APARATUL RESPIRATOR

ANAMNEZA
Vrsta

La copii sunt frecvente infeciile acute ale cilor respiratorii superioare, care se transmit cu uurin la cei ce frecventeaz cree, grdinie sau coli. La pubertate crete incidena primo-infeciei tuberculoase, care are evoluie mai grav dect la aduli. La aduli se manifest bronita cronic, emfizemul pulmonar, broniectazia, pneumoconiozele, iar la vrstnici are inciden mai mare neoplasmul bronhopulmonar.

ANAMNEZA
SEXUL La sexul masculin sunt mai frecvente bronhopneumopatiile cronice obstructive, broniectazia i neoplasmul bronhopulmonar La sexul feminin se ntlnesc mai des astmul bronic i emboliile pulmonare (datorit patologiei venoase mai frecvente) ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE Exist o predispoziie eredo-familial fa de apariia de afeciuni alergice ( inclusiv astm bronic ), dar i fa de bronita cronic i emfizemul pulmonar.

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE Depresia imunologic postviral, prezena neoplaziilor, efectuarea de tratamente imunosupresoare sau corticoterapia prelungit pot contribui la reactivarea tuberculozei pulmonare. Prezena rujeolei sau a tusei convulsive la precolari poate fi premisa declanrii unei bronhopneumonii. Prezena broniectaziei pote fi sugerat de episoade repetate de pneumonie, cu aceeai localizare.

ANAMNEZA

Dup resorbia unui bloc pneumonic e indicat repetarea examinrii radiologice pulmonare +/- bronhoscopie (dac este necesar), pentru a exclude un posibil neoplasm bronhopulmonar, care prin obstrucie bronic i depresie imunologic favorizeaz apariia pneumoniilor. Dup tuberculoz pulmonar pot rmne sechele fibroase, cauze posibile de insuficien respiratorie ulterioar. Prin staza pe care o determin n circulaia pulmonar, valvulopatiile cordului stng i insuficiena ventricular stng cronic, indiferent de cauz, favorizeaz apariia infeciilor pulmonare. Diabetul zaharat favorizeaz apariia i agraveaz evoluia infeciilor bronice i pulmonare, inclusiv a tuberculozei pulmonare.

ANAMNEZA
Condiii de via i de munc
CONDIII DE VIA Prezena de alergeni (praf, pene, mucegaiuri, polen, etc) la domiciliu sau la locul de munc favorizeaz apariia rinitelor alergice i declaneaz crizele de astm bronic alergic. Umezeala i frigul din locuin, ca i suprapopularea ei constituie, frecvent, factori implicai n apariia de infecii respiratorii (uneori chiar a tuberculozei pulmonare).

ANAMNEZA
Condiii de via i de munc

Inhalarea de pulberi minerale sau organice la locul de munc, favorizeaz apariia, n timp, a infeciilor respiratorii repetate i chiar a pneumoconiozelor (pneumopatii interstiiale fibrozante), care sunt, frecvent, invalidante. Emfizemul pulmonar este mai frecvent la sufltori n sticl, instrumentiti sufltori, cntrei de oper sau la buctari. Fumatul e implicat n patogeneza neoplasmului bronhopulmonar, dar i n apariia bronitelor acute i cronice.

SIMPTOME
Durerea toracic
DUREREA N AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR Durerea pleural se numete junghi. Are debut brusc, este circumscris, violent, pongitiv, se accentueaz la respiraie, tuse, rs, strnut, la presiune i se modific n intensitate cu poziia. Poate dura ore i zile. Apare n perioada exsudatului fibrinos din pleurezie (pleurit) i este determinat de iritarea receptorilor dureroi situai mai ales pe pleura parietal, n timpul frecrii foielor pleurale i n numeroase boli care produc interesare pleural (pneumotorace, empiem pleural, infarct pulmonar). n pleurita mediastinal junghiul e retrosternal, n cea interlobar scizural ( "n earf" ), iar n cea diafragmatic e situat la baza hemitoracelui i iradiaz n umr i n etajul superior al abdomenului, simulnd afeciuni hepato-gastro-splenice.

SIMPTOME
Durerea toracic
DUREREA N AFECIUNI EXTRARESPIRATORII Dureri retrosternale i uneori precordiale exist n angina pectoral i n infarctul miocardic acut i pot preta la confuzie cu afeciunile respiratorii, mai ales atunci cnd lipsete o parte din caracterele cunoscute. In pericardita acut, uneori, durerea are caracter de junghi violent. In anevrismul disecant de aort durerea poate fi situat retrosternal difuz i este violent.

SIMPTOME
Durerea toracic

In afeciunile mediastinului (emfizem mediastinal, medistinite, neoplasme cu aceast localizare) durerea e situat retrosternal difuz i iradiaz n regiunea cervical anterioar i n brae. In nevralgia intercostal durerea e situat de-a lungul spaiilor intercostale, iar palparea punctelor Valleix produce durere. Afeciunile coloanei vertebrale (spondiloz, spondilite, etc.) pot produce dureri asemntoare. n nevralgia frenic, la palpare, sunt sensibile punctele frenice. Durerea n punct fix exist n fisuri costale, osteite, etc. Este vie i se accentueaz la tuse, efort i la presiune digital.

SIMPTOME
Dispneea

Dispneea este un simptom care exprim dificultatea respiratorie. Ea este mai puin specific pentru patologia pulmonar fa de durere sau tuse, dar uneori exprim mai precoce unele suferine pulmonare sau extrapulmonare. Uneori, bolnavii nu pot oferi, anamnestic, informaii corecte privind tipul dispneei. De aceea, se impune ca prin inspecie s se stabileasc ce timp respirator este afectat. In funcie de acesta, dispneea e inspiratorie, expiratorie sau mixt.

SIMPTOME
Dispneea

Bradipneea inspiratorie (cu scderea frecvenei respiratorii sub valoarea normal de 16-18/minut) apare n obstrucii incomplete ale cilor respiratorii cu calibru mare, produse de compresiuni extrinseci sau intrinseci. Este nsoit de tiraj (depresia foselor supraclaviculare i a spaiilor intercostale n inspir) i de cornaj (stridor ) - zgomot cu tonalitate nalt produs n inspir. Bolnavul st n ortopnee, cu faa crispat, anxioas, inspir profund, rar i prelungit. Cauze: corpi strini inhalai, edem glotic, crup difteric, laringit striduloas, tumori laringiene, traheale, traumatisme laringiene, coninut gastric aspirat, gu retrosternal, tumori mediastinale, hipertrofie timic.

SIMPTOME
Dispneea

Bradipneea expiratorie apare n obstacole situate la nivelul cilor respiratorii inferioare. Bolnavul se afl n ortopnee, are expir prelungit, prin punerea n tensiune a muchilor expiratori (n mod normal expirul este un act pasiv) i zgomotos, uiertor ("wheezing" - zgomot asemntor mieunatului de pisic). Cauze : emfizemul pulmonar, astmul bronic, bronita cronic obstructiv, broniolita.

SIMPTOME
Dispneea

Polipnea exist i fiziologic (n timpul efortului fizic i dup emoii) i n febr (prin creterea necesitilor metabolice ale organismului). Dispneea nsoit de polipnee se ntlnete n afeciunile pleuro-pulmonare care produc disfuncie ventilatorie restrictiv (pneumonii, bronhopneumonii, tumori bronhopulmonare, edem pulmonar, colecii pleurale, infarct pulmonar, etc.) afeciuni toracice ce reduc amplitudinea micrilor respiratorii (fracturi costale, paralizii ale muchilor respiratori, nevralgii intercostale, zona zoster toracic, dureri pleurale intense, etc.) afeciuni abdominale care ridic diafragmul intoxicaia cu CO, anemii severe, boli cardiovasculare care evolueaz cu staz pulmonar prin insuficiena inimii stngi, hipertiroidism, acidoz metabolic.

SIMPTOME
Dispneea

Dispneea mixt este prezent n afeciuni pleuropulmonare grave i cardiovasculare (emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic, uneori n astmul bronic).

SIMPTOME
Tusea

Tusea este un act reflex aflat sub control voluntar, prin care organismul reacioneaz la variai excitani mecanici, fizici, chimici, biochimici - inflamatori sau termici; ea poate surveni la persoane sntoase sau constituie un simptom sau semn al unei boli. Tusea const ntr-o expiraie brusc, violent, brutal, cu tendin expulsiv, cu deschiderea brusc a orificiului glotic (care se afla nchis), precedat de inspir profund; este nsoit de un zgomot, de multe ori caracteristic.

SIMPTOME
Tusea

In interpretarea tusei trebuie s inem cont de urmtoarele caractere: circumstane de apariie: spontan sau provocat de efort (tusea "cardiac" sau cea care nsoete criza de astm bronic "de efort", care apare la 5-10 min. dup un efort fizic susinut), emoii, ingestie alimentar (tuse intraprandial, n fistule eso-bronice i postprandial n diverticuloza i disfuncia esofagian), inhalarea aerului rece (bronita cronic, unele accese de astm bronic), schimbarea poziiei (pleurezie, aezarea n decubit dorsal - n insuficiena ventricular stng, ridicarea matinal din pat - n broniectazie), episoade de instabilitate psiho-afectiv ;

SIMPTOME
Tusea

orarul: matinal ("toaleta bronhiilor" n broniectazie, bronit cronic hipersecretant sau abces pulmonar, cnd se irit receptorii tusigeni prin curgerea secreiilor), vesperal (n tuberculoza pulmonar), nocturn (cardiopatii, adenoidit scurgerea secreiilor prin faringe, datorit refluxului coninutului gastric, n cadrul accesului de astm bronic - care apare mai frecvent noaptea datorit hipertoniei vagale i a scderii nivelului catecolaminelor), continu (bronhopneumonie, laringit tuberculoas); caracterul: paroxistic sau permanent; durata;

SIMPTOME
Tusea

evoluia: n pusee sau nu; ritmul: tuse obinuit (secuse simple), chint (mai multe reprize expiratorii, de amplitudine tot mai mare, ajungndu-se la o faz de apnee, urmat de o repriz inspiratorie, apoi ciclul se repet de mai multe ori - ca n tusea convulsiv ), tusea moniliform (mai multe secuse de tuse, de durat i de amplitudine egal, care survin la sfritul fiecrei expiraii - n fazele avansate ale bronhopneumopatiei cronice obstructive ); intensitatea: tuse afon sau "bovin" (ca un expir prelungit - n paralizia corzilor vocale), tuse "stins", voalat (prin afectarea corzilor vocale - tuberculoz, neoplasm - sau datorit prezenei unor false membrane - crup difteric) i tuse zgomotoas, ltrtoare (caracteristic n compresiuni traheo-bronice adenomegalii traheo-bronice, afeciuni mediastinale);

SIMPTOME
Tusea

tonalitatea: tuse metalic (n pneumotorax i n caverna tuberculoas), tuse bitonal (n pareza corzilor vocale prin compresiunea nervului recurent sau n boli laringiene), tuse aspr, rguit (n laringite); productivitatea: tuse seac sau uscat, cu timbru aspru (n pleurit, pleurezie, pneumonii interstiiale i scleroze pulmonare), tuse umed, cu expectoraie (n afeciuni acute i cronice bronhopulmonare); semne i simptome de acompaniament: durere, dispnee, hemoptizie, vrsturi (tuse emetizant), sincop.

SIMPTOME
Expectoraia

Prin expectoraie se nelege eliminarea din cile respiratorii, n cursul efortului de tuse, a produselor patologice. EXAMENUL MACROSCOPIC Volumul sputei este mare n: vomic, broniectazii, edemul pulmonar acut, supuraiile pulmonare. Vomica este rezultatul eliminrii brute a unei mari cantiti de material patologic (100-1000 ml), ptruns dintr-o cavitate pulmonar, pleural sau dintr-un organ vecin n cile respiratorii, prin efracia peretelui unei bronii. Printr-un episod de tuse, nsoit de dispnee i durere, bolnavul elimin un material patologic, care poate fi puroi (provenit dintr-un abces pulmonar, dintr-o cavern tuberculoas, o tumor pulmonar abcedat sau dintr-un empiem pleural) sau lichid clar ca apa de stnc (provenit dintr-un chist hidatic pulmonar).

SIMPTOME
Expectoraia

Aspectul i culoarea: sput mucoas, vscoas, alb-gri, se elimin la debutul traheobronitelor acute, n bronite tabagice i n faza umed a crizei de astm bronic, unde este perlat i cu spirale (Curschmann); sput purulent, care conine numai puroi, rezultat din supuraii deschise n lumenul broniilor; sput mucopurulent, opac, galben-verzuie, prezent n bronite acute, cronice, broniectazii, bronhopneumonie;

SIMPTOME
Expectoraia

sput seromucopurulent, frecvent n supuraii pulmonare, broniectazii, gangren pulmonar ; sputa seroas, aerat, spumoas, existent n edemul pulmonar acut ; sputa hemoptoic (sanghinolent), roie pn la negru, care conine mici cantiti de snge este ntlnit n infarctul pulmonar, pneumonie, neoplasmul bronhopulmonar, gangrena pulmonar i, mai rar, n bronita cronic.

SIMPTOME
Expectoraia

Prin hemoptizie se nelege o expectoraie care conine peste 2 ml de snge. Numrul i volumul hemoptiziilor sunt variabile; exist i hemoptizii cataclismice, care pun n pericol viaa bolnavului (se nsoesc de paloare, dispnee sever, lipotimie, hipotensiune arterial, tahicardie). Cauze : tuberculoza pulmonar, broniectazii, neoplasmul bronhopulmonar, bronite cronice, supuraii pumonare, chistul hidatic, afeciuni cardiace care produc staz i hipertensiune n circulaia pulmonar, sindroame hemoragipare.

SIMPTOME
Expectoraia

EXAMENUL DE LABORATOR Examenul microscopic poate evidenia : polimorfonucleare n inflamaii ; eozinofile la bolnavii de astm bronic i la cei cu chist hidatic pulmonar ; celule neoplazice n neoplasmul bronhopulmonar ; mucus dens, perlat, cu spirale Curshmann i cristale CharcotLeyden la pacienii cu astm bronic ; Examenul bacteriologic permite identificarea agenilor infecioi pe frotiuri colorate Gram i Ziehl-Nielsen (ultimul pentru bacilul Koch), prin nsmnare pe medii comune sau speciale (LwensteinJensen pentru bacilul Koch i Sabouraud pentru fungi)

SIMPTOME
Expectoraia

celule tumorale

cristale Charcot-Leyden

sp. Curshmann

SIMPTOME
Expectoraia
BK

celule tumorale

cristale Charcot-Leyden

pneumococi

sputa hemoptoic

SIMPTOME
Expectoraia

Hemoptizia reprezint eliminarea dup tuse a sngelui care provine din etajul subglotic al aparatului respirator, sau ca situaia n care sputa este format n cea mai mare parte din snge. Diferena fa de sputa sanghinolent este numai cantitativ (pentru a vorbi de hemoptizie bolnavul trebuie s elimine cel puin 2 ml. de snge). Hemoptizia poate s apar ca manifestare inaugural a bolii care o produce (hemoptizie de alarm), sau n cursul evoluiei bolii, indicnd evolutivitatea procesului patologic. Hemoptiziile pot fi mici i repetate (duc la anemie hipocrom), masive cu anemie posthemoragic acut, sau fudroiante, cataclismice urmate de deces.

SIMPTOME
Expectoraia

Tabloul clinic urmeaz un anumit scenariu: iniial pacientul percepe o senzaie de cldur retrosternal, tuete, prezint uneori un grad de dispnee, simte gust de snge i expectoreaz o cantitate de snge rou-deschis, aerat. De obicei hemoptizia nceteaz n 24 de ore, dar bolnavul elimin 1-2 zile o sput hemoptoic de culoare nchis (coada hemoptiziei). Hemoptizia trebuie difereniat de: hemoragiile supraglotice (epistaxis, stomatoragie) care pot fi aspirate i exteriorizate ulterior prin tuse, sau nghiite i eliminate sub form de vrstur (fals hematemez); hematemez bolnavul acuz senzaia de balonare, urmat de grea care se accentueaz progresiv, vars i elimin snge negru, neaerat, cu cheaguri +/- alimente, urmat de scaune melenice.

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general

n BPCO se ntlnesc dou aspecte ale faciesului: pink-puffer (rozgfitor) n emfizemul pulmonar blue-bloater (albastru buhit) n bronita cronic; anizocorie n tbc apical; sindromul Claude-BernardHorner (mioz, enoftalmie, ngustarea fantei palpebrale) n neoplasmul pulmonar apical

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general

anizocorie n tbc apical; sindromul Claude-BernardHorner (mioz, enoftalmie, ngustarea fantei palpebrale) n neoplasmul pulmonar apical

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general

Modificri ale pielii i fanerelor: cianoza central; edemul i cianoza n pelerin n caz de compresiune a VCS; culoarea roie-violacee a pielii din poliglobulia secundar; paloare generalizat dup hemoptizii; hiperpigmentaie caracteristic pentru boala Addison leziuni bacilare pulmonare concomitente; erupii cutanate: herpes labial n pneumonie i grip, eritem nodos n tbc i sarcoidoz, zona zoster; degete hipocratice n neoplasmul bronhopulmonar, broniectazie, abces pulmonar, empiem pleural, etc.; circulaia venoas colateral de tip cavo-cav superior prin compresiunea mediastinal a VCS;

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv general

Starea de nutriie: hipotrofie statural i emaciere n broniectazia cu debut n copilrie; Edeme: edemul n pelerin din obstruciile VCS; edemul Quincke: edem al feei, atrage atenia asupra posibilei asocieri a edemului glotic, cu insuficien respiratorie acut; edeme generalizate la bolnavii cu BPCO, consecin a reteniei de bicarbonai la nivel renal sau complicrii bolii cu CPC. Adenopatie supraclavicular, laterocervical, axilar n tbc, sarcoidoz, cancerul bronhopulmonar.

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv al aparatului respirator
EXAMENUL OBIECTIV AL CILOR AERIENE SUPERIOARE Laringele este accesibil inspeciei i palprii n regiunea cervical anterioar edemul alergic la acest nivel sugereaz iminena instalrii edemului glotic examinarea cavitii laringiene se face prin laringoscopie.

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv al aparatului respirator
EXAMENUL OBIECTIV AL CILOR AERIENE SUPERIOARE Traheea este accesibil examenului obiectiv pe 4-5 cm., n poriunea iniial. Tehnica: examinatorul plaseaz indexul n fosa jugular, deasupra marginii superioare a manubriului sternal, cutnd s identifice primele inele traheale traheea poate fi deplasat contralateral n tumori intratoracice, pleurezii masive, pneumotorace, sau ipsilateral n atelectazie prin obstrucia unei bronii principale

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Tehnica: inspecia toracelui se realizeaz cu pacientul n poziie seznd, respirnd normal, examinatorul plasndu-se pe rnd n faa i n spatele acestuia, n aa fel nct s poat observa ambele hemitorace. La cei debilitai examinarea se face n decubit dorsal i ulterior n decubit lateral stg i dr. Inspecia evideniaz conformaia i micrile respiratorii ale toracelui.

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
CONFORMAIA TORACELUI.

Toracele normal este simetric, claviculele proemin uor, sternul este uor deprimat, unghiul epigastric are puin sub 900, spaiile intercostale i coastele inferioare sunt vizibile, scapulele proemin uor, diametrul anteroposterior este mai mic dect cel transversal.

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Deformrile cutiei toracice sunt consecina tulburrilor de cretere i dezvoltare sau a proceselor patologice care afecteaz structurile intratoracice. Se pot clasifica n:

globale (simetrice sau asimetrice) unilaterale (afecteaz un singur hemitorace) circumscrise.

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

DEF. GLOBALE SIMETRICE Toracele emfizematos (n butoi) are spaiile intercostale, fosele supra- i subclaviculare umplute sau chiar bombate, unghiul lui Louis proeminent, unghiul epigastric obtuz, diametrul antero-posterior tinde s-l egaleze pe cel transversal, umerii sunt ridicai, nct toracele pare blocat n inspir ; expansiunea respiratorie e redus i expiraia e prelungit. E ntlnit n emfizemul pulmonar i la subieci vrstnici.

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Toracele astenic (paralitic, n expiraie) - opusul precedentului: coaste vizibile, cu tendin la verticalizare fose supraclaviculare adncite, unghi epigastric ascuit, omoplai vizibili i detaai de peretele toracic (scapulae alatae) este o trstur constituional

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Toracele n caren ( n piept de pasre, sau rahitic ) : sternul proemin i diametrul antero-posterior e mrit, se pot constata proeminene nodulare la nivelul articulaiilor condro-costale i depresiuni circulare largi n treimea distal, n dreptul inseriilor diafragmului, cu proeminena arcurilor costale (anurile lui Harrison).

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Toracele infundibuliform (n plnie) are sternul depri-mat n treimea distal. Poate fi congenital sau constituie o sechel de rahitism. Toracele conoid este evazat la baz, datorit creterii presiunii dinspre abdomen (ascit sau tumori voluminoase, he-patosplenomegalie).

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Toracele infundibuliform (n plnie) are sternul depri-mat n treimea distal. Poate fi congenital sau constituie o sechel de rahitism.

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Toracele conoid este evazat la baz, datorit creterii presiunii dinspre abdomen (ascit sau tumori voluminoase, hepatosplenomegalie).

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

DEFORMAII GLOBALE ASIMETRICE Toracele cifoscoliotic presupune coexistena cifozei (accentuarea curburii dorsale fiziologice) cu scolioza (ncurbarea lateral). n gibus, curbura coloanei vertebrale e foarte mare i formeaz un unghi proeminent. DEFORMAII UNILATERALE Uneori, un hemitorace este retractat, iar spaiile intercostale ngustate (scleroze pulmonare, atelectazii unilaterale mari, pahipleurite extinse). Un hemitorace bombat exist n colecii pleurale mari.

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Torace cifoscoliotic

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Torace cifoscoliotic

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

STUDIUL MICRILOR RESPIRATORII La subiecii normali, micrile respiratorii sunt ritmice, egale, sincrone i silenioase. Frecvena respiratorie normal este de 1420/minut. Raportul ntre durata inpiraiei i cea a expiraiei este de 1/3. Respiraie de tip costal superior au femeile, iar de tip costal inferior brbaii i copiii. Modificarea frecvenei respiratorii : creterea frecvenei respiraiilor se numete tahipnee, iar scderea ei bradipnee.

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

Amplitudinea micrilor respiratorii diminu bilateral simetric n emfizemul pulmonar, criza de astm bronic, spondilita anchilopoetic i la subieci vrstnici. Expirul e prelungit n criza de astm bronic, broniolit i n bronita cronic obstructiv. Asimetrie i asincronism respirator exist n procese de condensare pulmonar unilateral, colecii pleurale unilaterale, junghi sau dureri toracice parietale. Modificarea tipului respirator din costal inferior n costal superior la brbai apare n cazul creterii presiunii intraabdominale i cnd scade mobilitatea diafragmului n scop antalgic (peritonit, abces subfrenic). La femei, respiraia de tip costal inferior e ntlnit n nevralgii intercostale i n afeciuni pleuro-pulmonare apicale.

APARATUL RESPIRATOR (continuare)

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea

Palparea toracelui se face cu bolnavul n poziie eznd, aplicnd palmele pe suprafaa lui. Obiective : palparea de ansamblu a peretelui toracic; palparea punctelor i a zonelor sensibile ; palparea micrilor respiratorii ; palparea freamtului pectoral ; palparea frecturii pleurale.

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea

Palparea de ansamblu a peretelui toracic completeaz datele referitoare la deformaiile toracelui, apreciaz elasticitatea lui, cldura i umiditatea tegumentelor, eventuala prezen a emfizemului subcutanat, a bombrilor fluctuente, a crepitaiilor, a mobilitii anormale. Palparea punctelor i a zonelor sensibile Sensibilitate local exist n celulit, zona zoster, fracturi osoase, nevralgii intercostale (se vor palpa punctele lui Valleix). Palparea poate accentua junghiul din bolile pleuro-pulmonare.

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea

Palparea micrilor respiratorii Se studiaz : frecvena respiratorie (aeznd mna cu palma n epigastru i cu vrful degetelor pe procesul xifoidian) ; amplitudinea, simetria i sincronismul micrilor respiratorii, aplicnd palmele pe zone simetrice i urmrind nivelul lor de ridicare n inspir; pentru coastele inferioare, se aeaz palmele pe arcurile costale, iar pentru coastele superioare pe umeri, cu vrful degetelor pe clavicule ; micrile respiratorii anormale.

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
DETERMINAREA AMPLITUDINII MICRILOR RESPIRATORII

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea

Freamtul pectoral Freamtul pectoral este senzaia tactil rezultat palpnd vibraiile corzilor vocale transmise prin tractul respirator, parenchimul pulmonar i peretele toracic. Tehnica : examinatorul plaseaz palmele pe regiuni simetrice ale celor dou hemitorace, la trei nivele anterior i posterior i la un nivel lateral, n timp ce rugm bolnavul s spun puternic i cu tonalitate joas cuvinte ca treizeci i trei .

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea

Modificrile freamtului pectoral : Accentuarea freamtului pectoral e ntlnit n: procese de condensare pulmonar (pneumonie acut, infarct pulmonar, atelectazie, tuberculoz pulmonar, tumori bronhopulmonare, fibroze pulmonare) sau n caverna tuberculoas, chistul hidatic pulmonar sau abcesul pulmonar evacuate. Excepii : pneumonia central, care nu modific freamtul pectoral i pneumonia masiv Grancher, n care exsudatul inund broniile i vibraiile vocale nu se mai transmit (freamt pectoral abolit). Diminuarea freamtului pectoral e produs de boli ale laringelui (laringite, pareza corzilor vocale), stenoze bronice, colecii pleurale mici, pahipleurit, pneumotorace parial. Abolirea freamtului pectoral poate fi constatat n obstrucii bronice complete i n colecii pleurale mari.

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea

Frectura pleural n pleurit se depune un strat de fibrin la nivelul foielor pleurale, nct, n timpul micrilor respiratorii se percep frecturi pleurale, asemntoare cu senzaia obinut frecnd dou buci de mtase. Este prezent n inspir i n expir i se accentueaz la presiunea cu palmele. Tehnica palprii este similar celei aplicat la freamtul pectoral, dar bolnavul e solicitat s respire profund. Ea diminu i dispare odat cu acumularea lichidului n cavitatea pleural.

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia

Bolnavul va fi percutat eznd sau n ortostatism, iar cnd starea clinic nu permite adoptarea acestor poziii, n decubit dorsal, apoi lateral drept i stng. Bolnavul va fi rugat s respire regulat, cu gura ntredeschis. Percuia de ansamblu se face forte ( pentru a pune n vibraie teritorii situate n profunzime ), comparativ, simetric.

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia

Pe peretele anterior al toracelui se percut: fosa supraclavicular, clavicula (direct, fr interpoziie de deget plesimetru, n treimea sa intern), fosa subclavicular, apoi zona cuprins ntre spaiile intercostale II VI, cu uoar deplasare spre stnga n hemitoracele stng, pentru a ocoli aria matitii precordiale. Fiecare punct percutat n hemitoracele drept va fi comparat imediat cu cel simetric din stnga i invers.

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia

Pe peretele posterior al toracelui se percut succesiv: regiunea supraspinoas, spina scapulei (direct), regiunea subspinoas, spaiul interscapulovertebral i regiunea subscapular, pn la coasta a XI-a. Pe peretele lateral al toracelui se percut regiunea dintre spaiile intercostale IVVII.

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia

Percuia topografic se face cu for redus i are ca scop stabilirea limitei inferioare a plmnilor, aprecierea mobilitii pulmonare active i delimitarea unor zone de matitate patologic. La percuia toracelui, n ariile unde se proiecteaz plmnii, n mod normal, se obine sonoritate pulmonar. n spaiul Traube se obine, de obicei, timpanism, iar prehepatic i precardiac matitate.

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia

Sunete patologice : Matitatea (submatitatea) se obine n urmtoarele situaii : perete toracic gros ; colecie lichidian n cavitatea pleural ; procese de condensare pulmonar ( pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar neevacuat, tuberculoz pulmonar, atelectazie, infarct pulmonar, edem pulmonar masiv, chist hidatic pulmonar neevacuat, neoplasm bronhopulmonar ). Spre deosebire de matitatea din procesele de condensare pulmonar, cea din coleciile lichidiene pleurale este dur, lemnoas (degetul plesimetru ntmpin o senzaie de rezisten).

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia

Hipersonoritatea este un sunet obinut la percuie, cu caracter intermediar ntre sonoritate i timpanism i este expresia scderii presiunii aerului din parenchimul pulmonar. Cauze de hipersonoritate difuz : criza de astm bronic ; emfizem pulmonar ; edem pulmonar acut. Cauze de hipersonoritate localizat : n vecintatea unei pneumonii, a unei tumori sau a unei colecii pleurale ; pneumotoracele cu presiune intrapleural crescut ; faza iniial a obstruciei unei bronii ; la ambele baze pulmonare n cazul ridicrii diafragmului prin creterea presiunii intraabdominale.

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia

Timpanismul se constat n : pneumotorace ; caverne pulmonare ; esut pumonar relaxat (skodism) - ex. asupra plmnului relaxat din vecintatea unei colecii pleurale.

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Bolnavul va fi examinat n aceeai poziie ca cea folosit la percuie. Bolnavul va fi rugat s respire profund, cu gura intredeschis. Auscultaia se va face comparativ, simetric, respectnd ordinea expus la percuie, exceptnd suprafeele osoase ( clavicule, scapule ), care nu se auscult. Respiraia fundamental normal este reprezentat de suflul tubar fiziologic i de murmurul vezicular.

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Suflul tubar fiziologic este produs de trecerea aerului prin orificiul glotic ; este aspru, intens i are tonalitate ridicat ; poate fi reprodus suflnd printr-un tub ; se auscult deasupra laringelui, a manubriului stenal i n poriunea cranial a spaiului interscapular. Murmurul vezicular este produs la trecerea aerului prin broniolele supralobulare, trece prin parenchimul pumonar normal i se percepe pe suprafaa toracelui care corespunde proieciei plmnului normal, exceptnd zonele unde se auscult suflul tubar fiziologic; seamn cu un fonet; e fin, are intensitate mic i poate fi produs modelnd buzele pentru pronunarea consoanei f.

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Modificrile murmurului vezicular : Murmur vezicular nsprit (accentuat) exist n urmtoarele situaii: perete toracic subire ; polipnee ; n situaii de relaxare pulmonar (n vecintatea unei tumori, pneumonii sau colecii pleurale); hiperinflaie compensatorie (ex. plmnul opus unei colecii pleurale)

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Murmur vezicular diminuat se constat n : perete toracic gros ; colecii lichidiene pleurale mici ; respiraii superficiale ; obstrucii pariale ale cilor respiratorii (criza de astm bronic, bronita cronic obstructiv, edemul glotic, tumorile bronice, corpii strini din lumenul cilor respiratorii) ; reducerea complianei pulmonare ( emfizem pulmonar, scleroze pulmonare).

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Murmur vezicular abolit (sileniu respirator) exist n : ngrori pleurale importante (pahipleurite) ; colecii pleurale voluminoase (lichidiene sau aerice pneumotorax) ; obstrucii bronice complete ; pneumonia masiv Grancher ; fibrotorace ; tumori pulmonare.

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Suflul tubar patologic are caractere identice cu cel fiziologic, dar se percepe n afara regiunilor n care se auscult suflul tubar fiziologic. Este prezent n procese de condensare pulmonar situate relativ superficial (pneumonia central, situat la peste 7 cm de la suprafaa toracelui, nu modific respiraia fundamental) i care au bronia aferent permeabil (dac ea e obstruat se constat sileniu respirator). Apare n: faza de stare a pneumoniei acute lobare, tuberculoz infiltrativ, infarct pulmonar, tumori bronhopulmonare i n sindromul cavitar.

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Zgomote respiratorii supraadugate RALURILE Ralurile sunt zgomote anormale produse de conflictul dintre aer i secreiile din alveole, bronhii, trahee sau caverne. Dup locul unde apar, exist raluri: bronhoalveolare ( crepitante ); bronice; cavitare.

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Ralurile bronhoalveolare (crepitante) iau natere n alveole i n broniole, cnd n lumenul lor exist puin lichid i sunt supuse unui proces de colabare. Se aud n inspiraie (mai ales n poriunea terminal a ei), se accentueaz dup tuse i sunt umede, mici, fine, continui, egale; seamn cu zgomotul produs prin frecarea unei uvie de pr ntre degete n faa urechii. Pot fi auscultate n: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar acut, atelectazie sau dup hemoptizii. Ralurile de decubit sunt raluri crepitante care se percep dup decubit dorsal prelungit i dispar dup cteva inspiraii profunde.

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Ralurile bronice. Dup caracterul lor stetacustic se clasific n:

raluri uscate ( sibilante i ronflante ); raluri umede ( buloase ).

Ralurile bronice uscate se produc n lumenul traheei i n cel al bronhiilor, datorit secreiilor vscoase, care interacioneaz cu coloana de aer, n condiiile ngustrii calibrului lor. Au timbru muzical i se percep n ambele faze ale respiraiei. Ralurile ronflante se formeaz n trahee i n bronhiile mari i seamn cu sforitul unui om (au tonalitate joas i intensitate mare); sunt modificate de tuse. Sunt prezente n traheite, bronite acute, cronice, broniectazie. Ralurile sibilante iau natere n broniile mici i seamn cu iuitul vntului printre firele de telegraf (au tonalitate nalt); n inspiraie se aud dup ralurile ronflante, iar n expiraie le preced pe cele din urm. Se auscult n criza de astm bronic, broniolite, bronite acute i cronice.

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

Ralurile bronice umede (buloase) se produc la nivelul bronhiilor, n urma conflictului dintre aer i secreiile mucoase / purulente; au caracter umed i seamn cu zgomotul obinut suflnd cu un pai n ap. Exist n ambele faze ale respiraiei i diminu sau dispar dup tuse. n funcie de volumul broniilor n care se formeaz, se clasific n: mari (ex. broniectazie); mijlocii (ex. bronite acute i cronice); mici (subcrepitante) (faza de resorbie a pneumoniei acute, bronhopneumonie, bronite, dup hemoptizii, etc). Ralurile subcrepitante se deosebesc de cele crepitante deoarece se percep n ambele faze ale respiraiei, sunt mai mari, inegale, discontinui, diminu sau dispar dup tuse.

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia

FRECTURA PLEURAL este un zgomot produs prin micarea celor dou foie pleurale, ntre care exist un exudat fibrinos; are caracter uscat, aspru. Este discontinu i se percepe n ambele faze ale respiraiei; se accentueaz la apsarea cu stetoscopul i n timpul respiraiilor forate. Seamn cu zgomotul produs de ndoirea unei buci noi de piele. Are intensitate variabil i caracter superficial. Apare n pleurit, dispare dup apariia exudatului lichid n cavitatea pleural i reapare n timpul resorbiei lui.

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Puncia pleural (toracocenteza)

Se va dezinfecta tegumentul cu tinctur de iod i se va face anestezie cu xilin 1%, n locul ales pentru puncie n plin matitate, de preferin n spaiile intercostale VI-VII, pe linia axilar posterioar, la marginea superioar a unei coaste, pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal.

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Puncia pleural (toracocenteza)

Puncia se va face cu un ac adaptat la sering, cu care se va ptrunde razant la coast, perpendicular pe peretele toracic, pn cnd avem senzaia c acul a scpat n gol. n cazul punciei exploratorii, se vor recolta cel puin 3 eantioane de lichid pleural ( pentru examen bacteriologic, citologic i biochimic ). n cazul toracocentezei evacuatorii, ntre ac i sering se va interpune un robinet cu 3 orificii, pentru a evita apariia unui pneumotorax la detarile repetate ale acului. La terminarea punciei, acul se retrage brusc i se fixeaz o compres steril.

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Puncia pleural (toracocenteza)

Incidente i accidente : hemoragie prin neparea unui vas intercostal ; pneumotorax iatrogen ; lezarea plmnului ( se extrage snge aerat ); oc pleural ; edem pulmonar acut ( evacuarea unei cantiti prea mari de lichid ) ; accidente neurologice ( crize de epilepsie, hemiplegie, deces subit ) prin embolii gazoase. Puncia alb (nu se extrage lichid pleural) poate avea urmtoarele explicaii : ac prea scurt sau cu lumen prea ngust, prezena pahipleuritei, ptrunderea acului n plmn, absena lichidului pleural.

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Puncia pleural (toracocenteza)

Examenul lichidului pleural Examenul macroscopic Lichidul serocitrin este clar, glbui; apare n transudate (anasarca renal, cardiac) i exudate pleurezia tuberculoas, parapneumonic la debut, paraneoplazic, din colagenoze. Lichidul hemoragic exist n tuberculoz, tumori pleurale, embolii pulmonare, sindroame hemoragipare, posttraumatic. Lichid purulent se constat n pleureziile bacteriene i tuberculoase, sau nsoesc supuraiile pulmonare. Lichid chilos, lactescent, glbui, format din limf, n efracia traumatic a canalului toracic sau n compresiuni tumorale Lichid chiliform, cu acelai aspect ca cel chilos, dar apare n pleurezii vechi, prin degenerescena grsoas a celulelor.

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Puncia pleural (toracocenteza)

Examenul fizico-chimic Acest examen const n msurarea densitii lichidului, efectuarea reaciei Rivalta, dozarea proteinelor, glucozei, amilazei, lipidelor, lactic dehidrogenazei. Scopul acestor determinri este, n principal, diferenierea exsudatului (din pleurezii) de transudat (din hidrotorace). Exsudatul se caracterizeaz prin : densitate peste 1018 ; reacia Rivalta pozitiv ; proteine peste 30 g/l.

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Puncia pleural (toracocenteza)

Examenul citologic Citologia se studiaz pe frotiuri fcute din sedimentul obinut prin centrifugarea lichidului pleural. Polimorfonuclearele neutrofile predomin n pleurezia para- i metapneumonic; eozinofilele n chistul hidatic sau leucemia cu eozinofile; limfocitele n pleurezia tuberculoas, viral sau boala Hodgkin; celule neoplazice n pleurezia paraneoplazic. Examenul bacteriologic Examenul bacteriolgic are ca scop identificarea agentului etiologic. Se face folosind frotiuri, nsmnare pe medii de cultur (inclusiv pe mediul Lwenstein, pentru bacilul Koch) sau prin inoculare la animale de laborator.

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Examenul radiologic

Radioscopia pune n eviden nu doar aspecte morfologice, ci i dinamica respiratorie. Radiografia are ns rezoluie mai bun, evideniind mai multe detalii i constituie un document, care poate fi comparat cu altele, ulterioare. Aceste metode, des folosite, ofer informaii valoroase privind existena de procese patologice parenchimatoase sau pleurale. Tomografia centreaz imaginea asupra unui plan profund Tomografia computerizat realizeaz seciuni etajate, care sunt analizate i integrate cu ajutorul unui computer. Este indicat n diagnosticul afeciunilor pleurale, evidenierea nodulilor parenchimatoi de mici dimensiuni, a adenopatiilor mediastinale i hilare i n diferenierea structurilor vasculare de cele parenchimatoase.

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Examenul radiologic

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Examenul radiologic

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
ALTE METODE DE INVESTIGAIE : Bronhografia Mediastinografia gazoas Angiografia Scintigrafia pulmonar Bronhoscopia i pleuroscopia Mediastinoscopia Ecografia

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Explorarea funciei respiratorii

EXPLORAREA FUNCIONAL RESPIRATORIE Asigurarea transportului i a schimbului de gaze se face mbinnd 3 funcii: ventilaia, distribuia i difuziunea (schimbul gazos alveolocapilar). Fiecare dintre aceste procese poate fi perturbat n afeciuni respiratorii. Folosind spirometria clasic se pot determina volumele i capacitile pulmonare

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
Explorarea funciei respiratorii

n disfuncia ventilatorie restrictiv capacitatea vital, volumul rezidual i capacitatea pumonar total sunt diminuate, iar raportul VEMS / CV e normal sau chiar crescut. Etiologie: rezecii pulmonare, colecii pleurale mari, suferine parietale scheletice sau neuromusculare, tumori, abcese, tuberculoz pulmonar, atelectazii, fibroz extins. n disfuncia ventilatorie obstructiv scade VEMS, CV e normal sau puin diminuat, iar raportul VEMS / CV e mult sczut (valori normale > 75%). Cauze: criza de astm bronic, bronita cronic obstructiv, emfizemul pulmonar. Disfuncia ventilatorie mixt, care le nglobeaz pe primele dou, e prezent frecvent n bronitele cronice.