ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIARE (GASTROENTERITIS) Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Ilmu Keperawatan Dasar

3 Dosen Pembimbing : Farida Aini.,M.Kep.,Ns.,Sp.K.M.B

Disusun Oleh :

1. Muhamad Natasari 2. Nurma Yunita 3. Nuri Isfiastuti 4. Nyelman 5. Nyoman Wirajana 6. Surya Indra

010110a071 010110a088 010110a087 010110a089 010110a090 010110a117

STIKES NGUDI WALUYO 2010/2011

PROSES KEPERAWATAN GASTROENTRITIS I. Pengkajian A. Identitas 1. Identitas Pasien Nama (L/P) Tempat&tgl lahir Pendidikan Terakhir Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan TB/BB Golongan Darah Diagnosa Medis Gangguan KDM Alamat : Ni Kadek :P : Bangli, 2 januari 2010 :: Hindu : Bali ::: 60/20kg :0 : Gastroentritis : Mual-Muntah : Jl. Nusantara, bangli.

2. Identitas Penanggung Jawab Nama (L/P) Pendidikan Terakhir Agama Suku Hubungan Dg Pasien Pekerjaan Alamat : Ni Luh :P : Sarjana Ekonomi : Hindu : Bali : Orang Tua Pasien : PNS : Jl.Nusantara, Bangli.

B. -

Riwayat Kesehatan Keluhan Utama Nyeri pada perut

Riwayat Kesehatan Saat ini Alasan Masuk rumah Sakit: Pasien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga, sebelumnya pasien mengalami mencret selama 3 hari dengan jumlah feses + gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Faktor Pencetus Faktor yang memperkuat : muntah,terjadi gejala dehidrasi, berat badan menurun, ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering. Timbulnya Keluhan : ( ) bertahap ( ) Mendadak

Riwayat Kesehatan Dahulu Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan.

- Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit diare

Denogram : Keterangan : 1. ayah 2. Ibu 3. Kakak Pr Diare 4. Kakak Laki-Laki 5. Penderita Diare

Riwayat Tumbuh Kembang - Kenaikan BB karena umur 1 -3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun. - Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya.

- Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 16 buah - Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.

- Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal.

C. Pengkajian Pola Fungsional 1. Perse 2. 3. 4. 5. 6. psi terhadap kesehatan Orangtua kurang menjaga kebersihan makanan untuk anak 7. Pola Bernafas Sebelum Sakit - Frekuensi pernapasan 12x/menit Selama Sakit - Frekuensi pernapasan 36x/menit, karena pasien mengalami kelelahan dan badan terasa lemas.

8. Kebutuhan Cairan & Elektrolit Sebelum Sakit - 1000ml/hari, untuk kebutuhan H2O total Selama Sakit - Penurunan kebutuhan cairan 650ml/hari, karena pasien mengeluhkan lemas dan malas melakukan aktivitas.

9. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum Sakit - Pola makan 3x sehari, dengan takaran sekali makan 1 sendok nasi. Selama Sakit

Pola makan turun, 2x sehari, dengan takaran sekali makan 1 sendok nasi.

10. Sebelum Sakit

Pola Eliminasi BAK dan BAB

- Pengeluaran urine : 4 kali/hari dengan takaran 10 ml sekali BAK - Pengeluaran feses : 1kali/hari dengan takaran1,5 gelas, tekstur lembek dengan warna kekuning-kuningan. Selama Sakit - BAB 1-5 kali/hari, gelas sekali BAB dengan tekstur cair warna kuning muda. - BAK 1-2 kali/hari dengan takaran 10 ml sekali BAK 6. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit Sebelum sakit pasien sering bermain, aktif Selama Sakit Pasien lemas, rewel, dan bed rest. 7. Pola Istirahat-Tidur Sebelum Sakit Pasien tidur selama 12 jam, siang 3 jam, dan malam 9 jam. Selama Sakit Pasien hanya tidur selama 6 jam karena pasien sering BAB.

8. Pola Konsep Diri - Citra Tubuh : Pasien malu dan kurang PD dengan teman-temannya Karen pasien mengalami BAB yang berlebihan. - Peran Ideal Diri : : : Peran pasien adalah sebagai anak ke-3 Pasien mempunyai kemauan cepat sembuh. Tidak ada penurunan karena pasien mendapat dukungan dari keluarga. 8. Aktualisasi Diri : Terganggu karena pasien tidak bisa tidur dan beraktivitas normal 9. Pola Koping Pasien bersifat kooperatif, selama pasien mengalami nyeri perut, ibunya memberikan balsam dengan tujuan mengurangi nyeri. 10. Pola Seksual-Reproduksi Sebelum Sakit

7. Harga Diri

Pasien suka memainkan alat kelamin, Selama Sakit Pasien malu, diam, tidak aktif 11. Pola Peran Berhubungan Hubungan masih terbatas dengan keluarga, dan masih percaya kepada perawatan ibu pasien

12. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien tetap di ajari istifar oleh ibunya.

13. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Dengan kondisi sekarang pasien tidak nyaman karena harus terus menerus ke kamar mandi untuk BAB, kemudian pasien lemas. 14. Kebutuhan Belajar Pasien memahami kondisinya, sehingga pasien berupaya untuk sembuh.

15. Kebutuhan Personal Hygiene Sebelum Sakit Pasien tidak melakukan secara mandiri, sehingga kebersihannya kurang. Selama Sakit Kebersihan dijaga, dengan sebulum makan dan tidur pasien melakukan personal hygiene.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Tinggi badan Berat badan : 45 cm : 20 kg

2. TTV Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : 100/80 mmHg : 70 kali/menit : 38,80C : 36 kali/menit

3. Kulit dan Kuku - Kulit : permukaan kulit berwarna kuning langsat, karena

kekurangan cairan, Tonus otot lemas - Kuku : putih normal

4.

Kepala dan Rambut - Kepala : ubun-ubun sedikit cekung, karena tubuh pasien kekur Angan cairan - Rambut : rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

5.

Mata Sejak 3 hari yang lalu mata mudah mengeluarkan air mata, kotoran, mata agak cekung

6.

Hidung Hidung tidak berlendir dan tidak mengeluarkan ingus.

7.

Telinga Simetris, normal, terdapat kotoran

8.

Mulut - Bibir - Gigi : kering : jumlah gigi susu berjumlah 20 buah, 10 buah gigi bawah, dan 10 buah gigi atas. Tidak cartes dan terdapat plak- plak hitam - Lidah - Faring - Mukosa Mulut : bersih : faring berwarna merah muda, tidak ada lesi. : kering

9.

Thorak Biasanya ditemukan pernafasan cepat dan dalam

10.

Abdomen ditemukan nyeri perut, kembung, bila dianskultasi biasanya di temukan peningkatan bising usus, peristaltik usus.

11.

Integumen Biasanya ditemukan turgor kulit menurun, sianosis, akral dingin

12.

Anus dan Alat Kelamin (Genetourinari) Bersih, tidak mengalami intergritas kulit bagian anus.

13.

Ekstremitas - Ekstremitas atas : terpasang Infus, tugor kulit menurun, warna kulit kusam, - Ekstremitas bawah : tonus otot lemat., pergerakan kaki lemas.

E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Nilai Normal

Analisis

1. Faeces lengkap

Makroskopis dan Tidak mikroskopis (bakteri) bakteri E.coli

ada (+)

terdapat

bakteri E.coli

Volume fesses

>250 ml/hari

250 ml/hari

Peningkatan frekuensi BAB

Berat veses

300g/hari

<300g/hari

Menunjukkan adanya konsfirmasi diare Adanya inflamasi

2. Pemeriksaan darah

Adanya likositosis, meningkat hipotermia

Tidak

terdapat diare

LED likositosis, dan

2. Pemeriksaan diagnostic Jenis Pemeriksaan

1. The d-xylose absorption test

Hasil Pemeriksaan
kurang dari 4 gram urine setelah pemberian 25 gr dosis oral

Analisis
False positif terjadi pada insufisiensi Terdapat banyak renal

2.

Radiologi

terdapat radiolusion

cairan Penyerapan mukosa normal Infeksi E.coli menyebabkan lesi. bakteri dalam ab usus

3. Terapi Jenis Terapi

1. Loperamid

dosis
4 mg dosis awal, kemudian 2 mg setiap mencret. Dosis maksimum 16 mg/hari. 600 ml/ hari 130 ml/kg selama jam, 70 ml/kg selama 2,5 jam

Indikasi

Farmakokinetik farmakodinamik

2. 3.

Oralit Member cairan RL

Mual, muntah

F. Analis Data No Hari Tanggal 1 1 2 3 Data Kemungkinan Penyebab 4 Masalah Keperawatan 5 BAB sering

Ds.ibu anak mengatakan Abnormal anak seringnyei pada perut Do. Test menunjukkan terdapat e.coli feses (+) penyerapan makanan

bakteri

Ds. 2 lemas Do. -

Anak

mengeluhkan Kebutuhan nutrisi Kekurangan cairan tubuh

Tekanan menurun

darah berkurang

dan nutrisi

100/80mmHg, penurunan nadi Penurunan kulit Ds. Berat badan turun Anak mengeluhkan tugor

perih pada area sekitar 3 anus Do. Pemeriksaan saluran ekskresi Frekuensi BAB, Kerusakan meningkat intergritas kulit ekskresi

menujukkan lesi Saat BAB terdapat bercak darah Kelembapan udara tinggi Efek (oralit) obat-obatan

II.

Diagnosa Keperawatan

1. Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh 2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan BAB sering 3. Cemas berhubungan dengan status kesehatan 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan

III.

Rencana Tindakan

1. Ajarkan orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit) 2. Ajarkan mengenai tanda-tanda dehidrasi, ubun-ubun, dan mata cekung Tugor kulit tidak elastic, membrane mukosa kering. 3. Jelaskan obat-obat yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

Diagnosa 1
Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh Tujuan : agar kelemahan tubuh teratasi

Kriteria hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu dalam batas normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, tugor kulit tidak baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan Rencana tindakan :
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan Pelihara IV line Monitor tingkat HB dan hemotokrit Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan

Rasional :
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Untuk mengetahui balanch dari cairan tubuh Untuk menjaga cairan input ke tubuh Mengetahui tingkat asam basa pasien Untuk menjaga keseimbangan tanda vital Untuk meningkatkan kerjasama keperawatan Untuk mengetahui nilai normal berat badan

Diagnosa 2
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan BAB sering Tujuan: Pemulihan kulit dalam keadaan normal Kretiria Hasil:

Integritas kulit yang baik bisa di pertahankan ( sensasi, elatisitas, temperataur, hidrasi, pelgmentasi)

Tidak ada lesi kulit Perpusi jaringan baik Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikana kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Rencana Tindakan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakian yang longgar. Indari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar teteap bersih dan kering Monilisasi pasien setiap 2 jam sekali Monitor kulit adanya kemerahn Oleskan losien/ minyak BB oil pada daerah yanmg terkena.

Rasional :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Untuk meminimalis kelembaban kulit Untuk membuat pasien nyaman Untuk mengindarai infeksi dan bakteri lain Agar pasien tidak mengalami petingkatan kelembaban kulit. Untuk mengetahui adanya infeksi Mencegah penyebaran lesi kulit

Diagnosa 3:
Ketidak seimbangan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan inatake makanan . Tujuan : memberikan kecukupan untuk keperluan metabolism tubuh

Keteria hasil: Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badab ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari mnelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Rencana Tindakan :

1. Anjurkan pasien untuk meningkatkan FE 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan proten dan Vitamin C 3. Berikan substansi gula 4. Monitor adanya penurunan berat badan 5. Monitor tipe dan jumblah aktifitas yang bisa di lanjutkan 6. Monitor intraksi anak atau orang tua selama makan

Rasional : 1. Untuk meningkatkan zat besi paien 2. Agara pasien kebutuhan nutrisi tercukupi 3. Pempercepat penyerapan makanan 4. Mengetahui perkembangan berat badan 5. Untuk mengetahui keaktifan anak 6. Untuk mengetahui respon anak

Diagnosa 4
Cemas berhubungan dengan perubahan setatus kesehatan Tujuan : untuk memberikan rasa nyaman

Keretiria hasil : Adanya kepercayaan untuk sembuh Kecemasan dapat teratasi Mampu mengatsai kecemasan

Rencana Tindakan 1. 2. 3. 4. Menganjurkan pasien untuk tenang Memberikan pasien pengertian tentang penyakit diare Memonitor respon pasien terhadap perawatan yang di lakuakan Membuat suasana nyaman

Rasional : 1. 2. 3. 4. Untuk kenyamanan pasien Untuk menurunkan tingakt kecemasan Meningkatkan kerjasama pasien dengan perawat Untuk mengatasi kecemasan

IV.

Implementasi

Pelaksanan adalah realita dan tindakan yang telah ditentukan dan diuraikan sesuai dengan prioritas masalah. Hal ini disesuaikan dengan kondisi, kebutuhan, sumber daya, fasilitas yang ada pada saat dilakukan tindakan keperawatan.

V.

Evaluasi
Hari/ tanggal 1implementasi Evaluasi

Dx : Deficit volume cairan S: berhubungan dengan Klien mengatakan bahwa sering merasa lemas O: 1. Mengkaji keadaan -.klien minum -.suhu 38,8 -.mata cekung A: Masalah teratasi sebagian P: -.lanjutkan intervensi -.kaji keadaan umum

kehilangan cairan tubuh

umum kalien : Tekanan darah :100/80 mmHg Nadi:70 kali/menit Suhu: 38,80C Pernafasan: 36 kali/menit 2. Menganjurkan

minum dikit demi pasien sedikiy tapi sering -.anjurkan minum air S: Klien mengatakan terasa 2Dx : Resiko kerusakan perih saat BAB

integritas kulit berhubungan O: dengan BAB sering 1. Mengkaji umum ekskresi -menjaga kelembapan kulit -efek obat-obatan 2. anjurkan Kelembapan tinggi keadaan A: kulit area Masalah belum teratasi P: -Lanjutkan intervensi -kaji kelembapan kulit -anjurkan berpakain

berpakain longgar I: Berikan lotion oil

longgar

S: Klien mengeluhkan berat 3Dx : Ketidakseimbangan badannya turun kurang dari O: tubuh Kurang nutrisi dengan Bb: 20 kg Badan terasa lemas

nutrisi kebutuhan

berhubungan

penurunan intake makanan 1. Kaji nutrisi -Minum 650mlk/hari

kebutuhan A: Sebagian teratasi P:

-makan 2x sehari, 1 Lanjutkan intervensi sendok nasi Pemberian RL

2. anjurkan untuk makan Anjurkan makan teratur sedikit-sedikit tapi sering S: Klien 4Dx: Cemas mengeluhkan

berhubungan khawatir akan penyakit diarenya

dengan status kesehatan 1. Kaji pasien -respon pasien -tingkat kecemasan 2. anjurkan untuk tenang

kenyamanan O: Tidak tenang Kenyamanan terganggu A: Masalah belum teratasi P: Intervensi kembali Lakukan pendekatan Monitoring respon klien Kurangi kecemasan I: Monitoring keadaan

umum berkaitan dengan tingkat kecemasan.