Você está na página 1de 3

1-3

ANAMNESE PSICOLGICA1
Realizada com: pai me pai e me outros: Data: / / Incio: h min 1. DADOS DE IDENTIFICAO: Nome: Data de Nascimento: / / Religio: Encaminhado por (instituio): Responsvel pelo encaminhamento: 2. DADOS DE INDENTIFICAO DOS PAIS: Nome do Pai: Profisso: Local de trabalho: Grau de instruo: Estado civil: Nome Me: Profisso: Local de trabalho: Grau de instruo: Estado civil: Endereo: Telefones: E-mail: 3. QUEIXA PRINCIPAL: 4. EVOLUO DA QUEIXA: Incio da queixa: Sbita ou progressiva: Quais as mudanas que ocorreram e o que afetou:

Idade:

Idade:

Idade:

5. QUEIXAS SECUNDRIAS:

6. HISTRIA CLNICA:
1

Adaptada de documento publicado por Digenes Carlos em: <http://pt.scribd.com/doc/89413601/2-ROTEIRO-DE-ENTREVISTAANAMNESE-PARA-AVALIACAO-PSICOLOGICA-l>. Acessado em: 25 mai. 2013.

2-3

Doenas crnicas: Uso de medicamentos. Quais: Casos de hospitalizao:

Sintomas fsicos e psicolgicos:

Psicoterapia; Fonoaudiologia; Fisioterapia; Neurologia; Psiquiatria:

Hbitos Alimentares: PARA CRIANAS OU ADOLESCENTES Condies de Nascimento: Desenvolvimento Neuropsicomotor: Doenas infantis: Casos de convulses, epilepsia, desmaios, etc:

7. HISTRIA FAMILIAR: Composio Familiar:

Dinmica Familiar (nfase aos eventos significativos da semana):

3-3

S T Q Q S S D Possui rotina? Sim No 8. HISTRIA SOCIAL: Hbitos de lazer: Insero em Grupos: Redes de Apoio: 9. DADOS ESCOLARES: Casos de reprovao: reas de dificuldade: Hbitos de Estudo: 10. CONSIDERAES FINAIS:

11. ENCAMINHAMENTOS:

Finalizada com: pai me pai e me Trmino: h min Data: Intercorrncias durante preenchimento:

outros: / /

Luiz Henrique Sampaio Junior Psiclogo CRP 06/99239