, uso do o dental, or, dieta alimentar controlada) e, principalmente, incluam uma mentalidade preventiva, onde a sade bucal seja vista como parte integrante da sade geral. Mediante a importncia dos fatos relatados, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a incidncia da perda precoce de dentes decduos em crianas de oito a 12 anos de idade, matriculadas em instituies pblicas e particulares da cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, com nalidade de: determinar se a ocorrncia destas perdas so maiores em crianas de escolas pblicas ou particulares; vericar a existncia de dimorsmo entre os gneros; quanticar se a perda maior na maxila ou na mandbula; apresentar quais os elementos dentrios mais afetados pela perda e as consequncias para a ocluso.

MATERIAL E MTODOS
Para esta pesquisa, foram selecionadas crianas em idade escolar, dos gneros masculino e feminino, matriculadas em instituies de ensino, pblicas e privadas, da zona urbana do municpio de Campo Grande, Mato Grosso do Sul. Os critrios de incluso utilizados foram: idade de oito a 12 anos; pertencentes ao ensino fundamental; sem tratamento ortodntico e/ ou ortopdico prvio. O total de crianas de oito a 12 anos, matriculadas nas instituies pblicas municipais e particulares de Campo Grande, equivaleu a 44.130 alunos, sendo que, para a amostra deste estudo, foram avaliados 2.171 alunos, dos quais, 248 foram excludos, visto que j haviam realizado algum tipo de interveno ortodntica ou ortopdica prvia. Logo, a amostra nal foi de 1.923 crianas. O formulrio para o registro dos dados das crianas foi elaborado especialmente para a pesquisa. O exame clnico foi realizado por seis cirurgies-dentistas, alunos do Curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO MS, devidamente calibrados, com as crianas em relao cntrica. Avaliaram-se a relao sagital entre os arcos dentrios5-9 e as consequncias da perda precoce dos dentes decduos, considerando: presena de desvio da linha mdia; migrao dos dentes mesiais ou distais ao espao edentado; apinhamento; inclinao axial; inclinao lingual dos dentes anteriores; mordida profunda.

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ORTOPESQUISA RESULTADOS
Das 231 crianas que apresentaram perda precoce de dentes decduos, obteve-se uma porcentagem de 1,24% nas escolas particulares e, nas escolas pblicas, 14,86% (Grco 1), com maior prevalncia de crianas do gnero masculino (Grco 2). Na Tabela 1, observa-se a distribuio percentual de perdas precoces para amostra total, considerando-se todos os elementos dentrios. Na maxila, a maior prevalncia de perda dentria foi para o segundo molar superior esquerdo (Tabela 2), e na mandbula, o segundo molar inferior esquerdo (Tabela 3), sendo que a diferena percentual entre os arcos dentrios (Tabela 4) foi maior para a mandbula, com 73,30% de perda (322 dentes). O Grco 3 apresenta as alteraes oclusais decorrentes da perda precoce de dentes decduos, ao passo que no Grco 4 visualiza-se o enquadramento destas crianas segundo a classicao de Angle. 53 54 55 61 63 64 65 73 74 75 82 83 84 85 Total
TABELA 1 - DISTRIBUIO DO NMERO TOTAL DE PERDA PRECOCE, DE ACORDO COM O ELEMENTO DENTAL PERDIDO E SUA RESPECTIVA PORCENTAGEM

Dentes 19 11 27 1 16 11 32 18 53 85 1 22 61 82 439

no 4,33 2,51 6,15 0,23 3,64 2,51 7,29 4,10 12,07 19,36 0,23 5,01 13,89 18,68 100,00

Grco 1 Distribuio da amostra, segundo as escolas particulares e pblicas.

Grco 3 Consequncias observadas, devido perda precoce de dentes decduos.

Grco 2 Distribuio do nmero de crianas com perda precoce de dentes decduos e suas respectivas porcentagens, segundo o gnero.

Grco 4 Distribuio do nmero de crianas com perda precoce de dentes decduos e suas respectivas porcentagens de acordo com a m-ocluso.

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TABELA 2 - DISTRIBUIO DO NMERO DE DENTES DECDUOS, PERDIDOS PRECOCEMENTE, NA MAXILA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS

TABELA 3 - DISTRIBUIO DO NMERO DE DENTES DECDUOS, PERDIDOS PRECOCEMENTE, NA MANDBULA E SUAS RESPECTIVAS PORCENTAGENS

Maxila 53 54 55 61 63 64 65 Total 19 11 27 1 16 11 32 117

nO 16,23 9,40 23,07 0,85 13,70 9,40 27,35 100,00

% 73 74 75 82 83 84 85 Total

Mandbula 18 53 85 1 22 61 82 322

nO 5,60 16,45 26,40 0,31 6,83 18,95 25,46 100,00

TABELA 4 - PREVALNCIA DA PERDA PRECOCE DOS DENTES DECDUOS EM RELAO A MAXILA E A MANDBULA

nO Maxila Mandbula Total 117 322 439 26,7 73,3 100,00

Mesmo com a evoluo da Odontologia e dos meios de preveno, como aplicao tpica de or, uoretao da gua, aplicao de selantes em fssulas e ssuras e orientao da dieta, a perda precoce ainda existe e um problema preocupante no Brasil13.

DISCUSSO
Muitos autores so unnimes em armar que o dente decduo o melhor mantedor de espao, pois exerce importantes funes dentro do Sistema Estomatogntico, tais como: guia a erupo dos dentes permanentes sucessores por meio dos contatos das razes dos dentes decduos com as coroas dos germes dos dentes permanentes; executa a funo na mastigao, na fonao, na deglutio; mantm o nvel oclusal adequado, impedindo a extruso do antagonista
2,10-12

e tratamentos desconfortveis na vida futura do paciente14. Em uma amostra de 292 indivduos, observou-se a perda precoce de dentes decduos em 62 crianas, totalizando 21,2%15. Este nmero corresponde, aproximadamente, aos resultados de outro estudo que encontrou 20% desta manifestao no total dos casos avaliados4. A presente pesquisa encontrou 12% da amostra com perda precoce de dentes decduos, e esse valor inferior talvez possa ser atribudo como resultado de um trabalho que vem sendo desenvolvido em nvel de sade pblica, visando a preveno e o controle da crie, realizado desde 1995 pela Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal de Campo Grande/MS, para atender crianas de seis a 14 anos e que incluem: bochechos uoretados semanais; palestras trimestrais sobre higiene bucal; escovao supervisionada; aplicao tpica de or.

Mesmo com a evoluo da Odontologia e dos meios de preveno, como aplicao tpica de or, uoretao da gua, aplicao de selantes em fssulas e ssuras e orientao da dieta, a perda precoce ainda existe e um problema preocupante no Brasil13. Portanto, as informaes sobre os meios preventivos devem ser levadas ao conhecimento da populao, pois a preveno condio essencial para eliminar transtornos
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ORTOPESQUISA
Entretanto, apesar da reduo do ndice de perda precoce de dentes decduos, observa-se uma diferena percentual de ocorrncia entre crianas da rede pblica e das crianas matriculadas na rede particular. A justicativa ainda pode ser atribuda ao fator socioeconmico e acesso aos servios odontolgicos, promovendo uma maior preveno e controle da crie. A crie, na literatura, citada como um dos problemas que leva perda parcial ou total da estrutura dentria, resultando na migrao dos dentes adjacentes, com perda do permetro do arco, quando no forem restaurados adequadamente. Muitos autores citam a crie como causa principal da perda dentria10,12,14,16-21. O traumatismo de dentes, geralmente, um problema que acomete a regio ntero-superior, causando a avulso dentria e sua prevalncia pode variar de 7% a 13% na dentadura decdua. Os dentes anteriores representaram 98,7% dos casos e 76,4% dos traumas ocorrem nos incisivos centrais superiores decduos12,22-25. Na literatura ortodntica, existem poucos artigos que comentam sobre a prevalncia de perda precoce, considerando-se os elementos dentrios isoladamente. Neste trabalho, foi observada a perda precoce de dois incisivos (0,46%), 75 caninos decduos (17,08%), 136 primeiros molares decduos (30,98%) e 226 segundos molares decduos (51,48%). Avaliando a existncia de dimorsmo entre gneros na ocorrncia de perda precoce de dentes decduos, vericou-se que, em 292 crianas examinadas (sete a nove anos), no houve diferena entre os gneros masculino e o feminino, no que se refere perda precoce . Porm, em outra pesquisa, conrmouse que 64% das perdas ocorreram no gnero masculino e 36% das perdas no gnero feminino . No presente estudo, detectouse maior percentagem de crianas do gnero masculino com perdas precoces de dentes decduos (54,55%), em relao s crianas do gnero feminino (45,45%). A perda precoce dos dentes decduos ocorre, com maior frequncia, na mandbula15,27. No presente estudo, vericou-se que a quantidade de perdas precoces de dentes na mandbula de 73,35% e, na maxila, 26,65%. Considerando-se o hemiarco, foi demonstrado por meio desta pesquisa que foram perdidos mais dentes do lado direito (50,8%) do que do lado esquerdo (49,2%), estando em acordo com os dados encontrados por outros autores15,28. O segundo molar inferior, com 38,04%, foi o mais perdido prematuramente, seguido do primeiro molar inferior, com 25,96%, e na sequncia, o segundo molar superior apresentando 13,44%. Esta pesquisa apresenta alto ndice de migraes dos dentes adjacentes para a regio edentada aps a perda precoce de dentes decduos, com 36,39%, o que conrmam outros autores1,3,12,14,18-19,28-29. A perda de dentes decduos implica na
Endereo para correspondncia: Accio Fuziy Av. So Paulo, 355 Bairro Cascata 17509-190 Marlia SP Tel.: (14) 3413-5845 acaciofuziy@yahoo.com.br
26 15

mesializao do dente posterior e na distalizao do dente anterior ao espao da exodontia3,16,19,28. Para prevenir essa reduo de espao, h autores que aconselham o uso de mantedores de espao4,15-17,29-30. Vale ressaltar que as impaces de prmolares ocorrem mais devido perda dos segundos molares decduos2,15,21 e, consequentemente, os primeiros molares permanentes sofrem mesializao4,14,21,28. Neste estudo observou-se tambm a ocorrncia de: desvio da linha mdia (26,08%); inclinao axial (20,63%); extruso (7,45%); mordida profunda (3,72%); inclinao lingual dos incisivos inferiores (3,15%); apinhamento (2,58%). Estas consequncias foram observadas em outros estudos, porm, sem efetuar a considerao de valores percentuais de manifestao16,27.

CONCLUSO
Analisada a literatura e procedido o levantamento de perda precoce de dentes decduos na populao escolar de Campo Grande, concluiu-se que: A porcentagem de perda precoce de dentes decduos foi de 12%. A porcentagem de crianas com perda precoce nas escolas pblicas foi de 14,86% e, na escola particular, de 1,24%. A perda precoce foi maior no gnero masculino (54,55%) em relao ao feminino (45,45%). Em ambos os gneros, observou-se maior prevalncia de perda precoce de dentes decduos na mandbula, em 73,3%. Considerando-se a perda precoce, os elementos dentrios que apresentaram maior percentual foram os segundos molares decduos, em 51,48%. As consequncias mais prevalentes da perda precoce de dentes decduos foram: a migrao, em 36,39% das crianas, seguida do desvio da linha mdia (26,08%); inclinao axial (20,63%); extruso (7,45%); mordida profunda (3,72%); inclinao lingual dos incisivos inferiores (3,15%); apinhamento (2,58%). Em funo das concluses acima, sugere-se que os cirurgies-dentistas considerem os conhecimentos e procedimentos capazes de evitar a perda precoce de dentes decduos, pois eles so os melhores mantedores de espao.

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Trabalho original

ORTOPESQUISA

Avaliao da conabilidade do setup no diagnstico e no planejamento ortodntico

Evaluation of the reliability of the setup in the diagnosis and orthodontic planning

Barbara N. G. de Andrade* Rhita C. Almeida** Felipe de Assis Ribeiro Carvalho*** Catia Cardoso Abdo Quinto**** Marco Antonio de Oliveira Almeida*****

*Graduada em Odontologia UERJ. **Doutoranda em Ortodontia UERJ. ***Doutorando em Ortodontia UERJ. ****Professora adjunta de Ortodontia UERJ. *****Professor titular de Ortodontia UERJ.

RESUMO - O setup bastante usado no diagnstico ortodntico, mas h controvrsias sobre sua conabilidade. Este trabalho teve como objetivo avaliar se o setup um bom indicador do resultado nal do tratamento ortodntico. Para isto foram utilizados 30 modelos ortodnticos nais, em que o tratamento seguiu o que foi planejado inicialmente no setup. Para comparar os modelos nais superiores e inferiores e seus respectivos setups, foram medidas as distncias intercaninos e intermolares, sobremordida, sobressalincia e os dimetros msiodistais dos elementos dentrios. Para anlise, estes foram agrupados em incisivos, caninos e pr-molares. Para clculo do erro de mtodo foram medidos, pelo mesmo avaliador, cinco modelos e seus respectivos setups, trs vezes, com intervalo de uma semana, mostrando uma correlao excelente (p < 0,001; r = 0,99). A Correlao de Pearson encontrou uma correlao alta (p < 0,001) para a distncia intercaninos (r = 0,8), distncia intermolares (r = 0,74) e para os dimetros dos incisivos (r = 0,72), caninos (r = 0,82) e pr-molares (r = 0,72). Apresentaram correlao baixa a sobressalincia (p = 0,49; r = 0,11) e sobremordida (p = 1,0; r = 0). Concluiu-se que o setup um mtodo convel como ferramenta de diagnstico para todas as variveis avaliadas, com exceo da sobremordida e da sobressalincia, podendo ser usado como auxiliar no planejamento ortodntico desde que com cautela. Unitermos - Diagnstico; Ortodontia; Plano de tratamento; Modelos.

ABSTRACT - Setup is often used in orthodontic diagnosis, but there is a controversy about its reliability. The aim of this study was to assess whether the setup is a good indicator of the outcome of orthodontic treatment. To the research, 30 nal orthodontic models where treatment followed what was originally planned in the setup. To compare the upper and lower nal models with their setups, we measured the inter-canine and inter-molar distances, overbite, overjet and msio-distal diameters of the teeth. These teeth were grouped into incisors, canines and premolars for analysis. To calculate the error of method, ve models and their setups were measured by the same appraiser, three times, with one week interval, showing an excellent correlation (p < 0.001, r = 0.99). The Pearson correlation found a high correlation (p < 0.001) for the inter-canine distance (r = 0.8), inter-molar distance (r = 0.74) and the diameters of the incisors (r = 0.72), canines (r = 0.82) and premolars (r = 0.72). Overjet (p = 0.49, r = 0.11) and overbite (p = 1.0, r = 0) presented a low correlation. It was concluded that the setup is a reliable method as a diagnostic tool, except for overbite and overjet, and can be used, with caution, as an aid in planning orthodontic treatment. Key Words - Diagnosis; Orthodontics; Patient care planning; Dental models.

Recebido em ago/2010 - Aprovado em set/2010

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de Andrade BNG | Almeida RC | Carvalho FAR | Quinto CCA | Almeida MAO

INTRODUO
Estabelecer um diagnstico ortodntico requer a compilao de diversas informaes, que podem ser obtidas atravs de exames clnicos, radiogrcos e de uma anlise oclusal. Esta anlise oclusal pode ser feita atravs de modelos de estudo das arcadas dentrias, que permitem a avaliao das relaes oclusais do paciente sem a interferncia dos tecidos moles . Embora possam existir diversas opes de tratamento a partir do mesmo diagnstico, estabelecer um diagnstico preciso de suma importncia para o sucesso do tratamento. H, na literatura, um estudo avaliando a utilidade dos exames de rotina pedidos pelo ortodontista, incluindo modelos de estudo das arcadas, fotograas extraorais, radiograa panormica e radiograa cefalomtrica lateral. Os avaliadores recebiam apenas o modelo e, em seguida, recebiam outros exames para complementar as informaes do mesmo. Os autores concluram que em 55% dos casos o modelo de estudo das arcadas dentrias, sozinho, forneceu uma estratgia de tratamento compatvel com o diagnstico nal estabelecido aps a anlise de toda a documentao. Vrios trabalhos analisaram a conabilidade da substituio dos exames convencionais pelos digitais. Alm das fotograas e radiograas digitais, que esto se tornando parte integral da prtica ortodntica moderna, os modelos ortodnticos, que so tradicionalmente feitos de gesso, tambm podem vir a ser substitudos por modelos digitais. Em teoria, algumas limitaes dos modelos de gesso seriam eliminadas com o uso de modelos digitais
3,5-6 3-8 2 1

se a discrepncia de Bolton10 inuenciaria no resultado nal do tratamento e, caso positivo, se seria necessrio algum procedimento auxiliar como, por exemplo, desgastes interproximais ou exodontias. O setup ainda possibilita a apresentao do planejamento ao paciente tornando mais fcil o entendimento dos objetivos do tratamento e mostrando, inclusive, possveis limitaes do caso. A confeco deve ser priorizada em todos os casos em que desgaste interproximal, agenesias e extraes forem considerados necessrios para o tratamento, possibilitando que o ortodontista tome uma deciso mais segura9,11. Apesar de no terem sido encontrados na literatura estudos avaliando sua preciso e conabilidade, o setup considerado, atualmente, o mtodo mais seguro e eciente para o ortodontista avaliar se possvel alcanar os objetivos do tratamento11. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar a conabilidade do setup quando comparado ao modelo nal do tratamento, considerando as seguintes variveis: distncia intercaninos, distncia intermolares, sobremordida, sobressalincia e dimetro msiodistal dos elementos dentrios.

MATERIAL E MTODOS
Para esta pesquisa foram selecionados 30 modelos de pacientes em conteno na Clnica de Especializao em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (CEP/ HUPE: 2738/2010; CAAE: 0183.0.228.000-10). Para a amostra, foram utilizados os seguintes critrios: pacientes na dentio permanente ao incio do tratamento; durante o planejamento do caso, ter sido feito um setup9 visando como a ocluso terminaria; ter sido realizado o tratamento seguindo o planejamento proposto e para o qual o setup foi realizado; possuir documentao nal com modelo logo aps a remoo do aparelho ortodntico. Para a comparao entre os modelos nais e seus respectivos setups, foram medidas as distncias intercaninos, distncias intermolares, sobremordida, sobressalincia e os dimetros msiodistais de todos os elementos dentrios individualmente, utilizando para estas medies um paqumetro digital com preciso de 0,01 mm12. A distncia intercaninos foi medida em ambas as arcadas usando como referncia a margem cervical da face vestibular dos caninos (Figuras 1). A distncia intermolares foi calculada utilizando como referncia a ponta da cspide msiovestibular do primeiro molar tanto no modelo superior quanto no inferior (Figuras 2).

, que facilitariam a comunicao entre prossionais,

pois poderiam ser analisados a qualquer distncia e a qualquer tempo. Uma pesquisa3, que comparou medies em modelos de gesso e digitais obtidos simultaneamente, revelou que o modelo digital teria medidas mais precisas por possuir a vantagem de utilizar as ferramentas auxiliares dos programas de computador utilizados. Este, no entanto, seria um exame com custo mais elevado e que exige a utilizao do computador para sua anlise, o que diculta a utilizao para muitos ortodontistas. A partir do modelo de gesso possvel confeccionar um setup, que seria o recorte e a remontagem dos dentes sobre as bases do mesmo, buscando simular o resultado nal do tratamento baseado no plano de tratamento escolhido, aumentando a previsibilidade do planejamento1. Este um procedimento de simples confeco e de baixo custo que auxilia tanto no diagnstico quanto no planejamento do caso, sendo por isso bastante utilizado . O objetivo deste procedimento seria prever se o caso terminaria com boa intercuspidao dentria, se haveria alguma alterao nas distncias intercaninos e intermolares,
500
1,9

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ORTOPESQUISA

Figuras 1 Demonstrao de como foram medidas as distncias intercanino superior e inferior no setup e no modelo nal utilizando o paqumetro digital.

Figuras 2 Demonstrao de como foram medidas as distncias intermolares superior e inferior no setup e no modelo nal utilizando o paqumetro digital.

Figuras 3 Demonstrao de como foram medidas a sobressalincia e a sobremordida utilizando rgua e paqumetro digital.

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Figuras 4 Demonstrao de como foram feitas as medidas dos elementos dentrios utilizando um paqumetro digital.

TABELA 1 - ESTATSTICA DESCRITIVA COM VALORES MNIMOS, MXIMOS, DESVIO-PADRO E MEDIANA DE CADA VARIVEL ANALISADA

A medida da sobressalincia foi feita com os modelos articulados em mxima intercuspidao e posicionando um pedao de papel carto encostado na face vestibular dos incisivos inferiores, perpendicular ao longo eixo dos mesmos. Era, ento, feita uma marcao com uma lapiseira de ponta na no local onde a face vestibular dos incisivos superiores tocava o papel carto e media-se esta distncia (Figuras 3). A sobremordida foi calculada fazendo uma marcao com lapiseira de ponta de 0,3 mm no modelo inferior na altura da borda incisal do incisivo superior e medindo-se, ento, a distncia da borda incisal do incisivo inferior at esta marca (Figuras 3). O maior dimetro msiodistal de cada elemento dentrio, de segundo pr-molar direito a segundo pr-molar esquerdo, superiores e inferiores, foi calculado. Os dentes foram divididos nos seguintes grupos: incisivos superiores, incisivos inferiores, caninos superiores, caninos inferiores, pr-molares superiores e pr-molares inferiores (Figuras 4). Anlise estatstica Para o clculo do erro de mtodo foram medidos, pelo mesmo avaliador, cinco modelos e seus respectivos setups, trs vezes, com intervalo de uma semana entre cada medida. O Teste de Correlao Intraclasse demonstrou replicabilidade excelente. Para avaliar a replicabilidade das variveis analisadas tambm foi utilizado o Teste de Correlao Intraclasse feito pelo programa de computador ioEstat 5.0.

Medida DIMS setup DIMS nal Dimi setup Dimi nal DICS setup DICS nal Dici setup Dici nal Sobres. setup Sobres. nal Sobrem. setup Sobrem. nal Inc. inf. setup Inc. inf. nal Inc. sup. setup Inc. sup. nal Can. inf. setup Can. inf. nal Can. sup. setup Can. sup. nal P.M. inf. setup P.M. inf. nal P.M. sup. setup P.M. sup. nal

N. 25 25 23 23 29 29 29 29 30 30 30 30 110 110 118 118 58 58 57 57 87 87 87 87

Mnimo 44.1900 44.2300 39.0500 36.3900 27.6700 27.2700 26.6700 26.0700 0.9600 1.0500 1.8200 1.2000 4.4700 4.3800 5.7700 5.9100 5.3100 5.4200 6.1300 6.4900 5.6800 6.0400 5.7400 6.0000

Mximo 59.3000 54.9000 51.1600 48.3700 43.4900 41.8000 34.0800 35.4300 3.9200 4.1700 3.6500 5,3700 6.9100 7.7500 10.3400 10.5200 7.8500 7.7400 9.2300 9.5200 8.1700 8.1000 8.0800 8.5300

Desviopadro 3.5413 3.2064 3.2418 2.7229 3.2286 2.8461 2.2660 2.2273 0.5989 0.8401 0.5442 0.8009 0.5157 0.5632 1.1550 1.1275 0.4544 0.4436 0.6643 0.6067 0.5714 0.5136 0.5172 0.4543

Mediana 50.7500 49.5600 43.9300 43.1800 39.7600 37.8000 31.3900 30.2200 1.900 2.5900 2.7900 2.3250 5.6550 5.5300 7.7500 7.8700 6.7750 6.7900 7.7900 7.8600 7.0600 7.0400 6.7000 6.74000

RESULTADOS
Na Tabela 1 encontra-se a anlise descritiva da amostra com valores mximos, mnimos, medianas e desvio-padro. Os resultados da comparao entre a medida do setup e do modelo nal em relao a distncia intermolares superior e inferior foram estatisticamente signicativos (p < 0,0001 e

Legenda: DIMS = Distncia intermolares superior; Dimi = Distncia intermolares inferior; DICS = Distncia intercaninos superior; Dici = Distncia intercaninos inferior; Sobres. = Sobressalincia; Sobrem. = Sobremordida; Inc. = Incisivos; Can.= Caninos; P.M.= Pr-molares; Inf. =Inferiores; Sup.= Superiores.

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TABELA 2 - RESULTADOS DO TESTE DE CORRELAO INTRACLASSE E VALORES DE P PARA CADA UMA DAS VARIVEIS ANALISADAS

p = 0,0004) com uma replicabilidade mdia a boa (ICC = 0,74 e r = 0,64), Tabela 2. A distncia intercaninos superior tambm apresentou resultados estatisticamente signicativos (p < 0,0001), demonstrando replicabilidade excelente (ICC = 0,80). J a distncia intercaninos inferior tambm apresentou resultados estatisticamente signicativos (p = 0,0015), mas com replicabilidade mdia a boa (ICC = 0,52). Por outro lado, foi encontrada replicabilidade ruim tanto na anlise da sobressalincia (ICC = 0,11), quanto na anlise da sobremordida (ICC = 0), Tabela 2. Na avaliao das medidas dos elementos dentrios, todos os grupos obtiveram uma replicabilidade excelente, com exceo dos pr-molares que tiveram uma replicabilidade mdia a boa (ICC = 0,72). Estes resultados se apresentaram estatisticamente signicativos (p < 0,0001), Tabela 2.

ICC DIMS Dimi DICS Dici Sobress. Sobrem. Inc. inf. Inc. sup. Can. inf. Can. sup. P.M. inf. P.M. sup. 0,74 0,64 0,80 0,52 0,11 0,0 0,77 0,98 0,82 0,76 0,72 0,72

Valor de p P < 0,0001 P = 0,0004 P < 0,0001 P = 0,0015 P = 0,49 P = 1,0 P < 0,0001 P < 0,0001 P < 0,0001 P < 0,0001 P < 0,0001 P < 0,0001

Concluso Replicabilidade mdia a boa Replicabilidade mdia a boa Replicabilidade excelente Replicabilidade mdia a boa Replicabilidade ruim Replicabilidade ruim Replicabilidade excelente Replicabilidade excelente Replicabilidade excelente Replicabilidade excelente Replicabilidade mdia a boa Replicabilidade mdia a boa

DISCUSSO
Ainda que no existam muitos artigos publicados sobre este assunto, o setup uma ferramenta de diagnstico e planejamento importante na clnica ortodntica. Ele especialmente til, por exemplo, para anlise de casos limtrofes, para tratamentos ortodntico-cirrgicos e para pacientes com m-ocluso de Classe I com apinhamento severo na regio de incisivos inferiores1. O setup proporciona ao clnico, tambm, uma representao tridimensional da ocluso do paciente ao nal da terapia, sempre

Legenda: DIMS = Distncia intermolares superior; Dimi = Distncia intermolares inferior; DICS = Distncia intercaninos superior; DICI = Distncia intercaninos inferior; Sobress. = Sobressalincia; Sobrem. = Sobremordida; Inc. = Incisivos; Can.= Caninos; P.M. = Pr-molares; Inf. =Inferiores; Sup.= Superiores.

Ainda que no existam muitos artigos publicados sobre este assunto, o setup uma ferramenta de diagnstico e planejamento importante na clnica ortodntica. Ele especialmente til, por exemplo, para anlise de casos limtrofes, para tratamentos ortodntico-cirrgicos e para pacientes com m-ocluso de Classe I com apinhamento severo na regio de incisivos inferiores .
1

buscando esttica, funo e estabilidade, alm de permitir que o prossional planeje a mecnica a ser utilizada11. A metodologia utilizada no presente estudo foi semelhante de outros trabalhos j realizados, sendo considerada precisa e convel. Outros estudos j utilizaram esta tcnica de avaliao para medirem o dimetro dos elementos dentrios3,7-8,13-17, sobressalincia4,8,15,18, sobremordida4,8,15,18, distncia intercaninos3,7,16,18-19 e distncia intermolares3,7,16,18-19. Os resultados deste estudo quanto pior replicabilidade na medida dos pr-molares esto de acordo com os de uma pesquisa realizada anteriormente7. Os autores atriburam este achado presena de apinhamento dentrio na regio posterior, entretanto, sabe-se que a regio ntero-inferior apresenta muito apinhamento dentrio e no atual estudo foi encontrada replicabilidade excelente para a medida dos incisivos inferiores. Uma possibilidade seria a forma anatmica dos pr-molares, que dicultaria a utilizao dos mesmos pontos na medio do dimetro msiodistal ou sofreria mais alterao no recorte dentrio para confeco do setup. J em relao s medidas de sobremordida e sobressalincia, a replicabilidade ruim encontrada entra em conito com outro estudo9 que arma que, dentre outras variveis, sobre-

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de Andrade BNG | Almeida RC | Carvalho FAR | Quinto CCA | Almeida MAO

O objetivo principal do setup seria fornecer ao ortodontista uma viso realista de como terminaria o caso clnico que est sendo planejado. Assim, o setup no deve ser feito artisticamente para ajudar a convencer o paciente a aceitar o tratamento, e sim muito criteriosamente, respeitando os objetivos do tratamento e as limitaes da mecnica ortodntica.

mordida e sobressalincia poderiam ser corretamente avaliadas utilizando o setup. O resultado do presente estudo pode ser atribudo diculdade de se reproduzir em cera o torque com que os incisivos terminaro o caso. Segundo a literatura
12,20

manipulao dos mesmos e o fato de no necessitar de espao fsico para armazenamento, uma vez que estes cam salvos no computador4-7. Contudo, os modelos digitais apresentam limitaes como, por exemplo, falta de nitidez nos detalhes da anatomia oclusal ou na posio da linha mdia5. Outra desvantagem o custo elevado destes modelos, pois necessrio usar, na moldagem, silicone de adio, material mais dispendioso do que o alginato, alm do envio dos mesmos para o exterior, j que ainda no existem centros para sua digitalizao no Brasil4,7. H tambm o fato de que necessrio um perodo para que o clnico se adapte ao modelo digital para no ocorrerem erros no diagnstico do caso ou na comunicao entre diferentes prossionais. Com base nisto, pode-se presumir que os modelos tradicionais continuaro sendo usados por muitos anos at que a implementao dos modelos digitais se concretize e se torne uma realidade para todos os ortodontistas. Devido a estas consideraes, rearma-se a importncia do estudo dos tradicionais modelos de gesso e setups, para se ter certeza de que os planos de tratamento esto sendo elaborados a partir de fontes de informao conveis.

, o clnico ter maior estabilidade no

tratamento ortodntico se respeitar a forma do arco. Isto inclui a manuteno das distncias intercaninos e intermolares. De acordo com os resultados desta pesquisa, pode-se conrmar que o setup uma ferramenta boa para avaliar se o planejamento escolhido para o caso ter boa estabilidade em relao a essas medidas, pois foram encontradas replicabilidades boas para ambas. Apesar da importncia do tema e da ampla utilizao dos setups na Ortodontia, no foram encontrados artigos que avaliassem sua conabilidade. Mesmo assim, ele considerado um excelente auxiliar de diagnstico e planejamento ortodntico por proporcionar, antecipadamente, uma visualizao da ocluso do paciente ao nal do tratamento, oferecendo mais segurana na aplicao do plano de tratamento escolhido11. O objetivo principal do setup seria fornecer ao ortodontista uma viso realista de como terminaria o caso clnico que est sendo planejado. Assim, o setup no deve ser feito artisticamente para ajudar a convencer o paciente a aceitar o tratamento, e sim muito criteriosamente, respeitando os objetivos do tratamento e as limitaes da mecnica ortodntica. Com vista nos resultados obtidos pelo presente estudo, pode-se observar que um setup feito de forma criteriosa pode ser utilizado como um bom auxiliar no diagnstico e plano de tratamento ortodntico. No entanto, com o avano da tecnologia, h uma ampla variedade de estudos sobre o emprego de modelos virtuais como forma de diagnstico e planejamento ortodntico. Muitos autores apontam como vantagens dos modelos digitais a fcil

CONCLUSO
Pode-se concluir que o setup se mostrou um mtodo convel para todas as medidas analisadas, com exceo da sobremordida e sobressalincia, e pode ser usado como auxiliar no planejamento ortodntico desde que com cautela.
Endereo para correspondncia: Barbara Nobrega Goyanes de Andrade Av. Nossa Sra. de Copacabana, 195 Sala 713 Copacabana 22020-002 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 2542-2113 barbara.ngandrade@gmail.com

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Trabalho original

ORTOPESQUISA

Tratamento da apneia obstrutiva do sono com Ap Grunt

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome treatment with Ap Grunt

Carlos Alberto de Carvalho*

*Coronel dentista do Exrcito Brasileiro; Ortodontista Hospital Geral de Curitiba; Professor do Curso de Especializao em Ortodontia Instituto Paranaense de Pesquisa e Ensino em Odontologia (Ippeo) - HGeC.

RESUMO - Diculdade de concentrao, cefaleia matutina, diminuio da libido, roncos noturnos, sonolncia e fadiga diurna excessiva, so alguns sinais evidentes de distrbio do sono; o paciente que apresenta estes sintomas pode ser um portador da sndrome de apneia hipopneia obstrutiva do sono (Sahos). Esta sndrome muitas vezes est associada a cardiopatias difceis de controlar, por se tratar de um fator no mnimo coadjuvante destes males. A Sahos causada pela obstruo das vias areas superiores, resultante do relaxamento dos tecidos moles desta regio. Os aparelhos que pressionam ar para os pulmes, os chamados Cpap (Continuous Positive Airway Pressure), so bastante utilizados, porm, obrigam os pacientes a estarem ligados aos aparelhos e muitos deles no aceitam ou no conseguem se adaptar com os mesmos. Nosso objetivo foi avaliar a efetividade do tratamento da Sahos com o Ap Grunt, um dispositivo intraoral que produz uma mudana de postura mandibular, por meio de exames polissonogrcos antes e aps o uso do aparelho. A amostra foi dividida em trs grupos segundo a gravidade estabelecida pelo IAH (ndice de apneia e hipopneia) em leve, moderada e severa, foram avaliados tambm a saturao da oxi-hemoglobina e a frequncia cardaca, os resultados estatisticamente mais signicantes foram dos indivduos do grupo com apneia severa, que apresentaram uma melhora em mdia de 70% contra 53% do grupo de apneia moderada e 40% dos que apresentavam apneia leve. Unitermos - Apneia do sono; Aparelho intraoral; Sono; Ronco.

ABSTRACT - Concentrating difculties, morning headaches, libido decreasing, night snoring, sleepiness and excessive daytime fatigue are some evident signs of sleep disorder. Patients that present these symptoms can be a carrier of the Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome (OSAHS). This syndrome is often associated with heart disease difcult to control, because it is at least one factor supporting these evils. OSAHS is caused by obstruction of the upper airways, resulted from the relaxation of the soft tissue in this region. The use of devices that push air into the lungs, known as CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), are widely used, but require patients to be attached to the devices and many of them do not accept or can not adapt to them. Our objective was to evaluate the effectiveness of the treatment of OSAHS with Ap Grunt, an intraoral device that produces a change in mandibular posture, by polysomnographic examination before and after using the Appliance. The sample was divided into three groups according to severity established by AHI (apnea hypopnea index) in mild, moderate and severe. We also evaluated the oxyhemoglobin saturation and heart rate. The results statistically more signicant were in the group of individuals with severe sleep apnea, which showed an average improvement of 70% versus 53% among the moderate apnea and 40% of those with mild apnea. Key Words - Sleep apnea; Intraoral appliance; Sleep; Snoring.

Recebido em abr/2010 - Aprovado em set/2010

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INTRODUO
Diferentemente do que se imaginava, o sono no um estado de total inatividade do organismo e muito menos de inatividade neuronal, o entendimento de que o sono era um estado de completa inatividade do organismo se sustentava pela falta de meios para avaliar as atividades durante o sono. Os estudos sobre o sono evoluram a partir das publicaes de Azerinski e Kleitmann em 1953 com a aplicao das tcnicas de eletroencefalograma e eletrocardiograma, outros parmetros que passaram a compor o conjunto de exames chamado de polissonograa, para avaliao nos estudos do sono nos anos seguintes. Em 1965, Gastaut e colaboradores descreveram as pausas respiratrias durante o sono, conhecidas como apneia do sono. A polissonograa permitiu, aos pesquisadores em siologia e distrbios do sono, estabelecer o estagiamento do sono atravs de um manual publicado em 1968 pelo Brain Information Service. Em 1972, Guilleminault apresentou os estudos do grupo de Stanford em pacientes normais, no obesos, com apneia obstrutiva do sono, contrariando a associao de obesidade com apneia na Sndrome Pickwickiana. O avano do conhecimento da siologia do sono e de tcnicas mais precisas de registro dos eventos durante o sono permitiram o reconhecimento de patologias sono-dependentes e de patologias que causam distrbios durante o sono. Sndrome de apneia hipopneia obstrutiva do sono (Sahos) A Sahos uma doena crnica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade cardiovascular. A prevalncia desta patologia avaliada em diversos trabalhos, os quais mostram que h maior prevalncia nos homens do que nas mulheres, aumenta com a idade (mulheres de 30 a 60 anos 5%, homens de 30 a 60 anos 15%), em roncadores (mulheres 19%, homens 34%) e estima-se que 95% dos indivduos portadores de Sahos esto sem diagnstico e sem tratamento, isto explica algumas mortes sbitas durante o sono. A apneia ocorre em virtude de uma m coordenao entre os grupos musculares do trax e da orofaringe. Os msculos da parede do trax e o diafragma se contraem pelo estmulo vindo do SNC, criando uma presso negativa que puxa o ar para os pulmes, essa presso negativa transmitida para as vias areas superiores onde diversos msculos, normalmente contrados ritmicamente durante a respirao diurna, evitam a obstruo da passagem area. Durante o sono h uma queda do metabolismo, uma consequente hipotonicidade muscular
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generalizada e esses dilatadores faringianos, principalmente o tensor palatino e o genioglosso perdem a capacidade de manter as vias areas abertas. A parada respiratria (apneia) provoca hipoxemia, hipercapnia e acidose, a qual por estimulao central provoca um breve despertar. Este breve despertar restabelece a respirao e normaliza os valores de oxignio no sangue e a presso arterial. Quando volta o sono, os msculos da orofarnge mais uma vez relaxam e todo o processo reinicia-se, podendo repetir-se centenas de vezes por noite. Isso se reverte em uma baixa ecincia do sono, que resulta em sonolncia diurna, diculdade de concentrao, cefaleia matutina e outros sintomas frequentes nos portadores de Sahos. Tipos de apneia Obstrutiva decorrente da obstruo das vias areas superiores produzida pelos colapsos, que vo desde as fossas nasais at a poro inferior da hipofaringe, mais frequentemente a orofaringe e a hipofaringe. Central decorrente da inibio dos estmulos por parte dos centros de controle respiratrios no SNC, com ausncia total de uxo areo buconasal e de esforo ventilatrio. Mista inicialmente no h estmulo dos centros de controle respiratrio do SNC, assim que este ocorre, a apneia persiste pela obstruo das vias areas superiores. Manifestaes clnicas Os portadores de Sahos apresentam sinais e sintomas clnicos diurnos e noturnos que ajudam a fazer o diagnstico, a manifestao noturna mais comum o ronco com prevalncia de 95%. Ronco um rudo predominantemente inspiratrio causado pela vibrao dos tecidos moles da orofaringe; a traduo sonora da obstruo das vias areas superiores. Despertares frequentes os portadores de apneia obstrutiva do sono frequentemente relatam acordar com sensao de asxia ou de angstia, caracterizando um sono inquieto. Hipersonia ou sonolncia excessiva a principal manifestao diurna, consequncia de um sono fragmentado, interrompido constantemente pelas apneias e microdespertares. Tais eventos impedem que se consolide o sono constante e reparador. Cefaleia matinal de predomnio frontal esto presentes em boa parte dos pacientes, assim como a diculdade de concentrao, perda progressiva da memria e diminuio da libido so sintomas prprios da apneia do sono. Depresso assim como agressividade, irritabilidade e modicao da personalidade so manifestaes relatadas

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Em cada apneia a presso se eleva em maior ou menor grau, dependendo da dessaturao da oxi-hemoglobina, quando a ventilao restaurada a presso retorna aos nveis adequados.

pelos pacientes ou seus parceiros, os quais so tambm prejudicados. Hipertenso durante o sono normal, ocorre uma queda do metabolismo e a presso arterial apresenta uma diminuio em torno de 10% a 15%, principalmente durante o sono NREM estgios 3 e 4. Em cada apneia a presso se eleva em maior ou menor grau, dependendo da dessaturao da oxi-hemoglobina, quando a ventilao restaurada a presso retorna aos nveis adequados. Quando os episdios da apneia se sucedem um aps o outro sem intervalos sucientes para o restabelecimento dos nveis pressricos normais, se instalam os quadros de hipertenso que podem causar insucincia cardaca. Acidente vascular cerebral (AVC) tem sido proposto que a Sahos em grau severo um fator de risco importante na ocorrncia de AVC, em virtude da multiplicidade de fatores cardiolgicos, neurolgicos e hemodinmicos resultantes dessa sndrome que levam o paciente morte. Pacientes que sofrem AVCs transitrios isqumicos devem ser avaliados considerando-se a probabilidade de serem portadores de Sahos. Fatores predisponentes Existem alguns fatores que contribuem para o fechamento total ou parcial da via area superior, tais como: Tnus incompetente do palato e lngua durante a inspirao. Hiperplasias amigdalianas, cistos, tumores, abscessos e acmulo de tecido adiposo submucoso, na regio da faringe. Alteraes linguais de posicionamento e funo, como retroglossoptose, acmulo de gordura na lngua e hipofunes linguais. Anomalia do palato mole e vula, deformidades do palato duro. Atresias maxilomandibulares como retrognatismo e micrognatismo, o deslocamento posterior da mandbula diminue o espao areo. Desvio do septo nasal, hipertroa de adenoides e cornetos, provocam a diminuio do espao areo da naso-faringe. Nos pacientes apneicos, o colapso faringeano ocorre em algum lugar entre os cornetos nasais e a epiglote, geralmente

atrs da vula e do palato mole ou atrs da lngua ou a partir do espao retropalatal at a hipofaringe e, frequentemente, ocorre em multiplos lugares ou uma combinao desses stios (Figura 1). consenso na literatura a importncia de se avaliar com critrio os pacientes que apresentam alguns dos sinais e sintomas j citados e, particularmente, aqueles portadores de algum dos fatores predisponentes, que por vezes so a causa determinante da Sahos. Assim como pacientes portadores de cardiopatias, ainda que esta no tenha a Sahos como causa determinante, o controle desta sndrome permite ao clnico uma melhor avaliao da gravidade da cardiopatia presente. Tratamento Dada a incapacidade de se identicar qual fator est mais operante na Sahos, uma srie de intervenes teraputicas direcionadas especicamente aos diferentes pontos da cadeia de eventos anormais que causam as pausas respiratrias

Figura 1 Vias areas superiores.

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passaram a ser propostas. Estas propostas de tratamento para Sahos levam em considerao os fatores predisponentes de alteraes anatomicas das VAS (vias areas superiores) e de alteraes funcionais. Diminuir a colapsibilidade durante o sono, aumentar o tamanho, aumentar o tnus muscular e/ou rigidez das paredes e evitar fatores especcos que diminuam a contractilidade da musculatura das VAS formam a base do tratamento. Os dispositivos intraorais tm ganhado importncia, apesar das suas limitaes, porque os tratamentos disponveis hoje em dia no tm um percentual de sucesso suciente. Assim, o tratamento com dispositivos intraorais deve ser o de primeira escolha pela melhor aceitabilidade dos pacientes, simplicidade de confeco e por apresentar efeitos colaterais controlveis.

rior de todos os pacientes. Neste estudo, pudemos constatar que, a hipertroa das conchas nasais estava presente em 100% dos pacientes; 66% dos pacientes apresentavam desvio do septo nasal; os fatores obstrutivos podem ser mltiplos e localizados na bucofaringe, nas cavidades nasais e na nasofaringe; a hipertroa da tonsila faringiana teria de ser muito grande para afetar a resistncia da via area nasal. Outro autor5 ressalta que est se abrindo uma nova possibilidade de trabalho para os cirurgies-dentistas, que com um posicionamento correto frente multidisciplinaridade do problema, uma avaliao ampla do paciente e usando os dispositivos adequados ir ganhar terreno com certeza em uma rea at ento ocupada apenas pelos mdicos, no tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono com dispositivos intraorais; porm, preciso estar atento para o uso indiscriminado dos aparelhos, sem uma correta avaliao do paciente, pois poderemos incorrer em um grande nmero de insucessos, o que levar perda da credibilidade de um tratamento que, com certeza, funciona quando bem indicado e, pior ainda, podemos estar subtratando nossos pacientes, eliminando o ronco e no eliminando a apneia, trazendo consequncias srias e podendo comprometer a vida desses pacientes. Analisando comparativamente os critrios adotados para seleo dos pacientes tratados cirurgicamente com Laup, autores6 relatam que o ronco e a apneia do sono leve podem ser tratados cirurgicamente com a Laup, sendo que os resultados dependem diretamente dos critrios adotados para seleo dos pacientes. Em um estudo clnico prospectivo randomizado, foram selecionados 44 pacientes com ronco primrio e apneia leve, sendo avaliados clinicamente e pelas escalas de Epworth e Stanford (ronco e sonolncia diurna) no pr e ps-operatrios. A obteno de resultados satisfatrios depende da excluso dos pacientes com apneia moderada, grave e central, que foi estimada com os critrios adotados e conrmada pela polissonograa. A melhora clnica foi acompanhada pela reduo nos valores obtidos nas escalas de Epworth e Stanford. Em relao ao tratamento cirrgico otorrinolaringolgico, foi realizado um estudo retrospectivo7 em 223 pacientes atendidos no ambulatrio de Otorrinolaringologia da Unifesp, onde todos apresentavam polissonograa basal e foram submetidos anamnese e exame fsico otorrinolaringolgico. A conduta teraputica foi dividida em cirrgica (procedimentos farngeos, nasais e craniofaciais) e no cirrgica (Cpap, aparelho intraoral e medidas gerais). Quase metade dos pacientes (100 pacientes 44,8%) recebeu indicao de algum procedimento cirrgico, em um total de 168 procedimentos, que foram indicados dependendo da gravidade da Sahos. Concluso: o tratamento cirrgico otorrinolaringolgico uma opo de tratamento para pacientes

REVISO DA LITERATURA
O sono to importante quanto alimentao e os exerccios fsicos, a falta de descanso prejudica nossa produtividade, os relacionamentos e a sade. Segundo alguns autores1-3, desde a dcada de 1950, o sono vem sendo reconhecido como um processo neural ativo, absolutamente necessrio homeostase. Nesse contexto, insere-se a importncia do estudo sobre a sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (Sahos), denida como episdios repetidos de apneia e hipopneia que ocorrem durante o sono, levando hipersonolncia diurna e alteraes cardiorrespiratrias. A apneia obstrutiva do sono conduz, em longo prazo, a importantes alteraes cardiovasculares e neuropsicolgicas, com implicaes socioeconmicas graves, merecendo a ateno mdica. A literatura mostra que indivduos obesos apresentam risco maior de desenvolver diabetes mellitus, doenas cardiovasculares, dislipidemia e outras doenas crnicas como a sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (Sahos). A Sahos uma doena crnica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade cardiovascular. O diagnstico de conrmao feito pela polissonograa, que tambm estabelece critrios de gravidade. O tratamento est centrado em quatro pontos: tratamento da obesidade, tratamento comportamental da Sahos, tratamento fsico e procedimentos cirrgicos. Tambm, foram desenvolvidos aparelhos intraorais removveis. Neste trabalho, os autores avaliaram as caractersticas funcionais em um grupo de 30 pacientes com m-ocluso de Classe II, diviso 1 de Angle, do sexo feminino e masculino, com idade mdia de 17 anos e um ms, com dentio permanente, e que no tinham se submetido a tratamento ortodntico. Nesta amostra, utilizando a videoendoscopia, foi possvel determinar os fatores etiolgicos e o local da obstruo na via area supe4

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com Sahos e pode ter intuito curativo ou coadjuvante a outras terapias, melhorando a adaptao ao Cpap. Os procedimentos cirrgicos devem ser indicados de forma criteriosa, baseando-se na gravidade da doena e nas alteraes anatmicas da VAS e do esqueleto facial. Outro estudo retrospectivo8 demonstra que a obstruo nasal um problema relativamente comum, podendo causar ou agravar quadros de apneias noturnas. Alteraes estruturais como desvio de septo nasal, leses traumticas, leses neoplsicas e plipos, colapso da vlvula nasal, aumento de adenoides e corpos estranhos esto entre as principais causas de obstruo nasal. Um estudo retrospectivo em 200 pacientes, 196 homens e quatro mulheres, todos com controle polissonogrco, exame fsico otorrinolaringolgico, endoscpico e o tratamento cirrgico com procedimentos nasais e farngeos uvulopalatofaringoplastia ou uvulopalatoplastia e no nariz: 176 septoplastias com turbinectomia parcial (88%) e 24 turbinectomias isoladas (12%), com resultados satisfatrios. Assim, podemos concluir que as alteraes estruturais da cavidade nasal tm alta incidncia nos pacientes com Sahos. Em relao aos procedimentos e mtodos diagnsticos, os autores9 descrevem que questionrios especcos incluindo avaliao da qualidade do sono, hipersonolncia, transtornos respiratrios do sono e ritmo sono-viglia so utilizados, em geral, para triar transtornos do sono e como indicao para estudos sobre o sono. A polissonograa e o teste mltiplo de latncia do sono so considerados como mtodos padro ouro na maioria dos transtornos do sono e narcolepsia, respectivamente. Segundo alguns autores10-11 os distrbios respiratrios do sono constituem um tpico relativamente novo do conhecimento cientco, cujo manejo envolve a participao de diversos prossionais da rea da sade. Sua importncia tem crescido desde a disponibilizao em escala democrtica dos recursos diagnsticos e teraputicos que se iniciou nos anos 1980, permitindo constataes do papel do sono e seus distrbios no aumento da morbidade e mortalidade. A Sahos tem se revelado ser o mais importante e frequente distrbio respiratrio do sono. Os critrios de diagnstico esto em constante mutao em virtude dos fatores de risco, idade e obesidade que nem sempre esto presentes. Vrios distrbios do sono podem acompanhar a sndrome da apneia do sono pela concomitncia das sndromes ou pela existncia de mecanismos siopatolgicos comuns; destacamos a insnia, o bruxismo do sono e o sonambulismo. A insnia pode ser uma das queixas dos pacientes portadores de distrbios respiratrios do sono, pela fragmentao do sono recorrente. O bruxismo do sono pode estar presente em 3,5% a 14% dos pacientes portadores de apneia do sono. Dentre as parassonias que frequentemente acompanham a apneia do sono temos o sonambulismo, ele representa a presena da atividade motora tpica da viglia durante o sono. Outros autores12 armam que a Sahos uma das causas mais frequentes de sonolncia excessiva, o tratamento requer medidas gerais como: perda de peso, evitar lcool e sedativos, dar preferncia ao decbito lateral, tratar doenas otorrinolaringolgicas e reuxo gastresofgico. O principal tratamento da Sahos o Cpap (Continuous Positive Airway Pressure) e tem provado melhorar a sonolncia diurna excessiva (SDE), a hipertenso arterial sistmica (HAS), a qualidade de vida e a cognio. O uso de aparelhos que promovem o avano da mandbula e cirurgias reservado para determinados tipos de pacientes. O uso de alguns medicamentos por portadores de Sahos podem piorar o quadro, segundo outros autores13. Os sintomas decorrentes incluem o ronco e a perda do sono. Estudos recentes mostram que a apneia do sono contribui para o desenvolvimento da disfuno ertil. Na nova pesquisa, foram examinados os efeitos de uma dose nica, de 50 mg, do sil-

A insnia pode ser uma das queixas dos pacientes portadores de distrbios respiratrios do sono, pela fragmentao do sono recorrente. O bruxismo do sono pode estar presente em 3,5% a 14% dos pacientes portadores de apneia do sono. Dentre as parassonias que frequentemente acompanham a apneia do sono temos o sonambulismo, ele representa a presena da atividade motora tpica da viglia durante o sono.

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denal (Viagra), versus uma dose de placebo, em 14 homens de meia-idade, que j eram portadores da apneia do sono. Os resultados mostraram que a utilizao do sildenal aumentou de modo signicativo a apneia do sono nestes pacientes. Os pesquisadores tambm vericaram que a respirao se apresentava mais desordenada, com mais falhas por hora, entre os homens que usaram o sildenal antes de dormir. Atravs de uma reviso de literatura
14

incmodos aos pacientes, com bom grau de colaborao e alto ndice de satisfao. Alguns autores15-17 correlacionaram s mudanas oclusais observadas nos pacientes em uso do aparelho intrabucal para tratamento da Sahos, em uma avaliao de longo prazo, em mdia 7,4 anos, com 70 pacientes tendo seus modelos de gesso das arcadas dentrias comparados visualmente por cinco ortodontistas e 71 pacientes tendo suas radiograas cefalomtricas analisadas. Na anlise de modelos ocorreram mudanas em 85,7% dos casos, sendo favorveis ou desfavorveis dependendo da m-ocluso inicial. Na avaliao cefalomtrica houve decrscimo do overjet e overbite, mudanas na posio de incisivos e molares e consequentes alteraes na posio mandibular, variando tambm de acordo com a ocluso inicial. A anlise do grau de colaborao do paciente deve ser feita para indicar o tratamento com aparelho intrabucal de forma efetiva, visto que o fator de maior diculdade para tratamento com o Cpap. A colaborao dependente do grau de conforto obtido pelo paciente durante o uso da aparelhagem e das avaliaes prprias quanto ao resultado da terapia. Todos os estudos mostraram um alto grau de colaborao na utilizao do aparelho, e sempre em nvel superior ao uso do Cpap quando comparados. Objetivos Este trabalho teve como objetivo avaliar os resultados do uso de dispositivo intraoral especco, no tratamento da sndrome de apneia hipopneia obstrutiva do sono (Sahos) em pacientes que procuraram tratamento no Hospital Geral do Exrcito de Curitiba (HGeC). O aparelho Ap Grunt O aparelho proposto composto por duas placas confeccionadas em resina acrlica com grampos de reteno que se encaixam nas arcadas superior e inferior unidas por parafusos bilaterais colocados externamente, que permitem os ajustes de avano (titulao) do aparelho (Figuras 2).

discutiu-se o uso

de aparelhos intrabucais para o tratamento dessa patologia, destacando-se eccia e limitaes dessa terapia, principais sintomas clnicos, principais efeitos colaterais oclusais, grau de colaborao e ndice de satisfao dos pacientes. Concluiu-se que a terapia com aparelhos intrabucais deve ser a de primeira escolha para o tratamento de Sahos leve a moderada, sendo o desconforto dentrio, articular e muscular, a hipersalivao e a xerostomia os sintomas clnicos mais frequentes, com efeitos colaterais oclusais leves que normalmente no geram

A colaborao dependente do grau de conforto obtido pelo paciente durante o uso da aparelhagem e das avaliaes prprias quanto ao resultado da terapia. Todos os estudos mostraram um alto grau de colaborao na utilizao do aparelho, e sempre em nvel superior ao uso do Cpap quando comparados.

Figuras 2 Vista bilateral do Ap Grunt.

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Modos de ao Os posicionadores mandibulares trabalham pelo avano mandibular, atravs do qual afastam os tecidos da garganta e aumentam a tonicidade da musculatura da regio, principalmente do genioglosso, impedindo que os tecidos da orofaringe colapsem, causando a apneia/hipopneia. Eles tambm devem estabilizar a mandbula impedindo que ela caia durante a noite, o que faz com que a lngua se posicione posteriormente, invadindo o espao areo. Caractersticas dos aparelhos Diversos estudos j determinaram claramente as caractersticas que estes aparelhos devem ter para obterem os resultados desejados, essas caractersticas j foram referenciadas pela FDA e a ADSM que so os principais rgos certicadores, nos Estados Unidos e Inglaterra, so elas: proporcionar avano mandibular, permitir respirao bucal, possibilitar regulagem gradual do avano mandibular (titulao) a caracterstica mais importante, pois permite modicar a quantidade de avano de acordo com a possibilidade de cada paciente e com o resultado obtido. Somado a essas, achamos que os mesmos no devem interferir no espao da lngua e permitir um mnimo de movimentos laterais, possibilitando maior conforto ao paciente. Grupo 1 Mdia Varincia t 4,25 11,35 4,18 Com nvel de significncia de 1% e dez graus de liberdade, o valor de t na tabela 3,17. Como o valor absoluto Os resultados estatsticos demonstram a ecincia do tratamento nos trs grupos pesquisados. adaptado com o aparelho, foram realizadas as polissonograas para avaliao dos resultados. Grupo 1: composto por 11 indivduos, dez do gnero masculino e um feminino, com idade de 24 a 73 anos, desvio-padro de 14,13. Sendo indivduos mesofaciais, trs dlico-faciais e dois braquifaciais. Grupo 2: composto por sete indivduos, seis do gnero masculino e um feminino, com idade de 23 a 66 anos, desvio-padro de 17,33. Sendo quatro indivduos mesofaciais e trs dlico-faciais. Grupo 3: composto por dez indivduos, seis do gnero masculino e quatro feminino, com idade de 45 a 73 anos, desvio-padro de 10,16. Sendo seis indivduos mesofaciais, trs dolicofaciais e um braquifacial. Os parmetros avaliados foram a saturao de O2, a frequncia cardaca e a gravidade (IAH).

DISCUSSO

MATERIAL E MTODOS
A amostra consta de 28 (vinte e oito) indivduos residentes na regio de Curitiba, atendidos na Clnica Odontolgica do Hospital Geral do Exrcito, os quais foram avaliados por meio de polissonograa, que o exame considerado padro ouro pela literatura1-3, na conrmao do diagnstico e no estabelecimento da gravidade da Sahos. A amostra foi dividida em trs grupos segundo a gravidade da sndrome estabelecida pelo IAH (ndice de apneia e hipopneia), a saber: Sahos leve IAH de cinco a 15 eventos por hora de sono. Sahos moderada IAH de 16 a 30 eventos por hora de sono. Sahos severa IAH acima de 30 eventos por hora de sono. Os parmetros acima citados so utilizados pelos laboratrios que realizam os exames e foram estabelecidos no I Consenso em Ronco e Apneia do Sono So Paulo 2000, realizado pela Sociedade Brasileira do Sono Sociedade Brasileira de Rinologia e Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (www.sbsono.com.br). Todos realizaram polissonograas prvias ao tratamento, o aparelho (AP Grunt) foi instalado e as ativaes realizadas nos trs meses seguintes, estando o paciente perfeitamente

de t calculado (4,18) maior do que o valor da tabela (3,17), conclui-se que o tratamento tem efeito signicante, nvel de 1%. Em termos prticos o experimento provou que o tratamento foi eciente. Grupo 2 Mdia Varincia t 11,73 8,34 10,75 Com nvel de significncia de 1% e seis graus de liberdade, o valor de t na tabela 3,71. Como o valor absoluto

de t calculado (13,47) maior do que o valor da tabela (3,71), conclui-se que o tratamento tem efeito signicante, nvel de 1%. Em termos prticos o experimento provou que o tratamento foi eciente. Grupo 3 Mdia Varincia t 33,67 163,50 8,33 Com nvel de signicncia de 1% e nove graus de liberdade, o valor de t na tabela 3,25. Como o valor absoluto de t cal-

culado (8,73) maior do que o valor da tabela (3,25), conclui-se que o tratamento tem efeito signicante, nvel de 1%. Em termos prticos o experimento provou que o tratamento foi eciente. Na Tabela 1, Sahos leve, os resultados das mdias dos parmetros da oxi-hemoglobina e frequncia cardaca

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mostram ligeira alterao do ndice de apneia e hipopneia, reduo de 40%. Na Tabela 2, Sahos moderada, os resultados das mdias dos parmetros da oxi-hemoglobina e frequncia cardaca, mantiveram-se proporcionais aos anteriores, mas o ndice de apneia e hipopneia apresentou uma reduo em torno de 50%. Na Tabela 3, Sahos grave, os resultados das mdias dos parmetros da oxi-hemoglobina e da frequncia cardaca, mantiveram-se ainda praticamente iguais aos anteriores, porm, o ndice de apneia e hipopneia apresentou uma reduo signicativa em torno de 70%, este resultado contraria os relatos da literatura com relao eccia dos aparelhos intrabucais no tratamento da Sahos grave.

CONCLUSO
Os resultados demonstraram que praticamente 85% dos pacientes obtiveram uma melhora signicativa do quadro de apneia, embora no fazendo parte do objetivo do trabalho, o ronco foi eliminando em praticamente todos os pacientes, apenas trs pacientes persistiram com roncopatia leve por causas otorrinolaringolgicas que foram diagnosticadas posteriormente. A saturao de oxi-hemoglobina e a frequncia cardaca apresentam em mdia uma pequena melhora, trs pacientes registraram piora na saturao da oxi-hemoglobina. Contrariando a literatura, observamos que os pacientes mais beneciados foram aqueles portadores de Sahos grave e que tinham indicao para o uso de Cpap, alguns at tentaram, mas no se adaptaram em virtude dos efeitos colaterais e do desconforto causado pelo aparelho, em face dos relatos acima

TABELA 1 - PACIENTES PORTADORES DE SAHOS LEVE COM IAH PRTRATAMENTO AT 15

podemos concluir que: Os resultados foram estatisticamente signicantes e comprovaram a efetividade do tratamento. O aparelho proposto cumpre os requisitos bsicos necessrios ao bom funcionamento e a obteno dos melhores resultados. Os pacientes se adaptam facilmente com o aparelho, mesmo aqueles com idade mais avanada, exigindo apenas alguns ajustes. A confeco do aparelho no depende de tecnologia e materiais sosticados, apenas de cuidados bsicos na confeco dos grampos, aplicao da resina acrlica e instalao dos parafusos.

Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Mdias

Sat. 2 95,0% 93,0% 98,0% 92,0% 93,0% 92,0% 90,0% 93,0% 94,0% 94,0% 91,0% 93,2%

Sat. 2 93,0% 93,0% 98,0% 95,0% 93,0% 93,0% 95,0% 95,0% 96,0% 95,0% 93,0% 94,5%

Freq. card 68 61 78 89 78 77 73 70 65 72 71 73

Freq. card 66 58 75 80 70 75 73 70 65 68 71 70

IAH 13,6 9,5 6,7 15 8,7 14,8 12,1 5,6 6,4 14,4 6,3 10,2

IAH 4,6 6,3 6,5 9 8,5 6,2 6 4,2 2,8 6,8 5,5 6

TABELA 3 - PACIENTES PORTADORES DE SAHOS GRAVE COM IAH PRTRATAMENTO ACIMA DE 30

Pacientes 1
TABELA 2 - PACIENTES PORTADORES DE SAHOS MODERADA COM IAH PR-TRATAMENTO ENTRE 15 E 30

Sat. 2 88,0% 87,0% 91,0% 91,0% 91,0% 85,0% 94,0% 95,0% 89,0% 87,0% 89,8%

Sat. 2 92,0% 92,0% 90,0% 94,0% 93,0% 90,0% 92,0% 92,0% 81,0% 92,0% 90,8%

Freq. card. Freq. card. 62 75 62 75 57 81 73 70 66 70 69 60 72 62 73 57 78 73 65 66 70 67 48

IAH

IAH 16,5 18 17,4 12 15,3 17,5 1,8 2,3 30 19,6 15

2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mdias

47,3 31,2 55,5 43,7 73,5 39,8 48,7 48 51,4 48,7

Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 Mdias

Sat. 2 94,0% 91,0% 93,0% 96,0% 92,0% 91,0% 92,0% 92,7%

Sat. 2 94,0% 90,0% 95,0% 96,0% 95,0% 91,0% 92,0% 93,3%

Freq. card. Freq. card. 54 69 72 60 65 64 72 65 54 67 72 60 65 64 72 64 28

IAH

IAH 14 5,8 15 7,2 12,3 13 5,4 10,3

20,2 21,3 19 23,1 27,2 16 22,1

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Por se tratar de um tratamento reversvel e com poucos efeitos colaterais, os quais so perfeitamente controlveis, o aparelho intrabucal Ap Grunt, deve ser eleito como primeira terapia nos pacientes portadores de roncopatia, sndrome de apneia e hipopneia obstrutiva do sono (Sahos) e na sndrome de hiper-resistncia das vias areas superiores (SHVAS), ou como coadjuvante de outros tratamentos.
Endereo para correspondncia: Carlos Alberto de Carvalho Rua Mal. Deodoro da Fonseca, 235 Centro 80020-907 Curitiba Paran Tel.: (41) 3322-1651 ortocac@uol.com.br

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Trabalho original

ORTOPESQUISA

Camuagem ortodntica com dispositivos de ancoragem temporrios ou cirurgia ortogntica: parmetros para a deciso
Orthodontic camouage with temporary anchorage devices or orthognathic surgery: parameters for the decision

Andr da Costa Monini* Adriano Porto Peixoto** Savana de Alencar Maia*** Luiz Gonzaga Gandini Jnior**** Joo Roberto Gonalves*****

*Especialista e mestrando em Ortodontia Unesp/ Araraquara. **Especialista em Ortodontia - Centrinho-Bauru; Mestrando em Ortodontia Unesp/Araraquara. ***Professora Universidade do Estado do Amazonas - ESA/UEA; Mestre em Ortodontia Unesp/Araraquara. ****Professor adjunto livre-docente Departamento de Clinica Infantil Unesp/Araraquara; Adjunct Clinical Assistent Professor Baylor College of Dentistry Dallas USA e Saint-Louis University Missouri - USA. *****Professor doutor Departamento de Clnica Infantil Unesp/Araraquara; Cirurgio Bucomaxilofacial Fellow Baylor Health Science Center - Dallas, TX, EUA.

RESUMO - A polmica discusso entre abordagem teraputica ortodntica e abordagem cirrgica nos casos limtrofes ganha novo impulso com o surgimento dos dispositivos de ancoragem temporrios. Esta vertente da Ortodontia trouxe novas perspectivas de tratamento, mas ainda se aplica de forma emprica e negligenciam-se os vrios fatores envolvidos na determinao e conduo do plano de tratamento. O objetivo deste trabalho foi identicar os diversos fatores a serem considerados nas duas formas de tratamento para subsidiar o ortodontista de informaes que possam contribuir para a correta deciso. Unitermos - Ortodontia corretiva; Procedimentos de ancoragem ortodntica; Cirurgia maxilofacial.

ABSTRACT - The polemical discussion between orthodontic therapeutic and surgical approaches with relation to borderline cases receives a new impulse with the emergence of temporary anchorage devices. This branch of Orthodontics has brought new treatment perspectives, but it has still been applied empirically, while the various factors involved in determining and conducting the treatment planning are neglected. The objective of the present study is to identify the several factors to be considered in both forms of treatment in order to provide the orthodontist with information that may contribute for the correct decision. Key Words - Orthodontics corrective; Orthodontic anchorage procedures; Oral surgery.

Recebido em jun/2009 - Aprovado em set/2009

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Monini AC | Peixoto AP | Maia SA | Gandini Jr LG | Gonalves JR

INTRODUO
Casos limtrofes apresentam difcil planejamento, pois representam uma deformidade esqueltica importante para ser corrigida apenas com a Ortodontia isolada, conhecida como camuagem ortodntica e, talvez, pequena demais para ser tratada com cirurgia ortogntica. O dilema da deciso entre o tratamento com cirurgia ortogntica ou camuagem ortodntica antigo e, atualmente, ganha novos horizontes com a utilizao de dispositivos de ancoragem temporrios DAT (placas e miniparafusos). Estes recursos trouxeram novas perspectivas de tratamento para casos antes considerados fora dos limites de um tratamento ortodntico convencional, ampliando as possibilidades de movimentao dentria. Movimentos dentrios difceis ou at mesmo impossveis de serem realizados, por meio da mecnica tradicional, so conseguidos quando suportados por DAT como, por exemplo, intruses de molares bilateralmente e retraes sem perdas de ancoragem2. No entanto, esta ampliao da possibilidade ortodntica implica em maior ateno aos limites biolgicos, ou seja, a possibilidade de reabsores dentrias, retraes gengivais, invaso das corticais das bases sseas e a observao do espao areo naso e bucofaringeano. Outros fatores como esttica facial, autoestima do paciente e estabilidade devem ser considerados na deciso da abordagem teraputica. O objetivo deste trabalho foi identicar os diversos fatores a serem avaliados nas duas formas de tratamento para subsidiar o ortodontista de informaes que possam contribuir para a correta deciso, apontando as vantagens e desvantagens de cada opo.
1

2. Altura facial anterior e inferior reduzida ou normal com algum aumento da sobremordida. 3. Ausncia de curva de Spee excessiva ou compensao dos incisivos. 4. Suporte periodontal que permita expanso ou inclinao dos incisivos inferiores sem riscos. 5. Relao do tecido mole proporcional e que possa responder favoravelmente movimentao dentria. Antes da divulgao destes critrios, foi sugerido que a correo ortodntica da m-ocluso de Classe II torna-se indesejvel em situaes que apresentam as seguintes caractersticas: problemas periodontais prvios, espessura da snse insuciente, problemas na ATM, atresia transversal esqueltica, assimetrias esquelticas dos arcos dentrios, trespasse horizontal superior a 10 mm, altura facial anterior e inferior maior que 125 mm, comprimento do corpo mandibular menor que 70 mm e pognio localizado mais do que 18 mm atrs do nsio-perpendicular5. Tentativas de se denir limites de tratamento foram descritas na literatura, como o Envelope da Discrepncia de Proft que se baseou no grau de disparidade das relaes oclusais, onde grcos delimitados por valores numricos em milmetros, enquadram o paciente em um dos trs tipos de correo (ortodntica isolada, ortodontia mais ortopedia e ortodontia associada cirurgia ortogntica). Estes nmeros so linhas mestras e mdias para orientao apenas, no podendo ser aplicadas de maneira absoluta para todos os pacientes6.

A questo importante REVISO DA LITERATURA

Os DAT podem ser utilizados como um mtodo de ancoragem eliminando, em grande parte, a necessidade de cooperao dos pacientes e servindo de apoio para diversos tipos de movimentos ortodnticos, inclusive os mais complexos. A questo importante identicar quais pacientes podem ser tratados com sucesso, apenas com uma abordagem ortodntica, e quais deles necessitaro tambm de cirurgia ortogntica. A deciso em casos limtrofes frequentemente baseada na possibilidade do tratamento resultar em uma esttica facial aceitvel3-4. Critrios de seleo para a camuagem da m-ocluso de Classe II, quando ainda no existiam os DAT, foram denidos : 1. Ocluso posterior topo a topo.
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identicar quais pacientes podem ser tratados com sucesso, apenas com uma abordagem ortodntica, e quais deles necessitaro tambm de cirurgia ortogntica. A deciso em casos limtrofes frequentemente baseada na possibilidade do tratamento resultar em uma esttica facial aceitvel3-4.

ORTOPESQUISA
Outro trabalho7 procurou identicar os limites para o tratamento ortodntico utilizando a opinio de ortodontistas, ou seja, alguns pares de modelos com diversos graus de msocluses foram apresentados e os avaliadores deveriam opinar se o caso poderia ser tratado sem cirurgia ortogntica e sem grande prejuzo para a esttica facial. Concluiu-se que sobressalncia positiva maior que 8 mm e negativa menor que -4 mm no poderiam ser tratadas apenas com Ortodontia. No plano vertical, a maior mordida aberta avaliada foi de 60%. Somente 40% dos ortodontistas opinaram que era possvel trat-la com Ortodontia isolada. Independentemente da abordagem teraputica utilizada importante alcanar determinados objetivos, tais como: musculatura e ATMs saudveis; equilbrio facial; ocluso funcional e esttica corretas; sade periodontal; estabilidade das mudanas introduzidas pelo tratamento; soluo das principais queixas Esttica facial A atratividade da face tem associao com a primeira impresso que se tem das pessoas e, portanto, tem um importante papel na interao social, na obteno de sucesso e na estima da personalidade. Faces mais atrativas so tratadas mais positivamente que as menos atrativas e apresentam maior autoestima. As posies espaciais dos dentes e bases sseas inuenciam, em grande parte, o contorno facial e, desta forma, ms-ocluses esquelticas precisam ser adequadamente tratadas para obter uma esttica facial agradvel. O tratamento ortodntico capaz de melhorar a atratividade da face ao modicar a esttica do sorriso, porm, ms-ocluses devido a grandes discrepncias esquelticas devem ser corrigidas com cirurgia ortogntica, Figuras 1 e 2. do paciente; manuteno ou aumento das vias respiratrias8.

Figuras 1 Tratamento ortodntico de camuagem sem comprometer a esttica facial.

Figuras 2 Tratamento ortocirrgico devido ao maior comprometimento facial.

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O tratamento ortodntico por excelncia deve ser capaz de promover uma melhora tanto na esttica do sorriso quanto da face independentemente da abordagem, ou seja, se o caso foi tratado com camuagem ou com correo cirrgica. A mordida aberta anterior esqueltica j foi camuada com intruso dos primeiros e segundos molares inferiores, utilizando miniplacas como ancoragem, ocorrendo rotao anti-horria mandibular e diminuio da altura facial anterior sem encurtamento da coroa, sem signicante encurtamento radicular e da crista ssea1. A camuagem da mordida aberta anterior esqueltica pela intruso de molares superiores utilizando miniplacas de titnio foi realizada em nove pacientes adultos, vericando intruso real e signicante dos dentes posteriores superiores, em mdia de 2,03 mm na cspide msiovestibular, alm de diminuio da altura facial anterior e do plano mandibular com consequente rotao anti-horria da mandbula e alterao do plano oclusal em funo da intruso dentria posterior9. Esses resultados foram similares aos encontrados em outro estudo10 que vericou 1,99 mm de intruso do molar superior e 2,6 de fechamento do plano mandibular. Recentemente, demonstrou-se o tratamento da mordida aberta anterior por intruso de molares utilizando miniparafusos em 12 pacientes. Os autores comprovaram a possibilidade de tratar os casos limtrofes com esta modalidade de ancoragem que menos invasiva que as miniplacas e que a cirurgia ortogntica .
11

Outros autores2 demonstraram ser possvel o tratamento ortodntico de adultos que necessitavam de grandes retraes, sem extrao de pr-molares e sem uso de aparelho extrabucal, utilizando miniplacas de ancoragem esqueltica para distalizao do arco superior. Com este mecanismo foram capazes de corrigir m-ocluso de Classe II e descompensar inclinao dos incisivos superiores em casos de Classe III cirrgicos sem ocorrer perda de ancoragem e com translao distal efetiva dos molares superiores de at 6 mm. Limite alveolar Estudos experimentais em animais demonstraram que, quando um dente deslocado em direo vestibular atravs de uma tbua cortical do osso alveolar, nenhuma formao ssea registrada frente deste dente12. Depois do estreitamento inicial da tbua ssea, uma deiscncia ssea vestibular ento criada12. H muitos pacientes limtrofes que podem parecer estar dentro dos limites para o tratamento ortodntico, mas que, sob um exame mais cuidadoso de suas radiograas cefalomtricas, necessitaro de cirurgia por causa da largura limitada do processo alveolar. Essa situao pode ocorrer, por exemplo: 1) na regio ntero-inferior devido inclinao vestibular dos incisivos3,13 ; 2) lingualmente na maxila, associada com retrao e torque radicular lingual dos incisivos superiores em pacientes com grandes trespasses horizontais positivos3,13. As tbuas

Figuras 3 Paciente com grande quantidade de osso vestibular s razes dos incisivos inferiores tratado com vestibularizao dos incisivos inferiores.

Figura 4 Paciente com pequena quantidade de osso vestibular s razes dos incisivos inferiores impedindo tratamento com maior vestibularizao.

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sseas corticais vestibular e lingual, nvel do pice dos incisivos, podem representar os limites anatmicos da movimentao do dente 3,14, Figuras 3 e 4. O alvolo pode sofrer remodelao ao nvel do tero mdio da raiz e na margem alveolar quando a cortical aproximada e trespassada, mas o osso apical no responde da mesma maneira . A principal sequela associada transposio das corticais sseas a reabsoro radicular
3,14 14

tornam mais nos15,17. Em descompensaes da inclinao dos incisivos inferiores, de pelo menos 10, para tratamento ortocirrgico da Classe III foi demonstrada que algum grau de retrao e deiscncia ssea acompanha os tratamentos com excessivas vestibularizaes, mas ainda assim alguns pacientes no apresentaram alteraes17. Observou-se que as retraes gengivais aconteciam durante o tratamento ortodntico e se mantinham estveis aps o trmino do mesmo17. Alm disto, notaram que a quantidade de gengiva inserida tinha um papel menos importante que a higiene na preveno da formao das retraes17. Outros autores18 estudaram a presena de retraes gengi-

A posio vestbulo lingual dos dentes dentro do processo alveolar inuencia a quantidade de gengiva ao redor dos mesmos e quando movimentados dentro do processo alveolar apresentam mnimo risco de defeitos nos tecidos moles . Recesses localizadas podem, at mesmo, serem melhoradas em dentes mal posicionados que so posicionados dentro do osso alveolar16.
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vais em pacientes adultos que foram submetidos a tratamento ortodntico com vestibularizao de incisivos e concluiu que a diferena de extenso da retrao entre o grupo tratado e controle foi de apenas 0,14 mm. Com o objetivo de determinar a ocorrncia de recesses gengivais ps-tratamento ortodntico e os fatores a elas associados, como quantidade de gengiva ceratinizada prtratamento ortodntico e alterao na inclinao dos dentes ntero-inferiores, um estudo foi conduzido recentemente e demonstrou que a quantidade de gengiva ceratinizada previamente ao tratamento ortodntico e a alterao da inclinao dos dentes ntero-inferiores no esto associadas ao desenvolvimento de recesses gengivais ps-tratamento ortodntico19. Deste modo, evidencia-se a etiologia multifatorial da retrao gengival, e por isso ela pode no estar presente em incisivos vestibularizados16-17,19. Espao naso e bucofarngeo A decincia mandibular nos casos de Classe II com padro vertical pode levar a reduo do espao areo bucofarngeano, principalmente nos casos mais severos20-21. A diminuio do espao entre a coluna cervical e a mandbula pode levar a

Consideraes periodontais A posio vestbulo lingual dos dentes dentro do processo alveolar inuencia a quantidade de gengiva ao redor dos mesmos e quando movimentados dentro do processo alveolar apresentam mnimo risco de defeitos nos tecidos moles . Recesses localizadas podem, at mesmo, serem melhoradas em dentes mal posicionados que so posicionados dentro do osso alveolar16. Entretanto, a gravidade da retrao gengival ocorre de maneira imprevisvel quando o dente posicionado fora do osso alveolar como, por exemplo, na vestibularizao de incisivos inferiores , ou seja, retraes aparecem quando dentes so vestibularizados, mas no na mesma quantidade que a destruio da tabua ssea vestibular12. Alguns trabalhos mostram que, quando os incisivos inferiores so vestibularizados, a gengiva e o osso alveolar se
16 15

uma postura posterior da lngua e palato mole aumentando as chances de diculdades respiratrias durante o dia e, nos casos mais graves, causando apneia obstrutiva do sono22. Outros autores20 estudaram pacientes em crescimento que zeram avano mandibular e vericaram que o espao areo bucofarngeo aumentou com o tratamento ortopdico principalmente naqueles pacientes que tinham maior restrio do espao areo e a face mais retrogntica. Em pacientes adultos, a correo cirrgica sendo capaz de resolver tanto o problema esqueltico quanto a apneia21, Figuras 5. Casos tratados com avano maxilo-mandibular e rotao anti-horria do plano oclusal apresentam ganhos imediatos nas dimenses do espao areo bucofaringeano mdio e inferior que se mantm estveis a longo prazo21,23.

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Figuras 5 Aumento imediato das vias areas aps a cirurgia de avano mandibular e rotao anti-horria do plano oclusal.

Estabilidade Um importante objetivo do tratamento ortodntico a estabilidade. Alguns trabalhos demonstram a segurana e previsibilidade dos procedimentos cirrgicos, inclusive com acompanhamentos a longo prazo
24-25

normal e harmonia facial, produzidas pelo reposicionamento das bases sseas. No entanto, tem como desvantagens a necessidade de, na maioria dos casos, ter de aguardar o paciente atingir a idade adulta para operar, alto custo4,26, risco de desenvolver parestesia27, alm dos outros riscos inerentes a uma cirurgia hospitalar4,26. Os problemas decorrentes dos tratamentos ortodnticos-cirrgicos so conhecidos e relatados na literatura, ainda que de forma pontual; porm, as intercorrncias dos DAT, em especial aqueles utilizados para o tratamento de problemas esquelticos, ainda no so amplamente divulgadas. Dentre estes problemas podemos ressaltar as infeces recorrentes, principalmente associadas a miniplacas, reposicionamento de miniparafusos por quedas ou mecnicas inadequadas e recobrimento dos DAT por tecido mole28. A melhora do perl facial, de maneira menos intensa, tambm pode ser conseguida com as camuagens ortodnticas1,2,9,27 e o advento dos DAT contriburam para a ampliao das possibilidades teraputicas. A literatura escassa em trabalhos que comparam trata-

. Mais recentemente, ou-

tros autores1, em estudo clnico, demonstraram a possibilidade de camuagem ortodntica com auxlio de DAT e vericaram que havia aproximadamente 30% de recidiva na intruso de molares inferiores um ano aps o tratamento.

DISCUSSO
De maneira geral, a melhora da esttica um fator mais relevante que a funo, para a maioria dos indivduos, o que contraindica apenas o tratamento ortodntico para a correo das discrepncias esquelticas com desarmonias faciais em adultos4. A cirurgia ortogntica apresenta as vantagens da correo esttica e funcional, proporcionando ao paciente uma ocluso
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mento com camuagem e com cirurgia ortogntica. As duas formas de tratamento tm igual nvel de satisfao por parte dos pacientes, sugerindo que ambas as modalidades teraputicas so bem aceitas por eles, desde que observados critrios de indicao, pois nos casos mais graves a satisfao com a esttica maior para os casos cirrgicos25-27. No se pode esquecer que os tratamentos de camuagem utilizando DAT, alm de serem recentes na literatura, ainda no encontram evidncia cientca adequada, pois a maioria dos estudos de relatos de casos clnicos ou artigos com amostras pequenas, observadas por um perodo de tempo ps-tratamento muito curto, ao passo que o tratamento cirrgico est mais evidenciado por trabalhos cientcos bem controlados. Trabalhos5-6 que tentaram denir os parmetros para camuagem falharam, seja por apresentarem situaes clnicas que so bvias para o tratamento cirrgico ou pela diculdade em estabelecer limites mensurveis para estas situaes clnicas, podendo super ou subestimar as possibilidades do paciente. Os tratamentos com camuagem podem exigir o posicionamento dos dentes fora dos limites alveolares e trazer o risco de recesses gengivais. Outros autores29 zeram uma reviso da literatura para identicar se existe uma relao entre vestibularizao de incisivos e retrao gengival e concluram que no existem trabalhos adequados e sucientes para tal armao. Assim, a relao direta delas com invaso das corticais vestibulares ainda no foi totalmente estabelecida, demonstrada pelo carter etiolgico multifatorial das recesses gengivais. Ento, o principal problema encontrado na invaso cortical a reabsoro radicular, que pode ocorrer de forma severa, principalmente se o pice radicular se aproximar da cortical alveolar3. Um aspecto pouco discutido quando da deciso teraputica o espao areo bucofarngeo presente. Muitos pacientes que possuem apneia ou hipopneia obstrutiva apresentam reduo evidente do espao bucofaringeano e so candidatos ao tratamento cirrgico. No entanto, existem casos que o problema da apneia no a queixa principal do paciente. Observando-se o padro facial e a m-ocluso pode-se avaliar a possibilidade do paciente ter episdios subclnicos ou um potencial de, no futuro, ter sintomas de apneia. Assim, prudente e necessrio considerar mais este aspecto na deciso da terapia. Tratamentos que envolvem o reposicionamento anterior da mandbula, por movimento cirrgico ou por rotao anti-horria da mandbula aps intruso dos molares promovem um aumento das vias areas1,21,23. O ganho do espao areo bucofaringeano decorrente de avano mandibular descrito na literatura de 42% a 51%23. Considerando 11 mm a dimenso ntero-posterior normal e 2 a 6 mm a dimenso reduzida nos pacientes suscetveis a sintomas de apneia do sono, o ganho obtido com camuagens ortodnticas deve ser insignicante. Assim, o tratamento ortodntico-cirrgico o nico possvel de promover ganho efetivo nas dimenses das vias areas. Resumidamente, os DAT trouxeram novas possibilidades teraputicas e mecnicas sendo capazes de potencializar qualidades e defeitos dos ortodontistas, pois os limites biolgicos para o tratamento continuam os mesmos, devendo ser encarados como uma ferramenta que auxiliar o ortodontista e no a soluo para todos os casos. Assim, cautela na denio da abordagem teraputica necessria, j que mais uma ferramenta, que ampliou a capacidade de movimentao ortodntica, est disponvel para os ortodontistas e o entendimento do seu mecanismo de ao, indicao e modo de utilizao so imprescindveis. O Quadro 1 sintetiza os cuidados a serem observados e sugere a melhor conduta.
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Os tratamentos com camuagem podem exigir o posicionamento dos dentes fora dos limites alveolares e trazer o risco de recesses gengivais. Outros autores29 zeram uma reviso da literatura para identicar se existe uma relao entre vestibularizao de incisivos e retrao gengival e concluram que no existem trabalhos adequados e sucientes para tal armao. Assim, a relao direta delas com invaso das corticais vestibulares ainda no foi totalmente estabelecida, demonstrada pelo carter etiolgico multifatorial das recesses gengivais.

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QUADRO 1 - CUIDADOS E CONDUTAS SUGERIDAS

Caracteristicas observadas Proximidade das razes com a cortical ssea (risco de reabsoro radicular). Periodonto (risco de retrao gengival).

Camuagem Pacientes com snses mais largas. Pacientes com qualidade e quantidade de gengiva inserida29 e boa higiene oral. Casos com menor comprometimento e melhor nos casos de protruso maxilar25. Pacientes menos exigentes4,25-26. Padro horizontal. Associado aos DAT ainda desconhecida. A snse estreita e cortical palatina prximas s razes aumentam os riscos de reabsoro radicular e retrao gengival3,13. Tratamento produz menor ganho esttico. Pacientes apresentam e mantm maior comprometimento do espao areo bucofarngeo21. A snses mais larga e cortical palatina mais afastada das razes diminuem riscos de reabsoro radicular e retrao gengival3,13. Possibilidade de ganho esttico ou menor comprometimento27. Pacientes com espao areo bucofarngeo normal. Nos pacientes verticais com snses mais estreitas por lingual e vestibular3. Risco de retrao gengival na camuagem30. Maior diculdade devido a compensao incisiva inferior natural. Menor ganho esttico. Recidiva de aproximadamente 30% com intruso de molares1. Tratamento produz menor ganho de espao areo. Tratamento produz pequena diminuio da altura facial1,9.

Cirurgia ortogntica Pacientes com snses estreitas. Pacientes com retraes prvias ao tratamento. Casos com maior comprometimento. Melhor nos caso de retruso mandibular25. Pacientes mais exigentes4,25-26. Padro vertical. Padro horizontal severo. Conhecida. Tratamento apresenta estabilidade em 95% dos casos24. Risco de reabsoro condilar em 5% dos casos24. Pacientes apresentam maior ganho de espao areo bucofarngeo21.

Esttica facial.

Estabilidade.

Classe II vertical.

Classe II horizontal.

Casos extremamente horizontais com altura facial anterior e inferior excessivamente diminuda.

Classe III.

Risco de retrao gengival na descompensao13,17. Cortical vestibular da maxila mais prxima dos incisivos13. Maior ganho esttico.

Mordida aberta anterior.

Tratamento produz melhor esttica. Tratamento produz maior ganho de espao areo21. Tratamentos apresentam estabilidade24.

CONCLUSO
No foram localizados estudos comparativos entre as duas modalidades teraputicas consideradas. Critrios para indicao de cada uma das alternativas teraputicas so extremamente importantes para o sucesso dos tratamentos e esto baseados em experincia clnica e estudos de aplicao indireta.

O tratamento deve considerar natureza e gravidade da discrepncia esqueltica, sade periodontal, funo bucofarngea e compatibilizar com a queixa do paciente.
Endereo para correspondncia: Joo Roberto Gonalves Rua Humait, 1.680 14801-903 Araraquara So Paulo Tel.: (16) 3331-3800 joaogonc2002@yahoo.com.br

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Trabalho original

ORTOCLNICA

Aparelho de Herbst associado a aparelhos xos descrio de tcnica

Herbst appliance associated with xed orthodontic devices technical description

Luiz Gonzaga Gandini Jr* Roberta Maria de Paula Amaral** Savana Maia*** Marcela Cristina Damio Andrucioli Soato**** Mrcia Regina Elisa Aparecida Schiavon Gandini*****

RESUMO - Este trabalho teve como objetivo descrever a sequncia de confeco e instalao de um novo desenho de aparelho protrao da mandbula e que permite a sua colocao concomitantemente ao aparelho xo, utilizando o mecanismo telescpico do Herbst. Apresenta como vantagem poder ser facilmente confeccionado pelo prprio ortodontista, sem a necessidade da realizao de moldagens e da assistncia de um laboratrio especializado, bem como a permanncia constante na boca do paciente por ser xo. Unitermos - M-ocluso de Angle Classe II; Mandbula; Ortodontia corretiva.

*Prof. adjunto do Departamento de Clinica Infantil Faculdade de Odontologia de Araraquara Unesp; Prof. ajunto clnico do Departamento de Ortodontia Baylor College of Dentistry e Saint Louis University/USA. **Mestre e doutoranda em Cincias Odontolgicas rea de Concentrao Ortodontia Faculdade de Odontologia de Araraquara Unesp; Especialista em Ortodontia Gestos/Famosp Araraquara/SP. ***Professora Universidade do Estado do Amazonas UEA; Mestre e doutoranda em Cincias Odontolgicas rea de Concentrao Ortodontia Faculdade de Odontologia de Araraquara Unesp. ****Mestranda em Cincias Odontolgicas rea de Concentrao Ortodontia Faculdade de Odontologia de Araraquara Unesp; Especialista em Ortodontia Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto/SP USP. *****Professora do Curso de Especializao Faepo/ Unesp e Gestos/Famosp; Professora adjunta clnica do Departamento de Ortodontia Saint Louis University/USA.

ABSTRACT - This paper aims at describeconstruction and installation sequences of a new design of appliance that allows continuously protraction of the mandible, using the telescopic mechanism of the Herbst appliance. This appliance has the advantage to be easily assembled by the orthodontist, without the necessity of molding and the assistance of a specialized laboratory, as well as the constant permanence in the mouth of the patient for being xed. Key Words - Angle Class II malocclusion; Mandible; Corrective orthodontics.

Recebido em mai/2009 - Aprovado em dez/2009

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INTRODUO
A m-ocluso Classe II constitui um dos problemas mais frequentemente encontrados na clnica ortodntica. Segundo autores no Brasil a prevalncia desta mocluso atinge um percentual de 40,79%. Em escolares de Araraquara essa prevalncia de 43,4% (33,1% disto/ ocluso, topo a topo, e 10,3% disto/ocluso acentuada) de acordo com um estudo de 1994 . Uma das alteraes esquelticas encontrada com grande frequncia nos pacientes com m-ocluso Classe II a retruso mandibular3-4. Para estes pacientes indicada a utilizao de aparelhos capazes de estimular ou incrementar o crescimento mandibular. Uma ampla variedade de aparelhos ortopdicos funcionais est disponvel para a correo deste tipo de desarmonia esqueltica e oclusal. Dentre os aparelhos funcionais conhecidos, destacam-se os removveis como o ativador de Andresen, Bionator de Balters, Klammt, Twin Block, Frnkel e outros. A efetividade desta opo teraputica na obteno de resultados timos est na dependncia, dentre outras variveis, do grau de cooperao do paciente . Uma soluo para este problema seria a utilizao de aparelhos ortopdicos funcionais xos, que necessitam de uma menor cooperao do paciente e mantm a mandbula ininterruptamente projetada, como o aparelho de Herbst . O aparelho de Herbst foi idealizado e descrito por Emil Herbst em 1905. Segundo o autor, este aparelho xo mantm a mandbula continuamente protruda e estimula o crescimento da mesma. Contudo, estas armaes no foram comprovadas cienticamente. Prximo dcada de 1980, o aparelho de Herbst foi reintroduzido . Em um grande nmero de estudos
7 6,8-15 6 5 2 1

estudos mostram que a correo da Classe II ocorre devido a modicaes dentrias e esquelticas, como o aumento do comprimento mandibular, a distalizao dos primeiros molares superiores e mesializao dos primeiros molares inferiores. Desde a sua reintroduo, o seu desenho sofreu sucessivas modicaes, especialmente no sistema de ancoragem, objetivando assim a reduo no nmero de quebras16-20. Inicialmente, o aparelho de Herbst era confeccionado com material de prata ou ouro, passando a ser utilizado com bandas ortodnticas, coroas de ao, splints de acrlico, at a ltima verso, utilizando uma estrutura metlica fundida21. Na sequncia ser demonstrada a confeco de um novo desenho de aparelho que segue os princpios do Herbst, mas com o objetivo de coloc-lo em pacientes com aparelhos xos totais, utilizando o mecanismo telescpico (Flip-Lock Tp Orthodontics), que proporciona o avano mandibular durante o tratamento ortodntico xo indicado, em especial, para pacientes no colaboradores s diferentes mecnicas de Classe II, como elsticos intermaxilares e AEB. Descrio da tcnica de confeco e instalao Componentes do aparelho 1. Mecanismo telescpico do Herbst (Flip-Lock Tp Orthodontics): composto por dois tubos telescpicos, que determinam a quantidade de avano mandibular, dois pistes, adaptados ao comprimento dos tubos e que conectam o arco superior ao inferior, e quatro conectores, com formato esfrico, que unem as travas dos molares superiores aos tubos telescpicos e os pistes aos arcos inferiores (Figura 1). 2. Arco superior .019x .025 de ao. 3. Arco inferior. 019x .025 de ao com helicoides e megas (Figura 2).

, Pancherz

tem avaliado as alteraes dentrias e esquelticas produzidas com a utilizao do aparelho de Herbst. Os resultados destes

Figura 1 Componentes do mecanismo telescpico do Herbst. Tubos, pistes, conectores (Flip-Lock Tip Orthodontics).

Figura 2 Arco inferior retangular .019 x .025 de ao com helicoides e megas. Segmentos de o retangular .019 x .025 de ao com helicoides na extremidade (travas dos molares).

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ORTOCLNICA

Figura 3 Segmentos de o .019 x .025 com helicoides nas extremidades (trava molares); arco inferior .019 x .025 com helicoides e megas.

Figura 4 Solda da ponta dos conectores nos helicoides confeccionados para facilitar o posicionamento antes da solda a prata.

Figura 5 Solda dos conectores no arco inferior e nas seces de o para o superior.

Figura 6 Arco inferior e travas dos molares com conectores soldados.

4. Travas dos molares: segmentos de o .019 x .025 retangular de ao com helicoides (Figura 2). 5. Material para solda: maarico, solda, uxo para solda. Sequncia da tcnica de confeco 1 passo: confeccionar no arco ortodntico inferior contornado 0,019 x 0,025 de ao, helicoides entre os caninos e primeiros pr-molares inferiores, em cada lado do arco. Estes helicoides devem ser construdos de forma que ao nal quem voltados para o lado cervical e para o lado vestibular. Desta forma, evitam-se interferncias oclusais e contato com a regio gengival. Para evitar vestibularizao excessiva dos incisivos inferiores este arco deve ser amarrado justo aos tubos dos molares, por meio de megas

na mesial dos tubos dos primeiros molares inferiores (Figura 3). 2 passo: para confeccionar as travas dos molares superiores, so utilizadas duas seces de os .019 x .025 de ao e nas suas extremidades so confeccionados helicoides, nos quais sero soldados os conectores (Figura 3). 3 passo: soldar os conectores do mecanismo telescpico Flip-Lock da Tp Orthodontics, nos helicoides do arco inferior e nas travas dos molares. Para facilitar o correto posicionamento dos conectores no arco e nos segmentos de o no momento da solda, inicialmente, estes so xos utilizando-se solda a ponto. Em seguida, utilizando a solda de prata os conectores so soldados (Figuras 4 a 6). Aps a soldagem deve ser realizado o polimento das estruturas soldadas (Figura 7).

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Gandini Jr LG | Amaral RMP | Maia S | Soato MCDA | Gandini MREAS

Sequncia da instalao do aparelho 1 passo: instalar o arco inferior, amarrando os megas aos tubos dos primeiros molares inferiores utilizando o de amarrilho 0,025. Como explicado anteriormente, o arco inferior deve ser amarrado justo aos tubos dos molares, para evitar vestibularizao excessiva dos incisivos inferiores. 2 passo: na arcada superior, as travas dos molares com os conectores so inseridas no slot acessrio do tubo triplo do primeiro molar da distal para mesial e, em seguida, realiza-se uma dobra de 90 para o travamento (Figuras 8). 3 passo: adaptar tubos de acordo com o avano mandibular desejado. Para isso, o tubo deve ser encaixado ao conector da trava do molar superior e para determinar o seu tamanho
Figura 7 Polimento dos pontos soldados.

deve ser solicitado ao paciente para protuir a mandbula, at a obteno da relao de topo a topo dos incisivos. Em seguida, faz-se uma marcao no tubo ao nvel do conector do arco inferior determinando o tamanho do tubo, onde este deve ser seccionado com o auxlio de discos de carburundum.

Figuras 8 Instalao do arco inferior e das travas dos molares. A. Vista oclusal superior. B. Vista oclusal inferior. C. Vista lateral direita. D. Vista lateral esquerda.

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4 passo: adaptar os pistes de acordo com o comprimento dos tubos, cando com tamanhos semelhantes. Os pistes so inseridos nos tubos e encaixados nos conectores do arco inferior e travados, apertando as suas extremidades contra os conectores (Figuras 9). As travas dos molares, nas quais so soldados os conectores que se unem aos tubos na arcada superior, podem ser substitudas por helicoides confeccionados no prprio arco ortodntico superior contornado 0,019 x 0,025 de ao entre os primeiros e segundos molares superiores (Figuras 10).

Figuras 9 Instalao do aparelho para proporcionar o avano mandibular. A. Vista frontal. B. Lateral direita. C. Lateral esquerda.

A B

Figuras 10 A. Vista lateral conectores superiores e inferiores soldados nos arcos. B. Vista lateral com pistes e tubos instalados.

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DISCUSSO
Considerando-se que uma das grandes diculdades encontradas pelos ortodontistas no tratamento da Classe II a falta de colaborao do paciente quanto ao uso de aparelhos extrabucais, elsticos intermaxilares e aparelhos removveis, seria conveniente a utilizao de aparelhos xos que independem da colaborao e que mantm a mandbula continuamente protruda, como o aparelho de Herbst. Porm, para a confeco

a nalidade de diminuir o ndice de quebras e proporcionar um maior conforto ao paciente, originando as verses APM 3 e 423. A exemplo do APM, o aparelho aqui descrito tambm constitui uma alternativa para tratar pacientes com Classe II, no colaboradores, em tratamento com aparelhos ortodnticos xos. Por utilizar uma estrutura pronta para adaptao e instalao, mecanismo telescpico do Herbst (Flip-Lock Tip Orthodontics), sua confeco requer um menor nmero de passos, podendo ser realizada com facilidade pelo ortodontista.

Considerando-se que uma das grandes diculdades encontradas pelos ortodontistas no tratamento da Classe II a falta de colaborao do paciente quanto ao uso de aparelhos extrabucais, elsticos intermaxilares e aparelhos removveis, seria conveniente a utilizao de aparelhos xos que independem da colaborao e que mantm a mandbula continuamente protruda, como o aparelho de Herbst.

do aparelho de Herbst necessria a utilizao de bandas ortodnticas especiais, coroas de ao ou estruturas em acrlico ou em metal fundido, exigindo a realizao de moldagens, assim como a assistncia de um laboratrio21. Em virtude de sua congurao, a utilizao do Herbst em pacientes em tratamento ortodntico xo constitui um inconveniente, devido necessidade de remoo de algumas peas do aparelho ortodntico. O aparelho de protrao mandibular (APM) apresenta modo de ao semelhante ao Herbst, se mostrando muito ecaz na correo da Classe II. Este aparelho considerado um dispositivo de confeco domstica, fabricado e instalado pelo prprio ortodontista, podendo ser associado aos aparelhos ortodnticos xos22-23. As primeiras verses deste aparelho, APM1 e APM2 apresentavam muitos problemas de quebra, relacionadas limitao de abertura de boca e interferncias oclusais, porm, com resultados clnicos satisfatrios. Adaptaes foram realizadas na congurao deste aparelho com

CONCLUSO
O aparelho descrito neste trabalho utiliza os princpios do aparelho de Herbst, permitindo o avano mandibular ininterruptamente, mas com as vantagens de ser facilmente confeccionado pelo prprio ortodontista, sem a necessidade de bandas ortodnticas especiais, coroas ou outras estruturas, da realizao de moldagens e de assistncia de um laboratrio para sua confeco; podendo ser utilizado em pacientes em tratamento ortodntico xo.

Endereo para correspondncia: Luiz Gonzaga Gandini Junior Rua Prof Manoela S. Costa, 7 Jardim Paulistano 14801-261 Araraquara SP Tel.: (16) 3337-1352 mgandini@uol.com.br / luizgandini@uol.com.br

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ORTOCLNICA

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Trabalho original

A inuncia da respirao bucal no crescimento craniofacial

The inuence of mouth breathing on craniofacial growth

Carla Cristina Neves Barbosa* Oswaldo Luiz Cecilio Barbosa**

* Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial, professora de Ortodontia, Odontopediatria e Clnica Integrada Universidade Severino Sombra USS. ** Cirurgio-dentista com atualizao em Ortodontia, Implantodontia e Cirurgia Bucal Cevo/Valena-RS.

RESUMO - Devido alta prevalncia de pacientes respiradores bucais que chegam idade adulta sem tratamento e apresentando um grande comprometimento fsico e psicolgico, surgiu o interesse deste estudo, visando esclarecer a inuncia da respirao bucal durante o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Concluiu-se que inmeras so as causas da obstruo das vias areas superiores, sendo a hipertroa de adenoide e a rinite alrgica as de maiores incidncias, as quais impedem ou dicultam a passagem do ar pela cavidade nasal, trazendo como consequncia a respirao bucal. Este distrbio altera as estruturas esquelticas e dentrias, principalmente em pacientes em crescimento. Por este motivo, faz-se necessrio o diagnstico e o tratamento precoce por uma equipe multidisciplinar a m de promover uma melhora na qualidade de vida do paciente. Unitermos - Respirador bucal; Crescimento craniofacial; Alterao dentofacial.

ABSTRACT - The large number of mouth breathing patients, who reach adulthood without treatment, and who suffer physical and psychological limitations as a consequence, were the basis for the interest in this study, which aimed to explain the inuence of mouth breathing during the development and growth of the craniofacial. The study concluded that there are many causes for the obstruction of the upper airways, with hypertrophy of the adenoids and allergic rhinitis being the most common. These causes impede or hinder the passage of air through the nasal cavity, and lead to mouth breathing as a consequence. This alters skeletal and dental structures, especially for patients who are in the growth phase. This is why early diagnosis and treatment is necessary, and is done by a multidisciplinary team, in order to improve the patients quality of life. Key Words - Mouth Breathing; Growth of the craniofacial; Dental face alteration.

Recebido em jul/2010 - Aprovado em set/2010

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ORTODIVULGAO INTRODUO
A respirao bucal vem sendo estudada e discutida desde o sculo XIX. Contudo, ainda no est totalmente compreendida e existe controvrsia no mbito da Ortodontia. A respirao bucal uma atividade funcional desviada da normalidade por suplncia, todavia, considerada um hbito se, aps removida a causa, o indivduo continuar respirando pela boca. Devido ao conjunto de sinais e sintomas caractersticos encontrados no respirador bucal, a respirao bucal foi reconhecida como uma sndrome . A sndrome da face longa caracterizada por um acrscimo da altura vertical anterior no tero inferior da face, excesso da altura dentoalveolar, sorriso com exposio excessiva de gengiva, mordida cruzada posterior, curvatura palatina alta, arco dental superior estreito, plano mandibular elevado, tenso nasal, obstruo nasal e uma relao oclusal de m-ocluso Classe II de Angle (retrognatismo mandibular)2-3. No possvel predizer com exatido quais so os efeitos deletrios da obstruo das vias areas superiores. Um dos recursos mais utilizados para denir as caractersticas craniofaciais a telerradiograa. Essa metodologia tem sido aplicada com sucesso nas pesquisas concernentes auxologia do crnio e da face. As medidas cefalomtricas alteradas so as relativas inclinao dentria, as que determinam a direo do crescimento mandibular, as que relacionam base do crnio com maxila e mandbula e o tecido mole em relao linha esttica. Este estudo de reviso tem como objetivo abordar os aspectos relacionados inuncia da respirao bucal no desenvolvimento crniodentofacial, em pacientes em crescimento, e mostrar as alteraes faciais, dentrias e cefalomtricas; diagnstico e tratamento desta sndrome.
1

e ressecados; lngua hipotnica, volumosa, repousando no assoalho bucal; nariz pequeno, alado, tenso, ou com pirmide alargada; olheiras profundas; mordida cruzada, em razo do estreitamento encontrado na maxila; mordida aberta anterior, devido falta de presso no lbio superior sobre os incisivos e os dentes entreabertos para facilitar a respirao, isso causa o rompimento do equilbrio de foras mantenedoras da ocluso; palato ogival, pois a presso negativa do ar entrando pela cavidade bucal provoca o crescimento do palato para cima, acarretando desarmonias oclusais e apinhamento, devido atresia do arco; mento retrado; gengivite crnica, por causa do ressecamento da mucosa oral e h um acmulo de placa bacteriana, em consequncia do excesso de muco aderido aos dentes; alto ndice de cries, devido alterao da microbiota bucal, elevando a quantidade de microrganismos cariognicos; ronco; halitose; sndrome da apneia obstrutiva do sono1,3-17. As alteraes clnicas no respirador bucal podem ser descritas em nvel sistmico e psicolgico 18. Quanto s sistmicas, nota-se: desequilbrios musculares torcicos e posturais, batimentos cardacos arrtmicos, cardiopatias, problemas pulmonares, anemias, lentido do aparelho digestivo, mau funcionamento das Trompas de Eustquio, diminuio da capacidade auditiva, otites e sinusites. s de comportamento podem ser irritao, inquietao, ansiedade, impacincia, desateno, medo de realizar tarefas (por sua impotncia funcional respiratria), cansao rpido, depresso, sono agitado e com pesadelos, alm de hbitos deletrios. As alteraes fonoaudiolgicas mais comuns encontradas nos portadores de respirao bucal so: alteraes na postura e na musculatura de lbios, lngua e bochechas, caracterizadas pela acidez destas estruturas, levando o portador de respirao bucal a manter a boca constantemente aberta, com protruso lingual; alteraes das funes orais (respirao, mastigao, deglutio, fala e voz). Para facilitar a passagem do ar pela cavidade bucal, o organismo tende a realizar algumas modicaes na postura corporal, caracterizada pela anteriorizao da cabea, ombros, distenso e acidez abdominal. O respirador bucal mastiga pouco, ajuda com lquidos, faz caretas para engolir e prefere lquidos aos slidos19. Pode ter alteraes na pronncia de fonemas que utilizam a ponta da lngua: t, d, n, l, s, z20. As alteraes cefalomtricas frequentemente mais observadas so: profundidade sagital da nasofaringe reduzida; rotao para baixo e para trs da mandbula; crescimento para cima com subdesenvolvimento do cndilo e rotao dorsal do ramo, o que d um retrognatismo mandibular, uma mordida aberta anterior e um ngulo gonaco aumentado; diminuio do ngulo do plano mandibular; aumento da altura facial inferior; diminuio da altura

REVISO DA LITERATURA
Dentro da linguagem ortodntica, o termo faces adenoideanas tem sido adotado para descrever a aparncia facial de um indivduo que pode ser portador da respirao bucal, que d ao paciente um aspecto geral de criana distrada e ausente, com distrbios de crescimento e desenvolvimento. A falta de ateno na escola est associada crnica falta de oxigenao sangunea, provocando uma deteriorao da qualidade de vida, um processo de envelhecimento precoce, irritabilidade e/ou agressividade sem causa aparente. Os sintomas mais frequentes so: estrutura facial alterada, a face torna-se longa e estreita; lbio superior hipotnico, curto e elevado com alterao, dada a pouca irrigao sangunea; lbios separados

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facial posterior; aumento da altura total da face; deslocamento para baixo do maxilar e excessiva extruso dentria; aumento do comprimento da maxila; aumento da altura do palato; arco superior estreito, o que ocasiona mordida cruzada; diminuio da posio da maxila e da mandbula, com relao base do crnio, resultando em pers mais retrusivos; aumento do ngulo SNGn; diminuio da angulao do clivus; retroinclinao dos incisivos superiores e inferiores por desequilbrio muscular; mocluso de Classe II, diviso 1 de Angle; diminuio da largura nasal; diminuio da altura nasal; aumento da altura nasomaxilar; diminuio da distncia transversal da maxila2,4,10,16,21-25. Foram analisados modelos dentais de 100 indivduos de 15 a 20 anos de idade, divididos igualmente em respiradores nasais e bucais, e observou-se que o efeito da respirao bucal era limitado para as dimenses do arco maxilar4. Em um estudo foi selecionado um grupo de 106 crianas entre seis a 13 anos de idade analisando os sinais mais comuns na sndrome da face longa e observou-se que a respirao bucal o fator mais signicante do desenvolvimento da sndrome da face longa26. Relacionando respirao bucal com m-ocluso dental em um grupo de 46 crianas com idade entre cinco a 12 anos com patologia respiratria alrgica, identicaram que 91% das crianas apresentavam deformidades maxilares e como consequncia, ms-ocluses dentrias27. Comparando tambm as relaes entre modo respiratrio e morfologia craniofacial, analisaram 102 radiograas cefalomtricas de pacientes entre sete a 53 anos e concluram que no existe nenhuma associao signicante entre a morfologia craniofacial e o modo respiratrio22. Analisando as deformidades oriundas da respirao bucal na mandbula, no complexo nasomaxilar, no palato e na arcada dentria, foi relatado que a deformidade facial uma realidade do respirador bucal23. Investigando a inuncia da obstruo respiratria articial nasal no crescimento craniofacial, em 11 macacos, por meio de medidas cefalomtricas, puderam armar que problemas respiratrios nasais antes e durante o crescimento puberal podem alterar o padro de crescimento normal no complexo craniofacial16. Ao se observar 46 indivduos com idade varivel de nove a 21 anos, concluiu-se que o hbito da respirao bucal pode trazer modicaes na arquitetura facial e os mais variados tipos de ocluso, no estando limitado a uma m-ocluso especca15. Os efeitos da ausncia da respirao nasal no crescimento craniofacial foram estudados, utilizando-se cinco ces em fase de desenvolvimento e que foram submetidos traqueotomia, as anlises foram realizadas por meio de radiograas cefalomtricas; modelos de estudo e anlise do crnio aps o sacrifcio desses animais; observaram que houve alterao no crescimento do grupo experimental . No setor de respirador
24

bucal da Universidade Federal de So Paulo, foram investigados 200 pacientes onde 84% destes apresentavam algum tipo de m-ocluso25. As alteraes na morfologia facial de respiradores bucais foram observadas em 35 crianas entre sete a dez anos de idade e relataram que existem alteraes craniofaciais mesmo antes do surto de crescimento na adolescncia28. Foram utilizadas 44 radiograas de pacientes com anomalias dentofaciais com e sem comprometimento do espao nasofarngeo com idade variando de oito a 12 anos e disseram que somente a determinao do espao nasofarngeo no suciente para determinar uma diferena estatisticamente signicante29. Dois estudos realizados, onde correlacionaram o modo respiratrio e as dimenses craniofaciais verticais e horizontais, armaram que apesar de ocorrerem alteraes craniofaciais necessitase de mais estudos longitudinais29. Comparando morfologia craniofacial e modo respiratrio em 68 crianas entre 11 a 14 anos, concluram que a respirao bucal um dos fatores relacionados ao excessivo desenvolvimento vertical30.

Relacionando respirao bucal com m-ocluso dental em um grupo de 46 crianas com idade entre cinco a 12 anos com patologia respiratria alrgica, identicaram que 91% das crianas apresentavam deformidades maxilares e como consequncia, ms-ocluses dentrias27. Comparando tambm as relaes entre modo respiratrio e morfologia craniofacial, analisaram 102 radiograas cefalomtricas de pacientes entre sete a 53 anos e concluram que no existe nenhuma associao signicante entre a morfologia craniofacial e o modo respiratrio22.

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ORTODIVULGAO
O diagnstico e o tratamento do paciente respirador bucal devem ser realizados por uma equipe multidisciplinar, envolvendo pediatra, alergologista, otorrinolaringologista, cirurgiodentista clnico, odontopediatra, ortodontista, fonoaudilogo, sioterapeuta e professor de educao fsica. A comunicao constante entre os prossionais fundamental para elaborao de um plano de tratamento comum, com nalidade de restabelecer a normalidade do padro respiratrio, funcional, dentofacial e esttico
3,6,9,11-13,17-20,23,27,29

mente, alm de restabelecer a funo respiratria nasal mais rapidamente, causar menor comprometimento no complexo craniofacial1,8,10,13-14,18,21. A obstruo nasal temporria que acomete invariavelmente todo ser vivo, restabelece o padro respiratrio nasal sem causar alteraes osteomusculares18. Como visto na literatura, alguns autores encontraram diculdade em predizer com exatido e quanticar o modo respiratrio do paciente2,5,18,26,28. Muitas so as dvidas quanto inuncia da respirao bucal no crescimento craniodentofacial. H autores que acreditam que a substituio do modo respiratrio provoca vrias anomalias nos tecidos, tanto sseos quanto musculares, quebrando o equilbrio siolgico7,26 no organismo como um todo9, principalmente nos primeiros anos de vida, quando a velocidade de crescimento das estruturas faciais maior do que a do crnio20. Para a maioria dos autores pesquisados esta armativa uma realidade1,3,11-15,21,23,25,28,30. Apesar de os autores descritos armarem que a respirao bucal leva a alteraes no crescimento craniofacial, outros no acreditam que tal fato seja verdico22. Estudos bem circunstanciados com abordagem cefalomtrica10,16 demonstraram haver uma inuncia signicativa da respirao bucal no desenvolvimento craniofacial; em seu grupo experimental16 observaram que no qual foi induzida a obstruo nasal, houve rotao para baixo e para trs da mandbula; crescimento para cima com subdesenvolvimento do cndilo e ngulo gonaco divergente, resultando em mordida aberta anterior. Estas evidncias cientcas tornam claras para ns a correlao entre respirao bucal com desenvolvimento desvirtuado do padro. Trabalhos relatando que o coeciente de correlao foi insignicante, muitas vezes, devido ao fato do estudo ter sido conduzido em humanos e diagnosticado, em um determinado momento, onde a obstruo das vias areas superiores se encontrava muito comprometida. Porm, durante o controle, houve uma regresso da obstruo espontaneamente. A explicao, para tal fato ocorrer, justicada pela prpria involuo das hipertroas adenoamigdalianas, minimizando assim os resultados ao nal do estudo. O grau de deformidade dentofacial observado est diretamente relacionado ao grau de obstruo das vias areas superiores, portanto, quanto maior for o grau da obstruo, maior sero as deformidades observadas2. O diagnstico e o tratamento do paciente respirador bucal tem necessidade de ser realizado por uma equipe multidisciplinar, que se manter em um estreito contato para proporcionar melhor qualidade de vida para o paciente e restabelecer a normalidade do padro respiratrio, da funo e da estrutura dentofacial3,6-7,9,11-13,18-21,23,29.

Existem diferentes critrios e mtodos para se diagnosticar, tanto qualitativo quanto quantitativo, o padro respiratrio. Utiliza-se desde o exame visual como: espelho de Glatzel; prova de Gwynne Evans e busca do reexo de Godin; prova de Rosenthal; rinoscopia anterior e posterior. At exames mais complexos como: nasobrolaringoscopia; estudo radiogrco; endoscopia nasal; tomograa computadorizada; ressonncia magntica
13,16,20

O tratamento mais favorvel quanto antes se inicia, por isto se preconiza tratamento clnico e/ou cirrgico5-6,20-21. O tratamento ortodntico dispe de mtodos ecientes para corrigir anomalias dentofaciais (ex.: atresia nasomaxilar que a caracterstica tpica do portador da sndrome do respirador bucal) com aparelhos de expanso rpida ou lenta
18,25

. Utilizam-

se aparelhos ortopdicos para auxiliar na normalizao da respirao por meio do obturador bucal, durante o sono, e a mentoneira sem compresso para favorecer o vedamento labial. A terapia fonoaudiolgica preconiza o aparelho de suco, com exerccios dirios, pois a suco vigorosa ajuda na limpeza da regio retronasal e emprega-se tambm o guia de vedamento labial
8-19

. O aleitamento materno uma das medidas preventivas

que promove o estmulo dos msculos elevadores da mandbula e de toda musculatura facial (regio buconasofaringeana) proporcionando um desenvolvimento harmnico da face e evitando a instalao de hbitos deletrios
6,20

DISCUSSO
Considerando a qualicao de um hbito deletrio quanto ao dano que ele poder causar ao sistema estomatogntico, e consequentemente ao padro de crescimento e desenvolvimento craniodentofacial no paciente, de suma importncia observar-se a frequncia, a durao e a intensidade do hbito
8,27

Dos hbitos deletrios, a respirao bucal considerada para alguns autores como um fator ativo e mais frequente dentre os maus hbitos8. A respirao bucal pode se manifestar em todas as idades , contudo, quanto mais precoce se instalar, maiores sero as deformidades dentofaciais . Diagnosticar e intervir precoce7 9

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H alterao do modo respiratrio de bucal para nasal aps a adenoidectomia, contribuindo, portanto, para o desenvolvimento normal. Caso no exista permanncia do modo respiratrio nasal, haver desenvolvimento de outro hbito ou at mesmo a recidiva, devido a no remoo total do tecido linfoide proporcionando condies para que nova obstruo se instale em funo de uma iatrogenia5.

O exame radiogrco um mtodo diagnstico, que registra a regio ocupada pelas amgdalas e adenoide, mas deve-se atentar que a radiograa bidimensional e as estruturas craniofaciais so tridimensionais . Muito embora a regresso do quadro de hipertroa das amgdalas e adenoide ocorra na puberdade de uma forma espontnea, as deformidades sseas induzidas at este perodo poderiam ser evitadas caso fosse realizada a cirurgia em idade precoce. Esta regresso ocorre se realizada em crianas menores de seis anos de idade20. Postularam que no se pode permitir que uma criana chegue puberdade com a respirao nasal comprometida, apenas para evitar uma possvel cirurgia necessitam de tratamento cirrgico
12,23 29

A preveno primria o aleitamento materno, que evita os distrbios estruturais e funcionais comuns da sndrome do respirador bucal1,6,9,20, porm, o tratamento requer conscientizao e responsabilidade por parte do paciente e da famlia.

CONCLUSO
Tendo como base a literatura revisada, conclui-se que: 1. Inmeras alteraes crniodentofaciais so induzidas pela respirao bucal, dentre elas temos: aumento do tero inferior da face; maxila atrsica; mordida cruzada posterior; palato ogival; mordida aberta anterior; protruso dos incisivos superiores; gengivite crnica e alto ndice de crie, principalmente nos primeiros anos de vida, ocasio em que os ossos ainda so jovens e esto insucientemente mineralizados. As medidas cefalomtricas alteradas so as relativas inclinao dentria, as que determinam a direo do crescimento mandibular, as que relacionam base do crnio com maxila e mandbula e o tecido mole em relao linha esttica. 2. O diagnstico precoce de fundamental importncia no tratamento dos efeitos decorrentes deste hbito. A primeira providncia restabelecer a funo respiratria nasal com tratamento clnico ou cirrgico. Caso essas obstrues das vias areas superiores tenham causado deformidades dentofaciais, faz-se necessrio o tratamento ortodntico.

, mostrando que

48% dos pacientes com obstruo das vias areas superiores

5,21-22,25-26

H alterao do modo respiratrio de bucal para nasal aps a adenoidectomia, contribuindo, portanto, para o desenvolvimento normal. Caso no exista permanncia do modo respiratrio nasal, haver desenvolvimento de outro hbito ou at mesmo a recidiva, devido a no remoo total do tecido linfoide proporcionando condies para que nova obstruo se instale em funo de uma iatrogenia5. So poucos os dados longitudinais para salientar conclusivamente que o crescimento dentofacial anormal indicativo de interveno cirrgica. Contudo, existe dvida quanto ao custobenefcio da cirurgia e aconselha-se cautela para se recomendar intervenes cirrgicas
21-22

.
Endereo para correspondncia: Carla Cristina Neves Barbosa Rua Jos Alves Pimenta, 969/202 Matadouro 27115-010 Barra do Pira RJ Tel.: (24) 2443-2152 carlacnbarbosa@hotmail.com

A respirao bucal melhora com tratamento mdico, porm, as deformidades maxilares oriundas da obstruo nasal somente podero ser corrigidas atravs do tratamento corretivo, podendo ser xo (de expanso rpida ou lenta da maxila) e removvel6,8,18,27.
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ORTODIVULGAO

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Acontece
Fotos: arquivo

Durante trs dias, a capital mundial da Ortodontia

Por Adilson Fuzo

A partir de 14 de outubro, o Palcio de Convenes do Anhembi vai se transformar novamente na capital mundial da Ortodontia. Durante trs dias de intensa atividade cientca, social e comercial, todas as atenes estaro concentradas na

Amplo, qualicado, diversicado e tradicional. Em sua 17a edio de sucesso, o que faz do Congresso Brasileiro de Ortodontia um evento to especial?
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17a edio do Congresso Brasileiro de Ortodontia, promovido pela Sociedade Paulista de Ortodontia (SPO). Um prestgio to grande em meio a uma especialidade to valorizada na comunidade odontolgica no se conquista do dia para a noite. A SPO trabalha duro na realizao de seu congresso desde 1968, quando foi realizada a primeira edio do evento nas dependncias do campus da Universidade So Paulo (USP). Desde ento, os dirigentes da entidade vm se esforando para aprimor-lo a cada edio.

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ORTOINFORMAO

A cada edio, o congresso tem conseguido superar o sucesso do anterior, atingindo um prestgio ainda maior.

A preparao de um evento do porte do Orto 2010-SPO envolve pelo menos dois anos entre o seu planejamento e execuo. Isso signica que, antes mesmo da edio de 2008 acontecer, j havia sido realizada a primeira reunio de trabalho para o congresso de outubro prximo, da mesma forma que, a essa altura, a equipe organizadora do congresso j conta com um desenho detalhado de como ser o Orto 2012-SPO.

FORA

DE TRABALHO

Tamanho esforo no exagero. Em 2008, mais de cinco mil pessoas estiveram no Anhembi durante o Congresso, entre congressistas, ministradores, expositores, coordenadores, participantes de eventos paralelos e funcionrios. A equipe organizadora do evento precisa deixar tudo pronto para que esse gigantesco contingente de pessoas possa aproveitar as centenas

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Acontece

Painis de Pesquisa, Casos Clnicos e Prmio Nacional SPO: o congresso abre as suas portas aos novos talentos.

de atividades programadas com conforto e de maneira ordenada, extraindo melhor experincia do evento. Obviamente, para que tudo funcione da melhor maneira possvel e o evento continue sendo um sucesso, a qualidade da infraestrutura das instalaes locais um ponto de fundamental importncia. Diante disso, a SPTuris, responsvel pela administrao do Parque Anhembi, tem empreendido diversas reformas ao longo dos anos para modernizar o espao. Existe ainda toda a divulgao nacional e internacional e o processo de adeso/inscrio, que comea muito antes da abertura das portas do congresso.

PROGRAMAO

CIENTFICA

Enquanto uma parte dos organizadores direciona seus esforos para os detalhes operacionais do evento, outra equipe se encarrega da construo da grade de atividades cientcas do congresso. Nesta tarefa, alis, reside a maior responsabilidade pelo sucesso do evento, uma vez que o Orto 2010-SPO s conta com todo esse prestgio porque a qualidade de sua programao cientca satisfaz plenamente a expectativa do pblico, mesmo considerando os diferentes nveis de conhecimento e pers de cada congressista. A equipe de coordenao cientca mantm uma rotina

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permanente de pesquisa para poder trazer ao congresso as tcnicas mais recentes e os ministradores mais qualicados dentro de cada um dos inmeros temas que orbitam a Ortodontia. Essa tarefa envolve, evidentemente, no apenas a atividade cientca desenvolvida em solo brasileiro, mas tambm as inmeras linhas de pesquisa em andamento nos mais variados ncleos cientcos localizados mundo afora. Na edio 2010, os Coordenadores da Comisso Cientca so Osny Corra, Flavio Cotrim-Ferreira e Vanda Beatriz Teixeira Domingos. As tcnicas inovadoras despertam um grande interesse do pblico, mas preciso ressaltar que esta apenas uma parte do que a programao cientca do congresso oferece. As tcnicas consagradas tambm precisam ser revisadas periodicamente, uma vez que pequenos ajustes em sua execuo podem ser muito teis no aumento de sua ecincia. Da a importncia de se contar com um corpo de ministradores experientes e altamente qualicados.

INCENTIVO

AOS NOVOS TALENTOS

Outra importante atividade do congresso a apresentao de trabalhos cientcos, que no Orto 2010-SPO esto divididos entre Painis de Pesquisa, Casos Clnicos e o Prmio Nacional

A equipe organizadora trabalha mais de dois anos para realizar cada edio do Orto.

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Acontece

Qualidade da programao cientca ainda o maior diferencial do Orto.

SPO. Esse tipo de iniciativa tem como objetivo incentivar pesquisa e proporcionar um espao para os novos talentos da rea. Ao todo, 14 professores participam da avaliao dos trabalhos. Existem ainda outras frentes de trabalho na organizao do congresso, como a responsvel pela realizao da ExpOrto, com a comercializao dos espaos e montagem da estrutura dos estandes dos expositores; a equipe de comunicao, que produz todo material impresso e digital; a distribuio de materiais; a sinalizao; o gerenciamento de fornecedores; e mais uma dezena de detalhes que costumam passar despercebidos aos olhos dos congressistas.

e de maior evento da especialidade em toda Amrica Latina. Alm de estar entre os maiores, em termos de visitantes, o Orto tambm est entre os melhores do mundo, no que se refere qualidade das aulas que so apresentadas, avaliou Jorge Faber, editor chefe do Dental Press Journal of Orthodontics. natural que isso acontea num congresso com tantos professores brasileiros, uma vez que, podemos armar, sem medo, que a Ortodontia brasileira uma das melhores do mundo se que no a melhor. O congresso da SPO contribui efetivamente para a imagem do ortodontista brasileiro no exterior, uma vez que o evento acaba funcionando como uma grande vitrine do que a Ortodontia brasileira capaz. Essa evoluo cou mais visvel nos ltimos anos, talvez porque o brasileiro tenha se adaptado melhor s mudanas sofridas pela especialidade. A Ortodontia, assim como as demais reas da sade, se fortaleceu muito nos ltimos anos como atividade fundamentada na pesquisa

MAIOR

E MELHOR

So esperados cinco mil congressistas para o Orto 2010SPO. Se a expectativa se concretizar, estar conrmada sua posio de segundo maior congresso de Ortodontia do mundo

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cientca. Alm disso, incorporou com muita facilidade uma srie de novas tecnologias que modicaram de modo decisivo, a favor do paciente, a maneira como a especialidade praticada, armou Faber.

NO

RITMO DAS MUDANAS

No foram s as tcnicas que mudaram. Hoje, tambm tratamos pacientes adultos, o que signica que o paciente tambm mudou, lembra Alexandre Moro, presidente do Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odontopediatria. O adulto, por sua vez, tem a expectativa de um resultado de excelncia, um sorriso perfeito. E mais: querem que os tratamentos tambm sejam estticos, invisveis. Ou seja, as demandas tambm mudaram muito. Para Moro, esse novo nvel de exigncia do mercado obriga os prossionais da rea a procurarem constantemente por atualizao. Diante disso, um congresso abrangente como o da SPO leva vantagem diante dos demais por apresentar um panorama amplo de tudo que acontece no mundo da Ortodontia. Enquanto outros eventos do foco num determinado tema, o congresso da SPO permite que a pessoa veja tudo o que est acontecendo, porque ele d espao para outras tcnicas menos divulgadas, explica ele. Um bom exemplo a Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM), que nem sempre vista em eventos menores, mas que tem um espao signicativo no Orto 2010-SPO. Esse aspecto extremamente benco para ampliar os horizontes e para o aprimoramento prossional dos congressistas que participam do evento no Anhembi. A partir do contato com outras tcnicas, existem mais chances para que eles pesquisem mais sobre o assunto e se sintam estimulados at adotar a tcnica para tratar de seus pacientes.
Nas amplas dependncias do Anhembi, mais de cinco mil congressistas so esperados para o Orto 2010-SPO.

REVENDO

AMIGOS

Nem tudo cincia, at mesmo em um evento cientco. Outra motivao que atrai os congressistas, contribuindo de maneira importante para o clima amistoso e de confraternizao do evento, a possibilidade de reencontrar colegas nos corredores do Anhembi. Por mais inocente que parea essa atividade, ela representa uma importante fonte de informao para o prossional da rea, que pode trocar experincias com seus pares, estabelecer novos e valiosos contatos e reatar antigos vnculos. A realizao do congresso tambm um momento importantssimo de congraamento poltico, das organizaes, da Odontologia. Um momento para articular e organizar a atividade de ortodontista do ponto de vista poltico, comentou Faber. Para Jairo Corra, presidente do Orto 2010-SPO e tambm da SPO, esse contato entre os ortodontistas fundamental. O prossional tem de ter contato com sua entidade para que ele compreenda com mais clareza a realidade de sua classe e participe mais intensamente da vida associativa. A entidade poder orient-lo quanto a estudo, pesquisa, ensino e clnica, diz. As duas principais atividades sociais programadas para o Orto 2010-SPO so a Solenidade de Abertura Ocial, marcada para s 19h30 do dia 14 no auditrio Elis Regina, que contar com a presena de diversas autoridades, e o Jantar Ocial, programado para s 20h30 do dia 15.

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Cerimnia de Abertura Ocial e Jantar Ocial so as duas principais atividades do calendrio de eventos sociais do Orto.

BONS

NEGCIOS

equipe que aproveite o tempo no s na divulgao do nosso produto, mas principalmente para dar ateno aos clientes, mesmo que eles queiram fazer uma reclamao. Morelli, que ser tambm o Patrono do Orto 2010-SPO, conta que reclamaes e pedidos dos cirurgies-dentistas so essenciais para o desenvolvimento de novas linhas de produtos. Por conta disso, a oportunidade de estar frente a frente com o clientes propiciada pelo ExpOrto 2010 to valorizada. O contato do cliente que nos permite saber onde estamos. o nosso termmetro, diz Marcos Cadioli, da GAC, que participa do congresso da SPO desde 1992. Estamos sempre atentos aos comentrios do cirurgio-dentista. s vezes, ele nos pede um produto que ningum tem no mercado. Da ns percebemos a oportunidade e vamos atrs. Tambm camos atentos quando a procura por um determinado produto muito grande.

Outra oportunidade importante a de fazer bons negcios na rea de expositores do evento. A ExpOrto 2010 contar com mais de 70 empresas que estaro oferecendo produtos e servios, novas tecnologias e excelentes promoes. Sem dvida, uma oportunidade para comprar materiais a preos menores do que a gente costuma encontrar. Tambm, importante ver o que as empresas esto oferecendo de novidade, porque muitas delas aproveitam o Congresso para fazerem seus lanamentos, recomendam os organizadores. Do lado das empresas, o evento muito mais um espao para se estreitar o relacionamento com os clientes do que para realizar vendas pontuais, como conta Oraci de Vechi Morelli, da Dental Morelli. Ns participamos do congresso da SPO desde que comeamos no mercado de Ortodontia e sempre foi um evento muito importante para ns. Hoje, a orientao da nossa

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Cerimnia de Abertura na Assembleia Legislativa de So Paulo.

A primeira edio do congresso da SPO

A Odontologia ainda dava seus primeiros passos no Brasil quando o Congresso Brasileiro de Ortodontia foi criado, em 1968. Em sua primeira edio, na verdade, ele ainda se chamava Congresso Paulista de Ortodontia. Naquela poca, existiam poucos prossionais que se dedicavam especialidade e a carncia de informaes era muito grande. Apesar de tantas diculdades, havia um clima de otimismo entre os ortodontistas, j que diversas iniciativas haviam levado a especialidade a um grande salto em seu desenvolvimento. A mais importante delas, pelo menos no Estado de So Paulo, aconteceu em dezembro de 1959, quando um grupo de 22 especialistas fundou a Sociedade Paulista de Ortodontia. O trabalho desenvolvido por esses jovens prossionais seja por meio da prpria SPO ou individualmente desencadeou uma srie de transformaes na prtica da Ortodontia em todo pas. O nascimento do I Congresso Paulista de Ortodontia aconteceu entre os dias 28 de janeiro e 3 de fevereiro de 1968, reunindo 800 cirurgies-dentistas de todos os cantos do pas, o que foi considerado um sucesso estrondoso para os padres da poca. A abertura do evento foi feita em uma grande solenidade promovida pela SPO na Assembleia Legislativa do Estado de So Paulo, com a presena de diversas autoridades. As aulas aconteceram nas instalaes do campus da Universidade de So Paulo (USP). A comisso organizadora era toda formada por alguns dos membros mais ativos da SPO. Sebastio Interlandi era o presidente do evento, Paulo Affonso de Freitas, o secretrio, e Eduardo Amaral Cezar, o tesoureiro. A comisso cientca foi encabeada por Carlos Jorge Vogel, Flvio Vellini Ferreira e Francisco Damico. J naquela poca havia uma grande preocupao em se montar uma programao cientca de alto nvel para o evento com os melhores professores brasileiros em atividade e diversos convidados estrangeiros, como Allan G. Brodie (Universidade de Illinois, EUA), Ernest M. Hixon (Universidade de Oregon, EUA), Quentin M. Ringenberg (Universidade de Sant Louis, EUA) e Hector A. Tarasido (Argentina).

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Ortodontia & Esttica

Coordenao de contedo: Alexander Macedo Colaborao na matria: Adriano Lia Mondelli Maurcio Casa Rolf Maron Faltin

Alinhadores estticos removveis

Os alinhadores estticos removveis constituem-se em um recurso de tratamento ortodntico ideal para pacientes que no querem ou no podem ter aparelhos colados aos dentes.

Construdos com moderna tecnologia, os aparelhos discretos ou considerados imperceptveis, como os brquetes cermicos e os alinhadores ou aligners removveis so alternativas de tratamento ortodntico cada vez mais solicitadas pelos pacientes que priorizam a esttica, to em voga nos dias atuais. Esses aparelhos realizam pequenas movimentaes, destacando-se entre eles o Clear Aligner, o Essix Clear Aligner e o Sistema Invisalign. Conforme Maurcio Casa, doutor em

Cincias pela Universidade de So Paulo e especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela APCD-Central, sua clnica diria est dividida em aproximadamente 60% dos casos adultos com a utilizao do Sistema Invisalign, 30% com aparelho ortodntico xo com brquete esttico e 10% com brquete metlico. A partir do momento que o paciente conhece as opes de tratamento, o desejo por um tratamento mais esttico e confortvel ca evidente, explica. Casa informa que os brquetes meOrtodontiaSPO | 2010;43(5):554-62

tlicos foram uma referncia de status na dcada de 1980, mas nos dias atuais isso no existe mais. O uso do aparelho uma necessidade e o paciente sabe que ele ter um prejuzo esttico, com comprometimento social e/ou prossional no perodo do tratamento. Muitas vezes, somente a notcia que o paciente ter de usar um aparelho ortodntico o faz desistir de uma consulta com um ortodontista e, na maioria das vezes, isto acontece pelo fato de no conhecer as opes estticas que temos nossa disposio

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ORTOINFORMAO
hoje em dia, acrescenta. Rolf Maron Faltin, mestre em Biologia Celular e Tecidual pela Universidade de So Paulo e doutor e especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade Ulm, Alemanha, conrma a tendncia de os aparelhos estticos serem procurados e exigidos de forma crescente na prtica clnica. Estimo em 90% a 100% dos pacientes adultos e entre 50% e 60% dos pacientes adolescentes e pr-adolescentes, aponta. Completando, Adriano Lia Mondelli, doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru FOB/USP e mestre em Dentstica pela Faculdade de Odontologia de Bauru FOB/USP, relata que a porcentagem maior de pacientes que exigem aparelho esttico so os adultos e adolescentes, principalmente pessoas do sexo feminino. cada setup (movimento pr-determinado) so fabricados aparelhos removveis transparentes em trs espessuras de folhas/placas termoplsticas (0,5 mm Clear Aligner soft, 0,625 mm Clear Aligner medium e 0,75 mm Clear Aligner hard) por meio da tcnica de moldagem por presso, devendo serem usados em sequncia progressiva pelo paciente, detalha. As vantagens do sistema Essix Clear Aligner apontadas por Mondelli foram: no necessitar de laboratrio especializado terceirizado, de protticos especializados para confeco do alinhador e de modelos setup (troquelados); reativao dos alinhadores para utilizao por mais de trs meses, sem a necessidade de confeco de outro; alterao e modicao do tratamento a qualquer tempo pela rapidez na produo dos alinhadores; se faz pela possibilidade de obtermos um tratamento virtual do caso, transformando horas de cadeira em um trabalho estrategista, em frente ao computador, deixando o trabalho do ortodontista mais intelectual e menos tcnico, comenta. O processo descreve ele , comea com o ortodontista fazendo uma moldagem em PVS (silicona de adio), que ser encaminhada para os Estados Unidos juntamente com um plano de tratamento. Esta moldagem ser escaneada por um tomgrafo e a imagem tridimensional obtida encaminhada para Costa Rica. Em Costa Rica existe um laboratrio com mais 680 tcnicos que trabalharam na imagem 3D e seguindo o plano de tratamento do ortodontista iro confeccionar o ClinCheck (tratamento virtual). Portanto, o grande diferencial do Invisalign para o ortodontista o ClinCheck,

As vantagens do sistema Essix Clear Aligner apontadas por Mondelli foram: no necessitar de laboratrio especializado terceirizado, de protticos especializados para confeco do alinhador e de modelos setup (troquelados); reativao dos alinhadores para utilizao por mais de trs meses, sem a necessidade de confeco de outro; alterao e modicao do tratamento a qualquer tempo pela rapidez na produo dos alinhadores; preo de custo baixo do tratamento, proporcionando maior lucratividade para o ortodontista.

PRINCPIOS

E CONCEITOS

preo de custo baixo do tratamento, proporcionando maior lucratividade para o ortodontista. Produzido pela Align Technology, o Invisalign, segundo Casa, consiste em um tratamento ortodntico que segue como base a troca quinzenal de alinhadores confeccionados em srie. Seu grande diferencial para o ortodontista no a esttica, a aparncia do aparelho em si, mas sim, como eles so planejados e fabricados. O sucesso ao redor do mundo
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no qual podemos ver a evoluo do tratamento, alinhador por alinhador, at o nal do caso. Cada alinhador ir fazer movimentos muito graduados, calibrados por software e, com isto, teremos boa adaptao dos alinhadores do incio ao m do tratamento, com fora precisa e controlada durante todo o tratamento, mesmo em casos mais longos de dois ou mais anos. Aps o ortodontista analisar o ClinCheck, ele poder modic-lo quantas vezes desejar, at a obteno de

Para conhecer melhor os sistemas, Faltin, Mondelli e Casa destacam os princpios e conceitos de cada um. De acordo com Faltin, o princpio do Clear Aligner refere-se a setup progressivo de movimentos dentrios controlados laboratorialmente em modelos de gesso por meio de equipamentos e programa computadorizado (software), especicamente desenvolvidos para esse sistema. Para

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Ortodontia & Esttica

um tratamento que julga ideal para seu paciente. O ortodontista poder colocar seus conhecimentos para personalizar formato de arco, posio nal dos incisivos, sobressalncia, sobremordida etc. Aps anlise completa do ClinCheck e aprovao do caso, as imagens virtuais do tratamento so encaminhadas para Juarez, no Mxico, e por meio de processo de estereolitografia, cada passo do virtual transformado em um modelo real de resina, sendo que sobre este modelo sero confeccionados os alinhadores propriamente ditos, garantindo total dedignidade dos alinhadores para a boca do paciente. Essa fbrica, toda automatizada, tem a capacidade de fabricar at 40 mil alinhadores por dia. Aps sua confeco, os alinhadores vo para os Estados Unidos e de l os casos

so distribudos para todo o mundo. Invisalign importado seguindo todas as qualicaes brasileiras da Anvisa e da Receita Federal, desde 2002, garante.

Anos atrs, de acordo com Casa, o tratamento com alinhadores era indicado somente para casos de Classe I com apinhamentos ou espaamentos. Com muita pesquisa e muitos casos j iniciados (atualmente, mais 1,3 milhes) podemos afirmar que Invisalign trata grande parte das ms-ocluses. O uso de novos protocolos de biomecnica e a combinao de Invisalign com elsticos, botes e/ou mini-implantes favorecendo ancoragem e/ou rotaes especcas de dentes, tem aumentado muito a quantidade de ms-ocluses que podemos tratar, obtendo resultados favorveis, inclusive para tratamentos mais complexos, com problemas transversais ou sagitais, alega. De fato, as indicaes so vrias, mas segundo Mondelli, estas devem ser

INDICAES

E APLICAES

Com tecnologia avanada, os alinhadores estticos podem ser utilizados em boa parte dos casos ortodnticos. Mas ser isso o que acontece, de fato? Para Faltin a aplicao e indicao clnica para esse tipo de tratamento compreende a maioria dos problemas ortodnticos, cando contraindicado nas situaes clnicas em que se faz necessrio maior controle de movimentao radicular. Em outras palavras, aplica-se para movimentao dentria de moderada amplitude, pondera.

Figuras 1 Imagem intrabucal oclusal do arco inferior. A. Pr-tratamento Invisalign. B. Ps-tratamento Invisalign.

Figuras 2 Foram feitos dois ClinChecks para este caso. A. Imagem inicial pr-tratamento. B. 1o setup de ClinCheck, imagem de sobreposio (dentes azuis) foi solicitado para no vestibularizar incisivos e foi usado como referncia o dente 41. Sem desgastes interproximais. Total de 12 alinhadores. C. 2o setup de ClinCheck imagem de sobreposio (dentes azuis) foi solicitado para no vestibularizar, mas usar como referncia o dente 31, expandir o arco e sem desgastes interproximais. Total de 21 alinhadores. Imagens cedidas pelo doutor Maurcio Casa.

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para pequenos movimentos dentrios. Os tratamentos de Classe II e III e problemas transversais posteriores, no so indicados. Porm, as pequenas recidivas de tratamento ortodntico so um nicho em que a tcnica se adequa muito bem, pois normalmente os pacientes j usaram aparatologia ortodntica xa e no se sujeitam a utilizar novamente brquetes, mesmo sendo estticos, ressalta. Outras indicaes, de acordo com Mondelli, so os casos em que os pacientes pedem para car sem aparelhos temporariamente por motivos diversos, como casamentos e festas de aniversrios e at casos de pnticos suspensos temporrios, na Implantodontia. Alm disso, j recomendamos a remoo precoce do aparelho xo e indicamos a utilizao dos alinhadores para nalizao ortodntica, logicamente, para casos especiais na fase de nalizao biomecnica, justica.

Destacando tambm a colaborao do paciente como ponto fundamental para o sucesso e boa evoluo do tratamento, Faltin informa que para a obteno de resultados satisfatrios estima-se uma carga horria mnima de 14 a 16 horas de uso. Solicitamos e conscientizamos o paciente da necessidade de uso por tempo integral (menos alimentao) e percebemos que uma carga horria de uso superior a 16 horas dirias permite-nos a evoluo ideal planejada de tratamento. O uso por 10-14 horas permite uma evoluo mais lenta de tratamento. Em extremo, quando o uso inferior a um mnimo de dez horas (por exemplo noturno) esta evoluo passa na maior parte dos casos a ser insatisfatria e muito lenta, assegura.

RESULTADOS

SATISFATRIOS

De fato, uma das grandes diculdades encontradas no tratamento com aparelhos removveis em crianas e adolescentes a colaborao na utilizao do aparelho conforme o nmero de horas indicado, interferindo, muitas vezes, na qualidade do resultado nal. Baseamos-nos na hiptese do mentor doutor Lawrance Andrews, a Teoria das dez horas. Porm, quanto mais o paciente utilizar os alinhadores, mais rpida e melhor a resposta biolgica. Recomendamos dormir com os alinhadores e somente retir-los para a higienizao e para a alimentao. Os aparelhos removveis so menos ecientes que os aparelhos xos, essa limitao tem de ser compreendida pelo paciente, adverte Mondelli. Destacando tambm a colaborao do paciente como ponto fundamental para o sucesso e a boa evoluo do tratamento, Faltin informa que para a obteno de resultados satisfatrios estima-se uma

carga horria mnima de 14 a 16 horas de uso. Solicitamos e conscientizamos o paciente da necessidade de uso por tempo integral (menos alimentao) e percebemos que uma carga horria de uso superior a 16 horas dirias permitenos a evoluo ideal planejada de tratamento. O uso por 10-14 horas permite uma evoluo mais lenta de tratamento. Em extremo, quando o uso inferior a um mnimo de dez horas (por exemplo noturno) esta evoluo passa na maior parte dos casos a ser insatisfatria e muito lenta, assegura. Casa, por outro lado, ressalta que o
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paciente indisciplinado torna o tratamento contraindicado, pois recomendado seu uso por 20 horas dirias, removendo os alinhadores somente no perodo das refeies. J tive alguns pacientes que desistiram do tratamento por falta de colaborao, mas na maioria dos casos de pacientes adultos a colaborao totalmente satisfatria. Em 2009, a Align lanou o Invisalign Teen, produto destinado a adolescentes. Seu diferencial possuir indicadores de uso, botes azuis na regio de primeiros molares superiores. Esses botes permitem-nos avaliar a colaborao do paciente durante
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Ortodontia & Esttica

Figura 3 Foto clnica do uso do Sistema Essix Clear Aligner, observe a esttica translcida que este sistema proporciona clinicamente.

Figura 4 Placa utilizada no Sistema Essix Clear Aligner, note a translucidez do material.

Imagens cedidas pelo professor Adriano Lia Mondelli.

a evoluo do tratamento, uma vez que desbotam conforme o uso do alinhador, explica.

e ca sobreposto diretamente no dente, no tem volume intrabucal e no ocupa o espao da bochecha, lbio ou lngua, portanto, o paciente no tem prejuzo na fala ou desconforto de acessrios colados. 5. Previsibilidade: esta a principal vantagem do sistema Invisalign (para o ortodontista), o cirurgio-dentista planeja virtualmente o caso e pode mostrar ao paciente qual o resultado nal esperado, inclusive estimando o tempo total de tratamento, sendo tambm um excelente instrumento de marketing. O ClinCheck a possibilidade de criarmos um setup virtual com alta preciso, em casos limtrofes a possibilidade de criar vrios ClinChecks com planejamentos distintos, uma ferramenta diferencial ao ortodontista. Por exemplo, em casos de grande apinhamento inferior, poderamos criar trs setups virtuais, com extrao de quatro pr-molares, outro com extrao de um incisivo e outros sem extrao, trabalhando principalmente com desgastes interproximais e expanso para soluo

do apinhamento. A deciso do melhor tratamento para o paciente estar associado ao trabalho de diagnstico do ortodontista baseado na cefalometria e planejamento do caso, determina. Faltin concorda que a vantagem da utilizao de alinhadores estticos refere-se, fundamentalmente, ao conforto, higiene e funo (menor distrbio funcional), sem falar, claro, na esttica. Esta ltima ressaltada por Mondelli, pelo atributo translcido dos alinhadores. E tambm por serem aparelhos removveis, principalmente para pacientes adultos que muitas vezes no esto dispostos ou no podem, por razes prossionais, usar aparatologia xa, frisa.

VANTAGENS
As vantagens do uso dos alinhadores em relao ao tratamento ortodntico com aparelho xo convencional no se restringem apenas parte esttica. Conforme Casa, pode-se classificar cinco vantagens relevantes no caso do Invisalign: 1. Esttica: transparente, passa muitas vezes despercebido, portanto, no muda a aparncia do paciente durante o tratamento. 2. Removvel: nas refeies, o paciente remove facilmente os aparelhos, no tendo incmodos ou restries para se alimentar. 3. Higiene: trabalhos cientcos mostram que neste tratamento os pacientes apresentam uma melhor sade bucal quando comparado ao tratamento convencional. O alinhador ca ao redor de 0,5 mm aqum da linha de gengiva. 4. Conforto: tem espessura de 0,7 mm

CONTENO
Aps a nalizao da movimentao dos dentes, necessrio colocar uma conteno para manter o resultado alcanado do tratamento com os alinhadores. De acordo com Faltin, a conteno deve ser realizada com o prprio ltimo alinhador com espessura de 0,75 mm (Clear Aligner hard) ou alternativas como

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conteno lingual colada (3 a 3), aparelho removvel (Hawley) ou ainda conteno esttica transparente de material termoplstico tipo Duran ou Imprelon (com 0,75 mm a 1 mm de espessura). As opes dependem, fundamentalmente, da colaborao e da qualidade de uso das contenes, orienta. De acordo com Mondelli, o mesmo sistema pode ser utilizado, temporariamente, como conteno. Porm, aps o prazo pequeno estipulado, contenes convencionais, tipo 3 x 3 ou placas de Hawley devem ser instaladas se houver necessidade. Contudo, nossa losoa integrada de tratamento para evitar recidivas e alcanar maior tempo de preservao dos tratamentos, a forma mais ecaz de conteno realmente restabelecer ao paciente as metas teraputicas funcionais, argumenta. Para Casa, a conteno sugerida a convencional. Mas, na maioria das vezes o paciente no aceita o Hawley modificado. No decorrer dos anos, tenho aplicado com sucesso, no arco superior, placa de acetato a vcuo de 1 mm (cristal rgido) para uso noturno, A cada ano, mais produtos chegam ao mercado com avanada tecnologia. Com os alinhadores estticos no diferente. De acordo com Casa, a Align Technology conta com uma equipe de bastidores vinculada a universidades, direcionada a estudar, pesquisar, realizar vrios ensaios cientcos, a m de apresentar, ano a ano, produtos mais adaptados para cada fatia do mercado e melhores resultados clnicos com Invisalign. Para ns ortodontistas, isto traduzido em constantes lanamentos de somente. Este tipo de conteno tem a tendncia de lacear com o tempo, portanto, necessita ser trocada com frequncia a cada trs meses ou no mximo seis meses. A Align tambm fornece o Vivera Retainers que so trs aparelhos de conteno iguais, sem movimentos dentrios, com espessura de 1 mm. No arco inferior, quase na totalidade dos casos, uso barra lingual colada de canino a canino, esclarece. produtos e alteraes de protocolos no tratamento. Este ano tivemos melhorias importantes no software ClinCheck e nos protocolos que os tcnicos utilizam para desenhar os casos. Adequaram a velocidade de movimentao para cada alinhador de acordo com a necessidade de cada caso e em algumas situaes que os movimentos so considerados crticos a velocidade de movimentao cou mais lenta, os desgastes interproximais quando solicitados so feitos quando os dentes esto em melhor posicionamento, entre outros. Recentemente, tambm lanaram o Invisalign Teen, direcionado a adolescentes, o Invisalign Lite, para casos mais simples, enm h produtos diferenciados para cada tipo de caso, destaca Casa. No caso do Sistema Clear Aligner, Faltin lembra que dentre as constantes evolues encontram-se: Nova verso 2.0 do programa computadorizado (Capro) com novos aplicativos e melhores ferramentas de uso. As folhas/placas (material de termomoldagem) Clear Aligner apresentam logotipo impresso a laser, conrmando

DESENVOLVIMENTO

A cada ano, mais produtos chegam ao mercado com avanada tecnologia. Com os alinhadores estticos no diferente. De acordo com Casa, a Align Technology conta com uma equipe de bastidores vinculada a universidades, direcionada a estudar, pesquisar, realizar vrios ensaios cientcos, a m de apresentar, ano a ano, produtos mais adaptados para cada fatia do mercado e melhores resultados clnicos com Invisalign.

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Figuras 5 Fotos intrabucais antes e depois de tratamento do apinhamento.

Figuras 6 Espaamento.

Figuras 7 Mordida cruzada atravs do sistema Clear Aligner.

Figuras 8 Mordida profunda.

Imagens cedidas pelo professor Rolf Maron Faltin.

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O Essix Clear Aligner, conforme Mondelli, um sistema que se diferencia de outras tcnicas de movimentao dentria, por meio de alinhadores transparentes. Alm disso, o cirurgio-dentista tem o total controle da tcnica, uma vez que o diagnstico e o planejamento so feitos pelo prprio ortodontista em sua clnica, sem a necessidade de computadores e scanner de ltima gerao, bem como da dependncia de outros prossionais externos, arma.

originalidade e qualidade do material produzido com exclusividade pela rma alem Scheu-Dental e respectivos aparelhos, assim como, identicando a espessura dos mesmos (Logotipos: CA- soft = 0,5 mm, CA- medium = 0,625 mm, CA-hard = 0,75 mm). Novos modelos de alicates para diferentes utilidades de conformao e confeco de acessrios dos alinhadores Clear Aligner. Interessantes diferenciais do sistema Clear Aligner compreendem: Controle total do ortodontista ao longo do tratamento, possibilitando ajustes e modicaes durante o percurso. Ecincia e conforto por realizar um movimento programado (um estgio setup) atravs de progressiva tenso e ajuste obtidos por sequncia crescente de espessura dos alinhadores. Qualidade e propriedade elstica dos materiais Clear Aligner (folhas/placas) e preciso de moldagem por presso obtidos atravs das mquinas ScheuDental. Metodologia e casustica clnica (sistemtica com reprodutividade). Economicamente vantajosos por meio

de custos mais acessveis, maior lucratividade, planejamento nanceiro mais verstil e administrvel pelo ortodontista. O Essix Clear Aligner, conforme Mondelli, um sistema que se diferencia de outras tcnicas de movimentao dentria, por meio de alinhadores transparentes. Alm disso, o cirurgio-dentista tem o total controle da tcnica, uma vez que o diagnstico e o planejamento so feitos pelo prprio ortodontista em sua clnica, sem a necessidade de computadores e scanner de ltima gerao, bem como da dependncia de outros prossionais externos, arma.

j ganhou prmios na rea de logstica e automao e uma empresa que consegue fazer produtos personalizados (nenhum alinhador igual ao outro), em srie. O Invisalign segue a evoluo de uma grande parte das prosses que adotou a informtica para favorecer o intelectual do prossional, pois o diagnstico e o planejamento no mudam e o ortodontista ter menos necessidade de fazer trabalhos tcnicos diretamente na boca do paciente, pois isto pensado e criado no computador. Este produto tem somente 12 anos no mercado e evoluiu muito, pesquisas em vrios laboratrios e universidades no mundo mostram a cada dia melhores resultados clnicos. Tudo isto impulsionado pela grande procura do produto pelo consumidor nal, o paciente, que exige a cada dia mais, tratamentos estticos, confortveis e conveis, informa. Desde 2000, o sistema de alicates termoaquecidos, desenvolvido pelo doutor Hilliard, se incorporou a Dentsply, nos Estados Unidos. Em 2009, comeou a ser divulgado no Brasil, sendo que atualmente existe uma grande rede credenciada no Brasil, conclui Mondelli.

EVOLUO

CONSTANTE

Desenvolvido pelo professor doutor Taeweon Kim em 1998, o Sistema Clear Aligner, segundo Faltin, uma metodologia proposta e em evoluo h mais de dez anos. Est, portanto, suportado por ampla casustica clnica, publicaes cientcas e materiais de alta qualidade, lembra. Para Casa, Invisalign prima pela alta tecnologia, seu processo de confeco
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Cincia Brasil

ORTOINFORMAO

Publicao de pesquisadores brasileiros na mdia internacional

O espao Cincia Brasil reservado para a divulgao das pesquisas recentemente publicadas por ortodontistas brasileiros em peridicos internacionais. Conra a seguir quatro dessas pesquisas:

Janson G, Oltramari-Navarro PVP, de Oliveira RBS, Quaglio CL, Sales-Peres SHC, Tompson B. Tooth-wear patterns in subjects with class II division 1 malocclusion and normal occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137(14):E1-14.e7.
RESUMO O objetivo deste estudo foi comparar a prevalncia de desgaste dentrio em adolescentes com m-ocluso de Classe II de Angle e ocluso normal. A amostra foi constituda de modelos de gesso obtidos a partir de 310 indivduos, divididos em trs grupos: grupo 1 (110 indivduos com ocluso normal), grupo 2 (100 indivduos Classe II completa, diviso 1) e grupo 3 (100 indivduos 1/2 Classe II, diviso 1). O desgaste dentrio foi avaliado usando uma verso modicada do ndice de desgaste dentrio (IDD). O grupo 1 apresentou desgaste signicantemente maior na superfcie palatina dos incisivos centrais superiores e nas superfcies incisais dos caninos superiores, quando comparado aos grupos 2 e 3. Para os grupos 2 e 3, vericou-se desgaste dentrio estatisticamente
ndice de desgate dos dentes.

signicante nas superfcies oclusais dos segundos pr-molares superiores e primeiro molar superior, superfcies oclusais dos pr-molares inferiores e superfcies vestibulares dos dentes inferiores posteriores quando comparados ao grupo de ocluso normal. No grupo 3, observou-se maior desgaste na superfcie incisal dos incisivos inferiores quando comparado ao grupo 2. Os resultados deste trabalho demonstraram que indivduos com ocluso normal, m-ocluso de Classe II completa, diviso 1, e 1/2 Classe II, diviso 1, apresentam diferentes padres de desgaste dentrio. O desgaste dentrio nos indivduos com m-ocluso no deve ser considerado patolgico, mas sim uma consequncia dos diferentes padres oclusais.

Boeck EM, Kuramae M, Lunardi N, Santos-Pinto A, Mazzonetto R. Cephalometric evaluation of surgical mandibular advancement. Braz Oral Res 2010;24(2):189-96.
RESUMO O objetivo desse estudo foi avaliar cefalometricamente a inuncia de descompensao dentoalveolar em pacientes com m-ocluso de Classe II, submetidos ao tratamento ortodntico-cirrgico de avano mandibular, por meio da osteotomia bilateral do ramo mandibular. Foi selecionada uma amostra composta por 15 pacientes adultos leucodermas, da qual foi avaliada trs telerradiograas de cada paciente, tomadas antes do tratamento ortodntico, antes da cirurgia e pelo menos seis meses de ps-operatrio, ou seja, no total foram analisadas 45 telerradiograas. Os traados foram realizados pelo mtodo manual e os pontos foram digitalizados utilizando um software. Os resultados mostraram que os valores de SNB aumentaram de 75,6 para 78,6. As medidas de BNP e PGNP foram reduzidas de -12,7 para -7,7 mm e -12,7 para -6,6 mm, respectivamente. Para ANB, houve uma reduo de 3,23 (de 8,1 para 4,9). Da mesma forma, os valores de AOBO foram diminudos em 6,3 mm (7,6-1,3 mm), e nos valores de OJ, houve uma reduo de 5,7 mm (9-3,3 mm). Concluiu-se que o tratamento ortodntico pr-cirrgico promoveu um mnimo e uma varivel de alteraes dentrias e esquelticas no resultado nal. O tratamento cirrgico provocou importantes mudanas esquelticas, especialmente nas medidas relacionadas mandbula (SNB, BNP, PGNP e SNPM) ou indiretamente a ela (ANB, AOBO e OJ).

Para publicao: envie revista OrtodontiaSPO (revista@ortodontiaspo.com.br) resumos de seu artigo com at 250 palavras, alm de uma imagem signicativa do tema, com resoluo de 300 dpi.
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Cincia Brasil

Ribeiro DA, Sannomiya EK, Pozzi R, Miranda SR, Angelieri F. Cellular death but not genetic damage in oral mucosa cells after exposure to digital lateral radiography. Clin Oral Invest in press. DOI 10.1007/s00784-010-0402-1. RESUMO O objetivo do presente estudo consistiu em avaliar os danos ao DNA (por meio do teste do microncleo) e morte celular (picnose, carilise e cariorrexe) em clulas esfoliadas da mucosa bucal de indivduos aps a realizao de uma telerradiograa em norma lateral digital. Trinta pacientes saudveis (15 homens e 15 mulheres), que possuam indicao para tratamento ortodntico, foram submetidos exposio radiogrca de uma telerradiograa em norma lateral digital. Clulas esfoliadas da mucosa bucal foram coletadas antes da exposio radiogrca (imediatamente) e decorridos dez dias da mesma. Os resultados demonstraram que no houve diferena estatisticamente signicante (p > 0,05) no nmero de clulas micronucleadas da mucosa bucal entre as fases. Entretanto, os raios X foram capazes de aumentar outras alteraes nucleares intimamente relacionadas com a citotoxicidade como a cariorrexe, a picnose e a carilise. Portanto, estes dados indicam que a exposio radiogrca de uma telerradiograa em norma lateral digital pode no ser um fator que induz dano cromossmico, contudo, capaz de promover citotoxicidade.
(Acima): alteraes nucleares da citotoxicidade. A. Picnose. B. Carilise. C. Cariorrexe Colorao Feulgen, 100. (Ao lado): clula com microncleo.

Castelo PM, Gavio MB, Pereira LJ, Bonjardim LR. Maximal bite force, facial morphology and sucking habits in young children with functional posterior crossbite. J Appl Oral Sci 2010;18(2):143-8. RESUMO A manuteno de condies normais da funo mastigatria determinante para o correto crescimento e desenvolvimento de suas estruturas. Assim, este estudo buscou avaliar a inuncia de hbitos de suco nutritivos e no nutritivos na presena de mordida cruzada e sua correlao com a fora de mordida, morfologia facial e variveis corporais. Foram includas 67 crianas (3,5 7 anos), de ambos os gneros, nas fases de dentio decdua completa e mista inicial com ocluso normal e mordida cruzada posterior funcional. As variveis avaliadas foram: mxima fora de mordida bilateral, peso e altura corporais e morfologia facial por meio de fotograas frontais padronizadas (altura facial anterior e distncia bizigomtica). Observou-se que crianas na fase inicial da dentio mista com mordida cruzada apresentaram menor fora de mordida em comparao quelas com ocluso normal. Na dentio decdua, crianas com mordida cruzada apresentaram faces proporcionalmente mais longas (teste t Student). Variveis corporais apresentaram correlao signicativa com a fora de mordida apenas no grupo de dentio decdua com mordida cruzada (correlao de Pearson). Na dentio decdua, a tendncia ao padro de face longa e a ausncia de aleitamento natural por pelo menos seis meses associou-se signicativamente ocorrncia de mordida cruzada (regresso logstica mltipla). Na dentio mista, a menor fora de mordida e ausncia de aleitamento natural apresentaram associao positiva com a presena da m-ocluso (regresso logstica univariada). J a suco no nutritiva mantida at os trs anos de idade mostrou estar associada ocorrncia de mordida cruzada em ambas as denties (regresso logstica mltipla). Concluso: na amostra avaliada, os hbitos de suco mostraram um importante papel na etiologia da mordida cruzada posterior, a qual tambm mostrou associao com uma menor amplitude de fora de mordida e tendncia face longa.

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Normas de Publicao

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Normas de Publicao
g. Controle de linhas rfs/vivas: desabilitado h. As pginas devem ser numeradas 3.3. Formatao de texto: a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Ttulo em portugus: mximo de 90 caracteres d. Titulao do(s) autor(es): citar at 2 ttulos principais e. Resumos em portugus e ingls: mximo de 250 palavras cada f. Unitermos e key words: mximo de cinco. Consultar Descritores em Cincias da Sade Bireme (www.bireme. br/decs/) 3.4 Citaes de referncias bibliogrcas a. No texto, seguir o Sistema Numrico de Citao, no qual somente os nmeros ndices das referncias, na forma sobrescrita, so indicados no texto. b. Nmeros sequenciais devem ser separados por hfen (exemplo: 4-5); nmeros aleatrios devem ser separados por vrgula (exemplo: 7, 12, 21). c. No citar os nomes dos autores e o ano de publicao. Exemplos: Errado: Bergstrom J, Preber H2 (1994)... Correto: Vrios autores1,5,8 avaliaram que a sade geral e local do paciente necessria para o sucesso do tratamento; Outros autores1-3 concordam... 4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 4.1. Quantidade mxima de 30 referncias bibliogrcas por trabalho. 4.2. A exatido das referncias bibliogrcas de responsabilidade nica e exclusiva dos autores. 4.3. A apresentao das referncias bibliogrcas deve seguir a normatizao do estilo Vancouver, conforme orientaes fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. 4.4. Os ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itlico ou grifo/sublinhado. 4.5. As referncias devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vrgula. A vrgula s deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, nmero (fascculo) e pginas do artigo logo aps o ttulo do peridico. Exemplo: 1. Lorato DC. Inuence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4. 2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50. 3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95. 4.5.1. Nas publicaes com at seis autores, citam-se todos. 4.5.2. Nas publicaes com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expresso latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citao de comunicaes pessoais, trabalhos em andamento e os no publicados; caso seja estritamente necessria sua citao, as informaes no devem ser includas na lista de referncias, mas citadas em notas de rodap. 4.7. Exemplos 4.7.1. Livro: Brnemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13. 4.7.2. Captulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic bon resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC; 1989. 269-73. 4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brnemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997. 4.7.4. Organizao ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2. 4.7.5. Artigo de peridico: Diacov NL, S JR. Absentesmo odontolgico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9. 4.7.6. Artigo sem indicao de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22. 4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002. 4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9. 4.7.9. Dissertao e tese: Molina SMG. Avaliao do desenvolvimento fsico de prescolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997. 4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Esttica em implantes de um ponto de vista cirrgico. In: 3 Congresso Internacional de Osseointegrao: 2002; APCD - So Paulo. Anais. So Paulo: EVM; 2002. p.18. 4.7.11. Artigo em peridico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>.
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[cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440. 5. TABELAS OU QUADROS 5.1. Devem constar sob as denominaes Tabela ou Quadro no arquivo eletrnico e ser numerados em algarismos arbicos. 5.2. A legenda deve acompanhar a tabela e ser posicionada acima, e no quadro posicionada abaixo. Sempre indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo. 5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numerao. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda. 6. FIGURAS/IMAGENS 6.1. Devem constar sob a denominao Figura e ser numeradas com algarismos arbicos. 6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa parte. 6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numerao. 6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda. 6.5. Na apresentao de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e nmero de registro de pacientes. O paciente no poder ser identicado ou estar reconhecvel em fotograas, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado. 6.6. Devem possuir boa qualidade tcnica e artstica, utilizando o recurso de resoluo mxima do equipamento/ cmera fotogrca. 6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resoluo mnima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mnima de 10 cm. 6.8. No devem, em hiptese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentao (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrnicas (Excel). 7. GRFICOS 7.1. Devem constar sob a denominao Grco, numerados com algarismos arbicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo parte, com largura mnima de 10 cm. 7.2. A legenda deve acompanhar o grco e ser posicionada abaixo deste. 7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numerao. 7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda. 7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma grca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numricos para permitir sua reproduo com preciso.

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