FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE EXMENES MDICO-LEGALES Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS, EN VCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES Y LESIONES PERSONALES

DCP- CI- 01-2004

Numero de radicacin del caso:

Fecha y hora:
Da Mes Ao Hora

Nombre completo de la persona a examinar:

o Nombre del Representante Legal (en casos de examen de menores o personas incapaces):

I. Yo, una vez informado sobre los procedimientos que se llevarn a cabo, de la importancia de los mismos para la investigacin judicial y las consecuencias posibles que se derivaran de la imposibilidad de practicarlos, otorgo en forma libre mi consentimiento SI NO a: (Nombre de la entidad que realiza el examen) para la realizacin del examen mdico legal de: solicitado por: II. Como parte de la realizacin de este examen mdico legal autorizo efectuar: SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO La extraccin de sangre y otras muestras biolgicas o fluidos corporales necesarios para la realizacin de anlisis forenses complementarios. La toma de radiografas. La toma de impresiones dentales para modelos de estudio y registro de mordida. La realizacin del registro fotogrfico de lesiones, evidencias y hallazgos durante el examen mdico legal. La realizacin del registro en video de lesiones, evidencias y hallazgos durante el examen mdico legal.

Hago constar que el presente documento ha sido ledo y entendido por m en su integridad, de manera libre y espontnea.

Firma Documento de Identidad: No. de: