AAVV - Antología - Textos Clasicos de Lapsiquiatra Latinoamericana

Sergio J.
Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica Jean Garrab de Lara

Editores
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana
Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, A.C. Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c.
a presencia de la psiquiatra latinoamericana en la escena mundial es, seguramente, materia de debate y aun de desacuerdo. Me alneo con aqullos que postulan el ejercicio de una negligencia benigna por parte de los detentores globales del poder acadmico, institucional o editorial. No significa ello que nuestros psiquiatras y nuestra psiquiatra no compartan responsabilidad por esta su relativamente dbil presencia en el momento actual. Factores como el dominio del ingls y otras lenguas en la literatura psiquitrica y mdica juegan por cierto un papel relevante, tal vez ms all de nuestro control, pero plantean tambin un reto decisivo. La historia de la psiquiatra en nuestro continente, la accin de sus prceres intelectuales y la vigencia de sus contribuciones son inspiracin y desafo, promesa y realidad de una veta inagotable. Tal, el testimonio de este precioso volumen, largamente esperado y exitosamente materializado. Las semblanzas de los treintisiete maestros escogidos nos introducen en un fascinante espacio de ideas y evidencias. Procedentes de nueve pases, estos psiquiatras, recios ejemplos de dedicacin y entrega plena, de tenacidad y pundonor, de brillantez y calidad humana, reflejan bien la riqueza heurstica de la psiquiatra latinoamericana. El volumen incluye slidos trabajos sobre una treintena de tpicos: investigacin clnica armoniosamente combinada con reflexiones filosficas, teoras originales sobre esquizofrenia, neurosis o despersonalizacin al lado de enfoques innovadores sobre psicoterapia y su implcito humanismo, estudios epidemiolgicos y reveladoras incursiones histricas, temas artsticos y de psiquiatra cultural y planteamientos serios acerca de la investigacin psiquitrica en Amrica Latina dan a este libro la textura de filigrana, el goce multicolor y la esencia de misterio y promesa que nuestra profesin reconoce por s misma y que ahora proclama con calidad y orgullo para que el mundo le brinde admiracin merecida y juicio acabalado.
Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, A.C.
Lima, Per y Rochester, MN, EE.UU.
Renato D. Alarcn
Directorio
Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c. Sergio J. Villaseor Bayardo Presidente Carlos Rojas Malpica Secretario Ricardo Virgen Montelongo Tesorero
Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c. www.gladet.org.mx
ISBN 978-607-8072-31-6
Se imprimieron 500 ejemplares Amaya ediciones S de RL de CV Enrique Daz de Len 514-2 52 (33) 3825 9441 Guadalajara, Jalisco www.amayaediciones.mx informes@amayaediciones.mx
Sergio J. Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica Jean Garrab de Lara Editores
Comit cientfico Argentina Dr. Csar Augusto Cabral () Dra. Alejandra Nio Amieva Bolivia Dr. Mario Gabriel Hollweg Brasil Dra. Ana Maria Galdini Raimundo Oda Dr. Paulo Delgalarrondo Dr. Walmor J. Piccinini Chile Dr. Eduardo Medina Crdenas Dr. Csar Ojeda Figueroa Cuba Dr. ngel Arturo Otero Ojeda Dr. Jess Dueas Becerra Dr. Jos Francisco Prez Miln Dra. Silvia Bustamante Francia Dr. Jean Garrab de Lara Mxico Dr. Sergio J. Villaseor Bayardo Dr. Hctor Prez-Rincn Garca Dr. Jos Luis Daz Dra. Mara Cristina Sacristn Dr. Gastn Castellanos Villegas Per Dr. Renato D. Alarcn Uruguay Dr. Humberto Casarotti Venezuela Dr. Carlos Rojas Malpica Dr. Nstor de la Portilla Geada Dr. Pedro Tllez Pacheco
Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c.

Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, A.C.
Agradecimientos
A Julieta Berenice Gmez Hugo Antonio Ascencio Hernndez Juan Ulises Hernndez Castelln Jimena Reyes Silva por su valiosa cooperacin en la captura, recoleccin y correccin del material aqu publicado
Dedicatoria
A Santiago Javier Villaseor Villa cuyo afn por descubrir el mundo con su peculiar energa me motiva a seguir luchando y produciendo A Doloritas, a Joyce y a Madame Andre Garrab Godier

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Contenido
9 Presentacin 13 Prefacio
Jean Garrab de Lara Sergio Javier Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica 81 Semblanza de Jos Mara Alvarado 85 Salud mental en Bolivia Jos Mara Alvarado 91 Contribucin al estudio de la enuresis. Referencias de su tratamiento nativo Jos Mara Alvarado
Argentina
17 Psiquiatra y humanismo en la Republica Argentina Alejandra Nio Amieva 19 Semblanza de Jos Ingenieros 23 Los estudios psicolgicos en la Argentina Jos Ingenieros 35 Semblanza de Guillermo Vidal 37 Por qu cura el psicoterapeuta? Guillermo Vidal 39 Semblanza de Csar Augusto Cabral 41 El autismo esquizofrnico Csar Augusto Cabral 47 Semblanza de Jorge J. Saur 49 La textura de un delirio Jorge J. Saur 61 Semblanza de Fernando Pags Larraya 63 Los significados del uso de la ayahuasca entre los aborgenes chama (Eseejja) del Oriente de Bolivia: Una investigacin transcultural Fernando Pags Larraya
Brasil
99 Raimundo Nina-Rodrigues e as locuras epidmicas no Brasil Ana Maria Galdini Raimundo Oda Paulo Dalgalarrondo 101 A abasia coreiforme epidmica no Norte do Brasil (1890) Raimundo Nina-Rodrigues 111 A loucura epidmica de Canudos: Antonio Conselheiro e os jagunos (1897) Raimundo Nina-Rodrigues 121 Juliano Moreira: clima, raa, civilizao e enfermidade mental Ana Maria Galdini Raimundo Oda 125 As doenas mentais nos climas tropicais (1906) Juliano Moreira Afrnio Peixoto 137 A seleo individual de imigrantes no programa da higiene mental (1925) Juliano Moreira 141 Ulysses Pernambucano e a Psiquiatria Social Walmor J. Piccinini 143 A ao social do psiquiatra (1943) Ulysses Pernambucano
Bolivia
79 Influencias religiosas, filosficas, cientficas naturales, sociolgicas y culturales en las concepciones de psiquiatras bolivianos en el siglo xix y xx. Mario Gabriel Hollweg
Chile
149 Las enfermedades nerviosas y mentales en Chile independiente: algunas personalidades e imgenes de siglo y medio de accin Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa 153 Semblanza de Augusto Orrego Luco 155 Causas indirectas de alucinacin mental Augusto Orrego Luco 161 Semblanza de Jernimo Letelier Grez 163 Informe sobre la asistencia de los Alienados que presenta la honorable Junta de Beneficencia Jernimo Letelier Grez 173 Semblanza de Armando Roa Rebolledo 175 El mtodo de investigacin clnicofenomenolgico en Psiquiatra Armando Roa Rebolledo 187 Semblanza de Ignacio Matte Blanco 189 The Unconscious as Infinite Sets: An Essay in Bi-logic Ignacio Matte Blanco 199 Semblanza de Juan Marconi Tassara 201 Una teora estructural de la psicosis Juan Marconi Tassara 209 Semblanza de Luis Custodio Muoz Muoz 211 Qu es la psiquiatra social? e Introduccin a la higiene mental Luis Custodio Muoz Muoz
223 Psiquiatra transcultural: su concepto y factores que intervienen en su desarrollo Jos ngel Bustamante 235 El asilo de alienados de la Habana Jean Garrab 237 tablissements d alins: quelques consideration critiques sur lhistoire et la situation actuelle de lasile dalins de lle de Cuba. Jos Joaqun Muoz 243 Semblanza de Rafael Larragoiti Alonso 245 Estado actual del tratamiento de la esquizofrenia Rafael Larragoiti Alonso 255 Semblanzas de Carlos Acosta Nodal 263 Semblanza de Hiram Castro-Lpez Ginard 265 Teora sobre la neurosis Hiram Castro-Lpez Ginard
Mxico
281 Maestros de la psiquiatra mexicana Sergio J. Villaseor Bayardo 285 Semblanza de Jos Luis Patio Rojas 287 El mundo del esquizofrnico Jos Luis Patio Rojas 297 Semblanza de Ramn de la Fuente Muiz 299 El estudio de la conciencia actual Ramn de la Fuente Muiz 309 Semblanza de Dionisio Nieto Gmez 311 Major psychoses Dionisio Nieto Gmez Alfonso Escobar
Cuba
219 Semblanza de Jos ngel Bustamante OLeary

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323 Semblanza de Manuel Guevara Oropeza 325 Psicoanlisis Manuel Guevara Oropeza 331 Por qu Sor Juana Ins de la Cruz? 333 Primer sueo (fragmento) Sor Juana Ins de la Cruz
407 Semblanza de Antonio Sicco 409 Hipocondra y manifestaciones hipocondracas Antonio Sicco 429 Semblanza de Elio Garca-Austt 431 La hipomana considerada cmo reaccin psictica autnoma Elio Garca-Austt 445 Semblanza de Daniel L. Murgua 447 El sndrome de despersonalizacin. Aportes fenomenolgicos a la observacin clnica de los pacientes Daniel L. Murgua
Per
337 Bocetos de la psiquiatra peruana Renato D. Alarcn 339 Semblanza de Honorio Delgado 345 En torno al alma ajena Honorio Delgado 351 La psicopatologa fundamental de la esquizofrenia desde el punto de vista funcional Honorio Delgado 357 Semblanza de Carlos Alberto Segun 359 Amor y psicoterapia Carlos Alberto Segun 369 El eros psicoteraputico Carlos Alberto Segun 375 Semblanza de Humberto Rotondo Grimaldi 379 Cultura de la pobreza, salud emocional y vida de familia Humberto Rotondo Grimaldi 391 Semblanza de Javier Maritegui Chiappe 393 Perspectivas de la Investigacin Psiquitrica en Amrica Latina Javier Maritegui Chiappe Carlos Alberto Segun
Venezuela
461 Antologa de textos de la psiquiatra venezolana Carlos Rojas Malpica Nstor de la Portilla Geada Pedro Tllez Pacheco 465 Curso de patologa Interna Carlos Arvelo y Guevara 475 Neurosis de hombres clebres de Venezuela Lisandro Alvarado 481 Viajeros de indias, inmigrantes, voluntarios y criminales Francisco Herrera Luque 489 La estructura familiar atpica y el fracaso histrico cultural en Venezuela Jos Luis Vethencourt 495 El exiliado como modelo del hombre. Universalidad del modelo Jos Solanes Vilapreo
Uruguay
405 Antologa de textos de la psiquiatra de Uruguay Humberto Casarotti
499 Colaboradores
Presentacin
n tema de especial inters para los historiadores de la psiquiatra es lo qu en el Siglo de las Luces se llamaba el comercio de las ideas. Cmo pasan stas, sobre todo las novedosas, las que revolucionan el pensamiento, de una nacin a otra? Qu ruta siguen los escritos o los viajeros que las llevan de una nacin a otra o incluso de un continente a otro cruzando mares y ocanos? La especialidad mdica que hacia 1802, Johann-Christian Heinroth (1773-1842) y JohannChristian Reil (1759-1813) llamaron en alemn psychiaterie, nuestra actual psiquiatra, naci a inicios del siglo xix cuando mdicos y filsofos franceses y de lengua alemana modificaron la visin de la locura, la mana en griego, vigente en la cultura occidental desde la Antigedad, intercambiando sus ideas a travs de sus obras fundamentales. En 1800, en plena revolucin francesa, Philippe Pinel (17451826) publica la primera edicin de su Trait mdico-philosophique sur lalination mentale ou la manie. Tan slo cuatro aos despus, se publica en Madrid su traduccin en castellano con el ttulo: Tratado mdico-filosfico de la enajenacin del alma o mana. Sabemos que muy pronto llegaron a Latinoamrica ejemplares de esta traduccin, o de la versin original en francs, puesto que algunos mdicos que van a implantar el alienismo en el continente, la comentan en varios pases, entre otros Argentina. La obra se traduce tambin tempranamente al alemn lo que permite al filsofo Friedrich Hegel (1770-1831) expresar su admiracin por este cambio de paradigma que va a permitir el tratamiento que Pinel califica de moral, de los alienados, antecedente de las ulteriores psicoterapias. Cuando se celebr en Mxico un coloquio para conmemorar el sesquicentenario de la publicacin del Tratado nuestros colegas y amigos mexicanos nos contaron que Dionisio Nieto (1908-1985), exiliado en este pas despus de la Guerra civil espaola, mand hacer una edicin facsimilar de esta traduccin castellana de 1804, cuyos ejemplares obsequiaba a sus discpulos. Nieto mantena contactos con los psiquiatras franceses que conoca, por lo que estaba al tanto cuando se descubrieron los efectos antipsicticos de la clorpromazina hacia 1952, en Francia. Por lo anterior, la primera utilizacin de esta droga se hizo en Mxico, mucho antes de que en Amrica del Norte, Canad y luego Estados Unidos se emplease este frmaco. Hay muchos otros ejemplos de exiliados espaoles, de aquellos aos o de los de la Segunda Guerra Mundial que van a llevar ideas europeas a Latinoamrica como ngel Garma Zubizarreta (1904-1993) a Argentina, o Solanes, que haba redactado su tesis doctoral en Toulouse, a Venezuela. Volviendo al nacimiento de la psiquiatria, fue en 1843 cuando se fund en Pars la revista Annales mdico-philosophiques, que se sigue publicando en nuestros das o sea que al ao 2011 corresponde el
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volumen 169, y poco despus la Socit Mdico-Psychologique que admita y sigue admitiendo socios extranjeros, entre ellos latino americanos que publican artculos en francs en la revista o participan en las reuniones de la sociedad durante sus estancias en Pars. En la antologa que presentamos se ha recogido algn ejemplo de estos artculos, como el publicado en 1866 por Joaqun Muoz, socio extranjero de la Socit Mdico Psichologique, sobre el asilo de alienados de la Isla de Cuba antes de la independencia de sta. Hay, tempranamente, socios espaoles muy activos como Emilio Pi y Molist (1824-1892), tambin se publican artculos con los debates entre autores franceses y alemanes o de los mdicos rusos como Wladimir Serbski (1858-1917) que evitan as la censura poltica del rgimen zarista. Varios socios franceses intervinieron en Espaa durante el siglo xix como el alienista Brirre de Boismont (1797-1881) que los historiadores actuales del Centro Superior de Investigaciones Cientficas consideran como el introductor de la psiquiatra moderna en su pas. Si hablo de ello en esta presentacin es para apuntar que ya en la segunda mitad del siglo xix eran frecuentes e importantes los intercambios internacionales en nuestra especialidad. Pero pasando el tiempo los textos, artculos, reseas o traducciones de libros ms antiguos se han ido poco a poco olvidando y a menudo se segua citando el nombre de algn autor sin recordar muy bien cul era exactamente su aportacin a la psicopatologa o con quien haba debatido o intercambiado ideas. Por eso la seccin de publicaciones de la Asociacin Mundial de Psiquiatria decidi bajo el impulso del Profesor Driss Moussaoui, colega y amigo marroqu formado en Francia, publicar una serie de antologas de los textos ms significativos de la literatura psiquitrica de distintos pases o publicados en distintas lenguas. Los textos escogidos deban ser traducidos ulteriormente al ingls, la lengua de uso internacional a fines del ltimo siglo, aos en que muchos psiquiatras ya no hablaban ni lean el francs o el alemn como lo hacan los antecesores del penltimo. La publicacin de estas antologas deba hacerse en Pars. Tuve el honor de dirigir, con dos jvenes colegas, Franois-Rgis Cousin y Denis Morozov, la publicacin en 1999 de la Anthology of French Language Psychiatric Texts en la que incluimos autores que no todos son de nacionalidad francesa pero que han publicado textos importantes en esta lengua, acompandolos de notas biogrficas explicando cmo han contribuido a este comercio de las ideas. Figura en nuestra antologa, un mdico y filsofo, Eugne Minkowski (1885-1972), de origen ruso judo que se instal en Pars despus de la Primera Guerra Mundial, en la que sirvi voluntariamente como mdico en el ejrcito francs, y all en Pars, dio a conocer las ideas de Eugen Bleuler, con l que haba trabajado en Zrich, sobre el grupo de las esquizofrenias que ste haba dado a conocer en su libro publicado en alemn en 1911. Pudimos presentar esta antologa de textos psiquitricos clsicos en francs en el Congreso del Jubileo de la Mundial que organizamos en Pars en el ao 2000. Muchos colegas de lengua inglesa se sorprendieron al descubrir quines eran Georges Gilles de la Tourette (1857-1904), nombre que solo conocan como epnimo de La Tourette Disease o Pierre Briquet (1796-1881) del Briquets Syndrome. Acompaamos la antologa de una bibliografa de obras sobre la historia de la psiquiatra en las que se poda localizar los textos escogidos, historias escritas en ingls como las de Gregory Zylboorg (18901959) en 1941, de Franz Alexander (1891-1964) y Selesnik en 1966 y de Henri-F. Ellenberger (19051993) en 1970. Es de notar que estos tres autores que publicaron sus respectivos libros en Estados Unidos, eran europeos que se fueron a vivir a Amrica del Norte, por distintos motivos, antes, durante o despus de la Segunda Guerra Mundial. The Discovery of the Unconscious. The History and Evolution of Dynamic Psychiatry de H.F. Ellenberger, que era de origen suizo nacido en Rodesia y que haba estudiado medicina y psiquiatria en Pars, ha sido traducido a varias lenguas, el francs y el espaol entre otras, traducciones revisadas por el propio autor que era un distinguido poliglota. Escogimos textos que cubran casi dos siglos, el ultimo es parte del discurso de despedida de Henri Ey, cuando en 1966 al final del Cuarto Congreso
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Mundial de Madrid, abandon el cargo de secretario general de la Asociacin Mundial de Psiquiatria que ocupaba desde haca 16 aos. Antes de la Segunda Guerra Mundial, mdicos psiquiatras y psicoanalistas europeos huyeron del rgimen nazi, empezando por el propio Freud, exilindose muchos en Amrica del Norte o del Sur y publicaron all, en ingls, obras que, algunas veces, eran traducciones por ellos mismos de lo que haba publicado anteriormente en alemn en Europa. Naturalmente durante la Segunda Guerra Mundial se interrumpieron por completo tanto los intercambios entre los pases de Europa ocupados o no por el ejrcito alemn como los intercambios con otros continentes. Y slo se reanudaron cuando en 1950 las sociedades francesas de psiquiatria entonces existentes, entre otras la Socit mdico-psychologique y lvolution psychiatrique lograron organizar en Pars bajo la direccin de Henri Ey (1900-1977) el Primer Congreso Mundial de Psiquiatra. Este acontecimiento cientfico ha tenido mucha importancia para la historia de la psiquiatra en Latinoamrica ya que fue en esta ocasin que los representantes de las distintas delegaciones de pases latinoamericanos presentes en Pars decidieron constituir la apal, como parte de la Asociacin Mundial de Psiquiatria. Se han organizado desde entonces con una periodicidad variable, Congresos Mundiales en varios continentes, el Noveno se celebr en 1993 en Rio de Janeiro y para el Decimoquinto, vamos a reunirnos en Buenos Aires, en 2011, ao en que el que se va a conmemorar el centenario de la esquizofrenia. El comit organizador ha aceptado la propuesta de un simposio centrado en la Antologa de la Psiquiatria Latinoamericana. En la serie patrocinada por la wpa, o sea con traduccin al ingls, particip despus de la francesa, con los profesores Juan-Jos Lpez-Ibor Alio y Carlos Carbonell, en la edicin en 2001 de la Anthology of Spanish Psychiatric Texts puesto que se convino que se hara en la misma forma que la francesa o sea con una nota biogrfica, presentando cada uno de los textos escogidos. No figura en esta antologa ningn texto de psiquiatras de lengua espaola que no haya sido publicado en Espaa, ya que se proyectaba editar otro volumen de los publicados por psiquiatras latinoamericanos en sus respectivos pases, de nuevo traducidos al ingls para darlos a conocer a nivel internacional. Pero no se logr realizar este ambicioso proyecto que supona la colaboracin de ms de veinte pases. La ltima de la serie publicada fue, en 2002, la Anthology of Italian Psychiatric Texts dirigida por Mario Maj y Filippo Ferro que se pudo presentar en el decimosegundo congreso mundial de Yokohama ese ao. Se celebr entonces un simposio: The old and the new in psychiatry: role of classic texts in psychiatry en el que se insisti en el inters para los psiquiatras actuales en conocer estos textos clsicos sobre los cuales se fundan sus conocimientos. Se habl de las antologas de textos alemanes y japoneses en preparacin pero personalmente, no supe si se llegaron a editar ni en dnde. En cambio, en ocasin de contactos con colegas latinoamericanos por medio de sociedades francesas como la Socit mdicopsychologique, y de lvolution psychiatrique, de los siete coloquios franco-mexicanos celebrados estos aos y organizados por el Dr. Villaseor Bayardo o de los organizados por gladet, comprob que estaban decididos a emprender con mucho entusiasmo la difcil tarea de editar una antologa latino-americana para presentarla en el Decimocuarto Congreso Mundial de Buenos Aires en 2011. Veo que lo han conseguido y no dudo que ser uno de los momentos claves de esta reunin cientfica internacional en Latinoamrica.
Pars, Abril de 2011 Miembro a ttulo individual de la Asociacin Mundial de psiquiatria (Yokohama 2002)
Dr. Jean Garrab

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Prefacio
e suele decir que la historia de Amrica Latina todava es corta y mal documentada. Ciertamente hay que reconocer discontinuidades documentales y recovecos histricos que apuntan a lugares desconocidos o a ninguna parte. En el caso de la historia de la medicina en general, y de la psiquiatra en particular, la problemtica no es muy distinta. Algo importante queda del legado de las culturas autctonas de Amrica, especialmente de las denominadas Altas Culturas de Amrica Central y de Sudamrica. Existen bellos documentos escritos por los indgenas y los primeros mestizos. Destaquemos el texto de Martn de la Cruz: Libellus de medicinalibus indorum herbis y los Comentarios Reales de Garcilaso Inca de la Vega. En ambos se recoge un saber sobre la vida, la enfermedad y la muerte, cuya importancia no puede ser negada. Cuando la corona espaola pide a Nicols Monardes que compile y describa las hierbas y medicamentos de las indias reconoce que hay un saber desconocido hasta entonces que amerita ser estudiado por Espaa. Las primeras universidades y escuelas de medicina de Hispanoamrica fueron fundadas en el siglo xvi, pero se siguieron creando hasta el siglo xix cuando ya soplaban los vientos de la independencia. Se podra decir que fue una enseanza mdica basada en los preceptos hipocrticos y fuertemente influenciada por la Iglesia Catlica, como poder moral dominante del momento. Aunque en el siglo xvi todava no se hablaba de psiquiatra, la primera institucin para el tratamiento de los enfermos mentales en Amrica, la funda el Fraile Bernardino lvarez en Mxico en 1566 con el nombre de Hospicio San Hiplito. De tal manera, que universidades y hospicios hispanoamericanos, fueron fundados antes que en los Estados Unidos de Amrica, donde lleg primero la Revolucin Industrial y el pensamiento capitalista. Hay que sealar que en la Espaa de los siglo xvi y xvii se escribieron obras de inmenso valor en la historia de la psiquiatra, como La nueva filosofa de la naturaleza del hombre de Doa Oliva Sabuco de Nantes (cuya identidad hoy se discute), el Examen de ingenios de Huarte de San Juan y El alivio de los pobres de Juan Luis Vives, todas ellas tradas a Amrica desde los tiempos iniciales de la conquista y colonizacin y seguramente, materia de estudio en las primeras escuelas de medicina del continente, donde adems se interesaban por los tratados de inspiracin hipocrtica y galnica, seguramente ledos en latn y griego por los estudiantes de entonces. Entre los primeros textos de inters psiquitrico del continente se cuentan el de Don Diego DAvalos y Figueroa, denominado Miscelnea Austral, publicado en Lima en 1602 y la traduccin que hace el Doctor Don Francisco Martnez en Santa F de Bogot en el ao de 1793, de la obra del italiano Luis A. Muratori denominada De la fuerza de la fantasa humana. Sin embargo, la enfermedad mental no entra en el campo epistemolgico de la medicina hasta que Philippe Pinel en los tiempos de la Revolucin Francesa, reclama una nueva concepcin del tra-
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tamiento basada en el pensamiento naturalista que se impona en el pensamiento mdico de la poca. Las obras de Pinel, Cullen, Boissier de Sauvages, Bichat, Condillac, Boerhaave, Tissot y muchos otros, fueron estudiadas y algunas veces traducidas desde sus versiones originales por los mdicos hispanoamericanos del siglo xix. La mayor parte de los textos de inters psiquitrico conocidos en Amrica, fueron traducciones del francs realizadas en Espaa o bien textos espaoles de fuerte influencia francesa. De manera entonces que la psiquiatra hispanoamericana est marcada por el clima epistemolgico del positivismo que nace junto a la Ilustracin y la Revolucin Francesa, que tambin nutre nuestros procesos de independencia. El esfuerzo por organizar las nuevas sociedades republicanas a partir de los ideales de la modernidad es una constante de nuestra historia desde el siglo xix hasta lo que lleva transcurrido el xxi . Ello se siente y percibe en los primeros autores y en los contemporneos. De la ciencia francesa del siglo xix se pas a la alemana en las primeras dcadas del xx, y una vez terminada la Segunda Guerra Mundial el norte se comienza a marcar desde los Estados Unidos Qu papeles le ha tocado a la psiquiatra latinoamericana jugar en los contextos histricos mencionados? Creemos que ya es momento de evaluarlos y un punto de apoyo puede ser la Antologa de Textos Clsicos de la Psiquiatra Latinoamericana que aqu estamos presentando. Ya Europa ha realizado excelentes compilaciones de textos clsicos bajo el patrocinio de la Asociacin Mundial de Psiquiatra. Las versiones de Italia, Francia, Espaa y Alemania fueron dadas a conocer en ingls en aos recientes bajo el ttulo genrico de Anthology of Psychiatric Texts. Cuando el Maestro Jean Garrab de Lara y Sergio J. Villaseor Bayardo fueron condecorados con la orden rectoral: Alejo Zuloaga por la universidad de Carabobo y tuvo lugar el iii Encuentro Franco-Carabobeo-Jalisciense de Psiquiatra en la ciudad de Valencia, Venezuela, los das 16 y 17 de marzo de 2010, se despert una interesante discusin con los profesores Carlos Rojas Malpica y Nstor de la Portilla Geada. El maestro Garrab, que haba participado en la elaboracin de las antologas psiquitricas europeas arriba citadas, puso el dedo en la llaga y nos invit, un poco a manera de reto, -lo cual de inmediato aceptamos con entusiasmo- a que el Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales (gladet a.c.) se abocara a la difcil tarea de elaborar una antologa de psiquiatra, rescatando los textos clsicos publicados por maestros, ya fallecidos, de la psiquiatra latinoamericana. La clave, nos deca, el maestro de La Verrire, es que esos personajes hayan sido transmisores de ideas, que hayan sido capaces de fundar una escuela y que hayan publicado sus trabajos. De inmediato comenzamos a trabajar, tratando de seleccionar a los autores venezolanos y mexicanos, incluso pensbamos en los de otros pases. Las cartas de invitacin a los colegas distinguidos de pases de nuestro hemisferio empezaron a fluir y las respuestas poco a poco fueron llegando. La carta de invitacin, entre otras cosas, mencionaba lo siguiente: Estamos en el proceso de recopilacin de aquellos textos fundadores que han ayudado al desarrollo de la psiquiatra en Amrica Latina. Le invitamos a colaborar seleccionando los textos ms relevantes, que han permitido la transmisin de ideas y que hayan sido de influencia en el desarrollo de la psiquiatra en su pas y por tanto constituyen un aporte para la evolucin de la misma en Amrica Latina. De acuerdo al consenso del grupo de trabajo sugerimos lo siguiente: escoger de tres a cinco textos que hayan tenido la mayor influencia en la psiquiatra de su pas; pueden ser textos originales, artculos o reseas de libros; preferentemente el texto original; incluir una breve biografa del autor; seleccionar autores que hayan formado una escuela psiquitrica e incluir solo autores fallecidos. Los requerimientos arriba sealados, significaron, en ocasiones, un impedimento para incluir valiosos trabajos de profesores activos. Hacemos un homenaje particular al Prof. Csar Cabral de Argentina quien con mucho entusiasmo escogi los textos correspondientes a su pas y quien desgraciadamente falleci antes de ver concluida esta obra. Su asistente, Alejandra Nio tuvo la gentileza de proponernos un texto del Prof. Cabral, mismo que publicamos con todo respeto y a manera de sensible reconocimiento.
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Queremos expresar una profunda gratitud, a todos los colegas que generosamente dedicaron una parte importante de su tiempo a seleccionar los textos que aqu presentamos orgullosamente. Los participantes en la seleccin de textos de esta obra son: Jean Garrab de Lara, Sergio Javier Villaseor Bayardo, Carlos Rojas Malpica, Csar Augusto Cabral (), Alejandra Nio Amieva, Mario Gabriel Hollweg, Ana Maria Galdini Raimundo e Oda, Paulo Dalgalarrondo, Walmor J. Piccinini, Eduardo Medina Crdenas, Csar Ojeda Figueroa, ngel Arturo Otero Ojeda, Jess Dueas Becerra, Jos Francisco Prez Miln, Silvia Bustamante, Hctor Prez-Rincn Garca, Jos Luis Daz, Mara Cristina Sacristn, Gastn Castellanos Villegas, Renato D. Alarcn, Humberto Casarotti, Nstor de la Portilla Geada y Pedro Tllez Pacheco. As pues, siguiendo la tradicin de los fundadores de la apal, quienes desde los momentos fundacionales de la organizacin advirtieron la necesidad de reunir voluntades latinoamericanas para estudiar nuestras problemticas comunes, en gladet nos propusimos recoger los textos ms importantes de la regin escritos en espaol, ingls, portugus e incluso francs. Para ello nos dirigimos a las sociedades de psiquiatra y/o personalidades relevantes del continente hasta compilar lo que hoy estamos presentando. Lamentamos que de algunos pases an no hemos obtenido respuesta, pero no estamos negados a editar un segundo volumen para hacer ms completa y abarcativa nuestra faena, que de ninguna manera damos por concluida. Aqu presentamos textos de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Cuba, Mxico, Per, Uruguay y Venezuela. A pesar de la enorme ventaja que supone la comunicacin virtual por internet y los mltiples eventos y encuentros cientficos que hoy se dan en el continente, no ha sido fcil lograr esta compilacin. Ha sido necesario mucho esfuerzo tcnico, pero sobre todo, mucha pasin y trabajo desinteresado de un grupo de colegas y funcionarios administrativos de todo el continente que ya tienen su tiempo colmado de compromisos y actividades de todo tipo. Los artculos seleccionados van precedidos de una breve resea del autor y de sus preocupaciones cientficas. Los temas son diversos y muy interesantes, a tal punto que alguno de ellos pudo hacer parte de las indagaciones de Mario Vargas Llosa en su novela La guerra del fin del mundo. Insistimos en que la psiquiatra latinoamericana nace atravesada por el clima epistemolgico del positivismo francs, lo cual ser especialmente notable en los artculos del siglo xix. Existen trabajos que fueron publicados y/o presentados en Europa, donde produjeron diversos comentarios. Algunos trabajos son de corte naturalista, donde se examinan los condicionantes biolgicos de la enfermedad mental, otros quieren profundizar en la enseanza, mientras que algunos autores tratan de identificar los conflictos del alma nacional y sus repercusiones psicosociales, desde una perspectiva que podramos llamar dialctica y crtica. Los ms recientes ya muestran una bsqueda y una voz ms propia del continente. Si se quisiera recoger en una frase, la sntesis del pensamiento psiquitrico latinoamericano, ninguna mejor que la propuesta por Renato Alarcn, con aquello de que nuestra psiquiatra es mestiza, social y crtica. En todo caso, aqu est esta compilacin, inevitable y lamentablemente incompleta, como necesario insumo y licencia para iniciar un debate. En la contemporaneidad latinoamericana, circulan todas las corrientes y saberes con diversos grados de profundidad y organizacin. Aqu est recuperada una parte de nuestra historia que no podemos desconocer. Los miembros de gladet quedamos embalados para proseguir la tarea y exhortamos a los pases latinoamericanos pendientes de participar a que su voz tambin se escuche en el concierto de la psiquiatra mundial.
Sergio Javier Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica

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Argentina
Psiquiatra y humanismo en la Republica Argentina
Alejandra Nio Amieva
e podra afirmar que los autores seleccionados para integrar la presente antologa se caracterizaron por una comn actitud profundamente humanista y por dejar un legado intelectual, tico y profesional que conforman todo un captulo de la Psiquiatra en la Repblica Argentina. Escritores prolficos, supieron ampliar el campo de la disciplina en la que eligieron actuar cuestionando el establecimiento de fronteras rgidas pero con un riguroso control y reflexin epistemolgica. La concepcin que prim en sus pensamientos y prcticas fue la de una comunidad de investigacin entendida como espacio abierto, dialgico y responsable en constante formulacin. Sus aportes a las Ciencias Sociales y Humanas y a la Psiquiatra en particular an requieren de una exgesis interrelacionada que posibilite la expansin de sus visiones, propuestas y reflexiones. As, a la presentacin de Jos Ingenieros, a cargo de Csar A. Cabral1, cabra destacar que el inters de Guillermo Vidal en la locura de los hombres, fue el de un psiquiatra eximio conocedor de la nosografa que no confiaba en la idea de la comorbilidad de los fenmenos mentales y prefera referirse al dolor de vivir, el que nunca podr ser encasillado. Su concepcin de la salud mental, trascenda un mero punto de vista biomdico y entenda las psicoterapias como un nuevo formato de una vieja ambicin humana: aquella actitud del compromiso emocional, de la continencia y la comprensin emptica. La dimensin existencial tambin estuvo presente en la reflexin terica de Jorge Joaqun Saur, complementada con una orientacin psicoanaltica y fenomenolgica. Pese a su formacin como fisilogo y su amplia calificacin para la aplicacin de frmacos en la teraputica psiquitrica, el enfoque farmacolgico no fue el dominante en su prctica profesional. Para Saur, en el desarrollo de las ideas psiquitricas la urdimbre creencial constitua una categora (antropolgica) de la cual dependa todo comportamiento y que condicionaba el modo de preguntar y responder; en ese vaivn, consideraba que se teja el saber psiquitrico. La antropologa psiquitrica, adems de la psiquiatra transcultural, tambin fue un espacio de indagacin constante en los trabajos de Fernando Pags Larraya. Sus estudios sobre la prevalencia de la patologa mental en Argentina, derivaron en el establecimiento de un mapa epidemiolgico (al que dividi en 25 isoidias culturales) que posibilit no slo la observacin de los padecimientos mentales de los sujetos sino tambin las actitudes de la comunidad en la que estaban insertos. Su teora de las
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La muerte sorprendi al Dr. Csar Augusto Cabral en plena tarea de seleccin de los textos para la presente Antologa. Cremos necesario incluir la primera presentacin que alcanz a redactar en vida y acompaar una breve referencia de los dems autores, cuya seleccin tenemos la certeza que hubiera sido la suya. Asimismo, agregamos uno de sus ltimos textos publicados en Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, la revista que dirigi en los ltimos aos.

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isoidias culturales plantea la pertinencia de criterios geogrficos e histrico-culturales en este tipo de investigaciones. Asimismo, problemticas como la prevalencia de las demencias de tipo Alzheimer o el de los fenmenos mutagenticos formaron parte de sus investigaciones en sus ltimos aos. Finalmente, la slida formacin cientfica y la extensa prctica asistencial de Csar Augusto Cabral se tradujeron en una obra caracterizada entre otros aspectos, por indagar los conceptos tericos que sustentan a la psiquiatra y la psicologa clnica. Preocupado por lo que denominaba la dispersin bablica que afecta al quehacer psiquitrico en lo que atae a denominaciones y clasificaciones, sus ltimas investigaciones se centraron en explicitar la ausencia de conceptualizaciones cientficas sobre la evidencia de enfermedades mentales y de teoras convincentes sobres sus causas. Justamente, consideraba que la expansin de la dialogicidad sobre estas cuestiones, constituan la va regia para asegurar una salud mental para todos. Estas breves referencias no agotan de ninguna manera los temas ni el nivel de ideas, pensamientos y discusiones que estos autores emprendieron con pasin en sus vidas; la slida formacin de todos ellos, la vastedad de cuestiones que abordaron, la calidad de autores polgrafos que detentaron, la fuerte vocacin docente y la incansable promocin de instituciones y mbitos de discusin, son slo algunas de las particularidades comunes en estos hombres que legaron una concepcin de la psiquiatra entendida como quehacer eminentemente cientfico y humanista.
Referencias
Alarcn R. Vida, pasin y muerte de Guillermo Vidal. Rev Neuro-psiquiatr. 2000; 63(3-4). Balzano SM, Barrial Delmonte E, Grasso L y Sanz P. Dr. Fernando Pags Larraya (1923 - 2007). Interdisciplinaria. 2008; 25 (1):121-123. Cabral CA. Pasaron 10 aos y sigue a mi lado. Acta Psiquitr Psicol Am Lat. 2010; 56(3): 149-50. Maritegui J. Necrologa. Jorge Joaqun Sauri (1923-2003). Rev. de Neuro-Psiquiat. 2004; 67(1-2):116-118. Meyer L. In Memoriam. Jorge J. Saur. Acta Psiquitr Psicol Am Lat. 2003; 49 (1-4):4.
Argentina
Jos Ingenieros (1877 1915)
esgraciadamente no disponemos de una historia integral de la psiquiatra argentina que de cuenta de su abigarrado curso y de sus tenaces esfuerzos por lograr un nivel cientfico acorde con el de la medicina que la acogi en su seno, sin disipar dudas sobre su quehacer. Curiosamente debo lamentar esta falencia cincuenta aos despus de haberla sufrido por primera vez. En junio de 1960, el Ateneo Psiquitrico de Buenos Aires, prestigioso foro de la especialidad, creado por la Fundacin Acta Fondo para la Salud Mental (presidida por el Dr. Guillermo Vidal), decidi festejar el sesquicentenario de la Revolucin de Mayo con un acto solamente sobre la historia de la psiquiatra nativa. Fueron designados como disertantes el Dr. Gregorio Bergman, distinguido psiquiatra y profesor de medicina legal de la Facultad de Medicina de Crdoba; el Dr. Mario Sbarbi, presidente del Instituto Nacional de Salud Mental y el Dr. Csar A. Cabral, secretario general de la Sociedad Argentina Asesora de Salud Mental.1 Recuerdo que, abrumado por la cantidad y variedad de narrativas de episodios de hechos parciales de esa historia, muchas veces discordes en cronologa y apreciacin crtica, decid convertirme en un integrante ms de ese expediente an trunco. Esta vez pude optar,
1 En el suplemento de ese ao de la revista El da mdico, fueron publicados los resmenes de esos discursos.
cumpliendo estrictamente las pautas fijadas por el profesor Sergio Villaseor Bayardo, autor de esta feliz iniciativa de publicar una antologa de textos psiquitricos latinoamericanos.
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Comenc mi disertacin del ao 1960 rindiendo un homenaje a Jos Ingenieros que en su corta vida (naci en Italia en 1877 y muri en Buenos Aires en 1915) fue un fecundo propulsor de la psiquiatra y uno de los pensadores ms notables y profundos de la intelectualidad argentina. Es apabullante saber que en los escasos 48 aos que dur su existencia pudiera realizar la monumental labor que asombra por su dimensin y saberes y que inmerso en la vorgine de la profesin mdica, de la investigacin cientfica y de la escritura de multitud de trabajos publicados en revistas nacionales y extranjeras, haya asumido la inmensa tarea de escribir la historia de la psiquiatra argentina, en un pas hurfano de estadsticas veraces y de referencias de un pasado tormentoso y no capacitado para llevar registros fieles de sus acciones y providencias. Su libro seero es una donacin que hizo a su patria como contribucin a su proceso de institucionalizacin. Es esa virtud la que quise destacar en mi discurso de cincuenta aos atrs. La redaccin de La locura en Argentina (1907), le demand un lapso ms prolongado de los que se propuso, postergando otras tareas que deba emprender con urgencia, convencido como estaba que por encima de los 30 aos vendra el ocaso de la producibilidad intelectual (tal era el valor que le asignaba a la juventud). Estimo pertinente introducir algunos datos que den cuenta de cmo se desarrollaba la medicina cuando Ingenieros se recibi de mdico. En 1821 se cre la Universidad de Buenos Aires y recin en 1852 inici sus actividades la facultad de medicina, corriendo a su cargo la enseanza de esta profesin. Esta demora determin que los trastornos psquicos no fueran considerados con un criterio ms acorde con los adelantos mdicos de la poca. En 1822, Cosme de Argerich (hijo) mdico cirujano del ejrcito fue nombrado profesor del Departamento de Medicina y en ese carcter visitaba el patio de dementes del Hospital General de Hombres, observando a los enfermos. En esa tarea acompaado por su discpulo dilecto el joven Diego Alcorta. Ambos eran prolijos lectores de los esArgentina
critos de Pinel y de Esquirol y de los psiclogos franceses que seguan las orientaciones de Cabanis y Condillac. Ambos estudiaban con atencin la evolucin de los enfermos agudos y crnicos. En 1827 Diego Alcorta se gradu de mdico con una tesis sobre la mana, cuadro presente con frecuencia en el patio de dementes. Esta tesis adquiri notoriedad por ser la primera monografa psiquitrica argentina. Por ese motivo se la recuerda muy apologticamente; es en realidad una sencilla disertacin sobre un trastorno pintoresco de la psiquis que pone en evidencia las demasas conductuales que puede provocar la excitacin psquica. En 33 pginas Alcorta describe los aspectos ms llamativos del cuadro clnico y sigue las indicaciones de Pinel de no tratarla con los mtodos crueles de contencin y castigo tan en boga en los manicomios.2 Alcorta fue practicante menor del Hospital General de Hombres desde 1822 y al recibirse fue nombrado mdico de entrada (interno) de ese nosocomio. Es decir que vivi entre locos mucho ms tiempo de lo que se acostumbraba en la prctica medico-asistencial. En 1828, el ao de graduarse de mdico, Alcorta, que haba seguido con entusiasmo las clases de ideologa que dictaba el profesor Juan Manuel Fernndez de Agero, se present al concurso de la ctedra de Filosofa que dejaba vacante el Dr. Francisco Planes. Triunf en ese propsito y ense filosofa hasta poco antes de su muerte (en 1842) siendo muy apreciado por sus alumnos. En su corta vida 35 aos no escribi otra cosa que su tesis. Uno de sus alumnos fue Guillermo Rawson, brillante epidemilogo y hbil poltico, ministro y senador en dos perodos, y atendi a su maestro en la enfermedad que lo condujo a la muerte. Junto con Alcorta, se gradu de mdico en 1827 Martn Garca, cuya tesis doctoral Epilepsia, su naturaleza y curacin, desgraciadamente se perdi. Ocup la ctedra de Filosofa hasta la cada de la Tirana de Rosas. Segn Ingenieros fue famoso por su incompetencia. De 1827 a
2 Esta tesis puede leerse en la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, lugar en la que se encuentra bajo el nmero de ubicacin 22.509.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina 1852 se graduaron de mdicos 250 estudiantes de la facultad de Medicina. Entre ellos haba algunos partidarios de la frenologa que estaba de moda en Espaa.3 Otros pocos conocan las ideas de Franz Anton Mesmer, sobre magnetismo animal. Despus de Caseros, se reorganizaron los estudios mdicos pero no se design una ctedra para ensear psiquiatra, de la cual se daban nociones en medicina legal y en otras materias. Con la creacin de la ctedra de Patologa Mental en 1886 y de Neuropatologa en 1897, la psiquiatra nativa recibe un considerable impulso: 200 tesis se escriben sobre problemas psiquitricos. Dos aos ms tarde se produce la irrupcin del fenmeno Ingeniero, quien se recibe de mdico en 1899 a los 22 aos y con un abultado currculum de estudios sociolgicos. A pocos aos de recibido, Ingenieros haba escrito ms de 200 trabajos dedicados a la psiquiatra, la mayora de ellos estn recopilados en sus libros: La simulacin en la lucha por la vida (1902), La psicopatologa en el arte (1902), Simulacin de la locura (1903), Histeria y sugestin (1904), Patologa del lenguaje musical (Pars, 1906), La locura en la Argentina (1907), Principios de psicologa (1911), Evolucin de las ideas Argentinas (1918), entre otros. El hombre mediocre (Madrid, 1913), merece historia aparte. En 1902 funda Archivos de Psiquiatra y Criminologa, en cuyos 12 aos de existencia se resume el perodo ms brillante de la psiquiatra argentina. En los famosos Archivos se publicaron 500 artculos originales de autores argentinos y 1.140 anlisis bibliogrficos de todo aquello de inters que se apareciera en las principales revistas y libros que se editaban en los pases ms adelantados del mundo. Quien lea Archivos poda saber lo que pasaba en todo el planeta sin moverse de Buenos Aires. Sus principales colaborares fueron: Jos Mara Ramos Meja, Florentino Ameghino, Francisco de Veyga Joaqun, V. Gonzles, J Juan Vucetich, Cristofredo Jakob, Benjamn T. Solari, Amador Lucero, Agustn J. Drago, Fermn Rodrguez,
3 Esteban Echeverra, autor de El dogma socialista se declar en 1853 partidario de la frenologa ante el asombro de sus seguidores.
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Vctor Mercante, Rodolfo Senet, Eusebio Gmez, Jos T. Borda, Helvio Fernndez, Lucio V. Lpez, Carlos de Arenaza, Augusto Bunge, Javier Brandam, Antonio Ballv, Pascual Guaglianone, Lucas Ayarragaray, Carlos A. Bec, Joaqun Durquet, Leopoldo Lugones, Armando Claros, Belisario J. Montero, C. Moyano Gacita, Jos Penna, Horacio G. Piero, Rodolfo Rivarola, Antonio Sagarna, Florencio Snchez, E. del Valle Iberlucea, entre otros. En sus 12 tomos de 700 a 800 pginas cada uno se publicaron artculos de 200 autores iberoamericanos, entre ellos, Santiago Ramn y Miguel de Unamuno. En 1908 Ingenieros funda la Sociedad de Psicologa, la cual preside en el perodo 1910-11. En ese transcurso la Sociedad de Psicologa realiza tres imponentes actos pblicos en el aula magna de la Facultad de Filosofa y Letras, ambiente en el que Ingenieros se siente tan a gusto y sitio que elige para la ejecucin de actos que considera importantes. El primero de ellos, muy comentado por los medios de informacin, es el de recepcin de Enrique Ferri, prestigioso abogado criminalista italiano, fundador de la nueva escuela italiana de criminologa junto a Garfalo y Lombroso, autor del libro Socialismo y criminalidad. Ferri fue nombrado miembro correspondiente de la Sociedad de Psicologa y mantuvo con Ingenieros una activo intercambio cientfico que acentu el prestigio de que ya gozaba el argentino en centros cientficos del viejo mundo. La Sociedad de Psicologa realiz otros dos actos: uno conmemorando el centenario de Sarmiento y el otro el gran homenaje fnebre a Florentino Ameghino, a quien se reputa el primer sabio argentino. Ingenieros public importantes trabajos sobre temas psicolgicos y criminolgicos en los tres volmenes editados por la Sociedad de Psicologa como Anales correspondientes a los aos 1910-11 y 14. Esos tres Anales son fuentes de imprescindible consulta para quien se interese por la evolucin psicolgica en nuestra patria. En 1915 funda en Buenos Aires lo que llam el Seminario de Filosofa y la Revista de Filosofa, la cual cerr definitivamente sus pginas

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dos aos despus de su muerte. Tambin crea durante ese ao, asociado con Severo Vaccaro la coleccin denominada La Cultura Argentina. Ingenieros falleci en 1925, vctima de una septicemia que le provoc una encefalitis fatal. Su muerte y sus prdromos es una muestra de cmo descuidaba su persona por su desmedido afn por hacer cosas en consonancia con su inconformismo, que fue su cuerda desde la niez.
Csar A. Cabral
Ciudad de Buenos Aires, octubre de 2010
Argentina
Los estudios psicolgicos en la Argentina *

Jos Ingenieros
I. Antecedentes. poca colonial. poca revolucionaria: la ideologa. Restauracin y emigracin. poca de la organizacin: el eclecticismo. II Enseanza de la psicologa. Ideas generales despus de 1880. La psicologa en la enseanza secundaria y normal. La psicologa en la enseanza universitaria. III Ciencias afines y auxiliares Patologa mental. Fisiologa y neurologa. Pedagoga. Ciencias naturales. Ciencias sociales. Criminologa. Historia, crtica y letras. IV Concepto integral de esta enseanza.
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i habis ledo los Caracteres de La Bruyre, el Quijote de Cervantes, o el Hamlet de Shakespeare, sabis lo que es un gran psiclogo: un hombre que sabe observar a sus semejantes u observarse a s mismo. En toda sociedad hubo hombres ms psiclogos que otros; slo tenemos noticias sin embargo, de los que supieron describir lo que observaban. En Homero y en Eurpides, en Dante y en Stendhal hallamos el testimonio de sus grandes aptitudes; Quin podr superarlos en el arte de pintar caracteres, de analizar pasiones? Mientras la psicologa no se constituy como ciencia lo que slo ocurri en la segunda mitad del siglo xix los mayores psiclogos fueron escritores de genio que supieron crear grandes tipos humanos en los dominios del arte; junto a ellos hubo siempre filsofos preocupados de escudriar la esencia de las actividades mentales superiores, aunque a menudo preocupados de no herir las creencias vulgares de la sociedad en que vivan. Los filsofos griegos que trataron del alma fueron, como psiclogos, muy inferiores a los grandes trgicos de su raza. Y se explica. Mientras aquellos procuraban analizar o reducir a teoras nacionales los movimientos del nimo, los segundos se cean a representar sintticamente las expresiones naturales observadas en los hombres de vida ms intensa. Por diez, por veinte siglos, la historia filosfica y literaria nos muestra esas dos direcciones divergentes. Los dialcticos y los racionalistas poco pueden agregar a los anlisis y descripciones de Platn o de Aristteles; las escuelas de discpulos, no siempre fieles ni leales, entreINGENIEROS J. Los estudios tinense razonando sobre cuestiones abstractas o sofsticas: el alma entra en psicolgicos en la Argentina, Revista de Filosofa. Septiembre * Leccin integral del curso de 1919 (desempeado interinamente por ausencia del profesor 1919, V (5): 296-314.
titular).
I. Antecedentes

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el minuto de la concepcin o en la hora del nacimiento? Cada alma actual resume vidas precedentes de animales irracionales? Sale del cuerpo, al morir, con el aliento postrero? Es material o inmaterial? Frente a esos risueos problemas que pueblan durante centenares de aos la imaginacin de los filsofos y estimulan su argucia palabrista, aparece de tiempo en tiempo en las letras un psiclogo de buena ley, capaz de poner en una sola pgina ms alma humana que aquellos en cien mil No vacilo en confesar que Toms de Aquino me parece inferior como psiclogo, a Teresa de Jess; Surez inferior a Quevedo; Descartes inferior a Rousseau. Supongo, naturalmente, que os son familiares los moradas, el Buscn, la Nueva Helosa. Por estos nombres, que no son del siglo XIX, comprenderis que los antecedentes de la psicologa su historia1 hay que buscarlos en la filosofa o en el arte. Y no slo en las letras, porque tambin las artes plsticas permiten expresiones magnficas de sentimiento y de pasin: os digo, profundamente convencido, que ninguna disertacin escolstica me ha sugerido ms hondas reflexiones psicolgicas que La Piedad de Miguel ngel o el Colleoni de Verrocchio, la Santa Cecilia de Carlos Dolci o la cifra del Amor de Fragonard. Y en nuestra Amrica colonial? Pobres fueron las letras, mendicante la filosofa, si exigua honra tuvieron en Mjico, el Per y Nueva Granada, 2 ninguna en las regiones del Plata, refugio, por entonces, de misioneros y contrabandistas. Si exceptusemos alguna ilustre mstica Juana Ins de la Cruz, por ejemplo y tal cual viajero que supo bosquejar la psicologa de los indgenas y de las poblaciones mestizas, podramos afirmar sin remordimiento que en la literatura colonial prosistas burocrticos, malos copleros, cronistas capciosos no brillaron psiclogos. En cuanto a filsofos Qu decir de la enseanza en las universidades? Qu de los pobres seminarios de Crdoba y de Buenos Aires?... Conocemos el texto de varios Cursos; el nico que revela cierta agudeza al tratar los problemas del alma nos parece el publicado con el ttulo de Apuntes de Filosofa Moral,3 cuya primera parte puede leerse como buen exponente de su gnero. *** La revolucin de la independencia (1810) coincidi con cierta difusin del enciclopedismo y de la escuela filosfica que fue su derivado natural: la ideologa. Esta era, en primer trmino, psicologista; pretenda subordinar la filosofa entera al estudio del origen de las ideas y propiciaba para ello el mtodo analtico, siguiente en lo esencial a Condillac, cuyo tratado de las sensaciones (1754) haba sido un ensayo sistemtico para derivar de la experiencia todas las funciones del intelecto humano. Cabanis dio una amplia base fisiolgica a la Ideologa y Destutt de Tracy la desenvolvi en todas las disciplinas filosficas. La moda del psicologismo lleg muy pronto a Buenos Aires. En 1808, el doctor Cosme Argerich, profesor de fisiologa en la escuela de medicina, enseaba a sus alumnos el sensacionismo, segn Cabanis y Destutt; y el doctor Francisco Planes, profesor de filosofa en el Colegio de San Carlos en 1810, no vacil en saludar la revolucin de Mayo archivando la escolstica y predicando el sensacionismo. Desde la ascensin de Mariano Moreno hasta la renuncia de Bernardino Rivadavia, el ciclo revolucionario aparece impregnado de esa moda filosfica que puso en boga a la psicologa. Cabanis y Magendie fueron en esa hora tan ledos como Maudsley y Charcot un siglo despus; las obras de Destutt de Tracy eran entonces tan preferidas como ms tarde las de Th Ribot. Con esto comprenderis por qu en 1819 en el Colegio de la Unin del Sud , y en 1822 en la Universidad de Buenos Aires, se dio el nombre de Ideologa a la ctedra de filosofa, que lo conserv hasta su extincin. Argentina
1 Para la historia de la psicologa ver: JOULES SOURY: Le systme nerveux 2 Ver VICENTE G. QUESADA La vida intelectual en la Amrica espaola. 3 Tomo II de la Biblioteca Centenaria editada por la Universidad de La Plata. El curso ha sido atribuido a FRAY PANTALEN GARCA.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina Juan Crisstomo Lafinur, en 1819, fue el primero en buscar el origen de las ideas en la sensacin y en relacionar la actividad mental con las funciones cerebrales [(1): Fragmentos de un Curso de Lafinur en J. M. GUTIRREZ: Origen y Desarrollo de la Enseanza Pblica Superior).] La novedad produjo su tanto escndalo y Lafinur fue desterrado a Mendoza, donde se uni con el presbtero Giraldez, rector de un Colegio patritico y propagandista de las mismas herejas. La municipalidad de Mendoza expuls del colegio a los dos apasionados psicologistas, yendo Lafinur a terminar su odisea en Chile, donde falleci en 1824. La nueva corriente de ideas era simptica al rgimen argentino, nacido de la Revolucin. Al fundarse la Universidad fue llamado a la ctedra de Ideologa don Manuel Fernndez de Agero, antiguo sacerdote convertido al culto de Cabanis y Destutt de Tracy. Sus lecciones provocaron desrdenes que honran la historia de la Universidad rivadaviana [(2) Principios de ideologa elemental, etc. 2 vol. 1824, 1826.)]. Con referirse la obra a toda la filosofa , es visible que los mayores mritos corresponden a la parte psicolgica. Acentuase esa tendencia en 1828, al ser nombrado un mdico para ocupar la ctedra filosfica en nuestra Universidad. Reemplaz a Fernndez de Agero el doctor Diego Alcorta, quien imprimi a la enseanza de la psicologa un sello marcadamente fisiolgico y acord siempre especial importancia al estudio de los rganos de los sentidos [(3): Curso publicado por Paul Groussac, en los Anales de la Biblioteca]. Ocup la ctedra hasta 1841 y se mantuvo al corriente de los adelantos cientficos.4 *** Un largo eclipse sufri la produccin intelectual durante la tirana, apenas compensado por los ingenios que florecieron en la emigracin. Atrados por el periodismo y la prosa de combate, no cultivaron esos gneros que permiten la aplicacin de las aptitudes psicolgicas; slo en el Facundo de Sarmiento pueden subrayarse las admirables pginas que pintan la psicologa del hombre de las campaas, en cuadritos como el rastreador, el baqueano, el cantor, verdaderamente inmortales. *** En 1852 la ideologa no estaba ya de moda; reemplazbala en Europa el indeciso eclecticismo, en cuyas cataplasmas verbales la psicologa volva a hacerse dialctica y racionalista, en homenaje a las supersticiones vulgares, seriamente afectadas por el realismo de los idelogos. La muy poca filosofa que se ense en el pas durante el perodo de la organizacin nacional, fue eclctica y de baja ley. Por excepcin, en 1857 y 1858, fue profesor en Buenos Aires un mdico ilustre, el doctor Guillermo Rawson, que supo dar brillo a la enseanza con los recursos de su talento y su elocuencia, imprimiendo al estudio de la psicologa un sello fisiolgico bien definido. *** Las crisis polticas europeas de 1848 enviaron al Ro de la Plata muchos revolucionarios que se contrajeron a la educacin pblica durante la organizacin; fue uno de ellos el docto varn Amadeo Jacques. Lleg annimamente; en Tucumn, en 1858, entabl tratos para tomar la direccin de la Escuela Primaria Central y del Colegio de San Miguel de Tucumn, en su calidad de ex catedrtico del Colegio Luis el Grande y de la Escuela Normal Superior de Pars; doctor en Letras y licenciado en Ciencias de la Facultad de Pars. Cuando, en 1863, se cre en Buenos Aires un Colegio Nacional, sobre la base del Colegio Seminario, la fama de Jacques corra por el pas y el gobierno le busc para nombrarlo director de estudios. El ilustre emigrado reorganiz el Colegio y luego form parte de la Comisin que present el conocido plan de instruccin general y universitaria (1863). Jacques merece un sitio especial en la historia de la enseanza de la psicologa en nuestro pas, pues su sola presencia y su gran autoridad moral hicieron que en casi toda la enseanza secundaria
4 Sobre todo este perodo, consultar INGENIEROS La evolucin de las Ideas Argentinas vol. I, La revolucin.
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se adoptara un texto de filosofa de que l era autor (1846), con Jules Simn y Emile Saisset, con la particularidad de haber redactado Jacques, precisamente la Psicologa [(1): Manual de Filosofa. Traduccin espaola de Hachette, annima]. Jacques haba nacido en Pars en 1813 e ingresado en 1832 a la Escuela Normal, donde obtuvo el ttulo de agrg de filosofa, haciendo una brillante carrera de profesor secundario y universitario. La revolucin del 48 le encontr comprometido en opiniones demasiado liberales, que no abandon cuando ellas constituyeron un peligro; desde el 47 haba fundado una revista, La libert de penser, que tuvo corta y brillante existencia. Despus de pertenecer al grupo tardo de eclcticos que rodeaban a Saisset y Simn, se haba apartado de ellos orientndose en sentido positivista, liberal y radical, hasta que algunos artculos sobre los inconvenientes de dar enseanza religiosa a los nios le atrajeron las persecuciones del Poder, que le quit su ctedra y lo declar inhabilitado para ensear en Francia [(2) Vase su noticia Biogrfica en el Dictionnaire des Sciences Philosophiques de Ad. Frank (2 ed.); Alejo Peiret: Biografa de Amadeo Jacques; Pedro Alurralde: Amadeo Jacques: Su accin educadora en Atlntida, I, 353, etc.]. Este era el hombre que, por recomendacin de Humboldt, lleg al Ro de la Plata en busca de un campo de experimentacin para sus inclinaciones pedaggicas. Adems del Manual citado, Jacques era autor de trabajos excelentes; en las Memorias de la Academia de Ciencias Morales y Polticas est publicado un trabajo suyo sobre El sentido comn (1847). Era colaborador del Diccionario de Franck y autor de interesantes prlogos crticos a las obras de Feneln, de Leibniz, de Clarke, etc. Es seguro que al llegar a nuestro pas no crea ya en su libro y no se atrevi a ensear lo contrario, ya que el libro circulaba a pesar suyo. Uno de sus ms ingeniosos discpulos, que ha legado su silueta a la posteridad [(3) Miguel Can, Juvenilia.], insina en alguna parte que Jacques evitaba hablar de filosofa, no ocultando su desapego al eclecticismo ni su simpata por el positivismo. No es de sorprender, ya que su destierro de Francia obedeca a motivos polticos concordantes con esa razn; su Manual escrito en la juventud y con fines de aplicacin didctica, estaba adaptado al criterio reinante en la enseanza oficial. Recordemos, para terminar, que su coautor Jules Simn, ejecut ms tarde en un famoso libro a Vctor Cousin, recordando en ms de una pgina al levantisco Jacques, que se resista a seguir marcando el paso. Los profesores de filosofa que se sucedieron en el pas hasta 1890, oscilaron entre el eclecticismo y la escolstica [(4) Los textos corrientes en la enseanza argentina entre 1880 y 1890, eran el de Paul Janet y el de Balmes], mantenindose ajenos a los nuevos ideales que orientaban la cultura de los pases ms ilustrados.
II. Enseanza de la Psicologa
Argentina
En el ltimo tercio del siglo xix por la cooperacin de las ciencias biolgicas y sociales, se renovaron en Europa, el concepto y el mtodo de la psicologa, convirtindola en algo tan distinto de la antigua, como la qumica de la alquimia, o la astronoma de la astrologa; tuvo ciencias auxiliares, fue sostn de otras; por un proceso de correcciones permanentes, que se continuar en el porvenir, fue acercndose a expresiones cada vez menos inexactas. Sabis que en estas ciencias, ni en ninguna otra, no existen verdades ne varietur, dogmas invariables. Se puede tener la certidumbre lgica de que ciertas hiptesis son ilegtimas, prefirindoles otras cuya legitimidad no est contradicha por la experiencia; en eso consisten las creencias legtimas de los estudiosos, relativas siempre al saber de su tiempo. Los ignorantes, en cambio, se inclinan a creer que existen verdades absolutas, relevadas o racionales independientes de la experiencia humana que eternamente se renueva como la vida misma. Por los Mill, Spencer, Bain, Lewes, Maudsley en Inglaterra, y por Weber, Fechner, Wundt, en Alemania, preparse la constitucin de la psicologa como ciencia, a que Francia contribuy con Morel, Taine, Charcot y Ribot. Esas influencias a travs de Francia, fueron insinundose, en torno de 1880,
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina entre la joven generacin que haba de renovar la enseanza de la psicologa en nuestros institutos secundarios. Las doctrinas comtianas penetraron al pas en esa misma poca; las difundi, entre otros, un distinguido pedagogo Pedro Scalabrino [(1) Ver Victor Mercante; El educacionista Pedro Scalabrini en Revista de Filosofa, Enero de 1917.], autor de escritos serios sobre filosofa y psicologa pedaggica. A su lado se form en Paran un grupo de profesores que transform la educacin nacional, siendo igualmente apreciable la accin del ncleo que rode en Corrientes a J. Alfredo Ferreira y Manuel Bermdez [(2): Ver la interesante coleccin de la revista La escuela positiva.]. De ese intenso movimiento educacional [(3): Ver Felix Icasate Larios: Las corrientes morales en la Argentina en Nosotros, Junio de 1919.] surgieron los hombres que ms tarde crearon una psicologa pedaggica que es honra del pas. Muy poco tiempo despus se sintieron influencias de la escuela positiva italiana, tan fecunda para el estudio de la criminologa y de la patologa mental; al mismo tiempo que las doctrinas de Lombroso, Ferri, Morselli, Sighele, tuvieron eco intenso las primeras obras de Sergi sobre psicologa, especialmente la teora fisiolgica de la percepcin, las emociones y la psicologa fisiolgica [(4): Una traduccin de la Psicologa per le scuole de Sergi, efectuada por el doctor Rodolfo Rivarola, fue por ese tiempo el texto ms ledo.]. *** Despus de cambiadas las ideas de la minora intelectual se efectu en el pas la transformacin de la enseanza de la psicologa en los institutos secundarios. La primera investigacin experimental fue iniciada en 1891, en San Juan, por Vctor Mercante, bajo el aspecto de psicologa pedaggica; all se fund un modesto laboratorio de psicofisiologa y muy pronto pudo Mercante publicar los resultados de sus experiencias psicolgicas. Casi al mismo tiempo dieron anlogo rumbo a la enseanza Rodolfo Rivarola, Jos N. Matienzo y Carlos Rodrguez Etchart, en los institutos secundarios de Buenos Aires y La Plata, adoptndose como textos la Psicologa fisiolgica de Sergi y la Fisiologa del Espritu de Paulhan. En 1898 el doctor Horacio G. Piero continu esa misma orientacin en el Colegio Nacional de Buenos Aires, organizado en 1900 un laboratorio de psicofisiologa y dando a la parte experimental una importancia no alcanzada hasta entonces. Gracias a la obra de esos iniciadores la enseanza en los estudios secundarios es hoy cientfica; son ya numerosos los laboratorios instalados, algunos de ellos con materiales de primer orden. [(5) Posteriormente difundida ya la enseanza experimental de la Psicologa que la alejaba de la filosofa para acercarla cada vez ms a la Biologa, permitiendo por su mtodo mayor seguridad y utilidad prctica en sus resultados, el Ministro doctor Gonzlez dispuso por decreto de Mayo de 1904 que: la enseanza de la psicologa en los colegios nacionales deba ser experimental en lo posible, al prescribir la forma de la enseanza en todas las materias del plan de estudios en vigencia. As es hecha en la actualidad en la gran mayora de los institutos pues psicologa experimental no significa psicologa con laboratorio exclusivamente, sino psicologa natural, objetiva, con experiencia, observacin, estudio de la vida y costumbres de los animales y del hombre, solo y en sociedad, despojndola para hacerla til de la abstrusa dialctica escolstica. Piero: Trabajos, etc. Vol I pg. X.] *** Con excepcin de los cursos de Filosofa dictados en la Facultad de Derecho excelentes los del doctor Ernesto Weigel Muoz y de alguna incursin efectuada en la Psicologa por los profesores de patologa mental en la Escuela de Medicina, nuestra materia no tuvo digna representacin en la Universidad hasta la fundacin de la Facultad de Filosofa y Letras, en Buenos Aires (1896). En el primer plan de estudios se dividieron las materias filosficas en tres cursos, correspondiendo la psicologa y la lgica al primero, la tica y la metafsica al segundo, la historia de la filosofa al tercero.
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Fue nombrado primer profesor de Psicologa de la Facultad el doctor Rodolfo Rivarola y en ese mismo ao present un programa formulado dentro de las orientaciones cientficas ms modernas; su discurso inaugural seal el rumbo seguido por sus sucesores, encauzando los estudios sobre la tendencia marcada por Spencer, Bain, Ribot, Wundt, Sergi, Lange James y otros [(1) Rivarola: Discurso publicado en Anales de la Universidad, vol. XII.]. Con nimo justiciero debo declarar que he ledo con grata emocin los programas a que ajust su enseanza hasta 1903, el creador de esta ctedra en la Universidad; todo el que ha sido profesor sabe que basta leer un programa para apreciar la mentalidad de quien lo redact, sus ideas generales, sus miradas de conjunto. Los programas de Rivarola contienen todo lo que ms tarde hemos enseado sus continuadores en la enseanza y los que fueron sus alumnos atestiguan que los desarroll con entusiasmo y competencia. Recordemos que por un breve perodo el titular fue reemplazado por el doctor Antonio Dellepiane, y que en 1901 dict el curso el doctor Jos N. Matienzo, cuyo programa fue excelente. En 1901, ocupando el Decanato el doctor Miguel Can, dict un curso libre de psicologa el doctor Horacio G. Piero, con criterio experimental en lo fisiolgico y clnico en lo patolgico. Las lecciones de Piero, que era un expositor elocuente, tuvieron verdadero xito y en 1902 fue nombrado profesor suplente. En su conferencia inaugural hizo una buena resea del estado de la cuestin, comenzando con palabras que nos eximen de comentario. Asistimos a la evolucin de la psicologa, que fijando un objetivo propio y perfeccionando sus mtodos de estudio, comienza a reunir hechos para determinar sus leyes; despliega su bandera de independencia y se hace ciencia de observacin y ciencia experimental. Dos hechos de importancia primordial sealan definitivamente sus rumbos en 1878: Charcot y sus estudios sobre la histeria y el hipnotismo , y Wundt fundando en Leipzig el primer laboratorio de Psicologa experimental. Si a estos hechos agregamos que Ribot funda la Revue Philosophique en esa misma poca, podemos decir que de este tro surge: la observacin clnica, la investigacin experimental y la divulgacin cientfica que dan a la Psicologa su preciada autonoma [(2) Enseanza actual de la Psicologa en Europa y Amrica, Folleto, Buenos Aires, 1902)]. Es digna de alabar la entusiasta constancia con que el profesor Horacio G. Piero cumpli su misin docente, conservando concurridas sus clases hasta que una enfermedad le apart de la ctedra, a fines de 1918. Tuvo la satisfaccin de reunir, dos aos antes, todos sus trabajos relacionados con la psicologa, en dos gruesos volmenes que hacen honor a su memoria [(3) Ver Horacio G. Piero Trabajos de psicologa normal y patolgica, 2 vol. Buenos Aires, 1916.] Evit siempre complicar su enseanza con disquisiciones metafsicas, entendiendo que la psicologa era una ciencia emancipada ya del comn tronco filosfico; por eso, fiel a su mtodo, se mantuvo siempre en el terreno del llamado paralelismo psicofsico. En 1904 obtuvo por concurso la suplencia de esa ctedra el doctor Jos Ingenieros. En 1906, por ausencia del titular y del suplente, dict el curso el doctor Francisco de Veyga, mereciendo luego ser nombrado suplente en reconocimiento de sus mritos altsimos. En 1911 fue nombrado suplente del primer curso el doctor Antonio Vidal, quien renunci en 1919, a poco de ser llamado a reemplazar al doctor Horacio G. Piero, fallecido en Mar del Plata el 28 de enero de este ao. La importancia creciente atribuida a estos estudios plante la conveniencia de crear un segundo curso de psicologa en la Facultad de Filosofa y Letras, vinculada por entonces al instituto Nacional del Profesorado. En 1907 lo dict el doctor Flix Krueger, profesor de dicho establecimiento, a ttulo de ensayo: se estableci que el primer curso se especializara en el estudio fisiolgico-clnico y en la prctica de los mtodos experimentales, destinndose el segundo curso al estudio de los procesos mentales superiores, de sus relaciones con las otras disciplinas filosficas, y de sus aplicaciones a las ciencias pedaggicas y sociales. En 1908 fue llamado en reemplazo de Krueger el doctor Jos Ingenieros, nombrado ms tarde titular de la ctedra que desempe hasta el ao 1911, renuncindola poco despus: la caracterstica de
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina su enseanza fue la introduccin del mtodo gentico, detenindose con frecuencia en el estudio descriptivo de los caracteres y sentimientos humanos [(1) Ver: J. Ingenieros Principios de psicologa Buenos Aires, 1919 (6 edicin): El Hombre Mediocre (5 edicin, 1919), varios ensayos sobre psicologa de los sentimientos, etc.]. En 1910 fue nombrado suplente del segundo curso el doctor Carlos Rodrguez Etchart: desempe la ctedra desde 1912 y ha publicado varios trabajos de importancia [(2) Ver: C. Rodrguez Etchart: Psicologa Energtica, La ilusin varios trabajos sobre emociones y vida afectiva, etc.], ocupndose actualmente como titular. Recordemos que la enseanza superior de la psicologa se imparte actualmente en las Universidades de Crdoba, La Plata y Santa Fe, segn los criterios y mtodos que la han elevado a la dignidad de ciencia. En Crdoba es profesor de fisiologa y psicologa el doctor Virgilio Ducceschi; en La Plata ensean Carlos Rodrguez Etchart, psicologa general y Rodolfo Sent, psicologa pedaggica y anormal. En Santa Fe el doctor Jos Oliva, que comenz sus cursos explicando psicologa neotomista y ensea actualmente psicologa biolgica. *** A fines de 1908 fundse en Buenos Aires la Sociedad de Psicologa con el concurso de casi todos los hombres de estudio que cooperan a enriquecer la bibliografa argentina de la materia y de los profesores universitarios de esta ciencia y sus afines. Los primeros artculos de sus estatutos dan una idea exacta de los fines que sus iniciadores se propusieron. La sociedad de Psicologa tiene por objeto el cultivo de esta ciencia y la difusin y aplicacin prctica de sus principios. Para el cumplimiento de sus propsitos la sociedad celebrar reuniones peridicas, realizar trabajos de experimentacin, organizar conferencias pblicas y privadas, y editar una revista. La sociedad se compondr de miembros titulares y correspondientes. El nmero de los primeros no exceder de cuarenta: [(2) Por si llega a integrar a la posteridad, he aqu la nmina de los 40, no todos psiclogos ni inmortales: 1. Agote Luis. 2. Ameghino Florentino. 3. Ayarragaray Lucas. 4. Areco Horacio. 5. Anrgyros Pastor. 6. Bunge Carlos O. 7. Cabred Domingo. 8. Drago Agustn. 9. Dellepiane Antonio. 10. Estvez Jos. 11. Fernndez Helvio. 12. Gmez Eusebio. 13. Garca Juan. 14. Guilln Clotilde. 15. Guaglianone Pascual. 16. Heredia Leopoldo. 17 Ingenieros Jos. 18. Kelper Guillermo, 19. Korn Alejandro. 20. Lpez Lucio. 21 Lozano Ernesto. 22. Matienzo Jos N. 23. Melo Carlos. 24. Mercante Vctor. 25. Morel Camilo. 25. Piero Norberto. 17. Pilero Horacio G. 18. Pizzurno Pablo. 29. Podest Manuel T. 30. Ramos Meja Jos. 31. Rivarola Rodolfo. 32.Rodrguez Etchart Carlos. 33. Roveda Nicols. 34. Rodrguez Fermn (h). 35. Semprn Jos R. 36. Sent Rodolfo. 37. Sixto Jenaro. 38. Tedin Uriburu Virgilio. 39. Veyga Francisco de. 40 Vidal Antonio.] el de los segundos ser ilimitado. La sociedad constar de cuatro secciones: Psicologa normal Psicologa anormal, Psicologa pedaggica, Psicologa social, debiendo adscribirse en ellas miembros de la sociedad. La Sociedad Cientfica Argentina incluy una seccin de Ciencias Psicolgicas en el Congreso Cientfico Internacional celebrado en Buenos Aires en 1910, conmemorando el centenario; el doctor Horacio G. Piero, primer presidente de la sociedad, tuvo a su cargo la organizacin de los trabajos, que fueron coronados por brillante xito. En 1910-1911, siendo presidente el doctor Jos Ingenieros, la sociedad celebr tres importantes actos pblicos en el aula magna de la Facultad de Filosofa y Letras; la recepcin de Enrique Ferri,
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como socio correspondiente; una conmemoracin del centenario de Sarmiento; el homenaje fnebre a la memoria de Florentino Ameghino. La Sociedad public tres volmenes de sus Anales, que siempre consultar quien se ocupe de este gnero de estudios en la Argentina.
III. Ciencias afines y auxiliares
Cul leccin, cul estmulo ms grande, para la juventud, que ver honrados a los hombres que engrandecieron la cultura nacional consagrndole nobles esfuerzos? Todo curso universitario debera comenzar con una resea de los trabajos que en el pas se han escrito sobre la materia; as tengo el placer de haberlo practicado, desde 1909, en esta misma ctedra. Ese es el mtodo ms propicio para educar el carcter de los jvenes ensendoles a imitar a los trabajaron por la grandeza de la patria y a no confundirlos con los que vivieron en ella. Esta forma de justicia seria estril, sin embargo, si nos dejramos llevar por una excesiva lenidad de criterio; slo personas sin responsabilidad podran afirmar que Muiz es comparable con Darwin, Can con Taine, Ramos Meja con Charcot. Nuestros valores intelectuales son relativos a nuestro medio social; nuestras ciencias con rara excepcin, han sido aplicaciones felices de las que en otros pases se cultivan. Al hablar de mritos y de originalidades lo haremos sobreentendiendo esa relatividad; con ello evitaremos que nuestras palabras puedan provocar sonrisas fuera del pas, donde se miden los autores y las obras con una vara que no es la del corazn. Las publicaciones de ndole puramente psicolgica han sido muy contadas en Argentina; hemos mencionado las ms al ocuparnos de la enseanza universitaria [(1): No incluimos en esta resea algunos manuales compilados, adaptados o traducidos para la enseanza secundaria: generalmente son ms tiles los textos menos originales.]. Hombres de otras especialidades cientficas han contribuido aqu como en Europa a la constitucin de la psicologa como ciencia, dndole bases, orientaciones, mtodos. No olvidaron sin embargo, el inters particular que los mova a prestar ese concurso; y al converger a nuestra ciencia, no prescindieron de ser, en primer trmino, alienistas, fisilogos, pedagogos, naturalistas, socilogos, criminalistas. Resistamos a la absurda tentacin de agotar tan compleja bibliografa; limitmonos a indicar ciertas fechas, nombres y ttulos que son jalones fundamentales para el conocimiento de las disciplinas afines. *** En 1875 el doctor Jos M. Ramos Meja public su obra La neurosis de los hombres clebres en la Historia Argentina, sealando rumbos a los estudios de psicologa mrbida y social en nuestro pas. Ms tarde dio luz a sus Lecciones clnicas sobre enfermedades nerviosas y mentales, La locura en la historia, Las multitudes argentinas, Los simuladores del talento y, por fin, Rosas y su tiempo, cuyo captulo acerca de la personalidad moral de Rosas es un modelo de psicologa sinttica sobre el carcter del tirano. Ramos Meja ha contribuido a la psicologa como alienista y socilogo, contando en su bibliografa numerosas publicaciones mdico-legales que revelan talento y cultura vastsima. Alienista tambin public por aquella poca algunos estudios psiquitricos el doctor Lucio Melndez, director del hospicio de las Mercedes, y otros el doctor Eduardo Wilde, profesor de medicina legal, aunque este cultiv ms las letras que la ciencia. Pginas interesantes se deben al doctor Manuel T. Podest, distinguido alienista y sutil temperamento literario; merecen recordarse un libro de Wenceslao Rodrguez de la Torre sobre El crneo y la locura y otro de Samuel Gache sobre La locura en Buenos Aires publicado por el ao 1880. En poca posterior, entre 1890 y 1910, pueden sealarse trabajos de mrito. El doctor Francisco de Veyga, en su ctedra de medicina legal de la Facultad de Ciencias Mdicas aplic al estudio de la
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina psicopatologa legal los criterios ms recientes de la psicologa biolgica; son numerosas sus publicaciones en tal sentido, y, aunque esparcidas entre folletos y revistas, forman un digno corolario a sus magnficos Estudios mdico-legales sobre el Cdigo Civil argentino. El doctor Benjamn T. Solari edit un libro Degeneracin y crimen y algunos estudios interesantes sobre el estado mental de los leprosos, la castracin de los degenerados, la pedagoga correctiva, etc. Una serie de valiosos trabajos sobre el suicidio public el doctor Fermn Rodrguez en Archivos de Psiquiatra, obra de mrito que es sensible no apareciera en volumen. El libro del doctor Lucas Ayarragaray sobre Las pasiones fue bien acogido, pero obtuvo mejor xito La anarqua argentina y el caudillismo rico en observaciones de psicologa social. El doctor Domingo Cabred ha publicado varios discursos sobre asistencia de alienados, descriptivos de las importantes construcciones de asilos que hacen tanto honor a su actividad y filantropa. El doctor Luis Agote es autor de un ingenioso Mtodo para fijar la herencia, adoptado por algunos alienistas extranjeros y que puede prestar muy tiles servicios. Son dignos de mencin algunos estudios clnicos o informes de psiquiatra legal publicados por los doctores Antonio F. Piero, Agustn J. Drago, Alejandro Korn, Amable Jones, Antonio Agudo Avila, Jos A. Estves, Augusto Bunge, Lucio V. Lpez, Helvio Fernndez, Amador Lucero, Javier Brandam, Nerio A. Rojas, y otros que escapan a nuestro recuerdo. De 1900 a 1910 el doctor Jos Ingenieros ha publicado varios libros y numerosas monografas sobre psiquiatra; desde 1902 hasta 1913, dirigi la revista Archivos de Psiquiatra y Criminologa, en cuyos XII volmenes aparecieron casi todos los estudios psicolgicos y de ciencias afines escritos en Sud Amrica en esa poca. *** En la bibliografa de los fisilogos nos interesan sobremanera algunas publicaciones de Valentin de Grandis, ex jefe del laboratorio de la Facultad de Medicina, notables por su alto sentido experimental. Numerosos estudios de fisiologa del sistema nervioso ha dado a luz el doctor Mariano Alurralde; otros public el doctor Horacio G. Piero, reunindolos ms tarde en dos robustos volmenes que honran nuestra Escuela de Medicina. El profesor Virgilio Ducceschi, de la Universidad de Crdoba, es autor de numerosos estudios experimentales, entre ellos sealaremos singularmente la descripcin de Un nuevo registrador mental, cuya importancia para la tcnica psicofsica es considerable. El doctor Pastor Anargyros ha publicado diversos trabajos sobre psicofisiologa experimental. La anatomofisiologa del sistema nervioso central tiene un antecedente ilustre en la monografa Estudio experimental sobre las localizaciones cerebrales, publicada hace treinta aos por el doctor Andrs F. Llobet; sobre el mismo tema public una tesis de profesorado el doctor Frank L. Soler (1912). El mayor incremento de estos estudios dbese a la incorporacin del doctor Cristofredo Jacob a nuestra Escuela de Medicina; ha enriquecido la literatura mdica nacional con estudios de gran mrito y form algunos discpulos que publicaron obras del valer positivo, como los doctores Jos T. Borda, Leandro Valle, Fernando Prez, Enrique Corbellini y otros. Los profesores Abel Ayerza, Gregorio Aroz Alfaro y Mariano R. Castex han escrito importantes monografas sobre clnica neurolgica. La ciruga del cerebro cuenta con varias publicaciones del profesor Digenes Decoud; la ciruga de la mdula con una muy excelente del profesor Carlos Robertson Lavalle. En la universidad de La Plata cultivan la histologa nerviosa el doctor Nicols Roveda, discpulo de Golgi y de Cajal y el doctor Manuel Beatti, autor de varios trabajos importantes. *** La psicologa pedaggica ha tenido desde la primera hora, representantes conspicuos en nuestro pas.
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Dedicado a ella en 1892, el profesor Vctor Mercante ha dado a luz una serie de obras desde La educacin del nio (1897) hasta La crisis de la pubertad (1918), que le han valido merecida reputacin mundial. Tambin de mrito son las obras del profesor Rodolfo Sent, ingenio imaginativo y fecundo, inclinado a sistematizar los aspectos diversos de la psicologa infantil, siendo ms significativas Evolucin y educacin (1901) y Psicologa infantil (1911). Estudios interesantes se deben a los doctores Jenaro Sixto, profesor de la Facultad de Medicina, Enrique Mouchet, profesor de la universidad de La Plata, Antonio L. Vidal y Alicia Moreau, y a los profesores Raquel Camaa, Ramn Melgar, Guillermo Navarro y otros. *** El ilustre paleontlogo Florentino Ameghino, despus de varias monografas no exentas de inters, public sus dos obras monumentales La Antigedad del Hombre en el Plata (1881) y Filogenia (1884); en la primera reuni importantes datos etnogrficos y en la segunda bosquej ideas cardinales sobre el desarrollo filogentico del crneo, del cerebro y de las funciones mentales. En su escrito pstumo sobre el desenvolvimiento filogentico del lenguaje expuso ideas capitalsimas para el estudio de esta funcin, fundndolas en originales observaciones del desarrollo de los rganos que la realizan en el hombre y en sus antecesores filogenticos. Interesantes estudios etnogrficos o lingsticos han realizado Lucio V. Mansilla, Bartolom Mitre, Samuel Lafone Quevedo, Juan B. Ambrosetti, Francisco P. Moreno, Estanislao S. Zeballos, Adn Quiroga, Luis M. Torres, Flix Outes y Salvador Debenedetti, cuyos materiales podrn ser utilizados para la reconstitucin de la psicologa tnica de los pueblos indgenas de Sud Amrica. *** Las ciencias sociales y polticas han contribuido al desarrollo de los estudios psicolgicos en diversas ramas de la psicologa social y colectiva. Fueron sensibles a las nuevas orientaciones casi todos los hombres de la generacin del ochenta. Miguel Can y Lucio V Lpez han dejado pginas de valor psicolgico en sus crnicas de viaje y en sus notas de crtica. Juan A. Garca puso los fundamentos de nuestra psicologa social en los tiempos coloniales, principalmente en su expresiva obra La ciudad indiana slido sillar de su gnero. Francisco Ramos Meja, Jos Nicols Matienzo, Rodolfo Rivarola, Antonio Dellepiane y Carlos F. Melo, han escrito excelentes ensayos de psicologa poltica y jurdica. Una valiosa obra psicolgica sobre El Amor escribi el doctor Carlos Baires. La psicologa social de los hispanoamericanos ha sido tratada en tres obras excelentes: South America de Agustn lvarez, Amrica Latina de Alfredo Colmo y Nuestra Amrica de Carlos Octavio Bunge; este ltimo, pensador eminente, public en 1904 sus Ensayos de psicologa individual y social que, rehechos y considerablemente mejorados, forman la primera parte de su obra pstuma Estudios filosficos (1919).; la segunda parte, escrita posteriormente, contiene muy buenos ensayos sobre diversos tpicos estrechamente relacionados con los estudios psicolgicos. El doctor Ernesto Quesada, profesor de Sociologa, ha dado en varios de sus cursos un lugar preeminente a la psicologa social y a la etnopsicologa americana, siendo justamente estimadas sus publicaciones sobre esas disciplinas. *** La psicologa de los delincuentes cuenta con estudios de Luis M. Drago, autor de Los hombres de Presa (1888), Jos M. Ramos Meja, Francisco de Veyga, Jos Ingenieros, Eusebio Gmez, Helvio Hernndez, Horacio P. Areco Hernn Mandolina, Hctor Taborda, Jos G. Angulo, etc. En la Penitenciara Nacional de Buenos Aires existe un Instituto de Criminologa en cuyo programa se asigna un puesto preeminente a la psicopatologa criminal. Argentina
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina *** Sera incompleta esta resea si no mencionramos algunos escritores que al cultivar otros gneros, como la historia o la crtica, han revelado poseer aptitudes psicolgicas profundas, sin necesidad de estudiar o ensear psicologa. Vicente Fidel Lpez fue, como historiador, un profundo analista de caracteres; la posteridad conocer a travs de su diseccin algunos hombres que l am u odi, sin que pueda su juicio rectificarse ya, aunque no sea exacto. Por esa cualidad que es privilegio de pocos talentos, pudo pregustar la satisfaccin de ser juez de tres generaciones, dejando a otros historiadores la tarea de restaurar los hechos con fidelidad escrupulosa. La misma aptitud, con mejor tcnica, revelan los escritos de Paul Groussac, maestro de la crtica en nuestro pas y estilista impecable; en algunos de sus ensayos luce un profundo conocimiento de la psicologa contempornea. La capacidad para analizar los personajes se observa en algunos historiadores ms jvenes como Ricardo Rojas y en crticos de la ltima generacin como Roberto J. Giusti y lvaro Melin Lafinur. *** La historia y la crtica, desde un punto de vista particular, interesan al estudioso de la psicologa: la historia crtica de las doctrinas. El profesor de Historia de la Filosofa, Alejandro Korn, ha hecho revivir en sus cursos la personalidad y el pensamiento de los grandes filsofos clsicos, que tanto meditaron sobre el origen, la esencia, la inmortalidad, la extensin, la transmigracin del alma o del espritu, problemas de que no se ocupa la psicologa como ciencia, pero que el buen psiclogo debe conocer, como el buen qumico conoce la alquimia y el buen astrnomo la astrologa. *** Ciertos gneros literarios como el teatro, la novela, el cuento, la autobiografa, las memorias, se prestan singularmente a la aplicacin de las aptitudes psicolgicas de sus autores y ofrecen un valioso material de estudio a los psiclogos profesionales. Los argentinos no hemos tenido todava un Stendhal, un Amiel o un Bourget. En el teatro son de notar algunos tipos creados por Florencio Snchez, genial dramaturgo muerto en plena juventud; en el cuento revel agudeza y penetracin Antonio Monteavaro. Nuestros poetas con haberlos eximios Andrade, Almafuerte, Lugones no son precisamente descriptores de caracteres o pasiones; en vano buscaramos en sus obras a Ugolino, a Segismundo, a Rolla No daran materia, en cambio, para un estudio psicolgico algunos tipos creados por ciertos novelistas argentinos tan propensos a analizar los sentimientos de los personajes como a describir el medio social, desde la clsica Amalia de Mrmol y las novelas policiales de Eduardo Gutirrez hasta las de Podest y Chiappori, hasta la impecable Gloria de Don Ramiro de Enrique Larreta y las leidsimas de Glvez y Martnez Zuvira? ***
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Concepto integral de esta enseanza
Pecando por ms antes que por menos, tal es el material que interesa a quien desee estudiar el desarrollo de los estudios psicolgicos en la Repblica Argentina. Sera mal consejero quien os indujese a reducir vuestro horizonte a la reflexin personal sobre los datos inmediatos de la conciencia, o a los puros resultados de la tcnica experimental que se practica en los laboratorios de psicofsica; pero lo sera peor quien os dejara suponer que se puede saber psicologa sin observar al hombre en todas sus actividades y por todos los mtodos que permitan analizar sus funciones mentales. Elevada ya al rango de la ciencia, la psicologa debe estudiarlas en los rganos que las desempean, en el proceso ntimo de su elaboracin, en los resultados por que se manifiestan.

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Y debe estudiarlas en el desarrollo filogentico de su formacin, porque las funciones complejas de la mente humana se nos presentan como perfeccionamientos de funciones simples que aparecen ya en las especies animales, desenvolvindose en ellas a medida que se complican los rganos adaptados a su vida de relacin. No es posible comprender la psicologa humana sin conocer los datos de la psicologa comparada. Y debe estudiarlo en el proceso de su desenvolvimiento sociogentico, porque los modos de sentir, de pensar y de obrar de cada individuo estn condicionados por las creencias colectivas de la sociedad en que vive, variando ellas sin cesar en el tiempo y en el espacio. Los individuos piensan en funcin de su medio social y el examen de sus actividades psicolgicas exige el conocimiento de la psicologa social. Y debe estudiarlos, en fin, en el proceso ontogentico del desenvolvimiento individual, porque las funciones mentales del hombre adulto son una etapa de las que observamos en el nio, en el adolescente y en el joven, progresivamente integradas por la experiencia en el curso de la formacin de la personalidad humana. Como sta vara en el curso de la vida, llegar a resultados menos inseguros quien siga paso a paso las sucesivas fases ontogenticas de la psicologa individual. Para ello es necesario usar de todos los mtodos particulares que nos permitan aproximarnos a resultados cada vez menos inexactos; y toda la actividad de los seres vivos que poseen funciones psquicas constituir el material de nuestras observaciones y de nuestras reflexiones, en cuanto cultores de esta ciencia. *** Tantos y tan complejos problemas no caben en el marco estrecho de un solo curso escolar. Con buen acuerdo el plan de estudios de esta Facultad, dispone que la psicologa se estudie en dos cursos. El primero, siguiendo un orden natural, comprende el estudio fisiolgico-clnico de los rganos que desempean las funciones psquicas, mostrando su adquisicin filogentico en la especie y su desenvolvimiento ontogentico en el individuo, as como la correlacin entre los rganos y las funciones; para ello necesita practicar los mtodos propiamente experimentales: fisiolgicos, anatomo-clnicos, psicomtricos, etc. El segundo curso, partiendo de estos conocimientos preliminares, aborda el examen de los procesos mentales superiores, sentimientos, inteligencia, voluntad y de su resultado sinttico: la personalidad conciente; entra en su campo el estudio de los caracteres humanos, sus relaciones con la educacin, con la psicologa colectiva y social, con la lgica, la esttica y la moral. El conocimiento especial de estas disciplinas cientficas ensanchar ms tarde vuestros conocimientos psicolgicos; pero hay dos materias en los estudios de nuestra Facultad, que ms nos interesan. La biologa os permitir poner slidos cimientos al estudio de la psicologa, dado que el hombre constituye la especie biolgica en que aparecen ms desenvueltas las funciones psquicas. La historia de la filosofa os permitir conocer los tanteos con que el hombre ha procurado explicarse el origen y el proceso ntimo de sus actividades mentales, buscando explicaciones cada vez ms verosmiles; y en el firme anlisis histrico-crtico, an admirando el genio de los hombres, aprenderis a justipreciar el valor de las doctrinas por su concordancia con la experiencia.
Guillermo Vidal (1917 2000)
aci en Buenos Aires, el 13 de junio de 1917. Se gradu como mdico en Asuncin (Paraguay) en 1943. Ya establecido en Buenos Aires trabaj en sanatorios psiquitricos como mdico interno, acrecentando su conocimiento clnico de las dolencias psquicas y adquiriendo pericia en las prcticas de las terapias entonces vigentes. Al mismo tiempo ingres al curso de posgrado de psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, de donde egres con el ttulo de mdico psiquiatra. Fund y dirigi uno de los primeros servicios psiquitricos de asistencia ambulatoria que se instalaron en los hospitales pblicos polivalentes. En su servicio abierto en el Instituto de Clnica Mdica del Hospital Rawson, cuna de grandes internistas, cirujanos, y especialistas, mostr cunto ayuda la interconsulta psiquitrica a las otras ramas de la medicina. En 1954 Fund la publicacin peridica Acta Neuropsiquitrica Argentina (1954), rebautizada posteriormente como Acta Psiquitrica y Psicolgica Argentina (1962) y finalmente Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina (1964). En 1966 constituy la Fundacin Acta Fondo para la Salud Mental, con el objetivo (entre otros), de promover la investigacin cientfica y la difusin de conocimientos en materia de salud mental y formar tcnicos en psiquiatra y psicologa clni-
ca y social. Como director de la Fundacin, fue un incansable generador de iniciativas y espacios de formacin, discusin y reflexin; entre ellos el Ateneo Psiquitrico de Buenos Aires (centro de excelencia para la formacin de psiquiatras y psiclogos que se caracteriz por su actividad plural y posibilit un aprendizaje integral de sus asistentes) y la Escuela de Psiquiatra (activa entre 1962-72, la que inclua residencia mdica de tres aos y una clnica de orientacin psicodinmica y de puertas abiertas). Asimismo, en el marco de la misma institucin, impuls varios proyectos editoriales, entre ellos la traduccin al espaol del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-II), el Directorio de Psiquiatras de Amrica Latina (entre 1969 y 1971) e importantes trabajos monogrficos de investigadores hispanoamericanos.
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Guillermo Vidal, 1970

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Csar Cabral y Guillermo Vidal Dirigi (con Hugo Bleichman y Ral Usandivaras) la Enciclopedia de Psiquiatra (El Ateneo, 1977, 1979 2 ed.), obra en la que se propuso subrayar las peculiaridades del pensamiento psiquitrico hispanoamericano. En 1986, junto a Renato Alarcn, public Psiquiatra (Editorial Mdica Panamericana, reimpresa en 1990 y 1992), tratado que se convirti en material de consulta necesaria en la mayora de las Universidades hispanoparlantes. Tambin junto a Renato Alarcn y Fernando Lolas Stepke dirigi la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatra (Editorial Mdica Panamericana, 1995), en la que colaboraron ms de un centenar de especialistas latinoamericanos y peninsulares. Su obra cientfica incluye una gran cantidad de artculos publicados en revistas nacionales, de Amrica Latina, Espaa y otros pases. Falleci en Buenos Aires, el 26 de enero de 2000.
Argentina
Por qu cura el psicoterapeuta?*

Guillermo Vidal
[37] i damos por supuesto: 1) Que la enfermedad mental resulta de un defecto en el proceso de individuacin; 2) que este defecto se debe, a su vez, a un desequilibrio entre el grado de desprendimiento familiar y el grado de individuacin requerido por la sociedad global, y 3) que la enfermedad mental se reduce, en suma, a miedo e inseguridad, razn por la cual el enfermo tiene que alienar partes de s para seguir siendo l; si aceptamos estos tres supuestos podemos concebir el acto psicoteraputico como un modo de reindividuacin. En este sentido el psicoterapeuta cura porque a travs de su persona va rescatando el enfermo sus partes alienadas, alcanzando as el grado de individuacin requerido por el grupo. Es decir, que el psicoterapeuta mejora las relaciones interpersonales que fueron distorsionadas en la infancia del enfermo, utilizando para ello la relacin transferencial. Sobre la pauta enmarcada de esta relacin se reviven los viejos odios familiares, la envidia, los celos y la rivalidad que impidieron a su tiempo una buena integracin personal, enzarzndolo a uno en el mundo de la fantasa. En la medida que el psicoterapeuta pueda comunicarse con su enfermo, y pueda interesarse en l y amarlo, pese al componente hostil del vnculo, el enfermo tender hacia una mejor adaptacin psicosocial, es decir, se curar. El mismo proceso podra expresarse diciendo que el psicoterapeuta cura cuando se hace cargo de las contradicciones de su enfermo, o mejor aun cuando puede metabolizarlas, y trueca el conflicto que siempre se nos da como dilema en un planteamiento dialctico, problemtico, susceptible ahora de solucin. El psicoterapeuta viene a ser as un experto en el manejo dialctico de la contradiccin y ambigedad, que tomando de la mano al nio asustado que todo enfermo lleva dentro de s le aproxima tmidamente a la realidad, para re-aprenderla (dejemos por ahora el problema de que esta realidad sea en parte recreacin del propio psicoterapeuta). Este proceso dialctico subyace a toda psicoterapia, tanto a la que se practica profesionalmente con cientfica sistematizacin, como la que va implcita en vnculos ocasionales (matrimonio, amistad, etc.). Y es que como en el fondo de toda enfermedad mental hay una dificultad en la relacin con el otro una alteracin en la ms estricta acepcin de la palabra es natural que aquella slo se remedie corrigiendo los modos de relacionarse, ya sea con el otro, ya consigo mismo. Psicoterapeuta es quien se ofrece aqu como amalgama; el que une los trminos en contradiccin. Asimismo puede considerrselo como un partero, pues ayuda al enfermo *Vidal Guillermo. Por qu cura el psicoterapeuta?. En: Bermann Gregoa que se desprenda de la matriz familiar, transformndolo en una persona, rio. Las psicoterapias y el psicoterapeuta. duea de s, la misma en el espacio-tiempo. Merced a este procedimiento Buenos Aires: Paids; 1964: 74-175.

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mayutico, el psicoterapeuta viene a terminar el trabajo de parto de los padres que han mal parido al hijo. Un hecho ms acerca la psicoterapia a la mayutica socrtica, y es el dilogo, la interaccin dialctica entre dos personas que en un momento dado representan tambin, las dos a un tiempo, partes de una sola. Todo esto explica una cosa evidente. Y es que los neurticos y hasta los psicticos curan por muy diversas vas, a veces incluso sin darnos cuenta. Procedimientos psicoteraputicos aparentemente distintos, opuestos en ocasiones, pueden conducir al mismo resultado. No hay teraputica, por ms disparatada que parezca, que no alivie al doliente si establece una buena relacin interpersonal. Ms que las palabras, ms que la sagaz interpretacin profunda del terapeuta, lo que priva y trasciende al fin es la confianza de ste, su optimismo, su capacidad de amar y crear como un buen padre. Decididamente, ni los psicoanalistas tenemos el monopolio de la curacin, ni la palabra caracteriza a la psicoterapia, como se ha dado en decir. Con esto no pretendemos agotar el conocimiento del acto psico-teraputico. Pueden seguirse tambin otros hilos. Por ejemplo, el del esquema conceptual que, consciente o inconscientemente, trasmite el psicoterapeuta a su enfermo, y que ste utiliza como catecismo para orientarse en el proceloso mar de la vida. O el del reaseguramiento grupal, en virtud del cual el paciente ya no se siente solo, pues recupera su pertenencia al plegarse a la ideologa del grupo al cual pertenece su terapeuta. Pero lo que importa subrayar aqu es la raz psicosocial del trastorno mental y su posible correccin merced a una nueva relacin interpersonal. El psicoterapeuta, moderno experto en mayutica, termina de parir al enfermo cuando este acaba de encajar en el seno social. Por la va del esclarecimiento o de la seguridad, ofrecindose una y otra vez para el rescate de partes alienadas, el psicoterapeuta reindivida a su enfermo, y lo cura cuando ste se ajusta al grado de individuacin que le reclama su grupo. Para terminar, pienso que, tomando como punto de partida esta hiptesis, puede llegarse a una comprobacin experimental de la psicoterapia, avanzando as hacia un mayor entendimiento de los que ejercemos este difcil arte, que es tambin ciencia.
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Csar Augusto Cabral (1917 2011)
aci en Formosa, R. Argentina el 1 de noviembre de 1917. Mdico psiquiatra y profesor, egresado de la Universidad de Buenos Aires (R. Argentina). Fue jefe de servicio del Hospital Psiquitrico Braulio Moyano (Ciudad de Buenos Aires), miembro del Instituto Nacional de Salud Mental durante varios aos y fundador y secretario general de la Sociedad Argentina Asesora en Salud Mental. Autor de trabajos cientficos publicados en el pas y en el extranjero, se desempe como Director Asociado de la revista Psicopatologa (Madrid) y miembro del Comit de Redaccin de Lvolution Psychiatrique (Pars). Presidi y fue relator de numerosos congresos nacionales e internacionales de Psiquiatra. Dirigi Cuadernos de Psicopatologa de la Clnica de Neuropsiquiatra y Psicologa Mdica de la cual fue fundador y director durante 25 aos. Presidi la Fundacin Acta Fondo para la Salud Mental despus de la muerte de su fundador, Guillermo Vidal y dirigi desde el ao 2003 Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina. Generador de numerosas actividades y espacios de discusin y reflexin, continu con los Foros Acta (encuentros transdisciplinarios) e impuls el ciclo Arte y Medicina. Complement su actividad cientfica con una continua labor periodstica, literaria e institucional. Como periodista escribi con el seudnimo de Csar Villagrn en el diario Clarn,
fue jefe de redaccin del diario La Hora y colabor en Hoy en la Cultura, Orientacin, Cuadernos de Cultura entre otros diarios y revistas. Obtuvo en 1946 el Primer Premio de Ensayo de la SADE por Alem, informe sobre la frustracin argentina (Pea Lilio,1967). Entre sus novelas puede mencionarse La ciudad de los cuatros siglos (Argenta,1964), El proyecto Pancracio (1996); Los sones de la nada (1997); Fiesta y fuga del esto (1998); Sonata y crimen (1999) y Dos suicidios y una novela (2004). Dirigi la Sociedad Argentina de Escritores (SADE) entre 2006 y 2008 y en los aos subsiguientes integr el Tribunal de Disciplina de la misma institucin. Profesor honorfico del Instituto de Psiquiatras de la Lengua Espaola (IPLE) con sede en Madrid (Espaa), se desempe como miembro del Comit Acadmico de la Especialidad de Psicologa Cl-
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Csar Cabral, 2009

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nica de la Universidad Kennedy, como profesor consultivo del Departamento de Salud Mental de la Universidad Maimnides y como presidente del Captulo de tica de la Asociacin Argentina de Psiquiatras (APSA). Entre sus obras, puede mencionarse: Psicoterapia, saber y emocin (Platina, 1965); Motivacin: teora y clnica (Silbalba-Boedo, 1976), Temas del hombre: la soledad, la frustracin, el xito, la ambigedad (Roche 1976); Psicoterapia grupal, ciencia y mito (Editorial Buenos Aires, 1985). Escribi varios captulos de la Enciclopedia de Psiquiatra, editada por El Ateneo en 1977 y 1979 y fue jefe de la seccin Psiquiatra de la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatra (Editorial Mdica Panamericana,1995). Falleci en Buenos Aires, el 16 de enero de 2011.
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El autismo esquizofrnico*
Csar Augusto Cabral
[41] a nocin de autismo fue introducida en la psiquiatra por Eugene Bleuler en su famoso Tratado (1911), en el que otorg el nombre de esquizofrenia a la vieja y ambigua demencia precoz de Benedict A. Morel y Emil Kraepelin. El psiquiatra suizo, que tena a Jung como colaborador y principal consejero, haba observado que los esquizofrnicos ms avanzados en su dolencia viven en un mundo que slo es suyo, sin relacin alguna con la realidad externa. Se encierran en l con sus deseos, que imaginan realizados, o con el sufrimiento provocado por las persecuciones de las que se creen vctimas. Llamamos autismo, dice, a esa desvinculacin de la realidad, acompaada de un predominio relativo o absoluto de la vida interior. Bleuler discrepa de Janet, quien sostena que los esquizofrnicos han perdido el sentido de la realidad, porque esa prdida no es total, y slo aparece como tal en presencia de acontecimientos y de cosas que estn en contradiccin con los complejos psquicos propios de su enfermedad. E. Minkowski, destacado psiquiatra francs, en un estudio sobre la esquizofrenia publicado en espaol por Paids en 1980, dice: Llamamos al pensamiento que no trata ya de adaptarse a la realidad y que por el contrario est apartado de stapensamiento autstico, y lo oponemos a la forma ordinaria del pensamiento (pensamiento realista), que trata de incrementar al mximo su valor pragmtico. El pensamiento autstico no busca comunicarse con el otro, ni dirigir conductas; tiene slo un alcance subjetivo. Leo Kanner expuso en 1943, en su trabajo Alteraciones autistas del contacto afectivo, una casustica constituida por 11 nios que padecan marcada incapacidad para relacionarse con personas y situaciones de la vida cotidiana. Sobre esa base describi el autismo infantil (trastorno del desarrollo), cuya caracterstica principal es el fracaso para emplear el lenguaje y comunicarse con los otros. Tanto el DSM-IV como el CIE-10 incluyen al autismo infantil entre los trastornos generalizados del desarrollo, y proporcionan las pautas para un diagnstico preciso. Se ha advertido que los dficits del autismo infantil persisten en la edad adulta, con una forma muy similar en lo que se refiere a los problemas de socializacin, comunicacin e inquietudes. Esa circunstancia debe ser tenida en cuenta para el diagnstico diferencial con el autismo esquizofrnico. Es pertinente recordar que Kraepelin sealaba, en sus ltimos trabajos publicados, que haba constatado sntomas *Cabral, Csar Augusto. El autismo de esquizofrenia en nios apenas mayores de dos aos. esquizofrnico. En Acta Psiquitrica El autismo esquizofrnico tiene peculiaridades que importa conocer, y Psicolgica de Amrica Latina 2010, 56(2):126-31. para penetrar en la ntima urdimbre del abigarrado pensamiento que lo

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constituye como tal. Quien quiera establecer comunicacin con un esquizofrnico deber situarse en la perspectiva de develar la especificidad del autismo. La cualidad primordial del autismo esquizofrnico consiste en la escisin de la unidad dialctica entre lo abstracto y lo concreto. Para explicarnos esta proposicin examinaremos primero el carcter de esa unidad dialctica que vincula lo abstracto con lo concreto. Si entendemos y definimos a lo concreto como la unidad en la diversidad, no debemos soslayar que por medio de ese concepto intentamos abarcar la multiplicidad del todo. Aprehendemos similitudes y disimilitudes en su oposicin y en su unidad, y accedemos a la idea de todo al reunirlas en un concepto que d cuenta cabal de sus mltiples aspectos, separados y conjuntos, distintos y semejantes. Pero para elaborar tal concepto abarcador de un hecho o una realidad debemos abstraer momentos de ese fragmento de realidad. Llamamos abstracto al reflejo subjetivo de cualidades de la realidad. Esas cualidades han sido descubiertas y denominadas como tales a travs de una observacin metdica de la realidad, o en el proceso cada vez ms complejo de la actividad laborativa y cognoscitiva del hombre. Sin la capacidad de abstraer fragmentos de la realidad, que se presentan a la conciencia como tales y se organizan en imgenes o palabras que los designan, para reconocerlos en cualquier circunstancia, no podra jams elaborarse la nocin de concreto. Abstracto y concreto forman una unidad dialcticamente indivisible, pues la oposicin que los niega para afirmarlos en su especificidad tambin los implica y los complementa, hasta el punto que puede decirse que una de estas nociones no podra existir si se eliminara a la otra. Hablamos de existir en trminos de operancia fctica, de realizar con esos conceptos acciones conducentes a una finalidad comprensible, por lo menos en lo que hace al mtodo, esto es, al modo de decir o hacer una cosa con orden. Slo profundizando el proceso de abstraccin se logra formular en conceptos lo concreto. Analizamos y sintetizamos los fenmenos de la realidad con la que interactuamos, operando con abstracciones cuyo reflejo adecuado de lo real verificamos con el acto de la comparacin. Comparar es un proceso complejo, que implica a su vez el uso de criterios de jerarquizacin y subordinacin en el registro de percepciones y en su ordenamiento conceptual. Analizar, sintetizar, comparar, son instancias abstractas del acto de pensar, que conducen a elaborar conceptos aptos para comprender y manejar la realidad externa e interna, las circunstancias y la mismidad del ser. La categora de finalidad est nsita en esa unidad dialctica de lo abstracto y lo concreto. El autismo esquizofrnico traduce la prdida dramtica de esa categora de finalidad a la que accedi el hombre tras una milenaria prctica histrico-social. El compromiso de conciencia que provoca la enfermedad esquizofrnica esfuma los lmites entre lo subjetivo y lo objetivo. El pensar abstracto sin finalidad concreta invade toda la conciencia. El proceso de abstraccin se autonomiza, deja de dar cuenta de las singularidades de lo concreto, opera con fragmentos dispersos de la realidad, vinculados catatmicamente. Se rompe la vinculacin captable con el proceso de simbolizacin de la realidad en que ste se inscribe. El autismo modo distorsionado de pensar, sin finalidad, sin prospeccin, cuando se estructura plenamente segrega al paciente, lo secuestra en s mismo; y l, en su alejamiento de la realidad, se va sumiendo en un empobrecimiento intelectual al que Kraepelin llam embrutecimiento esquizofrnico, que nada tiene que ver con el deficit oligofrnico. El pensamiento que gira largamente sobre s mismo se enrarece y agosta, evidenciando en su aniquilamiento el entorpecimiento para relacionarse adecuadamente con el medio social, porque no discrimina entre lo abstracto y lo concreto. La categora de finalidad, como ya lo dije, es una de las ltimas que se elaboran en la evolucin del pensamiento conceptual. Por eso es tambin la primera en desaparecer, en los trastornos agudos o crnicos de la conciencia. La esquizofrenia es un trastorno crnico de la conciencia que devasta la personalidad; por eso hay grados de autismo, de acuerdo con la evolucin de la dolencia. El autismo rico que puede observarse en algunos cuadros de comienzo, sume al paciente en otro mundo que lo maravilla, pero que
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina se va empobreciendo paulatinamente, en la medida en que se cortan los lazos con la realidad circundante. Ahora nos explicaba un joven esquizofrnico muy culto, tratado con neurolpticos incisivos, mis pensamientos ya no me asombran. Al embeleso que me provocaban mis ideas y sus imgenes, ha seguido una fatigosa repeticin de frases fragmentarias, disociadas. Como dira usted me pierdo en naderas que parecen flotar en torno de m... La escisin del par dialctico abstracto-concreto priva al esquizofrnico de registrar en unidad el ser disperso de las cosas. Esa falla radical de la integracin menoscaba el proceso de diferenciacin que es su reverso. Al no lograr integrar experiencias cotidianas, el esquizofrnico vive en una dramtica atemporalidad. No logra vivenciar el tiempo como un continuo, sino como momentos no coordinados de sucesos por lo general frustrantes. La experiencia interpersonal inmediata es vivida como una sucesin de reacciones emocionales, que l no es capaz de organizar ni de comprender. Hay un registro anmalo de sentimientos que provoca el ambiente, que sustituye a la captacin de lo que puede comunicar el otro. El proceso de diferenciacin, el distinguir una cosa de otra, se deteriora hasta el punto de que al esquizofrnico le resulta imposible discriminar entre el yo y el no yo. Los recuerdos se confunden con las percepciones actuales, las emociones con las sensaciones somticas y lo simblico con lo concreto. Esta trastornante ruptura de los procesos de integracin-diferenciacin torna hostil al mundo y refuerza el repliegue autista, que se inicia por lo general tras las primeras experiencias delirantes que fascinan y maravillan al paciente. Por su carcter inefable, inexpresable, esas experiencias primarias no pueden ser comunicadas, y sustituyen en la conciencia del enfermo a los estmulos externos. Es comprensible el autismo esquizofrnico? El joven esquizofrnico a que aludimos antes trataba de explicar, al comienzo de su enfermedad, el mecanismo del autismo:
Para que ustedes me entiendan deca a un grupo de psiquiatras y psiclogos no se me ocurre nada ms apropiado que traer el ejemplo de una conversacin corriente de mi madre y su hermana, mi ta, a la hora del t. Supongan que mi madre inicia la charla refiriendo que tiene algo importante que contar con respecto a la seora J. Mi ta la interrumpe al instante: Yo tambin quiero darte novedades de alguien que te interesa... Mi madre, con inters, pregunta: Es sobre la modista que me ibas a recomendar? No dice mi ta es sobre la prima de nuestro dentista. La que viaj a Europa en un charter de Alitalia? A propsito de Europa, te dir que mi amiga A. comenz a trabajar en una nueva agencia de turismo y nos propone un viaje esplndido. Hablando de viajes, sabs quin vino de Sudfrica? No me digas que ya lleg Z. Yo no s por qu se va tan lejos por tan poco tiempo; es como esos que recorren nuestro Norte en ocho das... Me hiciste recordar que tengo que reclamarle a V. el pimentn que me trajo de Salta. Tengo unas ganas brbaras de preparar pulpo a la gallega. Mir lo que son las cosas, lo de gallega me viene de perlas para no olvidar que debo darle un buen reto a Jesusa, porque cada vez se ocupa menos de la cocina. Menos mal que lo record: me tens que dar el telfono del service de la heladera, hace continuamente un ruido extrao. Y as siguen parloteando, sin que mi madre cuente aquello que quiso referir al comienzo, y sin que mi ta ofrezca las novedades prometidas. Pero ellas tienen ms suerte que yo; pueden retomar el hilo del dilogo y se satisfacen comunicando pensamientos, aunque sean simples, sobre todo lo que van experimentando al vivir. Eso no logro hacerlo yo. A veces, un acontecimiento algo inesperado puede sacarme de la disparatada cadena asociativa en que me sumerjo no bien intento pensar en algo que debo hacer. Qu terrible, no s cmo decirlo para que me entiendan. Dudo permanentemente es ininteligible mi pensamiento?
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Call y nos mir sin vernos, para exclamar de pronto:

Ya s, encontr una figura un poco cursi pero que les permitir saber lo que es mi mundo interno. Es como la hierba que crece en la soledad ms espantosa, sin un para qu ni un por qu...
Te comprendo le dije y vienen ahora a mi memoria aquellos versos tan bellos de Luis Cernuda: Silencio y soledad nutren la hierba / creciendo obscura y fuerte entre las ruinas. El paciente se refugi en un hosco silencio, como sola ocurrirle luego de estar muy lcido. Superado su cambio, lleg su lenta respuesta, cargada de un rencor fro y triste:
Yo ahora pienso que usted por fin se anim a llamarme como siempre evita hacerlo. Porque es cierto, slo los poetas pueden entender a los locos como yo.
Le respond, obviando explicaciones ftiles: No olvides que de locos y poetas todos tenemos un poco.
Pero yo tengo de lo primero un poco demasiado; por eso me pierdo, me pierdo en la nada, y ustedes no pueden ayudarme.
Yo me entregu al ejercicio doloroso del recuerdo triste. Acudi a mi memoria aquel episodio tremendo del esquizofrnico catatnico y autista a quien, para rescatarlo, le aplicbamos anfetamina endovenosa. Un da, tras la rpida inyeccin del frmaco, se incorpor en el lecho y mirndonos azorado, reclam: Ustedes que saben, slvenme.... Y volvi a caer en la oquedad de su monocorde dilogo interior, y en la rigidez corporal. Comentando ms tarde estos conceptos sobre el autismo, deca una psicloga del equipo de mi clnica:
No s, me suena todo a una conexin muy externa; no penetra en la esencia de ese fenmeno que, debemos reconocer, es enigmtico y complejo; ms an, creo que es bastante irreductible a una comprensibilidad que intente mantenerse en niveles conscientes. Es cierto respond pero debemos apoyarnos en parmetros que fueron elaborados en el curso de una prctica histrico-social ms que milenaria, para descifrar ese autismo en el que paradjicamente habitan el olvido y la fascinante magia del ensueo, que maravilla con sus imagineras inefables. Rescatar al enfermo de ese microcosmos atrapador supone, primero, tornar inteligible ese carrusel mental incesante, y despus crear condiciones privilegiadas en el mundo real, que conviden al cambio de domicilio. No tengo insisti la psicloga respuestas a preguntas que me inquietan. Qu relacin hay entre el autismo esquizofrnico y el pensamiento autista del nio? El contenido del autismo puede referirse in toto al trastorno crnico de la conciencia?
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La alteracin de la conciencia responde a causas orgnicas o exgenas? Mi respuesta fue y es esta: vivimos en un mundo de mediaciones. El esquizofrnico multiplica esas mediaciones y construye con ellas productos que lo alejan de la realidad. En lugar de construir con esas mediaciones modelos de anticipacin para comprender y manejar la realidad, las utiliza para defenderse. En eso consistira la esencia del autismo, en el repliegue en la introversin. Debemos comprender que en su inicio el manejo de las mediaciones por el esquizofrnico no tiene sino una diferencia cuantitativa con lo que hace el comn de las personas normales que viven situaciones peculiares, como el drama de la soledad, el duelo de las prdidas, la ansiedad de las incertidumbres, habitundose a suplantar a los otros y a las circunstancias con objetos intermediarios diversos, o con
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina la manipulacin de su cuerpo. Por qu interpretar estas actitudes con el modelo de las regresiones a etapas infantiles? El nio no tiene en sus primeros aos de vida la capacidad de simbolizar, que es la herramienta de las mediaciones. Es cierto que ingresa a un mundo de significaciones a las que, mediante una prctica cotidiana, ir otorgando significados concretos. En una segunda etapa, en ese divorcio trgico que el esquizofrnico va estableciendo con la realidad, vivenciada como hostil y amenazadora, la cantidad se trueca en calidad, y ya las mediaciones mutan la conciencia, obviando los lmites entre lo objetivo y lo subjetivo, lo percibido y lo imaginado, entre la fantasa y la realidad. Y as se instala el pensamiento autstico, que se erige como una muralla que lo separa del mundo externo. Al contrario de lo que ocurre con alguien que curse una psicosis aguda, el esquizofrnico no se asombra si ve un caballo rondando su cama. Le otorga de inmediato logicidad y legalidad al suceso. Alguien lo ha dispuesto as, para sealarle o significarle tal o cual cosa. En los delirios txicos y en los psicorreactivos agudos, la alucinacin es vivida con terror y rechazada vivamente. El esquizofrnico acepta la alucinacin, y rige su conducta de acuerdo con ella. Por qu empearse en interpretar los fenmenos alucinatorios esquizofrnicos en pertinencia con modelos tericos usados a la manera del lecho de Procusto? La construccin alucinatoria guarda una correlacin estrecha con las peripecias dramticas que vivi y vive el esquizofrnico. Los criterios que se tienen acerca de la esquizofrenia como enfermedad determinan la forma y el curso de la psicoterapia que se implementar; el abordaje inicial, los procedimientos tcnicos, los objetivos tcticos y estratgicos se sujetan al presupuesto terico. El soporte de una teora psicolgica cientfica que d cuenta de categoras tan operantes para una psicoterapia racional como son las de actividad, conciencia, personalidad y comunicacin, es un requisito ms que importante decisivo, y que debe ser tenido en cuenta. Es en la esquizofrenia donde se actualiza con ms empeo la vieja contienda entre lo psquico y lo somtico, que se dirime bajo formas distintas en la psiquiatra. No es una exgesis a la manera de crnica periodstica, de opiniones, hiptesis, juicios y experimentos y su ulterior clasificacin, la que puede ilustrarnos acerca de esta querella. Confrontar la validez de las ideas contrapuestas es una tarea de Ssifo. Siempre la piedra de la verdad rodar hacia abajo, impulsada por una nueva reflexin que puede surgir de cualquiera de los campos en litis. Pero es que existe una piedra de la verdad? Lo cierto es que la esquizofrenia comporta un proceso en permanente evolucin. La bsqueda de la piedra filosofal abri un camino para el desarrollo de la qumica como ciencia, pero no debe estar en el nimo de nadie repetir la sufriente experiencia de la alquimia. No deja de ser curioso comprobar los extremos a que puede conducir la actitud de cerrarse en una lnea de pensamiento. Tomemos por ejemplo el bello y espaolsimo estudio prologal de Bartolom Llopis a la edicin castellana de Afectividad, sugestibilidad, paranoia, de E. Bleuler. Silogsticamente desarrolla Llopis este pensamiento: no creo que los trastornos psicogenticos puedan considerarse verdaderas enfermedades. Las vivencias producen aquellas repercusiones somticas que vivimos subjetivamente como emociones; por muy intensas que ellas sean, el organismo normal debe tolerarlas sin alterarse patolgicamente. Si no hay enfermedades realmente psicogenticas, tampoco hay una teraputica realmente psquica. La llamada psicoterapia, en definitiva, no es ms que una seudoterapia, que slo sirve para curar seudoenfermedades. Por supuesto que vienen luego las castizas enmiendas, pero lo significativo es que la negacin se mantiene. Y esta negativa a admitir como factor patgeno a situaciones psicolgicas muy diversas pero con el signo comn de ser frustrantes es la que lleva a no comprender la urdimbre patolgica de la reaccin vivencial. La vivencia es ciertamente una totalidad compleja, subjetiva, que responde a un modo peculiar de percibir, sintiendo lo que acontece en el entorno. La vivencia, segn Dilthey, es lo dado en el complejo anmico de la experiencia interna. La vivencia sera como una excrecencia catatmica. El vivenciar es un proceso autnticamente humano. Sin la incorporacin de lo vivido como sentimiento
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forjado por el estado de nimo, que crea un estado particular de la conciencia, no hay posibilidad de registrar vivencias, en lugar de simples recuerdos, percepciones o rememoraciones de estos. La vivencia es una representacin de fuerte tonalidad afectiva, que tiende a autonomizarse, desprendindose de la percepcin directa, especular, de la realidad externa. Cuando logra su plena autonoma y encuentra en s misma las lneas de desarrollo, se constituye en lo que llamamos reaccin vivencial, que puede equipararse a la nocin de automatismo mental, muy bien explicitada por Clrambault, cuyos estudios clnicos no ocupan hoy el lugar preferente que mereceran en la teora y la investigacin psiquitrica actual. La vivencia es una representacin autctona de lo vivido; slo a favor de un particular estado psicolgico alcanzan las vivencias con fuerte contenido emocional la capacidad de ocupar todo o casi todo el espacio de la conciencia, que se torna incapaz de registrar las otras percepciones con la tonalidad que era habitual. Se puede decir que en el autismo no predominan las apercepciones con tonos tristes, como ocurre en la depresin melanclica. Hay un registro gris, montono y fatigante, como trasfondo de la reaccin vivencial, que es cambiante. Lo que se sita en el centro de esas vivencias son sentimientos de frustracin y rechazo que conducen al juzgamiento constante de la conducta del otro, en situaciones vividas que son examinadas con la severidad con que se juzgan hechos aberrantes. Las perspicaces casusticas de Clrambault y sus sagaces comentarios clnicos permiten suponer que el automatismo mental podra ser el prdromo de los desarrollos delirantes, agudos y crnicos, y de las psicosis afectivas y disociativas. Nos es desconocida la forma en que la reaccin vivencial invade los ncleos cerebrales que regulan la timia el estado de nimo, pero von Bergman haba adelantado que el llamado trastorno funcional es el puente entre lo orgnico y lo psquico. Esa compleja interrelacin entre lo psquico y lo orgnico es la piedra de la discordia. Se la puede investigar de modos diversos. La teora de los reflejos condicionados, elaborada por Pvlov y utilizada teraputicamente por el conductismo en todas sus variantes y nuevos aportes, permite un modo de abordaje que se extrava en un objetivismo neurofisiolgico, que termina pronto revelando su impotencia para dar respuestas tan contundentes como su metodologa estricta permitira suponer. Con todo, es un camino an abierto, que posibilita comprender una parte de ese proceso de mediacin entre lo psquico y lo orgnico (teora corticovisceral de Bykov). Otra lnea de investigacin es la que abraz la teora del inconsciente, desarrollada por Freud, Jung y Lacan. Ha posibilitado un enriquecimiento de la comprensin de las conexiones entre el llamado aparato psquico y lo orgnico (medicina psicosomtica y psiconeuro-inmunoendocrinolgica). Estn en curso experiencias cientficas de las llamadas neurociencias, que pueden ser trascendentes si superan sus tendencias al mecanicismo simplista, que no tiene en cuenta la especificidad del psiquismo humano, de escaso parangn con el sistema nervioso de los animales ms desarrollados. Por fin, es fecunda en hallazgos y resultados la concepcin plstica de la actividad cerebral, que destaca la creacin de rganos funcionales como soporte estructural de las actividades que realiza el hombre en el curso de su desarrollo como persona. Los trabajo de Luria y Lentiev en la fenecida Unin Sovitica han posibilitado investigaciones en distintos centros cientficos del mundo, que constituyen un notable avance en el conocimiento real de las funciones psquicas peculiares del gnero humano. Este saber arrojar luz sobre el sombro reverso de la psiquis sana que es el autismo esquizofrnico.
Bibliografa
Argentina
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Jorge Joaqun Saur (1923 2003)
aci en Buenos Aires (R. Argentina), el 6 de agosto de 1923. Egres de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Buenos Aires (1949) y se doctor en la misma institucin acadmica en 1952 bajo la direccin del neuropsiquiatra Braulio Moyano. Ejerci como mdico jefe de servicio en el Hospital Borda (Ciudad de Buenos Aires) y como mdico legista en el mbito de la justicia nacional. A comienzos de los aos sesenta fue profesor de Psicologa dinmica en la recientemente creada Facultad de Psicologa de la Universidad del Salvador, en Buenos Aires. Posteriormente se desempe como profesor de Psicopatologa en las facultades de Psicologa de la Universidad Catlica Argentina, de la Universidad Nacional de Buenos Aires, de la Universidad de Belgrano y de la de Mar del Plata. Form parte del Advisory Board de History of Psychiatry, publicacin dedicada a la historia de la psiquiatra, la que public en 1992 una semblanza de su amplia trayectoria cientfica. Durante sus ltimos treinta y cinco aos mantuvo en forma ininterrumpida un seminario mensual, con un grupo en la ciudad de Buenos Aires y otro en la de Crdoba, en los cuales abord diferentes cuestiones en torno a significativos temas de la antropologa psiquitrica y de la historia de las ideas psiquitricas, algunos
de los cuales anticiparon ulteriores libros y publicaciones. Autor de numerosos artculos publicados en revistas especializadas, entre sus obras puede mencionarse Introduccin general a la psicopatologa profunda (Lohl 1962); El hombre comprometido (Lohl 1965); Historia de las ideas psiquitricas (1969 1 ed., 1996-7 2 ed. en dos volmenes, Lohl); Lecturas de la psicopatologa (Ediciones de Belgrano, 1982); compilador en Las Histerias (Nueva Visin, 1984) y Las fobias (Nueva Visin, 1986); Persona y personalizacin (Lohl 1989); Qu es diagnosticar en Psiquiatra? (Bonum 1994). Falleci en Buenos Aires, el 8 de agosto de 2003.
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La textura de un delirio*
II. Momento de la distorsin Jorge J. Saur
a publicacin anterior mostr que el texto titulado Historia breve de mi vida estaba compuesta por dos narraciones (14e). Una de ellas, autobiogrfica. El estudio titulado Historia breve de mi vida se muestra, en una primera aproximacin, como compuesto por dos tipos de narraciones. Una de ellas, autobiogrfica, narra sucintamente los principales episodios de la vida de Eugenio, mientras que la otra, surgida cuando aparece el recuerdo de una situacin conflictiva, traumtica y humillante, se aparta del hilo significativo inicial. Este apartamiento del propsito manifiesto del texto es lo que llamo desviacin. Tal cambio no es patolgico en s pero en el caso que me ocupa la significacin cambia. Sucedi que el texto se detuvo morosamente en la situacin traumtica sealada y emergi de ella con una direccin diferente a la inicial. Tampoco es patolgica la existencia de zonas de remanso en un texto, pero, en el caso de Eugenio, se subjetiviza al extremo y se impregna de imaginario. La desviacin aparece ahora sin que el enunciador la perciba y este errar por un surco en desencuentro con el texto real es lo delirante. Por otra parte, el momento histrico la zona de remanso- donde opera tal impregnacin y cambio acta como un operador transformacional y el texto se hace una vasta sincdoque apoyada en los valores connotativos. Ello obliga a que ste se haga una demostracin con lo cual la Historia breve de mi vida es una mezcla de autobiografa y demostracin. Mas la demostracin delirante tiene notas peculiares y se dirige a probar yo soy otro. Entre la identidad referencial (yo) y la enunciada (soy otro) se ha producido una disyuncin que testimonia una alteracin de la mismidad. Y como esto ha de ser probado el texto con significaciones metonmicas. Los dems, seres annimos y adicionales, carentes de poder testimonial y a quienes va dirigido ese intento, son los recipiendarios de un texto as construido.
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6. Niveles de significacin
Los caracteres hasta ahora analizados dificultan e, incluso, impiden la adecuada transformacin intratextual de las significaciones, con lo cual sus diversos niveles quedan sin posibilidad de interaccin. El resultado, es entonces, la coexistencia de significamientos inconciliables entre s como si se hubieran solidificado en su lugar; ms, por otra parte, como la ruptura *Saur JJ. La textura de un delirio. histrica conduce a argumentar y los otros son dems, el yo, no 1puII. Momento de distorsin. Acta diendo ubicarse en la situacin, ve robustecido su intento de reconstruir Psiquitrica y Psicolgica de Am1 Dr. Jorge Saur, Crdoba 435. Buenos Aires, Argentina. rica Latina, 1980, 26(2): 114.24

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un mundo nuevo. Utilizo aqu ex profeso, los vocablos situacin y mundo como conceptos diferentes que la lectura del texto de Eugenio permitir diferenciar. Recordemos: todo comenz con una suerte de pensamiento: Si no soy Jesucristo, Dios se ha vuelto loco ( Jaspers hablara aqu de intuicin delirante), pero a medida que transcurre la narracin se generaliza este modo de vivir una situacin que puede relacionarse de algn modo con las consecuencias del electroshock. Se sucedieron entonces consultas a los sacerdotes, cartas al Papa, escritura en las paredes y papeles, interpretacin de los acontecimientos, etctera. Las diversas situaciones en las que habitualmente est comprometida la existencia quedaron as unidas en un solo sentido pues el mundo se hizo unvoco, con lo cual el delirio pas a ser una conducta global. Esta existencia se hace a expensas de lo vivido; la argumentacin y la demostracin invadiendo estos espacios y quedan al servicio del intento de recuperar, en una nueva modalidad, la perdida unidad de sentido propia de cada experiencia. Desde ahora todas las experiencias o casi todas- dicen lo mismo: la divinidad oculta de Eugenio. Se organiza as otro nivel de significaciones que, integrado en el texto, lo complica an ms, pues ste resulta ahora portador de un mensaje decodificable en tres niveles. En el primero- nivel de la significacin personal- persisten a los restos de la tradicin biogrfica an vigentes (en Eugenio la referencia a sus aos de niez o aquella parte donde cuenta sus sensaciones concretas en orden al electroshock); en el segundo nivel de significacin imaginaria- aparece el reemplazo del trasfondo intratextual (el tema mstico, por ejemplo, con el cual se busca una filiacin nueva), y el tercero, -delirante- concreta el intento de fundar un mundo nuevo. Todos concurren a una afirmacin contradictora bsica: yo soy otro, donde, sin haberse perdido la mismidad, la identidad social queda reemplazada por otra vasta y compleja. Se trata de un intento fallido de compensacin y de reestructuracin en un nivel simblico, lugar de argumentacin que no es ni estanco ni perfectamente racional o deductivo puesto que lo imaginario lo infiltra y le brinda los materiales para el relleno racional. Ello no es producto del azar. Todo texto est orientado hacia el sistema de significantes en el cual se produce [el habla y el lenguaje de una poca y sociedad determinada] y hacia el proceso social en el cual participa en tanto discurso, (9a). Y tambin conviene agregar- hacia la urdimbre creencial. Se delira en-situacin, pero puede generalizarse y entonces la operacin se transforma en un intento de reconstruccin de un mundo. Este hecho, conocido en la historia recordemos, por ejemplo las fanticas procesiones de flagelantes durante el ocaso de la Edad Media- y sobradamente comprobando por la clnica, supone la participacin activa del grupo de pertenencia y en primer trmino de la familia, en la estructuracin del trastorno. Qu suceda en el caso de Eugenio? Importa, para poder atisbarlo, reproducir una breve sntesis que me hiciera llegar la madre a quien nunca conoc- respecto a las alteraciones de su hijo. Dice as:
Eugenio tuvo una gobernanta alemana y comenz a hablar alemn. Tena libros con figuras de animales. Era muy ordenado y personal; jams quiso un lpiz o una goma de otros. Ese no es mo, deca y no lo usaba por nada del mundo. Tena un sentimiento exagerado de la propiedad. Recortaba figuritas de las revistas; le decamos Buby. Fue al jardn de infantes [aqu el nombre de un colegio alemn]. Llor y costo muchos das para acostumbrarse. A los seis aos fue a la escuela y llor tambin, no quera quedarse. Nunca llor fuerte sino a sollozos, tampoco gritaba. Yo creo que la gobernanta no lo dejaba, porque un da que fuimos al campo a caminar vino a preguntarme si poda gritar. Tenamos una cocinera en casa desde que nos casamos, con una hijita que se cri a la par de las mas; se encargaba de cuidar a Buby cuando ya no tuvo gobernanta. Y recuerdo que muchas veces le o decir: Si vos no sos hijo de la seora, sino de Pola (Pola era la cocinera y lo mimaba mucho). Lo consigno por aquello que l dice no ser hijo nuestro. Despus, Elisa, que as se llamaba la hija de la cocinera, tuvo novio y empez a robarnos. La despedimos, y a la madre tambin, despus de veintitrs aos de servicio en casa.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina

A los ocho aos lo retir del colegio para hacer un tratamiento aconsejado por un mdico [aqu el nombre de un conocido internista] porque sufra de estreimiento; haba que sacarlo a la plaza para que corriera, de maana; debi ser muy importante porque le hice perder un ao. Empez a dibujar animalitos, pjaros, copiaba las patas de los caballos que vea parados en la calle y as fue que en poco tiempo dibujaba un caballo a la perfeccin. Cre un lorito que llam Creoln, y un pollito Pioln y otros personajes con los cuales haca historietas: Don Tubito y Pratapa, El fantasma Narn, El padre de los chicos cuando llueve, El caballo fantasma, Jorge, el estudiante modelo, etctera. Dibujaba en cualquier parte, hasta en los boletos del subte, cartoncitos que daban antes. Curs los grados normalmente hasta cuatro. El quinto y el sexto necesit ayuda para los problemas. Sali aplazado en sexto y rindi en marzo aprobando. Tena muy buen comportamiento en el colegio, pero jams jugaba en los recreos; se recostaba a las paredes y miraba jugar. El maestro le dijo una vez: te doy permiso para que te trompees con alguno (para que hiciera algo). El sexto grado lo curs en un colegio religioso salesiano. Cumpli quince aos al salir de sexto. No quiso seguir estudios. Estaba cada vez ms aptico; quiso seguir dibujo por correspondencia y as llen un cuaderno con dibujos a tinta china muy buenos y los rompi todos y los tir despus de la operacin porque dijo que l no los haba hecho. Se cans de dibujar antes del ao, y entr en la academia de dibujo [aqu el nombre de una academia religiosa] para seguir un curso de ilustraciones. Ilustr varios captulos de Mis montaas, y se cans porque quera hacer como l quera, y siempre llegaba tarde. Despus dej eso, no quera comer, empez a salivar. Lo llevamos a ver a un mdico, quien le hizo varias radiografas de cabeza. Dijo que haba algo de sinusitis y una intoxicacin general a causa de su estreimiento. Primero vamos a despejar esa infeccin, y luego vamos a ocuparnos de ese intestino con masajes elctricos. Le mand tomar unas sulfamidas, y el chico salivaba ms, dejaba charcos de saliva semejantes a clara de huevo all donde estaba, y se tapaba la cara. Lo llev nuevamente a lo del mdico, y mand diez das ms de sulfas, ms otros comprimidos que no recuerdo como se llaman. En estas condiciones, una tarde de mucho calor me dijo: Mam, me voy a morir, llama a un padre enseguida porque me voy a condenar. Llam al sacerdote y al mdico. El sacerdote estuvo largo rato con l y no pudo convencerlo que lo absolva, y sigui con ese tema toda la noche: que se iba a condenar. Me deca: Reza mam y pedile al Sagrado Corazn que me perdone por el mrito infinito de sus divinas llagas. Pedimos consulta; el primer doctor opin que haba una intoxicacin por las sulfas y el otro dijo que a algo haba que achacar. Lo vio despus su mdico anterior, le hizo anlisis, radiografas, etctera y dijo que a ese enfermo tena que verlo un psiquiatra. Lo examin el otro mdico [un conocido especialista] y lo hizo internar en su sanatorio porque diagnostic esquizofrenia juvenil, y haba que hacerle tratamiento. Estuvo ese ao; le hicieron cuarenta shocks insulnicos segn me dijeron. El chico mejor y lo retiramos; estuvo dos meses en casa, de los cuales veinte das los pas con su hermano en el club de remo [aqu el nombre de un conocido club] del Tigre, y all salan todos los das a remar. De vuelta pint dos acuarelas, recuerdo de ese paisaje. Empez a decaer, porque un mdico amigo se le ocurri sacarlo a caminar, decan que tena que cansarse para poder dormir. Y para condicionar reflejos a fin de que se levantara temprano, le hacia escribir cien veces debo levantarme temprano oyendo al mismo tiempo un disco, y al otro da le haca or el mismo disco, pero el chico no se levantaba. Le tom tanto fastidio que una noche le golpe con el cabo del plumero en la mano que casi le fractura los dedos. A raz de este hecho lo volvimos a internar en el mismo sanatorio, pero sigui cada vez peor. Se negaba a comer, y un da, despus de la insulina, no quiso beber el jugo azucarado ni comer. Pareca un muerto, color cera, con los ojos cerrados no contestaba nada. No me lo dejaron ver ese da que fui a visitarlo, entonces volv con mi marido, quien les meti un escndalo y entr a verlo. Lo retiramos enseguida y cuando llegamos a casa se arrodill para darles gracias al Sagrado Corazn por haberle dejado venir a casa. Seguidamente lo hicimos examinar por un mdico que lo encontr anmico y sumamente flaco, y nos recomend internarlo en otro sanatorio. All estuvo tres aos y le hicieron electroshocks, pero no mejoraba. Cuando lleg un especialista de un viaje a Europa fui a verlo. Me
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52 dijo que, al punto que haba llegado, no haba otro remedio que la lobotoma; que si no iba a ir desmoronndose hasta la demencia. As se hizo y lo oper [aqu el nombre de un conocido cirujano]. Mejor de inmediato; conversaba, se hizo ms sociable, pero tena manas por rachas. Primero tena miedo que los alimentos tuvieran veneno, y se los preparaba l mezclando las cosas ms absurdas: dulce de membrillo, nescaf, leche, chocolate, vascolet, etctera. Estaba batiendo ese menjunje una hora y despus se lo coma. Otras veces pona la radio muy fuerte y aturda a todos durante horas; tambin le daba por regalar la ropa que tena puesta, a pobres imaginarios que esperaba todo el da a la puerta del departamento. El Dr. X, su nuevo psiquiatra, nunca fue partidario de internarlo. Quera que se le hiciera laborterapia en la casa, si es que toda la familia estaba de acuerdo en colaborar; que hiciera modelado a trabajo en rafia, adems que trabajara un poco en la tierra. Pero nada de eso fue posible, porque Eugenio no tiene constancia y se cansa de todo. Despus dijo que su verdadera vocacin era el sacerdote, y empez a escribir (porque l no lo deca) papelitos que l era Jesucristo y los tiraba por debajo de las puertas de las casas por donde pasaba. Y se le hizo tan arraigada esta mana que es la nica que le ha quedado. Dijo el psiquiatra que era una obsesin delirante. Le escribi al Papa, para comunicrselo y a la hermana de Bernardita Soubirous. Antes de la operacin dibujaba y pintaba. Despus de la operacin escribe, hace cuentos que l desea transformar en argumentos de cine. Le interesa enormemente el dibujo animado y quisiera hacer una pelcula, pero no sabe cul es la tcnica; cree que puede ganar mucho con eso, pero ha cado en la desilusin porque en todas partes le responden negativamente. Ha escrito a las productoras cinematogrficas nacionales; despus de Walt Disney. No le gusta la critica, cree que lo que l hace siempre est bien. Siempre ha manifestado querer trabajar para ganar dinero y hasta ha salido con el paquete de cuadros para ofrecerlos en los bares. Tiene conciencia de su enfermedad y desea curarse, dice que cmo puede ser posible que no lo puedan curar. Por eso le escribi al Presidente, para pedirle que l le haga curar y hasta pudiera mandarlo a Norteamrica, para que le aplicaran una inyeccin de mescalina que segn un artculo que ley curaba el 80% de esquizofrnicos.
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Por qu tal apego del texto delirante a los datos provenientes del grupo de pertenencia? Hagamos una corta digresin sobre lo convencional. Convencional, sabemos, es lo surgido de un convenio o pacto y, tambin, lo aparecido por costumbre. En la significacin del vocablo, su aspecto regulativo es ms importante que el constitutivo y , en lo convencional, el bsico cumplimiento de la regla lo formaliza recordemos, verbigracia, la etiqueta y sus reglas- robustecindolo, adems, como punto de referencia. Lo convencional resulta, pues, garanta de la aceptacin del texto en un medio social determinado, lo cual le otorga mayores poderes persuasivos. Cmo sucede entonces que, siendo la inverosimilitud de una de las notas mas destacadas del texto delirante, es ste a la vez convencional? Lo verosmil es, no cabe duda, el buen sentido, lo socialmente aceptado, la ley , la norma pero sus caracteres no paran aqu (9b). No consiente en lo verdadero, y si bien remite a la representacin de lo mentado tampoco es lo creble en s, sino que su funcin es referir inmediatamente a la realidad sin interesarse por la posible verdad de lo dicho. Julia Kristeva distingue la verosimilitud semntica- aqulla a la cual me refer al citar sus palabras y que parte de lo convencional- de la sintctica o factibilidad de derivacin entre las distintas partes del texto. El punto es importante para mi estudio; pues como la verosimilitud sintctica es deficitaria en el texto delirante, se refuerza la verosimilitud semntica y con ella la convencin, por lo cual, aunque el delirio puede aparentar ser una creacin, no pasa de ser redundancia. Por aqu corre la diferencia que separa textos como los de Breton y Arthaud de los frecuentes bosquejos y planos demostrativos hechos por algunos delirantes cientficos o los cuentos de ciencia ficcin de Eugenio. Ahora bien, la verosimilitud de semntica est ntimamente ligada al contexto y por lo tanto a los niveles de pertenencia ideolgica y creencial, cada uno de los cuales admite criterios particulares
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina de semejanza o dis-semejanza con la realidad. En el caso que tratamos, Eugenio, proveniente de una familia de religiosidad catlica tradicional, concurri a un colegio confesional donde la educacin haca hincapi en la oposicin recompensa-castigo (cielo-infierno). Este nivel contextual, permite entender por qu la madre acudi durante una crisis de su hijo a llamar simultneamente al sacerdote y al mdico: el pedido de ayuda de Eugenio recibi pues, una doble respuesta. En la autobiografa aparecen numerosas referencias a ello y la inverosimilitud de su texto responde a la ambigedad contextual. Los cuentos que, como hemos de ver ms adelante, oscilan entre el polo cientfico y el religioso desarrollan esta paradoja. Tal arreglo, posible y til incluso en el plano simblico, no sirve para estructurar la mismidad. Por este motivo Eugenio pasa a hablarnos del otro como si su propio texto lo fuera de otro. La solucin conciliadora que busca para no entrar en la desorientadora situacin creada por la ambigedad contextual lo lleva a tratar de superar al otro; la afirmacin: yo soy otro supone la ignorancia de la contradiccin. Estamos ante un estancamiento dialctico lo cual genera una morosidad retrica donde el significado retrico depende estrechamente de la situacin de los individuos que manejan el mensaje; de su saber, de sus sentimientos, de su moral, de s mismos, del estudio histrico de la cultura en que viven. 2 En Eugenio tal morosidad cierra un mundo donde, como mostr, el campo simblico es tangente al imaginario. Los dos ideales contextuales, la religin y la ciencia, tpicos de la convencin familiar, coexisten entonces como los opuestos entre los cuales yerra el texto delirante. Estamos ante una solucin a lo Pirro de un conflicto intolerable, por un lado, e insoluble sin mediar una metnoia- por otro. Por este motivo, cuando un polo se carga de significacin la pierde el otro. Pese a ello, la significancia nunca se circunscribe- la verosimilitud es un modo de reducir el significado- y ambos polos permanecen estructurando un contexto indeterminado.* La significacin est en consecuencia, en constante cambio, y al darse en un campo cerrado el texto verstil frustra y no informa. Lo escrito por Eugenio es, al fin de cuentas, un ejercicio tcnico ms o menos logrado donde se combinan significaciones incompatibles entre s. Este intento supone un modo de escapar a un contexto atrapante y amenazador recostndose en lo imaginario disfrazado de lgica formal. El texto aparece ahora como aquel de un imaginario al cual se recurre pero sin nada que autorice su valor. Ello, como ya seal, hace que el campo simblico quede infiltrado por l. Tal transgresin a la lgica est en funcin de la familia, la ideologa y la urdimbre creencial, cuadros definitorios del contexto.
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7. El intento de persuasin
Segn vimos en el discurso de Eugenio aparecen baches donde emerge lo imaginario. Su aparicin indica un cambio retrico cristalizado en una peculiar demostracin que busca mostrar el acierto de las afirmaciones y cuya intencin es lograr la coherencia incorporndolas al texto para dotarlas de una carta de ciudadana simblica. Otro dato importante que prueba quien soy escribe Eugenio- es que varios psiquiatras me han preguntado si sent algo especial, si a veces siento 2como si me robaran o me cortaran (yo digo confundieran) los pensamientos en mi cabeza. Exactamente!, les he contestado. Qu prueba mejor despus de haber ledo lo de los electrones para darse una idea de lo que puede suceder dentro de m, que ni se sospecha! Este algo mentado por Eugenio marca la emergencia de lo imaginario- la infiltracin del texto- y la prueba, la racionalizacin, con la cual incorpora lo extrao a su sistema simblico. Estamos ahora ante una nueva complejizacin donde el texto delirante termina de configurarse. La previa torsin del texto- me refiero aqu al desvo y a sus consecuencias- se ha hecho ahora distorsin.
2 Pese a la apariencia, no podemos hablar aqu de doble mensaje en el sentido de Bateson, porque el problema estudiado no est planteado en el nivel de comunicacin sino que busco aclarar mayuticamente la textura de un delirio. Sera sin embargo, el caso de preguntarse si el delirio no es un intento de solucin frustro y desviado- de resolver una situacin paradjica en la cual est atrapada la personalizacin.

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En efecto, todo argumento es un razonamiento destinado a probar algo y, en el caso estudiado, que el algo mentado es consecuencia del dao electrnico. El propsito de legitimar la produccin imaginaria acordndole un estatuto simblico conduce al texto a sacar en claro, a descubrir y deducir un acontecimiento de otro, oponiendo razones valederas a la opinin en contrario. Todo ello traduce el propsito de persuadir, y para ello Eugenio acumula pruebas acerca de su afirmacin central; ms, al vehiculizar notas imaginarias junto con datos simblicos distorsionados, la argumentacin no logra armarse. Esto es particularmente claro en el caso de Eugenio, quien argumenta para demostrar que l es otro encaminamiento del desarrollo discursivo a demostrar la verosimilitud de lo afirmado.* Mas el cambio slo se funda en palabras dirigidas a legitimar lo imaginario y se deja de lado la identidad contextual. Debido a este desencuentro, el procedimiento retrico elegido, falto de concordancia con el contexto, cae en el vaco sin lograr convencer pues, como en toda argumentacin donde el origen de la demostrable est en el agente creador y no en el creado, es indispensable la confirmacin social. La nueva identidad conciente al yo y, en la enumeracin en palabras, no va ms all de ser un esqueleto para razonar lo irrazonable. Es til dira, para divagar pero no para vivir. Las frases del texto, aunque tomadas de la convencin vigente de la conversin cientfica o de la religin cuando lo hacen a la filiacin divina-, son usadas fueras de este marco. Indiqu ms arriba que uno de los caracteres del texto delirante es utilizar las palabras subjetivamente significativas en su aspecto connotativo. Pero hay ms. Las frases convencionales comunican a quienes las emplean en un nivel de igual carcter, y si bien son tiles cuando hemos de comunicarnos en el rea de lo establecido para la costumbre, lo son menos para referirse a s mismo e intiles cuando ciertas circunstancias muestran lo inhabitual e inesperado. En estos casos, para traducir nuestras propias vivencias hemos de unir entre s palabras de modo convencional r3ecurriendo, por ejemplo, a la metfora. Tal tarea exige crear novedades y salirse de los carriles habituales, lo cual no es posible al texto delirante por estar atado a lo convencional. El otro que Eugenio afirma ser en este caso, Jess Nazaret- resulta, por lo tanto, no una novedad sino un producto esperable del matrizado convencional de su imaginario. El texto se cie a la norma contextual ms importante- la religiosa, en este caso- y, en funcin de ella, desarrolla la argumentacin. He dicho que el argumento delirante intenta persuadir pero no lo logra. Qu significa esto? No hay que desconocerse- escriba Pascal refirindose a los hombres-; somos autmatas tanto como espritu, y por ello el instrumento por el cual se llega a la persuasin no es slo la demostracin La razn acta con lentitud y con tantos puntos de vista, con tantos principios, que es necesario tener siempre presentes, que, cuando se adormece o pierde, nunca alcanza a tenerlos todos presentes. El sentimiento no acta as: acta en un instante y est siempre dispuesto a actuar. Persuadir es una operacin dirigida a un hombre en particular buscando su totalidad as como convencer se dirige a la generalidad y al intelecto. Quien persuade desea, pues, dar a conocer, entender sus afirmaciones y lograr que otros las compartan, para lo cual deja trasparentar su querer. No es sta la va de Eugenio cuando argumenta. Como su procedimiento se arma con los ya sealados baches imaginariamente rellenados, carece de real sustento y el texto se autocondena a errar en el vaco. Ello robustece ms an lo iniciado por el desvo (ver 3). El intento se concreta entonces en el establecimiento de similitudes inducidas por el imaginario, como cuando Eugenio nos dice: Como yo vivo en el presente de Dios, etctera, etctera. El texto se dispone retricamente como inventio, en el intento de reencontrar lo ya existente y probar lo ya admitido como real, mediante el uso del entimema, silogismo imperfecto pasado en semejanzas ad asum auditorum- que slo consta de un antecedente y un consecuente sin desarrollo entre ambos. Reaparece aqu el papel fundamental de la verosimilitud semntica (ver 6). En el entimema, las premisas o son meramente posibles o son ejemplos donde nada garantiza su verdad; no pasan pues de ser
* Insisto en este punto. En Eugenio, la mismidad est conservada, no as la identidad. La firma de la autobiografa lo dice en las claras. Eugenio (falso), Jess de Jos de Nazaret (verdadero). Se trata de una contradiccin, no de una oposicin, y, por lo tanto, reconoce una sustentacin comn la mismidad conservada- si bien el intercambio dialctico est suspendido.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina verosmiles. Lo basado en l la lgica argumentativo-persuasiva del texto delirante se queda, pues, en lo probable, en un probable, empero, al que se es incapaz de reconocerle su condicin en una prueba y una posibilidad, en un hecho. No implica esto la automtica desaparicin de la intervencin del azar. Lo probable no es lo azaroso. El entimema juzga por las apariencias, que en el texto de Eugenio estn encadenadas a la verosimilitud semntica y a la convencionalidad. Comprendemos ahora por qu puede Eugenio asegurar que es el hijo de Dios partiendo de la banal semejanza entre emocin y profundidad, corriente en su medio educacional. Adems Dios me ha hablado por medio de la misma. La msica en general me gusta toda; pero cuando una me emociona es porque Dios me habla El texto se desarrolla suprimiendo silogismos, saltando proposiciones evidentes e incontrovertibles a los ojos del enunciante pero que van por fuera de los caminos de lo contextualmente admisible y consensualmente vigente. Todo se reduce a un juego de lenguaje donde el razonamiento, arrancando de un punto arbitrario pero inconscientemente determinado, se dirige a probar otro. As es como procede Eugenio que parte de notas consideradas segn su lgica entimmica en las que se da por cierto lo basado en la semejanza de las apariencias: por ejemplo, cuando dice que un cuadro de Don Bosco que estaba en la pared no dio permiso y me pareci que mova levemente la mano hacia el comulgatorio. Pero mientras el silogismo entimmico normal deja de ser polismico por definirse de acuerdo al contexto en el texto delirante ello queda librado a la convencin y a la connotacin. Todos estos procedimientos concurren a un topos que, sin ser el argumento mismo, constituye su punto de convergencia. En Eugenio lo tpico religioso y cientfico provee las significaciones convencionales y alimenta el argumento destinado a probar sus aseveraciones. Y, entonces, el texto se retuerce sobre s mismo: el interlocutor es tomado como juez y lo dicho acusa, o impele a defenderse y la argumentacin se centra en las posibilidades combinatorias de la pareja justicia-injusticia (lucha de Dios contra Satans). Por esta causa, el texto delirante remite siempre a un pasado inerte en el futuro no puede haber lucha por que es un tiempo an no concretado- pues slo all estn los motivos necesarios para desarrollar silogismos entimmicos. Su modo de decir, dependiente de la ley, est dirigido a significar aquello que quien lo pronuncia desea ser para el otro. Este carcter no es nota privativa de la estructuracin delirante: en su deseo, los hombres aspiran a que el otro les acuerde, si no la radical identidad buscada, al menos una parte de la misma, y para conseguirlo suscitan el imaginario ajeno con mayor o menor empeo y xito. Este proceder habitual no rige para el texto delirante donde el yo, ms que sugerir una identidad, se empea en ser reconocido en la que busca imponer mediante argumentacin. Los dems, valorados y tenidos en cuenta por su capacidad de reenvo, son frontones sobre los cuales ha de rebotar la significacin para devolver aquello que se desea or.
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8. Organizacin retrica
Cmo se suceden en el texto de Eugenio los materiales del argumento cuyo propsito es persuadir? Una primera lectura de la Autobiografa muestra una narracin difcil, confusa y farragosa; sin embargo, su relectura evidencia cierta sucesin donde inesperadas conexiones oscurecen las significaciones. En su afn de argumentar, Eugenio acompaa cada aseveracin con sus pruebas correspondientes; por ejemplo: Un da angustioso del electroshock haba niebla para peor; las formas de las cosas, el relieve, los cuerpos se estiraban y los colores de algunas flores cambiaron. Esto sucedi al pasar a la sala, lo cual contribuye a apartarse ms an del hilo central del texto al comps de asociaciones espontneas. Se configuran as una digresin y una abundancia de datos, ya esa es el orden de la inventio, ya en el de la dispositio retricamente incontenible dentro de los lmites habituales. El yo intenta entonces sistematizar el material, pero el predominio imaginario impide lograr un xito total. En las obras de Eugenio, tal tarea frustra sigue una disposicin clsica. La autobiografa comienza con un proemio y desarrolla luego el tema: el autor arranca en su narracin desde su infancia, rompe cautelosamente

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y, poco a poco, entra en materia desarrollando su argumento. El orden seguido no es el cronolgico, ni las secuencias temticas van siempre unidas entre s; por el contrario, el orden es contingente y depende de cmo el tema tratado se va presentando a la pluma. El texto originado y desarrollado al ritmo de las circunstancias, sigue la movilidad imaginaria. Mas tambin el campo imaginario de la prctica queda baldado porque, para expresarse racionalmente, ha de renunciar al modo en que lo hace a travs de lo simblico mediante la figuracin y los tropos. Tal renuncia no es global, y en el texto aparecen entonces elipsis, dubitaciones y repeticiones, que evidencian una fallida censura de los afectos, incertidumbre y perseveracin; aunque ste al servicio de la estructura delirante, el texto nunca somete totalmente a ella. En efecto, el desarrollo de la argumentacin no es gratuito: prefiere la va anafrica, mientras el deslizamiento, la contigedad y la elisin de significaciones remiten que, a lo sumo, slo fueron insinuados; en sincdoque (ver 3). Con esto el lector queda ms despistado an pues el texto apoya su argumentacin en datos previos a algo anteriormente enunciado a modo de la argumentacin. Eugenio apunta, allende el desarrollo de una tesis, a re-descubrir algo ya sabido, tcito y oculto incluso para el yo enunciante. El desarrollo retrico del texto busca, en consecuencia, probar la existencia de algo- una identidad- ya sabido pero no re-conocido por el yo enunciante. Por otra parte, el texto, que se sustenta en una afirmacin bsica que vertebra su organizacin, argumenta al fin de cuentas acerca de una mudanza de la identidad cuya veracidad busca demostrar. Y as, cuando por fuerza de los hechos ha de tener en cuenta la situacin concreta Eugenio tena una familia con la cual conviva-, la involucra en ella- su hermana es Luzbella y su padre, la Bestia- para ratificarse. Recordemos cmo el autor de una biografa de noticias de s mismo, dice lo vivido otrora e interpreta su vida a la luz de sus inquietudes actuales. Arrebatbanme los espectculos teatrales, llenos de imgenes de mis miserias y de inventivos del fuego de mi pasin, - escriba San Agustn-. Pero qu ser que el hombre quiere en ellos sentir el dolor cuando contempla cosas tristes y trgicas que en modo alguno quisiera padecer? Con todo, quiere el espectador sentir dolor con ello y an este dolor es deleite Mas yo, desventurado, amaba entonces el dolor y buscaba motivo de tenerlo, cuando en aquellas desgracias ajenas, falsas y mmicas, me agradaba tanto ms la accin del histrin y me tena tanto ms suspenso cuanto me haca derramar ms copiosas lgrimas. Pero qu maravilla era que yo, infeliz ovejuela descarrilada de tu rebao por no sufrir tu guarda, estuviera plagado de roa asquerosa?... Tal era mi vida. Pero era esta vida, Dios mo (Confesiones, III, 12, 2). Agustn descubre la significacin de lo narrado a la luz de su relacin con Dios. Para l tal revelacin no surge de una mera tarea individual sino que involucra al grupo, al cual dirige su obra, y tambin a la historia, en cuyo contexto toma significacin. El sentido surge, pues, de la oposicin entre su anterior modo de vida el pagano- y el nuevo, marcando y destacando la diferencia por la correlacin entre el antes narrando y el ahora desde donde lo narra. Entre estos elementos o grupos de elementos de hecho en las Confesiones hay otras oposiciones como, por ejemplo, la alternancia de captulos en uno de los cuales se narra el pasado y en otro se lo juzga existe una disparidad, condicin misma del sentido, en funcin de la cual se vinculan trminos operativamente similares y disimiles. Tal disparidad, denominador comn de los dos trminos sobre cuyo fondo surge la articulacin de la significacin, constituye el eje semntico. En lo autobiogrfico este eje es el lugar alrededor del cual se ordenan las diversas identidades del narrador con su mismidad y remite, eo ipso, al igual social, ideolgico y creencial. Agustn lo dice taxativamente. Vergenza me da, Seor, tener que asociar a la vida que vivo en este siglo aquella edad que no recuerdo haber vivido sobre la cual he credo a otros y yo conjeturo haber pasado por verlo as en otros nios, bien esta conjetura merezca toda fe (Confesiones, I, 8,12). El eje semntico hila en Agustn significaciones comunes entre dos edades diferentes, en el caso de Eugenio, por el contrario, la identidad surge de la oposicin interna, pues el yo acta de contexto de s, ya que lo afirmado slo es inteligible en el marco ofrecido por su propio discurso.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina Por ello combina a ste como un argumento ora afirmativo, ora imperativo- que persigue una demostracin desarrollada en frases articuladas dirigidas a concretar una significacin global. Normalmente tal propsito, es el fruto de enunciados ligados entre s en cadenas semnticas lineales; una frase sigue a otra y en el texto aparecen ciertas lneas afirmativas aunque se interrumpen a veces por parntesis o excursus ms o menos largos. Si la intencin es demostrativa y el propsito probar algo, la ordenacin, ahora ms rigurosa, incluye pocos parntesis y en el desarrollo del texto una frase sigue a otra en firme encadenamiento el caso paradigmtico es la educacin matemtica o la demostracin de un teorema- para permitir una neta distincin de una o ms lneas de significacin coordinadas entre s. Mas en el texto delirante las lneas de significacin se yuxtaponen, suman y entremezclan sin alcanzar a constituir un argumento unitivo; sin embargo, cada lnea significativa es coherente en s misma y a que la mezcla aludida es un carcter del conjunto total. Ahora bien, cuando en un texto existen yuxtaposiciones y cambios de temas, una frase acopladora permite el trnsito de uno a otro. Ello supone, por lo tanto, elasticidad y capacidad transformacional. Pero si tales acoples se multiplican y tambin los parntesis-el texto se hace laxo e ininteligible. En el texto delirante, donde tales recursos son escasos y poco activos, no hay vinculacin semntica manifiesta de lnea en lnea de significacin. Por este motivo, en el de Eugenio, pese a declararse la intencin narrativa, se entremezclan en lo concreto deducciones ms y ms numerosas. Ello motiva la aparicin de temas (la electricidad, la filiacin divina, los amigos, la prueba, etctera) que, enlazados linealmente al comienzo, se van desligando desordenadamente y se pierde poco a poco la lnea significativa principal parasitada por otras. Y pese a que cada una es coherente en s misma, entran a yuxtaponerse dificultando la transmisin semntica del mensaje: los debidos acoples son reemplazados con meras asociaciones connotativas. La sistematizacin es, pues, un problema de organizacin, intil por lo dems como criterio para diferenciar especies dentro de un gnero, a pesar de lo que haya credo el naturalismo o lo que sostiene an la psiquiatra academista. Pero los acoples no slo tienen importancia para la ordenacin; intervienen tambin articulando entre s las diversas significaciones y sustentando la coherencia textual. En el caso que me ocupa los ejes semnticos se yuxtaponen y entremezclan, tal aspecto se resiente. Vamos a la parte final de la autobiografa; Adems, no creyendo el mdico lo que le cuento de m en la Historia de mi vida, es imposible que me cure porque, en realidad, tom esa medida para alejarme de La Bestia y de su casa. Confieso que fue cobarde de mi parte huir de la Luz en que me puso mi padre; pero ms bien que cobarda lo llamara debilidad. No pude aguantar ms tiempo al sentir mi Persona despreciada en mi humanidad! en este fragmento aparecen tres ejes semnticos. El primer trozo de la narracin, referente a la curacin, hila los modos utilizados por Eugenio para adaptarse de aquello que lo molesta; en s mismo es una afirmacin perfectamente pausible, y si bien trasunta desconfianza, no hay inverosimilitud; incluso el sobrenombre de la bestia no supone, en el contexto cultural del paciente, nada en particular. El trozo siguiente donde da a conocer las razones por las cuales se diriga al mdico tampoco es increble y, dentro del contexto creencial catlico, muchas personas han expresado y expresan ideas semejantes en funcin de la culpa. Pero, y esto es importante, luego de declararse culpable, Eugenio se retracta justificndose; esto es, el tema del tercer trozo, tambin centrado en significaciones- desconfianza, deseo de librarse de una culpa, justificacin-, es en s perfectamente coherente. Un texto es una totalidad y su descomposicin en trozos significativos nunca proporciona su sentido; pese a ello, sus componentes, sealando la orientacin esperable de su desarrollo, lo preanuncian. En el caso del texto delirante no hay posibilidad de previsin, el sentido no tiene relacin con lo afirmado en cada frase e irrumpe en la lectura como algo inesperado pues slo se apoya en el aspecto connotativo de lo enunciado.
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9. Lo-ya-sabido
Qu es esto ya sabido a que remite la anfora delirante? Para demostrarlo es menester descartar, en primer trmino, una explicacin que surge espontneamente de un marco conceptual psiquitrico forjado en las premisas positivistas genticas y dinmicas. En la expresin que uso el adverbio ya remite a un aunque no a un antes cronolgico, de suerte que lo ya-sabido significa un si-bien-sabido-por-lapersona e, incluso un puesto que-la-persona-lo-sabe. La expresin se refiere as a algo vivido, referencia que permanece tcita en lo aseverado en la actualidad. En Eugenio se evidencia que lo-ya sabido sobre lo que se apoya la argumentacin depende de algo anterior capaz de influirlo y determinarlo pese a no ser tenido en cuenta en el presente. La intuicin delirante sealada por la fenomenologa, es una de las modalidades de lo ya-sabido, hace eclosin en Eugenio cuando habla de la revelacin de su personalidad, episodio donde lo imaginario se evidencia a que lo ya sabido es, una anterioridad significativa que marca una diferencia radical. En su estudio sobre el delirio, Klaus Conrad hace una observacin no por banal menos importante. Si preguntamos al paciente durante su vivencia delirante, lo que ocurre es que nos incluye en su delirio y se cierra ante nosotros igual que lo hace ante el resto del mundo. Pero una vez que el delirio ha pasado, lo que sucede es que toda la poca de las vivencias delirantes se encoje para formar una breve episodio al que el enfermo considera como algo sin importancia. Los enfermos no gustan de que se les recuerde dicho episodio y, adems, parece ser que realmente olvidan gran parte de l. Sobre todo olvidan la motivacin. Saben todava que han hecho tal o cual cosa. Pero ya no pueden decir porqu la hicieron. Las afirmaciones de Conrad suponen haber efectuado una lectura cronolgica con el propsito de conocer lo dicho en el contexto de una duracin o lapso; mas contra el intento de ubicarlos en una diacrona, Conrad deduce que el tiempo vivido se ha encogido de un modo desigual sin embargo, a no ser que se acepten dos duraciones de diversa calidad, esto es inexplicable pues el encogimiento slo parece regir para la motivacin. Mas si leemos la observacin transcrita en el contexto de la sincrona se comprueba que en el delirio no hay posibilidad de recordar la motivacin porque nunca estuvo realmente presente, ya que, en la argumentacin, estuvo anafricamente reemplazada por esa anterioridad significativa que es lo-ya-sabido. Y como este reemplazo no guarda ni se manifiesta en relacin casual con lo acontenido el nexo existente es significativo, no casual-, Eugenio vive algo misterioso que no sabe lo que es, imposible de referir a algo patente; recurre entonces a los otros para que se lo expliquen dentro de la orientacin y significancia que su argumentacin le pide. Por stos, por carecer de informacin vlida, tampoco pueden hacerlo y su demanda queda insatisfecha. La referencia a los otros integra la estructura del texto delirante en dependencia, pues a quien delira le es imposible prescindir de los dems a travs de los cuales busca convencerse de sus propias afirmaciones. Lo ya-sabido es, por lo tanto, no-sabido en la actualidad simblica. De hecho, nunca existi como positividad y se refiere al relleno imaginario del bache mediante la sincdoque delirante que ubica una parte en el lugar de un todo.
10. La certidumbre
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Dije ms arriba que el texto delirante tambin busca convencer a su mismo enunciante. La argumentacin no se cierra, en efecto, en un mero querer persuadir a los dems; acta tambin en el frente interno para producir la propia certidumbre acerca de lo dicho. Aqu es donde chocan las afirmaciones de Eugenio por no compadecerse con las normas de lo convencional de su circunstancia histrica y social. Pero el discurso delirante no tiene en cuenta tal desacuerdo porque la certidumbre est radicalmente sometida a lo imaginario. Ello no impide que en su enunciacin sigan vigentes las leyes propias del yo que le otorgan una aparente firmeza basada en la transente seguridad brindada por sus propios componentes; dicho de otro modo: basada en el reflejo de que s mismo le devuelve su propio
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina desenvolvimiento. Toda certeza tiene por decidida, fija y verdadera la proposicin en que se apoya: don Quijote que deca ser caballero andante tena por cierto su decir y ratificaba sus afirmaciones con sus actos; igual haca Eugenio con sus propias afirmaciones. Por su parte la conviccin, modo de las certidumbre recordemos que Jaspers, entre otros, se refiere tambin a una conviccin delirante-, lleva implcita una referencia relacionada lo diferente, y otra, a la transformacin o abandono de una opinin anterior. Por este motivo la conviccin impele, cuando tiene la necesaria fuerza, a mudar lo anterior por lo nuevo: Eugenio dice ser Jess de Nazaret, como Alonso Quijano, don Quijote. Mas esto no basta. Toda conviccin supone, adems, firmeza en lo afirmado el texto delirante es, como mostr ms arriba, el reino de la palabra elucubradora y del decir vacuo- e invulnerabilidad al correr del tiempo; sin embargo, ella, no arraiga excluyentemente y permite el trnsito de una conviccin a otra mediante la demostracin de falsedad o error. Pone una tesis, esttica y representativa, sin asentarse definitivamente porque no es creencia. Por este motivo el texto delirante nunca es totalmente firme y en l se encuentra siempre un resquicio por donde cuela la duda. Influye aqu el estar dirigido a los dems annimas instancias no testimoniales que lo cien an ms a una constante demostracin para poder confirmarse en sus aseveraciones. Y como ello no puede dejar de suceder el narrante queda sujeto a no dejar pasar por alto ningn detalle pues nada hay insignificante, intil o casual a los efectos de la argumentacin. Empero tal modalidad es parcial y slo se relaciona con el tema delirante, zona de guardia donde el texto prescinde de toda otra nota no pertinente a su inters. Como resultado el texto se encierra cada vez ms en s mismo y esta clausura asume el aspecto de un rgido convencimiento. Los dems han de or, no importa que respondan, pues su misin es hacer de pblico facilitando una sustitucin espectacular donde reflejarse para captar la imagen de que s mismo se quiere. Al salir del sanatorio Eugenio se dice a s mismo: Si yo no soy Jesucristo, Dios est locoYo tena que sentir ese dolor para darme cuenta que estaba crucificado (espiritualmente). Mi conciencia no reprocha. Dios, adems de permitir que me diera cuenta de que era Cristo por la clase de dolor, lo permiti al mismo tiempo porque me dio una intuicin. Con lo anotado ms arriba no se necesita abundar en comentarios la certidumbre es meramente aparencial; pese a su nfasis, es insegura y necesita la demostracin para afirmarse pues sin pblico desaparece (ver 4). Slo hay texto delirante en relacin a los otros, y las afirmaciones encerradas en l pertenecen al orden de la demostracin y la cuasi-conviccin, no al de la creencia. Structure of delusion. II Stage of distorsion When one considers a text which deviates from the ordinary and logic rules of language and is pervaded by imagination, the intent of reasoning over its content impedes the adecuate comprehension of the various significations born by the mentioned text. This difficulty of reasoning is due to coexistence of significations incompatible among them. If we also take account the historic lag, the argumentation and the underestimation of the others by the author (they are only the redundant ones), it becomes evident that we are to reconstruct a situation which is dangerously fragile. There is an added obstacle, the fact that the text has a significance in three levels historic, fantastic and delusional- in which each message is decodified. The family culture and belief contexts are the necessary material resources. The text becomes in the way, conventional, increasing its semantic credibility. The delusion, in spite of its appearing as a creation, is not more than a redundancy with which the author seeks a conciliation between incompatible ideas. Its significance changes, then, constantly and instead of informing, block its comprehension and frustrates the reader. To succeed in the recreation of a world in which the conditions mentioned be accomplished, it is necessary to persuade. Thats why it is necessary for the author to legitimate the imaginary fillings
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of the text. The intent of symbolizing turns the deviation into distortion, second structural moment of delusion whose principal purpose is at the service of the new identity. The text is arranged as an invention rethorica by means of the enthymeme, procedure by which it becomes linked to the already mentioned semantic credibility, in this way the estimation of the others changes. They are taken into account according to their capacity of sending back what the deluded person wants to hear. The distortion is not limited to the text; is also reaches the appreciation of the others. All this ends in a complex rethoric development in which disgressions, the slide of significations, and the anaphoras (repetitions) abound. This repetition sends back to something-already-known, impossible of being symbolically expressed, but which constitutes the reference always present. We are again before an imaginary filling of the hole of the text, where the delusional synecdoche places a part instead of the whole. A text construed in this way is never convincent nor conveys certitude. The delusional text needs to keep attached to the opinion of others. The author of the delusional text needs them as an essential public that may help him to convince himself of the text.
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Fernando Pags Larraya (1923 007)
ernando Pags Larraya naci en Mendoza (R. Argentina), el 20 de febrero de 1923. Curs estudios en la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Buenos Aires, donde obtuvo el ttulo de mdico en 1950 y se especializ en psiquiatra. En 1957 se doctor en esa Facultad con su tesis Sociedades experimentales de animales (bajo la direccin del Profesor Doctor y Acadmico de Medicina, Luis Esteves Balado) con calificacin sobresaliente. Continu sus estudios de postgrado en Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y Estados Unidos.
Fue profesor de Psicologa Comparada y de Psiquiatra Sanitaria en la Universidad de Buenos Aires, cargo que desempe hasta 1966, cuando se inici en la investigacin de Psiquiatra Transcultural en el Gran Chaco Gualamba (Repblica Argentina). A partir de 1973 extendi los relevamientos sobre las patologas mentales a otras reas en el marco del Programa de Investigaciones sobre Epidemiologa Psiquitrica, cuya direccin ejerci como investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (Conicet, R. Argentina). Recibi numerosos reconocimientos y distinciones, entre otras: el Premio Nacional a la Produccin Cientfica (1965-6), otorgado por la Subsecretara de Cultura de la Nacin y el Premio Lucio V. Lpez de la Academia Nacional
de Medicina al mejor trabajo sobre Psiquiatra correspondiente al bienio 1966-1967. Fue seleccionado entre los 26 psiquiatras ms representativos de curso contemporneo de psiquiatra (University de Alabama en Birmingham, School of Medicine. Department of Psychiatry, 1985) y designado miembro de Honor de la Asociacin Mdica Argentina (2000). Form parte del comit acadmico de Epimeleia. Revista de Estudios sobre la Tradicin (1992) e integr la Red Acta (rgano asesor en materia de evaluacin cientfica de la actividad editorial impulsada por la Fundacin Acta Fondo para la Salud Mental) a partir de 1994. Entre sus trabajos adems de los numerosos artculos publicados en revistas cientficas especializadas, pueden mencionarse: Estudio de la simpata a travs de animales en sociedades experimentales (Hachette, 1957); La catatona como fenmeno de comportamiento, Eudeba, 1964); La esquizofrenia en tierras de Aymaras y Quechuas (Drusa, 1967); El juego de los animales (Drusa, 1969); Einfuhrung in das Denken von Ludwig Binswanger (Bochum-Verlag, 1969); Introduccin a la Epidemiologa Psiquitrica (Ensayo, 1975); Estudios de Epidemiologa Psiquitrica (2 tomos, Drusa, 1976); Lo Irracional en la Cultura (4 tomos, FECYC, 1982). Como coautor, entre sus publicaciones se encuentran: Tehuelches: Antropologa psiquitrica de la Extincin. (con J. Filippo y C. Sacchi, Grficas
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Gral Belgrano, 1988); El sueo de Endymion. Crtica de la Razn Onrica (con D. Frenkel, Ediciones Grficas, 1993); Discurso del Tiempo de la Peste. Indicadores de Epidemiologa Psiquitrica del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (con C. Sacchi, P. Zavalla, L. Lupi, R. Canay. C. Friedrich y M. T. Franzone, Ediciones Grficas, 1993); Tratado de la Fascinacin (con J. Consigli, E. M. Astrada, Prosopis, 1998); Discurso de la Inocencia. Retrica del Discurso Psictico de Delincuentes Alienados (en coautora con D. Labonia y E. Barrial Delmonte, Prosopis, 2001) y Liturgia Lunar de la Locura (en coautora con A. Massa, Comunicarte, 2002). Falleci en Buenos Aires, el 13 de noviembre de 2007.
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Los significados del uso de la ayahuasca entre los aborgenes chama (Eseejja) del Oriente de Bolivia: Una investigacin transcultural*
Fernando Pages Larraya
e comunica en este artculo una prolongada investigacin acerca del uso de alucingenos preparados con lianas del genus Banisteriopsis en el grupo aborigen chama perteneciente a la familia lingstica takanan. Las consideraciones metodolgicas de esta investigacin permiten dar validez a sus hallazgos para la comprensin de las subculturas del phantasticum.
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La palabra ayahuasca significa en lengua kicua liana de la muerte, de los sueos o de los espritus. Se agrupan dentro de la ayahuasca un conjunto de plantas del genus Banisteriopsis mediante las cuales se preparan sustancias alucingenas del grupo llamado phantastica por Lewin. Estas substancias, por lo general bebibles, reciben nombres diversos de acuerdo con las lenguas de las innu merables culturas que las utilizan, en un rea muy amplia que abarca las cuencas de los ros Orinoco y Amazonas. As, por ejemplo, los chamas del oriente de Bolivia, la designan con la palabra . Hemos elegido para su estudio el grupo aborigen chama (Eseejja o Huarayo), perteneciente a la familia lingstica takanan, en el que hemos realizado el follow-up de su uso durante un perodo de casi veinte aos, que va desde 1956 a 1974, lapso durante el cual se han producido importantes cambios en la cultura tribal. En nuestra investigacin, procuramos fundamentalmente determinar el significado de un fenmeno cultural que aparece as como un significante de la cultura. Esta actitud metodolgica permite la inteligencia estructural y hermenutica de ese fenmeno, posibilitando su anlisis comparativo. La determinacin de una semntica del comportamiento cultural es para nosotros la tarea bsica de la investigacin transcultural y este estudio constituye tan slo un ensayo metodolgico tendiente a lograr ese objetivo de valor para la etiologa. Los aborgenes de la familia lingstica takana (takana, chimane y chama) estn dispersos en un rea continua situada desde los 66 hasta los 70 de longitud occidental y entre los meridianos australes 10 y 14. Esta extensa zona est surcada por los ros Tahuamanu, Madre * Pags Larraya F. Los significados del uso de Dios y Beni, con sus mltiples afluentes, ocupando as regiones de la de la ayahuasca entre los aborgenes chama (EseEjja) del oriente de Bolivia: amazonia peruano-boliviana. una investigacin transcultural. Acta PsiLos aborgenes del grupo lingstico takanan estn distribuidos en una quitrica y Psicolgica de Amrica Latina. multitud de tribus y subtribus acerca de las cuales el conocimiento etnogr1979; 25 (3):253-68.
I. Introduccin
II. Los aborgenes chama

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fico y lingstico es an limitado. A partir de los estudios de Crqui-Montfort y Rivet, se ha profun dizado el conocimiento de las lenguas takanas, sobre cuya singularidad y autoctona no persisten dudas. Dentro de los diversos grupos tnicos que integran la familia lingstica takana, los chama, que cuentan actualmente con menos de un millar de suprstites, ocupan un lugar especial desde el punto de vista etnogrfico. Karin Hissink en una comparacin de las tres tribus principales que componen la familia lingstica takana (chama, chimane y takana), muestra que los chama y chimane son tpicos representantes de cultivadores peridicamente nmades, con una evidente tradicin de cazadores y recolectores, mientras que los takana de Ixiamas, Tumapasa y San Jos son campesinos sedentarios, con una cultura espiritual correspondientemente organizada bajo la simultnea conservacin de elementos esenciales del viejo patrimonio de cazadores y recolectores. Los takana estn colocados en un estrato (o posicin) cultural ms elevada que los chimane y los chama, habiendo desempeado un papel importante en el enriquecimiento de su patrimonio etnogrfico, la vecindad con las poblaciones aborgenes andinas. En nuestra investigacin pudimos controlar los cambios culturales de los chama (EseEjja) correspondientes a ocho comunidades agrupadas en el territorio que hemos sealado. Bala, Peahuarayo, Ixiamas, Corpus, Satariapu, Salinas, Villanueva y Portachuelo. La ubicacin y estructura demogrfica de estos grupos poblacionales sufri durante el largo perodo de nuestro estudio, repetidos cambios, como consecuencia del nomadismo natural de estos indgenas y del acaecer histrico de su cultura. A partir de 1960, en que los predicadores de diversas denominaciones evanglicas consolidaron su labor misional34-43 entre ellos, el grupo aborigen principal se concentr en Portachuelo, sobre el ro Beni, que es la comunidad chama donde se efectuaron nuestras ltimas experiencias.
III. El
En la preparacin de de los aborgenes chama intervienen tres especmenes de plantas, que fueron recolectadas en el hbitat de este grupo tnico. Son ellas: la ayahuasca, el zio y la zamaruquita o zamarquita, designadas de acuerdo a la nomenclatura vulgar que utiliza el grupo criollo (camba) que convive con los chamas. Estos especmenes fueron clasificados por el profesor Richard Evans Schultes, del Botanical Museum de la Harvard University, de la siguiente forma: la ayahuasca y el zio, Banisteriopsis Caapi; y la zamarquita, una Psichotris, posiblemente P. viridis. La composicin qumica de estas tres especies con las que se prepara el , la bebida alucingena de los aborgenes chama, fue estudiada en el Departamento de Qumica Orgnica de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad Nacional de Buenos Aires, que dirige el profesor Jorge Comin. Se separaron las fracciones alcalidicas de las tres especies, obtenindose los siguientes rendimientos en bases totales: % Ayahuasca hojas 1,36 Ayahuasca tallos 1,74 Zio hojas 1,01 Zio tallos 1,26 Zamaruquita hojas 0,67 Se estudi luego la composicin de dichas fracciones mediante cromatografa en capa delgada sobre gel de slice, y por medio de cromatografa gas-lquida (columna de SE-30,3 %).
de los chama
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina Se determin as que la ayahuasca y el zio, malpighiceas, asignadas al gnero Banisteriopsis, contenan harmina (I), harmalina (II) y tetrahidroharmina (III), confirmando la clasificacin botnica. La proporcin relativa de alcaloides es bastante similar en ambas muestras: Ayahuasca hojas: 66 % harmina + harmalina 33 % tetrahidroharmina Ayahuasca tallo: 77,5% harmina (Separado por cristalizacin) 13 % harmina + harmalina de aguas madres 9,3 % tetrahidroharmina Zio hojas 60 % harmina + harmalina 40 % tetrahidroarmina Zio tallo 82,3 % harmina (separada por cristalizacin) 11 % harmina + harmalina de aguas madres 7,4 % tetrahidroharmina En la zamarquita, clasificada como perteneciente al gnero Psychotria viridis, se encontr como nico componente de la fraccin alcalidica NN-dimetil-triptamina (IV): CH2-CH2 N CH3 CH3 N H
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IV. Los efectos psicolgicos del uso de banisteriopsis
La descripcin de las experiencias psicolgicas provocadas por el uso de alucingenos ha dado lugar a una literatura singular. Esta singularidad surge principalmente de dos hechos: la capacidad individual variable de aprehender las experiencias espirituales que suscitan los alucingenos; y en segundo lugar, las distintas modalidades de su comunicacin, de las que trasciende un irreductible subjetivismo. Ferrater Mora puso de relieve que en los albores de nuestra cultura, cuando Mario Victorino intent traducir Plotino al latn, se encontr con insuperables dificultades y poda, por lo tanto, concluirse que el latn no estaba hecho para expresar sutilezas filosfico-teolgicas. Ello no obstante, varios siglos ms tarde autores como Santo Toms de Aquino o San Buenaventura disponan, segn dice nuestro autor, de toda clase de teologismos. En la gran literatura de los alucingenos ocurre algo similar, con

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la diferencia que an no hemos llegado a esa etapa de los teologismos que permitiran relatar lo inenarrable. Los llamados efectos psicolgicos de los alucingenos se expresan por lo general mediante metforas y otros juegos del lenguaje, para manifestar experiencias inexpresables; son enigmas para la intuicin. Como el mito y sus rituales, constituyen caminos dentro de su propio misterio. Por otra parte, los anlisis psicofsicos y psicofisiolgicos acerca del uso de los alucingenos, son en s una falacia para quien busca comprender el sentido cultural de su empleo, ya que nos remiten a fenmenos distintos que aquel que se busca analizar, algo as como si quisiramos comprender el color amarillo estudiando la longitud de las ondas luminosas que ese color refleja. Para describir los efectos de la ayahuasca tomaremos como sistema de referencia el modelo mescalnico de Henri Michaux. Este autor considera a la mescalina como el paradigma de los alucingenos y afirma que en la gama de experiencias que con ella se viven estn contenidas las que puedan emerger del uso de cualquier otro. Henri Michaux consi dera, sin embargo, que la mescalina, su droga arquetpica, acta para desenmascarar, para revelar los secretos, para desmitificar. La intencin de este genial poeta, que llev su voluntad de lograr una objetividad trascendental hasta los lmites de lo trgico, era fundamentalmente gnoseolgica, tan es as, que la obra en que trat el modelo referencial de los alucingenos fue llamada por l: Connaissance par les Gouffres.25 Karin Hissink12 ha estudiado los efectos psicolgicos de la embriaguez de ayahuasca entre los aborgenes chama, destacando entre sus efectos: la aparicin de actitudes paranormales (clarividencia, conocimiento del futuro, descubrimiento de los espritus de las enfermedades, etc.) y su poder alucingeno. Esta autora destaca que las alucinaciones ms comunes se refieren a animales de tamaos sobrenaturales: jaguares, vboras, etc. De acuerdo a nuestras experiencias consideramos que es perfectamente aplicable a la embriaguez de ayahuasca el esquema de Michaux, y que sus manifestaciones se hallan condicionadas a las infinitas variables de la existencia aborigen. Hemos resumido en el cuadro titulado Anlisis comparativo de los efectos psicolgicos de la ayahuasca con el modelo mescalnico de Henri Michaux, un conjunto de experiencias clsicas con el uso de estos alucingenos, que permite un conocimiento profundo de los mismos.
Anlisis comparativo de los efectos psicolgico de la ayahuasca con el modelo mescalnico de Henri Michaux
Modelo mescalnico de Henri Michaux25 I. Malestar y nuseas Despus de una corta fase de nuseas y malestar, usted empieza a tener que vrselas con la luz. lI. Alteraciones sensoriales Al estmulo exterior, el aparato visual responde con brillanteces, con resplandores, con colores exagerados. . . Y vienen las visiones, de cristales, de piedras preciosas, de diamantes o ms bien su chorro, su chorro enceguecedor. III. El universo ondulante En la embriaguez mescalnica hay un fenmeno que parece estar en la base de gran nmero de caracteres, tanto los ms comunes como los ms estrafalarios, incesantemente, bajo una u otra forma, manifiesta su presencia: son las ondas. Es absurdo juzgar que las ondas cerebrales se vuelven perceptibles en ciertos estados de hiperexcitacin nerviosa? Argentina
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina IV. El espacio quebrado, fragmentado o puntiforme Tambin, la coexistencia del espacio de puntos innumerables (y todos muy separados) con el espacio casi normal (el de su alrededor que usted mira de vez en cuando), pero como ahogado y en subimpresin . . . V. Las muecas y las risas Centenas y decenas de caras hacen muecas . . . Se ven esas bocas ocupadas en una triste masticacin . . . En lo ms intenso del fenmeno, el movimiento de torsin de la boca excede de lejos todo lo que el rostro del hombre ms desarticulado puede producir . . . Semejante al ataque de risa de ciertos alienados, expresa particularmente la prodigiosa absurdidad de todo, a la vez metafsicamente y muy fsicamente experimentada en una conjuncin extraordinaria. Por qu la boca? Quiz tambin a causa de la propia boca. Los espasmos y las tendencias al espasmo de la mandbula son observados por muchos durante la prueba mescalnica. Observaciones clsicas con ayahuasca (Preparados diversos) Theodor Koch Grnberg (1903-1905): Despus de beber la cuarta calabaza de kaapi (nombre tukneo de la ayahuasca), me explica el Inspektr, est obligado a vomitar violentamente, es entonces que aparecen las ms bellas visiones luminosas. P. Reinburg (1913)32: Los aborgenes Zparo, llaman iyona, a la ayahuasca . . . delante de mis ojos brillan crculos luminosos y yo veo volar en un cielo deslumbrante mariposas iguales a las especies recogidas esa maana. Theodor Kock Grnberg (1909)12: En verdad, al cabo de algn tiempo, especialmente cuando sala a la obscuridad, vea ante mis ojos un centelleo muy particular de colores brillantsimos, y cuando escriba, pasaba sobre el papel algo as como movedizas llamas rojas. P.R. Reinburg (1913)33: me parece que yo veo a travs de agujero hecho en un cartn... Allen Ginsberg (1960)2: Me sent frente a la muerte, mi crneo en mi barba sobre el jergn, sobre el porche, movindose de un lado a otro y detenindose finalmente como una reproduccin del ltimo movimiento fsico que hiciera antes de quedar inmvil. . . La choza ntegra pareca rayada de presencias espectrales todas ellas sufriendo transfiguraciones al contacto de una cosa nica, misteriosa . . . La cabeza movindose de un lado al otro sobre la manta y detenindose en la ltima posicin de inmovilidad y resignacin sin esperanza de Dios sabe qu destino, para mi ser, sent el alma completamente perdida y extraviada... VI. Las ondas de la locura, la oscilacin de los deseos, las alternancias Si el ritmo es precipitado, el infinito ser persecucin, angustia, fragmentacin enloquecimiento... Ondas tan intolerables que han llevado a los alienados que eran victimas a arrojarse por la ventana para terminar con esa serpiente maldita y sin espesor que les impeda pensar y los empujaba a pensar que los soltara y los ataba sin fin, sin fin...
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VII: La metagnomosis Hiperacuidad... en fin y sobre todo en la imaginacin, donde pasan imgenes visuales con una intensidad desconocida por encima de la realidad que se debilita y adelgaza: y last but not least en las facultades paranormales, revelando al sujeto el don de videncia y adivinacin VIII. La infinitizacin Sentimiento del infinito de la presencia del infinito, un infinito en marcha, con una marcha igual que no se detendr ms... inesperada infinitizacin.. Infinito infinitndolo todo. ...pero maravillosamente acordado, ms que ningn otro sentimiento, a bondad, tolerancia... amor y universal compasin... P. Enrique Vacas Galindo (1895) La bebida -llamada materna por los Jvaros de Macas- dirigida a crear en la imaginacin mil fantsticas ilusiones no tarda en producir efectos: todos los sentimientos se animan, todas las facultades se despiertan, principian horrorosas convulsiones, los pelos erizados, los ojos ensangrentados, las narices hinchadas, los labios temblorosos, rechinantes los dientes, ronca broncamente la garganta, los puos cerrados, se agita el soador. Allen Ginsberg (1960)2: Yo estaba asustado y simplemente estaba tirado con oleadas tras oleadas que pasaban sobre m, de temor a la muerte, terror, hasta que apenas lo poda soportar... Ramn Pardal (1937)32: Numerosas tribus diseminadas en el extenso territorio comprendido entre los ros Negro y Orinoco, el Amazonas y la cordillera de los Andes-... utilizaron desde pocas inmemorables, una bebida obtenida por decoccin o maceracin de una liana, la ayahuasca, caap o yaj conocida actualmente con el nombre tcnico de Banistera caap (Spruee). Su ingestin produce un estado psicolgico especial, con alucinaciones e ilusiones pticas, excitacin intelectual y estados metagnmicos, que llegan a producir efectos telepticos (uno de sus componentes ha sido llamado telepatina) y estados onricos. Manuel Villavicencio (1853)40: Yo, por m, s decir que cuando he tomado el ayahuasca he sentido rodeos de cabeza, luego un viaje areo en el que recuerdo percibir grandes ciudades, elevadas torres... Thomas Whiffen (1915)42: Hay bebidas txicas en los menimehe y las tribus del norte del Yapura; los hombres beben el caapi que es fuertemente ertico... Caapi is known as aya-huasca the Drink of Huasca the greatest king of the Inca. Allen Ginsberg (1960)2: ...tambin, como si todo el mundo en la sesin estuviera en contacto radioteleptico con el mismo problema el Gran Ser en nuestro interior.. ...me sent, me sigo sintiendo como alma perdida rodeada por ngeles custodios... IX. Phantastica La orquesta de la inmensa vida interior magnificada es ahora un prodigio... Por gil que se haya vuelto el pensamiento para aprehender en varios frentes, se vuelve a menudo, demasiado a menudo,
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina a las visiones que entre todos los inasibles une pasan a travs de usted, parece, sin embargo lo menos inasible. Es el mdico brujo (shinanu) el que habitualmente bebe la divina ayahuasca y como las pitonisas del pasado, en su trance delirante, conversa con los malos y los buenos espritus, revela los misterios futuros, lee el destino de la tribu y recibe los mandamientos de Manyiu, el espritu de, la vida. Los efectos psicolgicos de la embriaguez con ayahuasca no aclaran los significados de su uso cultural. El anlisis fenomenolgico de la cultura de los chama nos permitir describir tres modos significativos de su uso, de acuerdo a las formas y contenidos culturales, que se estructurarn de manera limitadamente sucesiva, en la existencia de los chama. Si analizamos la intencionalidad del acto cultural, entendiendo como tal lo que ese acto contiene como objeto fundamental (intentionalis Erlebnis), podremos describir tres formas en el uso del entre los chama: 1. La intencin sacralizante. 2. La intencin anonadante. 3. La intencin apocalptica. Veremos mediante su descripcin, cmo un mismo significante cultural puede llenarse de contenidos distintos, adquiriendo con la modificacin de la cultura, significados limitadamente antitticos. 1. La intencin sacralizante Los aborgenes chama recibieron el legado cultural de la ayahuasca, propio de los aborgenes de las cuencas de los ros Orinoco y Amazonas, en una poca relativamente fcil de establecer. El profesor Alfred Mtraux determin en su obra The Native Tribes of Eastern Bolivia and Western Matto Grosso, en 1942, que los pueblos del grupo lingstico takana (takana, chimeme y chama) carecan de bebidas embriagantes y de alucingenos. Esta apreciacin abarcaba por cierto, no slo los grupos cazadores y recolectores de ese conglomerado tnico (chama y chimane), sino tambin a los agricultores etnogrficos (takanas) que vivan la etapa final de su expansin migratoria. Esta importante observacin etnogrfica hace de los takanas un grupo tnico singular de valor casi inigualable, para la realizacin de una investigacin acerca del uso de embriagantes y alucingenos etnogrficos, ya que diez aos despus de la observacin documentada por Alfred Mtraux, cuando se llev a cabo la Frobenius Expedition (1952-1954), Karin Hissink pudo en cambio observar la difusin de la ayahuasca entre los takanas, y realiz una excelente descripcin del culto chama de la ayahuasca. Cuando comenzamos en 1956 nuestra investigacin etnogrfica en este grupo, el culto de la ayahuasca se hallaba extensamente desarrollado entre los aborgenes y se pudo constatar su presencia en todas las comunidades analizadas. De acuerdo a las observaciones realizadas por Karin Hissink y las nuestras, se podan distinguir en el perodo aludido dos formas del culto de la ayahuasca: una de ellas era de tipo comunal; y la otra chamnica. En la primera de estas formas, el culto de la ayahuasca era presidido por el jefe tribal y participaba en l la totalidad de la comunidad. La ingestin de la ayahuasca era en esta forma cultual, el acto fundamental de una orga ritual, con participacin en ella, como hemos dicho, de toda la comunidad. Este culto estaba sujeto a una coreografa ceremonial muy compleja, con actuaciones diversas de los, integrantes de esa comunidad. En este uso cultual de la ayahuasca se cumplan rigurosas prcticas ritualizadas, que abarcaban: la poca de su realizacin, generalmente la fase en creciente de la luna, y desde el atardecer al amanecer; el corte y consagracin de las lianas; la preparacin e ingestin del ; las manifestaciones del goce originado por su ingestin; la expresin de los dones otorgados por el Seor de la ayahuasca (profetismo, adivinacin, conjuro, etc.); y la salida de la ayahuasca, un momento ritual sumamente complejo, que permita la transicin de la comunidad transubstanciada por el culto, a su cotidianidad.
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V. Los significados del uso del
entre los aborgenes chama

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En el culto comunal de la ayahuasca participaban, de acuerdo a nuestras observaciones, los perros; acerca de cuya importancia entre los chama ha llamado la atencin Karin Hissink,17 destacando que son identificados con los hombres en diversas de sus manifestaciones. En los cultos chamnicos de la ayahuasca participaban tan slo grupos aborgenes especiales (cazadores, guerreros, enfermos, etc.). Estos cultos estaban presididos por los chamanes y presentaban rasgos diferentes de acuerdo a su finalidad, ya sea incursiones de guerra o de caza, vuelos y luchas chamnicas para la restitucin del alma de los enfermos, conjuros, etctera. Este tipo de culto ha sido descrito minuciosamente por Karin Hissink, 12 quien ha reproducido cantos propiciatorios y de conjuro al Seor de la ayahuasca, a quien los chama investan de los poderes comunes al Seor de los Animales1, del estrato etnogrfico de los pueblos cazadores. Mediante el anlisis del corpus mtico recopilado en la primera etapa de nuestra investigacin de la cultura chama, pudimos aislar, con referencia al culto de la ayahuasca, los siguientes elementos formales: 1a. El poder de la ayahuasca es revelado por un peruano2 a dos hroes culturales chama, llamados kosiea y mei. 1.b. Esta revelacin se realiza en el lago mtico ba:xa:l, fuente de la vida, y de los ros tutelares: Madidi, Madre de Dios, etc. 1.c. Los hroes culturales kosiea y mesi, luego de su existencia mtica se transforman en muchos relatos en el sol y la luna. Esta variante tiene sus expresiones rituales en el culto de la ayahuasca, ya que sealan mticamente la poca de su realizacin y algunas de las manifestaciones ceremoniales del uso del :... el sol se apareci al bebedor de ayahuasca en forma gigantesca y ardi como un gran fuego.3 1.d. La ayahuasca es una manifestacin de edo kiama, el numen mximo de los chama. Edo kiama aparece en mltiples relatos mticos chama como una deidad similar al llamado, por algunos mitgrafos, Seor de los Animales. La misin del peruano consisti tan slo en ser portador (o revelar) un bien propio de los chama, como un acto de expiacin, por haberse apropiado su grupo tnico de los bienes propios de estos aborgenes.4 1e. El aborigen chama que participa en el llamado culto de la ayahuasca cambia su naturaleza y participa de la de los espritus de la naturaleza (edo kiama, onocawa, sowonona, etc.) y en la de los muertos-vivientes (ekuikia). 1.f. La transubstanciacin de la naturaleza del aborigen chama en el culto de la ayahuasca, le otorga a ste los poderes de los seres mticos primordiales. 1.g. Deben cumplirse por ello, rigurosamente las prescripciones rituales, ya que de lo contrario, el sujeto enloquece y muere.5 Los etngrafos que han analizado la cultura de los chama han advertido la ambigedad de sus smbolos mticos: edo kiama, por ejemplo, es uno y mltiple al mismo tiempo, es a la vez hombre, animal y planta en nuestro caso, la ayahuasca misma es a la vez macho y hembra, joven o viejo, etc.
1 Con Ref.: Jensen A. E Mythos and Kult bei Naturbolker. Religionswissenschaltliehe Betrachtungen, Wiesbaden Franz Stiner Verlag GMBH, 1951 Cap. IV. Der Herr der Tiere. pag. 185 a 186. En la edicin francesa de esta obra, realizada por M. Metzger y J. Goffanet Pars, Payot, 1954- se traduce esta expresin como Seigneur des Animaux en la que Seigneur significa dueo y en su acepcin teolgica Dios, lo que expresa el sentido con que la usa Jensen. Esta traduccin castellana Seor de los animales no es muy precisa, debiendo aceptarsela en el sentido empleada por Jansen. 2 Criollo de la republica del Per. 3 Hissink, Karin, Opus. Cit pg. 524 nota 12 ...nach denen die Sonne dem Ayahuasca-Trinker in riesenhafler Form erschienen sein und wie ein grosses Feuer gabrannt haben soll. 4 Un pensamiento similar se observa en el cargo cult de los aborgenes ocenicos. 5 Esta formalizacin de los mitos de la ayahuasca se ha realizado a travs de los relatos obtenidos en 1956 de los siguientes informantes: Melchor Viejo y Jacinto Sosa de Bala; Demetrio Altamirano y Camba Ignacio del grupo chama de Jxiamas; y en especial del anciano Baha Corts, del grupo familiar de chamas de Peahuarayo.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina Esta observacin podra extenderse al smbolo mtico en s, ya que est en la esencia misma de ese smbolo su capacidad de revelar la presencia misteriosa de lo que no tiene nombre, en aquello que es nombrado. Por ejemplo, en el dioscurismo de kosie a y mesi, se revela simblicamente el Tremendum y el Fascinan de la experiencia numinosa.28-29 As, en diversos relatos, uno de ellos aparece como negro, infundiendo terror sagrado, y el otro es blanco, y ensea los bienes que otorga el cambio ritual de la naturaleza de los chama, en el culto por ellos iniciado. Este complejo juego de ambigedades nos lleva a la necesidad de analizar la cultura en una dimensin diferente, no como un objeto separado del hombre, sino como parte de su estructura existencial. Metodolgicamente consideramos que nuestra investigacin debe situarse en el anlisis fenomenolgico de la existencia del hombre primitivo, en nuestro caso el hombre chama. Entonces su cultura no aparece separada de l, sino que forma una estructura existencial, revelada por el anlisis del Dasein6 como ser en el mundo (o ser en la cultura); vale decir, como una categora de la existencia (existenciario) de ese hombre primitivo. Superada as la falacia de una dualidad entre el hombre y su cultura, podemos interrogarnos acerca del significado de un fenmeno cultural, como lo es en nuestro caso el del culto chama de la ayahuasca en un determinado momento de su historia cultural. Surge as como contenido significativo del culto de la ayahuasca, la bsqueda de un cambio ontolgico consistente en la adquisicin de la naturaleza de los seres sagrados: la intencin sacralizante. 2. La intencin anonadante El culto de la ayahuasca, que se extendi como hemos dicho a la casi totalidad de los chama, se acompa de un extrao fenmeno de exaltacin cultural que modific la vida cotidiana de este grupo tnico. En el momento de mayor expansin del culto, acaeci lo que hemos de llamar la guerra de los chama. La historia etnogrfica de los chama slo se conoce a travs del relato de los informantes, ya que de este acontecimiento han trascendido tan slo los rumores de la selva, que recogan los ecos de una gran convulsin grupal de estos aborgenes. El informante Julio Usquiano, gua de la Frobenius-Expedition, hablante de mltiples dialectos takanan, ha conocido profundamente este acontecimiento ya que en esa poca recorra permanentemente el laberinto chama de la selva. Segn este informante, la guerra chama lleg a su apogeo en los comienzos de la dcada de 1960 y consisti en enloquecidas luchas de grupos pequeos de chama sin un claro sentido. De acuerdo a las observaciones etnogrficas realizadas por nosotros en esa poca y los relatos de los informantes, las causas aparentes de este fenmeno fueron las siguientes: la regresin cultural y la exaltacin provocada en los cultos comunales. Esto determin un curioso retorno al ethos de los cazadores etnogrficos, reapareciendo tradicionales competencias cinicas por los predios de caza, desvirtuados ahora por la penetracin criolla y europea en el rea aborigen. A esta lucha sin sentido, se agregaron las venganzas tribales, que surgan de las revelaciones de magia negra que acaecan en los cultos chmanicos. Hemos destacado la falta de una causalidad racional en la guerra de los chama. Esto es explicable, ya que ella coincide con la exaltacin cultual y aparece como una manifestacin, tal vez la ms dramtica y evidente, de la orga tnica.
6 Jos Gaos utiliza la expresin ser-ahi para traducir la palabra alemana Dasein. El propio traductor admite las limitaciones significativas de ese equivalente castellano. Con ref. Heidegger M. Sein und Zeit. Jahrbuch fr Philosophie und Fenomenologie Forchung, III, Halls, 1827, traduccin de J. Gaos. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1962: l ser y el tiempo, primera seccin, Cap. I, 11, pgs. 63 a 65. Eduardo Garca Belsunce expresa en una nota al pie de pgina de su traduccin castellana de la obra de Beda Alleman, Holderlin y Heidegger que el trmino Dasein aparecer siempre en el texto de esa obra sin traducir porque el espaol no tiene equivalente, y tambin porque ya se lo acepta en la terminologia filosfica de nuestra lengua. Dasein significa en general existencia. En Heidegger este trmino designa al ser del hombre. El ser del hombre es un modo del ser (Sein); el ah (da) no es una mera localizacin espacial, sino que significa la apertura de la totalidad del ente. El ah es tambin la residencia del ser, el sitio donde el ser se hace presente (Presencia). Con ref.: Alleman B. Holderlin y Heidegger, Buenos Aires, Fabril, 1965, p. 85.
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El incluir dentro de la fiesta etnogrfica la guerra de los chama es coincidente con el significado del culto de la ayahuasca que hemos analizado, y la hace comprensible dentro del acaecer existencial de la comunidad etnogrfica. La guerra de los chamas va disgregando el grupo aborigen y se advierte ya, en la etapa que va de 1963 a 1967 de nuestra investigacin, la segregacin de las comunidades y tambin el acercamiento de bandas chama a los obradores de los siringueros y recolectores de almendras, y a las barracas de almacenaje de productos, con abandono de la vida selvtica y aparente asimilacin a otros grupos tnicos. Esto coincidi con la desaparicin entre ellos del culto de la ayahuasca, de manera tal que era prcticamente inobservable en las postrimeras de 1967. En la etapa de la historia chama que hemos sealado aparece otra forma re la embriaguez con la ayahuasca: sta se bebe en la soledad, sin el cumplimiento de rituales, tan slo en funcin de la determinacin individual. Subsiste su uso chamnico, y contrariamente a esa desacralizacin del uso comunal, se torna en este caso mucho ms oculto y se acompaa de un esoterismo inicitico. Se practica tan slo en sitios alejados de la comunidad y participan en l grupos privilegiados. Se acentan y complican infinitamente, en esta forma esotrica del culto, las prescripcio nes rituales. Dentro del corpus mtico de los chama en el material obtenido en esta poca, se destacan los siguientes elementos formales: 2.a. Se registra una tendencia espont nea al relato de mitos escatolgicos. 2.b. Estos mitos escatolgicos son de una extraa complejidad y contienen una inusitada variedad de smbolos, de manera tal que parecera que los suprstites de la guerra chama hubiesen constituido una verdadera cultura de la muerte. 2.c. Se advierte, mediante el anlisis mitogrfico, que estos aborgenes admiten la existencia de dos almas: una de ellas, ligada al cuerpo, se denomina ekuikia, permanece unida a l, y luego de la muerte aparece en el monte como cadver-viviente, de connotaciones siniestras. Por otra parte, designan con el nombre de ekosaxawa a otra alma que reproduce la imagen del sujeto, y que puede separarse del cuerpo en el trance chamnico, en los sueos y luego en la muerte, estando su residencia definitiva en las mrgenes de un lago infinito llamado kweiemenu. 2.d. Estos mitos no superan, sino que des ocultan la extraeza ante la muerte vivida como ltima soledad, aun ms dolorosa, al parecer, que el exilio de la vida aborigen. En esta nueva etapa de la existencia cultural el uso de la ayahuasca se realiza, como hemos dicho, en forma tal que ahonda el aislamiento tnico del sujeto que se embriaga con ella; ste no adquiere mediante su uso una condicin ontolgica diferente que lo hace partcipe del ser de las criaturas mticas, sino que ahonda su inautenticidad existencial a travs del xtasis o salida de su cotidianidad. La , consista experiencia exttica que comunica el sujeto de este tipo de embriaguez autstica con el en la vivencia de situaciones similares a las que aparecen en los mitos escatolgicos de los chama. Uno de nuestros informantes manifestaba, por ejemplo:
...cuando tomo la tutuma de ayahuasca me voy al lago; all, me estoy de visita, te hablan poco esos que ah estn: los muertos. Pero yo me estoy con ellos, all, mira, tens todo lo quers, una pista como esa de Tomichucua, aviones a chorro, ropa linda, cosas que no has visto todava, porque los gringos no las han trado todava de all podes ver . . . Uno se queda ah viendo, hablando, cuando te vas podes ver a los animales, a los perros que son como gente, a esos animales grandes de muchos colores. Hay esos viborones con alas, que saltan del agua . . . Cuando volvs tambin . .No tens que volver de da, ni vos traes nada de ah porque eso es de los muertos antiguos y esos se aburren y los tiran al final del mundo al aire. 7
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7 Informe: Andrs Turano, anciano de Satariapu.
En esta etapa de exilio de los chama la embriaguez con ayahuasca encierra una intencionalidad muy distinta a la analizada anteriormente. En este nuevo actuar, cultural, el sujeto realiza una expe-
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina riencia exttica muy similar a la que se expresa en los mitos de la muerte. En los largos sueos de la ayahuasca, el alma visita el universo mtico de los muertos en los que habitan los chama antiguos y en el que se encuentran, de acuerdo a un mythologem8 altamente difundido entre las culturas etnogrficas, los bienes de la cultura occidental, que en el hasto de la intemporalidad son arrojados a abismos innombrables. En este contrapunto entre el exilio y la muerte, est el sentido de esta segunda forma significativa del uso de la ayahuasca: la intencin anonadante. 3. La intencin apocalptica El kerugma cristiano aparece como fenmeno cultural evidente entre los chama a partir de 1960. Ya anteriormente se solan ver en sus aldeas, sujetos extraos, peregrinos que anunciaban un nuevo culto, seres semejantes a los profetas populares que en la antigedad clsica revelaban los cambios en el universo.39 A los que conocan los reductos chama no les era extrao percibir en ellos, esos hombres singulares que se decan venir de las fuentes de los ros, de las regiones de los muertos, anunciando un nuevo logos de salvacin. Es importante advertir que en plena disgregacin del grupo chama, en la fase ms intensa de la inautenticidad de la existencia aborigen, se hallaban ya las semillas de ese importante proceso de revitalizacin cultural. Estos pueblos acostumbrado: a la muerte de sus dioses recosan toda, evidencia de salvacin como aleo excitante y esperado. La nueva palabra chama elaborada en los moldes de los evangelios se constitua en un smbolo epifnico de un nuevo Dios que advena. En la ultima parte de la dcada del sesenta, ya los chama se haban organizado en comunidades cristianas, modificando la mayora de sus prcticas tribales arcaicas, en cuanto al ritual mtico y chamnico. Se haba abandonado el uso de la ayahuasca en su forma cultual y an en las prcticas chamnicas, en las que era sustituida por el evangelio, utilizado a veces como un verdadero objeto de la parafernalia chamnica, en los ritos propiciatorios y de conjuro. Era comn ver a los antiguos chamanes sostener en sus manos versiones en ingls del Nuevo Testamento, con las que golpeaban a los enfermos, o encender pginas del mismo para que los sujetos aspiraran el humo.9 En la ltima etapa de nuestro estudio vivimos una importante experiencia etnogrfica, que nos permiti analizar un nuevo significado en el uso del en este grupo tnico, dentro del nuevo campo significativo de la cultura chama, originado a travs del enunciado proceso de evangelizacin. En 1972, el pastor evanglico norteame ricano Jack Shoemaker, que haba organizado la floreciente comunidad cristiana de Portachuelo, en cuya periferia se concentraba la mayora de los suprstites chama y que resida temporariamente en The Summer Institute of Linguistic, situado frente al lago de Tomichucua en un paraje cercano a la ciudad boliviana de Riberalta, nos brind su casa en aquella misin, para eme residiramos en ella mientras realizbamos nuestras investigaciones. Durante nuestra permanencia en Portachuelo, con el propsito de analizar los nuevos significados del uso de Banisteriopsis, luego de la aparicin de la conciencia kerugmtica trajimos hasta nuestra residencia, desde las poblaciones aborgenes marginales, antiguos informantes chama, expulsados de la comunidad por su persistencia en antiguas prcticas tribales. El ingreso de los antiguos en la casa del pastor determin una extraa inquietud entre los habitantes de la comunidad cristiana, derivando en una verdadera epidemia de locura sagrada a la eme fueron arrastrados y como por un torbellino todos los habitantes de la comunidad. Los que tienen
8 Mythologem: termino de suma difusin en la literatura etnogrfica alemana. Su traduccin castellana como mitologema, es un barbarismo que lo hace intil desde el punto de vista significativo. Este trmino lo utilizamos en nuestro texto de acuerdo al significado que le otorgara el profesor Adolf E. Iensen. Con ref. .Tensen A. E. Das Religise Weltbild einer fruhen Kultur. Stocarola, August Scheder Verlag, 1948. 9 Observaciones realizadas en la comunidad chama de Villanueva.
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una experiencia de la existencia aborigen saben de la frecuencia con que acaecen entre ellos esas tumultuosas crisis culturales. En esta ocasin, uno de nuestros informantes, un anciano llamado isco, interpret nuestra presencia en el mbito sacralizado de la casa del pastor, como el advenimiento de una nueva poca, en la que se restaurara el antiguo culto de la ayahuasca, y se prepar a celebrar los antiguos ritos. Eso desat, al parecer, la epidemia de locura cultural. Un aborigen a cargo de la casa del pastor y su familia me sorprendi una maana clamando en lengua chama por que los liberara de la participacin en el culto de la ayahuasca. Al mismo tiempo que una multitud de mujeres hua al monte con sus nios, en las casas aborgenes se oan terribles lamentos y se registraban en ellos multitud de manierismos, de actitudes estrambticas, tales como trepar en los rboles y gritar desusadamente sobre ellos, o arrojarse con ropas al ro Beni. El episodio ms llamativo consisti en la presencia de un grupo de ancianos y ancianas, convulsionarios, que repitieron sus crisis durante varias horas. El antiguo chaman isco celebr el culto de la ayahuasca en la zona marginal de Portachuelo cumpliendo los antiguos ritos. Despus de la consumacin del misterio aborigen vivido de manera tan inslita, se produjo la retraccin de la comunidad; en un silencio absoluto permaneci en sus escondrijos, hasta que en pocos das, paulatinamente, recobr su estilo de vida cotidiano.10 El anlisis formal de este episodio de la existencia etnogrfica de los chama nos depar los siguientes elementos: 3.a. Los smbolos de la locura sagrada epidmica de Portachuelo se refirieron a un inmediato e inexorable fin del mundo, precipitado por el retorno de la bestia de la ayahuasca, una especie de enorme serpiente alada, cuya presencia alucinatoria en la embriaguez de ayahuasca seal Karin Hissink. 3.b. La ayahuasca se haba convertido, en la nueva conciencia kerugmtica de los chama, en smbolo del mal. 3.c. Lo ms singular de esta experiencia fue que los sujetos de la teomana epid mica clamaban por la ayahuasca, investida para ellos de atractivo sagrado. Muchos de ellos participaron en la bsqueda de la liana en el monte y de la preparacin de la bebida cumpliendo con los ritos arcaicos. Tanto aquellos que la usaron, como los que participaron en la locura sagrada epidmica sin hacerlo, recrearon smbolos escatolgicos existentes en la cultura arcaica. Vieron, por ejemplo, que surga del ro Beni el numen chama, dueo de las aguas, lanzando extraos rugidos, y luego una inmensidad solemne de agua en la que flotaban, en medio de un conmovedor silencio, los cadveres de los ltimos chama, entre los que se encontraban los de ellos mismos. Otros vieron los ancestros pintados y emplumados que devoraban con sus ropas de tipo europeo puestas a los aborgenes nuevos del evangelio, restaurando la antropofagia ritual de los antiguos. A travs de la ayahuasca, transformada en smbolo del mal, se retornaba al caos arcaico. Era ste el smbolo que nos revelaba el fin del mundo por el retorno enfurecido de los nmenes tribales.9 Dentro de este Stimmung fantstico de fin del mundo, la intencin apocalptica era el contenido significativo de este tercer signo de la ayahuasca. El anlisis del significado del uso de entre los chama nos arroja una importante experiencia, ya que un mismo acto cultural sufri transformaciones de sentido en un plazo tan breve que pudo ser controlado dentro de una misma observacin etnogrfica. La palabra inglesa drift7 siendo arras trado por la corriente fue introducida en las ciencias de la cultura por Edwar Sapir para designar una seleccin inconsciente de variaciones lingsticas de un Argentina
10 Este anlisis se realiz con la colaboracin del informante chama isco y de Calixto Lpez, ambos de Portachuelo.
VI. La investigacin transcultural
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina particular estilo, que responde a motivaciones profundas de los individuos que integran esa cultura. Este trmino adquiri, sin embargo, un significado especial en antropologa, a raz del estudio realizado por Eggan sobre los cambios culturales en la poblacin indgena del norte de Filipinas; stas aparentemente surgieron de los contactos culturales, pero que en verdad respondieron a ocultas motivaciones culturales, que utilizaron como significantes a esos accesorios agregados a su patrimonio natural; advirtiendo por ello este autor que la aceptacin o resistencia al cambio parece explicable en muchos casos, en trminos de ese drift, de las ocultas corrientes de la cultura. Este torrente existencial puede llevar en sus remolinos una abundante hojarasca, cuya presencia y movimiento se justifica en esa fuerza que la arrastra. Ciertos actos culturales, como los que analizamos en nuestra investigacin, aparecen as como significantes de procesos profundos de las culturas en las que se manifiestan, aunque sean tomados, como sucede con la ayahuasca entre los chama, de culturas exticas. Por todo ello si en el anlisis fenomenolgico del acto cultural de referencia no se indaga su significado, la descripcin del fenmeno se agota en su pura exterioridad. Si analizamos el uso de la ayahuasca entre los chamas, rodeado siempre de una honda resonancia afectiva, podremos descubrir en l lo menos tres significados que, sin ser contradictorios, nos sealan la contingencia de los significantes culturales. La embriaguez de ayahuasca aparece en nuestro caso como un signo cuyo sentido debe buscarse mediante el anlisis de la totalidad del fenmeno cultural. Aparece as conteniendo tres intenciones trascendentales de la cultura de este grupo tnico: la intencin sacralizante, la anonadante y la apocalptica. Michel Foucault recuerda en su intro duccin a la edicin francesa de Le Rve et LExistence, de Ludwig Binswanger que en los albores de nuestro siglo, aparecieron las Logische Untersuchungen (1899) de Husserl y la Traumdeutung (1900) de Freud: double effort de lhomme pour ressaisir ses significations et se ressaisir lui mme dans sa signification. La obra de Freud deriv en una coherente hermenutica antropolgica de suma importancia en la investigacin etnogrfica. Las Logische Untersuchungen, contemporneas de la hermenutica de la Traumdentung, plantearon un problema antropolgico fundamental: tal es la distincin existente entre el ndice y la significacin (Ausdruck und Bedeutung). La proyeccin del pensamiento de Husserl en la antropologa, an no desarrollada en toda su dimensin, aparece en la famosa carta que dirigi a Lucien Lvy-Bruhl,31-32 deslumbrado por la lectura de la primera edicin francesa de Mythologie Primitive (1935), en la que expresa la revelacin que ha constituido para l esa introduccin al universo mtico del hombre salvaje y enuncia implcitamente un programa metodolgico que aparece desarrollado posteriormente en su obra Krisis,14-18-19 fundamental epgono de la filosofa husserliana. En la carta a Lvy-Bruhl se intuyen, como hemos dicho, aspectos de la investigacin fenomenolgica que aparecen explcitamente en Krisis y que consisten, para nuestro caso, en un acercamiento al Lebenswelt31 el mundo de la vida del hombre primitivo, mediante la epoch o la puesta entre parntesis, de nuestra propia cultura para llegar as en el universo inalienable del hombre salvaje, al acto mismo de la significacin, fuente de revelaciones insospechables para el humanismo husserliano. Evidentemente es an irrealizable el proyecto de Husserl, sobre todo en lo que se refiere a esa exigencia metodolgica de la epoch de nuestra propia cultura, para realizar la experiencia trascendental del acercamiento al Lebenswelt del hombre primitivo. Toda epoch es una abstencin. Spiegelberg recuerda que este trmino griego fue empleado por los antiguos escpticos para indicar la suspensin de las creencias y reactualizado por Husserl para indicar la reduccin fenomenolgica. La epoch que sugiere el programa husserliano, propuesto a Lvy-Bruhl. es un esfuerzo metafsico de enorme proyeccin en el futuro de la antropologa, pero exige esa completa abstencin fenomenolgica. En ese camino poco transitado hemos hecho el esfuerzo cientfico de llegar a la intencin de un acto cultural, con el objeto de fundamentar, a travs de este ensayo metodolgico, un tipo de investi-
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gacin transcultural. Comprendemos, por cierto, el abismo que existe entre este tipo de anlisis antropolgico y la investigacin del acto mismo de significar en el hombre primitivo que propone Husserl. De esta manera, los signos de ayahuasca que devela la investigacin transcultural aparecen como significadores eficaces para el anlisis de los tres parmetros de la hermeneutica6 de un trascendente fenmeno de la culturas: el ontolgico (la realidad simblica y el acontecimiento ejemplar); y la existencial (la participacin del hombre en la ontofana o en la soteriofana).
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Argentina
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Agradecimiento Este trabajo ha sido financiado con subsidios del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas de la Repblica Argentina y de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Agradeciendo las Facilidades brindadas para su realizacin por The Summer Institute of Linguistic. Colabor con nosotros el Sr. Julio Usquiano, hablante de diversos dialectos takanan, que sirvi como uno de los guas e intrpretes de la Froebenius Expedition 1952-1954.

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Argentina
Bolivia
Influencias religiosas, filosficas, cientficas naturales, sociolgicas y culturales en las concepciones de psiquiatras bolivianos en los siglo xix y xx
dentificamos cuatro personalidades seeras que fueron verdaderos representantes de su poca, y que con las escasas posibilidades que se ofrecieron crearon las condiciones de promover una psiquiatra humanista y cientfica deducindola entre la diversidad de conocimientos mdicos generales. Ellos buscaron ubicar al enfermo mental en el plano consciente de su realidad social en la dimensin de su existencia humana y de la necesidad de su asistencia mdica. Ellos fueron: Fray Justo Sarmiento (concepcin religiosa), transicin entre la colonia y la repblica. Dr. Nicols Ortiz Antelo (1857-1936) (concepcin cientfica-natural), Dr. Jaime Mendoza (1874-1939) (Concepcin filosfica) y el Dr. Jos Mara Alvarado (1915-2002) (Concepcin sociolgica). Ellos son los representantes de su poca y de su condicin humana ubicados en el contexto del desarrollo histrico de las ideas en relacin al enfermo mental en Bolivia, visto desde perspectivas diferentes de los conceptos del hombre y de las posibilidades teraputicas.
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Jos Mara Alvarado (1915 2002)
os Mara Alvarado se gradu en Medicina, el 29 de octubre de 1943, en la Universidad San Francisco Xavier de Chuquisaca. Su formacin psiquitrica la realiz como mdico interno y subdirector del Instituto Psiquitrico Nacional Gregorio Pacheco de 1944-1949, y como mdico residente del Hospital Psiquitrico Saint Elizabeths de Washington, D.C. y Exbecario de la Wayne University de Detroit, Michigan, 1949-1950. Por los estudios realizados en una Universidad y su dedicacin exclusiva, Jos Mara Alvarado fue considerado como uno de los primeros psiquiatras titulado en centros de estudios especializados en el pas y en el exterior, cuando Bolivia no tena propiamente una escuela formativa de la especialidad con programas de post-graduacin universitaria. El esfuerzo era desplegado auto formativa- y autodidcticamente en el internado en el Hospital Psiquitrico Gregorio Pacheco de la ciudad de Sucre. Pero que fue lo que agarr profundamente al Dr. Alvarado para ligarse al enfermo mental y ser este el objeto de su vida profesional en 50 aos de dedicacin a la psiquiatra? Los aos que le toc vivir fuera del terruo le hicieron descubrir otras razones que lo ligaron ntimamente en los sistemas de vida del paciente en su organizacin social, de sus pueblos de origen... Tuvo tiempo
en el exilio espiritual para motivar muchas reflexiones. Cuando retorn a Bolivia emprendi una labor de institucionalizar la especialidad tanto gremial como en la enseanza e investigacin en las universidades. Alvarado era de un espritu activo y accesible, muy trabajador y sistematizador del conocimiento, juzgndose con eso su espritu emprendedor, y creativo. Desde esa perspectiva se comprende su capacidad productiva e indagativa. El Prof. Eduardo Maldonado describe en el prefacio de una de sus obras una de las facetas del carcter de Alvarado, dice as: ...con Alvarado, no se puede alternar al juego de las tibiezas. Solo queda ser su amigo de verdad o su adversario frontal. Pues as como encarna la psiquiatra, encarna tambin la polmica. Jams pas inadvertido en ninguna parte. Nunca call su mensaje, ni jams se adapt dcil y mansamente ante nada ni ante nadie, cuando era injusto. Pero siempre fue humilde, sencillo y honesto dentro del mundo de la especialidad que aqu como en Europa y Amrica he tenido el honor de conocer. (Jos Mara Alvarado. Cultura y Educacin sexuales, 1994. Pp. 9).
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de los estudiantes, sino tambin de profesionales. Se ocup de la enseanza de Psiquiatra en la UMSA., de 1950 a 1990, siendo reconocida su prolfica labor docente declarndolo Profesor emrito de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz. Fund La Gaceta Boliviana de Neuropsiquiatra que public como director desde julio de 1965 hasta marzo de 1966, siendo el nico rgano que hasta entonces se hubiere editado sobre la especialidad en Bolivia. Organiz jornadas y congresos en el pas y en el extranjero. Fund, en 1967, la primera ctedra de Psicologa mdica en Amrica Latina, que le fue reconocida por la OPS/OMS. El Dr. Jos Mara Alvarado fue una figura noble que le dio con su faena cuerpo e identidad a la psiquiatra boliviana. Su labor y sapiencia en beneficio de la psiquiatra, adquiri prestigio internacional. Fue miembro del directorio de la APAL (Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina) en la gestin de 1968-1970 Fue perseguido por sus ideas polticas en 1971, asilndose en Chile, donde fue invitado a dictar la Ctedra de Psiquiatra en la Universidad de Chile 1972-1973. Su vida dedicada a la psiquiatra se patentiza en numerosas y fructferas actividades, en la docencia universitaria, en la investigacin, en su produccin intelectual. El Dr. Jos Mara Alvarado ha escrito los siguientes libros: Belisario Daz Romero. Un filsofo olvidado (1968); Jaime Mendoza. El Macizo Andino (1977); Curso de Psicologa Mdica (1989); Psiquiatra Forense (1993); Cultura y educacin sexuales (1994). Su vocacin por la docencia se manifiesta ostensiblemente en su inters de promover la enseanza y la investigacin. Con su espritu generoso aport en la formacin de los estudiantes orientndolos cientficamente haca la especialidad y abrindoles su biblioteca personal para la pesquisa en temas psiquitricos.
Fue cofundador de la Sociedad Boliviana de Psiquiatra. Cuando ocup la presidencia de la misma se comunicaba con los miembros mediante un informativo, que contena datos y novedades promoviendo la actividad de la institucin. Cofundador, el 9 de agosto de 1945, de la Liga Boliviana de Higiene Mental. En el rea gremial fue cofundador, en marzo de 1955, de la Confederacin Mdica Sindical de Bolivia (COMSIB) y el ltimo en desempear la funcin de secretario general. Fundador del Cenculo de Psicologa y Psiquiatra, de la Ctedra de Psiquiatra de la U.M.S.A. Lo instituy como un centro de estudio, discusin, reflexin y cuestionamiento de la psiquiatra, con la participacin no solamente Bolivia
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Bolivia En dos aspectos fundamentales se interes el Prof. Alvarado, dentro de los temas de la psiquiatra en los ltimos aos: la educacin, la cultura y los tabes sexuales y la pericia psiquitrica. Esta ltima la investig con profundidad desde sus races histricas en Bolivia participando en la fundacin de la Sociedad Boliviana de Ciencias Penales. La psiquiatra boliviana se enriqueci con su aporte en el campo de la psiquiatra forense que se perfilaba como una nueva sub-especialidad en el pas. A partir de 1945 incursiona en el ejercicio de la pericia psiquitrica forense. La obra de Alvarado desde su concepcin sociolgica y cientfica: Adems de participar a eventos nacionales e internacionales de psiquiatra e higiene mental como relator, public sus trabajos cientficos en revistas psiquitricas de Argentina, Per, y otros pases. Hemos seleccionados dos trabajos de Alvarado para esta antologa que conjuga el espritu creativo del autor, el primero se trata de la concepcin sociolgica en su aplicacin ideal en la salud mental, y el segundo esta referido a su espritu investigativo cientfico con el estudio de casos en que se integran aspectos socioculturales de la psicopatologa. El primer trabajo fue expuesto por el Dr. Jos Mara Alvarado el 3 de agosto de 1990 y publicado en la Memoria de la V Jornadas Nacionales de Psiquiatra 1 al 3 de agosto de 1990 realizadas en Sucre, pp. 49-55. El segundo trabajo, que mereci nuestra atencin, fue su artculo publicado en la Gaceta Boliviana de Neuro-psiquiatra en el Volumen 1 y 2, editada en la ciudad de La Paz, de octubre a diciembre de 1965, pp. 115-125.
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Mario Gabriel Hollweg

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Trabajo I
Salud mental en Bolivia

Jos Mara Alvarado
on el poderoso y decisorio influjo de la OMS/OPS que ha dejado actualizar, lamentablemente, un anacrnico concepto de salud, como el pleno bienestar fsico mental y social, asistimos an a la vigencia de la nocin de Salud Mental, completamente discutible y discutida por lo que nos proponemos enfocarla con el detalle que merece su enorme trascendencia. Salud Mental, constituye una abstraccin y ms claramente una vacuidad, es decir una patente oquedad. Es tan abstracta, como la nocin de salud, es decir un estado ideal que no se puede patentizar debidamente. Tal abstraccin, a su vez, plantea tres problemas que empareja y que urge as mismo sealarlos en rectificacin ineludible. El primero de estos tres se refiere a su unilateralizacin manifiesta, ya que lo mental, es el resultado o quiz mejor decir, la sntesis del equilibrio dinmico, inestable, que se ha adjudicado a la salud. Constituido a su turno por tres confluencias inexcusables en el dinamismo de la salud y/o en el desmedro de la enfermedad. La primera de stas es el factor estructural, es decir lo anatmico y lo fisiolgico de nuestra organizacin individual. Antes que personas o individuos somos, vulo fecundado, embrin y feto sucesivamente. La segunda confluencia es el factor psicolgico es decir la gravitacin del ambiente familiar y del medio constituido por los padres. Y en tercer lugar, la confluencia o dimensin social del individuo factor y resultado de la sociabilidad humana. La segunda unilateralizacin de la nocin de Salud Mental es su expreso o tcito dualismo, incompatible con el enfoque cientfico que requieren la ciencia del hombre. El dualismo primitivo (mente-cuerpo, alma o cuerpo y psiquis o soma del criterio psicosomtico del dogmatismo psicoanaltico), resucitado por el dualismo cartesiano (res extensa y res cogitans), no tiene asidero alguno en el anlisis que hacemos, reido con el monismo psicolgico y anatomo-fisiolgico que sostiene el rigor epistemolgico de cualquier enfoque solvente del asunto. Salud Mental, sugiere innegablemente de otro lado su contrapunto,- que creemos fuera de lugar de Salud Orgnica o Salud Fsica tambin carente de rigor cientfico. El tercer problema de la abstraccin de Salud Mental, es su desconocimiento del mayor determinante de esta que es la realidad social. Es decir un reduccionismo que se hace, psicologista o psicologizante, con desmedro inadmisible de la dimensin social que constituye la vida humana. Por otra parte, en la jerrquica prelacin de Higiene Mental en lugar de Salud Mental, debemos aludir todava a las races griegas de la enseanza facultativa que arrancan del mito de Esculapio.
I.- Salud Mental. Ausencia de conceptualizacin
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Hijo este de Apolo y de la ninfa Coronis, cuatro hijos dos mujeres, Hygenia y Panacea. De Hygenia proviene lo que con higiene, llamamos salud. Y Panacea era la deidad de curarlo todo. Por eso hemos repetido muchas veces que debe establecerse la diferencia entre dos vocablos que frecuentemente se confunden: higiene y profilaxis. Higiene es el robustecimiento de la salud, es decir una proteccin de lo eminente y profilaxis, la defensa contra lo eminente. Un cordn sanitario, ante una epidemia de una u otra enfermedad, es una medida profilctica. Medidas higinicas, en cambio sern el robustecimiento de la salud es decir la promocin de lo eminente, con los factores bsicos de su conservacin alimento adecuado, aposento salubre y civilizado e indumento de proteccin contra los rigores climticos.
II.-Revalorizacin de Higiene Mental en lugar de Salud Mental
Aunque parezca mayor anacronismo del arcasmo conceptual que hemos apuntado, debemos referirnos al origen del problema de salud o higiene mental. Aludimos con esto a la obra y a la enajenacin de Clifford Beers, cuya trayectoria lamentablemente desconoce una inmensa mayora de psiquiatras y psicoanalistas, como tcita y expresa construccin de lo que debe llamarse higiene mental en lugar de salud mental. Pues su obra lamentablemente no traducida en su totalidad al espaol (A mind that found it-self), La mente que se encontr a s-misma deba ser, como hemos sostenido muchas veces hace ms de tres dcadas, el breviario de inicio de todos los trabajadores que se ocupan del problema que analizamos psiquiatras, psiclogos, enfermeras, etc.- ya que es la expresin ms fiel de un enfermo mental que inclusive como un tcito mentis y contradiccin a las viejas semiologas psiquitricas que rotundamente afirmaban la amnesia total del insano, sus recuerdos constituyen una leccin y un acicate del mayor valor pedaggico por la mejor formacin de aquellos recursos humanos. Solo podramos mencionar de aquella mltiple serie de sugestiones que brotan de su lectura, la experiencia de Beers, con uno de los funcionarios del hospital que con su habitual y brusca conducta en el trato del insano, lleg a propinarle una bofetada, porque este se mantena en silencio en su mutacismo psictico a una de las reiteradas requisitoria e interrogaciones que le haca. Es de traducirse todava la frase de aquella ofensa que infundi en el nimo del paciente. Ni el vitriolo que hubiese chamuscado mis carnes, me hubiese hecho tanto dao como el que me hizo aquella vbora humana, con el veneno que infundi en mi alma. Aunque la esencia sugerida, por el libro de Beers se refera al mejor trato que debe darse a los enfermos mentales, por los desaciertos que se siguen cometiendo en su cuidado, an en nuestros das, cerca del siglo en que fue escrito posteriormente, a lo que ahora, con las limitaciones que hemos sealados se denomina como salud mental.
III.- Lo hecho en el pas, hasta 1960
Con las sugerencias del libro mencionado de Beers y al retorno de J. Alberto Martnez de su permanencia de estudios de postgrado en Buenos Aires fundamos con l en Sucre, el 19 de agosto de 1945, la Liga Boliviana de Higiene Mental que logr su personera jurdica y una serie de actividades en esta ciudad hasta 1949 ao en que nos ausentamos a E.U. Ya en La Paz en la dcada del 60 se reconstituy aquella Liga cuando se llevaron a cabo varias actuaciones, esencialmente educativas, en la Escuela de Servicio Social y en la Escuela Nacional de Enfermera. Tal dinamismo innegablemente objetivo culmin en agosto de 1962 con la llegada del Director General de la Federacin Mundial de Salud Mental Dr. Franois Cloutiers un ilustre psiquiatra canadiense durante el Ministerio de Salud Pblica del Dr. Guillermo Juregui Guachalla. Con el fausto acontecimiento de tal visita y la inmensa comprensin del Ministro Juregui se suscribi un documento titulado Convenio para la Promocin y Salud Mental en Bolivia. Bolivia
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Bolivia Lamentablemente, la promisoria posibilidad que se inici con aquel convenio no pudo durar mucho tiempo por la inveterada inestabilidad poltica y social en el pas, aunque contine el mismo organismo poltico-partidista en la conduccin del poder pblico como ocurri aquella ocasin. No obstante aquella inestabilidad al dejar el Ex-ministro Juregui el Ministerio de Salud, la Liga Boliviana continu desenvolviendo sus actividades con las mltiples limitaciones que tropezaba dentro del campo educativo para ncleos de formacin de recursos humanos bajo la direccin de la Liga que en 1964 asumi el Dr. Ricardo Rakela a inicios de 1964. Poco despus otro de los infaltables golpes de estado castrense, desconociendo todo lo positivo que pudo lograrse en este orden, inaugur una serie de intervenciones regresivas con desconocimiento de valores y experiencias logrados anteriormente. A la fecha conviene una reconsideracin y quiz reconsideraciones ms reflexivas sobre la Liga de Higiene Mental. Conviene exhumarla y darle nuevos rumbos y mayor vitalidad? Podra jugar el mejor papel de nexo entre el Ministerio de Salud Pblica y las acciones que involucran una amplsima actividad multidisciplinaria de Higiene Mental? En esas consideraciones reflexivas no pude dejar de tomar en cuenta un fenmeno muy actual que constituyen las ONGs, organismos financiados casi en su totalidad por ncleos extranjeros y algunos centros de cooperacin internacional cuyas actividades completamente unilaterales y no subordinadas por lo menos en forma de necesario control estatal que se requiere por parte del Ministerio de Salud sealan la necesidad de un anlisis imperioso para no duplicar esfuerzos en acciones que requieren la mayor coordinacin posible y sobre todo la mayor urgencia del control de los recursos que reciben con clara identificacin de su monto, procedencia, as como con auditorias sobre esos subsidios y que son o no empleados en su totalidad en el pas.
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IV.- Lo hecho desde 1971 hasta 1984
Lo concreto que se ha hecho en el pas desde la re-creacin de la Jefatura o Departamento de Salud Mental en julio de 1981 en el Ministerio de Salud Pblica es desde luego el viaje poco productivo de un especialista peruano que fue enviado para elaborar un Plan de Salud Mental, como eplogo de un viaje relmpago que hizo por algunos distritos del pas. La ligereza de este informe titulado Informe sobre la situacin de la Salud Mental en la Repblica de Bolivia nos recuerda la enorme superficialidad que lanz en 1950 un turista psiquiatra norteamericano Loscalzo que despus de un recorrido areo por dos o tres ciudades en el pas, public un informe sosteniendo que: Existen islas donde no hay esquizofrenia, sealando como principal isla el territorio boliviano. Tan peregrina ocurrencia nos movi a rectificar aquellas aseveraciones con un remitido a la publicacin que difundi tal hecho. En la misma forma, el informe del especialista peruano sin conexin alguna con nuestras organizaciones, elabor un documento unilateral sin mayor asomo sobre la realidad socio-econmica del pas, una desventaja estructural que no se puede ignorar en ninguna bsqueda de tal carcter: todo se redujo a nmero de camas psiquitricas, centro de asistencia y enfermedades dominantes sin real cuantificacin. En atenuante de algunas afirmaciones del mencionado experto peruano, debemos decir que ni ahora se puede tener estadsticas sanitarias solventes sin que tal sea imputable a la ineficacia o capacidad de tal ministerio o sus equipos tcnicos por la sencilla razn que hemos insistido muchas veces la falla primaria, en ese orden constituyen ms de 70 % de historias clnicas de los hospitales (incluido el mal llamado Hospital de Clnicas de la Paz), registradas con lamentables omisiones en peso-talla. Un 30 % mximo de aquellos documentos tiene la solvencia de sus contactos Jefes de Servicio que no contienen las omisiones o insolvencias de documentacin clnica. Un detalle digno de acentuar de la Jefatura o Departamento de Salud Mental, es su direccin discrecional que no ha mostrado la sagacidad de actuar permanente y cotidianamente de cerca con concejo y autocrtica de la Sociedad Boliviana de Psiquiatra.

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Como la mayor parte de acciones frecuentes en otros pases, an en nuestros das, los reducidos planes de la Jefatura o Direccin Nacional de Salud Mental del Ministerio constituyen una especie de psiquiatrizacin o psicologizacin, si se nos permite los trminos de las acciones que nos compete que como decimos en el prximo prrafo desbordan los lmites de la actividad psiquitrica clnica por cuanto devienen problema social y econmico por excelencia. Nada nos parece ms desafortunado en la unilateralidad de aquellas tareas en la distribucin multigrafiada de una especie de compendio de psiquiatra o de semiologa psiquitrica que consta en el Manual de Atencin Primaria en Salud Mental para Mdicos, con un contenido de 86 pginas. La misma ineficiencia prctica sin adaptacin a las realidades epidemiolgicas y socio-econmicas del pas, encontramos en la adopcin de esquemas extranjeros para la delimitacin o clasificacin de trastornos diversos en lo que no se ha tomado en cuenta Con el detalle que requiere el problema, las condiciones de alimento, indumento y aposento de los diversos grupos demogrficos.
V.- Lo que debe hacerse
A nuestro modesto criterio lo que debe hacerse de partida, es establecer cifras indiscutibles y porcentajes de problemas que emergentemente ocasionan los ms graves deterioros de la salud. Pues hasta el momento somos un pas sin estadsticas solventes y por eso estamos en punto cero. En consecuencia y revistiendo una temtica de naturaleza social y econmica debe organizarse una amplia comisin multidisciplinaria que cuantifique, con fidelidad matemtica y estadstica, los mayores desmedros que sufre el habitante boliviano como factores de una u otra gravitacin en su salud. Nos limitamos a justificar el primero de tres factores verdaderamente estructurales como son las limitaciones de nutricin, vivienda y vestuario, es as que casi universalmente mdicos, socilogos y especialistas han sealado la gravedad de la desnutricin verdaderamente masiva en el pas. Al requerir tal cuantificacin, repetimos matemticamente, no sealamos una novedad ni pretendemos descubrir la plvora. Pues an as los organismos polticos-partidistas han aludido que este sealamiento se debe a un criterio antigubernamental o que se trata solamente de una campaa poltica confundiendo lo poltico con la insolvencia de la politiquera. Al cabo de tal encuesta nacional dirigida por el Ministerio de Salud con el apropiado aporte de la Universidad y los organismos profesionales respectivos sabramos con certeza el quantum de la desnutricin total que sufre la poblacin boliviana, como causa prima del deterioro de la salud mental. Igual debe hacerse con los problemas de vivienda y vestuario sobre todo con las escalas vigentes de sueldos y salarios, especialmente en los sectores populares que apenas tienen para subsistir, un desayuno de sultana y de almuerzo caldo o sopa de agua salada. No podemos dejar de sealar el criterio beligerante y plenamente coincidente: con lo que afirmamos que han emitido los organismos de la iglesia mediante sus voceros respectivos, sealando certera y loablemente la endemia y el genocidio de la pobreza: subalimentacin, salarios de indigencia, viviendas insalubres y ausencia de indumento. Es necesario adelantarnos en el punto a la crtica que puede hacrsenos al respecto, sealando las limitaciones que anotamos como asuntos polticos en los que nada tiene que hacer el criterio cientfico de la unilaterabilidad psiquitrica y facultativa en general. Iguales comisiones multidisciplinarias debe hacerse para cuantificar, sin lugar a vaguedades ni subjetividades, el problema del alcoholismo de tal superlativa importancia en la salud.
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VI.- Seleccin de recursos humanos
No podemos dejar de concluir este sinttico relato sin referencia alguna al clima de corrupcin generalizada como cosa o flagelo archisabido como es la corrupcin funcionaria, como desaliento intolerable para la salud en general de la poblacin boliviana y sobre todo para los ms desamparados. Este hecho aunque tenga naturaleza poltico-partidista debe ser sealado por la agresiva injusticia social que comporta como las doce tablas de aejo Derecho Romano, hasta el momento siguen impunes procesos que desmoralizan a la Nacin como delitos oficiales que en el pasado reciente han escandalizado como la venta de pasaportes chinos, el juicio de responsabilidades a ex-gobernantes, etc., saporferamente dilatados. Consecuentemente con aquellos hechos debe acentuarse las necesidades de una rigurosa seleccin de recursos humanos para las campaas contra la drogadiccin y el narcotrfico, pues se ha sindicado de manejos indecorosos a psiquiatras y psiclogos en actos de inmoralidad profesional y funcionaria sin que se hayan seguido los procesos de esclarecimientos respectivos, conocemos el caso de psiclogos que por remate gozan de apoyo y encubrimientos de actos verdaderamente delictivos, que debe esclarecerse enrgicamente, pese al apoyo que parecen contar de autoridades nacionales o internacionales.

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Trabajo II
Contribucin al estudio de la enuresis. Referencias de su tratamiento nativo

Jos Mara Alvarado
Introducin
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a enuresis, - miccin involuntaria, diurna y nocturna-es un trastorno prevalente en diversas etapas de la infancia y la puericia y a veces de la adolescencia. Su etiologa ha sido considerada oscura durante mucho tiempo, como Guyn (1), sostena en su poca y que sin embargo insinuaba la influencia de causas nerviosas al subrayar el uso vigente de la belladona en su tratamiento, preconizado entonces por Trousseau. Por ese desconocimiento de su motivacin recibi, como muchos sndromes clnicos, la denominacin de esencial, que entre otros le daba Hutinel (2) el pasado siglo. Para ese autor, por ejemplo, la patogenia enursica poda vincularse, en hiptesis explicativa a hiperexcitabilidad de las fibras vesicales asociadas a la abolicin del reflejo esfinteriano, a la anestesia esfinteriana, a la atona del esfnter preconizado por Guyn y a las manifestaciones de hipotiroidismo, segn Hertoghe. Le Fur y Siredey, asimismo a inicios de este siglo tambin insistan en la incontinencia nocturna o esencial, citando la posible accin de factores orgnicos: modificacin patolgica de la orina (uratos, oxalatos, cido rico, etc.), hipertrofia amigdalina y vegetaciones adenoides, lesiones renales, hiperexitabilidad vesical, etc., etc. (3). Hace poco ms de 20 aos que Vijnovsky (4), en un valioso trabajo sobre el sueo infantil, todava se refera, entre otros, a la injustificacin de ese trmino esencial- como expresin disfrazada de las limitaciones del conocimiento mdico de antao y ogao. De las dos formas comunes de enuresis, la diurna y la nocturna, sta ltima es con mucho la ms frecuente. As Tramer (5), citando una investigacin rumana de Weigl, seala que ste autor entre 215 nios enursicos encontr una distribucin de 83,5% de enuresis nocturna y de 3% de enuresis diurna. El mismo profesor suizo, se refiere a la necesidad que desde un punto de vista biolgico, es pertinente diferenciar la enuresis normal, es decir la incontinencia universal y fisiolgica de los primeros aos de vida, igual que la encopresis fisiolgica o primaria, segn Tramer, para diferenciar de la encopresis secundaria o patolgica, con la que puede coexistir en un mismo nio, como anota este mismo autor y ratifican 2 de nuestras 7 observaciones. Adems conviene diferenciar cual lo hacen Gareiso y Escard en un prrafo oportuno para el punto con claridad la enuresis, falta de control esfinteriano sin causa orgnica eficiente, de la incontinencia, falta de control por razones orgnicas demostrables. (6)

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La enuresis parece ser ms prevalente en varones que en nias, segn Henderson y Guillespie (7), De la Fuente Muiz, quin sostiene adems, como Michaux (9), que es rara despus de los 15 o 16 aos. En las 7 observaciones que motivan esta comunicacin, 6 son varones y 1 nena. La edad de todos ellos oscila de 3 a 16 aos. La Fuente Muiz, que con razones que compartimos, aade que se han sealado su relacin con la espina bfida oculta, pero no en forma convincente, igual que Henderson y Guillespie, ya citados, concluyendo que lo habitual es la ausencia de anomalas urinarias locales. Respecto a la espina bfida todava que se consideraba un factor de este trastorno, Gareiso y Escard (ob. Cit.) son ms concluyentes al subrayar que es el resultado de una inferencia ilegtima y una falsa va en el diagnstico de la enuresis. No obstante de todo lo que se acaba de referir, todava existe la insistencia de opiniones que sustentan la influencia de la espina bfida en el trastorno que nos ocupa. Lamentablemente, que sepamos por lo menos, tales puntos de vista carecen de una casustica convincente y una base documental sobre el xito de la intervencin quirrgica de la espina bfida. El trastorno es rarsimo en los adultos, como acenta Ey (10), refirindose seguramente a la situacin normal y corriente de la vida civil. Pues W. C. Menninger en Psychiatry in a troubled world (11), refiere que la experiencia militar (en la II Guerra Mundial) revel una sorprendente alta incidencia de enursicos. Entre 230.770 enfermos admitidos a todos los hospitales militares americanos, en 1943, segn sus referencias un 4 % eran enursicos, y en ese mismo ao, a pesar del riguroso control mdico anterior a su movilizacin se encontr todava un 1,1 % de los mismos enfermos. Creemos para el caso, que es obvio subrayar las condiciones altamente traumticas y, diramos, patognicas de un reclutamiento para una confrontacin armada tan chocante la ms cruenta y gigantesca de la historia universal hasta la fecha- como ha sido la ltima hecatombe, en explicacin coherente de aqulla incidencia en los adultos, mucho ms si no se conoce a lo que tampoco alude Menninger en su referido trabajo- una investigacin del trastorno que nos ocupa, en poca de paz y en colectividades alejadas de los traumatismos blicos. Aunque se han sealado muchos factores rigurosamente orgnicos en el origen del trastorno enursico. Trousseau es de los primeros en haberse referido a sus motivaciones psquicas. Cita en efecto, el caso de una joven de 19 aos que orinaba en la cama desde los 8, por un temor violento, segn referencia de sus padres. Fuera de esta enferma, el famoso investigador francs, y subrayando aquellos factores en una de sus clnicas del Htel Dieu, seala un grupo de nios que mojan la cama por pereza y en esta categora, incluye a los que califica cobardes por naturaleza, que tienen miedo a las tinieblas y no atrevindose a salir de la cama o a llamar a las personas que pudieran favorecerles, prefieren ensuciar la cama a violentarse. (12) Henderson y Gillespie y Michaux, ya citados, Noyes (13), Spoerri (14), Hellpach (15), WeissEnglish (16) y otros, sealan especialmente las experiencias traumticas y problemas emocionales de la infancia, en relacin, como subraya Hellpach, o los absorbentes cuidados y solicitudes paternales que se prodiga a nios menores, con lamentable desmedro de los que hasta el advenimiento del ltimo vstago de la familia , monopolizaban las preferencias y preocupaciones de sus padres. Este hecho que generalmente y como ejemplo de unilateralidad catatmica niegan los padres sistemticamente, hemos podido comprobar al examen y control del dibujo de la familia, como referimos en algunas de nuestras observaciones clnicas posteriores. La insistencia en aquellas observaciones de tales tipos de traumatismo emocional, ha conducido a la desafortunada denominacin de complejos, sucesivamente designado En Psiquiatra Infantil, por W. Stern como Complejo de Essau-Jacob o de complejo del mayor y del menor, de Tramer, en la mencin que hace ste ltimo, en su obra ya citada. Sin unilateralizar los llamados factores psicgenos, es necesario recalcar la causalidad plural de la enuresis y en todo caso, como subraya Nelson (17), no puede ni debe hacerse el diagnstico por Bolivia
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Bolivia disturbio emocional, excluyendo las causas somticas, ya que ambas condiciones no se excluyen. Adems este autor, entre los traumatismos emocionales, como causa suficiente, eficiente o coadyuvante de enuresis, seala con sobradsima razn, las relaciones insalubres y beligerantes de los padres que a veces como en uno de nuestros casos- por su materialidad desmesurada e incivilizada, constituyen motivo de tortura infantil. Por eso, no ser superfluo insistir en la orientacin diagnstica omnilateral, como seala correctamente el trabajo de Weber (18), sobre este trastorno, quien menciona adems, muchos factores deletreos de la educacin, como el temor a los castigos corporales violentos, el miedo a los fantasmas o a la oscuridad, por cuyos hechos se suscita el terror al ruido de mayor a menor intensidad que necesariamente debe provocar la miccin normal. No obstante de ello, disentimos de Weber cuando incluye el onanismo en relacin al trastorno enurtico por referirse seguramente a la masturbacin fenmeno completamente distinto y que, como error generalizado, en algunas autoridades psiquitricas, se los considera como trminos sinnimos- cuya realidad tuvimos oportunidad de examinar en su doble aspecto histrico y de ejecucin y motivaciones totalmente diferentes en un trabajo publicado hace aos atrs (19) y cuya referencia pormenorizada desborda el objetivo concreto de esta comunicacin. Hace mucho tiempo, como enfatiz Pascual del Roncal (20), se ha atribuido la enuresis a equivalentes comiciales, cuyo diagnstico electro-clnico actualmente como ha ocurrido en una de nuestras 7 observaciones nos facilita la exclusin oportuna de esta posibilidad nosolgica. Finalmente, no debemos dejar de mencionar el criterio psicoanaltico sobre la enuresis que con feble rigor cientfico slo hace un sealamiento etiolgico cual se desprende por ejemplo, de las consideraciones de Pearson (21) y Fenichel- carente de explicacin fisiolgicamente patognica. En demostracin de su dogmatismo y desmesurados presupuestos a nuestro juicio, preferimos transcribir algunos prrafos que el ltimo de estos dos autores, exponen al respecto en The Psychoanalitic Theory of Neurosis (22): La enuresis infantil es una descarga sexual. La excrecin urinaria desempea originariamente el papel de una actividad auto ertica que proporciona al nio una satisfaccin ertico-uretral (y cutnea). Los pacientes en anlisis reviven a veces el recuerdo de estas sensaciones auto erticas, en los casos de eyaculacin precoz, por ejemplo, donde se puede ver una equiparacin inconsciente de semen y orina...En el momento culminante de la formacin del complejo de Edipo, la enuresis, es ante todo y sobretodo un instrumento de descarga de los impulsos edpicos. Es interesante observar que la enuresis es muy a menudo, expresin de fantasas sexuales propias del sexo opuesto. Las nias en quienes el erotismo uretral es bien notorio se hallan casi siempre dominadas por una intensa envidia del pene. Su sntoma expresa el deseo de orinar como un varn. En los varones la incontinencia tiene habitualmente el significado de un rasgo femenino. Estos nios esperan obtener formas femeninas de placer orinando pasivamente, etc. Por la variedad de causas invocadas en el origen de la enuresis, actualmente ya es incuestionable su carcter de sndrome. Ello ha conducido seguramente al uso difundido de la imipramina que, de paso, sealan Silberstein y Blackman (23), que no hemos tenido necesidad de prescribir, por la respuesta favorable a nuestra orientacin diagnstica, constantemente diferente en la casustica que contiene esta comunicacin. Por ese mismo motivo, no hemos tenido necesidad ni oportunidad de recurrir al Mtodo de Krasnogorsky preconiza en el cerebro infantil (24).
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Algunas referencias sobre el tratamiento nativo
En diversas zonas del pas, con ligeras modificaciones, se lleva a cabo un tratamiento que implica seguramente, por los resultados favorables que se informa, un poderoso factor sugestivo, en la ejecucin de tales modalidades teraputicas. Una de las ms frecuentes, es la que refiere en trminos breves y concisos, Rigoberto Paredes, en Mitos supersticiones y supervivencias populares en Bolivia, -una de las obras ms completas sobre nuestro folklore- es el siguiente prrafo: Al nio que acostumbra

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orinarse en cama, en las noches, debe hacrsele mear en brazas o sobre un pedazo de adobe caliente y que el vapor que se desprende, llegue a sus partes genitales y queda curado (25). En el sur del pas, se acostumbra sentar a los nios enursicos sobre ladrillos o adobes tambin calientes. A veces el calentamiento es tan extremos y a tal grado, que llega a producir quemaduras que aaden al nio enfermo un trastorno mayor que el que se pretenda curar, por las cicatrices externas y retractiles que deja como secuela, en las regiones glteas y perineal, tan original y torpe procedimiento teraputico. En los ncleos aymaras del Altiplano, se suele tratar el mismo trastorno, con aplicaciones de tales ladrillos o adobes calientes, envuelto en paos hmedos sobre el hipocondrio.
Nuestra pequea casuistica
A continuacin, presentamos en forma abreviada, los protocolos de las pocas observaciones, que hemos podido acumular en la consulta privada. Tan pequea cantidad, no pretende insinuar siquiera, la poca incidencia del sndrome en nuestro medio, que por el contrario es elevado, segn las mltiples y coincidentes informaciones que tenemos. Desgraciadamente no conocemos ningn trabajo sistemtico sobre el tema en el pas. Tal ausencia, entre otras razones, nos ha inducido a sealar algunos factores de causalidad entre nosotros, hecho que en ltimo anlisis justifica esta contribucin. Su reducida cantidad, repetimos, puede explicarse en razn de que la mayor parte de los enfermos de este sndrome son derivados seguramente a la atencin peditrica. Los poco que hemos documentado, a su vez, son probablemente tambin, los pocos que no han encontrado modificacin favorable en la consulta de medicina infantil. Obs. 1.- F.J.S. 9 aos; escolar. Motivo de la consulta: inconducta caracterizada por absoluto descuido y abandono de sus tareas escolares. Agresivo y hasta brutal con su hermano menor, a quien le pega cada da sin que puedan evitar tales agresiones ni los torpes castigos que le da su madre segn informacin de esta. Adems: enuresis y encopresis diurnas. Son cinco hermanos: 1 el paciente. 2 J.L. 5 aos; escolar; sano. 3 M.L. de cerca de 3 aos sano y 4 y 5: dos gemelos; lactantes; sanos. Desarrollo psicomotor hasta el inicio del estado actual, normal. Logr control esfinteriano, hasta hace dos aos ms o menos, es decir hasta los 7. Status escolar: sin detalle de mencin hasta el 2 curso de la escuela. Lleva el 4 curso de primaria. Los dos ltimos aos, como se indica al comienzo del motivo de la consulta. Pasado patolgico: ninguno de mencin fuera de gripes pasajeras y benignas. El examen de dibujo familiar, revela la colocacin del hermano menor, motivo de sus diferencias, distante del centro de la familia, ubicndose l cerca de su madre. Esta, posteriormente y a la pregunta sugerida por el dibujo, sobre cual de los padres es el que sobreprotege al hermano menor, contesta confirmando tal posibilidad de su parte. Es decir que ella es quien demuestra sus preferencias por su hijo menor. Diagnstico: Enuresis y encopresis diurnas, e inconducta de rivalidad fraternal. El tratamiento posterior (psicoterapia de tipo indirecto, con la madre) modifica el cuadro anterior, en justificacin del juicio emitido anteriormente. Obs. 2.- A.U.V 7 aos; escolar. Motivo de la consulta. Lo trae su madre alarmada de que el nio sufre de enuresis y encopresis diurnas. No presente ninguna otra referencia del estado actual. Son 4 hermanos: 1 el enfermo. 2 J. de 6 aos; sano. 3 J.J. de 5 aos, sano y 4 J.L. de 2 aos, igualmente sano. Desarrollo Psicomotor: Normal hasta el comienzo del estado actual. Hace 3 aos sufri trepanacin craneana que se le practic, segn referencia de la madre , por TEC infectado. En la familia existe una insalubre y beligerante relacin paterno-materna. El padre es excesivamente bebedor y celoso, segn la madre del nio, y por estas condiciones que ya no puede tolerar, ha decidido iniciar el divorcio al que no accede en forma alguna el padre. Por eso existen constantes diferencias y malos Bolivia
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Bolivia tratos de palabras entre los padres, en presencia de los nios. La madre con rotundidad que pocas veces se constata, afirma la preferencia de ella y de su esposo por los menores, especialmente por el ms pequeito, por ser el ms chico. El tratamiento que consideramos de eleccin en este caso (psicoterapia) se realiza con los dos padres, por separado, en vista de la situacin litigiosa que ha que han iniciado posteriormente. La modificacin total del cuadro clnico justifica el mismo diagnstico que el del caso anterior. Enuresis y encopresis diurnas, por rivalidad fraternal. El padre del nio, como una valiosa confirmacin catamnsica, concurre por otros motivos a la consulta 5 aos despus de la referida psicoterapia, ratificando la eficacia que ella tuvo. Obs, 3.- F.S.A. 16 aos estudiante de 4 curso de secundaria. Motivo de consulta: Enuresis nocturna desde hace cerca de 5 aos. Ha consultado diferentes profesionales que le han prescrito drogas (especialmente sedantes y neurolpticos) que no le han beneficiado en forma alguna. Son 4 hermanos: 1 O., 21 aos, estudiante universitario; soltero; sano. 3 el paciente. 4 M., 13 aos; estudiante de secundaria; sana. El interrogatorio, no revela ningn conflicto emocional por diferencias fraternales. Descartamos las posibilidades psicolgicas con la radiografa respectiva se excluye asimismo la espina bfida oculta. El examen ms cuidadoso demuestra un cuadro carencial caracterizado por manifiesta delgadez del paciente; hipotona general; implantacin defectuosa de piezas dentales, con inicios de caries en varias de ellas y mucosas gingival es prominentes, escorbticas y rojo violceas. Por tales hechos y sopesndose los factores orgnicos, se instituye una medicacin de shock vitamnico, especialmente de complejo B, con 750 mg. de piridoxina y 500 mg. clorh. Tiamina. A los 30 das una visita de la madre informa con manifiesta complacencia la mejora sustancial del paciente, con solamente dos noches de miccin en la cama. Continuando la medicacin por 60 das refiere que ha mojado dos veces en los restantes 30 das. Un control reciente, informa suspensin total de la enuresis. Obs. 4.- N.Z.G. de 3 aos de edad: Motivo de consulta: segn la madre no habla y permanece en actitud esttica casi todo el tiempo. Atribuyen sus familiares ese mutismo a un golpe que ha recibido hace poco tiempo. Aade a lo dicho, como motivo de mayor preocupacin de la familia, una enuresis nocturna, que como todo el referido cortejo sintomtico se ha presentado hace unos 4 meses. Son 4 hermanos: 1 C. de 7 aos, sano, escolar. 2 Z., 5aos; sana. 3 la enferma y 4 una nena de 4 meses. En las primeras informaciones de la madre se evidencia que la enferma ha sido desplazada del monopolio afectivo que concit de sus padres y hermanos. Actualmente la nena por ser la ms pequeita es el centro de atencin de la familia aade la madre de la enferma- y a la pobre ya nadie le hace caso. Hasta antes del nacimiento de la hermana menor, evidentemente, la enferma era excesivamente mimada de sus padres y hermanos, especialmente de los dos varones. La psicoterapia del caso (indirecta, sobre los padres) ha logrado una modificacin sustancial en un lapso de 30 das ms o menos, sin ninguna otra indicacin teraputica, con supresin total del sndrome enursico. Obs. 5.- A.R.F. 12 aos. Motivo de la consulta: enuresis desde hace unos 6 a 7 aos. El nio es hijo natural de padre viudo, con tres hijas adultas de su primer matrimonio. La madre del paciente, de 34 aos, se ha separado del padre por su edad avanzada (setenta y siete aos). Esta separacin ha tenido lugar hace unos 6 o 7 aos, lapso desde el cual la madre del nio, convive con otro amante, con quien ha tenido adems otro hijo actualmente de 4 aos. El padre del paciente informa que desde su separacin, la madre ha llevado una vida licenciosa, con constantes y violentos castigos materiales al enfermo que justamente desde sus 6 a 7 aos, trataba de controlar las relaciones sentimentales de aquella llegando al extremo de hacerse castigar por tal conducta, con el amante en innumerables ocasiones y en forma verdaderamente brutal.
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Aconsejaba de mantenerse alejada, el tiempo necesario de prueba y de exclusin de este factor en la causalidad del estado actual, la madre permanece 60 das lejos de la empresa ubicada en el interior del pas donde trabajan el padre del nio y su amante. Esta respuesta concluyente, a la diferente situacin ambiental del nio, como tcito enfoque teraputico, ratifica el diagnstico de enuresis por condicionamiento afectivo traumtico, de resistencia al amante de su madre. En el caso, sospecha de espina bfida oculta sugerida por otros profesionales, ante la longevidad del sndrome, fue descartada con la radiografa negativa. Obs. 6.- L.G.K. 4 aos y medio de edad. Segn sus padres, sufre de enuresis nocturna, desde hace 2 aos ms o menos. Son dos hermanos: 1 el paciente y 2 una nena de 2 aos y 4 meses. Por el interrogatorio se excluyen algunos factores psquicos por co-vivencia equilibrada y altamente solidaria entre los padres por ejemplo. Sin embargo, la madre en otras referencias anota que no obstante la edad de la nena (hermana menor del paciente) pelea mucho con ella y ha observado que desde el nacimiento de sta (siendo el nico hijo de la pareja hasta entonces) el nio se ha tornado porfiado, excesivamente desobediente y muy travieso. Por la claridad de los antecedentes, una psicoterapia indirecta sobre los padres del paciente ha dado lugar a una parcial pero visible modificacin del sndrome. Esta observacin, sin embargo, no ha podido ser lo necesariamente continuada por la inconcurrencia posterior del nio a la consulta. Obs. 7.- L.B.S. 12 aos de edad. Motivo de la consulta: hace un ao, con motivo de unas carreras de automviles que tuvieron lugar en la ciudad, sufri un susto que alarm a toda la familia, presentando una reaccin febril acentuada la misma noche del suceso. A los 8 o 10 das y sin ninguna otra manifestacin posterior al susto se le presentaron crisis convulsivas que los padres describen como accesos comiciales: convulsiones tnico-clnicas; mordedura de la lengua, contracciones, etc. Paralelamente al inicio de las referidas crisis el paciente presenta enuresis nocturna continuada hasta la fecha de la consulta. Es decir, 6 meses ms o menos de evolucin del estado actual. Son 3 hermanos: 1 el paciente. 2 una nena de 8 aos y 3 una nena de 6. No se encuentra problemas psicolgicos de rivalidad fraternal ni de co-vivencia anormal entre los padres. En vista de la persistencia actual un EEG solicitado establece disritmia y carcter francamente irregular del examen con diagnstico de Trazado anormal. Epilepsia.
Resumen
Esta comunicacin comienza con una actualizacin del sndrome enursico. Despus se expone algunas medidas teraputicas nativas. Estas consisten en tres modalidades: Segn la primera, el nio enursico debe orinar sobre brazas de fuego, ladrillos o adobes calientes, cuyo vapor llegado a los rganos genitales, se considera curativo. En la segunda se hace sentar a los nios enfermos sobre los mismos ladrillos o adobes calientes, cuya alta temperatura produce a veces extensas quemaduras y cicatrices retractiles en las regiones glteas y perineal. Segn la tercera modalidad, se aplican los mismos ladrillos calientes, envueltos en paos, a la regin del hipocondrio. El autor presenta luego, siete observaciones clnicas que corresponden: dos a casos mixtos de enuresis y encopresis diurnas y cinco a enuresis nocturnas. Por la respuesta favorable al tratamiento de cada caso, no se ha recurrido a otras medidas teraputicas como el uso de imipramina y el mtodo de Krasnogorsky. Por aquello mismo y los antecedentes claros de cada observacin, se establece que entre los casos presentados: uno (enuresis nocturna) es procedente de mal comicial; uno de sndrome carencial y cinco de problemas emocionales en el medio familiar. De estos, cuatro corresponden a rivalidad fraternal y uno a diferencias paternales y presencia de un padrastro agresivo.
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Raimundo Nina-Rodrigues (1862-1906). Retrato na antiga Faculdade de Medicina Raimundo Nina-Rodrigues (1862-1906). da Bahia. Detalhe de esttua em sua homenagem, no prdio da antiga Faculdade de Medicina da Bahia.
Antiga Faculdade de Medicina da Bahia (sculo XIX).
Brasil
Raimundo Nina-Rodrigues e as loucuras epidmicas no Brasil
Ana Maria Galdini Raimundo Oda e Paulo Dalgalarrondo
mdico maranhense Raimundo Nina-Rodrigues (1862-1906) tem seu nome associado constituio de trs campos do saber, no Brasil: a Antropologia, a Medicina Legal e a Psiquiatria1. Estudou nas Faculdades de Medicina da Bahia e do Rio de Janeiro, tendo se graduado nesta ltima em 1887, apresentando a tese Das amiotrofias de origem perifrica. Foi professor da Faculdade de Medicina da Bahia, desde 1889 at sua precoce morte, sendo titular de Medicina Legal a partir de 1895. Entre outras atividades, fez parte da redao da Gazeta Medica da Bahia, uma das mais importantes publicaes mdicas do pas, e foi co-fundador da Sociedade de Medicina Legal da Bahia, com Juliano Moreira; foi tambm membro de sociedades cientficas internacionais, tais como a Medico Legal
1 Nesta apresentao, tomamos principalmente como base a tese de doutorado da primeira autora, Alienao mental e raa: a psicopatologia comparada dos negros e mestios brasileiros na obra de Raimundo Nina-Rodrigues (Universidade Estadual de Campinas, 2003), orientada pelo professor Paulo Dalgalarrondo. A investigao foi custeada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo, de 1999 a 2003. Desde o ano de 2000, temos republicado artigos de NinaRodrigues, de Juliano Moreira e de outros importantes autores brasileiros, com textos introdutrios, nas sees Clssicos da Psicopatologia e Histria da Psiquiatria da Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, cuja coleo completa est disponvel em: http:// www.fundamentalpsychopathology.org
Society de Nova Iorque e a Socit MdicoPsychologique de Paris. Embora considerado um mestre por seus contemporneos, somente cerca de 30 anos aps a sua morte ele seria redescoberto, suas obras republicadas e seu nome associado a uma Escola de pensamento. Ento, Arthur Ramos e Afrnio Peixoto seguidos por outros mdicos com interesse em Psiquiatria, Medicina Legal e Antropologia se declararam seus discpulos e continuadores de sua obra. Como observou a antroploga Mariza Corra2, estudiosa de NinaRodrigues, estes autodenominados discpulos buscaram reforar a sua figura como espcie de mito de origem de uma Escola Baiana de Medicina. Entretanto, a anlise detalhada das obras destes ltimos autores mostra mais pontos de rupturas que de continuidades com o referido mestre fundador. Sem embargo, esta constatao no empana o mrito e a originalidade dos trabalhos destes dois intelectuais brasileiros, Ramos e Peixoto, e tampouco diminui a relevncia dos trabalhos de Nina-Rodrigues. Partindo de premissas racialistas, crendo que haveria reaes psicopatolgicas diferentes conforme a raa dos indivduos (brancos,
2 Corra, Mariza. As iluses da liberdade: a Escola Nina Rodrigues e a antropologia no Brasil. Bragana Paulista: EDUSF, 1998.
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negros, indgenas e seus mestios), ele se props a estudar essas diferenas, de acordo com os parmetros cientficos do chamado evolucionismo social (de Herbert Spencer), da teoria da degenerescncia (na vertente sintetizada por Valentin Magnan) e das denominadas correntes francesa e italiana da Criminologia (com apropriaes crticas de Alexandre Lacassagne e de Cesare Lombroso, entre outros). Em sntese, ele trabalhava com as seguintes noes: as caractersticas adquiridas eram transmitidas aos descendentes; o cruzamento de raas muito diferentes implicava sempre em degenerao fsica e mental dos descendentes, e essa degenerao poderia se acentuar por influncias externas, ambientais; entre os degenerados, os instintos e comportamentos agressivos primitivos poderiam ressurgir, de acordo com certas condies sociais; e os mestios eram produtos hbridos e instveis, tanto fisicamente quanto em suas manifestaes intelectuais e culturais, e mais predispostos a certos tipos de enfermidade mental. Com estas premissas, buscou estudar empiricamente as supostas relaes entre raa e psicopatologia, raa e crime, e degenerescncia e crime; e teorizar sobre a Psicologia das Massas. No conjunto da obra mltipla de NinaRodrigues3, destacam-se os seguintes objetos: doenas endmicas (como a lepra e o beribri), a Sade Pblica, a etnografia dos negros baianos, as loucuras epidmicas, os estudos antropomtricos (feitos em seu Laboratrio de Medicina Legal) e ainda detalhados estudos psicopatolgicos, com nfase na psicopatologia comparada dos negros e mestios brasileiros. O fio condutor destas variadas investigaes foi a busca de definio das especificidades nacionais; tal preocupao, explcita em seus textos, corresponde a um movimento intelectual brasileiro mais amplo, nas ltimas dcadas do sculo dezenove e incios do vinte, relativo consti3 Existem edies recentes de alguns de seus livros, como: Os africanos no Brasil (8 ed. Braslia: Ed. UNB, 2004); As coletividades anormais (Braslia: Senado Federal, 2004); O animismo fetichista dos negros baianos (Ed. fac-smile dos artigos publicados na Revista Brazileira. Rio de Janeiro: Fundao Biblioteca Nacional, 2006).
tuio do Brasil como nao moderna (recordando, a Repblica foi proclamada em 1889). Os dois ensaios de Nina-Rodrigues publicados nesta Antologia: A abasia coreiforme epidmica no Norte do Brasil (1890) e A loucura epidmica de Canudos: Antonio Conselheiro e os jagunos (1897) situam-se no campo de estudos da Psicologia das Massas ou das Multides, em que o autor dialoga com interlocutores do Brasil e da Europa, estabelecendo um debate com fundadores deste campo, tais como Scipio Sighele e Gustave Le Bon. Sua principal crtica a estes autores era no terem dado, em sua opinio, o devido valor influncia que a loucura teria no funcionamento das multides. Por isso, procura demonstrar esta influncia em seus estudos de casos nacionais, baseando-se inicialmente nos trabalhos de Charcot sobre a natureza histrica das manifestaes coletivas de loucura (em A abasia coreiforme) e depois naqueles sobre a loucura a dois e o contgio mental de Lasgue e Falret (em A loucura epidmica de Canudos). O genuno esprito investigativo de Raimundo Nina-Rodrigues o levava a dialogar constantemente com seus colegas brasileiros e europeus, em publicaes nacionais e em peridicos europeus (como os Archives dAnthropologie Criminelle e os Annales Mdico-Psychologiques). Neste sentido, podemos dizer que ele procurou fazer uma Psiquiatria ao mesmo tempo universal e brasileira, que tivesse em conta certo carter nacional ou (literal e metaforicamente) as muitas cores do Brasil.
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A abasia coreiforme epidmica no Norte do Brasil (1890)*

Raimundo Nina-Rodrigues
e dvidas ainda podem subsistir hoje sobre a natureza das afeces coreomanacas e convulsionrias que assolaram a Europa para a Idade Mdia, compreendendo como que em um s e mesmo convulsionar gigantesco pases inteiros e vastas regies, no h atualmente a menor discrepncia entre os autores em considerar de todo ponto aplicvel s manifestaes nervosas epidmicas dos tempos modernos a interpretao proposta pelo professor Charcot e entrevista nos quadros e documentos, frutos que daquelas pocas chegaram at os nossos dias. a histeria que, operando em um meio favoravelmente predisposto, se irradia e espraia com o auxlio eficaz da imitao em torno de um foco acidental em que muitas circunstncias inteiramente fortuitas congregaram e reuniram alguns casos isolados de uma qualquer das manifestaes mais inslitas da grande nevrose. Para este destino esto admiravelmente aparelhadas as manifestaes monossintomticas. Estes fatos e dedues que a escola da Salptrire tornou de conhecimento vulgar, to verdadeiros, das pequenas epidemias circunscritas, quais as observadas por Davy em 1880 nos Estados Unidos e por Bougal em 1882 em Ardeche, como das epidemias coreiformes de propores maiores, a do Brasil por exemplo que, posto em esboo de linhas mal seguras, bem podia rememorar pela sua extenso as coreomanias dos tempos idos. * Originalmente, esta foi uma comunicao apresentada ao III Congresso Mdico A histria da epidemia coreiforme do Brasil, que do lugar por onde se Brasileiro (Salvador, Bahia, outubro de iniciou nesta cidade, recebeu na Bahia o nome de molstia de Itapagipe, 1890); em seguida, foi publicada na reacha-se ainda hoje reduzida ao captulo que dela escreveu a comisso mdivista Brasil Mdico (novembro de 1890). ca, nomeada em 1883 pela Cmara Municipal para estud-la aqui. Aqui transcrevemos o texto que integra Entretanto muito mais dilatados foram os limites da sua rea geogrfica a coletnea As coletividades anormais, edio pstuma de vrios escritos de real, pois compreendeu diversas provncias do Norte do ex-Imprio, atinNina-Rodrigues, organizada e prefaciagindo o mximo de intensidade na Bahia e no Maranho. A manifestao da por Artur Ramos (Rio de Janeiro: epidmica deste ltimo estado precedeu mesmo a da Bahia, que s teve Civilizao Brasileira, 1939, p. 23-49). O lugar em 1882, quando desde 1877 reinava j a molstia com forma epidensaio foi republicado tambm na Revista Latinoamericana de Psicopatologia mica na cidade de So Lus. Fundamental (vol. 6, n. 4, p. 145-156, Dos fatos que se passaram ento no Maranho no ficou documento 2003). Na presente edio, a ortografia algum cientfico. Mas vive ainda grande nmero daqueles que os testemufoi atualizada. Reviso da transcrio e nharam e embora muito atenuados e quase de todo reduzidos da sua grannotas de Ana Maria G. R. Oda. (Nota
da revisora).
I- Histria
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deza primitiva, prolongam-se ainda at hoje, de modo a permitir que se reconstrua e complete a sua histria. No era eu ainda mdico, quando os presenciei; mas o espetculo estranho que oferecia por aquela poca a pequena cidade de So Lus, com as ruas diariamente percorridas por grande nmero de mulheres principalmente, amparadas por duas pessoas e em um andar rtmico interrompido a cada passo de saltos repetidos, genuflexes e movimentos desordenados, me deixou uma impresso profunda e duradoura que, ainda por cima mais se devia revigorar e fortalecer com a observao, poucos anos depois, das mesmas cenas aqui na Bahia. Deixando de parte por enquanto as restries que exigem e os comentrios que farei s interpretaes cientficas dadas aos fatos nesse documento, cedo espao a uma carta do distinto prtico e respeitvel colega do Maranho, Sr. Dr. Afonso Saulnier de Pierreleve, a quem um largo tirocnio clnico, de mais de 30 anos, confere sobeja competncia em matria de patologia maranhense. Nessa carta, o Dr. Afonso Saulnier distingue perfeitamente a coria epidmica da coria minor, coria de Sydenham:
Prezado colega e amigo Dr. Nina-Rodrigues. Pede-me o colega alguns esclarecimentos sobre a endo-epidemia corica que apareceu nesta cidade em 1878 e tambm pergunta-me se antes daquela poca observei casos espordicos dessa molstia. Vou fazer o possvel para satisfazer o seu pedido. Desde 1856, poca em que principiei a clinicar nesta cidade at hoje, tenho sempre observado vrios casos de coria, molstia que, alis, no freqente aqui. A respeito, porm, da endo-epidemia de 1878, devo dizer-lhe que h mais de vinte anos tenho observado nesta cidade uma molstia que por vezes toma as propores de uma verdadeira epidemia, apresentando acidentes coricos. Esta singular molstia costuma desenvolver-se no princpio do inverno, poca em que tambm recrudesce o beribri entre ns. bom notar a coincidncia. freqente nessa poca encontrarem-se transitando pelas ruas desta cidade muitos doentes que prendem a ateno pela singularidade do andar. Uns arrastam os ps e progridem como se estivessem sofrendo de paralisia incompleta dos membros inferiores; outros atiram as pernas no podendo coordenar o movimento dos msculos, como acontece aos que sofrem de ataxia muscular progressiva; outros, enfim, apresentam uma marcha incerta, irregular, saltitante, como se fossem verdadeiros coricos; todos, porm, a cada passo fazem grandes genuflexes por lhes faltar a fora precisa para sustentar o peso do corpo. Os movimentos coreiformes s se manifestam nos membros superiores, raras vezes estendem-se pelo tronco, nunca os encontrei nos msculos do pescoo e da face. Esses movimentos dos membros inferiores cessam quando os doentes esto deitados ou dormindo. Quase todos esses doentes so mulheres. Nunca observei essa doena em velhos. A raa de cor sem dvida muito mais atacada que a branca. A anemia constante em todos eles. A molstia aparece muitas vezes de repente, outras vezes precedida de incmodos disppticos bem salientes. Nunca observei febre. A respirao, normal nos primeiros dias, torna-se pouco a pouco dispnica e na regio precordial observam-se palpitaes fortes do corao e sopros anmicos bem pronunciados. Nota-se a dormncia pelo corpo e formigamentos nas extremidades inferiores, onde freqentemente observa-se a princpio um ligeiro edema que propaga-se medida que a molstia vai aumentando. A compresso dos msculos e das apfises espinhosas das vrtebras determina dores mais ou menos profundas. A fora muscular diminui consideravelmente. Este estado pode durar muitos dias at que o beribri se manifeste com o cortejo dos seus sintomas. Destes doentes, os que se retiram logo no comeo da molstia curam-se sempre; dos que permanecem no foco do mal, raros so os que se curam, quase todos falecem com beribri confirmado de forma mista. Com o desenvolvimento do edema cessam os tremores. O povo, pela experincia adquirida, denomina esse mal de beribri de tremeliques. , pois, minha opinio que a endo-epidemia, sobre a qual o colega me consulta, no passa de uma forma do mal que flagela este estado h tanto tempo, e para dar um nome apropriado a essa singular forma, a chamaria de coria beribrica.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil

Escrevo estas ligeiras consideraes ao correr da pena e peo-lhe portanto que faa as correes precisas na forma, caso esses reparos possam ser-lhe de alguma utilidade. Vosso, etc. Dr. Afonso Saulnier de Pierreleve. So Lus do Maranho, 1890.
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Esta descrio, ligeira e superficial, mas suficientemente clara, inspirou-se com certeza na observao dos fatos. Somente o ilustrado clnico confundiu em uma entidade mrbida duas molstias distintas, o beribri e a coria epidmica, que de ordinrio se oferecem sua observao intimamente associadas. Os prticos que esto habituados a observar as duas molstias isoladas, facilmente faro a parte que na descrio cabe a cada uma delas. Posto que tivesse referido ao ano de 1878 na carta a que com bondosa aquiescncia prontamente respondeu o Sr. Dr. Saulnier de Pierreleve, verifiquei posteriormente em jornais noticiosos e polticos de So Lus, daquela poca, que j em 1877 a molstia era francamente epidmica, j confundida e provavelmente associada ao beribri. A histria da manifestao epidmica na Bahia, observada 4 ou 5 anos depois, repousa em documentos circunstanciados que desde ento esto dados publicidade. Se neles a contribuio para o estudo clnico pouco considervel, a parte puramente histrica ficou desde logo concluda. No nmero de outubro de 1882, da Gazeta Mdica da Bahia, l-se no noticirio, sob o ttulo de Molstias Reinantes:
Uma molstia singular tem sido observada h alguns meses no subrbio de Itapagipe, mais raramente na cidade. Os sintomas principais, ou pelo menos os mais aparentes so movimentos coreiformes primeira vista, mas que parecem antes depender de sbita fraqueza de certos grupos de msculos de um ou de ambos os membros inferiores, ou do tronco. As pessoas afetadas depois de caminharem naturalmente em aparncia por algum tempo, dobram de repente uma ou ambas as pernas, ou o tronco para um dos lados por alguns minutos, como se fossem coxos, paralticos ou cambaleassem, continuando depois a marcha regular. Entretanto no caem e podem subir e descer ladeiras e escadas sem grande dificuldade. Algumas sofrem h meses com mais ou menos intensidade; mas alm destas perturbaes freqentes dos movimentos durante a marcha, no acusam alterao notvel nas demais funes. Contam-se j, segundo ouvimos, para mais de quarenta casos desta singular molstia, originada em um dos mais saudveis subrbios e manifestando-se em pessoas de um e outro sexo e pouco adiantadas em idade.
Em maro do ano seguinte (1883), foi publicado no nmero 10 da Gazeta Mdica da Bahia, sob o ttulo de Coreomania1*, o relatrio de uma comisso mdica nomeada pela Cmara Municipal para estudar a molstia de Itapagipe, j ento generalizada por toda a cidade. Esta comisso, composta de distintos clnicos desta cidade, depois de minucioso exame, concluiu que a molstia reinante em Itapagipe era a coria epidmica sob suas mais benignas formas. O carter epidmico, atribudo principalmente ao contgio por imitao, teve por motivos as circunstncias enumeradas no seguinte tpico do relatrio:
As primeiras manifestaes conservaram-se durante algum tempo limitadas, circunscritas; logo, porm, que a afluncia de moradores e visitantes quele bairro foi crescendo com a aproximao do tempo de festa, logo que a molstia foi chamando a ateno sobre si, os casos foram se multiplicando e o mal estendeu-se como atualmente o conhecemos. O trnsito de pessoas atacadas pelas ruas daquele arrabalde e mais tarde pelas ruas da cidade, o ajuntamento delas, quer na fbrica de fiao onde
1 Como menciona Artur Ramos, o parecer da comisso mdica foi publicado na Gazeta Mdica da Bahia, srie II, vol. 7, n. 10, abril de 1883. Est ainda republicado como anexo em As coletividades anormais (1939, p. 219-231). (Nota da revisora).

104 trabalhavam muitos dos enfermos, quer nas ruas contguas capela do Rosrio onde residia o maior nmero, alm disso, a circunstncia de se acharem em Itapagipe pessoas convalescentes de diversas molstias e conseguintemente em estado de maior impressionabilidade, e demais convergindo para aquela localidade em uma srie de festas, a maioria da populao da cidade, que em tais dias sempre se entrega a toda a sorte de fadigas de corpo e impresses de esprito, tudo isso concorreu para a disseminao da molstia e para dar-lhe o carter epidmico.
A comisso dispe, por ordem de freqncia, as formas clnicas observadas na seriao seguinte: maleatria, saltatria, vibratria, rotatria, procursiva, e nega qualquer influncia etiolgica intoxicao ou infeces possveis. Nos conselhos dados populao preconiza o isolamento, proscrevendo a visita e freqncia das pessoas atacadas, assim como probe a estas os longos passeios que bem podiam levar a molstia aos lugares por onde passassem. Sobriedade nos exerccios corpreos para evitar a fadiga muscular, e distraes moderadas que dissipassem o estado apreensivo to favorvel ecloso da molstia, eram os outros conselhos a que mandava associar uma alimentao tnica e regulada. Manifestaes epidmicas, muito menos importantes, se deram tambm em outros estados do Norte, na cidade de Belm do Par, por exemplo, segundo me informam alguns colegas. Ali como no Maranho andou a coria epidmica associada ao beribri. Em todos esses pontos, por via da regra a abasia coreiforme circunscreveu-se s capitais e subrbios e, segundo creio, s como casos espordicos foi observada em algumas pequenas cidades do interior das provncias. Atualmente o carter epidmico geral desapareceu de todo. Casos espordicos, pequenas epidemias circunscritas, familiares, s vezes so ainda observadas uma vez por outra. A carta do Dr. Afonso Saulnier refere-se a manifestaes anuais da molstia no Maranho com um cunho de endemicidade. Na Bahia, em certas festas populares, principalmente religiosas, no raro ver-se a presena de um corico provocar a molstia em um certo nmero de pessoas. Uma vez por outra, coricos vo ainda em romaria ermida de Santo Antnio da Barra Mansa buscar na sugesto da f religiosa a cura dos seus sofrimentos. Em todos estes casos so as manifestaes de extrema benignidade e de todo transitrias. Lento foi o decrescimento da epidemia para chegar ao estado normal. Na Bahia, o mximo de intensidade correspondeu a fins de 1882 e aos dois anos seguintes, 1883 e 1884. Esta epidemia, apesar da sua extenso, parece ter-se circunscrito ao Norte do pas. No me consta que no Sul se tenha observado a molstia ou coisa que lhe fosse equivalente. Do Rio de Janeiro, a afirmao pode ser categrica, pois o conhecimento do passado epidemiolgico daquela cidade sobe dos nossos dias a mais de sculo. Por a se pode tambm inferir que a epidemia que historio no teve predecessora nos nossos anais patolgicos. Se foram epidemias isoladas e inteiramente independentes as dos diversos estados, ou se subordinam umas s outras, coisa essa que atualmente se torna impossvel responder com bons fundamentos.
II- Natureza
Foi seguramente o Dr. Souza Leite quem pela primeira vez em 1888 capitulou de astasia-abasia casos da molstia epidmica da Bahia. Desconhecendo, entretanto, o relatrio da comisso mdica, publicado desde 1883, este autor avanou com manifesta injustia que os mdicos desta haviam desconhecido a natureza histrica da afeco, tomando-a pela coria de Sydenham. A leitura do relatrio suficiente para desfazer o engano. No podia ser mais positiva a filiao da molstia de Itapagipe ao grande grupo das corias epidmicas, coria major. Impossvel seria, porm, exigir dos mdicos da Bahia que j em 1883 classificassem de astasia-abasia a manifestao histrica observada nesta cidade, quando, como diz o professor Charcot, s nesse Brasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil ano publicou ele, em colaborao com Richer, na Medicina Contempornea, dirigida pelo professor Semmola, o primeiro ensaio de uma descrio regular daquela afeco, ainda sob o ttulo Sur une forme spciale dimpuissance motrice des membres infrieurs par dfaut de coordination relative la station et la marche, e s alguns anos depois, em 1888, foram empregados pelo Dr. Blocq no seu esplndido trabalho os termos astasia e abasia que lhe sugerira Girard, do Instituto. Tomando a denominao de abasia coreiforme, j hoje clssica, para designar a molstia epidmica, s tive em mira consagrar a preponderncia que na epidemia assumiu esta forma sobre todas as outras manifestaes histricas. Todos os que tiveram ocasio de observ-la, reconheceram certamente primeira vista, na seguinte descrio magistral do professor Charcot2*, a nossa coria epidmica:
Em uma doente, astsica e absica ao mesmo tempo, que observei em 1886 e este fato tem se reproduzido em muitos outros indivduos da mesma espcie que encontrei depois a posio ereta era a cada instante perturbada por flexes bruscas da bacia sobre as coxas e das coxas sobre as pernas, muito semelhantes s que se produzem quando, estando uma pessoa em p e firme, recebe sem esperar uma pancada brusca nas curvas; este fenmeno recorda tambm os effondrements (giving way of the legs), to freqentes no perodo pr-atxico do tabes. No andar tais desordens atingem o mximo. De fato, a cada passo que a doente d, diz a observao, ela se abaixa e se ergue alternativamente por movimentos bruscos e rpidos e, medida que progride, esses movimentos (secousses) se mostram mais e mais violentos, de mais a mais precipitados. Momentos h em que, vista da intensidade deles, parece que a doente vai cair por terra; v-se- ento dar alguns passos para trs, a modo de pessoa que tendo esbarrado de encontro a um obstculo busca recobrar o equilbrio. Os movimentos (secousses) de que se trata, rtmicos como a marcha normal cuja caricatura, por assim dizer, eles so, no consistem somente em movimentos de abaixamento e elevao do tronco. Procurando analis-los, verifica-se desde logo o que se segue: no momento em que a doente se abaixa, as coxas dobram sobre as pernas e o tronco sobre a bacia; a cabea experimenta em relao ao tronco um movimento de flexo e de rotao e os antebraos dobram-se por seu turno sobre os braos. Parece claro que so esses movimentos de flexo, exagerados e bruscos, dos membros inferiores, que substituindo-se aos da marcha normal, ameaam a cada passo o equilbrio, ocasionam os movimentos do tronco, da cabea, dos membros superiores e tambm esses movimentos de recuo, que at certo ponto podem ser considerados atos de compensao. A doente em questo, como todas as representantes do grupo, podia sem a menor dificuldade saltar de ps juntos, sobre um p s, andar de quatro patas, etc. Nesta forma, os movimentos anormais dos membros inferiores quando o indivduo est de p, ou quando anda, lembram perfeitamente, em razo da amplitude, as grandes gesticulaes de certas corias; mas imediatamente se distinguiriam logo que a doente deixasse de se conservar em p, ou de andar. Em caso algum, se manifestam eles, estando a doente sentada ou deitada. Na realidade, em tais casos esto eles exclusivamente ligados ao mecanismo da posio em p e da marcha, de conformidade com a definio da astasia e abasia. Para caracterizar os casos deste grupo, eu proporei que se adote a denominao de abasia coreiforme (tipo de flexo).
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Como era fcil prever, as manifestaes histricas nesta epidemia no se limitavam abasia coreiforme pura. A comisso mdica refere casos de verdadeira coria rtmica e tive ocasio de observar diversos casos da forma maleatria. Porm, sobretudo com grande freqncia viam-se associados abasia coreiforme fenmenos estranhos e de todo ponto anlogos aos espasmos saltatrios. O Dr. Souza Leite os menciona; mas em poca anterior sua observao e principalmente no Maranho, foram muito freqentes.
2 O trecho de Charcot est em portugus, no original. (Nota da revisora).

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Doentes que amparados por duas pessoas progrediam lentamente no seu andar rtmico, estacavam de repente e punham-se a saltar sucessivamente no mesmo lugar, at que no fim de algum tempo aquele estado cedia e prosseguiam a marcha por momentos interrompida. Assim devia ser. A astasia e a abasia so apenas manifestaes de uma nevrose complexa e, embora freqentemente monossintomticas, podia se prever que a nitidez e a pureza dos primeiros casos muito se viriam a apagar com os estudos subseqentes. As novas formas descritas e as tentativas de novas classificaes principiam a confirmar essa previso racional. Como era natural, a epidemia tornou entre ns esses fatos de observao diria, sendo muito freqente, na Bahia como no Maranho, encontrar ao lado de sintomas ordinrios da pequena histeria, ataques convulsivos ou outros acidentes, episdios mais ou menos francos da abasia coreiforme. Deve-se considerar a abasia coreiforme uma coria histrica? Sustentei essa opinio nas discusses que o estudo da afeco provocou no terceiro Congresso Mdico Brasileiro a que foi apresentado esse trabalho.3* exato que o carter por excelncia da astasia-abasia desaparecimento completo de todo o movimento no estado de repouso parece excluir a abasia coreiforme do nmero de corias, porquanto contraria ele um dos trs elementos exigidos at aqui para a constituio do grupo nosogrfico das afeces coreiformes, a saber: movimentos de grande raio, movimentos involuntrios embora conscientes, e persistncia dos movimentos ainda em estado de repouso. Mas, se se atender por um lado a que, afora esse fato nico, a abasia coreiforme uma verdadeira coria rtmica, como o indica o qualificativo empregado pelo professor Charcot para designar a espcie, e se se atender por outro lado a que o carter da persistncia dos movimentos coreiformes, no s tem oferecido modificaes como faltado mesmo em muitas outras afeces tidas por verdadeiras corias; no me parece que seja lcito separar a abasia coreiforme do grupo das corias rtmicas histricas. Efetivamente, o Dr. Lannois j havia feito notar que um certo nmero de casos de coria rtmica, observados por Charcot e outros, exigia a admisso de um grupo parte, pois que esta variedade se manifesta por acessos, espontneos ou provocados, no intervalo dos quais a tranqilidade pode ser absoluta, ao passo que no primeiro caso (verdadeiras corias rtmicas), a coria rtmica regularmente contnua, cortada somente por exacerbaes passageiras. Alm disso, Lannois coloca no grupo das corias rtmicas propriamente ditas, ao lado da coria rtmica histrica, ou grande coria, os espasmos reflexos saltatrios em que os saltos involuntrios s se manifestam quando os ps tocam o cho e no existem em qualquer outra circunstncia. Mais que tudo, porm, o Dr. Lannois transcreve uma observao de Paget, da coria rtmica saltatria, em que os movimentos desapareciam desde que a doente se sentava, embora fosse ento presa de um sentimento de angstia que a obrigava a levantar-se logo. Creio, portanto, que conviria subdividir o grupo da grande coria rtmica por acessos e coria descontnua, ou abasia coreiforme. Teramos, assim, a concepo geral do grupo ou das corias de Lannois, modificado por este modo: Corias, rtmicas e arrtmicas A. Corias arrtmicas: I. Coria de Sydenham, coria mole, coria da gravidez, coria dos velhos, coria hereditria. II. Hemicoria e hemiatetose sintomticas, atetose dupla. B. Corias rtmicas: I. Corias epidmicas; dana de So Guido, tarentismo, tigrtico, jumpers, revivals, etc. II. Corias rtmicas propriamente ditas:
3 * A transcrio desse extenso debate consta como anexo em As coletividades anormais (1939, p. 232-332). (Nota da revisora).
Brasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil a) Coria rtmica histrica, ou grande coria compreendendo: a coria rtmica contnua, a coria rtmica por acessos e a coria rtmica descontnua, ou abasia coreiforme. b) Espasmos reflexos saltatrios.
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III- Causas
No fcil enumerar com plena certeza todas as causas que atuaram com eficcia no sentido de conferir um carter epidmico a estas manifestaes histricas. O papel salientssimo que teve nela o contgio por imitao foi suficientemente apreciado quer pela comisso mdica da Bahia, quer pelo Dr. Souza Leite. Parece-me, porm, que ficou de aplicao muito restrita e local a apreciao das causas que prepararam o terreno, sem o qual de nenhum efeito teria sido a imitao, o que naturalmente foi devido a que o Dr. Souza Leite observara casos isolados e a comisso mdica s se podia referir quela parte da epidemia cujo estudo lhe havia sido cometido. Pressente-se, entretanto, que para estabelecer um lao comum entre essas epidemias esparsas pelas diversas provncias, necessrio remontar a causas mais gerais e admitir que pairava no ambiente brasileiro alguma coisa de anormal que, atuando sobre a populao do pas de modo a enfraquecer o organismo e exaltar as faculdades psquicas, a predisps a ponto de casos isolados de abasia coreiforme poderem tomar de um momento para outro as propores de uma epidemia to extensa, embora muito benigna. Em outro trabalho e a propsito de outra molstia, eu avancei que na minha opinio essa epidemia devia buscar a sua origem em influncias mesolgicas de ordem fsica e nos fenmenos sociais complexos que se prendem fase histrica por que passa o nosso pas. A revoluo poltica a que hoje assistimos teve necessariamente o seu perodo de preparo e elaborao. Ela, que se assinalou pela aceitao tcita e sem protesto, com que foram recebidas todas as grandes reformas bruscamente realizadas, demonstra forosamente que a nao no tinha vida calma e regular. E, quer se interpretem os fatos no sentido de uma condenao e surda revolta de longa data preparada contra os erros e defeitos das instituies anteriores, quer no sentido de um indiferentismo e descrena necessariamente mrbidos, porque partiam de um povo ainda no bero, do ponto de vista mdico em que me coloco tm eles um valor sensivelmente igual. Ainda mais, ningum poder apartar da explicao de todos os acontecimentos da poca, a perniciosa influncia do escravismo que, depois de ter concorrido para corromper os costumes e entibiar os nimos, devia trazer com a vitria do abolicionismo as suas desastradas conseqncias econmicas. O terreno no estava menos bem preparado pelo lado religioso. Sabem os que estudam a nossa sociedade com observao imparcial que a populao brasileira no prima pela pureza e segurana das crenas religiosas. O fato tem a sua explicao racional e cientfica no mestiamento, ainda em via de se completar, de um povo que conta como fatores componentes raas em graus diversos de civilizao por que se achavam ao tempo de fuso em perodos muito desiguais da evoluo sociolgica. Da resultou que no Brasil o monotesmo europeu teve de entrar em conflito com o fetichismo africano e a astrolatria do aborgene. Por isso diz com razo o Dr. Slvio Romero que ainda na psicologia estamos longe de uniformidade. Para mostrar como entre ns a irreligio acotovela-se a cada passo com o fanatismo fetichista, no precisa mais do que recordar as prticas supersticiosas que mesmo nesta cidade lavram com intensidade nas classes inferiores e a influncia mais ou menos direta nos costumes do nosso povo de usanas africanas, ainda mal dissimuladas na diferena do meio. Nas classes superiores, estamos habituados a ouvir profligar diariamente as conseqncias desastradas dos mtodos de educao seguidos no pas.

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Se agora, destas influncias que so de carter e aplicao geral a todo o Brasil, se aproximar o fato de se ter circunscrito a epidemia ao Norte, involuntariamente se ter invocado todos os fatores da decadncia notria em que se acha esta poro da Repblica. Em primeiro lugar o clima abrasador que, com a mesma liberalidade, prodigaliza s populaes do Norte a indolncia e a anemia. Em segundo lugar, a repercusso muito mais forte das revolues poltico-sociais, por isso mesmo que estavam menos aparelhadas para receb-las e ofereciam menor resistncia. E entre elas figuram o pauperismo, a falta de iniciativa, a emigrao, o desalento, a descrena, a decadncia enfim. Em terceiro lugar, as condies sanitrias pouco lisonjeiras das duas cidades em que a epidemia atingiu maiores propores. A comisso mdica no esqueceu a afluncia de convalescentes para Itapagipe como causa da extenso da epidemia na Bahia. No foi debalde que, no Maranho como na Bahia, se confundiu a coria com o beribri. Como o Dr. Afonso Saulnier, ainda o ano passado o Conselheiro Rodrigues Seixas afirmava na Academia Nacional de Medicina do Rio de Janeiro, que o treme-treme da Bahia, que no mais do que coria epidmica, era uma forma apenas do beribri, o beriberide. Esta opinio teve realmente curso aqui na Bahia. O erro de apreciao que, partindo da grosseira semelhana entre a marcha em steppage do beribri e as desordens motoras rtmicas da coria epidmica, confundiu e unificou os dois estados mrbidos, tornou-se no Maranho uma crena geral para o povo, como mais tarde a coincidncia das duas molstias em um mesmo indivduo devia induzir aos prprios mdicos. Ora, prtica corrente entre ns aconselhar passeios higinicos aos beribricos e freqente, portanto, nas recrudescncias da epidemia encontr-los pelas ruas. Em virtude deste hbito, os absicos supostos beribricos foram conduzidos em exibio pela cidade, tornando-se uma ocasio freqente de contgio por imitao e concorrendo por conseguinte para incrementar consideravelmente a epidemia. Por fora exclusivamente desta sugesto enraizada, creio eu, se explicam as coincidncias das manifestaes da coria com a poca habitual do ano em que regularmente aparece o beribri, pois no foi sem razo que a comisso mdica da Bahia, a propsito da influncia que exerceram nas epidemias da Idade Mdia os vagabundos que exploravam a caridade pblica simulando a coria, julgou oportuno citar o seguinte judicioso conceito: Para os indivduos predispostos molstia, to facilmente exerce a sua influncia a realidade como a aparncia do mal. Por outro lado, os beribricos debilitados pela doena e trabalhados pela sugesto que lhes vem da crena na identidade das duas afeces e da vista freqente de coricos copiam naturalmente destes a forma que devem dar sua molstia enquanto ainda o permitem os progressos pouco adiantados do mal. Da nasceram sem dvida esses casos mistos que tanto impressionaram o Dr. Afonso Saulnier e o levaram a acreditar que os fenmenos coreiformes eram simples manifestaes beribricas. Invocando, para a explicao desta epidemia, as influncias que, em epidemias de outra gravidade e importncia, todos os autores tm tido por eficazes, no procuro copiar para o meu pas o quadro das calamidades que afligiram a Europa na Idade Mdia. A pouca intensidade da epidemia marcou a proporo que guardam entre si as coisas daqueles tempos e as que enumero, e bem avisada andou a comisso mdica quando disse que muitas das causas que influram naqueles tempos para dar a estas afeces (coreomanias) muito mais gravidade do que tem a epidemia de Itapagipe no existem felizmente mais hoje, ou pelo menos so entre ns atenuadas. Como estas causas e circunstncias puderam exercer a sua ao indireta sobre a populao de modo a ter na nevrose coreiforme a sua conseqncia, o que explicam as observaes e o ensino da Salptrire: J vimos escreve Paul Richer a influncia que exercem na etiologia da histeria major Brasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil as emoes vivas, que em certos casos bastam para determinar a forma dos principais acidentes. O que , pois, para admirar que a excitao religiosa tenha provocado em certos perodos de exaltao esses efeitos sobre o sistema nervoso, que em ltima anlise do nascimento grande histeria!. O contgio por imitao de uma sndrome nervosa estranha, que as propores crescentes da epidemia ainda tornaram mais inslita, operando num meio que circunstncias mltiplas, meteorolgicas, tnicas, poltico-sociais e patolgicas, tinham grandemente preparado, tais foram em suma as causas da epidemia coreiforme que percorreu nestes ltimos quinze anos o Norte do Brasil e nele reina ainda hoje sob forma de uma endemia muito benigna.
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A loucura epidmica de Canudos: Antonio Conselheiro e os jagunos (1897)*

Raimundo Nina-Rodrigues
[111] ara a narrao fiel dos sucessos de Canudos forosamente estar obrigado o historiador a aguardar 1 o termo das lutas que ali se pelejam atualmente. Os antecedentes daquela situao, a estratificao social e tnica em que a loucura de Antonio Maciel cavou os fundos alicerces do seu poderio material e espiritual quase indestrutvel, desde j abrem-se ao contrrio de par em par em franco acesso a todas as investigaes cientficas. No quadro a traar daquela situao, no ser por certo a figura anacrnica de Antonio Conselheiro, o louco de Canudos, que h de ocupar o primeiro plano. Bem conhecida em seus menores detalhes est a vesnia que o aflige, sempre perfeitamente diagnosticvel, mesmo com dados truncados e deficientes como os que possumos sobre a histria pessoal deste alienado. Na fase sociolgica que atravessam as populaes nmades e guerreiras dos nossos sertes, na crise social e religiosa por que elas passam se h de escavacar o segredo dessa crena inabalvel, dessa f de eras priscas em que a preocupao mstica da salvao da alma torna suportveis todas as privaes, deleitveis todos os sacrifcios, gloriosos todos os sofrimentos, ambicionveis todos os martrios. Ainda a ela h de vir pedir o futuro o segredo desse prestgio moral que * Este ensaio foi publicado em novembro de desbanca, a ligeiro aceno, toda a influncia espiritual do clero catlico, 1897 na Revista Brasileira e republicado assim como dessa bravura espartana que faz quebrarem-se de encontro em volume pstumo organizado por Artur Ramos (As coletividades anormais, resistncia de algumas centenas de rsticos campnios a ttica, o valor Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, e os esforos de um exrcito regular e experimentado. 1939, p. 50-77), de onde o transcrevemos Antonio Conselheiro seguramente um simples louco. Mas a sua para esta Antologia. Na presente edio, loucura daquelas em que a fatalidade inconsciente da molstia registra a ortografia foi atualizada, as referncias bibliogrficas citadas no corpo do texto com preciso instrumental o reflexo, se no de uma poca, pelo menos foram completadas quando possvel e do meio em que elas se generaram: Le facteur sociologique, souvent nglig en pathologie mentale escrevem mui judiciosamente dois conhecidos psiquiatras nous semble
seu registro modernizado. Reviso da transcrio e tradues de Ana Maria G. R. Oda. (Nota da revisora).
1 No altera de uma linha as consideraes deste estudo a notcia que nos acaba de transmitir o telgrafo de que a 5 de outubro o general Artur Oscar, que desde junho se achava em Canudos frente de mais de 12 mil homens, apoderou-se finalmente daquele reduto, batendo completamente o bando de fanticos que ali se achavam entrincheirados. Foi encontrado o cadver de Antonio Conselheiro, j sepultado no santurio de uma igreja que ali estava construdo, com tais propores que se havia transformado em uma fortaleza inexpugnvel. A conduta de Antonio Conselheiro, mantendo-se at a morte no seu posto, quando lhe teria sido faclimo retirar-se de Canudos para ponto mais estratgico, a confirmao final da sua loucura na execuo integral do papel do Bom Jesus Conselheiro, que lhe havia imposto a transformao de personalidade do seu delrio crnico. (Nota de Nina-Rodrigues).

112 avoir une importance non moindre en ce qui concerne lalin quen ce qui concerne le criminel. Les progrs de lanthropologie ont dmontr son importance majeure. Cette influence des milieux sur les psychoses nous parait nettement demontr en particulier par les psychoses mystiques; les caractres differentiels que le dlire emprunte aux temps, aux lieux et aux croyances ambiantes, loin dtre superfitiels et de pure forme, apparaissent dautant plus profonds quon les etudie de plus prs.2* 3
examinada por este prisma que a cristalizao do delrio de Antonio Conselheiro, no terceiro perodo da sua psicose progressiva, reflete as condies sociolgicas do meio em que se organizou. No caso de Antonio Maciel, o diagnstico de delrio crnico (Magnan), de psicose sistemtica progressiva (Garnier), de parania primria dos italianos etc., em rigor no requer para se firmar mais do que a longa sistematizao de quase trinta anos e a transformao contempornea do simples enviado divino no prprio filho de Deus. No entanto, as trs fases que tem atravessado a histria de Antonio Conselheiro coincidem rigorosamente com os trs perodos admitidos na marcha da psicose primitiva. A vida de Antonio Maciel at a sua internao na Bahia, tal como a conta o Sr. Joo Brigido, do Cear, constitui o primeiro perodo. Antonio Conselheiro natural de Quixeramobim, no estado do Cear, e chama-se Antonio Vicente Mendes Maciel. Seu pai, que havia sido proprietrio e negociante abastado, legou-lhe com o encargo de trs irms solteiras, a direo de uma casa comercial pouco consolidada. Casadas as irms, por sua vez Antonio Maciel toma estado desposando uma prima. O casamento de Antonio Maciel diz um informante foi um desastre. Pouco tempo depois vivia na mais infrene desinteligncia com a sogra, por isso que aulava a filha a maltrat-lo. Nesta situao, Antonio Maciel fez ponto no seu comrcio, liquidando os seus negcios. Em 1859, mudou-se de Quixeramobim para Sobral, onde foi caixeiro de um negociante, da passou-se a Campo Grande, onde por algum tempo exerceu o cargo de escrivo de juiz de paz. Mudou-se ainda para a vila do Ip, onde um sargento de polcia raptou-lhe a mulher. Retirou-se imediatamente para a cidade do Crato, e desta para os sertes da Bahia. Contam que em caminho para o Crato, ao passar em Paus Brancos, foi acometido de um acesso de loucura em que feriu um seu cunhado, em cuja casa se achava hospedado. Dissenses contnuas com a mulher e com a sogra, mudanas sucessivas de emprego e de lugar, revolta agressiva com vias de fato e ferimento de um parente que o hospeda, no preciso mais para reconhecer os primeiros esboos da organizao do delrio crnico sob a forma do delrio de perseguio. A fase inicial da sua loucura, o perodo de inquietao, de anlise subjetiva, ou de loucura hipocondraca, em rigor nos escapa na histria de Antonio Maciel mngua de um conhecimento mais ntimo de sua vida no lar. , porm, fcil perceber a influncia das alucinaes e a procura da frmula do seu delrio no que sabemos das suas lutas conjugais e, sobretudo, nessas mudanas repetidas. Por tal forma caracterstica dos delirantes crnicos este modo de reao que Favilla crismou de alienados migradores, aqueles que as repetidas e sucessivas mudanas pedem debalde um refgio, uma proteo contra a implacvel perseguio que lhes movem as prprias alucinaes, das quais nada os poder libertar seno libertando-os da msera mente enferma. Penetrando nos sertes da Bahia, para o ano de 1876, Antonio Maciel levava finalmente descoberta a frmula do seu delrio. O batismo de Antonio Conselheiro, pelo qual o ministro ou enviado de Deus inicia a sua carreira de missionrio e propagandista da f, era o trio apenas de onde a loucura religiosa o havia de elevar ao Bom Jesus Conselheiro da fase megalomanaca da sua psicose.
2 O fator sociolgico, freqentemente negligenciado em patologia mental, nos parece ter igual importncia no que concerne tanto ao alienado quanto ao criminoso. Os progressos da antropologia demonstraram sua capital importncia. Esta influncia do meio sobre as psicoses nos parece claramente demonstrada em particular pelas psicoses msticas; os caracteres diferenciais que o delrio toma segundo o tempo, o lugar e as crenas circundantes, longe de serem superficiais e puramente formais, mostram-se bem mais profundos se os estudamos de mais perto. (Nota da revisora). 3 Marie, Auguste e Vallon, Charles. Des psychoses religieuses volution progressive et systmatisation dite primitive. Archives de Neurologie, 2a. srie, tomo III, p. 419, 1897. (Nota de Nina-Rodrigues).
Brasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Antonio Conselheiro revestido, a modo dos monges, com longa tnica azul cingida de grossa corda, descalo, arrimado a tosco bordo, empreende misses ou desobrigas copiadas das que nos nossos sertes realizam todos os anos religiosos de todas as ordens sacras, e que diferem tanto do que devia ser uma verdadeira prtica crist quanto achava Alimena que un vechio volume ascetico pieno di figure di diavoli e di dannati differisce del profumato e ricco libro di preghiere di uma bela signora, quanto le prediche melodrammatiche di un missionrio differiscono delle conferenze spirituali del padre Agostino de Montefeltro. 4*5 Pregando contra o luxo, contra os maons, fazendo queimar nas estradas todos os objetos que no pudessem convir a uma vida rigorosamente asctica, Antonio Conselheiro anormaliza extraordinariamente a vida pacfica das populaes agrcola e criadora da provncia, distraindo-as das suas ocupaes habituais para uma vida errante e de comunismo em que os mais abastados cediam parte dos seus recursos em favor dos menos protegidos da fortuna. Bem aceito por alguns vigrios, em luta aberta com outros, no fim de alguns meses de propaganda Antonio Conselheiro preso e enviado para o Cear, sob a suspeita de ter sido criminoso na sua provncia natal. J por essa ocasio, em pleno segundo perodo, bem se revelava a coerncia lgica do delrio na transformao da personalidade do alienado. A turba que seguia Antonio Conselheiro quis opr-se sua priso, mas, semelhana de Cristo, ordena-lhes Conselheiro que no se movam e entrega-se guarda, afirmando aos discpulos que iria, mas havia de voltar um dia. Imperturbvel a serenidade com que se comportou ento. Fatos bastantes significativos so referidos por testemunhas do interrogatrio que a sofreu. autoridade que inquiria dele, para faz-los punir, quais dos guardas o haviam maltratado fisicamente em viagem, limitou-se Antonio Conselheiro a responder que mais do que ele havia sofrido o Cristo. E por nica resposta s mltiplas perguntas sobre a sua conduta, sobre seus atos retorquiu com uma espcie de sentena evanglica que apenas se ocupava em apanhar pedras pelas estradas para edificar igrejas. Verificado no Cear que Antonio Conselheiro no era criminoso, e posto em liberdade imediatamente, regressou ao seio das suas ovelhas, coincidindo precisamente, segundo crena geral, o dia que de repente a surgiu com aquele que havia marcado para a sua reapario. E cada vez mais encarnado no papel de enviado de Deus, desde ento Antonio Conselheiro prosseguiu imperturbvel nas suas misses, at o advento da Repblica em 1889. Este acontecimento poltico devia influir poderosamente para incrementar o prestgio de Antonio Conselheiro, levando-o ao terceiro perodo da psicose progressiva. Veio ele desdobrar o delrio religioso do alienado, salientando o fundo de perseguio que, tendo-lhe acompanhado sempre, como de regra na sua psicose, como reao contra os maons e outros inimigos da religio, por essa ocasio melhor se concretizou na reao contra a nova forma de governo em que no podia ver se no um feito dos seus naturais adversrios. As grandes reformas promulgadas pela Repblica nascente, tais como separao da Igreja do Estado, secularizao dos cemitrios, casamento civil, etc. estavam talhadas de molde a justificar essa identificao. Personificado no governo republicano o adversrio a combater, Antonio Conselheiro declarou-se monarquista. Nas regies onde ele predominava continuaram a prevalecer as leis e os atos do tempo da Monarquia. Recusou-se a receber moeda que tivesse dizeres da Repblica, s tendo curso como valiosa a que trazia a efgie do monarca deposto; aconselhou francamente que no se pagasse impostos ao governo republicano e nem consentia que se tivessem por vlidos os atos do estado civil que no fossem realizados de acordo com as leis religiosas. Secundado pela luta que o clero catlico do pas
4 um velho volume asctico cheio de figuras de demnios e de danados difere do perfumado e rico livro de oraes de uma bela dama, quanto as prdicas melodramticas de um missionrio diferem das conferncias espirituais do padre Agostino de Montefeltro. (Nota da revisora). 5 Alimena, Bernardino. I limiti e i modificatori della imputabilit. Vol. 1. Torino: Bocca, 1894, p. 23. (Nota de NinaRodrigues).
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abriu contra essas reformas, amparado pelas crenas monrquicas e religiosas da populao sertaneja, o prestgio de Antonio Conselheiro atingiu o apogeu. O atestado da sua atividade nesse prazo e da fora da convico religiosa que despertava est escrito ao vivo pelas parquias do interior deste Estado, nos inmeros cemitrios, capelas e igrejas que nelas edificou. O rebanho de fiis que o acompanhava, e para o qual a f cega na sua santidade j era dogma incontrovertvel, contou com milhares de pessoas. E derramada a fama dos seus milagres pelos infindos sertes dos estados do Norte e do Centro do pas acorreram, dos pontos mais remotos, em contnuas e interminveis caravanas, multides de crentes e devotos, a ouvir a palavra inspirada do profeta, a buscar a desobriga dos seus pecados, a receber na fase tormentosa e agitada porque est passando o pas a senha da conduta e dos flagcios que melhor abrandem e desarmem a clera divina provocada pela ingratido usada com o velho monarca decado, e que lhes haja de granjear pelo menos a felicidade celeste, j que na terra vai perdida a esperana de reav-la. A coerncia do seu delrio se demonstra na correo com que desempenha o papel de enviado de Deus. A sua vida, em que o desprezo das preocupaes mundanas o leva a prescindir de todos os cuidados higinicos do corpo, se prende o menos possvel contingncia dos mortais. Antonio Conselheiro no dorme, no come ou no come quase. O seu viver uma orao contnua e contnuo o seu convvio com Deus, provavelmente de origem alucinatria. So todos acordes em confessar que na populao que o seguia jamais consentiu ou patrocinou desmandos ou atentados contra a propriedade ou contra pessoas. insubordinao contra o governo civil seguiu-se a revolta contra os poderes eclesisticos. Foi, ainda, o reconhecimento do governo pelo clero que mais acentuou as desinteligncias em que Antonio Conselheiro se tinha visto envolvido com alguns vigrios no comeo das suas misses. Depois disso, Antonio Conselheiro tinha chegado a viver de perfeita harmonia com os procos de algumas freguesias. Mas, em seguida ao reconhecimento da Repblica foi-se estabelecendo de novo profundo desacordo entre eles. Conta-se que, tendo-lhe algum objetado que tanto no era manico o governo republicano que o Papa tinha aconselhado o clero francs a reconhec-lo, Antonio Conselheiro declarou que se o Papa tinha, de fato, dado semelhante conselho, o Papa tinha andado mal. Por ltimo, o cisma tornou-se franco e no pde mais haver acordo possvel entre ele e as autoridades eclesisticas. Tentou-se nestes ltimos anos uma misso de catequese entre os adeptos de Antonio Conselheiro. Mas os frades capuchinhos a que fora cometida essa misso, apesar da recepo seno de todo hostil pelo menos reservada do Conselheiro, tiveram de fugir diante da atitude ameaadora dos discpulos e da turba do profeta, declarando formalmente ao regressar que s a interveno armada dos poderes civis poderia por bom termo quela anomalia. Parece que aquilo que a catequese de tempos idos obteve do ndio feroz e canibal, no recesso das matas virgens do Novo Mundo, na ignorncia completa dos costumes, da lngua do aborgine a quem mais irritavam e tornavam ferozes as perseguies cruis do conquistador, a catequese dos tempos que correm no pde conseguir de uma populao naturalmente inclinada generosidade e religio. E tarefa mais fcil e expedita destruir os recalcitrantes bala do que convert-los pela lenta persuaso religiosa. No entanto, a necessidade de chamar a grande massa de povo que o seguia obedincia das leis da Repblica, que nem ele nem os seus sequazes queriam admitir, fez prever desde logo a todo o mundo que a luta havia de passar forosamente da simples propaganda pela palavra para o terreno da ao pelas armas. Em seguida a diversos insucessos de pequenas expedies policiais, Antonio Conselheiro deixou a vila de Bom Jesus quase por ele edificada e internando-se pelo serto foi estabelecer o quartel general da propaganda em Canudos, reduto de difcil acesso e que em curto prazo Antonio Conselheiro havia transformado de estncia deserta e abandonada em uma vila florescente e rica. Brasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Quando a necessidade obrigou a tornar efetiva a obedincia lei, Antonio Conselheiro achava-se admiravelmente aparelhado para a resistncia pela natureza do local ocupado. As conseqncias dessa luta so conhecidas. Sucessivamente trs expedies militares, cada qual mais poderosa, tm naufragado em Canudos, infligindo ao exrcito brasileiro dolorosas perdas e lamentveis revezes. Cem praas comandadas pelo alferes Pires Ferreira foram destroadas em Uau; cerca de quinhentos soldados da expedio do major Febronio de Brito foram batidos na serra do Cambaio e tiveram de efetuar uma retirada perigosssima. Cerca de 1.500 homens da expedio comandada pelo coronel Moreira Cezar foram destroados em Canudos, sucumbindo o chefe da expedio. Hoje o exrcito brasileiro em peso batese j h trs meses em Canudos, os hospitais regurgitam de feridos, elevado o nmero de oficiais mortos, e no se sabe ao certo quando terminar a luta. Alguma coisa mais do que a simples loucura de um homem era necessria para este resultado e essa alguma coisa a psicologia da poca e do meio em que a loucura de Antonio Conselheiro achou combustvel para atear o incndio de uma verdadeira epidemia vesnica. As leis que regem a manifestao epidmica da loucura so precisamente as mesmas que Lasgue e Falret formularam, desde 1877, para o caso mais simples do contgio vesnico, o caso do delrio a dois. Trs momentos bsicos reconhecem essas leis. Em primeiro lugar, a existncia de um elemento ativo que cria o delrio e o impe multido que passa a representar o elemento passivo do contgio6. Aceitando embora as idias delirantes, a multido reage por seu turno sobre o elemento ativo, retificando, emendando, coordenando o delrio que s ento se torna comum. Em segundo lugar, indispensvel uma convivncia prolongada das duas ordens de espritos, vivendo uma vida comum, no mesmo meio, partilhando o mesmo modo de interesses, os mesmos temores, as mesmas esperanas e estranhos a qualquer outra influncia exterior. Em terceiro e ltimo lugar, o contgio do delrio requer nele um carter de verossimilhana sua manuteno nos limites do possvel, repousando em fatos ocorridos no passado ou em temores e esperanas concebidas para o futuro. Em Canudos representa de elemento passivo o jaguno que, corrigindo a loucura mstica de Antonio Conselheiro e dando-lhe umas tinturas das questes polticas e sociais do momento, criou, tornou plausvel e deu objeto ao contedo do delrio, tornando-o capaz de fazer vibrar a nota tnica dos instintos guerreiros, atvicos, mal extintos ou apenas sofreados no meio social hbrido dos nossos sertes, de que o louco como os contagiados so fiis e legtimas criaes. Ali se achavam de fato, admiravelmente realizadas, todas as condies para uma constituio epidmica de loucura. O jaguno um produto tanto mestio no fsico que reproduz os caracteres antropolgicos combinados das raas de que provm quanto hbrido nas suas manifestaes sociais, que representam a fuso quase invivel de civilizaes muito desiguais. Pelo lado etnolgico, no jaguno todo e qualquer mestio brasileiro. Representa-o em rigor o mestio do serto, que soube acomodar as qualidades viris dos seus ascendentes selvagens, ndios ou negros, s condies sociais da vida livre e da civilizao rudimentar dos centros que habita. Muito diferente o mestio do litoral que a aguardente, o ambiente das cidades, a luta pela vida mais intelectual do que fsica e uma civilizao superior s exigncias da sua organizao fsica e mental enfraqueceram, abastardaram, acentuando a nota degenerativa que j resulta do simples cruzamento de raas antropologicamente muito diferentes, e criando, numa regra geral que conhece muitas excees, esses tipos imprestveis e sem virilidade que vo desde os degenerados inferiores, verdadeiros produtos patolgicos, at esses talentos to fceis, superficiais e palavrosos quanto ablicos e improdutivos, nos
6 Em rigor, no elemento passivo do contgio vesnico a loucura toda superficial e sem razes. Para faz-la desaparecer de todo basta retirar os indivduos do ambiente sugestivo em que se acham. (Nota de Nina-Rodrigues).
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quais os lampejos de uma inteligncia vivaz e de curto vo correm parelhos com a falta de energia e at de perfeito equilbrio moral. No jaguno, ao contrrio, revelam-se inteirios o carter indomvel do ndio selvagem, o gosto pela vida errante e nmade, a resistncia aos sofrimentos fsicos, fome, sede, s intempries, decidido pendor pelas aventuras da guerra, cuja improvisao eles descobrem no menor pretexto, sempre prontos e decididos para as razias das vilas e povoados, para as depredaes mo armada, para as correrias de todo o gnero que os interesses do mando, as exigncias da politicagem e as ambies de aventureiros fazem suceder-se de contnuo por toda a vasta extenso das zonas pouco habitadas do pas. Seria desconhecer o nosso prprio pas acreditar que nessas vastas regies seja mais do que nominal a existncia da civilizao europia. O que ali impera um compromisso entre as tendncias para uma organizao feudal por parte da burguesia abastada e a luta das represlias de tribos brbaras ou selvagens por parte da massa popular. Todas as grandes instituies que na civilizao deste fim de sculo garantem a liberdade individual e do o cunho da igualdade dos cidados perante a lei, sejam polticas como o direito do voto, o governo municipal autnomo etc., sejam judicirias como o funcionamento regular dos tribunais, tudo isso mal compreendido, sofismado e anulado nessas longnquas paragens. O que predomina soberana a vontade, so os sentimentos ou os interesses pessoais dos chefes, rgulos ou mandes, diante dos quais as maiores garantias da liberdade individual, todas as formas regulares de processo, ou se transformam em recurso de perseguio contra inocentes, se desafetos, ou se anulam em benefcio de criminosos quando amigos. E a mais das vezes a execuo dessa vontade soberana sumarssima, e em nada diferem os processos escolhidos do que eram os adotados pelo selvagem que antes do europeu possuiu este pas. Antigamente eram estes senhores feudais os grandes estancieiros, os criadores abastados, os proprietrios de engenho; atualmente so principalmente os chefes polticos locais, os amigos do governo, os fabricantes de eleitores fantsticos. A luta entre os que esto de posse do poder e os que disputam essa posse, admiravelmente favorecida nos tempos monrquicos pelo revezamento no governo dos dois partidos constitucionais, mas ento como ainda hoje melhor favorecida ainda pelas intrigas e arranjos das camarilhas que cercam os governos centrais, sempre trouxe dividida a populao sertaneja em dois grupos opostos e rivais, em dois campos inimigos e irreconciliveis, capitaneados por verdadeiros rgulos, de que os jagunos representavam apenas o exrcito, a fora material. Esta situao que o jaguno no chega mesmo a compreender mas de que acaba sempre sendo o responsvel legal, oferece-lhes todavia o melhor ensejo para satisfao dos seus instintos guerreiros. Foi sempre nessas lutas, polticas ou pessoais, que se revelaram todas as qualidades atvicas do mestio. Dedicado at a morte, matando ou deixando-se matar sem mesmo saber por que, foi sempre inexcedvel o valor com que se batiam, consumada a ttica, a habilidade de guerrilheiros que punham em prtica, relembrando as lutas hericas do aborgine contra o invasor europeu. Essas qualidades, que to grande realce do hoje s guerras que se pelejam em Canudos, no so, pois, peculiares s tropas de Antonio Conselheiro; so caractersticos do jaguno. Como Vila-Nova, como Joo Abade, era jaguno Gumercindo Saraiva, o terrvel cabo de guerra que dos pampas do Rio Grande, frente das suas hostes veio bater s portas de So Paulo; jaguno Montalvo, o destemido general das guerrilhas de Andara e o foram os Arajos e Maciis do Cear, os Ledos e Lees do Graja, no Maranho, e um pouco por toda parte, todos os guerrilheiros dos sertes do Brasil inteiro. Belicamente, Canudos , pois, um caso apenas, e mais nada, dos ataques de Xique-Xique, Andara, Coch, Brejo-Grande, Lenis, Belmonte, Canavieiras etc., neste estado; de Carolina e Graja, no Maranho; de mil outras localidades de Gois, Pernambuco, Minas Gerais, etc. Brasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Mas para que bem se possa compreender a importncia que neste elemento belicoso devia tornar o caso de Canudos, preciso atender a que era Canudos a primeira luta pelejada no Brasil em nome das convices monrquicas, que so as convices do sertanejo. Para acreditar que pudesse ser outro o sentimento poltico do sertanejo, era preciso negar a evoluo poltica e admitir que os povos mais atrasados e incultos podem, sem maior preparo, compreender, aceitar e praticar as formas de governo mais liberais e complicadas. A populao sertaneja e ser monarquista por muito tempo, porque no estdio inferior da evoluo social em que se acha, falece-lhe a precisa capacidade mental para compreender e aceitar a substituio do representante concreto do poder pela abstrao que ele encarna, pela lei. Ela carece instintivamente de um rei, de um chefe, de um homem que a dirija, que a conduza, e por muito tempo ainda o presidente da Repblica, os presidentes dos estados, os chefes polticos locais sero o seu rei, como, na sua inferioridade religiosa, o sacerdote e as imagens continuam a ser os seus deuses. Sero monarquistas como so fetichistas, menos por ignorncia, do que por um desenvolvimento intelectual, tico e religioso, insuficiente ou incompleto. O que pueril exigir que essas populaes compreendam que a federao republicana a condio, a garantia da futura unidade poltica de um vasto pas em que forosamente ho de concorrer povos, muito diferentes de ndole, de costumes e de necessidade, o que requer uma elasticidade de ao que no poderia oferecer a centralizao governamental da Monarquia. O que no se pode exigir delas que reconheam que as dificuldades do momento so a conseqncia lgica e natural dos ensaios, tentativas e experincias de adaptao do povo que procura a orientao toda pessoal que mais lhe h de convir na nova organizao poltica. Para essa populao, o raciocnio no pode ir alm da comparao da situao material do pas antes e depois da Repblica. A Monarquia era os vveres baratos, a vida fcil; a Repblica a vida difcil, a carestia dos gneros alimentcios, o cmbio a zero. Por seu turno, no peculiar a Canudos a tendncia a se constituir em uma epidemia vesnica de carter religioso. Se os estudos que tenho publicado sobre a religiosidade fetichista da populao baiana7 no ministrassem j documentos suficientes para se julgar da crise em que se encontra o seu sentimento religioso no conflito entre a imposio pela educao que recebe a populao, de um ensinamento religioso superior sua capacidade mental, e a tendncia para as concepes religiosas inferiores que requer a sua real capacidade efetiva, ns poderamos corrobor-las com a prova do que neste momento se passa nesta cidade com relao interna epidemia de varola que desapiedadamente a flagela. Por menos observador que seja o esprito, por mais que o disfarce o lixo que cobre as ruas da cidade, no possvel percorr-la sem notar a singularidade de haver em cada canto de rua milho estalado ao fogo, de mistura com azeite de dend. Em um s dia que as exigncias da clnica me fizeram percorrer grande parte da zona mais vitimada pela varola, tive ensejo de contar vinte e tantos desses estranhos depsitos feitos da noite precedente. Prende-se este fato a uma crena fetichista africana profundamente enraizada na nossa populao. A erupo varilica representa para ela apenas uma manifestao da possesso pelo orix Saponan, Homonol ou Abalua.8* Decorrem desta concepo crenas populares que se transformam em obstculos insuperveis aplicao regular das medidas sanitrias profilticas. A populao de cor despreza a vacina porque est convicta de que o melhor meio de abrandar a clera do orix fazer-lhe sacrifcios que consistem em lanar nos cantos das ruas em que ele habita a sua iguaria favorita milho estalado em azeite de dend.
7 Veja O animismo fetichista dos negros baianos na Revista [Brasileira] de 15 de abril, l de maio, 15 de junho, 1 e 15 de julho, l de agosto e 4 de setembro de 1896. (Nota de Nina-Rodrigues). 8 A grafia usada por Nina-Rodrigues oris. As grafias atuais dos nomes deste orix so: Xapan, Omul ou Obalua (Nota da revisora).
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Muitos acreditam que trazendo milho assim preparado nos bolsos ou debaixo do leito esto suficientemente preservados. E pior do que tudo isso a convico imposta pelo rito iorubano, de que o santo ou orix exige que longe de fugir, todos se aproximem dele. No mais complicada a teraputica que deriva crenas. Basta dar ao doente o que preciso para alimentar o santo, farinha de milho e azeite de dend. Dizem que as negras chegam a untar o corpo dos seus doentes com o azeite divino. Referiram-me, como prova da eficcia da teraputica animista, que na convalescena de uma varola confluente grave, a filhinha de um mdico mestio descia do leito e ingeria impunemente a farofa de milho e azeite de dend depostos debaixo da cama em oferta a Saponan. Ora, se na populao da capital tm curso prticas e doutrinas desta natureza, pode-se prever o que h de ser a religio dos sertanejos. Para esta populao, as abstraes religiosas so fortes demais. A necessidade de uma divindade tangvel e material se impe com fora suficiente para destruir todo o prestgio de uma crena cuja histria ela aprendeu de cor, mas que transcendente demais, no lhe pode criar a emoo do sentimento religioso.
A chacun des degrs de leur volution escreveu Spencer les hommes doivent penser avec les ides quils possdent. Tous les changements qui attirent leur attention et dont ils peuvent observer les origines ont des hommes et des animaux pour antcdents; par suite, ils sont incapables de se figurer les antcdents en gnral sous dautres formes, et ils donnent ces formes aux puissances cratrices. Si lon veut alors leur enlever ces conceptions concrtes, pour leur donner la place des conceptions comparativement abstraites, leur esprit naura plus de conceptions du tout, puisque ces conceptions nouvelles ne pourront tre representes dans lentendement. Il aura t de mme chaque poque de lhistoire des croyances religieuses, depuis la premire jusqu la dernire.9* 10
Alimento a suposio de ter demonstrado com fatos que a populao brasileira puramente fetichista, ainda mesmo na afirmao das suas crenas catlicas. A divinizao de Antonio Conselheiro devia, pois, dar plena satisfao s necessidades do seu sentimento religioso. Era a satisfao do seu fetichismo instintivo dentro da educao religiosa crist que essa populao recebe desde o bero, embora sem poder assimil-la suficientemente. Explica-se assim a facilidade com que Antonio Conselheiro suplantou o prestgio do clero catlico. Mas antes de Antonio Conselheiro j este prestgio tinha sido invariavelmente suplantado todas as vezes que o clero teve de combater uma tournure fetichista mais escandalosa dada pela populao a prticas do culto catlico. J demonstramos uma vez11 a ineficcia das condenaes do clero como recurso contra uma verdadeira romaria fetichista a Santo Antonio da Barra, aqui nesta capital. Igualmente ineficazes foram as medidas repressivas empregadas para obstar que a populao continuasse a afluir aos atos divinos realizados na igreja interdita de Nossa Senhora das Candeias e por um sacerdote suspenso de ordens. De todos esses exemplos, porm, o mais grave o do padre Ccero, em Juazeiro no Cear. Eis como o descreve em um artigo sob o ttulo expressivo de Contumcia, [o jornal] a Cidade do Salvador, conceituado orgo catlico desta cidade:
9 A cada grau de sua evoluo, os homens devem pensar com as suas prprias idias. Todas as mutaes que atraem sua ateno, e de que eles podem observar as origens, tm homens e animais como antecedentes; por conseqncia, so incapazes de representar os antecedentes em geral de outra maneira, e do essas formas aos poderes criadores. Caso se queira retirar-lhes estes conceitos concretos, para substitu-los por conceitos comparativamente abstratos, seu esprito no ter mais a concepo do todo, pois estes novos conceitos no podero ser representados mentalmente. Ter sido assim a cada poca da histria das crenas religiosas, desde a primeira at a ltima delas. (Nota da revisora). 10 Spencer, Herbert. Les premiers principes. 5a. ed. Paris: Flix Alcan, 1888, p. 87. (Nota de Nina-Rodrigues). 11 Iluses da catequese no Brasil. Revista [Brasileira] de 15 de maro de 1897. (Nota de Nina-Rodrigues).
Brasil

O povo diz que v a sagrada hstia desfazer-se em sangue na boca da beata, e jura que Deus faz sentir o seu poder e a sua misericrdia naquelas paragens. Bandos e bandos de peregrinos de todas as circunvizinhanas abandonaram os seus lares e correram a presenciar o milagre. Intervm a autoridade eclesistica, examina maduramente a questo, aprecia-a sob todas as suas faces, estuda com ateno, e depois de aturado exame, resolve que o fato que tanto rudo fizera, no passa de uma farsa, de um ardil, que preciso desmascarar. Grandes so os trabalhos, enormes os esforos do diocesano para fazer calar no nimo daquele povo crdulo e exaltado a falsa persuaso do milagre. Segue a Roma a questo, confirmado o veredictum do bispo da Diocese. Recolhe-se a uma casa religiosa a beata, suspende-se o padre que se torna contumaz no seu erro, probe-se a crena do fato milagroso. Mas o povo continua a crer no seu milagre; o padre suspenso continua a residir na mesma localidade e em seus arredores; considerado uma vtima de insidiosa intolerncia: e tudo isto serve de fermento para novos inconvenientes. E aqui est um sacerdote, obrigado a acatar e respeitar a voz da Igreja, a zelar e defender a inteireza de sua doutrina, a obedecer e submeter-se s determinaes de seus superiores hierrquicos, a ser a pedra de escndalo de uma parquia, qui do Brasil inteiro, o cabea de uma revolta funesta e fatal, o provocador de um cisma latente e perigoso, que se no for sopitado e abafado, vir a trazer dias de amarguras para a santa Igreja e para a Ptria brasileira.
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Nesta populao de esprito infantil e inculto, assim atormentada por uma aspirao religiosa no satisfeita, forosamente havia de fazer profunda sensao a figura impressionante de um profeta ou enviado divino desempenhada por um delirante crnico na fase megalomanaca da psicose. Tous ces malades sont fiers, dignes et magesteux dans leur atitude escreve Rgis et ils ne dpartent pas un seul instant de leur serieux et de leur solemnit. On dirait les acteurs de tragdie chargs de quelque rle royal qui continueraient en public et dans le costume de leur emploie jouer leurs personnages. 12 * Tal a origem e a explicao da fora sugestiva do Conselheiro no papel de elemento ativo da epidemia de loucura de Canudos. Mas foi o instinto belicoso, herdado por essa populao do indgena americano, que, para dar satisfao pelas armas s suas aspiraes monarquistas, se apoderou do contedo do delrio de perseguio de Conselheiro que, nas suas concepes vesnicas tinha acabado identificando a Repblica com a maonaria. E foi este o segredo da bravura e da dedicao fanatizada dos jagunos que, de fato, se batiam pelo seu rei e pela sua f.
12 Sem referncia da obra de Rgis. Todos esses doentes so orgulhosos, dignos e majestosos em sua atitude, e no deixam por um s instante sua seriedade e sua solenidade. Diria-se que so atores de tragdia encarregados de um papel de rei que continuassem, em pblico e ainda vestidos a carter, a representar seus personagens. (Nota da revisora).

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Juliano Moreira e equipe do Hospcio Nacional de Alienados. Foto sem data. Acervo pessoal da Dra. Ftima Vasconcellos.
Juliano Moreira (1873-1933), quando jovem. Foto sem data. Acervo pessoal da Dra. Ftima Vasconcellos.
Juliano Moreira. Foto sem data. Acervo pessoal da Dra. Ftima Vasconcellos.
Hospcio Pedro II no Rio de Janeiro, o primeiro do Brasil, inaugurado em 1852. Depois chamado de Hospcio Nacional de Alienados, Gravura a partir de foto de Victor Frond.
Brasil
Juliano Moreira: clima, raa, civilizao e enfermidade mental

Ana Maria Galdini Raimundo Oda
s praticantes de cada especialidade profissional costumam eleger como seus fundadores aquelas pessoas que se destacaram por sua excepcionalidade ou os indivduos que sintetizaram as melhores qualidades e os atributos exemplares, no julgamento de seus psteros. Sendo assim, uma breve anlise da biografia de Juliano Moreira faz compreender sua representao como o principal fundador da moderna Psiquiatria brasileira1. Juliano Moreira (1873-1933) nasceu em Salvador e graduou-se na Faculdade de Medicina da Bahia em 1891 muito jovem, portanto com a tese Etiologia da sfilis maligna precoce. Ainda que as informaes sobre sua origem sejam escassas, sabe-se que era de uma famlia de trabalhadores modestos; seus pais eram pessoas livres, descendentes de africanos escravos (vale lembrar que a abolio da escravido no Brasil
se deu em 1888, quando Moreira tinha 15 anos de idade). Faleceu aos 60 anos, de complicaes da tuberculose, doena que o acompanhara desde a juventude. Entre 1896 e incios de 1903, foi professor assistente da cadeira de Clnica Psiquitrica e de Molstias Nervosas da Faculdade de Medicina da Bahia. Moreira esteve em viagens de estudos na Europa, onde se ligou a grupos de pesquisa em dermatologia e sifiligrafia, especialmente na Alemanha, e freqentou cursos nos servios de Flechsig, Krafft-Ebing, Gilles de La Tourette, Valentin Magnan, etc. Neste verdadeiro priplo psiquitrico, conheceu servios na Alemanha, Inglaterra, Blgica, Holanda, Itlia, Frana, ustria e Sua.
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Mudou-se para o Rio de Janeiro em 1903, para dirigir o Hospcio Nacional de Alienados, o que fez por quase 30 anos, at 1930. Transferir1 Nesta apresentao, usei principalmente os seguintes se para o Rio significou abandonar a carreira trabalhos: - Ana Maria G. R. Oda. Alienao mental e raa: a psicopa- universitria principiada na Bahia, uma vez que tologia comparada dos negros e mestios brasileiros na jamais seria professor da Faculdade de Medicina obra de Raimundo Nina-Rodrigues. Tese de Doutorado. do Rio de Janeiro. Assim, tornou-se um influente Universidade Estadual de Campinas, 2003. - Ana Maria G. R. Oda e Walmor Piccinini. Dos males que chefe de Escola sem ctedra, exercendo efetiacompanham o progresso do Brasil: a psiquiatria com- vamente importantes atividades docentes como parada de Juliano Moreira e colaboradores. Revista La- diretor do Hospcio Nacional, junto aos estutinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v. 8, n. 4, dantes de medicina que ali estagiavam e jovens p. 788-793, 2005. mdicos que se aprimoravam em Psiquiatria. Agradeo a doutora Ftima Vasconcellos pela gentil cesso
das fotos de Juliano Moreira, de seu acervo pessoal.

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Moreira seguiu cultivando relaes cientficas com universidades e servios de excelncia em todo o mundo, alinhando-se s correntes que ento representavam a modernizao terica da Psiquiatria e da sua prtica hospitalar. Quando assumiu o Hospcio Nacional, empreendeu um ambicioso projeto reformador, visando mudanas no funcionamento institucional, tais como: melhoria das instalaes destinadas aos internos; separao entre adultos e crianas; instalao de laboratrios de patologia e de anlises bioqumicas; ampliao expressiva do corpo clnico, com entrada de mais psiquiatras, alm de neurologistas, clnicos, pediatras, oftalmologistas, ginecologistas e odontlogos; abolio do uso de coletes e camisas de fora e a retirada de grades de ferro das janelas; uma escola para formao especializada de enfermeiros psiquitricos; e estabelecimento de rotinas para os registros administrativos, estatsticos e clnicos. O diretor do Hospcio Nacional aglutinou ao seu redor um grupo de mdicos muito ativos, muitos dos quais viriam a ser, eles prprios, os pioneiros de diversas especialidades mdicas, tais como Neurologia (Antonio Austregsilo), Clnica Mdica e Infectologia (Miguel Pereira), Pediatria (Fernandes Figueira), Medicina Legal e Psiquiatria Forense (Afrnio Peixoto e Heitor Carrilho) e Cirurgia (lvaro Ramos). Sua atuao institucional incluiu ainda a organizao da Assistncia aos Alienados (mais tarde, Servio Nacional de Assistncia aos Psicopatas), tendo sido uns dos principais responsveis pela redao da legislao federal respectiva, apresentada ao Congresso Nacional pelo mdico alienista e deputado Joo Carlos Teixeira Brando, promulgada em dezembro de 1903. A consolidao de outro pilar da medicina nacional teve o seu apoio decisivo: ele foi cofundador de importantes peridicos mdicos, como os Arquivos Brasileiros de Psiquiatria, Neurologia e Cincias Afins (1905) o primeiro exclusivamente dedicado neuropsiquiatria, editado por Moreira e Afrnio Peixoto , os Arquivos Brasileiros de Medicina (1911) e os Arquivos do Manicmio Judicirio do Rio de JaBrasil
neiro (1930). Prezando muito a vida associativa, foi um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal (1907), presidente de honra da Liga Brasileira de Higiene Mental, presidente da Academia Brasileira de Cincias e presidente da seo Rio de Janeiro da Sociedade Brasileira de Psicanlise, e ainda membro de vrias sociedades cientficas nacionais e internacionais. Interessado em estudos de Psiquiatria Comparada depois chamada de Etnopsiquiatria, Psiquiatria Transcultural e Psiquiatria Cultural Moreira produziu vrios artigos e comunicaes em congressos internacionais sobre o tema. Entre 1905 e 1906, ele se correspondeu com Emil Kraepelin, que pretendia vir ao Brasil para uma expedio de pesquisa etnopsiquitrica, o que acabou por no ocorrer2. Vale ressaltar que o alienista brasileiro no aceitava todas as proposies sobre a psicopatologia dos habitantes dos trpicos que vinham dos autores europeus. Colocando-se em posio intelectual de igualdade com seus interlocutores estrangeiros, ele criticava pelo menos trs crenas dominantes na Psiquiatria Comparada dos comeos do sculo vinte: primeiro, afirmava que no havia doenas mentais prprias dos climas tropicais; segundo, defendia que a condio racial de um indivduo no daria imunidade nem tampouco favoreceria o aparecimento de formas especficas de insanidade mental; e, terceiro, recusava a tese da inferioridade mental inata dos negros, atribuindo as diferenas intelectuais e culturais entre brancos e negros a fatores sociais e educacionais. Discordando da idia que as misturas raciais pudessem trazer malefcios sade fsica e mental, Moreira divergia abertamente de seu colega da Faculdade da Bahia, Raimundo Nina-Rodrigues, que defendia o ponto de vista oposto, ou seja, acreditava que os negros vinham contribuindo negativamente na formao
2 Vrias cartas de Moreira para Kraepelin foram traduzidas e comentadas por Paulo Dalgalarrondo no livro Civilizao e loucura: uma introduo histria da etnopsiquiatria. So Paulo: Lemos, 1996.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil do povo brasileiro e que os mestios eram mais predispostos degenerescncia e ao desequilbrio mental. Este foi um debate interrompido precocemente, pela inesperada morte de NinaRodrigues, em 1906, mas que seguiria ecoando nos trabalhos subseqentes de Moreira. Publicamos nesta Antologia dois textos de Juliano Moreira, sendo que o primeiro deles (As doenas mentais nos climas tropicais, de 1906) tem co-autoria de Afrnio Peixoto (1876-1947). Este foi aluno de Moreira e de Raimundo NinaRodrigues na Faculdade de Medicina da Bahia, sendo que ambos escreveram o prefcio reimpresso da tese de doutoramento de Peixoto, Epilepsia e crime (1898). Era muito prximo de Moreira e foi alienista do Hospcio Nacional, substituindo o seu diretor em diversas ocasies. Interessado em Psiquiatria e em Medicina Legal, mais tarde Peixoto foi professor da Faculdade de Direito do Rio de Janeiro e diretor do Instituto Mdico Legal, fez carreira poltica e exerceu cargos importantes na rea de educao, tendo sido tambm romancista e membro da Academia Brasileira de Letras. No trabalho publicado em 1906 nos Arquivos Brasileiros de Psiquiatria (originalmente uma comunicao em francs apresentada ao XV Congresso Internacional de Medicina de Lisboa), os autores defendem suas idias demonstrando que conhecem perfeitamente a produo cientfica internacional e os pontos cruciais do debate. Como premissa geral, Moreira e Peixoto supem que o progresso material do Brasil vinha sendo acompanhado de vrios males e enfermidade, e que as exigncias da vida civilizada, a superpopulao nas grandes cidades, a dissoluo dos costumes, a pobreza urbana, o esgotamento fsico e mental dos tempos modernos poderiam ser causas de um suposto aumento nas taxas de doenas mentais ou ainda do surgimento de certas manifestaes psicopatolgicas3.
3 Crena que era compartilhada pela maioria dos alienistas, pelo menos desde Esquirol (entre outros, veja-se o nosso artigo: Oda, Ana Maria G. R.; Banzato, Cludio E. M; Dalgalarrondo, Paulo. Some origins of CrossCultural Psychiatry. History of Psychiatry, vol. 16, n. 2, p.
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Depois de revisar a ocorrncia das principais sndromes mentais no Brasil, baseados principalmente nas estatsticas do Hospcio Nacional, Moreira e Peixoto concluem que no h influncia direta do clima ou da raa sobre os sintomas ou a evoluo clnica de tais enfermidades. Eles pensam que no grau de instruo dos indivduos, principalmente, que residiria a explicao das diferentes manifestaes sintomticas. Tambm ressaltam que os indivduos originrios de pases frios no sofreriam, necessariamente, uma ao negativa do clima tropical sobre seu sistema nervoso. Ao insistirem na igualdade das manifestaes psicopatolgicas em climas quentes e frios, os autores brasileiros parecem tambm estar recusando a imagem extica da loucura nos pases tropicais, que os alienistas europeus vinham construindo desde meados do sculo dezenove4. O segundo texto de Juliano Moreira aqui publicado de 1925, A seleo individual de imigrantes no programa da higiene mental, editado nos Arquivos Brasileiros de Higiene Mental. Nele, o autor considera que o Brasil deveria cuidar muito seriamente da seleo dos estrangeiros que aqui aportavam, organizando um programa de profilaxia de enfermidades mentais, restringindo a entrada de imigrantes alienados, dos alcoolistas e dos analfabetos, e repatriar aqueles que, dentro de doze meses aps sua chegada, viessem a apresentar qualquer problema mental. Este documento, de tom quase propagandstico, deve ser lido compreendendo qual era o significado ento atribudo higiene mental. Para Moreira bem como para o grupo de higienistas e psiquiatras do qual ele era uma liderana cientfica e poltica expressiva na luta contra as chamadas degenerescncias nervosas e mentais, os inimigos a combater eram o alcoolismo, a sfilis, as verminoses, as condies sanitrias e educacionais adversas, sem ridculos preconceitos de cores ou castas, segundo sua expresso. Crendo no papel fundamental da cincia na construo de um Brasil moderno e
155-169, 2005. 4 Sobre este trabalho de Moreira e Peixoto, veja-se o citado artigo de Oda e Piccinini, 2005.

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civilizado, estes higienistas defendiam que a funo mais importante da Psiquiatria era a profilaxia, a promoo da higiene mental e da eugenia ou melhoramento da populao uma eugenia de matriz sanitarista, diferente da eugenia de cunho racialista (o branqueamento ou a arianizao do povo) defendida por outros mdicos e intelectuais brasileiros, na mesma poca5. Finalizando esta apresentao, resta dizer que os ensaios brasileiros aqui publicados so ricas fontes de estudo que podem ser lidas de muitas maneiras, pois so textos onde se cruzam momentos-chave da histria do Brasil e da histria da Psiquiatria e da Psicopatologia. Neles se revelam indcios da construo da Psiquiatria como campo cientfico, em contextos especficos, permitindo que reconheamos a determinao histrica e cultural das prticas cientficas.
Para uma anlise detalhada deste texto de Moreira, veja-se o artigo de Ana Teresa A. Venancio e Cristiana Facchinetti: Gentes provindas de outras terras cincia psiquitrica, imigrao e nao brasileira. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, vol. 8, n. 2, p. 356-363, 2005.
Brasil
As doenas mentais nos climas tropicais (1906)*

Juliano Moreira e Afrnio Peixoto**
[125] s questes de geografia mdica perderam muito da importncia atribuda a elas quando se acreditava que cada regio da terra tinha, conforme sua latitude e longitude, uma caracterstica mrbida, assim como determinada caracterstica etnogrfica, zoolgica ou fitogrfi* Originalmente publicado em francs: ca, etc. Les maladies mentales dans les climats Estas concepes eram facilitadas por uma noo demasiadamente amtropicaux. Arquivos Brasileiros de Psipla, e por isso mesmo mal delimitada, das zonas climticas. Sob o imprio quiatria, Neurologia e Cincias Afins, de tais idias tericas e antes de se haverem realizado pesquisas realmente volume 2, n.3, p. 222-241, 1906. cientficas em cada regio, atribua-se a cada clima certa patologia, clara, Traduzido pela primeira vez para o portugus e publicado na Revista Laprecisa, e expressamente separada de todas as outras por delimitaes exatinoamericana de Psicopatologia tas. Fundamental, vol. 8, n. 4, p. 788-793, Tais preconceitos patolgicos resultavam em grande parte da falta de 2005. Traduo do francs de Monica Seincman. Reviso tcnica da traduo uma noo etiolgica positiva, em conseqncia dos conhecimentos insufie notas de Ana Maria G. R. Oda; tracientes da poca, e da ausncia de estudo clnico comparado, que as concluduo das frases em alemo de Paulo ses apressadas dos mdicos viajantes no permitiam. Dalgalarrondo. Agradecemos ao editor A etiologia mais esclarecida de nosso tempo e a higiene mais bem preda Revista Latinoamericana, Professor parada de nossos dias vieram dissipar crenas mal fundadas e reduzir a Doutor Manoel Tosta Berlinck, a autorizao para o uso desta traduo. As questo a seus verdadeiros termos. referncias citadas no corpo do texto Reconheceu-se o quase cosmopolitismo de todas as doenas, ou pelo (numeradas no original) tiveram sua menos sua fcil aclimatao, j que concorrem, em qualquer que seja a reforma de apresentao atualizada e pagio da Terra, certas condies necessrias ao seu desenvolvimento. Quase dronizada (autor, ano). No artigo origino h doena que no tenha sido observada tanto no Norte quanto no Sul, nal, a lista bibliogrfica final tem vrias referncias incompletas, que na pretanto no Oeste quanto no Leste. No h regio no mundo que particularsente edio foram completadas tanto mente possua uma nica doena, e no h doena que no possa, mesmo quanto possvel (Nota da revisora). em seus domiclios eventuais, ser exterminada pelos meios higinicos de ** XV Congresso Internacional de Menosso tempo. Como exemplo da veracidade da primeira destas afirmaes, dicina, Lisboa, 1906. Comunicao pelos doutores Juliano Moreira (excitaremos o clera e a peste. A febre amarela e a malria provam a veraciprofessor de Psiquiatria e Neurologia, dade da segunda. diretor-alienista do Hospcio Nacional O que h, quando existe, so variaes clnicas, resultante complexa da de Alienados do Rio) e Afrnio Peixointensidade mrbida, da resistncia individual, da defesa higinica, do comto (ex-preparador de Medicina Legal, alienista do Hospcio Nacional de bate teraputico: conjunto de condies em que os coeficientes climticos
Alienados do Rio), Brasil.

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podem bem entrar em parte, mas para as quais eles jamais contribuem nem mediata nem diretamente. Esta a observao geral, que no poderia infirmar fatos particulares, ainda obscuros e partindo de interpretao variada, que se lhe poderia opor. Para empreender frutiferamente nosso estudo, necessrio ter noes exatas sobre os climas denominados tropicais. Jules Rochard teve o cuidado de nos prevenir que qualquer classificao dos climas arbitrria. A sua no escapa a esta crtica, tendo sido, no entanto, adotada pela maioria dos higienistas. A base trmica adotada passvel de srias objees. sempre verdade que as mdias trmicas so como roupas prontas: nenhuma tem a medida certa. Na realidade, sabemos, quase no h climas de zonas, nem climas de regies; h acima de tudo climas de localidades. Entretanto, por ser cmodo ligar os climas de localidade a qualquer uma das grandes divises que representam os climas de zona, cujas caractersticas so convencionalmente bastante bem definidas e conhecidas, declaramos que utilizamos para nossas comparaes os documentos relativos aos pases situados entre as isotermas de + 20 ao Norte e + 20 ao Sul.
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Em patologia nervosa e mental, assim como em qualquer outra, no temerrio dizer (por ser um fato de observao) que no existem doenas mentais climticas, ou mais particularmente que, em climas quentes, no se observa nenhuma forma patolgica que seja estranha neuropsiquiatria dos outros climas. Esta afirmao baseia-se tanto em nossa prpria experincia quanto na de nossos colegas de diversas regies do mundo. A leitura atenta das notas e das comunicaes clnicas, esparsas nas revistas mdicas de diversos pases, mostrou-nos que elas no esto em contradio com a nossa prpria observao. O que viram Muoz (1866) e Gustavo Lpez (1891) em Cuba, Niven (apud van Brero) em Bombaim, Manning (1875-76) na Austrlia, Grieves (1880-81), Law (1888) e Barnes (1891) na Guiana Inglesa, Sandwith (apud Peterson) e Peterson (1892) no Cairo, Greenless (1894; 1895) na frica do Sul, Meilhon (1896) no Norte da frica, Holtsinger (1897) na Abissnia, Gillmore Ellis (1893) em Cingapura, Van Brero (1896; 1905) e Kraepelin (1904; 1904b) em Java, Ostrowsky (1899) na Prsia, prova que nossas observaes nas zonas quentes do Brasil podem se aplicar a todos os climas quentes do mundo. Nossa observao teve um amplo campo de ao em um territrio imenso, compreendido em sua maioria entre os trpicos e possuindo, alm disso, uma vasta regio com clima temperado e ameno que nos permitia a comparao. O Brasil que se estende, com efeito, na Amrica do Sul, por 39 graus de latitude, entre 510 N. e 3346 S., compreendendo uma superfcie de 8.337.000 quilmetros quadrados, goza de zonas climticas variadas. A zona tropical, trrida ou equatorial tem uma temperatura mdia superior a 25; uma outra, subtropical ou quente, mantm-se entre as isotermas de 20 a 23, e uma terceira zona, temperada e amena, tem uma mdia trmica entre 15 e 20. Neste grande pas, seja por nossa observao direta em sua quase totalidade (pois moramos em cidades de cada uma de suas circunscries territoriais), ou pelas informaes mdicas de qualquer natureza, no pudemos encontrar qualquer afeco, nem mesmo uma variao ou um carter particular em patologia mental, cuja responsabilidade direta e imediata possa ser atribuda ao clima. A lista das doenas mentais no Brasil identicamente a mesma que nos outros pases: a questo apenas de dose e aparncia, alteraes s quais concorrem fatores complexos, que analisamos adiante. Mesmo em uma dada regio em que persistiriam quase todos os fatores, exceto o climtico, pelas mudanas das estaes, no se poderia tirar nenhuma concluso relativa influncia da temperatura e das circunstncias meteorolgicas conexas. Brasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Um grfico anexo a este estudo1 mostra, com efeito, as curvas das mximas, das mdias e das mnimas trmicas mensais no Rio de Janeiro durante 10 anos, projetadas sobre a linha da proporo dos casos de loucura sobrevindos nesta cidade e observados no Hospital Nacional de Alienados: impossvel chegar a uma deduo clara quanto influncia da temperatura etc. sobre as psicoses constatadas, visto os dados do problema que variam de um ano para outro. verdade que, no mais das vezes, a admisso no Hospital no coincide com o incio da doena, mas coincide, pelo menos na maioria dos casos, com as exacerbaes que justificam a urgncia da internao. A nica deduo permitida que se realmente o clima (pelo menos em seus componentes principais: temperatura, estado higromtrico etc.) influi nas determinaes mrbidas mentais, esta influncia contrabalanada, mascarada e anulada pela complexidade obscura de outras condies de forma que impossvel atribuir-lhe uma importncia ou um valor qualquer. Esquirol (1838, p. 24) pensava que os climas quentes produzem menos loucos do que os temperados, sujeitos a grandes variaes atmosfricas, e que havia menos alienados na Grcia, na Turquia, nas ndias do que no Norte da Europa. Mas , tambm, nestas regies que esto situados os pases em que a assistncia mais desenvolvida. No entanto, nos pases frios em que a civilizao atrasada e em que ainda no existem os inconvenientes da vida intensiva, como a Groenlndia, a Islndia, a Sibria etc., no se tem notcia de que a loucura seja mais freqente do que nas zonas quentes pouco civilizadas. Em contrapartida, no que diz respeito ao Brasil, a loucura se torna cada dia mais freqente em suas zonas quentes, proporcionalmente aos progressos da civilizao que, ao lado de suas grandes vantagens, acarreta o aumento dos vcios e das doenas crescendo, como parasitas, sua sombra. Nos climas quentes, qual o valor das influncias meteorolgicas sobre os alienados? Esquirol (1838, p. 26) dizia que, nos equincios, os alienados ficavam mais falantes. Conforme Guislain (1880), haveria algumas relaes, difceis de precisar, entre a exacerbao e a remisso da loucura, por um lado, e os tempos muito midos, os ventos, as tempestades e a eletricidade atmosfrica, por outro. Lombroso (1867) observara que, dois ou trs dias antes das grandes variaes atmosfricas, certos alienados, os estpidos, os idiotas, os dementes e principalmente os epilpticos ficam muito agitados, parecendo-se nisso a muitos dos animais. Estudamos a questo comparando o levantamento dos ataques dos epilpticos do Hospital Nacional de Alienados com os dados meteorolgicos do Observatrio do Rio e da seo meteorolgica da Marinha. Os fatores estudados foram a temperatura, o estado do cu (nuvens), a chuva, o estado higromtrico, a fora e a direo do vento, a presso atmosfrica, as tempestades. Alm disso, pesquisamos a influncia das fases lunares. Deste estudo minucioso, acreditamos poder concluir que, pelo menos quanto ao clima, no existem relaes entre os fenmenos atmosfricos e o aparecimento dos ataques convulsivos nos epilpticos. Nos pases quentes, assim como nos pases frios, ao observar com ateno e, em particular, os casos clnicos, observa-se que h grandes diferenas individuais e que, com freqncia, o modo de reagir de um doente no semelhante em duas ocasies aparentemente idnticas.
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A comparao de algumas cifras de nossas estatsticas com as europias, assinalando as variaes e as diferenas destes nmeros para cada doena mental, nos permitir indicar as causas provveis do fato indicado. Idiotia A idiotia apresenta em nossas zonas climticas com mdias trmicas mais elevadas, assim como naquelas com mdias menos elevadas, todas as formas descritas nos pases frios. Comparando o que
1 O referido grfico no foi encontrado em nossa cpia do original de 1906. (Nota da revisora).

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observamos no Brasil com o que vimos nos hospitais europeus, nada temos de particular a assinalar em nosso pas. Nossa proporo inferior em relao a ela, relativamente aos outros pases, devida exclusivamente ao fato de que nossos Hospitais apenas recebem um nmero mnimo de casos de idiotia, os doentes mais inofensivos permanecem quase sempre confiados aos cuidados de suas famlias. Imbecilidade e debilidade mental Quanto imbecilidade e debilidade mental, podemos igualmente afirmar que elas no apresentam sintomatologicamente nada diferente do que se observa nos pases frios. Sua grande freqncia em alguns distritos rurais no poderia ser atribuda ao clima, porque esta freqncia existe em localidades com mdias trmicas muito temperadas. No acreditamos, alis, que as duas modalidades de disfrenias degenerativas sejam mais freqentes no Brasil do que na Irlanda e na Rssia, por exemplo. As causas de sua freqncia, em nosso pas, so as mesmas que em outros pases. Pedimos observar, no entanto, que uma das mais graves, nos Estados da Bahia, Pernambuco, Cear, So Paulo, Rio de Janeiro, Minas e Esprito Santo, o nmero extraordinrio de doentes de ancilostomase nos distritos rurais. Os descendentes destes doentes so freqentemente imbecis ou dbeis mentais, sem que nenhuma outra causa parea ter concorrido para este resultado. O alcoolismo, a sfilis e o impaludismo so os outros fatores da freqncia da imbecilidade, assim como da idiotia, em nossas zonas tropicais. Neurastenia Os nmeros que figuram em nossas estatsticas so exguos por dois motivos: o primeiro que o lugar de nossa observao um Hospital de Alienados, em que os doentes so sempre levados pela polcia ou por seus parentes, e a internao dos neurastnicos, em geral, no urgente. O segundo motivo que se a neurastenia tem como desenvolvimento, como acontece com bastante freqncia, uma perturbao mental mais grave ou mais notvel, o caso em questo figura sob esta ltima rubrica. preciso considerar, alm disso, que duas das principais condies causais da neurastenia esto ainda em estado rudimentar no Brasil, mesmo em sua capital, a saber: a estafa por excesso de trabalho ou outro [excesso] e o esgotamento venreo, principalmente por perverses sexuais. Nossas condies de civilizao ainda no nos causaram estes tristes efeitos, que esgotam os povos com uma vida mais intensa. Talvez venha da a raridade dos neurastnicos em nossos hospitais. Na clnica particular, no entanto, eles j so freqentes e, se um nmero maior no observado, porque cruzam com bastante freqncia o Oceano para irem consultar os grandes especialistas europeus, ou aumentar o nmero dos freqentadores das estncias de guas, sob o pretexto de que sofrem do estmago ou dos intestinos. Histeria A histeria freqente no Brasil, principalmente em suas formas convulsivas, observando-se verdadeiras epidemias, como as de astasia-abasia em So Luis do Maranho em 1879-1881, e na Bahia em 1882 (Nina-Rodrigues2* e Alfredo Brito). Mas a histria das grandes epidemias de neurose convulsiva mostra que tiveram uma freqncia ainda maior nos pases frios da Europa. As causas da histeria, em nosso pas, no diferem em nada das que agem na Europa e na Amrica do Norte. Epilepsia A proporo desta doena considervel, principalmente em sua forma convulsiva. Apesar de encontrarmos freqentemente todas as variaes epilpticas, desde o pequeno mal at as manifestaes psquicas delirantes, e mesmo criminais da neurose (e possumos quanto a isso caBrasil
2 Trata-se do artigo A abasia coreiforme epidmica no Norte do Brasil, de 1890, republicado nesta Antologia (Nota da revisora).
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil sos muito curiosos), observa-se facilmente que o grande ataque a mais comum das manifestaes comiciais. Como causas a assinalar, citaremos o alcoolismo dos pais e a degenerao criada por esta intoxicao e por outras intoxicaes mrbidas, alimentares, etc. Degenerao inferior Magma confuso de evoluo cerebral abortada ou de regresso doentia, sobre a qual se implantam e com a qual se misturam as perverses, os fetichismos, os delrios episdicos. A proporo considervel, principalmente ao se considerar que, sob esta rubrica, so compreendidos quase todos os casos sem caracterstica precisa e todos aqueles disseminados sob outras rubricas. Como em toda parte, encontra-se nos ascendentes dos doentes o alcoolismo, a sfilis e os abusos venreos. Parania Seguindo as indicaes de Kraepelin, exclumos tudo o que a confuso psiquitrica erroneamente considerou sob esta denominao. Em um trabalho anterior (Moreira e Peixoto, 1905), partilhamos a opinio do professor de Munique. Por encarar a parania desta maneira, em 1904 tivemos apenas 1,1% de casos. Tivemos a sorte de observar em nosso pas casos muito instrutivos desta doena. Alcoolismo A porcentagem encontrada por um de ns em um perodo de 10 anos de 28%, que equivale anual, em nossas estatsticas. O doutor Roxo (1904) observou na Clnica Psiquitrica da Faculdade do Rio, de 1895 a 1900, 31% de casos de origem alcolica. Resulta da que, quanto a este dado, o Rio de Janeiro comparvel a Paris e a Viena; ou seja, que a proporo muito elevada, e ela parecer ainda mais, se for considerada a distncia que separa socialmente estas duas grandes capitais da nossa. Psicoses infecciosas Em terrenos preparados pela neuropatia, observa-se um grande nmero de casos de perturbaes mentais que acontecem no perodo inicial ou no secundrio da sfilis, na malria, na varola, na febre amarela. Encontrando um terreno propcio, estas infeces fizeram eclodir as desordens mentais. No houve erro de imputao, nos dois primeiros casos, pois as medicaes especficas sempre forneceram uma confirmao positiva. Confuso aguda Entre as psicoses por esgotamento (Das Erschpfungirresein), Kraepelin reserva a denominao de confuso aguda Die acute Verwirrtheit (Amentia) somente para uma categoria dentre os fatos agrupados por Meynert sob o nome de Amentia. Apesar da raridade desta psicose (0,5%), observamos em nosso pas casos tpicos. Ela mais freqente na mulher. As causas mais comuns so os fatores de esgotamento, principalmente o estado puerperal, a exausto fsica e as viglias. Loucura manaco-depressiva Um de ns (Peixoto, 1905) encontrou, em 10 anos entre nossos alienados, 6,6% de manaco-depressivos. Ao contrrio do que se observa na Europa, onde h excesso de mulheres, observa-se em nosso pas uma leve diferena em favor do sexo masculino, que forneceu, em 10 anos, 6,8% contra 6,5% para o sexo feminino. A loucura manaco-depressiva mais tardia entre ns. A comparao de nossos nmeros com os de Kraepelin e de Weignandt mostra que, at os 20 anos de idade, temos muito menos manaco-depressivos, e aps os 40 anos, temos muito mais do que a Alemanha.
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A contribuio dos grupos tnicos desigual: mais da metade dos casos (53%) pertencem assim chamada raa branca; mais de um quarto (28%) aos mestios e mais de um sexto (19%) raa negra (Peixoto, 1905). Demncia precoce A demncia precoce, em todas as suas variedades kraepelinianas, muito freqente no Brasil: o fato facilmente observvel desde que se agrupou sob esta rubrica casos anteriormente mal classificados. Os estudos excessivos, que comeam com demasiada precocidade no Brasil; maus-tratos domsticos ou nos internatos; os rigores da disciplina; o medo das punies; os perigos de revolues; estes so com freqncia os fatores ocasionais da doena, verificados entre ns. Em um total de 1.806 doentes observados no Hospital Nacional de Alienados ao longo do ano 1904, encontramos 217 dementes precoces, ou seja, 12%, dos quais 165 homens e 52 mulheres, perfazendo uma proporo de 14,5% para os primeiros e 7,8% para as segundas. O nmero total de 12% inferior ao de Kraepelin, que indica de 14 a 15%; inferior igualmente aos de Sglas e Deny que encontram de 13 a 14%; de J. Crocq, perfazendo 15,66%; e de Levi Bianchini que chega a 28%; quase igual ao de Srieux que encontra de 12 a 16%. A proporo de 10% dada por Meeus a menos elevada entre todos os autores. Nosso nmero total de 12% aproxima-se, em suma, bastante daqueles obtidos por Srieux, Sglas e Deny. Em Java, o Professor Kraepelin encontrou a demncia precoce com muita freqncia. Infelizmente, ele no fornece a sua proporo. Involuo senil, melancolia de involuo, demncia senil Nos pases quentes, assim como nos frios, a velhice no poupa das psicoses. Observamos todas as formas mrbidas descritas na Europa por Ritti, Wille, Kraepelin etc. A proporo destas psicoses senis ser certamente menos elevada do que os 8%, estabelecidos em Rhinan por Wille, porque muitos destes doentes so tratados em casa. Paralisia geral Em relao paralisia geral, dois fatos devem ser observados: um o menor nmero de casos entre ns e a extrema raridade desta sndrome nas mulheres, contrariamente ao que se observa em certos pases da Europa e em certos Estados da Amrica do Norte; o outro a progresso crescente, a cada ano, desta afeco no Brasil. Muoz e Gustavo Lpez em Cuba, Niven em Bombaim, Plaxton no Ceilo, Manning em New South Wales, Sandwith e Peterson no Cairo, Greenless na frica do Sul, Meilhon na Arglia, Holzinger na Abissnia, Ostrowsky na Prsia, Friedrichsen em Zanzibar, Gillmore Ellis em Cingapura, Bauer, Kok Ankersmit e van Brero nas ndias holandesas, Grieves, Law e Barnes na Guiana Inglesa afirmaram a raridade da paralisia geral nos climas quentes. Van Brero escreveu: Dementia paralytica ist eine Irrseinsform, welche in tropischen Lndern wenig beobachtet wird.3* Acreditamos que tanto nos pases quentes quanto nos frios a paralisia geral mais ou menos freqente conforme o grau de civilizao. No Brasil, ela mais freqente nos grandes centros. Somos informados, pelas estatsticas levantadas por Penafiel e Moreira4*, que deram entrada no
3 Em alemo no original: A dementia paralytica uma forma de loucura pouco observada em pases tropicais (Nota da revisora). 4 Estatsticas que seriam publicadas por Juliano Moreira e Antonio Penafiel em: A contribution to the study of dementia paralytica in Brazil, no Journal of Mental Science, em 1907. Este artigo foi traduzido pela primeira vez para o portugus em 2005, e publicado como Contribuio ao estudo da dementia paralytica no Brasil. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental (v. 8, n. 4, p. 812-827). (Nota da revisora).
Brasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Hospital Nacional de Alienados no Rio, durante o perodo de 1889 a 1904, 9.609 doentes e que destes apenas 266 (entre os quais 12 mulheres) foram considerados atingidos pela paralisia geral, ou seja, uma proporo de 2,76% sobre a totalidade das entradas. O Hospital Nacional de Alienados um hospcio pblico. Na Casa de Sade do Dr. Eiras, reservada aos doentes das classes mais privilegiadas, a proporo foi de 4,3%. E podemos afirmar que muitos dos doentes so tratados em casa. Conforme as estatsticas de Franco da Rocha (1904) em So Paulo, a porcentagem nesta cidade mais elevada: 5,5%. Em 1.080 homens alienados, encontrou 90 paralticos, ou seja, 8,3%. Entre 266 estrangeiros, ele observou 52 paralticos, ou seja, 8,3%5**. O clima da cidade de So Paulo serve de transio entre o da zona subtropical e o da zona temperada amena. Em conseqncia da altitude, a temperatura desta localidade diminui consideravelmente e por isso seu clima afasta-se daquele da zona subtropical. Mas a razo da diferena de porcentagem no o clima. A imigrao estrangeira mais forte explicar o fato. Apesar de a sfilis atingir uma grande extenso no Brasil, observa-se uma preponderncia das formas tegumentares benignas, de modo que o sistema nervoso relativamente poupado. No entanto, ao lado destas manifestaes, um de ns observou no apenas numerosos casos de terciarismo agudo, extenso, que atinge com rapidez os ossos e os tegumentos, principalmente nos doentes dos distritos rurais em que h vrios fatores de agravamento da doena, mas ainda casos de terciarismo dos centros nervosos, mais ou menos graves, nos brasileiros descendentes, mais ou menos puros, dos dois grupos tnicos que mais concorreram para o povoamento do pas. Se as localizaes encfalo-medulares de sfilis entre os habitantes do Brasil no so excepcionais, as afeces chamadas de parassifilticas no so freqentes, como em certos pases da Europa e parecem ser totalmente desconhecidas nos aborgines. Esta imunidade deve ser atribuda a uma influncia tnica? Acreditamos que no. O tipo de vida que levam estes aborgines, cuja atividade reduzida ao mnimo, sem dvida a causa deste estado refratrio. Eles no tm as preocupaes, os males e o excesso de trabalho intelectual do homem civilizado. Se no conhecem o prazer dos gozos psquicos, ignoram em contrapartida as depresses neurastnicas. Nos climas tropicais assim como nos frios, a sfilis de longe a causa mais freqente da paralisia geral. Encontramo-la, certa ou provvel, em aproximadamente 80% dos casos. Ela existe como fator predominante em 30 de 100 casos. Qualquer que seja o valor da sfilis como causa da paralisia geral, acreditamos que ela no a nica. Parece suficientemente demonstrado que os txicos mais diversos podem dar origem, nas pessoas predispostas, meningoencefalite difusa. A estafa por excesso de trabalho, por misria e principalmente por perverses gensicas, o coito imoderado, os abortos provocados etc., comuns em certas capitais da Europa, so relativamente raros no Brasil. Mas como o quociente do progresso aumenta gradualmente e, como eles, os males que o acompanham, a paralisia geral comea a figurar sensivelmente mais freqente em nosso obiturio, e tende a aumentar ainda mais. Alis, temos a convico de que a raridade da demncia paraltica nas estatsticas dos principais centros do Brasil maior do que na realidade. Isto se deve, em sua maioria, aos erros de diagnstico. Muitos mdicos, e dos mais instrudos, desconhecem a paralisia geral, quando um alienista no hesitaria em atest-la, e somente a admitem quando a sndrome est completa.
5 Possivelmente, trata-se de um erro tipogrfico. Na verdade, 52 paralticos representam 19,5% do total de 266 estrangeiros. (Nota da revisora).
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Uma questo que devemos discutir brevemente, antes de concluir, a da influncia dos trpicos sobre o sistema nervoso dos emigrantes dos pases frios. Em Manaus, em Belm no estado do Par, no do Maranho, em Fortaleza, em Pernambuco, na Bahia etc., enfim em toda a regio do Brasil considerada como possuindo climas quentes, vimos um grande nmero de europeus originrios dos pases do Norte, alemes, noruegueses, russos, ingleses, etc., viver nas melhores condies de sade e conservar um excelente sistema nervoso. que eles se empenharam em viver conforme o clima e respeitaram as prescries que aconselha a higiene para a existncia em tais condies. Ao lado deles, em contrapartida, vimos muitos cujas perturbaes eram devidas aos excessos de cibus, de potus e de vnus6*. Um certo nmero, alis, devia ter trazido da Europa taras degenerativas que ocasionavam as manifestaes mrbidas e, nestes casos, estas ltimas teriam certamente aparecido da mesma forma, se os emigrantes no tivessem deixado suas ptrias. E sem nos deter por enquanto em aprofundar a afirmao, recordaremos que a emigrao pode ser o resultado de estados psicopticos diversos que incitam o homem a se deslocar, seja em virtude de idias de perseguio ou de grandeza, ou ainda de impulses relacionadas histeria, epilepsia, paralisia geral, etc. Quanto insnia persistente de que nos falam Dabler e Rasch, o clima no de forma alguma sua causa, pois, em nossas zonas equatoriais, no foi observada uma freqncia maior do que na Europa. Nossas observaes esto de acordo com o que afirma o Diretor do Museu do Par, o estudioso suo Dr. Goeldi (1902), em seu estudo sobre o clima da Amaznia. Ele descreveu: Nie whrend eines mehr als 7 jhrigen Aufenthaltes habe ich, noch eines meiner Familienmitglieder, noch einer unserer europischen Museumsangestellten wegen Hitze nicht zu einem erquicklichen Schlafe gelangen knnen. 7*
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J se observou como particulares aos climas quentes duas sndromes, conhecidas pelos indgenas do Arquiplago Malsio sob os nomes de Latah e de Amok. A leitura atenta dos trabalhos de Swaving (apud van Brero), de Vogler (1853, apud van Brero), de van de Burg (apud Van Brero), de Rasch (1895), de Gillmore Ellis (1893), de Van Brero (1896; 1905) e, finalmente, de Kraepelin (1904; 1904b), que visitou Java o ano passado, leva-nos a crer que o Latah e o Amok no so duas doenas independentes e que no so particulares dos climas quentes. Os fenmenos do Latah (um mioespasmo impulsivo imitativo provocado, segundo Marina e Van Brero) pertencem certamente, no geral, doena de Gilles de la Tourette e histeria. Eles oferecem pontos de semelhana com o Miryachit dos siberianos e dos lapes, o Jumping dos saltadores norte-americanos e o Bah-tschi dos siameses. O Amok, em contrapartida, no uma forma mrbida unvoca, mas o nome genrico sob o qual se designam atos impulsivos extremamente violentos, acompanhados de obnubilao. Na verdade, a maioria destes estados deve ser relacionada epilepsia. No ano passado, os jornais do Rio de Janeiro se ocuparam demoradamente do caso de um indivduo, que um deles nomeou de Homem-fera. Este indivduo, posteriormente internado no Hospital Nacional de Alienados, um epilptico: se morasse nas ndias holandesas, seria um tpico caso de Amok.
6 Ou seja, a excessos alimentares, alcolicos e sexuais (Nota da revisora). 7 Em alemo no original: Nunca, durante uma permanncia de mais de sete anos, nem eu, nem um membro de minha famlia, nem um dos nossos funcionrios europeus do Museu pudemos dormir sob uma temperatura fresca, devido ao calor. (Nota da revisora).
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o momento de dizer algumas palavras sobre os acidentes determinados no homem pelos raios calorficos do sol. Mas eles no so particulares dos climas tropicais. Ns os temos visto em Berlim e em Paris. So observados sob todas as latitudes, mesmo nos limites setentrionais das regies temperadas (vide Hirsch: Handbuch der historish-geographischen Pathologie 2a. edio, e R. Vitor8*). At hoje muito raramente tivemos a ocasio no Brasil de observar estas perturbaes. H mais: uma coincidncia notvel. Um caso de paralisia geral que observamos no Hospital, tendo uma insolao nos antecedentes, comeou em uma cidade da Repblica do Uruguai, j situada em uma isoterma da zona temperada. Autores afirmaram que, quando o golpe de calor (coup de chaleur) atinge o sistema nervoso central, ele pode ostentar trs formas: a comatosa, a convulsiva e a delirante. Esta ltima caracterizada por um delrio agudo. Texier observou um caso em que o doente atingido pelo delrio furioso queria se jogar ao mar. Este tipo era anteriormente conhecido sob o nome de calentura ou parafrosina calentura, como o chamava Sauvages. A calentura, diz Fonsagrives, um delrio febril, sbito, particular dos pases quentes, e cujo carter especfico inspirar no doente o desejo de se jogar ao mar. A existncia desta afeco havia se apoiado em alguns fatos, entre os quais o mais importante a histria, relatada por Gaulthier, de trinta marujos e do mdico de bordo se jogando ao mar em um acesso de delrio furioso (apud Boudin, Gographie et statistique mdicales). Acreditamos que esta modalidade mrbida torna-se rara graas, sobretudo, aos progressos da higiene dos navios, porque por diversas vezes atravessamos o equador e no observamos um nico caso. H muito tempo, alis, Fonsagrives dizia no haver encontrado um nico exemplo, durante quatro anos de navegao nas costas da frica, em um efetivo de 3.000 homens. Em terra, diz-se, o golpe de calor delirante pode acometer com a mesma intensidade. Repetimos que esta forma mrbida no particular aos climas quentes porque, segundo Pringle, durante os maiores calores na Holanda que se observaram no exrcito ingls estas febres, assinaladas em seu incio por um frenesi sbito e to violento que os soldados se lanavam de seus carros nos pntanos que bordejavam a estrada. O que quer que signifique a patogenia do golpe de calor, o aparecimento de seus acidentes cerebrais favorecido por predisposies individuais. A influncia do alcoolismo costumeiro, ou do abuso acidental de bebidas alcolicas, evidente. Kelsch insistiu com muita razo sobre a vulnerabilidade especial dos sujeitos portadores de taras orgnicas, de insuficincia funcional do rim e principalmente de disposies mrbidas, inatas ou adquiridas, do msculo cardaco. O Professor Le Dantec (1905, p. 180) escreveu: Os fortes calores acompanhados de noite por insnia, a ausncia de qualquer distrao, criam nas colnias um estado mental particular que se chamou pelo nome caracterstico de sudanita, porque observado com mxima intensidade no Sudo. As outras colnias no esto imunes a isto, etc. Nas zonas mais quentes do Brasil, no observamos absolutamente nada de semelhante conhecida sudanita. Alis, estamos convencidos de que as vtimas desta psicopatia pseudotropical so degenerados comuns que facilmente comeam a delirar, principalmente por causa da maneira viciada de viver nos climas quentes. preciso sanear as cidades: nelas quase todos se dedicam a perder a sade. A estafa, o alcoolismo, o relaxamento mais ou menos disfarado dos costumes, tudo isso forma candidatos ao fracasso moral e intelectual. Assim dizia o Professor George Treille, desde 1899: nos pases quentes assim como na zona temperada, menos do lado dos meteoros do que das deficincias da higiene individual e social, menos nos transtornos funcionais causados pelo clima na fisiologia do homem do que nas aberraes do regime de vida que preciso procurar as causas da alterao da sade do europeu.
8 Sobre esse ltimo autor, a referncia dada apenas: Allg. Zeits. f. Psych. [Allgemeine Zeitschrifft fr Psychiatrie], XL, n. 1 e n. 2. (Nota da revisora).
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H uma questo ligada a esta dos climas, que a influncia dos grupos tnicos sobre a produo e a freqncia das psicoses. Para evitar prolongar este trabalho, no publicaremos agora os resultados de nossas pesquisas. Em relao a esta questo, acreditamos que h um nmero de preconceitos a destruir. Ns a discutiremos em um trabalho posterior. 1. No existe, nas zonas climticas chamadas tropicais, nem nos nativos do pas, nem nos europeus, nenhuma forma patolgica estranha neuropsiquiatria de outros climas. 2. No existe nenhuma relao entre a proporo dos casos de loucura acontecidos no Rio [de Janeiro] e nas outras cidades do Brasil, e as mximas trmicas das mesmas cidades. 3. No existe nenhuma correlao entre os componentes climticos (temperatura, estado higromtrico etc.) e o nmero de casos de loucura, nas regies quentes do Brasil. 4. Nos climas quentes, as correlaes das influncias meteorolgicas e das estaes sobre os alienados apresentam, assim como nos climas frios, diferenas individuais. No poderiam se formuladas regras gerais a este respeito. 5. A influncia dos trpicos sobre o sistema nervoso dos indivduos originrios de pases frios varia muito de indivduo para indivduo mas, na maioria das vezes, ela est ligada maneira de viver de cada um e organizao de seu sistema nervoso. 6. No h motivos para crer que nos climas tropicais haja uma maior freqncia de psicoses ligadas malria. Seu aparecimento nos indivduos atingidos pelo impaludismo depende de outros fatores. 7. O clima no influi em nada sobre os sintomas das diversas psicoses. no grau de instruo do indivduo que reside a causa das diferenas que podem se apresentar. O descendente puro de dois caucasianos, igualmente puros, criado no interior, no meio de pessoas ignorantes, apresenta os mesmos delrios rudimentares que os indivduos de cor desprovidos de instruo. Quadro: Proporo das sndromes mentais observadas em 1.806 admisses no Hospital Nacional de Alienados e na Colnia de Alienados do Rio [de Janeiro], em 1904
Em 670 mulheres Nmero de casos e percentual Idiotia Imbecilidade Debilidade mental Neurastenia 10 (1,4%) 19 (2,8%) 11 (1,6%) --186 (27,7%) 72 (10,7%) 10 (1,4%) Em 1.136 homens Nmero de casos e percentual 28 (2,4%) 81 (7,1%) 35 (3,0%) 4 (0,4%) 9 (0,8%) 121 (10,6%) 66 (5,8%) Em 1.806 admisses Nmero de casos e percentual 38 (2,1%) 100 (5,5%) 46 (2,5%) 4 (0,2%) 195 (10,8%) 193 (10,6%) 76 (4,2%)
Concluses
Histeria Epilepsia Estados psicopticos: degenerao
Brasil
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Parania Psicose txica: alcoolismo Psicose autotxica: puerperal Psicose autotxica: de esgotamento Psicose infecciosa: sfilis Psicose infecciosa: varola Psicose infecciosa: beribri Psicose infecciosa: malria Psicose infecciosa: febre amarela Psicose infecciosa: annima (atpica) Loucura manacodepressiva Paralisia geral Demncia precoce Demncia terminal consecutiva a diversas psicopatias Involuo senil paranide Melancolia de involuo Demncia senil
4 (0,6%) 103 (15,3%) 2 (0,3%) 8 (1,2%) --------1 (0,1%) 5 (0,7%) 90 (13,3%) 1 (0,1%) 52 (7,8%) 64 (9,5%) ----20 (2,9%) 2 (0,3%) 10 (1,4%) 670 (100%)
16 (1,4%) 328 (28,8%) --3 (0,3%) 17 (1,5%) 1 (0,1%) 1 (0,1%) 3 (0,3%) --22 (2,0%) 89 (7,9%) 44 (3,9%) 165 (14,5%) 53 (4,7%) 2 (0,2%) 7 (0,6%) 11 (1,0%) 15 (1,3%) 15 (1,3%) 1.136 (100%)
20 (1,1%) 431 (23,9%) 2 (0,1%) 11 (0,6%) 17 (0,9%) 1 (0,05%) 1 (0,05%) 3 (0,15%) 1 (0,05%) 27 (1,5%) 179 (9,9%) 45 (2,4%) 217 (12,0%) 117 (6,5%) 2 (0,1%) 7 (0,3%) 31 (1,7%) 17 (0,9%) 25 (1,4%) 1.806 (100%)
No-alienados Em observao Total

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Referncias
Brasil
A seleo individual de imigrantes no programa da higiene mental (1925) *

Juliano Moreira**
[137] m pases novos de vasto territrio e em via de crescimento demogrfico, os problemas de higiene mental tm de estar em estreita dependncia com os de imigrao de gentes provindas de outras terras. O nosso Brasil, em virtude da desproporo atual entre sua populao e a sua enorme superfcie, h de ser durante muitos e muitos anos um pas de imigrao. Temos, pois, de fiscalizar os elementos que nos chegam de todas as partes do mundo, pois no nos devemos conformar com a pouco agradvel posio de escoadouro de quanto emigrado indesejvel, sob o ponto de vista mental, que porventura para aqui se dirija. De nada nos servir envidar esforos no sentido de melhorar as condies de sade fsica e mental de nossa gente, se tivermos sempre a chegar novas levas de tais indesejveis. As medidas tomadas pelos Estados Unidos do Norte, pela Inglaterra em seus domnios, no foram mais do que a resultante da verificao da soma de males provenientes da imprevidente liberalidade com que eram recebidos os emigrantes de toda parte do mundo. O nmero de criminosos e alienados estrangeiros entrados nos Estados Unidos atingiu tais propores que foi preciso providenciar no sentido de parar a corrente perniciosa. Sem nenhuma dvida a histria do desenvolvimento da civilizao norte-americana seria apenas um estudo do processo de assimilao dos vrios elementos raciais que hoje constituem a grande nao. Contudo inconteste que dos muitos emigrantes maus ali entrados at certa poca sem nenhuma seleo, provm em grande parte o tremendo aumento de doenas nervosas e mentais ali verificado. A importncia social e econmica do problema tem sido ali explanada em estatsticas dignas de estudo. Para no citar muito, basta-me referir que o Estado de Nova York s em 1912 despendeu com os seus doentes estrangeiros nos hospitais psiquitricos a respeitvel soma de 2.579.902 dlares. H precisamente cem anos (1824) o Estado de Nova York introduziu em sua legislao dispositivos no sentido de impedir a entrada de alienados e atrasados mentais em seu territrio. Em 1838 a Comisso de Justia do Congresso norte-americano recomendou a pro- * Originalmente publicado em Arquivos mulgao de leis proibitrias da entrada de idiotas, alienados, doentes Brasileiros de Higiene Mental, vol. 1, p. 109-115, maro de 1925. A ortografia de afeces incurveis e condenados por crimes. Essa ltima prescrio foi atualizada. provinha da existncia de certos pases da Europa que perdoavam crimi** Director Geral da Assistentncia a nosos com a condio de emigrarem eles para os Estados Unidos. O Alienados. Presidente da Sociedade Congresso norte-americano em 1860 no s protestou contra tais disBrasileira de Neurologia, Psiquiatria e Medicina Legal. Presidente de honra posies, como rejeitou uma lei tendente a incrementar a entrada de
da Liga Brasileira de Higiene Mental.

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Brasil
gente estrangeira. Um inqurito feito pela Comisso de Imigrao ps em evidncia o fato de que o grande aumento de emigrantes para o territrio dos Estados Unidos provinha de propaganda dos agentes das companhias de vapores e que eles s no territrio da Galcia austraca chegavam a ter cinco ou seis mil sub-agentes. Assim foi pouco a pouco a grande nao norte-americana modificando sua lei proibitiva, ate chegar s rigorosas disposies atuais. Sirva-nos, pois, de exemplo a lio que nos transmitida por um povo que, apesar de opulento, no deixa de queixar-se das conseqncias do mal de no ter melhor escolhido em tempo os seus imigrantes sob o ponto de vista mental. Infelizmente velhos preconceitos de raa orientaram ali as mais recentes determinaes legais. real que a grande nao norte-americana, j estando muito bem povoada, julga-se no direito de escolher muito a gente que para l queira emigrar. Ns temos de aproveitar a lio que l ocorreu, mas aproveitemo-la com as correes que o tempo lhe imps: temos de adaptar os remdios s condies de receptividade do nosso organismo social. Os mtodos menos drsticos nos convm muito melhor a nossa ndole e educao e permitem em tempo acudir aos choques que por ventura sobrevenham. Vejamos agora se am nosso pas as coisas se tm passado de modo a tranqilizar-nos e eximir-nos de cogitar do problema. Em uma estatstica de dez anos (1905-1914) de pacientes admitidos no Hospital Nacional para tratamento de doenas mentais, verificamos que em 7.212 alienados homens, 2.258, isto e, mais de 31 % eram estrangeiros. Depois daquela data, a proporo tendendo a aumentar de modo assustador, achei de bom alvitre ampliar o servio de assistncia externa aos pacientes que pudessem ser tratados em domicilio, vindo apenas consulta no ambulatrio do Hospital. Da parte de parentes e amigos dos respectivos doentes tenho conseguido o mximo de tolerncia neste sentido, diminuindo assim o nmero de entrados no s brasileiros como estrangeiros. Alm disso, recorrendo a esses parentes e amigos, assim como por vezes aos respectivos cnsules, tenho alcanado o repatriamento de muitos psicomatas (sic.) estrangeiros. No devo ocultar que alguns destes, depois de mais ou menos longa estadia na Europa, sentindo-se curados ou apenas melhorados voltaram no Brasil e a vo vivendo sem novas manifestaes alarmantes. Sei, porm, de varios que voltaram ao Hospital e a esto pesando em nosso oramento de assistncia a alienados. Um desses por muito desastroso merece meno especial. Trata-se de um europeu que ao vir para o Brasil j era evidentemente um manaco-depressivo, pois que na sua ptria havia tido duas internaes. Depois da segunda internao ali, formulou ele projetos grandiosos de vir a Amrica pr em prtica umas idias de largo surto. Escolheu infelizmente o Brasil para execuo dos planos, pois por aqui tinha parentes e amigos e havia lido algo sobre fortunas formidveis adquiridas por patrcios seus em S. Paulo. Pouco depois de chegar ligou-se a uma patrcia viva. No tardou muito que lhe sobreviesse um terceiro acesso manaco, que o trouxe ao manicmio, onde permaneceu uns meses. Teve alta. Trabalhou uns dois ou trs meses, porm durante este tempo foi ter varias vezes a cadeia, porque facilmente irritvel entrava com a mesma facilidade cm conflitos por motivos fteis. Sobrevindo a guerra grande apressou-se ele em seguir para o campo de ao, onde trocou em atos de bravura suas impulses doentias. Se acreditarmos em suas revelaes, deve ter matado muita gente sem necessidade. Feita a paz deram-lhe logo baixa. Imediatamente regressou no Brasil, trazendo a mais uma infeco lutica adquirida l e que foi logo transmitida mulher com a qual se havia ligado e que ate hoje sofre as conseqncias do mal, freqentando embora assiduamente os ambulatrios de profilaxia de doenas venreas. Ele depois que regressou teve dois novos acessos manacos que o trouxeram ao manicmio, onde pela violncia de suas reaes causou prejuzos incalculveis em roupas e objetos, alm dos feridos, guardas e doentes que por causa dele tiveram de ir aos servios de cirurgia do hospital. De um outro sei que em sua ptria, fora liberado condicional aps o primeiro delito ali praticado e que logo emigrou para o Brasil, onde tem oscilado entre a cadeia e o manicmio, sem nenhum proveito para o pas.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Temos ate hoje no Hospital Nacional um escandinavo, alis pertencente a famlia educada, que para aqui emigrou j francamente doente, quebrando pouco depois da chegada a vitrine de urna importante casa comercial da Avenida Rio Branco, e que eu j duas vezes consegui fosse repatriado pelo respectivo cnsul, mas que tem regressado, continuando a pesar sobre a nossa Assistncia a tais doentes. Dos muitos que tem vindo diretamente de bordo ou da Ilha das Flores para o Manicmio no falarei, porque apesar do prejuzo que nos trazem em sustent-los, no so dos piores do ponto de vista eugentico, por isso que muitos desses internados logo a chegada, no tiveram tempo de deixar entre ns sucesso perniciosa. Entre ns, como algures, alis, no se tem meditado bastante sobre o papel valioso dos manicmios na profilaxia das doenas nervosas e mentais. As internaes no previnem apenas delitos comuns, mas tambm os atentados contra a sade mental da populao, interrompendo a srie de casos mrbidos hereditrios. Tenho conhecimento de mais de uma srie mrbida familiar descontinuada, graas a internao do indivduo propagador do mal. Pode ser esquecido que a seqestrao de um toxicmano impea as probabilidades de procriao durante ao menos o perodo de impregnao que, evidentemente, o que d em resultado nefasto os piores produtos? E para o ambiente de famlia pode ser negado que o afastamento dos pacientes seja de alto valor profiltico? A seqestrao do toxicmano previne evidentemente muitos delitos. Bem melhor ser que ela se faa precocemente do que tardiamente. De um caso devo fazer aqui referncia, embora curta. Um estrangeiro grande bebedor, de uma feita afetado de delrio de cimes investiu contra a mulher. Um filho do casal, rapaz de 14 anos, ao ver a violncia da investida materna, pegou de um machado de cozinha que lhe estava a mo e com ele investiu sobre o pai, quase o matando. S depois disso internaram o paciente para a cura dos ferimentos produzidos. De sua internao prolongada resultou ento a cura do alcoolismo, vindo o homem a falecer alguns anos depois, por ocasio da pandemia gripal. E outros fatos poderia eu citar em prol da minha afirmativa de que os manicmios e outros estabelecimentos de assistncia a psicopatas representam um papel no desprezvel na profilaxia das doenas nervosas e mentais. Que os nossos legisladores e homens de Estado reflitam um pouco sobre isto, quando lhes parecerem pesadas as verbas de manuteno dos servios da referida Assistncia.
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Os norte-americanos com estatsticas mais ou menos numerosas tm procurado estabelecer quais os grupos tnicos que fornecem maior contingente de psicopatas aos manicmios dos Estados Unidos Da meditao severa destas estatsticas e do confronto imparcial com o que ocorre entre ns, acho que no se deve argumentar contra os emigrantes deste ou daquele povo, porque seja maior a cifra de pacientes por ele fornecidos. A questo tem de ser individualizada. Cada emigrante tem que ser examinado a parte, desde que se no possa fazer em confronto com a prpria famlia, o que seria o ideal da seleo, porque um indivduo, mesmo so, membro de uma famlia cheia de alienados pouco menos perigoso que um alienado no meio de urna famlia de sos. Enfim, enquanto se no generalizar o uso salutarssimo da ficha genealgica de sade mental de cada individuo, contentemo-nos em pedir a observao de cada emigrante. Se os bons princpios de verdadeiro internacionalismo j estivessem bem estabilizados eu pediria que os prprios pases que por circunstncias sociais de sobra conhecidas, tivessem de fornecer emigrantes tambm se preocupassem com a seleo fsica e psquica dos que tivessem de deixar a ptria em procura de novos lares. A preocupao tinha de ser no somente a de conservar o emigrado fiel ao pas de origem, mas a de que em seu novo habitat jamais fosse ele um eco dissonante da boa reputao da gente de seu sangue e de sua nacionalidade de origem. O bem que da proviria para melhor

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aproximao dos povos seria inconteste. Se isso ao menos se fizesse no que diz respeito s intitutrices teramos evitado a freqncia delas em nossos manicmios. H pouco tempo em uma seco do Hospital Nacional tivemos cinco dessas infelizes que se tivessem sido bem examinadas psicologicamente antes da partida no teriam deixado os seus respectivos pases, se esses j estivessem compenetrados da desvantagem de tais representantes no estrangeiro. Enquanto no for possvel o referido acordo entre as naes que fornecem emigrantes e as que necessitam de imigrantes, devemos fazer sem distino de raa ou nacionalidade uma seleo individual o mais que possvel rigorosa sob o ponto de vista mental, isto , no devemos receber imigrantes que apresentem perturbao mental congnita ou adquirida: nenhum idiota, nenhum imbecil evidente, nenhum demente de qualquer espcie, nenhum epilptico, nenhum manaco-depressivo, nenhum parafrnico, nenhum paranico, nenhum doente de qualquer outra psicose definida poder saltar em nenhum porto nacional e se entrar pelas fronteiras terrestres dever ser repatriado, mesmo que seja a custa da nao. Se dentro dos 12 primeiros meses da entrada do imigrante no pas lhe sobrevier algum dos referidos estados psicopticos, dever tambm ser repatriado o mesmo imigrante. Nenhum estrangeiro de mais de dez anos poder permanecer no pas por mais de seis meses se no souber ler e escrever pelo menos a prpria lngua. Almejo sade mental da nacionalidade brasileira que elementos maus no venham de pases estranhos concorrer para abaixar-lhe o nvel.
Brasil
Ulysses Pernambucano e a Psiquiatria Social

Walmor J. Piccinini
lysses Pernambucano de Melo Sobrinho (06 de fevereiro de 1892 - 05 de dezembro de 1943) teve uma vida relativamente curta para os padres atuais, mas marcou de forma especial os coraes e mentes dos psiquiatras de sua poca e as diferentes geraes de psiquiatras pernambucanos. Graduou-se em Medicina no Rio de Janeiro, em 1912, com quase 21 anos. Sua tese de doutoramento foi Sobre algumas manifestaes nervosas da heredo-sfilis. Comeou sua experincia psiquitrica no Servio do Professor Juliano Moreira, no Hospital Nacional de Alienados. Trabalhou sob a orientao de Ulisses Viana, a quem considerava seu mentor no incio do aprendizado psiquitrico. Em 1915, foi trabalhar com mdico generalista no estado do Paran, cidade de Lapa. Depois de pouco mais de meio ano transferiu-se para a cidade de Vitria de Santo Anto, em Pernambuco. Essa experincia com populaes necessitadas moldou sua concepo da influncia das carncias nutricionais e bsicas de sade fsica na gnese dos problemas mentais. Um aluno dileto o descreveu como sendo um psiquiatra com alma de sanitarista. Era primo de Gilberto Freyre (o autor de Casa Grande e Senzala) e amigo de Slvio Rabelo e de outros intelectuais, que desenvolveram idias bastante avanadas para a poca e que fugiam do que se chamava de Psiquiatria livresca. Sua
[141] histria psiquitrica em Pernambuco comeou com a nomeao para o Hospcio da Tamarineira, em 1917. Do ano de 1924 a 1926 e, mais tarde, de 1931 a 1935 Professor Ulysses Pernambucano . Desenho de Dimitri ocupou a direo Ismailovitch. Publicado no livro Estudos Pernambucanos dedicados a Ulysses Pernambucano. Recife: Empresa do mesmo.
Jornal do Commercio, 1937.
A carreira de Ulysses Pernambucano no se restringiu Medicina, ele foi professor da Escola Normal e do Ginsio Pernambucano. Na primeira, prestou concurso para a Ctedra de Psicologia e Pedologia sendo aprovado em primeiro lugar (1918) e no ginsio foi catedrtico de Psicologia, Lgica e Histria da Filosofia. Na Faculdade de Medicina de Recife, foi nomeado professor catedrtico de Clnica Psiquitrica em 1920. Renunciou em favor de Alcides Codeceira que, desde 1915, j dirigia esta cadeira. Em 1938, foi nomeado professor catedrtico de Clnica Neurolgica. Atuou ainda como professor de Qumica e de Fisiologia. O mdico, historiador e psicanalista Tcito Medeiros assim escreveu sobre seu papel na Psiquiatria:

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Na direo da velha Tamarineira, Ulysses Pernambucano assentava singular Psiquiatria Social, aberta aos conhecimentos biolgicos e psicolgicos, aos antropolgicos e sociais, cuja estratgica importncia ecoa nas atuais reformas da assistncia aos doentes mentais no pas. No burgo recifense, itinerrio de invasores holandeses, bero de revolues literrias e de saber jurdico, sede do primeiro parlamento e da primeira sinagoga das Amricas, so obras de Ulysses o primeiro ambulatrio psiquitrico pblico, a primeira escola especial para deficientes mentais e o primeiro Instituto de Psicologia surgidos no Brasil. A Sociedade de Neurologia, Psiquiatria e Higiene Mental do Nordeste, depois tornada nacional, reuniu na dcada de trinta importantes congressos multiprofissionais em Natal, Joo Pessoa e Aracaju. Neurobiologia, revista a circular desde 1938, sintetiza em sua denominao os interesses e as luzes da Escola de Psiquiatria Social do Recife. O antigo Hospcio da Tamarineira chama-se agora Hospital Ulysses Pernambucano.
Sua liberdade de pensamento e sua liderana incomodavam algumas autoridades, que aproveitaram a Revolta Comunista de 1935 para prend-lo. A priso em si durou apenas 40 dias, mas as suas conseqncias lhe foram funestas: sofreu seu primeiro enfarte cardaco, de que teve longa convalescena; o pior veio com sua aposentadoria compulsria, pelo artigo 177 da nova Constituio do Estado Novo. Sua cadeira no Ginsio Pernambucano foi extinta. S lhe restava a Faculdade de Medicina, que era privada, mas foi proibido de utilizar pacientes (que eram do Estado) para ensinar. Cerceado na sua atuao pblica, passou a atuar no setor privado e, em 1936, formou o Sanatrio Recife. Em 1938, fundou a revista Neurobiologia, hoje a mais antiga revista de Psiquiatria do Brasil. No mesmo ano, fundou a da Sociedade de Neurologia, Psiquiatria e Higiene Mental do Nordeste mais tarde denominada Sociedade de Neurologia, Psiquiatria e Higiene Mental do Brasil, que em 1966 passou a fazer parte da Associao Psiquitrica Brasileira. Devido perseguio poltica sofrida em Pernambuco, a nova Sociedade realizou seus primeiros congressos nos estados prximos. O primeiro em Joo Pessoa, Paraba (1938), depois em Aracaju, Sergipe (1940); o ltimo congresso de que Ulysses participou foi em Natal, Rio Grande do Norte, em 1943, onde pronunciou a conferncia aqui reproduzida. No final desse mesmo ano, teve novo e fulminante enfarte, vindo a falecer no Rio de Janeiro.
A atuao de Ulysses Pernambucano levou-o a confrontos difceis com polticos e poderosos da poca. Graas a ele e seus colaboradores, o Hospcio de Alienados da Tamarineira saiu do controle da Provedoria da Santa Casa de Misericrdia (entidade religiosa catlica) e passou para a gesto do Estado. Recebeu com entusiasmo as idias preventivas de Higiene Mental divulgadas por Clifford Beers, em seu livro Um esprito que achou a si mesmo (1908), que motivou a criao de Servios de Higiene Mental pelo mundo esse movimento chegou ao Brasil em 1923, com Gustavo Riedel, no Rio de Janeiro. Outro aspecto da atuao de Ulysses era sua capacidade de integrar conhecimentos de Antropologia, Sociologia e educacionais na prtica e ensino da Psiquiatria. Defendeu o direito ao exerccio de religies afro-brasileiras, num momento histrico em que estas eram perseguidas. Advogava uma Psiquiatria com laos com seu meio social e preconizava que o psiquiatra fosse um defensor do doente mental, destacando a necessidade de garantir cuidados bsicos de higiene e alimentao aos enfermos e o registro clnico completo das observaes mdicas. Essas idias esto expressas no seu artigo aqui republicado, A ao social do psiquiatra, de 1943.
Brasil
A ao social do psiquiatra (1943)*

Ulysses Pernambucano
[143] enditos os dados que permitem aos neuropsiquiatras nordestinos esta magnfica oportunidade de mais uma vez se reunirem para o trabalho de conjunto, quebrando a tendncia brasileira de viver dentro do mbito dos nossos estados. A nica exceo que se Ulysses Pernambucano abre em nossos hbitos de isolamento para a Capital do pas. Para ela convergem os que de Melo Sobrinho amam a vida sem asperezas, o calor dos favores oficiais, ainda que abdicando de traos pes(1892-1943) soais de independncia e diluindo, para vencer nas competies, caractersticas pessoais. Ns outros que resolvemos viver em nossas provncias, sabemos de antemo que temos de encontrar na alegria do trabalho o prmio de nosso esforo. Para ns no vm representaes oficiais em congressos, nem viagens ao estrangeiro, nem tournes de conferncias. A massa cinzenta do Brasil estaria circunscrita sua Capital; a macrocefalia assim aparente nem sempre funo de riqueza em tecido nobre, produtivo, mas aguada bebida, expresso de uma hidrocefalia. As conseqncias que advm dessa atitude de desestmulo aos que trabalham e produzem, so as mais graves. S resistem os mais fortes, os que se armam de conscincia de um dever a cumprir quand mme, o que se resolvem a ver a mediocridade sempre premiada. Eis, meus caros irmos do Rio Grande do Norte, um bem claro exemplo desse desprezo de honrarias e bens materiais: o senhor Luiz da Cmara Cascudo. Historiador e profundo conhecedor do nosso folclore, nenhuma autoridade a ele se avantaja no Nordeste. Sua profunda dedicao provncia onde ele encontra interesse para sua vida e material para seus estudos mostra seu desprezo pela situao excepcional que ele teria fora daqui, mas com prejuzo de suas pesquisas e do amor com que ele se delicia em sua terra. Malgrado a diviso poltica que separa os nordestinos em cearenses, rio-grandenses do norte, paraibanos, pernambucanos, alagoanos, sergipanos e, at certo ponto, baianos, ns temos, para nos unir, uma paisagem comum, idntica atividade na luta pela vida, populaes de formao tnica e cultural semelhantes e at nos aproximamos nas nossas deficincias, nos nossos sofrimentos e mesmo nas nossas calamidades. * Conferncia pronunciada na abertura do Tudo nos indicava num pas onde os laos da lngua e da religio, III Congresso da Sociedade de Neurodas tradies e da cultura as distncias, ainda nesta poca da avialogia, Psiquiatria e Higiene Mental do Nordeste, reunida em Natal (Rio Grano, mantm o gacho mais afastado de ns que o nova-iorquino ou de do Norte), de 12 a 16 de outubro de o parisiense, tudo nos indicava a unio dos que melhor pudessem se 1943. Publicada originalmente na revista entender. Neurobiologia, tomo VI, n. 4, dezembro
de 1943.

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Sem preocupaes de bairrismos ou preferncias inescusveis e sem intuitos outros seno conservar o que o Brasil tem de prprio nas peculiaridades da cultura, da paisagem, da lngua, do folclore, da cincia, dos modos de vida, da cozinha, nesta regio fundou-se h anos, no Recife, o Centro Regionalista do Nordeste. Gilberto Freyre j disse, em mais de uma ocasio, o que foi essa reunio de homens das mais diversas profisses e de todas as filosofias. O que ele no disse foi que era ele prprio o centro da atrao daquele grupo. O Centro viveu pouco o suficiente, porm, para que o grande socilogo brasileiro fosse compreendido e que suas preocupaes pelos problemas brasileiros, e especialmente nordestinos, ainda hoje se reflitam em outros estudiosos ou artistas, mdicos, jornalistas, romancistas, historiadores, poetas, fillogos e pintores. Ainda essa influncia deve ter atuado no nosso subconsciente quando nos congregamos, psiclogos, neurologistas, psiquiatras e neuro-higienistas nesta Sociedade de Neurologia, Psiquiatria e Higiene Mental do Nordeste Brasileiro. Desde nossa primeira reunio na Paraba, ficou tacitamente estabelecido que nossa Sociedade, sem estatutos, sem regras para admisso de scios, sem penalidades, acOutro texto Ulysses Pernambucano, Doenas mentaes e higiene olheria todos os representantes de outras profisses fora do campo publicado na revista Espelho, Rio de Janeiro, a. 3, n. 22, p. 65, estritamente mdico para os quais se apresentassem, de uma majan./fev., 1937. neira direta ou indireta, os problemas da profilaxia e higiene mentais. Psiclogos, educadores, higienistas puros, socilogos, juristas, biologistas, psicanalistas, juzes e jornalistas, todos nos tm oferecido uma colaborao que tira de nosso trabalho, em certos setores, o aspecto puramente mdico e d ensejo a que determinados problemas possam ser encarados de pontos de vista muito mais amplos. Nesse esprito, nossa reunio de Sergipe preparada com tempo para projetar o equilbrio dos setores de interesse mostrou como possvel congregar homens de atividades to diversas na discusso de problemas para os quais solues unilaterais seriam obtidas se s um grupo de estudiosos os considerasse. A leitura do magnfico volume que Neurobiologia dedicou aos trabalhos dessa reunio demonstrou como se pode realizar obra til para o pas simplesmente dedicando-se cada um ao trabalho profcuo e exposio de suas observaes e projetos no vasto domnio mdico-social que o da higiene mental. Esperamos todos que a reunio que agora iniciamos seja ainda mais cheia de proveitosos trabalhos e que dos debates que aqui se ho de travar muitas observaes teis sejam expostas e confrontadas. para todos ns um grande prazer receber a hospedagem dos nossos irmos rio-grandenses do norte, representados neste Congresso por tantas expresses de sua cultura. Especialmente com sua classe mdica que tem um grande relevo na vida intelectual do Estado e de cujas freqentes reunies temos tido sempre detalhado conhecimento nos orgulhamos de entrar hoje em contato mais ntimo e proveitoso para os que a visitam. Confiamos todos ns, que deixamos nossos trabalhos para estreitar laos de conhecimento e melhor compreenso, que nossos intuitos sejam interpretados com justeza e nosso esforo devidamente apreciado. Constitumos ns, da neuropsiquiatria, um dos ramos da medicina menos compreendido dos governos e da populao. Julgam os primeiros que nossa funo conviver com os loucos, entend-los, reclamar sempre para eles melhores instalaes, medicamentos e alimentao. Mas a verdade que melhoramentos nas instalaes dos hospitais para psicopatas e tratamento mais humano para esses doentes no so coisas que acresam as vaidades dos que governam. So esforos que na maioria dos casos tm uma pequena repercusso na opinio pblica e no concorrem para aumentar o prestgio Brasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil dos governos. Governantes e governados acham-se, nesse terreno, em admirvel acordo que no conseqncia de esforo quer de uma parte quer de outra. Antes expressa a opinio generalizada, ainda entre ns, de que os doentes mentais so, na maioria dos casos, incurveis e que o papel da coletividade diante dessa classe de doentes lan-los no hospital e esquec-los. Mas a verdade, a triste verdade, que a maioria das psicopatias o fruto de nossa incria ou de nossa ignorncia. Se deixamos que se casem certos indivduos cuja unio seria contra-indicada por exame mdico bem conduzido; se no fazemos em tempo oportuno e com a devida intensidade o tratamento da sfilis; se facilitamos a intoxicao alcolica pondo o txico ao alcance de quem o quiser ingerir; se educamos defeituosamente a criana e ao adulto damos condies defeituosas de trabalho; se deixamos que as desigualdades sociais gerem sentimentos de inferioridade e revolta estamos cultivando doenas mentais. No admira que elas apaream de preferncia entre os vinte e os trinta anos. a poca em que o homem, inadvertidamente preparado para os problemas que a vida lhe vai apresentar, entra na concorrncia, sofre os primeiros choques e, ento, a doena mental ou um refgio ou uma reao. A atitude dos que resistiram diante dos que baquearam deveria ser a da compreenso e a do auxlio. Vivemos ns, neuropsiquiatras, a afirmar todos os dias, baseados nas nossas estatsticas, que a porcentagem de cura das doenas mentais muito maior quando se institui o tratamento precoce. Na prtica, o que se verifica a absteno do apelo medicina. Em parte, em virtude do preconceito ainda bastante arraigado de que as doenas mentais so vergonhosas (estranha atitude para o meio em que se exibem sem pudor as verdadeiras doenas vergonhosas) e tambm porque no esto ao alcance dos doentes cuidados adequados. Nos ambulatrios e policlnicas no se oferece assistncia neuropsiquitrica. Os primeiros cuidados ao doente mental so, na maioria dos casos, os do espiritismo, do rezador ou do curioso. O internamento em hospital psiquitrico outra barreira a vencer porque novo preconceito se apresenta: o de que a mancha da doena mental, tratada no hospital, acompanhar o infeliz por toda a vida. Tenho encontrado casos em que esse preconceito, mesmo nas classes mais cultas, to forte que acham prefervel que o doente exiba suas perturbaes mentais pelas ruas, entre os conhecidos e at no local do trabalho, a recolh-lo, discretamente, a um hospital. Incumbe a ns, neuropsiquiatras, fazer a grande campanha de demonstrar, pelos nossos xitos teraputicos, que as doenas mentais so to curveis quanto outras quaisquer, desde que tratadas no tempo til. O sucesso dos modernos mtodos de tratamento depende de cuidados precoces entre mos hbeis. Nenhum aparelhamento para assistncia a esses doentes pode prescindir, hoje, de um ambulatrio destinado a fazer diagnsticos precoces e instituir em tempo oportuno e com o mnimo de despesa para os oramentos hospitalares, o tratamento indicado. Mas no ficam aqui somente aquelas idias feitas que preciso vender em benefcio dos doentes mentais. Uma outra campanha precisa ser empreendida em grande escala, para que possam ser entendidas, aceitas e executadas as medidas de higiene e profilaxia mentais. Que campo de atividade se abre, entre ns, ao neuro-higienista! Tudo est por fazer nesse terreno. Quantos erros fatais para a sade psquica se cometem correntemente na esfera da educao domstica e no da educao escolar! Quanto concorreria para diminuir o nmero de neurticos uma preparao bem orientada dos pais para suas relaes com os filhos e dos mestres com seus discpulos! E colgios? Tenho uma longa e dolorosa experincia de todo o mal que eles podem fazer e realmente fazem sade mental das novas geraes. Nenhum respeito personalidade infantil, castigos humilhantes (ainda possvel ver, mesmo em colgios para gente rica, as crianas de joelhos no meio da classe), disciplina de autoridade, cultivo sistemtico da hipocrisia e da mentira. Que esperar de uma gerao assim educada? Pois no certo que homens que se dizem preparados para to delicada tarefa pregam abertamente, em pleno ano de 1943, perante mes crists e brasileiras, a volta ao reino do chicote e da palmatria? Esses pregadores de mtodos nazifascistas de educao que certos Estados
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brasileiros repeliram, e outros recebem de braos abertos, o que no faro dessa matria plstica por excelncia que a juventude? Assim como este, muitos outros problemas elementares esto desafiando a competncia e a coragem dos neuro-higienistas. Digo coragem porque no sem risco que se enfrentam certos tabus, especialmente quando foras poderosas esto interessadas em defend-los, de boa e de m f. A grande campanha pela higiene mental tem de comear pelos... higienistas. Da parte deles tem havido a maior resistncia em admitir a possibilidade de enfrentar o problema de prevenir as doenas mentais... Encerrados no campo clssico da higiene, as doenas infecciosas e contagiosas, ignoram ou fazem por ignorar, o problema mdico e econmico que representam milhares de doentes mentais internados nas instituies psiquitricas de todos os pases. Isso seria uma fatalidade de que se no h de cuidar. Esqueam-se de que j figuram nas reunies sanitaristas panamericanas problemas como os da profilaxia do cncer, das doenas degenerativas, avitaminoses... Nas grandes calamidades e a maior delas a guerra mais agudo se torna o problema da doena mental. Essa triste oportunidade em que emergem todos os estropiados da sade psquica... Apesar de uma seleo cuidadosa que afastou vinte em cada mil conscritos chamados a servir no exrcito americano na Primeira Grande Guerra, sabe-se do angustioso apelo do General Pershing instando para que no lhe enviassem para a Frana tantos psicopatas. No tempo da conscrio de 1918, diz o Jornal da Associao Mdica Americana de 3 de abril passado, vinte em cada mil homens foram recusados por motivos psiquitricos; agora cerca de 75 em cada mil foram rejeitados por tais razes. Isto no significa que mais homens so agora mentalmente incapazes; nossos mtodos cientficos melhoraram suficientemente no intervalo entre as duas guerras para permitir mais acurada seleo desses doentes. As indicaes atuais so de carter psiquitrico ou tm bem definidos aspectos psiquitricos. As desordens nervosas e mentais so as maiores causas de afastamento de soldados do exrcito. Deve-se notar que esses elementos escaparam tcnica rigorosa aplicada por escritrios locais e juntas de exames de convocados que excluem um grande nmero de doentes. Por essas razes uma comisso para estudo de problemas neuropsiquitricos foi estabelecida, logo depois da entrada dos Estados Unidos na guerra, na Diviso de Cincias Mdicas do National Research Council. Em 1942, um departamento neuropsiquitrico foi criado junto ao Servio de Sade do Exrcito, e recentemente foi instalada uma Escola de Neuropsiquiatria Militar para facilitar aos especialistas convocados o treino com os problemas prprios ao meio militar. Tal o relevo que apresentam as desordens nervosas e mentais! No bastam os cuidados de seleo e orientao dos conscritos que os psiclogos especialmente treinados fazem logo aps a admisso. preciso que os mais inteligentes e os dotados de aptides especiais sejam tambm isentos de perturbaes psquicas. Esses cuidados nos devem servir de exemplo e lio no momento em que se anuncia a organizao de um corpo expedicionrio brasileiro. A seleo do pessoal deve ser psicologica e psiquiatricamente feita com todo o rigor. Como faz-lo, porm, se o Corpo de Sade do Exrcito conta com um to pequeno nmero de psiquiatras? Em torno desse ncleo de conhecedores das questes de psiquiatria militar deveriam estar reunidos os civis que fossem convocados para a tarefa imensa de selecionar, sob esse ponto de vista, o Exrcito que devemos organizar para desagravar as ofensas que temos recebido e para construir um mundo de justia, liberdade e igualdade. Se fosse consultado eu sugeriria que os neuropsiquiatras, em vez de freqentar cursos de emergncia como os atuais nos quais so de preferncia estudados os aspectos cirrgicos da medicina militar fossem familiarizados com os da especialidade, o que os poria rapidamente em condies do mximo de eficincia. J se afirmou que o neuropsiquiatra o homem que escuta. O homem que se delicia na observao das perturbaes apresentadas pelos seus doentes, os seus delrios, suas alucinaes, seus desajustamentos, suas reaes... Sem deixar de dar a devida importncia aos casos individuais, nenhum psiquiaBrasil
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil tra hoje, digno desse nome, deixa os novos aspectos do que se poder chamar a psiquiatria social. por esses estudos que ns chegaremos a assentar, em bases slidas, a higiene mental. Os estudos genealgicos como os de Rudin, os estatsticos como os de Dayton e em que so mestres os norte-americanos , os referentes s intoxicaes euforsticas, s doenas mentais entre os negros, no seio de populaes primitivas, entre emigrantes, por ocasio de crises sob o imprio de certas leis como a da proibio esses que fornecero elementos para a ao social do psiquiatra. Como doloroso, por exemplo, verificar que o nosso pomposo Servio Nacional de Doenas Mentais recolhe todas as estatsticas dos estabelecimentos de assistncia neuropsiquitrica do Brasil para deix-las, melancolicamente, dormir nas suas gavetas! Consultem-se os dois volumes de seus Arquivos publicados h poucos dias e s um trabalho (Sexo e psicoses, pelo doutor Cunha Lopes) se baseia em estatsticas e exclusivamente do Rio de Janeiro! Nenhuma pesquisa em que se encarem aspectos sociais das psicopatias, nenhum, que possa sugerir a mnima iniciativa no campo da higiene mental! Capa da Revista Espelho O que ns temos de confessar que, fora raras excees, ainda nos cingimos, no Brasil, em nossos trabalhos, aos problemas teraputicos, a bisantinices de diagnstico ou a estudos tericos, aspectos de nossa atividade que no interessam aos homens de governo nem fornecem elementos com que nos possamos apresentar diante deles para pleitear alguma coisa alm de ambulatrios, pavilhes ou pretensiosos institutos que o so s no nome. Diretores de servios que no percebem o alcance dessa nova diretriz, que dormitam pelos gabinetes, alheios responsabilidade de suas funes at serem sumariamente despedidos; homens que pleiteiam os postos de direo e por isso mesmo no podem exigir respeito ao seu saber; mdicos que consentem que seus doentes morram mngua de medicamentos e at de alimentos e no elevam um protesto indignados no so psiquiatras! O psiquiatra o protetor do doente mental. Essa funo inerente sua pessoa. Quando um governo nomeia um diretor para um hospital de psicopatas no faz um funcionrio de sua confiana. Designa, antes, um curador nato para esses doentes, um defensor de seus direitos a tratamento humano, a alimentao sadia, a cuidados de enfermagem, a dedicao dos mdicos. Aquele que entre o doente que sofre e o governo que paga e distribui benefcios prefere este no um psiquiatra. O que permite que sejam desorganizados servios que encontrou em boa ordem no um psiquiatra. O que explora os doentes e suas famlias exigindo retribuies por servios que deviam ser gratuitos no um psiquiatra. O que permite que seus doentes andem nus, cobertos de vermina e cheios de equimoses no um psiquiatra. O que consente, ainda que por simples omisso de protesto, que se destrua um grande hospital psiquitrico, ligado, por tantos ttulos ao desenvolvimento e histria da assistncia a alienados no um psiquiatra. O que no afronta poderosos para defender o doente mental quando privado de qualquer de seus sagrados direitos a assistncia e proteo por comodismo, interesse pessoal ou receio de represlias no um psiquiatra. Rus desses crimes deviam sofrer um castigo alm do desprezo que os cerca. Como o capito que abandona seu navio em perigo, o comandante que deixa sem direo os seus soldados na batalha, ou o pastor que abandona aos lobos o seu rebanho, deviam sem privados do direito de ter sob sua proteo doentes que no sabem se defender de agresses e exigir tratamento, ou sair para as ruas, sombra da bandeira nacional, para solicitar po e luz. Esta Sociedade no se constitui para demolir nem para atacar. Queremos doutrinar os que ignoram, corrigir os que erram, aplaudir os que o merecem. O que ela no far jamais eu o espero ser tolerar a injustia e apoiar a iniqidade!
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Brasil
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Las enfermedades nerviosas y mentales en Chile independiente: algunas personalidades e imgenes de siglo y medio de accin
Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa
asta mediados del siglo xix la suerte de los locos chilenos fue precaria porque sobrevivan abandonados en lugares pblicos o encerrados en sus viviendas familiares, mientras que slo unos pocos afortunados podan ingresar a alguno de los loqueros limeos1. La Casa de Orates de Nuestra Seora de los ngeles, primer establecimiento chileno para albergar formalmente a estas personas, fue fundada en Santiago el 12 de agosto de 18522. Su creacin se debi a la iniciativa del Intendente, Teniente Coronel de Ejrcito (R) Sr. Francisco A. Ramrez Fernndez (18071856), con el apoyo de un grupo de vecinos connotados. Es del caso sealar que su inters porque la ciudad contara con un establecimiento de esta naturaleza provino de una visita oficial suya a Lima en 1848, donde tuvo la oportunidad de conocer el antiguo Hospital de San Andrs, en el cual exista una seccin para dementes desde el siglo XVII. Recin dos aos despus la Casa de Orates cont con mdicos para la atencin profesional de los internos. Es importante mencionar la diferenciacin transitoria en 18691871 de una Ctedra de Enfermedades Nerviosas a cargo del Dr. Jos Ramn Elguero Del Campo (1819 1877), antiguo tratante ac desde 1860, quien luego del trmino de sus funciones docentes continu sus labores asistenciales hasta su fallecimiento en 1877. Entre 18521891 su funcionamiento estuvo a cargo de una Junta Directiva dependiente del Ministerio del Interior, existiendo constantes discrepancias tcnicas y de desempeo funcionario con sucesivos mdicos contratados para la atencin de los internos. Este incordio tambin se expres en que la docencia universitaria de las enfermedades nerviosas y mentales estuvo impedida de realizarse en su interior desde 1884, luego de un conflicto insalvable con el Dr. Carlos Sazi Heredia (18521921), segundo Profesor de estas materias en la Universidad de Chile3. Desde 1891 la Casa de Orates pas a depender de la Junta de Beneficencia de Santiago, lo que en la prctica signific un cambio en la estrategia directiva. En efecto, se empez a dar progresiva importancia a la participacin activa del estamento mdico mediante su ingreso desde su etapa final
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1 Sin embargo, en 1804 se haba fundado en Santiago el Hospicio de Pobres, ya que la legislacin penal prohiba la mendicidad. Esta institucin fue complemento de los hospitales y posteriormente de la Casa de Orates, porque en plena ideologa liberal se asuma que los incapaces de obtener su autosustento eran personas taradas que deban ser protegidas por el Estado. Fue reorganizado mediante un Reglamento especfico, como Hospicio de Santiago, el 12 octubre de 1844 (Gobierno del General Manuel Bulnes Prieto). Este establecimiento en la prctica existi hasta mediados del siglo xx como un manicomio ms, llegando a albergar hasta unos 500 internos menesterosos de ambos sexos entre ancianos, dementes y retrasados mentales. 2 Fundacin que ocurre durante la Presidencia de la Repblica de D. Manuel Montt Torres (1851-1861). 3 La etapa 1852-1891 ha sido conocida como de los precursores.

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de estudios universitarios y su desarrollo profesional posterior ms integrado a la administracin del establecimiento. Tambin es importante recordar de esta nueva etapa que entre 1894-1906 fue su Administrador D. Pedro Montt Montt (18491910), hijo del Presidente Manuel Montt, luego tambin Presidente de la Repblica durante 1906-1910.4 Entre esta poca y la direccin mdica de la institucin en 1932,5 destaca el Dr. Jernimo Letelier Grez, personaje incluido en esta presentacin, su primer Director mdico en 1932. Cabe agregar tambin que la docencia universitaria de las enfermedades nerviosas y mentales regres al establecimiento por 1910, cuando fue nombrado Profesor el Dr. Joaqun Luco Arriagada (18701945), antiguo funcionario all. Esto significa que el Dr. Augusto Orrego Luco, tambin incluido en esta presentacin, no obstante haber sido mdico tratante all en 1874 y destacado hombre pblico, durante su gestin como profesor universitario titular de la materia (1892-1905) tuvo que limitarse a impartir su ctedra en el Hospital de San Vicente de Paul, ubicado en las inmediaciones. El Dr. Luco tambin obtuvo de la Universidad de Chile la separacin de su ctedra nica en dos nuevas asignaturas, a saber: psiquiatra, a cargo del Dr. Oscar Fontecilla Espinoza (1882-1937), y neurologa, a cargo del Dr. Hugo Lea-Plaza Jencquel. Entre 1932 y 1968-70, esto es, desde que la direccin superior de la Casa de Orates la asume un mdico hasta la convulsionada poca de la reforma universitaria, ocurre una importante expansin de la prctica psiquitrica chilena.6 Tratndose de un proceso complejo, imposible de resumir en esta oportunidad, slo sealaremos algunos hitos trascendentes. En primer lugar, la postergada existencia de la Casa de Orates, transformada en Manicomio Nacional por 1930, deviene a partir de 1950 en el Hospital Psiquitrico, con un nuevo establecimiento construido en el mismo sitio del anterior.7 En segundo lugar, en 1952 se crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), entidad fiscal que integra a nivel nacional todos los hospitales antes administrados por la Junta Central de Beneficencia, con los consultorios antes administrados por el Servicio de Seguro Obrero; en este nuevo contexto la Direccin General del SNS, nivel normativo sanitario superior, diferencia una Seccin de Salud Mental, cuyo primer encargado es el Dr. Luis Custodio Muoz Muoz, tambin incluido en esta presentacin.8 En tercero, la ampliacin de la enseanza de la medicina a otras universidades, entre ellas la Pontificia Universidad Catlica y la Universidad de Concepcin, signific la creacin de sendas ctedras titulares de psiquiatra en ambas, adems de otras dos Ctedras Extraordinarias en la Universidad de Chile, a cargo de los Dres. Agustn Tllez Meneses desde 1939, y Armando Roa Rebolledo desde 1953, ste tambin incluido en esta presentacin. Finalmente, la reforma universitaria de la Universidad de Chile misma signific en lo medular el cambio del ejercicio del poder interno, desde las antiguas Ctedras ejercidas por un Profesor Titular vitalicio, a los Departamentos dirigidos por profesores encargados, renovables peridicamente.9 Los otros tres personajes incluidos en esta presentacin son prototipos
4 5 6 7 Falleci de enfermedad cardaca durante el ejercicio de su cargo. La etapa 1891-1932 ha sido conocida como de los fundadores. La etapa 1932-1970 ha sido conocida como del desarrollo. Esta nueva construccin se inici con el reemplazo de la vetusta Clnica Universitaria de Psiquiatra, todava parte del Manicomio Nacional, proceso de renovacin continuado con el resto del establecimiento, el cual pasa a ser conocido por 1952, coincidiendo con la celebracin de su primer centenario, como el Hospital Psiquitrico. En 1959 la Clnica Universitaria de Psiquiatra cambia su dependencia al Hospital Clnico de la Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun Aguirre, nueva denominacin que adquiere el antiguo Hospital de San Vicente de Paul luego que se construyera adjunto en su mismo sitio un moderno complejo asistencial. 8 A lo largo del siglo XX la Universidad de Chile desarrolla otras carreras sanitarias cooperadoras de la funcin mdica, tales como enfermera, trabajo social, psicologa, farmacia, terapia ocupacional y otras. Todas ellas se van integrando paulatinamente a las labores asistenciales de psiquiatra y salud mental. 9 Los cargos de Profesores Titular, Asociado o Agregado, se refieren a la calidad otorgada al desempeo acadmico individual por el respectivo Departamento y su Facultad de pertenencia, as como a la extensin de cada jornada laboral. Lo usual es que la eleccin de Director de un Departamento sea entre los Profesores Titulares interesados, usualmente aqullos con desempeo en jornada completa, ejerciendo el elegido sus 4 aos renovables. Esta recarga administrativa incluye que su remuneracin normal se incremente transitoriamente con una asignacin de responsabilidad.
Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile de estos importantes cambios: el Prof. Dr. Ignacio Matte Blanco, Titular de la Ctedra de Psiquiatra desde 1948, renuncia en 1966 y es reemplazado por el Prof. Roa, hasta entonces slo Profesor Extraordinario desde 1953, pero cuya titularidad pierde al poco de asumirla al ser transformada su Ctedra en uno ms de los 4 Departamentos de Psiquiatra de la Facultad de Medicina, en su caso el Departamento Norte; en el mismo proceso de cambios el Departamento Sur es asumido en 1968 por el Dr. Juan Marconi Tassara, Profesor Auxiliar de Psiquiatra desde 1964. En un nivel ms macro poltico y social, en Chile a continuacin sucede el Gobierno socialista del Presidente Dr. Salvador Allende Gossens (1970-1973) depuesto por una Junta Militar cuyo Gobierno se extiende hasta 1990. En este perodo se consolida un nuevo modelo econmico liberal mercantil, en cuyo contexto el Estado Benefactor, hasta entonces activo agente econmico, se transforma en un Estado Regulador de los distintos agentes econmicos pblicos y privados intervinientes. Este ordenamiento ha sido mantenido hasta la actualidad, no obstante el regreso a la democracia ocurrido en 1990, con lo cual la educacin y la salud se amplan extraordinariamente mediante el surgimiento de numerosas empresas dedicadas a ambos rubros. La educacin superior pblica y privada incrementa las carreras orientadas a la psiquiatra y la salud mental, as como desarrolla nuevas orientaciones laborales y organizacionales. Pero stas y otras novedades superan la meta de esta presentacin, cual es presentar en sus respectivas situaciones profesionales a personalidades creativas de la psiquiatra chilena cuyos respectivos ciclos vitales ya se extinguieron.
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Referencias
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Augusto Orrego Luco (1849 1933)
aci en Valparaso el 2 de mayo de 1849. Complet sus estudios secundarios en el Instituto Nacional. Por decisin paterna estudi en contra de su voluntad un ao Leyes, aunque a escondidas se matricul en Medicina, carrera que continu hasta su titulacin, abandonando la anterior. Antes de recibir su ttulo fue nombrado Mdico de la Casa de Orates, donde prepar su memoria de ttulo Alucinaciones Mentales, la que fue publicada en la Revista Mdica. Obtuvo el ttulo de Mdico Cirujano el 14 de enero de 1874. Ejerci la docencia en Anatoma hasta partir a Francia, especializndose en enfermedades nerviosas con Charcot en Paris. Vuelto a Chile ense en la Universidad de Chile como Profesor de la Ctedra de Enfermedades Nerviosas y Mentales desde 1892 a 1905, donde adems alcanz el cargo de Director de la Escuela de Medicina. Fue casado con Martina Barros Borgoo, mujer intelectualmente dotada, quien era la primera en escuchar los trabajos de su esposo y que fund una tertulia cultural donde asistan personajes importantes de la sociedad chilena. Ella fue una de las precursoras de los movimientos feministas chilenos. Orrego Luco fue adems escritor, periodista y parlamentario. Como ejemplo de su habilidad de escritor citemos su libro Recuerdos de la Escuela, publicado en 1922 y reeditado varias veces a lo largo del siglo XX. Colabor
en los diarios El Ferrocarril y El Mercurio; dirigi la Revista Chilena y fund la Revista de Santiago. Fue activo colaborador de la Revista Mdica y del diario La Patria, donde comunic varios trabajos referidos a la Cuestin Social, asunto que dejaba traducir su ideologa liberal y su preocupacin por la alta morbilidad y mortalidad infantil de su tiempo, adems confirmando la relacin de esa mortalidad con la alta frecuencia de los procesos migratorios de la poblacin campesina ms desvalida. Entre sus numerosas publicaciones cientficas publicadas en la Revista Mdica de Chile destacan en 1874 la de Causas directas e indirectas de las Alucinaciones, en 1875 Los asilos de alienados y en 1879 un estudio sobre las circunvalaciones y surcos del cerebro humano, adems de otro denominado Neurosis mmicas. Tambin se destac en 1904 el trabajo la Etiologa y Teraputica de la Tabes Dorsal, que se refiere a la causa lutica de la enfermedad, proponiendo la novedosa opinin que presenta manifestaciones clnicas de acuerdo a las pocas y al contexto histrico del paciente, adems enfatizando la importancia de conocerlo en
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profundidad para decidir el tratamiento ms apropiado. Fue miembro del partido Nacional y militante del partido Liberal, en el gobierno de Federico Santa Mara, 1881-1886; jefe de su partido, organiz la Alianza Liberal que llev a cabo reformas religiosas entre los aos 1886 a 1891. Diputado suplente por Santiago, perodo 1876 a 1879. Diputado propietario por Lontu perodo 1882 a 1885, integr la Comisin Permanente de Educacin y Beneficencia. Diputado propietario por Cauquenes para el perodo 1885 a 1888, asumiendo la Presidencia de la Cmara el 2 de diciembre de 1886 e integrando la Comisin Permanente de Educacin y Beneficencia y la Comisin Conservadora para el receso de 1886 a 1887. Diputado propietario por Quillota, perodo 1888 a 1891, integr la Comisin Permanente de Educacin y Beneficencia. Firm el acta de deposicin del Presidente Balmaceda. Fue Ministro del Interior desde junio hasta agosto de 1897 y Ministro de Justicia e Instruccin Pblica desde abril hasta junio de 1898, bajo la administracin del Presidente Federico Errzuriz Echaurren, y Ministro de Justicia e Instruccin Pblica, desde diciembre de 1915 hasta enero de 1916, bajo la administracin del Presidente Juan Luis Sanfuentes Andonaegui. En 1930 fue perseguido por el gobierno del general Carlos Ibez del Campo, por lo que viaj a Francia y volvi en 1931, regresando a continuacin a vivir a su ciudad natal.
Falleci en Valparaso el 26 de agosto de 1933.

Referencias
1. Molina C La Cuestin Social y la Opinin de la Elite Mdica. Chile 1880 1890 An.chil.his.med. 2006; Vol 16 (1): 1732. 2. Prez-Olea J Don Augusto Orrego Luco Rev. Md. Chile 112: 193-200, 1984. 3. Roa A Consideraciones Sobre la Evolucin de la Psiquiatra Chilena. Rev. Md. Chile 100: 1262, 1972. 4. Roa A Augusto Orrego Luco en la cultura y la medicina chilena, Ed. Universitaria, Santiago, 1992. 5. Romero H Augusto Orrego Luco Rev. Md. Chile 101: 99, 1972.
Chile
Causas indirectas de la alucinacin mental*

Augusto Orrego Luco
[155] a diferencia capital entre las causas que hemos estudiado y aqullas de que vamos a ocuparnos consiste en la universalidad de accin de las primeras y en la especialidad de accin de las segundas. Mientras las unas producen el fenmeno sea cual fuere el estado fisiolgico del organismo en que obran, necesitan las otras ser ayudadas por una predisposicin orgnica innata o adquirida. As, por ejemplo, sea cual fuere la constitucin de un individuo, sea cuales fueren los hbitos morales de su espritu o los hbitos fsicos de su organismo se presentarn las alucinaciones del alcohol despus de su uso ms o menos frecuente y prolongado. Pero no sucede otro tanto cuando se trata de la soledad, de las pasiones, del entusiasmo o el sufrimiento. La accin de la causa depende principalmente en este caso de la viveza con que siente el individuo sobre quien obra y as mientras las vemos permanecer estriles con los unos las vemos tambin desplegar una actividad violenta con los otros. La causa era todo en el grupo anterior, en ste slo es parte para producir el fenmeno. La causa en aquel grupo dominaba a la naturaleza, la violentaba para dirigirla hacia las alucinaciones; en este grupo la causa se somete a las leyes orgnicas de cada individuo y slo se presentan las alucinaciones cuando esas leyes se hacen cmplices para producir el fenmeno. Aparte de esta diferencia radical, hay otra que resaltar del estudio en que vamos a entrar. Esa independencia que tenan las primeras se traduca en la constancia y uniformidad de sus efectos. Como su accin era independiente del individuo, como esas causas se imponan al organismo encontrbamos los mismos efectos, sin que les pudiese alterar de una manera marcada lo que tena de especial cada individuo y cada organismo. Podamos pues, hacer generalizaciones sealando esos rasgos comunes. Ahora, esas generalizaciones sern imposibles. Los efectos no corresponden a las causas, corresponden al organismo sobre el cual obran esas causas; varan infinitamente como varan hasta el infinito las condiciones individuales. Para que sea posible generalizar los efectos de una causa, es necesario que esos efectos sean constantes o que tengan por lo menos cierta fijeza; la falta de constancia y de fijeza la hacen imposible. No podremos, pues, entrar ahora en esas generalizaciones y todo nuestro esfuerzo debe reducirse no a hacer ver la manera cmo obran las causas sino la realidad de su accin. Principiaremos por las ms comunes de entre ellas que son las causas *Publicado en Rev. Mdica Chile, vol. II: 441-450, 490-493, 1873. Los autores morales, las causas psquicas para valerme de una expresin clsica. de esta presentacin modernizaron el
castellano del original a fin de facilitar su lectura.

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La contencin violenta del espritu fija durante largo tiempo en la misma idea, produce alucinaciones cuya observacin es vulgar. Un pensamiento caprichoso y raro pasa por el alma, esa misma rareza llama la atencin; el pensamiento que pas por casualidad vuelve atrado por la voluntad, el espritu se habita a mirarlo, a examinarlo y el hbito se transforma en necesidad, y el pensamiento vuelve y revuelve sin cesar, absortos todos los otros pensamientos se convierte en la idea fija. Esta es la historia de muchas monomanas y de muchas alucinaciones. As como el espritu se habita a una idea, los sentimientos se habitan a una impresin y la experimentan an cuando haya desaparecido. Cuando se ha odo durante mucho rato vibracin de una campana se contina percibiendo esas vibraciones an cuando la campana ya no suene. Muchas personas continan sintiendo el movimiento del buque despus de una larga navegacin. Pero no hay siempre necesidad de que esa impresin sea prolongada, a veces basta con que sean sntomas. Talvez alguno de nosotros, despus de or un sonido agudo, ha continuado sintindolo durante un largo rato. Cuando una sensacin subjetiva, como la sensacin del hambre, es la que preocupa el pensamiento, entonces la causa se complica. No slo hay una contencin del espritu en estas circunstancias sino que tambin viene a aadirse la influencia que ejerce una larga privacin. Recordis, seores, las alucinaciones que se apoderaron de los nufragos de la Medusa que permanecieron durante muchos das en medio de las angustias del hambre y una mar embravecida. M. Savigny contando la historia de ese naufragio, de que fue testigo, dice que l vea a su rededor una tierra cubierta de bellas plantaciones y se encontraba con personas cuya presencia halagaba sus sentidos... Muchos se crean a bordo de la Medusa rodeados de los objetos que vean diariamente; otros divisaban buques que llamaban en auxilio, otros divisaban una baha en cuyo fondo haba una soberbia ciudad. M. Corrard crea recorrer las bellas campias italianas. En la continencia se presenta tambin esa idea fija, ese esfuerzo constante de la voluntad para luchar con deseos, que renacen sin cesar y una sensacin no satisfecha. Ambos estados se presentan con tal identidad psquica que nos parece excusado reproducir comprobantes que pongan de manifiesto la accin que puede tener la continencia. A ella, a la soledad, al entusiasmo religioso y a otras causas combinadas con stas se atribuye la frecuencia con que se ha observado la alucinacin en los conventos. Cambiando en la enumeracin de causas que acabamos de hacer el entusiasmo religioso por esa pena indecible, por esa tortura tenaz que atormenta a los detenidos, se explica tambin la frecuencia del mismo fenmeno en las crceles. Durante esas noches horribles de mi prisin en el Spielberg, dice Silvio Pellico, mi imaginacin se exaltaba a tal punto que me pareca aunque despierto or en mi calabozo ya suspiros, ya risas ahogadas. En mi niez no haba credo en los brujos y aparecidos, y ahora esos gemidos y esas risas me espantan. No saba cmo explicarme eso y me vea obligado a preguntarme si no era el juguete de algn poder misterioso y malhechor. Muchas veces tom la luz con mano trmula para ver si alguien se haba ocultado debajo de mi lecho con el objeto de rerse de m... Cuando estaba sentado al lado de mi mesa ya me pareca que me tiraban de la levita, ya que una mano oculta me empujaba el libro, que alguien vena por detrs a soplarme la luz para apagarla. Entonces me levantaba precipitadamente, miraba a mi rededor, me paseaba con desconfianza y me preguntaba a m mismo si estaba loco o en mi sano juicio. Todas las maanas esos fantasmas se desvanecan y mientras duraba la luz del da poda vencer esos terrores y crea imposible volverlos a sentir. Pero al ponerse el sol principiaba a temblar y todas las noches volvan las visiones extravagantes de la noche anterior. Esas apariciones nocturnas que durante el da llamaba ilusiones locas en la tarde se convertan para m en realidad aterradora. Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile As cuenta Silvio Pellico, historiando sus prisiones, el efecto que producan sobre l la soledad del calabozo en las horas silenciosas de la noche. Pero Silvio Pellico era un reo poltico y a esas causas no vena a aadirse otra que con frecuencia se encuentra entre los detenidos a quienes el remordimiento de un crimen viene a aumentar las angustias. Y el remordimiento, seores, no necesita de esas causas auxiliares para producir las alucinaciones que l por s solo puede determinar. Recordis aquellas visiones terribles que como una expiacin perseguan al rey Carlos IX despus de la matanza de San Bartolom. Recordareis tambin la observacin tan repetida de Cassio Burroughs que no dejan duda alguna sobre esta accin. Cassio Burroughs, dice Aubrey, era uno de los ms bellos jvenes de Londres, de un valor brillante, singularmente altivo y un poco jactancioso. Fue el amante de una encantadora italiana que viva en Inglaterra donde muri. Una tarde, algn tiempo de muerta su querida, M. Burroughs estaba en una taberna donde pblicamente se jactaba de su antigua relacin: eso era violar una promesa que haba contrado en el lecho de muerte de aquella seora, cuya debilidad haba jurado no revelar. Apenas haba cometido aquella indiscrecin cuando la sombra de la bella italiana se le apareci, y el fenmeno continu reproducindose en todas sus orgas. M. Burroughs declar que la visin del fantasma era precedida de un terrible escalofro que vena a sorprenderlo en medio de los vapores del vino, y haca vibrar su cabeza. Ms tarde muri en un duelo; la italiana se apareci a su amante en la maana misma de la catstrofe. Estos fantasmas perseguidores nos hacen recordar aquellas furias vengadoras del politesmo antiguo y nos hacen suponer que ya entonces deban haber sido observadas estas visiones que producen el remordimiento. A veces a ese reproche ntimo de la conciencia que lo constituye viene a unirse el terror, a veces otras impresiones morales lo complican. Sabis que el terror por s solo puede dar origen a las alucinaciones? Foder cit el caso de una joven que encontr una serpiente en el paseo que desde entonces crea que la persegua. La vea, la tocaba, la senta hasta en sus partes ms delicadas. Este caso es un buen ejemplo del terror fsico como tan impropiamente se denomina el miedo que se experimenta con la vista de algunos objetos. Como un ejemplo del terror moral, es decir, de las alucinaciones producidas por un sentimiento anlogo al anterior, pues desarrollado bajo la influencia de una idea, voy a recordaros la observacin siguiente: Un joven comerciante, dice Michea, perteneciente a una familia considerada muy austera, bajo el punto de vista de la probidad y delicadeza de los sentimientos, se vio obligado a hacer una cesin de sus bienes, por circunstancias desgraciadas e independientes de su voluntad. Una profunda melancola fue la consecuencia de esa triste necesidad, degener bien pronto en idea fija. Ese interesante joven se imaginaba haber arrojado una mancha indeleble sobre su nombre; se reprochaba amargamente, y sin razn, de que por su culpa se hubiera roto el matrimonio de una de sus hermanas. En la noche, en medio de esos crueles insomnios, vea las ventanas y las puertas de su alcoba abrirse solas; vea el espectro de uno de sus principales acreedores que se acercaba a su lecho con un aire amenazador, senta una mano invisible que le comprima el cuello o le tiraba el pelo. Durante el da cuando andaba por las calles el espectro estaba siempre a su lado, y con frecuencia, cuando abra una puerta, experimentaba una resistencia que lo haca creer que el fantasma se la sujetaba. El enfermo consigui hacer suspender los efectos de la quiebra y cesaron las alucinaciones que haban producido. El miedo a la deshonra, que figura como causa en esta observacin, es el ms frecuente de los terrores morales. Una idea fija o ms bien dicho, un crculo de ideas fijas constituyen, seores, la base de todas las causas morales que hemos sealado. Era una idea fija la que produca esa violenta contencin moral, era un crculo de ideas el que volva y revolva sin cesar en el cerebro de Silvio Pellico, en ese joven agobiado por el temor de la deshonra, en aquellos pobres nufragos de la Medusa.
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Pero esa idea fija nunca se muestra tan activa, jams se manifiesta tan intacta como en el hombre a quien domina una pasin o que se entrega a esa fiebre de la meditacin intelectual. Los hombres que han observado el corazn humano en sus estados de la pasin, los que han hecho la anatoma del sentimiento, permitidme la expresin, seores, no han dejado de observar las alucinaciones que produce. Pero no hay necesidad de haber observado hasta haber sentido, haberse encontrado en esa situacin del alma que tan exactamente llama Stendhal el estado de cristalizacin del sentimiento, ese estado que nos hace ver en los objetos queridos todas las perfecciones y virtudes de que hemos odo hablar. Esas son verdaderas alucinaciones psquicas como deca Esquirol. Pero a qu detenernos en este asunto? Quin no ha tenido en su vida una de sus horas contemplativas llenas con las visiones que elabora el sentimiento? Quin en esa situacin indefinible entre la velada y el sueo no ha visto alguna vez delante de sus ojos una de esas creaciones del cario? Para eso no se necesita ser poeta, basta ser hombre, basta haber tenido corazn y juventud. Pero las alucinaciones que alimentan ese soplo febril de las pasiones no son siempre fugitivas, suelen ser tenaces y constantes, suelen engaar la razn y hacer creer que esas visiones son reales y no imaginarias. Como un ejemplo de este gnero voy a recordaros las alucinaciones del Tasso, cuyo amor fue el origen de sus desgracias. Crea que un genio sobrenatural lo visitaba, vea ese genio y lo oa hablar, ms an los dos hablaban. Manso dice queriendo un da convencerlo de la ilusin en que estaba l me respondi: ya que mis razones no pueden persuadirlo yo lo convencer con la experiencia y Vd. ver con sus ojos ese espritu de que le hablo y en que Vd. no quiere creer sobre mis palabras. - Acepto le dije. Al da siguiente estando los dos sentados delante del fuego, volvi la vista hacia una ventana en que fij sus miradas con tanta atencin que dej de responder a lo que le deca y an es probable que no me oa. En fin, dijo, he aqu mi espritu familiar que tiene la amabilidad de venirme a hablar. Admrelo Ud. y vea la verdad de lo que le he dicho. Volv los ojos al lugar que me indicaba, intilmente mir; slo vi los rayos del sol que penetraban en el cuarto por los vidrios de la ventana. Mientras yo miraba por todos lados sin descubrir nada extraordinario me apercib que el Tasso estaba ocupado de una conversacin muy seria; porque aun cuando yo no oyese ni viera a nadie ms que l, su discurso estaba arreglado como entre dos personas que conversan: l interrogaba y responda alternativamente. Las materias de que hablaba eran tan elevadas, el estilo tan sublime y tan extraordinario que la sorpresa me haba en cierto modo sacado de m mismo; no me atreva ni a hablarle, ni a preguntarle donde estaba ese espritu que l me haba sealado y con el cual conversaba. Maravillado de lo que pasaba a mi vista permanec largo rato en suspenso, sin duda hasta la partida del espritu. El Tasso me dijo entonces Ha salido Vd. por fin de sus dudas? - Lejos de eso, le contest, ahora aumentan, he odo cosas admirables pero no he visto nada de lo que Vd. me haba anunciado. La ambicin, la avaricia: todas las pasiones, en una palabra, han sido causa de alucinaciones tan frecuentes y citadas que me parece intil reproducirlas. Hay otro estado en que la atencin se fija con tanta intensidad en un mismo crculo de ideas bajo la influencia de las pasiones. Y quien sabe hasta qu punto ese estado es el mismo una pasin. Quiero hablar de ese estado meditativo en que se sumerge el alma estudiando un problema, quiero hablar de ese estado en que se concentran fijamente todas las facultades del espritu en un solo punto. En esa situacin las alucinaciones son frecuentes. La generalidad de los que as concentran sus pensamientos pertenecen es verdad a esa clase de individuos en quienes la vida nerviosa es tan marcada como es silenciosa y mezquina la vida de los otros rganos. En ese desequilibrio nervioso hay ya una causa que predispone a las alucinaciones; la contencin del espritu, el esfuerzo intelectual, la fatiga del cerebro, las vigilias prolongadas en que abunda la vida de gabinete obrando sobre ese terreno preparado de antemano vienen a determinar su aparicin. Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile Como un ejemplo de esta causa vosotros recordaris haber ledo las visiones que atormentaban a Bachyko, el desgraciado jefe de la revolucin polaca, durante sus largos trabajos de 1806. Un negro de un aspecto horrible se sentaba enfrente de l; un monstruo iba a mirarlo todas las noches por entre las cortinas, serpientes que lo helaban de terror se enlazaban de sus rodillas mientras preparaba su trabajo. Las privaciones y la miseria agotando las fuerzas, determinan esos estados caqucticos en que el sistema nervioso no se encuentra moderado por el influjo sanguneo y se entrega a todo gnero de desrdenes. Sir William Lee, uno de los ms notables alienistas de Inglaterra, publicaba no hace mucho la serie de alucinaciones que haban llegado a hacer desesperante la vida de una pobre muchacha en quien pareca haberse sobrepujado a s misma la miseria inglesa que es la ms profunda de las miserias. Un calor extremado o un fro riguroso producen tambin las alucinaciones. El fro era la causa de aquellas visiones que atormentaban al ejrcito francs en la retirada histrica de Rusia. El calor obra tambin del mismo modo. Y vosotros debis conocer las relaciones que hacen los viajeros al frica en que todos pintan las alucinaciones del desierto, la visin de personas queridas o de amigos lejanos, de fantasmas caprichosos o de creaciones monstruosas. El mismo William Lee ha publicado tambin la viva narracin de sus visiones que le haca uno de los exploradores del Sahara. Siento no poder reproducir esas bellas pginas de un artista y de un mdico, tan bien meditadas como escritas. La soledad tambin suele dar origen a las alucinaciones. Una joven, deca Jimmermann, de un carcter excelente, pero casi enteramente retirada del mundo, me asegur un da que todas las veces que se encontraba sola o que cerraba los ojos se vea rodeada por una banda de demonios. Cuando a la soledad viene a unirse la oscuridad, la accin se hace ms viva y puede obrar por consiguiente sobre organismos menos susceptibles. Pero la oscuridad misma puede producirla. Una escritora, dice Michen, vctima desde hace largo tiempo de una cruel neuropata experimenta con mucha frecuencia alucinaciones de la vista durante la noche, sin estar absolutamente dormida; alucinaciones que ella estima en su justo valor, que ella mira como un juego caprichoso de su imaginacin ardiente. Esta seora haba encontrado un medio de poner trmino a la importunidad que le causaba estos fenmenos, era el tener siempre una lmpara encendida durante la noche. A la oscuridad refieren tambin los autores las alucinaciones que se producen en ciertos individuos cuando cierran los prpados. He conocido, dice Roesch, un sexagenario que sufra de la gota. Siempre que estaba desarreglada su salud desde que cerraba los prpados vea figuras humanas de diversas formas pasar delante de l sobre los cobertores de su lecho. Le era imposible apartar la visin an cuando saba que era el producto de su imaginacin y que fuera el primero en rerse de ellas. A veces no basta cerrar los prpados, pero si algn otro accidente viene a unirse, las alucinaciones se presentan. Cuando cierro los ojos, dice Goethe, y bajo la cabeza hago aparecer una flor en medio del campo de la visin; esa flor no conserva su primera forma, se abre y de su interior salen nuevas flores formadas de hojas coloradas y algunas veces verdes. Esas flores no son naturales sino fantsticas, aunque simtricas como las rosetas de los escultores... Lo mismo me sucede cuando miro un disco coloreado. Sus diferentes colores sufren cambios constantes que se extienden progresivamente del centro hacia la circunferencia, exactamente como los cambios del kaleidoscopio moderno. El calor, el fro, la soledad, la oscuridad y esos detalles imposibles de enunciar, anlogos en su efecto a la inclinacin de cabeza de que nos habla Goethe, se combinan entre s y forman en su conjunto lo que se pudiera llamar las causas fsicas de este segundo grupo a que tenemos que aadir causas de otro gnero. Son stos ciertos estados patolgicos en cuyos dos extremos figuran la pltora y el onanismo. ste ltimo, segn Brire de Boimont obra no slo por su accin sobre el sistema nervioso sino tambin por los remordimientos que inspira. More refiere la observacin de un joven, vctima de
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hbitos mortferos, cado en el marasmo, que viva asediado de fantasmas y se quejaba de or sin cesar resonando en sus odos la sentencia de su condenacin. En cuanto a la pltora sangunea conozco una observacin de Caperon, citada por Michen y que me parece concluyente. Una sirvienta, dice, vea a la una de la maana una figura blanca que ella tomaba por un espritu. Testigo de las lgrimas y los gritos de esa mujer cuando su espectro vena a visitarla, Caperon crey en vista de la gordura de la enferma y el color animado del semblante, que el aflujo de sangre hacia el cerebro era la nica causa de las alucinaciones. En consecuencia hizo practicar una sangra y desde la noche ya no volvi a presentarse el espectro. Y an cuando ese estado pletrico no exista, basta con que la suspensin de un flujo determine esa pltora local en el cerebro para que el fenmeno pueda presentarse. Caperon recuerda a este respecto una joven de 18 aos an no reglada y que padeca de alucinaciones de la vista. Cuando se present la menstruacin ella se vio libre de este sntoma. En esta rpida excursin al travs de las causas de las alucinaciones creo, seores, haberos sealado todas aqullas que ejercen una accin demostrable, que la teora autoriza para mirar como causas efectivas y la observacin nos muestra obrando con los caracteres de tales. Fuera de stas las dems que se han dado como causas me parece que pueden y deben ser consideradas como circunstancias que han acompaado su aparicin o como accidentes que las han precedido. Santiago, diciembre de 1873.
Chile
Jernimo Letelier Grez (1873 1934)
aci en Valparaso el 25 de abril de 1873. Estudi medicina en la Universidad de Chile, realizando su internado en la Casa de Orates en 1895 y recibindose en 1898 con la Memoria Contribucin al estudio de las enfermedades mentales en Chile. Hizo luego toda su carrera funcionaria como mdico de este Establecimiento hasta 1933, donde fue sucesivamente Jefe Mdico (1910), Administrador (1923), Jefe de la Seccin Manicomio y Sub Director Tcnico (1925), Director Interino (1931) y Director Titular (1932). Durante el lapso tuvo que ver con su modernizacin tcnica y administrativa, expresada en la organizacin de las secciones de laboratorio, anatoma patolgica y dental, hacia 1920; en la diferenciacin interna de las secciones Hospital Psiquitrico, Manicomio Nacional y Asilo de Temperancia, por 1925; en la organizacin de la Escuela de Enfermeros y Enfermeras Alienistas, tambin en 1925, y en la creacin del Hospital Colonia El Peral en 1928. Desde mediados de 1924 hasta comienzos de 1925 fue enviado por la Junta de Beneficencia en un viaje de estudios a Europa, recorriendo diferentes establecimientos psiquitricos en Francia, Espaa, Italia, Suiza, Blgica, Alemania e Inglaterra; de regreso tambin realiz otras visitas en Uruguay y Argentina. Toda esta experiencia qued expresada en su Informe sobre la Asistencia de los Alienados, que presenta a la Honorable Junta de Beneficencia, incluido parcialmente en esta presentacin, en cuya parte
final propone toda una organizacin nacional para el pas, desde Tacna (entonces administrado por Chile, luego de la Guerra del Pacfico) a Punta Arenas. Aunque no tuvo otras publicaciones, fue Director de la Revista de Psiquiatra, Neurologa y Medicina Legal hacia 1918. Adems fue uno de los redactores del Reglamento General para la organizacin y atencin de los servicios de salubridad mental y hospitalizacin y reclusin de insanos (Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsin Social, publicado en el Diario Oficial el 10 de marzo de 1927). El conjunto de toda su carrera funcionaria lo convierte en el gran promotor de la institucionalidad psiquitrica moderna del pas. Falleci en Santiago el 12 de septiembre de 1934.
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Referencia
1. Escobar E y Medina, E Jernimo Letelier Grez: Primer Director Mdico de la Casa de Orates y Organizador de la Asistencia Psiquitrica Nacional Rev. Psiquiatra (1999) XVI, 1: 20-28, Chile.

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Informe sobre la asistencia de los Alienados que presenta a la Honorable Junta de Beneficencia*
Jernimo Letelier Grez
Sub Director y Mdico Jefe de la Casa de Orates
Seor Presidente de la Honorable Junta de Beneficencia
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a Honorable Junta tiene el propsito de transformar nuestro antiguo sistema de hospitalizacin de alienados, modernizando cientficamente, en conformidad con los ltimos adelantos sobre la materia, los servicios tan importantes y vastos como mltiples y complejos de la atencin, tratamiento y curacin de las enfermedades mentales. Con este fin y en cumplimiento de la comisin con que tuvo a bien honrarme con fecha 3 de Julio de 1924 para que estudiara y tomara nota de los progresos que los asilos de alienados y las colonias agrcolas o manicomios de puertas abiertas hayan podido alcanzar en las principales ciudades de Europa que visitara, a fin de realizar esos adelantos en nuestros establecimientos y proporcionar, de esta manera, un mayor beneficio para la salud de los enfermos agudos y crnicos que acuden a la Casa de Orates, paso a dar cuenta de los resultados a que he llegado en mis visitas y estudios de los manicomios europeos y americanos que he podido visitar durante mi viaje a diferentes pases extranjeros. Y deseando colaborar a medida de mis esfuerzos a esta gran obra humanitaria que la Honorable Junta desea emprender, he llegado a las conclusiones que se anotan ms adelante por estimarlas, a mi humilde modo de entender, como las mejores que se pueden implantar en nuestro pas, tomando a su vez en cuenta que no debemos solamente imitar a los pases ms adelantados que el nuestro, sino que adaptar y amoldar estos adelantos a nuestras condiciones de vida social y econmica. Pero antes de entrar en materia same permitido agradecer una vez ms a la Honorable Junta la confianza con que me ha distinguido y las facilidades que me ha proporcionado para el mejor desempeo de mi comisin.
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Estimando que para formarme una idea ms completa de mi cometido, a fin de traer el mayor acopio de estudios y observaciones, necesitaba conocer el mayor nmero posible de asilos o manicomios, visit con tal objeto los siguientes: En Francia. Asilo de San Pedro, de Marsella. Asilo de Santa Mara de la Asuncin, de Niza. Asilo de Chteau-Picon, de Burdeos. Hospicio de la Salptriere. Asilo de Bictre. * Santiago de Chile. Imprenta Selecta. San Asilo de Villejuif. Asilo de Maison Blanche. Asilo de Ville Evrard. Casa de Diego 174. 1925 (30 pp).

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Salud de Ville Evrard. Fundacin Vahee, para nias anormales. Asilo Clnico de Santa Ana. Servicio libre de Profilaxia Mental de Pars. En Espaa. Manicomio de Santa Isabel de Leganes, de Madrid. Asilo para epilpticos, de Carabanchel Alto. Asilo de San Rafael para nios deformes, de Madrid. Manicomio de Ciempozuelos. Estos tres ltimos de propiedad de la Congre gacin de los Hermanos de San Juan de Dios, y atendidos por ellos mismos. En Italia. Manicomio de Chiarugi de San Salva, de Florencia. Manicomio de Mombello, de Miln. Asilo de alienados, de Brgamo. Manicomio de San Onofre, de Roma. Manicomio de San Servolo (hombres) y de San Clemente (mujeres), de Venecia. En Suiza. Asilo de Cery, de Lausanne. Asil de Waldau, de Berna. Asilo de Burghlzli, de Zrich. Asilo de Bel Air, de Ginebra. En Blgica. Instituto Mdico-Quirrgico (asilo de alienados), de Bruselas. Instituto del Nio Jess para nios degenerados de ambos sexos, de Ciney. Asilo de San Martn (hombres), de Dave. Sanatorio de Beau Vallon de Saint Servais (mujeres), de Namur. Colonia familiar de Gheel. En Alemania. Clnica Psiquitrica de Berln. Asilo de Wittenau. Asilo de Herzberge. Colonia de Alt Scherbitz, de Leipzig. Sanatorio particular de Ahrweiler, cerca de Colonia. En Inglaterra. Coney Hatch Mental Hospital, de New South Gate. West Park Mental Hospital, de Epsom. En Argentina. Hospicio de las Mercedes o Manicomio de hombres. Hospital Nacional de Alienadas. Sanatorio Flores (particular). Open Door, de Lujn. En Uruguay. Colonia de Alienados de Santa Luca. En todos ellos fui amablemente atendido por sus Directores y su personal tcnico y administrativo, dndoseme toda clase de facilidades para mis estudios y observaciones. Un elemental deber de cortesa me obliga a tributarles desde estas pginas el testimonio de mi gratitud, estimacin y reconocimiento.
Hospitalizacin de los alienados
Para resolver y emprender de una vez por todas la hospitalizacin cientfica de nuestros alienados, tal como se comprende y practica en los principales Manicomios visitados, hay que estudiar el siguiente conjunto de materias: I. Servicio de Enfermeros. II. Servicio Mdico. III Hospitales Urbanos. IV Hospitales Psiquitricos. V. Asilos-Colonias. I. Servicio de Enfermeros El personal de enfermeros de los Manicomios es la base de todo buen servicio para la mejor atencin de los enajenados. Como se dice en la Memoria de la Casa de Orates, que acaba de presentar su Director don Francisco Echenique: por muy activa y progresista que sea la direccin de un Manicomio, por muy constante y eficiente que sea su atencin mdica, los resultados generales y prcticos no corresponden a esos esfuerzos si el personal de enfermeros no est instruido y educado como es debido y como lo requieren las delicadas funciones que debe desempear en su trato permanente y estrecho con los enfermos. Siendo el tratamiento moral uno de los medios principales para la curacin de muchas psicopatas, el papel del enfermero de asilo es mucho ms delicado e importante que el del enfermero hospitalario. Por una parte, el enfermero de asilo, por su continuo contacto con el enfermo, es un elemento de indiscutible necesidad y ventaja para reeducarlo, influyendo en su nimo vacilante u obscuro, dirigindolo atinadamente en sus diferentes actividades, ejerciendo sobre l una dominacin sana, discreta e inteligente ya para hacerle comprender lo inverosmil de sus ideas delirantes, ya para hacerle olvidar Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile los temas de su delirio, ya para orientarlo en sus trabajos, ya para destruirle sus planes insensatos o pueriles, etc. Por otra parte un buen enfermero, esto es, instruido y educado, es un auxiliar utilsimo del mdico, es un complemento indispensable para el diagnstico de muchos casos, porque en su trato diario y continuo con el enfermo podr captarse su confianza y conseguir que le comunique con lujo de detalles sus ideas delirantes, sus anomalas, sus deseos, llegando as a conocer a fondo los sentimientos, hbitos, costumbres y carcter del insano; todo lo cual es indispensable para que el mdico llegue con ms precisin a un buen diagnstico, y por consiguiente, a un mejor tratamiento. Adems, con un personal inteligente, activo y bien preparado el mdico se siente obligado a trabajar ms y mejor, y este trabajo lo hace todava con mayor entusiasmo, puesto que su labor, que en medicina mental es bastante ms pesada e ingrata que en cualquier otro ramo de la medicina, se hace ms liviana, eficiente y grata por la cooperacin atinada del enfermero, por la comprensin moral del servicio y por la armona de una obra en comn. Estas pocas palabras creo que bastan para explicar la importancia que el enfermero tiene en la asistencia de los enajenados y la necesidad de ir preparando desde luego este personal para llegar a establecer una verdadera profesin de este servicio, tal como ocurre en los diversos Manicomios que he visitado. Instruidos en los elementos tcnicos del ramo, educados en sus sentimientos, en sus costumbres y en sus actos; rodeados de comodidades y bienestar que los estimulan y les hacen atrayente, honorable y provechosa su profesin, los enfermeros de los asilos que he visitado constituyen un cuerpo de profesionales respetado, querido y admirado por las personas a quienes sirven y por las que los conocen y tratan. Ya la Direccin de nuestra Casa de Orates se ha preocupado de establecer este servicio y ha principiado a preparar su personal futuro, creando escuelas primarias para hombres y mujeres entre el personal actual de la Casa. Escogidos los alumnos de esta Escuela que ms se hayan distinguido por su buen carcter, sus conocimientos y su aplicacin, pasaran a la Escuela tcnica de enfermeros que podra principiar con una base de 20 a 30 alumnos de ambos sexos. En su oportunidad dar a conocer los reglamentos ms completos que traigo de los principales manicomios visitados, para adaptarlos a nuestras necesidades y medios; anoto aqu algunas ideas generales al respecto. El profesorado de esta Escuela sera formado por mdicos del Asilo, quienes tendran una remuneracin especial por estos servicios. Los cursos duraran tres aos, al final de los cuales los alumnos rendiran un examen de fondo, obteniendo los que fueran aprobados su ttulo diplomado con todas las formalidades del caso. El alumno que no fuera aprobado en su examen final sera eliminado del servicio. Los alumnos tendran una gratificacin mensual en dinero y un buen premio al obtener su ttulo; depositndose la mitad de la gratificacin en la Caja de Ahorros para serles entregada junto con el premio. Los alumnos reprobados perderan su derecho a este ahorro, el que servira para incrementar el fondo para los premios. Una vez los alumnos, recibidos de enfermeros, pasaran a desempear sus servicios especiales sujetndose a un escalafn y gozando de una buena remuneracin para asegurarles el fruto de sus estudios y mantenerlos en la Casa. Sin una buena remuneracin es intil pensar en tener buenos enfermeros y poderlos conservar durante bastante tiempo en el establecimiento. En los reglamentos de esta Escuela, adems de la conveniente enseanza tcnica, se dara importancia a la educacin moral de los alumnos, siempre persiguiendo el fin de difundir la cultura general, de modelar los sentimientos y los caracteres dentro de las normas de la justicia, de la fraternidad y la solidaridad sociales.
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Lo importante, como he dicho, es formar la profesin de enfermeros de asilos, atrayendo a los jvenes de ambos sexos con la expectativa de un trabajo honroso y til. II. Servicio mdico La organizacin cientfica de la hospitalizacin de los alienados en la que estamos empeados, requiere como condicin fundamental un servicio mdico de profesionales especialistas. Hay que establecer, por lo tanto, la carrera de mdico alienista que casi no existe en nuestro pas. En casi todos los pases que he visitado esta profesin se encuentra perfectamente bien delineada y asegurada, y los servicios de los mdicos de Asilos perfectamente bien organizados y desarrollados. En casi todos los manicomios visitados, los mdicos respectivos viven en ellos y los que no, que son lo menos, les consagran exclusivamente sus conocimientos y actividades de asistencia hospitalaria. Son contados los mdicos que distribuyan su da en servicios distintos de dos o ms hospitales, y los mdicos de seccin y de servicio aunque quisieran hacerlo no podran porque las tareas que les demanda la organizacin interna del Asilo no les deja tiempo disponible para ello. En esta forma, el mdico se encuentra obligado a estudiar constantemente su especialidad, tanto en los libros, como en el campo fecundo de las experiencias y observaciones de sus enfermos, y alcanza, por lo tanto, una potencia de conocimientos tericos y prcticos que se traducen en la ms cumplida y eficaz atencin de sus servicios. Sin un personal mdico especializado y dedicado nica y exclusivamente al servicio de nuestros establecimientos para alienados, es intil esperar una mediana atencin eficiente de ellos y pretender una verdadera y completa organizacin cientfica de los Asilos. En nuestro pas son contados los mdicos que se dedican exclusivamente a esta especialidad, en tal forma que con el nmero que existe actualmente apenas alcanzaramos para atender otro establecimiento fuera de la Casa de Orates. Y como el aumento de la poblacin de alienados y la reorganizacin misma del servicio exigen, desde luego, la creacin de hospitales urbanos, hospitales psiquitricos, asilos-colonias, etc., nos encontramos con la necesidad ineludible y urgente de formar especialistas y de atraer a los mdicos jvenes hacia la carrera de mdico alienista, procurndoles condiciones y ventajas que estn al nivel de sus legtimas aspiraciones de bienestar econmico, moral y social. Pero para conseguir estos resultados es de todo punto necesario e indispensable, como digo anteriormente, el asegurar a los mdicos de asilo sus medios de subsistencia y bienestar econmico, de manera que con ellos no tenga necesidad de sustraer sus atenciones en otras actividades. La labor del mdico de asilo es muy vasta, compleja, difcil y pesada; slo los que han trabajado en esta especialidad pueden comprender la magnitud de la obra que hay que realizar, puesto que el alienista debe comprender y seguir las transformaciones evolutivas del hombre a travs de su estado fsico, emocional, intelectual, moral y social, y con tanto mayor razn necesita poseer este acervo de conocimientos cuanto ms obscura es la ciencia mental en lo relativo al proceso orgnico e ntimo de esta clase de enfermedades. Consecuente con lo anteriormente expresado anoto en seguida algunas ideas capitales para obtener la formacin de un personal escogido de mdicos alienistas y para establecer esta carrera en condiciones satisfactorias para los mdicos en general:
1. Formacin de un escalafn de mdicos de asilo en la siguiente forma: Mdico Sub-Director. Mdico-jefe de seccin. Mdico de servicio. Mdico ayudante. Mdico voluntario. 2. Obligacin de los mdicos (excepcin del voluntario) de vivir en el Establecimiento, para lo cual se les proporcionara casa y luz. 3, Veinte aos de duracin del servicio a contar desde la fecha en que el mdico ingrese como voluntario a cualquier establecimiento de enajenados. 4. Retiro obligatorio a los 50 aos de edad. 5. Cada cinco aos de servicios los mdicos tendran una gratificacin del 50 por ciento de su sueldo anual.
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6. Envo a Europa todos los aos de dos mdicos de los que figuren en el escalafn, con la obligacin de asistir durante seis meses a los cursos o a los Hospitales que se fijen, debiendo presentar a su regreso un informe detallado de las materias y servicios que hayan estudiado, obligndose a trabajar en la Casa de Orates cierto tiempo segn contrato. 7. Obtener que en las leyes o en las prcticas administrativas se establezca la obligacin de consultar nicamente a los mdicos de los establecimientos para alienados en los casos de informes periciales u otros anlogos que necesite la Justicia o la Administracin. 8. El internado obligatorio de los alumnos del ltimo curso de Medicina que deseen dedicarse a la Psiquiatra, sera hecho en los Asilos. 9. Los internos que, una vez recibidos, siguieran prestando en los Asilos sus servicios como mdicos voluntarios durante dos aos seran enviados a Europa a perfeccionar sus estudios en la forma indicada en el nmero 6. 10. Sueldos: Sub-Director, $ 30,000 anuales. Mdico de seccin, $ 24,000. Mdico de servicio, $ 18,000. Mdico ayudante, $ 12,000. Mdico voluntario, $ 6,000. Interno, $ 3,000.
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Slo mdicos especialistas, que dediquen exclusivamente sus conocimientos y su tiempo a los servicios de su cargo, podrn penetrarse bien de la importancia psicoterpica de su labor y atendern eficazmente la debida organizacin tcnica de un Asilo. Como en la generalidad de los servicios pblicos, nada o muy poco se obtiene con una perfecta organizacin reglamentaria si el personal encargado de aplicarla no est capacitado para ello y no goza con el mismo objeto de los medios y condiciones precisas; generalmente, en las deficiencias, irregularidades o imperfecciones de una organizacin dada no fallan los reglamentos, sino los hombres. Por eso, vuelvo a repetir que es indispensable y urgente establecer la carrera de mdico alienista para contar con una eficiente organizacin cientfica de nuestros Asilos. Adems, sube de punto esa necesidad ineludible y urgente si se consideran las proyecciones que fuera de nuestros Manicomios debe tener la organizacin de sus servicios atendiendo a la conveniencia de difundir los conocimientos psiquitricos con el fin de prevenir las enfermedades mentales o de aminorar sus consecuencias. III. Hospitales Urbanos o Pabellones Psiquitricos En las ciudades o capitales de provincias que tengan un servicio hospitalario bien establecido, deben construirse, anexos a ellos, pabellones especiales destinados al tratamiento de las enfermedades mentales. Se construiran dos pabellones, uno para cada sexo, con todos sus servicios especiales y con capacidad cada uno de ellos de 30 a 50 enfermos segn la poblacin de la Provincia correspondiente. Estaran a cargo de un mdico alienista y un personal de enfermeros titulados en la Escuela de Enfermeros de Asilos. Se dedicaran salas especiales o pequeos departamentos para enfermos pensionistas. Estos establecimientos haran las veces de pequeos hospitales psiquitricos donde se prestaran las primeras atenciones a los enfermos de la zona correspondiente. La estada mxima de los enfermos sera de dos meses; y transcurrido este plazo los enfermos seran enviados ya a los Hospitales Psiquitricos regionales o ya a los Asilos Colonias. Anexo a estos pabellones funcionara un Dispensario gratuito de enfermedades mentales, por lo menos dos veces por semana, con todas las caractersticas de los dispensarios generales con el fin de atender oportuna y eficazmente las primeras manifestaciones de la enfermedad y facilitar el tratamiento a domicilio u hospitalizar a los enfermos en caso de necesidad. IV. Hospitales Psiquitricos Una de las necesidades ms urgentes que hay que implantar en nuestro pas para poder obtener el mximum de eficiencia en el tratamiento y curacin de nuestros enajenados es la construccin de hospitales psiquitricos, o sea el tratamiento libre de estas enfermedades.

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Este servicio ha sido ya establecido hace varios aos en Estados Unidos con esplndidos resultados y en Pars funciona desde el 16 de Junio de 1922 bajo la direccin del reputado Profesor Tolouse con el nombre de Servicio Libre de Profilaxia Mental. Este servicio est instalado en uno de los pabellones del Asilo Clnico de Santa Ana, el Pabelln Ferrus; se compone de dos pabellones separados para hombres y mujeres de tres pisos cada uno de ellos; en el primer piso funciona el Dispensario de consultas externas y sus anexos, en el segundo piso estn hospitalizados los enfermos que llaman nerviosos (degenerados, obsesionados, fatigados, etc.) y en el tercero los psicpatas propiamente dichos (toxicmanos, melanclicos y enfermos en observacin) Dejaremos pues a un lado el servicio de profilaxis mental y nos concretaremos al hospital psiquitrico solamente, que es lo ms prctico y urgente de lo que debemos implantar en nuestro pas. Lo primero que hay que establecer es que estos hospitales deben ser completamente independientes de los Asilos y estar alejados de ellos, de manera que los enfermos no tengan la idea de que estn en un manicomio, sino en pabellones especiales como cualquier otra clase de enfermos. A estos hospitales deben ingresar los enfermos sin trmite legal de ninguna especie, ya sea voluntariamente o trados por sus familias; el enfermo debe ser recibido como en cualquier hospital general donde ser examinado prolijamente bajo todo punto de vista, y para lo cual el Hospital debe contar con todos los servicios y anexos propios de estos exmenes. Todos los enfermos agudos deben ser tratados en este Hospital y su estada mxima no debe exceder de tres meses, al fin de los cuales el enfermo debe ser trasladado al Asilo-Colonia. Los casos crnicos deben ser mandados a los Asilos inmediatamente que se haga el diagnstico y pronstico de la enfermedad y slo en estos casos es en los que debe intervenir la ley para internar a estos enfermos. El Hospital debe estar dividido en dos secciones (hombres y mujeres) formado de pabellones de dos pisos a lo sumo con sus anexos correspondientes, y cada Seccin debe tener: 1 pabelln de admisin, 1 pabelln de excitados, 1 pabelln de tranquilos, 1 pabelln de convalecientes y 1 pabelln de pensionistas. Adems de estos pabellones para enfermos debe haber un pabelln de Administracin, 1 para servicios generales (cocina, lavandera, etc.) y 1 para Laboratorio antomo patolgico, morgue, etc.). En el pabelln de Administracin que debe ser de dos pisos, puede instalarse en el piso bajo el servicio de Dispensario o con salas externas (profilaxia mental del doctor Tolouse) con sus anexos de oftalmologa, ciruga, radiologa, psicologa, etc. Este Dispensario debe funcionar todos los das y ser asistido por los mismos mdicos que presten sus servicios en las distintas secciones del Hospital. El Sub Director del Hospital debe ser un mdico especialista y de reconocida competencia y debe vivir en el Establecimiento. Cada Seccin (hombres y mujeres) debe tener un mdico-jefe que viva tambin en el Establecimiento, los que tendran a su cargo los servicios de admisin; el Sub Director tendra a su cargo los enfermos pensionistas. Otros mdicos seran repartidos en los dems servicios, y el personal de enfermeros debera ser en lo posible del sexo femenino. Se ha probado experimentalmente la superioridad de la enfermera para cuidar a los enfermos; son ms tranquilas, disciplinadas y abnegadas que los hombres. Las enfermeras europeas desempean un noble, educador y consolador papel de monjas laicas, y por sus servicios, su competencia y su conducta se conquistan las simpatas y el respeto de los jefes, los subalternos y los pacientes. Implantado entre nosotros este servicio de enfermeras, fuera de que capacitaramos a la mujer para las luchas de la vida, hacindola ms til para s misma, para la familia y para la sociedad, contribuiramos a su dignificacin moral y sentaramos una escuela de educacin prctica de los respetos que se le deben. Vuelvo a insistir que a estos hospitales los enfermos deben ingresar sin trmite legal de ninguna especie. La ley slo debe intervenir cuando el enfermo es declarado crnico o cuando ha cumplido los tres meses de estada en el hospital. La declaracin legal de la locura se produce as despus de un Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile largo y concienzudo examen del enfermo, lo que significa una positiva ventaja sobre el sistema actual de nuestro pas, en el cual, con un simple certificado de un mdico no especialista y con un decreto de la autoridad respectiva, se interna a un individuo que puede sanar sin quedar en su mente el estigma de haber sido declarado loco. Se aprecia mejor la ventaja de este sistema que preconizo si se consideran las relaciones de derecho y de obligaciones que toda persona tiene en la sociedad, y que se alteran, interrumpen o trastornan con las actuales medidas que afectan a la capacidad y a la responsabilidad individual. Dems est decir que los distintos pabellones del Hospital Psiquitrico deben construirse aislados unos de otros, rodeados de parques y jardines, y ser provistos de bibliotecas, salas de esparcimientos, de pequeos trabajos manuales y de los ms variados elementos para distraer placentera y moralmente al enfermo, a fin de conseguir adaptarlo de nuevo a la vida de relacin social. V. Asilos-Colonias El concepto antiguo del manicomio cerrado ha pasado desde hace tiempo a la historia; todos los alienistas estn de acuerdo hoy da en que el Manicomio debe ser un Hospital-escuela, en el cual el enfermo no debe sentirse encerrado ni cohibido. Una conveniente extensin de terrenos para cultivos, mucho sol y mucho aire, horizontes variados y vastos, pequeos pabellones sin lujo y muy higinicos diseminados sin orden en pleno campo, rodeados de parques y jardines, tales deben ser a grandes rasgos los Asilos-Colonias. El tratamiento principal en estos asilos debe ser el trabajo. No hay necesidad de grandes extensiones de terrenos, como me deca el profesor Braune, Director de la Colonia de Alt- Scherbitz, porque no todos los enfermos han de trabajar en los cultivos del suelo y porque, rindiendo el trabajo del asilado mucho menos que el de una persona sana, no es posible, mdica y econmicamente, considerar la explotacin de las Colonias como si fueran fundos. Lo importante, lo cientfico es que cada enfermo pueda trabajar segn su capacidad psquica y su actividad fsica, sin abrumarlo jams con un trabajo desproporcionado a sus condiciones ni fastidiarlo con la monotona de unos mismos quehaceres ni con la disciplina de un rgimen industrial o comercial. El trabajo de los enfermos debe llevar solamente un fin teraputico. Hay que atender a las inclinaciones de los enfermos para tal o cual trabajo; hay que variarles constantemente sus ocupaciones; hay que hacerles livianas y alegres sus tareas; hay que procurar que el enfermo tenga la idea de que l mismo dispone y dirige sus labores sin imposicin de nadie. Al cabo de cierto tiempo, el enfermo debe ser instruido en otro trabajo distinto del anterior. El profesor Braune de Alt-Scherbitz me deca que deba usarse el trabajo, como medio de tratamiento, en todos los casos y an en los agudos; efectivamente, visitando con l mismo la seccin de enfermos excitados, pude ver que todos los enfermos trabajaban en diversas cosas sin que alguno presentase estados de excitacin fsica. Por lo tanto, en los Asilos-Colonias deben instalarse todos los talleres posibles (mientras ms numerosos y variados, mejor), en los cuales los enfermos sean dirigidos por maestros competentes y educados que estn penetrados de que el trabajo de los asilados es un medio de tratamiento curativo y no una explotacin econmica. Para interesar a los enfermos en el trabajo hay que gratificarlos, ya sea dndoles una mejor alimentacin (postres, dulces, cigarrillos, etc.), ya abonndoles mdicas cantidades de dinero del cual una parte se les depositar en una Caja de ahorros que funcione en el mismo Establecimiento. El trabajo en todas sus formas, el trabajo metodizado, el trabajo como medio curativo y como reeducacin del enfermo, constituye la finalidad ms importante y trascendental de un Asilo-Colonia. Estos conceptos han tenido que transformar la antigua edificacin manicomial; y era natural que la arquitectura siguiera la evolucin de la ciencia psiquitrica en lo referente al tratamiento de las enfermedades mentales.
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El Asilo-Colonia debe estar compuesto de pabellones de dos pisos a lo sumo, completamente aislados unos de otros, diseminados en todas direcciones, de arquitecturas sencillas, alegres y rodeados de parques y jardines. El primer piso, que debe estar ms o menos a 1 metro 20 cm. del nivel del suelo, ser destinado a los comedores, salas de recreacin, etc., y en el segundo se instalarn los dormitorios y sus anexos. Cada pabelln no debe albergar ms de 80 a 100 enfermos. En el Open-Door de Buenos Aires, estos pabellones estn circundados de corredores. Los de Montevideo, Epsom, Roma y Alt-Scherbitz entre otros, no los tienen. Soy de opinin que es preferible construirlos con corredores exteriores, como los de Buenos Aires, porque ellos sirven de estada de los enfermos que no trabajan durante el verano y los enfermos encamados pueden ser sacados ah a tomar sol, aire y recrear su vista con las perspectivas de un horizonte amplio y hermoso como tiene que ser el del Asilo. El pabelln destinado a Enfermeras debe ser construido cerca de los pabellones de Administracin, para su mejor atencin y vigilancia. En el primer piso se colocaran los enfermos que padecen de excitaciones peridicas y en el segundo los de enfermedades intercurrentes, provisto, como es natural, de toda clase de instalaciones higinicas y baos. Los epilpticos necesitan un pabelln especial, utilizando los dos pisos como dormitorios; en el primero se colocaran los enfermos ms excitados o que sufren de ataques ms frecuentes. Los enfermos sucios y dementes tendrn tambin su pabelln especial, con una buena instalacin de baos. Un pequeo pabelln de un solo piso ser destinado para las enfermedades infecciosas, donde cada enfermo tendr su pieza separada. Lo ms lejos posible de todos estos pabellones debe construirse otro para los enfermos tuberculosos, con espaciosos corredores y galeras para que los enfermos tengan su tratamiento al sol y al aire libre, como lo estn en el Asilo de Epson (Inglaterra). Los enfermos que trabajan en la Colonia Agrcola deben tener su pabelln especial lo ms cerca posible del centro de sus actividades. En los pabellones de enfermos tranquilos puede aprovecharse el primer piso para instalar en ellos los talleres que necesiten poco espacio para su desarrollo (Fbrica de sobres, Encuadernacin, mquinas de tejer medias, etc., etc.). Un pabelln debe ser destinado para enfermos pensionistas de primera y segunda clase, los que deben tener su cocina y servicios anexos apartes de la cocina central. Los pabellones de Cocina, Lavandera, Botica, Servicios generales, etc., deben estar en una parte central del Asilo y en el mismo plano que los de Administracin. Como los mdicos deben residir en el Asilo, tendrn cada uno su pabelln especial (los casados) y un pabelln comn los solteros con todos sus servicios indispensables y la mayor comodidad posible, de manera de hacerles ms grata las tareas que les estn encomendadas. Dejaremos a un lado los pabellones destinados a salas de concierto, salas de visitas para las familias de los enfermos, y los talleres que como he dicho ms adelante deben ser numerosos y que comprendan todas las artes manuales y mecnicas posibles. Estas son las ideas generales, que a mi modo de ver, deben orientarnos para la construccin de nuestras colonias, y ellas son el resumen de todo lo que he visitado en esta materia, adaptndola a nuestros medios econmicos y sociales. Y a lo anteriormente expuesto debemos agregar, como dice el profesor Krayatsch de Austria, que los Asilos deben ser construidos, tanto como sea posible, en la regin central de una provincia, en la vecindad de una ciudad que sea asiento de autoridades judiciales y administrativas, y alrededor de dos kilmetros de una estacin de ferrocarril. De esta manera los aprovisionamientos no son costosos, el Asilo se beneficia de la vecindad de un centro urbano bajo el punto de vista del servicio del agua potable, de la luz, del alcantarillado, etc. A Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile esto hay que aadir la mayor facilidad para la venta de los productos agrcolas o que se fabriquen en la Colonia y el menor costo del servicio administrativo y mdico, como tambin el del personal de enfermeros, empleados, etc.
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Profilaxia mental
El fin general que persigue este sistema de previsin social es precaver especialmente el que en sujetos aparentemente sanos, pero en los cuales por taras constitucionales o hereditarias, por intoxicaciones, por surmenaje psquico o por cualquier otra causa secundaria u ocasional, estalle en ellos sbitamente o despus de una oculta evolucin, una perturbacin mental cualquiera que puede llegar a ser grave y funesta. Y no slo se protege al individuo susceptible de convertirse en psicpata, sino que estas medidas preservan a la sociedad contra las reacciones disolventes o peligrosas que pueden ejercer sujetos aparentemente sanos, y protegen a la familia que necesita de la cooperacin econmica, intelectual o meramente afectiva de sus miembros. Esos individuos observados a tiempo, tratados oportunamente, no habran llegado a la crisis: se habran salvado ellos mismos y habran salvado a sus familias, y en vez de una reaccin anti-social, tal vez habran sido capaces de una buena y fecunda cooperacin de trabajo y progreso para la sociedad. Esto, es a grandes rasgos, lo que se trata de prever y corregir cientficamente por el servicio de profilaxis mental. Y dada la importancia que actualmente se da a este servicio y los benficos resultados que de l se han obtenido, he credo de inters dar a conocer a la Honorable Junta la narracin que de l me dio por escrito el reputado profesor Tolouse, bajo cuya sabia direccin se ha organizado y est establecido este servicio en Pars1.
Lo que debemos hacer en nuestro pas
Para desarrollar el plan de reformas en que est empeada la Honorable Junta de Beneficencia y cuyas caractersticas hemos trazado a grandes rasgos en los captulos anteriores se necesita hacer lo siguiente: Antes que todo dividiremos el territorio de la Repblica en tres grandes Zonas: Zona Norte, que comprendera desde la provincia de Atacama hasta Tacna inclusive; Zona Central, desde la provincia de Aconcagua hasta la de Linares inclusive; Zona Sur, desde Maule a Punta Arenas. Principiaremos por la Zona Central que es la que suministra mayor cantidad de enfermos. Esta Zona tendra como sede la ciudad de Santiago; en esta ciudad se construira un Hospital Psiquitrico en los terrenos que actualmente ocupa la Casa de Orates en la Avenida del Rosario, y para lo cual me parece que ya estn terminados los planos respectivos. Lo nico que yo insistira en este Hospital, es que sus pabellones fueran de dos pisos; as se ocupara menos terreno, quedaran los pabellones ms separados unos de otros y el conjunto del Hospital sera ms esbelto. En este Hospital que tendra una capacidad para 300 enfermos de ambos sexos, se instalara el servicio de profilaxia mental con las caractersticas anotadas en la descripcin que hemos hecho anteriormente del mismo servicio que funciona en Pars. Pero antes que principiar la construccin de este Hospital, debemos hacer pabellones definitivos en los terrenos que posee la Casa de Orates en la Quinta Bella, para alojar por ahora los enajenados hombres que actualmente ocupan los terrenos en los cuales se debe construir el Hospital Psiquitrico. Digo por ahora, porque soy de opinin que la Quinta Bella debe dedicarse a un Asilo-Colonia para mujeres, que necesitan menor espacio de terrenos que los hombres, y deben comprarse terrenos en otro punto, que ojal fueran cercanos a esta Quinta, para construir el Asilo para hombres.
1 Se omite la seccin Servicio de Profilaxia Mental del Asilo de Santa Ana (Hospital Psiquitrico de Pars).

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En Valparaso se construira, anexo a alguno de los hospitales de la ciudad y lo ms cntrico posible, para tener fcil acceso a l, un pabelln psiquitrico (hospital urbano) con las caractersticas que hemos indicado en el captulo correspondiente a estos pabellones. Despus se iran construyendo estos mismos pabellones en los hospitales de Curic y Talca. En la Zona Sur y si fuera posible al mismo tiempo que se hicieran las construcciones de Santiago, se procedera en la forma siguiente: el actual Manicomio de Concepcin se arreglara y se adaptara para un Hospital Psiquitrico que recibira los enfermos pertenecientes desde la provincia del Maule hasta Punta Arenas. Creo que con poco costo el actual Manicomio de Concepcin podra ser transformado en Hospital Psiquitrico en corto plazo, dotndolo naturalmente, de todas las particularidades ya anotadas. Al mismo tiempo y en los terrenos que la Municipalidad de Concepcin posee en la Comuna de Santa Juana, se construir el Asilo-Colonia de esa Zona y para adaptar el actual Manicomio en Hospital se construiran en el Asilo-Colonia pabellones provisorios de madera, como se ha hecho en el de Santa Luca del Uruguay, donde se llevaran los enfermos crnicos del Manicomio, los que principiaran a fabricar los primeros elementos para las futuras construcciones de Asilo. De esta ma nera se est construyendo el Asilo-Colonia de Santa Luca, donde actualmente existen estos pabellones provisorios, que son de madera, que estn habitados por enfermos y que se van evacuando a medida que las construcciones de los pabellones definitivos se van terminando. En Cauquenes, Temuco y Punta Arenas se construiran, anexos a los hospitales de estas ciudades, los pabellones psiquitricos ya descritos. En la Zona Norte, que comprendera desde la provincia de Atacama hasta la de Tacna inclusive, se construira un Hospital Psiquitrico en La Serena y un Asilo-Colonia en la misma ciudad y para toda esa Zona, y en los hospitales de Iquique y Antofagasta, los pabellones psiquitricos correspondientes. Distribuidos de esta manera los servicios hospitalarios y los Asilos-Colonias quedar el pas dotado de un servicio completo de enajenados lo que nos honrara altamente. Y antes de terminar, no dejaremos nunca de insistir que los Asilos-Colonias deben ser construidos modestamente, sin lujo ni ostentaciones de ninguna especie, pues lo nico que se exige para ellos es que sean cmodos, alegres e higinicos y que sus pabellones no tengan aspecto hospitalario bajo ningn punto de vista.
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Armando Roa Rebolledo (1915 1997)
aci en Concepcin el 2 de marzo de 1915. Recibido de mdico-cirujano por la Universidad de Chile en 1939, trabaj en la Clnica Neurolgica de la misma Universidad, entonces dirigida por el Prof. Dr. Hugo Lea-Plaza Jencquel. En 1947 se perfeccion en el Instituto Cajal, de Madrid. A su regreso reorient su actividad profesional a la psiquiatra, iniciando labores docentes y asistenciales en el Manicomio Nacional, luego Hospital Psiquitrico, donde lleg a ser Profesor Extraordinario de Psiquiatra de la Universidad de Chile en 1953. En 1966 es nombrado Profesor Titular de Psiquiatra de la misma Universidad, asumiendo en la Clnica Psiquitrica Universitaria, siendo paralelamente Profesor Titular de Psiquiatra de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Form a un apreciable nmero de generaciones de psiquiatras y desarroll la antropologa y la tica mdicas mucho tiempo antes que estos temas tuviesen la notoriedad de que gozan en la actualidad. Parte de sus estudios sobre biotica y psiquiatra clnica lo llevaron a cuestionar el uso del Diagnostic Statistical Manual (DSM - III) en el diagnstico de enfermedades psiquitricas que se daba en la poca, porque desconsideraba la historia particular de cada paciente. Premio Rector Juvenal Hernndez Jaque, de la Universidad de Chile (1989). Premio Enrique
Laval, otorgado por la Academia de Medicina, por su trabajo sobre el psiquiatra Dr. Augusto Orrego Luco (1972). Director de la Academia de Medicina del Instituto de Chile (1987-1997). La Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga lo design Maestro de la Psiquiatra Chilena en 1994.
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Algunas de sus publicaciones son las siguientes: Contribucin metodolgica al estudio de las Psicosis en Episodios Psicticos de los Oligofrnicos. Tesis para Obtener el Ttulo de Profesor Extraordinario de Psiquiatra de la Universidad de Chile. Santiago, 1953; Psiquiatra, Ed. Andrs Bello, Santiago, 1959; Concepto transcultural de salud y enfermedad. Rev. Psiquiatra Clnica, IV, 2: 7-32, 1965. Santiago de Chile; El mtodo de investigacin clnico-fenomenolgico en psiquiatra Rev. Psiquiatra Clnica, 1969 (7-8): 137-156; Consideraciones sobre la evolucin de la psiquiatra chilena Rev. Mdica de Chile, 100: 1262, 1972; Demonio y psiquiatra: aparicin de la conciencia cientfica en Chile, Ed. Andrs Bello, Santiago de Chile, 1974; Enfermedades mentales. Ed. Universitaria, Santiago, 1981; Nueva visin de las enfermedades mentales. Crtica al DSM-III. Santiago de Chile, Ed. Universitaria, 1984; De la demencia precoz a la esquizofrenia: criterios conceptuales y sntomas patognomnicos. Rev. Psiquiatra Clnica, vol. 31, N 1: 1-24, 1994; tica y Biotica.Ed. Andrs Bello, Santiago de Chile, 1998; Augusto Orrego Luco en la cultura y la medicina chilena, Ed. Universitaria, Santiago, 1992.
Falleci en Santiago el 11 de septiembre de 1997.

Referencias
1. Ojeda C Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan Marconi Tassara: tres creadores en la psiquiatra chilena. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39: 183-193. 2. Pallavicini J Los aportes del Prof. Armando Roa a la psiquiatra chilena IV Jornadas de Historia de la Medicina y I Jornadas Argentino-Chilenas. Instituto de Chile Academia Chilena de Medicina. Santiago de Chile, 1995.
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El mtodo de investigacin clnico-fenomenolgico en Psiquiatra*

Armando Roa Rebolledo
[175] l investigador facilita el conocimiento del campo de fenmenos entregados a su custodia merced a la bsqueda de puntos en que stos coincidan entre s y tales que sea posible reducirlos a fenmenos ms conocidos o, a lo menos, de trato ms aparentemente directo. Es la tarea de Wernicke cuando mira los sntomas psiquitricos y ve, en muchos, expresiones metamorfoseadas de la motilidad y el lenguaje normal tal vez localizados como aqullos en reas circunscritas del cerebro conocidas por el antomo y el fisiopatlogo del sistema nervioso. Freud busca semejanza con lo ms familiar cuando compara y asimila los movimientos rtmicos de la pelvis durante un ataque histrico a los movimientos normales del coito. Asimismo la busca Binswanger, cuando cree que aquellos esquizofrnicos del sanatorio que se suponen inmortales y en un viejo lugar, rodeados de parientes (los dems enfermos), no hacen ms que negar la muerte, los xtasis de la temporalidad y las otras dos formas del espacio, la geogrfica y la csmica, que ordenan a su juicio en todos nosotros el plan normal de la existencia. Percepciones y ocurrencias delirantes sorprendentemente extraas adquieren as rasgos familiares si son miradas en contraste con comportamientos u ocurrencias normales. Lo mismo intenta el reflexlogo cuando muestra en las perturbaciones viscerales, corporales o anmicas de origen nervioso, un juego entre reflejos condicionados o incondicionados parecido al que sucede en la persona normal. La validez de estos diversos tipos de reducciones de lo desconocido a lo conocido no es idntica, y depende de su utilidad en el descubrimiento de mejores ordenaciones de cuadros patolgicos en relacin a diagnsticos, pronsticos y tratamientos; muchas de ellas tomadas en conjunto y no en sus contribuciones particulares a tal o cual cuadro son, por lo menos todava, meras aproximaciones poticas al fenmeno morboso. Sea cual fuere el camino escogido, el investigador desde una descripcin provisoria de los fenmenos termina en la definitiva cuando apunta directamente a aquel otro fenmeno, que por ms manejable o ms familiar, ilumina de suyo al primero. As, Wernicke describe el descarrilamiento del lenguaje esquizofrnico como una forma de afasia transcortical y las estereotipias, el negativismo y otros signos catatnicos como formas vecinas a la apraxia y tanto la afasia como la apraxia le eran segn l crea, trastornos fciles de explicar. Bleuler describe el autismo como prdida de contacto con el mundo real y vuelta a un solitario juego con la fantasa, cosa que ms de una vez tambin hacen los individuos normales, pero con diferencia de *Publicado en Rev. Psiquiatra Clnica,
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grado, pues mientras para nosotros la fantasa sigue siendo fantasa, para los esquizofrnicos puede ser tan real o ms real an que el mundo externo. Alfredo Hoche describe los diversos cuadros mentales como integrando estructuras preformadas completas que tuvieron vigencia en la infancia o en pocas histricas primitivas y ahora entran nuevamente en actividad debido a merma en la funcin de las estructuras superiores; se esfuerza en comparar el robo y adivinacin de pensamiento, las estereotipias, los amaneramientos del lenguaje, la hipertrofia del yo, con fenmenos similares mostrados por nios a diversas edades y por lo tanto no tan curiosos como parecen a primera vista. El fenmeno considerado familiar y en el cual buscan apoyo dichas descripciones, es abiertamente distinto en cada uno de los autores y a veces nos sorprende su escasa o ninguna familiaridad para nosotros. Wernicke, acostumbrado a los fciles manejos del encfalo de su maestro Meynert, crea, en acuerdo al sentir de la poca, que reducir sntomas psiquitricos a expresiones corrientes de lesiones del cerebro era despojarlos de inmediato de su misterio y entrar en posesin dominadora de los rganos que los producen. A Bleuler, envuelto en la seductora atmsfera del freudismo, le era sencillo ver que en una catatnica que hace incesantes movimientos de acordonar zapatos, una manera de unirse en la accin a su antiguo novio zapatero. A Hoche conocedor de las investigaciones sobre mentalidad primitiva, le tentaba aproximar los sndromes psiquitricos a determinados estados de aquella mentalidad. Hoy asombra la soltura con que describe Wernicke la estructura de la conciencia despus de haberla localizado en el llamado rgano de la conciencia, del cerebro:
Same permitido hablar de tres tipos o formas de conciencia que se diferencian por su lugar. La suma de los cuadros mnmicos del propio cuerpo cuya ligazn entre s mediante haces de asociacin no podra dejar de ser pensada con algn fundamento, constituye la conciencia de la corporalidad. Los cuadros mnmicos del mundo exterior suministrados por los rganos de los sentidos, constituyen otra parte igualmente cerrada -mediante asociaciones sometidas a una regularidad- de la conciencia, la conciencia del mundo exterior, y, finalmente tenemos en la conciencia de la personalidad las ms complicadas ordenaciones de cuadros mnmicos y complejos totales que se refieren a vivencias personales del individuo y comprenden los intercambios de su corporalidad con el mundo exterior en totalidad. Ella es, en cierta medida, la resultante de los dos tipos de conciencia recin nombrados y representan una etapa superior de desarrollo de la conciencia y que para muchos idiotas no es casi alcanzable. Algunos ejemplos seran aqu necesarios... Se trata de la conciencia de la corporalidad cuando un enfermo cree ser de marfil o de vidrio y por ello carente de sentimiento... La conciencia del mundo exterior est comprometida cuando al enfermo le aparece todo como ajeno o inhspito, cuando cree estar en el cielo o en un banco y desconoce a las personas a su alrededor tomando a Dios Padre por el Diablo, al kaiser o a un criminal por parientes cercanos, en lo cual las caras se cambian mientras el enfermo las contempla. Si ha enfermado la conciencia de la personalidad, el enfermo se tomar por un criminal o se culpar de la enfermedad de su compaero de pieza y dar por muertos o amenazados por desgracias a sus parientes en los casos de melancola; o l se sentir exaltado, ms capaz de realizaciones y ms desinhibido que antes; ser exigente, alegador, presumido y otras cosas semejantes en los casos de mana; o bien l es objeto de atencin especial y general, de complot y persecuciones y fue cambiado cuando nio, pues es de alta alcurnia en el caso de la locura primaria. Todas estas concepciones falsas merecen ya que se refieren a una alteracin parcial de slo una parte de la conciencia ser incluidas entre los sntomas focales de las enfermedades del espritu1.
Wernicke discierne el valor de los sntomas segn la va seguida por el supuesto estmulo hasta el cerebro, vas que supone terminadas en lugares distintos si vienen de rganos receptores distintos,
1 Carl Wernicke: Gesammelte Aufsaeund Kristische Referate zur Pathologie des Nervensystems. Berln, H. Kornfeld, 1893 (Traduccin privada del Dr. Brenio Onetto).
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile pues si as no fuese, los estmulos respectivos de que son portadores se mezclaran confusamente. La claridad psquica depende de la posibilidad de hacerse de un espacio propio en el encfalo. Estmulos venidos de la intimidad del propio cuerpo, como es el creerse con la mitad de l transformado en animal, deben ubicarse en lugar distinto a los venidos del mundo exterior, como es el tomar por policas a los cuidadores del patio. Localizacin distinta apunta tambin a pronstico y tratamiento distintos; hay casos, como el de su locura primaria, en que se alteran los tres lugares de la conciencia. Por eso, cuando investiga, slo es sensible para aquel aspecto del sntoma que alude a una perturbacin psquica circunscribible desde el punto de vista anatmico. El campo de su visin es as dirigido por un prejuicio casi imperceptible. Kraepelin, por ejemplo, que ser guiado en seguida por el prejuicio wundtiano de la existencia de funciones psquicas distintas combinables entre s, ver tanto en la conciencia de que la mitad del cuerpo est transformada en animal, como en la de que los cuidadores son policas, la alteracin de una y la misma funcin psquica, la del juicio. En vez de hablar de trastornos de la somatopsique y la alopsique, dir que se trata en ambos casos de uno y el mismo sntoma, un juicio delirante, la variedad de los cuales no alude a localizaciones anatmicas diversas ni hace variar el diagnstico o el pronstico. Que la visin parcial de los fenmenos es movida desde aquello considerado como ms familiar y no por incapacidad primaria para la descripcin abarcadora de todo el mbito del sntoma mismo, lo prueban en el propio caso de Wernicke sus finas descripciones de los afectos patolgicos, de las ideas sobrevaloradas, del delirio explicativo. Anotamos a este respecto su alusin a la perplejidad, incluida por l entre los sntomas generales de las psicosis, en cuanto no es de suyo algo localizable: Como fenmeno agregado dice - aparece la ms de las veces la perplejidad con sus diferentes formas de expresin, desde la intranquilidad (algo est pasando), de la sorpresa, del cambio del rer al llorar, del desamparo, de la defensa instintiva, hasta el pavor ms intenso. Pero el funcionamiento psquico parece tan obscuro como el del sistema nervioso; no se divisa puente de paso entre ambos; en consecuencia, reducir fenmenos psquicos indiscernidos a fenmenos nerviosos no nos familiariza con los primeros. Por eso, pese a la perennidad de muchos aportes de Wernicke no podramos sin ms, tomar la lnea wernickiana de investigacin. Lo mismo sucede respecto a la mentalidad primitiva cuya inteleccin es ms embrollada de lo que se crea en la poca de Hoche y no parece hoy una va adecuada. El intento de Bleuler y Freud de reducir los sntomas a expresiones de deseos y fantasas no satisfechos, en cuyo caso cumpliran parecido papel, verbigeraciones, estereotipias, ideas delirantes y alucinaciones, pues cabe que todos apunten a un modo uniforme y fantstico de vivir aquello que la realidad neg, no es tampoco convincente, por cuanto no hay una relacin reversible entre la forma tomada por los sntomas y las apetencias del individuo. Es decir, si bien en el movimiento estereotpico de acordonar zapatos podemos ver todava un amor iluso con un zapatero, a la inversa, y si slo supiramos de este amor fracasado, no podramos decir a priori que l va a expresarse necesariamente en la estereotipia de las manos u otros sntomas propios de la esquizofrenia; bien podra traducirse en sntomas psquicos neurticos, en trastornos psicosomticos o simplemente en nada. Es la forma expresiva tomada por una fantasa o un deseo, lo que le da su rango cualitativo patolgico y por tanto la forma en s no es neutra ante el contenido que expresa. Un amor fracasado puede expresarse patolgicamente en forma de obsesiones, perseveraciones, angustia, ideas delirantes, ataques histricos, estupores de diverso tipo, etc., y desde el punto de vista del rango cualitativo respecto al diagnstico, pronstico y tratamiento, sera absurdo colocar esos sntomas en niveles parecidos. Pasa aqu lo mismo que en otros dominios humanos: es posible quizs imaginar que los ideales de los griegos, de los medievales o de los modernos, pudieron expresarse a travs de otras formas artsticas polticas o sociales diversas de las que realmente escogieron, pero sera absurdo no ver que la forma drica, la gtica y la barroca les dieron una vida y un rango peculiar que habra sido distinto si hubieran optado por otros
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modos expresivos, aun supuestos los mismos ideales. Desde la forma drica cabe adentrarse en el mundo ntimo de los griegos, pero, a la inversa, si nicamente conocisemos su mundo ntimo slo un azar permitira presumir la arquitectura drica como va probable de expresin de aquel mundo. As, la forma adquirida por un sntoma no es, desde el punto de vista de la psiquiatra como ciencia, puro indicio de que all en las entraas del alma algo ocurre, sino lo que verifica y estructura el mundo mrbido dndole rango y dignidad peculiares. El sntoma es inseparable del contenido anmico que porta, como lo es el drico o el gtico del alma de sus pueblos. Es, de un lado, la obscuridad del proceso en cuya virtud los contenidos anmicos escogen tal o cual forma, forma a la cual llamamos sntoma y que lleva al diagnstico; y de otro, el hecho de rebajar al sntoma desde la categora de configurador vivo y directo del mundo mrbido del enfermo al de substituto menesteroso de mpetus no realizables por vas normales, lo que no hace ms familiar el conocimiento de los sntomas si se les reduce a meros substitutos de deseos y fantasas irrealizados. Esta necesidad de ver los sntomas como formas vivas configuradoras de la existencia morbosa lleva a la investigacin clnica fenomenolgica. Se trata en ella, como lo hara un estudioso del arte, de otorgarle suficiente espacio y tiempo al sntoma para que hable por s mismo antes de referirlo precipitadamente a otros fenmenos de engaosa familiaridad. Para eso el fenomenlogo coloca provisionalmente entre parntesis las consideraciones respecto al origen del sntoma y lo retiene ante su vista hasta que revele su ritmo ntimo; en cierto modo, rescata la dignidad de ellos frente al psiquiatra explicativo y al comprensivo que lo ven como mera seal de algo ms importante que ocurre en el fondo. En sus descripciones buscar palabras que no velen lo ntimo del sntoma, de tal modo que l conserve su frescura y resonancia originaria, aun cuando el enfermo ya no est presente; si la descripcin no lo logra, la cambiar por otra. En su empeo aclaratorio el fenomenlogo recurrir a los aspectos negativos, a lo que el sntoma no es, ponindolo frente a sntomas similares, a la inversa de lo ocurrido en la mayora de las descripciones clsicas, que, como ya se ha dicho, marcan ms bien las semejanzas con trastornos patolgicos ms conocidos. Veamos de paso dos descripciones tpicas, no fenomenolgicas, de sntomas catatnicos, extrada una de la Psiquiatra Clnica de Kraepelin, y la otra del Tratado del mismo nombre, de Mayer-Gross. En la primera, como es notorio, se relaciona el fenmeno con la funcin psicolgica de la voluntad. En la segunda se pone a la vista su semejanza con sntomas neurolgicos y expresiones simblicas corrientes. Dice Kraepelin a propsito de una enferma: dos sntomas nuevos se presentan a nosotros en toda su pureza: la estereotipia y el negativismo. El primero consiste en una tendencia a repetir hasta la saciedad el mismo movimiento voluntario... El segundo se traduce en su resistencia estpida a cada tentativa hecha acerca de ella, en su mutismo querido, en fin, en la imposibilidad completa de adquirir sobre ella una influencia cualquiera2. Y Mayer-Gross: La gran variedad de estereotipias de movimientos abarca todas las posibilidades, desde el simple comportamiento neurolgico motor, hasta las complicadas hipercinesias de un carcter altamente simblico. Algunas son casi idnticas a los tics extrapiramidales o a las sacudidas musculares de origen cortical, tales como el clsico morrito (Schwanzrampf ), el girar rtmico de la cabeza hacia un lado o las sacudidas desordenadas (balsticas) de los brazos... Todos estos movimientos pueden significar tanto lo que corresponde a los movimientos normales semejantes como lo exactamente opuesto, como tambin puede carecer enteramente de significado psicolgico3. Mucho de lo afirmado es correcto, pero no despierta por dentro lo tpico del sntoma, la vivencia que surge en nuestra intimidad cuando lo contemplamos. Un fenomenlogo acudiendo a un ejemplo quizs dira: cuando ante un enfermo encuclillado en el mismo lugar tenemos la viva y contradictoria
2 E. Kraepelin, Introduction a la Psychiatrie Clinique. Traduccin de la 2 edicin alemana, por A. Devaux y P. Merkler. Ed. Vigot Freres, Pars, 1907, pg. 41. 3 Mayer-Gross, Psiquiatra Clnica. Versin castellana de Jos Cortado. Ed. Paids. B. Aires, 1958, 3er tomo, pgs. 308 y 381.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile impresin tanto de que l busca activamente esa posicin y lugar, como tambin de que ello es imperiosamente impuesto desde su fondo anmico, estamos en presencia de una estereotipia o en general de un signo catatnico, pues idntica vivencia contradictoria tenemos ante actitudes negativistas, verbigeraciones, saltos, carreras o muecas estereotipadas. En seguida intentara una descripcin general de lo catatnico parecida a sta: son alteraciones de la motilidad vivenciadas por el observador como producidas con cierta intencin desde el fondo psquico, pero sin coordinacin con las esferas habituales del pensar y del querer, ni con lo solicitado en ese momento por el ambiente. Se completa el cuadro apuntando a la manera cmo son vividos por el observador otros movimientos anormales: as los carfolgicos dan la impresin de querer librarse de algn estmulo que molesta; los coreicos y parkinsonianos de ser sufridos y no queridos por el enfermo; los tics, pese a veces a su expresividad, de ser automticos, etc. Hemos aludido antes a la descripcin del autismo de Bleuler. Wyrsch, en el Tratado de Reichardt, la precisa de este modo: No es como muchas veces se representa falsamente, un alejamiento del enfermo de la realidad o del mundo externo, sino que significa que aqul comprende e interpreta esta totalidad slo en el sentido de sus deseos y complejos o de sus alucinaciones y delirio y en funcin de tales se comporta4. Un fenomenlogo lo describira, ms bien, como una peculiar forma de conducta en la cual el enfermo da la impresin de estar activamente vuelto hacia adentro, sin inters por coordinarse a la conducta de los dems o a lo requerido por el ambiente. Provocan esa impresin en el observador la falta de iniciativa y de inters por hablar o a la inversa, la incoercibilidad verbal, el descuido inexplicable de la vestimenta y el aseo, la absoluta falta de bsqueda de provecho en las situaciones habituales, a la inversa del manaco y el paranoico que reclaman por todo, la mirada como activamente dirigida hacia nada, la mmica sin relacin con el estado afectivo mostrado en ese momento: alegra, tristeza, vergenza, etc. Debera acompaarse esta imagen del autismo, con la provocada por estados aparentemente similares, como la indiferencia, la perplejidad, o la intensa preocupacin por problemas no resueltos. Pero la vivencia que el sntoma despierta en el observador no es slo circunscribible frente a sntomas directamente pesquisables, como la conducta autstica o los signos catatnicos, sino que tambin frente a aquellos vividos en la intimidad del enfermo como el robo de pensamiento, las representaciones obsesivas o la angustia. En tal caso se procura reconstruir una imagen que una al fenmeno clave confesado por el enfermo, la manera adecuada o inadecuada de narrarlo, las palabras usadas, el tono y el vigor de la voz, la actividad o pasividad en el relato, la resonancia afectiva, la mmica y el resto de la conducta, porque as como en una tela un objeto pintado adquiere su calidad tanto de s mismo como de la distribucin de la luz y del resto del cuadro, tambin el sntoma confesado vara de calidad segn cul sea la luz y el contorno que le proporciona el sujeto. Variacin de calidad significa no rara vez variacin de valor diagnstico. De esta manera, cuando un enfermo responde afirmativamente con un breve s a nuestra pregunta sobre robo de pensamiento y requerido a explicar cmo lo sabe, dice en frases desvadas que los dems anuncian cosas pensadas por l, o aluden por gestos a su pensamiento, o sencillamente, que de otro modo no se le cortara el pensamiento de repente; y sin que mientras lo cuenta se altere su mmica habitual, su tono de voz o su postura corporal, estamos casi de seguro en presencia del clsico sntoma de la esquizofrenia. Si en cambio, contesta sobresaltado que se lo roban, indica con la mano a los compaeros del patio como culpables y entra en detalles ms espontneos de cmo ocurre esto, puede tratarse de un sntoma observado en la alucinosis alcohlica. Si el enfermo, presa de agitacin responde a gritos diciendo que se lo roban del barrio tal, confesin acompaada de mmica y de gestos amenazadores, mirada ebriosa, facies seborreica, no sera raro de que se tratase de un sntoma de
4 M. Reichardt, Psiquiatra General y Especial. Traduc cin, Morales Belda. Ed. Gredos, Madrid, 1958, pg. 374.
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la amencia; a lo menos la prudencia aconseja suspender el posible alcance hacia la esquizofrenia que pudiera sugerir el sntoma. Si se trata de pensamientos iterativos es importante saber si el enfermo hace causa afectiva con ellos, o si su aparicin la estima absurda o angustiosa. En el primer caso es un pensar perseverativo, propio de cualquier estado de agotamiento, en el segundo un pensar obsesivo; pero el fenomenlogo debe acompaar la descripcin del fenmeno, como en el caso del robo de pensamiento, de la descripcin del modo de contarlo, de la conducta, de la postura frente al mal que aqueja. Por ejemplo, si el enfermo con voz medida y pausada cuenta reiteradamente sus obsesiones, pide frmulas al mdico o se las crea l mismo para combatirlas, es correcto en sus modales, respetuoso en el trato, pulcro en el vestir, responsable frente al hogar y al trabajo (pese a las explosiones provocadas de vez en cuando por sus obsesiones), y si, adems, le angustian y tiene cierto vago o explcito sentimiento de culpa, se est casi seguramente ante una neurosis obsesiva. Si las obsesiones no provocan angustia y son contadas framente a solicitud del mdico, se est quizs ante una forma pseudoneurtica de la esquizofrenia. Si las representaciones obsesivas se alimentan de las conversaciones corrientes, de los sucesos cotidianos y el individuo se ensimisma en ellas, abandonando toda actividad, eludiendo el contacto con las personas, no participando en la vida de la familia y ms bien respondiendo hoscamente a sus requerimientos, es probable que se trate no de una neurosis obsesiva de suyo de mal pronstico, sino de una reaccin psicoptica obsesiva, cuya mejora, como se sabe, se obtiene con el cambio de ambiente, la psicoterapia sugestiva o de apoyo, o incluso, los tranquilizadores corrientes. De ah que la historia clnica deba contener los sntomas, la manera cmo se han obtenido, la descripcin textual hecha por el enfermo, la tonalidad afectiva del relato y la entrevista, su repercusin en la mmica, conducta espontnea y provocada, tanto frente al examinador como al ambiente del hospital y de la casa, el cuidado en el vestir y en el arreglo personal, el sentido del tacto social, de la oportunidad, de las distancias sociales, del control de las necesidades instintivas, todo ello descrito de manera de provocar en quienes no hayan visto al enfermo la imagen viva y rigurosa de l. De importancia similar a la conducta y a las vivencias del enfermo son los rendimientos en el sentido de hacer notoria la calidad de stos. No se trata de obtener un cuociente intelectual o un ndice de deterioracin, que para el clnico fenomenlogo adquieren el valor de exmenes de laboratorio, al lado del L.C.R., el electroencefalograma o la uremia y de los cuales bien pudiera prescindir en muchos casos; sino de la insustituible necesidad de integrar la imagen del cuadro mrbido con experiencias sencillas y de significado inmediatamente intuible que aludan a la aptitud para realizar operaciones fciles a cualquier hombre normal. Prueba de esta especie son los meses del ao a la inversa, la prueba de Head, el clculo elemental, los ensamblados, la reproduccin de figuras con cerillas y otras, cuyo alcance se ha mencionado en otros trabajos. En todo caso es diverso el significado del diagnstico de un amaneramiento, unas alucinaciones, unas ideas delirantes, si se dan en personas en las cuales aquellas pruebas son exitosas o imposibles. La descripcin entera debe traslucir, adems, el estado de conciencia del enfermo, dado el valor distinto de los dems sntomas en conciencias despejadas o alteradas. A veces slo el modo de repetir los meses a la inversa o de ejecutar la prueba de Head da los nicos indicios reveladores de la existencia o persistencia de una leve alteracin. No debiera confundirse esta descripcin orientada a la presentacin viva de la imagen de la enfermedad, con las exhaustivas descripciones de la conducta de enfermos orgnicos y esquizofrnicos hechas por Goldstein y en las cuales se procura dar notoriedad a los diversos trucos y rodeos de que se valen los enfermos para realizar funciones que en la vida normal les eran posible de un modo ms econmico. Cuando el enfermo confiesa ser amenazado u obstaculizado por manejos corporales extraos es, a juicio de Goldstein, defensa biolgica de un organismo reducido en sus posibilidades para no caer en la reaccin catastrfica que le significara darse cuenta de su menoscabo. Las alucinaciones Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile y las ocurrencias delirantes le permiten a lo menos culpar a otros de aquello de que ya no es capaz; por eso no interesan tanto en sus relatos la descripcin acabada de las alucinaciones mismas, de su manera de contarlas, etc., como su mera existencia, lo cual indica ya limitaciones en el actuar, que es lo que a travs de pruebas o de la conducta espontnea debe poner en descubierto el examinador. La investigacin clnica fenomenolgica circunscribe los fenmenos morbosos de acuerdo al modo de vivenciarlos el observador. La justeza o arbitrariedad la mide tanto su aproximacin exclusiva al fenmeno estudiado y no a toda la gama de fenmenos similares, como el hecho de que ese modo sea compartido por otros observadores. Un reparo surge a este respecto, reparo que pudiese anular al mtodo mismo. El material clnico psiquitrico, como ya lo indic Kurt Schneider, viene de tres fuentes: la conducta, la expresin y las vivencias5 del enfermo. Que el observador percibe directamente la conducta y la expresin mmica no cabe duda, pero, cmo puede observar las vivencias, algo que de suyo existe para el yo del enfermo y no del mdico? No tiene que valerse de las confesiones del paciente y, a travs de ellas, presumir su existencia sin poder jams mirarlas a la cara, como es la exigencia de un saber fenomenolgico? No parece que la esencia de la vivencia es ser para s para el propio yo y no para otro? No es fundamental su inmanencia a la conciencia? Sin embargo, ya en la vida corriente andamos disimulando nuestros estados de nimo, nuestras inquietudes, nuestros pensares ntimos; tememos su revelacin al menor descuido. En medio de un grupo hay no slo la conviccin de estar varios vivenciando colectivamente lo mismo, sino que el claro sentimiento de que tal o cual cosa consentida por nosotros es rechazada por otros y viceversa, todo lo cual obliga a una espontnea cautela en los comentarios posteriores. Ante una ocurrencia valiosa, una alegra o una tristeza, buscamos amigos con quien compartirla y no quedamos tranquilos mientras no viene la conviccin de que ellos vivencian nuestro vivenciar del momento, del mismo modo como transcurre en nosotros. Mientras ms acusada es una vivencia, ms hay tendencia a compartirla y, en consecuencia, ms obliga a precauciones si eso no se desea. A veces, el que pese a nuestro esfuerzo, no despertemos en otro la vivencia mostrada; es prueba de que ella est poco vivenciada por nosotros mismos. Una vivencia plena no slo es comunicable, sino contagiosa. En la existencia cotidiana se diferencia ya a quien expone mecnicamente algo y deja fro, y a quien vive lo que expone. Los fenmenos psquicos se mueven en una escala oscilante de tendencia a la comunicabilidad: mxima en el vivenciar plenamente explicitado y definido, y mnima o nula all donde el fenmeno psquico ya no se vivencia (vivencia = conciencia reflexiva de algo), si no que transcurre casi como un mero acontecer. Tal es el caso de esas imgenes a la deriva que discernimos vagamente cuando, tendidos, nos abandonamos al puro reposo. Hay incluso vivencias que son intersubjetivas por naturaleza, como las perceptivas: sumira en asombro el que algo percibido no lo sea simultneamente por otros. De ah el profundo trastorno en esta zona del vivenciar mostrada por los esquizofrnicos al configurar sus alucinaciones en medio de una pura subjetividad, ajena a la coparticipacin de otros. Son tambin intersubjetivas las vivencias judicativas, pues no slo se comparte objetivamente la verdad, sino que agrada que lo sea a travs de las palabras nuestras. Vemos la caricatura de esto en el paranoico indignado cuando no adherimos, no slo a sus creencias, sino a su manera de formularla, y una grave merma en el esquizofrnico ajeno a toda urgencia de comunicabilidad. Las vivencias de fantaseo ocupan un lugar medio, pero el celo natural para guardarlas indica de alguna manera que tambin tenderan a escaparse. Justo por eso la facilitacin en su comunicabilidad
5 Vivencia es la conciencia que el yo toma de algo y no este algo mismo. Por tanto, vivencia no es un sinnimo de fenmeno psquico. Dentro del fenmeno psquico de fanta seo, por ejemplo, la vivencia de fantaseo es la conciencia que el Yo tiene de la Fantasa a la vista quizs construida por l mismo, pero no es vivencia sino que objeto de una vivencia. Esto diferencia bsicamente una Psicolo ga Fenomenolgica de cualquier psicologa introspeccio nista clsica.
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es un indicio mrbido valioso. Reserva no es un mero no comunicar, es un guardar algo de un modo activo y celoso y nada se guarda con tanto cuidado como el mundo de las fantasas. Constitutivo bsico de las vivencias, deca Husserl, es la intencionalidad, el ser conciencia reflexiva de esto o lo otro. Puestos en el punto de vista de la ciencia psiquitrica y no de la fenomenologa pura6, que era el suyo, cabe, quizs agregar a la intencionalidad, la tendencia a trascender a otros, a la comunicabilidad: una vivencia se constituye as por intencionalidad y trascendencia. An ms, seria esto un nuevo rasgo diferencial entre lo psquico en el nivel vivencial y no del mero acontecer y lo fsico, ya que no sabemos que las cosas estn aspirando a comunicarse entre s, dentro de la autonoma y respeto recproco de su propia individualidad, que es el propio de las vivencias. Para la psiquiatra tienen importancia diagnstica entre otras, las perturbaciones de la comunicabilidad y las de la intencionalidad, siendo las ltimas ms difciles de pesquisar por ausencia de investigaciones acuciosas al respecto. Tal vez la intencionalidad muestra alteracin cuando el enfermo vivencia judicativa y no perceptivamente un objeto de percepcin, como en la percepcin delirante, y cuando vivencia memorativamente (como algo sucedido) y no imaginativamente, a los productos de su fantasa, como en las fabulaciones delirantes o en las alucinaciones de la memoria; en general estn ms conservadas las mltiples variaciones de la comunicabilidad. Las vivencias se expresan ante todo en lenguaje. Para el diagnstico vale de un lado, la variacin en los niveles normales de comunicabilidad de cada esfera de vivencias, por ejemplo: el que no importe que algo percibido no lo sea por los otros (alucinaciones esquizofrnicas), o que se d salida al mundo habitualmente reservado a la fantasa (como en algunos psicpatas, neurticos y manacos); y, del otro, la forma escogida de comunicabilidad: lenguaje sonoro, altisonante, rtmico, vigoroso, metafrico, escueto, pobre, vago, nuevo, adecuado, inadecuado, borroso, impulsivo, fluido, dificultoso, acelerado, lento, a la carrera, huidizo, breve, prolijo, disgregado, ideofugal, neutro, emotivo, afectivo, cuidadoso, amanerado, reservado, con vistas a complacer, a evadirse, a que lo dejen tranquilo. Valiosas son la iniciativa verbal dividida en oportuna e inoportuna, los silencios, sobre todo si abarcan determinados temas, el mutismo, las pararrespuestas, etc. Se comprende, por ejemplo, el alcance diagnstico diverso de esta aseveracin: yo tengo cien buques, casas, millones en los bancos, palacios de oro y cristal, si es hecha con lenguaje borroso, frases entrecortadas, a tirabuzones, sin vigor verbal, ni ritmo en el discurso, o bien si surge vigorosa, rtmica, fluida, sonora, unitaria, como dirigida a un solo pensamiento. En el primer caso, apuntamos hacia la parlisis general, en el segundo hacia la parafrenia, cuadros de pronsticos y tratamientos abiertamente distintos. Una vivencia tiene sus lmites, empieza, se desarrolla y acaba7. Husserl hablaba de un despliegue natural a cada vivencia en un tiempo propio no acomodado a la temporalidad del reloj; as unas lo hacen en un segundo, otras en das o aos; unas terceras persisten indefinidas en estado naciente. Un enfermo que se queja de haber odo una voz y haber sufrido una descarga elctrica, proporciona de inmediato dos vivencias pseudoperceptivas; en cambio otro, que en ademn fanfarrn, inventa una larga aventura en los mares australes, en la cual entran naufragios, caza de focas y ballenas, escalamiento de cerros nevados, est desplegando en todo su mbito una sola vivencia, el vivenciar de un fantaseo. Un ejemplo de la historia de la psiquiatra pone a la mano la importancia de este aspecto. Los psiquiatras franceses del siglo XIX, se preocuparon largamente de la interpretacin delirante, que para la mayora era paralela al juicio delirante espontneo. Hablaban de interpretacin entre otras cosas, cuando, por ejemplo, un enfermo vea el retrato de un criminal en la prensa y supona de inmediato que era un modo disfrazado de ponerlo a l como criminal. Separaban en la afirmacin del paciente
6 Vase en el N 2 - 3, 1959, de la Revista de Filosofa, nuestro artculo: Conciencia Fenomenolgica y Conciencia Psicolgica. 7 Las vivencias se despliegan continua o discontinuamen te; algunas despus de un largo tiempo. Un problema cien tfico puede, por ejemplo, preocupar toda la vida; los su cesivos despliegues son enriquecimiento de una y la misma vivencia; por eso deca Husserl que las vivencias se dan en el modo de la actualidad o de la inactualidad (actuales o potenciales).
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile dos actos psquicos diversos: la percepcin inalterada del retrato, por tanto percepcin normal, y el enjuiciamiento delirante del significado del retrato, donde yaca lo anormal; esta anormalidad del juicio no poda diferenciarse de aquellos otros juicios delirantes espontneos o autctonos, en los cuales el paciente por s y ante s se declaraba rey. En ambos casos la anormalidad apareca en una misma esfera psquica, la del juicio, diversa de la de la percepcin. Fue un progreso haber visto en muchas de las interpretaciones delirantes de una percepcin, que sta no queda al margen como simple punto de partida, sino que hace parte de la significacin inslita, englobndola en una sola y misma vivencia, a la que por eso llam Jaspers, percepcin delirante. Puesta como unidad vivencial con sus diversos momentos integrantes (analizados por K. Schneider), la percepcin delirante poda diferenciarse radicalmente ( Jaspers), u ocurrencia delirante (Schneider) y en la cual no hay momento perceptivo alguno; esta diferencia abra el camino a la evaluacin de su importancia diagnstica. Como se sabe, mientras la percepcin delirante es casi especfica de la esquizofrenia, la ocurrencia delirante se da en esta enfermedad y en algunas psicosis orgnicas, mostrando una especificidad ms baja. Por el mismo camino iba a producirse la singular diferencia entre lo delirante primario y lo deliroide, segn entren o no a hacer unidad8 con la vivencia en despliegue, momentos afectivos o racionales comprensivos. Si stos no integran unitariamente la vivencia y slo son concomitantes, an cuando hubiese concordancia entre afectividad y contenido delirante, la vivencia es siempre delirante primaria. Los psiquiatras conocen las dificultades prcticas, a veces insolubles, puestas por la delimitacin de tales unidades. A la descripcin de los trastornos de la comunicabilidad intersubjetiva, y ya discernida la unidad, agrega el clnico la ubicacin de la esfera de intencionalidad a la cual pertenece o debiera pertenecer la vivencia, si es que aparece dislocada. Esferas de intencionalidad diversas son la perceptiva, la memorativa, la imaginativa, la judicativa, la volitiva, la prxica, etc., diversas en cuanto aluden a modos peculiares de tener conciencia de algo. Intencionalidad es el modo en que la conciencia se hace presente su objeto; puede hacerlo perceptiva, imaginativa, judicativamente, etc. En los enfermos mentales la intencionalidad dislocada hace aparecer fina vivencia en una esfera que no le corresponde; as algo a primeras luces perceptivo, analizado con calma suele ser mera fantasa a la que se atribuye, o memorativamente o delirantemente, existencia en la realidad: es el caso de las alucinaciones de la memoria y de las fabulaciones delirantes. El psiquiatra hace obra semiolgica cuando restituye mentalmente la intencionalidad a su nivel verdadero y ubica el sntoma en acuerdo a la intencionalidad restituida y no a la dislocada. En este plano los avances prcticos han sido estimables. Veamos tres ejemplos corrientes: un enfermo huele el olor a t que sale a media tarde del jardn de una casa y supone de inmediato ser vctima de una celada; es una percepcin delirante con esfera de intencionalidad judicativa. Otro encuentra en su cuarto un olor indescriptible; ayer le sucedi lo mismo; lo supone, puesto por sus enemigos; hay una vivencia alucinatoria olfativa y otra judicativa explicativa. Un tercero advierte desde hace meses emanaciones nauseabundas de su cuerpo, la gente en la calle se le acerca, lo insulta; cuantas veces ha subido a un vehculo colectivo los pasajeros y el chofer bajan protestando; si entra a una tienda los clientes huyen de inmediato y los empleados le gritan: sale!; un da va al mar a baarse y los nicos dos seores cercanos le amenazan e insultan en su cara, echndole a empujones para que su hediondez que segn le dicen ellos, ya ha invadido toda la playa, no obligue a tomar medidas policiales. Cuando el mdico le asegura no exhalar olor alguno, contesta: entonces no andara huyendo de m todo el mundo, me lo gritan muy claro a mi lado, no van a mentir todos.
8 Insistimos que una y la misma vivencia puede estar presente (actual) o en reserva. (inactual); es normal que una vivencia se haga actual o inactual en cualquier momento, sin merma alguna de su unidad. En las neurosis se perturba este juego y ciertas vivencias pierden la posibilidad de hacerse inactuales (obsesiones).
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Pese a la preponderancia perceptiva del relato, tanto el supuesto mal olor, cmo la conducta de la gente forman apretada unidad vivencial en largo e inacabado despliegue, no pudindose considerar separados (vivencias distintas), el mal olor y los empellones e insultos. El conjunto, dado el derroche de accin, tiene el aire de una fbula, de lo imaginado, slo que no con el acento puesto en el deseo de entretener o engaar a otro como en la pseudologa, sino en la conviccin para quien la cuenta de que todo es verdica realidad. La intencionalidad se ha dislocado desde el nivel de la fantasa al nivel de la actuacin. Tenemos as una fantasa delirante, cuyos caracteres son justamente dar por realizadas fantasas que se desenvuelven en un tiempo indefinido (y no definido y breve como las fantasas constitutivas de las alucinaciones de la memoria); en las cuales uno es autor, coautor o vctima activa de una trama escenificada, con los caracteres de armona, clculo preciso en los movimientos recprocos de las diversas personas, absorcin total en la accin, propio de las tramas imaginarias. Como se sabe, en la fantasa delirante la calidad del relato reside en lo actuado (yo estaba en la creacin del mundo y con Cristo form nubes y vientos y me paseaba con mi Seor por la lluvia... dice una parafrnica), a diferencia del juicio delirante propiamente tal, como el de los paranoicos, cuyo acento yace en la planificacin, verificacin y mostracin de pruebas, respecto a las asechanzas de que es vctima o a los descubrimientos que se est a. punto de hacer. De la dislocacin de la intencionalidad y de las alteraciones de la comunicabilidad surge en gran parte el concepto de incomprensibilidad. Como todo concepto cientfico, no alude de un modo vago y difuso al sentido trivial de la palabra, como cuando alguien llama incomprensibles a las alucinaciones, los actos obsesivos, las estereotipias, sino que se refiere de un modo principal a fenmenos delirantes; desde Jaspers el concepto marca la diferencia entre vivencias delirantes primarias, incomprensibles, e ideas deliroides, comprensibles. Las vivencias delirantes primarias son propias de los procesos psquicos: esquizofrenia y parafrenia; en cambio las ideas deliroides aparecen en los desarrollos o reacciones paranoicas a vivencias. Desarrollos clsicos como se sabe son la paranoia de Kraepelin y el delirio pleitista. Lo comprensible es lo claro a la razn o lo que surge naturalmente de estados emotivos o afectivos. Aparece natural el llanto de una madre ante la muerte de su hijo o el ver policas por todos lados si se ha cometido un delito. Esta comprensibilidad emptica es la comprensibilidad por excelencia. Por eso en cierto modo comprendemos que una persona orgullosa y desconfiada en demasa, exagerando estos rasgos afectivos, acabe en una paranoia con francas ideas deliroides de grandeza o persecucin. En cambio es incomprensible emptica y racionalmente una percepcin delirante o una ocurrencia delirante primaria. Por tarada, extravagante y rara que fuese la personalidad anterior del enfermo, nada har que comprendamos el hecho de que al mirarse en el espejo y encontrar extraa su fisonoma concluya de un modo rpido e inequvoco que le han cambiado su cuerpo por el de un seor X (percepcin delirante del propio cuerpo). La vivencia de nuestro cuerpo como un todo que hace unidad con nosotros, es algo tan primario que ninguna razn pueden ir ms lejos y substituirla. Cuando la incomprensibilidad de un fenmeno psquico lo es tambin para el propio enfermo como el obsesivo que encuentra absurda su compulsin a lavarse las manos cientos de veces l se vuelve a hacer comprensible para nosotros los observadores, pues es comprensible que tales fenmenos sean incomprensibles. Lo incomprensible en las vivencias delirantes primarias es al revs, que aparezcan como comprensibles o a lo menos como naturales para el enfermo. Una esquizofrnica se extraa de nuestro asombro cuando nos habla de sus diez mil partos por minuto, y una parafrnica, cuando cuenta que enterrada varias veces en un nicho del cementerio, ha estado en el atad durante meses hasta que otra enferma del patio tendida encima le ha injertado aliento gracias a lo cual vive y conversa con nosotros (fantasa delirante). En la vivencia delirante primaria se disloca la intencionalidad y se altera la comunicabilidad. El enfermo da intencionalidad judicativa o de suceso actuado a meras fantasas o a vivencias que en el Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile normal tienen intencionalidad supersticiosa (como es el creer que la esposa es infiel porque se le ha cruzado un perro por la calle), o puramente perceptiva. En seguida, o no hay inters en comunicarla o se la reserva o se comunica en frases carentes de precisin y claridad conceptual, y sin embargo dando la impresin de que el enfermo estimase comprensible de inmediata para nosotros, cuanto nos est contando. La alteracin de la comunicabilidad vivencial, imperceptible para el paciente, hace tambin incomprensibles en el esquizofrnico el lenguaje disgregado, los neologismos, el negativismo, el mutismo, las estereotipias, etc., todo lo cual florece como si fuese la cosa ms natural del mundo. Si el propio enfermo se asombrase algo, como en las primeras etapas de la enfermedad, nos parecera ya ms comprensible9. No cabe confundir esta incomprensibilidad, que apunta de modo preciso y operante a determinadas alteraciones de los constitutivos vivenciales (intencionalidad, comunicabilidad, modo natural, perplejo o de curiosidad de vivenciar las propias vivencias), con el problema filosfico y cientfico mucho ms general, en torno al residuo de incomprensibilidad dejado por todas las cosas y a lo cual se alude en frases como stas: No comprendemos cmo es posible una alucinacin; o no comprendemos en virtud de qu, personas vctimas de parecidos azares biogrficos sufren unas, sntomas esquizofrnicos, otras sntomas histricos, y otras equivalentes somticos de angustia. Tal tipo de incomprensibilidad apunta a otro campo de investigacin y seala caminos, pero no corresponde al concepto en juego, cuando se habla de incomprensibilidad esquizofrnica, con su ncleo en la vivencia delirante primaria y gracias a lo cual se acua en seguida el importante concepto psiquitrico de proceso, diferente del de desarrollo, fase, brote, episodio y reaccin, concepto que a su vez abrir a las nociones bsicas de psicosis endgenas y exgenas, con toda su serie de implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas. Proceso, en el sentido de proceso en lo psquico -diverso a proceso psictico orgnico a la manera de las demencias seniles, luticas, arterioesclerticas-, es un postulado fenomenolgico alusivo al hecho inslito de que en un alma surja un nuevo modo de vivenciar con intencionalidades dislocadas y perturbaciones de la comunicabilidad, y todo con soltura, naturalidad, vigor, ritmo, hondura, calidad y a veces inusitada belleza. Es como si la fuente originaria misma de las vivencias, el yo primordial, se hubiese alienado, y extrajese con frenes desde un fondo oculto, modos de vivenciar ingnitamente nuevos. A esto alude Jaspers cuando pone en la base de las vivencias delirantes primarias la transformacin de la personalidad10. Tal fuerza primaria como la de esta parafrnica que cuenta: Asist con las tres personas de Dios a la creacin de las nubes y el viento, y tiramos un puado de nieve y se abri el abismo, y pasebamos por el abismo con la discorola y veamos la tarde del mundo en la aurora de la maana..., es lo que diferencia fenomenolgicamente el proceso psquico psictico, del proceso psictico orgnico, a su vez todo debilidad, flaccidez, pobreza, descascaramiento, puerilismo. Eso no significa de ninguna manera y quizs nadie lo ha pensado, que el proceso en el sentido de la esquizofrenia o la parafrenia no tenga tambin base orgnica. Lo ltimo es lo ms seguro, pues si bien el vivenciar en los procesos es firme y vigoroso, el objeto de las vivencias11, el tema mismo, es casi siempre montono y aburrido. La nocin de proceso lleva como de la mano al concepto schneideriano de Grund, fondo psquico, inspirado quizs en Schelling o Jacobo Boehme12 pero que aqu, como el ter de la fsica clsica a la
9 Sin embargo, la perplejidad del enfermo en esta etapa es ms ante lo enigmtico que sucede, que ante lo que le sucede; vive el cambio como una especie de maraa de la que no logra desenredarse. 10 Jaspers habla de transformacin heterognea y definitiva; lo ltimo no es aceptable en principio en el momento actual. 11 Toda vivencia es la conciencia que el yo toma de un objeto, pero no es este objeto; se puede tomar conciencia de un objeto concreto en la percepcin, de un objeto imaginado en la conciencia imaginativa, de un juicio en la conciencia judicativa. Justamente, en las psicosis endgenas llama la atencin el entusiasmo con que se toma conciencia y se reflexiona sobre objetos, muchas veces insignificantes. 12 Segn el autorizado comentario de Alejandro Koyr, el trmino Grund en Boehme, igual que en Schelling, designa a la vez la razn de algo y su causa, su fundamento real. Boehme podr, pues, decir que el Ungrund encuentra su Grund en la divinidad luminosa, porqu es sta la que le proporciona su razn de ser: el Grund del germen del ser es el ser.
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antimateria de la fsica nueva, no es ms que un concepto cientfico lmite, indicador de que en alguna parte, a espaldas de nuestros ojos, debe ocurrir el engendramiento de vivencias tan curiosamente nuevas. Se objeta a la idea de proceso en tanto ruptura con la personalidad previa (en cierto modo lo dice Kretschmer), que la personalidad de muchos esquizofrnicos era ya un nudo de sorpresas y extravagancias. Pero el esquizoide juzga sus extravagancias como tales en lo cual coincide con la apreciacin que de ellas hace el individuo normal, slo que no puede o no se interesa por evitarlas; en cambio, al esquizofrnico neto, le parecen naturales. Y si esto pudiera discutirse, no cabe lo mismo frente al vivenciar delirante primario cuya distancia al vivenciar esquizoide es insalvable. Quizs si entre el esquizoide y el esquizofrnico haya, en el sentido gentico y causal, la misma diferencia que entre la semilla y el rbol y slo se trate de una metamorfosis, pero eso no toca en nada la diversidad fenomenolgica puesta por lo incomprensible, en el sentido antes aludido. Del concepto fenomenolgico de proceso se pasa al de psicosis endgena, indicatorio de la existencia de una disposicin especial (gentica o adquirida), capaz de permitir un vivenciar tan singularsimo y, sin embargo, tan natural, a diferencia del vivenciar del psictico y orgnico, en todo momento desmantelado y hueco. Este brotar natural, propio del proceso, de la fase (psicosis manaco-depresiva) y del desarrollo (paranoia), es lo que los constituye en especies dentro del campo genrico de la endogeneidad. El concepto de psicosis endgena es uno de esos conceptos ordenadores de los cuales no prescinde la ciencia en un cierto momento y que en este caso alude, como acaba de decirse, a la diferencia bsica entre lo psquico anormal que brota con naturalidad plena y lo que deja la inconfundible impresin de lo venido a menos (psicosis endgenas), pero de ningn modo disfraza un supuesto dualismo metafsico alma-cuerpo, ni se refiere a participaciones leves o masivas del sistema nervioso. El descubrimiento de lesiones o disfunciones que provoquen categricamente la esquizofrenia o la psicosis manaco-depresiva, no destruir el concepto de endogeneidad, porque un concepto causal-explicativo cualquiera no anula conceptos fenomenolgicos que slo aspiran o a describir directamente o a ordenar lo descrito. Al respecto cabe afirmar que la psiquiatra fenomenolgica no slo no sustituye a las investigaciones causales o comprensivas, sino que, al contrario, las urge a buscar las causas o las motivaciones de las sucesivas unidades que ella elabora; les pide s cordura, a fin de no precipitarse antes de tiempo en costosas investigaciones experimentales sobre fenmenos an no bien discernidos o apenas barruntados.
Y en otra parte: Ungrund trmino que designa la ausencia total de determinacin, de causa, de. fundamento, de razn (Grund), y que se estara tentado a traducir por abismo, si Boehme no emplease, al mismo tiempo y en un sentido diferente, el trmino Abgrund, abismo sin fondo. El Abgrund, lejos de designar la ausencia pura y simple de todo fundamento y toda determinacin en lo Absoluto, no hace ms que indicar, tanto la falta de fundamento de la existencia como la ausencia de centro de realizacin en los seres que han perdido su propio Grund. El Abgrund, el abismo, designa as en el ser su propia nada, en la cual l est siempre presto a zozobrar, que busca englutirlo y en la cual l tiende a abismarse. Alejandro Koyr: La Philosophie de Jacob Boehme. Librairie philosophique. Vrn. Paris, 1929; pgs. 280 y 281.
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Ignacio Matte Blanco (1908 1995)
aci en Santiago el 3 de octubre de 1908. Estudi medicina en la Universidad Catlica de Chile, obteniendo su ttulo de mdico en 1931. Ingres al Laboratorio de Fisiologa de la Universidad Catlica, desde donde fue enviado a Inglaterra en 1933 a perfeccionarse. All modific sus intereses profesionales por el psicoanlisis, ingresando al Maudsley Hospital de Londres y al Instituto de la Sociedad Britnica de Psicoanlisis hasta 1940. Ayuda a entender este cambio conocer que, antes de abandonar Chile, haba sido psicoanalizado por el primer analista chileno, Dr. Fernando Allende Navarro ( 1890 1981), actividad que luego continu en su etapa inglesa asistiendo a clases y seminarios de Ernest Jones, Melanie Klein, John Rickman, Melita Schmiedeberg y Anna Freud. En 1940 se traslad a los Estados Unidos, desempendose en el Departamento de Psiquiatra del Johns Hopkins Hospital, en Baltimore. Regres a Chile en 1944, dedicndose a la investigacin y la docencia en la Ctedra de Psiquiatra de la Universidad de Chile del Prof. Dr. Arturo Vivado Orsini, entonces instalada en Clnica Universitaria de Psiquiatra del Manicomio Nacional, adems formar privadamente un Centro de Estudios Psicoanalticos que en 1949 se transforma en la Asociacin Psicoanaltica Chilena. En 1948, luego de fallecer el Dr. Vivado, fue elegido Profesor Titular de Psiquiatra de la misma Universidad, continuando su desempeo en el Manicomio Nacional, luego Hospital Psiquitrico, hasta 1959, cuando
la Clnica Universitaria de Psiquiatra es traspasada institucionalmente al Hospital Clnico Dr. Jos Joaqun Aguirre de la Universidad de Chile. En 1966 migra a Italia, ingresando a la Universit Cattolica del Sacro Cuore, en Roma. Entre sus varias publicaciones es interesante recordar Lo psquico y la naturaleza humana, Santiago, Chile, Editorial Universitaria, 1954; Estudios de psicologa dinmica, Santiago, Chile, Editorial Universitaria, 1955; The unconscious and infinite sets, an essay in Bi-logic, Londres, Dukworth, 1975; Thinking, feeling and being: Clinical Reflection on the Fundamental Antinomy of Human Beings in the World, Londres, Routledge, 1988. Falleci en Roma el 11 de enero de 1995.
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Referencias
1. Cubillos L Mdicos destacados en dos siglos de historia de Chile 1810 2010: neurologa y psiquiatra (en preparacin). 2. Medina E Antecedentes para la Historia del Manicomio Nacional y de la Clnica Universitaria de Psiquiatra Psiquiatra y Salud Mental 2001; XVIII No1: 41-50. Chile. 3. Ojeda C Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan Marconi Tassara: tres creadores en la psiquiatra chilena. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39: 183-193.

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The Unconscious as Infinite Sets: An Essay in Bi-logic*

Ignacio Matte Blanco
n el curso de su desarrollo, el psicoanlisis ha sobrepasado de manera considerable su propia teora, encontrndose a s mismo en una situacin comparable a la de un adolescente a quien sus ropas han quedado estrechas y se siente restringido, impedido e incmodo en sus movimientos. El hallazgo de hechos nuevos significativos -y no quiero decir por esto slo las elaboraciones de los descubrimientos ya bien establecidos- se ha transformado en una creciente dificultad para dar cuenta de la falta de un marco de referencia apropiado en el cual los nuevos hechos pueden ser vistos y confrontados. El resultado es que mucha de la inabarcable riqueza ofrecida diariamente por la realidad clnica simplemente no es vista porque no calza con las teoras en uso. Si esta situacin contina indefinidamente el psicoanlisis como ciencia y como tcnica de ayuda a los pacientes corre el riesgo de caer en una bsqueda circular y estril de una siempre elusiva realidad psquica; se transforma en un animal tratando de alcanzar su propia cola. Como resultado de esto la imagen de un analista dogmtico y satisfecho de s mismo que est cerrado y teme a los nuevos desarrollos ha llegado a ser crecientemente frecuente, lo que recuerda las ftiles sutilezas de algunos telogos medievales o de algunos intrpretes del Talmud. Pero tambin recuerda, y esto es preocupante, la evolucin de algunas especies animales las que en el curso del tiempo exageraron el desarrollo de ciertas caractersticas en detrimento de su sobrevivencia; por ejemplo, este fue el caso de algunos jabales salvajes cuyos colmillos llegaron a estar tan torcidos que finalmente les imposibilitaba el comer. No hay duda que la teora psicoanaltica necesita una reformulacin y nosotros en el presente estamos siendo testigos de varios intentos de hacerlo. Parece necesario primero intentar comprender dnde la teora psicoanaltica es insuficiente. Con el propsito de hacer esto satisfactoriamente uno debe tener algunas ideas claras acerca de una cuestin fundamental: la relacin entre teora por un lado y los hechos y hallazgos factuales por el otro. Yo creo que es exacto decir que en el momento presente una gran proporcin de los analistas tiende a evitar el teorizar con el propsito de concentrarse. As uno frecuentemente *Este libro fue publicado por el autor lo escucha en los hechos clnicos. Tal actitud parece ingenua y quienes la en 1975, en Compton Printing Ltd, adoptan parecen estar inadvertidos de que ellos de hecho estn viviendo de Aylesbury, London. En la obra original un prstamo. Ellos no parecen darse cuenta que los hechos que descubren el lector interesado podr encontrar la
1 Extracto de la primera parte de la Introduccin a este libro. abundante bibliografa utilizada . Traduccin desde el ingls al castellano realizada por Csar Ojeda.
mbito, delineamiento y sentido de este libro1 Las dificultades actuales de la teora psicoanaltica
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son precisamente y nada ms que aqullos que las teoras que suscriben los hacen capaces y les permiten encontrar. Los ejemplos a favor de esta afirmacin podran ser multiplicados a voluntad y yo slo mencionar uno o dos. Cuando el as llamado complejo de castracin fue encontrado, gran parte del material clnico fue interpretado en esos trminos y nada fue visto, digamos, como introyeccin o envidia del pecho. No estara garantizado asumir que los pacientes vistos en ese perodo no mostraban ningn signo correspondiente a estos ltimos conceptos: slo que tales signos no eran notados, por la simple razn que correspondan a conceptos que todava no estaban disponibles. Del mismo modo, el tipo de interpretacin que nosotros hacemos actualmente puede ser un reflejo preciso del material clnico a la mano pero no necesariamente un reflejo completo de l. No sabemos la cantidad de cosas que pasan inadvertidas por nosotros en los datos ofrecidos por nuestros pacientes, simplemente porque nosotros no tenemos los marcos de referencia que nos permitiran ver tales cosas. Cuando por ejemplo escuchamos hacer interpretaciones en relacin con el objeto interno o con el rol de contencin jugado por el analista o con la envidia del pecho, tambin representada por el analista, frecuentemente, uno tiene la impresin de que tales interpretaciones son correctas y que se ajustan a la evidencia clnica. Al mismo tiempo, cuando observamos tal admirable actividad teraputica, a veces no se puede evitar sentir que el terapeuta est convencido de que sus interpretaciones cubren la totalidad de lo que est ocurriendo al paciente y que l est implcitamente traspasando su propia certeza de que no hay nada ms a ser conocido acerca de eso. Es en casos de este tipo, en los cuales uno puede ver el ntimo lazo existente entre el marco de referencia empleado y el hallazgo de hechos. Interpretaciones del tipo recin mencionado estn basadas, como fcilmente puede verse, en una analoga tridimensional. Si en vez de esa analoga usamos una con cinco o seis dimensiones, la totalidad del material presentado por el paciente podra ser visto con una luz muy diferente. Variadas interrelaciones hasta el momento invisibles podran llegar a ser evidentes y uno podra tener una nueva comprensin del paciente. El objeto interno por s mismo podra entonces transformarse en algo correspondiente ms ntimamente a la realidad psquica a travs de lo cual podra ser posible darse cuenta que algo que, en una dimensin es experienciado como un objeto separado, puede llegar a ser, en otra dimensin, un constituyente del todo. Uno podra en este caso tener mejores posibilidades de aproximarse a una adecuada formulacin de la pregunta que ha llegado a ser urgente en los tiempos recientes: Cules son los respectivos roles de la unidad entre el individuo y sus objetos internos? Por un lado no podemos evitar el sentimiento de que cada individuo es uno y que es algo que confronta a otros individuos; y por el otro, no podemos rechazar la evidencia a favor del objeto interno. Debe ser reconocido que el psicoanlisis actual no tiene una respuesta satisfactoria a esta pregunta. Volviendo al objeto interno y su continente, podemos ahora considerar un camino alternativo para la comprensin de los datos dados por nuestros pacientes. La nocin de un espacio multidimensional no es estudiada exhaustivamente en este libro y slo se realiza una aproximacin inicial. En cambio, la relacin entre el espacio-tiempo y la espacialidad-temporalidad es el objeto de un estudio ms detallado. Si el material ofrecido por nuestros pacientes es estudiado sistemticamente en esta luz muchos de los hechos todava desconocidos llegan a ser aparentes y nosotros estamos entonces en condiciones de entenderlos y ayudarlos mejor. Podemos, por ejemplo, encontrar que el mismo material muestra signos en varios niveles simultneos. En un nivel ms superficial nosotros podemos encontrar una relacin entre personas separadas, mientras en un nivel intermediario o intermedio, en cambio, las personas son vividas como objetos que pueden estar dentro de uno o dentro de los cuales uno puede estar. Este es el nivel de la envidia de la identificacin proyectiva y sus contenedores. En un nivel an ms profundo la distincin entre personas o entre objetos empieza a perder sentido en la misma proporcin en que las nociones espacio temporales empiezan a esfumarse. Correspondientemente, el concepto de agresin, despus de haber pasado a travs de niveles de magnitud infinita, empiezan a retroceder hacia el fondo. La unidad fundamental de objeto y sujeto es sentida en s misma de una manera progresiva, Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile hasta que en un momento, cuando hablamos de identificacin proyectiva, deja de tener todo sentido; estamos en el nivel de la matriz bsica de la proyeccin y de la introyeccin. La nocin de envidia ya no es pertinente en este nivel. Lo dicho es slo un resumen y una descripcin esquemtica de una forma alternativa de mirar determinado material que ha sido primero interpretado en trminos de la visin analtica actual. Sera posible dar muchos ms ejemplos clnicos, los cuales mostraran en detalle cmo, partiendo de las asociaciones del paciente, uno puede alcanzar diferentes tipos y diferentes grados de comprensin y de ah en delante de ayuda teraputica de acuerdo al tipo de aproximacin. El tipo de aproximacin, a su vez, depende del marco de referencia usado en el estudio de la realidad o, como se dice habitualmente, depende de la teora a la luz de la cual la realidad es vista. Por esta razn es imperativo alcanzar un claro nivel en el asunto de la relacin entre hechos y teora.
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Hechos clnicos, marco de referencia y teora
En este punto nosotros podemos preguntar: qu es realmente un hecho, ya sea clnico o de otro tipo? La posicin que asume que los hechos son cosas por s mismas, independientes de la manera en que ellas son observadas, es frecuentemente encontrado entre los clnicos y es el origen de mucha teorizacin superficial de la cual las personas no estn conscientes. Permtannos considerar un hecho muy simple: el tiempo en el cual un aeroplano llega a un determinado aeropuerto. Puede ser por ejemplo a las 6:30 y esto parece ser muy preciso. Pero, si el pas al cual el avin llega ha adoptado el tiempo de verano, sern las 7:30. Entonces, ser entonces igualmente verdadero decir que el avin llega a las 6:30 o a las 7:30. Ahora, si el pas desde el cual el avin ha partido es muy lejano, el tiempo de llegada expresado en horas puede variar desde las 6:30 a las 19:30, de acuerdo al tiempo que ese pas ha elegido para expresar la llegada en cuestin. Tambin podemos adoptar otra convencin y correlacionar el tiempo de llegada con la salida del sol en el lugar al que el avin llega. En este caso, el avin llegar antes de la salida del sol, en la salida del sol o despus de la salida del sol, de acuerdo al momento del ao. Si en cambio preferimos cambiar el lugar en relacin al cual medimos la salida del sol de la llegada, debemos entonces arreglar las cosas de tal manera que cada da del ao el avin llegar exactamente a la salida del sol, slo que la salida del sol ser diferente los otros das del ao. Si en vez de adoptar un da de 24 horas adoptamos una convencin diferente, nosotros podramos fcilmente arreglar las cosas de tal manera que el avin llegue en un da determinado o en el siguiente de acuerdo a la convencin preferida. Si consideramos ahora la palabra aeroplano, rpidamente nos damos cuenta que significa un complejo sistema de relaciones entre alas, fuselaje, mtodos de propulsin, etctera. Un pjaro tiene alas pero no es un avin. Los automviles tienen motores como los aviones, pero ellos no son aviones. Alas, fuselaje, motores, etctera, son ellos mismos, en un aeroplano, un conjunto de relaciones. La posicin recin sealada es generalmente adoptada por los filsofos de las ciencias y frecuentemente ignorada por los investigadores, quienes a veces parecen no estar conscientes que ellos nunca estn describiendo hechos en s mismos, porque tales hechos no existen. Quizs podra ser til dar dos citas que clarifican el sentido del concepto que subyace a la palabra teora. Von Mises (citado por Szasz, 1959) escribe: desde el tiempo de Ernst Mach los cientficos naturales han sabido que la explicacin o la teora de un grupo de fenmenos es slo una descripcin de los hechos a un nivel ms alto. Por otro lado, Braith Waite (1953, pp. 367-8) dice: La naturaleza no nos provee separadamente de hechos y leyes. Nuestras afirmaciones acerca de las leyes son una manera de describir los hechos observados y de predecir hechos hasta el presente inobservados. La forma de las afirmaciones de las hiptesis cientficas y su uso para expresar una proposicin general, es un recurso humano; lo que se debe a la naturaleza son los hechos observables los cuales refutan o fallan en refutar las hiptesis

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cientficas () la funcin de las matemticas en la ciencia ha mostrado ser no solamente la de admitir hiptesis de una forma pre-ordenada, sino la de proveer de una variedad de mtodos para acomodar hiptesis en un sistema: el conocimiento de nuevas ramas de las matemticas abre nuevas posibilidades para la construccin de tales sistemas. Como puede verse, este autor habla de hiptesis, sistema y ley. En el Psicoanlisis es comn hablar de teora. Personalmente yo prefiero emplear el trmino marco de referencia en vez de teora porque esta ltima est histricamente cargada con una coleccin de significados que es mejor evitar. Me estoy refiriendo al hecho de que la palabra teora frecuentemente evoca el concepto de suposicin, el cual puede estar ms o menos garantizado, ser preciso, o consistir en elaboraciones que pueden estar ms bien distantes de nuestras observaciones iniciales y las cuales pueden o no resultar verdaderas. En contraste, la expresin marco de referencia tiene un significado ms restringido: el de un sistema de relaciones en el cual nuestra observacin de la realidad directamente calza. En otras palabras es ms inmediato y pretende estar ms directamente en contacto con la realidad bajo estudio: es decir, estar ms directamente al servicio de esta realidad y dispuesto a ser cambiado tan pronto como nuevas observaciones nos hagan conscientes que el marco de referencia no es capaz de describirlos satisfactoriamente. Sin embargo, tal distincin entre teora y marco de referencia es en ltimo trmino un asunto de convencin y nosotros podemos acordar emplear ambos trminos como sinnimos. Lo que parece ser importante tener en mente es que los propsitos de nuestra investigacin cientfica al crear marcos de referencia que sean, por as decirlo, directamente sugeridos por nuestro contacto intelectual con la realidad, deben ser modificados en la medida en que nuevos contactos sugieren cambios en el marco que se est usando. Las teoras psicoanalticas y los conceptos bsicos han llegado a ser manifiestamente insuficientes El psicoanlisis ha sido desarrollado dentro del marco de tres conceptos ntimamente conectados: instinto, energa y espacio. El primero se refiere a la naturaleza biolgica del hombre, mientras que los dos ltimos establecen algn contacto entre los conceptos de mente y materia. Dado que ambos son tambin fundamentales en el estudio de la naturaleza inanimada, como el mismo Freud ha remarcado, esta plataforma intelectual provisoria puede ser modificada, corregida y determinada ms precisamente en la medida en que nuevas experiencias son acumuladas y filtradas. Pareciera que este es precisamente el caso de los tres conceptos. El concepto de instinto ha sido objeto de estudios intensivos entre los bilogos, los etologistas y los psiclogos, y aunque sus hechos esenciales no parecen haber cambiado desde los tiempos de William James, una enorme cantidad de informacin ha sido recolectada en el curso del tiempo, la cual es de gran relevancia para el psicoanlisis como una concepcin y como una tcnica. Mucho trabajo debe ser realizado con el fin de introducir esta informacin relevante dentro del pensamiento psicoanaltico y esta tarea ya ha sido comenzada por varios investigadores, dentro de los cuales est principalmente Bowlby. El concepto de energa es la base de los puntos de vista dinmicos y econmicos en el psicoanlisis tal como son generalmente aceptados. El concepto de espacio es el fondo para los puntos de vista topogrficos y estructurales y para la nocin de objeto. Como esta afirmacin puede ser cuestionada merece algn comentario. Freud prefiri emplear el trmino topogrfico pero, explcitamente, trat la expresin estructural como sinnimo. Lo topogrfico claramente se refiere al espacio del mismo modo en que lo hacen expresiones como psicologa profunda, inconsciente profundo, superficie del aparato mental, barrera, manteniendo fuera de la conciencia, retorno de lo reprimido, proyeccin, introyeccin, objeto interno, internalizacin, externalizacin, objeto externo, contenedor, explosin, estallar en lgrimas, reparacin, desviacin de la energa (sublimacin), desplazamiento, volvindose contra el self , y varios otros. Algunos en cambio, cuestionan la precisin de la visin de que la as llamada concepcin estructural, es una concepcin topogrfica. Sin embargo, el hecho es que ella emChile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile plea la misma metfora espacial del mismo modo que todas las expresiones recin mencionadas. Esto puede ser fcilmente visto y esta es una comparacin topogrfica. Freud tambin hizo un diagrama en el cual al menos algunas de las relaciones entre las tres instancias psquicas son estudiadas en trminos de una comparacin con el espacio. Del mismo modo, el problema es que todas estas comparaciones espaciales ampliamente empleadas en psicoanlisis son apropiadas para describir fenmenos fsicos y son insuficientes para describir fenmenos mentales. De hecho, todas esas comparaciones estn basadas en una analoga tridimensional y es extremadamente improbable que los fenmenos psquicos puedan ser descritos en trminos de slo tres dimensiones. An ms, la literatura psicoanaltica es extraamente silenciosa acerca de las premisas fundamentales del psicoanlisis. Freud no aludi ni hizo sugerencias sobre este punto, aunque es obvio que l pens acerca de esto hasta el final de su vida. En su ltima frase publicada acerca del psicoanlisis se lee lo siguiente (Freud, 1941, p. 300): el espacio puede ser la proyeccin de la extensin del aparato psquico, ninguna otra derivacin es probable, a pesar de las determinantes a priori de Kant acerca de nuestro aparato psquico. La psique es extendida pero no sabe nada acerca de eso. S que no hay evidencia que muestre que l alguna vez pens en aplicar conceptos espaciales a la mente que no fueran tomados de aquellos empleados en el estudio del espacio material o el espacio tridimensional. Y la abundante literatura reciente acerca de las relaciones de objeto, objetos internos, etctera, es en mi conocimiento, completamente inconsciente en sus puntos esenciales de la magnitud del problema y sus importantes consecuencias en el campo del trabajo clnico. Existe una gran necesidad de clarificacin en este importante tema. Consideraciones exactamente paralelas pueden ser aplicadas al uso de la nocin de energa. Ha permanecido de una manera extraordinariamente vaga y nada esencial ha sido agregado a las intuiciones Freudianas iniciales. Como en el caso del espacio, la nocin de energa parece ser de gran importancia en la comprensin de la mente, pero el uso hecho de ella por aquellos que investigan en la concepcin estructural es tan insatisfactorio, que no es sorprendente que muchas personas se mantengan completamente lejos de ella. Trminos tales como des-sexualizacin, des-agresivizacin, energas mentales, las fuentes autnomas de energa del ego , reservorios de energa y otros semejantes son extremadamente vagos. Si no se hacen intentos serios por profundizar nuestra comprensin de los conceptos bsicos de energa psquica como, por ejemplo, la cuestin de la posibilidad o imposibilidad de medirla y su relacin (similitudes, diferencias o identidad) con otras formas de energa, entonces ningn proceso real puede ser llevado a cabo. De tal modo que, finalmente, encontramos que los tres conceptos bsicos del psicoanlisis se ven requeridos de revisin, puesto que ellos son insatisfactorios en su forma presente. Sin embargo, el problema es que mucho esfuerzo es desplegado en la aplicacin de estos conceptos y en la descripcin de la realidad clnica con su ayuda, y no se le dedica suficiente tiempo al estudio de los conceptos en s mismos. Pareciera como si muchos implcitamente creyeran que este es el camino para ser clnico. Entre tanto, puede decirse con justicia que el psicoanlisis ha negligido de una manera considerable su propsito inicial de explorar la psicologa del inconsciente y de ese misterioso mundo donde todo es tan diferente de lo que nosotros vemos en la vida consciente. Por eso es tan evidente que, tanto las aproximaciones estructurales como las de objeto interno, describen la mente en tales trminos que las caractersticas del sistema inconsciente tambin se hacen innecesarias o se transforman en triviales. En el curso de su desarrollo el psicoanlisis ha llegado a ser menos psicoanaltico en el sentido de que, aunque contina lidiando con los as llamados contenidos inconscientes, tiende a tratarlos como si ellos fueran gobernados por las mismas leyes que son vistas en la conciencia y aplicadas en el estudio de todas las otras ciencias. El psicoanlisis ha perdido sus caractersticas ms distintivas. Si esto fuera el resultado de observaciones que nos conducen a corregir las formulaciones iniciales, entonces seran signo de progreso. Pero el hecho es que esto es el resultado de negligir el tema esencial del psicoanlisis, porque probablemente es extremadamente difcil. Si nosotros tuviramos que describir este
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proceso de acuerdo a la tecnologa del psicoanlisis temprano, yo dira que el descubrimiento del inconsciente ha sido reprimido en el pensamiento psicoanaltico y, subsecuentemente, reemplazado por racionalizaciones construidas elegantemente, las cuales pueden ser descritas en trminos de espacio y energa material pero las cuales ocultan la realidad subyacente del inconsciente como la verdadera realidad psquica. Expresndolo paradjicamente, el psicoanlisis ha deambulado lejos de s mismo. En el mismo sentido, Freud escribi: Desde la vergenza que todava cae sobre nosotros, acostumbrados como estamos a la atmsfera de un mundo subterrneo, nos movemos en los estratos ms superficiales del aparato mental (Freud, 1933,p.68) Actualmente me parece que la situacin se ha trastocado. No slo aqullos que cultivaban la as llamada psicologa del ego parecan sentirse mucho ms en casa en los estratos altos, sino tambin aqullos que trataban con el material profundo, como las relaciones tempranas del nio con su madre, usualmente tratan este material como si estuviera normado por las leyes del pre-consciente, aunque a veces algunas referencias al pasar son hechas en sentido contrario.
El mbito y significado de este libro
Este libro es el resultado de una reflexin prolongada acerca de estos temas expresada a travs de muchos aos en los que, gradualmente, he llegado a desarrollar las ideas que estoy exponiendo aqu. Brevemente puede ser dicho que el significado esencial del presente trabajo deriva de un esfuerzo por pensar sistemticamente acerca de la realidad psquica en trminos de la relacin entre inconscienteconsciente (para emplear la formulacin inicial de Freud), o simtricaasimtrica (si usamos la dualidad conceptual que, como veremos, ofrece algunas ventajas sobre la anterior). Cuando digo en trminos de la relacin conscienteinconsciente no me estoy refiriendo solamente a la cualidad de ser o no consciente, sino a dos modos contrastantes de ser, visibles en esta relacin. En otras palabras, la aproximacin presente pretende tomar muy seriamente las caractersticas del sistema inconsciente descrito por Freud y llevar este significado hasta su conclusin lgica. Tambin tiene el propsito de estudiar la omnipresencia de este sistema en toda manifestacin mental, como asimismo en sus infinitas interrelaciones con el as llamado modo consciente de ser. Con el objetivo de ayudar a que el lector siga los argumentos que propondremos aqu, los cuales pueden inicialmente presentar alguna dificultad, parece recomendable dar una breve perspectiva del camino tomado. Si leemos lo que Freud ha escrito en el tema de las caractersticas del sistema inconsciente pronto nos daremos cuenta que l fue explcito en afirmar, especialmente hacia el final de su vida, que las leyes de la lgica Aristotlica no eran seguidas o respetadas en el sistema inconsciente o Ello: las leyes lgicas de pensamiento no se aplican en el Ello, y esto es verdadero sobre todo en la ley de contradiccin (Freud, 1933, p. 73). Ponindolo de otra manera, l describi o se refiri a una deficiencia, a algo faltante y no a un tipo diferente de lgica. Pareciera que esta idea ha sido prevalente en la literatura ms destacada, aunque no necesariamente de una manera explcita. Esta deficiencia puede ser considerada en dos sentidos: como llevando a un completo desorden, o como el resultado de un nuevo orden. Cuando Freud escribe (1933, p.73) que nosotros nos aproximamos al Ello a travs de analogas: le llamamos un caos o un caldero lleno de excitaciones hirvientes, parece implicar la primera de estas dos alternativas. Pero, an cuando escribe (1900, p. 507) que el trabajo del sueo no es simplemente ms descuidado, ms irracional, ms olvidable y ms incompleto que el pensamiento despierto, sino que completamente diferente de l cualitativamente y por esa razn no es inmediatamente comparable con l, no parece estar pensando en la segunda alternativa. Sin embargo, permanece el hecho de que hasta donde me puedo dar cuenta, l nunca lleg a una descripcin en trminos lgicos precisos de este orden diferente. Es en este punto exacto que los desarrollos sugeridos calzan. En 1956 (Matte Blanco, 1959) propuse que las caractersticas especiales del sistema inconsciente descritas por Freud, son distintas expresiones de un tipo de lgica que entonces yo formul en trminos de Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile dos principios: los llam el principio de la generalizacin y el principio de la simetra. Con su ayuda fue posible ver la ntima conexin entre las cinco caractersticas descritas por Freud para el proceso inconsciente como conceptualmente independientes, aunque de hecho ellas frecuentemente aparecen de forma simultnea. Con la ayuda de estos dos principios lgicos, estas cinco caractersticas fueron vistas como una ntima unidad, como la expresin de un tipo de lgica que poda ser definida precisamente, incluso si esa definicin mostr una amplitud peculiar y caracterstica de aproximacin a la realidad. Adems, la aplicacin sistemtica de estos dos principios resulta en un tipo de pensamiento que difiere de una manera sorprendente de los habitualmente empleados en la ciencia que siguen la llamada lgica aristotlica. Se hace entonces posible verificar que la lgica del sistema inconsciente o lgica del Ello -que nosotros tambin podemos llamar lgica simtrica con el propsito de evitar las ambigedades relacionadas con la emocin del sistema inconsciente y tambin con aqullas del Ello es muy consistente y siempre se adecua a los dos principios en cuestin. En una serie de estudios me he focalizado en varias manifestaciones de esta lgica en una amplia variedad de fenmenos. Entre ellos puedo mencionar: el pensamiento esquizofrnico, sentimientos y erleben (1959, 1966, 1967a), el contacto inconsciente con la realidad externa (1960), la sincronicidad de Jung como un principio de relaciones no causales (1962), el contraste entre neurosis y psicosis (1964), varias aplicaciones a problemas psiquitricos tales como la confusin mental (1965), la comunicacin no verbal (1962 a), la formulacin de los conceptos bsicos del psicoanlisis (1968), la cuestin de la interpretacin (1968a), la introyeccin y los problemas que surgen en relacin con la nocin de objetos mentales, tanto como en los mecanismos de la proyeccin y de la identificacin proyectiva (1960 a, 1970), la cuestin de la naturaleza de la emocin y su relacin con el pensamiento y con la conciencia y el inconsciente (1967). Considerando estos estudios como un todo pienso que se puede decir, con seguridad, que surgen varias conclusiones generales, algunas de las cuales se conectan con el estudio presente, en el sentido de que ellas representan los antecedentes generales que le dan el contexto sobre el cual los asuntos de este estudio son proyectados. 1) La observacin clnica se afina si hacemos nuestras descripciones con la ayuda de herramientas lgico-matemticas (las cuales son simples y fciles de usar). Esto permite describir una variedad de hechos clnicos que de otra manera se nos habran escapado. 2) La relacin entre la a-temporalidad del inconsciente y la temporalidad de aquellos aspectos de nuestro self que estn orientados hacia el mundo externo, puede ser explorada ms all. Como se puede ver (Matte Blanco, 1959) la a-temporalidad es una consecuencia necesaria del principio de la simetra, porque, si las relaciones asimtricas no estn disponibles, no puede haber tiempo en el sentido fsico matemtico de la palabra. Debe agregarse que, por la misma razn, tampoco puede haber espacio. La consideracin de este asunto me ha llevado a proponer (Matte Blanco, 1968) la visin de la a-espacialidad como otra de las caractersticas del sistema inconsciente. Esta propuesta slo requiere adicionar explcitamente otro aspecto de la as llamada lgica simtrica. Freud haba considerado esta idea desde ms de un ngulo, aunque no como una parte de un sistema lgico (ver especialmente Freud 1933, p. 74 y 1940, p.300). Si nosotros recordamos que tanto en el mundo fsico como en el mundo de la mente, el tiempo y el espacio estn inextricablemente ligados, la conveniencia de tal propuesta es evidente. Como ya est implicado en esta introduccin, las caractersticas en cuestin descritas por Freud en el trabajo El Inconsciente (1915) el que se ubica, en su propia opinin ( Jones, 1956, p.34) entre sus contribuciones ms importantes, hasta ahora han jugado un rol comparativamente modesto en el desarrollo psicoanaltico. Es verdad que esta afirmacin puede no ser completamente precisa si se la refiere al trabajo clnico, donde el desplazamiento, la condensacin y el reemplazo de la realidad externa por la realidad psquica son habitualmente
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empleados. Pero si nosotros consideramos los desarrollos tericos y las concepciones psicoanalticas, entonces es ciertamente exacto decir que ellas no han sido todava exploradas de manera completa. Como una ilustracin de lo dicho, es posible mencionar el que varios significativos hallazgos psicoanalticos en la esquizofrenia son descritos en trminos que ampliamente corresponden a la lgica del pensamiento consciente. Por ejemplo, yo soy incapaz de encontrar el rol que la a-temporalidad juega en la posicin esquizo-paranoide de Melanie Klein. Adems, la cuestin que debe destacarse es cmo podemos hablar de poner dentro o introyectar un objeto, cuando el inconsciente no conoce adentro o afuera y tampoco conoce objetos, y todo esto surge a partir de este particular aspecto del trabajo freudiano. Inversamente, si nosotros partimos de estas caractersticas, reformuladas en trminos lgicos, podramos darle a los problemas la atencin completa que ellos merecen (ver especialmente Matte Blanco, 1970). Rpidamente se hace evidente que nosotros estamos siempre, en un producto mental dado, confrontados con una mezcla de la lgica del inconsciente con aquella del preconsciente y de la conciencia. La proporcin entre ambos componentes de la mezcla difieren enormemente de un caso a otro, de tal manera que al final existen innumerables tipos de casos. Con el propsito de simplificar el asunto he propuesto (Matte Blanco, 1968 a), siguiendo algunas observaciones hechas por Freud en El inconsciente (1915), distinguir gruesamente tres niveles, especialmente con relacin al rol jugado por el espaciotiempo y la a-espacialidadatemporalidad, aunque la misma distincin se aplica tambin, naturalmente, a todas las otras caractersticas. 3) La conclusin general ms importante que emerge de estos estudios es que la vida psquica puede ser vista como una interaccin dinmica y perpetua, en trminos de tensin cooperacin o incluso unin, entre dos tipos fundamentales de ser que existen dentro de la unidad de cada ser humano: Una, aquella del Ello estructural (o inconsciente no reprimido o sistema inconsciente o ser simtrico) el cual llega a ser comprensible con la ayuda del principio de la simetra; y la otra, aquella que es visible en el pensamiento consciente, el cual puede gruesamente ser comprendido con una lgica aristotlica. Esta formulacin es una expresin de los descubrimientos de Freud en trmino de las ideas mencionadas que tienen la ventaja de permitirnos, como creo, bosquejar una riqueza freudiana inexplorada y, en la realidad clnica adems, estimular nuevos desarrollos en el pensamiento teortico psicoanaltico. Se hace evidente que esta forma de mirar el asunto la cual es en gran medida relacionada con la formulacin freudiana de la mente en trminos de ego inconsciente y consciente- es el resultado del estudio de la realidad clnica con la ayuda de instrumentos lgicos. Puede ser objetado que esto puede representar un abandono de la ltima concepcin de Freud de la estructura triple del aparto mental (Ello, Yo y Superyo). En mi opinin ms bien debiera ser visto como el intento de preservar algo valioso de la primera concepcin y que de alguna manera es desplazada hacia el fondo en la ltima. Todo lo expresado arriba constituye, tal como lo hemos subrayado, el marco sobre el que el presente estudio est proyectado, pero el tema se extiende en otras direcciones que calzan como partes integrales del todo que yo slo he delineado. Relacin de la presente aproximacin a los conceptos bsicos de instinto energa y espacio. Se habr apreciado que en la descripcin del sentido y alcances de este libro ninguna mencin sistemtica fue hecha de los principios y conceptos bsicos para tomar una expresin de Freud sobre los cuales el psicoanlisis est basado. Este hecho hace emerger la pregunta acerca de la relacin entre esta aproximacin y tales principios. En este sentido es posible decir que las cuestiones bsicas acerca Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile de la energa y el espacio, no son estudiadas aqu en s mismas, al menos no de una manera exhaustiva; en cambio, se hace el intento de desarrollar las bases de nuestro conocimiento psicoanaltico, partiendo de las caractersticas del sistema inconsciente, reformulado en trminos lgicos. Esto no es un ataque frontal a las cuestiones de la energa y el espacio ni una retractacin acerca de tales cuestiones. Ciertamente es una manera de aproximarse a ellas desde otro ngulo; precisamente aquel del inconsciente o modo simtrico de ser (y su relacin con el modo asimtrico) el cual puede, al final, conducir a un desarrollo mucho ms rico y a una clarificacin de muchos de los problemas relacionados con estas cuestiones bsicas. De hecho un lector atento se dar cuenta que la formulacin de la pregunta acerca de la mensurabilidad de los procesos inconscientes toca el asunto de la mensurabilidad de los procesos psquicos energticos, aunque desde un ngulo muy diferente a la aproximacin directa al asunto de la energa. Por otro lado, la consideracin de la dualidad simtrico-asimtrico, nos lleva al problema del espacio-tiempo, cuyo estudio continuo es realizado a travs del libro. Sin embargo, este problema puede ser abordado directamente, por ejemplo, en relacin con la nocin de dimensin. Legtimamente puede decirse que despus del estudio de los distintos temas de este libro, nuestro conocimiento de la energa y del espacio-espacialidad, en tanto cuanto estn relacionados con la mente, surgen de manera destacada y profunda. Un ataque lateral sobre estos asuntos puede en la actualidad tornarse ms fructfero que un asalto frontal. La nocin bsica de instinto aqu es tomada como conocida y slo algunos comentarios son hechos acerca de su relacin con los temas estudiados en el libro. La relacin con las concepciones Freudianas En una primera mirada el presente estudio puede dar la impresin de algo considerablemente diferente respecto de las concepciones freudianas. En mi opinin permanece perfectamente bien dentro de estas concepciones, slo que es formulado en trminos que permiten futuros desarrollos de acuerdo con la experiencia clnica acumulada de muchas observaciones hechas por muchos analistas durante un largo perodo. Se puede mostrar que los desarrollos que expondremos ms adelante habitualmente empiezan desde Freud y se hace un esfuerzo por entender su pensamiento y, siguiendo sus opiniones formuladas y deseadas (como las mostradas en la cita al principio de esta introduccin), para modificarlas y desarrollarlas de acuerdo a la necesidad de hacerlas emerger desde la verdadera naturaleza de las cosas. Las numerosas citas de Freud a travs del libro y los esfuerzos hechos para acometer y obtener conclusiones acerca de los variados pensamientos expresados por l, confirman que en ninguna ocasin yo he tomado ligeramente el pensamiento de Freud. Por el contrario, he hecho de l el objeto de un cuidadoso estudio e inevitablemente esto conduce, como Freud esperaba, a desarrollos y modificaciones de sus ideas, pero permanece dentro del mismo espritu. He pensado que es necesario hacer estas cualificaciones, primero, para dar una mejor perspectiva de su trabajo de la manera en que yo lo veo y segundo, para evitar cualquier mal entendido. Una reflexin adicional puede ser relevante. Pienso que puede ser acertadamente dicho que el presente trabajo en gran medida vive en la atmsfera del Freud temprano, aquel de la heroica saga de la Interpretacin de los sueos tanto como en la atmsfera del Esquema del psicoanlisis. Ambos trabajos al principio y al final de su creacin, representan dos fascinantes expresiones de su enorme creatividad. Como Strachey correctamente sostiene (1974, p.143), en este ltimo libro hay indicios de desarrollos enteramente nuevos. Si uno es cuidadoso y no toma literalmente lo que yo estoy simplemente diciendo, podra pensar de estos dos libros como las expresiones supremas de Freud como creador, en contraste con el Freud organizador de su descubrimiento, visto de una manera ms destacada en otro de sus trabajos. Creo por ejemplo, que es el caso de El yo y el Ello, a pesar de las protestas que esta afirmacin puede provocar.
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Espero que la presente aproximacin pueda no slo ser interesante para los analistas sino tambin ofrecer al mismo tiempo la posibilidad de nuevas formas de dilogo entre el psicoanlisis y la filosofa, las matemticas, la lgica, la filosofa moral, la antropologa y la sociologa. Todas estas disciplinas han contribudo a darle forma al psicoanlisis. Tal vez la formulacin que aqu ofrecemos pueda retribuirles a ellas, en una forma psicolgica, algo de lo que les debe. Al mismo tiempo el psicoanlisis podra llegar a ser el lazo entre el inevitable control disciplinario de la civilizacin moderna y la imprevisible frescura de la emocin. No existe otra disciplina que sea al mismo tiempo cientfica y que se mueva en el mbito de la emocin y por lo tanto en el del arte y tambin en el de la tica, la sociologa y la poltica: brevemente, en el lado humanista del ser humano, porque tiene que ver simultneamente con la dualidad inconsciente-consciente, o , usando el lenguaje propuesto, con la dualidad simtricoasimtrico.
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Juan Marconi Tassara (1924 2005)
aci en Valparaso el 6 de marzo de 1924. Obtuvo su ttulo de mdico-cirujano en la Universidad de Chile en 1948. Su formacin en psiquiatra la realiz en la Ctedra Titular del Prof. Ignacio Matte Blanco, en la antigua Clnica Universitaria de Psiquiatra del Manicomio Nacional, orientado inicialmente al psicoanlisis. A mediados de los aos 50, influido por las ideas del Prof. Edwin M Jellinek y el Dr. Jorge Mardones Restat, inici sus trabajos epidemiolgicos sobre alcoholismo y se interes sobre aspectos socioculturales de ste y de la salud mental. En la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile alcanz el puesto de Jefe de Clnica, donde tambin obtuvo la calidad de Profesor Auxiliar de Psiquiatra en 1964 con la obra Una Teora Estructural de la Psicosis. En 1965 se apart de la docencia de la Ctedra del Dr. Matte, aunque manteniendo su cargo universitario, desempendose junto al Dr. Jos Horwitz Barak en el Hospital Psiquitrico, adems de colaborar con la Seccin Salud Mental del Servicio Nacional de Salud, a cargo del Dr. Luis Custodio Muoz. Esas experiencias le permitieron proyectar su accin profesional en los problemas ms graves de salud mental, como eran el alcoholismo y la neurosis. Su convencimiento de que el hospital no era el camino apropiado para una lnea de asistencia
e investigacin en salud mental lo llev en 1966 a instalarse en el Hospital Barros Luco, en la parte sur de la capital, donde fund el Servicio de Psiquiatra, sobre cuya base elabor y puso en prctica el primer Programa Intracomunitario de Salud Mental del pas. Este se concretara dentro del marco del Programa Integral de Salud Mental, aplicando un sistema piramidal que inclua tanto la participacin activa del equipo profesional de salud como de los usuarios. Las interferencias para el trabajo en la comunidad ocurridas a consecuencias del gobierno militar iniciado en 1973 limit el proyecto de salud mental, lo que junto a otros sinsabores laborales universitarios lo llevaron a renunciar a la Universidad en 1981, dedicndose a la actividad profesional privada. Recuperada la democracia vuelve a la Universidad de Chile, continuando sus actividades de enseanza, investigacin y extensin hasta que por motivos de salud se aleja definitivamente en 2002. Entre sus numerosas publicaciones cabe destacar The Concept of Alcoholism, Quart. J. Stud. Alc., 20: 216-235, 1959; An experimental analysis of the hallucinatory-delusional type of reaction J Nerv Ment Dis 1961; 133: 69-78; Consideraciones sobre la metodologa de la investigacin en psiquiatra, Acta psiquit psicl Amr lat. 1961; 11: 341-348; Un concepto de psicosis y su aplicacin a la psiquiatra experi-
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mental, Rev Chil Neuro-Psiquiat 1962; 1: 81-87; Horwitz, J y Marconi, J (editores). Evaluacin de definiciones transculturales para estudios epidemiolgicos en salud mental: aspectos metodolgicos. Servicio Nacional de Salud - Universidad de Chile. Santiago de Chile, 1965; Horwitz, J y Marconi, J. El problema de las definiciones en el campo de la salud mental Bol. Of. Sant. Panam. Vol. LX, 4: 300-309, abril 1966; Horwitz J, Marconi J y Adis Castro G, editores (1967) Bases para una Epidemiologa del Alcoholismo en Amrica Latina ACTA, Fondo para la Salud Mental. Buenos Aires, 1967; Poltica de salud mental en Amrica Latina Acta psiquit. psicl. Amr. lat. 22, 112, Buenos Aires, 1976; Formacin de personal para equipos de salud mental Acta psiquit. psicl. Amr lat. 25, 204, Buenos Aires, 1979; Programa integral de psicosis Acta psiquit psicl Amr lat, 1980; 3: 211-222; La Psiquiatra y la Salud pblica: un modelo en Salud mental. Captulo del texto PSIQUIATRA (Gomberoff M y Jimnez JP, Eds), Santiago de Chile, Medcom, 1982. Su vida dedicada a la enseanza y la investigacin, adems de su cualidad de pionero de la prctica psiquitrica en un hospital general y de las labores en terreno del equipo de salud men-
tal fueron reconocidos por las dos agrupaciones nacionales ms importantes de la especialidad: en 1991 fue designado Miembro Honorario por la Sociedad Chilena de Salud Mental, y la Sociedad de Psiquiatra, Neurologa y Neurociruga lo nombr Maestro de la Psiquiatra Chilena. El Servicio de Psiquiatra del actual Hospital Barros Luco Trudeau (Servicio de Salud Metropolitano Sur) tambin lleva su nombre. Falleci en Villarrica, IX Regin de La Araucana, el 17 de Noviembre de 2005.

Referencias
1. Medina E Panorama Histrico de la Salud Mental Captulo en Psiquiatra y Salud Mental (editores: Riquelme Vjar, R y Quijada Hernndez, M): 41- 81. Santiago: Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, 2007. 2. Ojeda C Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan Marconi Tassara: tres creadores en la psiquiatra chilena. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39: 183-193.
Chile
Una teora estructural de la psicosis*

Juan Marconi Tassara**
La psicosis cognitiva escindida1

Capitulo I Introduccin
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a) El concepto general de psicosis. l concepto de psicosis est firmemente arraigado en Psiquiatra, pero, a pesar de su continuo uso, es un hecho que su contenido es extremadamente vago. En 1955, Max Valentin2 escriba al respecto: Los trminos neurosis y psicosis han sido utilizados aproximadamente, con sus connotaciones actuales, durante cerca de ochenta aos, pero no puede pretenderse que, durante este tiempo, su significado haya logrado mucha aclaracin. En los ltimos aos, se aprecia un creciente inters por delimitar conceptualmente los diversos gneros de la clase enfermedades mentales, ante el apremio provocado por el renacimiento de la Psiquiatra experimental y por la necesidad de evaluar en forma precisa los resultados de los procedimientos teraputicos que, da a da, aparecen en el campo de la Psiquiatra clnica. Como ejemplo de este inters conceptual, pueden citarse los trabajos de Vanggaard3 y Popov4 en el campo de la neurosis, y los de Jellinek5 y Marconi 6 con respecto al alcoholismo. En la seccin anterior, hemos hecho una revisin critica de los criterios *Tesis para optar al ttulo de Profesor Extraordinario de Psiquiatra de la Faculutilizados, desde Pinel hasta nuestros das, para definir psicosis. El criterio tad de Medicina de la Universidad de sintomtico (Pinel, Esquirol) es inadecuado porque el mismo sntoma puede Chile. Imprenta La Novela Cosmopolita, Santiago de Chile, 1964 (142 pp). ser, en una cultura dada, ndice de psicosis, y, en otra, ndice de normalidad. **Jefe de Clnica y Profesor Auxiliar. CEl criterio etiolgico (Griesinger, Morel, Wernicke) es insuficiente, tanto tedra Titular de Psiquiatra. Escuela de porque desconocemos la causa de la psicosis, como porque, con toda seguriMedicina. Universidad de Chile.
1 La seccin 1 de esta obra se titula Un concepto relativista y unitario de psicosis: la alienacin de la conciencia de realidad. Los fragmentos ac seleccionados por los autores corresponden a la seccin N2, cuyo ttulo general es el del epgrafe. 2 An Introduction to Psychiatry. London, 1955 3 The concept of neurosis. Acta Psychiat. Neurol. Scand. Suppl. 136: 116-136. 1959. 4 History and present content of neurosis. Extracta I Congressus Psychiatricus Bohemoslovenicus. Lazne Jesenik (Graefenberg), 1959. 5 The Disease Concept of Alcoholism. Hillhouse Press, New Haven, Conn. 1960. 6 The concept of alcoholism Quart. J. Stud. Alc. 20: 216-236, 1959.

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dad, ella tiene una determinacin causal mltiple. El criterio evolutivo (Kahlbaum, Kraepelin) aparece particularmente limitado hoy da, cuando podemos reproducir psicosis experimentalmente. El criterio de prdida de unidad de la estructura de la personalidad (Bleuler, Freud) es demasiado amplio; comprende varios gneros de transtornos mentales (neurosis, psicosis, etc.). Por ltimo, al criterio de continuidad o quiebre del curso biogrfico individual ( Jaspers), se le puede hacer la misma crtica, que al anterior, y, adems, se puede objetar la inclusin del criterio evolutivo (incurabilidad) para el proceso psquico psictico7 . Posteriormente, Kurt Schneider8 ha propuesto el uso de criterios empricos paralelos, sintomtico y etiolgico; esto tampoco ha aclarado el problema. El empleo cambiante de uno o ms de los criterios sealados para definir psicosis, ha hecho difcil la comunicacin de la experiencia entre los psiquiatras, tanto en el campo clnico como epidemiolgico y experimental. En esa misma seccin, hemos propuesto un criterio para definir psicosis, basado en la estructura y continuidad de la conciencia de realidad. Hemos planteado que tanto la conciencia de realidad total, como sus componentes (conciencia afectiva o cognitiva de realidad), son aprendidas en el proceso normal de endoculturacin, y su estructura vara, por lo tanto, de una cultura a otra. Basndonos en estas ideas, hemos definido la psicosis, fenmeno descrito a nivel del individuo, como una alienacin o mutacin inslita y productiva de la estructura de la conciencia de realidad o de uno de sus componentes (conciencia afectiva o cognitiva de realidad). Este concepto genrico es unitario, est centrado en un carcter psicopatolgico nuclear, y relativista, ya que la estructura de la psicosis puede variar de una a otra cultura. Dentro del gnero, podemos distinguir tres especies de psicosis: 1) Alienacin de la conciencia total de realidad o psicosis oneiriformes, caracterizadas por dos criterios psicticos de conciencia total de realidad: a) las pseudopercepciones escenogrficas y b) los juicios deliriosos. 2) Alienacin de la conciencia afectiva de realidad o psicosis afectivas, individualizadas por dos criterios psicticos de conciencia afectiva de realidad: a) la intensidad desusada y la falta de modulacin del nimo o afectividad basal y b) los juicios deliroides. 3) Alienacin de la conciencia cognitiva de realidad o psicosis cognitivas, las cuales se subdividen, a su vez, en dos subespecies, unitaria o escindida. La primera muestra slo criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad ante un estmulo dado; en la segunda coexisten, frente a un mismo estimulo, los criterios psicticos y el criterio normal de conciencia cognitiva de realidad. Los criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad seran: a) Los juicios delirantes, b) las pseudopercepciones fragmentarias, y c) la mutacin de las relaciones semnticas. Cada una de las especies de psicosis estara representada tanto por los cuadros clnicos de las psicosis naturales, como por psicosis experimentales. En la presente seccin, nos proponemos describir con mayor amplitud la subespecie psicosis cognitiva escindida, dado que ella comprende, en clnica, los sndromes de alucinosis crnicas, parafrenias y esquizofrenias agudas y crnicas, vale decir el material humano que constituye el grueso de la poblacin hospitalaria psiquitrica. Por otra parte, en psiquiatra experimental, hemos podido reproducir, como veremos ms adelante, en voluntarios normales, la estructura psicopatolgica propia de la psicosis cognitiva escindida. b) La alienacin de la conciencia cognitiva de realidad: psicosis cognitivas La alienacin significa la transformacin en otra de una persona o cosa; aplicada a la conciencia cognitiva de realidad, implica la transformacin o mutacin estructural de ella. Si la estructura normal, sobre la cual se opera la mutacin, vara de una cultura a otra y entre los subgrupos dentro de una cul7 Eifersuchtswahn. Ein Beitrag zur Frage: Entwicklung Einer Personlichheit oder Prozess. Zts-chr. R.d.ges. Neurologie und Psychiat.. I, 5: 567-637, 1910. 8 Sobre el delirio. Symposium sobre Esquizofrenia. Consejo Superior de Investigaciones Cientficas. Madrid, 1957. Tambin en Clinical Psychopathology Grune & Stratton. New Cork, 1959.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile tura, tambin variara la conciencia cognitiva de realidad alienada, la psicosis cognitiva, de una cultura a otra. Pero el carcter genrico de dicha psicosis, en cualquier cultura, ser la mutacin estructural de la conciencia cognitiva de realidad. As, por ejemplo, si un campesino araucano analfabeto afirma como real que la aparicin de una tormenta es un mal presagio para su hijo, que acaba de nacer, y en su cultura se ensea y acepta dicha creencia, diremos que est sano; pero si un experto meteorlogo afirma lo mismo en un congreso cientfico, podemos decir que sufre una psicosis cognitiva. Tambin podremos inferir la existencia de esta ltima si el campesino aludido asegura con certeza, como real, que la tormenta es provocada por un vecino suyo enemigo mortal de su familia; creencia, esta ltima., no aceptada en su cultura. La mutacin estructural de la conciencia cognitiva de realidad que caracteriza a la psicosis cognitiva, tiene dos caracteres fundamentales: es inslita y productiva. Inslita, vale decir, desacostumbrada, inesperada, que no depende del proceso normal de maduracin psico-biolgica del individuo. Productiva, porque surgen estructuras nuevas de la prueba de realidad, a diferencia del dficit puro que se aprecia en la demencia o en la obnubilacin simples. La alienacin de la conciencia cognitiva de realidad puede ser, como se plante en la Seccin N 1, unitaria o escindida. La psicosis cognitiva unitaria (paranoia, delirio sensitivo de autorreferencia, etc.), se caracteriza por la mutacin estructural total de los juicios analticos de realidad frente a ciertos estmulos; frente a estos ltimos, el sujeto slo emite juicios usando criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad (delirante y pseudoperceptivo fragmentario). Por otra parte, en la psicosis cognitiva escindida, los criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad coexisten, simultneamente, con los criterios normales, frente a un mismo estmulo; en ella, la alienacin de la conciencia cognitiva de realidad es paralela a la normalidad de dicha conciencia, ante los mismos estmulos internos o externos. La psicosis cognitivas, en general, afectan primariamente a la significacin de realidad de cualquier material o experiencia psicolgica analtica, de tipo cognitivo: percepciones aisladas, recuerdos, ideas, etc. Los criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad son: a) los juicios delirantes, b) las pseudopercepciones fragmentarias y c) la mutacin de relaciones semnticas. Esta ltima subyacera a la disgregacin del pensamiento y aparece slo en la psicosis cognitiva escindida. Los estmulos que incitan nuestra actividad cognitiva (percepciones, ideas, razonamientos, recuerdos, fantasas, etc.) tienen dos aspectos bsicos inseparables para un observador ingenuo, pero que nosotros debemos analizar para la mejor comprensin de los criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad. Ellos son: la estructura instrumental del estmulo y la estructura de su significado de realidad. Al hablar de estructura de una percepcin, un concepto, un razonamiento, o de un recuerdo, nos referimos a la configuracin de la actividad o funcin mental especfica usada para construir estos actos psquicos, y a la relacin entre dicha actividad y los materiales o elementos que intervienen en el acto: datos sensoriales, conceptuales, mnmicos, etc. Por ejemplo, una percepcin con estmulo adecuado no tiene la misma estructura que otra sin estmulo adecuado; la visin de una fiera en el jardn zoolgico es estructuralmente diferente a la visin de la misma fiera, en un mismo sujeto, durante un delirium tremens. La estructuracin de un concepto determinado, no es igual cuando l se usa en un contexto de comunicacin socialmente vlida, o cuando se usa como neologismo. Estos dos ejemplos, elegidos intencionadamente, nos permiten plantear una diferencia bsica entre el criterio delirante de conciencia cognitiva de realidad, y los otros dos criterios, pseudoperceptivo fragmentario y disgregatorio (este ltimo se refiere, fundamentalmente, a mutacin de relaciones semnticas). El criterio delirante de conciencia cognitiva de realidad no implica, cuando aparece en estado puro (paranoia), un transtorno estructural instrumental de la actividad conceptual o el razonamiento. Por esto, es inadecuado plantear que la paranoia es una perturbacin de los procesos intelectivos, en
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relacin con la actividad razonadora de la inteligencia. Ese instrumento especfico est normal, pero s podemos afirmar que el componente cognitivo de la conciencia de realidad est alienado, mutado en su estructura interna. No hay transtorno estructural de la inteligencia como instrumento, s lo hay de una funcin integrativa, la conciencia cognitiva de realidad; la inteligencia, se dice, se pone, en estos casos, al servicio del delirio, de la conciencia cognitiva de realidad alienada. En cambio, en la pseudopercepcin fragmentaria y la mutacin de relaciones semnticas, el instrumento perceptivo y la funcin que integra los trminos a sus referentes concretos (objetos, etc.), estn estructuralmente alteradas. Por esto, algunas escuelas organicistas, quedndose en este nivel instrumental, han hablado de epilepsia sensorial para caracterizar las pseudopercepciones y de parafasia para englobar la disgregacin. Pero hay algo ms, ya que estos pacientes, no psicticos (tumor cerebral, etc.) pueden tener pseudopercepciones fragmentarias o bien parafasia (arteriosclerosis cerebral, etc.), reconociendo los pacientes que estos son trastornos propios de su afeccin orgnica, vale decir, no usan dicho material, alterado estructuralmente, para afirmar una realidad. Pasemos, ahora, a analizar el significado del estimulo. Un estmulo puede ser evaluado, en cuanto a su significado, en relacin con diversos marcos de referencia: moral, esttico, utilitario, etc. Pero el marco de referencia fundamental para la comprensin psicopatolgica de la psicosis, es la significacin de realidad. Repitamos lo que citamos antes de Jaspers9: la realidad, es constantemente un significar de las cosas, procesos, situaciones. En la significacin, puede captar la realidad. Lo especfico de la psicosis cognitiva es la mutacin estructural del significado de realidad de los materiales analticos cognitivos. En el juicio delirante aislado, dicha mutacin aparece sin transtorno instrumental cognitivo; en las pseudopercepciones fragmentarias y mutacin de relaciones semnticas, la mutacin se aplica a un material instrumental que, a su vez, tiene fallas estructurales. Despus de una breve digresin histrica, trataremos de analizar con ms detalles los tres criterios psicticos de prueba de realidad.
Capitulo II
Breves antecedentes histricos del concepto de psicosis cognitiva escindida
Quisiramos ilustrar, con algunas citas histricas, el hecho que nuestro concepto de psicosis cognitiva escindida es una elaboracin de observaciones clnicas que datan desde la antigedad. Hay dos aspectos esenciales para el enfoque histrico de nuestro concepto, a saber, que se trata de una perturbacin de la significacin de realidad basada en un material analtico, cognitivo, intelectual; y que existe una escisin, con coexistencia del criterio normal y de uno o ms criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad. Marc10 cita a Coelius Aurelianus (traductor de Soranus), quien ya, en el ao 100 D.C., distingua entre la alienacin mental y los estados caracterizados por perturbacin primaria de la conciencia: bajo el nombre de frenes, comprenda la mayor parte de las afecciones agudas con delirio; lo defina como un violento delirio, con fiebre, que terminaba en la muerte rpida o en la salud; colocaba en la cabeza el asiento de esta enfermedad y trataba de distinguirla de la alienacin mental. En los frenticos, dice, la fiebre precede al delirio; en los alienados, la perturbacin de las facultades intelectuales precede a la fiebre. Morel11 seala que Celso, en el ao 27 A.C., reconoce tres tipos de frenes: la mana, la melancola y el delirio crnico. En este ltimo el paciente habla extravagancias continuamente, o bien se llena la cabeza de ideas vanas y quimricas, aunque conserva an la razn.
9 Psicopatologa General. Edit. Beta, Buenos Aires, 1955. 10 Trait Practique des Maladies Mentales. J.B. Bailliere et Fils. Paris, 1862. 11 Trait des Maladies. V. Masson. Paris, 1860.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile La posicin de Soranus es la ms antigua expresin de la alienacin mental como una perturbacin primariamente intelectual, cognitiva; as como tambin, las consideraciones de Celso sealan por primera vez la coexistencia del delirio crnico con la razn, con el juicio normal de realidad. Otros autores de la antigedad, como Areteo de Capadocia (150 D.C.), comparten la posicin de Celso. La principal, preocupacin de la mayora de los autores antiguos, as como durante la Edad Media, y hasta comienzos del siglo actual, es la discusin acerca de las causas de locura. Slo en algunos autores, que se ocuparon de las clasificaciones nosolgicas, puede encontrarse un inters por el anlisis psicopatolgico estructural de las afecciones mentales. En este sentido, y circunscribindonos siempre a nuestro concepto de psicosis cognitiva, se puede citar a Franois Boissier de Sauvages (1706-1767), quien distingua como su octavo gnero de perturbaciones nerviosas, las vesanias, o enfermedades que afectan la razn. Incluye en este gnero, especies tan dispares como la alucinacin y el insomnio, pero, como recalca Marc, Sauvages hizo resaltar de una manera especial el nexo comn que une las vesanias, es decir, la perturbacin intelectual, que debe admitirse como elemento diferencial de un grupo de afecciones mentales. Zillboorg12 seala, en la clasificacin hecha por Thomas Arnold (1755- 1826) el rubro locura ideal y conceptual, por el cual entenda el tipo de enfermedad en la cual las ideas y los conceptos son anormales. Slo a fines del siglo dieciocho comenz, con la obra de Pinel (1755-1826), la observacin clnica sistemtica de los enfermos mentales. La comparacin de un gran nmero de casos, dentro de un hospital psiquitrico, hizo surgir criterios conceptuales ms realistas que los contenidos en las clasificaciones puramente especulativas de los siglos anteriores. Esquirol13 hace una descripcin magistral de la monomana, trmino creado por l para distinguir el compromiso parcial de la mente del compromiso total, propio de la mana. Dentro de la primera, asla la monomana intelectual, en los siguientes trminos: ...el desorden intelectual est concentrado sobre un objeto nico o sobre una serie de objetos circunscritos; los enfermos parten de un principio falso, del cual deducen, sin desviacin, los razonamientos lgicos, y de los cuales obtienen consecuencias legtimas que modifican sus afectos y los actos de su voluntad; fuera de ese delirio parcial, ellos sienten, razonan, se comportan como todo el mundo; ilusiones, alucinaciones, asociaciones viciosas de ideas, convicciones falsas, errneas, bizarras, estn en la base de este delirio, que quisiera denominar monomana intelectual. El calificativo intelectual expresa la estructura primariamente cognitiva de esta monomana, trmino que comprende casi todas las psicosis no afectivas. Esquirol detalla incluso los fenmenos que, casi sin variacin, nosotros. admitiramos como criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad: ilusiones, alucinaciones, asociaciones viciosas de ideas, convicciones falsas. Adems especifica claramente la persistencia en el paciente del criterio de realidad normal, aunque no simultneamente frente al mismo estmulo (concepto de escisin elaborado explcitamente en nuestro siglo, por Bleuler), sino en relacin a un tema, lo cual corresponde a. la psicosis cognitiva unitaria. J. P. Falret14 describe con gran claridad la coexistencia de fenmenos psicticos con el criterio de realidad normal. En su interesantsimo captulo Sobre la alienacin mental, discute qu es la locura, la separa ntidamente del delirium y llega a afirmar: Por otra parte, con el estado de razn, y de razn vigorosa, pueden existir los fenmenos psicolgicos ms extraordinarios que presenta la locura, aquellas que la caracterizan de la manera ms positiva, las alucinaciones.... Lo que es ms notable an que la aparicin de alucinaciones en un hombre de espritu sano, es la persistencia, la duracin prolongada de estos fenmenos y su alianza con una razn firme y aplicada, con xito, a los temas ms elevados. Cita como ejemplos de esta ltima situacin a Scrates y Pascal.
12 A History of Medical Psychology. W.W. Norton & Co. Inc. New York, 1941. 13 Des Maladies Mentales, II tome. J.B. Bailiere, Paris, 1838. 14 Des Maladies Mentales. J.B. Bailliere et Fils. Paris, 1890.
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Morel15 hace notar, al discutir los sntomas intelectuales de la locura, la conservacin de la conciencia cognitiva de realidad normal. Escribe: ...es necesario admitir que existe una infinidad de grados en la capacidad que les queda a los alienados de coordinar sus ideas, y de responder a menudo con mucha justeza a las preguntas que no constituyen el tema ordinario de sus preocupaciones patolgicas. Bucknill y Tuke16 citan a Locke, quien tambin expres que los alienados no parecen haber perdido la facultad de razonar... Dichos autores aceptan la existencia de la monomana intelectual y la denominan locura delirante, la cual, ejemplifica una indebida intensidad de las facultades conceptiva y perceptiva. Jung17 hizo notar, a comienzos de este siglo, la persistencia de aspectos psquicos normales en la hoy llamada esquizofrenia: En la demencia precoz, donde de hecho existen an innumerables asociaciones normales, podemos esperar que, hasta que aprendamos a conocer aquellos procesos muy finos que son realmente especficos, las leyes de la psique normal se harn manifiestas por largo tiempo. Janet18 hizo, desde 1908 en adelante, la ms explcita y amplia contribucin a la psicopatologa de la aprehensin de la realidad. En los pacientes neurticos, que l estudia, describe una perturbacin de la aprehensin de realidad, por la percepcin y por la accin. E. Bleuler19 describi claramente, en 1911, la escisin de la conciencia cognitiva de realidad en la esquizofrenia, trmino este ltimo que, para l, comprenda prcticamente todas las psicosis funcionales no maniacodepresivas. En su monografa, habla repetidamente de la doble orientacin, doble registro o doble contabilidad, y la describe as: El material de la experiencia es depositado correctamente y el proceso del pensamiento realista lo utiliza adecuadamente; sin embargo, el proceso del pensamiento autstico, lo distorsiona. Pero los dos procesos transcurren paralelamente, sin interferirse mutuamente. El esquizofrnico registra doblemente o, tal vez, si tiene diversas constelaciones independientes de complejos, su registro puede manifestarse tanto en la direccin de la realidad como en la de su delirio. Las dos formas de pensamiento (realista y autstico) estn, a menudo., bastante bien separadas, de modo que el paciente es capaz, a veces, de pensar en forma completamente autstica y, otras veces, completamente normal. El paciente no necesita darse cuenta de la peculiaridad de la desviacin de su pensamiento autstico, a partir de su previo tipo realista de pensamiento. Sin embargo, los pacientes ms inteligentes pueden captar la diferencia durante aos. En ningn aspecto se destaca tan notablemente la doble contabilidad como en la orientacin. Como puede apreciarse, Bleuler describe magistralmente el fenmeno de la coexistencia de dos tipos de juicios de realidad, uno de ellos normal, en la esquizofrenia. Sin embargo, en lugar de centrar en este terreno su concepto de escisin de la personalidad, lo define al nivel asociativo, siguiendo la tradicin imperante a comienzos de siglo. Dice: la escisin es la condicin prerrequisito de la mayora de los complicados fenmenos de la enfermedad. Es la escisin la que da el sello peculiar a toda la sintomatologa. Sin embargo, detrs de esta escisin sistemtica en ideas-complejos definidos, hemos encontrado una previa laxitud primaria de la estructura asociativa, la cual puede llevar a una fragmentacin irregular de elementos tan slidamente establecidos como las ideas concretas. El trmino esquizofrenia se requiere a ambas clases de escisin, las cuales, a menudo, se fusionan en sus efectos. La escisin, a nuestro juicio, se plantea en un nivel integrativo superior, en relacin con el aspecto cognitivo de la conciencia de realidad, es decir en un plano estructural mucho ms general que el de las asociaciones. Jaspers20 destaca tambin, aunque en forma menos enftica, la coexistencia del criterio alucinatorio de conciencia cognitiva de realidad, con el criterio normal; dice textualmente: lo que asombra
15 Trait des Maladies. V. Masson. Paris, 1860. 16 Manual of Psychological Medicine. J. & A. Churchill. London, 1874. 17 The Psychology of Dementia Praecox. Nerv. Ment. Dis. Mon. N 3, 1936. 18 Les obsessions et la Psychastenie. F. Alcan. Paris, 1908. 19 Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias. Internat. Univ. Press. New York, 1950. 20 Genio y locura. Aguilar. Madrid, 1955.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile en estos enfermos (esquizofrnicos) es su excepcional capacidad para, en medio de sus alucinaciones, no perder nunca de vista la realidad y no olvidarse en ningn momento en qu consiste una prueba objetiva. Por ltimo, quisiramos mencionar la posicin de E. Minkowski21, quien seala como fenmeno primario, en la esquizofrenia, la ruptura del contacto vital con la realidad. Aunque su planteamiento destaca primordialmente el transtorno afectivo (lo cual, a nuestro juicio, es secundario a la mutacin de. la conciencia cognitiva de realidad), es importante sealar que este autor, por primera vez, indica la importancia del contacto con la realidad como un punto de partida para ordenar la sintomatologa multiforme de la esquizofrenia
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21 La Esquizofrenia. Ed. Paidos. Buenos Aires, 1960.

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Luis Custodio Muoz Muoz (1897 1982)
aci en Vichuqun1 el 17 de octubre de 1897. Hizo sus estudios primarios y secundarios en el Liceo de San Fernando y en el Internado Nacional Barros Arana, de Santiago. Estudi en la Universidad de Chile paralelamente pedagoga en castellano y medicina, siendo tambin dirigente de la Federacin de Estudiantes de Chile entre 1928-29. Se recibi de profesor de castellano en 1928 y de mdicocirujano en 1931. En el campo asistencial, fue desde 1930 hasta 1960 mdico tratante funcionario del Manicomio Nacional, convertido en 1952 en el Hospital Psiquitrico de Santiago. Fue el primer Jefe de la Seccin Salud Mental, de la Direccin General del Servicio Nacional de Salud, desde 1960 hasta su jubilacin en 1968. En el campo docente, fue Profesor de Psicologa y Pedagoga en el Instituto de Educacin Fsica (1931-1946), Profesor de Psicologa General del Instituto Pedaggico de la Universidad de Chile (1932-1970), Profesor de Psicologa General de la Escuela de Servicio Social Dr. Alejandro del Ro (1936-1944) y Profesor de Psicologa General y de Psiquiatra e Higiene Mental de la Escuela de Enfermera de la Universidad de Chile (1940-1946).
Fue impulsor de la psicologa educacional en el pas, mediante una sntesis entre la psiquiatra, la pedagoga y la enseanza de la psicologa normal; as, investig la influencia de factores individuales y familiares, tanto cognitivos cuanto emocionales, en el desarrollo y rendimiento del escolar, explorando tanto la fatiga escolar y el alcoholismo familiar, as como la asociacin de las condiciones econmico-sociales en la iniciacin sexual femenina precoz extralegal. Fue pionero de la higiene mental nacional y de la prevencin primaria del alcoholismo en la educacin formal, actividades en las cuales impuls la labor de equipos multidisciplinarios y las actividades intersectoriales entre Salud y Educacin. Finalmente, fue uno de los iniciadores de la epidemiologa psiquitrica y de la planificacin de la salud mental. Entre sus varias publicaciones cabe destacar Antecedentes para el estudio de la higiene mental del escolar chileno Bol. Educacin Fsica, Univ. Chile, 1945; Problemas urgentes de la asistencia psiquitrica en Chile Imp. El Imparcial, Santiago, 1947 (39 pp); El problema del alcoholismo y sus relaciones con la higiene mental Rev. Chil. Neuropsiquiatra, II, 1:229-235, 1948; Relaciones
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1 En mapudungun, la serpiente del mar. Pequea localidad cercana al mar, de la provincia de Curic, VII Regin del Maule, Chile.

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entre el standard de vida inferior y la iniciacin sexual femenina precoz y extralegal Rev. Chil. Neuropsiquiatra, III, 1: 185-191, 1950; Qu es la psiquiatra social? Rev. Chil. Neuropsiquiatra, IV, 1: 78-83, 1955; Bases para un Programa de Educacin sobre los Problemas del Alcohol Rev. Servicio Nacional de Salud, II, 3: 293-302, 1957; Investigaciones epidemiolgicas acerca de morbilidad mental en Chile Rev. Servicio Nacional de Salud, III, 3-4: 277-309, 1958; Introduccin a la Higiene Mental (SNS, Santiago de Chile, 1962 (69 pp); Informacin y actitudes del profesional docente en materias de alcohol y alcoholismo Servicio Nacional de Salud, Santiago de Chile, 1967 (29 pp). Se incluyen parcialmente dos de ellas.
Falleci en Santiago el 26 de septiembre de 1982.

Referencia
1. Medina E El Dr. Luis Custodio Muoz Rev. Psiquiatra (1991) VIII, 3: 835-839, Chile.
Chile
Qu es la Psiquiatra social?*
Luis Custodio Muoz
[211] e ha discutido, y se seguir discutiendo todava, la necesidad de una nueva disciplina de lo sociolgico: la Psiquiatra Social. Porque, no existe ya la Medicina Social, cuyo objeto son las relaciones recprocas de la enfermedad y la salud, y las condiciones econmico sociales de los grupos humanos? No existe tambin la Higiene Mental, cuya esencia es, por una parte, el estudio y prevencin de las causas que alteran la salud psquica, y, por otra, el fomento de los factores favorables para una vida espiritual ms plena, feliz y creadora? Y, por ltimo, no est tambin dentro del objeto propio de la Psiquiatra Fundamental el estudio conexo de las enfermedades y de las causas que las generan, a fin de orientar ms racionalmente los tratamientos y la readaptacin? Si dirigimos la mirada al panorama de las ciencias sociolgicas o sea a aquellas disciplinas que se reparten los hechos y fenmenos de la vida en sociedad, el problema de una nueva ciencia de lo social aparece an ms erizado de escollos y objeciones. Claro es que si pensamos que los fenmenos sociales slo debieran servir de objeto a una ciencia nica, la Sociologa General, cuya finalidad primera sera la de establecer las leyes que rigen el complejo dinamismo de estas formas de la vida, no podra detenerse el derecho a la existencia independiente de ciencias sociales que hoy nadie discute, como la Economa Poltica, la Ciencia del Derecho, la Demografa, la Etnologa, la Antropologa, la Historia, etc. Corresponde a Jorge Simmel el mrito de haber sentado a firme el criterio de que diversas disciplinas cientficas pueden, con pleno derecho e independencia, estudiar los mismos fenmenos sociales, siempre que los enfoquen desde un punto de vista nuevo. Cul sera este original enfoque, esta distinta perspectiva, que nos permita delimitar con luz propia el sector de los hechos sociales que justifiquen una nueva ciencia particular, la Psiquiatra Social? En una breve comunicacin sobre El Objeto de la Psiquiatra Social al Primer Congreso Mundial de Psiquiatra, celebrado en Pars en 1950, decamos: La psiquiatra puede ser considerada como una ciencia social, desde dos puntos de vista. Primero, en cuanto enfoca los trastornos mentales como problemas sociales, es decir, en su frecuencia estadstica, en relacin con el grado de invalidez que determinan, etc. En segundo lugar, la Psiquiatra es social, en cuanto los hechos sociales mismos pueden ser causa directa o indirecta de trastornos psquicos. Y agregbamos: Creemos, sin embargo, que lo que hay de esencial en el objeto de la Psiquiatra Social est expresado en el ltimo criterio, es decir, que nuestra disciplina estudia los fenmenos o problemas sociales que alteran causalmente la salud mental de los individuos. Por ejemplo, son causa *Publicado en Rev. Chil. Neuropsiquiatra
IV, 1: 78-82, 1955.

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importante de trastornos, de desadaptacin, y de angustia, la desnutricin, la vivienda antihiginica, el vestido deficiente, el alcoholismo de los padres o de los sostenedores del hogar, el abandono material y educacional de los nios y adolescentes. A estos factores sociales, se los denomina comnmente standard de vida de los grupos humanos, y son, creemos, las causas ms importantes del malestar y desconfianza que hoy triunfan en el mundo, del odio de clases, de sentimientos de inferioridad y envidia, y de permanente tensin y angustia. En pleno acuerdo con esta concepcin de la Psiquiatra Social, hemos venido estudiando, a la luz de una extensa encuesta, desde hace ms de 10 aos, los diversos factores de la vida de miseria, en familias de escolares primarios de Santiago, y la relacin de estos fenmenos con el fracaso del aprendizaje y la aparicin de temperamentos patolgicos y rasgos antisociales del carcter. En un estudio sobre alimentacin de 1.000 escolares de la Comuna de San Miguel, en 1949, estudiamos las correlaciones entre la desnutricin y los fenmenos patolgicos indicados. El detalle de los resultados para las principales carencias en la alimentacin fue, entonces, el siguiente: hubo dosis de miseria (menos del 50% de la necesidad fisiolgica) de calcio en el 49,6% de los escolares; de vitamina A en el 34,8%; de cido ascrbico en el 38,2%; de riboflavina en el 34,8%; de fsforo en el 18,5%; de protenas en el 14,2%, de tiamina y de cido nicotnico en el 13,9%; de fierro en el 13,6% y de caloras en el 7,4%. Fue posible establecer las siguientes relaciones: 1) La desnutricin en vitamina A, tiamina, riboflavina, niacina y cido ascrbico mostr en notable aumento en el fracaso escolar. Este fenmeno fue menos intenso en el caso de las deficiencias de protena, calcio y fsforo. En cambio, la miseria en caloras no afect en forma clara el fracaso del aprendizaje. 2) Los escolares con deficiencia en tiamina, riboflavina, niacina y cido ascrbico eran, en notables proporciones, colricos, con escasa tendencia a jugar, o tmidos y llorones. 3) Por ltimo, en relacin con algunos rasgos antisociales de carcter, se pudo comprobar un visible aumento del nmero de nios poco cooperadores en la escuela, mentirosos, ladrones, y desleales y acusetes, cuando haba miseria de calcio, fsforo, fierro, vitamina A y riboflavina. Otro problema fundamental del standard de vida de miseria, lo constituye en nuestro pas la pavorosa realidad de la vivienda. Con el propsito de estudiar las condiciones del problema en las familias obreras, elaboramos una encuesta, que fue aplicada en 1943 en 800 familias de escolares primarios y 300 de estudiantes secundarios. Revisada y calibrada varias veces, sirvi por fin de base a dos investigaciones ms rigurosas: una sobre 1.100 familias de la Escuela Superior de Hombres N 31, de Quinta Normal, en 1950, y la otra sobre 1.000 de la Escuela N 19, del barrio Independencia, en 1951. Vamos a referirnos a los hechos ms importantes de estos dos ltimos trabajos, cuyas colaboradoras fueron distinguidas enfermeras sanitarias de nuestros cursos de Higiene Mental. En las 1.100 familias de Quinta Normal hubo un 25% cuya vivienda estaba constituida por una sola pieza; y en el grupo de 1.000 del barrio Independencia. El 16% estaba tambin reducido a tan msero tipo de alojamiento. En las primeras, el 47,09% slo dispona de un dormitorio comn, y el 33,4% en las segundas. Se busc, en seguida, las relaciones de la vivienda con el rendimiento pedaggico, el temperamento y algunos rasgos del carcter moral: 1) En primer lugar, se comprob que el fracaso del aprendizaje fue ms alto el los escolares que procedan de viviendas inferiores conventillo, mejora y rancho- y, en general, en los casos de promiscuidad de pieza y dormitorio. Los resultados fueron significativos para las deficiencias de ventilacin, iluminacin y alumbrado. 2) En segundo lugar, el tipo de vivienda inferior (pieza en casa particular, conventillo, cit, mejora o rancho) del grupo de escolares de Quinta Normal estaba en relacin con un aumento de temperamentos exagerados y de rasgos antisociales del carcter. En el barrio Independencia, los nios cuya familia arrendaba una pieza en casa particular, y los que vivan en cit, conventillo o mejora, presentaron en mayor proporcin temperamento aptico y sin tendencia a jugar. 3) Y, por ltimo, en cuanto al carcter social, los alumnos que tenan viviendas Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile ms deficientes, o sea, los cuatro tipos ya citados, mostraron las ms altas cifras de casos que no colaboraban en la escuela, y de mentirosos y ladrones. Otros trabajos dirigidos por nosotros han estudiado el vestido de los escolares y mostrado tambin correlaciones entre sus deficiencias y el fracaso del aprendizaje y la aparicin de temperamentos patolgicos y de rasgos antisociales de carcter. Vamos a referirnos, ahora, a otro fenmeno social que altera profundamente los sentimientos, la personalidad y los valores de la vida: la prostitucin. En 1953 y 1954 hemos estudiado 720 prostitutas, y ha sido posible verificar la importancia decisiva que en la gnesis de este fenmeno tienen las causas econmico-sociales. As, en el ltimo grupo de 200 mujeres, correspondiente al presente ao, estos factores, actuando en forma aislada o en combinacin, aparecieron en la elevada proporcin del 65,5% de los casos. En segundo lugar, se destac la importancia de la trata de blancas, en el 45,5%. Fueron tambin condiciones importantes el alcoholismo de los jefes de hogar, la desorganizacin de la familia, etc. Por ltimo, consideremos el problema del alcoholismo, hecho social de alta gravedad en nuestro pas, y sus consecuencias sobre la salud psquica. En 1950 estudiamos el alcoholismo familiar de 950 familias de escolares en El Salto, y en 1952 el mismo fenmeno en 1.000 familias de la Escuela N 51. En ambos trabajos, el alcoholismo de los sostenes del hogar mostr un notable aumento del fracaso de los escolares. Los factores sociales, en cuanto de causas de trastorno psquico, han sido puestos en un plano de relevante importancia, aun por psiclogos que consideran como lo ms importante la vida instintiva y los factores hereditarios de la evolucin de la personalidad. As, por ejemplo, los psicoanalistas freudianos, frente al dinamismo fundamental de la libido, sealan como causa importante de neurosis las represiones del medio social que en ltima instancia no son sino el respeto a las normas de la moral, de la costumbre y de sus correspondientes tabes. Los antroplogos contemporneos, al enfocar las culturas primitivas, han abierto tambin un importante campo de investigaciones sociales, cuyos resultados fortalecen en gran medida el juicio sobre el papel decisivo que estos factores ejercen sobre la conducta anormal de los individuos. Gran significacin parecen tener, en este sentido, los estudios sobre los regmenes familiares de matriarcado y de poliandria y, muy en especial, las investigaciones de Margaret Mead y Malinowski en diversas tribus de la Oceana. En resumen, creemos que la Psiquiatra Social posee un objeto claramente definido: el estudio de los hechos sociales que son, por s mismos, causa de trastorno, angustia y desadaptacin. Nos hemos referido principalmente a los factores del standard de vida, porque en ellos se han centrado nuestros estudios. La suprema responsabilidad del psiquiatra social es ensanchar el campo y abarcar todos aquellos problemas que, como las crisis econmicas, las revoluciones, la guerra, los odios de razas o de pueblos, estn impidiendo el perfeccionamiento, la convivencia y la alegra del hombre.
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Introduccin a la higiene mental1

Luis C Muoz2
Palabras preliminares l Servicio Nacional de Salud, leal a su poltica de propiciar soluciones a los problemas de salud mental de la poblacin los ms urgentes en esta hora del mundo-, ha obtenido, en reciente acuerdo con las autoridades del Ministerio de Educacin y de Unicef, que en el plan de estudios de las Escuelas Normales se considere la asignatura de Higiene Mental. El presente curso servir de gua a los futuros profesores primarios en el fundamental propsito de reconocer los lineamientos de la salud mental, los principales factores que pueden alterarla y el modo de educar a nios y padres en cuanto a su prevencin-, y las medidas para fomentar el equilibrio emocional y una vida social ms plena.
El objeto de la higiene mental
De vez en cuando, surgen voces que niegan a la Higiene Mental su legitimidad de ciencia autnoma. Ser til, por esto, delimitar previamente su objeto, a la luz de un sobrio examen comparativo de las disciplinas psquicas. Numerosas ciencias tericas y prcticas se reparten el vasto campo de los objetos mentales. En primer lugar, estn las importantes disciplinas de la psicologa, que consideran al hombre en sus etapas evolutivas, en los distintos pueblos y en sus aspectos normales y patolgicos. Cmo es posible esta pluralidad de ciencias psicolgicas tericas del hombre? Como ya lo estableciera Simmel, debemos aceptar que lo que separa una disciplina cientfica de otra semejante no es tanto su comunidad de objeto, cuanto el distinto punto de vista desde el cual se enfocan los hechos considerados. As, frente a la psicologa general, que es principalmente una teora conceptual de los fenmenos psquicos en cuanto trata de captar los aspectos generales de todo proceso mental, ocurra ste en el nio, el adolescente o el adulto, en el primitivo o el anormal, procurando determinar las ideas y definiciones que integran la nomenclatura de lo psquico, han surgido las numerosas ciencias psicolgicas especiales, que slo recortan den tro del conjunto objetivo de lo mental un grupo particular o un aspecto especial de los hechos u objetos. Esta vez nos interesa, por encima de todo, referirnos a las ciencias que estudian las conductas patolgicas. Desgraciadamente, en el campo de la patologa mental, la delimitacin precisa de las disciplinas no ha sido establecida an con perfecta claridad. Surgen discusiones sobre sus objetos, en que es menos fcil el acuerdo, por el hecho de que ya no se trata de ciencias puras, sino que el propsito se orienta principalmente a resolver los problemas prcticos de la clnica o a estudiar los factores que favorecen una perfecta salud psquica. El criterio definitorio se complica, pues, con las distinciones entre ciencia terica y ciencia prctica. En el terreno de la patologa mental, segn Jaspers, slo una ciencia podra ser considerada como pura o terica: la psicopatologa general. La psiquiatra, en cambio, slo sera para el ilustre investigador alemn una disciplina prctica, en la cual se trata siempre de seres individuales que es necesario cuidar y curar, o cuyo perfil personal ser necesario establecer en el campo del delito, y, en ciertos casos, en el seno mismo del devenir histrico. Mientras el trabajo entero de la psiquiatra se refiere al caso individual y concreto, la psicopatologa queda en el dominio de los conceptos generales. El objeto de
1 Se trata de consideraciones introductorias al texto del mismo nombre. Este texto a continuacin contiene 2 captulos, el primero sobre causas de trastorno mental (hereditarias y ambientales) y el segundo sobre problemas de higiene mental del desarrollo (en sus perodos prenatal y natal, lactancia, parvulario, escolar y adolescente). 2 Pequeo texto editado por el Servicio Nacional de Salud, Santiago Chile, 1962 (69 pp).
Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile la psicopatologa est constituido por el acontecer psquico realmente consciente. Ella quiere saber qu y cmo experimentar con los seres humanos; conocer la dimensin de las realidades anmicas, y no slo el vivenciar (erleben) de los hombres, sino tambin las condiciones de las que depende, las relaciones en que est y las maneras como se expresa objetivamente. La psicopatologa es una teora de lo patolgico. Vamos a referirnos ahora a las principales disciplinas mdicas, y, por lo tanto, principalmente prcticas, que hacen de la salud mental el objeto especfico de sus investigaciones. Cules son estas ramas limtrofes y en cierto modo rivales de la higiene mental? Desde luego, debemos considerar como ciencia bsica a la psiquiatra que, de acuerdo con la concepcin kraepeliniana, es la doctrina de las enfermedades psquicas y su tratamiento. Como hace notar Tramer, su objeto debe extenderse hasta comprender todas las formas de alteracin mental. En la poca contempornea, al lado de la psiquiatra, ha surgido la higiene mental, nueva y apasionante disciplina cuyo concepto estaba latente en las principales escuelas de la ciencia psiquitrica, pues a sus representantes no poda escapar la evidente necesidad de poner en claro las causas que generan o condicionan los trastornos psquicos y de establecer una rigurosa profilaxis. Su precursor, sin embargo, fue un hombre ajeno a la medicina, el norteamericano Clifford Beers, iluminado apstol, que viviera como enfermo el trgico dolor de los asilos a comienzos del siglo xx y quien, a su egreso, se propuso mejorar la triste situacin de los alienados, interesando a las generaciones del mundo contemporneo en el estudio de las causas que invalidan psquicamente al hombre. Dnde reside la esencia de la higiene mental? Cul es su objeto especfico? Segn el consenso ms general, el objeto de esta disciplina est constituido, en primer lugar, por las causas de la anormalidad psquica y los mtodos ms eficaces de su prevencin. Oigamos a Lemkau: Poco a poco se va afirmando la opinin de que los trastornos mentales tienen sus causas, las cuales pueden ser prevenidas; y aun cuando la enfermedad est ya en marcha, es posible todava normalizar la conducta anmala. El propsito de la higiene mental, agrega, es asegurar que las experiencias se integren satisfactoriamente, a medida que se van produciendo, para que la estructura de la personalidad pueda alzarse fuerte a travs de las tensiones de la vida, asimilando estas experiencias con buen xito. En suma, hay en la higiene mental, as concebida, dos aspectos: uno esencialmente terico, que investiga los factores que alteran la salud psquica y otro, principalmente prctico, que tiende a aplicar las normas ms eficaces, para defender la integridad de los mecanismos mentales y adaptar satisfactoriamente al individuo a su medio. A pesar de las consideraciones expuestas, debemos reconocer que la delimitacin del objeto de la higiene mental es un problema de honda dificultad. Desde luego, parece invadir el campo de la psiquiatra, ciencia que reivindica, como parte de su objeto, no slo las causas que alteran la vida psquica, sino tambin las normas de su profilaxis, arguyendo que una rama de la medicina que abandone la bsqueda de los factores etiolgicos y no tenga en cuenta la profilaxis, estrechar peligrosamente el mbito de su estudio y esterilizar sus posibilidades de curar, renunciando al pleno cumplimiento de su misin especfica. Desde otro sector de la medicina, ha surgido una nueva disciplina, que tiende a convertirse en poderosa competidora de la higiene mental; ella es la medicina social, hoy en plena labor de construccin. La medicina social ha sido definida, por el Colegio Mdico de Chile, como la disciplina que se ocupa de las relaciones recprocas entre la enfermedad y la salud, y las condiciones econmico-sociales de los grupos humanos. El pensamiento significativo de esta disciplina sera, pues, el estudio de las relaciones, principalmente las de orden causal, que es posible establecer entre el individuo sano o enfermo y las condiciones sociales del medio cultural en que vive.
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Hay, indudablemente, una clara afinidad entre el objeto de la medicina social y el de la higiene mental. En efecto, tambin esta ltima disciplina es inseparable de las condiciones sociales en que se desarrolla, vive y acta cada individuo, dado que, como ya lo reconociera Aristteles, el hombre es un animal gregario (Zoon politikon) cuya personalidad y conducta general slo pueden ser comprendidas, si se las enfoca con un criterio propiamente social. Pero no slo las causas sociales interesan a la higiene mental, ya que, como sabemos, los trastornos psquicos pueden estar condicionados tambin por variadas y complejas causas orgnicas, como los defectos fsicos que dependen de una herencia patolgica o de secuelas de otras enfermedades infecciosas, o bien causas de naturaleza mental como la epilepsia, la oligofrenia o la neurosis, etc., afecciones en las cuales, como es obvio en las dos primeras, no aparece el factor social, y si as ocurre, como en muchas neurosis, puede no ser el principal. Otra disciplina mdica a la cual se considera muchas veces como una ciencia autnoma es la medicina preventiva. El Colegio Mdico de Chile la ha definido como la rama de la medicina que, actuando sobre el individuo, procura evitar las enfermedades o sus secuelas y precaver o retardar el efecto de enfermedades inevitables o incurables. Si consideramos esta definicin, podramos concluir que la higiene mental no sera otra cosa que una medicina preventiva de las enfermedades psquicas. Pero, como hemos dicho, al lado de las meras normas de prevencin, la higiene mental se preocupa de investigar las causas que habrn de ser prevenidas, aspecto que la convierte en una ciencia terica. Adems, sus mtodos preventivos, y sus relaciones con la medicina curativa y con las organizaciones de salud pblica, son especficas y justifican su conversin en una disciplina independiente. Por ltimo, la higiene mental se preocupa tambin de establecer medios y tcnicas para el fomento de la salud psquica, y an, completa su objeto el tratamiento precoz de los trastornos, en cuanto previene estructuras patolgicas ms complicadas y crnicas. La higiene mental parece, todava, confundir su objeto con el de la psiquiatra social, disciplina que ha nacido en nuestros das y sobre cuya definicin no existe pleno acuerdo. En Enero de 1955, se public en la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra una ponencia sobre el mismo tema, Qu es la Psiquiatra Social?, presentada por nosotros a las Jornadas Neuro-Psiquitricas, celebradas en Santiago. Entonces decamos: Se ha discutido y se seguir discutiendo todava la legitimidad de una nueva disciplina de lo sociolgico: la psiquiatra social. Porque, no existe, ya la medicina social, cuyo objeto son las relaciones recprocas de la enfermedad y la salud y las condiciones econmico sociales de los grupos humanos? No existe tambin la higiene mental, cuya esencia es, por una parte, el estudio y prevencin de las causas que alteran la salud psquica y, por otra, el fomento de los factores favorables para una vida espiritual ms plena, feliz y creadora? Y, por ltimo, no est tambin dentro del objeto propio de la psiquiatra fundamental, el estudio conexo de las enfermedades, de las causas que las generan, a fin de orientar racionalmente los tratamientos y la readaptacin? A la luz de lo expuesto, se aclara, creemos, la distincin fundamental entre la psiquiatra social y la higiene mental, y, asimismo, entre aqulla y la medicina social. La psiquiatra social sera, pues, una ciencia sociolgica y de investigacin pura; en cambio, la higiene mental y la medicina social son ciencias mdicas en que predominan los puntos de vista clnicos y prcticos, an cuando, como hemos dicho, la higiene mental, ciencia de las causas de los trastornos psquicos y de su prevencin, tenga tambin aspectos tericos de alto inters que se refieren a la investigacin de los factores etiolgicos, no slo de naturaleza social sino tambin biolgica o psicolgica. En resumen, es difcil delimitar con precisin el objeto de la higiene mental. Fcil es invadir ciencias afines o conexas como la psiquiatra fundamental, la psiquiatra social, la psicopatologa o la medicina social, y an aspectos especiales de la medicina, como la llamada medicina preventiva. Hoy por hoy, sin embargo, la higiene mental constituye una disciplina ampliamente difundida, que orienta Chile
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile los esfuerzos del investigador por estudiar los complejos factores de un mundo en crisis; que crean al nio, al adolescente y al hombre las ms variadas situaciones de tensin y angustia, cuando no de franca desadaptacin o aniquilamiento.
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Fundamentos cientificos de la higiene mental
Hemos afirmado que la higiene mental es una mezcla de ciencia terica y de ciencia aplicada. En cuanto terica, investiga los factores causales que condicionan los trastornos psquicos. Esta labor de bsqueda supone procedimientos cientficos, de los cuales el ms fecundo es, sin duda, el mtodo epidemiolgico, orientado a establecer la gravedad y difusin de las causas dentro de los grupos humanos. Pero la higiene mental es tambin una ciencia aplicada; en tal caso, sus fundamentos tericos, adems de provenir de los resultados del estudio de las causas del trastorno psquico, proceden tambin de las ciencias biolgicas, de la sociologa, la economa, la antropologa y otras ciencias sociales, de la psicologa y diversas ciencias de la cultura. Todo este vasto conjunto de disciplinas cientficas contribuye, en parte muy importante, a comprender los ntimos resortes de la personalidad humana y la gnesis de las mltiples causas que pueden alterar los modos normales de su accin. La higiene mental, en cuanto ciencia aplicada, y muy especialmente en sus aspectos de fomento de la salud mental, pasa a convertirse en un arte, y sus cultores, en modo semejante al artista dramtico, deben poseer la plasticidad de imaginacin que les permita penetrar y vivir las pasiones, los sufrimientos y los hondos motivos que mueven la existencia de los hombres, y, muy especialmente, las necesidades fundamentales de su conservacin y adaptacin. Sabidura profundamente humana, la higiene mental lucha por prevenir los retrasos psquicos, las formas mltiples de las psicosis, los variados cuadros de las neurosis y todos los complejos patolgicos que ponen en peligro la salud psquica, trayendo invalidez, desadaptacin y angustia en medio de un mundo cultural complejo y en permanente transformacin. La persona humana. Es importante tener presente en todo momento para evitar los peligros del simplismo y de la afirmacin dogmtica, que el hombre integral o sea la persona, es un conjunto armnico e inseparable de tres complejos grupos de funciones: orgnicas, psquicas y sociales. Desde cada uno de estos campos, surgen fuerzas y hechos que influyen el funcionamiento vital, tanto en sus aspectos normales como patolgicos. Hasta ahora, la medicina ha concedido abrumadora importancia a las enfermedades orgnicas y apenas se ha preocupado de los trastornos mentales y sociales del individuo. Felizmente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), desde 1949, ha aconsejado e impuesto en los pases que la integran, la introduccin de la Salud Mental en los Servicios de Salud Pblica, en su triple gama de problemas: prevencin y curacin de los trastornos y fomento de la salud psquica. La Direccin del Servicio Nacional de Salud ha hecho ver la necesidad de crear en todo hospital regional, junto a los cuatro servicios fundamentales Medicina, Ciruga, Obstetricia y Pediatra, un quinto destinado a la salud mental y acordado un plan progresivo de construcciones y programas de atencin psiquitrica en las zonas de salud. Qu es la salud mental? De acuerdo con el concepto de persona, entendemos por salud mental la normal integracin de las funciones biolgicas, psquicas y sociales del individuo en torno a los propsitos culturales de conservar la herencia de los siglos y de crear nuevas verdades y valores. O, para decirlo con palabras de la OMS: La salud mental implica la capacidad de un individuo para establecer relaciones armoniosas con otros hombres, y participar en los cambios de su ambiente natural y cultural; adems, significa la satisfaccin armoniosa y equilibrada de las necesidades instintivas y su integrada sntesis en el todo de la personalidad. Cuando el individuo en cualquiera poca de su vida, no logra satisfacer sus necesidades o

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intereses, sobreviene, tras la frustracin, invalidez parcial o total y, en definitiva, angustia y desadaptacin. Bien conocida es la frase de Bleuler: se podra manejar el mundo, sin brazos y sin piernas, siempre que se tenga un cerebro poderoso. La historia reciente nos proporciona un bello ejemplo de esa verdad. Franklin D. Roosevelt, con sus piernas paralticas por la poliomielitis, y a quien era preciso transportar en peso como a un nio, manej sin embargo, porque tena una cerebro poderoso, los destinos del mundo en el momento ms crtico de su historia.
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Jos ngel Bustamante OLeary (1911 1987)
ace en ciudad de la Habana el 8 de enero de 1911, donde transcurre todo su desarrollo escolar. Durante su carrera Universitaria en la Facultad de Medicina de la Habana fue dirigente estudiantil del Comit Estudiantil Universitario y particip activamente en la lucha por la Reforma Universitaria por lo que fue enviado a prisin. Posteriormente al normalizarse la situacin Universitaria fue elegido Presidente de la Federacin Estudiantil Universitaria. En 1937 fue designado para asistir en Mxico al congreso de Estudiantes Socialistas en representacin del CEU. Es alumno interno de psiquiatra por concurso en el Hospital Calixto Garca. Se gradu en Doctor en Medicina en 1938. A partir de esta fecha tiene una intensa actividad cientfica y asistencial. Ocupando cargos de direccin. Particip activamente en las luchas mdicas dentro de la Federacin Mdica de Cuba, los graduados del curso 1937 y 1938 conjuntamente con el Ala Izquierda Mdica forman el Partido Mdico llamado Accin Inmediata. En 1940 se cas con la Dra. Mara Luisa Rodrguez Columbi Doctora en Filosofa y Letras. De este matrimonio tiene dos hijos.
Desde 1939-41 es nombrado por concurso como mdico interno de la Sala de Psiquiatra del Hospital Calixto Garca. En 1941 1945 nombrado por concurso mdico Adscrito al Servicio de la Ctedra de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Universitario Calixto Garca. Publica su primer libro Manual de Psicologa y Psiquiatra en 1942 que es el primer libro de Psiquiatra publicado en Cuba y estuvo como libro de texto en la Facultad de Medicina de la Universidad de la Habana del 1943 al 1948. Lo nombran Jefe de Servicio del Hospital Psiquitrico de Mazorra en 1945. En 1945 por encargo del Colegio Mdico Nacional visita a todos los pases de Amrica Latina para convocar un Congreso en La Habana en 1946 para la creacin de la Confederacin Mdica Panamericana. En 1946 se realiza en la Habana el I Congreso Mdico Social Panamericano en el que se crea la Confederacin Mdica Panamericana. Fue secretario General de esta organizacin y director de su revista. Siendo elegido Presidente en 1948. Su formacin en Psicoterapia fue importante y en 1945 participa en los Seminarios de Psicoterapia con el Dr. Franz Alexander en Chicago y con el Dr. Sandor Rado en el Instituto Psiquitrico de New York.
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10 aos despus que se pudo crear la Asociacin Latinoamericana de Psiquiatra (APAL), el 10 de Septiembre de 1960 en La Habana, y se encomienda a Mata Gregorio la organizacin de su primer Congreso en Caracas. Ocup la plaza docente de Instructor de la Ctedra en Psiquiatra 1945 1960 . En 1948 recibe entrenamiento en Psicoterapia por el Dr. Spartaco Scarizza durante 4 aos. En 1949 Seminario de Psicoterapia con el Dr. Leo Bertemier durante 3 aos. En el ao 1949 publica dos libros Las enfermedades mentales en Cuba y El Psicodiagnstico Miokintico de Mira. En 1950 se realiza el primer Congreso Mundial de Psiquiatra. Donde asiste con un grupo de colegas latinoamericanos. En este momento se produce un doble fenmeno, por una parte la Psiquiatra europea y norteamericana en su primer Congreso Mundial hacen un recuento de todos sus desarrollos y logros, reuniendo en esta ocasin a Cerletti, Ana Freud, Alexander Bunkle y otros; por otra parte, hace ver a los psiquiatras latinoamericanos ah presentes las diferencias entre sus problemas y los all tratados. Debido a eso surgi el empeo de realizar una reunin latinoamericana que se realiza en 1951 en Jalapa donde se decide realizar una investigacin transcultural . El grupo GLADET se desarroll bajo su coordinacin con sede en la Habana. Realizndose un estudio La reaccin de la familia frente al nio enfermo propuesto por el Dr. Carlos A. Segun de Per. Ya desde el congreso de Jalapa se realizaron esfuerzos para la creacin de una asociacin de psiquiatras latinoamericanos pero no fue hasta Cuba Todo este esfuerzo de unir a los psiquiatras latinoamericanos responde a las ideas de Mart y Bolvar de la unificacin de la Amrica Latina en todos sus aspectos. Denominada esta organizacin: Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales. Trabaja como Psiquiatra de 1960 a 1962 en el Departamento de Higiene Mental. Jefe del Servicio de Medicina Psicosomtica del Hospital Universitario Calixto Garca 1950 1960. En 1951 es elegido Presidente del Colegio Mdico Nacional, y en 1956 electo Presidente de la Asociacin Mdica Mundial. Durante la dictadura de Batista participa activamente en la lucha Clandestina. Publica el libro Races Psicolgicas del Cubano 1959 1960 y La escuela cultural de psicoanlisis en 1960. En la dcada de los 60 realiz su trabajo investigativo sobre cmo los factores culturales influan en los trastornos psiquitricos. En 1961 1982 es nombrado Director del Instituto de Neurofisiologa y Psicologa de la Academia de Ciencias. Jefe del Departamento de Psicologa Mdica de la facultad de Medicina 1962 1967. Desde 1964 comienza la formacin de Post grado de los Residentes de Psiquiatra. En 1967 es nombrado Profesor Titular de Psiquiatra en la Facultad de Medicina. Miembro del Ncleo Central del Partido Comunista de la Academia de Ciencias desde 1969. De sus libros ms utilizados y que han tenido ms ediciones se encuentra Psicologa
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba
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Mdica I, II y III tomos editados en 1968, 1969 y 1970, respectivamente. En la dcada de los 70, aunque su principal actividad se realizaba como Director del Instituto de Investigaciones fundamentales del cerebro y Vicepresidente de la Academia de Ciencias de Cuba (1976 1982), publica varios libros sobre clnica y teraputica Psiquitrica entre ellos tenemos: Psiquiatra, tomo I, que en 1972 llena un espacio en la formacin de los residentes especialistas. Al aos siguiente publica Temas de Psiquiatra donde rene muchos de los temas abordados por l en diferentes eventos y conferencias. Manual de Psiquiatra, en 1973 dirigido a pregrado y a los tcnicos y enfermeros que trabajan en los Servicios de Psiquiatra. Psiquiatra transcultural, en 1975 conjuntamente con el antroplogo Dr. Antonio Santa Cruz. Fue autor de 103 artculos cientficos en su mayora publicados en revistas nacionales e internacionales. Fundador de la Sociedad Cubana de Psiquiatra. Miembro de Honor de la American Psychiatric Association de EE.UU, 1967. Fue miembro de sociedades Cientficas en Per, Ecuador, Venezuela, Mxico, Colombia, Argentina, EE.UU, Inglaterra, Francia, frica. Donde fue invitado
a impartir cursos y conferencias. Tambin fue invitado a dar conferencias en la Universidad de Madrid, Barcelona, La Sorbona de Pars, Universidad de San Marcos, Lima, Per, Ctedra del Dr. Matte Blanco, Santiago de Chile, Ctedra del Dr. Fortunato Ramrez, Montevideo, Uruguay y una Ctedra en la Facultad de Medicina de la Universidad de Mxico. Presidente de la APAL en 1975. Organiz el Congreso de la APAL en la Habana 1977. Miembro del Comit de la Asociacin Mundial de Psiquiatra. Desde 1961 Director del Centro para el estudio de las neurosis. Doctor honoris Causa de la Academia de Ciencias de la URSS. EN 1981 Asesor de Psiquiatra de la OMS. En 1987 se celebr el IV Congreso Nacional de Psiquiatra. Donde se realiza un homenaje por toda su labor a lo largo de su vida. Al finalizar este evento, en plenas facultades, fallece a la edad de 76 aos el da 14 de Septiembre de 1987.
Silvia Bustamante

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Psiquiatra Transcultural
Dr. Jos ngel Bustamante OLeary, Antonio Santa Cruz Editorial Cientfico - Tcnica. Instituto del Libro, La Habana 1975. ir los autores la Dieron lugar a este texto tres razones fundamentales, primero el hecho de constitu ningn idioma en ia existenc no primera unin interdisciplinaria en este campo de nuestro pas, la desarrollo. de un texto sobre esta materia, y las necesidades de la propia disciplina para su o de PsiEsta obra es un texto de Psiquiatra Transcultural y se inicia exponiendo el concept la revisar a quiatra Transcultural y los factores que intervienen en su desarrollo, pasando luego y su temtica, posicin que ocupa en el seno de la Psiquiatra Social, as como sus factores bsicos clnico como iolgica epidem como para penetrar despus en el estudio de su metodologa, tanto antropolgico. de la La dinmica del cambio social, en relacin con la conducta y una revisin de algunas contesu de cuadro investigaciones ms importantes realizadas en diferentes latitudes, cierran el nido. estudia En este libro se define Psiquiatra Transcultural como la rama de la Psiquiatra que su primer las variantes que a los cuadros psiquitricos imponen los factores culturales, y tiene al conjunto crea que tiempo mismo al expresin en el planteamiento de Kraepelin en 1904, quien diferennotado ha de entidades nosolgicas que ofrecen un orden a la Psiquiatra, destaca que tes de Java y cias sintomticas en una de las afecciones que acaba de describir entre los habitan Alemania. y es consiLa Psiquiatra Transcultural tena al escribirse el libro un desarrollo de apenas 15 aos derada una rama de la Psiquiatra social.
Silvia Bustamante
Cuba
Psiquiatra Transcultural: su concepto y factores que intervienen en su desarrollo

Jos ngel Bustamante
l marcado proceso de la Psiquiatra social, por una parte, y de la Antropologa cultural, por otra, han favorecido el nacimiento y desarrollo de la Psiquiatra transcultural. Las migraciones, propiciadas por el desarrollo de los medios de comunicacin, han de exigir de los diferentes grupos humanos un esfuerzo de adaptacin a otros medios culturales muy distintos a aquellos que nacieron. El propio devenir histrico ha planteado problemas unas veces en el marco de la colonizacin y otras en el de las migraciones determinadas por el desarrollo desigual en el campo de la economa, todo esto ha unido grupos diversos en un mismo medio o, por el contrario, ha determinado diferentes niveles de desarrollo en variadas regiones, las cuales, por tal razn, ofrecen muestrarios culturales de muy dismiles estructuras y complejidades. Si til ha sido en mltiples aspectos y campos del conocimiento humano el desarrollo de la Psiquiatra social y Antropologa cultural, se comenzar a recibir su accin favorable en el terreno especifico de las alteraciones mentales. Debemos, por ello, afirmar que si bien falta mucho para alcanzar a su metodologa y sobre todo a sus instrumentos de investigacin, no podemos desconocer la serie de aportaciones que en el terreno de las observaciones clnicas, la epidemiologa y las modalidades nosolgicas, nos brindan ya la Psiquiatra social y la Psiquiatra transcultural. Consideramos como Ruesch (1961) y Wittkower (1965) que la Psiquiatra transcultural es una rama de la psiquiatra social, con sus especificas tareas y metodologa peculiar, que investiga, fundamentalmente, los efectos que la transculturacin produce en el marco de las alteraciones mentales. Es esta tarea doblemente difcil, pues a lo complejo del estudio de dicha transculturacin, cuando se opera en comunidades desarrolladas, se aade la propia nosologa psiquitrica, an en proceso de revisin en muchos aspectos. La carencia de instrumentos de investigacin adecuados a la compleja estructura social de comunidades muy desarrolladas ha enlentecido el prometedor aporte de la Psiquiatra transcultural, todo esto nos habla de la necesidad de esforzarnos para lograr el desarrollo de nuestra metodologa y de los instrumentos de investigacin para alcanzar niveles que correspondan a nuestras aspiraciones. En tal sentido, queremos dejar constancia de que el grupo de la McGill University (de Montreal, Canad) ha representado y representa en los ltimos tiempos el ms consecuente y organizado empeo hacia tal logro.
Concepto de la Psiquiatra Transcultural
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La palabra sajona acculturation fue usada por Powell (1889), para ms tarde quedar opacada por Boas, al usar el trmino diseminacin y posteriormente, en nuestro siglo, por el de difusin. En relacin con la denominacin transculturacin, es el trmino que ha venido a incorporarse al uso comn recientemente. El investigador cubano, don Fernando Ortiz (1940), utiliz por primera vez la palabra transculturacin y en relacin con la misma nos dice: Soy de la opinin que la palabra transculturacin expresa mejor las diferentes fases del proceso de transicin de una cultura a otra, a causa de que sta no consiste meramente en la adquisicin de otra cultura, que es lo que implica la palabra inglesa acculturation, sino que en este proceso comprende tambin necesariamente la prdida o el arrancar de raz una previa cultura, la cual sera definida como deculturacin. Adems de esto, lleva consigo la idea de la creacin consiguiente de los nuevos fenmenos culturales, lo cual ser llamado neoculturacin. M. Herkovits (1951) en su libro El hombre y sus obras: la ciencia de la Antropologa cultural, nos dice que de no estar tan firmemente fijada la palabra acculturation en la literatura antropolgica, se podra usar transculturacin, creada por el doctor cubano Fernando Ortiz. Durante cierto tiempo la palabra propuesta por Fernando Ortiz fue usada en los medios de habla espaola como traduccin de la inglesa acculturation, imperante en los medios antropolgicos, pero en los ltimos aos fue incorporada de manera insensible al ingls y as vemos que tanto el uso de transculturacin como de transcultural se extiende, y es as como paulatinamente se van usando en nombres de instituciones, revistas y eventos cientficos, tales como Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, Transcultural Psychiatric Research Review and Newletter (publicacin de la Universidad McGill, de Montreal, Canad) y que se denominase Transcultural Psychiatry al simposio que celebrara en 1965 la Fundacin Ciba. Fue precisamente en dicho evento, celebrado por la Casa Ciba, que Wittkower (1965), en su trabajo Recientes desarrollos de la Psiquiatra transcultural propone que se use el trmino Transcultural Psychiatry cuando la observacin del investigador cientfico se realiza en un medio en que incidan varias culturas y el de Cross-cultural cuando esta observacin se extienda de una unidad cultural a otra sin dejar de considerar que ambos son aspectos de la ms amplia disciplina de la Psiquiatra cultural, rama de la Psiquiatra social, la cual est en relacin con los aspectos culturales de la etiologa, frecuencia y naturaleza de la alteracin mental, as como el cuidado de los enfermos mentales en los lmites de una unidad cultural dada. Para Fernando Ortiz pues, lo transcultural est formado por el doble proceso de deculturacin y neoculturacin en el trnsito de una cultura a otra, como resultado del choque o interaccin en un mismo medio de dos o ms grupos culturales. Para Wittkower, ms bien seria la extensin de la observacin del investigador cientfico de una unidad cultural a otra, quedando los otros aspectos en el marco del Cross-cultural. De todos modos creemos que la diferenciacin establecida por Wittkower, al introducir el concepto de Cross-cultural (que por otra parte recoge la denominacin que en la prctica han establecido los autores) es correcta y obedece a una divisin que surge de la dos variantes de la investigacin. Solo hacemos nfasis en que para nosotros tanto una como otra forma quedan en el marco de la Psiquiatra transcultural, trmino que debe abarcar todo el amplio campo de las investigaciones culturales pero creemos oportuno sealar que debemos realizar el ajuste necesario al uso de dicho concepto. En otras palabras pedimos en relacin con lo transcultural, lo que en 1935 se hizo con el termino acculturation, esto es que se debe fijar adecuadamente la definicin de transcultural, que en nuestra opinin se va extendiendo a las ms variadas zonas, y esta matizada de modo variable, con lo cual puede llegar a perder fijeza y establecer confusin. El desarrollo de los estudios transculturales y de modo especial, de la Psiquiatra transcultural es un problema de nuestros das que se va extendiendo de modo manifiesto de continente a continente, Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba siendo Amrica, Asia y frica, donde ha alcanzado mayor difusin; en Europa y Australia, su avance ha sido muy reducido. Podemos, no obstante, hacer una sntesis que tomando los variados aspectos que acabamos de consignar, nos ofrece dos grandes direcciones el estudio epidemiolgico, por una parte, y el clnico antropolgico por otra. Tanto uno como otro utilizan los mtodos e instrumentos que en el momento actual posee la disciplina, creados por los investigadores sobre la marcha y aun en permanente revisin. En este sentido vemos como el grupo de la Universidad de McGill orienta sus investigaciones de modo fundamental, incluido en la primera modalidad y de igual manera, investigadores latinoamericanos, africanos y asiticos lo hacen en la segunda modalidad.
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La Psiquiatra
La Psiquiatra es la rama de la medicina que estudia las enfermedades mentales. Es la rama mdica que ms tardamente logr su desarrollo. Esto se deba a las caractersticas especiales de su objeto de estudio, las enfermedades mentales, ya que las mismas, durante siglos fueron consideradas expresin de la actividad de los demonios, ms tarde de los espritus para finalmente, alcanzar su jerarqua mdica tras larga discusin sobre el factor de lesin orgnica concomitante en la gran mayora de ellas. En todo un primer periodo, las enfermedades mentales son consideradas como obra de espritus y demonios, como acabamos de sealar, alcanzando su mxima expresin con los monjes Spranger y Kraemer, dominicos encargados por Bula de Inocencio VIII de realizar las tareas necesarias para el Malleus maleficarum en el que desarrollaron todos los aspectos que servan para identificar a las brujas, as como los medios para castigarlas. Juan Luis Vives, nacido en Valencia, Espaa (1492), en su libro Anima et Vita, refuta el contenido del Malleus maleficarum y, valientemente ataca el criterio imperante sobre las brujas, a las que califica de infelices enfermas. Johan Weyer (1515-1588) en su obra De prestigiis daemonium, ataca la demonologa y defiende el criterio de que muchas de las manifestaciones ofrecidas por las llamadas brujas no son otra cosa que expresin de la fantasa propia de la enfermedad. A ello aade su actividad mdica al atender a una joven histrica que ofrece un cuadro similar a lo que llamamos ahora anorexia nerviosa, a la que la Inquisicin trataba de enjuiciar como bruja. Tras alcanzar el apoyo del duque William, logr curarla, actuando as como un pionero de la futura Psiquiatra. Ph. Pinel (1745-1826) constituye otro hito en el desarrollo de la Psiquiatra. Como producto de la Revolucin Francesa lleva a Bictre el espritu humanista que sta le haba otorgado y es reconocido por tanto como sealador del inicio de una etapa en la naciente Psiquiatra. Pero ms bien son sus continuadores: Esquirol, Lasague, Falret, Magnan, Baillarger, Regis y Sglas en Francia; y Griesinger, Weynert, Kahlbaum y Hecker, en Alemania, los que echaron las bases sobre las que Kraepelin ha de construir el edificio nosolgico de la Psiquiatra, con lo cual esta penetra en su etapa constitutiva. Pero antes de proseguir el desarrollo de lo que ha de ser la Psiquiatra clsica, pasemos a recordar las aportaciones de los que han producido el desarrollo de la Psiquiatra dinmica. A. Mesmer (1733-1815) precursor de lo que posteriormente ha de ser la psicoterapia, descubre el hipnotismo, al que no denomina as lo que consideraba una expresin del magnetismo animal. Luego Brayd lo denomino hipnotismo, alcanzando con Jean Charcot (1825-1893), gran neurlogo francs el auge de su fama y la interpretacin que este le diera de que era un expresin de la fascinacin sensorial. Charcot, en la Salptrire, estudio varios casos de histricos y llego a considerar que el hipnotismo es una manifestacin de la histeria. S. Freud, desde Viena, se traslad a Pars para recoger, de la enseanza directa del maestro Charcot, la tcnica del hipnotismo.

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H. Berhein (1837-1919) le otorg al hipnotismo la interpretacin que ha de llegar hasta nuestros das, es decir, que este no es otra cosa que una manifestacin de la sugestin. Es bueno sealar que la comisin designada por la Academia de Medicina de Pars integrada por Franklyn y Lavoisier para estudiar la actividad de Mesmer, mantiene en sus conclusiones que no otra cosa que la sugestin puede producir los hechos sealados por el mismo pero si ello es cierto, no es menos cierto que Berhein es quien, de forma clara y cientfica, determina el carcter sugestivo de la hipnosis. S. Freud (1856-1939), de regreso a Viena en unin de Breuer, aplica la hipnosis en un grupo de histricas estudiadas con anterioridad por ste, las que ofrecen posibilidad de estudiar la gnesis de los sntomas neurticos. Breuer consider que es un estado especial, al que llamo hipnoide es la base para tal desarrollo, en tanto que Freud estimo que es la represin, al mantener el inconsciente determinadas pulsiones instintivas que modulan la estructura del Yo y que la represin o defensa evita, al no permitir su base, a la conciencia. El desarrollo posterior de la psicoterapia, a lo largo de los aportes de Alexander, W.Reich, Adler, Horney, Fromm, Sullivan, Dollard y Miller existencialistas, soviticos y franceses, as como la del grupo de Moreno y otros, nos ha ofrecido un equipo teraputico sui generis que ha enriquecido y jerarquizado esta especialidad. De todos modos, lo que queremos destacar es el papel que tales autores han juzgado en el desarrollo de una Psiquiatra dinmica, lo que viene a incluirla en el seno de las grandes aportaciones de esta especialidad. La unin de Kraepelin y Freud se logra a travs de Bleuler, quien toma la influencia del psicoanlisis por medio de Jung y con ello logra aplicar al estudio de la psicosis, sobre todo la demencia precoz estudiada por Kraepelin, un concepto ms dinmico y psicopatolgico que d curso y pronstico llegando a establecer la esquizofrenia. Los aportes de Wagner, Jauregg, Meduna, Sakel, Cerletti y Jean Delay, entre otros, le aaden al empeo psicopatolgico y diagnstico el conjunto de materiales teraputicos que le permiten a la Psiquiatra penetrar, por los aos 40, en idntico nivel al utilizado por otras especialidades mdicas. Los ltimos aportes de los fenomenlogos, psicoanalistas y corticoviscerales han permitido, no solo a la Psiquiatra, lograr su ritmo como especialidad, sino influir sobre la medicina como totalidad. Efectivamente, la medicina, que haba logrado tras grandes esfuerzos penetrar en el cenculo de los aristcratas de las ciencias, obedeciendo a las exigencias de la fsica, la qumica y la matemtica, presentado para ello como documento probatorio de sus carcter indiscutiblemente cientfico la ley de Virchow, ve ms tarde el empeo de la Psiquiatra, su hermana menor, como especialidad joven de ser aceptada de modo idntico, dndole condiciones similares y al descubrir el Treponema pallidum en los cerebros de los que padecan parlisis general progresiva, abre las puertas a la misma. Desgraciadamente solo en sta y en un pequeo grupo de afecciones psiquitricas podemos observar el cumplimiento de la mencionada ley de Virchow, en tanto que las grandes entidades psiquitricas no observan la ms ligera comprobacin: la esquizofrenia, los cuadros paranoides, la psicosis maniacodepresiva y la neurosis no ofrecen la ms tenue seal somtica o anatomopatolgica. Esto determin durante el tiempo de cierta discriminacin de la Psiquiatra y una actitud especial de los clnicos que al no comprender el trasfondo de la lucha, se anticiparon a negar el carcter cientfico de tal especialidad. El desarrollo de esta situacin, que cada vez inclua mayor nmero de entidades nosolgicas que no encontraban explicacin en la presencia de francas alteraciones somticas, y crea un difcil problema a la clnica y, por ello entra en crisis la medicina, pues no solo es posible que un nmero tan crecido de afecciones quedara fuera de la ley de Virchow, ya que entonces, tales afecciones no tenan existencia real o por el contrario, la ley de Virchow no prueba de forma adecuada tener un carcter universal. Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Esta es la gran crisis en la que entra la medicina, en los primeros aos de la segunda dcada del presente siglo, hasta encontrar su total superacin con el nuevo enfoque de la concepcin unitaria psicosomtica. El desarrollo de la psicoterapia y los psicofrmacos ha abierto a la Psiquiatra un amplio marco de actividad, pero desde donde ha sido ms influida que a su vez habra de ejercer mayor influencia es en el terreno de los nuevos criterios sobre Salud mental y Psiquiatra social. No hay dudas de que la Psiquiatra es una disciplina que recoge en su seno dos influencias: por una parte, las ciencias naturales, ya que los trastornos mentales ofrecen una biodinmica; los estudios de gentica y los vectores de transmisin (DNA y RNA) de los procesos bioqumicos, neurofisiolgicos y metablicos, as como los psicofrmacos nos hablan del aspecto o vertiente natural de tales afecciones. Por otra parte, las ciencias sociales, la cultura, influyen sin duda alguna en las modalidades sintomticas de las enfermedades mentales. No hay otra modalidad de enfermedad tan influida por los factores sociales como la enfermedad psiquitrica. Al penetrar en el tema objeto de la Psiquiatra, podemos decir que el conjunto de enfermedades que su estudio comprende, de manera general, se puede clasificar en siete grupos fundamentales: neurosis, psicosis, cuadros orgnicos, oligofrenia, trastornos corticoviscerales y trastornos situacionales y de la personalidad. Las neurosis ofrecen una patologa que altera, en un menor grado que la psicosis, el sistema de relaciones del Yo con la realidad, sin que se pueda deducir de tal afirmacin que son alteraciones leves, pues en ocasiones llegan a adquirir gravedad manifiesta. Ofrecen en resumen, trastornos de los tres procesos (conativo, afectivo y cognoscitivo) como expresin de su lucha contra la ansiedad y el empeo por establecer el equilibrio perdido y, de igual modo, incapacidad para establecer adecuadas relaciones interpersonales. La psicosis, por el contrario, nos muestran una sintomatologa que encierra una mayor alteracin en el sistema de relaciones yo-realidad, razn por la cual las alucinaciones, los delirios y los trastornos del curso del pensamiento hacen su aparicin. Todo ello con idntica relatividad a la sealada en las neurosis, pues a pesar de su mayor profundidad, en ocasiones algunos cuadros psicticos agudos ofrecen muy buen pronstico y su carcter reactivo o sintomtico hace que al desaparecer el brote se restablezca la normalidad ms absoluta. Los cuadros orgnicos son aquellos en los que las funciones psquicas se alteran como consecuencia de infecciones, intoxicaciones y alteraciones neurolgicas. Su carcter, que conduce a la disolucin de la personalidad, los convierte en afecciones muy graves. Su origen orgnico es indiscutible y su etiologa variada (sfilis, senilidad, txicos, infecciones, y otras), es por esta razn que se organizan en diferentes grupos. La oligofrenia, de forma opuesta, incluye los cuadros en que un escaso desarrollo nos ofrece un deterioro mental. Este puede ser variado y ofrece diferentes modalidades, pero siempre sobre la misma base del escaso desarrollo mental. Los trastornos crticoviscerales o psicomotrices son la expresin somtica de las alteraciones emocionales. Los trastornos situacionales, determinados por situaciones conflictivas desencadenan cuadros psicopatolgicos ms o menos pasajeros en el sujeto de carcter reactivo, y por ltimo, los trastornos de la personalidad, con nfasis en los factores genticos o personalidad psicoptica o en los factores sociales o sociopticos completan el marco de estos trastornos. De todos modos, esta clasificacin que hemos hecho y sealado rene, de forma general, las distintas afecciones psiquitricas, mas no habla de manera especfica de cada una de las diferentes entidades; no obstante, podemos asegurar que desde el punto de vista de nuestro enfoque, el cual nos conduce a revisar la Psiquiatra para la mejor compresin de los propsitos de la Psiquiatra transcultural, s creemos que ello es suficiente.
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Para el desarrollo de cada una de las neurosis, psicosis, demencias, y otras, siempre queda a disposicin del lector la revisin del tema en un tratado de psiquiatra, el cual s cumple su funcin al penetrar en estos aspectos. Permtasenos, no obstante, recordar que las neurosis incluyen una serie de variedades: neurosis de ansiedad, histrica, compulsiva y fbica. La psicosis abarca los grandes cuadros psiquitricos denominados esquizofrenia, psicosis maniacodepresiva, cuadros paranoides, reaccin psictica aguda. La demencia incluye la modalidad senil, arterioesclertica, orgnica, sifiltica y esquizofrnica. La oligofrenia ofrece las variedades, idiocia, imbecilidad y retraso mental. Los trastornos crticoviscerales nos muestran la ulcera gastroduodenal, la hipertensin, el asma, y otras. Y los trastornos situacionales, los que nos presentan los encarcelados, refugiados, sordos y ciegos, as como otras semejantes. Todo este conjunto ofrece la ms variada interrelacin, razn por la cual unos cuadros pueden asemejarse a otros y de igual modo entidades muy distintas ofrecer cuadros sintomticos similares. Por ejemplo: la histeria, que es una neurosis; y un cuadro paranoide, que es una psicosis, pudieran asemejarse en el caso de que la histeria lo sea de disociacin, ya que esta alteracin de la conciencia facilita el desarrollo de una patoplastia que le hace presentar los caracteres de un cuadro esquizofrnico. De todas formas, dos hechos resultan importantes: la necesidad de distinguir los variados cuadros psiquitricos y, asimismo, calibrar de modo adecuado el perfil que las facetas culturales juegan en la modalidad que estos mismos cuadros ofrecen en variadas latitudes. No hay dudas de que los cuadros orgnicos tales como demencias, trastornos causados por traumatismos, tumores, alteraciones del metabolismo, y las psicosis mayores tales como la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, en general, muestran un conjunto ms estable de sus organizaciones sintomticas, y si bien es cierto que siempre la cultura puede intervenir en su vertebracin, no lo es menos que su accin limitada. Por el contrario, las neurosis, la reaccin psictica aguda y algunos cuadros paranoides, entre otros, ofrecen un campo propicio a la influencia cultural, razn por la cual la Psiquiatra transcultural actuar como consecuencia lgica en el mbito de tales entidades. La accin indiscutible de los factores culturales en algunos cuadros esquizofrnicos y cuadros paranoides crnicos, as como tambin en algunos cuadros orgnicos, nos obliga al natural y consecuente diagnstico diferencial, por lo tanto, todo el campo de la psiquiatra queda incluido. Por ello no queda ms remedio, a quien aborde la Psiquiatra transcultural, que dominar como premisa obligada el campo de la Psiquiatra, ya que es sta su fundamento. Queda pues, bien aclarado que quien pretenda dominar la Psiquiatra transcultural, tiene primero que reconocer la Psiquiatra, pero a ello debe unir el dominio de la Antropologa cultural o social y los variados factores culturales en todos sus aspectos, ya que son stos los que, influyendo sobre el desarrollo de las modalidades psiquitricas, dan lugar a las variantes transculturales.
La antropologa Social o Etnologa
Es de suma importancia comprender de inicio que la Antropologa no se diferencia de otras ciencias sociales por tener un campo de estudio peculiar a su disciplina. Al surgir esta nueva ciencia, se interes fundamentalmente por aquellas sociedades llamadas primitivas o salvajes, cuyo inters analizaremos ms adelante. Pero vemos que este campo es compartido por otras disciplinas, especialmente por la demografa, la psicologa social y las ciencias polticas. Por otra parte, tenemos el extrao fenmeno de que la Antropologa ha venido desarrollndose cuando estas sociedades muestran tendencia a desaparecer o, por lo menos, a perder sus caractersticas ms significativas. Esto lo hemos visto ejemplifiCuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba cado en los ltimos aos, durante los cuales los antroplogos han canalizado ms y ms sus intereses investigativos hacia las llamadas sociedades civilizadas, tanto desarrolladas, como subdesarrolladas. Nos preguntamos entonces qu es la Antropologa? Por ahora nos contentaremos con decir que la Antropologa procede de una concepcin particular del mundo o de una forma original de enfocar los problemas, descubiertos tanto durante el estudio del fenmeno social de estas sociedades primitivas, como en el proceso de destacar ciertas caractersticas generales de la vida social. El primer problema es el de la clasificacin. Es la Antropologa, cuya aparicin ha causado tanto impacto en las ciencias sociales, en s una ciencia social? Indudablemente que lo es, ya que se interesa por el grupo humano. Pero por ser definicin del trmino una ciencia del hombre no cae tambin dentro del campo de las llamadas ciencias o estudios humansticos? Y, por otra parte, ya que existe una rama llamada Antropologa fsica no se le podra clasificar como perteneciente a las ciencias naturales? Nadie puede negar que la Antropologa abarca estos diversos aspectos. Entremos pues a considerarlos. Primero el de la Antropologa fsica. Esta rama se interesa en aquellos problemas tales como la evolucin biolgica del hombre procedente de especies animales inferiores y sus divisiones actuales en diferentes grupos, basndose en sus caractersticas fsicas, anatmicas y fisiolgicas. Puede ser, entonces, descrita como un estudio natural del hombre? El definirla como tal equivaldra a olvidar que, por lo menos, las ltimas etapas de la evolucin del hombre aquellas que han venido a diferenciar las razas del homo sapiens- ocurrieron bajo condiciones muy diferentes de las que imperaron o imperan en el desarrollo de otras especies vivientes. Desde el periodo en que el hombre adquiri el poder del habla, fue l mismo quien determin, muchas veces de manera inconsciente, el proceso de su propia evolucin biolgica. Cada sociedad humana condiciona su propia perpetuacin fsica mediante un cuerpo complejo de reglas tales como la prohibicin del incesto, la endogamia, la exogamia, los matrimonios preferenciales entre ciertos grados de parentesco, la monogamia, la poligamia, o sencillamente mediante la aplicacin sistemtica de patrones morales, sociales, econmicos y estticos. Al condicionarse estas reglas, una sociedad determinada facilita mejor ciertos tipos de uniones o asociaciones y prohbe otros. De manera consecuente, la Antropologa fsica, aunque utiliza conocimientos y mtodos directos de las ciencias naturales, tiene vnculos muy ntimos con las ciencias sociales. En un gran sentido, la Antropologa fsica es el estudio de los cambios anatmicos y fisiolgicos que son a su vez el resultado directo, en las especies vivientes, del surgimiento de la vida social, del poder del habla y del sistema de valores o, para usar un trmino mas general de la cultura, materia de estudio de la Antropologa social. Si los trminos Antropologa social y Antropologa cultural fueran simples intentos de diferenciar ciertos campos de investigacin, no hubiera mayores dificultades en sus definiciones. Pero la preferencia que existe en el Reino Unido por el primero de estos trminos y en Estados Unidos por el segundo, y la luz arrojada sobre esta discusin en la controversia que recientemente sostuvieron el noerteamericano George P. Murdock y el ingls Raymond Firth (publicada en el American Antropologist, Vol.53, No.4, parte 1, 1951, pginas 465-489) muestra que cada trmino, cuando se escoge, se hace influido por razones tericas definidas, aun cuando en algunos casos la seleccin del termino ha sido fortuita, especialmente en lo que se refiere a las ctedras universitarias. Parece que el trmino Antropologa social se comenz a usar en Inglaterra, porque haba que encontrar un nombre con que bautizar una nueva ctedra universitaria para diferenciarla de otras ya establecidas. Resulta difcil establecer diferencias cuando comparamos los trminos cultural y social. El concepto de cultura se origina en Inglaterra ya que fue E. Tylor quien lo defini primero como ese complejo total que incluye todo conocimiento, creencia, arte, moral, derecho, costumbre y cualquier otra capacidad o hbito que el hombre adquiere como miembro de una sociedad, se refiere, por tanto, a las diferencias especificas entre el hombre y los animales, conducindonos as a la anttesis clsica entre naturaleza y cultura. Visto desde este punto de vista el hombre aparece, principalmente, como
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homo faber. Las costumbres, creencias e instituciones se observan como tcnicas comparables con otras tcnicas ms materiales, aunque, sin duda, puramente intelectuales tcnicas que promueven la vida social hacindola posible, tal como las tcnicas de la agricultura hacen posible que el hombre satisfaga sus necesidades de alimentacin-. La Antropologa social aborda el estudio de la organizacin socialun campo extremadamente importante, pero slo uno de los muchos de que est compuesta la Antropologa cultural-. Esta forma de plantear el problema parece ser tpico de la ciencia norteamericana, al menos en sus primeras etapas de desarrollo. Probablemente no es pura coincidencia que fuera en Inglaterra donde primero se empleara el trmino Antropologa social, ya que, ese era el nombre de la ctedra universitaria otorgada a sir James Frazer, quien estaba muchos menos interesado en tcnicas que en creencias, costumbres e instituciones. Fue A. R. Radcliff-Brown, sin embargo, quien hizo salir a la superficie el verdadero significado del trmino cuando defini su propio campo de investigacin como las relaciones sociales y las estructuras sociales. La idea dominante aqu no fue la del homo faber, sino la del grupo, y el grupo considerado como tal, es decir, como la totalidad del complejo de formas de comunicaciones sobre la que est basada toda la vida social. En realidad no existe contradiccin, ni siquiera oposicin, entre los dos puntos de vista. La mejor prueba de esto hemos de encontrarla en el desarrollo del pensamiento sociolgico francs, donde slo unos aos despus que Durkheim haba demostrado que los fenmenos sociales podan estudiarse como cosas (que expresado en otra forma no es ms que el punto de vista de la Antropologa cultural), su sobrino y alumno, Mauss, simultneamente con Malinowski, postul la tesis de que las cosas (artculos manufacturados, armas, implementos y objetos de ritual) son en s y de por s fenmenos sociales (lo cual representa el punto de vista de la Antropologa social). Podemos decir que tanto la Antropologa cultural como la social cubren el mismo campo de inters cientfico, pero que mientras la primera comienza en las tcnicas y cosas materiales y avanza hacia arriba, hacia las supertcnicas de la actividad social, poltica e intelectual, que hacen posible la vida en sociedad y determinan las formas que han de tomar, la segunda, en cambio, comienza en la vida social y se desarrolla hacia abajo, hacia las cosas y hacia las actividades donde stas se manifiestan. La Antropologa social se desarroll a partir del descubrimiento de que todos los aspectos de la vida social la economa, la tcnica, la poltica, la esttica y la religin- constituyen un complejo significativo y que ninguno de estos aspectos puede ser comprendido profundamente, a no ser que se le considere en conjunto con todos los dems. Por lo tanto, sus investigaciones parten del todo social hacia las partes o, por lo menos, le dan precedencia al primero. Una tcnica material o social no solo tiene un uso, sino que tambin cumple una funcin, y una funcin implica, si se ha de comprender debidamente, las consideraciones sociolgicas y no slo las histricas, las geogrficas, las mecnicas y las fisicoqumicas. El complejo de funciones nos trae, a su vez, un nuevo concepto, el de estructura, y la importancia que en la investigacin antropolgica hoy en da se le otorga a la estructura social, es de sobra conocida para que tengamos que detallarla aqu. La Antropologa cultural llega casi de forma simultnea a una concepcin similar, pero por va enteramente diferente. En lugar de partir del punto de vista esttico del grupo social, como un tipo de sistema o de constelaciones de sistemas, parte de la problemtica de la dinmica social dado que la cultura se manipula de generacin en generacin- arribando a la misma conclusin, es decir, que el sistema de interconexiones entre todos los aspectos de la vida social juega un papel mucho ms importante en la transmisin de la cultura que cualquiera de estos aspectos considerados separadamente. De esta forma, los estudios sobre cultura y personalidad (que en tradicin antropolgica cultural provienen de las enseanzas de Franz Boas) se unieron, por esta va inesperada, a los estudios sobre estructura social y podemos decir que comenzaron con Durkheim, aunque fue Radcliff-Brown su propulsor ms destacado. Tanto si consideramos la Antropologa como social o como cultural, su objetivo siempre es descubrir la totalidad del hombre tal como se revela, en el primer caso, en sus relaciones estructura/ Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba funcin, y en el segundo, en su mentalidad. Es por ello comprensible que un enfoque cultural lleve a la Antropologa a una aproximacin con la geografa, con la tecnologa y con los estudios prehistricos e histricos, mientras que el enfoque sociolgico tenga asociaciones ms directas con la psicologa, la psicologa social y la psiquiatra. De todas estas consideraciones, que creemos se apartan de lo puramente terico, parece surgir una conclusin inicial: bajo ninguna circunstancia se puede desvincular la Antropologa de las ciencias naturales (a las que la une la Antropologa fsica) ni de los estudios humansticos, con los cuales est ntimamente conectada por la geografa, la arqueologa y la lingstica. Consideramos necesario hacer algunas observaciones sobre las relaciones entre la Antropologa y la Sociologa. La sociologa debiera ser considerada, por el mero hecho de su nombre, la ciencia de la sociedad par excellence, la ciencia que corona o sintetiza todas las otras ciencias sociales, tal como se lo imagin Comte. Pero que desde las grandes ambiciones de la escuela de Durkheim terminaron en un fracaso, la sociologa en ninguna parte ha cumplido esta funcin de sntesis. En algunos pases, particularmente en Europa y Amrica Latina, la sociologa sigue la tradicin de la filosofa social, en la que el conocimiento de investigaciones concretas (adquirido en fuentes secundarias o terciarias), slo sirve para apoyar o destruir hiptesis. Por otra parte, en los pases anglosajones, algunos pases latinoamericanos y los pases asiticos, la sociologa se est desarrollando como una disciplina especial en el mismo nivel y paralelamente a las otras ciencias sociales; estudia las relaciones sociales dentro de grupos y comunidades, mayormente desde un punto de vista experimental, y sus mtodos y campos de inters se diferencian poco de la Antropologa sociocultural. Este enfoque corresponde a los grupos sajones, los cuales, por otra parte, consideran a la Etnologa como la ciencia de la generalizacin que estudia las leyes de la vida de los pueblos, y la Etnografa como la ciencia de la descripcin ciudadana. Los soviticos no aceptan esta divisin; para ellos slo existe una ciencia, esto es, la Etnografa, la que forma parte de las ciencias histricas y su principio esencial: el materialismo histrico. Consideran que sta tiene relaciones con las ciencias sociales y las naturales. Por tanto, con la Geografa, Arqueologa, Antropologa, Lingstica, Ciencia del Arte, Historia de la Religin, Historia de la Tcnica, Economa Poltica, y otras. Su investigacin no queda reducida al estudio de los pueblos primitivos, sino que abarca tanto a stos como a los fenmenos de la vida contempornea. Su temtica, dice Tokarev, surge del propio estudio de las diversas facetas de la vida de los pueblos. Para este autor los problemas que abarca esta disciplina son los siguientes: 1. Problemas del estudio de la composicin tnica nacional en la poblacin de los pases. En muchos casos este problema adquiere una gran intensidad al encontrarse relacionado con disputas por territorios fronterizos, se apela a la composicin nacional de su poblacin. Estas discusiones de hecho encubren la lucha de intereses imperialistas. 2. Problemas de la Etnognesis y los vnculos histricos entre los pueblos. El estudio de las cuestiones del origen de los pueblos se ha desarrollado de forma particularmente amplia en los ltimos aos. Durante el estudio de estas cuestiones se utilizan, conjuntamente con los materiales etnogrficos, los de la Arqueologa, la Antropologa, la Lingstica, la Historia y de otras ciencias, pero el mismo problema concierne perfectamente al dominio de la Etnografa, puesto que esclarecer el origen de los pueblos como tales significa, en primer lugar, comprender, entender cmo, cundo, de qu fuentes se formaron los aspectos tnicos de los pueblos en cuestin, con todas las particularidades de su gnero de vida cultural y cmo, progresivamente en el camino de su desarrollo histrico, se cambi este aspecto tnico, admitiendo poco a poco nuestro modo contemporneo. 3. Problema del desarrollo tnico nacional en la poca contempornea. El proceso de la consolidacin nacional (la formacin de las ms importantes nacionalidades a travs de los caminos recprocos de
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acercamiento, unin y asimilacin de los grupos tnicos menores), se observa ahora en muchas repblicas de la URSS en los enlaces del desarrollo econmico y general con el crecimiento de la cultura. La consolidacin nacional es una de las condiciones del florecimiento de las culturas nacionales en la poca del socialismo y al mismo tiempo, es uno de los resultados colaterales de este florecimiento. El estudio de dicho proceso es una tarea importante para los etngrafos. En otras condiciones transcurre la consolidacin nacional en los pases coloniales y anteriormente coloniales, en donde los pueblos se unen estrechamente, se aproximan entre s en el camino comn de la lucha contra el imperialismo. 4. Estudio de las particularidades de la vida nacional de pueblos aislados. Estas particularidades se conservan desde el pasado y juegan a veces un importante papel (positivo o negativo), en la vida contempornea. Sobre todo es importante aqu el estudio de las supervivencias, del capitalismo y las relaciones precapitalistas entre los pueblos de la URSS, las cuales frenan el desarrollo socialista y contra las que se debe emplear la lucha. No menos importante es el estudio de las particularidades tnicas, de las tradiciones populares tanto en el dominio de la cultura material como en el de la vida-, las que pueden resultar en una o en otra forma de utilidad para la vida contempornea. 5. El estudio de aquellas misma formas supervivientes, de residuos procedentes de tempranos estadios del desarrollo de la humanidad (en el dominio de la economa de la vida social, de la cultura), como el de los pueblos de la URSS en el pasado, as como en los extranjeros, particularmente entre las poblaciones culturales atrasadas, tiene una gran significacin cientfica y en otros sentidos, y justamente para el examen de los problemas histricos generales: para las investigaciones de la historia del rgimen de la comunidad primitiva, historia de la economa, de la familia, de la cultura, y otras. Este lado de la etnografa tiene gran importancia, ya que permite el conocimiento de muchos campos, pues casi todo lo que sabemos sobre el rgimen de la comunidad primitiva- las mismas nociones de los clanes, tribus, matriarcado, grupos matrimoniales, y otras tempranas formas de la vida social-, igual que aquello que conocemos sobre distintas formas del desarrollo de la cultura, es tomado de antecedentes etnogrficos. 6. No solo las formas antiguas de la vida popular, sino su reconstruccin, la que ocurre en nuestros das, presenta un serio inters para los etngrafos. Diferencindose de la Etnografa anterior, que se interesaba solo por el modo de vida antiguo; para los cientficos soviticos es importante el estudio del propio proceso de reconstruccin de la vida del pueblo, y las nuevas formas de vida socialista que antes no exista en lugar de alguno. Es verdad que en este aspecto ha comenzado un trabajo serio en los ltimos aos y an no se alcanzan grandes resultados. 7. El estudio de la creacin popular, las artes plsticas, la msica, la danza, las artes dramticas, el folklore, tiene una extraordinaria importancia para las revelaciones de aquellos valores que sitan a un pueblo en la cultura universal. En la cultura de cada pueblo, aunque sea pequeo, aunque sea atrasado, hay algo valioso; en la mayora de las veces estrechamente vinculado con la creacin de las masas trabajadoras. Este campo aun es insuficientemente estudiado, es aqu una de las importantes tareas de las ciencias etnogrficas contemporneas. Junto a esto se hace necesario recalcar que la Etnografa, al estudiar la creacin popular, con frecuencia y en la prctica, contribuye a su renacimiento y ulterior desarrollo.
Psiquiatra Transcultural
La Psiquiatra transcultural es la rama de la Psiquiatra que estudia las variantes que a los cuadros psiquitricos imponen los factores culturales, y tiene su primera expresin en el planteamiento de Kraepelin (1904), quien casi al mismo tiempo que crea el conjunto de entidades nosolgicas que ofrecen un orden a la Psiquiatra, destaca que ha notado diferencias sintomticas en una de las afecciones que acaba de describir entre los habitantes de Java y Alemania. Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Ms tarde Bleuler (1908) realiza idntica observacin entre ingleses e irlandeses y entre bvaros y sajones. Ya estos dos grandes maestros de la Psiquiatra, sealan pues, de modo concreto, sus respectivas observaciones, razn por la cual muchos hacen llegar hasta ellos el inicio de la Psiquiatra transcultural. Por nuestra parte consideramos todo el valor que tienen las brillantes y precisas observaciones de Kraepelin y Bleuler, pero tenemos que reconocer que ello slo hubo de ser un anticipo genial, mas no el inicio de este disciplina y no por otra razn que porque no se encontraban dadas aun las condiciones para su desarrollo, cosa que ha de ocurrir ms tarde cuando toda una serie de aportaciones y coincidencias facilitan el terreno a los que van a dejarla construida. Es ms tarde que Hib Van Lom (1928) descubre en Malaya una entidad en la que la confusin y agresividad han de dar tono sintomtico y que ha de ser una equivalencia de la demencia precoz, a la que denomina amok. John Cooper (1934), describe con posterioridad entre los indios ojibwas un trastorno mental con conducta homicida y temores canibalsticos al que denomina windigo. Y de igual modo, entre los lapones y esquimales, un cuadro que ofrece gran sugestibilidad y al que denomina artic histeria. P.M. Yap (1934) estudia un cuadro, idntico al descrito por Cooper, entre los malayos y lo denomina latah. En 1953 Carothers produce su informe sobre el medio africano que es publicado por la Organizacin Mundial de la Salud. En 1955 aparece el International Journal of Social Psychiatry, que es dirigido por J. Bierer y M. Opler. En 1956 se produce la publicacin por M. Opler de Culture Psychiatry and Human Values, libro que presenta una magnfica expresin de los postulados y fundamentos de la Psiquiatra transcultural, ya que si bien no es un manual de la materia, no es menos cierto que este aborda los aspectos de la influencia de la cultura en la personalidad, la enfermedad, la Psiquiatra y las relaciones de la nosografa y la cultura. En el mismo ao se crea la Seccin de Psiquiatra transcultural en el departamento de Psiquiatra de la Universidad McGill, en Montreal, la que ha venido desarrollando desde entonces una loable actividad bajo la direccin de E.Wittkower. Inmediatamente edita la Review and Newletter que ha de ser su rgano de expresin hasta que ms tarde publica su revista. Posteriormente (1957) se construye como expresin de la actividad latinoamericana (Dvila, Mxico; Segun, Per, y Bustamante, Cuba) el Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales (gladet) el que lamentablemente no continuo sus esfuerzos ms all de 1961. Su disolucin no fue causada por la falta de actividad de los grupos nacionales, pues el estudio inicial sobre El nio enfermo se hubo de realizar en cada uno de ellos y se iniciaron algunos otros. Lo que lamentamos es que la gladet no haya continuado y nos atrevemos a hacer un llamado para que sea tomado nuevamente el pabelln y se produzca un esfuerzo en tal sentido el cual entendemos que puede ser la celebracin del prximo Congreso de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (apal), en el que se puede crear una seccin que prosiga tales empeos. En 1962 se produce el Primer congreso Pan Africano de Psiquiatra en Abeokuta, Nigeria, congreso que representa la vinculacin activa de un continente como el africano, tan importante para la Psiquiatra transcultural por razones tnicas e histricas. En 1963, la Seccin de Psiquiatra transcultural de la Universidad de McGill edita su Revista, a la que denomina Transcultural Psychiatric Research, que ha sido sin duda, hasta el momento actual, la ms exhaustiva recopilacin y divulgacin de la publicacin mundial en esta disciplina. El mismo ao surge Cross Culture Institute, en Washington el que ha sido centro de investigaciones transculturales de los Estados Unidos de Norteamrica.
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En 1965 surge la revista Psychopathologie Africaine, rgano de la Sociedad de la Psicopatologa e Higiene Mental de Dakar, bajo la regencia del Doctor H. Collomb. Es esta publicacin la ms alta publicacin del medio africano y desde su publicacin ha servido para ofrecer la produccin fundamental del continente africano en este terreno y estrechar las relaciones con otros continentes. En 1966 se produce el IV Congreso Mundial de la Psiquiatra en Madrid, en el marco del evento organizado en nombre de la Asociacin Psiquitrica Mundial, se instala en una de las sesiones plenarias a las Psiquiatra transcultural, con lo cual se pone en evidencia el reconocimiento que da el Congreso al colocarla como tema fundamental, reflejndose as el desarrollo alcanzado por esta disciplina que, a partir de dicho evento, logra su mayora de edad. En 1967 nuestra Academia de Ciencias crea el Departamento de Psiquiatra transcultural, con lo que podemos incorporar a dicho departamento- que dirigimos desde entonces- todo nuestra actividad canalizada anteriormente en el Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales. Una de las primeras actividades del Departamento fue la de crear su rgano de expresin que venimos publicando desde 1967 con el nombre de Psiquiatra transcultural. El II Congreso Pan Africano en Dakar, Senegal presidido por H. Collomb; el Simposio de Psiquiatra transcultural de Brasil presidido, por el Profesor Leme Lopes; el de Frankfort, a cargo de von Baeger; el Seminario de africanistas de la Academia de Ciencias de Cuba en la Habana; el Coloquio Africanista auspiciado por la unesco en la Habana, cierra as el cuadro de la creciente actividad de Psiquiatra transcultural en el ao de 1968. En el mes de julio de 1969, el II Congreso Internacional de Psiquiatra Social incluye una seccin de Psiquiatra transcultural. Posteriormente la Asociacin Mundial de Psiquiatra, al crear sus Secciones tomando en consideracin aspectos ms importantes de la Psiquiatra para encargarle su atencin y desarrollo, crea una Seccin de Psiquiatra transcultural con lo que queda confirmada la importancia que alcanza y el reconocimiento que le otorga la agrupacin de los psiquiatras de todo el mundo. Esta es la trayectoria descrita por la Psiquiatra transcultural que, como se puede ver, es muy joven, ya que ofrece un desarrollo de apenas quince aos. La Psiquiatra transcultural es una rama de la Psiquiatra social. Ya hemos sealado que la Psiquiatra es la rama de la Medicina que estudia las enfermedades mentales. Cuando recibe el influjo de la Sociologa, esto es, de los problemas sociales, nos ofrece la Psiquiatra social. Cuando el influjo es recibido de la Antropologa cultural, tenemos la Psiquiatra transcultural. La Psiquiatra social es, pues, la rama de la Psiquiatra que toma en consideracin todos los aspectos sociales que envuelve a la enfermedad mental y, de ese modo, se preocupa por los factores sociales que desarrollan en el medio que estudia, asi como tambin los naturales que permiten modificar dichos factores o la relacin que guardan con el individuo, para de este modo evitar la aparicin de determinada afeccin mental o, por el contrario, facilitar la recuperacin de aquellos que las han llegado a producir. De esa forma abandona el mtodo clsico de recibir al enfermo en el consultorio o manicomio y, de modo inverso, aconseja penetrar en la comunidad y realizar las actividades indicada para promover los cambios necesarios (Psiquiatra de la comunidad, Hospital de da, y otros) a los objetivos sealados. De esta manera la prevencin resulta orientada por la Psiquiatra social con ms facilidad. La Psiquiatra transcultural recibe la influencia de la Antropologa cultural y, como consecuencia, su campo es el del estudio de los efectos de la transculturacin en los cuadros que ofrece las enfermedades mentales.
Cuba
El asilo de alienados de La Habana
a historia de la fundacin del asilo de alienados de la Habana que Joaqun J. Muoz relata en un artculo publicado en 1863 en los Annales mdico-psychologiques, firmndolo como socio extranjero de la Socit mdico- psychologiques, es ejemplar de la manera en que, en ciertas pocas, circulan las ideas entre pases y continentes, ideas novedosas sobre problemas sociales, polticos y econmicos, en este caso la asistencia que deben las autoridades a los locos o enfermos mentales.
asilos de alienados, precisando su organizacin y las responsabilidades confiadas a los mdicos que deban dedicarse al tratamiento, sin olvidar los recursos econmicos necesarios para ello. Los primeros alienistas aparecieron a mediados del siglo xix, los especialistas que se iban a dedicar a esta tarea muy distinta de las que asuman hasta entonces los mdicos. Aun as, no surgieron, ni en Francia ni en otros pases europeos, que adoptaron legislaciones parecidas como en Espaa durante el reino agitado de Isabel II, muy rpidamente estas instituciones con mdicos que se dedicasen al tratamiento de la alienacin. En la patria de Pinel y Esquirol hubo que esperar el fin del siglo xix para que con ms o menos dificultades se construyesen asilos de alienados en todas las provincias. En Enero de 1843, solo veinte aos antes del articulo de Muoz, varios jvenes mdicos de ideas avanzadas fundaron una revista, les Annales Mdico-psychologiques, destinada a recoger particularmente todos los documentos relativos a la ciencia de las relaciones entre lo fsico y lo moral, a la patologa mental, a la medicina mental de los alienados, y a la clnica de las neurosis. Debemos citar entre otros, los nombres de Jules Baillarger (1809-1890), conocido ms tarde por su descripcin de la locura de doble forma, los actuales trastornos bipolares, y Laurent Cerisi (1807- 1869) o Cerise
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A inicios del siglo xix, durante la revolucin francesa, aparece la publicacin de Philippe Pinel (1745-1826) de las dos ediciones de su Trait mdico-philosophique sur lalination mentale ou la manie (la primera, de 1800 fue inmediatamente traducida en castellano). All Pinel sustitua la nocin de locura por la de alienacin mental, enfermedad que se poda estudiar y tratar con los mtodo de la medicina clnica abandonando los mtodos fsicos brbaros que se utilizaban hasta entonces para tratar a los locos, tales como cadenas, bastonazos, sangras, duchas fras, etc. Lo anterior provoc la reflexin para saber cmo y cundo se podra realizar este programa. Pero incluso en Francia hubo que esperar hasta 1838 para que, en un rgimen de monarqua constitucional el parlamento adoptase una ley, inspirada por J.E.D. Esquirol (1772-1840), discpulo de Pinel, instituyendo en todo el pas,

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como escribi su nombre este italiano doctorado en Torino que en 1834 se instal en Paris. En 1852 unos aos despus de la Revolucin romntica de 1848 en la que ha participado este grupo de jvenes mdicos, forman el comit de redaccin de los Annales convirtindola en la revista de la sociedad. Rpidamente ingresan en ella socios extranjeros que comunican sobre la situacin de la asistencia a los alienados en su pas. Muoz fecha su artculo en Paris lo que hace suponer que estaba entonces en la capital gala sin que sepamos con que motivo viaje de estudios u otro? Habla de sus maestros pero no sabemos cuales ha conocido personalmente y cules son los que conoce por sus escritos. El texto de Muoz es particularmente interesante porque vemos que las dificultades con las que se ha enfrentado en el siglo xix son las mismas que en otros pases, en otras pocas u bajo otros regmenes polticos incluso en el siglo xxi. La autoridades son primero
muy favorables a los proyectos para mejorar las condiciones de asistencia a los alienados o enfermos mentales, pero luego, por motivos como una mala gestin de los crditos reservados a tal fin, errores en la eleccin del terreno, la ubicacin o construccin de los centros asistenciales, edificios y sobre todo el no confiar la direccin a un mdico sino a un administrador, la realizacin del proyecto acaba de enfrentarse con mucha dificultades o se malogra. Puede ser, aunque Muoz no lo diga explcitamente que la situacin poltica en Cuba que iba a llevar a la primera guerra de independencia complicase aun ms las cosas y que declare que siempre ha contado con el apoyo del gobernador general.
Jean Garrab
Presidente en el ao 2000 de la Socit Mdicopsychologique.
Cuba
tablissements dalins Quelques considrations critiques sur lhistoire et la situation actuelle de lasile dalins de lile de Cuba*
J. Joaquin Muoz
Mdecin en chef de lasile des alins de lle de Cuba Membre associ tranger de la Socit mdico-psychologique
[237] est en 1828, lorsque M. le gnral don Francisco Dionisio Vives tait gouverneur suprieur de lle de Cuba, que fut fond la Havane le premier asile destin recevoir les alins. Ds le mois de juillet de la mme anne, les autorits locales furent invites faire dsormais conduire audit asile tous les alins (hommes) provenant de leurs districts respectifs ; elles reurent en mme temps les instructions ncessaires pour effectuer cette squestration ; et vers le mois de septembre suivant, ltablissement avait dj reu trente-sept de ces malheureux. Avant cette poque, les fous taient disperss et l dans les prisons publiques, confondus avec les criminels, ou bien dans des cachots qui semblaient avoir t construits tout exprs dans les hpitaux de la ville. Ils y taient incarcrs lorsque, soit par suite de ltat de fureur dans lequel ils tombaient, soit par leurs actes dextravagance ou de libertinage, ils devenaient dangereux ou troublaient la tranquillit et la morale publiques. Autrement, ils avaient le droit derrer o bon leur semblait :Beaucoup dentre eux servaient damusement aux gamins, qui les poursuivaient dans les rues. Ldifice destin recevoir les alins (hommes) avait t construit lune des extrmits de la ville, dans le voisinage de la maison gnrale de bienfaisance, sur un terrain adjacent au cimetire de la capitale. Les frais de construction et dinstallation furent, en grande partie, couverts par des souscriptions volontaires des habitants de la ville. Les fonds propres de la maison de bienfaisance pourvoyaient lentretien des malades, aux dpenses dadministration, etc. Lensemble des constructions prsentait la forme dun carr long et se composait : 1 de deux grandes salles, lune dispose pour dortoir, contenant vingt lits; lautre servant la fois de rfectoire et de dortoir; 2 dune troisime salle destine linfirmerie, pouvant contenir douze lits; 3 dune srie de cellules au nombre de dix-huit ou vingt. Toutes ces habitations recevaient lair et la lumire par des fentres trs leves munies de barreaux de fer et donnant lextrieur de ldifice, et par un porte ferme galement de barreaux de fer, souvrant lintrieur sur une galerie couverte qui faisait le tour des constructions ; 4 des habitations pour le prpos et les employs, *Muoz J. Joaquin, tablissements une cuisine, un lavoir et un grand rservoir dans lequel les alins se dalins: quelques consideration critibaignaient en commun ; enfin, une cour centrale compltait ldifice. ques sur lhistoire et la situation actuelle de lasile dalins de lle de Cuba, Les dimensions de ces constructions taient calcules pour quatreAnnales mdico-psychologiques, 1866, vingts alins peu prs ; nanmoins, une certaine poque, on y logea No 8, pp: 75-87. La revista se encuenplus de cent de ces malheureux.
tra en: Bibliotque mdicale Henri Ey, Centre Hospitalier Sainte-Anne.

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La gestion conomique ainsi que la surveillance intrieure de lasile furent confies un prpos responsable, sous lautorit de ladministration gnrale de la maison de bienfaisance de la Havane. Un mdecin externe visitait tous les jours ltablissement ; mais il navait dautre obligation que celle de diriger les soins mdicaux donner aux alins atteints de quelques maladies accidentelles. Quant an traitement de la maladie mentale elle mme, on comprend quil devait tre nul. En effet, les seuls moyens que lon appliqut alors dans ce but, consistaient ordinairement dans lusage de bains froids et des affusions froides : plus tard, on y ajouta lexercice corporel. Mais ces moyens taient prescrits, non par le mdecin, mais par le prpos et par les employs subalternes chargs de la surveillance immdiate des alins ; on peut juger, daprs cela, de leur efficacit. Quant lexercice corporel qui complta ce traitement, il est prsumer que le but principal ntait pas celui de gurir les malades, mais bien de tirer parti de leur travail ; aussi la manire dont on traitait ces infortuns ntait-elle videmment pas des plus charitables. Il parat qu un certaine poque le mdecin de lasile entreprit, de son propre chef, de traiter les alins par le systme hompathique ; mais il nobtint aucune rsultat, et les malades furent de nouveau abandonns aux soins des surveillants. Quant aux femmes alines, elles furent reues, ds lanne 1829, la maison de bienfaisance de la Havane. On avait fait construire, cet effet, une section dans le lieu le plus retir de ldifice. Cette section se composait : 1 dune salle isole au milieu dune grande cour, et dont la capacit tait calcule pour recevoir une vingtaine de lits. Cette salle, dpourvue de galeries couvertes, recevait lair et la lumire par une porte et des fentres munies de barreaux de fer, qui donnaient sur la cour ; elle tait destine servir de dortoir ; 2 dune douzaine de cellules adosses dautres en nombre gal, souvrant, les unes dans une petite cour spare du reste du quartier par une porte grille de fer ; les autres, dans une troisime petite cour qui se confondait avec la cour principale ; 3 deux autres grandes cellules, pouvant contenir chacune huit lits, et spares par une mince cloison, avaient t construites vers une extrmit du quartier, et taient destines, je crois, aux alines de la classe ngre. Ces deux cellules recevaient lair et la lumire par de petites fentres munie de barreaux de fer, mais situe vers la partie suprieure du mur, et par une porte qui ouvrait du ct de la grande cour ; 4 quelques habitations pour les surveillantes, une large galerie couverte, o souvraient les portes de ces habitations, et un bassin de 4 mtres carrs dtendue sur 1 mtre de profondeur, et qui servait de baignoire commune pour les folles, compltaient cette section, destine, dans le principe aux alins exclusivement, mais qui, plus tard, devint la demeure commune des mendiantes et des folles: En effet, ladministration de lhospice nayant pas assez de place pour loger les mendiantes quelles recevait en grand nombre la maison, fut oblige de les placer dans la section des folles ; et comme le nombre de ces dernires augmentait aussi, on fit construire, il ya une dizaine dannes, deux autres grandes salles dans le mme quartier, pour servir de dortoir une quarantaine de ces malheureuses, qui partagrent le mme asile avec les mendiantes, pendant plus de trente ans. Cette section tait dans le commencement sous la surveillance dune ancienne infirmire de lhospice, qui se faisait aider par quelques mendiantes et quelques-unes des folles devenues tranquilles par suite de la chronicit du mal. Plus tard, lorsque ladministration de lhospice fit venir de surs de charit pour les charger de la direction des services gnraux et conomique et de lassistance personnelle dans les diffrentes section, le quartier de folles fut mis sous la surveillance de deux surs de charit qui, se faisant toujours aider par les mendiantes et quelques folles tranquilles, remplacrent avantageusement lancienne infirmire dont laptitude ntait certes pas trs-grande pour ce genre de service. L, dailleurs, comme dans la section des hommes, le mdecin visitait tous les jours ltablissement ; mais son seul devoir tait de diriger les soins mdicaux donner aux alins atteintes de quelques maladies accidentelles. Le traitement de la maladie mentale tait, de mme que chez les hommes, abandonn aux surs de charit, charges de la surveillance immdiate des malades. Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Telle tait, peu de chose prs, la situation des alins lle de Cuba, laquelle, on le voit, ntait pas brillante. Cependant, si lon tient compte de lpoque o ces malades reurent les premiers bienfaits de lautorit suprieure, on ne peut que reconnatre les excellentes dispositions qui animaient le gouvernement de la colonie en leur faveur. Ce qui est rellement surprenant, cest que, nonobstant tous les progrs qui staient accomplis en Europe dans cette spcialit, la situation de nos pauvres alins soit reste la mme pendant plus de vingt-sept ans. Ce nest, en effet, quen 1855 que le gouvernement suprieur de lle dirige de nouveau son attention sur lasile des alins. Cest alors seulement, et quand la population de ltablissement avait dpass le chiffre de 200 alins (120 hommes et 86 femmes), que le gouverneur suprieur, D. Jos de la Concha, soccupa damliorer la situation des alins. Il spara dabord ladministration de lasile de celle de lhospice gnral de la Havane, pour la mettre sous la dpendance de ltat, et assigna dans le budget gnral de lle une subvention annuelle de 250 000 francs, pour subvenir aux besoins de ltablissement. Puis il fit construire, aux frais de ltat, un nouvel hpital, en dehors de la capitale, pour y transfrer les alins de deux sexes, en faisant de ce nouvel tablissement un asile gnral pour recevoir les alins de lle entire. Cette grande et belle rforme devait videmment avoir des rsultants avantageux pour notre asile : la protection que ds ce moment, allait lui accorder le gouvernement suprieur tait pour lui notamment dune grande importance ; et puis il tait prsumer que les nouvelles habitations affectes aux alins seraient mieux appropries leur destination. Malheureusement, nous allons voir tout lheure que, sous ce dernier rapport, les rsultants ne furent pas tels quon pouvait lesprer. Quant lide de faire de notre asile un tablissement gnral pour recevoir tous les alins de lle, on verra plus loin quelle ne devait pas tre considre, par la suite, comme trs-heureuse au double point de vue des intrts des malades et de ceux de leurs familles. Pour mettre excution le projet de construction du nouvel hpital, ladministration fit dabord lacquisition dun vaste terrain dont ltendue mesure prs de 1500 mtres carrs, situ 12 kilomtres de la capitale, et communiquant avec celle-ci par un chemin de fer qui traverse lle dans tout sa longueur. Ce terrain offre une surface peu prs plane; cependant, sur quelques points, il prsente de lgers monticules ; il est plant de quelques grands arbres, principalement de palmiers, et est born dun ct par une petite rivire assez poissonneuse, dont leau est trs-potable, quoique parfois peu limpide. Outre les terres, il y avait sur cette proprit quelques anciennes constructions qui avaient servi de demeure aux prcdents propritaires; de plus, il y avait une briqueterie et un four chaux. Cet emplacement, qui semblait rpondre au but que lon se proposait datteindre, prsentait cependant, certains gards, de graves inconvnients. En effet, lendroit est trs-malsain ; il y rgne toute lanne des fivres paludennes, et puis la distance qui le spare de la capital rend les communications avec celle-ci peu commodes et trs-onreuses pour les familles des alins. Les choix que lon fit de lemplacement o lon voulait riger les nouvelles constructions ne fut pas plus heureux ; elles furent tablies dans lendroit le plus bas de la proprit et le plus loign de la rivire. Le plan de constructions de ldifice, accept par ladministration suprieure, ne rpondait pas aux besoins des malades : la questions dconomie fut seule prise en considrations, et on ngligea tout ce qui tait relatif au traitement et au bien-tre des alins. On ne songea qu les tenir en sret. Lensemble des constructions prsente la forme dun paralllogramme de 150 mtres de long sur 64 de large. Les habitations de nuit, pour les alins, se composent de huit grandes salles et de quarante-deux cellules. Quatre chambres, mnages entre les dortoirs, sont destines aux surveillants; huit autres pices, groupes au bureau de lconomat ou servant de demeure quelques employs. Une grande cuisine fait pendant ce groupe dans laile postrieure. Un bassin, creus au milieu de la cour, sert de baignoire commune aux alins.
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Toutes les habitations reoivent lair et la lumire par des fentres garnies de grilles de fer, perces dans le mur extrieur, et par des portes souvrant sur une galerie couverte qui rgne tout autour et lintrieur des btiments. Cet asile peut contenir environs deux cent cinquante personnes. Il fut termin vers lanne 1857. poque laquelle on rsolut de commencer la construction de lasile des femmes, qui devait offrir les mmes dispositions intrieures que celui des hommes. Mais je ne sais quelle cause de retard, soit matrielle, soit pcuniaire, survint; toujours est-il que les femmes durent rester lhospice de la Havane jusquen 1864. Ds lanne 1856, les hommes avaient quitt leur ancienne demeure, et un an plus tard ils se trouvaient tous dans le nouvel asile. Ils y jouissaient de laire frais de la campagne ; ils pouvaient sortir pour vaquer des travaux de terrassement, de transport de matriaux, etc., et jouissaient ainsi dun peu plus de libert et de bien-tre. Mais tait-ce l tout le bien quon pouvait leur faire? Ny avait-il pas autre chose tenter en leur faveur? Ce nouvel asile, quon citait comme un modle, mritait-il ce nom? Les rformes introduites par le gouverneur de la Concha auraient donn de meilleurs rsultats, si elles eussent t suivies de la rorganisation du personnel de lasile, et si lon avait mis, la tte de ltablissement un mdecin spcialiste. Malheureusement cette ide ne vint pas la pense du chef suprieur, et la situation des alins, en tant que malades, resta la mme que par le pass. Les alins ntaient soumis un traitement mdical que lorsquils taient dune maladie accidentelle ou intercurrente. A cet effet, un mdecin du voisinage venait lasile de temps en temps: et, lorsque de cas graves lexigeaient, il venait mme tous les jours. Le traitement de laffection mentale tait toujours dirig par les employs de lasile; il consistait dans lusage de bains froids et daffusions froides; lexercice corporel formait le complment de cette thrapeutique empirique. La surveillance se rduisait bien garder les portes. Pendant la nuit, les employs subalternes faisaient des rondes tour de rle. Les repas se faisaient sous les galeries communes; on donnait chaque alin un assiette dune espce de bouille fait avec trois once de viande, sept ou huit onces de lgumes divers et du riz; puis on leur distribuait trois once du pain, et chacun partant de son ct se retirait pour prendre son repas dans une des galeries. Quant aux agits et eux alins dangereux, ils ne quittaient jamais leurs cellules, et ils taient servis, tant bien que mal, par ceux des alins tranquilles qui voulaient bien sen charger. Parmi les alins tranquilles, quelques-uns sortaient de lasile tous les jours pour prendre part aux travaux de construction, de terrassement, de transport de matriaux, etc. On en employait un certain nombre la fabrication des briques et des tuiles, et aux travaux du four chaux. Le nombre de ces alins tait de 60 vers lanne 1862 ; la plupart de ces travailleurs taient des dments ou des maniaques chroniques; il y avait aussi quelques imbciles. La population de lasile tait cette poque de 280 alins Les moyens de correction consistaient essentiellement dans lemploi de ceps et des menottes. Depuis quelques annes, on commence faire usage de la camisole de force, mais le ceps est toujours prfr. Je nai pas besoin de dire ici que les rformes introduites par le gnral de la Concha en 1856 ne changrent en rien la situation des femmes alines. Celles-ci restrent lhospice de la Havane sous la direction des surs de charit; elles taient visites par le mdecin de lhospice lorsquil survenait quelque maladie accidentelle. Quant au traitement de laffection mentale, il tait en 1857, comme vingt ans auparavant, sous la direction des surs de charit et des infirmires. Vers lanne 1861, lasile dalin de lle de Cuba occupa de nouveau lattention du gouvernement suprieur. On y cra une commission administrative et de surveillance, afin de rorganiser ltablissement. Cest sous les auspices du gnral D. Francisco Serrano, gouverneur suprieur de lle cette poque, que fut tablie la susdite commission. Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Cette commission se composait de sept membres, et tait divise en trois sections, section administrative, section mdicale et section de comptabilit. Le prsident tait un dlgu de lautorit suprieur. Un des membres de la section administrative remplissait les fonctions de secrtaire. Les attributions de cette commission embrassaient donc la direction immdiate, ladministration et linspection ou surveillance de ltablissement: mais elle devait soumettre toutes ses dterminations lapprobations du gouvernement suprieur. Le premier soin de la commission fut de prsenter lapprobation de gouvernement un nouveau plan de reconstruction de lasile, conu sur une large chelle et suivant les principes tablies pour la construction des asiles modernes, daprs le systme accept en France. Le nouvel asile devait contenir 500 malades de deux sexes; le devis de travaux, en utilisant les anciens btiments, slevait la somme de 800 000 piastres, environ quatre millions de francs. Ce projet fut soumis lexamen du gouvernement suprieur vers lanne 1862; mais rien na t dcid jusquici. En mme temps, la commission prpara un projet dordonnances pour dterminer les bases constitutives de lasile et tablir rglementairement lordre et la rgularit dans le service intrieur. Dans ce projet dordonnance, on indiquait le nombre demploys ncessaire au service de lasile, les conditions dadministration et attributions de chacun deux; puis, les conditions indispensables pour ladmission des alins et les particularits relatives leur assistance, aux entres, sorties et dcs; aux diffrentes classes de pension que lon devait tablir, etc. Ce projet dordonnance fut prsent lexamen du gouvernement suprieur; mais, de mme que pour le projet de reconstruction de lasile, aucune dcision ne fut prise. En attendant, la commission administrative de lasile, sentant le besoin de rorganiser le service mdical, fit des dmarches auprs du gouvernement pour obtenir la nomination (ne ft-ce qu titre provisoire) dun mdecin-directeur qui, seul ce moment, pouvait donner une bonne et profitable impulsion lasile. Le gouvernement suprieur accueillit favorablement cette demande, et sur la proposition de la commission qui mavait fait lhonneur de penser moi pour remplir cette place, je fus nomm directeur-mdecin de lasile en janvier 1863. Je connaissais dj la situation de ltablissement, et avais mme pris part la formation du programme du plan de reconstruction de lasile, que la commission avait prsent au gouvernement quelques mois auparavant, javais visit plusieurs fois ltablissement; il me fut donc facile darrter ma rgle de conduite. Je commenai par prparer le rglement pour le service intrieur, qui devait servir de complment aux ordonnances prsentes par la commission, et vers le mois daot 1863, je le soumis lexamen de celle-ci, qui laccepta. Mais, comme il fallait que ce rglement ft approuv par le gouvernement suprieur, sa mise en pratique devait ncessairement subir le mme retard que celle des susdites ordonnances, et il fallait attendre cette approbation: En mme temps, jexposai la commission administrative la ncessit de faire construire dans lasile des hommes deux murs de sparation, de faon transformer la grande cour de centrale en deux praux latraux, spar par une cour de service correspondante largeur des habitations destines, en avant, aux bureaux de lconomat, et en arrire, la cuisine gnrale De cette faon, on tablissait une premire division de lasile qui permettait dj de sparer, dun ct, les malades tranquilles des agits bruyants, et, de lautre, les services gnraux des quartiers des malades. Pour les furieux et dangereux, je proposai que lon organist une section derrire lune des moitis de ldifice, ce qui pouvait sobtenir sans grands frais. Mais ces modifications ne furent excutes que dune manire trs incomplte. Au moment de mon entre en fonctions, on poursuivait activement la rdification dune ancienne maison situe dans le voisinage de lasile des hommes, leffet dy loger provisoirement les femmes
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alins, ainsi que lavait rsolu la commission, et, comme pour cette rdification, on navait pas adopt de programme mdical, on commit cet gard de grandes fautes. Je crus donc devoir proposer la commission les moyens de remdier quelques-uns des vices de construction que prsentait cet asile des femmes. La commission approuva ma proposition et donna cet effet les ordres ncessaires. Lasile pour les femmes fut termin vers le mois de juin 1864. Il se compose: 1 de huit dortoirs de 8, 10 et 12 lits; 2 de dix cellules disposes sur un seul ligne, sans galerie, et ouvrant sur une petite cour; 3 dune grande infirmerie pouvant contenir 12 lits; 4 de deux rfectoires; 5 dune grande salle de runion ; 6 dune salle pour la lingerie ; 7 dhabitations pour les surs de charit et pour les infirmires et servantes ; 8 dune chapelle pour les surs. Lensemble de ces habitations forme un paralllogramme de 85 mtres de long sur 46 de large. Il est divis en cinq quartiers: un pour les tranquilles et convalescentes, un autre pour les alins ges, un troisime pour les malades alites, un quatrime pour les agites et furieuses, le cinquime enfin est destin aux alines travailleuses. Les quartiers sont indpendants les uns des autres, bien que communiquant entre eux pour les besoins du service. Le quartier des agites, celui des femmes ges et celui destin la buanderie, ont chacun une petite cour. Un puits situ proximit de ldifice fournit leau pour les besoins les plus urgents. Leau est conduite dans lintrieur de lasile au moyen de tuyaux souterrains. Cet asile est dispos pour cent alins; mais il y en a dans ce moment cent cinquante-cinq. Cest pour remdier cet tat de choses que lon songe actuellement agrandir ltablissement toujours provisoirement; cest--dire en attendant que le gouvernement suprieur ait approuv le plan de reconstruction prsent par la commission administrative en 1862. Dautre rformes on t introduites dans ltablissement sur ma demande, telles que linstallation dune bonne pharmacie et lorganisation dune salle de bains chauds et plusieurs ateliers. Je proposai beaucoup dautres amliorations, telles que : 1 la construction dun quartier de pensionnaires ; 2 la rorganisation du personnel des employs subalternes, que je trouvais insuffisant eu gard au chiffre des malades; 3 la cration dune bibliothque, etc., etc. mais aucune de ces rformes, quoique approuves par la commission administrative, ne fut mise excution. Quant lordre et la police de ltablissement, jaurais pu les organiser suivant les principes adopts dans les asiles de cette nature, si mes attributions neussent pas t aussi limites, et si je navais eu lutter contre lopposition de ladministrateur, dont lautorit galait la mienue. Cependant, dans ce qui avait immdiatement rapport au service mdical, je pus tablir un certain ordre. Ce court expos historique suffira, jespre, pour donner une ide des phases qua parcourues notre asile dalins de la Havane. Le lecteur verra que les progrs accomplis dans cette spcialit en Europe, et particulirement en France, ont eu un certain retentissement lle de Cuba; car si nos tentatives nont pas t aussi heureuses que nos laurions dsir, nous nen avons pas moins fait tous nos efforts pour mettre profit les leons et mes exemples des grands matres. Nos esprons dailleurs que nos peines ne seront pas perdues, et que nos aurons le bonheur de voir dans un avenir prochain notre asile dalins la hauteur de ceux dautres pays plus avancs en civilisation. Paris, 14 mai 1866.
Cuba
Rafael Larragoiti Alonso (1912 2002)
Significacin de sus aportes a la psi- aspectos biolgicos que comenzaban a quiatra

l Doctor Rafael Larragoiti Alonso, graduado de doctor en medicina en 1941, fue un destacado especialista en psiquiatra que introduce en el pas la impronta de los hallazgos biolgicos en la teraputica de las enfermedades mentales siendo pionero en aplicar en Cuba las tcnicas utilizadas en las dcada de los aos 40 y 50 como el TEC, la lobectoma frontal, la psicociruga transorbitaria y la psicofarmacologa. En los aos 60-70 report resultados con la dilisis peritoneal a pacientes esquizofrnicos. Su labor como investigador estuvo vinculada a partir de 1959 y por muchos aos al Instituto de Investigaciones Fundamentales del cerebro, adjunto a la Academia de Ciencias de Cuba. Como psiquiatra se desempe durante varios aos en el Hospital Psiquitrico de la Habana. Se destac como excelente comunicador, siempre actualizado en lo ms novedoso de los hallazgos biolgicos relacionados con la psiquiatra. Su mrito indiscutible en nuestro pas fue la introduccin prudente en la prctica mdica de todos los medios diagnsticos y teraputicos de corte biolgico desarrollados y aplicados en la poca para el mejor conocimiento, mejora y bienestar de los enfermos mentales, difundiendo con maestra la informacin de los
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aportar los incipientes hallazgos de esa temtica en el campo de la psiquiatra. No obstante su orientacin biologicista, sus artculos versaban adems sobre anlisis en la psicopatologa clnica y nunca menospreci a la clnica que conjugaba juiciosamente con las nuevas herramientas diagnsticas y los tratamientos novedosos. Conocedor cabal y actualizado de esas tendencias biolgicistas que asomaban a la especialidad y un docente entusiasmado en hacer llegar con la mejor didctica a los psiquiatras en formacin de las ltimas seis dcadas del pasado siglo. Incansable escritor de literatura cientfica sobre el tema y de los resultados de sus investigaciones, public ms de 200 artculos sobre los aspectos biolgicos de las enfermedades mentales, que dedic con mayor frecuencia, tanto a la esquizofrenia, que acaparaba la atencin de la psiquiatra desde su albores, como a los desrdenes afectivos, a los que dio tanta relevancia como a la anterior psicosis de mayor dedicacin en la poca.

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Publicaciones ms relevantes
Esquizofrenia. Consideraciones sobre algunos factores biolgicos. Publicacin de la Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, 1979. Monografa de 163 pginas en caracteres de bajo puntaje que recoge de forma detallada la descripcin de los hallazgos, tendencias e hiptesis biolgicas fundamentales en la poca, de esta psicosis, integrando la informacin en consideraciones y reflexiones basadas en su experiencia de psiquiatra clnico e investigador. No obstante la informacin vertida en la obra, expone sta de manera clara y pedaggica para el aprendizaje del especialista interesado en actualizarse. Contiene 209 bibliografas referativas. Bioqumica y Teraputica de los Trastorno Afectivos. Monografa, publicacin de la Revista
del Hospital Psiquitrico de la Habana, 1980. Monografa de 150 pginas que describe las hiptesis bioqumicas, as como las observaciones y hallazgos que dieron origen a las mismas, los resultados en el campo de la neurofisiologa y la aplicacin de estas teoras a los mtodos teraputicos biolgicos que han surtido efecto en los desrdenes afectivos, fundamentalmente de la depresin a quien dedica bsicamente esta obra, escrita de forma que el lector pueda tener una visin abarcadora, pero de clara manera, de las teoras de la poca de estos impactantes trastornos del humor. Se revisaron 103 bibliografas.
Jos Francisco Prez Miln
Cuba
Estado actual del tratamiento de la esquizofrenia*

Rafael Larragoiti Alonso
[245] na vieja cancin de la resistencia italiana durante la segunda guerra mundial repeta un estribillo que dice: Hace quien quiere hacer y quien quiere aprender, aprende. Parto del principio de que todos los que me escuchan quieren aprender, pero queda por ver si soy capaz de decirles algo que no conozcan, aunque mi deseo es, como en ocasiones anteriores, que sea til el tiempo que voy a tomarles. Observ una vez a dos nios pequeos a quienes se haban puesto en las manos un reloj despertador. Uno se limit a or el tic-tac y a contemplar la esfera, pero el otro, con dedos todava torpes, quiso quitarle la tapa, tratando de encontrar lo que sonaba en su interior. La tendencia natural de este nio fue no slo or y mirar, sino indagar que es lo que produca el ruido. Supongo tambin que los que me escuchan tienen una mente inquisitiva y no se conforman con la contemplacin de los fenmenos, sino que estn vidos por conocer ms de ellos, buscando sus causas en un nivel cada vez mas profundo. Es bien sabido que no hay palabra que se escuche ms atentamente para un enfermo que sufre de un dolor que la del mdico que le prescribe un remedio para este. Imaginen ahora que antes de mi exposicin se les hubiera servido un refresco que llevara una sustancia capaz de provocar en ustedes un deseo intenssimo de conocer el estado actual del tratamiento de la esquizofrenia y que esa sustancia estuviera produciendo sus efectos: estaran ya verdaderamente desesperados por que comenzara a hablarles del tema. Claro que todos esto es pura ficcin y que ustedes no estn desesperados ni mucho menos, pero conjeturo que algn da tal sustancia llegue a existir y que sirvan para favorecer el mantenimiento de la atencin y el aprendizaje. Hoy, sin embargo, sin ayuda qumica, tenemos que emprender nuestra tarea. Primero, hay que acelerar el alcance del tema: nos referimos a algunos tratamientos somticos, no a todos , excluyendo adems, de nuestra exposicin a los mtodos no farmacolgicos, como los de tipo conductual, recondicionamiento, rehabilitacin, resocializacin, etc., que tiene el objetivo fundamental de obtener del enfermo el mayor rendimiento posible, dentro de sus limitaciones. Como es conocido, no nos dedicamos a este importante campo y lo dejamos a los expertos en el. Los fenmenos psquicos, por supuesto, pueden tener distintos grados de complejidad y no se ponen en accin el mismo nmero de neuronas cuando una rata oye una seal que ha aprendido para ir al comedero que cuando un hombre considera las causas y consecuencias de tal o cual acontecimiento, para tomar una decisin, pero esto no quiere decir que su base *Presentado en la sesin cientfica del Hospital Psiquitrico de la Habana el material sea diferente. Hay un cambio de calidad en el fenmeno psquico
da 25 de marzo de 1982.

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del hombre con respecto a la conducta de la rata, pero el cambio de calidad no significa un cambio de asiento. Y, precisamente, los tratamientos psicofarmacolgicos de las afecciones mentales han sido una demostracin muy clara de esto, por que son capaces de modificar la conducta de la rata y la del hombre y tambin la direccin de los pensamientos de ste, el actuar sobre los neurotransmisores y los receptores de las neuronas del cerebro. Bloquense los receptores dopaminrgicos y se tendr la accin peculiar de los neurolpticos; impdase la reincorporacin de algunas aminas a las neuronas efectoras y se tendr la accin de algn antidepresivo; bloquense los receptores beta-adrenrgicos y se tendr la accin especial de propanolol y otros cuerpos del mismo tipo disminyase o impdase la accin de algunas enzimas y se producirn cambios que mejoran o empeoran determinadas manifestaciones sintomticas. Los trastornos circulatorios, infecciosos, metablicos, txicos, etc., dan alteraciones psquicas slo en la medida en que afectan las funciones del cerebro. Las neuronas deben recibir oxgeno y glucosa y la sangre es la encargada de llevrselos, como tambin debe hacer llegar a ellas otros elementos que intervienen en su metabolismo. La permeabilidad de los vasos y la barrera hemato-enceflica puede afectar a ese trfico de materiales, pero en ltimo trmino, siempre es el funcionamiento de las neuronas, siempre es la transmisin del impulso nervioso por medio de los neurotransmisores, lo que constituye la base material de toda la vida psquica. Quiere esto decir que ella no puede afectarse ms que por trastornos generados en el interior del cerebro? Desde luego que no, porque el cerebro es capaz de modificar su actividad a tenor de los estmulos que recibe. De hecho, cada vez que se produce un cambio en el medio exterior se produce una modificacin en la actividad de determinadas neuronas, modificacin que es la base material del aprendizaje. Si las actividades cerebrales pueden cambiarse por trastornos internos y tambin por influencias exteriores, el problema consiste en conocer hasta qu punto estas influencias, es decir, los mecanismos de aprendizaje, pueden producir enfermedades, o, puestos de otra manera, si algunas o todas las enfermedades mentales son simplemente conductas o representaciones aprendidas. Una cosa que parezca tan simple ha sido y es objeto de los ms enconados debates en varios trastornos psiquitricos. Es la esquizofrenia una resultante de acontecimientos exteriores de determinado tipo o es una enfermedad que no tiene que ver con los acontecimientos anteriores? O, todava, una tercera posibilidad, es una enfermedad para la que existe una predisposicin, pero slo una predisposicin y requiere determinados acontecimientos exteriores para desencadenarse? O bien, basta slo la predisposicin y no hace falta los acontecimientos exteriores? Las posiciones extremas en la manera de enjuiciar estos problemas tienen hoy pocos partidarios. An autores de orientacin puramente psicodinmica como Arieti acepta ya la influencia gentica en la esquizofrenia y no hay probablemente ningn psiquiatra clnico que no haya visto que una serie de situaciones de estrs se encuentren con frecuencia, pero no siempre, en los comienzos de la enfermedad, aunque a veces sea difcil decidir si dichas situaciones son ms bien consecuencia que causa el trastorno. Es la condicin gentica necesaria y suficiente o necesaria, pero no suficiente? Y la condicin externa, es suficiente o slo puede actuar como desencadenante? Al no existir en la esquizofrenia una causa demostrada, caben distintos matices en la interpretacin de papel mayor o menor de los factores endgenos y exgenos, pero la posicin que se toma con respecto a ellos tienen no slo importancia terica, sino tambin prctica, porque como hemos dicho en otras ocasiones, el mayor o menor peso que se de a unos u otros tendr influencias en la direccin de las investigaciones y el mayor o menor acercamiento de esta direccin tenga con respecto a la realidad objetiva, influir en su resultado final. Por supuesto, dejamos de lado en conocido tema que se expresa por el anglicismo serendipitia, termino tomado de un cuento persa en que los prncipes del reino de Serendip tenan el don especial de encontrar cosas valiosas que no haban buscado. Claro que Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba es posible que al investigar la esquizofrenia se descubra la cura del cncer, pero nadie se le ocurrir investigar la cura del cncer dirigiendo sus esfuerzos a la esquizofrenia. O quizs se le pueda ocurrir, precisamente a un esquizofrnico. Dejemos, pues, para el futuro la respuesta exacta sobre la importancia real de factores endgenos y exgenos. Ponemos nfasis en los endgenos y de acuerdo con esto, tratemos hoy la teraputica somtica. Hay tres preguntas fundamentales a las que debemos responder al referirnos a los psicofrmacos, que resumen en tres palabras: qu, cmo y cundo. Qu medicamento preferir? Y, cmo y cundo usarlo. En primer termino, hay que establecer la distincin entre casos de comienzo y casos crnicos. Preferimos el trmino de comienzo al de casos agudos. Por que en realidad es difcil hablar de casos agudos si entendemos por enfermedad aguda a la que tiene un tiempo de evolucin corto. Un tiempo corto no permite hacer con seguridad el diagnstico en cuanto a la esquizofrenia y la tendencia actual, es bien sabido, es a exigir un plazo de alrededor de seis meses antes de estar razonablemente seguro de que la enfermedad est presente. Hasta hace pocos aos, no haba duda sobre el uso de los neurolpticos en los casos de comienzo. Como? En dosis suficientes para alcanzar la supresin o la mayor disminucin posible de los sntomas. La medicacin deba mantenerse durante varios meses, aunque haba autores, como Kalinowsy, que opinaban que a los dos o tres era conveniente interrumpir el tratamiento, para apreciar si la afeccin haba pasado o slo estaba enmascarada por la medicacin, en cuyo caso este autor recomendaba acudir a los mtodos de choque. Actualmente, como veremos ms adelante, se discute si es conveniente el uso de los neurolpticos en todos los casos, debido al problema de sus efectos secundarios irreversibles. Qu tipo de neurolptico utilizar? Es clsico distinguir entre aquellos que tienen mayor poder tranquilizante o de la izquierda, como los franceses, y aquellos que tienen mayor poder anti-psictico con menor poder tranquilizante, o de la derecha. Es conveniente insistir en esta distincin por que hay obras en que se confunden ambas, cuando en realidad son diferentes. Por Ejemplo, la clorpromacina y la levopromacina tiene, aproximadamente, la misma potencia anti-psictica (anti-alucinatoria y anti-delirante), pero en poder tranquilizante la levopromacina es dos o tres veces ms fuerte que su congnere. Los llamados neurolpticos de la derecha, piperacnicos o desinhibidores, como los llaman los autores anglosajones, carecen prcticamente de poder tranquilizante, excepto cuando se administran en megadosis, pero son fuertemente antipsicticos. La equivalencia de los neurolpticos, en poder antipsictico, ha sido establecida por distintos autores, En forma breve puede decirse que la tioridacina y la levopromacina son equivalentes a la clorpromacina, que aquella trifluoperacina es de 20 a 25 veces ms potente que la clorpromacina y la flufenacina y el haloperidol son unas 50 veces ms fuertes que la mencionada clorpromacina, que se toma como patrn. La fluspirilina es bastante semejante en este aspecto al haloperidol, aunque no se tiene el aspecto tranquilizante de este. Hace algo ms de 20 aos se discuta mucho si era preferible comenzar el tratamiento de una esquizofrenia con neurolpticos o con tratamiento de choque, como la insulina y la electroconvulsin. Despus, se fueron eliminando estos ltimos mtodos y quedaron en primer lugar los neurolpticos, aunque nunca se prob, con estudios inobjetables, que ellos fueran, a largo plazo, mejores que la insulina, por ejemplo. ltimamente han vuelto las discusiones, puesto que hay autores que mantiene la opinin, basada en distintos trabajos, de que el uso de neurolpticos no modifica el pronstico de los enfermos, aunque, indudablemente, limita sus sntomas. Estas drogas producen, cuando se administran durante cierto tiempo, alteraciones irreversibles en cierto nmero de pacientes, se ha argumentado que si el ndice de recuperacin va a ser igual con neurolpticos que sin ellos, es prefe-
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rible no utilizarlos de modo sintomtico, sino solamente cuando los sntomas del enfermo los hagan imprescindibles. No creemos que esta opinin pueda tomarse como norma en este momento, pero nosotros agregamos heparina al neurolptico, para tratar de disminuirlo o eliminarlo tan pronto como el estado del enfermo lo permita. Es preciso ser muy cuidadoso en el diagnstico diferencial de esquizofrenia y cuadro afectivo, al que hemos dedicado gran extensin de nuestra obra sobre esquizofrenia, en proceso de terminacin. Hoy en da este tema est sobre el tapete, pues la psiquiatra norteamericana, muy influida por las tendencias psicodinmicas, le ha dado una amplitud tan grande al diagnstico de esquizofrenia, en oposicin a las tendencias europeas, que ha aparecido una reaccin contra dicha extensin. Basta decir que en un estudio comparativo entre el diagnstico de esquizofrenia en New York y Londres (1), se encontr que en los hospitales de la primera ciudad mencionada se haca el diagnstico de esquizofrenia y el de psicosis maniaco-depresiva en proporcin de ocho o nueve esquizofrenias por cada caso afectivo, mientras que en los hospitales de Londres la proporcin era, prcticamente, de uno a uno. El anlisis de esos casos, realizado por una comisin conjunta anglo-norteamericana, lleg a la conclusin de que la proporcin de diagnsticos de ambas entidades ser, aproximadamente, de uno a uno, lo que estaba indicando que en New York se haba incluido una buena proporcin de maniacodepresivos entre los esquizofrnicos. Hasta donde llega nuestro conocimiento, en la nueva clasificacin psiquitrica norteamericana se hace ms estricto el criterio sobre el diagnstico de esquizofrenia. Hemos dicho en otras ocasiones que antes de la era psicofarmacolgica, cuando el tratamiento somtico era fundamentalmente de choque, el error de diagnstico apenas tena consecuencias prcticas, por que se haba tomado equivocadamente por esquizofrnico a un maniaco-depresivo y se haba indicado convulsin elctrica, el enfermo se recuperaba con el tratamiento. Es ms, se ha dicho que en ciertos nmero de casos, las llamadas esquizofrenias que remitan totalmente con la convulsoterapia no eran otra cosa que problemas afectivos mal diagnosticados y que precisamente las diferencias sealadas en distintos estudios sobre la eficacia del tratamiento convulsivo en la esquizofrenia se deba a la proporcin de casos maniaco-depresivos, mal incluidos como esquizofrnicos. Actualmente las cosas son distintas, pues si se trata a un deprimido con neurolpticos, al enjuiciar su problema como esquizofrnico, no slo no se cura la depresin sino que se contribuye al mantenimiento del trastorno, como hemos sealado en nuestra obra Bioqumica y teraputica de los trastornos afectivos, recientemente publicada. Naturalmente, siempre existe un margen de error al hacer el diagnstico de una esquizofrenia. pero debemos procurar que ese margen sea el menor posible, sobre todo en cuanto a la inclusin de cuadros depresivos que tengan ciertos sntomas de tipo cognitivo. No hay que olvidar la enorme influencia que tiene el estado afectivo en el contenido del pensamiento y no basta un sntoma de este tipo para clasificar a un enfermo como paranoide, cuando la manifestacin interpretativa es secundaria y no primaria. Aclarado este punto, debemos sealar que la comparacin del efecto de los neurolpticos con el de un placebo, en la fase de comienzo de la enfermedad, ha sido realizada por distintos autores y que Klein y Davis (2), en 1969, realizaron la consolidacin de mas de 100 estudios, llegando a la conclusin de que las fenotiacinas, dadas en dosis suficientes, son ms efectivas que un placebo, en proporcin tal que excluye cualquier duda. Esas dosis suficiente es la que se ha denominado por distintos autores como dosis antipsictica de clorpromacina o su equivalente en otros neurolpticos. Se ha establecido que dicha dosis est alrededor de los 800mg diarios, con pequeas diferencias entre distintos autores. En la fase crnica de la enfermedad, los problemas son algo distinto, porque el objetivo del tratamiento ya no se centra en la desaparicin total de los sntomas, que no se han conseguido y por eso el enfermo se considera crnico, sino en su disminucin y la prevencin de las recadas y el avance de la afeccin; al mismo tiempo, entra a jugar un papel destacado los efectos secundarios propios del mantenimiento de la medicacin durante largos perodos. Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba En cuanto a la eficacia de los neurolpticos para prevenir las recadas hay estudios irreprochables que la demuestran. En una revisin hecha hace unos aos, Davis (3) analiz 24 trabajos en que se compararon los neurolpticos con un placebo, todos ellos realizados con tcnica doble a la ciega. Hubo diferencias significativa a favor de los neurolpticos cuando se consolidaron los resultados de todos por medio de un mtodo estadstico apropiado, la probabilidad de que la diferencia se debiera al azar fue menor de uno partido por 10 seguido de 87 ceros, es decir, una probabilidad tan extraordinariamente pequea, que desde el punto de vista prctico puede calificarse de imposibilidad. Cmo y cundo usar los neurolpticos en la fase crnica? Para responder a estas preguntas hay que tener en cuenta que ellos tienen efectos secundarios de importancia en su administracin a largo plazo, como son las disquinesias tardas, pudiendo ser tambin efectos de este tipo determinadas alteraciones que se han dado en llamar psicosis post-neurolptico, discutidas en cuanto a su existencia, pero que es posible que sean reales. Los neurolpticos, lo conocemos todos, son bloqueadores de los receptores dopaminergicos y este bloqueo, en la regin nigro-estriada, es el responsable de los sntomas extrapiramidales que producen. Despus, probablemente se crea una supersensibilidad de los receptores que resisten y esa es la explicacin ms aceptada de las disquinesias tardas. Ahora bien, si esa supersensibilidad se produce tambin en el sistema lmbico, puede ser una causa de las propuestas psicosis-post-neurolpticas, pero existen o no dichas psicosis, no hay duda de que la teraputica a largo plazo con esas drogas no es tan inofensiva como se pensaba hace unos aos, por lo que se ha tratado de conseguir otros medicamentos con menos efectos en ese sentido, como la clozapina, cuyo uso no se ha generalizado por tener otros inconvenientes. Tambin se han propuesto otros tratamiento que permiten disminuir y, a veces, suprimir el neurolptico, como el propanolol, la metildopa, la alfametilparatirosina, las drogas que pueden influir en las prostaglandinas, la llamada teraputica megatritaminica, la hemodilisis y nuestro propio tratamiento con heparina. La mayora de los autores considera que los resultados a largo plazo de los distintos neurolpticos son equivalentes y no hay demostraciones irrefutables de que un tipo produzca mejores efectos que otro, aunque el manejo del enfermo puede hacerse ms fcil con algn particular, sobre todo teniendo en cuenta su accin ms o menos sedativa o ms o menos desinhibidora. Las ventajas de la medicacin en forma de depsito han sido expuestas por Calles y Calzadilla (4) en un trabajo publicado en la revista de este hospital y esto nos hace exime de referirnos a ella. Tambin ha sido publicado en la misma revista un trabajo de Garca Fleitas (5) sobre las megadosis. En cuanto a la correccin de los trastornos extrapiramidales por la medicacin anticolinrgica, la opinin ms sensata es que no debe usarse cuando no es necesaria y que despus de un tiempo largo de uso puede ensayarse su disminucin o supresin. El problema fue discutido ampliamente en un trabajo de Prez Miln y Cuti Eressler, publicado en la revista de este hospital(6). Lo anterior se refiere especialmente a pacientes hospitalizados; en cambio, en enfermos de consulta externa es defendible la opinin del uso sistemtico del anticolinrgico, no por que responda a una necesidad, sino para evitar incidentes, que puedan dar lugar a la interrupcin del tratamiento. Un problema importante en los casos crnicos es la aparicin de las disquinesias tardas, momento en que hay que decidir si se contina el neurolptico, con agravacin de la disquinesia o si se interrumpe su administracin, con agravacin de la psicosis. El tratamiento de las disquinesias se ha intentado por multitud de los medios, que no es posible detallar en este momento, pero es claro que si se puede suprimir el neurolptico o sustituirlo por otro tipo de medicacin, ese es el paso mas lgico. Sin embargo, hay ocasiones en que esto no es posible y no queda ms recurso que escoger, entre dos soluciones malas, la menos mala. En esta situacin, una alternativa interesante la puede brindar el propanolol, ayudando a disminuir el neurolptico y, al mismo tiempo, pudiendo dar lugar a una mejora de las disquinesias. Como
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sabemos, el propanolol es un betabloqueador adrenrgico y es capaz de atenuar, sobre todo, la agresividad y agitacin motora de los enfermos, aunque no sea propiamente antipsictico. Se ha utilizado y nosotros lo hemos usado en pacientes con alteraciones enceflicas orgnicas y en dbiles mentales enceflopaticos. Es interesante sealar que los esquizofrnicos toleran dosis que sorprenden por su magnitud, con muy poca repercusin sobre el pulso y la tensin arterial. Por ejemplo, Sheppard (7) comenz por 160mg diarios y aument la misma cantidad todos los das, llegando a 2400 mg diarios, dosis que mantuvo durante ms de seis meses, en siete esquizofrnicos en que hubo una significativa reduccin de la agresividad y de la frecuencia de manierismos y estereotipias. Sol un enfermo, de los ocho que trat, no continu el tratamiento, por que no result til. Hanssen y sus asociados (8) en 1980 utilizaron hasta 1440 mg diarios en seis esquizofrnicos resistentes a los tratamientos habituales; tres de ellos tuvieron mejora con el propanolol slo y cinco, de los seis, se beneficiaron con la asociacin de propanolol y neurolptico. Lindstrom y Persson (9), tambin en 1980, hicieron un estudio controlado sobre el efecto del propanolol en 12 esquizofrnicos resistentes a los neurolpticos. Alcanzaron dosis de 1920 mg diarios, manteniendo estas cantidades por varias semanas. Los pacientes reciban decanato de flupentixol y de los dos, seis mejoraron, tres no tuvieron diferencias y tres empeoraron durante los perodos en que se us la droga. La composicin fue con un placebo y la valoracin fue a la ciega. Como antes expres, el propanolol se ha propuesto para el tratamiento de las disquinesias tardas por distintos autores (10) (11), de modo que al usarse en casos crnicos con el objetivo de disminuir o sustituir el neurolptico que le ha provocado disquinesias, podra tener una doble utilidad. Nosotros lo estamos usando en una serie de esquizofrnicos en nuestro hospital y, hasta ahora, nuestra impresin es favorable en cuanto a su utilidad en cierta proporcin de casos. No hemos comprobado su accin sobre las disquinesias tardas, pero es indudable que disminuye la agresividad y agitacin. El trabajo realizado en dbiles mentales encefalopticos en el Hogar auxiliar de impedidos fsicos #4, asesorado por nosotros, est pendiente de publicacin en la revista de este hospital. (12) Otra droga que se ha propuesto en casos de esquizofrenia, sobre todo si tienen un componente afectivo fuerte, es el carbonato de litio. Hace unos aos pareca absurdo hablar del uso del lito en esquizofrenia; es ms, se deca que estos enfermos tenan una susceptibilidad especial al litio y que era riesgoso, a dems de intil, utilizarlo en ellos. Hoy se est revisando ese criterio. Ya en 1949 Cade (13) escribi que entre seis esquizofrnicos, tres haban tenido una reduccin de sus fases de excitacin al tratarlos con litio. Otro autor australiano, Glesinger (14) en 1954 hizo pruebas con el litio en la esquizofrenia, pero esas observaciones eran puramente clnicas, sin control del efecto placebo ni evaluacin a la ciega de los resultados. Zall y sus colaboradores (15), en 1968 volvieron a probar el litio en esquizofrnicos del subtipo esquizoafectivo y en 1970, Johnson (16) public un estudio realizados con la metodologa adecuada, observando un resultado negativo, pues entre 11 pacientes, seis se pusieron peor, mostrando cinco, sntomas orgnicos, Cuatro, por el contrario, tuvieron cierta mejora. Johnson atribuy los sntomas txicos de tipo orgnico que observ a una especial susceptibilidad de los enfermos, pero una revisin posterior de su trabajo mostr que los niveles de litio en sangre de sus casos fueron muy altos, llegando hasta 2,5 miliequivalentes por litro. Como se sabe, no debemos pasarse de 1,5 a 1,6 miliequivalentes, de modo que es posible y hasta probable que los efectos txicos se debieran a una cantidad exagerada de litio y no a una susceptibilidad especial de los pacientes, pero las conclusiones del trabajo de Johnson se repitieron en textos y publicaciones, generalizndose la opinin de que el litio no slo no era til en la esquizofrenia, sino que no deba utilizarse, por que los pacientes de este tipo tenan una sensibilidad particular al litio. Esta idea fue reforzada por un estudio de Shopsin y sus colaboradores (17) en 1971, en que trataron 21 pacientes que reciban un placebo durante siete das y clorpromacina o litio durante tres Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba semanas. De los 21, 14 recibieron litio, pero seis de ellos tuvieron sntomas confusionales, a pesar de que, segn los autores, el promedio de la litemia estuvo entre 0,75 y 1,3 miliequivalentes por litro, es decir, dentro de lmites considerados como seguros. Concluyeron que la clorpromacina haba sido ms efectiva que el litio en cuanto a disminuir la integridad de los sntomas o producir una remisin. A pesar de los resultados de Johnson y Shopsin, en 1972 Prien y sus colaboradores (18) repitieron la comparacin entre clorpromacina y litio, encontrando que en casos muy excitados, ambas drogas tuvieron un efecto equivalente cuando el paciente poda terminar el perodo que reciba litio, pero que en tres casos no se pudo completar la prueba a causa de la excitacin, habiendo que usar clorpromacina. En cambio, en casos de excitacin de intensidad mediana, las dos drogas fueron semejantes en cuanto a la reduccin de la conducta psictica. De todos modos, a mediados de la dcada del 70 se consideraba la posibilidad de usar el litio en la esquizofrenia como prcticamente inexistente. En los ltimos aos, la reactivacin de las discusiones acerca de la situacin exacta del sndrome esquizoafectivo y el problema de las disquinesias tardas ha producido un resurgimiento del inters en el litio. En 1979 Alexander y sus colaboradores (19) estudiaron 13 pacientes en fase aguda, diagnosticados como esquizofrnicos por tres psiquiatras, utilizando el criterio de la clasificacin norteamericana vigente, y de los 13, ocho pertenecan al sndrome esquizoafectivos, teniendo especialmente en cuenta su evolucin anterior. De ese total de 13, nueve mejoraron, con el tratamiento de carbonato de litio y entre esos nueve, haba dos no incluidos en el subtipo esquizoafectivo. Ninguno se volvi asintomtico, pero cuatro de los que mejoraron, empeoraron al suprimirse la medicacin, mientras que un caso, que no era esquizoafectivo, y dos, que s lo eran, mejoraron con un placebo y empeoraron con el litio. No se observ neurotoxicidad y uno de loes enfermos, no esquizoafectivos, mejorado con el litio, no tuvo mejora despus, al cambiar el litio por un neurolptico (pimocida). En resumen, la investigacin fue favorable al uso del litio. Por otra parte, Van Kammen y sus colaboradores (20), en 1980, utilizaron el litio en esquizofrnicos que haban desarrollado la llamada depresin post-psictica o DPP. En 11 enfermos, que ya no tenan las manifestaciones propiamente esquizofrnicas, pero estaban deprimidos, despus de dos semanas sin tratamiento neurolptico, utilizaron el litio durante tres semanas o un placeo, durante dos semanas, precediendo o siguiendo al litio. Encontraron que seis de los 11 enfermos, respondieron con una disminucin de litio, disminucin que fue significativamente diferente en al tercera semana, al nivel de depresin de los que no respondieron. La depresin se intensific de nuevo en las dos semanas de placebo que siguieron al litio en esos seis enfermos. La combinacin del litio con los neurolpticos ha sido tambin objeto de investigacin. Small y sus colaboradores (21) usaron litio o placebo en perodos de cuatro semanas en enfermos mantenidos con neurolpticos. En nueve, de 11 ocasiones, hubo que interrumpir el perodo correspondiente al placebo por agravamiento del cuadro clnico. Alrededor de un 50% de los enfermos se beneficiaron, sin que se registraran ningn fenmeno txico. Fue un estudio bien controlado y los autores concluyeron la asociacin de litio y neurolptico tena efectos anti-agresivos, mejorando la conducta de los paranoides y la excitacin de los catatnicos, a pesa de que se ha sealado, aunque sin suficiente confirmacin, que la combinacin de litio y haloperidol puede dar lugar a reacciones txicas. De todos modos, la asociacin de litio y neurolptico tiene apoyo en un hecho interesante. Davis y sus colaboradores (22) encontraron que el litio tena cierto efecto preventivo sobre la recada de los esquizofrnicos, pero postulando la posibilidad, que ya conocemos, de que esas cadas pueden estar en relacin, en ocasiones, con un aumento de la sensibilidad de los receptores dopaminrgicos mesolmbicos y mesocorticales. Pues bien, en estudios en animales, se ha podido ver que al asociar litio y neurolptico se puede prevenir el aumento de sensibilidad de los receptores dopaminrgicos extrapiramidales. En consecuencia, si en los seres humanos ocurre lo mismo, el litio podra tener valor
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para prevenir las disquinesias tardas, las posibles psicosis postneurolpticas y quizs, la depresin post-psictica, pero todos esto es todava hipottico, aunque digno de conocerse. Para terminar, nos queda tratar de tratamientos de choque, que por ser suficientemente conocidos, no requieren ms que muy pocas palabras. La insulina ha sido prcticamente abandonada, lo mismo que la psicociruga. En cuanto a la convulsoterapa elctrica, existe un trabajo clsico de May (23), cuyas conclusiones fueron que la convulsin elctrica era superior a un placebo o al tratamiento por la influencia ambiental, pero menos efectiva que los neurolpticos, en sus resultados a corto plazo. A largo plazo (24), tanto los pacientes tratados con drogas como los tratados con TEC estuvieron menos tiempo en hospitales, despus del episodio inicial, que los tratados en otra forma y no hubo diferencia entre electroconvulsin y drogas antipsicticas. De todos modos, el tratamiento electroconvulsivo an se utiliza en algunas situaciones de emergencia (particularmente sitiofobia), ya que no hay duda de que es muy activo contra el negativismo: Nadie discute su efecto antidepresivo, pero menos han discutido su eficacia como antiesquizofrnico, que ha quedado siempre en duda, como dijimos en paginas anteriores, si los casos que ceden a la convulsin elctrica son mas bien trastornos afectivos que puros esquizofrnicos, con los enfermos esquizo-afectivos situados entre ambos. Todava actualmente no puede darse por zanjada esta cuestin, pero los efectos secundarios a largo plazo de los neurolpticos han reactivado el inters en los otros tratamientos y la convulsoterapia ha vuelto a aparecer en trabajos recientes, despus de aos de silencio. En conclusin, el campo de la teraputica somtica de la esquizofrenia est dominado por la psicofarmacologa y dentro de sta, por los neurolpticos. Nuestro tratamiento con heparina (25) (26) ha tenido una proporcin de xitos, pero no se ha hecho todava un estudio doble a la ciega que pruebe su afeccin ms all de toda duda, pues la realizacin del tal estudio no est a nuestro alcance. El propanolol y el carbonato de litio se han usado en ciertos casos de la enfermedad, pero en el momento actual no hay una evaluacin exacta de sus indicaciones y resultados y lo mismo ocurre con otros mtodos. Hemos terminado sin haber podido tener la ayuda de qumica de la sustancia imaginaria que deba haber estado disuelta en el refresco tambin imaginando que habran tomado antes del comienzo. Estas circunstancias, sumada a la influencias de nuestra exposicin, no nos permite tener la certeza de si el tiempo empleado ha resultado til y de si algo de lo dicho los puede auxiliar en el tratamiento de los enfermos, pero estamos bien seguros de que nuestro deseo ha sido ese. Muchas gracias
Resumen
En los ltimos aos el tratamiento somtico de la esquizofrenia ha estado dominado por los psicofrmacos de tipo neurolptico, que han demostrado su eficacia contra los sntomas de la afeccin y para disminuir el nmero de recadas. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios en el uso a largo plazo, se ha intensificado la bsqueda de drogas de su propio tipo que carezcan de dichos efectos y tambin, la de mtodos que ayuden a la disminucin o supresin de neurolpticos, ente los que pueden citarse, entre otros, a los betabloqueadores adrenrgicos, al carbonato de litio y a nuestro tratamiento con heparina. Ninguno de ellos tiene comprobado su efecto en la forma en que se ha comprobado el de los neurolpticos, pero como pueden ser tiles en ocasiones, se exponen, con mayores detalles, el uso del propanolol y del litio, ya que el tratamiento de heparina ha sido objeto de trabajos anteriores.
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(1) Professional staff of the United States United Kingdom Cross-national Project: The diagnosis and psychopathology of schizophrenia in New York and London. Schizophrenia Bulletin, II, 80-102, winter 1974. (2) Klein, D.F., J.M. Davis: Diagnosis and drug treatment of psychiatric disorders. William & Wilkins, Baltimore, 1969. (3) Davis, J.M: Overview: Maintenance therapy in psychiatry. I. Schizophrenia. Am J Psychiatry, 132: 1237-1245, 1975. (4) Calles, N. L. Calzadillas: Psicofrmacos de accin prolongada: Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XX: 711737, 1979. (5) Garca Fleites, P. y col. Esquizofrenia. Tratamiento intensivo con dosis crecientes de neurolpticos (trifluoperacina). Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XX (Suplemento extraordinario nmero 3): 148-177, 1980. (6) Prez Miln, J. F., A. Cuti Bressler: Son necesarios los antiparkinsonianos en la cura neurolptica? Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XX: 665-679, 1979. (7) Sheppard, G.P.: High dose propranolol in schizophrenia. Br J Psychiatry, 134: 470-476, 1979. (8) Hanssen, T. et al.: Propranolol in schizophrenia: Clinical, metabolic and pharmacologic findings. Arch Gen Psychiatry, 37: 685690, 1980. (9) Lindstrom, L.H., E. Person: Propranolol in chronic schizophrenia: a controlled study in neuroleptic-treated patients. Br J Psychiatry, 137: 126-130, 1980. (10) Bacher, W.M., H.A. Lewis: Low-dose propranolol in tardive dyskinesia. Am J Psychiatry, 137: 495-497, 1980. (11) Kulip, F.A., R. Wilbur: Propranolol for tardive dyskinesia and extrapyramidal side effects (Pseudoparkinsonism) from neuroleptics. Psychopharmacol Bull, 16: 18-19, 1980. (12) Len, Z., L. Basterreches, R. Larragoiti: Accin del propanolol en la agresividad de los oligofrnicos encefalopticos. Presentado en la Jornada interna de Defectologa el da 23 de mayo de 1981. Pendiente de publicacin en la Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana. (13) Cade, J.F.J.: Lithium salts in the treatment of psychiatry excitement. Med J Aust, 36: 349-353, 1949. (14) Gleisenger, B.: Evaluation of lithium treatment of psychiatry excitement. Med J Aust, 41: 277-283, 1954 (15) Zall, H., P.G. Therman. J.M. Nyers: lithium carbonate: a clinical study. Am J Psychiatry: 125, 549-555, 1968. (16) Johnson, G.: Differential response to lithium carbonate in maniac depressive and schizoaffective disorders. Dis Nerv Syst, 31: 613-615, 1970. (17) Shopsin, B., S.S. Kim, S. Gershon: A controlled study of lithium vs chlorpromazine in acute s Br J Psychiatry, 119: 435-440, 1971. (18) Prien, R.F., E.M. Caffy Jr., C.J. Klett: A comparison of lithium carbonate an chlorpromazine in the treatment of manual. Arc Gen Psychiatry, 26: 146-153, 1972. (19) Alexander, P.E., D.F. Van Kamen, W.E. Bunney Jr.: Lithium in psychotic schizophrenic patients. Am J Psychiatry, 136: 283-287, 1979. (20) Van Kamen, D.F., P.E. Alexander, W.E. Burney Jr.: Lithium treatment in Post-psychotic depression. Brit J Psychiatry, 136: 479-485, 1980. (21) Samll, J.G. et al.: A placebo-controlled study of lithium combined with neuroleptic in chronic schizophrenia patients. Am J Psychiatry, 132: 1315-1317, 1975. (22) Davis, K.L., L.E. Hollister, W.C. Frits: Neuroleptic induced mesolimbic dopaminergic receptor hypersensitivity. Presented at 33rd annual meeting Society for Biological Psychiatry May 1978. Citado por Ven Kamen and De Fraites: Lithium treatment in schizophrenia: a review of treatment and prophylaxis in schizophrenia, schizoaffective disorders and periodic catatonia: in lithium, controversies and unresolved issues, edited by Cooper, Gershon: Kleimen and Schou. Excepta Medics, Amsterdam, 1979. (pp. 35-97). (23) May, P.R.A.: Treatment of schizophrenia. Science House, New York, 1968. (24) May, P.R.A. et al.: Schizophrenia A Follows up study of results of treatment. II. Hospital stay over two to five years. Arch Gen Psychiatry, 33: 48-486, 1976. (25) Larragoiti, R., J. Lpez Valds: Un nuevo tratamiento de la Esquizofrenia. Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana: XIX: 709-725, 1978. (26) Larragoiti, R., J. Lpez Valds: Estado actual de la investigacin sobre la teraputica heparnica de la esquizofrenia. I. Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XXI: 595-6607, 1980. II. Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XXII: 93-104, 1981.
Referencias

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Cuba
Carlos Acosta Nodal (1921 2010)
l profesor Carlos Acosta Nodal naci en el ao de 1921 en las provincias centrales de Cuba, Hijo de un prestigioso y austero abogado y juez de esa localidad, lo que evidentemente jug un papel de primer orden en el desarrollo de su personalidad, escalas de valores y principios ticos. Se gradu de Dr. En Medicina en 1948, en la Universidad de la Habana, Obteniendo el internado en Psiquiatra1 en el entonces nico hospital universitario del pas, el Hospital General Calixto Garca iguez, en donde llev a cabo sus primeras actividades asistenciales docentes e investigativas, y al cual estuvo vinculado de manera directa o indirecta durante casi toda su extensa y fructfera vida profesional. Cuatro, fueron las reas de la psiquiatra, en que sus aportes fueron especialmente significativos. Formacin integral de profesionales: Como un educador se destac por su preocupacin por la formacin integral de sus discpu1 Posteriormente, el internado se convirti en el ltimo ao de la carrera de medicina, y en una u otra variedad resultaba obligatorio para todos graduados, pero en la poca en que se gradu el Dr. Acosta, era un preciado galardn, que solo se conceda a los mejores expedientes de cada curso.
los especialmente el compromiso con la tica de la profesin, la atencin integral y desinteresada a los pacientes, el rigor cientfico y asistencial (incluyendo la auto superacin). Lo ms significativo de este aspecto es que no fue solamente a partir de conferencias, escritos o recursos retricos sino, fundamentalmente, del ejemplo de su actitud en la vida que ejerci esta enseanza.
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Aportes a la Psicoterapia
En los primeros aos de la dcada de los 50 del pasado siglo, el profesor Acosta se integra al incipiente grupo de profesionales que liderados por el insigne profesor Jos ngel Bustamante trabajaron por la creacin de una sociedad psicoanaltica Cubana, organizando sesiones cientficas y una amplia gama de actividades docentes incluyendo la participacin de destacadas figuras internacionales del psicoanlisis, entre las que sobresale, la del Profesor Escoriza (apellido castellanizado), psicoanalista talo-americano que vino expresamente a Cuba a desempear esa funcin pedaggica. No slo psicoanaliz a los doctores Acosta y Bustamante, sino tambin a otros psiquiatras y psiclogos (estos ltimos provenientes de la Universidad Catlica de Villa-

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nueva), de los que muy pocos estn vivos2 y y conocida en Cuba (y la que ha beneficiado aqu (Jos Prez Villar, y Jess Nogueira Rivero)3. a mayor nmero de pacientes) suele aplicarse como complemento de otras variantes psicoteSu fidelidad a sus principios honestidad, raputicas. coraje y capacidad cientfica (reconocidas hasta Su uso, fue, de manera espontnea, impor sus ms acrrimos detractores), lo conduplementado y generalizado rpidamente en jeron a una encarnizada y prolongada batalla todo el pas y actualmente, est incorporada al contra quienes, no en todos los casos por armamentarium teraputico de casi todos los error, trataron de imponer el criterio de que el Hospitales de Da y Centros de Salud Mental psicoanlisis era una expresin de divisionismo del pas, y su conocimiento forma parte del ideolgico y propugnaron su prohibicin y la currculum de los residentes de la especialidad estigmatizacin de quienes lo practicaban. de Psiquiatra. En su bregar contra estas concepciones, y A partir de las necesidades psicolgicas y con el apoyo de no muchos colegas, llev la dislimitaciones de los pacientes psicticos, dise cusin ante las ms altas autoridades del pas, un modelo psicoteraputico de apoyo a los miscon el feliz resultado de que la justeza de sus mos, enfatizando, que no por lo mucho que la posiciones fuera reconocida. enfermedad hubiese menoscabado sus capacidaAun en los momentos de ms agudos atades mentales (cognitivas, afectivas, y volitivas), ques al psicoanlisis mantuvo ininterrumpidasu condicin humana se conservaba y que como mente sus seminarios y entrenamiento bsico seres humanos que eran, tenan la necesidad en esta forma de psicoterapia, a residentes de entender y ser entendidos, para lo cual, era de la especialidad y desarroll una modalidad menester decodificar su forma sui generis de de psicoterapia basada en el cine Cinedebate comunicacin. teraputico, que tiene las virtudes de permitir Adiestr a los residentes en las caracterssu aplicacin a grandes grupos, de poder ser enfocada desde los principios de cualquier escuela ticas del lenguaje oral, gestual y corporal del paciente psictico, as como en la identificacin de psicoterapia. de sus estados de nimo y necesidades psicolEsta tcnica (expuesta y defendida por el gicas, y de los artilugios psicolgicos que nos Profesor Acosta, en innumerables escenarios permiten satisfacerlas, de manera que la relanacionales e internacionales; es a nuestro juicio cin mdico paciente con ellos tuviese siempre la variante de hacer psicoterapia ms difundida un efectivo mensaje teraputico.
2 Nota del autor de esta semblanza: Solo tenemos constancia de la existencia del Profesor Prez Villar (reconocido y venerado en Cuba, como el padre de la Psiquiatra infantil Cubana), quien vive actualmente en los Estados Unidos de Amrica, y segn comunicacin personal de su hija (Marilyn Prez), a pesar de su y muy avanzada edad se mantiene lcido. Sobre Nogueira, podemos decir que falleci en la Habana hace pocos aos, y del resto de aquel grupo, no tenemos noticia alguna. Tambin es fallecido, el estadstico del equipo, Lic. Jos M Magriat, quien ejerci dicha funcin durante todo el proceso de elaboracin de los primeros 2 glosarios cubanos. Solo alcanz a participar en unas pocas de las primeras actividades para la confeccin del GC3 3 Datos obtenidos gracias a la gentileza del profesor Jess Dueas Becerra
Se defini, hasta su muerte, como un psicoanalista ortodoxo, sin embargo, su amplia e integral concepcin del ser humano lo llevaron (sin renunciar jams a su afiliacin psicoanalista), a incluir en su prctica investigativa, mdica y docente, reas de inters, habitualmente fuera de la esfera de inters de la mayora de sus colegas psicoanalistas.
Estudio del Retraso Mental

En los primeros aos de la dcada del 70, realiz importantes aportes al estudio del Retraso Men-
Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba tal (especialmente de grado profundo y severo) en Cuba, de una manera integral, tomando en cuenta, tanto su tipificacin nosolgica, como las limitaciones y necesidades, que esta noxa implicaba para pacientes y familiares. Anticipndose a lo que ahora llamamos diagnstico integral personalizado, hizo del paciente, sus convivientes y su entorno una unidad clnico teraputica. Dio especial inters, a la comunicacin con ellos, a encontrar y entender sus reacciones, aparentemente inmotivadas y a la provisin de estimulacin, fuentes de placer y aprendizaje sencillo y ameno. Concedi particular importancia a la prevencin de las crisis emocionales de estas personas cuyos precipitantes (habitualmente situaciones intrascendentes para una persona normal) deban ser previstas y manejadas adecuadamente. Tambin fue pionero en la utilizacin de los recursos informales de la comunidad en la teraputica, incluyendo en estos a los propios pacientes y sus familiares. Estudi con especial inters a las necesidades de comunicacin, y las limitaciones sensoriales y motoras asociadas, y a la necesidad de corregirlas para hacer viable la rehabilitacin de las funciones de validismo ms esenciales. Como resultado de esta experiencia, ya en el Segundo Glosario Cubano de Psiquiatra (GC 2), se dedic un enjundioso captulo al Retraso Mental, que incluye informaciones sobre sus variedades etiolgicas y manera de cuantificar objetivamente el grado de retraso, que fue incorporado ms tarde al GC 3. Es oportuno sealar, que en esa poca (e incluso hoy en da), las clasificaciones internacionales, trataban esta categora de manera muy superficial, as como que este captulo del GC 2, se anticipa a su momento histrico, al proponer un modelo triaxial de diagnstico (Diagnstico positivo Grado de retraso y etiologa)4.
4 Tngase en cuenta, que hoy en da, 40 aos despus, la OMS reconoce que no ha abordado a profundidad esta categora en sus clasificaciones
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Aportes a la nosologa y clasificacin de los trastornos mentales y a la defensa del patrimonio cultural latinoamericano En sus palabras de introduccin al Tercer Glosario Cubano de Psiquiatra, el Dr. Eduardo B. Ordaz escribi: Perdido ya en la distancia de los aos transcurridos, yace el recuerdo de lo que fuera el inicio de la intervencin del Hospital Psiquitrico de la Habana, en la empeosa tarea de introducir en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales, las singulares aportaciones provenientes de pueblos que albergan el ardor y la originalidad de las mentes que aun conservan la frescura y el mpetu de su joven trnsito por el mundo, en medio de un concierto de pueblos, ya maduros o envejecidos, que han perdido el odo para escuchar el fragor y percibir el verdor de lo nuevo que nace. 5 Fue un da de agosto del ao 1969 cuando, al reintegrarse a nuestra Institucin el Profesor Carlos Acosta Nodal, trajo en sus planes la iniciativa que dio lugar a un Primer Glosario Cubano, luego un segundo y hoy con extremado placer el tercero. (fin de la cita). El 28 de Agosto de 1971 se crea el Comit de Direccin del Primer Glosario Cubano de Psiquiatra (GC1), y el Profesor Acosta es nombrado su presidente., dando inicio a una tradicin de trabajo ininterrumpido de casi 40 aos de existencia y que se renueva ahora con el manual Latinoamericano. El GC1 concebido, diseado y presidido por el Dr. Acosta Nodal, fue la primera adaptacin de la CIE (Cap. V) escrita en un idioma diferente al ingls, y hasta la actualidad, conjuntamente con su segunda y tercera versin y la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico (GLADP) las nicas en una lengua derivada del Romance. El papel protagnico de la obra del Dr. Acosta en el desarrollo de una cultura y escuela latinoamericanas de nosologa y clasificacin
5 En lo subrayado, el Dr. Ordaz se apoya en una cita del Profesor Acosta

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psiquitricas es reconocido implcitamente por el Profesor Carlos Berganza, fundador y Presidente histrico de la GLADP, al expresar en el prologo a la Seccin de Trastornos habitualmente diagCarlos Berganza, nosticados durante la infancia y la adolescencia Juan Mezzich, ngel A. Otero Ojeda del GC3.
y Acosta Nodal
Por qu una gua latinoamericana de diagnstico psiquitrico?

Con la publicacin de la 10 revisin de la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1992a) y la 4 edicin de la adaptacin norteamericana (APA, 1994) expertos de pases altamente desarrollados y con importantes recursos humanos y materiales han producido con la participacin de especialistas de pases menos desarrollados clasificaciones diagnsticas oficiales. Propuestas como universales en la especialidad. Sin embargo, estos sistemas, pese a los enormes esfuerzos de sus creadores, parecieran no ser suficientes para reflejar las maneras idiosincrsicas de experimentar una enfermedad y las necesidades clnicas particulares de la poblacin latinoamericana. Debe reconocerse que, aunque la investigacin emprica en esta regin est emergiendo recientemente, la experiencia diaria de sus clnicos es un recurso que no puede ser ignorado. En este sentido, y por la actualidad que conservan, se reproduce aqu las ideas expresadas en la introduccin a la segunda edicin del Glosario Cubano de Psiquiatra (Acosta Nodal y Cols., 1986) por el Presidente de su Comit de Direccin, Profesor Carlos Acosta Nodal:
Un pas subdesarrollado tiene incuestionablemente disminuidas sus capacidades en lo que se refiere a la utilizacin de recursos tcnicos y metodologa cientfica. Pero en manera alguna tiene menos creatividad y originalidad en el esfuerzo; antes bien, sus cientficos poseen un material de observacin sumamente rico en calidad de matices: desde los que proporcionan las organizaciones sociales ms primitivas, con el cortejo sintomtico que les es propio, hasta los correspondientes a los grupos humanos con un alto nivel de desarrollo, cuya patologa psiquitrica es diferente en ciertos aspectos a la de organizaciones sociales ms atrasadas. Esto sin desconocer las diferencias que la cultura de cada pas impone a todas sus manifestaciones.
Sin duda alguna, el GC3 representa el punto de partida para ese otro gran esfuerzo que hemos iniciado y que esperamos revertir en el desarrollo a corto plazo de la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico.
El Profesor Juan Enrique Mezzich, quien ha ocupado los cargos de Presidente de la Seccin WPA de Diagnstico y Clasificacin, as como la Secretara General y la Presidencia de dicha prestigiosa institucin, ha calificado a su obra (la serie de los Glosarios Cubanos), como el aporte ms significativo de Latinoamrica a la nosologa universal. El GC1 contena propuestas de cambios a 75 de las categoras y subcategoras de la CIE 8. El GC 2 tambin dirigido por l introduce, adems de sugerencias de modificaciones a 64 categoras de la CIE 9 numerosos aportes sobre conceptos tericos de la especialidad y las primicias, de lo que en el GC3 asesorado por l, sera un objetivo fundamental, la defensa del patrimonio cientfico cultural de nuestros pueblos y de nuestra capacidad experticia y madurez para ser tenidos en cuenta como colaboradores (no simplemente importadores) de sistemas taxonmicos. Este tema es retomado en la introduccin de la GLADP, por el ya aludido profesor guatemalteco, quien en justo reconocimiento a su valor conceptual e histrico reproduce parte de la introduccin al GC 2 escrita por el Dr. Acosta. Cuba

No pretendemos desdear lo que tiene de valiosa la colaboracin proveniente de los pases altamente desarrollados, capaces de trasmitir sus habilidades e informar sobre teora cientfica. Pero hay que estar muy atentos para evitar el tutelaje sobreprotector, que esteriliza y deforma el crecimiento que debe discurrir por los caminos propios del contexto econmico social correspondiente a cada nacin. Un glosario nacional sirve a dichos propsitos de formacin y produccin cientficas orientadas por la cultura, pero, adems, constituye una aportacin a la comunidad internacional hecha por sus miembros activos que contribuyen por ese medio a enriquecer la clasificacin internacional de enfermedades.
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riesgo con sus principios y su alta exigencia al respeto a la dignidad humana y los derechos de los pacientes, independientemente del poder y posicin de aquellos a quienes pudieran molestar sus criterios, ni que sus puntos de vista pudiesen, por error (en el mejor de los casos) ser interpretados de manera distorsionada por personalidades de reconocida influencia... Afortunadamente, sus demandas en la mayora de los casos, condujeron a la consecucin de los objetivos que perseguan, muchas veces tras un largo y difcil camino de incomprensin y hostilidad en su contra y que (como regla general) no fueran despus reconocidos como aportes suyos. Su ejemplar vida, y legado tico docente han devenido un ejemplo digno de ser seguido para los ms, una posicin quijotesca (noble, valiente y honesta, y admirable, pero azarosa y poco practica) para algunos y un derrotero obligatorio para otros.
Ya jubilado, el profesor Acosta fungi como asesor del GC 3 y de la GLADP. Introdujo el Eje 4 Otros factores contextuales (no necesariamente nosgenos) en el GC3 y tuvo una importante participacin en la personalizacin del proceso diagnstico en la GLADP. Su intransigencia con toda posicin oportunista, o a la resignacin a dejar las cosas ser por no buscarse problemas, su compromiso a todo
ngel Arturo Otero Ojeda

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Profesor Carlos Acosta Nodal: psicoanalista ortodoxo hasta el ltimo aliento
Era de los hombres [] que legan, generosos, lo mejor de s a millares de hombres Pablo de la Torriente Brau
o creo que haya frase ms elocuente que la del escritor, periodista y combatiente internacionalista, Pablo de la Torriente Brau, para sintetizar -con pocas palabras- la herencia tica, cientfica, humana y espiritual, legada por el profesor, doctor en Ciencias Mdicas, Carlos Acosta Nodal, a las actuales y futuras generaciones de profesionales de la salud mental. Y en especial, a quienes tuvimos el honroso privilegio histrico de ser sus discpulos en el infatigable quehacer docente-educativo del finado maestro en el campo del psicoanlisis ortodoxo, al que nunca renunci, ni siquiera cuando hablar de psicoanlisis en nuestra geografa insular era expresin de diversionismo ideolgico; macabra interpretacin dada al genial aporte de Sigmund Freud y Hermann Rorschach al desarrollo de las neurociencias por los revisionistas (lase extremistas, o mejor, oportunistas) del marxismo-leninismo, que tanto dao hicieron no slo al materialismo dialctico e histrico como doctrina filosfica, sino tambin a la Revolucin Cubana.
Psiquitrico de La Habana (HPH) Cdte. Dr. Eduardo Bernab Ordaz. Si algo me fascinaba de la carismtica personalidad del doctor Acosta Nodal no era slo su fidelidad a la escuela psicoanaltica ortodoxa y a su ilustre fundador, sino tambin la cultura general que posea y la innata capacidad como polemista que lo caracterizara. Todava mi memoria sensible conserva -con meridiana claridadaquellas discusiones desarrolladas en las sesiones cientfico-mdicas mensuales, donde se enfrentaba a los doctores Allan Rosell Anido y Pedro Garca Fleites (fallecidos) para defender -a capa y espada- los indiscutibles valores del psicoanlisis ortodoxo en el contexto de la teraputica psiquitrica, y especficamente, en el terreno de la psicoterapia, una de sus grandes pasiones, sin negar -nada ms lejos de la realidad ni de su verdadera intencin- el valor de los tratamientos biolgicos (psicofarmacoterapia, terapia electroconvulsivante, insulinoterapia u otros recursos al alcance del especialista). Otra de las ms notables contribuciones del profesor Acosta Nodal al desarrollo de la
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Conoc al profesor Acosta Nodal en La Habana, cuando l -en la dcada de los 70 del pasado siglo- comenz a ejercer como profesor principal la docencia mdica superior (pre y postgrado) en el hoy Hospital

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psiquiatra cubana e iberoamericana, y en particular a la taxonoma psiquitrica, fue el hecho indiscutible de haber sido el principal artfice de los dos primeros Glosarios Cubanos (GC 1 y 2) a la Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales (CIEM), y ya jubilado desde 1986, desempear la importante funcin de asesor en la confeccin del GC-3 y en el I Glosario Latinoamericano de Psiquiatra. Ahora bien, el doctor Acosta Nodal no solo se consagr en cuerpo, mente y alma al ejercicio de la psiquiatra, a la enseanza de dicha especialidad y a la formacin integral de centenares de especialistas en esa rama de las ciencias biomdicas, sino tambin incursion -como slo un psicoanalista de su estatura cientfico-cultural poda hacerlo- en el periodismo cientfico-literario en la Revista del Hospital Psiquitrico de La Habana (versin impresa), as como en otros medios especializados de prensa (cubanos y forneos), y fue autor principal o coautor de varios textos dedicados a la docencia superior (pre y postgrado) en las universidades de Ciencias Mdicas de la mayor de las Antillas.
El profesor Acosta Nodal era Miembro de Honor de la Sociedad Cubana de Psiquiatra, de la Sociedad Internacional de Psicoanlisis, con sede en Viena, Austria, la cuna de Sigmund Freud, y de otras sociedades cientficas nacionales y extranjeras, a las que honrara con su membresa. No creo necesario expresar aqu cunta tristeza origin en mi alma la infausta noticia relacionada con el lamentable deceso el 26 de marzo de 2010 del profesor, doctor Carlos Acosta Nodal, psicoanalista ortodoxo de pura cepa, que viva, amaba, soaba y creaba -no obstante su avanzada edad- en la patria de Varela, Mart y Fidel.
Jess Dueas Becerra

Socio Honorario Scuola Romana Rorschach
Cuba
Hiram Castro-Lpez Ginard (1944 1995)
aci el 19 de Abril de 1944 en Ciudad de la Habana, en el seno de una familia de clase media. Curso sus estudios primarios en Las Escuelas Pas de Guanabacoa. La enseanza media la comenz en la Academia Militar del Caribe, gradundose de Bachiller en el Instituto Preuniversitario de la Vbora. En estos momentos buscando su independencia decide incorporarse a la vida laboral y trabaja en el MINCEX durante dos aos, hasta que decide incorporarse a la carrera de Medicina. Se grada como Doctor en Medicina en el ao 1969 y de especialista de 1er. grado en el ao 1975, con resultados sobresalientes. Durante ese intervalo de tiempo hace su servicio social en Sagua La Grande, donde organiza y dirige las actividades relacionadas con la psiquiatra en la regin, siendo adems el responsable de investigacin del Grupo de Salud Mental en la provincia de Villa Clara. En 1976 se traslada al Hospital Psiquitrico de Matanzas donde se desempea como Subdirector Docente y Responsable de Investigaciones, as como Responsable de Docencia e Investigaciones del Grupo Provincial de Salud Mental y posteriormente, Presidente de la Filial de la Sociedad Psiquitrica de Matanzas.
En 1979 obtiene por concurso la plaza de Investigador en el Instituto de Investigaciones Fundamentales del Cerebro, adscrito a la Academia de Ciencias, mientras que conjuntamente ocupa la Jefatura del Hospital de Da en el Hospital General Calixto Garca. En el ao 1981 comienza a organizar y dirigir el Dispensario de Salud de la Habana Vieja, donde desempea un meritorio trabajo. En 1986 recibe la propuesta de organizar el Servicio de Psiquiatra del Hospital General Docente Julio Trigo, ocupando adems la Subdireccin Docente del mismo durante los dos primeros aos de su funcionamiento. Su labor docente comenz durante la carrera como alumno ayudante, actividad a la que se mantuvo vinculado durante toda su vida profesional, llegando a ser Profesor Titular y participar en numerosas actividades docentes de pre y postgrado, tanto de carcter nacional como internacional y siendo tutor o asesor de numerosas tesis. Tambin se mantuvo vinculado a las tareas investigativas, realizando o participando en numerosas investigaciones y eventos cientficos nacionales e internacionales. Obtuvo el Grado de
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Candidato a Doctor en Ciencias en 1982 y el de Doctor en Ciencias en 1986. Public mas de 40 trabajos en revistas cientficas, tres monografas y 15 libros, la mayora de los cuales han sido o son textos de diversas carreras universitarias. Durante su vida profesional colabor en numerosa tareas dentro del MINSAP o con otros organismos donde sus conocimientos fueran tiles, por citar algunos de ellos: Colectivo de Autores para los Planes de Estudio y Programas de las especialidades de Defectologa del MINED; Elaboracin de Programas de la Direccin Nacional de Docencia Mdica; con la Escuela Nacional del PCC; con el MININT; fue miembro del Consejo Cientfico Tcnico Asesor del Ministro de Salud Pblica; Presidente de la Comisin Nacional para el otorgamiento de la Especialidad de 2do. Grado en Psiquiatra. Fue miembro de la Sociedad Cubana de Psiquiatra y de la Sociedad Interamericana de Psicologa.
Dentro de sus principales aportaciones al desarrollo de la Psiquiatra en el pas estn: la descripcin de la Psicosis Histrica Imaginativa Crnica; un sistema terico prctico de Hospitalizacin Parcial; el sistema de atencin ambulatoria, Dispensario de Salud Mental (tesis de candidatura); aportes novedosos en las concepciones tericas y prcticas sobre las neurosis y la Histeria (tesis de doctorado) y la creacin de la Psicoterapia Sistmica de Modificacin de Predisposiciones. Esta apretada sntesis de su trayectoria profesional, nos permite afirmar que con brillantez y dedicacin puso su vida al servicio del desarrollo de la Psiquiatra en nuestro pas hasta el 31 de mayo de 1995, fecha en que falleci.
Isidro Baly Ana Mara Martnez Octavio Grciga
Cuba
Teora sobre las Neurosis

Hiram Castro-Lpez Ginard
as neurosis constituyen una entidad unitaria y bien definida, cuyo ncleo central es la histeria, el resto de las formas clnicas son manifestaciones de la misma. Se diferencia de muchos cuadros afectivos y de gran nmero de sndromes obsesivos, debido a las alteraciones orgnicas de diversos tipos. Una predisposicin es el estado de organizacin funcional del sistema nervioso que se forma a partir de la interrelacin de las condiciones congnitas del individuo con la experiencia vivida en el desarrollo histrico y predetermina de forma inconsciente sus conductas, emociones, etc. Las predisposiciones identificadas como tpicas de las neurosis son: las de evitacin, de bsqueda de apoyo y reafirmacin, que son responsables de sus sntomas y caractersticas. Es conveniente aclarar que nuestra concepcin sobre el inconsciente es diferente de la clsica desarrollada por Freud, que es la ms difundida. Nos basamos en los aportes de psiclogos soviticos (Uznadze, Bassin) que postulan la conciencia dividida en dos reas: la autoconciencia, que es el conocimiento del individuo de ser sujeto de su actividad; y el inconsciente, que esta formado por los hbitos y las predisposiciones. La patogenia se encuentra relacionada con mecanismos neurofisiolgicos y psicolgicos. Se establece un sistema sujetoambiente integrado por la informacin exterior e interoceptiva, el sistema lmbico y la corteza, regido por esta ltima. La corteza determina el tipo de informacin que debe tener acceso a los centros superiores y la que debe ser detenida; estos mecanismos explican la totalidad de los sntomas neurticos, tantos las amnesias, las hiperestesias, las fobias, las disociaciones y trastornos conversivos (frd). Niveles de la Atencin Psicoteraputica: 1er. Nivel. Acciones educativas en nivel principalmente cognitivo. 2do. Nivel. Tcnicas dirigidas a modificar sntomas o conductas especficas. 3er. Tcnicas de reestructuracin de personalidad. Psicoterapia de Modificacin de Predisposiciones. Dirigida para tratar neurosis, trastornos de personalidad y situacionales. Hasta de 40 pacientes. 8 a 12 sesiones.
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Cada sesin de uso 75 minutos. Consta de 5 etapas. Cada etapa tiene sus objetivos y recursos propios. 1. Estructuracin del grupo, inicio del trabajo, se trazan los lineamientos generales y se ensayan en la prctica los mtodos usuales de la actividad. 2. En esta etapa se comienza la aproximacin de los pacientes a sus predisposiciones. 3. Concientizacin de las predisposiciones y su significacin. 4. Cambiar las predisposiciones inadecuadas en los pacientes. 5. Se realiza un balance de los obtenido y planificacin de la vida futura. Libros ms relevantes Psicopatologa clnica. Editorial Pueblo y Educacin, 1983. Psiquiatra I. Editorial Pueblo y Educacin, 1987. Psiquiatra II. Editorial Pueblo y Educacin, 1988. Psiquiatra III. Editorial Pueblo y Educacin, 1989. Histeria y neurosis. Editorial de Ciencias mdicas, 1989. Tendencias actuales en Psiquiatra. Experiencia cubana. Editorial Cientfico Tcnica 1989. Psicoterapia. Editorial Pueblo y Educacin, 1990. Semiologa y clnica de las alteraciones de la personalidad. Editorial Pueblo y Educacin, 1992. Diagnstico y teraputica de los trastornos de la personalidad. Editorial de Ciencias mdicas, 1993. Dr. C. Octavio Grciga Ortega. Profesor Auxiliar y Especialista de Segundo Grado en Psiquiatra. Profesor Principal de la Universidad de Ciencias Mdicas de la Habana y de la Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo Lpez.
Desarrollo
Bases tericas de la tcnica de Psicoterapia Sistmica de Modificacin de Predisposiciones. La psicoterapia es un procedimiento muy utilizado en la prevencin, teraputica y rehabilitacin; sin embargo, es en el tratamiento de las neurosis y trastornos afines donde se indica principalmente, ya que es el nico mtodo que puede lograr su curacin. Expondremos nuestra teora sobre la neurosis y despus las de la psicoterapia, que estn estrechamente relacionadas entre s; porque si somos consecuentes con la teora del conocimiento cientfico no podremos negar que la teraputica de las enfermedades debe actuar sobre sus elementos etiolgicos y los factores patognicos, y la psicoterapia no es una excepcin. Actualmente las concepciones acerca de la neurosis se encuentran en un momento de crisis; es lgico que as sea, porque las teoras imperantes no se ajustan a la realidad, ni estn a la altura del desarrollo del conocimiento cientfico. Por una parte est la concepcin clasificatoria, que se basa en manifestaciones formales, como ocurre con la mayora de las alteraciones psiquitricas; en la que se emplean elementos de principio de siglo o del pasado. En estos momentos las clasificaciones ms avanzadas como el Manual de diagnstico y estadstica de los trastornos mentales (DSM.III) niegan las neurosis como categora; sin embargo, eluden el problema limitndose a designarlas de manera general como trastornos de. Algunos autores de prestigio (Kaplan y Freedman) que aceptan dichas clasificaciones, suelen hacer referencia a es lo que se conoca como, porque todo parece confuso. Tambin, para citar las ms difundidas, estn las concepciones del psicoanlisis y los conductistas, que sostienen sus propias teoras que no satisfacen las expectativas actuales de una manera integral. Es cierto que han sido revitalizadas por diferentes autores, que en algunos casos son considerados disidentes de la escuela de base, pero el problema no ha sido resuelto. Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Esta situacin nos ha preocupado desde hace ms de 15 aos; desde entonces hemos venido estudiando el problema. Se han realizado muchas investigaciones que han permitido establecer una teora. Esta ha sido comprobada. El estudio de una entidad o grupo de estas debe partir de su epidemiologa y manifestaciones, hacia su etiologa y patogenia; slo entonces podr dirigirse a la teraputica de los conocimientos surgidos en la prctica a la elaboracin de hiptesis en consecuencia. Estas hiptesis deben ser confirmadas nuevamente en la prctica con los controles propios de un estudio cientfico. La extensin y delimitacin de las neurosis es sorprendentemente estable y formal si nos atenemos a las concepciones actuales, su diferencia del resto de los trastornos de nivel neurtico se basa en los siguientes aspectos: las vas nerviosas implicadas y su carcter simblico, con referencia a los trastornos psicofisiolgicos; si se manifiestan por sntomas o rasgos, para diferenciarlas de los trastornos de personalidad; y su estructuracin, tiempo de duracin y relacin con un problema, para distinguirlas de los trastornos situacionales. Para ningn especialista es desconocida la frecuencia con que los histricos presentan vmitos continuados, pseudociesis y otros trastornos propios de las vas vegetativas, tambin es elevada la frecuencia con que pacientes con trastornos de la personalidad presentan sntomas neurticos durante las etapas de descompensacin; no es extraa la coincidencia de sntomas psicofisiolgicos y neurticos, para slo citar uno de los muchos ejemplos que contradicen objetivamente las concepciones clsicas. Con referencia a la diferenciacin de las neurosis entre s, ocurre otro tanto; para establecerla las concepciones tradicionales se basan esencialmente en las manifestaciones clnicas; sin embargo, con frecuencia coexisten las de un tipo con las de otros y el diagnostico slo se realiza por las predominantes, pero no es raro que en la larga evolucin de estos trastornos el cuadro se transforme en el transcurso del tiempo. Es posible que una neurosis se transforme en otra durante su evolucin? Si nos ocupamos de la etiologa, la situacin es peor an. Es cierto que el psicoanlisis sostiene una teora etiolgica y que los conductistas tambin aportan otro tanto, pero como hemos visto en captulos anteriores, estas hiptesis no pueden sostenerse con el estado de los conocimientos del momento actual. Naturalmente se han postulado las modificaciones, pero ellas no cambian la esencia de la situacin. Los estudiosos de las neurosis experimentales, investigadores biolgicos o de aspectos psicolgicos han hecho aportes innegables, pero parciales y no han podido integrarse slidamente; no puede hablarse de un conocimiento etiopatognico irrebatible. Lgicamente esta situacin repercute en la teraputica, basada en las hiptesis mencionadas que tienen ms elementos para desaprobarlas que para apoyarlas, se dirige a un mero alivio sintomtico, o se enfoca hacia algunos aspectos parciales algo ms conocidos. Nosotros consideramos que las neurosis constituyen una entidad unitaria y bien definida, cuyo ncleo central es la histeria, el resto de las formas son manifestaciones clnicas de la histeria. Claro est, la diferenciamos de muchos cuadros depresivos, que son en realidad trastornos afectivos y de gran nmero de sndromes obsesivos, debidos a alteraciones orgnicas de diversos tipos. En relacin con la etiologa, consideramos que sobre una cierta base constitucional, en la interrelacin del sujeto con su medio, se produce un aprendizaje que va estructurando predisposiciones tpicas (ustanosvkas); estas predisposiciones van a determinar de forma inconsciente las actitudes y gran parte de la conducta de los pacientes, incluida sus expresiones cognoscitivas y afectivas, los sntomas tpicos son tambin expresiones de las predisposiciones neurticas. Una predisposicin es el estado de organizacin funcional del sistema nervioso que se forma a partir de la interrelacin de las condiciones congnitas del individuo con la experiencia vivida en su desarrollo histrico, y predetermina de forma inconsciente sus conductas, emociones, etc. Las predisposiciones identificadas como tpicas de las neurosis son: las de evitacin, de bsqueda de apoyo y de reafirmacin, que son responsables de sus sntomas y caractersticas. Es conveniente aclarar que nuestra concepcin sobre el inconsciente es diferente de la clsica desarrollada por Freud, que es la
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ms difundida. Nos basamos en los aportes de psiclogos soviticos (Uznadze, Bassin) que postulan la conciencia dividida en dos reas; la autoconciencia, que es el conocimiento del individuo de ser sujeto de su actividad; y el inconsciente, que est formado por los hbitos y las predisposiciones. La patogenia se encuentra relacionada con mecanismos neurofisiolgicos y psicolgicos. Para su mejor comprensin, debemos referirnos a elementos de la informacin-comunicacin y a las motivaciones psicolgicas conscientes e inconscientes; si consideramos el sistema nervioso central (SNC) como un conjunto de vas de informacin y centros que la codifiquen y decodifiquen, de acuerdo con los avances de la neurofisiologa veremos que existe una integracin a nivel de la formacin reticular ascendente (FRA), que comprende la informacin que proviene del medio externo, la actividad cognoscitiva consciente, las emociones y los aspectos inconscientes. De esta forma se establece un sistema sujeto-ambiente integrado por la informacin exterior e interoceptiva, el sistema lmbico y la corteza, regido por esta ltima. La corteza determina el tipo de informacin que debe tener acceso a los centros superiores y la que debe ser detenida; estos mecanismos explican la patogenia de la totalidad de los sntoma neurticos, tantos las amnesias, las hiperestesias, las alteraciones de la memoria, las fobias, las obsesiones, los estados de crepusculares, las conversiones (en este caso con la formacin reticular descendente), etctera. De esta forma pueden concebirse dichos mecanismos con los conceptos de disminucin de las capacidades en los canales y la introduccin de ruidos fisiolgicos o emocionales en el sistema; por supuesto en el caso de las neurosis la alteracin fundamental ser de carcter primariamente emocional, esto permite diferenciar una disociacin de un retraso mental que se debe a una disminucin antomo-fisiolgica en la capacidad de canales y centros, mientras que la de la histeria est producida por la introduccin de un ruido emocional, consciente o inconsciente. En ambas situaciones se produce la desintegracin de la informacin a nivel de la FRA lo que se expresa en sntomas similares. Otro elemento que debe tenerse en cuenta es que la neurosis es un desarrollo que en sus inicios se muestra slo en las caractersticas de personalidad, pasa por el nivel de sntomas neurticos clsicos y puede alcanzar niveles psicticos tanto agudos como crnicos; por tanto, el diagnstico de una neurosis no debe restringirse a sus manifestaciones en ese nivel, es necesario tomar en consideracin su posibilidad en los niveles extremos. La teraputica indicada, es la psicoterapia sistmica, cuyo elemento central es la tcnica de modificacin de predisposiciones, que demostr resultados sorprendentes en investigaciones cuidadosamente controladas, lo que es ya muy evidente en la experiencia clnica por su gran difusin. A pesar de esta amplia aplicacin lo planteado no pasara de hiptesis interesantes, basadas en el estudio y tratamiento de numerosos pacientes, pero adems de haber sido rigurosamente demostrada con investigaciones de seriedad, cada uno de sus aspectos confirman a los dems, lo que constituye un slido sistema experimental del que expondremos algunos aspectos. Los elementos etiolgicos fueron demostrados en diferentes investigaciones con ms de mil pacientes, se aprecia la constancia de las predisposiciones en los neurticos; su ausencia en los sujetos normales y la inconstancia, en enfermos de otros niveles. Esto se reafirma en los estudios longitudinales de los patrones de aprendizaje en familias de neurticos, y su comparacin con sujetos normales y pacientes de otras patologas, as como la relacin que tienen con las predisposiciones tratadas; tambin pueden citarse entre otros ejemplos, los estudios de la evolucin de estos pacientes al modificar teraputicamente las predisposiciones. La unidad de las neurosis se demuestra en las investigaciones que determinan los sntomas presentes en las diferentes formas clnicas, su evolucin a lo largo de la historia vital de los neurticos, la constancia de las predisposiciones caractersticas y la evolucin ante su modificacin teraputica. Sus etapas evolutivas a travs de los diferentes niveles y sus elementos patognicos, fueron definidos a principios de la dcada pasada: los primeros, incluyen la confirmacin de los cuadros agudos ya Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba descritos (Bustamante, clasificacin sovitica, etc.) y la descripcin de los crnicos. Posteriormente conocimos que los cuadros de naturaleza alucinatoria haban sido descritos a la vez, o quizs antes, por autores franceses, no as los imaginativos de naturaleza parafreniforme. Estos cuadros fueron confirmados en su evolucin y teraputica. Los aspectos se definieron por aquella poca, a partir de la novedosa teora de la informacin que se relacion con los hallazgos de los neurofisilogos dedicados a los estudios fundamentales del sistema nervioso; estas hiptesis fueron apoyadas por trabajos clnicos fundamentales, y en fechas recientes con estudios neurofisiolgicos de carcter poligrfico. La categora de los trastornos de la personalidad engloba en nuestra opinin dos tipos de alteraciones: una, que se corresponde con los estadios iniciales de las neurosis; y otra que lo hace con los verdaderos trastornos de la personalidad o psicopatas. El primer tipo aunque formalmente slo exprese trastornos en la forma de ser o carcter, es indiscutiblemente una etapa de la neurosis, mientras que los segundos a pesar de que muestran floridos cuadros sintomticos de tipo neurtico, son verdaderas psicopatas. Se diferencian porque en los primeros predomina el aprendizaje morboso, y en los segundo lo esencial es la predisposicin gentica. Claro est existen no slo elementos clnicos, sino evolutivos y teraputicos que las diferencian y que han sido definidos en distintos estudios; entre ellos estn su aparicin ms precoz, mayor rigidez, caractersticas peculiares y menor respuesta teraputica para las psicopatas. Con referencia a los trastornos situacionales, su enfoque debe considerar dos aspectos: la situacin y el terreno; esto significa que el slo hecho de una evolucin de poco tiempo y un elemento predisponente, no es suficiente para definir el diagnstico. Es innegable que una aparente alteracin de este tipo puede deberse a la descomposicin de una personalidad proclive, en evolucin hacia una estructuracin neurtica, para hablar correctamente en uno de sus primeros estadios. De cualquier forma un trastorno situacional evolucionar positivamente al superarse el agente agresor, mientras que una neurosis permanecer latente en el mejor de los casos. Si tomamos en cuenta los elementos diferenciales encontrados en los estudios realizados, estamos en situacin de decidir si son o no necesarias acciones psicoteraputicas. A reservas de que se profundice ms en su estudio, lo cual es necesario. La diferenciacin clsica de las neurosis con los trastornos psicofisiolgicos es una de las ms problemticas y choca con las observaciones tericas y prcticas. Los elementos tradicionales son inoperantes; sin embargo, en esta categora queda mucho por definir. En ocasiones, los trastornos psicofisiolgicos se comportan como neurosis y tienen algunas de sus caractersticas, en otras no; a veces se combinan sus manifestaciones y expresiones. Algunos responden muy bien a teraputicas biolgicas, como la acupuntura; otros no. La relacin es muy estrecha pero an queda mucho por estudiar. Sin embargo, en todas estas alteraciones se manifiestan de una u otra forma las predisposiciones anormales, lo que justifica su tratamiento con la psicoterapia diseada para su modificacin, lo que ha sido confirmado en los estudios experimentales y la prctica habitual. Adentrndonos en el plano estrictamente psicoteraputico, el objetivo de nuestra tcnica, como es natural, es la modificacin de las predisposiciones anormales. Como las predisposiciones unen a su expresin psicolgica, bases neurofisiolgicas, es necesario enfrentar el problema utilizando recursos para actuar desde ambas vertientes; lgicamente es indispensable, antes de iniciar el trabajo sobre las predisposiciones de los pacientes, que estos hayan concientizado su presencia y significacin. Hace ya bastante tiempo que ha sido demostrado por investigadores de la psicologa marxista sovitica, que es posible llevar un predisposicin inconsciente a la autoconsciencia del individuo (Bassin), esto se produce bajo circunstancias especiales, entre las que se destaca la presencia de gran ansiedad; en el plano de la clnica la situacin se torna ms compleja, es necesario un cuidadoso trabajo preparatorio y la aproximacin se realiza por etapas. Cada predisposicin predetermina de manera probabilstica un cierto nmero de caractersticas, actitudes, forma habitual de reaccionar ante un rango de situaciones, o como quiera llamrsele; en
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un inicio, el terapeuta despus de identificar las que con ms evidencia caracterizan a cada una de las predisposiciones a modificar, comienza el proceso de hacerlas conscientes. Debemos tener en cuenta que habitualmente los pacientes desconocen las motivaciones reales de muchas de las conductas, decisiones, reacciones emocionales, etc. Para lograr este conocimiento deben emplearse recursos que permitan soslayar la deformacin catatmica involuntaria que depende en muchos casos del desagrado que originara su conocimiento; entre los recursos a utilizar se encuentran el empleo del primer sistema de seales, el enfrentamiento sorpresivo bajo una carga de ansiedad que inhiba la barrera cognitivo-emocional, el abordaje gradual y otros. No es necesario trabajar con la amplia gama de elementos que caracterizan cada predisposicin, es suficiente hacerlo con las ms notorias; una vez lograda la comprensin deseada, se pasa a la etapa de toma de conciencia de las predisposiciones, que se logra con recursos similares, apoyndonos en lo obtenido; despus se examina su significado para el paciente. El siguiente paso, sin duda el ms importante, es el que permite los cambios en las predisposiciones. Si hasta aqu habamos utilizado exclusivamente recursos psicolgicos, ahora adems de ellos, emplearemos elementos fisiolgicos. Entre los recursos psicolgicos se encuentra el conocimiento del qu, el cmo y el por qu, as como sus manifestaciones y consecuencias, esto le brinda seguridad al paciente al conocer que no es un juguete de la suerte, que la angustia no es prdromo de una catstrofe, qu hacer para superar su situacin, las experiencias de lo que ya ha logrado, etctera. Desde el ngulo fisiolgico ha sido demostrado que la disonancia de una conducta con la predisposicin que la determina genera angustia (Bassin, Uznadze), lo que se constituye en un condicionamiento instrumental negativo al cambio. El empleo de una tcnica de relajacin a voluntad, reduce esta angustia y permite insistir en la conducta disonante, la que al repetirse, va debilitando las conexiones nerviosas propias de la predisposicin en cuestin. En la medida en que se trabaje sobre estos elementos y por supuesto, sobre otros de menor importancia, puede ir adems amplindose el campo de accin de las predisposiciones adecuadas que cubren el espectro de las patolgicas en extincin. La concepcin sistemtica de la tcnica se desarroll a partir de estudios tericos y experimentales y las necesidades asistenciales. A partir de estos elementos se concibe la accin psicoteraputica sobre los pacientes como un sistema biopsicosocial con dos entradas: Ap Modificacin de actitudes p Modificacin de predisposi- Disminucin de ansiedad ciones p p B
Cualquier accin psicoteraputica sobre el individuo se ejercer necesariamente desde una de esas dos entradas y producir cambios en el resto de los elementos del sistema. La accin simultnea desde ambas entradas produce cambios ms rpidos y decisivos. En los prrafos anteriores hemos descrito los elementos esenciales en la accin de la tcnica; por supuesto, en los captulos dedicados a cada variante desarrollaremos en detalle sus etapas, los objetivos a lograr en cada una de ellas y los recursos que deben emplearse para hacerlo. A continuacin dedicaremos algunas lneas a exponer cmo surgieron estas concepciones y los estudios realizados para comprobarlas. A finales de la dcada del 60, despus de terminar el entrenamiento en una psicoterapia de influencia psicoanaltica cultural y trabajar varios aos en ella, iniciamos la organizacin de los servicios en una extensa regin del interior del pas. Nuestra intensa motivacin por este proceder teraputico recibi un rudo golpe, esta modalidad no poda cubrir ni en forma mnima la demanda de los numerosos pacientes que la necesitaban, todava las preocupaciones por los aspectos tericos no eran muy Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba agudas. Probamos su aplicacin en grupo para aumentar la cantidad de pacientes tratados, pero el tiempo empleado, de seis u ocho meses hasta un ao o ms, y el tamao habitual de los grupos, entre ocho y doce pacientes no mejoraban gran cosa la situacin. Despus intentamos el empleo de tcnicas ms superficiales, especialmente la de transformacin de actitudes; en este caso aunque acortaba el tiempo y poda realizarse con grupos mayores, observamos que a pesar de que se obtenan resultados positivos en los pacientes, eran ms bien transitorios, como si existiera una fuerza o inercia que los hiciera retornar a sus caractersticas iniciales al cabo del tiempo. En esos momentos no nos interesbamos tanto por los problemas tericos como por las posibilidades asistenciales. Nuestros primeros estudios sobre el particular se cuestionaban qu era lo efectivo en la psicoterapia; a partir de uno de los ms conocidos, el estudio comparativo de ms de 500 pacientes tratados por diez tcnicas psicoteraputicas de diferentes principios, surgi de la hiptesis inicial de la concepcin sistmica expuesta en prrafos anteriores. A continuacin dedicamos nuevos estudios a confirmar la hiptesis y a desarrollarla con elementos de aplicacin en la prctica asistencial, con ellas se descartaron algunos mitos tradicionales y se estructur la accin simultnea multifactorial desde ambas entradas del sistema; paralelamente se trabajaba en la estructuracin de la tcnica fundamental de entrada al sistema. Despus de elaborar nuestras hiptesis sobre los elementos centrales o diana que deban modificarse, conocimos de los aportes de psiclogos marxistas soviticos sobre las predisposiciones; cuando apreciamos la coincidencia de ambos elementos adoptamos su terminologa, ya que fueron ellos los primeros en sealar el fenmeno. Se haba llegado a similares conclusiones desde dos vas: el estudio fundamental en psicologa general y la teraputica, slo restaba elaborar la tcnica que permitiera la modificacin de las predisposiciones, para lo que fueron de gran ayuda nuestros estudios sobre las neurosis, que nos permitieron identificar las predisposiciones tpicas, las caractersticas de su estructura, etctera. Como es natural en sus inicios la tcnica era ms elemental, dejaba lagunas por definir y conservaba tanto las influencias de nuestra primera etapa como psicoterapeutas como las de las concepciones y mitos tradicionales, lo que puede verse en publicaciones de hace ya tiempo: entre ellas puede apreciarse la gran importancia que se daba a la relacin mdico-paciente, que evidentemente trasluce influencias transferenciales, la naturaleza de algunas interpretaciones; etctera. Hace algunos aos que la modalidad de grupo se estructur en la forma en que la utilizamos hoy. En ella se han entrenado numerosos psicoterapeutas y las investigaciones sobre su efectividad, realizadas no slo por nuestro colectivo, sino tambin por otros independientes, muestran resultados sumamente alentadores. En fecha ms reciente hemos iniciado la aplicacin de sus bases tericas a las modalidades de familia y terapias breves, lgicamente aunque tienen las mismas bases, la estructura tcnica es muy diferente porque se plantean objetivos distintos. Debemos reflexionar sobre el valor de algunas concepciones de la psicologa clsica, ya que el no observarlos o enfocarlos de forma diferente, sorprende a muchos terapeutas y tradicionalmente lleva a interesantes debates en los eventos internacionales. Naturalmente existen tambin elementos indiscutibles que son generales a toda prctica psicoteraputica. La transferencia o su sustituto ms atenuado, la relacin mdico-paciente, es considerada por gran nmero de terapeutas el elemento bsico de la psicoterapia, as lo considerbamos nosotros en los primeros tiempos del desarrollo de la tcnica. Esta concepcin parti de los planteamientos de Freud que la calificaba como el elemento motivacional esencial del tratamiento, su hiptesis se basa en que el paciente transfiere sus emociones, que lo ligan al progenitor significativo y generalmente son inconscientes, hacia el terapeuta, este fenmeno lo vincula al terapeuta como si fuera dicho progenitor y la situacin adems de mantener al paciente en el tratamiento determina en esencia la marcha de este.
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En nuestra opinin, la relacin mdico-paciente es slo una modalidad de las relaciones interpersonales; al igual que en cualquier actividad humana, constituye un requisito indispensable una buena relacin para su mantenimiento. No es posible ninguna actividad exitosa y productiva, ya sea maestro-alumno, marido-mujer, jefe-subordinado, entre compaeros, etc., sin una adecuada relacin interpersonal. Considerar que la relacin mdico-paciente se trata de situacin excepcional que determina el curso del tratamiento, choca con la lgica del pensamiento cientfico y al parecer constituye ms un dogma que una realidad basada en una hiptesis interesante y hasta armoniosa poticamente, pero nunca rigurosamente demostrada. Otro elemento a considerar es que la pasividad del terapeuta evita interferencias en el proceso. Surge de las hiptesis freudianas que postulan que al encontrarse el paciente en una situacin teraputica y bajo el estmulo de la transferencia, su inconsciente orienta las asociaciones de manera que tengan un curso productivo, salvo las lgicas resistencias que deben ser interpretadas para que conduzcan a los elementos traumticos esenciales. Debemos sealar que nos referimos a los elementos que realmente determinaron estas concepciones y no a posteriores explicaciones, que en esencia no cambian en nada la situacin; por otra parte insistimos en que no es nuestro propsito una crtica peyorativa, slo deseamos inducir un debate productivo sin lastimar a compaeros que en ocasiones mantienen estos postulados en forma emocional y no aceptan de buen grado el anlisis cognoscitivo que tan saludable es al desarrollo de la ciencia. Opinamos que aunque es un inaceptable error de principiantes, una actividad irreflexiva que impida la adecuada maduracin cognitivo-emocional que es tan necesaria al desarrollo, un especialista debe tener objetivos en su actividad, lo que implica el empleo de recursos para obtenerlos, y no dejar la direccin del tratamiento al azar o al arbitrio de fuerzas que casi pueden considerarse como msticas. La interpretacin es indudablemente una de las armas fundamentales de los psicoterapeutas, el problema estriba en qu se interpreta y cmo se hace. Es tambin incontrovertible que la esencia de la interpretacin es llevar a la autoconciencia elementos definitivamente inconscientes o al menos catatmicamente deformados. Ahora bien, es adecuada la interpretacin que suele basarse en elementos preconcebidos, muchos de ellos smbolos decodificados en culturas y etapas que en mucho difieren de la situacin y poca actual? La comunicacin humana es simblica sobre todo, el lenguaje es un sistema de ese tipo y no es el nico, sin embargo, la complejidad de la teora de la comunicacin no puede reducirse a eso. La significacin y el significado deben ser considerados en un contexto sociocultural, subjetivamente mediatizado. Los patrones histrico-sociales de una cultura, se refractan en un individuo a travs de su propia historia personal, la que en modo alguno puede ser mecnicamente generalizable; an ms, la tendencia clsica de considerar al sujeto un juguete de sus instintos, impulsos y traumas, niega la libertad del ser humano; deben tenerse en cuenta las motivaciones, los principios, el sentido personal, etc., para de esta manera establecer el equilibrio entre la situacin actual y las tendencias inconscientes, antes de aventurar una interpretacin, que es ms satisfactoria para el terapeuta que til para el paciente que muchas veces la acepta por pasividad o disciplina, o como parte de los elementos morbosos propios de la alteracin que pretendemos curar. Sobre la importancia de las etapas infantiles, consideramos que es una realidad indiscutible; no obstante, la concepcin del trauma motiv ciertas dudas hasta el mismo Freud. La evolucin de la libido es ya para muchos profesionales un cmodo punto de referencia ms que una realidad, sin hablar del rgido mecanicismo evolucionista que se basa; a pesar de ello ambas concepciones siguen extraordinariamente extendidas en el mundo. Pensamos que es ms adecuado considerar que una personalidad con inmadurez psicolgica y fisiolgica en su etapa de formacin es mucho ms vulnerable que cuando se encuentra formada y adems tiene mecanismos para enfrentar las situaciones. De todas formas la estructuracin de la personalidad del individuo es como hemos visto un proceso de aprenCuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba dizaje complejo, en que se relacionan las condiciones internas con el medio a travs de la experiencia vivida. Todo esto determinar las caractersticas, significaciones, motivaciones y sentido personal, a lo que se aaden las predisposiciones inconscientes. En relacin con los condicionamientos esgrimidos por los behavioristas, no les falta razn en principio; sin embargo, el ser humano es mucho ms complejo que el animal y es ingenuo reducir no slo una enfermedad o alteracin, sino la personalidad, que es la sntesis apreciable de manera inmediata del ser humano, a aspectos elementales que entran en contradiccin con todos los factores que hemos sealado anteriormente. Las nuevas tendencias se esfuerzan en superar estas deficiencias agregando nuevos elementos, que en general hacen ms adecuadas sus hiptesis, pero creemos que sera ms razonable no hacer arreglos en la estructura, sino volver al inicio y replantearse la situacin en otras dimensiones. Por ltimo, vamos a tratar un aspecto que para algunos ha sido controvertido. Es posible que con la brevedad de nuestra tcnica, puedan lograrse importantes modificaciones en sujetos que arrastran durante largo tiempo sus alteraciones? Consideramos que la tcnica permite una comprensin integral del qu, cmo y por qu, cuando esto se mantiene de una forma clara en la autoconciencia, crea una situacin que puede igualarse a un nuevo replanteamiento de las cosas, con una gran participacin a estas alturas de la esfera emotivo-volitiva. A esto se suman las experiencias vividas en la etapa, una mayor seguridad en s mismo y recursos para superar las dificultades inherentes al sostenimiento de su nueva proyeccin de vida. Al paciente se le brinda el conocimiento, las armas para lograr su curacin y una nueva experiencia en la vida; est en libertad de decidir su futuro, es adecuado que sea de esta forma. La experiencia clnica y numerosos estudios en los que han realizado un seguimiento de gran nmero de pacientes durante largos aos, no son pocos los mantenidos por ms de diez aos, han demostrado que la etapa de mejora se va incrementando en la mayor parte de los pacientes durante el ao que sigue a la terminacin del tratamiento y los mejores resultados se logran alrededor de los seis meses; despus la tendencia ascendente tiende a estabilizarse, aunque los resultados propios de la regulacin ejecutora mantienen con frecuencia el ascenso. Una vez lograda la estabilizacin de los primeros meses, es raro que se produzcan retrocesos y recadas.
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Psicoterapia sistmica de modificacin de predisposiciones

(Modalidad de grupo) Nuestra tcnica se aplica a grandes grupos, pueden incluirse hasta 40 o 50 pacientes. Se realiza en grupos cerrados con una duracin de 8 a 12 sesiones, esto le brinda una elevada productividad; un terapeuta que trabaja con dos grupos a la semana, puede atender ms de 400 pacientes al ao. Las sesiones tienen una duracin de unos 75 minutos y una frecuencia semanal. Su mejor indicacin es en los pacientes de nivel de funcionamiento neurtico. Esta tcnica ha demostrado una gran efectividad, no slo en la prctica clnica, sino en numerosas investigaciones que han sido realizadas por nuestro colectivo y por otros. En los estudios comparativos ha tenido al menos igual efectividad que las tcnicas ms clsicas, aunque en la mayora de ellos sus resultados son superiores. Si recordamos su carcter sistmico, explicado en captulos anteriores, veremos que se emplea la accin simultnea de diferentes tcnicas desde las dos entradas del sistema. Desde la entrada A que comprende la modificacin de caractersticas de la personalidad, empleamos la tcnica fundamental que es la modificacin de predisposiciones; desde la entrada B que acta con recursos psicofisiolgicos, utilizamos el entrenamiento autgeno y la hipnosis colectiva. Se comienza la sesin con la modalidad de modificacin de predisposiciones que dura alrededor de 50 minutos, se da al grupo un descanso que oscila entre 5 a 10 minutos y se aplica el entrenamiento autgeno y la hipnosis, que son las tcnicas complementarias.

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Terapia de modificacin de predisposiciones Esta tcnica consta de 5 etapas bien delimitadas, cada una de ellas tiene sus objetivos especficos y los recursos para obtenerlos. Una vez que han sido logrados los objetivos de una etapa, puede pasarse a la siguiente. Primera etapa En ella se produce la estructuracin del grupo y el inicio del trabajo, se trazan los lineamientos generales y se ensayan en la prctica los mtodos usuales de la actividad. En estos momentos se comienza a profundizar en el conocimiento de las caractersticas de los pacientes. La motivacin de los pacientes por el tratamiento y el anlisis de las responsabilidades de cada uno en el proceso teraputico, son elementos de la mayor importancia para el xito del tratamiento. En resumen, los objetivos son: 1. Estructurar el grupo y comenzar el trabajo. 2. Trazar los lineamientos generales y realizar una prctica de los mtodos que se utilizarn. 3. Aumentar el conocimiento de los pacientes. 4. Crear la motivacin por la terapia. 5. Determinar las responsabilidades en el proceso teraputico. En los primeros tiempos de desarrollo de la tcnica ponamos nfasis en el desarrollo de la relacin mdico-paciente, las observaciones prcticas y el desarrollo terico nos llevaron a sustituir este aspecto, por los de estructuracin del grupo y motivacin de los pacientes. Un grupo humano debe tener requerimientos mnimos para ser considerado como tal, ellos son: objetivos, caractersticas y una historia de trabajo comunes; mientras no se logre el cumplimiento de estos requisitos, puede hablarse de una reunin de varias personas, pero no de un grupo, mucho menos de uno teraputico. Por ello, despus de presentar los terapeutas y tratar algunos elementos generales de tipo organizativo, como son la duracin aproximada del tratamiento, la importancia de la asistencia y puntualidad, etc., se procede a trabajar en la obtencin de este primer objetivo. En la prctica se dirigen al grupo en diferentes momentos y en orden sucesivo, las preguntas sobre las expectativas que tienen del tratamiento, cmo se desenvolver y por qu vienen a l. En la medida que los pacientes comienzan a responder dichas preguntas se van creando debates que son estimulados por el especialista, que ir llevando la temtica de una manera implcita, nunca ejercer una direccin evidente ni dar opiniones especficas; ms bien, de una manera mayutica conducir al colectivo a una reduccin al absurdo de las ideas errneas y provocar la comprensin de los aspectos principales del tratamiento. Al mismo tiempo, el terapeuta comienza a sealar conductas y actitudes inadecuadas en los pacientes; es importante que estas manifestaciones se generalicen al resto del grupo, no en sus aspectos formales sino en su esencia. Estas conductas deben ser confrontadas con el efecto que tienen en los dems y lograr que se cuestionen los motivos inconscientes que realmente provocan las conductas. Es evidente que al llegar a este punto, sin mencionarlo explcitamente, van evidencindose las motivaciones inconscientes; el tenor de ansiedad que ha ido provocndose permite ir trascendiendo la comprensin cognoscitiva, para hacerla ms integral, a esas alturas el grupo debe estar preparado para iniciar un primer contacto con el tema de los sntomas y sus posibles motivaciones inconscientes; el enfrentamiento sorpresivo de ambas situaciones suele revestir un acentuado dramatismo, que es necesario para esta primera aproximacin. Los pacientes van comprendiendo cosas nuevas, a menudo insospechadas, sobre ellos mismos. El tema de la responsabilidad teraputica debe ser cuidadosamente planeado. Con frecuencia se aprovechan los intentos de los pacientes de poner en una situacin paradjica al terapeuta; cuando aparentan halagarlo al resaltar la confianza que tienen en l y su tcnica, en realidad lo que pretenden es no esforzarse en cambiar por los temores y los beneficios inconscientes que obtienen de la enfermeCuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba dad, con lo que quedan tranquilos y sin sentimientos de culpa, porque la responsabilidad es del especialista. Es importante el enfrentamiento sorpresivo, con intenso carcter dramtico, con la libertad y responsabilidad que tienen ante la lucha con la enfermedad; deber quedar claro el papel del terapeuta que se limita a ayudarlos a conocerse mejor, a comprender qu les ocurre y que sepan cmo superarlo; lo dems les corresponde a ellos si en realidad lo desean, en caso contrario, es importante lograr la comprensin de que en su inconsciente la enfermedad puede ser una solucin morbosa en su manera de enfrentar la vida. Cuando esto ha sido logrado, se coloca a los pacientes ante una paradoja teraputica: o se esfuerzan en superar sus trastornos, o tienen que reconocer que no quieren hacerlo, porque a pesar de lo que se dicen conscientemente, sus alteraciones le son necesarias o convenientes. Por ltimo se destacan los aspectos ms importantes que se han producido, y se acuerda la prxima sesin. Lo que hemos expuesto para esta etapa es una gua general, que puede tener diferente orden o basarse en otros recursos, siempre que se respeten los aspectos esenciales y se logren los objetivos de la etapa: 1. Al definir cul es el objetivo final del tratamiento y por qu se encuentra all, generalizar las caractersticas y sntomas y realizar el trabajo en el colectivo, estn presentes las premisas necesarias para la existencia del grupo. 2. Los lineamientos generales y el ensayo de los mtodos se han ido perfilando en el curso de la sesin. 3. El aumento del conocimiento de los pacientes es tan obvio que no es necesario resaltarlo. 4. La motivacin por el tratamiento surge del conocimiento que los pacientes comienzan a vislumbrar de s mismos, el sentido de pertenencia al grupo, las posibles soluciones y la responsabilidad ante su enfermedad y la teraputica, que son algunos de los aspectos motivadores fundamentales. 5. La responsabilidad ante el proceso qued bien definida en prrafos anteriores. Nunca puede pasarse a la siguiente etapa sin haber vencido los objetivos de la anterior, para lograr esto suele bastar una sesin, o a lo sumo dos. Segunda etapa En esta etapa se comienza la aproximacin de los pacientes a las predisposiciones. Como el proceso debe ser progresivo y gradual, en este nivel se empieza por las manifestaciones ms externas o prximas, sus formas habituales de respuesta o actitudes. Estas formas de evaluar el ambiente y responder a l no son totalmente conscientes, o al menos no son sus motivos reales, la forma como afectan a los dems y sus consecuencias. La forma habitual de comunicacin del paciente es uno de los aspectos de este problema; los miembros del grupo deben aprender que lo que quieren comunicar no es siempre lo que es percibido por los dems; igualmente, lo que se decodifica de la comunicacin de los otros, no es siempre lo que se intentaba llevar en el mensaje. Eso debe hacerse evidente y tambin las consecuencias que produce. Por ello los objetivos de la etapa son: 1. Seguir profundizando en el conocimiento de las caractersticas de los pacientes. 2. Lograr que estas caractersticas se hagan conscientes a ellos. En las sesiones de esta parte del tratamiento, el terapeuta, que ha estimulado la discusin sobre los aspectos tratados, va haciendo evidente determinadas situaciones que se presentan. Cuando se hayan percibido claramente por el colectivo, es el momento de comenzar su generalizacin. Todas las manifestaciones del ser humano tienen un cuo personal, que es el que le imprime la mediatizacin de sus condiciones internas y le otorgan individualidad, no obstante, sus elementos esenciales trascienden esas expresiones formales. En los pacientes de nivel neurtico esto es mucho ms evidente, sobre todo cuando se expresan elementos morbosos. Una de las tareas fundamentales del terapeuta es generalizar dicha esencia al grupo, o al menos a la mayora. Sin esto, sealar una expresin slo tendra el valor que le confiere ser un recurso a utilizar
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posteriormente, cuando esta generalizacin sea posible. Este proceso tiene cierta complejidad y si se llega a los elementos esenciales antes de tiempo, se producirn temores y rechazos, lo que impedir alcanzar los fines esperados; una forma prctica de lograrlo son las preguntas al grupo: No se les parece en nada lo que ha hecho X, a lo que estaba haciendo Y hace un rato? Esto mismo se le pregunta a X o Y, despus se van incluyendo los dems. Volvemos a insistir en que estas acciones no pueden realizarse en un nivel estrictamente cognoscitivo, puesto que la barrera cognoscitivo-emocional impedir la concientizacin integral imprescindible, son tiles una elevada dramatizacin de las situaciones, rapidez y variaciones de la lnea esperada, enfrentamientos sorpresivos e incluso la presin del grupo. Todo ello eleva el tenor de ansiedad del grupo e inactiva los recursos de la barrera cognoscitivo-emocional. Esta situacin es necesaria para la toma de conciencia, ya que de otra forma se producira una distorsin catatmica. Una vez alcanzada la generalizacin deseada puede pasarse a enfrentarla con los elementos fundamentales de la caracterstica en cuestin y de las consecuencias que produce; siempre debe hacerse de una forma sorpresiva y en una situacin de elevada ansiedad. El examen del por qu se produce no se lleva a sus ltimas consecuencias que son las predisposiciones en esta etapa, sin embargo, se prepara poco a poco al paciente para que se facilite su comprensin en la prxima. Debe cuidarse que no se produzcan pasos en falso; el dolor que suele producirse en los pacientes al verse tan cual son, los llevar a posteriores explicaciones que distorsionen lo que han apreciado, por lo que tratarn de encontrar motivos menos reales pero ms agradables, cuando no se ha logrado una comprensin integral e importante del aspecto trabajado. Ha podido apreciarse que es necesaria una gran actividad del terapeuta, sin embargo, esto no debe confundirse y pensar que l da una clase o lleva la voz cantante; su papel es estimular la actividad, emplear los recursos que hagan que el grupo en su propio desenvolvimiento vayan llegando a los objetivos deseados. Para esto debe emplear ampliamente el primer sistema de seales, tambin llamado sistema extraverbal, que en los pacientes de nivel neurtico tiene un gran impacto; lo que le permite propiciar el carcter dramtico y la intensidad de las sesiones que son imprescindibles. A estas alturas se aaden a los recursos teraputicos, uno que no es implcitamente indicado. En la medida que los pacientes van comprendiendo cmo son en realidad y lo que esto implica, de manera espontnea van intentando introducir cambios en sus vidas; estos ensayos, las dificultades que confrontan y los resultados que obtienen, son elementos que sern utilizados en etapas posteriores. No se trabaja con todas las caractersticas, ni con todas que se vayan manifestando al azar, esto prolongara innecesariamente el tratamiento; se irn seleccionando aquellas que permitan ir caracterizando las predisposiciones patolgicas, lo que permitir su identificacin en la siguiente etapa. A continuacin relacionaremos el orden habitual en que se trabaja con dichas manifestaciones, que pudiera alterarse de acuerdo con las caractersticas del grupo: despus de profundizar en los elementos obtenidos en la primera etapa, se inicia el trabajo con las caractersticas relacionadas con las predisposiciones de huida; suele comenzarse a partir del estudio de las manifestaciones sintomticas, sus elementos comunes y la significacin que tienen, ya que este es uno de los aspectos que mayor angustia genera. Es muy importante para el grupo reconocer el elemento comunicativo del sntoma y su valor como mecanismo de adaptacin, ante situaciones que resultan difciles de enfrentar con los recursos de una personalidad alterada. El trabajo debe realizarse de forma gradual, aunque algo se ha logrado en la etapa anterior; se comienza por permitir que se planteen los sntomas que se presentan en el colectivo, a continuacin se explora en qu situaciones suelen producirse y en estos momentos se va facilitando la generalizacin de elementos comunes; despus se cuestiona qu ocurre, cuando se produce el sntoma, el terapeuta interroga; bueno, y qu pasa con esta discusin tan desagradable, cuando usted se desmaya Cuando se producen esas complicaciones con su jefe y usted tiene la crisis de ansiedad, puede continuar Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba con su labores o suelen indicarle un reposo? etc. La situacin va hacindose evidente, la angustia se incrementa considerablemente, la toma de conciencia es inevitable. El prximo paso, que es el trabajo sobre las otras caractersticas relacionadas con dicha predisposicin se hace ms fcil; sin embargo, el progreso es muy arduo, suele dirigirse cierta intensidad al terapeuta, que es preciso analizarla. Los pacientes se ven en un callejn sin salida. La vida es difcil y temen enfrentarla, no obstante, comprenden que los mecanismos que utilizan le son inconscientemente necesarios. Hay un paciente que seala: Ya no puedo decir me es imposible porque estoy enfermo sin sentirme culpable. En estos momentos se produce un desafo a los procesos emotivos y volitivos de los pacientes, lo que es un factor importante; aunque quieran, no les es posible justificarse ante ellos mismos. Esta parte suele durar dos sesiones. El prximo paso es el tratamiento de las expresiones y las actitudes que se relacionan con las predisposiciones de bsqueda de apoyo. Un recurso til para iniciar su desarrollo es estimular al grupo para que hable de sus necesidades y frustraciones afectivas; cuando el tono emocional se ha elevado lo suficiente, se comienza a cuestionarles por qu esto ocurre, de manera que va hacindose evidente que sus esfuerzos estn motivados por sus intensas necesidades afectivas y que suelen intentar dar mucho para recibir ms, lo que motiva que se sientan estafados cuando no ocurre as; entonces le es fcil al terapeuta analizar esta forma inadecuada de comunicacin afectiva: Parece que el afecto es un artculo de intercambio que se puede obtener en un mercado, es eso lo que estn diciendo? La relacin de los sntomas con estas necesidades es muy elocuente; se evidencia la frecuente confusin entre afecto y compasin, estos suelen ser momentos de gran impacto. Esto ocurre por el temor a perder afectos y su relacin con las inseguridades de base, que slo se justifican por las caractersticas morbosas. Esta parte suele durar unas dos sesiones. Es bueno recordar que la gran intensidad de las expresiones emocionales experimentadas en esta etapa, son slo toleradas por la accin de la entrada B, que se realiza al trmino de cada sesin. Despus comienzan a tratarse los elementos ligados a las predisposiciones de reafirmacin. Estos no son tan constantes como los anteriores aunque tienen una elevada frecuencia, lo que provoca que no siempre este paso tenga caractersticas similares, porque depende de la constitucin del grupo; para su manejo, lo ms indicado es irnos apoyando en las expresiones que han ido manifestndose hasta el momento, las que permiten ilustrarlas. Luego estimular su surgimiento, generalizar, y hacer que se evidencien, expresadas en necesidades de ser considerados, intentos de llamar la atencin, temor a ser ignorados, etc.; se pasa a resaltar las dificultades que trae y el por qu se producen: Parece que est molesto con X qu es lo que lo ha irritado? A los dems les ha ocurrido lo mismo? Usted X se ha dado cuenta de la respuesta que ha provocado en sus compaeros? Pero es X el nico que se comporta as? Despus se contina con el resto del proceso. Esta parte tambin dura una o dos sesiones. Para terminar la etapa se resaltan los elementos ms importantes experimentados en ella antes de pasar a la prxima, se explora si los objetivos estn logrados. Tercera etapa En esta etapa, aunque no se ha hablado de predisposiciones, ya los pacientes intuyen su existencia, o al menos estn preparados para su enfrentamiento. El primer aspecto a lograr es la concientizacin de dichas predisposiciones, posteriormente se trabajar en el conocimiento de su significacin, sus peculiaridades y forma de estructuracin, por los que los objetivos en la etapa son: 1. Lograr la concientizacin de sus predisposiciones anormales. 2. Producir la comprensin de su significacin, peculiaridades y forma de estructuracin.
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El conocimiento de las actitudes y caractersticas que dependen de una predisposicin es el elemento imprescindible y suficiente para la toma de conciencia de ella; por esto de parte del examen de los elementos vivenciados para ir conformando dichas estructuras, Ha sido demostrado por los investigadores de psicologa general sovitica, que el individuo puede llevar a su autoconciencia las predisposiciones inconscientes en momentos de gran ansiedad; por lo tanto, el inicio de la etapa se caracteriza por la provocacin de una gran ansiedad en el grupo, lo que se logra con la interrogacin qu hace que ellos tengan los rasgos que hemos analizados?, claro, con la ayuda del manejo de los silencios, la dramatizacin extraverbal y otros recursos que hemos apreciado. La cristalizacin no es difcil, ya est preparada. Resta la segunda parte, en ella la sesin vara la tnica habitual y toma un carcter ms cognoscitivo; se discuten cuales son las caractersticas de estas predisposiciones, cmo se manifiestan en ellos y las dificultades que le traen aparejadas. De una manera mayutica o problmica, similar a algunos aspectos de la primera etapa, se llegan a establecer los fundamentos de su estructuracin. Aunque esta etapa tiene caractersticas muy especiales, suele desarrollarse una sola sesin, cuando se logran los objetivos se pasar a la prxima etapa. Cuarta etapa Esta, como puede suponerse, es la parte ms importante del tratamiento. Su adecuado desarrollo permitir el cambio esencial en los enfermos, si ha sido preparado anteriormente, su objetivo es: 1. Cambiar las predisposiciones inadecuadas de los pacientes. Sabemos que las predisposiciones unen a sus manifestaciones psicolgicas componentes neurofisiolgicos bien definidos, que son uno de los principales obstculos a su cambio. Es necesario actuar desde las dos vertientes, si se quieren lograr las transformaciones esperadas. Sin necesidad de que se les tracen tareas o indicaciones, desde principios de la segunda etapa los enfermos vienen haciendo esfuerzos para introducir cambios en su forma de ser, en estos momentos, salvo lo que vemos sobre la ansiedad, los sntomas suelen haber ido desapareciendo. El abordaje ms til se produce cuando despus de analizar lo que han logrado, se les pregunta sobre las dificultades que confrontan en su lucha por el cambio. El aspecto que con ms frecuencia surge, es que cuando intentan actuar de una forma radicalmente distinta experimentan ansiedad, la que slo se alivia al desistir de esta nueva manera de enfrentamiento de sus dificultades. La ansiedad, como ha sido demostrado por los investigadores de la psicologa fundamental sovitica, se produce cuando la conducta de un individuo est en disonancia con la predisposicin que la predetermina. Este mecanismo sirve como un condicionamiento instrumental que perpetua las conductas morbosas, ya que al actuar en contra de la tendencia anormal se produce la ansiedad, mientras que esta se alivia si se vuelve a las formas anteriores, a esto se aaden los elementos psicolgicos: la angustia es vivenciada por el sujeto como un anuncio de desgracias, catstrofes, o incluso de muerte inminente; por lo que no es de extraar que el individuo haga todo lo que pueda por aliviarse de ella. El conocimiento de una de las tcnicas auxiliares, el entrenamiento autgeno, cuando se maneja adecuadamente es un recurso til que como a estas alturas puede emplearse a voluntad, permite disminuir o hacer desaparecer la ansiedad cuando se presenta. La hipnosis se emplea para potencializar este recurso y como elemento adicional que favorezca la situacin. En el plano psicolgico la discusin y comprensin de estos mecanismos y el convencimiento de que la ansiedad no es un ndice de peligro sino una manifestacin normal, derivada de los cambios que se desean obtener, es otro elemento decisivo que evita los temores injustificados a lo desconocido y brinda seguridad al sujeto. Cuba
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Otro de los elementos que acta en contra del cambio es que la repeticin de las conductas dependientes de cada predisposicin las refuerzan, mientras que las conductas que lo hacen en disonancia con dichas predisposiciones las debilita; por tanto, la discusin de la facilidad creciente que experimenta el paciente al esforzarse en una lnea positiva, le permite comprender que cada da ser menos arduo, hasta que se llegue a actuar de la forma adecuada de manera automtica y sin esfuerzo, de la misma forma que ocurra anteriormente con las variantes psicolgicas. Este es un elemento que brinda seguridad adicional al sujeto. Por ltimo, podemos apoyarnos en las predisposiciones normales del individuo. El manejo prctico de este recurso, se realiza discutiendo los aspectos positivos de su personalidad y la relacin que tienen con las reas en que son notorias las deficiencias. Esta es una manera de ir reduciendo la esfera de accin de las predisposiciones en extincin. Debe hacerse hincapi en que una vez que estos mecanismos se encuentran en un nivel consciente, el individuo es responsable de utilizarlos o no; con ello logramos que el desagrado o vergenza que produce la conciencia de su empleo, sea un elemento adicional que favorezca el proceso. El desarrollo de estos elementos suele durar una o dos sesiones y una vez logrados los objetivos puede pasarse a la prxima etapa. Quinta etapa Es la ltima del tratamiento, en ella se realiza un balance de lo obtenido y se programa la vida futura. Sus objetivos son: 1. Consolidar los logros obtenidos. 2. Preparar a los pacientes para su desenvolvimiento posterior a partir de dichos logros. Se inicia el trabajo con un estudio de la mejora y bienestar que experimentan los pacientes y de los logros que han obtenido en otras esferas. A continuacin se lleva al grupo al reconocimiento de que hasta el momento lo que se ha alcanzado es un conocimiento ms adecuado de ellos mismos, de la esencia de sus dificultades y la comprensin de las vas para superarlas. Se insiste en que a partir de esos momentos todo depende de ellos. Se recalca que aunque en esos momentos lo habitual es que se sientan bien y hayan logrado una adaptacin ms satisfactoria, no pueden considerarse curados, puesto que cuando se produzcan situaciones difciles pueden sentir la tentacin de utilizar los mecanismos ya conocidos que aparentemente han superado; para lo que trataran de autoengaarse y ponerse nuevos pretextos. Todo depende de ellos, tienen las armas y saben utilizarlas, estn en libertad de determinar el curso de sus vidas. En la medida que pase el tiempo las respuestas que necesiten de esfuerzos irn siendo ms fciles y se volvern automticas. Esta etapa se realiza en una sesin. A los pacientes se les cita para dos meses despus; ocasin en que se hace un nuevo balance de lo obtenido y las dificultades presentadas. Tcnicas complementarias Son las que se utilizan por la entrada B. El entrenamiento autgeno se realiza en grupo, con ligeras modificaciones a la tcnica de Schults: Consta en el primer nivel, utilizado por nosotros, de seis ejercicios: relajacin, calor en los miembros, control cardiovascular, respiratorio, calor en el epigastrio y fresco en la frente (los dos ltimos no los consideramos imprescindibles). La hipnosis es uno de los elementos auxiliares de gran valor, con ella se potencializa de tal forma los efectos del entrenamiento autgeno en la disminucin de la ansiedad que con las sugestiones adecuadas pueden llegar a duplicarse. Esta tcnica tiene otras modalidades como la de accin en crisis y de terapia familiar.
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Maestros de la psiquiatra mexicana
Sergio Javier Villaseor Bayardo
a medicina y la psiquiatra mexicana hunden sus races en la poca prehispnica. Existen algunos bellos documentos escritos por indgenas. El mejor ejemplo es el de Martn de la Cruz y su Libellus de medicinalibus indorum herbis (Codex Badiano). Entre las enfermedades mentales que menciona De la Cruz se encuentran las siguientes: la melancola, la epilepsia, la oligofrenia y la micropsiquia (retardo mental). Podemos decir que haba tres tipos de tratamiento: religioso, mgico y emprico. Al mismo tiempo que las invocaciones y los gestos mgicos, los mdicos mexicanos saban usar una teraputica basada en el conocimiento del cuerpo humano y de las propiedades de las plantas y de los minerales. Los espaoles se sorprendieron al ver cmo reducan fracturas y colocaban frulas en los miembros fracturados. Para Jacques Soustelle, las nociones y las practicas relativas a la enfermedad y a la medicina eran una mezcla inextricable de religin, de magia y de ciencia; de religin, porque ciertas divinidades enviaban enfermedades o curaban de ellas; de magia porque frecuentemente se atribua la enfermedad a la magia negra de algn hechicero y mediante alguna accin mgica se buscaba curar; en fin, de ciencia, porque el conocimiento de las propiedades de las plantas o de los minerales, el uso de la sangra y de los baos dan a la medicina azteca, en ciertos casos, una fisonoma curiosamente moderna. El mdico de Felipe II, Francisco Hernndez, mencionaba alrededor de 1200 plantas que los nahuas utilizaban y describi, en total cerca de 3000. El codex De La Cruz-Badiano menciona 272 variedades de plantas y Bernardino de Sahagn en su Historia General de las cosas de la Nueva Espaa cita casi 120 plantas diferentes. En el pensamiento nahua la estructura del cosmos estaba sostenida por dos conceptos de base: la lucha dialctica constante por encontrar el orden ideal y el orden del mundo actual. La cosmovisin nahua reposaba en una oposicin dual de los contrarios: cielo y tierra, calor y fro, luz y obscuridad, hombre y mujer, fuerza y debilidad, alto y bajo, lluvia y sequedad; todos concebidos como pares polares y complementarios. La medicina, los mdicos y los medicamentos entre los nahuas estaban dedicados al hombre en su totalidad y siempre tomando en cuenta el contexto sociocultural. No conceban el cuerpo en oposicin al espritu, ni al individuo contra la sociedad. El cosmos y el hombre constituan un todo. Los antiguos nahuas utilizaban muchas medidas psicolgicas para aliviar las angustias y tratar los trastornos mentales. La palabra y la personalidad del mdico eran fundamentales. El equilibrio era la salud y su ruptura la enfermedad.
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A los locos, se le llamaba: cuatlahuelloc o yollotlahuelloc. Los dos trminos se refieren a la disminucin de las funciones orgnicas. Cuatlahuelloc implica la parte superior de la cabeza, cuaitl, y yollotlahuelloc, tambin habla de una deterioracin pero se refiere a otro centro del razonamiento, el corazn. En efecto, el corazn era un centro vital, el rgano de la conciencia. Otro producto ntimamente ligado a los estados emocionales, era la saliva. El dios encargado de frenar la clera era: Teoiztlactlapanqui, aquel que limpia la saliva de los dioses. La Henry Ey con el saliva tena relacin con el veneno y de una manera metafrica, con las mentiras. Grupo Gharma Algunas verrugas, las tzotzcatl, eran el signo del carcter mezquino del individuo. La etimologa de su nombre las designa como suciedad, como si un rasgo antisocial de la personalidad produjera tal suciedad. El concepto occidental del alma, se encuentra muy alejado del pensamiento nahua. Lpez Austin a partir de documentos escritos en nhuatl, (de Bernardino de Sahagn y del diccionario de Molina) encontr que los nahuas crean en varios tipos de centros anmicos en donde se alojaban diferentes entidades vitales tales como: -Yol o Yollo: el corazn, que tiene que ver con la vitalidad, el conocimiento, los impulsos y los afectos. A ste rgano perteneca la memoria, los hbitos, los gustos, la voluntad y el control de las acciones y de las emociones. Al corazn se le conceba como un rgano susceptible de ser modificado por el bien o por el mal. Los pecados producan que el corazn se torciera lo cual a su vez provocaba las enfermedades ms temidas, como la locura y la mala conducta que estaban indisolublemente ligadas. Cuando el corazn se daaba se produca amnesia, falta de genio, fatiga, clera, inconsciencia, alienacin y la transgresin de las normas sociales. - Elli: Sus atributos se concentran en el rea de la vitalidad y del afecto. De all brota la energa necesaria para transformar a un individuo en valeroso y atrevido. En su estado normal, el elli, originaba la alegra y la tranquilidad. El trmino: cemelli, alegra, placer, describa la unificacin, la coordinacin de los sentimientos y de las pasiones, la eliminacin de la lucha interna entre las diferentes fuerzas afectivas que conducen a los conflictos intra-individuales y a la angustia. Si las fuerzas del elli se dirigan hacia personas o hacia objetos, se provocaba la apetencia que se expresa bajo la forma del amor, del deseo o de la envidia. Aquel que tena el elli, duro o en abundancia se consideraba de espritu lcido por el contrario su disminucin conllevaba la pereza. Los pecados ensuciaban el elli y el odio llevaba al ser humano a una mala vida y a la locura. -Tonalli: El substantivo tonall, se deriva del verbo tona, irradiar, y significa lo siguiente: irradiacin, calor solar, verano, da, el signo del da, el destino de la persona dado por la fecha de nacimiento y alma o espritu. El sol era el portador del Tonalli por excelencia y a l se dirigan los mdicos para pedirle que curara a alguien. Estas entidades vitales nos hacen pensar en una especie de teora humoral hipocrtica modificada. Haba diferentes tipos de mdicos, por ejemplo: a) Los sacerdotes que se especializaban en las enfermedades enviadas por el dios al cual servan, por ejemplo los sacerdotes de Tezcatlipoca atendan las epidemias y, tal vez, tambin la locura. b) Los Tonalpouhque o Tonalpouhqui, los adivinos, aquellos que lean el tonalpohualli o libro de los destinos. c) Otros mdicos ilustres eran los temiquiximati, temicnamictiani, aquel que conoce los sueos, el intrprete de los sueos.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico d) Los titici, quizs eran los ms numerosos y eran quienes aplicaban los conocimientos empricos. Respecto al desarrollo de la psiquiatra en Mxico se puede consultar el captulo del Prof. Hctor Prez-Rincn en el libro Nueva historia de la psiquiatra de Postel y Qutel. Se puede destacar la obra de Fray Bernardino lvarez y de Jos Syago, el primero fundando en 1566, un hospital dedicado al socorro de los locos, el hospital de San Hiplito que dur 344 aos; y el segundo, fundando su equivalente femenino, el hospital del Divino Salvador u hospital de La Canoa, en 1700. El nuevo Asilo General de la Castaeda fue inaugurado en 1910 por el presidente Porfirio Daz, este hospital fue calcado de los ms modernos de Francia y Alemania. Contaba con una rica biblioteca psiquitrica que facilit el que se cultivaran los clnicos autodidactas de la poca. En 1925 en la Universidad Nacional se recibi a un egregio invitado, Pierre Janet quien propici la creacin de una enseanza terica, la cual fue iniciada por los doctores Manuel Guevara Oropeza y Samuel Ramrez Moreno. En esta antologa presentamos la tesis que sobre psicoanlisis hizo el Dr. Guevara en donde se muestra como ferviente seguidor de las ideas de Janet en detrimento de las de Freud haciendo una excelente crtica a la entonces nueva corriente de pensamiento. Result sorprendente, cuando consultamos con el Prof. Prez-Rincn, que esta famosa tesis citara diversos autores en su texto pero Guevara, no incluy referencias bibliogrficas! Llama la atencin que tanto el Prof. Honorio Delgado de Per como el Prof. Guevara Oropeza de Mxico hayan iniciado su trayectoria revisando la obra de Freud, uno exponiendo sistemticamente tales ideas y el otro, criticando agudamente esa escuela. A consecuencia de la guerra civil espaola, la psiquiatra mexicana se vio enriquecida con el grupo de los trasterrados, entre ellos destacan Gonzalo R. Lafora, Sixto Obrador, Pascual del Roncal y Dionisio Nieto. De ste ltimo, considerado un neuropatlogo, hemos incluido un valioso texto que public en ingls junto con uno de sus colaboradores, el Dr. Alfonso Escobar, sobre las psicosis mayores. Otro personaje que contribuy al intercambio de las ideas, fue Erich Fromm quien lleg al pas en 1949 e inici la formacin de un grupo psicoanaltico con enfoque renovador y crtico. El Dr. Ramn de la Fuente Muiz contribuy significativamente a la modernizacin de la psiquiatra mexicana. De l hemos incluido un texto delicioso sobre el estudio de la conciencia y sus alteraciones. Un paralelismo histrico encontrado es la distincin que entre los conceptos de Enfermedad y dolencia hace Honorio Delgado en 1962 y la que hace Ramn De la Fuente en su obra Psicologa Mdica, 1959, entre Enfermedad y padecimiento. Conceptos antropolgicos de mucha utilidad para el clnico y que vale la pena considerar. Uno de los ms grandes clnicos mexicanos en psiquiatra fue el Dr. Jos Luis Patio Rojas de quien hemos seleccionado un texto sobre el mundo del esquizofrnico. Patio curs simultneamente estudios de filosofa y de medicina lo cual le permiti propiciar el enfoque fenomenolgico en la clnica. El maestro Patio organizaba, todos los martes, un seminario de discusin clnica y terica que era bastante apreciado por nosotros, sus alumnos. Puede causar sorpresa el que hayamos incluido, en esta antologa de psiquiatra, parte de la obra potica de la dcima musa pero los argumentos esgrimidos por el maestro de San Lorenzo Huipulco son bastante contundentes. Quisiera destacar que durante la segunda mitad del siglo xx en el estado de Jalisco, Mxico, se form un grupo de psiquiatras clnicos que tambin le dieron lustre a nuestra disciplina. Casi a la par que la sociedad Jalisciense de neuropsiquiatra, fundada en 1955, naci gharma, un selecto grupo de profesionales de la salud mental que decidieron darle un trato digno a los pacientes
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psiquitricos, iniciar actividades de investigacin psicofarmacolgica y publicar un interesante boletn. La palabra gharma se deriva de un peculiar acomodo de las iniciales de los apellidos de estos precursores: Enrique Garca Ruiz, lder poltico del grupo y grado 33 de la Logia Masnica, Arturo Hernndez Aguilera, lder intelectual, presidente del Partido Comunista en Guadalajara, editor del boletn gharma, Hctor M. Garca lvarez, Enrique Estrada Faudn, ngel Urrutia Tazzer, David Arias y Arias y la psicloga Josefina Michel Mercado. Este grupo tambin tuvo algunos colaboradores, entre quienes se encontraban Alejandro Gonzlez y Gonzlez, Gustavo Mojca Garca, Emma Casillas y la enfermera Josefina Dueas Montoya. Entre los miembros fundadores de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, fundada en 1968 por Ramn de la Fuente, destacan estos conspicuos mdicos del grupo gharma. Este grupo foment el intercambio de ideas de un pas a otro y de una escuela a otra. En su boletn encontramos publicaciones de autores tales como Dionisio Nieto y Henry Ey. De los intercambios que favorecieron destaca el siguiente: El 22 de octubre de 1964 arrib a Guadalajara el destacado mdico psiquiatra de la Universidad de Paris, Francia, Dr. Henri Ey, invitado por la Asociacin Mdica de Jalisco, el grupo psiquitrico gharma y patrocinado por la facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara, quien sustent en castellano un breve ciclo de 3 conferencias. La invitacin en los peridicos deca: Conforme a lo informado ayer por el director de la facultad de medicina de la universidad tapata, el Dr. Wenceslao Orozco, el Dr. Ey es el secretario permanente del comit de los congresos mundiales de psiquiatra desde 1950, y se le reconoce mundialmente como una de las personalidades ms relevantes de la ciencia psiquitrica. As como Janet y Ey, Jean Garrab e Yves Thoret han seguido sembrando y diseminando las diversas corrientes de la escuela francesa en nuestro pas.
Referencias
De La Cruz M. Libellus de medicinalibus Indorum herbis. Manuscrito azteca de 1522. Segn traduccin latina de Juan Badiano, versin espaola con estudios por diversos autores, Mxico. IMSS. 1964, XII ed.facs. Soustelle J. La vie quotidienne des Aztques. A la veille de la conqute Espagnole. Hachette. Paris. 1955. Prez-Rincn H. (1994). Le Mexique. En Postel & Quetel. Nouvelle Histoire de la Psychiatrie. Dunod diteurs. Paris. Sahagn De Fr. B. (1975) Historia General de las cosas de la Nueva Espaa. Porra. Villaseor Bayardo S. J. Vers une ethnopsychiatrie mexicaine: La mdecine traditionnele dans une communaut nahua du Guerrero, tomos I y II. Presse Universitaire du Septentrion, 2000. Villaseor Bayardo S. J. Voces de la Psiquiatra. Los Precursores. Coleccin Historia y Salud. Universidad de Guadalajara. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Guadalajara, Jalisco, 2006.
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Jose Luis Patio Rojas (1913 1995)
Dos cosas he hecho nada ms en la vida, ser psiquiatra y ser profesor
os Luis Patio Rojas nace en Puebla, en la poca de la revolucin, el 9 de septiembre de 1913. A los 14 aos, su familia se traslada al D.F. Simultneamente, trabaja y estudia. En la preparatoria descubre su inclinacin por la psiquiatra al empezar a leer las obras de Freud, de Adler y de Jung. En 1936 funda El Pequeo Ateneo. Curs simultneamente las carreras de Filosofa y de Medicina: el profesor que tuve en filosofa fue Don Antonio Caso hombre de altos vuelos En medicina haba magnficos clnicos, uno de los que ms me impact fue el Dr. Gea Gonzlez Cuando se titul de mdico, ya llevaba varios aos de acercamiento a la psiquiatra. El jurado de su tesis profesional estuvo constituido por los doctores Benjamn Bandera, Ral Gonzlez Henrquez y Mario Fuentes. Su tesis se titul: Encefalitis letrgica y sus secuelas psicticas en donde sostena en contra de la opinin general, que las alucinaciones tenan origen orgnico y no meramente psicolgico como se crea. En 1936 ingresa como practicante en el antiguo manicomio general de la Castaeda, siendo director el Dr. Alfonso Milln Maldonado. El texto de psiquiatra que se segua era el Manual de Rgis, sus primeros tutores fueron el
Dr. Mario Fuentes y el Dr. Guillermo Dvila, posteriormente influyeron en l, los doctores Luis Pizarra Surez y Ral Gonzlez Henrquez. Despus de ocupar diversas funciones, llego a ser director mdico del manicomio general, puesto que desempe durante 10 aos (195767). En 1941 fund una casa-hogar para nios problema y en 1948 funda y organiza la Clnica de la Conducta, originalmente llamada Departamento de nutricin escolar y clnica de la conducta. A esta clnica acudi Luis Buuel para pedirle asesora con objeto de filmar la pelcula de Los olvidados filme que tuvo bastante xito en Europa. En 1944 ingresa al I.M.S.S como psiquiatra. En esa poca se organiza un grupo de estudios de las obras de Freud, entre quienes estaban Ral Gonzlez Henrquez, que entonces era el lder de la psiquiatra en Mxico, Ramn Parres, Santiago Ramrez, Jos Luis Gonzlez y Fortes. Despus de esta experiencia y con objeto de profundizarla, el doctor Gonzlez Henrquez invit a Erich Fromm a Mxico, quien as empez su
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curso de psicoanlisis con los despus llamados apstoles de Fromm La vida del doctor Patio estuvo dedicada fundamentalmente a la enseanza y a la prctica clnica: mi actividad acadmica la inici en 1950, fui el primer profesor titular de psiquiatra obtuve la ctedra por oposicin. Fue jefe de enseanza del Hospital psiquitrico Fray Bernardino lvarez: lo que importa es lo que hace el alumno, no lo que hace el maestro Luego fue jefe de hospitalizacin del 4 piso. Uno de sus primeros alumnos, lo describe as: siempre ha sido igual, claro y objetivo, de mirada vivaz y mente aguda, profundo conocedor de la psiquiatra, su vocacin humanista lo ha llevado a investigar en distintos campos del conocimiento, la literatura y la filosofa, el arte y la historia, para comprender mejor al principal objetivo de sus estudios, que es el hombre (2) Lo que ha caracterizado al maestro Patio, ha sido su claridad de pensamiento, su amor al conocimiento y su apego a la clnica, su don de maestro le ha permitido dejar siempre alguna enseanza incluso en los obtusos. Su postura fenomenolgica-existencial, le ha permitido abrir caminos hacia las diferencias teoras en psiquiatra.
Sus aportaciones van desde los estudios del desarrollo psicolgico del nio, elaborados durante su labor en la Clnica de la Conducta de la cual fue fundador hasta la conceptuacin de la psicopata, la clarificacin del concepto clnico de Neurosis, de la Histeria conversiva, la investigacin del mundo vivencial del esquizofrnico, del concepto de Personalidad (3)
aos de prctica clnica continua de lo que l ha llamado la psiquiatra existencial fundamentada en el mtodo fenomenolgico. Los autores que ms influyeron en l fueron: Jaspers, Henry Ey, Henderson, Baruch, MayerGross, Mira y Lpez, Bleuler y Vallejo Njera, entre otros. El surco que ha abierto el maestro Patio, en la Psiquiatra mexicana, ha sido fecundo y creador, baste decir que no slo es pionero en esta ardua especialidad, sino que ha sido Maestro de maestros y ha sabido conjugar el conocimiento con la amistad. (6) El maestro Patio Rojas siempre insisti a sus alumnos lo siguiente: es importante saber que la psiquiatra no slo es querer curar como en otras ramas de la medicina, sino que implica conocer el alma humana. Una persona sin sensibilidad y sin imaginacin no puede ser un buen psiquiatra, se necesita empata, calor humano si no, se es tan solo un pastillero, y a veces ni eso se hace bien. El psiquiatra debe despertar la confianza del enfermo, porque un enfermo que no cree en su mdico, no podr recibir ayuda. El psiquiatra debe leer y reflexionar mucho.(7) El maestro Patio, nuestro querido maestro, falleci el 27 de septiembre de 1995. Su vida y obra lo trascienden constituyendo un invaluable aliciente para las generaciones presentes y futuras. Gracias maestro!
Sergio Javier Villaseor Bayardo

Referencias
1. Espacio de discusin y crtica semanal en el que participaban: Jos y Carlos Campillo Sainz, Mauricio Martnez, Mauricio Gmez, Alberto Aray, Enrique Guerrero, Enrique Meirn y Francisco de la Maza. 2. Dr. Hermelindo Oliva Ruz. Homenaje al maestro Jos Luis Patio rojas por sus 30 aos de ejercicio profesional. Diciembre de 1972. 3. Ibid. 4. Comunicacin personal del Dr. J. G. Mercado Verdn. 5. Este captulo, con autorizacin del autor, primero fue publicado en la Revista del Residente de Psiquiatra, cuyo primer nmero apareci en verano de 1990. 6. Dr. Numa P. Castro Guevara. Revista de la clnica de la conducta. Vol. IV. N11, 1972. Pag.2. 7. Tomado de las entrevistas realizada por el Dr. Sergio Javier Villaseor Bayardo en 1990.
En el campo de la enseanza siempre enfatizo la diferencia entre formacin e informacin, sin menospreciar la segunda le ha dado mayor jerarqua a la primera, insistiendo en la necesidad de una relacin tutorial maestro-alumno. (4) A fines de 1975 apareci la primera edicin de su libro: Psiquiatra Clnica, que entonces llamaba Lecciones y que ha servido de gua para muchas generaciones. En la ltima edicin de esta obra agreg el captulo denominado: psicoterapia: mi punto de vista (5) fruto de 50
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El mundo del esquizofrnico*

Jose Luis Patio Rojas
[287] e ha insistido mucho, especialmente por los psicoanalistas, en los aspectos de la regresin en los esquizofrnicos. Este trmino debe entenderse como un regresar a utilizar pautas generales de evolucin que ya haban sido superadas y que se expresan tanto por el modo de pensar, como por el de actuar; tanto de las actitudes frente al mundo como de las relaciones interpersonales. Aqu deben mencionarse como de primera importancia las ideas y aportaciones de Odier, quien pretende hacer complementarios los enfoques y puntos de vista de Freud con los importantsimos trabajos de Piaget. En lenguaje ms sencillo, aunque heurstico: conviene, para la comprensin del mundo del esquizofrnico y sobre todo para su adecuado manejo, la determinacin de la edad o de la poca o etapa evolutiva a la que se ha regresado. Tambin es de inters, en relacin con este tema, enfatizar que en los casos en remisin y que presentan defecto esquizofrnico o cicatriz esquizofrnica, siempre exhibe un estancamiento en determinada etapa evolutiva. Aunque la comparacin es siempre analgica y siempre de cortesa, es muy de tenerse en cuenta para la rehabilitacin necesaria en todos los casos y que requiere de gran paciencia, inters y responsabilidad frente al enfermo. Es hondamente conmovedor al presenciar, en calidad de psiquiatra, ese lento y progresivo hundirse del enfermo en la esquizofrenia y despus el verlo surgir de ese increble mundo de encantamiento e irse integrando poco a poco al mundo normal de los dems. Con esto se est aludiendo a un campo existencial poco explorado; el del terapeuta. En efecto, hay un enfoque objetivo en que se ve tan slo el progreso, el estancamiento y aun el retroceso del paciente; aqu la mirada es fra, rutinaria y en el mejor de los casos precisa y estadstica. En cambio, hay otro punto de mira, ms existencial y ms humano: el mundo subjetivo y vivencial del terapeuta que contempla el prodigio de un verdadero renacimiento a un tipo de vida; o la tragedia, dolorosa siempre, de la impotencia de un proceso que se escapa a toda intervencin, a toda teraputica y a toda actuacin, a no ser, por supuesto, a un autntico valor de actitud del psiquiatra, muy difcil de alcanzar, por cierto. En tanto que en el nio, en el adolescente y en el hombre sano, el asombro es una cualidad fundamental para el progreso, la maduracin y el conocimiento; en tanto que el asombro es motor y motivante de que el mundo se abra, se ample y se exhiba en toda su plenitud; en el esquizofrnico, el asombro es sustituido por la perplejidad en su ms *Texto que el profesor Patio utilizaba en sus lecciones, seminario que imparta cabal expresin significativa. Podr discutirse a niveles etimolgicos o a sus alumnos. Una versin se publico semnticos; pero a nivel existencial, no hay duda de que el sano asombro despus como captulo del libro: Patio, L. (1990). Psiquiatra clnica. (2a ed.) Mxico: Salvat.

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se ha convertido en perplejidad patolgica en el esquizofrnico. Tanto en el enfoque fenomenolgico sobre el terreno, como la ms elaborada clnica, confirman plenamente la aseveracin anterior, y aaden: en tanto que el asombro es el primer escaln para la ampliacin del mundo, la perplejidad es el primer peldao para la reduccin del mundo. El mundo del esquizofrnico es encogido, tortuoso, distorsionado y personalsimo. Pero este personalismo patolgico y este mundo encogido y reducido, tambin favorecen el encogimiento del esquizofrnico. Tan encogido, que en el motor puede llegar incluso a la actitud fetal. Slo a nivel existencial de interpretacin existencial- podr tener al fin valor las especulaciones sobre esta actitud; como mecanismo de defensa, por ejemplo. En cambio, a nivel de bsqueda de supuestas etiologas, carece en lo absoluto de sentido dentro de la psiquiatra. A nadie cabe la menor duda de que el hombre vive sumergido en un universo simblico, pleno de significados, y de que cuando enferma tiene que hacerlo dentro del nico mundo que posee. Sin embargo, la aprehensin de estos simbolismos y significados se hace en una nueva dimensin, que perfila justamente la esquizofrenia como proceso; proceso que achica el mundo a su medida y lo aprehende bajo la peculiar brjula de la vivencia delirante primaria, de la disociacin ideoafectiva y de todo aquello que resulta como consecuencia actuante de la sintomatologa fundamental. Es decir, el mundo ha perdido su naturaleza propia, que al menos es accesible a las mayoras, y se ha convertido en un mundo que funciona como traje a la medida para la esquizofrenia. Lo curioso no obstante, es que el traje lo ha cortado, lo ha probado y lo ha estrenado el propio enfermo, a lo largo de su doloroso vivir esquizofrnico. El vivir del esquizofrnico en cuanto a su propia existencia es tema fundamental de la psiquiatra existencial: cmo acta en l su pasado?; cmo ha sido falsificada su memoria?; cmo vive el presente?, y qu espera si es que algo espera de su futuro? El espritu de esquizofrnico espera poco; tan poco como su achicado mundo lo permite. En muchos de ellos es posible constatar la prdida de toda esperanza; y el que espera sin esperanza, nada espera en fin de cuentas. Es impresionante la nada hecha vida que aparece en el trasfondo de muchos de estos enfermos. Pese a las discusiones tericas al respecto, sigue siendo una vivencia verdadera por s misma fundamental y primaria- aquel sentirse o saberse uno mismo a travs del tiempo. Esta vivencia, y no otra cosa, es el fundamento de que el Yo pueda considerarse como la primera categora psicolgica. Recurdese al respecto lo ya tratado en relacin con las ontologas regionales, que hacen que cada ciencia particular, en este caso la psicologa o la psiquiatra, fragen y fundamenten sus propias y operantes categoras. Pues bien, el esquizofrnico pierde con frecuencia este sentimiento de persistencia del Yo a travs del tiempo e incluso llega a una escisin del mismo en la que puede apreciarse a un Yo, al verdadero, juzgando, viendo y contemplando al otro Yo, al parsito o advenedizo, quien a veces hace de las suyas, con gran perplejidad y angustia del primero de ellos. Estas particulares vivencias, tan difciles de captar en una clnica superficial, son particularmente reveladoras y de gran inters cuando se aproxima el psiquiatra hacia el mundo profundamente vivenciado del esquizofrnico. Aqu, pues, se perfila con mucha nitidez esa tpica ambivalencia que tanto preocupara a Bleuler: poseer el sentimiento de ser uno mismo y, a la vez, el sentimiento de no serlo. Este sentir y vivenciar justamente conduce a una progresiva deshumanizacin y tambin a una progresiva desintelectualizacin. Por ello se pierde, en suma, el pensamiento categorial. En algunos esquizofrnicos inteligentes y cultivados, cargados de gran sensibilidad, es posible seguir una especie de metamorfosis retrgrada, al pasar ellos mismos por vivencias extraas emparentadas con los mitos: pasan por medio de vivencias regresivas a ser y sentirse animales, plantas, objetos y aun cosas. Cuando se llega a este ltimo extremo, se contempla la angustia del esquizofrnico en todo su propio o casi especfico carcter. Esta angustia es de particular importancia conocerla, pues siempre es brumosa, nrdica y fra. Aunque no es exacto que haya tajantes diferencias, si hay predominio de rasgos vivenciales en la angustia esquizofrnica que la diferencia de la del neurtico y el psiconeurMxico
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico tico. En tanto que la angustia del esquizofrnico es helada y congelada, la del neurtico es tibia, falsa en cuanto a intensidad, pero siempre permanente; y la del psiconeurtico clida y espectacular, como sucede con el histrico, por ejemplo. En el esquizofrnico, tras su mscara de indiferencia y lejana, se esconde una profunda angustia, la angustia de haberse convertido en objeto o cosa, sujeto a la marejada incontrolable de los elementos, tanto humanos como extra-humanos. El sujeto, en cuanto humano, siente por dentro poseer propia voluntad y que es capaz de actuar con libertad. Al volverse objeto o cosa, se pierden por completo estas vivencias subjetivas; precisamente, el sujeto se convierte en objeto, y empieza a ser en este preciso instante un ser inerte, sin voluntad y sin libertad. A veces expresan estas singulares vivencias diciendo que se sienten como marionetas, que son manejados con hilos invisibles, como si no tuvieran voluntad. Si es difcil soportar la esclavitud a nivel social o a nivel neurtico, tanto ms difcil es soportar una esclavitud psictica, en donde se depende de todo y de nada. En estos casos, slo los delirios secundarios ayudan al enfermo esquizofrnico a darse a s mismo una explicacin causalista o motivacional que le permita ir viviendo una existencia bien absurda y bien incomprensible. De ah, precisamente, que surja en el esquizofrnico una filosofa psictica tan peculiar y tan aniada, plena de contradicciones, de paralogismos y de magia, tanto en el pensar como en el actuar ritualista, con frecuente simbologa incomprensible. Junto con esta prdida de unidad interna, que hace que no pueda vivenciarse como humano, al encontrarse sin libertad y sin voluntad propias, aparece un segundo momento vivencial: el ver a los dems y al mundo como extraos, carentes tambin las gentes de humanidad y los objetos y las cosas de unificacin y ordenacin categorial; es importante al romperse la categora del Yo, se rompe a la vez toda posibilidad de ordenacin, tanto del macrocosmos como del microcosmos. La naturaleza exterior y el alma la psique- interior vuelven al caos originario. En todo caso, la lgica formal que rige el pensamiento se convierte en lgica personal, y por lo tanto, fuera de toda posibilidad comprensiva. El pensamiento lgico-casual es sustituido por el pensamiento mgico-animista. Para decirlo en pocas palabras: el esquizofrnico o bien se siente a veces como un marciano en este mundo, o bien como un humano en Marte. Por eso estos enfermos tienen que asegurarse una y otra vez de que son los mismos y siguen siendo los mismos. Un enfermo del viejo manicomio, que se masturbaba da y noche hasta ya no eyacular ms que sangre, deca: Es que soy el muerto ms muerto de todos los muertos. Al parecer, su nica conexin con la vida y con la sangre, era ese mecanismo desenfrenado y psictico. Aunque parezca mentira, slo una afectividad estable y una razn conservada, son las nicas armas de que dispone el ser humano para su defensa contra el peligro y las agresiones reales, externas y recibidas por el sujeto en su verdadera proporcin. Ello y slo ello, permite la objetivacin, mecanismo indispensable para valorarlo todo adecuadamente. El esquizofrnico es el ms inerme de los enfermos mentales frente al impacto de lo real, porque, valga la expresin, de todos los enfermos mentales, es el que ha perdido la razn en mayor medida. No puede defenderse a la manera de los normales, de los neurticos o de los psiconeurticos; se defiende a la manera de los esquizofrnicos, eludiendo el contacto con lo real huyendo e incluso negndose activamente a todo contacto humano. Es muy peculiar, aunque muy escondida por una falsa mscara de indiferencia, la afectividad enferma de estos pacientes; y es anormal en tal grado, que se ha hecho como de cristal afectividad de cristal-, que no soporta frustracin alguna. Esta afectividad, en exceso delicada y en exceso cristalizada, es frgil, es dbil y por ello se rompe con facilidad ante cualquier contacto, ante cualquier impacto, y de ello se deriva el que el esquizofrnico sea el enfermo que menos soporta la frustracin. Lo ms insignificante que a nadie afectara- a l lo hiere, lo ofende y lo sume en grave desesperacin fra, pero sin escapatoria alguna. El negarle un pan, puede lastimarlo. Obviamente, la sintomatologa primaria y, sobre todo, los mecanismos ntimos que la producen, son responsables de la esencia del mundo del esquizofrnico; lo especfico, en una persona dada, y los
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matices del cuadro el contenido- son proporcionados como material por las experiencias previas del sujeto y tambin por la sintomatologa secundaria que exhibe cada caso particular. Seran infinitos los mundos individuales esquizofrnicos, susceptibles de ser descritos; pero aqu slo se quiere aludir a las consecuencias indeseables y angustiosas a que dan lugar dos series de fenmenos: las alucinaciones y los delirios derivados de ellas mismas. En casi todos los enfermos en que es seguible su aparicin y curso, es posible establecer tres momentos distintos por los que atraviesa el enfermo frente a los fenmenos alucinatorios: el momento primero es la perplejidad, ya mencionada; el momento segundo es la duda; y el momento tercero es la aceptacin del fenmeno como real. Cualquiera que se haya tomado la molestia de estudiar a fondo esta cuestin, habr podido ser testigo de una lucha del pensamiento lgico por no desintegrarse y habr podido explicarse y comprender los raros fenmenos que presencia y vive con nitidez el enfermo. La perplejidad siempre corresponde a las etapas iniciales, generalmente breves. Despus sigue un esfuerzo investigador del paciente: ante una voz que percibe como exterior, inspecciona toda la casa; se asoma a las ventanas, averigua en los aparatos de radio, en la televisin, etc. Trata de explicarse el fenmeno. Ante una voz interior, busca a su alrededor aparatos, dispositivos, telepatas, etc., que hagan comprensible el fenmeno. Despus de esta bsqueda, siempre infructuosa por supuesto, viene la aceptacin y el delirio, en este caso siempre derivado, se va estableciendo hasta adquirir una certidumbre plena. Por cierto, el grado de certidumbre es tambin el grado de gravedad pronstica de la psicosis, al menos en lo que respecta a la sintomatologa secundaria. Aunque el peso de la sintomatologa primaria es lo definitivo para una fenomenologa rigurosa y, fundamental en la determinacin de las psicosis esquizofrnicas, no hay duda de que es el contenido de las alucinaciones y delirios lo que permite con mayor facilidad un acercamiento del psiquiatra a una psicopatologa personal. Una cosa es que se interprete a la sintomatologa secundaria, que es siempre individual y nica en cada caso, y otra es que se especule conforme a doctrina o escuela el cmo y el porqu de los sntomas primarios. De cualquier manera, es buen criterio para el pronstico el tomar en cuenta lo frreo de la aceptacin real que exhibe una alucinacin o un delirio. Ello no ser sino la expresin de la gravedad y firmeza de los trastornos del pensar y del sentir. En otras palabras, ser un ndice bastante seguro del grado en que el juicio y el juzgar estn alterados. Cuando el psiquiatra tiene poca experiencia, o bien por ms que pasen los aos no llega a adquirirla, queda muy satisfecho cuando con su teraputica logra la mejora o incluso la desaparicin de los sntomas accesorios. Esto se explica en parte porque para la familia y la sociedad es lo ms aparente, lo que connota al loco en cuanto tal; a menudo lo otro, el aplanamiento, la cicatriz, el defecto, que no es sino el residuo de lo fundamental, es poco aparente para el profano. Debe aqu recordarse que en la actualidad no hay una terapia especfica de la esquizofrenia. Estamos apenas en las etapas iniciales de la terapia antipsictica en general, con muy limitadas indicaciones, que son ms bien empricas que consecuencia lgica de un conocimiento cientfico. Volviendo al tema del mundo del esquizofrnico, ya en conjunto, lo primario, lo secundario y lo autstico obligan al paciente a una franca retirada del mundo de los dems. Sin embargo, se desea aclarar cuanto antes una posible fuente de malentendidos y confusiones. Esta retirada es forzada, obligada, determinada, y en ningn caso propositiva, voluntaria y libre. En este punto de encrucijada es donde chocan las escuelas organicistas puras y a ultranza, y las psicolgicas, igualmente puras y tambin a ultranza. El enfermo se ve compelido a retirarse, e incluso puede ser completamente consciente de ello, y hasta puede expresar esto como propsito; sin embargo, explorando ms a fondo, se observa que se siente arrastrado, y de hecho lo es, por impulsos incontrolables, que incluso l mismo no puede comprender. En muchas ocasiones una ansiedad psictica, enmascarada por la indiferencia aparente de que se ha hablado antes, lo mantiene inmvil, aptico y temeroso, especialmente por esa afectividad de cristal que le ha proporcionado lo esquizofrnico. A veces se sorprende de su comportamiento anterior, de su conducta anterior e incluso de su pensar y su vivir.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico Este alejamiento de los dems, del mundo de los dems, de la realidad de los dems, hace surgir en el paciente un sentimiento de soledad. Pero de una soledad muy particular, pues se trata de una soledad psictica y, para mayor precisin, de una soledad esquizofrnica. Al respecto, es indispensable recordar que el sentimiento de soledad a nivel psictico- no es otra cosa que la patologa del estar solo. En condiciones ptimas de salud o en condiciones aceptables de la normalidad, el estar solo es una circunstancia ordinaria de la vida, que incluso puede convertirse en extraordinaria, por las posibilidades de vida creativa que permite. El hombre sano ama la soledad, pues conoce y reconoce todas las oportunidades que le brinda. Esta es una verdad tan importante, por lo menos en Occidente, que siempre que un sujeto se queja de que el estar solo le hace sufrir, es indicio seguro de que esconde algn tipo de patologa mental. La soledad en estos casos, la patologa del estar solo, siempre debe obligar a la intervencin del psiquiatra. Pues bien, el esquizofrnico vive su soledad en plan trgico, como tragedia inexorable, pero sin ser comprendida, e imposible de evitar, como un destino determinado. Pero, cosa curiosa, es un destino congelado, como la angustia, sin que el enfermo pueda enfrentarse a l, ni menos an combatirlo en forma alguna. El combate, como sistema organizado de defensa, est prcticamente ausente. En todo caso, aparece una excitacin psicomotriz, cacofrica y desesperada, que puede ser agresiva y daar; pero, en todo caso, no es una conducta de defensa de tipo sano, sino una reaccin tumultuosa de rabia a la menor provocacin e incluso sin ella. Un precioso estudio, bien difcil por cierto, sera la exploracin minuciosa de estos enfermos a nivel institucional y tambin a nivel de patologa del lbulo temporal. Es tan importante la soledad en el ser humano, que se han hecho mltiples intentos para su comprensin psicolgica, incluso partiendo de la psicologa animal. Pese a todo esto, en el hombre y slo en el hombre, puede adquirir trascendencia, tanto dentro de lo normal como dentro de lo patolgico. La primera pregunta que se ocurre es qu criterio posible, a niveles empricos, puede haber para deslindarla. El que esto escribe no ha ledo nada al respeto en los libros. No obstante, se atreve a lanzar una respuesta que ha surgido de los pacientes mismos. El estar solo sano, jams se convierte en soledad; es un estado circunstancial que siempre es tranquilo, conduce a la meditacin y a la formacin creadora en cualquiera de sus formas. En ningn caso conduce al sufrimiento y menos an se caracteriza por ansiedad. En cambio, cuando el estar solo llega a ser patolgico y se convierte en soledad, siempre exhibe una secuencia muy peculiar: primero aparece un sentimiento de inquietud; despus aparece una clara desazn y desasosiego; y , por ltimo, estalla la angustia en cualquiera de sus formas. Pero siempre termina en una desesperacin, que tiene todos los factores de una crisis existencial, mas ya en el campo de la patologa. Otra cosa importante que conviene puntualizar es que el hombre sano solo, jams se aburre y el que tiene sentimiento de soledad s lo vive en grados diversos, pero siempre lo vive. El tedio siempre es sntoma de patologa. Estos aspectos adquieren profunda significacin en paidopsiquiatra; nio que se aburre, que no tiene qu hacer, que no discurre nada con su tiempo, siempre es un nio ansioso, un nio miedoso, un nio inconforme, etc. De los doce aos que trabaj en Clnica de Conducta, o muchas veces esto: Qu hago, mam?; me aburro!; no s qu hacer! Todos estos nios, por supuesto, no llegaban a consulta por esto, sino por otras cosas: indisciplina, retraso escolar, etc. En todos los casos se encontr la patologa a tratar y, por supuesto, una relacin intra e interfamiliar defectuosa y que haba que componer. Son estos nios un tema virgen en Mxico para este tipo de exploraciones. En los hijos ltimos estos aspectos son la regla. Habitualmente son nios exigentes, que compensan su soledad con una esclavitud de la madre, que sta no capta sino a medias, y lo atribuye a defectos de ella. Generalmente caen en actitudes de sobreproteccin. Si hay medios, son por lo general nios que poseen muchos juguetes. La soledad y el aburrimiento son sntomas clave que el paidopsiquiatra debe aprender y explorar; siempre son signos de alarma de que algo anda mal. Es importante, en estos nios llamados neurticos, seguirlos con cuidado y ver si con las necesarias correcciones de ambiente mejoran. De no ser as, hay que parar la oreja: es posible o probable que la esquizofrenia y otro padecimiento grave comience a surgir.
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De nueva cuenta, dentro del mundo de la esquizofrenia, es indispensable conocer y reconocer, la soledad psictica, siempre forzada y siempre presente. En contra de lo que ocurre con la soledad del neurtico o del psiconeurtico, que desaparece transitoriamente con la compaa, en el esquizofrnico aumenta, porque a la soledad, ya de por s torturante, se aade la presencia de los otros, que no hace sino forzar y reforzar esa vivencia de lejana del enfermo de toda humanidad, al menos en el sentido de lo comprensible. En el sano y en el normal, la compaa implica siempre comunicacin, de tal manera, que, cuando la compaa transcurre sin comunicacin e incluso sin posibilidad de comunicacin, se convierte siempre en patologa en cualquier grado. Para todo psiquiatra de mediana experiencia es bien conocido el caso del psiconeurtico que tiene profundo temor de andar solo y que, en cambio, anda completamente tranquilo si lo acompaa un nio de cuatro aos. Parece raro pero la soledad se quita, momentneamente, y es en rigor acompaante irresponsable del solitario. Ellos mismos advierten lo absurdo de la situacin, pero tienen que admitirlo como parte de su patologa. He conocido solteronas, con fama de ninfomanacas y perversas, que tienen perros y otros animales que les sirven de compaa, precisamente patolgica, por falta de comunicacin. Esto es tan patente para ellas mismas, que hablan a estos animales como si fueran de seres humanos, y aunque advierten que no puede haber comunicacin posible, lo intentan dentro de su fantasa, compensadora de su dolorosa situacin. El esquizofrnico ni a eso llega; la imposibilidad absoluta de comunicacin en ellos es de tal naturaleza, que prefieren hablar solos. Estos soliloquios, estas risas y sonrisas sin condicionante externo, bastan y sobran para aproximarse al mundo existencial del esquizofrnico, en la soledad ms pavorosa y con la falta de comunicacin a niveles humanos. El esquizofrnico prefiere el monlogo al dilogo; tal es su desesperanza de ser comprendido por alguien; y cuando se estudia la psicopatologa o, si se prefiere, la aproximacin existencial, se puede valorar en gran medida la muy peculiar y personal, significacin del monlogo autista, en que el enfermo prefiere hablar consigo mismo o con la nada, antes que con las gentes, que de antemano sabe que no lo podrn comprender. Aunque el ejemplo est fuera de la realidad psiquitrica, conviene recordar el principio escalofriante y taciturno de Hamlet: me refiero a los pasajes en que vive y habla con el espectro de su padre, fuera de toda realidad; a aquellas tremendas acusaciones sobre la reina, su madre, que nada oye y nada ve. A aquel mundo de su incestuosa tragedia, que en los monlogos hace pensar justamente en el mundo del esquizofrnico, que parece subyacer a todo, a toda premeditacin. A ese odio literario, pero no por ello menos odio, que siente Hamlet por su madre, y que en realidad conduce al esquizofrnico a darle muerte. Al morir la muerte misma-, la nada aparece siempre. El alejamiento del otro, y dentro de este otro toda la supuesta realidad de los dems, es bien significativo: soledad psictica y falta de comunicacin, psictica tambin. Son de tal importancia los factores de comunicacin, que hace muchos aos, cuando se estudi la psicosis de los expatriados mexicanos, los primeros braceros que cruzaron el Ro Bravo en busca de pan, muchas veces de espaldas mojadas, Salazar Viniegra encontr el factor precipitante de las psicosis era el aislamiento por incomprensin de la lengua. Por su puesto que tal psicosis resulto ser la esquizofrenia, y la falta de comunicacin fue tan slo un factor precipitante. En un principio, dadas las ideas del Dr. Salazar, l pens por supuesto que estas ltimas apreciaciones corroboraran el origen psicogentico de la esquizofrenia. En vista de que todos caan en el manicomio, y precisamente en el Pabelln de Observacin de Hombres, el que esto escribe tuvo la oportunidad de estudiarlos, y en trminos generales se encontr con que la postura mencionada no poda sostenerse. En rigor, podran dividirse estos expatriados psicticos en tres grupos: el primero de ellos era de sujetos inadaptados previamente en todos los grados y matices de inadaptacin, desde la neurosis de carcter hasta las etapas iniciales de la esquizofrenia, en ellos, especialmente, la expatriacin era, ya por s misma, un sntoma de la esquizofrenia, y la estancia en el extranjero, con los problemas de comunicacin y otros de choque cultural, no haca sino que estallara en todo su esplendor. El segundo grupo corresponda a sujetos inefectivos en el medio mexicano, con poco arraigo por la tierra y la familia, con franca tendencia a vivir en la fantasa, y que emigraban sin Mxico
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico metas precisas, creyendo que en Estados Unidos todo iba a ser diferente; en este caso tambin la dura realidad, y todava ms el duro trabajo en el campo y la discriminacin, no hacan sino precipitar el estallido de la esquizofrenia, indudablemente genticamente ya predeterminada. El tercer grupo lo formaban otros tipos de psicosis, como la maniaco-melanclica: el estallar stas allende el Bravo, no era sino un fenmeno circunstancial. De las remotas experiencias de aquellos das, han quedado muy vivas las descripciones y vivencias de algunos esquizofrnicos. Era de esperarse relatos turbulentos, trgicos e impactantes; sin embargo, la realidad clnica exhiba todo lo contrario: un mundo fro siempre centrpeto, pero pobre en cuanto a lo vivido. La retirada del mundo era a veces rpida, aguda y excitada; en otras ocasiones, paulatina y silenciosa. Mas lo importante y central era lo vivido, hasta donde la comunicacin lo permite, se encontr siempre como lunar y helado, angustioso, pero fro. Esto era observado sistemticamente tanto en los pacientes que eran estudiados en las fases iniciales y violentas, como en aquellos otros ms enfriados y apagados. Los obstculos con que tropieza la clnica y la investigacin del mundo del esquizofrnico, son precisamente aquellos aspectos inherentes a la esquizofrenia misma: su patologa primaria y las grandes perturbaciones de la comunicacin. Es una ilusin, muy del principiante, el sorprenderse o asombrarse por los cuadros floridos, siempre tumultuosos, en los sujetos esquizofrnicos. stos ceden o se modifican siempre en forma favorable y dejan en el psiquismo del enfermo parca huella. Lo verdaderamente importante subyace siempre y puede permanecer, y de hecho permanecen, oculto a los ojos del profano: el mundo de lo primario, siempre honda pero aguda y framente sentido, que ya ha sido descrito. Qu puede significar el preguntar constantemente el esquizofrnico cuando se le logra con l alguna aproximacin comunicativa, algn lenguaje interrelacional? Nada se sabe con seguridad; pero todo parece indicar que es consecuencia de su extraamiento, tanto hacia s mismo como frente al mundo que fragua y en el que vive. A nivel existencial, slo queda registrarlo y, si es posible, intentar comprenderlo en hablar del terreno trmino que usan los antroplogos- se estima como fundamental, pues toda, especulacin de escritorio, si no parte de la clnica misma, se convierte en lucubracin barata y sin valor. El enfermo nota siempre que le falta algo, que ha perdido algo; pero jams puede precisar qu es lo perdido. Si a esto se agregan las evidentes alteraciones del lenguaje simblico que sufre, se podr comprender un tanto su miserable situacin. En la experiencia del que esto escribe, la distorsin del simbolismo y de la abstraccin de alto nivel, parece estar ligada con la percepcin delirante primaria, que, junto con la etapa de la regresin que el enfermo sufre, lo hace interrogar, ante su perplejidad, sobre su perplejidad y sobre las resonancias extraas que implica todo lo exterior, por cierto muy a menudo confundido con lo interior. Esta sana delimitacin se vuelve borrosa y desaparece en ocasiones. Un paciente estudiado por el mtodo de las entrevistas diarias, nos hace patente el hecho de que en todo enfermo inclusive en el esquizofrnico, es posible la exploracin a diferentes niveles de profundidad. Segn sea el nivel alcanzado, ser el conocimiento adquirido. Lo anterior quiere decir que existen diversos grados de conocimiento aproximativo en la clnica psiquitrica; todos los enfoques y procedimientos son tiles, y cada uno de ellos tiene sus indicaciones precisas. Sin embargo, a nivel formativo y de manejo fino, se juzga a las entrevistas seriadas como insustituibles, ya que permiten al psiquiatra adquirir experiencias y habilidad frente a esa X, siempre presente y siempre desafiante, que es todo enfermo mental. En un caso estudiado, se hacen evidentes los sntomas primarios de Bleuler-Schneider, en toda su complejidad; pero con la caracterstica de que en este paciente es posible observarlos desde adentro, tal y como los vivencia el enfermo mismo a travs de sus descripciones y expresiones, a veces magistrales por su profundisimo y claridad. Especialmente es posible apreciar en sus mayores sutilezas el pensamiento esquizofrnico con todas sus facetas, significados y distorsiones. Se puede ver tambin,
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referidas por el paciente mismo, toda la rica gama de alteraciones afectivas que sufre, as como la grave patologa, tanto de la conacin como de la comunicacin, que hace comprensible en gran medida sus acercamientos y sus retiradas del mundo de la realidad. El estudio presentado hace ver con claridad que gran parte de la sintomatologa corresponde desde un punto de vista psicolgico- a mecanismos de defensa frente a una situacin intolerable para el enfermo. Esta especie de destino inexorable y patolgico llega a tener perfiles verdaderamente trgicos. Especialmente es posible constar que el enfermo busca en su autismo, en su mundo esquizofrnico, un refugio de paz y tranquilidad que su mundo circundante, real para l, no le puede brindar; las altas y las bajas sintomatologas indican que no hay todava una destruccin irreparable de la personalidad. Tambin indica que se est en presencia de un proceso en plena evolucin. Se pone de manifiesto en este proceso esquizofrnico que la fenomenologa esencial es una prdida de unidad y control del Yo de la vida psquica consciente. En efecto, la parte ntegra del verdadero Yo categorial estudiado ya previamente- se convierte en espectador impotente de lo que aflora como contenido pasivo y activo autnomo de la conciencia misma. Parece indudable que estos elementos aislados, inconexos y caticos, que surgen a la conciencia expectante, carecen de toda significacin personal inteligible para el enfermo. De ah la perplejidad y extraeza ante sus propias vivencias, que a veces le parece que son de l y a veces le parece que corresponden a otro. De particular importancia son las ocurrencias esquizofrnicas, poco conocidas en nuestro medio psiquitrico y que en este enfermo adquieren papel fundamental y nitidez comprensiva. Se aprecian, en forma clara, importantes mecanismos de regresin frente a estmulos objetivamente banales, pero subjetivamente cargados de poderosa carga energtica o dinmica patgena y patoplstica, siempre perturbadora y destructiva. En este aspecto, se impone, por lo menos en plan experimental, la necesidad de determinar la etapa psicolgica de la regresin con todos los caracteres que ensea la psicologa gentica, con el fin de encontrar el manejo cientficamente indicado. Lo cientfico debe entenderse como entrecomillado, pues nada remoto seria que quedara tan slo como un intento emprico, condenado incluso al fracaso. Lo importante aqu se estima que es la actitud del psiquiatra; lo que importa, pues, los resultados, justamente sern aquellos que se deriven de esta interesante labor de investigacin clnica, de aplicativa teraputica. Ensean las entrevistas que este esquizofrnico, y quiz muchos otros, poseen una afectividad de cristal, es decir, una afectividad frgil y muy vulnerable que reacciona con sensibilidad patolgica a estmulos inoperantes en la vida cotidiana de los hombres llamados normales. Esto ltimo plantea con rigor la necesidad de tratar con suma cautela el esquizofrnico, y contra lo que pudiera pensarse por su apariencia, manejarlo con tanto mayor cuidado, incluso al neurtico. Tambin, por lo menos a juicio del que esto escribe, ayuda lo asentado a corroborar la participacin de estructuras orgnicas de mal equipo biolgico, en el mismo sentido en el que pueden exhibir los histricos, es decir, a nivel de todas aquellas estructuras y funciones que se estn estudiando para conocer la fisiologa y la fisiopatologa de la emocin. Todo aquel que tenga ojos abiertos y sin prejuicios, se dar cuenta de que todo enfermo esquizofrnico tiene un mundo peculiar, vlido slo para l, y que es obligacin del psiquiatra tratar de penetrar. Este penetrar en el mundo esquizofrnico no es un mero deporte o actividad ldicocientfica. Hace ver, por el contrario, que esta penetracin aproximativa al mundo del esquizofrnico es la tarea principal de una clnica psiquitrica fina y de altura. Por supuesto que el aserto anterior puede y debe aplicarse a todo enfermo psiquitrico, y yo me atrevera a afirmar que a todo enfermo a secas. El aproximarse al enfermo esquizofrnico presenta grandes dificultades, por la esencia misma del padecimiento, ya que ste enfermo, en lo general, rechaza y se opone a todo contacto humano. Por esto no exime, en ningn caso, al psiquiatra de esta obligacin profesional. Hay enfermos, no psiquitricos, que ofrecen dificultades semejantes, cosa que se da con harta frecuencia. El penetrar al mundo del enfermo y ms al del crnico, ayuda siempre, aunque sea sta una de las mayores dificultades con que Mxico
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico tropieza la medicina tecnolgica moderna, que muchas veces sacrifica al enfermo en aras de cifras o apreciaciones de gabinete. Ahora se siente como anticuada e incluso como delictuosa, la difusin de estas ideas, sobre todo en instituciones que se ufanan de su alto nivel. La paciencia y el buen sentido se juzgan como una prdida de tiempo o como una simple especulacin, y se ignora o se olvida el alto rango de esta actividad. Se aprecia que el esquizofrnico en estudio vive en un mundo de desamparo total, en el que es un juguete de mecanismos involuntarios y hasta de automatismos motores contra o a pesar de su propia voluntad, que lo hacen pensar en forma distorsionada y vivir profundamente angustiado, perplejo e inerte frente a sus propias vivencias en lo afectivo, ocurrencias en lo intelectual y conducta explcita en el mundo misterioso de su conacin. Slo si su mdico, y en general el personal que lo rodea, le tiende la mano y le da proteccin y gua, podr ser ayudado y rehabilitado, independientemente de las teraputicas de cualquier orden que se empleen contra el padecimiento. Lo anterior adquiere caracteres trgicos, si se piensa en la diaria realidad de abandono e indiferencia por la que atraviesan estos pacientes en los medios hospitalarios. El esquizofrnico es la protesta viviente contra los hospitales que, por una razn u otra, han perdido su esencia misma: ser instituciones en donde se brinda hospitalidad, es decir, hospedaje acogedor y humano. Se plantea la cuestin de si es intil e innecesario, y tambin inoperante, intentar una psicoterapia a base de interpretacin o creaciones vivenciales nuevas, a la manera de la del neurtico. Todo parece indicar que requiere de medidas ms simples, de acuerdo con la etapa de regresin de que se trate, y de que est mucho ms prximo a un autntico, aunque modesto, pastoreo psicolgico. Se advierte tambin, con suma claridad, que no todo el pensamiento y la actividad del esquizofrnico son consecuencia o derivacin de procesos internos. Con una frecuencia mayor de lo que se cree, son el resultado de circunstancias ambientales, que, actuando por supuesto sobre el trastorno fundamental, producen exageradas reacciones, distorsionadas siempre, y que adquieren valor insospechado para el observador que intenta profundizar o comprender los procesos vividos de modo tan especial y personal por el enfermo. Con mucha frecuencia he sido interrogado sobre si todos los esquizofrnicos pueden ser abordados a la manera del paciente presentado. Es indudable que no todos se prestan a ello; pero lo que s es seguro es que, tanto los abordables como los inabordables, viven en un mundo que es conveniente conocer, o al menos, intentar conocer. A mi juicio, en este sentido, lo ms importante en el mundo en que vive el psiquiatra mismo. Al psiquiatra presuroso, en busca del xito fcil, incapaz de un esfuerzo sostenido, le ser muy difcil, por no decir imposible, este modo de abordaje. Es de suma importancia advertir que el esquizofrnico estudiado, a pesar de tener varios aos de evolucin, todava no hace suya la enfermedad, en el sentido que Lan Entralgo usa esta expresin. Todava la siente extraa a su personalidad, o dicho de otra manera, todava no ha llegado a un arreglo de convivencia con el padecimiento. An se encuentra en esa etapa tormentosa y atormentada en que el enfermo siente que son los dioses quienes le han disparado la flecha patolgica. Una vez ms aqu se ve el genio clnico sagaz de que era poseedor el gran Sydenham. A lo largo de las entrevistas es posible apreciar que el paciente libra una activa lucha o defensa en contra del derrumbe total de la personalidad y contra las influencias preternaturales que cree se dirigen contra l. Esta lucha a muerte que sostiene el enfermo, es cabalmente, la fuente ms importante de su angustia, y no cesar hasta que el Yo categorial se d por vencido y acepte y haga suya a la esquizofrenia misma. En ningn momento permanece pasivo por completo ante la situacin, pues aun en las peores circunstancias de inmovilidad y mutismo, se advierte la lucha: su psique enferma se vale de estos medios como caminos de evasin salvadora ante su cotidiano e intolerable vivir. Se podra decir, usando una metfora, que la psiquiatra existencial, permite que se est en presencia de una resistencia pasiva a la esquizofrenia. Es una caricatura del pensamiento de Gandhi hecho patologa. Tambin aqu se observa la cualidad impositiva del pensamiento esquizofrnico: sus estados de humildad y sus estados de voluntad le son impuestos, o al menos permitidos, por influencias ex-
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traas. Es conmovedor apreciar y reflexionar que, aun en aquellos momentos en que el enfermo cree escoger o decidir los estados de humildad y los estados de voluntad, en fin de cuentas quien decide es su Yo esquizofrnico, y quien contempla todo ello es su Yo categorial. La angustia que describe el enfermo en toda su diversidad de facetas y matices, muestra y demuestra lo errneo de la creencia de que el esquizofrnico al menos la mayora de ellos- es insensible y cada vez ms desprovisto de la afectividad. La clsica indiferencia afectiva no es sino una mscara que oculta su peculiar y existencial modo de angustiarse. Por el contrario, el enfermo estudiado nos hace ver que es por lo menos tan sensible como el hombre normal ante situaciones comparables y, en muchas ocasiones, manifiestamente hipersensibles, aunque quiz esta sensibilidad sea distorsionada, desproporcionada e incluso paradjica. En gran medida, esta afectividad mrbida, que aqu ha sido llamada afectividad de cristal, explica muchas de las peculiaridades del autismo, que no es otra cosa que aquel mundo fraguado y poco a poco acuado en que vive y se mueve el enfermo esquizofrnico. Bien podra llamarse mundo circundante esquizofrnico, que por cierto nada tiene que ver con los otros mundos existencialmente vividos por otro tipo de sujetos enfermos, normales o sanos. Obsrvese tambin como importante la cambiante relacin mdico-paciente a lo largo de las entrevistas. Lo que al principio fue aparentemente indiferencia, pronto se torn en hostilidad y actitudes negativistas y oposicionistas, que pronto cedieron a la curiosidad, para llegar finamente a un marcado estado de dependencia hacia el mdico, que por fin fue consejero, tutor y curador psicolgico, en la resolucin de las dudas y temores del paciente. Estos aspectos de la relacin mdico-paciente, son piedra angular para la teraputica de todo enfermo; pero en el caso del esquizofrnico, adquiere matices muy especiales; el psiquiatra tiene que explotar al mximo esta dependencia, para poder conducir y pastorear al enfermo en remisin. En los casos en que exhiba cicatriz, se piensa que esta dependencia es casi imposible de romper; sin embargo, el que esto escribe tiene la conviccin y la experiencia de que algo se puede hacer al respecto, al menos en lo que se refiere al propio valimiento en trabajos menores, que permitan al paciente ganarse su propio pan. El que esto escribe se atreve a pensar que todo esquizofrnico requiere por muy largo tiempo, tal vez de por vida, de un manejo teraputico de doble vertiente; el somtico, por ahora a base de drogas psictropas, y el dirigido a la psique, por medio del pastoreo. Este ltimo slo puede conseguirse con entrevista peridicas, a las que el paciente se somete casi siempre y que terminan por serle absolutamente necesarias, al grado de que constituyen una tarea fundamental en el vivir del enfermo. El pastoreo sistemtico permite, a la vez de que una labor teraputica, un constante aprendizaje, nunca susceptible de ser terminado, del mundo del esquizofrnico. Al mismo tiempo hace posible de pronstico bastante seguro, pues el psiquiatra entrenado puede vislumbrar, con poco margen de error, las posibilidades rehabilitadoras que van a poder lograrse con un determinado paciente. Finalmente, conviene hacer mencin de la infinita paciencia que requieren algunos esquizofrnicos, sin embargo, se tiene la conviccin de que la mayora de los enfermos, si son bien atendidos. Aunque siempre quedara la duda sobre el verdadero papel que el mdico ha jugado en todo esto, es suficiente y merecida recompensa el ver surgir a la vida un ser renovado, para emprender su personal tarea, aunque casi siempre menguado en posibilidades integrales de realizacin.
Mxico
Ramn de la Fuente Muiz (1921 2006)
a vida de Don Ramn de la Fuente estuvo ligada estrechamente a la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Ah contribuy a la creacin del Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina, que ha jugado un papel decisivo en dar a la enseanza de la medicina en nuestro pas una dimensin psicolgica y humanstica. Fue miembro del Consejo Tcnico de la Facultad y de 1968 a 1974 miembro de la Junta de Gobierno. En 1983 fue nombrado Profesor Emrito y en 1985 se le design Doctor Honoris Causa. En 1990 se le otorg el Premio Universidad Nacional en el rea de la Docencia en Ciencias Naturales. La Benemrita Universidad Autnoma de Puebla le concedi en 1996 el Doctorado Honoris Causa. Su actividad y su influencia fueron definitivas para la psiquiatra mexicana. En 1966 fund la Asociacin Psiquitrica Mexicana de la que fue el primer Presidente. De 1967 a 1969 presidi la Sociedad Mexicana de Psicoanlisis. En 1971 organiz y presidi el V Congreso Mundial de Psiquiatra. En su discurso inaugural hizo una valiente denuncia de algunas prcticas abusivas de la Psiquiatra por algunos regmenes totalitarios, lo que contribuy sin duda a movilizar una accin internacional. La Organizacin Mundial de la Salud lo invit el ao siguiente a formar parte de la Comisin de Expertos que entrevist
en la antigua Unin Sovitica a varios disidentes internados. De 1971 a 1976 fue Vicepresidente de la Asociacin Mundial de Psiquiatra. En 1972 fund el Consejo Mexicano de Psiquiatra cuya funcin es certificar la capacidad tcnica de los especialistas. En 1972 ingres a El Colegio Nacional y un ao ms tarde presidi la Academia Nacional de Medicina. Esta incorporacin lo nombr en 1992 Miembro Honorario. Entre 1977 y 1980, el doctor Ramn de la Fuente fue Director de Salud Mental de la Secretara de Salud. Durante ese periodo se crearon servicios de psiquiatra en hospitales generales y centros de salud de la Repblica y se rehabilitaron los hospitales psiquitricos dependientes de esa Direccin. En 1979 fund el Instituto Mexicano de Psiquiatra (hoy Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente) al que dirigi hasta 1998. En el seno de esta institucin se han llevado a cabo cientos de investigaciones cientficas que han impulsado el desarrollo de esta rama de la medicina en nuestro pas y le han dado lugar de distincin en el concierto internacional. Muchas de estas investigaciones se han publicado en revistas extranjeras de prestigio. En el Instituto se ha formado un nmero considerable de
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investigadores y clnicos de alto nivel. Esta labor de promocin de la investigacin ha contribuido de manera significativa a que la psiquiatra en nuestro pas, antes una de las ramas ms atrasadas de la medicina, ocupe ahora un lugar de distincin entre las ms pujantes y vigorosas. De 1979 a 1983 fungi como Vicepresidente por Amrica Latina de la Federacin Mundial de Salud Mental. En el bienio 1983-1984 fue Presidente de la Asociacin Mdica Franco-Mexicana, agrupacin fundada en los aos 30 del pasado siglo y que tradicionalmente presida una de las figuras de mayor relevancia de la medicina mexicana. En el rea editorial su labor fue especialmente fructfera. Edit durante algunos aos la Revista Mexicana de Psicologa, Psiquiatra y Psicoanlisis, publicada por la editorial Fondo de Cultura Econmica, en donde dirigi por ms de treinta aos la Coleccin Psicologa, Psiquiatra y Psicoanlisis. Fund otras dos publicaciones que subsisten de manera ininterrumpida: Psiquiatra, rgano de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, y Salud Mental, que lo es del inprfm. A travs de su extensa actividad cientfica y acadmica, el doctor de la Fuente contribuy a vincular los principios y conceptos de la psicologa y la psiquiatra con el resto de la medicina. En esta rea concentr su principal inters cientfico, como lo reflejan ms de 150 publicaciones, sus Cuadernos de Psicologa Mdica y las numerosas conferencias que imparti tanto en Mxico como fuera del pas. De las obras de que es autor, Psicologa Mdica, de cuya primera edicin se hicieron 22 reimpresiones, se ha publicado ya una segunda versin, extensamente revisada y ampliada (fce, 1992), esta obra ha tenido una sealada influencia en el campo, en los pases de habla hispana. Public tambin: La Patologa Mental y su Teraputica (fce, 1997) con la participacin de sus colaboradores en el Instituto Mexicano de Psiquiatra; Salud Mental en Mxico (fce, 1997), en colaboracin con la doctora Mara Elena Medina-Mora; Biologa de la mente (fce, 1998), con la colaboracin del doctor Javier lvarez Leefmans y la participacin de distinguidos investigadores.
En 1998, el Consejo de Salubridad General le otorg la condecoracin Eduardo Liceaga y la Sociedad Mdica de Mxico la medalla Dr. Gustavo Baz Prada. En 1991, la Academia Nacional de Medicina lo distingui con la primera Conferencia Magistral Dr. Ignacio Chvez. En 1993, con motivo del Cincuentenario de la Secretara de Salud, junto con nueve destacados mdicos mexicanos, recibi del Presidente de la Repblica la medalla en reconocimiento a sus contribuciones a la medicina mexicana en la enseanza, la asistencia y la investigacin. En 1994, la American Psychiatric Association le otorg la Presea Simn Bolvar en reconocimiento a sus contribuciones. En 1996, en homenaje a su trayectoria y a sus aportaciones, se impulso su nombre a un auditorio de la Facultad de Medicina de la unam. En octubre de 2000, recibi del Presidente de la Repblica el Reconocimiento al Mrito Mdico como una distincin por sus aportaciones invaluables a la investigacin cientfica en el campo de la medicina y su labor en la creacin de un Mxico con instituciones de salud ms slidas; y la Secretara de Salud le otorg el Premio a la Excelencia Mdica por sus contribuciones fundamentales al desarrollo de la Psiquiatra en nuestro pas en el siglo xx. En 2003, La Fundacin Mexicana para la Salud le otorg el Premio Elas Sourasky en Desarrollo Institucional en Salud, y la Secretara de Salud, con motivo de la celebracin del 60 Aniversario de su creacin, le otorg el Reconocimiento en la Categora de Desarrollo de Instituciones de Salud. En octubre 2004, la Facultad de Medicina de la unam le rindi un homenaje en el que fue galardonado con la medalla Dr. Ignacio Chvez. En 2006 el Consejo de Salubridad General le otorg el Premio Dr. Guilermo Sobern Acevedo de Desarrollo de Instituciones de Salud, en reconocimiento a su trabajo sobresaliente a favor de la salud de la poblacin mexicana.
Hctor Prez-Rincn Garca
Mxico
El estudio de la conciencia: estado actual*

Ramn de la Fuente Muiz
ener conciencia, es la experiencia ms familiar y discreta que tenemos los humanos, pero tambin el mayor de los misterios que concierne a los filsofos, los bilogos y los psiquiatras. Hoy no se duda que la conciencia tiene su asiento en el cerebro pero cmo es que el cerebro da origen a una experiencia psicolgica? Cmo es que emergemos nosotros de esa masa neural como personas conscientes de tener conciencia? Estimamos que no obstante los avances, hay una brecha explicativa entre la conciencia subjetiva y los eventos neurales que la generan. La aproximacin cientfica al problema, es reciente porque para iniciarla fue necesario superar tradicionales obstculos filosficos y problemas metodolgicos. La principal dificultad radica en que la conciencia es experiencia personal y privada. Tenemos advertencia de lo que nos rodea y tambin de nuestros sentimientos, nuestros pensamientos y nuestras intenciones, en una sucesin de estados subjetivos que estn integrados y son presididos por un Yo nico y estable. Como humanos tenemos un nivel elevado de conciencia, la autoconciencia, que es la capacidad de reflexionar sobre los contenidos de nuestra conciencia. Hablamos de la conciencia como si fuera una entidad homognea, pero no perdamos de vista que una persona puede experimentar en forma sucesiva o alternante, una variedad de estados de conciencia (18). A finales del siglo xx, la conciencia era el tema central de la psicologa. Wund, Helmholtz y otros investigadores disecaban conceptualmente las funciones mentales conscientes y las estudiaban una a una mediante la introspeccin, pero algo alter el curso de estos estudios. En 1913, en su manifiesto Por una psicologa cientfica, John Watson (26) argument que la conciencia y los estados subjetivos deberan ser eliminados de la discusin cientfica. En sustitucin, propuso el anlisis de la conducta explcita, es decir, pblicamente verificable. Esta nueva psicologa del comportamiento ejerci una influencia poderosa durante ms de cuatro dcadas y a la conciencia se le vio como algo demasiado elusivo para ser estudiado experimentalmente. Por su parte, Freud, cuya influencia en la psicologa habra de ser poderosa, postul que otra instancia mental, el inconsciente, es la fuente de nuestros deseos, nuestras fantasas y nuestras acciones, y releg a la conciencia a un segundo plano, en todo caso, slo la punta del iceberg de lo que es mental. *Ramn de la Fuente El estudio de la Esta conferencia es parte del ciclo que lleva por ttulo El retorno de la conciencia: estado actual, en Salud conciencia. Este ttulo se justifica porque en los ltimos aos, un nmero Mental, octubre, 2002. vol. 25, nmecreciente de bilogos, neurocientficos, psiclogos y filsofos, han tomado de ro 5. Instituto Nacional de Psiquiatra
Introduccin
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nueva cuenta el estudio de la conciencia como un problema central. Que el estudio de la conciencia est en auge, lo atestiguan ms de una docena de libros importantes y centenares de artculos publicados en los ltimos aos, que se ocupan del tema desde distintos puntos de vista. Hoy en da, tambin los filsofos tienen algo que decir acerca de la conciencia, pero es prudente advertir que los filsofos actuales contemplan a la conciencia, como parte y no aparte de la naturaleza. De ah que alma y espritu sean vistos como conceptos teolgicos, asuntos de fe y por lo tanto fuera del alcance de la ciencia y de la reflexin filosfica actual. Volvamos de nuevo a la historia. En 1664, R. Descartes elabor una teora acerca de la mente y sus relacin con el cerebro, tan natural y tan acorde con el sentido comn que ha impregnado el pensamiento occidental hasta nuestros das. Lo que Descartes propuso es que la mente, y por lo tanto la conciencia, es una entidad de naturaleza inmaterial, que se rene con una sustancia material, el cerebro, y propuso como centro de reunin la glndula pineal. Hoy en da, el dualismo interaccionista de Descartes, tiene pocos partidarios entre quienes abordan la conciencia con los mtodos de la ciencia. El modelo naturalista, derivado del anterior, que propone que la conciencia depende de un locus cerebral nico donde se rene la informacin en trminos espaciales y temporales, conocido como el Teatro Cartesiano, se derrumb tambin porque despus de ms de un siglo de bsqueda, no se ha encontrado ese lugar de reunin. Hoy en da, la posicin predominante es que la conciencia es una propiedad emergente del cerebro en su totalidad. Para la mayora de los cientficos, la conciencia, incluyendo sus atributos ms sorprendentes, es abordable en trminos de la actividad global de grandes conjuntos de neuronas interactuantes y se asume que sus mecanismos neurales son susceptibles de ser aclarados. Otros estudios del tema han llegado a la conclusin de que la concienca es un proceso imposible de esclarecer. Esta posicin no debe sorprendernos porque igualmente fue un misterio cmo es que la informacin biolgica pasa de una generacin a la siguiente, antes del descubrimiento del dna.
Variedades de experiencia consciente
Mxico
El concepto de estados alterados de conciencia se refiere a fenmenos en los lmites de la normalidad, como los que se generan en la meditacin trascendental, el trance y el xtasis y en las experiencias de revelacin, o de posesin, la hipnosis y la disociacin. Nos inclinamos a pensar que estos estados, etiquetados en formas diversas, pueden estar basados en mecanismos neurofisiolgicos comunes que son modelados en su expresin por los contextos situacionales y culturales en que se dan. En principio, podemos decir que una persona tiene un estado alterado de conciencia cuando experimenta un cambio cualitativo en su experiencia. Me limitar ahora a algunos ejemplos. En el misticismo, los sujetos intentan experimentar la conciencia en s misma, eliminando tanto el ruido interno como externo. Las tcnicas que usan consisten en reducir la actividad mental mediante alguna forma de meditacin o contemplacin. Limitando la intensidad apremiante de la percepcin externa y la de la actividad mental interna, uno puede finalmente experimentar un silencio interior absoluto, completamente libre de percepciones y pensamientos. Esta experiencia, es conciencia pura, conciencia abierta, sin contenidos, ni intenciones (9). La meditacin conduce a un cambio profundo en la estructura epistemolgica, es decir, cambia la relacin entre el Yo y nuestros objetos perceptuales. A largo plazo, este cambio en la estructura epistemolgica es una forma de salto cuntico hacia una tranquilidad interior que persiste aun cuando la persona est ocupada en pensamientos y actividades. En las experiencias msticas se da una reduccin relativa de las emociones, deseos y pensamientos, que en forma progresiva permite que nuestra atencin est disponible, hasta que eventualmente seamos capaces de mantener sin esforzarnos, el conocimiento de nuestra propia advertencia en forma simultnea con los pensamientos acerca del mundo.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico Menciono solamente algunas formas de la experiencia. Todas las facultades de la persona estn suspendidas. La persona no ve, no oye, no entiende. El Maestro Eckhart describe algo similar como el rapto de San Pablo, su arquetipo de una experiencia mstica transitoria. Tambin Teresa de Avila asevera la ausencia de contenido de los sentidos, y de los objetos mentales exenta de recuerdos y de entendimiento. Uno se olvida de su propio cuerpo y de todas las cosas, uno es nada, sino la conciencia misma. En las experiencias budistas tradicionales tambin se pretende alguna forma de conciencia sin contenido y sin atributos. Otro estado de conciencia es el trance autoinducido por chamanes en pueblos de cazadores y recolectores, con fines adivinatorios y curativos, en diversas latitudes y desde tiempos prehistricos. Un ejemplo ms, es el cambio en la conciencia inducido por la estimulacin sensorial rtmica, caracterstica de los rituales en varias culturas. Los observadores de los rituales inductores de trances, haban vislumbrado ya un efecto directo de los sonidos rtmicos en el cerebro. Aldous Huxley lo expres as: Ningn hombre, por ms civilizado que sea, puede escuchar por mucho tiempo el tamboreo africano, o el canto hind, y mantener intacta su autocrtica consciente. En la clnica psicopatolgica y neurolgica, son tambin notables las alteraciones de la autoconciencia que frecuentemente acompaan a varios trastornos mentales y algunas veces constituyen su esencia (13, 24). As, son frecuentes las experiencias de despersonalizacin, en las que el sujeto se percibe extraamente ajeno a sus propias actividades mentales, si bien tiene advertencia de lo que ocurre. La despersonalizacin, es un estado de conciencia alterada, en el que hay un cambio en las percepciones acerca de uno mismo, si bien el juicio de realidad se conserva. El trastorno se presenta a veces asociado con la ansiedad y con los trastornos del humor. Los intentos para localizar en el cerebro el sustrato de la experiencia de despersonalizacin, han dado algunos resultados (21). Hace medio siglo, Penfield y Rasmussen observaron ilusiones de extraeza y lejana, producidas por la estimulacin de la corteza temporal, y la parte prxima de la corteza occipital. Se trata de sensaciones de no estar presente, de estar lejos y flotar. Penfield y Rasmussen postularon que los estados de despersonalizacin expresan una alteracin en el mecanismo usual de la comparacin de la percepcin sensorial inmediata con los registros de la memoria. Otro ejemplo, es el trastorno disociativo que llamamos personalidad mltiple, en el que la unidad de la conciencia aparentemente se fragmenta entre distintas constelaciones de pensamientos, sentimientos y conductas cada una presidida por un Yo que ignora a los otros. En estos casos. Han sido ampliamente estudiados en las investigaciones clnicas de la conciencia humana desde finales del siglo xix, cuando Morton Prince identific y describi el fenmeno. Menciono otro trastorno de la conciencia que afecta la experiencia normal de ser agente de nuestra vida mental; el robo del pensamiento y sus contrapartida, la insercin del pensamiento; ambos se dan en la esquizofrenia. La persona afectada tiene la conviccin de que sus pensamientos no son los propios, sino que estn siendo sustrados o introducidos en su mente por un poder extrao (23, 27). Muy rica y extraa es la variedad de experiencias de conciencia alterada en las crisis parciales complejas de la epilepsia, en las que el sujeto lleva a cabo acciones relativamente integradas de cuya ocurrencia no guarda memoria. En la epilepsia se dan alteraciones de la conciencia que son extraas que se prestan a ser interpretadas como expresiones extranaturales. Dostoievski, cuya experiencia personal con la enfermedad es conocida, describi en sus novelas numerosos personajes epilpticos e hizo referencia varias veces a sus propias crisis, que iban precedidas de un momento de xtasis. Durante algunos instantes, me siento invadido de un sentimiento de felicidad inimaginable y del que una persona sana no puede tener idea. Descubro entonces en m y en el mundo una armona. Esta sensacin es tan intensa, tan eufrica, que dara 10 aos de mi vida, por no decir la vida entera, a cambio de unos segundos como
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sos. El prncipe Michkin, personaje central de El Idiota sufra crisis en las que haba un momento en que el crepsculo de su alma se iluminaba de repente, su cerebro se inflamaba y todas sus fuerzas vitales entraban en evolucin. Su instinto de vida y su conciencia de s mismo se complicaban en esos momentos, breves como un relmpago. Una luz inefable iluminaba su espritu y su corazn. Todas sus inquietudes, todas sus dudas se disipaban repentinamente para dar paso a una armona serena, a la alegra, a la esperanza. Algo parecido ocurre a Smerdiakov en Los Hermanos Karamazov. Es enorme la riqueza experiencial que se debe a la disfuncin del lbulo temporal, cuyo papel esencial en la integracin sensorio-motriz, la afectividad, la memoria y el mantenimiento de la vigilancia y de la conciencia es ahora conocido. En ciertos casos no se trata de una obnubilacin ms o menos profunda que deja un recuerdo confuso, sino de una evolucin completa de la conciencia con amnesia de todo el episodio y conversacin de una actividad automtica ms o menos compleja y ms o menos adaptada. Conocer mejor el sustrato neural de estas variedades de experiencia normales y patolgicas, puede contribuir al mejor conocimiento de la conciencia y de nuestra conviccin de ser los agentes de nuestros pensamientos y acciones. De hecho, una gran parte de la psicopatologa se expresa por alteracin de la conciencia.
La evolucin de la conciencia
Mxico
En los ltimos 150 aos, la ciencia ha comprobado la evolucin de las especies, incluyendo la especie humana. Centenares de investigaciones paleontolgicas han permitido reconstruir el pasado filogentico del hombre y la continan reconstruyendo. Podra la conciencia escapar al proceso evolutivo? No es de pensarse que as sea, porque la conciencia es una capacidad adaptativa que en algn grado no es propiedad exclusiva del hombre. Estudiar las etapas evolutivas que conducen al cerebro y a la conciencia humana, usando evidencia fsil, tiene un lugar en el estudio de la conciencia (8). En los mamferos, los sistemas neurales evolucionaron para responder con eficacia a la creciente complejidad de los ingresos sensoriales. Se estima que hace 200 millones de aos hizo su aparicin la corteza cerebral primitiva y con ello hizo posible cierto grado de conciencia de las experiencias globales del mundo circundante. Algn grado de conciencia confiere una ventaja evolutiva a los mamferos sobre los reptiles, carentes de neocorteza. El proceso culmina en el Homo sapiens con los niveles ms elevados de conciencia; la autoconciencia que como hemos apuntado es la capacidad nica de los humanos de reflexionar sobre los contenidos de su conciencia (16). En su libro The Origins of Consciousness in the Breakdown of the Bicameral Mind (11), J. Jaynes contempla algunos pasos en la evolucin de la conciencia. Segn Jaynes hubo una fase (identificada por el periodo de las leyendas homricas) en la que la experiencia de alucinaciones era modal. En esta fase, crtica para el desarrollo de la estructura social, Jaynes sugiere que particularmente en los momentos de tomar decisiones, los individuos experimentaban la influencia de voces de los dioses, como alucinaciones auditivas imperativas. Podemos atribuir a la mentalidad de los micnicos un carcter bicameral. La voluntad, la planeacin, la iniciativa, estn organizadas sin conciencia propia y despus son comunicadas verbalmente al individuo en su lenguaje familiar, algunas veces con un aura visual de una figura de autoridad o slo una voz que haba de obedecer. Ms tarde, con el desarrollo creciente del lenguaje y la escritura, el individuo fue capaz de prescindir de esta experiencia y, como una parte integral de evolucin de la conciencia, distinguir y reflexionar con autonoma. Jaynes propone que la mente bicameral es una etapa de la mentalidad que precedi al advenimiento de la verdadera conciencia y acompa a un tipo de funcin cerebral ms simtrica. El desarrollo de la asimetra y de la estructura del lenguaje cada vez ms compleja es para Jaynes la clave de la evolucin de la conciencia durante un periodo corto, los ltimos 5000 aos.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico
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Tienen conciencia los animales?
Surge la pregunta de si la actividad cerebral humana difiere cualitativamente de la actividad cerebral de los animales superiores ms cercanos al hombre como son los primates. Ellos no pueden decirnos si estn conscientes, ni podemos indagar sobre sus experiencias subjetivas. Carruthers (1) propone que los animales no tienen experiencias conscientes. Sin embargo, su criterio radical se debe a una visin antropocntrica de la conciencia. Si dejamos a un lado las caractersticas exclusivamente humanas de la conciencia, es aparente que los animales superiores tienen conciencia aunque no tengan capacidad de razonar acerca de su propia experiencia (3, 20).
Contribuciones de la psicologa al estudio de la conciencia
En la dcada de 1920, William James, el padre de la psicologa en Norteamrica, abord el estudio de la conciencia con un enfoque naturalista; describi magistralmente sus propiedades y propuso que la conciencia no es una cosa, sino un proceso y metafricamente le compar con la corriente de un ro: la corriente de la conciencia. Las observaciones y los conceptos de James acerca de la conciencia conservan inters para los tericos y los investigadores experimentales (10). Como hemos indicado, hacia 1960, la psicologa abandon el conductismo radical y los psiclogos cognitivistas rescataron a la conciencia y la pusieron de nuevo en el centro de sus indagaciones. La psicologa cognitiva experimental se da en varias formas, pero todas ellas comparten el inters central en estudiar las estructuras y los procesos mentales, que vinculan a los estmulos ambientales con las respuestas de los organismos. Recientemente, los psiclogos cognitivistas han diferido ms finamente sus conceptos, se han unido con colegas del campo de la neurobiologa, la computacin y la lingstica y construyen paso a paso una ciencia de la mente. Uno de los productos ms saludables de esta corriente, ha sido el despertar del inters en la conciencia en distintos campos del conocimiento. Conviene destacar que las investigaciones han enfocado tambin a los procesos mentales inconscientes. Sin entrar de llenos en el tema, dado el carcter introductorio de esta presentacin, diremos que como en el teatro, los eventos fenomenolgicos ocupan el escenario, pero tras la cortina ocurren complejas actividades, en este caso, neurales, que son subyacentes a las experiencias conscientes y que no se reportan en la conciencia. Desde el punto de vista cognitivista, se ha propuesto un modelo psicolgico, en el que la conciencia es vista como el producto final de la interaccin de una representacin mental del Yo, que reside en la memoria de trabajo, e interacta con procesos perceptuales de memoria y de pensamiento. Me referir ahora a dos conjuntos de hechos acerca de la psicologa de la conciencia que intrigan y requieren ser tomados en cuenta. Uno, es la disociacin en el tiempo entre la actividad del cerebro y los procesos conscientes, y otro, las observaciones en personas cuyos hemisferios cerebrales han sido separados quirrgicamente. Un experimento clsico puso al descubierto la disociacin en el tiempo entre el cerebro y los fenmenos conscientes. Dos puntos coloreados son sucesivamente iluminados y lo que ve el observador es el movimiento de un solo punto entre las dos posiciones y un cambio de color que ocurre a mitad del camino. Lo anterior significa que la percepcin del color ha cambiado antes de que se perciba el segundo punto. Otro ejemplo de la disociacin de la percepcin consciente y el tiempo neural del estmulo, lo plante hace algunos aos en un experimento clsico de Benjamn Libet (12). Este investigador identific un potencial de preparacin en la corteza cerebral que precede por 500 milisegundos a la voluntad de iniciar un movimiento. Las anomalas temporales indujeron a Eccles (17) a pensar que son pruebas de que una mente inmaterial interacta con el cerebro en forma fsicamente inexplicable ya que no corresponde a la secuencia temporal de causa y efecto. Libet explica la aparente discrepancia como una referencia retroactiva de la experiencia sensorial subjetiva. Un conjunto de hechos que han tenido resonancia en el estudio psicolgico de la conciencia, son los cambios que se dan en sujetos humanos a quienes se secciona quirrgicamente las comisuras que

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conectan entre s a ambos hemisferios cerebrales con el propsito de interrumpir crisis epilpticas generalizadas incoercibles. Estos sujetos muestran despus de la intervencin cambios en la calidad y la distribucin de su advertencia consciente. Los estudios de Sperry y Gazzaniga (22), que merecieron al primero un premio Nobel, muestran que los sujetos con el cerebro dividido se manejan bien en la vida cotidiana, pero en las pruebas neuropsicolgicas es aparente que un hemisferio no tiene advertencia de las experiencias del otro. En cierto modo, hay dos conciencias en una cabeza. Estos estudios han contribuido al esclarecimiento de las diferencias funcionales de uno y otro hemisferio y han de ser tomados en cuenta en relacin con la unidad de experiencia consciente.
Contribuciones de la filosofa
En eventos cientficos y en publicaciones recientes se ha puesto de manifiesto una controversia entre dos filsofos expertos en el estudio de la conciencia, David Chalmers profesor de filosofa de la Universidad de California y Daniel Dennett, de la Universidad Tufts en Massachusetts. En su libro Consciousness Explained (7), Dennett opina que el tema de la conciencia puede reducirse a un conjunto de problemas que son manejables a nivel neural y slo resta conocer los detalles. Dennett sigue la lnea de su mentor en la Universidad de Oxford, Gilbert Ryle, quien en 1949, public un libro que hizo poca, El Concepto de la Mente (19), en el cual califica a la idea de un fantasma en la mquina, como un residuo del pensamiento precientfico. Dennett pregunta qu ms necesitamos? No hay en realidad un problema terico acerca de la conciencia, slo tenemos que continuar reuniendo nuevos datos y cuando tengamos todos los detalles de cmo interacta el cerebro con el ambiente, tendremos una explicacin cientfica completa de la conciencia. Sin embargo, otros filsofos estn convencidos de que el asunto no ser tan simple. O slo es asunto de reunir ms datos experimentales, sino de postular una nueva manera de interpretar las relaciones entre los eventos cerebrales y las experiencias conscientes, como la teora del calor que hace transparente la relacin entre la flama del gas y la ebullicin de la caldera. Ms que una serie de correlaciones lo que se requiere es una nueva teora. Despus de todo, esto no es comn en todos los dominios de la ciencia. Por qu no aqu? En la actualidad, una nueva teora es inimaginable, slo en el sentido de que nadie poda haber imaginado la relatividad o la mecnica cuntica antes de que fueran inventadas. David Chalmers (4) propone que en el estudio de la conciencia hay problemas fciles y otros difciles. Los problemas fciles, no son ms desafiantes que la mayora de los problemas de la psicologa y de la biologa, en tanto que los problemas difciles son misterio. Un problema fcil es: cmo puede el cerebro integrar la informacin que procede de fuentes diferentes y usar esta informacin para dirigir la conducta? Esto tiene que ver con mecanismos objetivos del sistema cognitivo y eventualmente ser resuelto por los neurobilogos. Chalmers propone que las experiencias conscientes tienen un carcter extra, una calidad especial o cualia y advierte que le es fcil entender porqu la gente se ve impulsada a las especulaciones espiritualistas. Despus de todo, dice, las experiencias subjetivas, son las que dan significado a la vida. El problema difcil sigue siendo, escribe Chalmers, explicar cmo es que los datos que recogen los sentidos, se vuelven parte de la conciencia. Por qu alquimia, fsica o metafsica, la informacin fsica se convierte en experiencia subjetiva? Cmo es que el cerebro convierte el agua en vino? Es notorio que la experiencia subjetiva emerge de un proceso fsico, pero no tenemos idea de cmo o por qu. Los trabajos recientes sobre la conciencia en las neurociencias y en la psicologa experimental permiten pensar que el misterio se empieza a aclarar. Sin embargo, como seala Chalmers, casi todo el trabajo que se hace actualmente sobre la conciencia aborda los problemas fciles y no el problema difcil, que persiste. Mxico
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Aportaciones de la neurobiologa
El conocimiento de lo que en el pasado fue terra incgnita de la biologa, la corteza cerebral humana, avanza en las dos ltimas dcadas a una velocidad vertiginosa. Los investigadores cuentan con instrumentos poderosos: los microelectrodos que permiten explorar lo que ocurre en el interior de neuronas individuales, la electroencefalografa refinada, la resonancia magntica, la tomografa por emisin de positrones y la magnetoencefalografa, que permiten explorar en forma muy puntual la estructura y la funcin de los sistemas neurales. Con stas y otra tcnicas, se han abordado con xito aspectos de la mente como la atencin, la percepcin, la memoria, el aprendizaje y tambin el ms elusivo de todos los fenmenos de la naturaleza: la conciencia. Antonio Damasio, del Departamento de Neurologa de la Universidad de Iowa, es el autor del libro Descartes Error (1994) (5) y tambin de un libro ms reciente The Feeling of What Happens (1999) (6). Damasio ha mapeado con admirable minuciosidad en centenares de pacientes con dao cerebral, las localizaciones en el cerebro de las funciones mentales y sus alteraciones. Una teora de la conciencia, escribe, debe mostrar cmo es que adquirimos el sentimiento de un Yo propio que se construye de momento a momento sobre la base de una imagen de nuestro cuerpo, nuestra autobiografa y nuestras aspiraciones futuras. Damasio propone una explicacin neurobiolgica de la conciencia que incorpora a los estados afectivos y al Yo como sujeto y como agente. A su juicio, el formato bsico de la conciencia no es el pensamiento sino el sentimiento. Distingue entre dos niveles de conciencia: la conciencia bsica y la conciencia extensa. La primera es un fenmeno biolgico simple una representacin del lugar y del momento, independientemente del lenguaje, el razonamiento y la memoria de trabajo y que permanece esencialmente estable a lo largo de la vida de un organismo. Esta conciencia es la que compartimos con algunos animales que tienen un cerebro desarrollado. En un sentido, Descartes estaba en lo correcto, escribe Damasio, en cuanto a que la mente no es una entidad fsica que tiene una localizacin particular en el cerebro. La destruccin de una parte del cerebro anula selectivamente una parte de la conciencia pero no destruye la totalidad. Lo que Francis Crick propone en su libro The Astonishing Hypothesis (2) es que la conciencia emerge de un receso que combina la atencin con la memoria de corto plazo, y menciona que esta idea ya fue propuesta a principio de este siglo por William James. El problema es determinar qu mecanismos transforman la descarga de neuronas dispersas a travs de la corteza visual en una percepcin visual unificada. Crick aborda la conciencia a partir del sistema visual porque es el mejor conocido desde su principio en la retina hasta sus diversas localizaciones cerebrales. El avance ms espectacular en el estudio neurobiolgico de la conciencia es, a mi juicio, el trabajo de Rodolfo Llins, neurobilogo de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York. Basado en sus propios registros, Llins propone que en efecto, son seales elctricas las que dan lugar a la conciencia. Utilizando el magnetoencefalgrafo ha medido indirectamente, pero con gran precisin, los potenciales elctricos en el cerebro y ha descubierto que en las neuronas de los ncleos intralaminares del tlamo se generan oscilaciones elctricas de 12.5 milisegundos perfectamente sincronizadas en el tiempo que los conectan con la totalidad de la corteza cerebral. Estas ondas son la funcin de un sistema de conexiones tlamo-corticales en ambas direcciones. Estar consciente, propone este investigador, es un estado que justamente corresponde a la realidad externa, pero no tiene realidad objetiva. Es como el arcoiris, la reflexin de la luz sobre las gotas de agua, que puede percibirse pero no puede tocarse ni medirse. Las oscilaciones que se generan en las neuronas del tlamo y lo ligan con todas las regiones de la corteza cerebral, explican que nuestras imgenes conscientes estn integradas. Sus estudios muestran que en algunos sntomas psiquitricos y neurolgicos hay una prdida de la sincrona en este sistema. Su teora es que las oscilaciones tlamo-corticales constituyen la base funcional del fenmeno mediante el cual el individuo es capaz de tener una experiencia consciente unificada de sus percepciones del mundo exterior, no obstante que el cerebro las codifica en sitios distintos y a tiempos distintos (14, 15).

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Pueden pensar las mquinas?
En 1950, Alan Turing, el gran cientfico britnico de la computacin, public en la revista Mind un trabajo en el que plante la cuestin pueden pensar las mquinas? Y propuso lo que hoy se conoce como la prueba de Turing, que por cierto ninguna mquina ha pasado con xito en forma consistente. En los aos transcurridos, los cientficos de la computacin nos asombran con las habilidades de sus mquinas que realizan millones de operaciones por segundo, y que llevan a cabo procesos que el cerebro humano es incapaz de realizar. Sin embargo, Christof Koch del Instituto de Tecnologa de California, nos recuerda que cualquier organismo se maneja muy bien en su ambiente, no con pensamiento lgico, sino sintindolo, olindolo, vindolo y movindose a su alrededor. Los sistemas biolgicos son fantsticamente eficientes en ciertos tipos de computacin. Hoy en da, se construyen computadoras mucho ms poderosas, que se inspiran en las funciones que lleva a cabo una neurona y muchas neuronas conectadas en paralelo (25). En comparacin con las computadoras modernas, el cerebro est limitado para formar con rapidez coaliciones neuronales porque las neuronas actan muy lentamente. El cerebro compensa esta relativa lentitud en parte usando simultneamente muchas neuronas conectadas en paralelo y arreglando el sistema de manera jerrquica. Sern en un futuro previsible las computadoras como cerebros conscientes? No hay duda de que hoy se disean mquinas que llevan a cabo algunas de las funciones que hace una neurona, muchas neuronas, un cerebro y muchas funciones ms. De hecho, pueden resolver cualquier problema planteado en una frmula lgica. Sin embargo, las computadoras no pueden hacer otras funciones que las que hace el cerebro de un animal. Lo que ocurre es que el cerebro posee las propiedades de un rgano biolgico.
Conclusiones
Es posible que el velo de ignorancia que en el pasado ha cubierto a la conciencia se desvanezca conforme conozcamos mejor los mecanismos ntimos de la actividad cerebral. Si la conciencia est sujeta a las leyes que gobiernan otras funciones del organismo podra ser explicada por actividades del cerebro que todava no han sido descubiertas. Mi punto de vista, es que la neurobiologa con sus tcnicas finas, habr de revelar en el futuro, la base neural de la conciencia, y reducir la brecha explicativa. Estamos slo al principio de resolver el misterio de la conciencia. Para terminar dir que algunos piensan que los avances en el conocimiento que conduce a la naturalizacin del hombre, ponen en tela de juicio la validez de nuestro sentimiento ntimo de autodeterminacin y les resulta cuesta arriba reconocer que nuestro Yo y nuestra mente radican en una intrincada red neural y sta a su vez depende de las molculas de DNA.
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Dionisio Nieto Gmez (1907 1985)
l doctor Dionisio Nieto Gmez (Madrid, 1907 - Mxico, D.F., 1985) fue integrante del selecto grupo de mdicos investigadores del exilio provocado por la Guerra Civil Espaola. Posiblemente sea el miembro de la escuela de Santiago Ramn y Cajal, el genial pionero de las neurociencias, que continu y promovi de manera ms especfica y prolongada su cultivo y enseanza en Mxico. Nieto lleg a Mxico en 1940 con una doble formacin muy slida: la psiquiatra alemana en la tradicin de Emil Kraepelin y la neurohistologa espaola de Cajal, dos escuelas que conjunt sin mayores trabas en su labor de investigacin y enseanza. No slo haba adquirido una competencia muy extensa en esas dos materias, sino que el propio Cajal le haba animado a retomar el camino de su malogrado colaborador Nicols Achcarro para analizar con las tcnicas neurohistolgicas las patologas psiquitricas. Nieto fue acogido por la unam y por el Manicomio General La Castaeda donde despleg una labor muy fructfera. Junto a Isaac Costero fue una figura central en la instalacin del Laboratorio de Estudios Mdicos y Biolgicos (actualmente Instituto de Investigaciones Biomdicas de la unam) y qued como investigador en este sitio por el resto de su vida. En el manicomio instaur un pabelln, el Pabelln Piloto, que fue un modelo de dedica-
cin, investigacin y pulcritud en una institucin sobresaturada y en muchos sentidos deficiente. Nieto pronto se enfrent a muchos casos de neurocisticercosis, una parasitosis cerebral que frecuentemente tena complicaciones neurolgicas y psiquitricas, y dedic su esfuerzo para diagnosticarla mediante una reaccin del lquido cefalorraqudeo, la Reaccin de Nieto publicada inicialmente en 1946. Sin embargo sus estudios ms reconocidos fueron la aplicacin de las tcnicas de Ro Hortega y de Golgi para estudiar enfermedades neuropsiquitricas, cuya neuropatologa era bastante oscura en los aos 40s y 50s. En 1957 Dionisio Nieto present en el II Congreso Internacional de Psiquiatra en Zrich un trabajo donde logr demostrar una gliosis diencfalolmbico-periacueductal en cerebros de enfermos esquizofrnicos. Estas lesiones seran corroboradas en los aos 70 por otros investigadores. El mismo ao de 1957 Nieto publica un trabajo en el Boletn de Estudios Mdicos y Biolgicos sobre las bases neurobiolgicas de la epilepsia en el cual detalla la degeneracin del hipocampo utilizando las mismas tcnicas. En los aos 60 estudi y difundi las hiptesis biolgicas y en especial bioqumicas de las psicosis en una
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poca en la que el paradigma imperante era el psicoanlisis y el consecutivo escepticismo de la investigacin cerebral en la psiquiatra. Desde la misma poca Nieto introduca el uso y el estudio de los psicofrmacos en la psiquiatra mexicana. Por un lado inici la aplicacin y el anlisis de las fenotiacinas y butirofenonas como antipsicticos, de los inhibidores de la monoamino oxidasa como antidepresivos y de las sales de Litio como antimaniacos. Por otro lado inici la psiquiatra experimental en Mxico con el estudio de las psicosis experimentales producidas por los hongos alucingenos mexicanos y el LSD reportados en el primer volumen de la revista Neurologa Neurociruga y Psiquiatra, revista que l empezaba a editar en 1960 como rgano de difusin eclctico entre los neurlogos, los psiquiatras y los psicoanalistas mexicanos. Aunque gozaba del respeto de la mayora de los especialistas tanto por su prodigiosa erudicin en el campo, como por su sagacidad clnica y su postura terica respetuosa, honesta y abierta, el maestro Nieto no fue una figura lo suficientemente reconocida en la psiquiatra mexicana. Entre los psiquiatras formados por Nieto cabe mencionar a Gastn Castellanos, Csar Prez de Francisco, Antonio Torres y Hctor Prez Rincn, este ltimo el editor de la revista de psiquiatra y neurociencia Salud Mental. Una vez clausurado el Manicomio de La Castaeda en 1965, Nieto fue nombrado Jefe del Servicio de Psiquiatra del Instituto Nacional de Neurologa
y Neurociruga por su fundador Manuel Velasco Surez donde continu su labor clnica y formativa de generaciones de neurlogos y psiquiatras mexicanos hasta su muerte en 1985. Sus discpulos mexicanos le organizaron en 1972 un libro homenaje (Dimensiones de la psiquiatra contempornea; Editorial Fournier, La Prensa Mdica Mexicana) en el que participaron con entusiasmo figuras de la psiquiatra internacional de la talla de Paul Guiraud, Jean Delay, Henri Ey, Albert Hofmann, Julin de Ajuriaguerra, Seymour Kety, Pierre Pichot o John Smythies. En este volumen puede aquilatarse adecuadamente la destacada trayectoria y la trascendencia de Dionisio Nieto en la psiquiatra mexicana como pionero y fundador de la psiquiatra biolgica. La trascendencia de Dionisio Nieto fue muy significativa en las neurociencias mexicanas como investigador del Instituto de Investigaciones Biomdicas durante ms de 40 aos hasta su muerte el 5 de enero de 1985. En este lugar tuvo una enorme influencia y prepar, entre otros, a varios investigadores dedicados de por vida a la neurociencia entre los que se encuentran Alfonso Escobar Izquierdo en la rama de la neuroanatoma y neuropatologa, Augusto Fernndez Guardiola (1927-2004) en la psicofisiologa, de cuyo amplio desarrollo es considerado el fundador en Mxico, y Jos Luis Daz en la psicobiologa y la neurociencia cognitiva.
Jos Luis Daz
Mxico
Major psychoses*
Dionisio Nieto and Alfonso Escobar
he anatomic basis of the major psychoses has always constituted a problem and a subject of debate in psychiatry and general medicine. The history of psychiatry has been, and continues to be, closely linked to the presence or absence of anatomic cerebral substrata for the different mental iIInesses. The fact that morphologic alterations in the brain have not been clearly demonstrated in a number of psychoses has led to the separation of organic from functional psychoses. The absence of characteristic brain lesions in schizophrenia, one of the most common mental diseases, suggested that this illness and perhaps others were based on psychic factors rather than cerebral alterations. This assumption may well represent an oversimplification. The absence of lesions demonstrable with present methods does not preclude the possibility of alterations which might come to light with new techniques. Lack of knowledge of the functions of many cerebral nuclei in the past has prevented the establishment of clinicopathologic relationships in psychoses. Research in neurophysiology, neurochemistry, and psychopharmacology may be expected to bring further important discoveries.
Introduction
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History
t is important to recall some historical facts concerning the neuropathology of the major psychoses, schizophrenia and manic-depressive psychosis. In manic-depressive insanity, significant cerebral alterations have not been reported. The condition is usually interpreted as a genetically-induced neuroendocrine disorder. While syndromes resembling manic depressive psychosis occur in organic brain disease (general paresis, arteriosclerosis), the general rule seems established that the essential, genetically determined psychosis has no neuropathologic basis. With reference to schizophrenia, the older investigations are reported in Kraepelins book (1). This author carefully analyzed the cerebral lesions described by Alzheimer and their significance. Alzheimer reported acute neuronal alterations in patients who died during an episode of delirium acutum. He also discussed the cortical lesions and deficit, mainly in the second and third cortical layers, in the chronic cases. Kraepelin (1) stated concretely, If Alzheimers findings should be obtained consistently, we may conclude with a certain degree of probability that in the small-celled cortical layers an integration of certain psychical performances takes place which, when *Nieto, D., and Escobar, A. Major psychoses In: Minkler, J., ed. pathology of the obliterated, gives rise to the characteristics of dementia praecox. Kraepelins nervous system, Vol. 3, New York, NY: interpretation was certainly of great interest in those days.
McGraw-Hill, 1972. pp. 2654-2665

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Between 1904 and 1909 Klippel and Lhermitte (4) published studies of the cerebral lesions in dementia praecox. They reported progressive atrophy of the pyramidal cells of the fifth and sixth cortical layers with disappearance of Nissl bodies and of neurofibrils. Lipid deposits also appeared in the cytoplasm. They pointed out a more or less marked reaction of the neuroglia and secondary degeneration of the myelin related to the lesions of the pyramidal cells. They discovered similar but much more discrete lesions in the subcortical nuclei. Sioli (5) described the cerebral lesions found in a case of schizophrenia with a 5 yr history. Areas devoid of neurons were distributed spottily in the superior layers of the cerebral cortex. Other authors, such as Zimmerman, Wada, and Zingerle (6), published findings of similar lesions from 1908 to 1910. The significance of many of these lesions had been doubted by some inasmuch as they could be explained by prolonged agonal or postmortem changes. Therefore, Josephys cases of suicidal death in schizophrenia awakened great interest. Josephy found zones of decreased cell density, mainly in the third cortical layer. They resembled those previously described by Alzheimer. Naito (8) in 1924 and Fnfgeld (9) in 1925 and 1927 reported similar Iesions in the cerebral cortex in schizophrenia. Monakow, Allende-Navarro, and Kitabayashi (10) made a detailed study of the pathology of the choroid plexus and reported pathologic changes in chronic cases of schizophrenia which consisted of both vascular and epithelial alterations. Monakow thought these Iesions were fairly typical. Other authors ( Josephy and Fnfgeld) failed to find such alterations. Evidently systematic investigations have not been carried out with respect to the pathology of these structures. Buscaino (11) described circumscribed racemose areas formed by metachromatic bodies in the cerebral cortex of schizophrenics. In those areas, the myelin does not stain with the usual colorants. He attributed this alteration to an abnormal amine or substance X. Many authors regard these formations as artifacts due to the action of fixatives on the nervous tissue. Penfield (12) pointed out that the substance in question was mucinoid, frequently observed in acute swelling of the oligodendroglia, and without pathologic significance. Other authors have concluded that the metachromatic bodies of Buscaino (Zolle di disintegrazione a grappolo) may not be artifacts but are probably related to the terminal illness or to manipulations of the brain after death.
The present state of the problem
Of the lesions mentioned, areas showing decrease of cell density in cortical layers, especially in the third, have assumed greatest prominence. Also to be mentioned is an abnormal type of cell called Schwundzellen (Schwundhnliche zellerkrankung) or wasting or dwarf cells (cellules fondantes). These diseased cells, first described in detail by Fnfgeld, especially in recent cases, show first disappearance of Nissl bodies and later disintegration of the whole cytoplasm. The pathologic significance of these changes has been discussed by many neuropathologists. Dunlap (13) compared brains of schizophrenics with brains of people without mental illness, and he did not find differences in the neuron density, Steiner (14) does not attribute a pathologic significance to the acellular spaces (Lckenfelder) in view of the great variations that may be normally encountered. Peters (15a) compared 14 brains of schizophrenics with 8 brains of mentally normal prisoners condemned to death. The lacunar areas were repeatedly found in both schizophrenic and normal brains with the same incidence and in analogous distribution. He also was unable to demonstrate a diffuse reduction in neurons in the mentally disturbed brains as compared to normal ones. In taking measurement of neurons density, many factors related to the technique employed are frequently the cause of numerical variations. Apart from the lacunar areas deprived of cells and the diffuse reduction of cellular elements, the so-called cellular affection of consumption (Schwundzellen, wasting cells, cellules fondantes, dwarf cells) deserves mention. The change may be designated by the term cytolysis, an alteration described Mxico
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico in detail by Fnfgeld (16), who found it especially in recent cases of schizophrenia. The cells exhibit reticulated protoplasm and almost complete disappearance of Nissl bodies. Some Nissl substance, intensely stained, may still remain; and toward the base of the cell or at the point where the dendrites Ieave the cell, dark blue masses may be seen. The apical expansion shows a spongelike aspect which can be followed for some distance. The nucleus usually cannot be recognized in the body of the cell. Although this type of cellular alteration has been found in the brains of persons who were not schizophrenic (13, 15, 15a), it has recently regained interest because of the investigations of the Vogts et al. (16a, 17). The Vogts and their group examined serial sections of whole cerebral hemisphere cut from 8-30 in thickness and stained alternately with the Nissl method and with ferric hematoxylin for myelin. They collected 450 brains which included all ages from embryos to individuals more than 100 yr old. This control series has not been sufficiently studied with reference to the variations that can be found in each of the areas of the nervous system. Fifty-one psychotic brains are currently being studied in this investigation, of which 17 correspond to the genuine or nuclear schizophrenia. These cases are characterized by the existence of hereditary antecedents, by an absolutely specific cIinical symptomatology, and by the absence of any type of causal agents. Of the rest, five cases are schizophrenic syndromes complicated by other factors. Twenty-nine cases of different ages suffered from nonschizophrenic psychoses. Three brains of healthy subjects have been used as controls. The investigation has not been concluded, but in the various publications which have thus far appeared, some alterations are described which could have some significance. Among the cell changes found, they pointed out the dwarf cells (Schwundzellen). Seven phases were described for this change, during which the ceIlular structures slowly disintegrate. The first three stages may be found in the brains of normal persons. The four advanced phases of cellular disintegration are believed to be characteristic of schizophrenia and are encountered in great number, particularly in periodic juvenile catatonia. According to Bumer (18), it should be possible to establish a differential diagnosis of catatonia based on the distribution of this type of cell alteration. The Vogts, however, did not conceive of this cell picture as a genuine cerebral lesion. They stated that it is a reversible alteration and that cases of spontaneous recovery occur in which the cell returns to its, more or less normal function. The alteration always affects large groups of cells and not individual elements. Other cell alterations described by the Vogts included the following: alveolar degeneration, lipoid sclerosis, cellular shrinkage, cellular ballooning, and senile changes. They would not attribute all these alterations to the schizophrenic process, and the only change that would have a specific significance would be the first one. Ferraro (19, 20) described different cerebral lesions in some cases of schizophrenia. In his opinion the schizophrenic syndrome was compatible with the presence, as well as with the absence, of alterations in the brain. He stated that all lesions cannot be specifically related to the schizophrenic process, as they could be secondary complications or possibly processes that only facilitate the development of the schizophrenic syndrome. He also suggested the possibility that they might be the result of modifications in the parasympathetic nervous system determined by emotional changes. Roizin, Moriarty, and Weil (21) support essentially Ferraros concept when they interpret demyelination in a case of schizophrenia. Scharenberg and Brown (22), utilizing the del Rio-Hortega silver carbonate technique, described marked alterations in three cases of catatonia that consisted of extensive necrosis with marked reaction of the three types of glia. The authors interpret these alterations as an expression of an intense metabolic disorder in the catatonic states. Hopf (23) studied the pallidum and striaturm of 10 brains of catatonic patients, finding marked tigrolysis and an increase in lipofuscin deposits. This author states that these alterations could be con-
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sidered as the anatomic expression of the motor disturbances in catatonia. Wahren (24) studied the hypothalamus (tuber cinereum and mamillary body) of eight patients with catatonic schizophrenia and of two with the paranoid type, employing the Nissl and Feulgen methods, and found no special alterations. Elvidge and Reed (25) described swelling of the oligodendroglia, with or without pyknosis of their nuclei, in both schizophrenia and manic-depressive psychosis. They aIso found a moderate hypertrophy of astrocytes. This alteration was found again 2 yr later in the same types of patients. Therefore, they thought that it meant a chronic process more pronounced in the white matter. On the basis of these findings, the authors suggested the existence of a toxic factor of metabolic origin. Lesions with the appearance of rheumatic foci have also been described in the brains of schizophrenics. These are characterized by obliteration of the lumen of small blood vessels and by small foci of infarction with the formation of glial nodules. The so-called plaques fibromyeliniques (Fibromyelinic patches) have also been described. They consist of zones deprived of neurons that stain with myelin dyes and more intensely with the fibrin dyes. Dide (26) was the first to relate this alteration to schizophrenia, although in his opinion it did not seem to explain the psychiatric syndrome sufficiently; and he did not relate it to rheumatic fever. Detengoff (27) described similar lesions in young schizophrenics, attributing them to the action of an endotoxic factor. Bruetsch (28-31) interpreted these sites of perivascular gliosis and fibromyelinated patches as a late sequel of rheumatic fever. This author has described many cases of schizophrenia in which he demonstrated the presence of rheumatic foci. The incidence of this alteration in his patients was 9% compared to the incidence of rheumatic fever among the general population of only 0.8%. Bruetschs investigations are very interesting but their significance, in the sense that they could permit a clinical-pathologic correlation, is not at present conclusive. Bodechtel (32) described rheumatic nodules in brains of schizophrenics and in persons who had not presented mental symptoms. At present, it cannot be stated with certainty that rheumatic fever and schizophrenia are related and whether the cerebral localization of rheumatic fever leads to a schizophrenic syndrome in some cases remains in doubt. On the other hand, cases are known of severe rheumatic fever with cerebral localization that did not present a clinical picture of schizophrenia. Papez (33-35, 35a) used a special staining method to describe inclusion bodies in the cytoplasm of nervous cells and which he considered to be microorganisms. In a series of cortical biopsies of 70 schizophrenics, he described different species of zoospores. These observations have been widely criticized in the literature, and, in general, these inclusion bodies have been considered as probably artifacts or lipofuscin granules. Hydn and HarteIius (36), utilizing Casperssons ultraviolet microspectro-photometric technique, found a decrease in the nucleotide and nucleoprotein content in biopsies of prefrontaI cortex in 10 cases of schizophrenia and one manic-depressive psychosis. These investigations of the Swedish authors have also been criticized, but, at any rate, they have not been consistently refuted. Morgan and Gregory (37) studied the diencephaIon in 12 cases of schizophrenia, compared the cell density to normal controls, and found a marked cell loss that they estimated somewhat higher than 40%. Of the first 12 cases, 8 also presented arteriosclerotic alterations which, in their judgment, were not important. In another 21 cases that covered different types of psychoses, they found a 22 % celI loss in the central gray matter, and a 39% loss in the nucleus tuberalis dorsalis. These interesting investigations, although they have not received much comment in the literature, could have some significance. For some years we have been studying brains in schizophrenia (38). Cases with long-standing evolution have been selected, all of whom died of intercurrent diseases without signs of malnutrition. The study has been focused on the diencephalic structures, employing a special technique. In view of Mxico
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico the fact that precise appreciation of the neuron density and of cytologic alterations in these cerebral areas is very hard to evaluate, we thought that it was important to study the morphologic characteristics of the neuroglia in these structures in an attempt to render evident the phenomena of gliosis. As is known, a great number of lesions of the nervous system can only be rendered evident by the presence of some degree of gliosis. In places where destruction of parenchyma is produced, a neuroglial scar of greater or less intensity develops with time. The identification and topographic localization of the majority of the postencephalitic lesions is usually made by visualizing the corresponding neuroglial scars. In the classic Von Economos encephalitis, the cytologic alterations cannot easily be identified solely on the basis of a decrease in neuron density in the mesencephalic and diencephalic areas. Only the finding of glial scars will reveal the existence of the lesions. The only place where the estimation of the cell deficit has always been easy is in the substantia nigra, cellular constituents of which are so apparent that their absence is striking. Therefore the lesion of these elements was recognized from the beginning as characteristic of Von Economos encephalitis. The lesions of other small cell groups in the mesencephalon and diencephalon cannot be clearly identified by cytologic examination. On the other hand, the presence of a glial reaction constitutes a fairly sure sign. The neuroglial picture in the diencephalic nuclear masses therefore received special attention. From the technical viewpoint the method generally applied to demonstrate neuroglia scars in nervous tissue is the one by Holzer. This reveals neoformation of neuroglial fibers in a form which is relatively specific. The results, however, are not constant. For example, in a case of Huntingtons chorea with intense degenerative lesions in the corpus striatum and in other areas of the mesencephalon, the Holzer method revealed dense neuroglial scars in the caudate nucleus and the lenticular nucleus, but did not reveal gradual reaction in the nucleus ruber. This nucleus, however, presented intense degenerative lesions. This method does not show gliosis in all the structures. On the other hand, the demonstration of gliosis in many hypothalamic areas by Holzers method can be difficult if the sections of the diencephalon are made in the coronal plane. For that reason we have resorted to employing parasagittal sections in a plane parallel to the wall of the third ventricle. The method of choice to demonstrate the neuroglial cells was that of del Rio-Hortega with lithium silver carbonate. This method gives a somewhat more complete picture, since it stains the cell constituents and not only the newly formed neuroglial fibers. Fixation of the tissue must be done in Cajals formalin bromide to apply this method. Satisfactory impregnations are not obtained if the tissue is fixed first in formalin and afterward treated with formalin bromide.
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Hortegas lithium-silver carbonate for neuroglia impregnation
Frozen sections are needed for this method. The sections are washed at least three times in distilled water. Then they are transferred to a beaker containing approximately 60 ml Iithium-silver carbonate to which pyridine has been added (3 drops pyridine for each 10 ml), heating slowly to bring the temperature to 40-45C, until the sections acquire a dark tobacco tone. Rinse briefly in distilled water and then reduce in 10% foramlin. Wash twice in distilled water. Toning with 0.2% gold chloride is advised because it makes the background lighter. Dehydrate through alcohol 96% and clear with creosote. Mount as usual. Prepare lithium-silver carbonate as follows: in a graduate cylinder deposit 5 mI 10% silver nitrate, and add 15 mI saturated aqueous solution of lithium carbonate. Wash the precipitate twice with distilled water. Add 20 mi distilled water and then dissolve the precipitate, adding concentrated ammonium hydroxide, drop by drop, until the solution becomes transparent, avoiding excess of ammonium hydroxide. Then add distilled water to make 55 ml and the solution is ready to be used. A freshly prepared solution must always be used, otherwise the results obtained will not be satisfactory. The Cajal method for neuroglia was not used because it only gives adequate impregnations within the first 2 weeks after fixation; while with the Hortega method, the neuroglia can be impregnated after a long fixation time.

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Fig: 189-1. Picture of representative sagittal section of brains that were studied, which includes diencephalic structures and upper half of mesencephalon. Black and white stippling indicates presence of gliosis. Findings correspond to 10 cases of chronic schizophrenia. Section stained with Nietos method for myelin. Key to abbreviations in Figs: 1891 and 189-2. AHP: posterior hypothalamic area ANUAQ: periaqueductal gray matter APROP: preoptic hypothalamic area CA or CMA: anterior commissure CH II: optic chiasma CM NMAM: mammillary body COL: colliculi CP: posterior commissure FMP: efferent mammillary tract FOL: olfactory bundle FOR: fornix NADTH: anterodorsal thalamic nucleus NAVTH: anteroventral thalamic nucleus NH or NHAB: habenular nucleus NHDM: dorsomedial hypothalamic nucleus NHVM: ventromedial hypothalamic nucleus NMDTH: medial thalamic nucleus NPMTH: pulvinar nucleus NPVH: paraventricular hypothalamic nucleus NRUB: red nucleus NVATH: ventral anterior thalamic nucleus STMTH: stria medullaris thalami
Fig: 189-2. Drawing indicates approximate sites from which ensuing photomicrographs were taken.
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Employing this method, 10 brains of patients suffering from chronic schizophrenia have been studied. Their symptoms had begun between 6 and 20 yr before death, and they had remained hospitalized throughout that period. None showed signs of malnutrition prior to death. Pneumonia was the cause of death in six, intestinal obstruction in two, and salmonellosis in the other two. Their ages ranged from 29-52. Three brains used as controls came from patients who had died of myocardial infarction and who were free of mental or neurologic disturbance. The ages in these cases were 31, 39, and 43. In all the cases of schizophrenia that can be considered as uncomplicated by other diseases, a diffuse gliosis of variable intensity was discovered. This involved the reticular formation of the mesencephalon, the hypothalamus, and the medial and anterior nuclei of the thalamus, and extended downward along the periaqueductal gray matter. The location and extension of the glial proliferation in the

Fig. 189-3. Aspects of glial proliferation in anterior and posterior hypothalamic areas.
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Fig. 189-4. Aspects of glial proliferation in anterior nuclei of thalamus.
diencephalon and mesencephalon are shown in Fig. 189-1. Though only one plane is represented in this section, the gliosis extended laterally from the midline toward the neighborhood of the internal capsule. The schematic drawing (Fig. 189-2) shows the approximate sites where photomicrographs (Figs. 189-3 to 189-6) were taken to illustrate the gliosis found in the anterior and posterior hypothalamic areas, anterior and dorsomedial nuclei of the thalamus, and at the level of the periaqueductal gray matter, respectively. In 4 cases out of the 10 studied, there was also marked gliosis in the hippocampal formation. The cell picture with the Nissl method was noncontributory. The parasagittal sections of diencephalon also included the greater part of the region of the septum. This area also displayed marked gliosis. Because there were alterations in Ammons horn in four cases, the fornix was investigated for myelin and axon changes. No special alterations were found in this structure. The gliosis observed in these diencephalic structures either may or may not have a pathologic significance. In principle, these structures should be investigated in a greater number of brains from healthy subjects and in cases with other disease entities. However, it is significant that modifications that may have pathologic significance can be demonstrated. On the basis of these alterations, a cor-

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Fig. 189-5. Aspects of glial proliferation in dorsomedial nuclei of thalamus.
Fig. 189-6. Aspects of glial proliferation along periaqueductal gray matter. Densest gliosis was found in hypothalamic and thalamic nuclei. Some binucleated glial cells and few that resemble ameboid type can be seen in periaqueductal gray matter. Photomicrographs for latter were taken from shaded area shown in upper picture at left; section corresponds to lowermost caudal portion of Sylvian aqueduct. Glial cells were impregnated with Hortegas lithium silver carbonate method.
relation in terms of anatomy and physiology of the brain might explain the main disturbances in schizophrenia. It is well known from the anatomy viewpoint that all the cortical areas, especially the association areas, have connections with Ammons horn. The frontal lobes establish their relationship through the cingulum and also through frontotemporal fibers. The occipital, temporal, and parietal lobes also have connections with Ammons horn. The fornix has its origin in this part and ends in the hypothalamus. Fibers that go to the medial and anterior thalamic nuclei originate in the hypothalamus. It is known that these nuclei send out efferent fibers to the prefrontal areas and to the cingulum. Thus a complex circuit is formed, the importance of which was emphasized by Papez and functions of which are of the greatest importance in the integration and coordination of psychic life. The data gathered by modern neurophysiology, neuroanatomy, and neuropathology permit the formulation of a schematic concept of the distribution and coordination of the functions of the different cerebral areas. It can be stated that thought processes are governed mainly by the cerebral cortex in more or less specific areas. The hippocampus, with Ammons horn, previously related to olfactory functions, really constitutes a structure where impulses from the most diverse cortical areas converge and then are transmitted to the hypothalamus by the fornix. The relationship of the hypothalamus to the most elemental activities, such as instincts and emotions, is now a well-demonstrated fact. The cortical imMxico
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico pulses that come to it by the pathway mentioned and those that originate in the hypothalamus itself are transmitted to different structures and particularly to the medial and anterior thalamic nuclei. The functions of these thalamic nuclei are being clarified more and more, and experimental and pathologic data permit the supposition that they are intimately related to the integration of the affective life. These nuclei send their projections to the cerebral cortex, mainly to the cingulum and prefrontal areas. This entire system could be thought of as a complex feedback mechanism which might act as regulator between the higher cortical functions, the instinctive level, and affectivity. A similar circuit is found in the motor sphere where the cerebellar system is engaged in the regulation and coordination of movements. In view of these neuroanatomic and neurophysiologic data, the question could be raised about expectations from a lesion which interrupts the adequate functioning of these complex circuits. It would be logical to suppose that there would be a lack of coordination among ideation, instincts, and affectivity. This is probably what constitutes the most constant and typical alteration in schizophrenia. Thus the most varied phenomena that are observed in this mental disturbance could be explained in terms of cerebral anatomy and physiology. The alterations on these mesencephalon-diencephalic levels could also explain other psychotic illnesses. In senile dementia the cerebral lesions are well known. These lesions are, however, also found in brains of senile people who are not psychotic. They would explain the gradual decrease in psychic capacity characteristic of senility. But, alone, they would not explain the different psychotic pictures of senile dementia. It is known, for example, that it is not easy to establish an anatomic diagnosis of simple cerebral senility or of senile dementia on the basis of anatomic modifications. Abundant information, rigorously collected, can be found in Gellerstedts monograph (39), If the data gathered by this author are analyzed in detail, it would appear that the lesions in the diencephalon are more intense in senile psychoses than in normal senility. In other words, the existence of more or less extensive cortical lesions may be compatible with a relatively acceptable coordination at the psychic level. The incoordination that psychotic conduct represents could be linked to alterations in the circuit previously referred to. This same interpretation is easily applicable to general paresis. Certain alterations on the mesencephalon diencephalic level, although not very intensive, might also permit an explanation of the more important symptoms in schizophrenia. One of the most important contributions regarding extracerebral alterations is that of Lewis (40). He found hypoplasia of the cardiovascular system; the heart was usually small with a weight below 300 gm, the aorta was thin, and the great vessels exhibited smaller diameter. These findings were confirmed by different authors, and Shattock (41) stated that they proved to be more frequent in the catatonic form of schizophrenia. Fulstow (42), however, reported that the weight of the heart was below 300 gm in only 56% of the cases and that the difference between schizophrenia and other psychoses was not statistically significant. While a number of authors have confirmed Lewis investigations, the significance of these findings is not clear. They may be related to constitutional peculiarities or, as Shalabutov has pointed out (43), they could be due to a hereditary insufficiency of the reticuloendothelial system that could produce a greater vulnerability of the brain to different noxious agents. The vascular system has also been studied in vivo. Cotton and Lewis (44) studied the vascular bed of the retina in a large series of schizophrenics and controls, finding no important difference. However, they affirm that larger capillary beds are observed in schizophrenics who recover than in those who deteriorate. Other investigators have studied the capillary bed of the nail fold. Olkon (45) examined 2,000 psychotics using this technique, finding that catatonics have an infantile type of capillary bed. Although the significance of these anomalies can have an uncertain interpretation, it is evident that they could have some importance. The anomalies indicate constitutional peculiarities that are in accord with the genetic constitutional doctrine of schizophrenia. On the other hand, they could have
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a pathogenic significance in the sense that this mesodermal hypoplasia can also encompass the capillary system of certain cerebral areas, especially the diencephalon. Anomalous vasculature might lead to alterations in regional function which could have their origin in such a mechanism. Some of the data reported in the literature could be explained on the basis of this hypothesis. Examples include demonstration by Loevenhart (46), later confirmed by Cobb and Fremont-Smith (47), of the striking transitory improvement observed in catatonic stupor by the inhalation of CO2. The later authors showed during this situation a marked vasodilatation (arterialization) of the veins of the retina. It is very probable that these modifications may be related to the circulatory changes produced in the diencephalic structures. The significance of alterations in the endocrine system has been the object of many controversies. In1920 Mott (48) reported atrophic alterations of the testicular tubules in autopsy material. Later he also described in premenopausal schizophrenics the paucity of ovarian follicles in development. He formulated a theory about the etiology of schizophrenia upon these findings, postulating a weakness of the germinal elements that became progressively worse from generation to generation. Motts theory was not accepted in general, but his histologic findings were confirmed by other authors. However, no controls were included in these studies. Morse (49) found that these alterations were encountered in different types of psychotics and could be attributed to nutritional deficiencies, prolonged hospitalization, and terminal diseases. Lewin (50) came to similar conclusions. For a long time these aspects of the pathology of schizophrenia were disregarded. In 1944 Hemphill et al. (51) found in tissue biopsies striking tubular alterations, hyalinization of the basal membrane, and degeneration of the testicular constituents in more than 50% of 90 schizophrenics investigated. Later, Blair et al. (52) and Tourney et al. (53) studied testicular biopsies in schizophrenics and in control subjects and, although they confirmed the modifications observed by the Hamphill group, they concluded that the alterations were related to the duration of hospitalization and nutritional factors, since they were observed also in nonschizophrenic patients who lived under the same conditions. Baruk et al. (54) studied the vaginal exudate of schizophrenic patients, using the Papanicolaou technique, and reported signs of hypofollicular epithelium in 21 of 23 cases. In contrast, the exudates of nine maniacs exhibited hypofollicular signs in six with three normal. These findings were confirmed by Marchand (55) in autopsies. Mott also described atrophic changes in the adrenals, thyroid gland, and hypophysis (48). Lewis (44) confirmed these alterations in large measure, although he did not observe changes in the hypophysis. Mnzer (56) confirmed Motts observations and further described modifications in the parathyroid glands. The pineal gland has not been studied systematically in schizophrenia, probably due to the lack of knowledge of its functions, although recently important contributions have been made that demonstrate secretory functions. The pineal gland has been studied in 10 cases of schizophrenia in our material. Structural alterations in the pineal seem to exist but the significance cannot be ascertained at present. Well-controlled studies of the pineal gland in normal subjects and in other diseases are still wanting. Alterations of the liver have been described by Buscaino (57), Reiter (58), and others which are not very typical from the pathologic viewpoint. The pathology of the liver in schizophrenia has not been sufficiently studied. Richters statement (59) that the possibility that in some schizophrenics some of the functions of the liver are found to be seriously altered cannot be excluded gives rise to some interesting speculation.
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Discussion
The present state of research on the pathology of schizophrenia does not admit the statement that characteristic cerebral or extracerebral lesions have been established. However, certain findings may be significant. The first of them, which has been amply confirmed, is that established by Lewis concerning cardiovascular changes. Although the pathologic significance of these alterations could be argued, they at least may be related to a constitutional trait or constitute an anomaly which is directly or indirectly related to schizophrenia. The alterations described by Morgan and Gregory many years ago, as well as our own findings if adequately confirmed, may have some significance. At the present time a number of authors concur that the manifestations of schizophrenia can be explained by functional of anatomic alterations in the diencephalic structures. It is possible that the anatomic alterations are preceded by biochemical alterations yet unknown. The morphologic aspects of cerebral alterations in schizophrenia remain controversial. The question arises as to whether such alterations represent the anatomic substratum of the disease or if they are a consequence of it. Some authors have suggested that the psychotic behavior could determine secondary cerebral lesions with the passage of time. There is little experimental or pathologic evidence which points to this possibility. It is known that the stability of nervous tissue and its resistance to experimental modifications by functional changes is extraordinary, it does not seem credible that psychotic behavior could produce morphologic alterations. In the case of manic-depressive psychosis, for example, important alterations have not been described. In the field of epilepsy this problem has arisen with even greater emphasis, and the conclusions are directly opposite. That is, the lesions in the brains of epileptics cannot be interpreted as secondary to the disease. They seem to be related directly to the disease itself. A similar doctrine to that used to explain the parkinsonian syndrome could be sustained in relation to schizophrenia. No one would dispute the fact that there is a genetically conditioned parkinsonism, manifested in the corresponding clinical picture with more or less characteristic lesions of some brain nuclei, it is also known that there is a form of parkinsonism caused by acquired cerebral lesions of an inflammatory, vascular, or toxic origin. It is also well known that there is a pharmacologic parkinsonism. It would be reasonable to formulate a similar doctrine for schizophrenia. At any rate the cerebral bases for this disease do not seem readily available in the state of our present knowledge about the anatomy and physiology of the brain.
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Mxico
Manuel Guevara Oropeza (1899 1980)
anuel Guevara Oropeza naci en la ciudad de Orizaba, en el estado de Veracruz, el 23 de mayo de 1899. Fue hijo del comerciante Manuel Guevara Prado y de Laura Oropeza Hernndez, ambos descendientes de familias orizabeas de posicin econmica acomodada. Lleg a la ciudad de Mxico a fines de 1915, en plena contienda revolucionaria, para concluir la preparatoria y ya con la decisin de cursar la carrera de medicina. En este ltimo ao de preparatoria empez a interesarse por la psicologa, conducido por la sabia mano del doctor Miranda, discpulo de Jos Mesa Gutirrez, tambin veracruzano, y primer director del Manicomio General de la ciudad de Mxico entre 1910 y 1912. Tras concluir el segundo ao de medicina, en noviembre de 1918, entr a la Quinta Lavista, el primer Sanatorio privado para enfermos mentales de Mxico, donde trabaj hasta 1921. Para ese entonces, la situacin financiera de la familia se haba visto mermada tanto por la muerte del padre, como por los estragos causados por la guerra, de ah que se vio obligado a sufragar sus propios estudios. Desde su salida de este nosocomio, se desempeo como mdico practicante en los Ferrocarriles Nacionales y mdico vacunador en el Departamento de Salubridad. Ingres al Manicomio General el 22 de diciembre
de 1923, precisamente el ao en que defendi su tesis, intitulada Psicoanlisis, bajo la direccin del ya mencionado Jos Mesa Gutirrez, quien adems de formar un crculo de lectores en torno a la obra de Sigmund Freud, dictaba en la Facultad de Medicina la ctedra de psiquiatra. Poco tiempo despus, en octubre de 1925, muri su madre a causa de un padecimiento cardiaco, quien aos antes haba trasladado su residencia de Orizaba a la ciudad de Mxico. Pierre Janet, que se encontraba en Mxico, lo acompa al panten. Siguiendo los pasos de su mentor, en 1926 tom la ctedra de psiquiatra y fue nombrado director del Manicomio General de 1932 a 1934 y, en un segundo momento, de 1938 a 1944. Fue durante este segundo periodo cuando, ante el gravsimo problema que representaba para el Manicomio el elevado numero de enfermos, que ascenda a 3400, propuso a La Secretaria de Salubridad un modelo asistencial dirigido exclusivamente a los pacientes diagnosticados como incurables, que ya haba sido ensayado por esas mismas fechas en otros pases de Amrica Latina como un mecanismo para descongestionar de crnicos a los manicomios y aliviar en a alguna medida el hacinamiento, y que dio lugar en 1945 a la inauguracin de la primera Granja para enfermos mentales en San Pedro del Monte, Guanajuato.
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Junto con otros destacados psiquiatras, fund en 1937 la Sociedad Mexicana de Neurologa y Psiquiatra y fue director de su rgano oficial, Archivos de Neurologa y Psiquiatra de Mxico, hasta 1948. En 1943 ingres a la Academia Nacional de Medicina con un trabajo sobre lobotoma prefrontal, siendo designado presidente de ella en 1950.
En 1954 fue nombrado primer director de la Clnica San Rafael para enfermos mentales y se jubil en 1960 para continuar nicamente can su labor en la prctica privada.
Ma. Cristina Sacristn

Instituto Jos Ma. Mora
Fuentes consultadas
n 1923 un joven estudiante de medicina presenta a la Universidad de Mxico una tesis que tiene la peculiaridad de intentar, por primera vez y con informacin slida, una comparacin entre las teoras de Pierre Janet y las de Sigmund Freud.
1. Archivo Histrico de la Secretaria de Salud. Mxico, Fondo Manicomio General, Serie Expedientes de Personal, Expediente del Dr. Manuel Guevara Oropeza, leg. 1, exp. 1 y 2, 1923-1961. 2. Archivo Histrico de la Secretaria de Salud, Fondo Manicomio General, Seccin Administrativa, La Asistencia Psiquitrica en el Distrito Federal y en general el problema de la asistencia a alienados en la Repblica, leg. 43, exp. 4, 1941-1943. 3. Entrevista al Dr. Manuel Guevara Oropeza realizada por Martha Valdez en el domicilio particular del doctor el da 4 de octubre de 1977. Mxico: Instituto de Investigaciones Dr. Jos Mara Luis Mora, 1982.
Dos aos despus el joven mdico es comisionado por el doctor Enrique O. Aragn para acompaar al invitado que ste haba escogido para celebrar con sendas conferencias el dcimo quinto aniversario de la fundacin de la Universidad de Mxico: Pierre Janet. El triunfal recorrido del profesor del Colegio de Francia por un Mxico recin salido de la Revolucin, tuvo una importante repercusin en la historia de la psiquiatra mexicana. Ante el Rector de esa casa de estudios, Janet asegur: Ninguna universidad puede sentirse completa si carece de una ctedra de psiquiatra. Al ao siguiente se cre sta y le fue ofrecida al doctor Guevara Oropeza. En esas breves pginas se refleja la posicin eclctica que habra de adoptar la psiquiatra mexicana frente a la obra de los dos alumnos de Charcot. La doctora Mara Cristina Sacristn, acuciosa historiadora de la psiquiatra en Mxico, ha elaborado la siguiente nota biogrfica. Hctor Prez-Rincn Garca Mxico
Psicoanlisis
Manuel Guevara Oropeza
TESIS QUE PRESENTA PARA SU EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA MXICO IMPRENTA VICTORIA, S.A. 4* VICTORIA, 92 1923
Es preciso admitir para lo moral, dice el Profesor P. Janet, este gran principio universalmente admitido para lo fsico desde Claudio Bernard, a saber: que las leyes de la enfermedad son las mismas que las de la salud y que no hay en aqulla ms que la exageracin o la disminucin de ciertos fenmenos que se encontraban ya en sta. (1) As, pues, la enfermedad mental debe considerarse como una alteracin funcional del psiquismo y cada sntoma debe ser interpretado como una reaccin del aparato mental. Para llegar a conocer la significacin de estos sntomas, es menester desmembrar las funciones psquicas y comprender en qu forma se alteran frente a los estmulos exteriores o interiores que causan la enfermedad. Como las alteraciones ms elementales constituyendo estados patolgicos que se encuentran en la neurosis, sobre stas se han hecho las primeras investigaciones. No se ha tratado ya de explicar el cuadro anatomo-patolgico como lo ms importante y definitivo; sino la perturbacin psicolgica ntima que es causa de esas manifestaciones. Dice tambin Janet: Como lo observan desde hace algn tiempo varios autores y en particular M. Grasset, estamos demasiado hipnotizados desde hace un siglo por la anatoma patolgica y pensamos demasiado anatmicamente. Es preciso, en Medicina, pensar fisiolgicamente y tener presente en el espritu la consideracin de las funciones mucho ms que la consideracin de los rganos, porque en realidad son las funciones las que se nos pide restablecer. Esto es, sobre todo, importante cuando se trata de perturbaciones neuropticas que estn siempre en las funciones; sobre sistemas de operaciones y no aisladamente sobre un rgano. (2) Jung dice tambin que la psiquiatra ha tenido en cuenta hasta ahora el instrumento ms que la funcin; que se ha adelantado en anatoma cerebral, pero se conoce muy poco el pensamiento, y se ha conducido como el hombre que quisiera descifrar el significado y la importancia de un monumento por la investigacin mineralgica de sus piedras. (3) Es el criterio psicolgico el que ha orientado los estudios modernos sobre la neurosis y para alcanzar este fin, diversos caminos se han seguido. Son principalmente dos escuelas las que frente a frente, han buscado el problema y puede decirse que ambas han llegado a los mismo resultados, con algunas salvedades. La escuela francesa, representada por el Prof. Pierre Janet, comenz sus estudios despus de las investigaciones de Charcot y sigui por un mtodo de anlisis y de observacin de numerosos enfermos, llegando al conocimiento de las disociaciones de la conciencia en sistemas que van de lo ms complicado a lo ms simple y al de su funcionamiento automtico sin intervencin de la voluntad ni del conocimiento del individuo. Esta disociacin condujo al concepto capital de la actividad subconsciente; pero no da a la subconciencia un valor muy grande y hasta ha dicho Pierre Janet que en su
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concepto, la subconciencia es una manera de explicar las cosas, ma faon de parler. A la disociacin agrega tambin el estrechamiento del campo de la conciencia para explicar los fenmenos histricos por la incapacidad de tener al mismo tiempo en la conciencia el conjunto de sistemas que forman la sntesis mental en estado normal. Por otra parte, ha estudiado el estado mental, que llama psicastnico, caracterizado por una baja en la tensin psicolgica. Tal apreciacin es muy propia de la escuela de Janet, quien considera que los procesos mentales tienen como funcin ms elemental la sintetizacin de una idea con un conjunto de percepciones anteriores, que produce la certeza del conocimiento; y cuando la tensin est disminuida, el sentimiento de lo real no existe en el individuo y se produce un conjunto de dudas y de obsesiones que constituyen el estado psicastnico. La otra escuela que ha abordado la interpretacin psicolgica de la neurosis, ha ido mucho ms lejos, con exceso de confianza en sus generalizaciones, y ha merecido muchas crticas por la orientacin actual que ha tomado. Es la escuela alemana, creadora del psicoanlisis, fundada por el Prof. Sigmund Freud, de Viena, seguida brillantemente por el Dr. Carl Jung, de Zrich; por Rank, Adler, Jones, Brill y otros. Breuer y Freud publicaron con el ttulo de Studien ber Hysterie en 1895, algunos casos de enfermos que presentaban sntomas histricos, explicando el origen de esos sntomas por un choque emotivo e interpretando su significacin como el resultado de la accin indirecta de un conjunto de elementos psicolgicos disociados de la conciencia. En resumen, la teora era igual a la presentada por Janet, segn el mecanismo de las ideas fijas; pero haciendo menos reservas que Janet, generaliz su concepto hasta encontrar en todas la accin indirecta de esos sistemas que obran fuera de la conciencia. El procedimiento que ha seguido y que caracteriz al psicoanlisis, fue el de dejar al enfermo que dijera las asociaciones libres que vinieran a su mente en relacin con el sistema presentado y seguir por ese medio hasta encontrar el suceso que olvidado para la conciencia, haba quedado hundido en la subconciencia, provocando los sntomas. Como no todos los casos se presentaron claramente, se vino a conocer que haba procedimientos psicolgicos que desfiguraban el suceso y lo hacan irreconocible, debiendo tenerse en cuenta esta desfiguracin para hacer la interpretacin correcta. Aplicando este mtodo lleg a concluir Freud que los sueos, como los sntomas histricos, tienen una significacin y que en ellos los mismos procedimientos de desfiguracin hacen que sea imposible reconocer su significado real y que por el anlisis se llega a saber el deseo oculto bajo el sueo, que es siempre alguno reprimido en la subconciencia y en cuya realizacin consciente no era aceptable por el yo, o por lo menos, no haba sido satisfecho durante la vigilia. Como en los neurpatas, los deseos reprimidos venan a ser la causa de la enfermedad, era de importancia conocer sus sueos para interpretarlos y llegar ms fcilmente al conjunto de ideas emotivas arrojadas de la conciencia, y para las cuales Jung cre la palabra que se ha hecho clsica de complejo (Der Komplex). Freud public en 1900 una obra Traumdeutung traducida al ingls por A. A. Brill: The Interpretation of Dreams (1910), en la cual expone el mecanismo de los sueos y las teoras psicolgicas que se deducen de ellos, aplicables enteramente a las neurosis. Al buscar las causas de stas, se lleg a encontrar que el elemento que serva de base a la neurosis era en muchos casos una experiencia sexual y de ah fue generalizada la idea del origen sexual como punto de partida, no slo de las neurosis sino tambin de los sueos y aun de los hechos de la vida diaria. De la interpretacin se pas al simbolismo y por medio de ste, se explic todo lo que se presentaba, dndole un carcter sexual, que aun cuando no fuera aparente se deba tener la seguridad de que estaba oculto en la subconciencia. El concepto de la subconciencia es de alta importancia en el psicoanlisis y puede decirse que es fundamental, pues se considera que todos los actos de la vida tienen su origen en la subconciencia y, aunque el individuo lo ignore, un pensamiento o una accin que para l tienen determinado significado son la manifestacin de una elaboracin subconsciente totalmente distinta y muchas veces opuesta y donde seguramente se encontrar algo sexual. Para completar el simbolismo de la sexualidad se ha dicho que sta sublimiza, es decir, se manifiesta por formas elevadas y enmascaradas que la hacen aparecer ya como la virtud, ya como el arte, etc. A esa energa omnipotente en el psiquismo le ha dado Freud el nombre de Lbido.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico Tales teoras, llevadas a ese extremo, no son aceptadas por todos los psico-analistas, y a reserva de discutir ampliamente qu hay de cierto y todo lo que hay de errneo en dicho concepto cuando trate yo de la patognesis de las neurosis, voy a sealar solamente las opiniones de otros psico-analistas que han seguido el mismo camino, sin dejarse llevar demasiado lejos. Jung, por ejemplo, dice que para l, la lbido es la energa psquica sin ninguna diferenciacin y que solamente ms tarde una parte de esa lbido se transforma en lbido sexualis. Por otra parte, dice tambin que la forma mstica que se atribuye a la subconciencia es la proyeccin sobre los psico-anlisis de la mala comprensin de ese concepto. Para nosotros, dice, la subconciencia no es una entidad, sino un trmino til acerca de cuya entidad metafsica no nos permitimos formarnos ninguna idea. Aqu nos encontramos en oposicin con aquellos psiclogos que pretenden resolver los problemas del pensamiento arrellanados en su butaca, y se creen tan exactamente informados acerca de la localizacin del pensamiento en el cerebro, como la correlacin psicolgica de los procesos mentales. Jung ha fundado un mtodo de investigacin ms preciso, que es el de las reacciones de asociacin, que consiste en presentar al individuo una lista de palabras, haciendo que conteste a cada una con la primera palabra o imagen que venga a su mente, y se toma el tiempo de reaccin observando la relacin que puede haber entre la palabra estimulo y la palabra de reaccin, teniendo en cuenta determinadas reglas. As puede conocerse qu complejos se encuentra hundidos, reprimidos en la subconciencia e iniciar un camino para el anlisis posterior. La escuela francesa ha hecho muy serias objeciones al psicoanlisis, siendo muy notable la memoria presentada alxviii Congreso internacional de Medicina de Londres, por Pierre Janet y a la cual har referencia muy a menudo por estar muy bien definidas en l la opinin y la actitud de la psiquiatra francesa que con todo vigor se ha opuesto a las teoras freudistas. No han faltado los ataques apasionados, haciendo ver que el psico-anlisis es una cuestin de creencia, algo mstico, sin carcter cientfico ni utilidad prctica. En el nmero de la Presse Mdicale del 4 de febrero de 1922 encontr una nota bibliogrfica que se refiere a la traduccin francesa del libro de Freud, anteriormente traducido al ingls por G. Stanley Hall: A general Introduction to Psychoanalysis, en el cual M.P. Hartenberg dice que el psico-anlisis es cosa juzgada ya en Francia desde la obra de Hesnard y Rgis: La Psychanalyse et les nvroses, y que su impresin personal es que esta obra no lo convierte como ninguna de sus anteriores; que encuentra en ellas demasiadas proposiciones que chocan con el buen sentido psicolgico, la evidencia clnica y el espritu cientfico todo entero. El papel atribuido a la sexualidad, por su enormidad y su extravagancia, hace pensar irresistiblemente en un delirio ertico. No se concibe como el practico que cada da observa y controla la etiologa infecciosa, endocrnica, emotiva de las neurosis y de las psicosis, podra, haciendo caso omiso de las comprobaciones objetivas, no ver ya en las perturbaciones nerviosas ms que el producto de una sexualidad desenfrenada. El psico-anlisis se parece a la Christian Science y otros sistemas mdico-religiosos, a los cuales sus adictos se adhieren, no por la lgica sino por la fe, y merece as por su carcter extracientfico el nombre que le ha dado Krapelin de Metapsiquiatra. Estas opiniones son no poco apasionadas, ya que para juzgar de una cosa es preciso estudiarla desde todos los puntos de vista, y no desecharla totalmente cuando encierra siquiera una pequea parte buena. El psico-anlisis ha comenzado por observar los sntomas de las neurosis, al igual que el anlisis psicolgico, como titula M. Janet sus estudios; ha observado la relacin entre esos sntomas y los hechos encerrados en la experiencia anterior del paciente, llegando al mismo resultado que Janet al conocer los sistemas subconscientes. He elaborado despus una hiptesis para aplicarla a esos casos y a los casos nuevos, de modo que pudieran explicarse todos de una manera general. Ha encontrado que la misma hiptesis poda aplicarse para conocer el mecanismo del psiquismo en actos normales como los errores de la vida diaria y los sueos, y que tales hiptesis estn de acuerdo con los hechos.
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Solamente que despus de haber llegado hasta aqu por la deduccin y la induccin, se encamina por el amplio sendero del simbolismo; desde ese momento, toda la significacin del proceso mental que se haba encontrado, pierde su valor: todo se reduce a encontrar algo sexual tras de cada manifestacin psicolgica, y para lograrlo se sigue el camino inverso, buscando la semejanza tan remota, que a veces parece risible, para hacer aceptable el simbolismo. Como dice Janet en el artculo de referencia: Un sntoma siendo dado, se busca de qu manera podra ser construido si se tomase como base una perturbacin sexual transformndola por la transferencia y represin. Si esta construccin llega a darnos algo que parezca anlogo al sntoma considerado, diremos que este sntoma ha tenido realmente por origen la perturbacin sexual transformada. As, el pensar o soar en subir una escalera, es siempre el smbolo de un acto sexual; una estacin de ferrocarril representa tambin el acto de copulacin, por el vaivn que hay en ella y todava ms, hay discpulos de Freud que en una psico-patologa hacen el estudio de dementes precoces catatnicos que estn cruzados de brazos y con la cabeza inclinada o en cuclillas, y concluyen ipso facto que esto representa el deseo subconsciente del enfermo de volver al claustro uterino de donde sali! Qu justa es la opinin de Mr. I. H. Coriat cuando dice: No es preciso llevar el anlisis hasta el punto en que la lgica y la razn son reemplazadas por la imaginacin del que analiza. Se comprende que con un poco de imaginacin y con el suficiente desplante para tratar de asuntos sexuales, todo el mundo puede hacer psico-anlisis y que en tal forma, el vulgo lo encontrar fcil y propio para satisfacer su concupiscencia; slo basta creer en la verdad de esos simbolismos y aplicarlos a la vida diaria. En los Estados Unidos, donde las ideas nuevas prenden con facilidad, el psico-anlisis ha hecho xito y ha realizado exactamente lo que sealaba yo ms arriba, siendo notable el perjuicio moral que ha producido. No puedo menos que extractar aqu un razonable artculo de Jos Juan Tablada, publicado en un numero de marzo de 1922 de Excelsior, y que dice: As de la millonaria a la actriz de cine, de la culta poetisa a la homicida obscura, hay actualmente en la Unin Americana una multitud de mujeres apasionadas por esa flamante ciencia y que usan como cosa corriente su especial vocabulario: una nomenclatura mdico-analtica con relentes de laboratorio y de clnica. Aun en las conversaciones mundanas se escuchan esas palabras desconcertantes para el profano: catarsis, lbido, extroversin, pero que para los iniciados tienen significaciones profundas y operan misteriosos sondeos en las conciencias ajenasLa pasin que estas mujeres manifiestan por el psicoanlisis se explica. Calcula que su base es el estudio de la subconciencia, el misterio casi tangible y penetrable y que el ncleo de ese misterio es la potencialidad amorosa que aunque disimulada por las conveniencias sociales, colora indefectiblemente los actos de cada quien, todos los actos, aun los que parecen ms ajenos a esa causa! ..Si preguntis, por ejemplo, qu es una lgrima?, el psico-anlisis, poniendo a vuestra disposicin un microscopio de millares de dimetros, os har ver en esa gota de transparente inocencia para el ojo desnudo, el inquietante mundo de las pasiones suprimidas. Ya habris descifrado la causa del inters mujeril por ese procedimiento revelador de secretos y aun habris sospechado en esa curiosidad cierto factor morboso. En efecto, un doctor psicoanalista diagnosticara en ese mismo inters un complejo: un grupo de ideas emocionales en estado de represin. En la mayora de los casos, es una curiosidad idntica a la de los colegiales que buscan en el diccionario las palabras proscritas, por desnudas, del lenguaje usual, o leen con pretexto cientfico, los textos de Medicina Legal. Anota a continuacin alguno de los escndalos sociales de Nueva York causado por una de las vampiros del amor. Claramente se comprende que ideas de este gnero son, con justa razn, censuradas y constituyen un peligro, porque es muy fcil que tomen el cariz de una religin, de una de esas sectas que fcilmente se extienden y dan la vuelta al mundo, recogidas por cerebros mal equilibrados, aceptndolas sin ningn criticismo y revistindolas del tono dogmtico, que implican inevitablemente la fe en el maestro y la aceptacin a priori de lo que no puede ser lgicamente deducido. En una traduccin espaola Mxico
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico de la Psychopathologie des Alltagslebens (Psico-patologa de la Vida Cotidiana), le un prlogo en el que el traductor hace reverencias profundas ante la nueva fe que ha de reformar al mundo! Ya que he sealado el peligro que constituye el psico-anlisis, debo indicar cules son las ventajas que ofrece y el partido que puede sacarse de l. Como ya deca, el principio de la teora es lgico y bien fundado, mientras se aplica a la interpretacin psicolgica sin un fin preconcebido. Consideramos un sntoma histrico; por el anlisis llevado sobre el paciente veremos que est ligado a una serie de experiencias pasadas que llevan al conocimiento de algn deseo oculto, de algn complejo reprimido y que se manifiesta de un modo indirecto en la conciencia, de modo que su presencia sea desconocida para el yo; el origen del sntoma quedar lgicamente explicado por el deseo, pero debemos resignarnos a encontrarlo en cualquiera de las manifestaciones de actividad mental y no hacerlo forzosamente sexual. Ahora bien, la generalizacin del proceso psicolgico, mediante el cual el deseo ha pasado a ser complejo subconsciente y originador del sntoma, puede hacerse, puesto que se encuentra en todos los casos observados, teniendo modificaciones segn las circunstancias y puede esquematizarse mediante esa hiptesis que es semejante a las que se emplean en la qumica para explicar las modificaciones moleculares de los cuerpos. Por ejemplo, a un cuerpo, el azul de metileno se le da determinada frmula; se sabe que en este cuerpo el cambio de posicin de un radical da lugar a la formacin de un cuerpo incoloro; se ha comparado muy expresivamente a un switch elctrico, que enciende o apaga una luz. Pues bien, esa hiptesis no podemos verla claramente confirmada ante nuestra vista, pero explica bien los hechos y podemos manejarla para prever los fenmenos nuevos o para originarlos. De la misma manera la hiptesis que emplea el psicoanlisis nos sirve para tener la representacin de los fenmenos psicolgicos y aplicndola podemos compenetrarnos del significado de la neurosis y de algunas psicosis, as como tambin de algunos hechos de la vida diaria, que quedan habitualmente ignorados, desdeados e incomprensibles, como son los errores, los olvidos, los sueos. Aceptando as la teora psico-analtica, no corremos el riesgo de que se nos tache de msticos, pues nos conformaremos con explicar los hechos por su observacin, detenindonos donde la lgica nos lo indique; siendo ms cautos, como quiere serlo el anlisis psicolgico, segn expresin del Prof. Pierre Janet. Colocndome desde este punto de vista, me atrevo a dar mi humilde opinin de que, dando amplia cabida en el anlisis psicolgico a la hiptesis psico-analtica y aplicando al psico-anlisis las reservas juiciosas y serenas del anlisis psicolgico, es posible encontrar un justo medio que pueda abrirse paso en el conocimiento de las neurosis y quedar establecido que tal estudio ser fecundo a la luz de las enseanzas de dos escuelas que aunque distanciadas por los derroteros que han seguido, tienen el merito de haber fundado la psicologa moderna aplicada a la clnica.
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Por qu Sor Juana Ins de la Cruz? (1651 1695)
primera vista podra parecer sorprendente a un lector desprevenido, que en una obra dedicada a las figuras destacadas de la psiquiatra latinoamericana se incluya a una poetisa del siglo xvii y para colmo monja. Otro, ms advertido o versado en la historia de la ciencia o conocedor del personaje, considerar un acierto el que la mexicana que en el siglo fue Juana de Azbaje y Ramrez, figure en l. Adems del sitio elevadsimo que Sor Juana tiene dentro de la Literatura espaola (su obra monumental clausura el Siglo de Oro), la jernima posey un inters pluridisciplinario y una informacin cientfica inusuales en la cultura espaola de su siglo. Por ello se permiti sugerir, en un famoso texto, que si el estagirita hubiera practicado la cocina, ms hubiera escrito (delicado y burln sealamiento de que aquel figurn se hubiera beneficiado del arte de la experimentacin).
Su Primero Sueo, extraordinario y complejo poema escrito imitando (y superando) a Gngora, es una empresa netamente cientfica en el que partiendo de los conocimientos fisiolgicos de su poca, se lanza a describir la funcin hpnica y la actividad onrica con una visin realmente precursora. Es as que Elas Trabulse lo incluye en el volumen dedicado al siglo xvii de su Historia de la Ciencia en Mxico, que Hctor Prez-Rincn descubri en l un antecedente de la teora humoral del sueo, y que Fernando Chico Ponce de Len le ha dedicado un estudio exhaustivo que deber ser lectura obligada para todos los especialistas de las neurociencias incluidos los psiquiatras.
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Hctor Prez-Rincn Garca

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Retrato de Juana Ins de la Cruz. Autor desconocido, firmado por J. Snchez, 1666.
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Primero sueo (fragmento)

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sirviendo ya piadosa medianerala sombra de instrumento para que recobrados por grados se habiliten, porque despus constantes su operacin ms firmes ejerciten, -recurso natural, innata ciencia que confirmada ya de la experiencia, maestro quiz mudo, retrico ejemplar, inducir pudo a uno y otro Galeno para que del mortfero veneno, en bien proporcionadas cantidades escrupulosamente regulando las ocultas nocivas cualidades, ya por sobrado exceso de clidas o fras, o ya por ignoradas simpatas o antipatas con que van obrando las causas naturales su progreso (a la admiracin dando, suspendida, efecto cierto en causa no sabida, con prolijo desvelo y remirada emprica atencin, examinada en la bruta experiencia, por menos peligrosa), la confeccin hicieran provechosa, ltimo afn de la Apolnea ciencia, de admirable triaca, que as del mal el bien tal vez se saca![]
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a los suaves ardores del calor consumidos, las cadenas del sueo desataban: y la falta sintiendo de alimento los miembros extenuados, del descanso cansados, ni del todo despiertos ni dormidos, muestras de apetecer el movimiento con tardos esperezos ya daban, extendiendo los nervios, poco a poco, entumecidos, y los cansados huesos (aun sin entero arbitrio de su dueo) Volviendo al otro lado-, a cobrar empezaron los sentidos, dulcemente impedidos del natural beleo, su operacin, los ojos entreabriendo. Y del cerebro, ya desocupado, las fantasmas huyeron
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Mxico 870 y como de vapor leve formadasen fcil humo, en viento convertidas, su forma resolvieron. as linterna mgica, pintadas representa fingidas en la blanca pared varias figuras, de la sombra no menos ayudadas que de la luz: que en trmulos reflejos los competentes lejos guardando de la docta perspectiva, en sus ciertas mensuras de varias experiencias aprobadas, la sombra fugitiva, que en el mismo esplendor se desvanece, cuerpo finge formado, de todas dimensiones adornado, cuando aun ser superficie no merece.
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Referencias
1. De la Cruz, Sor Juana Ins: Obras Completas, Tomo I, Lrica Personal. FCE, Mxico, 1951. 2. Trabulse, E.: Historia de la Ciencia en Mxico. Estudios y Textos, Siglo XVII. Conacyt/FCE. Mxico, 1984. 3. Prez-Rincn, H.: Un antcdent de la thorie humorale du sommeil. Synapse. No. Spcial. Sommeil et Psychiatrie. Pars, noviembre 1989, pp. 78-79. 4. Prez-Rincn, H.: Del leteo al beleo. Un hipntico mitolgico y uno natural en dos fragmentos poticos del Siglo de Oro. La Gaceta del FCE, N. 300, Mxico, 1995, pp. 55-56. 5. Chico Ponce de Len, F.: Sor Juana Ins de la Cruz y la Ciencia Mdica. El Sueo de Sor Juana. Las fases clnicas del sueo, el aprendizaje durante el sueo, la cronobiologa y su modernidad cientfica. Ciccum, Mxico, 2010.

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Per
Bocetos de la psiquiatra peruana
Renato D. Alarcn*
[337] una de una de las ms grandes civilizaciones precolombinas, el territorio de lo que es hoy el Per, situado en la franja media del subcontinente, entre el Ocano Pacfico y la selva amaznica, con la majestuosa cordillera andina vertebrando cultura y gente, identidad y destino, refleja tambin en su geografa el legado epistemolgico de generaciones. El Per fue sede del ms poderoso Virreynato espaol durante casi tres siglos a partir de 1535, y un sutil pero fecundo mestizaje contribuy poderosamente a la riqueza de aquel legado. Con la cuatricentenaria Universidad de San Marcos (fundada en 1551) como base y la fundacin de la Facultad de Medicina de San Fernando, los primeros escritos de ndole psiquitrica recogieron tambin alguna informacin de cmo la cultura incaica lidi con manifestaciones de patologa mental. La creatividad pedaggica de figuras como Cayetano Heredia o Hiplito Unnue, prceres de la educacin mdica en el Per, favoreci el estudio de contribuciones pertinentes esbozadas en obras como los Comentarios Reales de los Incas de Garcilaso Inca de la Vega, llamado con justicia, el primer mestizo. El advenimiento de la era republicana en la segunda dcada del siglo xix gener esfuerzos hacia la conciencia de un Per nuevo y diferente engendrada en pocas y estilos distintos como la sistemtica catalogacin cientfica de Antonio Raimondi, ilustre naturalista e inmigrante italiano, o la fiera prosa de Gonzalez Prada, maestro de juventudes, dio lugar tambin a un afn generoso de comprensin y ayuda a los enfermos mentales, reflejado en la construccin de asilos y casas de insanos, en aquella poca productos de justificada factura religiosa. Dentro de las primeras voces innovadoras y ms o menos rigurosamente enfocadas en la tarea psiquitrica, la historia de nuestra disciplina en el Per recoge las de Juan Antonio Muiz o Casimiro Ulloa, pero existe acuerdo en que fue Hermilio Valdizn, discpulo de Sancte de Santis en Italia el que, a su retorno al Per, no slo lider la primera Ctedra de Psiquiatra en San Fernando sino que fund la Revista de Psiquiatra y Disciplinas Conexas y el primer Instituto Psicopedaggico del pas, al lado de su joven discpulo, Honorio Delgado. Valdizn tambin aport las *El autor de estas lneas agradece profunprimeras contribuciones antropolgico-culturales y fitofarmacolgicas damente a los Dres. Mariano Querol, en estudios clnicos y teraputicos sobre enfermedades mentales. A su Max Silva, Sal Pea y Alfonso Menfallecimiento, le sucedi en la Ctedra, Honorio Delgado quien, luego doza por su invalorable ayuda en la seleccin de los textos. Igualmente, ha del cese de la primera Revista, haba fundado, con J. Oscar Trelles, padre basado las semblanzas y comentarios de la Neurologa Peruana, la Revista de Neuro-Psiquiatra, en 1938, la sobre la vida y obra de los Profs. Seguin segunda ms antigua en Amrica Latina. y Rotondo en textos previamente publicados por el Prof. Javier Maritegui.

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Honorio Delgado es considerado, tal como se seala en su semblanza, el psiquiatra latinoamericano ms notable a lo largo del siglo xx. De su prolfica y multifactica obra, hemos seleccionado dos piezas que reflejan bien la vastedad de sus intereses psiquitricos: En torno al alma ajena, slida e intensa invocacin hacia un sincero esfuerzo de comprensin objetiva y desapasionada de la otredad de nuestros pacientes y del ser humano en general; y La psicopatologa fundamental de la Esquizofrenia desde el punto de vista funcional, original elaboracin ontolgica con profundo basamento cientfico de orden psico-fisio-patolgico. Carlos Alberto Segun, otro arequipeo universal, inicialmente cercano a su to Honorio Delgado, se alej luego ideolgicamente de ste al acoger con gallarda y pasin la seductora trama ideolgica del psicoanlisis y producir trabajos como Amor y Psicoterapia, texto galano de una visin original e integrada de psicologa dinmica y existencialismo objetivo. Humberto Rotondo dio a la psiquiatra peruana el sello socio-comunitario que, partiendo de bien concebidas indagaciones epidemiolgicas se extendi a trabajo clnico y acciones concretas de servicio pblico en reas deprivadas; fruto de tales experiencias, su articulo Cultura de la Pobreza, salud emocional y vida de familia recoge observaciones de crucial relevancia para nuestro continente. Javier Maritegui, primer Titular de la Ctedra Honorio Delgado, scholar, maestro e investigador con mrito propio, sirve de puente en este recorrido generacional de la brillante psiquiatra peruana y, en tal papel, hemos escogido su artculo Perspectivas de la Investigacin Psiquitrica en Amrica Latina, con Segun como co-autor, penetrante perspectiva de autntico sello javiermariateguiano sobre un tema de decisiva trascendencia en la psiquiatra continental. Sabidura clnica, originalidad cientfica, sensibilidad genuina, compromiso social, amplitud acadmica y filosofa humanstica de base pueden ser algunas de las caractersticas fundamentales de la psiquiatra peruana que estas cuatro figuras patricias reflejan con brillo ejemplar. Su inspiracin e influencia han trascendido las fronteras de su pas de origen para convertirse en parte substancial del valiossimo patrimonio que es la psiquiatra latinoamericana de hoy.
Nota de los editores Durante el 10o Congreso del Instituto de Psiquiatras de la Lengua Espaola, 3er Congreso Internacional de la Asociacin Psiquitrica de Jalisco y 3er Coloquio Franco-Mexicano que llev por nombre La Psiquiatra Transcultural y Transhistrica, se realiz un sentido homenaje al Profesor Honorio Delgado, siendo la conferencia magistral impartida por el Profesor Maritegui y se intitul Vida y obra del Profesor Honorio Delgado. Incluso se le prepar un altar de muertos mexicano. Per
Honorio Delgado (1892 1969)
ue amigos y adversarios y el juicio de la Historia siten unnimemente a Honorio Delgado como la figura cumbre de la psiquiatra peruana y latinoamericana en el siglo xx, refleja no slo el reconocimiento de una obra excepcional sino tambin la vigencia de su ecumenismo, la solidez de sus ideas, el brillo de su magisterio y la inspiracin inagotable de su mensaje vital. Delgado fue, adems de psiquiatra, filsofo, esteta, pensador, cientfico, bilogo, investigador, lingista, educador, escritor y ensayista, historiador, un scholar por excelencia. Fue Miembro Correspondiente de la Real Academia Espaola de la Lengua, autor de ms de 450 artculos y 24 libros, todos ellos verdaderos clsicos en estilo y sustancia. La unanimidad en el juicio de una obra intelectual es un fenmeno muy raro: en el caso de Honorio Delgado se justifica plenamente. Nacido en Arequipa el 26 de septiembre de 1892, Delgado se educ en el Colegio Nacional de la Independencia Americana, hizo sus estudios de pre-mdicas y bachillerato en Ciencias en la Universidad Nacional de San Agustn y emigr luego a Lima ingresando a la Universidad de San Marcos para culminar sus estudios en la vieja Facultad de Medicina de San Fernando. Se inclin por la psiquiatra desde sus aos iniciales. Sus lecturas sobre los ms recientes avances en el campo y su conocimiento del
alemn lo llevaron a entusiasmarse con la obra de Sigmund Freud, a la que consider liberadora y audaz. En 1915, siendo aun estudiante de medicina, public en el diario El Comercio, un artculo titulado precisamente El Psicoanlisis, y opt luego el grado de mdico en 1918, con una brillante tesis sobre La Doctrina del Psicoanlisis, la primera exposicin sistemtica de las ideas de Freud, en espaol. La profunda curiosidad intelectual de Delgado, su pasin de profesional atento al desarrollo de su disciplina, su bsqueda juvenil y entusiasta pero tambin objetiva y confiada, lo incitaron a iniciar una activa correspondencia con Freud en 1919, la cual se extendi por 15 aos (1934), incluso ms all de la ruptura conceptual o doctrinaria con el fundador del psicoanlisis hacia comienzos de 1930. Conoci a Freud en el Congreso Internacional de Psicoanlisis celebrado en Innsbruck. Freud lo distingui como el primer psicoanalista latinoamericano y Abraham, connotado editor y miembro del crculo freudiano, public dos artculos de Delgado en Imago y en el International Journal of Psychoanalysis. Hacia mediados de la dcada de los aos 30, Delgado se apart del psicoanlisis, describiendo el proceso como la correccin progresiva de una actitud influenciada por la aplicacin de esquemas hermenuticos a todos los aspectos de la vida psquica y recla-
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mando la vigencia de las esencias irreducibles de la naturaleza humana, sin las cuales no sera posible la aparicin del mundo del espritu. Critic los excesos de la doctrina pero no dej de reconocer el extraordinario valor intelectual del fundador del psicoanlisis y el brillo y validez de sus mejores intuiciones en torno a la dinmica de la vida mental. Autodidacta en lo fundamental, slo reconoci a Hermilio Valdizn como su maestro. Junto a l, fue co-fundador y director de la Revista de Psiquiatra y Disciplinas Conexas (1918-1924) y de un Seminario Psicopedaggico (1919). Ocup la jefatura de la Ctedra de Psiquiatra en la Facultad de Medicina de la Universidad de San Marcos, desde la muerte de Valdizn (1929) hasta 1960. En 1938, fund con el Prof. J. Oscar Trelles, el eminente neurlogo peruano, la Revista de Neuro-Psiquiatra, la segunda ms antigua y duradera en el continente latinoamericano. Fue elegido Decano de San Fernando durante los difciles momentos del conflicto desatado por la ley 13417 (cogobierno estudiantil) y, luego de la renuncia masiva de la plana docente sanfernandina en 1961, fue el primer Rector de la nueva Universidad Peruana de Ciencias Mdicas y Biolgicas, luego Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), cargo acadmico en el que permaneci hasta su desaparicin fsica en 1969. Aparte de ello, ejerci funciones de liderazgo en numerosas entidades y organizaciones nacionales e internacionales en los campos de medicina, psiquiatra, filosofa, investigacin, lengua y cultura. La produccin intelectual de Delgado fue un ejercicio fecundo de esa razn, orientada a la bsqueda de verdad, sabidura y trascendencia. Su trabajo cotidiano, a lo largo de ms de cuarenta aos, en el viejo Hospital Vctor Larco Herrera, con pacientes, psicticos o no, profundamente perturbados, le exigi extender la mirada a la otra vertiente del trabajo psiquitrico, la biolgica. As, l introdujo el uso del nucleinato de sodio en el manejo de la agitacin psictica en 1917, y el uso de fenobarbital para el control de convulsiones, en 1919. Estuvo Per
entre los primeros que en Amrica Latina aplicaron malario-terapia a paralticos generales, la histrica apertura de una nocin puramente biolgica (o neurobiolgica) a conductas que hasta entonces reciban las ms obscuras y contenciosas explicaciones; tal como lo hizo con Freud, se relacion con Wagner von Jauregg, uno de los dos psiquiatras recipiendarios del Premio Nobel de Medicina (1927). Y fue Delgado el primero en Amrica Latina que utiliz la clorpromazina en el tratamiento de la esquizofrenia, apenas dos aos despus de la publicacin de las primeras experiencias con el frmaco, por Delay y Deniker, en Pars. A su pedido, Oscar Trelles, su amigo y colega, trajo muestras del medicamento a Lima. Un memorable coloquio cientfico celebrado en 1956, testimoni un autntico esfuerzo pionero, como muchos que Delgado tuvo oportunidad de liderar. En 1957, Delgado fue uno de los co-fundadores del Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum en Zurich. Como Jefe del Departamento de Psiquiatra en la Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad de San Marcos, por espacio de casi 30 aos, Delgado aglutin un gran nmero de discpulos y colaboradores que, en base a un excelente y sostenido trabajo acadmico y de investigacin, documentado en los volmenes de la Revista de Neuro-Psiquiatra y en muchas otras publicaciones, gener lo que muchos, a lo largo y ancho de Amrica Latina, reconocieron y llamaron la Escuela Psiquitrica Peruana. Este grupo domin buena parte del devenir acadmico de la psiquiatra latinoamericana y atrajo, adems de una plyade de psiquiatras peruanos, a distinguidos profesionales de otros pases del continente. En su seno y a base de estudio intenso y sistemtico, dilogo racional y discusiones a veces apasionadas bajo la gua sapiente y objetiva del Maestro, las labores didcticas y clnicas se desenvolvan armnica y slidamente. Las vertientes de esta labor de dcadas pueden tal vez reunirse en una triloga sugerente, portadora del ms puro sello delgadiano: aceptacin y prctica de un humanismo genuino y cabal, ejercicio de un eclecticismo pragmtico
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per y bien entendido, y cultivo y desarrollo de la fenomenologa como instrumento esencial del trabajo psicopatolgico y clnico. Todos estos elementos pueden ser claramente suscritos por una visin eclctica de la teora y la prctica de la psiquiatra. De hecho, Delgado abog por un eclecticismo slido y persuasivo. No otra cosa sugiere su propia trayectoria profesional y cientfica: del psicoanlisis rescat el significado valioso de experiencias dolorosas y traumticas; reconoci en la gentica y luego en la psicofarmacologa, la vigencia de hechos y realidades tan innegables como la biologa que los nutre; abog decididamente en causas de psiquiatra preventiva, educacin y rehabilitacin, reconociendo la veta de cronicidad en muchas enfermedades mentales; y mostr con el ejemplo de su vida y su legado, el ideal de integracin e integridad nsitos en una visin de total armona entre el ser y el quehacer. de Psiquiatra (16), obra que tuvo amplsima difusin en todo el mundo hispano-hablante a lo largo de seis ediciones, hasta 1969 (desde la segunda, a cargo de la prestigiosa Editorial Cientfico-Mdica de Barcelona), adems de una re-edicin de la ltima, en 1993, como parte de sus Obras Completas. Este texto ha contribuido a la formacin de centenares de psiquiatras latinoamericanos y espaoles a lo largo de cinco dcadas. Su valor acadmico ha sido tambin reconocido en los exigentes mbitos de la psiquiatra europea, la alemana y la francesa en particular.
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Pero, el maestro peruano fue mucho ms all. Formul contribuciones originales a la fenomenologa y psicopatologa de su tiempo y del actual. En la ruta de Husserl, Brentano y Scheler desarroll importantes innovaciones en torno a la intencionalidad de la actividad consciente, resaltando la polaridad entre conciencia y objeto, La condicin esencial del magisterio y postulando un esquema seminal en relacin a autntico es la de un no-dogmatismo crtico, la patognesis de la esquizofrenia. Este esqueprecisamente una caracterstica fundamental en ma incluye tres disyunciones fundamentales: la el pensamiento y las ideas de Honorio Delgaprimera entre el mundo interior del paciente y do (13). Edmund Husserl defini el enfoque el mundo exterior, a la que llam autismo; la sefenomenolgico en la filosofa postulando que gunda entre el yo y el contenido de la concienlas cosas o los hechos se presentan o producen cia (ego-anajoresis) y la tercera, dentro del concon prescindencia de cualquier supuesto. Los tenido consciente, entre el predicado y el sujeto fenmenos sea cual fuere su naturaleza se de conocimiento que le corresponde (quiebra de ofrecen a una conciencia cuyo rasgo fundamen- categoras). La esquizofrenia reflejara as, en su tal es la intencionalidad, de modo que el mundo conjunto, una desvirtuacin de la finalidad prose da como un correlato intencional de esa con- pia de los actos y funciones de la vida psquica, ciencia. Sobre estas bases, mas no sujetndose proceso que Delgado llam atelesis, ruptura que dogmticamente a ellas, Karl Jaspers, desde la anticip conceptualmente la desintegracin de Escuela de Heidelberg, enfatiz el estudio desatencin, memoria y cognicin en el proceso criptivo y detallado de la psicopatologa ofrecida psictico. La publicacin original (1958), en por el paciente, en respuesta a la comunicacin Confinia Psychiatrica, prestigiosa revista alemana, espontnea y a la bsqueda emptica del clnico. se presenta en espaol, en esta Antologa. Una vez ms, la visin progresista de Honorio Existe, finalmente, acuerdo en que otras Delgado se tradujo en su intenso cultivo de este contribuciones originales de Delgado en este abordaje clnico liberado de ataduras ideolgicampo ataen a la disgregacin y ambivalencia, cas o de pre-suposiciones sinuosas. A partir de alteraciones nucleares del llamado pensamiento la dcada de los aos 40, Delgado y su Escuela esquizofrnico; a la distincin entre delusin iniciaron la publicacin sistemtica de estudios y delirio y entre delusin e idea delusiva; al clnicos fenomenolgico-descriptivos de riqueza concepto de estado de nimo delusional equiy solidez excepcionales. Este aspecto de su obra valente a la trema de Conrad; y a la clasificacin culmin con la publicacin, en 1953, de su Curso

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de bioneurosis y psiconeurosis. Su balanceado y armnico afronte fenomenolgico lo llev tambin a cuestionar la idea de irreversibilidad del proceso psictico (postulada por el mismo Jaspers), las densas elaboraciones existencialistas de Binswanger y sus seguidores y el afn homogeneizante de un rgido cartabn tipolgico. Esto ltimo, conduce a otra rea de inters y enfoque profundo por parte de Delgado: el diagnstico psiquitrico. Con base en su bien elaborado abordaje fenomenolgico, Delgado abog desde la dcada de los aos 50 en el siglo pasado, por un diagnstico que utilizara criterios eminentemente descriptivos y debidamente jerarquizados, libre de contaminaciones ideolgicas o interpretaciones precipitadas, nutrido por una causalidad multifactorial y con reconocimiento apropiado de las bases biolgicas de la enfermedad mental. Al mismo tiempo, enfatiz la necesidad de investigacin sistemtica destinada a la demostracin de confiabilidad y validez diagnsticas y a la aceptacin de diferentes niveles operativos en la psiquis humana. Delgado fue sobrio en el uso de adjetivos para delinear diversos aspectos de su contribucin acadmica. Ello no obstante, su visin del diagnstico psiquitrico lo situ como legtimo abanderado del afronte neo-Kraepeliniano, etiqueta sta utilizada por los psiquiatras norteamericanos que a partir de los aos 70 es decir, dos largas dcadas despus de que Delgado iniciara su prdica y postulara una nosologa ms objetiva y clara, contribucin que aqullos por cierto ni conocieron ni reconocieron produjeron las dos ltimas versiones del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) (20). El DSM deline entidades diagnsticas con un criterio eminentemente categorial, inspiracin nomottica (estudio de muchsimos casos, no situaciones puramente individualizadas), estructura polittica (basada en varios criterios) y modelo prototpico (casos-modelo). Delgado haba ya postulado estos requerimientos mucho tiempo atrs. l tambin haba propuesto una catalogacin de los niveles o planos de la vida Per
individual (fsico/material, biolgico, anmico y espiritual) que precedi por dcadas y an super conceptualmente al clebre enfoque biopsico-social de Engel, presentado en 1977. No sorprende por lo tanto que una fenomenologa bien entendida, como la que Delgado estudi y practic, sustente y respalde hoy un diagnstico multi-axial y una visin multi-dimensional de la salud y la enfermedad mental. Es ms, la concepcin de Delgado supera al manual norteamericano en su enfoque principista (objetivo y crtico, no comprometido), su mbito de aplicacin acadmico-clnica, su conceptualizacin nosolgica y su estilo textual y tcnico. La obra escrita de Delgado cubre con riqueza y abundancia todas las reas de su inters acadmico, intelectual y humano. Public una biografa, Sigmund Freud, en 1927, expresin de su juvenil entusiasmo por el psicoanlisis y por la obra de su fundador a la que se ha dicho ya jams neg valor histrico ni clnico en el manejo de ciertas condiciones. Con Mariano Iberico, fue co-autor de Psicologa (1933), libro seminal y de visionaria complejidad dentro de la literatura de habla castellana sobre el tema, con tres ediciones actualizadas en dcadas siguientes. En el mismo ao, ya en proceso de ruptura con el psicoanlisis y a la manera de un ingreso pleno de conviccin en el terreno de la filosofa y la tica, escribi La formacin espiritual del individuo. Otra obra histrico-biogrfica, Paracelso (1941) consolid su credo humanstico en el campo mdico y en la accin clnica, seguido en 1943, por La personalidad y el carcter, una dilucidacin conceptual profunda y a la vez armoniosa de la multifactorialidad de la estructura y el funcionamiento humanos. Otra obra a la vez didctica y crtica en torno a doctrinas que se asomaban en el campo intelectual de su tiempo y persisten hasta hoy, fue Ecologa, tiempo anmico y existencia, publicada en 1948. El mdico, la medicina y el alma (1952) recogi su apasionado mensaje de integridad en la vocacin del profesional, en su consideracin del ser enfermo y en la necesidad de no olvidar los componentes psicolgico, social, moral y espiritual del ejercicio mdico. Se ha mencionado ya su clsico Curso de Psiquiatra,
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per cuya primera edicin vio la luz en 1953. En 1962 escribi En torno al alma ajena (un fragmento del cual es parte de esta Antologa) donde elabor sus ideas acerca de la relacin mdico-paciente y la distincin entre enfermedad (fallido proceso biolgico de adaptacin, regulacin y defensa), y dolencia (nocin de estar enfermo, impresin perceptiva y emocional que depende de personalidad y temperamento). Dos de sus ltimos libros reflejan tal vez, con claridad proftica, aspectos cardinales de su obra, plena y elocuentemente suyos: una objetividad crtica que es a la vez demoledora y cabal en Enjuiciamiento de la Medicina Psicosomtica (1960), y una pasin por el saber y la sabidura legados por figuras de inspiracin legendaria, De la Cultura y sus artfices (1962). Si a esta lista inicial sumamos los cerca de 500 artculos cientficos, adems de ensayos, crnicas, artculos periodsticos, revisiones bibliogrficas y recensiones que Delgado public en varios idiomas, su obra entraa sin duda alguna un monumental carcter de totalidad. A la manera del sabio precepto del quehacer intelectual en la Grecia antigua, puede decirse que nada de lo humano le fue ajeno. l integr ciencia y humanismo, conceptualizaciones estrictas, neta terminologa cientfica y legendaria habilidad didctica. El vigor de su presencia jams eclips el rigor de su trabajo. Fue austero, digno, cordial y generoso, apolneo y arielista. Delgado dio profundidad y tersura a la psiquiatra, a la ciencia y al conocimiento en el Per, Latinoamrica y el mundo; acentu tanto los rigores de la ciencia como las pinceladas del arte y el toque vital de un humanismo pleno; su obra es tallada en granito, racional, crtica, innovadora y visionaria. Se trata de un trabajo hecho con paciencia y tenacidad, basado en convicciones plenas, genuino sello tico y vocacin de permanencia. Delgado desempe ptimamente no un papel que invent para s mismo sino aqul que su destino, su poca y su historia le asignaron. Vivi, aun en sus minutos postreros, con la gracia y la dignidad que despojan de amargura a la existencia y hacen del buen morir una razn ms para la perduracin de un vivir ejemplar. Delgado fue durante su vida y hoy ante el juicio de la historia, un Maestro, un peruano, un latinoamericano universal.
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Renato D. Alarcn

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Per
Captulo 1
En Torno al Alma Ajena*

Honorio Delgado
[345] l tema de la persona preocupa de manera principal a los hombres de hoy. El inmenso despliegue de la psicologa en el curso del presente siglo, con el creciente realce de la caracterologa, as como el auge de la antropologa filosfica y del existencialismo, son sntomas significativos de tal preocupacin en el campo de la filosofa. Entre los factores que pueden invocarse para explicar el hecho parece ser importante la condicin de desamparo en que ha cado el hombre con la desubstanciacin de la vida transitiva anexa a la ideologa del progreso. Conmovida la fe en un orden transcendental por obra de las generalizaciones desmesuradas del saber cientfico, y frustradas las promesas de la tcnica acerca de un orden terrenal satisfactorio, el espritu humano vuelve sobre s mismo. Busca en su propio seno la seguridad que le niegan la civilizacin y el dominio de la naturaleza. En la historia de la ideas, el ingreso pleno de la persona en la arena filosfica se debe al idealismo alemn, Fichte coloca el yo en el centro de todo lo existente, como sujeto espiritual vivo, como espontaneidad primaria y accin creadora, como sustentculo de los fenmenos de la conciencia en general y entidad de la cual deriva la conciencia de s. Superando la concepcin kantiana de la dualidad naturalracional de la persona humana, que no deja lugar a la peculiaridad individual. Fichte sostiene que en todos los impulsos naturales, en los que la razn est ligada an, se halla el impulso primordial del yo, y que el verdadero mundo es un mundo de individuos. No hay obrar sino en forma individual. Yo soy aquello que me hago, por tanto, ser libre, que lucha interiormente y tiende a concebir posibilidades, a realizar proyectos y planes, a plasmarse a s mismo. En el presente ensayo no intentamos analizar el proceso histrico que as comienza, sino considerar de manera general algunos aspectos de la persona ajena, de su peculiaridad y de su vida. Todo hombre, por disposicin de su naturaleza, enfrenta a los dems de modo que forma idea de lo que le interesa saber acerca de sus particularidades. Este conocimiento, ms o menos ingenuo, ms o menos crtico, que se produce desde el primer encuentro, se organiza principalmente en relacin con los fines que el sujeto persigue respecto a las otras personas. Pero, adems, se ejercita allende las necesidades circunstanciales, en parte obedeciendo a sentimientos y tendencias de aprehensin de lo significativo para la propia vida, en parte siguiendo impulsos ms desinteresados y objetivos, entre los cuales entra en juego la simple curiosidad. Puede surgir incluso de disposiciones generosas, como la simpata y la admiracin, que en cierto modo garantizan la amplitud del in- *Delgado H. En torno al alma ajena, en Delgado H., Contribuciones a la Psicolotento. No se trata, pues, de una intencionalidad puramente vital, de instintos
ga y a la Psicopatologa. Lima: Ediciones Peri Psyches, 1962, pp. 1-13.

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enderezados a la defensa o la lucha, como postula el personaje de Mateo Alemn al afirmar que todos vivimos en asechanza, los unos de los otros, como el gato para el ratn. En esta forma espontnea del conocimiento de los otros est sujeta a la ilusin y el engao en medida mayor que la forma reflexiva. En lo que respecta al observador, el discernimiento falla sobre todo por el egocentrismo de la estimativa y por el influjo de la fama, buena o mala. Y en lo que atae a ste, aparte la innata propensin del hombre a exhibir slo los mejores aspectos de su ser, interviene siempre una circunstancia psicolgica fundamental: en cada situacin la persona no se muestra sino parcialmente y en forma muy determinada. No es, como sostienen algunos ilustres analistas del alma humana, que haya en cada uno de nosotros infinidad de persnulas diferentes, sino que la adecuacin funcional de nuestra vida de relacin nos obliga en cada momento y ante cada interlocutor a poner en accin lo especficamente pertinente a la coyuntura. El margen de error en la apreciacin corriente de lo distintivo de las personas vara con respecto a incontables factores, entre los cuales son notorios, en igualdad de condiciones nativas y de cultura, la edad y el sexo. Acerca de la edad, en la niez es tpica la tendencia a juzgar a los individuos de acuerdo con su funcin, mirando ms a lo que deben o deberan ser que a lo que son en realidad; en la juventud domina la propensin a sobrevalorar, positiva o negativamente, los aspectos ms impresionantes; en la edad media de la vida los problemas del momento y las pasiones enturbian la visin del conjunto; en la senectud falta la lozana para la percepcin de los matices, lo que lleva a esquematizar la imagen del ser ajeno. No hay duda que la madurez es la edad de oro para percatarse de la riqueza y la peculiaridad de las personas, por influjo de doble inclinacin: el anlisis crtico de la realidad fugitiva y al examen panormico de la experiencia. En lo tocante a los sexos, el femenino aventaja al masculino en el acierto de la impresin sinttica de lo que son capaces los individuos, particularmente en materia de cualidades morales. Es un hecho verificado por muchos matrimonios que despus de aos de trato con terceras personas se confirma ms a menudo la conviccin de la mujer que la del hombre. Si bien es cierto que en la consideracin del aspecto intelectual de los individuos, el hombre acierta ms y de inmediato. El conocimiento metdico de las personas supone una formacin cientfica especial, tanto para el escrutinio del individuo cuanto para la compulsa de la informacin indirecta del mismo. Gracias a ella se rene, verifica, coteja y enjuician los datos y testimonios, a la vez con imparcialidad y con amor, tratando de precisar la significacin real de los hechos. El investigador de almas reflexivo se cuida de no violentar con sus mtodos o con ideas preconcebidas la filigrana de la vida cuyas manifestaciones concretas aquilata. Se afana en seguir con la imaginacin los posibles caminos del t, interrogando cautamente en una y otra direccin, en un proceso que avanza gradualmente de las verificaciones empricas a las suposiciones plausibles, hasta llegar a formarse una representacin completa de la persona, de esa determinada persona. La empresa no se corona cumplidamente si a la competencia psicolgica no va aparejada una cierta delicadeza de espritu, respetuosa de la singularidad y la majestad del ser del hombre. La capacidad innata es decisiva para acertar lo ms posible en materia tan espinosa. El saber y la tcnica la ayudan en mucho, pero nunca la reemplazan. Como todos los dones naturales, el de calar almas es susceptible de perfeccin, no slo con las luces de la ciencia y la experiencia, sino con la habilidad de la ejercitacin y del arte. Por eso es menester adquirir un considerable arsenal de informacin en el contacto activo y alerta con gente interesante de las coincidencias y los caracteres ms diversos. Pero todo eso no siempre basta. Suele ser esencial para profundizar en el conocimiento de una persona cierta afinidad de vocacin. Esto lo ilustra de manera impresionante el caso de Csar, cuya figura, casi sobrehumana, slo despus de dos milenios es comprendida primorosamente por un historiador genial, penetrando de vocacin poltica hasta la raz de su ser. Nos referimos a Mommsen, cuya Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per identificacin con las necesidades de su propia patria y su dominio de la esencia histrica de Roma le permitieron ver al emperador por excelencia a una luz ms real que nadie. La profundidad de nuestro conocimiento de un hombre depende en gran parte de la amplitud de la observacin y de la informacin concernientes. La presencia momentnea, la actuacin en el ambiente propio y la continuidad de la vida son como el punto, el crculo y el cono de geometra del alma en accin. As consideramos las lneas generales de la manifestacin de la persona en la entrevista, en la familiaridad y en el devenir histrico. La entrevista, por breve que sea, da oportunidad al observador para percatarse de circunstancias que le permiten descubrir algunos aspectos de la realidad personal. Este escrutinio se funda en la posible revelacin del agente en sus actos, lo cual no quiere decir que el modo de ser del sujeto se franquee al observador en una operacin elemental y simple. Por el contrario, se trata de un proceso a la vez total y complejo. Lo primero porque corresponde a actos de aprehensin fisionmica, en el ms amplio sentido del trmino, actos que entraan al reconocimiento instintivo de la expresin global por la impresin global. Se llega as a la actividad interna de quien se exterioriza a travs de la exteriorizacin. Ciertamente que, analizando se determinan actitudes, gestos, palabras, acciones, que son de la persona pero que no son la persona. Mas el quid de la aprehensin fisionmica, cuando es certera, est en alcanzar la actualidad viva de la persona en su manifestacin expresiva. En lo que atae a la naturaleza compleja del proceso que discutimos, hay que distinguir dos polaridades: la del fenmeno individual y la de la relacin interindividual. El primero, individual slo en cierto modo, es un fenmeno en el sentido ms relevante del concepto, que Heidegger define en toda su hondura, oponindolo al concepto vulgar: Es manifiesto algo que precisamente no se muestra de inmediato y las ms veces, algo que, en contraste con lo que se muestra de inmediato y las ms veces, est oculto, pero al mismo tiempo es algo que pertenece de una manera esencial a lo que se muestra de inmediato y las ms veces, precisamente de tal manera que constituye su sentido y su fundamento. De tan exacta definicin resulta claro que la fenomenologa propia del hecho psicolgico corriente estados de conciencia, actividades, funciones- se ejercita ms con la mira puesta en prender viva y deslindar la manifestacin anmica, que con el propsito de descubrir el sentido y el fundamento de la misma. En cambio, la fenomenologa correspondiente al estudio de la persona se endereza a desentraar ese sentido y ese fundamento, tomando la manifestacin como indicio y producto. Adems, hay otra diferencia: mientras que la fenomenologa del primer tipo tiene por fin multiplicar los datos psicolgicos en momentos independientes, la del segundo tipo se orienta a la bsqueda de la unidad anterior a los datos y a los momentos, clave de la peculiaridad arquitectnica del ser personal. La complejidad de la relacin interindividual, inherente a la entrevista, dimana de la situacin del sujeto escrutado. No es la de un objeto que se sita pasivamente en el campo de observacin, sino la de un mundo original de actividad espontnea y reactiva, en la que surgen disposiciones e intenciones en consonancia y sutil trabazn con las incitaciones procedentes del mundo similar del observador. La situacin de la entrevista comienza informe o ceida a un motivo que apenas atae a la intimidad del sujeto; pero, poco a poco, o de pronto, se cobra determinacin, estructura y desarrollo, movindose la intencionalidad en direcciones que cambian por instantes, hasta que llega a su trmino el coloquio. En cierto modo es una palestra en la cual cada individuo se produce segn lo manifiesto en el otro, segn lo que persigue y lo que logra en el conocimiento del otro, y segn, en fin, lo que presume que el otro presume. La trascendencia de los incidentes del complejo darse, recibir y hurtarse, y hasta la misma significacin del enfrentamiento de las intenciones y resistencias no son necesariamente percibidas por los sujetos; a veces lo son con extrema agudeza por una o por ambas partes; pero de ordinario las situaciones transcurren con una conciencia apenas vigilante, incluso respecto a los frutos inmediatos del conocimiento personal logrado. Sin embargo, una cosa es cierta en estas diversas eventualidades: que cualquier entrevista, excepto la trivial, tiene como resultado la formacin, la confirmacin o el enriquecimiento de la imagen que un hombre concibe de otro hombre.
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mbito de informacin mayor que la entrevista en la familiaridad. La actuacin del sujeto en el ambiente propio o que se construye eventualmente es asunto cuya consideracin ampla y precisa el conocimiento del alma ajena. Nicolai Hartmann ha llamado la atencin acerca de su significado para fundamentar la personalidad como categora real. Lo denomina crculo de vida de la persona y lo reconoce constituido por los actos trascendentes con los que la persona supera la interioridad de su conciencia en una relacin viva con un trozo del mundo, del cual a la vez que se aduea, a l se entrega. Este arraigo comienza en las cosas inanimadas y se extiende a todo el ambiente de la vida cotidiana, en el cual las otras personas son lo principal, pues con ellas la relacin es recproca de manera activa. Los crculos de vida se cruzan, se fusionan, producen conjuntos de orden superior: de la amistad, del amor, de la familia, de la profesin, de las aspiraciones y hasta de la lucha. No nos interesa aqu seguir a Hartmann en su exposicin de los hilos y estructuras espirituales vinculadores de la persona a las personas. Pues lo pertinente a nuestro asunto no son las influencias recprocas en la vida de relacin, sino la manera distintiva como cada cual es objeto de influencia en la perenne objetivacin social de la intencionalidad individual, a fin de distinguir el ser objetivante de la figura objetivada. Con la perspectiva de la socioesfera de una persona se ampla, se matiza, se condena y se completa lo verificado en entrevistas bipersonales aisladas. La observacin directa y las referencias acerca del sujeto en el comercio con los dems proyectan nueva luz sobre su idiosincrasia, ya que cada individuo manifiesta aspectos muy distintos segn los interlocutores y las situaciones, siendo frecuente el caso que un observador- interlocutor, por alguna circunstancia, provoque reacciones que no sean las ms apropiadas para poner de manifiesto lo genuino de una persona, por numerosas que sean las entrevistas exclusivas. Entre las muchas direcciones en que se encamina el conocimiento de los dems podemos sealar tres principales, que tiene objeto aprehender, respectivamente, la fisionoma anmica del sujeto frente al conjunto de su crculo de vida, sus peculiaridades en relacin con cada una de las configuraciones en que se diferencia el crculo, y el modo de ser que revela ante las personas ms relevantes de su trabajo. As es posible ahondar, primero, en la amplitud, la calidad, el modo y la integracin de la persona considerada panormicamente; segundo, en lo que es propio de su ser frente a rdenes determinados de valores y de situaciones especiales; y, por lo ltimo, en lo que atae a la suprema manifestacin de la estimativa personal concreta, reveladora por excelencia del fuste propio. La existencia nos pone de continuo en condicin de adquirir imprecisiones acerca de nuestros semejantes, incluso en las esferas ms circunscritas de la accin, como, por ejemplo, el deporte o la vida acadmica, y con mayor razn en aquellas a las cuales consagramos preferentemente nuestros afanes, como la profesin o el amor. Hasta sin quererlo acabamos por concebir una imagen ms o menos substancial de cada uno de nuestros compaeros, clientes o allegados. As su ser nos hace transparentes en mayor o menor grado en lo que respecta al sistema concreto de los mviles de su comportamiento, a la calidad y fuerza de sus pasiones, a su visin de la vida y de los hombres, a los puntos dbiles y fuertes de su moral. La perspicacia del observador revela sus quilates particularmente al apreciar la autenticidad de las manifestaciones personales en la compleja relacin de las propensiones y el dominio de las mismas, y al distinguir los actos que corresponden al ser real respecto a los que le sirven como instrumentos para el logro de los fines o el disimulo de las flaquezas. El conocimiento es entonces a fondo si desentraa el sentido de las contradicciones, a menudo desconcertantes. Con eso se tiene tal vez el secreto del estilo propio de la persona o por lo menos el sentido de su accin en general. La piedra de toque de la justeza del discernimiento en esta materia es la prediccin de lo que har o no har fulano en circunstancias extraordinarias, las que ponen a prueba lo ms consistente y original de la substancia propia. El mximo mbito para el conocimiento de la persona es el curso total de su vida. Nadie puede abarcarlo con slo los datos de la observacin directa. Pero, en todo caso, esta es no slo la fuente ms Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per preciosa, sino el nico acceso para el contacto realmente vivo, susceptible de dar vislumbres acerca del misterio de la mismidad de una persona. Toda otra referencia, sea la que ofrece el propio sujeto en sus escritos y en sus obras incluso en su autobiografa-, sea la debida a testigos, es materia ms cuestionable, dato refractado. Ciertamente que la penetracin de una existencia no depende slo de la proximidad del observador, sino de la calidad de ste. Por eso las mejores biografas no siempre son escritas por los autores que trataron al biografiado. A pesar de todo, la impresin de la presencia es un elemento primario, un fenmeno original, cuya maravilla nada substituye, y sin el cual resulta de segundo orden el conocimiento, por equivocados que sean los juicios que se formen acerca de l. No hay duda de que con Mommsen comprendemos mejor a Csar, pero es innegable que Bruto o Cicern conocieron lo inefable de su presencia tangible, actuante, generadora y mgica, que ningn historiador es capaz de resucitar. En la continuidad de su vida la persona nos revela el desenvolvimiento, ora dramtico, ora vicisitudinario, de su devenir particular con la concatenacin de sus actos, en los que cada vez se realiza a s misma en el sentido de expresar tanto su idiosincrasia cuanto a las posibilidades creadoras de su libertad, influyendo en el curso de los acontecimientos y en el que la configuracin de su modo interior. Frente a los acontecimientos y tambin frente a su mundo privado madura y crece su experiencia a la par que, secundariamente, se estructura su modo de ser, ora sometindose a las resistencias, exigencias y limitaciones de lo nuevo, ora sometindolas al imperio del propio porte. El conocimiento de una persona cuyo paso por la escena del mundo nos es dado recapitular, como acontece, por ejemplo a la muerte de un amigo de siempre, puede ser ms o menos grande y preciso o meramente sinptico. Ello depende tanto del grado de la participacin de su crculo de vida con el nuestro, que nos ofrece mayor o menor informacin y punto de vista ms o menos prximo, cuanto de nuestra sensibilidad para percibir sus manifestaciones y de nuestra aptitud para enjuiciarlas. En el caso de personas menos allegadas, la extensin y la exactitud del conocimiento en igualdad de condiciones por parte del observador- son forzosamente menores. Pero, en todo caso, el escrutinio no es realmente profundo en el mbito mximo de la vida sino cumple ciertos requisitos. Adems de los que hemos indicado en todo lo que llevamos dicho, son esenciales los siguientes: una visin que abarque en perspectiva temporal el despliegue de las disposiciones ms caractersticas; un sentimiento inequvoco del ritmo y el tono singular del alma, que denuncia su identidad a lo largo de la existencia; una imagen viva de peculiaridades de la relacin del hombre con su mundo concreto y con el mundo de sus ideas; y, en fin, una medida de la energa manifiesta en la manera de ser autnomo o heternomo en las situaciones ms significativas para el destino personal. Despus de revisar los modos y los mbitos de la averiguacin de la persona, es hora de preguntar por el fundamento y la fidelidad del conocimiento resultante. Cada individuo es un ente radicalmente cerrado e impenetrable desde el punto de vista de la particularidad de la conciencia, dentro de la cual l mismo se conoce imperfectamente. Sin embargo; como quiera que todos los individuos humanos tienen en comn la vida anmica y espiritual, les es posible percatarse de alguna manera de la persona ajena. El problema consiste en determinar cul es la trascendencia de semejante comunidad de constitucin de los seres humanos para su recproco conocimiento. Segn Scheler, el individuo vive de inmediato ms en lo otros que en s mismo; ms en la comunidad que en su interior. Y as como aprehendemos nuestro yo actual primariamente en el fondo de nuestra vida psquica en marcha y no como una sntesis del yo actual con el recuerdo de estados anteriores-, as tambin aprehendemos el yo y la vida psquica de todos los dems como dados o contenidos en principio en la gran corriente de la vida anmica universal. Scheler cree que el proceso recproco de comprenderse a si y comprender a los dems es el que expresa Schiller en estos versos:
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Willts du die Anderen verstehen, blick in dein eigenes [Herz, Willst du dich selber verstehen, sieh, wie die Anderen [es treiben.
(Si quieres comprender a los dems, mira en tu propio corazn; si quieres comprender a ti mismo, mira cmo se conducen los otros).
Scheler va ms lejos con su concepcin de la Einsfhlung. Piensa que el yo propio puede identificarse con el ajeno, unimismarse, no ilusoriamente, sino por la facultad de simpata, en un acto de telepata relativa; si bien opina que esta capacidad adivinatoria o de conexin supraemprica de los seres se atrofia en el hombre adulto normal, menos en la mujer, que conserva algo de ella en la relacin de la madre con los hijos. A nuestro entender, ni el ser anmico comn ni el examen de si pueden fundar el conocimiento del alma ajena, pues lo que importa es acertar con lo singular y distinto de sta. Lo nico que fundamenta es la comprensin de la experiencia vivida en general y tambin la comprensin del contenido de actos expresivos determinados, siempre que estos sean autnticos y de naturaleza emocional. En lo que respecta al conocimiento por simpata en la Einsflung, slo puede aceptarse que sea una operacin traslativa del sentir de un individuo a otros, tan misteriosa, tan real y tan excepcional como la telepata. De ningn modo podemos invocarlo como evidente en nuestros juicios o impresiones acerca del modo de ser efectivo de un individuo. En lo que respecta al espritu objetivo, es patente que condiciona y relaciona la vida de las personas. Tanto las virtudes y potencias vinculadoras trascendentes al individuo y a la sociedad, cuanto las variedades concretas de manifestacin en la cultura, influyen como sustancia en la que participa el espritu personal. De modo que para apreciar la experiencia y la calidad espiritual de un individuo sirve el conocimiento de lo que es significativo para l en esta materia. As como el mirar el propio corazn ofrece vislumbres acerca del ajeno, la visin del espritu universal las ofrece para comprensin individual. Pero ni por el comn denominador psquico ni por la comn participacin en el reino del espritu se llega al penetral del ser ajeno. Ah cada persona es solitaria, obscura, impenetrable, -una verdadera monada-, por mucho que aproximen a los hombres la simpata y la vida del espritu. Si ni la una ni el otro nos allanan el camino a la raz de la subjetividad, queda la promesa de un secreto poder adivinatorio: la intuicin interindividual. Resulta tanto ms tentadora cuanto que es imposible avanzar con slo los datos de la percepcin y los recursos del pensamiento discursivo. La percepcin, inclusive la ms jugosa, si bien puede hacer transparentes los actos humanos, apenas discierne la trama sutil del sentir ntimo y nunca nos da la certeza de franquear la opacidad abismal del alma ajena. Los recursos del pensamiento discursivo no son ms eficientes para aprehender al hombre verdadero en su singular, compleja y cambiante manifestacin; pues su aplicacin sistemtica forzosamente aborta en concepto abstracto e interpretacin doctrinaria. La verdad del ser individual no es asequible a saber sistemtico alguno, pues no se construye con la suma inagotable por infinita- de las pequeas verdades comprobables. La intuicin interindividual, la nica que parece ofrecernos el tan anhelado acceso, es problemtica. Poetas e historiadores creen en ella y definen su legitimidad con argumentos que prueban la necesidad que tenemos de verdades absolutas acerca del ser concreto de los hombres, y no la afectividad del poder cognoscitivo de tal intuicin. Ciertamente, un gran poeta o un historiador genial avanza en la visin de un personaje ms all de lo que nos dice los hechos averiguados; pero, aparte el eventual descubrimiento de relaciones nuevas y la iluminacin de valores inadvertidos, nada nos garantiza que Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per su imagen a la cual debemos una figura rica, interesante, encantadora y hasta convincente- acierte en revelar la realidad recndita, y que lo ms original de su obra no sea pura creacin fabulosa.
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En conclusin, todo esfuerzo encaminado a conocer a nuestros semejantes es fructuoso, y tanto ms cuanto mayores son nuestra informacin, nuestra imparcialidad y nuestra perspicacia. Pero la visin que logramos no est libre de incertidumbres, de ilusiones y prejuicios; nunca abarca todos los aspectos ni todos los momentos de nadie. La esencia de la peculiaridad, incluso del ms comprendido de los nuestros, es inescrutable. As, irremediablemente, tanteamos en torno al alma ajena, como tanteamos mundo adentro.
Captulo 7
La Psicopatologa Fundamental de la Esquizofrenia desde el Punto de vista Funcional

Honorio Delgado
unque hasta ahora han fracasado las tentativas de probar experimentalmente que la esquizofrenia es originada por perturbaciones del metabolismo cerebral, no hay duda acerca de la naturaleza endgena y hereditaria de esta psicosis. Y no se puede negar que son promisorias las investigaciones encaminadas a descubrir el fundamento neuroqumico de la patogenia del proceso esquizofrnico, trabajo inspirado en muy diversas hiptesis y proseguido en numerosos laboratorios vinculando la clnica psiquitrica y la psicopatologa experimental con la bioqumica y la farmacologa. Aparte tales empeos cientficos, son el dominio de la prctica del psiquiatra tres clases de hechos significativos de la somatogenia del desorden esquizofrnico: a) la produccin de la psicosis en ciertos sujetos por causa del abuso de la Anfetamina, psicosis cuyos sntomas no se diferencian en absoluto de una esquizofrenia paranoide; b) la reactivacin de la esquizofrenia en pacientes en remisin incompleta o reciente, reactivacin provocada por el empleo imprudente de diversos frmacos estimulantes, p. e. el Meratran o la misma Anfetamina: c) el buen efecto de diversos agentes qumicos as como del electrochoque en el tratamiento de la psicosis de que tratamos. La duda acerca de la unidad nosolgica de la esquizofrenia, fundada en diversas consideraciones, carece totalmente de razn segn nuestro criterio. En contra de tal duda estn los hechos siguientes: a) la frecuente presentacin de formas mixtas en el cuadro clnico actual; b) la no rara transicin de una forma clnica a otra en el mismo paciente; c) la manifestacin de diferentes formas en la misma familia; d) la gran frecuencia del mismo sntoma, la delusin, p. e., en las distintas formas de esta psicosis (Pauleikhoff la verifica en 86% de todos los esquizofrnicos, y Kolle sostiene que existe en la totalidad). La concepcin de Muller-Suur de que la catatona es somatgena y la paranoia psicgena nos parece ms que cuestionable. Gracias a estudios catamnsicos en esquizofrnicos catatnicos verificamos que muchos sntomas que no se manifiestan de inmediato a *Delgado H. La psicopatologa fundamental de la esquizofrenia desde el causa de estupor, mutismo o negativismo, concuerdan fundamentalmente punto de vista funcional, en Delgado con los notorios de la esquizofrenia paranoide. Por otra parte, Gruhle un H., Contribuciones a la Psicologa y a la testigo de excepcin del caso ms conocido con el diagnstico de paraPsicopatologa. Lima: Ediciones Peri Psyches, 1962, pp. 341-351. noia- reconoce que sta en realidad es esquizofrenia paranoide.

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Naturalmente, la aceptacin de la unidad de la psicosis no excluye la investigacin de las peculiaridades de cada enfermo. Esta debe ser conducida concienzudamente y con todos los medios, tratando de comprender el ser de cada paciente con su biografa y su mundo. Incluso est justificada la aplicacin de los mtodos y el arte del anlisis existencial (Daseinsanalyse). Ciertamente que en este encaminamiento no se debe llegar al extremo de la interpretacin psicogentica fantstica, como sucede a algunos autores que practican el anlisis existencial. Tampoco se debe halagar la desaforada esperanza, como dice von Baeyer, de que slo el anlisis existencial pueda llenar con un contenido fenomenolgico original el mbito vacio de nuestra falta de conocimiento de lo endgeno. Con la exposicin de nuestra manera de ver el origen cerebral de la esquizofrenia y su unidad nosolgica, ofrecemos el fundamento para la consideracin de la correspondiente psicopatologa desde el punto de vista funcional. El concepto de funcional no es empleado aqu en el sentido de la pura actividad cerebral, sino en el de la anmica, si bien es absurdo negar la conexin de las perturbaciones psquicas con las funciones cerebrales, pues ambas son interdependientes y ambas expresin de la vida. El hombre nunca es reducible a un fragmento: frente a las funciones alteradas siempre actan o son latentes las no alteradas, sujeta la totalidad fisiopatolgica de unas y otras al gobierno de la vis directrix. De ah que las perturbaciones no sean siempre definitivas o absolutas y que en los diversos momentos en la enfermedad no estn presentes todas ni se manifiesten en la misma forma. Respecto al conocimiento de la psicopatologa de la esquizofrenia deben evitarse dos extremos igualmente infecundos para la investigacin: uno es contentarse con definir y catalogar los sntomas, el otro consiste en querer descubrir el origen principal de los mismos en lo psquico. El primero slo conduce una coleccin de fenmenos, una suma de datos ms o menos incoherente, sin duda indispensable para el reconocimiento y el deslinde clnico de la enfermedad. Por el segundo se cae en el mundo fabuloso de las interpretaciones psicogenticas. Para superar la pura descripcin semiolgica de la esquizofrenia, sin incurrir en construcciones doctrinarias, es indispensable profundizar el conocimiento acerca de la psicopatologa de esta enfermedad en sus lmites y tratar de descubrir la especfica perturbacin funcional. Por lo dems, tal es la enseanza que se saca del estudio histrico de este problema, como lo muestra Spoerri. En lugar de conjeturar lo caracterstico de la enfermedad en el substrato que est detrs de lo patente, debe buscarse, segn Spoerri, en el conjunto de las manifestaciones esquizofrnicas y en sus correlaciones verificadas fenomenolgicamente. Desde comienzos de este siglo se empean diversos investigadores en acertar con semejante perturbacin funcional primara. Las principales frmulas propuestas son las siguientes: Discordancia (Chaslin); ataxia intrapsquica (Stransky); trastorno de la integracin (E. Bleuler); hipotona de la conciencia (Berze); direccin defectuosa (Gruhle); prdida del contacto vital (Minkowski); falta de actividad propia o alteracin cualitativa de la determinacin de fines del yo (Kronfeld); estrechamiento del arco intencional (Beringer); trastorno general de la ejecucin (Carl Schneider). Hoy considera Wyrsch la alteracin del yo como fundamental en la esquizofrenia, y observa que en todos los casos agudos y en muchos crnicos se puede verificar la hipotona de la conciencia. Por su parte, Winkler y Hafner ahondan el conocimiento del desorden esquizofrnico del yo y formulan el concepto de ego anajoresi, que no slo hace comprensibles algunos sntomas, sino descubre un aspecto esencial de la psicopatologa de la esquizofrenia. Este concepto significa la disyuncin del yo respecto a ciertos contenidos de la conciencia. En contraposicin del autismo, que entraa la prdida del contacto con el mundo circundante, la ego-anajoresi es un proceso intrapsquico por el cual las vivencias pierden sus normales cualidades activas y directas respecto al yo. Winkler sostiene que es un caso especial de disgregacin y supone que el contenido de la conciencia no es asimilado por el yo a causa de su incompatibilidad. No compartimos esta opinin, como tampoco la hiptesis de Hafner, segn la cual la ego-anajoresis se explica como una falta de represin de contenidos de la conciencia por parte del yo, por lo que aparecen extraos de ste desligados de l. Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per La observacin pasiva, dirigida slo a la espontaneidad del enfermo, no nos ofrece un esclarecimiento revelador de la ndole y de la manera como se producen los procesos en la mente perturbada del esquizofrnico. En cambio, el dilogo bien conducido, en el curso del cual se proponen de manera natural cuestiones o problemas sencillos que pongan a prueba las funciones mentales, como, p. e., la interpretacin de refranes, a menudo evidencia fallas en la aprehensin de algunos elementos de la materia de que se trata o de la situacin en su conjunto. As se pone manifiesto una estructura imperfecta de los actos: la funcin configuradora del pensamiento es dbil o tropieza con dificultades en el ejercicio de la capacidad de discernir y entender. El resultado consiste finalmente en la repeticin del tema, en substituciones inadecuadas de conceptos, en tomar la parte por el todo, o en circunloquios sin sentido. Esto ocurre incluso en pacientes lcidos que discurren generalmente de manera razonable. Para poner a prueba la capacidad de rendimiento de stos se debe recurrir a cuestiones ms difciles que para los esquizofrnicos comunes. Zucker y Hubert aplican un mtodo, al que hasta hoy no se le toma en consideracin, mtodo que permite aprehender las fallas del pensamiento esquizofrnico, cuyos resultados hemos podido confirmar con la informacin concienzuda de pacientes expertos en la introspeccin y la clara descripcin de la experiencia vivida de su enfermedad. El mtodo de los autores mencionados consiste en plantear a los esquizofrnicos capaces de pensar con representaciones plsticas vivas, determinadas tareas que los obligan a representarse diversos objetos y proseguir escenas, principalmente con imgenes visuales y auditivas. El propsito de la investigacin es comprobar cmo funcionan las tendencias determinantes de los actos, cuyo objeto es el material de datos transitivos (intencionalidad primaria), as como aquellos cuyo objeto es el propio yo (intencionalidad secundaria). En el sujeto normal la configuracin imaginativa se constituye con los elementos representativos apropiados, siendo excluidos los inapropiados. En los esquizofrnicos est perturbado este proceso de exclusin de los elementos representativos. Con las pruebas del experimento de Zucker y Hubert se observa en los pacientes una transformacin de imgenes con extraas desviaciones de las tendencias determinantes del acto, alejndose de la meta propuesta: se presentan desgregaciones e interrupciones que dejan lagunas, las cuales o quedan vacas o son rellenadas con elementos extraos. Con otras palabras: la intencionalidad, en vez de avanzar y cumplir directamente su fin, vacila y se descamina en grado variable, de suerte que en el momento de la eleccin y la exclusin aborta el acto objetivante desatinadamente respecto al plan inductor. En concordancia con los hechos conocidos en la clnica, se explica el desorden de las tendencias determinantes por la dislocacin o el descamino del pensamiento, la prdida del hilo conductor, y la creacin de neologismos y pararrespuestas ms o menos inadecuadas. La sustraccin del pensamiento con todas sus consecuencias se observa principalmente en esquizofrnicos con fuerte menoscabo de la actividad mental, pero tambin en los otros; mientras que el curso del pensamiento sin lagunas llenadas con material extrao, se observa slo en aquellos pacientes cuya actividad psquica est poco dificultada y que son claramente conscientes de sus lagunas vacas y de las desviaciones correspondientes. Los datos obtenidos en la investigacin con el dilogo, y los resultados que ofrece la aplicacin del mtodo de Zucker y Hubert concuerdan con la informacin catamnsica que hemos obtenido de algunos enfermos en los cuales se logr la remisin con pleno recuerdo de las incidencias de su psicosis. Tpica es la forma como un catatnico caracteriza retrospectivamente la falta de actividad eficaz inherente a la perturbacin mental: Carencia absoluta de ideas centrales; vale decir, de un sendero definido que recorrer A menudo me vea acechando (importunado) por una serie de disgresiones, conceptos parciales, que si bien contribuan a dar forma (?) al pensamiento, en cambio retardaban la esquematizacin en la mente de la ruta a seguir Me era difcil formular juicios, y muy raras veces me daba cuenta de lo absurdo de ciertos silogismos Todas las preguntas que se me hacan eran incgnitas que me confundan ms y ms. Sera falso objetar que la mente del enfermo estaba inactiva;
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todo lo contrario, pues l aduce: Mi actividad era tanta que no me dejaba tiempo para distraerme, y por eso coma siempre apurado. Si buscamos la particularidad psquica elemental de los esquizofrnicos ms en contraste con la del hombre normal, a nuestro entender, ser lo que llamamos quiebra de las categoras. Las categoras, formas fundamentales indispensables para la normalidad de las operaciones del pensamiento y del juste de la mente a la realidad, no slo rigen los juicios sino la apropiada aptitud para el logro de la percepcin, del recuerdo, de la imaginacin y hasta de la valoracin. El examen de los esquizofrnicos nos revela que ah donde la mente falla, su contenido aparece ms o menos desprendido de las estructuras formales del espritu. Entonces lo que en la conciencia es materia de la intencionalidad no depende ya de categoras, sean las especiales de tiempo, cantidad, espacio, casualidad, sean, mayormente, de las generales de posibilidad, realidad o necesidad. As, la quiebra de las categoras puede ser verificada directamente slo en las funciones perceptivas e intelectuales, como tambin en las expresiones verbales; es claro que ello basta para caracterizar lo fundamental del desorden. Pero un anlisis fino revela la posibilidad de su extensin a todos los aspectos de la vida psquica. De ningn modo descartamos que tanto la prdida de la conexin con el medio circundante y la interna del yo contenido de la conciencia, cuando la quiebra de las categoras puedan presentarse igualmente en otras enfermedades; pero en stas slo en forma eventual y limitada, exceptuando aquellos en los cuales existe una perturbacin de la conciencia. A nuestro entender esta verificacin es extraordinariamente significativa por las razones siguientes: La psicopatologa del esquizofrnico no puede ser esclarecida si no se reconoce que lo fundamental en ella es una impotencia funcional de la conciencia, que hace incapaz al paciente para aduearse adecuadamente de las formas de lo real as como del espritu objetivo; el rgano de lo psquico sufre un desmedro que dificulta la estructura de su actividad causando una ineficacia de la tensin intencional y del poder central que entraa el yo en la constitucin monrquica de la persona. Es pertinente recordar el claro juicio que formula Nicolai Hartmann acerca de la perfecta calidad integral de la conciencia normal: A pesar de la expansividad de su contenido la conciencia es la totalidad ms cerrada que conocemos, no slo como mundo interior segn, su manera de ser, separado de todo lo dems, que constituye el mundo, sino segn la manera de determinacin de sus actos particulares y su contenido particular. Esto significa que la integridad completiva de la conciencia es especialmente propia de la vida mental que estudia la filosofa y la psicologa, y que con la prdida de esa integridad, integrantes, incluso cuando no se continua ni se presente en los diversos fenmenos de su actividad, la funcin de la conciencia falla en lo esencial. Hemos visto que en las manifestaciones del esquizofrnico en la medida que son esquizofrnicas y no dependientes de las aptitudes normales que el paciente posee an- se comprueban disyunciones de muy diverso sentido: 1 del propio mundo interior con respecto al mundo exterior, 2 del yo con respecto al contenido de la conciencia, y 3 del contenido mismo respecto a sus formas categoriales. En el primer caso, el autismo, el mundo interior pierde de alguna manera su abertura al mundo exterior y al mismo tiempo su consonancia con l, con lo cual se produce una confusin, mayor o menor, de lo subjetivo. En el segundo caso, por la ego-anajoresis el yo pierde contacto eficaz, ordenador, con los contenidos de la conciencia, no porque se de una mutua incompatibilidad como cree Winkler sta es la consecuencia de hecho, no la causa-, y tampoco porque fracase la represin del contenido, como supone Hafner, sino como resultado de la fundamental disgregacin de la conciencia, en cuyo campo los elementos incompatibles aparecen con la misma naturalidad que los compatibles, sin que el yo muestre la menor tendencia a discriminarlos. En el tercer caso la disyuncin va ms lejos, tiene lugar dentro del contenido mismo de la vivencia, en la forma de quiebra de las categoras. No se puede dar ninguna prdida ms elemental de la congruencia del espritu con los datos representativos de la realidad, pues aqu se pierden las relaciones forzosas y las diferencias esenciales de la experiencia normal. Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per Lo que en ltimo anlisis distingue la anormalidad de la conciencia de la esquizofrenia respecto a la de otras enfermedades es el hecho de que no se trata de un estrechamiento, ni de un entorpecimiento, ni de una forma anublamiento de la conciencia, sino de un fino desorden de su funcin configuradora de la vivencia. Aqu, aparte la presentacin de otros sntomas de la psicosis que comprometen de distinta manera el estado de la conciencia, sta preserva el amplio escenario, y a menudo la capacidad de orientacin, la lucidez y la claridad que le son caractersticos. Sin embargo, no cumple de manera completa y constante su funcin elemental de mantener la vida anmica en la cerrada y unitaria conexin del conjunto de su desempeo y de sus actos particulares. La alteracin compromete su actividad misma, respecto a todo lo concerniente al ajuste del sujeto al mundo exterior, al gobierno monrquico del yo sobre su mundo propio y a la conformidad de las formas categoriales con lo dado directamente a la vivencia como objeto o contenido. Nos parece que es insuficiente la nomenclatura propuesta hasta hoy para las manifestaciones de esta manera abortiva o frustrnea de funcionar la mente, pues ninguna de las designaciones propuestas incluye lo relativo a la quiebra de las categoras. Para el desorden en su conjunto, con los tres aspectos sealados, proponemos el nombre de atelesis, derivado de telos (fin, logro, poder pleno) y completado con la partcula negativa a.
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Resumen
Si bien la esquizofrenia es determinada por un desorden somtico, nuestro conocimiento de ella est fundado esencialmente en los datos psicopatolgicos con que se manifiesta. Tres disyunciones caracterizan la alteracin funcional de la conciencia que le es propia: la disyuncin de la vida interior con el mundo externo (autismo), la disyuncin del yo respecto al contenido de la conciencia (ego-anajoresis), y la disyuncin de la conciencia frente a las formas primarias del entendimiento (quiebre de las categoras). Estas disyunciones son la consecuencia de la desintegracin funcional de la conciencia, a la que caracterizamos con el nombre de atelesis.
Zusammenfassung
Wenn auch die Schizophrenie grundstzlich durch eine somatische Strung verursacht wird, so baut sich doch unsere Kenntnis ber sie aus den psychopathologischen Gegebenheiten auf. Ausdiesen geht hervor, daB drei Disjunktionen charakteristisch sind: die der Ichs gegenber den Bewusstsein sinhalten (Ich Anachorese) und die der Inhalte des Erlebens gegenber den elementaren Formen des geistigen Erfassens (Zerfall der Kategorien) Diese Disjunktionen sind die Folge des funktionellen BewuBtseinszerfalls; der Autor charakterisiert sie und bezeichnet sie als Atelese.
Summary
It is considered as a principle that schizophrenia rests on a somatosis. However, what we know about it derives from psychopathological data. From these one can conclude that three disjunctions are characteristic of the disease: the disjunction of the inner from the outer world (autism), the disjunction of the Ego from the contents of consciousness (Ego-anachoresis) and the disjunction of the experimental contents from the elementary patterns of mental comprehension (decay of categories). These disjunctions are the result of functional decay of consciousness; the author wishes to call them atelesis.
Rsum
Notre connaissance de la schizophrni est btie essentiellement sur des connaissances psychopathologique bien que la schizophrnie soit provoque par undrangement somatique. Trois disjonction caracterisent ces conaissances:

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Une disjunction de la vie intrieure avec le monde exterieure, une disjonction du moi par rapport au contenu de la conscience et une disjonction de la conscience lgard des formes primaires de lactivit mental.
Per
Carlos Alberto Segun (1907 1995)
ran figura de la medicina peruana y exponente notable de la psiquiatra latinoamericana con proyeccin mundial, Carlos Alberto Segun naci en Arequipa y estudi all hasta sus primeros aos secundarios cuando la familia hubo de trasladarse a la Argentina, a raz de la deportacin de su padre, Gonzalo Alberto Segun, combativo periodista y poltico, director del diario El Heraldo, de clara oposicin a la dictadura de turno. Segun concluy sus estudios en el Colegio Internacional de Olivos, en Buenos Aires, gracias al generoso apoyo del Director luego del fallecimiento de su padre. El joven Carlos Alberto, alumno brillante, estudiaba, trabajaba y al mismo tiempo enseaba otras materias a alumnos de aos inferiores. Fueron stas las cualidades que luego lo llevaron a culminar sus estudios de Medicina en la Facultad de la Universidad de Buenos Aires. Siendo an estudiante, la Editorial Ateneo public su primer libro, Tratado de Farmacologa, que lleg a constiturse en texto oficial para la enseanza de tal materia en la Universidad. Luego de su graduacin, en 1932, su primer trabajo fue en la ms septentrional de las provincias argentinas, Formosa, donde practic con xito medicina general, ciruga y ginecologa/obstetricia. Fue en Formosa, sin embargo, donde cristaliz su vocacin por la psiquiatra, publicando su segundo libro, Freud, un gran explo-
rador del alma, y decidiendo entonces retornar al Per con tal propsito. Honorio Delgado, su to, con quien haba mantenido un fluido vnculo epistolar, ms intenso desde el fallecimiento de su padre, lo orient decididamente en esta primera etapa. As, pudo acceder como Asistente en el Servicio de Medicina del recin inaugurado Hospital Obrero de Lima, en 1941. Al ao siguiente, obtuvo una beca para adiestramiento en el Instituto Neuropsiquitrico de Hartford, Connecticut de donde pas luego a un tercer ao en la Universidad de Columbia para entrar en anlisis didctico con Richard Karpe y estudiar con Flanders Dunbar, clebre disidente del psicoanlisis ortodoxo y lder del naciente movimiento de la medicina psicosomtica norteamericana. A su retorno al Per en 1945, Segun inici su brillante carrera asistencial y docente con ribetes histricos: fund, en efecto, el primer Servicio de Psiquiatra en un hospital general en Amrica Latina, donde empez a conducir actividades como seminarios, presentacin de casos clnicos, discusiones de la literatura cientfica, conferencias y experiencias grupales que atrajeron un gran nmero de profesionales jvenes y estudiantes de medicina, psicologa y otras disciplinas. Muchos y destacados discpulos dan
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cuenta del valor histrico de aquel trabajo de dcadas. El Grupo del Obrero fue el ancla de su fecunda obra de investigacin clnica y teraputica. Ingres en 1946 a la Ctedra de Psiquiatra de la Universidad de San Marcos, jefaturada por Delgado, fue miembro del Cuerpo de Redaccin de la Revista de Neuro-Psiquiatra, tambin dirigida por Don Honorio. Desarroll la asignatura de Semiologa Psicosomtica que dict por algunos aos. stos tambin se caracterizaron por su creciente admiracin y cultivo de la doctrina freudiana, que lo distanci de Delgado, por entonces un agudo crtico de los que consideraba rigidez extrema y excesos ideolgicos de la escuela psicoanaltica. En 1962 retorn a la Facultad de Medicina de San Marcos, como Jefe del Departamento de Ciencias Psicolgicas y Sociales, a raz de la renuncia de Delgado y 400 docentes de Medicina en protesta por decisiones polticas que afectaban la marcha de las instituciones de enseanza superior en el pas. En nuestra disciplina, adems de la psiquiatra psicodinmica, se interes desde temprano en temas antropolgico-culturales de significacin clnica tales como las formas de vida del poblador andino, la medicina tradicional y folklrica, el rol de los chamanes, el estudio de lo que l llam el sndrome psicosomtico de desadaptacin, concepcin pionera del estrs de aculturacin. Estimul a sus discpulos a investigar con empeo y pasin sobre temas peruanos. Escribi casi dos decenas de libros, dentro de los cuales se cuentan Introduccin a la Medicina Psicosomtica, Bases de la Psicoterapia, Psiquiatra y Sociedad, Amor y Psicoterapia, Existencialismo y Psiquiatra, La enfermedad, el enfermo y el mdico, Medicinas tradicionales y Medicina Folklrica, Diccionario Dialctico. Dedic a su hijo Gonzalo (fallecido tempranamente cuando apenas iniciaba sus estudios mdicos) un libro a la vez slido y tierno, titulado T y la Medicina. Tradujo tambin, con devocin y calidad, El Profeta de Kahlil Gibran. Uno de sus discpulos ms cercanos, Max Silva Tuesta, public en varias entregas los artculos periodsticos de Segun y luego, la serie Conversaciones con, una de las cuales fue dedicada al maestro arequipeo. Per
Probablemente la contribucin ms fecunda de Segun a la psiquiatra latinoamericana tiene que ver con su participacin en el grupo pionero que, constituido por l mismo, Ral Gonzlez Henrquez y Guillermo Dvila (de Mxico) y Jos Angel Bustamante (de Cuba), perge en Jalapa, Mxico (1951) un primer encuentro de psiquiatras latinoamericanos que l luego registr histricamente como el primer Congreso de la especialidad en el Nuevo Continente. Se conform entonces el Grupo Latinoamericano de estudios Transculturales (GLADET) con sede en La Habana, que inici estudios sobre la reaccin de la familia frente al nio enfermo. La Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) se fund en la capital cubana en 1960 y celebr su Primer Congreso oficial en Caracas, al ao siguiente. Segun presidi el Cuarto Congreso en Lima, en Octubre de 1964. Su pasin por todo lo que fuera latinoamericano dio, sin duda, un enorme sentido a su trayectoria vital y a su acervo profesional y acadmico. La obra de Segun cubri tambin reas allende la psiquiatra. La literatura, la pintura, el teatro y el arte en general, no escaparon a su visin y a sus talentos. Fue autor de varias obras teatrales, hizo periodismo ensaystico y de divulgacin, cultiv la historia. En lo personal, era jovial y accesible, sencillo y digno. Eximio narrador de chistes, desde los ingenios hasta los spidos o salaces, Segun fue un hombre para toda estacin, una figura formidable de la psiquiatra continental y universal, intelectual y maestro, clnico y escritor de gran calibre. Vivi intensamente y dej un legado tambin intenso, ejemplar y duradero.
Renato D. Alarcn
Amor y psicoterapia
Carlos Alberto Segun
i. Las bases de la relacin mdico-enfermo
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uego de la revisin hecha estamos ms preparados para comprender claramente que entre mdico y paciente, debe existir una relacin especial que permite el acercamiento indispensable para cualquier accin efectiva. Trtase del mdico en general o del especialista, no bastan, de ninguna manera, una buena preparacin cientfica ni una actitud profesional estudiada para resolver el problema siempre presente del hombre que se halla antes y ms all del enfermo. Frente a l no se puede, ni se debe, ser objetivo, ya que ello no hara sino traicionar nuestro deber y nuestra investidura y, en ltimo trmino, derrotaran nuestros mejores esfuerzos para ayudar y curar. Pero, cul es esa relacin especial? Slo puede ser una: aquella que no cosifique al enfermo, que respete su condicin de hombre y que nos coloque frente a l como frente a un semejante, un ser igual a nosotros al que nos une, no solamente su condicin humana, sino su necesidad y su reclamo. Una relacin profunda y, a la vez, respetuosa; solicita y, al mismo tiempo, libre; cargada de afecto, pero no sometedora ni absorbente. Si recordamos la revisin hecha veremos que ella se acerca al modo dual de Binswanger, al Yo-T de Buber, al amor-S de Maslow, al amor constante de Lain. Siendo eso cierto en general, en el caso del psicoterapeuta y su paciente esta forma de unin interhumana se acenta y perfila an ms, obligndonos a plantear una pregunta indispensable. Es amor lo que, en estos casos, siente el mdico? La pregunta es pertinente y me permite aclarar, ante todo, mi posicin frente a los mtodos de psicoterapia en uso. No es necesario remontarse a la historia para hallar dos formas de relacin psicoteraputica que deben distinguirse claramente. En la primera, el terapeuta dirige a su enfermo, lo gua, lo conduce y determina, en una forma u otra, el camino que debe seguir. Esa influencia varia desde el comando directo, la imposicin autoritaria sin tapujos, hasta la sugestin-a veces sutil y envuelta en una serie de velos- pasando por la hipnosis. Es la primera la forma ms primitiva de psicoterapia, la que encontramos, no solamente en el comienzo histrico, sino en la iniciacin de los estudios modernos. Recordemos que los primeros psicoterapeutas fueron los sacerdotes y los magos de las culturas precientficas, que actuaban como representantes o vehculos de los poderes sobrenaturales a los que el paciente recurra desesperado. Era natural que se sometiera a ellos incon- *Segun, CA. Amor y Psicoterapia. (Love and Psychotherapy). Acta Psychotherapeutidicionalmente y era natural que los curadores aceptaran esa sumisin y la ca, 1962; 10: 173-192. exigieran e impusieran como indispensable.

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Cuando la psicoterapia pas a ser ejercida por el mdico conserv, en cierta forma, su significado mgico, unido, quirase o no, al arte de la medicina, y mantuvo la relacin sumisa y dependiente del enfermo, relacin tambin ligada al papel del curador en sus dems acciones. El mdico es, tradicionalmente, el que prescribe, y prescribir, desde su raz latina, significa sealar, ordenar, determinar alguna cosa. El seala, ordena y determina: l dice al enfermo lo que debe hacer y lo que no debe hacer, lo que le est permitido y lo que le est prohibido; su papel es de neta e indiscutible superioridad, sobre la que se asienta el derecho, innegable, de orientar la vida de su paciente y saber lo que le conviene. Ese derecho, presente en todos los aspectos de la actividad curativa, se transfiri a la psicoterapia y se aplic en ella desde el comienzo. Es acaso Dubois el primero que reacciona cuando, combatiendo la sugestin, protesta enrgicamente por la imposicin que el terapeuta ejerca sin tomar en cuenta la voluntad del paciente. Aboga a favor de otro procedimiento ms digno de la condicin humana que el sometimiento irracional a la voluntad del sugestionador y propone la persuasin como mtodo curativo. Quizs la persuasin de Dubois signific un avance en el camino hacia el respeto por la individualidad del paciente ya que, en teora al menos, se trataba de convencerlo para que voluntariamente, racionalmente, actuara a favor de su salud; pero, dejando a un lado el hecho de que era, en realidad, una forma ms de sugestin, de todas maneras, el mdico impona, aunque fuera racionalmente, su punto de vista e influa sobre el enfermo para llevarlo a pensar y obrar como deba, La creencia en la superioridad del facultativo y en su derecho de guiar a su paciente era mantenida en todo su vigor actuante. Es con el psicoanlisis que aparece la actitud no directiva, la segunda forma de relacin psicoteraputica a la que me he referido. Se trata, en principio, de no influir directamente sobre el enfermo sino ayudarlo a obrar de una manera libre. Ese desidertum no se logra, por supuesto. Quiralo o no, el psicoanalista se mueve en el marco de una teora y sus interpretaciones son rieles conductores a lo largo de los cuales toda la teraputica debe desenvolverse. Para poder sanar, el enfermo tiene, ante todo, que estar convencido de la teora psicoanaltica y no puede llegar a ese convencimiento sin la influencia poderosa -y no solamente, por supuesto, intelectual- de su curador. Rogers da un paso adelante proponindose intervenir lo menos posible, no forzar ninguna interpretacin ni explicacin y pretendiendo que el enfermo halle su propio camino y decida, con la menor interferencia de parte del terapeuta, el curso de su tratamiento. Muchas crticas se han hecho y muchas pueden hacerse a la teora y la prctica de la psicoterapia sobre tales bases, pero, innegablemente, ella pone nfasis en el respeto a la individualidad del enfermo como hombre, en su derecho a no ser llevado y trado por las ideas de su curador y en la obligacin de ste de abstenerse, en todo momento, de imponer, directa o indirectamente, Igica o emocionalmente, su posicin. Esta actitud coincide grandemente con la de los psicoterapeutas que han tomado del existencialismo algunos conceptos sobre los que asientan un acercamiento teraputico en el que el respeto por la persona humana, en su ms alta expresin, se manifiesta. Segn ellos, dos clases totalmente diferentes de relacin son posibles, como hemos visto, para el hombre: la que tiene con las cosas y la que une a los otros hombres. No debe confundirlas, y la falta ms grave que puede cometer es la de cosificar a un semejante, es decir, tratarlo sin tener en consideracin su condicin de tal: ser libre, consciente de su ser y de su libertad. Este respeto por el hombre, esta actitud que lo coloca siempre al nivel de nuestro propio yo; que tiene presente su categora de semejante y que, por lo tanto, no trata de guiarlo,ensearle el camino, dirigirlo o manejarlo, me parece, a pesar de que puedo discrepar con otros conceptos existencialistas, la nica justa para el psicoterapeuta y creo que es la que se impone en la actualidad. Si ello es as, comprendemos la relacin estrecha que la psicoterapia tiene con los conceptos del amor que ms arriba hemos explanado. Ambos, la psicoterapia y el amor, son movimientos que, al Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per dirigirse hacia valores del prjimo, producen el milagro de que esos valores se hagan vivos y asciendan cada vez ms hacia una superacin que lo conduzca a -tomando una expresin de Fichte- llegar a ser el que es, sin siquiera el deseo de mejoramiento, ni la sugestin de debes ser as, sin que, por supuesto, haya otra cosa que una relacin llena de humanidad. Pero, si lo que el psicoterapeuta siente hacia su paciente es amor, de qu clase de amor se trata? El amor no es uno; toma diferentes formas y ofrece distintos matices; varia de un caso a otro y vibra en diversos niveles. Nuestra tarea es, pues, ahora, acercarnos ms a los hechos y mirarlos atentamente para ver si podemos descubrir su esencia.
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II. Formas del amor
El amor que un ser humano puede sentir hacia otro toma diferentes formas en diferentes ocasiones y en relacin con las caractersticas de los participantes. En el estudio que hemos emprendido debemos referirnos a los modos de amar, que informan la relacin: 1. De amigo a amigo; 2. De padre a hijo; 3. De maestro a discpulo; 4. De sacerdote a feligrs; 5. De amante a amante. 1. El amor del amante Creo que debemos comenzar por el ltimo de los casos nombrados. Aquel que se refiere al amor del amante (permtase la licencia) que, en el lenguaje de todos los das, es el que est directamente unido a la idea de amor. No pretendo, por supuesto, entrar en un estudio de este sentimiento, cosa, por otra parte, innecesaria en nuestro caso. Me parece que basta con indicar algunas condiciones diferenciantes y calificadoras. Ante todo, los amantes deben hallarse en paridad de posicin. Esto no quiere decir que no haya, o pueda haber, superioridad de uno sobre el otro en alguna, o algunas caractersticas particulares y especificas. Todo lo contrario: como lo anticipara en otro lugar1, creo que es requisito indispensable para el amor la admiracin y sta no existe si no hay conciencia de cierta superioridad. Pero ella no puede destruir el hecho de la igualdad de los amantes como tales, lo que significa que, reconociendo la superioridad del o de la compaera en algn aspecto, el amante, no por ello se considera inferior qua amante. Para que el verdadero amor de esta clase exista es indispensable que ambos miembros de la pareja estn en el mismo nivel humano, se reconozcan como seres entre los que no existe ninguna desigualdad existencial que trabe el desenvolvimiento de la relacin amorosa, relacin que no puede comprenderse sino como la unin de dos personas libres y equivalentes. La segunda caracterstica que va a detenernos es la atraccin, es decir, la capacidad de ambos miembros de la pareja de traer hacia si al otro. Puede esa atraccin tener un mayor o menor componente fsico o espiritual, pero no se concibe un amor entre amantes sin una atraccin mutua. Es esa atraccin, precisamente, la que determina la eleccin de la pareja, eleccin que existe siempre, aunque muchas veces no sea hecha en la claridad de la conciencia y no tenga todas las caractersticas fenomenolgicas del acto voluntario. Otro rasgo esencial en el amor que estamos estudiando es el deseo de posesin o la experiencia de mutua pertenencia. Si bien la posesin amorosa y la pertenencia tienen caractersticas diferenciales especficas -en las que no podemos entrar ahora- ellas estn siempre presentes en el amor de amantes y lo colorean definitivamente. Por ltimo, last but not least, debemos sealar en esta unin la presencia, ms o menos obvia, de sentimientos sexuales. No pretendo afirmar que todos y cada uno de los aspectos arriba nombrados deben hallarse en la misma forma en todo caso, pero es su presencia la que define lo que llamamos amor, en el sentido restringido de la palabra.
1 Carlos Alberto Segun, T y la Medicina, Crdoba, Assandri, 1957.

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Son, precisamente, las caractersticas que no pueden existir en la relacin psicoteraputica, como el anlisis ms superficial nos muestra. Debemos, pues, descartar esta clase de amor como similar o cercano al que une al psicoterapeuta con su paciente, a pesar de las afinaciones psicoanalticas que hemos tratado de estudiar ms arriba. 2. La amistad La relacin amistosa debe ocupamos ms detenidamente. No es lo que une a mdico y paciente en psicoterapia? A primera vista as lo parece, y, por otra parte, es muy comn que un proceso psicoteraputico termine en una amistad firme y duradera entre los participantes. Estamos, pues, en la obligacin de estudiar ms de cerca las caractersticas de este lazo interhumano en su posible importancia para nuestra comprensin de lo que el psicoterapeuta experimenta hacia su paciente. Desde antes de Platn hallamos, en la literatura occidental, estudios muy interesantes de la amistad, estudios que pueden ilustramos acerca de lo que creyeron quienes ms podan saber del tema. Platn, por supuesto, en lugar de facilitamos la tarea, la complica inmensamente, ya que nos hace a veces muy difcil, si no imposible, diferenciar la amistad del amor. Llega a decir 2 que cuando la amistad se hace excesiva, llamamos a ese exceso amor. Sin embargo, nos ha dejado un hermoso dilogo sobre la amistad. Es Lisis. 3 En l el filsofo nos sorprende cuando, luego de un largo peregrinar por el mundo de los argumentos, termina con estas palabras:
Oh Menexeno y Lisis: qu ridculo es que dos jvenes como vosotros y yo, un viejo que gustosamente se os unira, imaginemos ser amigos -tal es lo que dira cualquier viandante- y, sin embargo, no hayamos sido capaces de descubrir lo que es un amigo.
Es que Platn quiso darnos a entender que la amistad no existe como tal? Es muy posible, dada su posicin y la de sus contemporneos acerca de las relaciones entre hombres. Sin embargo, hallamos en medio del dilogo algo que se repetir muchas veces a lo largo de los tiempos: la razn de cualquier clase de amistad es la utilidad. Dice el maestro:
Si eres sabio, todos los hombres sern tus amigos, porque sers til y bueno; pero, si no eres sabio, ni tu padre, ni tu madre, ni tus parientes, ni nadie ser amigo tuyo.
Aristteles es mucho ms especfico al respecto: 4 Slo se ama al objeto amable, es decir, el bien, o lo agradable, o lo til. Pero como lo til no es ms que lo que nos proporciona un bien o un placer, resulta de aqu que lo bueno y lo agradable, en tanto que objetos ltimos que se proponen al amor, pueden pasar por las dos nicas cosas a que se dirige el amor 5 Santo Toms, sin aadir mucho, borda los conceptos del Estagirita. Para nuestros propsitos slo tenemos que aadir que, segn estos autores, no puede hablarse de amistad si el sentimiento no es recproco y Aristteles lo afirma directamente:
Para que sean verdaderos amigos, dice, es preciso que tengan los unos para con los otros sentimientos de benevolencia, que se deseen el bien, y que no ignoren el bien que se desean mutuamente .
2 Platn: Laws, Oxford University Press. 3 Platn: Lysis, Oxford University Press. 4 Obras completas de Aristteles, traduccin de Patricio de Azcarate, Buenos Aires, Anaconda, 1947. 5 Esta doctrina, un poco egosta, es combatida por Cicern (De la amistad, traduccin de Agustn Millares, Univ. Autnoma de Mxico,
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1958), quien expresa: Me parece (la amistad) un sentimiento nacido, no de la necesidad, sino de la naturaleza misma, y ms debido a una espontnea inclinacin del nimo.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per La amistad es caracterizada, pues, por: a) reciprocidad; b) igualdad; e) eleccin del amigo: d) similaridad de propsitos; e) algo til, placentero o bueno que el amigo pueda ofrecer. Fcil es comprobar que ninguna de estas condiciones se encuentra en la relacin del psicoterapeuta con su paciente, desde el punto de vista del primero. Por supuesto que, dadas las caractersticas propias de la situacin, no puede pretenderse reciprocidad de sentimientos, sobre todo al comienzo del proceso. En cuanto a la igualdad, a primera vista parece una condicin menos necesaria an que en el amor. Puede hallarse amistad entre personas de muy diferente condicin y de las ms variadas caractersticas, personas que no podran considerarse como iguales en ninguna forma. Sin embargo, un examen ms cercano de los hechos quizs nos permita una distinta conclusin. Si bien pueden ser amigos dos seres diferentes en cuanto sentimiento de amor, que a la consideracin de la utilidad que de ella pudiramos obtener. Y completa su pensamiento: Mientras mayor confianza tengamos en nosotros mismos, y nos sintamos dotados de virtud y sabidura en grado tal que para nada necesitemos de los dems, juzgando que todo lo llevamos en nuestro propio ser, mas sobresaldremos en granjear y cultivar amistades. Indudablemente que el discurso del romano es una hermosa pieza literaria y que los estudios de los griegos pretenden ir ms all, hacia un anlisis de las posibilidades lgicas de la amistad. No pueden, pues, juzgarse en un mismo plano, a sus condiciones personales o sociales, esas diferencias se refieren a hechos distintos del fundamental de ser amigos. Con esto quiero decir que, dismiles en todo, deben, sin embargo, estar colocados en el mismo plano qua amigos. Las diferencias que entre ellos existieran no pueden destruir el hecho de que son dos seres humanos a los que el sentimiento coloca a un mismo nivel. Si ello no fuera as, podra quizs tratarse de proteccin, de benevolencia, de caridad (en el sentido corriente del trmino), pero no de verdadero sentimiento amistoso que, como bien lo recalcan los clsicos, debe, para existir, ser mutuo. Esa condicin no es, por supuesto, llenada en la relacin del psicoterapeuta con un paciente. Si bien habra mucho que hablar (y ms adelante dir algo al respecto) sobre la posicin del mdico ante su enfermo en psicoterapia, es visible que ella no puede considerarse como de igualdad y la diferencia est, desde el primer momento, destruyendo toda posibilidad de autntico sentimiento amistoso. En etapas posteriores del proceso psicoteraputico la situacin varia y una real amistad, como he dicho, puede aparecer y afirmarse, pero el hecho mismo de su aparicin marca un cambio y prueba que no exista antes. Ninguna de las otras caractersticas revisadas se encuentra tampoco en psicoterapia. El mdico no puede elegir a sus pacientes en el sentido en que puede hacerlo con sus amigos. Si bien en la prctica, de una manera consciente o inconsciente, hace una seleccin, ella se basa en razones, impulsos o necesidades muy diferentes de las que informan la eleccin amistosa. No creo que sea necesario extenderse en el anlisis de esto. En cuanto a la similaridad de propsitos que he sealado como otra marca de la amistad, tampoco existe en psicoterapia (me refiero siempre a las primeras etapas). El paciente que busca al psicoterapeuta no es consciente de su real problemtica ni se halla en condiciones de comprender los fines y propsitos del mdico. Por el contrario, bien sabemos cmo se opone a ellos y cmo toda la primera parte del tratamiento debe, generalmente, desarrollarse en medio de fuertes y variadas resistencias que parecen mostrar que enfermo y mdico tratan de alcanzar fines distintos por caminos diferentes. En relacin con esto creo interesante citar an a Aristteles, quien dice:
No es posible hacerse amigo de las personas que desagradan. La misma observacin puede hacerse respecto a los excntricos.
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Si bien la primera parte parece justa, la segunda elimina, inmediatamente, toda relacin de la amistad con la psicoterapia, desde el punto de vista del mdico. Por ltimo, debe el psicoterapeuta buscar en su paciente algo -como, al parecer, busca el amigo para serlo- algo bueno, til o placentero? Los comentaristas que hemos revisado ponen nfasis en que esa bondad, utilidad o placer deben ser referidos a quien ofrece la amistad, es decir que el amigo debe ser bueno, placentero, til, no para l mismo o algn otro, sino para su amigo. Llena el paciente, en psicoterapia, esas exigencias? Si bien el mdico no puede detenerse a considerar la bondad de su enfermo como condicin para que merezca ser atendido; si bien no debe, conscientemente, contar con la utilidad o el placer que le proporciona, no podemos decir lo mismo si tomamos en cuenta factores obrando a niveles distintos. Como en toda relacin humana, en psicoterapia es indispensable considerar las influencias inconscientes. A todo ello volver ms adelante. Hay an algo que agregar. La amistad, como el amor de amantes, ha sido considerada por muchos como con cierta exclusividad y, por lo tanto, posible slo singularmente. Volviendo a Aristteles, l afirma:
La verdadera amistad... se dirige por su misma naturaleza a un solo individuo.
Boswell repite este mismo pensamiento:

El que, tiene amigos -dice- no tiene un amigo6.
Creo que podemos concluir que, a pesar de algunas similaridades y concomitancias. Lo que el psicoterapeuta siente por su paciente no es amistad. Por el contrario, es bien sabido que la amistad impide una buena relacin psicoteraputica y es un serio obstculo para su recta evolucin. 3. El amor paternal Esta forma de relacin presenta, indudablemente, un parentesco ms cercano que la anterior a la que une al mdico a su paciente en psicoterapia. Bien conocida es la teora psicoanaltica de la transferencia; los sentimientos que el enfermo experiment por las personas importantes de su infancia, en este caso el padre, se transfieren al mdico, quin, de esa manera, se convierte en una figura receptora frente a la cual el paciente revive los conflictos que quedaron irresueltos primitivamente. No vamos a detenernos ahora en ese aspecto del asunto, puesto que lo que nos ocupa no son los sentimientos del enfermo, Me he referido ya a la llamada contratransferencia y he destacado el hecho de que ella no puede, de ninguna manera, agotar las posibilidades de relacin mdico-enfermo, Tratare ahora de analizar otro aspecto ms pertinente de la cuestin: lo que, desde el punto de vista de nuestro inters presente, singulariza la posicin paternal. Creo que, en ese anlisis, debemos tener en consideracin: a) autoridad; b) sentimiento de, una forma u otra, posesin; c) conduccin o direccin; d) casi siempre, identificacin. Tratemos de examinar estas caractersticas en relacin con el psicoterapeuta. Quizs el sentido de autoridad es el ms difcil de erradicar y a l me referir con detencin ms adelante, como derivado directamente se presenta el problema del sentimiento de posesin que el padre experimenta, en mayor o menor grado, hacia su hijo. Se trata, en realidad, de una caracterstica de la organizacin familiar en nuestra cultura y va hacindose menos importante cada vez. De todas maneras, debe hallarse ausente en una relacin psicoteraputica recta, ya que, de otro modo, distorsionara su significado, fines y logros. Per
6 Boswell, J.: Life of Samuel Johnson LI. D., Londres. Enciclopedia Britnica, 1952.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per Al enfrentarnos con el tema de la conduccin o direccin que el psicoterapeuta puede ejercer sobre su paciente, tocamos nuevamente uno de los problemas bsicos. Ya me he referido a l en varias oportunidades y creo que poco queda que decir, como no sea el reafirmar mi posicin. Sin desconocer la posibilidad, y la necesidad, de una influencia directiva -sea cual fuere su forma- en determinados casos (casos que me parecen muy contados si se estudian desapasionadamente), creo que la moderna psicoterapia no puede tener sino una orientacin: la del respecto a la persona humana, la del reconocimiento de que la normalidad est en el goce de la libertad; la de que el papel del psicoterapeuta no es otro que el de posibilitar 7 a su enfermo sin imponerle, ni directa ni indirectamente, ideas, sentimientos ni valores. Por otra parte, cualquier clase de direccin que se aceptara como til estara lejos de aquella basada en la autoridad, en la sabidura indiscutible e indudable y en las normas compartidas que el padre representa, ensea e impone. La direccin que el psicoterapeuta puede dar se supone alejada de prejuicios de cualquier clase, no atada a normas o lneas de conducta prefabricadas y libre de los puntos de vista particulares del psicoterapeuta, cualesquiera que ellos fueran. Me he referido, por ultimo, a la identificacin como hallndose comnmente presente en el amor paternal. Ya Goethe lo dijo: 8 Es el buen deseo de todo padre el ver realizado en su hijo lo que en l fall: es como vivir la propia existencia una vez ms, usando de la mejor manera las experiencias de la primera vida . Es verdaderamente difcil que un padre, en nuestra cultura, no se identifique, de una manera u otra, con su hijo, consciente o inconscientemente y, por supuesto, es imposible aceptar tal sentimiento en el psicoterapeuta. Si bien en muchas oportunidades es necesario que ste, para justipreciar las reacciones del paciente, sepa colocarse en su lugar o simpatizar con l, esa reaccin debe distinguirse, como lo hemos visto, muy claramente, de la identificacin. Para ello basta recordar las caractersticas de la simpata, distintas y precisamente diferenciables frente a todo otro fenmeno en el que los lmites del yo y la intencionalidad no existen o desaparecen, como en la identificacin. 9 Erich Fromm ha visto netamente estas cosas cuando dice:
El amor paterno es condicional. Su principio es te amo porque llenas mis aspiraciones, porque cumples con tu deber, porque eres como yo. En el amor condicional del padre encontramos, como en el caso del amor incondicional de la madre, un aspecto negativo y otro positivo. El aspecto negativo consiste en el hecho mismo de que el amor paterno debe ganarse, de que puede perderse si uno no hace lo que de uno se espera. A la naturaleza del amor paterno dbese el hecho de que la obediencia constituye la principal virtud, la desobediencia el principal pecado, cuyo castigo es la prdida del amor del padre.
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Podemos, pues, concluir, afirmando que los sentimientos del psicoterapeuta frente a su paciente no pueden confundirse con los de un padre frente a su hijo, sino que, ms bien, deben claramente diferenciarse de ellos. 4. El Eros pedaggico Si en toda relacin psicoteraputica puede haber algo de paternal, existe, casi siempre, mucho de pedaggico. Se ha definido la psicoterapia como reeducacin o recondicionamiento y ello implica, naturalmente, labor de esa clase. Nos corresponde, pues, tratar de ver si la relacin maestro-discpulo puede asimilarse a la relacin doctor-paciente. No lo creo, pero considero indispensable un estudio detenido del problema.
7 La frase es de von Weiszacher segn traduccin de Lain Entralgo en Medicina e Historia 8 En Poesa y verdad 9 Vase lo dicho anteriormente sobre la simpata.

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Quizs debamos, una vez ms, volver a los clsicos y, ahora ms que nunca, es a Platn, el maestro por excelencia, a quien debemos dirigimos. Su obra toda est orientada pedaggicamente, como sus dilogos lo muestran paso a paso, y es de l de quien deriva la nocin del Eros pedaggico que debemos conocer y comprender. Para hacerlo creo que es necesario que nos familiaricemos, en lo posible, con sus ideas al respecto. Platn se ha ocupado del amor constantemente. En Lisis y Fredo el tema es tratado con detencin, pero, indudablemente, es el Simposium el que nos ofrece una visin ms completa, o ms variada, de las ideas platnicas. En l 10 es curioso notar que Eriximaco, el mdico, es quien propone el tema de la discusin: el amor, y que Scrates lo acepta gustosamente: Por lo menos, dice, no ser yo quien lo combata, yo que hago profesin de no conocer otra cosa que el amor. Luego, Pausanias comienza su intervencin distinguiendo dos clases de Eros:
Es indudable, expresa, que no se concibe Afrodita sin Eros, y si no hubiese ms que una Afrodita, no habra ms que un Eros: pero, como hay dos Afroditas, necesariamente hay dos Eros. Quien duda de que haya dos Afroditas? La una de ms edad, hija de Urano, que no tiene madre, a la que llamaremos Urania: la otra ms joven, hija de Zeus y de Dione, a la que Ilamaremos la Afrodita popular o Pandemia. Se sigue de aqu que de los dos Eros, que son ministros de estas dos Afroditas, es preciso llamar al uno celeste y al otro popular. Todos los dioses sin duda son dignos de ser honrados, pero distingamos bien a las funciones de estos dos amores.
Describe luego: El amor de la Afrodita popular es popular tambin, y slo inspira acciones bajas: es amor que reina entre el comn de las gentes, que aman sin eleccin, lo mismo las mujeres que los jvenes, dando preferencia al cuerpo sobre el alma. Cuanto ms irracional es, tanto ms os persiguen, porque slo aspiran al goce, y con tal que lleguen a conseguirlo, les importa muy poco por qu medios. De aqu procede que sientan afeccin por todo lo que se presenta, bueno o malo, porque su amor es el de la Afrodita ms joven, nacida de varn y de hembra. Pero no habiendo nacido la Afrodita Urania de hembra, sino tan slo de varn, el amor que la acompaa slo busca a los jvenes. Ligados a una diosa de ms edad, y que, por consiguiente, no tiene la sensualidad fogosa de la juventud, los inspirados por este amor slo gustan del sexo masculino, naturalmente ms fuerte y ms inteligente . Es el Eros pedaggico que debemos examinar ms de cerca si queremos comprender su verdadera naturaleza y significado. El amor que se propone en esta forma es el amor a la belleza, encarnada en esos jvenes que Pausanias describe, pero, y esto es importante, es un amor que se eleva por encima de quien lo inspira. Ello se ve claramente en el mismo Simposium cuando Platn hace que Ditima explique que ese amor no es un amor a la persona por la persona misma, sino por lo que ella representa y solamente como el comienzo de una escala que conducir a algo superior y que realmente merece cualquier esfuerzo humano. Dice Ditima:
El que quiere aspirar a este objeto por el verdadero camino, debe desde su juventud comenzar a buscar cuerpos bellos. Debe adems, si est bien dirigido, amar a uno slo, y en el engendrar y producir bellos discursos. En seguida debe llegar a comprender que la belleza, que se encuentra en un cuerpo cualquiera, es hermana de la belleza que se encuentra en todos los dems. En efecto, si es preciso buscar la belleza en general, sera una gran locura no creer que la belleza, que reside en todos los cuerpos, es una e idntica. Una vez penetrado de este pensamiento nuestro hombre debe mostrarse amante de todos los cuerpos bellos y despojarse, como de una despreciable pequeez, de toda pasin que se reconcentre sobre uno solo. Despus debe considerar la belleza del alma como ms preciosa que la del cuerpo, de suerte que un alma bella, aunque est en un cuerpo desprovisto de perfecciones, baste para atraer su amor y sus cuidados, y para ingerir en ella los discursos ms propios para hacer mejor la juventud (subrayando para nosotros). Siguiendo as, se ver necesaria-
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10 Platn: Dilogos Escogidos, traduccin de Patricio de Azcrate. Buenos Aires. El ateneo.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per

mente conducido a contemplar la belleza que encuentra en las acciones de los hombres y en las leyes, a ver que esta belleza por todas partes es idntica a s misma, y hacer, por consiguiente, poco caso de la belleza corporal. De las acciones de los hombres deber pasara las ciencias para contemplar en ellas la belleza; y entonces, teniendo una idea ms amplia de lo bello, no se ver encadenado como un esclavo en el estrecho amor de la belleza de un joven, de un hombre o de una sola accin, sino que, lanzando en el ocano de la belleza, y extendiendo su miradas sobre este espectculo, producir con inagotable fecundidad los discursos y pensamientos ms grandes de la filosofa, hasta que, asegurado y engrandecido su espritu por esta sublime contemplacin, slo percibe una ciencia, la de lo bello.
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Y Ditima completa, ms adelante, su pensamiento:

Cuando de las bellezas inferiores se ha elevado, mediante un amor bien entendido de los jvenes, hasta la belleza perfecta, y se comienza a entreverla, se llega casi al trmino; porque el camino recto del amor, ya se gue por s mismo, ya sea guiado por otro. Es comenzar por las bellezas inferiores y elevarse hasta la belleza suprema, pasando, por decirlo as, por todos los grados de la escala de un solo cuerpo bello a dos, de dos a todos los dems, de los bellos cuerpos a las bellas ocupaciones, de las bellas ocupaciones a las bellas ciencias, hasta que de ciencia a ciencia se llega a la ciencia por excelencia, que no es otra cosa que la ciencia de lo bello mismo, y se concluye por conocerla tal como es en s.
He aqu, pues, un amor peculiar, un amor ascendente, que busca la belleza ltima como fin y que utiliza todo lo dems solamente como medio. Pero, bien sabemos que, para Platn, la belleza ltima no es sino la suprema verdad y la virtud superior. 11 El Eros platnico no puede, pues, ser comparado con ningn amor personal, ni con ninguno de los sentimientos a los que nos estamos refiriendo. El maestro griego busca en el discpulo belleza que, por supuesto, no es solamente fsica, y la oportunidad para elevarse juntos, a travs de ese amor particular, hacia una relacin abstracta, hacia los valores superiores y, finalmente, hacia Dios. Podemos, en alguna forma, comparar esta relacin con la del psicoterapeuta y su paciente? De ninguna manera. Por el contrario, creo que el anlisis nos ha mostrado claramente cun lejos se hallan la una de la otra. Por otra parte, y si nos alejamos del Eros pedaggico tal como Platn lo concibiera, debemos considerar, en la posicin del maestro, varios hechos distintivos. Ante todo, la autoridad, que se nos presenta aqu nuevamente como componente imprescindible, autoridad que, una vez ms, se usa para conduccin y direccin, todo ello informando un definido conjunto de valores que el maestro debe imponer al discpulo. Desde el punto de vista ms arriba explanado, ninguna de esas caractersticas debe encontrarse en una relacin psicoteraputica rectamente conducida. 5. gape Debemos estudiar ahora otro tipo de relacin humana que puede considerarse similar al que hallamos entre psicoterapeuta y paciente: es la del sacerdote con su feligrs. Existe en ella condiciones en parte anlogas y su diferenciacin es necesaria. Para hacerlo debemos considerar la doctrina cristiana del amor. No creo que nadie encuentre discutible la afirmacin de que el amor est en la esencia misma de la religin de Cristo 12, pero las
11 Ditima concluye: No crees que ese hombre, siendo el nico que en este mundo percibe lo bello, mediante el rgano propio para percibirlo, podr crear, no imgenes de virtud, puesto que no se une a imgenes, sino a virtudes verdaderas, pues que es la verdad a la que se consagra? Paso, forzosamente, por alto el apasionante problema que estas frases presentan en relacin con el poder del amor para separar la ilusin del conocimiento y llegar a la verdad. 12 Naturalmente que esto no vale solamente para el cristianismo. Todas las religiones superiores estn basadas en el amor y hacen de l su esencia. Como un ejemplo, citar pasajes pertinenes que a Confucio se refiere (Ricardo Wihelm: Kungts, Rev. de Occidente, Madrid, 1926): El discpulo Fan Tsch pregunt cul era la esencia de la moralidad. El maestro dijo: Amor al projimo Este sentimiento de amor al prjimo es para Kungts la mxima moralidad. La palabra china Jen est formada por los signos hombre y dos. Indica, pues, la relacin de un hombre con otro hombre. As se define tambin.

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caractersticas de ese amor deben ser estudiadas cuidadosamente. Es el concepto de gape el que sintetiza la doctrina cristiana del amor. Comienza a manifestarse ya en San Pablo 13 y con San Juan se establece definitivamente. El Dios es Amor del apstol precisa los trminos y enrumba categricamente la actividad ideolgica y prctica del cristianismo. Si bien las ideas de San Pablo y San Juan han pasado a travs de variadas e importantes vicisitudes a lo largo de la historia 14, su base conceptual se ha mantenido y es a la que debemos referimos. Ya hemos estudiado las caractersticas del Eros platnico, representante del sentir de la poca y la cultura, y debo ahora destacar su contraste con el gape cristiano. El primero, como vimos, partiendo del hombre, y a travs de la relacin con l, trata de elevarse hacia los valores supremos en un constante movimiento ascendente. gape es, puede decirse, lo contrario. Si Dios es Amor, es la fuente indiscutible de todo el amor del mundo. El ama a los hombres y lo hace sin relacin alguna con sus merecimientos. En realidad, el hombre no puede nunca merecer el amor de Dios y, sin embargo, lo recibe, y con ello se encuentra inmerso en l y, por l, se hace amado y amante. As, gape es el amor a nuestro prjimo en Dios, a travs de Dios 15, por el amor de Dios. Se trata de un amor que desciende, que no es realmente motivado por los otros seres humanos como tales, sino como un reflejo del amor divino que llena el universo y el corazn de los fieles. Esto basta para distinguirlo del amor que el mdico puede sentir hacia su paciente, pero puede aadirse an ms. En el amor del sacerdote por su feligrs hallamos: a) una referencia a un conjunto de valores supremos y a dogmas; b) una consideracin ms o menos rgida de esos valores; e) la idea de salvacin, el trabajo constante en pro de una vida posterior a la muerte; d) el concepto de pecado, del arrepentimiento y del perdn. Ninguna de estas caractersticas puede considerarse en psicoterapia. Ms adelante estudiaremos con detalle algunas de ellas, pero es suficiente esta enumeracin para convencemos de que el amor del sacerdote por su feligrs -gape- es diferente del que el psicoterapeuta puede sentir como tal.
Amor al prjimo quiere decir humanidad, del amor al prjimo, no est solamente en el centro de la tica de Kungts, sino en general, de el centro de la ciencia. Porque para Kungts la ciencia es justamente el conocimiento del hombre, y la moralidad el amor al hombre. A un hombre sin amor al prjimo (bondad). para qu se le sirve la forma? A un hombre sin amor al prjimo sirve la msica?. Comprarse estas lenas con las siguentes del llamado himno al amor (Epstola I a los Corintios, XIII): Y aun cuando tuviera el don de la profeca, y penetrarse todos los ministerios, y poseyese todas las ciencias, y tuviese toda la fe, de manera que trasldase de una parte a otra los montes, no teniendo amor, no soy nada. 13 Vale la pena recordar nuevamente el famoso himno al amor que se encuentra en la Epstola I a los Corintios, XIII: Aunque yo hablara todas las lenguas de los hombres y la de los ngeles, si no tuviese amor, sera como un metal que resuene o como una campana que retie. 14 Vase la magnifica obra de A. Nygren: Agape and Eros. Filadelfia. The Westminister Press, 1953. 15 El significado real del amor cristiano dice Nygren- slo puede ser entendido si se toma seriamente en cuenta el hecho de que no es nada menos que el amor hacia Dios; depende en la relacin con Dios y la experiencia del amor divino.
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El eros psicoteraputico
Carlos Alberto Segun
reo que el estudio que hemos hecho de la relacin humana en la que el amor es el determinante bsico, basta para mostramos que ninguna de sus formas puede identificarse con la que une al psicoterapeuta con su paciente. Es verdad que hay algunos caracteres comunes, que no puede negarse un parentesco cierto, pero ello mismo nos obliga a distinguir cuidadosamente. Es lo que intentar en las pginas que siguen. Ante todo, quiero expresar lo que puede haberse ya sospechado: creo que, en este caso, se trata de una Forma de amor diferente y no confundible con las otras, una forma nueva de amor que debemos distinguir con un nuevo nombre: el de Eros psicoteraputico. El trmino nos est indicando ya un camino: nos aleja del contexto sexual del amor y nos acerca a las ideas platnicas, con cuyo Eros pedaggico puede tener alguna relacin. Veamos que es lo que podemos decir de este fenmeno y si un estudio ms detenido nos permitir mantener su individualidad y singularidad. Establezcamos, en primer lugar, sus caractersticas negativas, que se desprenden de lo visto anteriormente. El Eros psicoteraputico debe hallarse libre de: a) autoridad o tendencia a la posesin, b) identificacin, c) dogma, d) imposicin de valores, reglas o conocimientos, e) atraccin sexual. Indudablemente, el tema de la autoridad en psicoterapia es el que ms se presta a discusin. Ya he dicho algo al respecto en pginas anteriores, pero creo que no puede insistirse suficientemente. Si bien para algunas formas -las llamadas directivas o sugestivas- la autoridad del psicoterapeuta es no solamente permitida, sino necesaria, cuando nos referimos a la psicoterapia profunda, en la que se pretende, no una accin ortopdica, sino un efecto distinto, que quizs pueda solamente definirse como un conseguir que el paciente llegue a ser el que es, toda presin coactiva, basada en la autoridad, se presenta, no solamente como contraria a la esencia misma de tal relacin interhumana, sino que la destruye inmediatamente. Pero, y creo que sta es una pregunta pertinente, puede eliminarse la autoridad en una relacin mdico-enfermo? Existen razones poderosas para que la respuesta a este interrogante pudiera ser negativa. Razones de parte del psicoterapeuta y razones de parte del paciente. Este ltimo, precisamente a causa de la transferencia, inviste al mdico de autoridad y lo incita a usarla. Todo psicoterapeuta experimentado sabe bien que una de las ms difciles tareas del comienzo es la de llevar al enfermo a obrar libremente, a perder la tendencia, casi obsesiva, a apoyarse en el mdico y obligarlo a colocarse en una posicin directiva y autoritaria. De parte del terapeuta la tentacin es poderossima. Ya los psicoanalistas han descrito la inclinacin de los principiantes a hacer el papel de Dios en su relacin con el paciente, y tenemos que reconocer que, si bien esa inclinacin es exagerada y fcil de descubrir en un aprendiz, ella existe tambin, por supuesto mucho ms sutil, disfrazada y difcil de desenmascarar, en terapeutas de vasta experiencia. 1 Por otra parte, no puede ignorarse el hecho de que el enfermo busca al mdico precisamente por su autoridad. l encarna el saber y el poder y l es capaz de dispensar la salud y la felicidad. No solamente se le coloca en el papel de consejero, sino en el de juez y r- *Segun, CA. El Eros Psicoterapeutico. Buenos Aires, Paidos, 1963; pp. 111. bitro indiscutible. Todo ello, sin embargo, en la superficie, ya que tiene
1 Ernest Jones: The God Complex, Essays in Applied Psychoanalysis. Londres, Hogarth Press, Vol. II, 1951.

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siempre, como toda ambivalencia, una contraparte negativa en la tendencia a derrotarlo justamente en esa esfera. Si el terapeuta llegara a caer en la trampa, nada ms fcil para el enfermo que, llevando al absurdo sus consejos o procurando inconscientemente su fracaso en la prctica, obligarlo a reconocer su derrota o, lo que es peor, a ponerse a luchar con su enfermo en el terreno al que ste, maosamente, ha sabido conducirlo. Sin embargo, la autoridad puede, y debe, ser eliminada de la relacin psicoteraputica como tal y todo el proceso orientarse, por el contrario, hacia la conduccin del paciente al abandono de una dependencia transferencial que, si bien necesaria y til al comienzo, debe, para el buen xito del tratamiento, desaparecer. Pero he aqu que nos encontramos con un problema ya tocado antes. He afirmado que una de las diferencias principales entre otras formas de amor y la psicoterapia se halla en que las primeras necesitan la igualdad entre los participantes, mientras que la ltima se caracteriza, precisamente por la ausencia de esa igualdad. No estoy contradicindome? No est esa desigualdad basada, precisamente, en alguna forma, inevitable, de autoridad? Ello fue remarcado poderosamente en una conversacin entre Carl Rogers y Martin Buber. 2 No puedo resistirme a traducir sus palabras: Buber: Un hombre viene hacia Ud. buscando ayuda. La diferencia esencial entre el papel de l y el suyo en esta situacin es obvia. l viene a Ud. buscando ayuda. No es Ud. el que va a buscarlo. Y no es solamente eso, sino que Ud. es capaz, ms o menos, de ayudarlo. El puede hacer muchas cosas por Ud., pero no ayudarlo. Y algo ms an. Ud. lo ve realmente. No quiero decir que Ud. no puede equivocarse, pero Ud. lo ve, como he dicho, tal como l es. El no puede, de ninguna manera, verlo a Ud. Esto, no solamente en el grado, sino en la forma del encuentro. Ud. es, por supuesto, una persona muy importante para l, pero no una persona a la que l quiere ver y conocer o sea capaz de hacerlo. Ud. es importante para l... Ud. es... l est dando tumbos, viene hacia Ud. Est, puedo decir, enredado en la vida de Ud., en sus pensamientos, en su ser, su comunicacin, etc., pero no est interesado en Ud. mismo. No puede ser. Ud. est interesado, lo ha dicho y tiene razn, en l como persona. l no puede tener esa clase de presencia desligada... . Buber destaca claramente la diferencia de posicin que el mismo hecho psicoteraputico produce entre el mdico y su paciente y tiene razn si se consideran aspectos parciales del asunto. Es verdad que la situacin no es la misma, que los protagonistas estn llamados -casi dira condenados- a desempear papeles totalmente distintos y a colocarse en polos al parecer irreconciliables; pero no por ello dejan de ser hombres y en esa funcin es en la que deben ser mirados. Y el que un hombre sufra y necesite ayuda no significa que pierda su categora de tal, ni el que otro hombre pueda, en ese momento, ayudarlo, significa que por ello se considere superior. Se trata de distintas actitudes, de diferencias circunstanciales ya que, bsicamente, la condicin de ser humano, con todo lo que lleva consigo, no vara en un caso ni en el otro. Creo que eso es lo fundamental. Existe, por encima de las contingencias momentneas, ms all de las posiciones eventuales, una categora humana que trasciende todos los ropajes que la vida le coloque encima, que caracteriza la humanidad y que no vara con las circunstancias ni cambia con el ambiente. Se es hombre en la salud y en la enfermedad, en la riqueza y en la miseria, en la sabidura y en la ignorancia, en la santidad y en el pecado. Quizs nunca se es ms hombre que cuando se sufre como hombre, en tanto que hombre. En este sentido, psicoterapeuta y paciente son iguales, aunque se hallen colocados en posiciones distintas, y acaso el enfermo est en condiciones mejores de mostrar su humanidad porque sufre en cuanto hombre, porque su dolores, precisamente, aquel que el animal no puede experimentar. Si el mdico siente -ms que piensa- as, la dificultad desaparece y el acto psicoteraputico se convierte en un encuentro entre dos seres humanos que se respetan y coexisten. Ello trae una consecuencia mayor. Las diferencias de posicin tan notables que Buber recalca enfticamente van desapareciendo en el curso del tratamiento; los participantes, caminando juntos a Per
2 Dialogue between Martin Buber and Carl Rogers, Psychologia, N 3:208-211, 1960.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per lo largo de una ruta de mutua comprensin y constante mejoramiento, deben terminar el proceso en una igualdad que ha preparado el camino para una amistad cierta. Todo esto, por supuesto, elimina la posibilidad de algn sentimiento de posesin de parte del terapeuta, sentimiento que constituira, claramente, la negacin de lo que acabamos de ver y bastardeara la psicoterapia. Ese sentimiento de posesin, tan ligado a los paternales o sexuales, se encuentra en las formas de psicoterapia directiva a las que me he referido y a las que considero (lo he dicho en varias oportunidades) recursos de inferior calidad y tiles solamente como muletas ortopdicas circunstanciales. La identificacin es imposible en un tratamiento de esta clase bien conducido. Ya hemos visto antes cmo la identificacin pertenece a un grupo de fenmenos completamente diferente de la simpata y del amor. En ella no hay conciencia de la posicin del propio yo, no hay conciencia de distancia ni hay, por supuesto, compasin. Se trata de la unificacin afectiva cuyas caractersticas la alejan completamente de la posicin psicoteraputica. Por otra parte, desde el punto de vista pragmtico, si la identificacin se presentara, destruira la individualidad del terapeuta y anulara su capacidad de ayudar. Poco hay que decir, al parecer, respecto a la necesidad de que el proceso psicoteraputico se halle alejado de todo dogma. Sin embargo, en la prctica, vemos cmo es fcil caer en l y cmo no se hallan libres de este peligro los ms objetivos y cientficos colegas. Creo que es solamente la propia maduracin la que puede evitarlo y permitimos mirar la realidad ponderadamente. Y es, precisamente, ese proceso de maduracin el que nos hace psicoterapeutas. Mucho ms difcil de eliminar es la imposicin de valores, normas o conocimientos. Aclarar que, al hablar de imposicin de conocimientos, me refiero a aquellos en los que cada escuela basa su accin. En realidad, no puede comprenderse, por ejemplo, un tratamiento psicoanaltico ortodoxo sin que el paciente, a lo largo de l, no se familiarice con la teora correspondiente y sin que, al final, maneje los conceptos de libido, oralidad, analidad, represin, superyo, introyeccin, etc. Y debemos preguntamos si no hay en esa adquisicin de conocimientos una directa influencia sugestiva, una constante presin emocional, una doctrinacin inevitable. Lo mismo, por supuesto, puede decirse de una psicoterapia adleriana, junguiana o cualquiera otra basada en un conjunto de teoras genticas. Es fcilmente comprensible que, si el enfermo contina en tratamiento por un tiempo suficiente, es porque est de acuerdo con los hallazgos y con las interpretaciones ofrecidas. De otra manera, abandonara a su mdico (no dejo, naturalmente, de considerar que ese estar de acuerdo tiene mucho de afectivo). Desde el punto de vista del psicoterapeuta, no se trata aqu sino de un progresivo descubrimiento de la verdad; pero un rival de escuela o un observador no comprometido pueden ver en ello solamente una seleccin automtica que mantiene en tratamiento a los creyentes y perpeta as una posicin en la que la crtica se hace imposible y en la que es fcil la formacin de grupos que, hablando un idioma propio, mirando los fenmenos desde un determinado punto de vista y dirigidos a una meta comn y parcial, ofrecen casi todas las caractersticas de una secta. Nada seria ms peligroso. Se trata de una limitacin de la libertad y del respeto a la categora de persona que todo ser humano posee; de la cada en una forma, no por ms justificada menos negativa, de fanatismo; de una renuncia a la individualidad. Estas razones pueden repetirse, naturalmente, con mayor nfasis frente a psicoterapias de tipo inspiracional, en las que el mdico impone abiertamente, no slo conocimientos, sino valores. Un brillante ejemplo, brillante por su vigencia actual y porque la personalidad y el talento de su propugnador lo han colocado en el primer plano, es la logoterapia de Viktor Frankl. Si bien pretende no recurrir a imposiciones, su influencia gira alrededor de valores que son considerados primordiales y que el paciente debe adoptar como gua de su pensamiento y de su accin. Por supuesto que no se trata ahora de discutir esos valores como tales, sino del derecho que tiene el mdico de forzar su aceptacin. Debemos volver a lo dicho antes. Si consideramos la psicoterapia como un medio de ayudar a nues-
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tros semejantes a ser los que son toda influencia dirigida, sea cual fuere, niega la esencia misma del proceso y cambia la virtualidad misma del encuentro. Puede, inclusive, reconocerse que, por medio de esa adoctrinacin, se consiga curar al paciente; que la adopcin de nuevos valores le permita superar su crisis y permanecer libre de sntomas, pero a costa de una renuncia a su libertad y de una limitacin, ajenamente impuesta, de su horizonte vital. No creo que, acorde con el punto de vista que vengo exponiendo, pueda esa actitud teraputica ser aceptada. La psicoterapia es una forma de amor. Est basada en el amor, no paternal, ni pedaggico, ni fraterno, ni pastoral, sino en una forma distinta y caracterstica. Es un amor basado en valores, si, pero no en los valores como tales, sino en los valores de la persona amada, y si es un movimiento, como lo hemos visto, hacia la actualizacin (valga el trmino) de los ms altos valores del compaero, tiene caractersticas muy especiales. No se trata de que, para amar, sea necesario que esos valores se hagan vigentes; no se trata de estimular su aparicin o de guiar al amado hacia ellos o siquiera tender a una superacin. Todo t debes ser tal -dice Scheler- tomado, por decirlo as, como una condicin del amor, destruye su esencia fundamentalmente. Se trata de que, como ms arriba manifestara, se produzca el milagro y, a causa del amor, sin ms que l, brote en el amado el valor ms alto. 3 Para terminar con las condiciones negativas del Eros psicoteraputico, no creo que sea necesario decir mucho sobre la ausencia de atraccin sexual. El psicoterapeuta que la experimentara hacia su paciente estara, inmediatamente, limitado en su accin y, prcticamente, imposibilitado de continuarla. Tratemos ahora de estudiar las caractersticas positivas del Eros psicoteraputico. Ante todo quiero destacar una: es un amor por el paciente o, mejor aun, por la persona del paciente. Lo que quiero decir es que no se trata de un amor humanitario que el mdico debe sentir por el enfermo, como enfermo, sino de un movimiento autntico hacia el individuo particular que se halla ante l, que es ste y no otro y que no es un enfermo sino un hombre. Desde el momento en que el psicoterapeuta ve al paciente como a un enfermo, se est colocando fuera del Eros psicoteraputico. Carl Rogers puso mucho nfasis en esto en la conversacin con Buber ya referida. 4 La segunda caracterstica del Eros psicoteraputico es su indestructibilidad y ella se destaca si pensamos que las otras formas del amor pueden ser anuladas por uno de los miembros de la pareja ms o menos fcilmente. Si bien puede haber excepciones (excepciones en las que habra que sospechar patologa), un amante dejar de serlo si su amor no es correspondido, si su compaero es infiel, si sus sentimientos chocan con la indiferencia o el desprecio. Un amigo no durar mucho tiempo si descubre que no tiene nada en comn, nada que compartir; un padre se alejar de su hijo, aunque su amor se mantenga en alguna forma, si ste muestra rebelda, oposicin o actitud negativa; un maestro desconocer a su discpulo cuando no sea capaz de unirse a l en la bsqueda continua del camino hacia la meta de superacin que se ha impuesto. Quizs el pastor sea el ms fiel, quizs l no pierda su amor y su fe en su oveja aunque sta parezca alejarse del redil y no sea capaz de rendirse al amor
3 Dice an Scheler: El amor mismo es quien hace que, con perfecta continuidad, y en el curso del movimiento, emerja en el objeto el valor ms alto en cada caso, como si brotase de suyo del objeto amado mismo, sin actividad ninguna de tendencia por parte del amante (ni siquiera un deseo). op. cit. Scheler se refiere, por supuesto, al amor en general y no al Eros psicoteraputico. En el mismo sentido, Antoine de Saint-Exupry ha expresado: El amor no consiste en mirarse el uno al otro, sino en mirar juntos, hacia afuera, en la misma direccin. 4 Creo que vale la pena traducir el dilogo: Buber:... Es un hombre enfermo el que viene a Ud. solicitando una forma particular de ayuda. Ahora... Rogers: Me permite interrumpir? Buber: Por supuesto. Rogers: Siento que, si desde mi punto de vista, sta es una persona enferma, probablemente no voy a ofrecerle toda la ayuda que podra. Siento que es una persona. Si: alguien puede llamarla enfermo o, si ya la miro desde el punto de vista objetivo, puede ser que este de acuerdo: Si: est enferma. Pero, al entrar en relacin, me parece que si yo estoy viendo las cosas como: Yo soy una persona relativamente sana y sta es una persona enferma... Buber: Lo que yo no he querido decir. Rogers:... no est bien. Buber:... No quiero decir... Permtame dejar a un lado esta palabra enfermo.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per de Dios; pero ninguno como el psicoterapeuta mantendr su amor frente a todo y contra todo. Puede el paciente mostrar la gama completa de sentimientos negativos; puede ser agresivo, hostil, intrigante, seductor, mentiroso, rebelde, incrdulo o atacante. El psicoterapeuta no dejara de amarlo. Quizs, por el contrario, todo ello aumentar su acercamiento, siendo, como es generalmente, una demostracin de cuan necesitado se halla, precisamente, de ese amor. Existe, sin embargo, una manera por medio de la cual el Eros psicoteraputico puede ser anulado como tal; su transformacin en cualquiera de los otros amores que hemos estudiado. Si el psicoterapeuta se convierte en padre, amigo, pastor, maestro o amante podr, tericamente, ofrecer cualquiera de esas otras posibilidades de amar, pero habr perdido su Eros psicoteraputico y, con l, su derecho y su capacidad para actuar en su nombre. Que es un peligro cierto lo vemos todos los das. El psicoterapeuta debe, hora a hora, caminar, como se dice, sobre el filo de una navaja. Para ello lo ayudarn las condiciones que como tal posea, pero, sobre toda una, definitiva e indispensable: tener, en su vida como hombre, todas sus necesidades amorosas satisfechas. Si ello no ocurre, una y otra vez se encontrar con la tendencia a usar a su enfermo para llenar el vaco existente, y una y otra vez fracasara. Es, solamente, exigirle madurez emocional, y con ella el haber probado su capacidad para llenar, en la vida, las funciones que al hombre corresponden. Es lo menos que puede pedirse a quien va a ser posibilitador de hombres. Pero quizs lo ms caracterstico, lo definitivamente calificativo, es la experiencia psicoteraputica. Acerqumonos a ella. Sabemos bien que el proceso de un tratamiento de esta clase sigue una serie de etapas ms o menos definidas y que varan, si bien no sustancialmente, segn el procedimiento que se adopte. Las primeras transcurren en una verdadera lucha que precede al establecimiento de una relacin teraputica real. Sern descritas en otra parte. 5 Ahora interesa que estudiemos un fenmeno repetido una y otra vez a lo largo del tratamiento y que constituye, en mi opinin, una experiencia de caracteres especiales y precisos. Paciente y medico han pasado ya horas juntos y existe un lazo positivo entre ellos que da verdadero calor y significado a las entrevistas. De pronto, en una de stas, algo ocurre. El enfermo dice, en medio de muchas cosas, una que produce en el psicoterapeuta una especie de sobresalto interior. Su captacin, ms inconsciente que consciente, ha sido sacudida. Es como si el fluir de una corriente fuera interrumpido; como si, sbitamente, una cascada precipitara el agua de golpe; es, al mismo tiempo, una experiencia de aclaramiento, en la que el campo en el que las ideas transcurren se iluminara de pronto y algo nuevo apareciera, imponindose. Es como si se encendiera una luz y a su resplandor las sombras se hicieran corpreas y se relacionaran las unas a las otras armnicamente; como si se abriera un teln detrs del cual un bello fondo permitiera que las figuras que circulaban hasta entonces delante se destacaran con precisin y se unieran, adquiriendo un sentido preciso; es la experiencia del ah!, diferente del eureka!, en que se produce en una atmsfera cargada de sentimientos positivos -amorosos- y entre dos seres humanos. El psicoterapeuta ha entrevisto algo. Es la primera parte del fenmeno. Generalmente no dice nada, no hace ningn gesto, pero sus sentidos, an ms agudizados, estn pendientes de su interlocutor, esperando una confirmacin de lo intuido. Si ella viene, la claridad se hace cenital, el orden que se haba establecido se vuelve armona, una armona que casi palpita con su propio pulso y que lo envuelve todo. Pero an la experiencia no es plena. El psicoterapeuta pregunta algo, demanda datos complementarios, pide nuevas asociaciones y entonces el paciente, de pronto, ve tambin claro. Se repite para l el fenmeno, entra en armona y se une a la totalidad en un momento indescriptible. La experiencia est llena de belleza y de placer, belleza y placer que proceden, probablemente, de ese caer cada cosa en su lugar, de ese aclararse todo en una armona casi musical, de ese vibrar al unsono dos personas que, juntas y merced al amor, han descubierto un nuevo horizonte.
5 El proceso psicoteraputico. En preparacin.
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Es fcil establecer paralelos entre el fenmeno descrito y el de la creacin -artstica o cientfica- o el amor de amantes. Creo, sin embargo, que existen claras diferencias. Si bien la experiencia psicoteraputica se halla, indudablemente, muy cercana a la creadora, se distingue de ella. Ante todo se trata de una creacin entre dos. Para que sea plena tiene que haber la total participacin de interlocutores. No se produce si, a pesar del descubrimiento del psicoterapeuta, el paciente no lo comparte integralmente. Es, pues, un fenmeno dual. Se acerca con esto al amor, pero se distingue de l tambin ya que, si una experiencia parecida puede, indudablemente, presentarse entre amantes, en este caso el descubrimiento es de algo en comn, de algo que pertenece a ambos y pertenecer a ambos para siempre. Se trata de una claridad que, en lugar de iluminar una vida, confunde, en su deslumbramiento, dos; de una fusin hecha posible por la nueva experiencia comn, fusin que tiende a unificar dos destinos. Ninguna de estas condiciones puede ser hallada en psicoterapia. El placer que la experiencia psicoteraputica produce en el mdico es tambin caracterstico. Es un placer que participa del que ocurre en la creacin y del que se encuentra en el amor de amantes. Del primero se distingue porque solamente puede existir compartido, y del segundo por su total ausencia de sentimientos de posesin o sexuales. 6 La experiencia psicoteraputica no est solamente cargada de placer momentneo, sino que tiene efectos posteriores y notables. Uno de ellos es el reforzamiento de la relacin afectiva entre los interlocutores. Cada episodio deja, con la sensacin de algo valioso realizado, una clara emocin de acercamiento tierno y claro. Es como si una cosa muy personal hubiera sido compartida, y ese hecho bastar para ligar poderosamente a ambos participantes. Es la comunin, distinta fundamentalmente de la comunicacin y de trascendental importancia en toda real intimidad humana. He dicho que se trata, adems, de una especial reaccin como la que se produce luego de una realizacin valiosa, y ello nos conduce nuevamente al parentesco de la experiencia psicoteraputica con la creacin y seala, nuevamente, la diferencia decisiva: la de ser comunal o dual. Podemos, pues, afirmar que la experiencia psicoteraputica en un ejemplo notable de fenmeno en el que se mezclan caractersticas de la creacin y del amor: es una creacin a dos, lo que le da, indiscutiblemente, esencial singularidad. Podemos ahora volver la vista a los diferentes estudios a los que nos hemos referido y quizs comprender mejor el Eros psicoteraputico. Se trata, indudablemente, de una relacin Yo-T con todas las caractersticas que Buber le adjudica y que pertenece, por otra parte, al modo dual de Binswanger. Podemos tambin encontrar fcilmente en l los rasgos del amor-S de Maslow. En otras palabras: el Eros psicoteraputico es una de las ms diferenciadas formas de relacin interhumana, una forma en la que se manifiesta las posibilidades supremas del espritu y que, por lo tanto, es capaz de las realizaciones ms puras y satisfactorias. Esto no creo que pueda discutirse. Hay algo ms lleno de humanidad, de verdadero y autntico amor, que el impulso a colocarse al lado de un semejante y mantenerse all pase lo que pase, acompaarlo en la superacin de sus dificultades, gozar con sus triunfos, ser testigo del despertar de sus posibilidades mejores, es decir, estar presente en la batalla librada por un hombre para renacer, vivir con l ese renacimiento en una comunin apasionada y todo ello sin ningn sentimiento de posesin, sin ningn afn de usufructo posterior, sabiendo que, una vez logrado el xito, ese ser humano se incorporar a la vida y se alejara triunfador para confundirse con la corriente actuante de la humanidad, mientras otro necesitado acudir a nosotros a buscar nuestro inagotable, no egosta, eternamente fresco y eternamente satisfecho Eros psicoteraputico?
6 Muchas de las caractersticas sealadas relacionan la experiencia teraputica con las experiencias-cumbre (peak-experiences) descritas por Maslow. (A. Maslow: Lessons from the Peak-experiences, Western Behavioral Sciences Inst. Report, N 6.).
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Humberto Rotondo Grimaldi (1915 1985)
a influencia formativa de Humberto Rotondo sobre generaciones de psiquiatras, el carcter innovador de su trabajo de investigacin de la realidad peruana en sus caractersticas psicolgicas y culturales, su empecinada aplicacin creativa a la dura tarea de la asistencia especializada y su huella indeleble en la labor educativa desde la divulgacin en la comunidad de los principios bsicos de la Salud Mental hasta los niveles acadmicos ms diferenciados, para solo mencionar sus facetas ms relevantes, hacen de l una figura representativa de la psiquiatra peruana con irradiacin continental. Su obra se inscribe, en armonioso conjunto, en los grandes postulados de la psiquiatra social y comunitaria. Humberto Rotondo Grimaldi naci en el Callao el 4 de junio de 1915. Vivi aos decisivos de su infancia en la ciudad de Monpoli, a orillas del Mar Adritico, prxima a Bari en el sur de Italia, donde curs la instruccin primaria. Rotondo se benefici, sin duda, del estilo clsico y el horizonte humanstico de la enseanza europea. De regreso al Per, no pudo empezar sus estudios mdicos debido a un receso en la Universidad de San Marcos, entre 1931 y 1934, por lo que viaj a Santiago de Chile. Retorn luego a Lima, gradundose en la Facultad de Medicina de San Fernando. En su poca sanfernandina estuvo asociado a Carlos Gutirrez-
Noriega, eminente psiquiatra e investigador en el campo de la farmacologa, mentor y co-autor del primer artculo de Rotondo, en 1937, cuando cursaba el tercer ao de medicina. Ingres a la enseanza universitaria en 1938 como ayudante de la Ctedra de Farmacologa, y en 1941 fue nombrado jefe de prcticas. Public y present en aos siguientes una notable serie de trabajos sobre farmacologa y psiquiatra experimental en eventos cientficos nacionales e internacionales. En los aos finales de la carrera mdica se aproxim al Profesor Honorio Delgado, la figura ms notable de la Escuela Peruana de Psiquiatra. Su inters por los aspectos experimentales y clnicos francamente orientados a la psiquiatra se refleja en la tesis presentada en 1942 para optar el grado de Bachiller en Medicina, intitulada Fenomenologa de la intoxicacin mescalnica y anlisis funcional del pensamiento en su decurso. Este notable trabajo, que fue el primero con alucingenos realizado in anima nobile en el Per y tuvo como sujetos de experimentacin al propio Rotondo, acompaado por otros dos jvenes colegas, con observaciones en el servicio del Profesor Delgado, quien auspici la tesis conjuntamente con Gutirrez-Noriega. Se puso entonces en evidencia la extraordinaria
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capacidad de Rotondo como fino psicopatlogo y semilogo, caractersticas constantes a lo largo de su vida profesional. Graduado de Mdico-Cirujano en San Marcos en 1942, obtuvo una beca de la Fundacin Rockefeller para especializarse en psiquiatra en la prestigiosa Clnica Psiquitrica Henry Phipps de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, Maryland. Tuvo el privilegio de formarse junto con John C. Whitehorn, destacado discpulo de Adolf Meyer. Sigui tambin cursos y seminarios en la Fundacin William Alanson White de Nueva York al lado de notables figuras de la psiquiatra y la socioantropologa en los Estados Unidos de Norteamrica, Harry Stack Sullivan, Erich Fromm y Ruth Benedict, que marcaran indeleble influencia en una etapa decisiva. Sullivan sera, en adelante, su cantera mayor de referencia, con los complementos socio-culturalistas derivados de Erich Fromm, Ruth Benedict, Bronislaw Malinowsky, Ralph Linton y Margaret Mead, entre otros. De regreso al pas, se incorpor como mdico residente del servicio de admisin del Hospital Larco Herrera en 1946 y fue nombrado Jefe de Clnica en la Ctedra de Psiquiatra de San Fernando en 1945. Un ao despus, ya como Profesor Auxiliar, fund el curso de Psicologa Mdica para alumnos del segundo ao de medicina. Materia bsica para la preparacin psicolgica fundamental del futuro mdico. Tambin en 1946, Rotondo se encarg del dictado del curso de Psicologa General, que se ofreca en el segundo ao de pre-mdicas en la Facultad de Ciencias de San Marcos. En 1957, Rotondo pudo organizar un primer grupo de investigacin en el campo de la psiquiatra social. En aquel tiempo, los aluviones migratorios concentrados en los llamados eufemsticamente pueblos jvenes, slo representaban alrededor del 9% de la poblacin de la Gran Lima; 25 aos despus pasaran del 36%, pero Rotondo vio con ojos pioneros la relevancia socio-psiquitrica de este fenmeno. Parte del resultado de estas investigaciones se encuentra reunido en el libro, Estudios de Psiquiatra Social en Per
el Per, publicado en 1963. El volumen incluy solamente la investigacin efectuada en el rea tugurizada de Mendocita y en la comunidad rural de Pachacmac, pero se constituy en un autntico clsico de la psiquiatra social en Amrica Latina. Don Humberto dedic tambin su energa y esfuerzos en el campo asistencial con la creacin del segundo hospital psiquitrico en Lima, que lleva el nombre del gran prcer de la psiquiatra peruana, Hermilio Valdizn, y en el rea docente asistiendo al desarrollo de la recientemente creada Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustn, en Arequipa. En 1966, Rotondo reingres activamente a la docencia por la puerta grande al ganar el concurso para Profesor Principal de Psiquiatra de la Universidad ms antigua de Amrica. Dio impulso entonces a la segunda especializacin o programa de Residencia en Psiquiatra, con nivel universitario. Rotondo, como autntico scholar, utiliz cuanta oportunidad le fue posible para mantenerse a la vanguardia del conocimiento en los campos de su preferencia. As, por ejemplo, mantuvo un contacto asiduo, hasta el fin de su vida, con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Entre 1965 y 1974, fue miembro del grupo nuclear encargado de la Novena Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-9) para la seccin de Nomenclatura y Clasificacin de las Enfermedades Mentales. Y entre 1979 y 1982, form parte del grupo de expertos de la OMS. sobre estandarizacin, nomenclatura y terminologa de los Programas Internacionales de Clasificacin y Diagnstico de las Enfermedades Mentales y de los problemas relacionados con el alcohol y las drogas. Tras un intenso perodo de investigaciones en el campo social, Rotondo se volc al estudio de familia en relacin con la salud mental, a la epidemiologa psiquitrica, la preparacin de un diccionario de trminos usuales en psicologa y psiquiatra, a los aspectos prcticos de la organizacin hospitalaria y a la enseanza de la psiquiatra. Se debe relevar tambin la preparacin de instrumentos de exploracin clnica
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per y la seleccin de lecturas indispensables en la enseanza del pregrado. En sus ltimos aos, se propuso el estudio sistemtico de la psicopatologa de la conducta no verbal. Rotondo colabor como redactor de la Revista de Neuro-Psiquiatra, la Revista Psiquitrica Peruana, la Revista Peruana de Psicologa y el Boletn del Departamento de Higiene Mental. Su ltimo esfuerzo en este sentido fue la fundacin de la Revista Peruana de Psiquiatra Hermilio Valdizn, rgano del Cuerpo Mdico de su hospital, cuyo primer nmero se dio a la estampa en el primer trimestre de 1983. La figura de Rotondo emerge seera por la noble contextura de su personalidad, su excepcional tono moral, su generosa capacidad de entrega, su alquitarada sensibilidad social. Pero todos los adjetivos que tratemos de utilizar en un afn de aproximarnos a este maestro autntico quedarn cortos ante la real dimensin de su eficaz trnsito vital y a la autenticidad de su mensaje intelectual.
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Renato D. Alarcn

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Per
Cultura de la pobreza, salud emocional y vida de familia

Humberto Rotondo Grimaldi
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uestra contribucin a este Simposium lleva el titulo cultura de la pobreza, salud emocional y sistemas de orientacin de la familia. A este respecto nos ha parecido pertinente hacer una revisin del concepto de Cultura de la Pobreza destacando primero sus caractersticas y segundo sus relaciones con el funcionamiento personal y con el de los grupos familiares que en ella estn sumidos. Se ha acumulado evidencia de que asociadamente a la pobreza se da un conjunto significativo de valores, de ciertas formas de comportamiento interpersonal y de organizacin de la familia de algn valor funcional o defensivo del tipo del ajuste, pero que en ltimo trmino a travs de sus repercusiones psicolgicas, tienden a mantener o perpetuar el sistema de desintegracin social y de subdesarrollo en que se hacen presentes. Nos vamos a referir: 1 a sus notas caractersticas, 2 a su valor funcional y 3 a los diversos riesgos que puede ofrecer. Fue Oscar Lewis, antroplogo norteamericano, el que emple el trmino de cultura de la pobreza al encontrar sorprendentes similitudes psicolgicas y sociales en muy diversos grupos humanos: mexicanos, ingleses, norteamericanos, puertorriqueos, que tenan el denominador comn de la pobreza. Segn parece -conclua Lewis- la cultura de la pobreza atraviesa las fronteras regionales, urbano-rurales e incluso nacionales. En los pases desarrollados, la pobreza de grandes sectores de la poblacin condiciona una verdadera sub-cultura cuyos integrantes se hallan profundamente limitados e incapacitados, no solo por factores externos sino por trabas internas que impiden su contribucin productiva y su posible autorrealizacin personal. Esto es de gran actualidad en los Estados Unidos y ha dado origen a un programa especial de Lucha contra la Pobreza, inicindose una serie de estudios de tipo sociolgico como condicin previa a las enmiendas correspondientes. En los pases subdesarrollados, an ms extensos sectores crnicamente pobres plantean problemas especiales, condicionados por la ausencia de un cierto nivel general ms diferenciado y rico, con todas las limitaciones que esto entraa para las posibilidades de ascenso social, con el bajo punto de partida inicial debido a la pobre educacin recibida, a las expectativas frustradas debido a la ausencia de empleos que puedan elevar el nivel de vida, aparte de una serie de condiciones psicolgicas de falta de confianza en s y en los dems, de fatalismos y de pesimismo que pueden traducirse en una motivacin disminuida para una posible contribucin al desarrollo. *Rotondo, H. Cultura de la pobreza, salud Los que han estudiado esta cultura de la pobreza como sistema social, emocional y vida de familia, en Revista de Ciencias Psicolgicas y Neurolgicas. cultural y psicolgico, han observado una notable semejanza de la estructu1967; 4: 240-252.

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ra familiar que se caracterizara por una cierta inestabilidad y matricentrismo, autoritarismo machista en los hombres, lazos de parentesco amplio bastante extendidos y vigentes, una orientacin dirigida hacia el presente en cuanto al tiempo, gran urgencia para la satisfaccin de necesidades y apetitos, en cuanto al pensamiento una tendencia hacia lo concreto, a lo personal y con respecto a la vida y a los dems una actitud indiferente, escptica, suspicaz y fatalista. Estudios intensivos de muestras representativas de personas sumidas en esta cultura de la pobreza han evidenciado un sndrome de personalidad modal o formas frecuentes de tipos de personalidad con cierta tonalidad depresiva, disposiciones pasivo-dependientes y una escasa diferenciacin de los sistemas interiores de control o de regulacin. Los mayores puntos de congruencia en diversos estudios como los de Spinley, Langner y el de nosotros, seran los siguientes: 1) un dbil super-yo, 2) un yo poco robusto con falta de tolerancia a la frustracin, 3) actitudes de desconfianza y de suspicacia en las relaciones interpersonales, 4) un predominio de tendencias depresivas y dependientes, 5) sentimientos de inferioridad y de inadecuacin, una baja estima de si mismos, 6) una tendencia a exteriorizar los problemas y 7) una disposicin a creer en la fatalidad o en la suerte, posibles mecanismos de defensa. Usando tcnicas de tipo epidemiolgico en la poblacin general, diversos estudios muestran una mayor frecuencia de sntomas psicolgicos y somticos en comunidades desorganizadas, en las cuales la pobreza es variable importante y al parecer fundamental. Alexander Leighton en investigaciones llevadas a cabo en una provincia atlntica del Canad y entre los Yoruba de Nigeria, halla una mayor prevalencia de sntomas psicolgicos de importancia en comunidades desintegradas caracterizadas por un conjunto significativo de pobreza, hogares desorganizados, hostilidad, escasa comunicacin, pobre liderismo y confusin cultural. Una comparacin de los resultados de una investigacin epidemiolgica en una poblacin pobre asentada en una rea de desorganizacin de Lima arroja sorprendentes similitudes con lo encontrado en el sector socio-econmico inferior de una poblacin del rea central de Nueva York, la zona llamada Midtown, sometida a un estudio especial por un equipo de Psiquiatra Social de Cornell. Cuadro I Frecuencia de sntomas psicolgicos en la poblacin general Clase MidtownMendocita inferior Alcoholismo 10.4% 6.6% Ansiedad 44.2% 73.0% Depresin 31.2% 36.2% Actitud esquizoide 32.2% 19.5% Actitud suspicaz 50.2% 40.3% Actitud dependiente 54.8% 36.0%
Clase media 4.5% 69.8% 23.9% 18.5% 29.0% 28.8%
Clase elevada 2.7% 69.6% 11.1% 7.9% 16.4% 17.1%
Se advierten similitudes entre los resultados de estudios efectuados aqu, en los sectores pobres, y los de estudios realizados en sectores pobres de pases mas desarrollados (U.S.A.).
Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per Cuadro II Porcentaje de acuerdo a ciertas declaraciones de la escala de anoma de Srole (Midtown-New York) Clase inferior No es justo traer nios a este mundo La situacin del hombre comn se est haciendo peor No se puede confiar en otras personas La gente no se preocupa de lo que le sucede a su prjimo Los funcionarios pblicos no se interesan en los dems 32.0% 48.0% 64.5% 53.5% 60.8% Clase Clase alta media 17.8% 5.9% 28.6% 11.6% 52.0% 26.4% 40.1% 23.4% 54.3% 40.9%
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Cuadro III Porcentaje de acuerdo con las declaraciones de la escala de Moral (Mendocita - Lima) El xito en la vida depende ms de la suerte que de la habilidad real Cada da el porvenir se muestra ms negro Nadie se interesa por lo que ocurre a la gente El soltero tiene ms ventajas y posibilidades que el casado Muchos hijos son una carga No hay realmente nada importante en la vida En general los policas son honrados
70.5% 77.0% 39.0% 52.0% 52.0% 58.0% 45.0%
Como vemos hay claras coincidencias en cuanto a pesimismo, suspicacia, sentimiento de falta de apoyo de parte de los dems, dependencia y sntomas depresivos. Despus de esta breve referencia a los valores dominantes, actitudes y sntomas psicolgicas mas frecuentes en la poblacin general de la cultura de la pobreza nos ocuparemos sumariamente del contexto social o del sistema en que se encuentra sumidos sus integrantes. La pobreza se correlaciona positivamente, en una comunidad determinada, con una serie de variables, indicadoras de desorganizacin social. Estas seran de acuerdo a las hiptesis que ya ha comprobado Alexander Leighton: 1) una alta frecuencia de hogares desintegrados u incompletos, 3) lderes escasos e inefectivos, 4) recreacin escasa e inadecuada, 5) alta prevalencia de hostilidad, 6) alta prevalencia de enfermedades de todo tipo, 7) alta prevalencia de crimen y delincuencia, 8) pobres sistemas de comunicacin interpersonal, 9) confusin o desorientacin de valores, 10) una extendida secularizacin y 11) rpidos cambios sociales. El sistema social que acompaa a una mayor o menor pobreza desde un punto de vista funcional no permitira la adecuada satisfaccin de las necesidades bsicas humanas y no facilitara la emergencia de las llamadas necesidades superiores debido al fracaso de los sistemas de seguridad y a la parquedad de medios educativos, en el hogar y fuera de el, que aseguren un mejor desarrollo personal. Los que se encuentran sumidos en la Cultura de la pobreza estn sometidos a una serie de riesgos que entraan amenazas y cuando se materializan representan otras tantas sobrecargas y stresses desde todo punto de vista. De un lado la alta tasa de morbilidad, de otro la reducida expectativa de vida afectan los grupos familiares, descompensndolos y desintegrndolos. La alta prevalencia de hogares o familias incompletas de otro lado se debe a factores de inestabilidad vinculados a las actitudes masculinas que llevan a eludir responsabilidades, a la doble contabilidad sexual, a las mltiples relaciones maritales consiguientes. En reas de mayor desorganizacin entre nosotros hemos comprobado una ms alta frecuencia de familias incompletas. Vemos que para el rea estudiada por nosotros, rea de suma pobreza y desorganizacin tenemos 16.3% de familias incompletas de hogares desorganizados por perder a los jefes, ya

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sea por muerte o desercin. En cambio en los llamados barrios marginales donde se instalan parejas con hijos y con una actitud ms esperanzada hay solamente un 6.3% de familias incompletas. Los grupos incompletos o familias incompletas estn en una mayor prevalencia en a reas de mayor desorganizacin y a su vez estn en relacin con una mayor frecuencia de desordenes emocionales como lo hemos verificado entre nosotros en estudio epidemiolgico en la poblacin general, y como es bien sabido a travs de investigaciones utilizando poblacin hospitalizada. (Morton Kramer, U.S.A.). Dejamos por la brevedad del tiempo, una mayor discusin sobre el impacto en el bienestar del grupo familiar producido por la perdida de alguna de las figuras significativas, sealando s graves riesgos que esto entraan para las familias numerosas. Otros riesgos, en la llamada cultura de la pobreza, estn en relacin, al mayor volumen de los grupos domsticos. Cuadro IV Porcentaje de distribucin de grupos domsticos y poblacin en grupos domsticos por tamao de los mismos Pas Total 1 2 3 4-5 6+ Desconoc. Per (1961) G. domsticos 100 7.2 10.1 12.2 27.6 38.3 4.6 Poblacin 100 2.2 6.3 11.4 38.9 41.2 Venezuela (1961) G. domsticos 100 8.8 10.0 12.4 24.9 43.9 Poblacin 100 1.6 3.7 7.0 21.0 66.7 Estados Unidos (1960) G. domsticos 100 14.0 28.0 18.4 28.2 11.4 Poblacin 100 4.2 17.1 16.8 37.6 24.3
U.N Boletn Demogrfico, 1963
En primer trmino nosotros sealaremos que en un grupo domstico estn incluidos las personas que habitan bajo el mismo techo. Aqu tenemos el grupo constituido por un solo individuo, por dos, por tres, de cuatro a cinco y de seis ms. Veremos que en el Per hay un 38.3% de grupos domsticos formados por 6 ms personas. En los Estados Unidos apenas hay 11.4% de grupos domsticos comprendidos por 6 ms personas, esto nos esta indicando que entre nosotros hay un gran problema condicionado por la congestin en las unidades de vivienda. Como se puede ver en el Per un alto porcentaje de la poblacin vive en grupos domsticos de 6 y ms miembros, lo que significa una congestin obvia por casa habitacin. Esta situacin implica una serie de riesgos para la salud fsica y emocional de quienes viven en condiciones de densidad tan elevada por casa habitacin. Desde un punto de vista ecolgico casas habitaciones pequeas con un elevado numero de habitantes favorece una mayor interaccin entre ellos, aumentando los riesgos para la transmisin de enfermedades comunicables y creando problemas especiales para el caso del enfermo crnico que se encuentra en el domicilio. En cuanto a los problemas de tipo emocional estos se incrementa cuando las gentes que se encuentran en conflicto entre s se ven constantemente. Interaccionan con mucha frecuencia debido a que obligadamente tienen que verse todo el tiempo. Las tensiones intrafamiliares aumentan por la facilidad de las interacciones y por la dificultad, casi la imposibilidad, de aislarse transitoriamente, que podra aliviar rias y discusiones. La pobreza y la habitacin pequea, su frecuente acompaante, parecen condicionar una serie de actitudes que proporcionan mayores desventajas a quienes se hallan sumidos en la cultura de la pobreza. Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per La vida en comn persistente, constante, en espacios reducidos es un factor de stress, de fatiga, que suele acompaarse de irritabilidad, de creciente susceptibilidad. Para muchos no hay tiempo ni oportunidad para estar a solas, recogerse en silencio; aun las noches mantienen esa situacin, agravada por las escenas que los padres ofrecen a sus hijos. James Plant estudiando este fenmeno de la congestin destacaba ya hace algunos aos la influencia negativa sobre la formacin personal a travs de lo que el llamaba un permanente mecanismo de desilusin de las figuras tipos ideales. Las gentes, en esas circunstancias, son vistas as tal como son y no como uno quisiera que fueran y esto, en determinada poca de la vida, es realmente destructor y puede llevar a una suerte de temprana e indiscriminada falta de confianza en los dems. En lo que atae a la repercusin de esta situacin sobre la organizacin de las tendencias sexuales de los menores de edad, vale la pena mencionar, exclusivamente, la perpetuacin del ejemplo, la temprana identificacin con un modelo a veces brutal, no siempre respetuoso de la mujer y que no supone esperas. La cultura de la pobreza es la cultura de la privacin y de la inseguridad, pera esto no significa necesariamente un mismo nivel de pobreza absoluta, ni que sea vivida por todos y cada uno de sus integrantes de una misma manera. EI contacto con otros grupos, directa o indirectamente, puede movilizar aspiraciones e iniciarse as paralelamente a la pobreza objetiva, absoluta o moderada, una nueva forma de pobreza que podra denominarse pobreza subjetiva que no es otra cosa que el sentimiento de privacin que se instala cuando los logros no se acercan a las aspiraciones, pera este es un asunto que depende, por una parte de las limitaciones internas -innatas o adquiridas- cuanto por las limitaciones externas en relacin a un desarrollo insuficiente a nivel nacional y regional.
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II
Como segunda parte de este trabajo y con la venia de la mesa, por el tiempo, daremos lectura a una parte dedicada a analizar la vida de familia de un grupo de mestizos emigrantes de la Sierra de condicin muy pobre. Complementando esta revisin, damos cuenta de ciertos aspectos personales o subjetivos de la vida de familia de los integrantes de una muestra representativa de mestizos serranos, de clase social inferior, y del tipo llamado mestizo reciente o emergente. Este es un grupo largamente expuesto a los efectos del fenmeno de la urbanizacin y que no ha tenido mayor xito en lo que atae a su ascenso social, pudindosele incluir dentro del conjunto de inmigrantes que no han logrado alcanzar muchas de sus aspiraciones. La familia de orientacin o de procedencia de los representantes del grupo ac estudiado denotaba desequilibrios. En cierto sentido destacaba como matricntrica y desintegrada tempranamente; la funcin paternal no siempre complementaba a la maternal, producindose consiguientemente, problemas de orientacin y en relacin al mantenimiento de sus miembros menores. Interesaba un estudio de la familia establecida por nuestros probandos, o sea de la familia de procreacin, y es de ella que ofrecemos, ahora, informacin sobre algunos aspectos psicolgicos-sociales de su funcionamiento. Estudiamos 80 sujetos, la mitad varones y la otra mitad del sexo femenino pertenecientes a algn tipo de grupo domestico. Cada una de las mitades atendiendo al sexo, se dividi a su vez en dos sobre la base de su salud emocional, un grupo denominado I, integrado por sujetos con buena salud emocional, y otro llamado II, compuesto por sujetos con deficiente salud emocional. En el grupo de mestizos serranos estudiados, el grupo domstico ms frecuente es el de la familia nuclear, pero en una proporcin mucho menor que la comprobada en barriadas marginales. EI tipo de familia agregada, o sea una familia nuclear a la que se han asociado otros parientes para vivir bajo un mismo techo es ms frecuente en este grupo comparativamente al de la poblacin general de edades estudiada por nosotros que esta integrada no slo por este tipo de mestizos serranos sino por mestizos costeos y criollos nativos de la ciudad de Lima.

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En este grupo abundan los matrimonios sin hijos, ya de edad madura y largo tiempo residentes en Lima, y los grupos heterogneos constituidos por parientes, entre los cuales no se dan relaciones filiales o por amigos. Las experiencias de satisfaccin en el hogar. Aqu vienen ciertos hallazgos de sumo inters para los que tienen preocupacin por estos problemas de poblacin. Una de las mayores satisfacciones que refieren esos mestizos es la proporcionada por la relacin con sus hijos. Esto lo manifestaron tanto en el grupo con buena salud emocional cuanto en aquel caracterizado por una deficiente. As el 45% dice sentirse mas contento cuando estn en casa con sus hijos, cuando estn todos reunidos. Esta experiencia de satisfaccin hogarea la califican como de su mayor alegra actual. Otras formas de expresarla son las siguientes: me siento ms contento cuando estoy en el hogar, con la familia, al estar en casa. Esta satisfaccin bsica se relaciona evidentemente con el valor que tiene la familia inmediata, y los parientes, en este grupo de mestizos serranos. Sin embargo, es posible advertir que los hijos resultan la fuente principal de su contento o felicidad y luego el estar en familia, el cnyuge. Interesantemente este tipo de respuestas semejan a las halladas en la investigacin de Gerald Gurin y colaboradores en una amplia muestra representativa de la poblacin norteamericana. Entre nosotros se da eso con la singularidad de que es mayor la frecuencia de este tipo de respuestas en la poblacin de mestizos serranos estudiada. Sin duda alguna estamos frente a sentimientos positivos enfocados en la misma familia y que a travs de su operacin son un claro factor de integracin en el medio urbano. Es notoria, sin embargo, cierta ambivalencia a propsito de los hijos y de la vida marital, como veremos despus, pero en buena parte de nuestros casos parecen preponderar las fuerzas de un carcter integrativo. Esto es algo que merece lo tengan en cuenta aquellas personas dedicadas a promover la organizacin de las comunidades y la buena marcha de las familias. De otra parte el hogar es fuente de satisfacciones y apoyos para los fines de la equilibracin emocional. Cuando las cosas van mal, encuentran en primer trmino, una compensacin en los hijos, luego en la familia y en el cnyuge. As obtienen consuelo en sus hijos el 45% de los probandos de ambos grupos; en los parientes el 7.5% del primer grupo y 17.5% del segundo. Menos consuelo hallan en el cnyuge: apenas el 5% y 15%, respectivamente, lo cual guarda relacin a las frecuentes tensiones existentes entre ellos. Escassimas son las personas que obtienen consuela en la Iglesia 5% en el trabajo 2.5% y 5%. En el grupo de la equilibracin emocional, las transacciones interpersonales fuera del hogar y de los parientes, sanguneos, polticos o espirituales. Son escasos los que obtienen consuelo en la amistad o en el prjimo solo el 2.5%. La mayor alegra actual son los hijos, el esposo, la familia y el hogar en un 55% y 60% en el primero y segundo grupo, respectivamente. Una persona dice as: Mis hijos me han alegrado la vida y mi hogar, ellos me brindan la felicidad. Lo que me hace seguir son los hijos, ellos me han salido buenos, mi mayor alegra es estar al lado con mi familia, el primero es un inmigrante de Hualgayoc y el segundo de Apurmac. En menor proporcin 12.5% y 17.5% declaran que su mayor alegra es trabajar, tener oficio. Resulta comprensible en funcin de sus ocupaciones pobremente remuneradas que muy pocos hagan referencia a la alegra por tener dinero solo el 2.5%. No hay muchas referencias a alegra por asistir a espectculos solo 2.5 %, dar paseos 2.5 %. En otro estudio dimos cuenta de la reducida actividad recreativa de esta poblacin, en la que llevan la peor parte las mujeres . Al hacer una evaluacin de su felicidad en funcin de las diversas pocas de su vida pocos sostienen que la tienen en la actualidad, solo 10%. La mayor parte considera que fue durante la niez 35% y 42% y menos en la juventud el 10% y el 12.5%. Sin duda alguna, estas declaraciones denotan una Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per deformacin del pasado, pues esta informacin contrasta con la referente a la situacin en la familia de orientacin. Una cierta proporcin, en ambos grupos, hace mencin de que la poca mas feliz fue la soltera, con la singularidad de que esto lo dijeran tanto los varones como las mujeres. A este respecto vale la pena mencionar los resultados de una investigacin paralela, ya publicada, que muestra una elevada prevalencia tanto en este grupo como en otros del rea estudiada, de la opinin de que el soltero tiene ms ventajas y posibilidades que el casado. Opiniones y expectativas recprocas de los cnyuges. El 57.5% de los del grupo con buena salud emocional y el 67% de aquellos con deficiente salud emocional dan cuenta de una buena opinin hacia ellos de sus respectivos cnyuges. As manifiestan: me quiere, me ayuda, me atiende. Esta percepcin sin duda alguna tiene un fuerte componente subjetivo pues resulta inconsistente con otra informacin reveladora de fuertes tensiones en la relacin conyugal. Una persona de Caraz de un lado nos deca: A m me envidian por mi marido... despus de haber manifestado: Nuestro hogar actualmente no es feliz, mi marido me quiere poco. Los pleitos hogareos ms frecuentes son los debidos a celos; siguindoles los ocasionados por incomprensin, hijos, chismes e hijos. Los pleitos motivados por celos ocurren en un 65 % en aquellos del grupo II y en un 32.5 % en los del primero. Este hecho revela claramente una extendida percepcin de infidelidad en toda esta poblacin mestiza; en todo caso tambin expresin de inseguridad y expectativa de infidelidad. Aparte esta motivacin, se tienen moderadas referencias en ambos grupos, a pleitos por los hijos 7.5% , incomprensin 7.5%, chismes 5%, cosas de la casa 2.5%. Tan extendido est el pleitear y rer entre los cnyuges que nicamente el 7.5% en el grupo con mejor salud emocional informa que no tena pleitos de ninguna clase. Esto es lo que ocurre con otros grupos de clase social inferior en muy diversas reas nacionales. Guarda relacin con este hallazgo la frecuente comprobacin de agresividad dirigida hacia la mujer, sobre todo bajo la accin del alcohol. Esto es una caracterstica verdaderamente singular entre nosotros. Esta agresividad dirigida hacia la mujer es tpica para el grupo mestizo, particularmente en el serrano. Lo hallado en la poblacin asentada en el rea estudiada por nosotros se corrobora a travs de la observacin y del anlisis de las estadsticas policiales en diversas barriadas, acerca de las cuales disponemos de datos estadsticos detallados para todo tipo de delito y de falta: Mariscal Castilla, Tarma Chico, Santa Rosa, El Altillo y otros ms. Ac incluimos informacin de incidencias de agresiones y faltamientos cometidos por pobladores de Mendocita y de Mariscal Castilla, y en ambos casos destaca la enorme agresividad dirigida hacia la mujer que casi es el doble de la dirigida hacia los del propio sexo. Incidencias de agresiones y faltamientos cometidos por varones de Mendocita 1956 1957 Agresin a convivente 40 21 Agresin a otras personas 18 20 Faltamiento a hermanas 0 0 Faltamientos a madre 0 1 Faltamientos a policas 0 2
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Incidencia de agresiones y faltamientos cometidos por varones de una barriada marginal. (M.C) 1956 1957 1958 Agresin al convivente 12 26 30 Agresin a varones 8 16 9 Como vemos la incidencia de la agresin dirigida hacia la mujer es ms elevada. Hay una cierta ambivalencia respecto de la mujer. En la poblacin estudiada hay una verdadera ambivalencia afectiva respecto a la mujer. Mantienen hacia ellas una cierta desconfianza y las subestiman a menudo. Se exige de la mujer un buen comportamiento pero a la vez se les veja o toma con indiferencia. Algunas veces el autoritarismo alcanza extremos de impedirles juntarse con otras personas o intentos de mantenerlas rgidamente subordinadas, aunque esto no siempre se logre en mucho. Esto es tpico de la cultura machista que se advierte en una serie de pases subdesarrollados y que deben ser muy tenidos en cuanto por aquellos que tienen que ver con el bienestar de las familias y problemas de poblacin. Las expectativas mutuas. En los dos grupos estudiados la expectativa dominante en relacin a la mujer es de que esta debe ayudar al marido, ayudar al hombre, trabajar. Sguenles estas otras: ser buena, portarse bien. Estas declaraciones corresponden tanto a varones como a mujeres, con lo que se crean condiciones para una cierta complementacin de los papeles del marido y de la mujer. No es raro hallar que las mujeres, pese a situaciones de gran tensin conyugal, declaran que pertenecen a su marido. Los varones ponen nfasis en que las mujeres deben estar en su hogar, ser amas de casa. EI tipo ideal de marido, tanto en el hombre como en la mujer son coincidentes : el marido debe ser bueno. Varones y mujeres insisten en que las mujeres deben ser hogareas, hacendosas, respetar al cnyuge, no engaarlo, ser fiel, pero el hombre se permite engaarla todas las veces que desea. Las mujeres, preferentemente, esperan que el marido sea trabajador. La esposa ha de ser hogarea y hacendosa. Esta es la doble contabilidad de la cultura machista y si no se toma muy en cuenta no se qu cosa podamos hacer para que la familia se mantenga estable y con un alto nivel de bienestar. Hay muy escasa referencia a que sea alegre y cariosa. Es decir, destacan los aspectos instrumentales en el desempeo de los papeles de esposa, con lo que las expectativas coincidentes de marido y mujer favorecen la realizacin de las tareas domesticas. En el grupo II las expectativas de lealtad fueron ms frecuentes. Sin duda alguna este hallazgo guarda relacin al clima emocional de las familias que pertenecen a este grupo. As hablan de que el hogar actual anda regular, muy confundido o que marcha entre discusiones, en un 30% de los probandos del grupo II, apenas en un 10% de aquellos del grupo I, es decir de aquellos con mejor salud emocional. Las circunstancias de la unin marital. Ms de la quinta parte se comprometieron o se unieron para hacer vida marital sin que sus padres lo supieran o pese a su oposicin. Se advierte una diferencia atendiendo al sexo; en el grupo I fueron ms las mujeres que dan cuenta de este proceder, en tanto que en el grupo II fueron ms los varones que as procedieron. Esta circunstancia es claro sntoma de una mengua de la obediencia y subordinacin filial, en lo que atae al matrimonio, en este grupo de mestizos. Luego tenemos otros casos en que el matrimonio fue obligado al que siguen despus, primero una resistencia interior ms que una resignacin, y, en no pocos casos, una separacin ulterior. A este respecto, no pocas veces comprobamos no solo una penosa aoranza de la soltera sino un deseo de retornar al hogar, una intensa necesidad de estar cerca de la madre. En esta poblacin de mestizos serranos estudiados, hallamos una prevalencia elevada de uniones maritales previas. Solo el 40% de los del primer grupo y el 32.5% los del segundo, manifestaron no haber tenido uniones maritales previas. Esto es lo que se observa con cierta frecuencia en la cultura Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per de la pobreza, las uniones maritales inestables. Estas proporciones nos dicen de la amplia extensin de las uniones libres repetidas o sucesivas en esta poblacin. Estas separaciones entre los cnyuges tienen un antecedente significativo en la frecuente separacin de sus propios padres. Esto ha sido observado, en muy diversos lugares, en los hijos de divorciados que tienden a divorciarse como sus padres. As el 15% de stos se separaron, en algn momento, por los motivos que a continuacin se mencionan: incomprensin, peleas, maltrato, bebida. Estos hallazgos con expresin de un progresivo aflojamiento de los vnculos matrimoniales de una generacin a otra, lo cual esta evidentemente en relacin a una mengua progresiva de los controles tradicionales, ejercida por el grupo de parentesco, a lo menos en este asunto del matrimonio. En no pocos casos se advierte todava la influencia del grupo de parientes que ejercen presiones para que se deshaga una unin que se considera inconveniente, pera en algunos de ellos, factores de tipo afectivo en relacin a los hijos contrarrestan las presiones del grupo para mantener la unidad. Como dimos cuenta, ms adelante comienzan a cobrar importancia en este grupo los vnculos afectivos, las solidaridades emergentes propias del caso; C.H., mestiza ayacuchana nos refera: Cuando me compromet mis padres se molestaron, ahora sobre todo porque sufro con la borrachera de mi marido. Han querido separarme pero por mis hijos no me separ. Mi marido dice que soy floja, pero... yo siento que pertenezco a mi marido (en casos como este se exterioriza claras e intensas ambivalencias respecto de los hijos), ella deca: Mis hijos me consuelan aunque son chicos... Veo que mis hijos me dan clera, lo cual no es raro en toda esta poblacin, como veremos despus. Expectativas y opiniones con respecto a sus hijos. En primer trmino mencionaremos las expectativas en lo que concierne al comportamiento de los hijos. En ambos grupos predomina la idea de que los hijos deben ser obedientes, buenos, limpios. En menor proporcin se advierte que los hijos deben querer a sus padres. En general se espera que los hijos respeten a los padres. Este tipo de relacin es sorprendentemente similar a lo que se ha encontrado en estudios efectuados en muchas reas de la cultura de la pobreza. Vemos pues que destacan expectativas de un tipo instrumental, de subordinacin, aun cuando alternan experiencias de satisfaccin afectiva con los mismos. Parece como si no hubieran emergido ntidamente expectativas de afecto, de parte de los hijos, y tuvieran gran fuerza las expectativas de completa subordinacin, como rega en las respectivas familias de orientacin. Muchos padres de este grupo resultan as, muy severos, y, como uno de ellos lo declaraba, no les agrada que se les refute. Sin embargo al lado de este grupo tenemos muchos que por razones diversas estn bastante tiempo ausentes del hogar, piensan ms en si mismos, y dejan toda la responsabilidad de la direccin en la mujer la que, a su vez, no puede seguir de cerca a los hijos establecindose de este hecho una familia realmente matricntrica debido a la ausencia prolongada del padre. Este fenmeno que comienza a esbozarse en esta rea guarda relacin evidente con el escaso control que ejercen los padres sobre muchos de los chicos del barrio. Unos, empero, procuran aislarlo o segregarlos de los dems menores, pero esto no es efectivo en una amplia medida. Como ya registramos en otro trabajo toda esta poblacin de mestizos pobres tienen grandes aspiraciones educativas para sus hijos. Ven con esperanzas el futuro para sus hijos, pese a tomarlo, ellos mismos, con bastante pesimismo. Tienen una fe inmensa en el valor de la educacin para los fines de promocin social, pero parecen no advertir, con suficiente realismo las probables dificultades de orden econmico y de otro tipo que pudieran encontrar ms tarde. Muy a menudo recogimos expresiones que denotan fuertes sentimientos de obligacin para los hijos. As M.C., mestiza de Hunuco, nos refera: Lo que me hace seguir son mis hijos ... a pesar de estar cansada de luchar. Una mestiza de Apurmac nos refera Lo que me hace seguir son los hijos, ellos me han salido buenos, mi mayor alegra es estar con mi familia. Notamos un buen numero de declaraciones coincidentes en haber hallado un valor en los hijos: me han dado gusto, me han hecho
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feliz, me han dado fuerzas. Sin embargo, no rara vez encontramos menciones a que les dan clera, les fastidia o que les han resultado palomillas. Sin embargo los hijos aparecen en otro dilema, muy extendido en esta poblacin, en relacin a su valor. Las crecientes dificultades para proveerles de lo ms elemental para su subsistencia, engendran ansiedad y tristeza. Una frecuente causa de tristeza verbalizada por esta poblacin es la siguiente: siento tristeza cuando no puedo dar a mis hijos, estos datos los obtuvimos aplicando la prueba de las reacciones emocionales de Stewart. Se establecera por este hallazgo una suerte de verdadero conflicto por la oposicin de las siguientes actitudes, que coinciden en un mismo sujeto, y son condicin, por lo tanto, de una legtima ambivalencia afectiva: 1) Se considera que los hijos son de un valor; 2) muchos hijos son una carga. Es probable que la primera actitud refleja el valor econmico que tenan los hijos en el medio rural hecho comprobado por una serie de investigadores y que contrasta con las cargas que pueden representar en el medio urbano. Esto est indicando que ya se estn iniciando cambios de actitudes en relacin con el numero de hijos. La segunda actitud se expresa bajo la forma de que hijos numerosos son una carga, fastidiosos y se halla presente en el 40% del grupo con menor salud emocional y en el 22.5% de aquellos con mejor salud emocional. Esto se comprende por la naturaleza especial de estos grupos. Entre sanos emocionalmente, se considera que hijos numerosos son una responsabilidad grande, pesados pero alegres, o no importa. Aqu intervienen evidentemente factores de resistencia en funcin de la mayor salud emocional y de otros elementos de integracin. Desintegracin de la familia, preocupaciones y temores. Haciendo una revisin de los temores dominantes en la poblacin estudiada, encontramos en las mujeres pertenecientes al grupo con menor salud emocional, una apreciable proporcin 15% que manifiesta abiertamente temores de quedarse solas, viudas y abandonadas y luego a las malas lenguas y a los chismes. De otra parte tanto en el grupo I como en el II se advirti que los ms grandes miedos y a la vez ms frecuentes son las enfermedades y los accidentes. Los hombres se refieren ante todo al temor de perder el trabajo, a que les roben y en proporcin semejante a la de las mujeres les asusta la posibilidad de enfermedades y de accidentes. Tanto varones como mujeres declaran en apreciable proporcin que tienen miedo a fantasmas y a penas. El futuro remoto representado por la vejez entristece y preocupa a una elevada frecuencia de esta poblacin mestiza serrana: 40% y 57.5% del primero y segundo grupo, respectivamente. Los del primer grupo, o sea aquellos con una mejor salud emocional, parecen estar dotados as de mejores defensas psicolgicas pues son ms de ellos los que piensan que la vejez esta an lejana o que simplemente no piensan en ella. Poqusimos son los que declaran que la vejez les har felices, rodeadas de sus hijos. Este hecho les coloca en una situacin conflictiva pues expresa un temor de que los hijos se alejen al mismo tiempo que albergan expectativas de seguridad en el apoyo que les puede prestar los hilos, fenmeno que muy a menudo se observa en el medio urbano. Los resultados encontrados en toda la poblacin estudiada, plante un problema de gran inseguridad con respecto al futuro de la familia, ahondando ms por el gran valor que le asignan y por las otras expectativas que albergan. En sntesis entre nosotros encontramos en familias pobres mestizas, una creciente vida de familia con satisfaccin en la vida ntima, satisfacciones en los hijos pero evidentes actitudes ambivalentes hacia ellos. De que eso se est originando por las condiciones de la vida en el medio urbano, es muy probable, de que estas actitudes se traduzcan en acciones que tengan que ver con un control racional de la natalidad es algo acerca de lo cual no podemos concluir, pero es evidente que ya se estn produciendo algunos cambios de actitudes frente a la procreacin an en los sectores ms pobres de la poblacin. Per
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Referencias
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Per
Javier Maritegui Chiappe (1928 2008)
l recuerdo y la reflexin en torno a la vida y obra de Javier Maritegui Chiappe confirman sin lugar a dudas, su condicin de miembro insigne de la galera de mdicos y psiquiatras ms destacados en la historia del Per, al que l am con pasin y empeo inigualables, y de Amrica Latina de cuya psiquiatra fue representante cabal. Su obra tiene un sello distintivo, el de una autenticidad incuestionable. Hijo menor de Jos Carlos Maritegui, el Amauta, uno de los pensadores progresistas ms originales y brillantes del Siglo XX, y de la ejemplar Doa Anita, nacida en Italia donde Jos Carlos la conoci en uno de sus largos exilios polticos, Don Javier mostr desde pequeo una inteligencia brillante, afn de saber ms y pronto, tenacidad y disciplina en el estudio, la lectura o en la tarea de escribir. En el recuerdo autobiogrfico que precedi a la entrevista que le hice para mi libro Identidad de la Psiquiatra Latinoamericana, seal que su inters por la psiquiatra fue anterior a su ingreso a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Culmin la lectura de las Obras Completas de Freud en el primer ao de la Facultad de Ciencias, y reconoci a Lain Entralgo, Weber, Spranger, Scheler y Jaspers como autores de influencia decisiva en su carrera. En el Per, Enrique Encinas y Humberto Rotondo le mostraron con rasgos claros y firmes las rutas biolgica y social, respectivamente, de nuestra
disciplina, y la epnima influencia de Honorio Delgado -en muchos aspectos de su trayectoria intelectual- contribuy a su profundidad en el abordaje de la psicopatologa y a la integracin psicosocial como elemento vital de su trabajo clnico y acadmico.
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Lector de Balzac, Dostoievsky, Hesse y Joyce, entre otros, discuta tambin con comodidad las contribuciones farmacolgicas de Delay y Bernard, Deniker o Schou. Y su labor intelectual, transmutada en 17 libros, 216 artculos, 147 editoriales, participacin en casi 400 eventos y certmenes cientficos, membresa en 54 entidades acadmicas y cientficas, incluida la Real Academia Espaola de la Lengua y como recipiendario de 37 condecoraciones y honores,

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ofrece slo algunos de los muchos terrenos o perspectivas con que se desenvolvi con entereza y lucidez. Como ejemplos-ndice de su trabajo han de citarse slo cuatro de las muchas reas de trascendencia cultivadas por Maritegui. En primer trmino, en el campo editorial, la Revista de Neuro-Psiquiatra, una de las ms antiguas de Amrica Latina, y Acta Herediana ejemplar publicacin acadmica de los ltimos 40 aos representan, respectivamente, su nfasis cientfico y su perspectiva humanstica. En el rea de la compilacin bibliogrfica, anlisis y difusin de obras con sello de clsicos, el pas tiene una deuda intelectual con Don Javier por la publicacin de opus como los trabajos completos de Honorio Delgado y los de Jos Carlos Maritegui y el Anuario Mariateguiano. En el terreno histrico, enfocado en la psiquiatra peruana, sus semblanzas de Hermilio Valdizn, Juan Francisco Valega, Baltazar Caravedo, Jos Casimiro Ulloa y su obra La Psiquiatra Peruana en sus figuras representativas, son pilares en los que ya se vislumbraba su personal visin del desarrollo de nuestra disciplina. Su trabajo como clnico e investigador se reflej en Estudios de Psiquiatra Social en el Per, Epidemiologa Psiquitrica de un distrito urbano de Lima, Salud Mental y Realidad Nacional, Ruta Social de la Psiquiatra Peruana, ensayos pioneros sobre psicofarmacologa y su anlisis psicopatolgico sobre personalidad limtrofe, todos ellos testimonio indiscutible de profunda versacin y calidad heurstica. El valor humano integral de una persona puede ser medido por rendimientos uniformemente brillantes a lo largo y ancho de un espectro multidimensional y en escenarios mltiples. Javier Maritegui cumpli con creces este requisito. Fue un mdico psiquiatra de altsimo nivel, acadmico talentoso y enormemente productivo, educador y didacta elocuente, pensador intenso, discpulo leal y consecuente, investigador serio y profundo, peruanista genuino e inspirado. Maritegui dio a la psiquiatra peruana, en el camino que abri Honorio Delgado, el sello ecumnico del quehacer clnico y de disciplina Per
humana. El suyo fue un terco afn de vivir la psiquiatra tambin como quehacer acadmico, universitario. Visualiz a la universidad como hogar de la libertad, para citar a Leopoldo Chiappo, libertad definida como el derecho a pensar lo impensable, discutir lo inmencionable y cuestionar lo incuestionable, como dira Beno Schmidt. Concibi a la universidad como expresin de creatividad y tolerancia, de sabidura y de poder moral. La universidad como depositaria de un pasado que, nos causa orgullo o dolor, es ineluctablemente nuestro, reflexin cimera de nuestros corajes y nuestras cobardas. Pero tambin la universidad que es promesa, laboratorio pleno de preguntas, de experimentos y respuestas, de esclarecimiento de contrastes como acotara Don Javier. Su labor de casi una dcada en la gesta fundacional y los primeros ocho aos de existencia del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi (trabajo absurdamente interrumpido por mezquinas maquinaciones polticas) ha sido legtimamente considerado ejemplar en el desarrollo de un plan de investigacin de profundo rigor y amplias repercusiones. Otro ingrediente sustancial en la trayectoria de Javier Maritegui, est vvidamente trazado por una visita que el autor de estas lneas hiciera a su oficina-estudio. El escenario refleja cabalmente lo que Don Javier conceba como la necesidad de una ocasional bsqueda de la soledad reflexiva. La soledad del filsofo, la soledad del escritor, la soledad creativa que puede ser tanto el ocio saludable del que l nos hablaba, como el xtasis de una obra de arte que, en palabras de Milan Kundera, nos brinda una figura de paz y de felicidad, de otro modo inaccesibles. La soledad liberadora que separa a una pintura de Van Gogh de la mirada agostiza del turista; esa soledad que permite entender a Joyce o a Kafka sin verlos como obsoletos ornamentos de la mentalidad consumista. Vertebrada as, la obra de Don Javier nos enorgullece porque siendo uno de los nuestros, es tambin nuestra.
Renato D. Alarcn
Perspectivas de la investigacin psiquitrica en Amrica latina*

Carlos Alberto Segun, Javier Maritegui
uestra Amrica, con sus peculiaridades humanas, sociales y culturales nos ofrece muchas y muy variadas oportunidades para la investigacin, sobre todo para la investigacin psiquitrica. Pero estas oportunidades, bueno es recordarlo, todava no han sido aprovechadas adecuadamente. En este artculo, sus autores pasan revista a los diferentes aspectos del problema, detenindose particularmente en la presencia y calificacin de los investigadores, en el adiestramiento de stos, en el planeamiento, en la financiacin, y en las reas hasta ahora ms desarrolladas. Al final esbozan un plan que va desde la consideracin sistemtica de las caractersticas de los diferentes grupos tnicos de cada pas, hasta la psiquiatra folklrica, pasando por los estudios psicopatolgicos, nosolgicos, epidemiolgicos y teraputicos.
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Todo profesional, como todo hombre, lleva, como parte de su calidad humana, el afn de saber. Ese afn que, indudablemente, caracteriza nuestra, especie, es una bendicin y una maldicin. Nos conduce a descubrir secretos que alguna vez iluminan nuestra vida y, alguna otra, la hunden definitivamente en la noche. Recordemos solamente que se ha afirmado que lo esencial en la tragedia de Edipo no esta en lo que el hroe, llevado por el Destino, hiciera, sino en que es su afan de saber el que lo pierde. Edipo se destruye porque obliga a Tiresias a descubrirle la verdad. Para que preguntas esas cosas?, dice el vidente con desesperacin, pero no logra calmar a Edipo, que exige saber y que, al saber, se hunde. La palabra investigacin nos viene, es sabido, del latn: de in y vestigium, ruta. Significa, pues, estar en camino, seguir una huella que -y eso es lo ms fascinante del camino o la huella- no sabemos adnde nos llevara. Los caminos de la investigacin psiquitrica son, por supuesto, muy variados, y se ofrecen al estudioso como incitaciones a seguirlos. Pero, dado el estado actual de nuestras ciencias, no basta, de ninguna manera, la vocacin o el entusiasmo para obtener de la empresa un fruto valedero. Toda investigacin debe tener en cuenta dos aspectos fundamentales: lo que vamos a investigar, por una parte, y cmo vamos a hacerlo, por otra. Si el primero no es cuidadosamente considerado, podemos tomar un falso camino y, si el segundo no ha conseguido nuestra *Trabajo presentado en la Sesin plenaria meditada consideracin, nos exponemos a no poder avanzar, en la ruta Perspectivas en Investigacin Psiquitrica del VIII Congreso Latinoamerielegida. Se comprende, pues, que ambos deben ser tomados muy en cano de Psiquiatra. Acapulco (Mxicuenta en cualquier intento.
co), Mayo de 1975.
Introduccin

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Pero, si en otros ambientes, ello necesita mucha reflexin, en el nuestro, en la Amrica latina, estamos obligados a partir de una resolucin madura al iniciar cualquier esfuerzo. Indudablemente, necesitamos investigar y, si bien ello es cierto en cualquier aspecto de nuestra realidad, en psiquiatra, a la que debemos referirnos, es fundamental. Pero, ante todo: que debemos investigar? Nuestra Amrica, en sus aspectos humanos, sociales y culturales, tiene peculiaridades caractersticas y son ellas las que deben orientarnos. Se trata, no solamente de cumplir con el llamado innato al que nos hemos referido, sino de adecuarnos a nuestras necesidades y trabajar en pro de nuestro futuro. Necesitamos, pues, una investigacin centrada en los problemas latinoamericanos, que nos servir para la comprensin de esos problemas y la solucin -si es posible- de ellos. Si no la emprendemos o no la llevamos adelante con perseverancia y seriedad, nuestra mentalidad quedara considerablemente en condicin colonial respecto a los pases, ms adelantados15, en ingrata condicin de dependencia, en posicin favorable a la mistificacin de lo nuestro, en favorecimiento de lo imitativo, en suma, en sujecin a la llamada cultura de la dominacin 41 tipificada como el conjunto de valores, actitudes y estructura de comportamiento generados por nuestra sujecin a los pases que controlan el proceso mundial. Pero, no es slo eso, sino que, en cuanto a nuestro propio progreso, permaneceremos sometidos a las indicaciones que, so capa de resultados cientficos comprobados, se nos impongan, aunque esos resultados, valederos en otras condiciones humanas, no hayan probado serlo para nosotros. Por otra parte, y refirindonos al cmo de la investigacin, debemos tomar en cuenta los medios de que disponemos para realizarla. Hay tpicos cuyo estudio es imposible sin un vasto armamentarium y una organizacin que necesitan, no solamente un despliegue de material y de tecnologa, sino que se hallan muy lejos de nuestras posibilidades financieras. Aqu, nuevamente, nos acecha el peligro de la dependencia en la ayuda de pases super desarrollados, ayuda que es solamente prestada para proyectos que sean considerados importantes desde el punto de vista de los prestadores, punto de vista que puede no coincidir con los nuestros. Felizmente, nuestra Amrica nos ofrece las ms variadas oportunidades para la investigacin psiquitrica: es una terra incognita mientras no es aprehendida y formulada con el rigor formal y factual de las ciencias. Se plantea, pues, la necesidad de establecer un criterio orientador de aplicacin prctica. Este resulta, en nuestro medio, el que finca en la autenticidad de la temtica, esto es, la cabalidad con que se eligen los asuntos y los procedimientos ante las tareas sealadas. Y aqu verificamos que la parte del hemisferio ubicada al sur del Ro Grande conforma un verdadero laboratorio natural al que se debe aplicar la ciencia factual en sus dos vertientes significativas: la de las ciencias naturales y la de las ciencias culturales. Para el ahonde de las primeras, en el campo concreto del saber psiquitrico, nuestro incipiente desarrollo tecnolgico constituye, como hemos visto, incuestionable limitacin aportica. No sucede lo mismo para el desarrollo de las segundas, en las que el rigor de los mtodos se siente menos constreido a la instrumentacin experimental, de tecnologa a la par audaz y costosa. Creemos que es en este campo donde debe buscarse la posibilidad de un aporte original del pensamiento latinoamericano al corpus de la psiquiatra mundial, a la novedad del conocimiento humano. Trataremos, mas adelante, de concretar estas consideraciones en su aplicacin prctica.
Visin actual de la investigacin
Una evaluacin critica de la investigacin psiquitrica de fuentes latinoamericanas resulta un compromiso que escapa a los propsitos de este trabajo. La visin panormica que ofrecemos se detiene en los datos relevantes que la sustancian y que ofrecen asidero al sealamiento de las perspectivas de la tarea investigadora en esta parte del continente, que es propiamente el tema del relato. Para el propsito enunciado, revisaremos sumariamente los siguientes aspectos: presencia y calificacin de los investigadores; el adiestramiento; el planteamiento; la financiacin y las reas especficas desarrolladas. Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per Investigadores y su calificacin La sola imagen impresionista del nmero de psiquiatras aplicados exclusivamente a la investigacin, esto es, de investigadores primarios, como los llama D. Shakow,46 nos conduce a reconocer su reducida presencia. Carecemos de indagaciones pertinentes, pero una encuesta conducida por C. A. Len23 en una muestra estratificada de psiquiatras de 18 pases latinoamericanos, entre 1966 y 1967, puso de relieve el reducido porcentaje de 1,6 % para quienes declaraban tener como principal actividad la investigacin. No sorprende este dato. En escasos pases de nuestra Amrica se pueden identificar uno o dos investigadores a dedicacin exclusiva. La contribucin de la mayora -dedicada a tareas asistenciales y/o a la enseanza y hasta a la clientela privada- representa slo un reducido nmero de horas especficamente dedicadas a investigar, como consecuencia de una votacin personal al servicio de la cual se sacrifica buena parte del escaso tiempo libre. La universidad latinoamericana, en general, comprometida en principio con la tarea de investigacin, slo espordica o fragmentariamente esta en condiciones de cumplir este propsito por las exigencias de la enseanza, que suelen absorber inclusive a quienes a ella llegan seducidos por la promesa de dedicarse primariamente a investigar y subsidiariamente a la docencia. Por otra parte, la demanda de asistencia -cuya evaluacin suele remitirse al rendimiento horariolimita o impide la reflexin sobre temas concretos de investigacin, an en el plano directo que supone la organizacin sistemtica de la actividad clnica y teraputica. Esto es, casi toda la experiencia clnica deja de ser materia comunicante o de comparacin fecunda con otras observaciones realizadas en contextos socio-culturales diferentes. Vale decir, los participantes secundarios en la clasificacin de Shakow46 -aquellos que utilizan su material clnico y lo disponen de acuerdo a razonables criterios cientficos- no se encuentran representados por el nmero que la preparacin de una buena cantidad de psiquiatras latinoamericanos permitira suponer. Los investigadores obtienen generalmente su calificacin en centros del exterior, en Europa o en los Estados Unidos de Norteamrica principalmente. Por la ndole de su formacin, mantienen vnculos activos con sus centros formativos, lo que a veces resulta en la subordinacin de sus temas a los programas o intereses de los mismos. La escasez de recursos econmicos, la sealada ausencia de tradicin para la formacin de grupos de trabajo coordinados, con la resultante obligada: la dificultad en la conformacin del equipo,24 son algunos de los obstculos y problemas a los que debe enfrentar un cientfico as capacitado. En estas condiciones no es de sorprender la frecuencia con que se produce el xodo de investigadores a los ncleos formativos de procedencia, de alto nivel tecnolgico y que permiten el desarrollo de la vocacin y la habilidad, y el que su inters por la temtica latinoamericana suela limitarse a lo que se supone rea de inters de los centros desarrollados. Caracterstica de nuestra realidad es la existencia de investigadores autodidactos, propios de una etapa de evolucin de la psiquiatra en la que los requerimientos metodolgicos eran menores, as como premiosos los recursos tcnicos e instrumentales. El psiquiatra investigador cientfico es, pues, una figura de excepcin en nuestros ambientes universitarios y en los centros de asistencia. Su nmero limitado no permite inducir esa atmosfera de ideas favorecedora del espritu creativo. El joven residente no se beneficia con el ambiente emocional37 que crea la presencia de gente activamente dedicada a investigar. Sin esta situacin humana resulta difcil toda planeacin en este campo. Adiestramiento. No existen, en el rea latinoamericana, estrictamente hablando, centros de formacin en investigacin psiquitrica. Merece sealarse la presencia de algunos grupos de estudiosos en el campo de la salud mental, como los de Chile, Costa Rica, Argentina y Per,1 que ofrecen algunas posibilidades de utilizacin con este propsito.
1 Centro de Investigacin en Salud Mental, en Santiago, dedicado preferentemente a los problemas del alcohol y el alcoholismo y a la asistencia psiquitrica intracomunitaria;29 Centro de Estudios sobre Alcoholismo en San Jos, Costa Rica;20 Laboratorio de Psicofarmacologa y Neuropsiquiatra experimental del Hospital Jos T. Borda, Buenos Aires;16 Instituto Peruano de Estudios Psiquitrico-Sociales, en Lima.44
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Como se ha sealado en otro lugar,31 los programas de formacin de psiquiatras en esta parte del hemisferio deben exigir, adems de las materias especificas (metodologa de la investigacin, integracin de equipos interdisciplinarios, etc.), el desarrollo por el residente, con supervisin, de un proyecto de investigacin sobre problemas latinoamericanos, que lo familiarice con las tcnicas y procedimientos aprendidos, le imprima la obligada disciplina en ese qu hacer y lo aficione a la vasta problemtica nuestra. Ello esta enderezado, por una parte, a una aproximacin indispensable con un tipo de actividad que todo psiquiatra debe conocer en sus fundamentos bsicos y, por otra, a la sensibilizacin de los profesionales jvenes en busca de potencialidades vocacionales para una dedicacin mayor o plena a este gnero de actividad. La experiencia directa en la etapa formativa, que coincide con el momento vital de mayor energa, la juventud, y la asistencia asidua de investigadores maduros, definen el tiempo y la circunstancia de este aprendizaje.33, 37 Para la formacin diferencial se requiere ya de centros adecuados, que brinden el nivel ptimo para la preparacin de investigadores. Para que la investigacin tome vuelo en nuestros pases -ha escrito H. Delgado- se requiere la creacin y el fomento de institutos dedicados a su ejercicio.15 Se ha postulado para Amrica latina la necesidad de crear centros regionales26 que permitan su utilizacin por varios pases y aglutinen los aportes nacionales en recursos humanos y materiales. Los centros regionales se integraran en un Instituto Latinoamericano de Investigaciones en Salud Mental.27 Adems de las ventajas de orden prctico que hacen factible la creacin de estos centros, se lograra el desarrollo de un repertorio de temas, ordenados de acuerdo a prioridades, en relacin con la realidad latinoamericana. Volveremos sobre el tema. Planeacin. De lo expuesto se infiere la ausencia de planeacin en la investigacin psiquitrica latinoamericana, afirmacin que es procedente, en grado diverso de severidad, para todos nuestros pases. En su momento, el esfuerzo individual se beneficio por la autonoma en la seleccin temtica. La tendencia actual a la conformacin de grupos integrados, debe necesariamente disciplinarse, en la seleccin de temas, a un orden de prelacin. Esfuerzos aislados del sector universitario, estatal o, ms raramente, del privado, han permitido la realizacin de algunos aspectos de investigacin programada, casi siempre discontinuos. En pocos planes de salud mental de nuestra Amrica se pone nfasis en la investigacin y, cuando se seala, no se le asigna un orden de prioridades. La presin de determinados fenmenos de vasta proyeccin social ha determinado la indagacin de algunos sectores de la realidad latinoamericana en el campo de la salud mental. La investigacin epidemiolgica, por ejemplo, es consecuencia de la necesidad de programar servicios con criterio realista. Son las investigaciones de organizacin, como las llaman los tcnicos de la Organizacin Mundial para la Salud. El alcoholismo y las farmacodependencias se han investigado, principalmente en aquellos pases en los que constituyen un grave problema de salud pblica. Lo mismo puede decirse del estudio de la conducta antisocial, la delincuencia, el suicidio, el homicidio, etctera. La Comisin de Planificacin y Administracin de la Primera Conferencia de Trabajo sobre Salud Mental en las Amricas13 recomend la realizacin regional de investigaciones aplicadas: estudios epidemiolgicos de incidencia y prevalencia apreciacin de los factores sociales, culturales, econmicos y demogrficos en relacin con la salud y la enfermedad mental, evaluacin de las necesidades, recursos y programas, prioridades en el trabajo de salud mental, actitudes de la comunidad y manera de modificarlas, bsqueda de indicadores adecuados de salud y enfermedad mental, en fin, estudios, en general, de psiquiatra social y transcultural. El Informe Final de la mencionada Conferencia14 seala la necesidad de fomentar la investigacin de aplicacin prctica y adaptada a la situacin local, el estmulo a los grupos de investigacin regionales y locales y el favorecimiento de la comunicacin entre ellos, al tiempo que plantea un repertorio de temas de psiquiatra social, clnica y administrativa.
Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per Financiacin De las fuentes a nuestro alcance, slo la Argentina reconoce la carrera de investigador cientfico, independiente de la universidad. En Mxico, la Seguridad Social tiene un Departamento de Investigacin Cientfica que publica regularmente una revista y cuenta con fondos para programas de investigacin que, a semejanza del Instituto Venezolano de Investigacin Cientfica, ha promovido mayormente el desarrollo de las neurociencias. En Cuba, el apoyo estatal del Instituto de Neurofisiologa, Psicologa y Psiquiatra de la Academia de Ciencias se orienta, bajo la direccin de J. A. Bustamante, al estudio de la psicopatologa peculiar de los cuadros mentales que se presentan en ese pas y a las investigaciones transculturales. En general puede decirse que son nulos o escasos los recursos econmicos del sector estatal para el fomento de la investigacin psiquitrica. Fondos provenientes del exterior, principalmente de los Estados Unidos, financian algunos estudios. Merece destacarse la participacin de la Organizacin Panamericana de la Salud, a travs de su Unidad de Salud Mental, en el apoyo de algunos proyectos de investigacin y en el estmulo y el favorecimiento de la comunicacin entre los grupos de trabajo. El Centro de Estudios sobre Alcoholismo de Costa Rica es parcialmente financiado por la OPS y actualmente se encuentran en desarrollo tres investigaciones de campo con fines comparativos, en diversos pases latinoamericanos, sobre actitudes frente al alcohol y pautas de consumo, sobre suicidio y sobre homicidio. Ya se han sealado las limitaciones del sector universitario explicativas de su reducido aporte al quehacer investigatorio en el campo de la psiquiatra. Pese a la existencia de Consejos Superiores de Investigacin Cientfica en la mayora de los pases de nuestra regin, en general hay que reconocer que los recursos externos e internos y otros medios de fomento no son debidamente canalizados principalmente por la ausencia de una administracin eficiente. Por su carcter excepcional, vale la pena mencionar la existencia, en Mxico, hasta hace pocos aos, de un Instituto de Investigaciones Cerebrales, de tipo privado, y, en el Ecuador, el auspicio de un laboratorio, tambin privado, a la investigacin etnopsicofarmacolgica. Frente a este panorama de pobre o nula base econmica, lo que sorprende es la existencia de manifestaciones de inquietud por la investigacin psiquitrica en Amrica latina. reas estudiadas. En psiquiatra, como en la medicina toda -seala H. Delgado- hay muy diversas formas de investigacin, desde el simple examen del paciente hasta la encaminada a establecer causas y descubrir principios. En nuestra Amrica, pese a las dificultades ataederas a ser joven el cultivo de la especialidad y escasas las condiciones para la dedicacin al trabajo cientfico, desde hace decenios se publican contribuciones originales en el campo de la psiquiatra, incluso con valiosas verificaciones experimentales.15 Examinada en conjunto, la investigacin psiquitrica en Amrica latina permite destacar, como rea preferente de desarrollo, el de la psiquiatra social, con sus aspectos complementarios (estudios transculturales y epidemiolgicos). En materia de ciencias bsicas se explica, por las limitaciones de personal y costosa tecnologa, su escaso desarrollo. Existen, sin embargo, algunas contribuciones aisladas de excelente valor, como las de Ral Hernndez Pen y Manuel Velazco Suarez, en Mxico; de Humberto Fernndez Morn, en Venezuela; de Eduardo De Robertis y Edmundo Fischer, en la Argentina; de Carlos Gutirrez Noriega, en el Per; de Plutarco Naranjo, en el Ecuador, entre otras. La psicopatologa, la nosologa y la clnica psiquitricas constituyen el rea tradicional de la mayor parte de las publicaciones aparecidas hasta antes de llamada era psicofarmacolgica. Las contribuciones destacadas se centran en los peculiares contenidos de los sndromes psicticos, influidos por factores culturales, la delimitacin de los sndromes psiquitricos nativos y del psicosindrome de desadaptacin en migrantes, las caractersticas de la complicacin psictica de la adiccin alco-
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hlica y la historia natural del alcoholismo, las carencias alimentarias como factores patogeneticos o patoplasticos de disturbios psiquicos, la psicopatologa de los cuadros producidos por sustancias alucingenas (ayahuasca, San Pedro, cohoba o willca, daturaceas, cannabis, etc.), las consecuencias mentales del consumo de hojas de coca, entre aquellos tpicos que escapan a las clsicas descripciones de la psiquiatra clnica de tradicin europea. En materia teraputica, adems de los aportes latinoamericanos en la aplicacin de los tratamientos biolgicos, se han presentado, en las dos dcadas ltimas, una serie de observaciones con los nuevos frmacos. Sobre estos ltimos, al lado de trabajos cuyo rigor metodolgico es equiparable a los mejores logrados en otros lugares (adecuada seleccin de muestra, grupo testigo, tiempo de observacin suficiente, criterios objetivables de evaluacin, manejo estadstico acurado, etc.) hay que reconocer que un buen nmero de observaciones se limitan a muestras reducidas y observaciones directas, pese a que no existen entre nosotros las restricciones que operan en otros lugares para el ensayo clnico con psicofrmacos. El creciente inters por la psiquiatra social, transcultural y folklrica se explica por el desafo que representa la extensin de la salud mental a los diversos sectores de la poblacin de un continente de variada composicin tnica y cultural, con estratificacin social compleja y desigual grado de desarrollo. Reconociendo esta circunstancia, los Anales del VI Congreso de APAL (1971) se titularon Psiquiatra Social en Amrica Latina.32 Pero, aos antes, en 1957, se conformo un ncleo de investigacin, el Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales (GLADET) formado por Bustamante, Dvila y Seguin que, aunque de efmera existencia, publico trabajos valederos43 e incentivo el desarrollo de dos grupos nacionales. En el Per, algunos aspectos de su realidad han merecido algunas investigaciones preliminares42, 39, 11, 50 y la psiquiatra folklrica es materia de reflexiones actuales.42, 54 En Cuba8 y Costa Rica1 se desarrollan meritorios trabajos en esta rea, en la que se sealan tambin contribuciones de Argentina,7, 35, 36 Venezuela,51, 52 Colombia19 y Brasil.12 La epidemiologia psiquitrica ha permitido reunir informacin sobre la prevalencia y la distribucin de los cuadros mentales en Mxico 47, 9 Argentina 47, 18, Chile, 21, 28 Per, 38, 30 Colombia, 22 Costa Rica, 2 Uruguay 5 y Cuba. 6 No ha estado ausente de la inquietud de los cultivadores de la psiquiatra latinoamericana la investigacin historiogrfica, conducida, en algunos casos, en forma sistemtica, como en Venezuela, 4 Per, 49 Colombia 40 y Argentina 25 y otros valiosos ensayos que esperan una elaboracin de mayor aliento. 3, 10, 17
Perspectivas de la investigacin
Hemos dicho ya algo acerca de las posibilidades de llevar a cabo una investigacin en nuestros pases: se refiere a la disponibilidad de investigadores correctamente preparados, investigadores, no solamente psiquiatras, sino todos aquellos de quienes no se podran prescindir en un enfoque serio de cualquiera de los problemas de nuestra especialidad: psiclogos, antroplogos, socilogos, estadgrafos y los que fueran necesarios en cada caso. Y aqu nos hallamos, obviamente, con el primero y grande obstculo. Pocos son, como dijramos, los profesionales rectamente habilitados para la investigacin y, desgraciadamente, aquellos que lo estn se ven obligados muchas veces a descuidar lo conseguido porque no hallan ambiente ni estmulo. Por otra parte, falta tambin un complemento a veces imprescindible: el instrumental, que cada da se hace ms complicado y costoso y que requiere de instalaciones y tcnicos de los que carecemos. En cuanto a, la trascendencia que la investigacin pudiera tener, nos hemos referido antes a la necesidad de que nuestros trabajos tengan muy en cuenta la posicin real y relativa de la psiquiatra latinoamericana en el contexto de la psiquiatra mundial. Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per Los grandes problemas tericos y prcticos de nuestra especialidad son objeto de estudio en todo el mundo y ese estudio se halla respaldado por la potencialidad realizadora de las universidades o centros de trabajo de los pases desarrollados. Frente a esas caractersticas se hallan, en contraste, las nuestras -limitacin de recursos humanos e instrumentales- lo que hace pretencioso e irreal cualquier intento de emulacin en ese terreno. Quiere eso decir que debemos, en nuestra Amrica, renunciar a la investigacin psiquitrica? Por supuesto que no. Lo que debemos hacer es buscar campos de labor en los que podamos movernos cmodamente. Felizmente, como hemos visto, ellos abundan y se hallan frente a nosotros invitndonos a encararlos: se trata de aquellos que tienen que ver con nuestra realidad particular y nica: nuestra psicologa y psicopatologa, as como con los recursos propios de nuestras regiones geogrficas, sociolgicas y culturales. Si las caractersticas de nuestros pueblos son distintas y presentan aspectos totalmente diferentes de aquellas de los pases sper desarrollados, es lgico pensar que el estudio de esas caractersticas sea el que pueda ofrecernos satisfactorias posibilidades de realizacin. En una oportunidad anterior nos hemos ocupado con el tema y hemos esbozado un plan de investigaciones que nos permitira cumplir una labor, no solamente de necesidad urgente, sino de factibilidad y utilidad inmediatas. Ese plan comprenda el estudio integral de la realidad biosociocultural americana y considerara: I. Estudio sistemtico de las caractersticas de los diferentes grupos de cada pas: indios, negros, mestizos, blancos, grupos minoritarios, enfocando: A. Caractersticas biolgicas (antropologa fsica). B. Caractersticas psicolgicas. Estudio que comprendera las variantes de los tipos referidos (si las hubiere) y su mutua comparacin, as como con los de los pases latinoamericanos y con los de aquellos que no pertenecen a esa esfera. C. Caractersticas familiares: Estudio amplio, que debera comprender la investigacin de la familia latinoamericana y sus rasgos comunes y peculiares: la familia india en sus distintas modalidades y hbitat, la mestiza, la occidentalizada, la del migrante; la familia en los diferentes estratos sociales y en los medios urbanos y rurales. Un primer acercamiento se intento como parte de las investigaciones propiciadas por gladet. 43 D. Caractersticas sociales y culturales. Investigacin metdica de los grupos culturales en nuestros pases en sus regiones tpicas y en distintos niveles socioeconmicos. Las peculiaridades de su funcionamiento y todas las influencias que de ello se derivan para la formacin individual. Las migraciones internas y externas, la aculturacin, la industrializacin, la incorporacin de las masas indgenas, las diferentes formas de sincretismo, la metropolizacion, etctera. II. Estudio de las caractersticas psicopatolgicas. Discriminacin precisa de las caractersticas de reaccin ante el stress de los habitantes de nuestros pases. No es posible, ni conveniente, aplicar a nuestra realidad, sin comprobacin exigente previa, los resultados obtenidos en otros ambientes biolgicos y socio-culturales. La investigacin seria de las variantes psicopatolgicas de nuestros pueblos en sus diferentes grupos y estratos ser til, no slo para la comprensin amplia del fenmeno de la enfermedad psiquitrica en Amrica latina, sino como una interesantsima contribucin a la psicopatologa comparada. III. Estudio de las caractersticas nosolgicas y nosografas. 1. Los caracteres de los cuadros psiquitricos que pudieran ser encuadrados en los marcos de la nosologa internacional, con una cuidadosa averiguacin de sus semejanzas y diferencias con los que se presentan en otros ambientes.
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2. Descripcin, anlisis y seguimiento de los sndromes tpicos de nuestros pases, no en afan de reducirlos -como dijera alguna vez, infelizmente, un autor- a pobre imitacin de las formas europeas, sino de comprenderlos en el contexto cultural en el que aparecen y de acuerdo con las caractersticas bio-sociales del grupo en el que se presentan. IV. Epidemiologa. Con una clasificacin precisa de los cuadros psiquitricos, basada en las consideraciones anteriores (si ella es posible), investigaciones de frecuencia y prevalencia en las distintas poblaciones latinoamericanas y su comparacin con las obtenidas en otros lugares. V. Estudios teraputicos. Se presentan dos caminos distintos, pero igualmente importantes: 1. Investigacin de las reacciones de nuestros hombres ante los diferentes medios teraputicos. En efecto, tenemos la obligacin de preguntarnos: Es igual el efecto de las acciones biolgicas, farmacolgicas o bioqumicas, por ejemplo, en nuestros indios, al obtenido en poblaciones de Europa, Asia, frica o los Estados Unidos? Es igual en la costa, o a 5.000 metros de altura, en los villorrios de los Andes? Por supuesto que las variadas respuestas ante la psicoterapia, en sus distintas formas, deben tambin ser investigadas. 2. Estudio sistemtico y multidisciplinario de la teraputica indgena, que nos ofrece, adems de mtodos y sistemas de indudable inters, una gran variedad de plantas y drogas psicotrpicas cuya accin hemos comenzado a entrever en contados casos. VI. Psiquiatra folklrica latinoamericana. El estudio de lo que hemos llamado 45 psiquiatra folklrica es uno de los que ms datos puede brindar a la investigacin. Podra abarcar: 1. Historia de la psiquiatra folklrica, es decir: la evolucin de las creencias, ideas y prcticas folklricas referidas a las condiciones psiquitricas en cada ncleo cultural. 2. Psiquiatra folklrica y antropologa cultural. Investigacin sistemtica de las relaciones entre la psiquiatra folklrica y la cultura regional. 3. Psiquiatra folklrica y sociologa. Estudio de la funcin de la psiquiatra folklrica y de su representante, el curandero, en cada grupo social. 4. Patogenia y etiologa desde el punto de vista de la psiquiatra folklrica. No es necesario poner nfasis en la riqueza de datos que el conocimiento de este aspecto del tema puede ofrecer, no solamente para la psiquiatra, sino para todas las ciencias del hombre. 5. Nosografa de la psiquiatra folklrica. 6. Teraputica. Debe estudiarse en todos sus aspectos y, fundamentalmente, en dos: los actos teraputicos y las drogas y plantas usadas por los curanderos en cada regin. 7. Psiquiatra folklrica comparativa. Estudio que ofrecera ms interesantes resultados, al permitirnos conocer las similaridades y las diferencias en cada grupo cultural y su relacin con los factores geogrficos, histricos, biolgicos y culturales. Un enfoque como esto nos permitira cumplir con los objetivos arriba esbozados: 1. Estudiar la realidad latinoamericana y, de esa manera, estar en condiciones para servir a nuestros pueblos de una manera lgica y bien organizada. 2. Establecer las bases de una psiquiatra latinoamericana y de una psiquiatra comparativa de la que ella fuera parte importante. 3. Ofrecer a la ciencia mundial un aporte real y positivo, un aporte original y valioso. Original, puesto que nadie puede estudiar nuestra realidad mejor que nosotros mismos; y valioso, ya que nos permite aportar conocimientos nicos. Un ejemplo prctico sera dado por el caso del estudio integral del empleo de las plantas y drogas Per
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Per psicotropas que usan milenariamente en nuestro pases los curadores no mdicos, estudio que nos ofrecera, acaso, descubrimientos de inmensa importancia, no solamente en lo que se refiere a las drogas psicotropas, sino a muchas otras que, directa o indirectamente, tienen relacin con los problemas de nuestra especialidad. El empleo de ellas no puede ser separado de las condiciones sociales y culturales del medio -no es un trabajo de laboratorio bioqumico- y un acercamiento enormemente fructfero. Al respecto, es en el campo de la psiquiatra folklrica donde podemos hallar inmensas posibilidades de investigacin. Creemos que la apal, tomando en sus manos la realizacin de las ideas arriba expuestas, podra tomar la iniciativa en la organizacin de un Instituto Latinoamericano de Investigacin Psiquitrica que no fuera una institucin ms, ni pretendiera, alcanzar metas ahora imposibles, sino que tuviera como fines: 1. Coordinar un plan general de estudio de la realidad de nuestros pueblos. 2. Conocer, sistematizar y clasificar todo lo hecho en Amrica latina en relacin con ese plan. 3. Sobre la base de ese programa y ese conocimiento, unir los esfuerzos ahora dispersos y procurar que, en cada pas y en cada ambiente, de acuerdo con sus posibilidades, se concentraran todos los recursos hacia la investigacin de alguno o algunos de los aspectos de nuestra problemtica, evitando duplicaciones y fortaleciendo, al centralizar propsitos, la efectividad. 4. Poseer las publicaciones hechas y facilitar referencias a los estudiosos de nuestro continente. 5. En el futuro, organizarse como un centro de adiestramiento para investigadores de toda la regin. De esta manera, el Instituto facilitara, y ello es importante, la comunicacin entre los psiquiatras e investigadores latinoamericanos, comunicacin hasta ahora ausente y que tanta falta nos hace. Con una institucin de esta clase creemos que en poco tiempo -nos referimos, por supuesto, al tiempo relativo que una investigacin necesita- estaramos en condiciones de reunir un conjunto de estudios coordinados que nos permitiran cumplir con las dos condiciones que hemos sealado previamente: ser factibles, dados nuestros recursos, por una parte, y, por otra, ser originales y valiosos para el futuro de nuestros pueblos y para la psiquiatra en general.
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The Outlook for psychiatric research in Latin America
The authors analyze the needs for research in Latin America and asses the feasibility of several implementations to meet the needs. A review in made of research work already completed or under way, stressing the scarcity of full-time researchers, and parttime ones, the difficulties for establishing research teams and for creating the most suitable environmental conditions and training facilities. Lack of research planning is only aggravating the general conditions, and impairing the performance of individual or group researchers, reducing their possibilities of integrating comprehensive programs. The financial aspects are similarly strained. Small participation of official agencies in financing pure or applied research is at the roots. In spite of so many factors against it, psychiatric research in Latin America shows an astonishing vitality. The main area of research is Social Psychiatry, encompassing both transcultural and epidemiological aspects. Psychopathology, Psychiatric Nosology and Psychiatric Clinic are the main specific subjects dealt with, in the period prior to the upsurge of Psychopharmacology, and very valuable studies have been made on schizophrenia, alcoholism, inadaptation syndrome in migrants, consequences o malnutrition, of hallucinogenic drugs, and of coca abuse. Studies on epidemiology lead to very important conclusions on incidence and prevalence of psychiatric diseases and alcoholism. The detailed description of the situation in different countries is followed by a proposal for a research plan that is heavily dependent on human and scientific resources, and has secondary roles for highly sophisticated technologies. The plan covers the following topics: 1. Systematic study of ethnic groups in each country, analyzing: Psychical Anthropology (biological characteristics). Psychological characteristics. Family characteristics, according to social class, and urban or rural Habitat. Socio-cultural characteristics. 2. Psychopathology. Analysis of prevailing psychopathological problems in each country. 3. Nosological and nosographical characteristics. Psychiatric syndroms and their relationship to international nomenclators Description and follow-up of local syndroms within its bio-psycho-social environment. 4. Epidemiology. Study of the peculiarities of each country. 5. Therapeutic procedures. Local responses to different therapeutic instruments. Study of aborigin methods and drugs. 6. Folkloric Psychiatry in Latin America. History and evolution of psychiatric ideas. Folklore psychiatry and cultural anthropology. Folklore psychiatry and sociology. Ethiology and pathogenesis from the Folkloric Psychiatry standpoint. Nosography in folkloric psychiatry. Therapeutic methods and drugs. Comparative folkloric psychiatry.
The Plan allows for the retrieval and utilization of an enormous source of Psychiatric experience and contribution to Psychiatry of other Continents using a relatively small amount of resources and profiting bye the development of local preexisting psychiatric trends. The authors conclude that such a Plan should be promoted by official agencies and be co-ordinated through all Latin America for further unification and evaluation of results.

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Uruguay
Antologa de textos de la psiquiatra de Uruguay
Humberto Casarotti
Hospital Vilardeb
. En la Repblica Oriental del Uruguay, durante la mayor parte del perodo colonial, que se extendi hasta comienzos del siglo xix, los pacientes mentales fueron tratados en Uruguay de la misma manera que en el resto del mundo: vagando por las calles, viviendo de la mendicidad y siendo recludos en prisin cuando cometan actos antisociales. Al fundarse en Montevideo en 1788 el Hospital de Caridad, uno de sus primeros pacientes fue un enfermo mental, pero slo a partir de 1817 se cont con algunos espacios dedicados a estos pacientes, siendo su atencin el resultado de la tradicin espaola, religiosa y humanitaria. Completado el proceso de la independencia de Espaa y de Portugal entre 1813 y 1825, el pas que haba nacido dividido ingres en 1843 en la Guerra Grande. Aunque durante ese perodo fue organizndose progresivamente la asistencia mdica, las condiciones no eran favorables a la atencin de los enfermos mentales, y el desarrollo tcnico de la psiquiatra se inici al finalizar el conflicto y vinculado al aluvin de mdicos arribados al Ro de la Plata en los navos de las escuadras francesa e inglesa. mayor parte de los pases. Para cumplir con la atencin psiquitrica se cre para un cuarto de milln de habitantes, el primer Asilo de dementes en 1860 y en 1880, duplicada la poblacin, se inaugur el Manicomio Nacional, denominado Hospital Vilardeb a partir de 1910. En ambos lugares los responsables de la atencin fueron inicialmente mdicos y homopatas y progresivamente mdicos orientados hacia el estudio de la alienacin mental, influidos en sus conceptos al igual que en el resto de la medicina, por la escuela mdica francesa. El Manicomio fue construdo durante el perodo militarista (1875-1886) que sigui al agotamiento del viejo Uruguay comercial, pastoril y caudillesco. Esa construccin fue uno de los desarrollos del primer proyecto de modernizacin del pas. En esa poca se organiz el Estado, se reorganiz la agropecuaria, se mejoraron las comunicaciones con integracin del pas interior a la ciudad-puerto de Montevideo, se lograron condiciones de seguridad, se moderniz la produccin, y especialmente se realiz una reforma del sistema educativo primario (1875) y tambin de la Universidad Mayor (1885) buscando una dimensin ms utilitaria. En 1876 fue creada la Fac.de Medicina. El Uruguay a partir de la ltima dcada del siglo xix y durante los primeros treinta aos del siglo xx, culmin la modernizacin estableciendo reformas sociales, econmicas y polticas que transformaron al pas en una sociedad equilibrada, progresista, optimista y confiada, que fue denominada la Suiza de Amrica. Durante ese perodo se crearon, en 1908 la Ctedra de Psiquiatra, y en 1923 la
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II. La praxis psiquitrica se inici relacionada al anlisis de casos mdico-legales, al igual que en la

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Sociedad de Psiquiatra, dos entidades conformadas por pequeos grupos de tcnicos. Estas estructuras docentes y cientficas funcionando dentro del Hosp. Vilardeb fueron el factor primordial en el desarrollo de la psiquiatra nacional. Los catedrticos de psiquiatra de este perodo se formaron o completaron su formacin asistiendo a las principales clnicas europeas y participaron de un pensamiento psiquitrico francs, de carcter vitalista. La actividad de la Sociedad de Psiquiatra qued registrada en la publicacin de su revista, que iniciada en 1929 ha continuado editndose hasta el momento actual, registrando no slo la produccin local, sino tambin la de colaboradores del exterior. Al tener que responder a las exigencias del tratamiento de la patologa mental la asistencia, centrada inicialmente en la hospitalizacin de los episodios agudos, se ocup progresivamente de la prevalencia de la patologa crnica. En 1912 se desarroll el espacio asistencial de tipo colonia agrcola como una primera forma de comunidad teraputica, asociado a la creacin de hogares protegidos o sistema de Asistencia familiar de alienados. De 1933 a 1936 el Uruguay pas por un perodo de quiebre institucional, durante el cual fueron aprobadas medidas legales relacionadas con los enfermos mentales, que an estn vigentes. Por un lado el artculo 30 del Cdigo Penal que reconoce la inimputabilidad por patologa mental, y por otro la ley No. 9581 sobre la organizacin de la atencin psiquitrica y la regulacin de la hospitalizacin de los pacientes.
III. A partir de la ii guerra mundial, Uruguay despus de un perodo de estabilidad poltico-social y
Uruguay
de bonanza econmica, entr en crisis en los 60 sufriendo desde 1973 a 1984 una dictadura militar. Durante el perodo de estabilidad, simultneo al desarrollo de una psiquiatra teraputicamente eficaz, se consolid la Ctedra de Psiquiatra que integr conceptos dinmicos en paralelo con el desarrollo del psicoanlisis en el pas. Se inici la especializacin, convertida la psiquiatra en una actividad mdica con buena renta. La formacin en psicologa siempre estuvo vinculada al estudio y al tratamiento de la patologa mental, lo que gener diversas polmicas a lo largo de la historia en relacin al tratamiento de pacientes por tcnicos no-mdicos. En los aos de bonanza econmica los psiquiatras en nmero reducido, repartan su tiempo entre la asistencia de los episodios psicticos agudos en hospital o sanatorios y la aplicacin de psicoterapias de larga duracin en sus consultorios privados. Los modelos que dividan a los tcnicos se desarrollaban en el contexto de la Sociedad de Psiquiatra y de la Asociacin Psicoanaltica, sin que en la praxis fuese posible distinguirlos por su orientacin terica. La atencin psiquitrica, se haca casi exclusivamente en la capital del pas, sin organizacin y con carencia de programas de atencin de salud pblica. La apertura de los servicios psiquitricos determinada por la evolucin teraputica, hizo sentir la necesidad de reorganizar la asistencia en patologa mental. En 1966 en base a las conclusiones del informe de un consultor de la Organizacin Mundial de la Salud se iniciaron cambios pero limitados a los servicios pblicos. El modelo psicoanaltico fue preponderante en la formacin de los psiquiatras y su influencia se extendi a la Fac. de Medicina, en relacin a la formacin de los psiquiatras de nios y tambin en otros aspectos. En relacin a la evolucin poltica en Amrica Latina grupos de psicoanalistas muy politizados cuestionaron diversos aspectos de su prctica. Tambin el pensamiento lacaniano cre sus grupos de trabajo, integrndose sus cultores en diferentes reas del quehacer psiquitrico. Uruguay particip de la creacin y desarrollos de la psiquiatra latino-americana, integrndose a la APAL desde sus inicios en 1960, y fue sede del vii congreso en 1972. La extensin de la psiquiatra a todo el pas, el mayor pragmatismo de la atencin con apertura a la comunidad, el desplazamiento acadmico hacia instituciones no pblicas y la multiplicacin de asociaciones de psiquiatras han tenido lugar en el contexto de cambios econmicos y sociales. Entre estos cambios cabe sealar: el retorno a un encuadre mdico de la psiquiatra, el crecimiento de las demandas por responsabilidad profesional, los cambios en la valoracin y en los tipos de psicoterapia y la existencia de un alto nmero de tcnicos.
Antonio Sicco (1897 1949)
ntonio Sicco naci en el Uruguay y falleci con apenas 52 aos, despus de ser Profesor de Psiquiatra durante 6 aos.1 Como expresin de su inters por la especialidad fue interno en el Hospital Vilardeb (de pacientes psiquitricos, fundado en 1880) pero decidi, una vez obtenido el ttulo de mdico trabajar por tres aos como mdico rural en el departamento de Minas en el interior del pas. Cuando volvi a la capital y al Hosp. Vilardeb, se especializ en los campos de la psiquiatra y de la neurologa integrndose a la Ctedra de Psiquiatra de la Fac. de Medicina.2 All ocup progresivamente los diferentes niveles docentes desde Jefe de Clnica a profesor titular, donde cre un Laboratorio de Psicologa. Hombre de vasta cultura y formacin humanista, conocedor de diversos idiomas, viaj varias veces a Europa delegado por la Facultad y por el Ministerio de Salud pblica, con el objetivo de conocer directamente la evolucin de la psiquiatra en los planos asistencial y docente. Tambin estableci fuertes vnculos con colegas extranjeros y particip activamente en Jornadas Rioplatenses de Neuropsiquiatra as como en reuniones de nivel internacional. Hizo proyectos para la creacin de un nuevo hospital que hiciese posible que los familiares no perdieran el contacto con los pacientes
1 Puppo-Touriz H. La Ctedra de Psiquiatra (Su evolucin histrica). Rev Psiquiatr Urug 1983; 48: 19-36 2 Ramirez F. Prof. Dr. Antonio Sicco. Rev Psiquiatr Urug 1966; 24 (182): 24-27
hospitalizados e internados. Y siendo profesor mantuvo siempre un contacto personal con sus pacientes y familiares, buscando integrar a la psiquiatra en la medicina y en la sociedad. Por ese motivo llev la enseanza de la psiquiatra al hospital general y breg por la edificacin de un hospital psiquitrico cercano al hospital universitario. Basndose en observaciones clnicas muy personales public un importante nmero de artculos en la Revista de Psiquiatra del Uruguay, atendiendo cuidadosamente la bibliografa que refera. Teniendo ya gran experiencia clnica escribi varios libros, uno sobre la Personalidad, otro sobre Personalidades Psicopticas. y un tercero sobre Neurosis, uno de cuyos captulos es el que se publica en esta antologa de textos. En el trabajo elegido, el autor, con gran solvencia clnica, precisa conceptualmente el sndrome hipocondraco, delimita claramente sus sntomas y lo analiza en relacin a diversas entidades nosogrficas. Fue presentado originalmente en 1939 en las Jornadas Psiquitricas Panamericanas de Lima y recibi el elogi de Henri Ey3 quien acuerda con el autor diciendo que en este excelente trabajo la hipocondra es considerada una realidad clnica que debe ser anexada a las neurosis, estando ms cerca de la obsesin que del delirio.
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3 Ey H. Hipocondra, Estudios Psiquitricos

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Hipocondra y manifestaciones hipocondracas*

Antonio Sicco
La decadencia de la hipocondra
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a hipocondra, cuya historia se inicia con Galeno, desaparece como entidad nosogrfica a comienzos del siglo xx, desplazada por las neurosis: la neurastenia (Beard-1880), la psicastenia ( Janet-1894), la neurosis de angustia (Freud-1895). La declinacin de enfermedad a sndrome y de sndrome a sntoma se transparenta en la definicin de hipocondra que hacen diversos autores. Sglas (Leons Cliniques, 1887-1894) la describe as: La hipocondra es un estado psicoptico esencialmente caracterizado por preocupaciones exageradas sobre el estado de la salud en relacin con sensaciones subjetivas que el paciente trata de interpretar de una manera ms o menos razonable en sus causas y sus consecuencias. Para Arnaud (Tratado de Gilbert Ballet, 1903): La hipocondra est caracterizada por la preocupacin excesiva de la salud y del estado de los rganos, y agrega que: esta preocupacin es con frecuencia el resultado de sensaciones subjetivas ms o menos anormales. Posteriormente Roy la reduce a la preocupacin excesiva, o sin fundamento, de la salud. Formula breve que solo define el sntoma esencial de la hipocondra, ya que toda preocupacin excesiva por la salud no es una hipocondra sino simplemente la preocupacin hipocondraca. La hipocondra dej, progresivamente, de ser una entidad nosogrfica y las clasificaciones psiquitricas ms conocidas no la mencionan, con excepcin de la clasificacin de Estados Unidos de 1933 que la ubica entre las psiconeurosis. La gran mayora de los psiquiatras piensan que la hipocondra idioptica no existe y que todas las hipocondras son secundarias, existiendo nicamente sntomas hipocondracos. Se argumenta que no es una entidad mrbida sino nicamente el tema o el contenido de una neurosis o psicosis, como la persecucin, los celos o el amor. Al igual que todos ellos es una preocupacin comn a todos los hombres que puede constituir la materia de cualquier enfermedad mental. Pero, fuera de la comunidad del tema, no existe unidad etiolgica, ni patognica, ni evolutiva. En realidad estos son argumentos doctrinarios que se originan en principios y criterios nosogrficos discutibles. Adems, estas objeciones contra la hipocondra podran aplicarse a la gran mayora de las entidades psiquitricas, porque: cuntas son las enfermedades mentales con etiologa y patogenia conocidas? Si bien la hipocondra ha desaparecido nosogrficamente, subsisten hipocondracos que continan consultndonos. Su consideracin despierta, por un lado, infinidad de cuestiones sobre etiologa, sintomatologa y formas clnicas y por otro, plantea un problema diag- *Las Neurosis. Buenos Aires: H. Matera;
1951: 137-192

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nstico. Aunque la mayora de las hipocondras son sintomticas y atribuibles a otras neurosis, existe tambin una minora que se presenta con rasgos genuinos y que no es asimilable a ninguna otra psicopata. Esta minora demuestra suficientemente y legitima la existencia de una hipocondra esencial?
El sntoma y el sndrome hipocondraco

El sntoma El sentimiento hipocondraco que es el rasgo esencial y el sntoma comn a todos los hipocondracos, puede definirse como la preocupacin excesiva por la salud, sostenida por el temor a la enfermedad. Este temor a la enfermedad y a la muerte es un temor humano comn, ms o menos desarrollado por la educacin y la experiencia. En las personas normales slo aparece en circunstancias peligrosas aunque algunas lo presentan ms o menos fcilmente. En la estadstica de Stanley Hall sobre 1701 personas: 603 temen los fenmenos celestes, 532 la obscuridad, 483 los reptiles, 365 el fuego y solamente 299 temen a la muerte y 241 a las enfermedades. La observacin permite distinguir diferentes actitudes que las personas adoptan respecto a las enfermedades. El hombre, diremos normal, vive absorbido por el mundo (intereses, pasiones, placeres), y empeado en subsistir y prosperar trabaja, lucha, ama, sin preocuparse por la salud. Cuando enferma, resiste lo ms posible sin modificar su modus vivendi y slo se entrega cuando ya no puede ms, cuando la enfermedad es evidente. Otros, se dan a la vida sin ser absorbidos por ella, siendo prudentes y equilibrados. Sabe que puede enfermar y apreciando su salud es capaz de sacrificar pequeos placeres; cuando el riesgo es grande toma precauciones llamando al mdico a las primeras manifestaciones de la enfermedad. Hay tambin temerosos, aprensivos, alarmistas y pesimistas que viven en continua zozobra consultando a menudo por afecciones leves, temiendo estar amenazados por graves enfermedades. No son raras personas excesivamente precavidas que cuidan celosamente una salud excelente, pero que suponen precaria, sometindose a regmenes higinicos ms o menos severos y extravagantes. Parecen haber tomado en serio la boutade de Farabeuf: La salud es un estado provisorio que no presagia nada bueno. Incluso algunos viven dedicados al cuidado prolijo de una leve dolencia. Esas diferentes actitudes permiten clasificar a las personas en varios grupos: primero, la inmensa mayora de los normales son ms o menos desaprensivos; segundo, el numeroso grupo de los prudentes; tercero, en los lmites imprecisos de la patologa, los temerosos; luego, ya en plena hipocondra, los fanticos cultores de la salud y por ltimo los enfermos, en gran parte, imaginarios. Naturalmente que entre el temor normal y el patolgico hay todas las transiciones imaginables, as como entre los hipocondracos casos intermediarios y variadas combinaciones. Todas las actitudes hipocondracas estn sostenidas por la hipertrofia patolgica del mismo sentimiento, del temor a la enfermedad (asociado a la idea de salud) y del temor a la muerte (asociado a la idea de vida). La constelacin enfermedad-salud est ligada al complejo muerte-vida, y cualquiera de estos temores tiene dos fases: una negativa, la que hemos descrito, y otra positiva, el afn de perdurar, el ansia de salud. Cada personas segn sus caractersticas se inclina a uno u otro polo: a veces un fantico de la salud y otras de la enfermedad. No nos detendremos a analizar el sentimiento hipocondraco que como fenmeno afectivo es esencialmente subjetivo y porque, quin no conoce el miedo de la enfermedad y de la muerte? Este sentimiento permanece en los normales ms o menos latente y slo surge en circunstancias excepcionales que lo justifican. En los hipocondracos es un sentimiento fcil, ms o menos dominante y permanente que puede llegar a concentrar gran parte de las fuerzas afectivas y constituir una tendencia que gobierna la actividad mental y orienta la conducta. El sndrome Es un sndrome constituido por manifestaciones psquicas, somticas y anomalas del comportamiento.
Uruguay
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay Los sntomas psquicos. Estn constituidos por el temor ms o menos intenso de la enfermedad y por los juicios que el enfermo se hace respecto a ella, los cuales varan entre extensos lmites segn el grado de angustia, de creencia, de lgica y de desarrollo. As, oscila del simple temor a la conviccin absoluta, del juicio ms o menos legtimo, hasta la afirmacin delirante y absurda; de la idea delirante hasta el delirio organizado y sistemtico. Las reacciones intelectual y afectivas se presentan combinadas. El temor dirige el pensamiento y prepara la creencia, la duda es angustiante, la idea obsesionante, la creencia es racional pero sobrevalorada. Cada hipocondraco expresa el pensamiento hipocondraco a su modo: el ansioso con fobias ansiosas, el obsesivo con fobias obsesionantes, el pasional con certidumbres mortales, el esquizofrnico con ideas enigmticas, etc. En cuanto a la verosimilitud de las ideas hipocondracas, digamos que estos enfermos intentando describir o explicar sus dolencias, expresan juicios ms o menos arbitrarios que denuncian las caractersticas de sus sensaciones mrbidas y el estado de sus funciones psquicas (cuando conservan su capacidad crtica suelen manifestar ideas ms o menos verosmiles, pero en las psicosis y en las demencias hay ideas de negacin de rganos, de inmortalidad, etc). Sntomas fsicos. Su enumeracin sera interminable, ya que corresponden a diversas sensaciones anormales y trastornos de funciones. Dolores de la piel, de los msculos, parestesias, ardor, picazn, hormigueos (en piel, en rganos sexuales, etc.), sensaciones viscerales (estmago achicado, intestino pesado, recto ocupado, pelvis congestionada). Trastornos de las funciones digestivas, urinarias, etc. La observacin evidencia que es conveniente separar las sensaciones verdaderamente hipocondracas de los trastornos funcionales provocados por la emocin (los cuales constituyendo el fondo de la afeccin son el cortejo de la neurosis de angustia: astenia, mareo, la falta de aire, palpitaciones, poliuria, diarrea, etc.). Tambin convendra distinguir -a pesar de la dificultad que implica- las ideas hipocondracas de las sensaciones hipocondracas. Mi sangre no circula, mis rganos estn entreverados, mi corazn se ha parado, no corresponden a sensaciones, ni tampoco interpretaciones delirantes de sensaciones, sino verdaderas ideas hipocondracas. Ms arduo o imposible es determinar dnde termina la sensacin anormal y dnde comienza la interpretacin (teoras del origen perifrico o psquico de la enfermedad). Esta depuracin nos ha permitido constatar que con frecuencia, y especialmente en las hipocondras que parecen ms legtimas, todo se reduce a sensaciones anormales (dolores y parestesias, aisladas, poco numerosas y generalmente fijas). En algunos casos es precisamente la desproporcin entre la futilidad del sntoma fsico y la importancia del comentario intelectual una de las caractersticas ms significativas de hipocondra (ej. quejas de sensaciones molestas menores, pero suficientes para preocupar al paciente constantemente, hasta trastornarle completamente la vida). La localizacin del trastorno hipocondraco no es obra del azar. La mayora de las quejas se hacen en zonas ergenas, predileccin da la razn a los que piensan que ella representa una tendencia sexual reprimida. Otros factores favorecen determinadas localizaciones, casos en lo que se objetiva el temor particular del enfermo por determinadas enfermedades. Otras veces la localizacin est favorecida por condiciones locales (mayor reaccin de un rgano frente a la emocin o porque padece cierta inferioridad biolgica). Las reacciones pragmticas. Como consecuencia de la idea de que est enfermo, el hipocondraco recurre a diferentes medios para combatir su enfermedad. Estos recursos (consulta mdicos, toma medicamentos, se somete a regmenes) no son por s mismos inadecuados, pero s excesivos, desproporcionados y a veces extravagantes. Los procedimientos que cada uno adopta son diferentes y en relacin a su ndole personal o psicoptica.
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Las hipocondras
Divisin de las hipocondras Las hipocondras sintomticas eran bien conocidas de los autores del siglo xix (ideas y estados hipocondracos sintomticos de melancolas, de locuras peridicas, de locuras razonantes, de parlisis general) y en luego las hipocondras secundarias a las neurosis. Durante ese siglo se habl de la hipocondra como una entidad mrbida, una unidad dividida segn sus grados (hipocondra menor y mayor) y su evolucin (aguda y crnica). Nosotros creemos que la hipocondra debe ser dividida en dos agrupaciones. En el conjunto de los casos clnicos que tienen en comn el tema hipocondraco se impone la divisin de hipocondras agudas e hipocondras crnicas, separadas por la diferente etiologa, sintomatologa y evolucin. La hipocondra aguda es la hipocondra ansiosa (de los emotivos, de los neursicos ansiosos o psicastnicos, de las depresiones reactivas, de la melancola con conciencia). Con frecuencia es una reaccin emocional relacionada con las enfermedades o con la muerte, donde predomina el trastorno afectivo (tristeza o ansiedad). Generalmente son estados ansiosos con fobias de enfermedades: el hipocondraco agudo es aquel que teme estar enfermo. En cambio el hipocondraco crnico cree estar enfermo. Son enfermos tranquilos donde el trastorno paralgico predomina sobre el afectivo, con una serie de creencias y de defensas ms o menos estereotipadas sobre su enfermedad. Son neurastnicos, rgano-neursicos, paranoicos, obsesivos o verdaderos hipocondracos. Si bien admitimos la posibilidad de que la hipocondra crnica tenga ocasionalmente un acceso de hipocondra aguda, creemos que la hipocondra aguda es siempre secundaria y que la hipocondra crnica puede ser idioptica. Damos gran valor a esta divisin, ya que pensando que gran parte de la confusin respecto a la hipocondra procede de que se reflexiona sobre una de las hipocondras y se opina sobre la hipocondra en conjunto, consideramos que este plano de clivaje facilita la solucin de muchos de los problemas que se plantean. Por eso hacemos de esta divisin el eje de nuestra exposicin. Las hipocondras agudas. Tienen causa ocasional, y aparecen como reacciones neursicas constituidas por un estado ansioso con fobias hipocondracas. Su evolucin es aguda (semanas o meses) y terminan favorablemente. Etiologa general: Constitucin emotiva (Dupr), neurosis de angustia. psicastenia. Causa ocasional: choque emocional relacionado con las enfermedades o la muerte. Como siempre estos factores se compensan. Hay hipocondras con causa ocasional mxima: hipocondra post materia, por ej. en un joven con un reumatismo articular agudo no diagnosticado. Tambin hay hipocondras con causa ocasional mnima: hipocondra sine materia: enfermedad fsica o psquica, fallecimiento trgico de un familiar, posibilidad de contagio, etc. Es decir, acontecimientos emocionales o sufrimientos fsicos que los normales soportaran y que en los predispuestos produce la hipocondra. En que consiste esta predisposicin? En la hipocondra aguda hay un modo de reaccin o una reactividad exagerada, son, o grandes emotivos en los que el choque ocasional produce una reaccin neursica, o verdaderos neursicos que hacen un empuje. La hipocondra aguda es una reaccin hipocondraca, pero donde a la mayor reactividad del individuo se agrega que el choque desencadenante logra su efecto par las resonancias que encuentra en el contenido psicolgico del sujeto, en sus experiencias anteriores, en sus constelaciones hipocondracas (punto en el que estamos ms cerca de Bleuler, de Freud y aun de Stekel que de los constitucionalistas). Es una constitucin psicoptica pero orientada en el sentido de la hipocondra por obra de diversas influencias perniciosas (educacin, ambiente mdico, etc.) o por la experiencia de enfermedades anteriores. Abadie (1930) describe la constitucin hipocondraca manifestndose temprano en nios impresionables y de un natural aprensivo (temores y repulsiones exageradas por la sangre, las enfermedades), cuyas aprensiones se exaltan en
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay la pubertad con las preocupaciones por los fenmenos sexuales, etc. Es un pequeo enfermo (Hipocondra minor) cuya vida est llena de episodios hipocondracos menores y frecuentes. Es un ansioso especializado en el temor de la enfermedad y la muerte. Estas son las causas ms importantes de la hipocondra. Otras condiciones que favorecen el desarrollo de las tendencias hipocondracas son la desocupacin, subrayada por Courbon (Ann. Med. Psychologiques, 1931). En la patogenia de la hipocondra aguda, obra primero la causa determinante (enfermedades orgnicas y funcionales que provocan dolores y sensaciones anormales; sucesos trgicos, enfermedades graves, que despiertan directamente la aprensin) que hace nacer la primera vivencia hipocondraca. La personalidad sacudida por la emocin se engaa sobre la verdadera importancia de la dolencia, teme y espera con cierta ansiedad. Se observa, vigila las anormalidades ms ligeras, atenta a la repeticin o a la aparicin de nuevos signos que confirmen sus sospechas. Esta actitud crea una serie de trastornos psicognicos: aumenta y difunde el dolor, desciende el umbral de las sensaciones anormales, altera las funciones orgnicas, etc. Y as, el temor hipocondraco se rodea de sntomas: fsicos y psquicos constituyndose el sndrome hipocondraco.
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Estados hipocondracos en las neurosis

I. Formas hipocondracas de la neurosis de angustia (Freud) Parapata ansiosa (Stekel). Constitucin y psicosis ansiosa (Devaux y Logre). Sndromes neuropticos ansiosos (Hesnard). De acuerdo a la definicin de Littre del artculo de Brissaud (1890), los psiquiatras franceses han adoptado el trmino de angustia para la sensacin de constriccin perifrica y el de ansiedad para el estado mental. En diversas formas clnicas de ansiedad el temor a la enfermedad puede presentarse, hacerse dominante e imponer al cuadro clnico los rasgos de la hipocondra. Pero en todas encontramos por detrs de las ideas hipocondracas, las conocidas manifestaciones de la angustia. Ahora describiremos solamente las formas agudas: a) En la crisis ansiosa aguda, la opresin torcica y la sensacin de muerte inminente hacen que el enfermo crea padecer una grave enfermedad. b) La constitucin ansiosa hipocondraca es descrita en la etiologa de las hipocondras agudas. c) Neurosis y psicosis ansiosas hipocondracas. En estas formas dominan habitualmente la inquietud, la angustia y la ansiedad y las ideas hipocondracas ocupan un lugar secundario. Pero por tendencias hipocondracas, ambiente mdico, etc. la neurosis puede moldearse hipocondracamente. Son pacientes que consultan a numerosos internistas, presentndose temerosos y preocupados por su enfermedad, gustan ser examinados, sugieren anlisis variados y radiografas innecesarias, interrogan al mdico sobre la etiologa y la naturaleza de la enfermedad, vuelven a cada paso sobre el pronostico, piden aclaracin sobre detalles ftiles del tratamiento, etc. En las formas agudas o en los paroxismos pantofbicos la ansiedad flota como en un sueo y se fija al azar de las circunstancias pasando de un objeto a otro, pero en las formas subagudas se concreta en nosofobias (que varan de un da a otro o de una semana a otra). Casos clnicos M.A.L., 25 aos, soltero, estudiante de medicina. Hace 5 aos: temor a la tuberculosis durante un mes. Hace unos das teme la leucemia, despus de haberla estudiado. Las consultas a varios mdicos lo calman momentneamente, pero la fobia vuelve. La idea pasa pero contina la inquietud, la fatiga, la anorexia. Buscando distraerse tom alcohol, frecuent cabarets, etc. extenundose y ponindose ansioso; piensa si no tendr un tumor cerebral. Estado ansioso, insomnio tenaz, fobias hipocondracas, necesidad de consuelo, de proteccin. Mejora con sedantes e hipnticos.

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Mejora progresiva con recadas. Pudo dejar los hipnticos y comenzar a estudiar y a dar exmenes con muy buenas notas. D.F., 55 aos, soltera, emotiva, aprensiva, ansiosa, dramatizacin pititica, vive con varias hermanas solteras. Hace muchos aos padeci gastroneurosis y hace rgimen por diabetes. Desde hace dos aos la notan triste y preocupada y que ha exagerado su mana de la limpieza y su miedo a los contagios. No sale ni recibe visitas y si se ve obligada a dar la mano la mantiene separada del cuerpo hasta que pueda lavarse. Terror de los microbios. Duerme irregularmente. Sedada fue pasando mejor y su mejora se acentu despus de un accidente en que sufri varias contusiones. C.R.D., 30 aos, soltera. Tmida, aprensiva, familia de nerviosos. Padre fallecido hace 3 aos. Es una neurosis de angustia: opresin, palpitaciones, insomnio, inquietud, tiene que salir a tomar aire. En un papelito ha escrito sus dolencias y trae un esputo para que lo examine. Solo habla de enfermedades. Mejora relativa con inyecciones de ovarina y calmantes, preocupada porque tiene miedo de acostumbrarse. d) Fobias ansiosas hipocondracas. En estos estados el sntoma ms tpico y constante son las fobias de la enfermedad o de la muerte. Es por ej. el caso de jvenes inquietos y vivaces que consultan posedos del terror de la sfilis. Slo tuvieron una erosin genital sospechosa o asistieron a la conferencia de un higienista entusiasta y elocuente. Desde entonces cualquier incidente de la vida sexual despierta sus temores. Consultan numerosos mdicos y se hacen anlisis en varios laboratorios (tengo el record de los Wassermann). Instruidos sobre la sfilis se pasan dos meses esperando las manifestaciones y a menudo creen descubrirlas, aunque dicen estar persuadidos que no tienen la enfermedad. La sifilofobia es de las ms frecuentes, junto a la tisiofobia, a tanatofobia y la psicopatofobia. Esta ltima especialmente despus de las crisis obsesivas. Son fobias de determinada enfermedad que generalmente se apagan despus de semanas o meses; a veces persisten o reaparecen aos despus. Sifilofobia. J.R., 27 aos, animado, resuelto, locuaz: tengo la mana de la sfilis. He estado bien y mal, hasta que me di cuenta que se haba roto el preservativo. Desde entonces la angustia de tener sfilis. 18 Wassermann negativos. Oscila entre el temor y la posibilidad de estar macaneando como la otra vez. Fobia de parapleja. J.T. de 34 aos, conductor, impresionable y aprensivo con crisis de angustia en los ltimos aos. Un compaero enferm de paraplejia y esa idea le vuelve a menudo de modo angustiante. Por dolores en la columna vertebral se hizo radiografas y consult reiteradamente. Mejor pero cree que el coito lo perjudica y se abstiene. II. Psicastenia hipocondraca La tendencia hipocondraca es un rasgo del carcter pero solo algunos constituyen una hipocondra. En la pubertad y en la adolescencia, encuentran ese motivo en alguna imperfeccin fsica que slo a ellos preocupan. Y en la edad adulta, en las imperfecciones sociales: timidez, impotencia, astenia. A veces una enfermedad orgnica a exacerbado su inters por la salud. Aparecen fobias y obsesiones hipocondracas. Analizan meticulosamente sus delicadas sensaciones y sus trastornos sutiles. Consultan muchos mdicos. Profundizan en el estudio de su enfermedad. Se cuidan prolijamente. Uruguay
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay Caso clnico A.C. 39 aos, soltero, nervioso, pulcro, culto, pesimista, se considera escritor fracasado. Preocupado por detalles de higiene. Ve pasar un funeral y piensa en la muerte de familiares. Fetichismo por las manos de la mujer desde sus primeras relaciones sexuales. Se lava sus manos por lo menos 15 veces por da. Su enfermedad comenz insidiosamente hace de 10 a 15 aos. Aporta un papel donde textualmente describe las enfermedades que sufri el paciente (dispepsia, reuma, citica, o retencin de acido rico en la pierna derecha; colitis espasmdica por radiologa, etc) aparentemente curado de todas ellas. Tb enfermedades que sufre actualmente (focos de urticaria en las piernas, manchas escamosas, manchas hiliares y adenopata pre-bronquio bilateral -sobre los que reitera opiniones, actos mdicos, etc-) y en las cuales los tratamientos mdicos no obtuvieron resultado. Tambin se refiere a la psicologa del enfermo (sus caractersticas mentales: falta de memoria, necesidad de un gran esfuerzo para retener algo. No amnesia en la memoria de los nmeros. Carencia de vitalidad mental, preocupacin excesiva por hechos nimios; ideas fijas que en algunos casos dominan das entero; y caractersticas nerviosas: sensibilidad excesiva al viento del norte, a la humedad; irritabilidad frente a los ruidos estridentes; temor a incurrir en errores, sean de cualquier ndole, etc.. III. Hipocondra post materia (Hipocondra de los emotivos). Quienes no tienen predisposicin requieren una causa ocasional importante: enfermedad orgnica grave, dolorosa, prolongada, que los deja sensibilizados. Temerosos de la recada exageran su auto-observacin (sus sensaciones anormales, se toman el pulso, la fiebre, etc.) lo que acaba por descubrir los antiguos sntomas que son una reproduccin neursica de la enfermedad primitiva (porque los sntomas ahora se acompaan de angustia). Esta hipocondra post materia (Courbon) es en realidad una fobia ansiosa hipocondraca, que por sus particularidades etiolgicas permiten describirla aparte. Casos clnicos J.A.M. 27 aos, casado, oficinista, pcnico, inquieto, locuaz. Despus de una insolacin, pas 20 das en un cuarto oscuro, seguido de un perodo en que crea tener todas las enfermedades. Despus de volver a trabajar, present cefalalgia intensa la cabeza me iba a estallar, calor en la nuca, fro en el epigastrio y en el corazn. Desde entonces accesos de angustia. Destaca la vivacidad y la energa y contradiccin con que refiere sus sufrimientos: Debo tener algo, soy un fenmeno de fuerte. C. J. 33 aos, soltero, militar, que hace 3 aos present dolores y fiebre alta por un reumatismo articular agudo que inicialmente no fue diagnosticado. Desde entonces, en 2 aos tom 4 kg. de salicilato porque si deja el salicilato siente algunos dolores. Accesos de angustia y palpitaciones con das en que prefiere estar en cama. A esta variedad de hipocondras exgenas corresponde la hipocondra de los estudiantes de medicina en el periodo de aclimatacin profesional. IV. Fobias obsesivas hipocondracas Todas las fobias son obsesionantes (Pitres y Regis, 1902: una forma de las obsesiones en general). Pero hay dos clases: las fobias ansiosas y las obsesivas. La gran mayora son ansiosa: fobias comunes, comprensibles, lgicas, cuyo fondo es la ansiedad, de mecanismo psicogentico simple y superficial (fobias de neurosis, especialmente de la neurosis de angustia). La otra variedad mantiene su vnculo con las obsesiones: son formas mixtas, que tienen el contenido de la fobia pero que son imperiosas como las obsesiones. Son enigmticas e incomprensibles, su fondo no es siempre la ansiedad sino la clera y pueden arrastrar la adhesin del enfermo, de mecanismo psicogentico profundo y compli-
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cado (fobias de psiconeurosis, de la psiconeurosis obsesiva principalmente). Generalmente las fobias ansiosas curan, mientras que las obsesivas se cronizan (a veces lo que empez siendo una fobia ansiosa aguda puede evolucionar hacia una fobia obsesiva crnica). As se comprende el inters evolutivo y patognico de las fobias obsesivas hipocondracas; ya que pueden ser una etapa inicial de hipocondras crnicas o una forma de pasaje entre hipocondras agudas y crnicas. La fobia obsesiva hipocondraca corresponde a la neurosis obsesiva pero puede aparecer en psicastnicos y en ansiosos. Casos clnicos Tres casos de fobias obsesivas hipocondracas, de contenido semejante pero bien diversas en su forma clnica. Dos jvenes, una apenas adolescente, crean tener una raya en la nariz y un muchacho crea que se le caa el pelo, y sin embargo no se objetivaban ni las rayas ni la alopecia. Por este motivo ftil, y adems irreal se alter gravemente su conducta. Nadie puede comprobar su imaginario defecto, pero esta negativa que calmara al ansioso parece molestar al obsesionado, que inseguro de su verdad reclama, a veces imperiosamente, la confirmacin de los otros. Desconfa, cree que se le oculta la opinin verdadera, atisba las actitudes y conversaciones, es decir, procede como un delirante. Frente al mdico, a diferencia del ansioso, se mantiene indiferente, a veces desdeoso, como los paranoicos que estn al tanto del secreto. El ejemplo ms tpico fue el una joven de 15 aos, alta y delgada que escucha como distradamente la historia que me refiere su madre. Siempre haba sido nerviosa y desde hacia un ao haba empezado a decir que tena entradas en el cabello y que la gente se daba cuenta, por lo que caminaba tapndose la frente. Despus empez a creer que tiene una raya vertical sobre el dorso de la nariz, razn por la cual, preocupada constantemente no quiere salir y si sale se mira en todos los espejos y vidrieras que encuentra. Tiene accesos de llanto y crisis de desesperacin que duran unas horas. Su conducta se ha ido alterando: no trabaja, y se levanta y acuesta tarde; se pasa horas frente al espejo. Dice que no la comprenden y protesta porque no le dicen la verdad. Al interrogatorio responde brevemente y con indiferencia. Posteriormente mejor un poco no estando en su casa, pero al volver tiene accesos de ira en que insulta a sus padres. No ha vuelto al consultorio. Los trastornos del carcter y la afectividad hicieron plantear el diagnstico de una fobia obsesiva hipocondraca preesquizofrnica. Otro joven que comenz con una preocupacin hipocondraca hizo luego un estado catatnico 21 aos, empleado, alegre, trabajador, not durante aos que el cabello se le caa un poco. Sin poder afirmarse un comienzo de calvicie, la tema exageradamente: usaba lociones, combata la seborrea, etc. Hace un mes, para que brotara se hizo afeitar el cabello, y durante 15 das no sali porque estaba impresentable. El encierro y la ociosidad exager su preocupacin y aun cuando ha vuelto a salir de noche, lo hace con gorra porque persiste con su idea. El paciente dice: primero, fue la mana del pelo, luego la de no salir, despus el problema de si una vez cortado crecera o no. Aunque parezca ridculo todo el mal proviene del pelo. La ansiedad aument a pesar del sedante e intent suicidarse. Estando hospitalizado hizo un estado catatnico del que mejor varios meses despus, mediante inyecciones de cardiazol. Otro caso fue el de una psicastnica con depresiones peridicas con igual obsesin semejante a la primera enferma. 27 aos, soltera, cariosa, tmida, poco comunicativa, casera, de buen carcter, dcil. Hace tres aos un perodo depresivo de tristeza y llanto que duro dos meses, y ahora est muy preocupada con unas rayitas que cree tener a un lado y otro de la nariz. Se pasa todo el da mirndose al espejo, tanto que su madre dice: Si no hubiera espejos, no estara enferma. Meses despus, mejora. Uruguay
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Las hipocondras crnicas
Las hipocondras agudas o nosofobias son estados ansiosos, presididos por el temor de la enfermedad y de evolucin aguda; ahora estudiaremos las hipocondras crnicas: estados delirantes presididos por la creencia de enfermedad imaginaria y de evolucin crnica. Son enfermos imaginarios como el Argan de Molire, aunque sin embargo no tan imaginarios porque en realidad estn ms enfermos de lo que la gente piensa. El hipocondraco agudo teme estar enfermo, mientras que el crnico cree estar enfermo. Esta creencia que generalmente es serena y firme se inici sobre la existencia real de trastornos originados por alguna enfermedad y luego creci por el desenvolvimiento natural de los procesos obsesivo-delirantes. La hipocondra crnica corresponde al delirio hipocondraco sistematizado, concebida como el desarrollo obsesivo en el terreno del carcter sadstico anal. Por eso no la consideramos constitucional, depreciamos la importancia etiolgica de la constitucin paranoica, distinguimos la creencia hipocondraca de la idea delirante y en consecuencia proponemos separarla de los delirios y unirla a las psiconeurosis. Naturalmente que junto a las hipocondras crnicas esenciales hay estados y manifestaciones hipocondracas que evolucionan crnicamente. Esta diferenciacin puede ser difcil en casos en que la enfermedad inicial persiste, por ejemplo en las neurastenias hipocondracas.
I. La Hipocondra genuina
Etiologa general a) El problema de la constitucin. Clsicamente se admita la predisposicin innata y hereditaria a la hipocondra, como una predisposicin latente (Gilbert Ballet), que haca eclosin en sujetos hasta entonces aparentemente normales. Algunas descripciones clsicas (Wollemberg, Emminghaus, Abadie) se refieren a la constitucin de la hipocondra ansiosa. Otros .autores tienen en cuenta el concepto de paranoia primitiva siendo la hipocondra solamente una de sus variedades secundarias. La hipocondra es para Delmas un modo reaccional del paranoico exactamente de la misma significacin que el delirio de persecucin. Y cree encontrar apoyo en la opinin de Seglas sobre el carcter del hipocondraco quien lo resume diciendo: Autofilia, desconfianza y odio con respecto al mundo exterior, susceptibilidad, tendencias a las acusaciones. Reconociendo que la hipocondra desborda la constitucin paranoica admite la existencia, junto a la hipocondra paranoica, de la hipocondra ansiosa. Y agrega que la hipocondra paranoica puede aparecer en sujetos que no son verdaderos paranoicos pero que tienen una fuerte disposicin a la avidez. Sin duda se puede presuponer en el candidato a la hipocondra un desequilibrio afectivo determinado por la exaltacin del instinto de conservacin, por el inters del cuerpo y por el debilitamiento de los sentimientos altruistas y la depreciacin de los valores sociales. Igualmente, dentro de las doctrinas psicoanalticas, se puede relacionar este desequilibrio afectivo con la evolucin sexual y admitir que los hipocondracos son autoerticos o narcisistas. Pero estas presunciones nicamente bosqueja vagamente los rasgos psicolgicos del hipocondraco con un perfil ambiguo que tanto puede corresponder al paranoico, como al esquizoide o al obsesivo. Suelen verse, pero menos frecuentemente de lo que se dice, paranoicos hipocondracos; casos relativamente raros, pero impresionantes. El paranoico, delirante por antonomasia, desarrolla magnficamente el tema hipocondraco, Genil Perrin (Les Paranoaques, 1927) refiere un caso esplndido por su rica sintomatologa, con expresiones mximas. Los hipocondracos tienen algunos rasgos que son comunes con los paranoicos: suelen ser egocntricos, egostas, desconfiados y en el fondo tambin orgullosos. Pero estn ms cerca del sensitivo de Kretschmer que del paranoico de Kraepelin (sensitivos y querulantes de Bumke). Se parecen a los sensitivos por el egotismo, el exceso de susceptibilidad, la tendencia a represin y al estancamiento

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ideo-afectivo, por el deseo de quedar bien y ser estimados. Se diferencian de ellos porque no son tmidos, porque su auto-crtica no es aguda, porque no son soadores sino prcticos. Tienen algunos de los rasgos del psicastnico: la tendencia a la auto-observacin, al auto-anlisis, la frecuencia del sentimiento de imperfeccin, la prolijidad, el detallismo, la minuciosidad, el coleccionismo y la escrupulosidad. Pero se diferencian porque son, como los verdaderos obsesivos, de carcter ms bien fuerte, irascibles, a menudo autoritarios, enrgicos, exigentes para los dems y para s mismos. En suma, creemos que lo que ha sido descrito como carcter sdico-anal (Freud) es un patrn que conviene a la mayora de los verdaderos hipocondracos: de carcter difcil se martirizan y molestan a los dems, se sacrifican y sacrifican a los otros. Son autoritarios, obstinados, susceptibles, trabajadores, avaros. Aman el orden, la prolijidad, la minuciosidad, el detallismo, la escrupulosidad. Muy a menudo este carcter se perfila sobre un fondo de emotividad. Estos rasgos psicolgicos no corresponden rigurosamente a una constitucin, en su sentido habitual de cualidades puramente hereditarias o genotpicas. Es un carcter o una personalidad: la personalidad obsesiva o compulsiva, producto de la herencia y de la vida. Este carcter no es un esbozo de la enfermedad, sino un terreno favorable, un sistema en el que la enfermedad va a cristalizar. b) El desarrollo de la hipocondra. En este terreno se produce la primera vivencia de la hipocondra como experiencia dolorosamente vivida: una enfermedad orgnica, un estado neurasteniforme o propiamente una hipocondra aguda y fbica. Semejante a las vivencias que conducen a la hipocondra aguda: enfermedad con dolores o angustias, sentimiento de enfermedad, reaccin de la personalidad, supervaloracin hipocondraca, temores, auto-observacin, expectativa ansiosa, que a su vez influyen sobre el cuerpo con descenso del umbral de las sensaciones, etc. Pero el motivo ocasional es generalmente ms importante, a menudo una verdadera enfermedad como experiencia vital. En los emotivos o ansiosos la reaccin es ms epidrmica aunque puede ser ms ruidosa, ms emocional. En cambio en sujetos paranoicos-sensitivos-obsesivos, cuya conducta es ms racional y deliberada, esta vivencia hipocondraca puede ser el germen de un desarrollo hipocondraco. Va a ser revivida y persistir toda la vida, imprimiendo a los dems estados afectivos una direccin. La angustia o la fobia hipocondraca vuelven, se asocian a mltiples estados de conciencia, se hacen cotidianas o permanentes y cuando no estn presentes se las siente implcitas en los pensamientos donde se vuelven obsesionantes. Luego se enfran y se fijan, se intelectualizan y pierden su carcter compulsivo. Acaban por ser racionalizadas y en ltimo trmino aceptadas como una creencia. Aunque en los primeros tiempos no tienen valores lgicos el enfermo las acepta y obra en consonancia con ellas. La idea hipocondraca es una creencia justificada pero no es una certidumbre porque no est exenta de dudas. El enfermo le ha dado su asentimiento pero no es una conviccin delirante. Adems el delirante interpretador constituye su delirio razonando, mientras que el hipocondraco interpreta la sucesin, a veces caprichosa, de sus vivencias hipocondracas, siguiendo un curso irregular y a veces contradictorio. c) Sintomatologa. Vamos a destacar aquellos que son ms propios de la hipocondra crnica. En el aspecto psquico predomina el trastorno intelectivo sobre el afectivo. El hipocondraco cree estar enfermo y tiene sobre su enfermedad (naturaleza, etiologa, patogenia y teraputica) una serie de creencias falsas e irreductibles, que han sido extradas de la atenta y prolongada observacin de s mismo. Tanto del anlisis y contra los de sus sensaciones y de sus funciones como del estudio de la influencia que sobre ella ejercen los diferentes regmenes dietticos que ha ido ensayando. A lo que se suman los conocimientos que se han interesado en adquirir en las numerosas consultas mdicas,
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay en las secciones mdicas e higinicas de los diarios y revistas (excelentes para cultivar la hipocondra), en las conferencias de divulgacin y en los museos anatmicos ms o menos cientficos o comerciales. Este comentario intelectual es importante y caracterstico de la hipocondra crnica o delirante, porque la hipocondra, deca Dubois es une manire de penser, dependiendo la riqueza y el desarrollo de este comentario del grado de inteligencia y de cultura del enfermo. El hipocondraco suele ir al mdico para ser desembarazado de sus trastornos y le agrada conversar e interesarse sobre su enfermedad. El hipocondraco experimenta una verdadera decepcin cuando el mdico le manifiesta que no tiene nada porque l ya tiene su conviccin hecha y es inaccesible a la persuasin. Por lo general est descontento con los mdicos, inclinado a criticarlos y a sealar las diferencias que cree encontrar en los diagnsticos. Al comienzo cambia fcilmente de mdico, despus ensaya la homeopata para dejar finalmente las drogas, se entrega al naturismo y por ltimo se trata l mismo con procedimientos a veces extravagantes. Se queja de gran susceptibilidad por los medicamentos que le producen una serie de efectos sorprendentes que son el resultado de falsas interpretaciones. d) El ceremonial hipocondraco. Se construyen un rgimen de vida rgido, completo y detallado que cumplen estrictamente. Dedican todo el da al cuidado de su salud: remedios, masajes, aplicaciones, inyecciones y comidas especiales. Repiten cada da el mismo ritual y no tienen tiempo ni gusto para los paseos y las diversiones. Esta perseverancia y fidelidad la guardan tambin para algunos medicamentos tnicos, que el enfermo ha experimentado y considerado beneficiosos, y que conservan aun cuando ya ha pasado su oportunidad. Es un verdadero ceremonial, comparable al de los obsesivos y que el hipocondraco cumple rigurosamente, a expensas de sus intereses y con verdaderos sacrificios, ejemplo: un peluquero hipocondraco, abandona a las 9 en punto el saln y se instala por ms de una hora en el cuarto de bao para lograr experimentar la sensacin de que su intestino est libre). e) Diagnstico. El de hipocondra no admite dudas. Pero, por la similitud del mecanismo patognico, puede considerrsele secundaria a una neurosis obsesiva, que estuviera enmascarada por la hipocondra. En este supuesto habra que admitir en una forma leve y monosintomtica. Nosotros creemos que la ausencia de otras obsesiones la singularidad de su presentacin clnica, justifica su autonoma. Es por lo menos un tipo clnico. Caso clnico [que completa la exposicin] J. L. 21 aos, soltero, peluquero. En su adolescencia frecuentes poluciones nocturnas, y desde hace dos aos: astenia con dolores frecuentes y a veces temblor. Ha observado que pierde semen al defecar. Despus de unos meses, cree que la playa le ha levantado. Se cas hace tres meses pensando corregir su mal. Durante los cuatro aos siguientes sigui igual sintiendo frecuentes hormigueos que desaparecieron con la supresin de la carne y el vino. 2 hijos, de 4 y de 1 ao. Su padre ha fallecido, y el es quien ahora dirige la peluquera, donde trabajan sus hermanos. Venera la memoria de su padre y trata de seguir su ejemplo, en actividad y puntualidad. Ha visto mdicos y ha hecho diversos tratamientos. Se fatiga al conversar, dificultad para encontrar las palabras y tambin tiene momentos en que todo marcha con soltura. Todas las maanas se hace una envoltura fra para quitarse el cansancio. Un mes despus dice que la astenia ha mejorado y que los dolores se han localizado junto a la columna. Se pasa una hora en el cuarto de bao. Trato de sacar todo lo posible porque noto que quedo bien, pero en todo ese tiempo se me duermen muchsimo las piernas. Viene muy contento porque ha descubierto que cuanto menos usa el matrimonio mejor se encuentra. A medida que van pasando los
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das desde el ltimo coito se va encontrando cada vez mas fuerte. Pero teme que la prolongacin de la abstinencia reproduzca los antiguos derrames. Desea la desaparicin completa del temblor porque adems de barbero estudia el dibujo topogrfico, que es su verdadera vocacin. Contina experimentando la abstinencia. Lo nico que me resta son los dolores de los testculos. Ha observado que de maana, cuando los testculos estn contrados se encuentra mejor y que de noche, cuando estn descendidos, se encuentra peor. Los das buenos son los das con apetito y el mate me mejora despertando el apetito. Meses despus dice que ha descubierto que en la lectura llega un momento en que se fatiga y no ve con claridad. Piensa que la cada de la vista es el comienzo del malestar. Tambin dice que se le cae el cabello, de modo difuso, en la parte superior del casco. Tiene la sensacin de que no domina su pensamiento porque no concuerda con lo que est viendo. Trata de representarse el cuarto y a la vez pensar en el cuarto ya que cree que cuando coordine la vista y el cerebro estar mucho mejor. Al ao siguiente dice estar en perfecta armona con sus familiares pero como trabaja junto con sus hermanos tiene algunas diferencias. Prefiere sin embargo tragrselas porque teme no dominarse. Le agrada el orden en todas las cosas y continuar la tradicin de su padre. Creo que soy muy activo pero envidio aquellos que tienen permanentemente disposicin para todo. Ha vuelto al coito normal. Pero ahora piensa que la comida es un vicio y ha notado que es despus de comer que se encuentra peor: pierdo hasta la voz. Ha seguido un rgimen vegetariano bien llevado pero no nota nada. De maana esta mejor. Cuando recin comienza el trabajo apronta fcilmente. Echa un vistazo a los espejos, respira hondo y juega el peine con facilidad. Esa levantada es fcil de maana cuando tiene el busto con la forma del cuerpo. De tarde se doblega. Un ao despus, dice que otros en su lugar ya hubieran dejado el trabajo que cada vez se le hace ms difcil. No cree tener enfermedad grave, solo una debilidad nerviosa que no lo deja coordinar. Siente en la parte inferior del vientre una sensacin difcil de definir: como si estuviera inflamado o como cuando se tiene deseos de defecar y se espera y no se consigue efecto. Se siente algo mejor porque ha descubierto que estando sentado en ngulo recto le vienen las fuerzas. Entre un cliente y otro se sienta en ngulo recto y se repone. Le es tan necesaria esa posicin que de maana se levanta una hora antes para sentarse y estar pronto en el momento de abrir la peluquera. Es una posicin infalible y lamenta no haberla descubierto antes.
II.La hipocondra en los paranoicos
El criterio de Ribot de dividir a los hombres en sensitivos y activos, puede servir para clasificar a los paranoicos en dos tipos principales: el paranoico de Kraepelin y el sensitivo de Kretschmer. Tal vez mejor que dos tipos, son los dos ncleos principales que se destacan en el grupo heterogneo de los paranoicos. En cualquiera de ellos puede desarrollarse la hipocondra, pero es mas frecuente entre los hipoestnicos o sensitivos. a) Los paranoicos activos. Los reivindicadores son apasionados, vehementes, fanticos y belicosos. Entablan contra la agresin mrbida una lucha cerrada y sin descanso, recurriendo a los procedimientos ms radicales. Estudian libros de medicina, se tratan ellos mismos: son autodidactas y autoterapeutas. Es un delirio ms slido y persistente que descansa en convicciones ms firmes. Est mejor organizado y domina completamente la conducta del enfermo (delirio de actos). Caso clnico Hipocondraco-reivindicador que creyndose objeto de persecuciones y burlas haba cometido un homicidio. De un informe medico-legal producido se extractan los siguientes datos: R.S. 30 aos, soltero, nacido en el interior del pas, a los 17 aos vino a la capital para ingresar a la Academia Militar,
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay pero enferm de blenorragia, enfermedad que fue un factor decisivo en la orientacin de su vida. Los dolores le impresionaron tan profundamente que desde hace 13 aos esta dedicado a cuidar su testculo enfermo que siempre le quedo algo sensible y doloroso. Diversas consultas y tratamientos por Ia persistencia de sus dolores testiculares y por amenazas de hinchazn, que lo obligaban a guardar cama y aplicarse hielo durante muchos das. En un perodo de mejora se emple en un laboratorio privado donde trabaj dos aos pero por la aparicin de una colitis disenteriforme segn l, consecuencia de su antigua blenorragia recibe nuevamente tratamiento y dejo el trabajo. Eso me duro un ao y medio, dejndome en un estado calamitoso y muy dbil a pesar que siempre conservaba mi grosura corporal. Pero luego el otro testculo o sea el ms sano, el que me duele ahora, amenaza hinchrseme del todo. Estuve dos meses en cama aplicndome hielo. Cedi algo pero no volvi a lo normal y siempre quedo hinchado. Hasta ahora lo siento, siendo la causa originaria de mis quebrantos de salud. Varias veces me resolv a sacrmelo, pero la esperanza y algunas mejoras me hacan cambiar de opinin. Mejora algo y se decide a explotar un campo. pero a pesar de mis esfuerzos por trabajar la enfermedad me doblegaba y si un da trabajaba, tena que guardar cama dos o tres. Entonces arrienda su campo y se va a vivir permanentemente a Punta del Este (ciudad turstica) para dedicarse totalmente al cuidado del testculo. Pero los dolores continuaron irradindose ahora al corazn y producndole trastornos digestivos. Va a Buenos Aires para hacerse extirpar el testculo, pero nuevamente mejor y no tuvo nimos para operarse. Entonces pasa a vivir a Piripolis (otra ciudad turstica) donde se inicia la historia de su persecucin. Estando en un caf observa que el dueo de cuando en cuando me sealaba con la mano sin mirarme de frente. Trata de escuchar y oye: ese es un sabandija que estuvo all. Lo mira fijamente pero el otro le vuelve la espalda con desdn a lo que RS no da mayor importancia porque dice que est acostumbrado a recibir provocaciones de sujetos pendencieros a quienes contesto con la indiferencia. En el primer momento no lo reconoce pero luego piensa que es PA a quien haba conocido en Punta del Este. Se va de Piripolis sin pensar ni creer que ese individuo tuviera la paciencia de levantarme calumnias de toda especie. Estando un da en la peluquera, PA le dice a otro que le pregunte a RS si no lo conoca, seguramente no se anim l por lo que haba hablado de mi. PA se adelanta para estrecharle la mano y RS dice, Ante tanta falsedad, reaccion dicindole: me extraa que Ud. me venga a saludar habindome visto anteriormente tantas veces. El otro se hizo el sorprendido y cuando le dije que lo vi y lo escuche conversar en Piripolis, el me neg exaltndose y dicindome: miente, yo no he estado en Piripolis. Se insultaron e hicieron ademn de sacar armas y cuando RS se retir sinti gritos hostiles: jodido, enterrado vivo, brisco panzn. A partir de all empezaron a tirarle piedras, a calumniarlo y difamarlo. Present sus quejas a los policas quienes lo escucharon entre serios y sonrientes. La persecucin arreci. De noche sinti gente que rondaba su casa y viva alerta esperando el asalto. Una maana siente golpes en el techo, sale armado y se encuentra con PA, y dispara matndolo. El parte policial seala que: RS sali enfurecido y que insult a PA antes de dispararle. Examen y diagnstico. RS es de aspecto robusto y su vigor contrasta con la historia de sus largos padecimientos y con el tono quejoso y humilde con que nos cuenta sus dolores, las burlas y las persecuciones. Desde los 17 aos ha estado dedicado al cuidado extremoso de su blenorragia. Estuvo tres veces hospitalizado y se ha pasado la vida dedicado al cuidado de su testculo doloroso. Abandon los estudios y el trabajo, se alej de su pueblo, para vivir aislado en un rgimen naturista, siguiendo escrupulosamente los preceptos higinicos: no tena relaciones sexuales, no beba alcohol, ni siquiera tomaba mate. Estas preocupaciones de enfermedad, acompaadas de cuidados excesivos revelan al hipocondraco, que en este caso ha sacrificado todo por su pequea afeccin, organizando su vida con el propsito exclusivo de evitar sus achaques. Sobre el hecho real de su pasada blenorragia ha edificado un sistema de ideas de enfermedad. Celoso de su salud vive alerta sobre la aparicin de cualquier manifestacin
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mrbida y las pequeas molestias comunes y pasajeras son para l indicios de enfermedades graves. Relaciona todas sus molestias presentes a la antigua blenorragia; las crisis de colitis o de angustias son complicaciones que demuestran la persistencia y la progresin de su vieja enfermedad. Es una forma de hipocondra delirante que se desarrolla en sujetos de personalidad con tendencias paranoicas, desconfiados y susceptibles, que reaccionan desproporcionadamente ante la agresin. La susceptibilidad, la desconfianza y la tendencia a la interpretacin delirante surgen claramente del relato de todas las desavenencias y de los incidentes que culminaron en el homicidio. A partir del incidente en Piripolis encontr un perseguidor y todas las provocaciones reales o supuestas provienen de l y de sus compaeros. El hecho de vivir cerca de PA aliment con pequeos hechos cotidianos el delirio de persecucin y prepar el desenlace trgico: PA indiferente en su trabajo mientras RS se mantena vigilante, hasta que un da lo mata, en una reaccin desproporcionada. Su susceptibilidad, su desconfianza y su miedo le han hecho perder el sentido de la realidad. Fue construyendo un sistema de ideas delirantes de persecucin del mismo modo que antes haba elaborado un delirio hipocondraco. Interpretando los hechos segn su preconcepto pasional, magnificando lo pequeo y descubriendo en lo insignificante sentidos tan falsos como trascendentales. Este delirio de persecucin, aunque coherente y sistematizado es un delirio pequeo, como una ria con vecinos, breve como un incidente y verosmil a pesar de ser falso. Por su aspecto y por las reacciones activas que provoc en el enfermo (el perseguido se volvi perseguidor) por su evolucin aguda (con la muerte de PA termin la persecucin) debe diagnosticarse este caso como pertenencia al Delirio de Reivindicacin (Seglas, Seriux y Capgras). El episodio delirante termin con la muerte de PA y RS est satisfecho porque ha vengado la ofensa imaginaria y el delirio de reivindicacin ha cerrado su ciclo. Pero igualmente RS sigue siendo predispuesto a la persecucin porque mantiene integra y quiz misma agravada la constitucin mental que lo llev ya una vez a este delirio. Y esto puede repetirse y es probable que se repita cuando la vida le presente nuevos personajes para su novela delirante. b). Los paranoicos pasivos. No todos los paranoicos son hombres de accin, ni todos los perseguidos son agresivos y matan. Tambin existen los que huyen o se suicidan, que constituyen un grupo de paranoicos contemplativo resignados. Son orgullosos sin arrogancia, tristes sin humildad, angustiados que no imploran y que a veces rechazan el consuelo o el auxilio. Forman un conjunto extrao y heterclito, tipos clnicos mezcla de paranoia, psiconeurosis y melancola, que debe ser separado de los querellantes y pasionales. A este conjunto de paranoicos astnicos (Serieux y Capgras), pertenecen los sensitivos de Kretschmer, los perseguidos autoacusadores de Seglas, la paranoia abortiva de Gaupp, el delirio sistemtico de auto-acusacin de Seglas, etc. Tambin muchos de los casos englobados en la hipocondra delirante y que hemos tomado como modelo para la descripcin de la hipocondra crnica. Aqu, solo nos ocuparemos de la variedad hipocondraca descrita como hipocondracos perseguidos auto-acusadores (Gilbert Ballet). Es un tipo clnico que con frecuencia pasa sin ser diagnosticado dentro del delirio de influencia o del delirio alucinatorio crnico. Confusin que incluso puede estar justificada porque en su primera fase el hipocondraco perseguido permanece como hipocondraco oculto en su natural reserva y slo se describe en su fase delirante o persecutoria. En su primera etapa estos hipocondracos perseguidos presentan persecuciones genitales (onanismo, impotencia, etc.) a las que reaccionan adoptando medidas desproporcionadas. Luego, en su fase delirante es cuando atribuyen sus trastornos a la influencia de otras personas, a las que no acusan. Solo buscan defenderse y a veces se suicidan. Presentan diferencias con los melanclicos y las alucinaciones son raras o ausentes. Caso clnico 35 aos, espaol, soltero, comerciante que siempre fue de un carcter taciturno y con tendencia a la soledad. Desde hace tres meses crea que la gente se burlaba; hablaba solo. Intento ahorcarse y busc un revolver para suicidarse.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay Al examen: Enfermo lcido, deprimido, que experimenta dificultad evidente para recordar y encontrar las palabras. Refiere que sufre desde su juventud de poluciones nocturnas que se suspendieron durante 2 aos cuando convivi con una mujer. Luego esas prdidas han vuelto y eso le preocupaba mucho, por lo que se ha tratado de diversos modos, pero sin xito. Buscaba evitarlas durmiendo en el suelo sin colchn o sentado en un banco. Dice que por todo eso se encontraba cansado y malhumorado pero que nunca pens en suicidarse. Est inclinado a suponer que las poluciones le son provocadas; a veces siente como si lo apretaran y le ha parecido or murmullos y voces no claras. Cree estar aprisionado por una inquilina, mujer casada que coqueteaba y le provocaba. En el servicio en que est hospitalizado es un paciente tranquilo, dcil, trabajador, prolijo pero ensimismado y solitario. No solicita tratamiento para sus poluciones pero acepta gustoso la medicacin. Mejorado es dado de alta y un mes despus, dice el paciente, que paseando por la azotea de su casa se le fue la cabeza y cay a la calle fracturndose la columna vertebral. Niega haber tenido intenciones de suicidarse. Vuelto a su casa, como haba gente del barrio que hacan ruidos y bochinches en la esquina se fue a quejar a la Comisara, donde lo enviaron de nuevo al hospital psiquitrico. Su comportamiento es semejante al de su anterior ingreso.
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III. La hipocondra que complica la neurastenia
Krafft-Ebing y Hsslin han descrito los caracteres diferenciales entre la neurastenia y la hipocondra, pero desde la aparicin de la neurosis de angustia y de la psicastenia han modificado algo la extensin de esos conceptos, aunque los signos principales subsisten. El neurastnico se presenta como un enfermo orgnico que refiere los sntomas fsicos de su enfermedad: la astenia, los dolores, los trastornos gastro-intestinales, etc. Cuando existe, el comentario psquico es secundario y objetivo. La disminucin de la actividad est determinada y es proporcional a la astenia. En cambio el hipocondraco es un mental. El comentario intelectual predomina sobre los sntomas fsicos siendo desproporcionados los medios de defensa y el ceremonial hipocondraco. En suma, el neurastnico es un enfermo de su cuerpo e hipocondraco de sus preocupaciones. Pero hay neurastenias complicadas de hipocondra, que con frecuencia son discretas manifestaciones hipocondracas. Los sntomas neurastnicos alimentan las preocupaciones hipocondracas y hasta cierto punto justifican los comentarios y las exageraciones en el rgimen y medicacin. Pero a veces se desarrolla una hipocondra que llega a ser dominante. Extreman los cuidados, reducen cada vez ms la actividad y al final terminan por organizar completamente su vida alrededor de su enfermedad.
IV.- Los dbiles mentales hipocondracos

(Hipocondra quejumbrosa) Es una hipocondra que refleja las caractersticas psicolgicas de la debilidad mental. El delirio est reducido a unas pocas ideas ms o menos burdas, o, si el dbil posee imaginacin, un deliro rico pero absurdo, incongruente. Como compensacin puede existir gran variedad de sntomas fsicos, sensaciones extraas falseadas por interpretaciones groseras o desfiguradas por la tosquedad de la expresin. Por su puerilidad, el dbil puede reaccionar con lamentos y lloriqueos infantiles, constituyndose as un tipo de hipocondraco plaidero e impresionante (hipocondra quejumbrosa). Este tipo ha sido caricaturizado por Molire en Le malade imaginaire en el personaje de Argan, como un hipocondraco plaidero y ridculo, de quien se burlan todos. Caso clnico ZA, 48 aos, uruguayo, soltero, jornalero, analfabeto, que nunca haba tenido relaciones sexuales segn deca por temor al contagio venreo y cuya enfermedad hacia comenzado 4 aos antes. Co-

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menz por dolores en los labios y las mejillas que se acompaaban de una sensacin de sequedad en la boca. Pas as dos aos y luego se agreg una intensa sialorrea que persiste. Se queja de tener los labios como muertos y que de cuando en cuando se le duermen las manos. Se presenta con rictus de dolor, con la boca entreabierta y chorreando saliva. Atribuye su enfermedad a haber tomado aguas malas y a haber tomado mate con bombilla prestada. Desde entonces la enfermedad se ha ido agravando porque una dentista le sac tres muelas y le dej las races y porque ha tropezado con malos mdicos. Lo que lo empeor mucho es que se hizo unos buches con agua de rosas. Al examen bucal revela una discreta estomatitis eritematosa. Resto del examen clnico y paraclnico: normal. Estando hospitalizado el paciente se quejaba y lamentaba exageradamente en forma continua, de da y aun de noche, durmiendo poco. Se quejaba de cada medicamento y siempre se encontraba peor, despus de la medicacin. Continu as hasta su fallecimiento.
V. La hipocondra seudo-orgnica
En la evolucin crnica de la neurosis de angustia, las crisis difusas del comienzo pueden reducirse o predominar a nivel de una regin o de un rgano: crisis de angustia circunscriptas (cardiaca, respiratoria, gastrointestinal, pelviana, etc.). Las crisis se repiten, la auto-observacin del enfermo se exagera y acaba por constituirse un sndrome persistente hecho de sensaciones ms o menos molestas y trastornos funcionales. Son rgano-neurosis creadas por la angustia. Son pacientes con sntomas ansiosos muy discretos que se presentan al medico como cardacos, gstricos, urinarios, etc. Su preocupacin parece legitima y el mdico desprevenido cree en la organicidad de esta afeccin. Muchas veces el clnico minucioso, presionado por el paciente, si realiza todo tipo de estudios paraclnicos puede descubrir anomalas de dudosa importancia. Valorados como causa de los trastornos, determinan complicados regmenes dietticos y prescripciones medicamentosas pero los trastornos persisten o se agravan. Es generalmente entonces, o por paroxismos ansiosos que el enfermo es enviado al psiquiatra. El examen psquico descubre los otros sntomas de la neurosis, que generalmente aparecen en un plano secundario.
De las relaciones entre la hipocondra y la esquizofrenia
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Hay diferencias entre los cicloides y esquizofrnicos frente a las enfermedades. El ciclotmico vive acaparado por la realidad exterior y por el momento presente, mientras que el esquizotmico contempla su vida interior. El extravertido desdea la salud por ser cosa demasiado poco objetiva ( Jung) mientras que el introvertido es un cultor de la subjetividad. En efecto, encontramos frecuentemente tendencias hipocondracas tanto en los esquizotmico (Kretschmer) como en los esquizoides. Tambin en las formas iniciales, frustras o peridicas de la esquizofrenia, siendo en cambio mucho ms raras las manifestaciones hipocondracas en los estados avanzados; en las formas demenciales y residuales. La introversin y las tendencias hipocondracas se favorecen recprocamente. Los sentimientos altruistas se debilitan y el enfermo concentra su inters en el cuerpo y en la observacin de s mismo. Es tambin la opinin de Freud pero por otras razones: la hipocondra es una neurosis narcisista en la que el instinto. amoroso se fija en el sujeto y se inserta en determinados rganos. Es un placer de enfermedad y la esquizofrenia una voluntad de enfermedad. Una regresin al estado primario de la sexualidad infantil (auto-erotismo). Bleuler opina desde el punto de vista psicolgico que las hipocondras crnicas ya son verdaderas esquizofrenias. Estas disquisiciones psicolgicas dejan ver que una afeccin favorece a la otra y la clnica psiquitrica confirma todas estas posibilidades. Pero tambin nos ensea que estas asociaciones o transformaciones hipocondraco-esquizofrnicas, no son tan frecuentes como lo haran suponer esas consideraciones tericas.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay a) El esquizoide hipocondraco. Ese desacuerdo se atena si se admite que muchas hipocondras pueden ser en realidad formas leves de esquizofrenia. Hay esquizofrenias frustras (Kronfeld, Wizel) y sociables que pueden pasar enmascaradas de neurosis. No, neurosis preesquizofrnicas sino propiamente esquizofrenias neurticas. Caso clnico JP, 22 aos, estudiante de derecho que a los 16 aos haba padecido un estado neurasteniforme que haba mejorado dos aos despus. Desde entonces sufre de dispepsia y estreimiento, considerndose un digestivo. Sometido al tratamiento de varios mdicos, presenta astenia que predomina en la maana. No ha tenido relaciones sexuales. Examen somtico normal. Al ao siguiente consulta nuevamente. Ha estado en tratamiento con in ternistas y le diagnosticaron vescula inflamada. Sigui un rgimen severo pero se encuentra cada vez peor. Lo que no tengo es afectividad, todo se me ha sustituido por sensaciones digestivas. No puedo leer novelas ni experimentar verdaderos placeres porque estoy, permanentemente inundado por sensaciones digestivas. Lo que denomina sensaciones digestivas no se puede expresar con palabras: es como un sujeto que estuviera por vomitar y con la cabeza pesada, angustias, palpitaciones, no tanto el corazn acelerado como la circulacin acelerada. Dice que son perturbaciones que tienen el estilo digestivo. No da exmenes y concurre raramente a la Facultad, porque la carrera no le interesa y s la filosofa, especialmente Nietzsche, Bergson, Platn y la literatura rusa. Contina igual con falta de fuerzas: tengo miembros como de algodn pero sobre todo una sensacin de debilidad que invade el psiquismo. Dolores diversos que tienen alguna relacin con las comidas cierta conexin pero no intima, puedo experimentar sensaciones digestivas como por una sustancia de terciopelo sobre la piel. Meses despus est muy deprimido lo que atribuye a tres causas: trastornos digestivos, rencillas caseras y dificultades financieras. No hablaba con nadie; me encerr en un mutismo absoluto. Tengo una pelcula que me separa de la vida. Algo as como que no siento la alegra de los otros. Al aos siguiente sigue experimentando sus extraas sensaciones voy nadando en sensaciones digestivas pero las interpreta de otro modo: puede ser un exceso de sensaciones digestivas o una falta de vida afectiva. Acentuado sentimiento de despersonalizacin no vivo, soy vivido por otro que describe largamente: Hace como 5 aos empec a padecer esta enfermedad. Todo se inici con: una sensacin nica, que se hacia fundamental en mi psicologa, imposible de describir y que vena como desde el cuerpo, invadiendo la psicologa. Eso empotraba y embotaba la vida afectiva, le hacia perder su movilidad e intensidad, su tono habitual con cierta interrupcin del lazo con lo exterior. Despus los fenmenos descriptos se hicieron ms intensos con ciertos fenmenos digestivos raros pero que se le aparecan al enfermo como reales. La importancia de esto es para mostrar que la invasin de la conciencia por sensaciones internas adquiri un carcter ms preciso, que el paciente consideraba de orden digestivo. As pudo distinguir en su vida psicolgica determinados estados que se correspondan con los que crea distinguir en sus fenmenos digestivos: estados de intoxicacin, estados en que sta habra sido suprimida, estados intermedios, etc. Finalmente, el sentimiento fundamental que el paciente tiene es de que l no es ms l, de que l es simplemente la pantalla donde se proyecta la pelcula de una vida psicolgica que no es la suya... b) Paranoide hipocondraco. La forma paranoide especialmente la variedad llamada debilitamiento paranoide por Kraepelin es dentro de la esquizofrenia la que mejor realiza el tipo hipocondraco. Son paranoides sociables bastante semejantes a los paranoicos con quienes a, menudo se les confunde y de los que distinguen por las alteraciones de la afectividad y por las modificaciones de la conducta que de ella derivan.
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Caso clnico Hombre de 19 aos que despus de algunas discordias con sus familiares se encuentra en casa de un to. Tampoco all se encuentra bien y deseara ingresar al hospital. No estudia ni trabaja. No tiene amigos y casi no sale de su casa. Refiere que su enfermedad comenz hace unos dos aos. Hasta entonces haba practicado el onanismo, hasta que un da se dio cuenta que marchaba al abismo. Entonces se vali del alcanfor como anafrodisaco y por su efecto ms el de la codena no solo se suprimieron las erecciones sexuales sino tambin las erecciones fisiolgicas. Supone que en su enfermedad debe haber participado tambin un purgante que tom hace un ao y medio. Desde entonces padece dos clases de amnesia: una amnesia visual y otra auditiva que le impide prcticamente el estudio. Despus, el paciente recorri las policlnicas cambiando de mdico. c) Hebefrenia hipocondraca. Algunas veces la hebefrena comienza por un estado hipocondraco. El sentimiento de extraeza y las alucinaciones cenestsicas originan y alimentan las preocupaciones y las sensaciones hipocondracas. Por lo general es un estado hipocondraco ansioso y agudo que desaparece sumergido por otras manifestaciones procesales. Pero en algunas variedades (hebefrenodelirante y hebefreno-paranoide) puede tener cierto desarrollo delirante y ser ms persistente. Caso clnico De una hebefreno-catatona iniciada por un estado ansioso a tema hipocondraco VT, de 19 aos, soltero, de carcter reservado y de conducta caprichosa, consulta por sentir desde hace seis meses un malestar en el epigastrio. Por esa razn consult a varios mdicos, agravndose su estado clnico en las ltimas semanas; manifest que se encontraba extrao, pensaba en la muerte y l pareci ver cementerios. Refiere haber tenido dos crisis de angustia: me quedaba sin respiracin y desde entonces tiene siempre presente el pensamiento de la muerte. Dice que en la sala le ponen muertos al lado de su cama. Lcido, imprecisamente orientado, excitado con risas inoportunas. Pueril. Travesuras. Ideas de dao. Meses despus presenta un estado catatnico con gatismo urinario y fecal. Sitiofobia por periodos. Tratado con cardiazol mejora su comportamiento; trabaja regularmente, recibe bien a la familia, reconoce que sus antiguas ideas era una fantasmagora. De alta en prueba por dos meses sigui bien. Caso clnico Semejante al anterior pero donde las manifestaciones hipocondracas aparecieron en la fase catatnica en chocante discordancia con la actitud del enfermo. JPM. 34 aos, soltero, agricultor. Al examen: enfermo inmvil, con los ojos bajos en actitud concentrada. No habla espontneamente. Pero al interrogatorio imperioso contesta en voz baja, montonamente, sin hacer un gesto y con los ojos siempre bajos. Refiere que su enfermedad comenz hace ya dos aos con un gran miedo. Despus fue perdiendo poco a poco sus fuerzas como si se fuera paralizando y le aparecieron dolores numerosos que el enfermo detalla. Luego perdi el apetito; por momentos adelgazaba y en otros engordaba. Tambin le sucedi de quedarse sin sentido etc., etc. Al examen: sndrome catatnico que el paciente mantuvo durante mucho tiempo. Una ta nos dijo que el paciente era de un carcter nervioso, muy temeroso y aprensivo pero habitualmente alegre, conversador, burln y jaranista. La enfermedad lo transform: se aislaba, andaba por los rincones, no quera comer, quiso echar a los hermanos y vigilaba a su madre que estaba separada de su marido. Despus de una serie de cardiazol se mueve algo ms pero no trabaja ni habla espontneamente y se mantiene solitario, pero abandon sus ideas hipocondracas. Eso es lo que suele pasar porque la hipocondra derivada de la angustia de los trastornos cenestsicos, de los sentimientos de despersonalizacin somato-psquica, pertenecen a las formas ligeras o al primer perodo de las esquizofrenias. Cuando la enfermedad avanza y el autismo se agrava o cristaliza desaparecen los temores y las ideas hipocondracas.
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Conclusiones
A modo de breves conclusiones puede decirse que:
I. La hipocondra es una realidad clnica
Los hipocondracos existen como una realidad clnica que no puede desvirtuarse por consideraciones formales, aun cuando su nmero haya disminuido despus del conocimiento de las nuevas neurosis. Se puede discrepar al igual que para la mayora de las enfermedades psiquitricas- sobre si la hipocondra que parece idioptica es una enfermedad o solamente un sndrome.
II. La hipocondra debe ser una entidad nosolgica.
La hipocondra es un tipo clnico suficientemente especificado y relativamente frecuente como para ser tomado en cuenta por las descripciones nosogrficas. Se puede sostener que la hipocondra es siempre secundaria y admitir por razones prcticas el incluirlas en las clasificaciones psiquitricas.
III. La hipocondra debe ser dividida en aguda y crnica
Esta divisin esta justificada por la diferente etiologa, patogenia, sintomatologa y evolucin. La hipocondra aguda: a) aparece en el terreno de la emotividad mrbida y de la ansiedad, b) es una reaccin neurtica, c) en un estado ansioso con nosofobias en el que predomina el trastorno emotivo, y d) evoluciona habitualmente, en semanas o meses y es generalmente curable. La hipocondra crnica: a) aparece en sujetos de carcter sdico-anal, b) es un desarrollo obsesivodelirante, c) es un estado delirante donde predominan los trastornos paralgicos y del comportamiento, y d) evoluciona de modo crnico siendo generalmente incurable.
IV. No existe una constitucin hipocondraca
Esto es verdad para la aguda como para la crnica. Pero existe una predisposicin hipocondraca (en parte hereditaria y en parte adquirida) a la que se agregan motivos ocasionales.
V. La hipocondra debe ser separada de los delirios y anexada a las neurosis
a) porque la hipocondra aguda es una reaccin neurtica; b) porque la forma aguda como la crnica permiten la convivencia social y c) porque la creencia hipocondraca es una idea sobrevalorada que est mas cerca de las ideas obsesivas que de las ideas delirantes.

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Elio Garca-Austt (1888 1954)
acido en Uruguay, fue mdico por vocacin de curar y por imperativo de solidaridad, y se orient a la psiquiatra por ser la ms humanista de todas sus ramas, impregnada de filosofa, historia y valores culturales, pero tambin porque percibi el drama pattico del hombre alienado.1 Se dedic a la docencia convirtindose, segn quienes le conocieron, en un autntico Maestro que no buscaba solo proporcionar informacin, sino estimular el dilogo y la discusin como manera de despertar inquietud por el aprendizaje de la difcil profesin que es la psiquiatra. Fue un docente brillante que desarroll una carrera destacada que culmin como catedrtico de Psiquiatra. Desde ese lugar, continu la tradicin implantada por su antecesor de realizar Ateneos Clnicos semanales,2 e inici la realizacin de Cursos de Perfeccionamiento en los que todos los integrantes de la Clnica Psiquitrica colaboraban presentando los resultados de sus trabajos clnicos y de sus investigaciones psicopatolgicas. Motivado por su deseo de trabajar por el bien comn, se volc al obrar social, actuando en poltica. Desde su banca de diputado se afan
1 Murgua D. Prof. Dr. Elio Garca Austt. Rev Psiquiatr Urug 1966; 24 (182): 29-37 2 Puppo-Touriz H. La Ctedra de Psiquiatra (Su evolucin histrica). Rev Psiquiatr Urug 1983; 48: 19-36
en la defensa de la libertad y en la difusin de la cultura, no descansando nunca en el enriquecimiento de su acerbo cultural. Varias de estas caractersticas personales hicieron que destacara en el campo de los peritajes psiquitricos, siendo sus informes no los frecuentes deberes escolares llevados a cabo como si fueran simples trabajos administrativos, sino piezas cientficas, trabajos de sntesis clnica y psicopatolgica con los cuales, al responder a los magistrados los ilustraba para que pudieran ejercer su funcin judicial con una sana crtica. Fue en base a uno de estos informes que E. Garca-Austt escribi el artculo elegido para esta antologa, donde desarroll el concepto original de que los episodios peridicos de hipomana no eran una forma menor o atenuada de mana, una mana en pequeo, frustra, abortiva o larvada, sino que configuraban una afeccin autnoma y distinta.
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Humberto Casarotti

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La hipomana considerada como reaccin psictica autnoma*

Elio Garca-Austt
[431] n simplsmo nosolgico psiquitrico muy en boga actualmente, derivado de un afn biologista que se satisface con conclusiones superficiales, tiende a reducir cada vez ms los cuadros psicopticos, unificando lo divergente y generalizando lo especfico, pretendiendo evidenciar mecanismos generadores o hipotticas similitudes clnicas. Aparte las asimilaciones fundadas en analogas sintomticas artificiosas o en factores etiolgicos forzados que han dado auge a las esquizosis y a las psicopatas constitucionales, cabra asimismo sealar la amplificacin desmesurada de estados banales fundada en la prevalencia de un componente evolutivo tal como la periodicidad, o en la hegemona de un trastorno objetivo tal como la excitacin o la depresin. En Psiquiatra, y en medicina toda, los criterios que inspiran un descubrimiento o dirigen una investigacin no pueden ser indefinidamente fecundos. A la larga se deforman exagerndose, y por ah se esterilizan. Es as que el concepto evolutivo, tan rico en aportaciones en Kraepelin, ha cado en exageraciones tericas, desmedidas, una de cuyas consecuencias y no la menores estimular actitudes de pereza mental frente al paciente. Esa tendencia absorbente de ciertos criterios es particularmente visible en lo que se refiere a los cuadros constitutivos de la Psicosis Manaco-Depresiva (Pmd). A pesar del esfuerzo kraepeliniano por distinguir entre los episodios manacos y melanclicos legtimos modalidades clnicas netamente definidas (aparte de los estados mixtos, Kraepelin seala entre los cuadros melanclicos peridicos no menos de 6 variedades y 9 formas de melanclica pre-senil), es corriente en clnica atenerse a la etiqueta de acceso manaco o melanclico sin esforzarse en mayores precisiones, y remitindose para la etiologa a factores constitucionales a menudo indiscernibles, y para el pronstico al fatalismo de una compulsin evolutiva peridica de carcter endgeno. El propsito fundamental de este trabajo es intentar una revisin de la tendencia clnica demasiado conformista que acabamos de sealar en lo que respecta el concepto de los estados hipomanacos y de su asimilacin nosolgica a los cuadros manacos. El criterio corriente es que por un lado se trata de manifestaciones peridicas endgenas y que por otro la hipomana, como lo indica su nombre no es sino una forma atenuada de mana (una mana en pequeo, una mana frusta, larvada o abortiva). Creemos que se trata de un doble error. La oposicin etiolgica endgeno-exgeno, tan grata a la psiquiatra alemana durante mucho tiempo, y todava definida con tesn por Bumke, ha sido suplantada en *Revista de Psiquiatra del Uruguay, 1937
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gran parte por conceptos ms lgicos y profundos. Mientras prim aquella distincin, la Pmd, y por consiguiente, los estados manacos e hipomanacos esenciales que la integraban en la concepcin de Kraepelin, aparecan como el tipo de los trastornos endgenos. Los trabajos de seleccin discriminativa y crtica de estos ltimos aos, -ya iniciada por el propio Kraepelin al sustraer las melancolas preseniles al cuadro de su gran sntesis nosolgica-, despus de provocar una reduccin extraordinaria en la extensin de los estados legtimos, han culminado, en lo que concierne a la etiopatogenia, en nociones renovadoras, tales como la de Birnbaum sobre el anlisis estructural de la psicosis y la distincin entre fenmenos patoplsticos y fenmenos patognicos. Para este autor, patoplstico es todo aquello que en la expresin mrbida aparece como constitucionalmente preformado y en cierto modo tan solo movilizado y modelado por la enfermedad, reservando la denominacin de patognico para lo que es expresin directa del proceso patolgico. Es as, por ejemplo, que en la Parlisis General, la excitacin maniaca, la depresin, los delirios o las manifestaciones esquizofrnicas entran en el cuadro de los sntomas patoplsticos; en tanto que las perturbaciones mnsicas, las del juicio, las alteraciones neurolgicas son sntomas patognicos. Esta distincin ha sido aplicada al anlisis estructural de la sintomatologa manaco-depresiva, y ha conducido a Rittershaus y otros a una revisin radical del alcance nosolgico del concepto kraepeliniano, llegando hasta negarle todo carcter de afeccin original. La disposicin manaco-depresiva, dice Ritterhaus, es una funcin cerebral que existe en todo el mundo y que se combina probablemente a otras disposiciones segn las leyes mendelianas. Su labilidad, su tendencia a variaciones es as determinada por una parte dentro de los lmites de lo normal y por otra parte ms all de estos en tanto que reaccin a una o varias causas. Entre esas causas menciona las afecciones orgnicas del cerebro, los procesos txicos y endotxicos, y punto importante- los traumatismos psquicos. Como se ve, Rittershaus encara ya la Pmd en parte como reaccin ambiental. Acentuando esa tendencia se ha llegado a la creacin por Redali de un tipo reaccional cicloide correlativo del tipo reaccional esquizoide de Kahn, y que sera la expresin patoplstica de la personalidad en los conjuntos sindromticos manaco-depresivos y esquizofrnicos. El mismo Kraepelin se ha plegado en parte a esa tesis. En 1920, en el ao en que apareci el trabajo de Rittershaus, en una publicacin, de un alcance didctico considerable (Redali) se expresa en el mismo sentido casi que Birbaum, haciendo una distincin entre el anlisis de la enfermedad y el de la personalidad, entre las lesiones fundamentales y las formas exteriores. Aunque sea menester admitir que cada proceso mrbido se manifiesta bajo las mismas formas exteriores, la aparicin de estas, segn Kraepelin, no est limitada a un proceso dado, sino que puede ser provocada, bajo un aspecto semejante, por causas patgenas variadas. En estos diversos trabajos se evidencia tambin la influencia de otro concepto fecundo y que ha contribuido a reducir la significacin del endogenismo como determinante exclusivo de entidades mrbidas. Me refiero a la nocin de Bonhoeffer sobre psicosis de situacin y reactivas, derivada sobre todo del estudio de las psicosis carcelarias, pero extendido despus a un gran nmero de formas exgenas de reaccin psquica determinadas por perturbaciones biolgicas locales extra-neurolgicas (circulatorias, digestivas, genitales, etc.). Alteraciones que actan a travs de un eslabn txico intermedio, a menudo de naturaleza endocriniana; o bien por situaciones sociales complicadas, fuertemente traumatizantes desde el punto de vista moral. Bonhoeffer lleg mismo a la creacin de un tipo reactivo exgeno, cuya especificidad clnica psicoptica defendi, cayendo en las mismas exageraciones de los endogenistas. La sensatez clnica de Kraepelin deba sealar la posicin ms justa, haciendo notar que las particularidades de los tipos reactivos exgenos no son condicionadas por su origen (lesiones viniendo del exterior) sino simplemente por su desarrollo rpido. En cambio donde las causas exteriores (intoxicaciones y otros agentes patgenos) acten sobre el cerebro lentamente y de manera durable, surgen
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay cuadros que corresponden, no a los tipos reactivos psicgenos, sino a los de afecciones endgenas a desarrollo lento. La oposicin entre endgeno y exgeno se desvanece como se ve, casi por entero. Lo interesante para nuestro tema, es que Bonhoeffer seala entre los estados reactivos la posibilidad de cuadros manacos o melanclicos. Es lo que confirma Rittershaus al considerar la Pmd simplemente como un complejo de sntomas, en el sentido de Hoche, destacando su carcter de reaccin frente a influjos extrnsecos, nociceptivos. As se comprende que no puede seguir asimilando a la Pmd, estados de excitacin peridica, nada ms que por atribuirles un supuesto determinismo endgeno, en desacuerdo absoluto con la realidad clnica. Si entre los cuadros peridicos integrados indebidamente a la Pmd, hay muchos respecto a los cuales la filiacin exgena, reactiva es indudable, ellos son los estados hipomanaco. Una anamnesis cuidadosa pone siempre de manifiesto: contrariedades, choques, complicaciones, dificultades morales, situaciones sin desenlace, como factores desencadenantes de esa reaccin patoplstica que especifica cada observacin particular. En algunas obras modernas (Manual de Mira por ejemplo) se atribuyen las denominadas melanclicas y manas psicgenas de la Pmd a factores reactivos; y con respecto a la mana se seala expresamente que este tipo no pasa a menudo de la fase hipomanaca. En mi concepto casi todas las hipomanas tienen ese carcter reactivo exgeno (mal llamadas manas psicgenas) y es a ellas a las que cabe aplicar con mayor verosimilitud las distinciones sealadas, que resquebrajan la unidad de la Pmd. Si es muy discutible asimilar desde el punto de vista etiolgico manas o hipomanas esenciales en una misma sntesis, el anlisis fenomenolgico de la hipomana vuelve esa irreductibilidad definitiva. La discriminacin psicolgica de los estados manacos y melanclicos no puede limitarse a distinguir artificialmente modalidades opuestas de humor afectivo, de actividad intelectual y de actividad motriz. Esa semiologa psquica un poco superficial no permite alcanzar sino la objetivacin ms saliente del trastorno. Sobre todo la consideracin de grado o intensidad, opuesta a la de calidad o nivel, hace que se desconozca la fenomenologa caracterstica de cada cuadro. An mantenindose en ese terreno estrictamente objetivo y sin pretender desentraar la subjetividad ntima de los enfermos, es evidente que conceptos tales como el de penetracin afectiva, de relaciones de comprensin, tan bien expuestos por Jaspers, pueden intuirse en parte a travs de un examen analtico de las exteriorizaciones psicopatolgicas ofrecidas por el paciente. En el cuadro adjunto he intentado una diferencia comparativa de esa ndole entre la mana y la hipomana, agregando adems algunas distinciones de aplicacin practica referente al tratamiento, la profilaxis, y la medicina legal, que completan las diferencias fundamentales entre aquellos estados.
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HIPOMANA ESENCIAL 1. Origen. Estado situacional reactivo de carcter psico-social, a filiacin afectiva exgena, causas determinantes de ndole moral constatables (choques, emociones, contrariedades). Por excepcin constitucin ciclotmica o exaltacin constitucional. 2. Debut. Paulatino e insidioso. Posibilidad de remisiones, o pausas, o yugulacin del acceso. 3. Contenido psicoptico, ideidico y afectivo en relacin a temtica ntima con los factores sociales determinantes. Filiacin aparente, lgica y comprensible, de los temas invocados. Riqueza conceptual normal. Hipermnesia verdadera.
MANA ESENCIAL 1. Origen. Estado reactivo simple por desequilibrio biolgico endgeno predominante. Causas ocasionales inaparentes. Amenudo constitucin ciclotmica o por lo menos alteraciones humorales frecuentes. 2. Debut. Brusco, a veces repentino. Desarrollo rpido, continuado e irreductible. 3. Contenido psicoptico, variable, diverso, fragmentario, incoherente, desprovisto de ligacin lgica aparente. Orfandad idedica, pobreza conceptual.

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4. Curso del pensamiento, acelerado, pero correcto. Evocacin perceptiva fcil y rpida de recuerdos exactos y desarrollo ordenado y coherente de cada tema. Ramificacin dicotmica del pensamiento. Predominancia de Imagerie concreta. Fuga de temas. Prevalencia del contenido consciente y mnsico en la expresin verbal. Funcin de reintegracin asociativa muy vivaz y dirigida por factores de inters personal conscientes. Dentro de cada tema asociacin totalitaria, en profundidad, en diversos planos. 5. Capacidad atencional. Tendencia a la multiplicacin y enriquecimiento perceptivo de las representaciones, con extensin inusitada de los temas. Coherencia completa o por lo menos relativa. Actividad atencional sobre todo espontnea, desencadenada por motivos externos, pero mantenida por componentes interiores: evocaciones a fuerte carga afectiva. Capacidad relativa a episdica de seleccin, de totalizacin, de sntesis, de inhibicin atencionales; a veces hasta de concentracin interior. El hipomanaco puede llegar a mirar o escuchar por localizacin inters. 6. Humor afectivo. Tendencia expansiva, estnica, predominantemente eufrica, con explosiones colricas y cambios repentinos, siempre motivados por incidencias ambientales. Desequilibrio humoral fcil pero retorno igualmente fcil al tono afectivo prevalente. Contacto simptico y cmodo con el enfermo. Reacciones predominantemente catatmicas. 7. Lenguaje y reacciones. Versin estnica hacia el ambiente. Adecuacin verbal, gestual y prxica al contenido de cada tema. Necesidad incoecible de movimiento, amplificacin de la mmica, acentuacin de la palabra por el gesto. Articulacin fcil aunque acelerada y a veces disrtrica; siempre comprensible y coherente. 8. Evolucin y desenlace. Marcha entrecortada de remisiones y agudizaciones siempre determinadas por motivaciones externas constatables. Duracin prolongada. Curacin progresiva y restablecimiento sin dficit de ninguna ndole. A veces depresin psquica constitutiva. 9. Complicaciones y derivaciones. Con relativa frecuencia empujes delirantes, interpretaciones episdicas, ncleos ideoafectivos reaccionales a tendencia reivindicadora, a veces delirios de tipo paranoico duraderos o residuales. 10. Tratamiento y profilaxis. Posibilidad de curar sin internamiento, aconsejar slo en previsin de actitudes comprometedoras de situaciones familiares o sociales. Poca accin de las medicaciones sedantes. Conveniencia del encarrilamiento paulatino y precoz del excedente prxico del hipomanaco. Posibilidad de profilaxia mediante una higiene mental estricta. 11. Medicina legal. Incapacidad legal casi nunca necesaria ni fundada. Control familiar o mdico posible y suficiente. Responsabilidad social admisible frente a casos de especie.
4. Curso del pensamiento, precipitado y elptico, sincopado. Determinismo perceptivo excluyente o prevalencia predominante y montona de recuerdos anclados. Fuga de ideas o perseveracin idedica. Pobreza de tendencia imaginativa correcta. Revelacin verbal frecuente de complejos reprimidos. Asociaciones superficiales, automticas, provocadas y dirigidas por incitaciones perceptivas u orientadas inconscientes. En todo momento asociacin accidental, unilateral en superficie. 5. Capacidad atencional. Dispersin de la atencin espontanea exterior. Cambios constantes de motivos de inters, con predominancia de componentes sensoriales y motrices. Imposibilidad de inhibicin y por lo tanto de esfuerzo atencional voluntario. A veces viscosidad atencional interna: absorcin estereotipada por una evocacin ntima fuertemente derivada en expresiones motrices. Actitud atencional mvil y concreta. Imposibilidad radical de unificacin mental sinttica, de concentracin psquica activa sobre ningn objeto e imagen. Diversificacin y a veces incoherencia perceptiva. El manaco habla en general porque ve u oye, nunca porque mira o escucha. 6. Humor afectivo. Estabilidad y persistencia relativa de la tonalidad afectiva, ms a menudo irritable o colrica que propiamente eufrica. Perseverancia de la actitud a pesar de las variaciones ambientales; motivacin endgena predominante. Contacto afectivo difcil. Alejamiento simptico. Reacciones predominantemente holotmicas. 7. Lenguaje y reacciones. Desborde estnico real. Agitacin motriz verdadera, inadecuada a las circunstancias. Reacciones impulsivas o reflejas de agresin provocadas por cualquier motivo accidental. Articulacin verbal precipitada, entrecortada, montona, con acompaamiento explosivo de gritos, insultos, cantos, sonidos inarticulados. 8. Evolucin y desenlace. Marcha siempre igual a s misma con escasas alternativas. Duracin relativamente breve. Curacin brusca y restablecimiento con dficit pragmtico transitorio. Depresin consecutiva excepcional. 9. Complicaciones y derivaciones. A menudo interceptaciones confusionales por agotamiento, o cadas en el estupor manaco. Nunca delirio verdadero. 10. Tratamiento y profilaxis. Internamiento necesario y precoz. Influencia favorable de los sedantes qumicos y fisioterpicos. Imposibilidad de toda derivacin prxica adecuada. Ineficacia de toda accin profilctica. Fatalismo biolgico determinante. 11. Medicina legal. Curatela transitoria imprescindible casi siempre. Control familiar imposible. En principio irresponsabilidad social genrica.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay Si se comprende mi esfuerzo de distincin, entonces no debera segui persistiendo esa especie de prejuicio cientfico, autista-smil a tantos otros sealados por Bleuler, y que deriva en el fondo del convencimiento de que la excitacin psquica normal o patolgica es una manifestacin siempre igual a s misma. Decir que la hipomana es una mana en pequeo me parece tan inexacto como afirmar que la mana es una hipomana en grande. Hay entre ambos estados una diferencia radical e irreductible de origen, de mecanismo de contenido, de forma, de naturaleza, de evolucin, de desenlace. No se me escapa que el carcter peridico puede aparecer como un factor unificante, pero se sabe que la periodicidad, a fuerza de generalizarse, ha concluido por perder todo valor nosolgico especfico. An admitiendo que conserve algn significado cabra distinguir, en lo que concierne a la Pmd, el ritmo condicionado por la prevalencia de alteraciones biolgicas inevitables (manas verdaderas), del que determinan circunstancias reactivas externas, contingentes (manifestaciones hipomanacas esenciales). Antes de terminar me voy a permitir una sugestin terica que quizs contribuya a confirmar en el futuro la diferenciacin entre mana e hipomana esenciales. Bard estableci una distincin justa entre mecanismo y patogenia. Respecto al mecanismo, correspondera sealar que en la hipomana responden a factores externos, sociales, situacionales, reactivos, psicognicos, patoplsticos, y en la mana a componentes determinantes endgenos, biolgicos, patognicos primordiales. Quedara por establecer hasta qu punto son aplicables a ambos estados, vistos bajo el ngulo de la patogenia pura, las teoras que en ciertos aspectos parecen fecundas, formuladas a modo de explicacin o comprensin de los episodios manacos. Aqu cabra consideraciones atingentes a puntos de vista tales como los de Binswanger sobre la realidad fenomenolgica de las existencias manacas y melanclicas encaradas como modo de vivir humanos; o los de Mac Curdy de tesis marcadamente psicoanaltica, que caracteriza la mana y la melancola como una regresin puberal con su impulso de omnipotencia y liberacin. Freud mismo, dentro de este orden de ideas, ha sentado la hiptesis de que la Pmd no es ms que una intensificacin de la lucha entre el Eros o instinto vital y los instintos de muerte, con predominio transitorio de cada uno de ellos en los estados opuestos. En este esfuerzo de explicacin patognica cabra sealar la tesis de Janet, derivada del estudio de las conductas y creencias, y en la cual la Pmd es encarada como el predominio de actitudes de fracaso o triunfo con sus correspondientes comportamientos, (sufrimiento, alegra, contraccin, expansin), o bien como una fuga de la accin. Quizs esos ensayos explicativos no convengan a todos los casos y es probable que aqu tambin esas patogenias correspondan a estados desemejantes, y que por lo mismo esas explicaciones no podran tener un alcance genrico. Y finalmente que no se pretenda que hay casos difciles de etiquetar, que importan como transiciones entre las manas y las hipomanas, y que por eso las unifican. Eso no tiene importancia porque los casos atpicos son la excepcin, ya que aqu, como en toda la patologa mental, el atipismo es la regla. Y a este respecto podra decirse lo que Bleuler afirm a propsito de la distincin en casos lmites, entre Pmd y esquizofrenia: que no corresponde establecer si se trata de una u otra enfermedad, sino hasta qu punto ambas coexisten en el mismo paciente. La etiqueta nosolgica psiquitrica no es generalmente sino una forma cmoda de encasillar y archivar, por as decir, cada enfermo. Lo que importa es el anlisis individual concreto de cada caso, dirigido por el propsito de especificar el trastorno. A continuacin presentamos una historia clnica de un caso de hipomana tpica, elegido entre otros similares por tratarse de un paciente que fuera objeto de un peritaje mdico-legal (encarado por los primeros peritos como una mana simple determin la aplicacin de medidas legales, que en nuestro concepto eran inadecuadas al caso). Wcl de 50 aos de edad, brasileo, casado hace 20 aos, un hijo de 19 aos.
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I. Antecedentes
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Hijo de padres sanos, al ao de edad parece haber presentado manifestaciones menngeas sin repercusin somtica o psquica, inmediata o alejada. Infancia y adolescencia normales. Estudios primarios y secundarios completos (bachillerato en ciencias y letras). Ingres luego a la Escuela de Agronoma, a disgusto, pues senta una vocacin decidida por las actividades ganaderas. A los 20 aos, a raz de la muerte de su padre se dedica a los negocios rurales que continu toda su vida, adquiriendo singular competencia. Posee una versacin profunda en los mltiples aspectos de la tcnica ganadera, lo mismo que en el conocimiento del ambiente donde actan, desde los hombres que lo rodean hasta los medios comerciales en que realizan sus transacciones. Ha adquirido una reputacin comercial y un crdito muy slido. Su vida se ha desenvuelto hasta hace poco en un ambiente de moderacin y prudencia innegables. Residiendo habitualmente en Montevideo llevaba un tren de vida confortable sin caer en excesos, y en los perodos frecuentes que pasaba en sus establecimientos de campo, actuaba con celosa vigilancia, imponiendo intenso trabajo al personal a sus rdenes. Estas caractersticas de inteligencia, ponderacin y energa, le permitieron acrecentar sensiblemente los bienes heredados y encarar negocios de alcance como el que acaba de concertar con el Banco de la Repblica. Sin embargo conviene sealar, como complemento de lo dicho, que el carcter de Wcl no era siempre igual. A sus condiciones permanentes de inteligencia equilibrada y de capacidad crtica adaptable a las circunstancias, una desequilibrios del tono afectivo, saltos de humor, relativamente frecuentes y en general inmotivados. En esas oportunidades se revelaba como un hombre tan fcil a la exaltacin eufrica y activante como a la depresin inhibidora. Pasaba casi sin transicin de la alegra contagiosa a la inercia triste. De comunicativo y emprendedor que era se tornaba inesperadamente despreocupado, indiferente, silencioso. Sin embargo, esas desigualdades del humor no eran muy visibles, y adems, nunca, durante ellas, su comportamiento excedi lmites razonables. Todo pareca ms bien como la exageracin normal de los cambios cclicos del nivel afectivo corrientes en la mayor parte de los individuos. La existencia de Wcl se desenvolvi sin grandes tropiezos ni contrariedades visibles para los suyos, hasta que uno de esos cambios de humor adquiri caracteres francamente patolgicos. A raz de dificultades reales para la liquidacin de un negocio importante cay en un estado de excitacin franca. Durante varios meses se mostro exaltado psquicamente, locuaz en grado sumo, con tendencia eufrica marcada, dado a las discusiones y controversias a propsito de cualquier hecho banal, a los chistes y bromas improcedentes; irritable, fcil a los arrebatos colricos; desbordante de actividad desordenada, incansable, insomne, inquieto; con ingesta excesiva de alcohol, y vida nocturna desarreglada y ruidosa. A pesar de su resistencia pudo ser sometido a un tratamiento que fue suficiente para frenar en algo su excitacin (examen de lquido-cfalo-raqudeo: normal). Despus de cuatro o cinco meses de excitacin psicomotriz. se calm, presentando entonces manifestaciones de tristeza, depresin del nimo, inhibicin mental, inercia motriz. Opt por recluirse en su casa y aislarse voluntariamente de toda actividad externa durante varios meses. Despus de un ao de desrdenes ms o menos patolgicos, se produjo un retorno paulatino a la normalidad con reanudacin de sus tareas habituales y comportamiento correcto hasta principios de este ao. Antes de entrar al examen del episodio actual, queremos sealar algunos de los aspectos del acceso que acabamos de mencionar, pues ello nos parece necesario para la debida comprensin de los trastornos presentes. Durante toda la evolucin de su ataque Wcl no perdi nunca el control de sus acciones ni la conciencia de sus actividades. Saba que muchos de sus actos no eran correctos, e incluso que chocaban con ciertas normas de consideracin y respeto a los suyos; pero los justificaba a su modo. Los explicaba por razones afectivas ntimas, sin desconocer en ningn instante el alcance y las consecuencias de lo que haca. Tambin, en el lenguaje profuso y aparentemente desordenado que gastaba,
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay nunca puso de manifiesto una verdadera incoherencia. Hablaba mucho y a propsito de los temas ms diversos, su disertacin se ramificaba indefinidamente; un tema atraa otro por similitud accidental o por un detalle comn de evocacin; y las cuestiones ms distintas y hasta divergentes se sucedan en el curso de cualquier conversacin. Sin embargo, sin gran esfuerzo se obtena la continuidad de un relato, bastando pequeas intervenciones del mdico para encarrilarlo. Y dentro de cada tema sostena la coherencia y la ordenacin de las ideas para alcanzar entera comprensin de su contenido. Aportaba con una precisin absoluta y con una coordinacin total, por ejemplo, los detalles de su vida estudiantil, de sus vinculaciones afectivas con la ta M, que lo criara, etc, que eran los temas preferidos de sus charlas. En Wcl, lo que fallaba, ms que la facultad de evocar o dirigir sus recuerdos, era la falta de oportunidad de sus relatos y su extrema facilidad de desplazamiento. Fallaba adems la continuidad del tono humoral que estaba sujeto a cambios alternados bruscos y opuestos, pasando sin transicin en un momento, de la alegra ms exultante a la clera ms agresiva. Sin embargo, ni la fuga del pensamiento, ni los desrdenes de conducta, ni la incontinencia del humor, implicaron la quiebra de la auto-crtica, ni del propio control. La coherencia sinttica de la personalidad no fue amenazada en todo el transcurso del episodio, al punto de que ni siquiera lleg a plantearse la oportunidad de un internamiento teraputico.
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II. El episodio mental reciente
Hace unos meses los familiares de Wcl se alarmaron por algunos signos que anunciaban la reaparicin de un acceso similar al padecido cinco aos atrs. En efecto, acusaba manifestaciones inequvocas de exaltacin psico-motrz: actividad inmoderada, locuacidad inagotable, conflictos injustificados, impulsiones colricas, inclinacin por la vida nocturna, paseos interminables en automvil, diligencias mltiples a propsito de cuestiones nimias. Todo eso coincidiendo con preocupaciones valederas por motivos de intereses respecto al mismo asunto que pareci desatar el episodio precedente y que ahora se aproxima a su solucin definitiva. En s mismo el negocio parece ser excelente para Wcl puesto que le permite resarcirse, mediante la adquisicin de una importante extensin de campo, de una suma que haba facilitado, aunque imponindose para ello una obligacin a largo plazo con el Banco de la Repblica. Que el negocio por s mismo o por la actividad suplementaria que impuso a Wcl haya sido un factor determinante en la eclosin del acceso, o que se trate de una coincidencia, la verdad es que a medida que se acercaba la liquidacin del negocio, Wcl empez a exteriorizar de modo cada vez ms persistente las anormalidades referidas. Desde los primeros das pudimos apreciar la mayor intensidad de este ataque con relacin al precedente. La exaltacin intelectual era del mismo orden aunque ms aguda y duradera; la agitacin motriz, el desorden de los actos, igualmente intempestivos, pero ms repetidos y violentos; las exacerbaciones del humor de la euforia a la clera, igualmente inmotivados y fciles, pero ms bruscas y persistentes. El lenguaje asimismo ofreca idnticas caractersticas aunque con la misma tendencia a la exaltacin que los otros fenmenos psquicos. Eran charlas inacabables, una facundia incoercible, hechos actuales o pasados que se intercalaban al azar de asociaciones fortuitas episodios de la infancia y juventud que se rememoraban hasta el cansancio, todo matizado con chistes picantes, alusiones desenfadadas a sus xitos y condiciones masculinas, e intenciones que queran ser burlonas o irnicas para los dems. Muy sensible a las contradicciones cualquier objecin lo irritaba hasta desatar reacciones colricas. No tomaba de los hechos sino aquello que pudiera servir para desarrollar algo de s mismo, un recuerdo de su vida pasada o del presente. Dejaba translucir un indudable sentimiento de egolatra y todo lo que pareca importar un xito suyo lo rememoraba con placer. Pona una fruicin particular en recordar algunos xitos sociales, algunas aventuras galantes, y sobre todo los progresos conseguidos en sus ocupaciones de estanciero y hombre de negocios. Por otra parte la propensin eufrica natural de su estado lo llevaba a infundir el mismo sentimiento de com-

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placencia amable a los actos de su entourage. Y en especial para los de su hijo de quien justificaba ahora ciertas andadas que antes haba repudiado con energa. Ese sentimiento expansivo y eufrico que coloreaba su lenguaje y sus acciones le ocultaba por entero su carcter patolgico. No se resignaba a admitir la realidad de su enfermedad y se neg reiteradamente a aceptar ningn tratamiento. Se intent aislarlo en su domicilio pero su resistencia decidida oblig a hospitalizarlo. Para vencer su resistencia fue necesario acudir a la autoridad policial, ante quien se hizo constar la necesidad de hospitalizacin como medio de evitar posibles reacciones peligrosas para si mismo y para los dems. En ese establecimiento mdico fue asistido durante dos meses. En las primeras semanas la excitacin psicomotriz de Wcl fue en aumento. A pesar de tratamientos enrgicos instituidos la exaltacin de las facultades intelectuales, la verborrea, la incontinencia motriz, etc. fueron cada da ms intensas, llegando a adquirir las apariencias de un estado manaco. Gran movilidad mmica y gestual, necesidad imperiosa de hablar continuamente, con elocucin casi disrtrica; imposibilidad de mantenerse en reposo, nimo alegre, eufrico, con descargas colricas frecuentes; actitudes y palabras amables para el personal que lo atiende, alternando con protestas airadas por su internamiento y reclamaciones repetidas; charlas inagotables entabladas sin ton ni son con cualquier auditor, aunque fuese otro enfermo y bajo cualquier pretexto. En el contenido de su logorrea se observaba una manifiesta preferencia por temas que exaltan el propio valor. Y es as que Wcl se complaca en tomar como temas preferentes de sus conversaciones los motivos erticos o econmicos en los cuales pretenda haber obtenido xitos o ventajas apreciables. Dos cuestiones retornaban sin cesar a su espritu y agudizaban sus desbordes verbales. Eran por un lado, las razones que se haban tenido para internarlo, y sobre todo, la forma que se hizo que conceptuaba denigrante, y por otro lado la preocupacin de que su aislamiento, de prolongarse, importar un grave riesgo para la liquidacin favorable y definitiva del asunto que tenia pendiente en el Banco, y que afirmaba podra llevar hasta comprometer su posicin econmica. Esos temas volvan a cada instante y eran como el leitmotiv de sus inagotables charlas. Cabe sealar que esas cuestiones que Wcl refera en su excitacin verbal eran reales, tenan un alcance indudable para su futuro, y por tanto su fuerte repercusin afectiva era perfectamente lgica y explicable. Tambin conviene destacar que cuando consideraba esas cuestiones como cuando haca alusin a otros hechos (recuerdos pasados, incidentes en el Sanatorio, relaciones en otros enfermos, etc.), mantena una cierta coordinacin ideativa, una cierta direccin del pensamiento en un sentido determinado. Por momentos, una asociacin fortuita cualquiera, a veces fundada en aproximaciones pueriles, la alejaba transitoriamente del tema central, pero no costaba mucho esfuerzo encaminarlo en la direccin primera. Por los dems, an en esas escapadas colaterales, la coherencia de exposicin verbal era por lo menos suficiente para la comprensin del contenido a expresar. Haba pues en Wcl sobre todo: derrame verbal ramificado y mltiple, desborde conceptual motivado por asociaciones fciles y superficiales, relajamiento del esfuerzo atencional interior y de la adherencia afectiva o del inters hacia un tema determinado, pero en ninguna circunstancia poda ponerse en evidencia ni la incoherencia de la ideacin ni el curso sincopado del pensamiento ni la movilidad de la atencin espontnea ni ninguno de esos factores o elementos que condicionan psquicamente el desorden manaco de la inteligencia. Wcl saba siempre lo que quera decir, y hasta tena conciencia de la forma como lo deca, pues en ms de una oportunidad afirmaba que las ideas se le iban un poco: Haba en l como una efervescencia intelectual, como una impaciencia interior por expresar de algn modo esa avalancha de impresiones, de recuerdos, de evocaciones que acudan en tropel a su conciencia. Pero cada una de sus ideaciones, y la frmula verbal que la expresaba, no era en s misma ilgica, ni absurda, ni siquiera infortunada, pues se refera siempre a un hecho real. Era s, muchas veces inadecuada, inconveniente, extempornea, recargada de detalles parsitos, difusa, inapropiada a las circunstancias, etc., pero nunca incongruente, desprovista de sentido, imaginaria y mucho menos delirante.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay Respecto a la agitacin motriz caben las mismas observaciones aplicadas al estado intelectual: tampoco en este sector de sus trastornos es posible poner de manifiesto los caracteres de la agitacin manaca verdadera. No se revelaba en C. ni desorden motriz coherente, ni carencia de adecuacin prxica, ni incoordinacin gestual, ni siquiera persistencia de la agitacin. En todo momento la profusin de gestos y el gasto exagerado de la mmica y de los movimientos era adecuado a las expresiones de su logorrea y al estado afectivo concomitante. Se consideraba obligado a subrayar cada expresin con un acompaamiento motriz exagerado e inconveniente. Le era imposible mantenerse en reposo, y an para formular un pedido o contestar una pregunta simple, se levantaba de su lecho, agitaba los brazos, rea, haca demostraciones afectuosas de toda ndole, iba y venia por la pieza, abrazaba a los mdicos palmeaba a los enfermos, etc. etc. Y salvo cuando se resista a la aplicacin de algn medicamento Wcl no acusaba verdadera agitacin motriz. Era sobre todo un estado de inquietud volitiva, una necesidad irrefrenable de movimiento, una tendencia a la acentuacin de la palabra por el gesto, del humor afectivo por la actitud. Pero en ningn momento se pudo evidenciar ese estado de agitacin agresiva permanente, irreductible, inmotivada, sin otra razn que la agitacin misma, inadecuada a las circunstancias y al contenido verbal y por otra parte refractaria a las conminaciones a los medios coercitivos, que es la agitacin manaca verdadera. Queda por fin el estado del humor. Lo que llamaba la atencin era la propensin al cambio brusco e inesperado del tono afectivo, por motivos ftiles, como por ejemplo una objecin atinada cualquiera, que contrariara su tendencia expansiva. Pero no costaba esfuerzo alguno retornarlo en su estado anterior, bastando a veces una simple expresin jovial para desvanecer un acceso de ira. Pero esas alternativas del humor, aunque repentinas, tenan siempre algn motivo aparente que las explicaba aunque casi nunca las justificara. En cambio el manaco verdadero, si por algo se distingue, es por la persistencia del tono de humor a pesar de las variaciones del ambiente. Y cuando se produce un cambio casi nunca es posible alcanzar su motivacin. Es en este aspecto ms que en cualquier otro, que la mana aparece como una enfermedad endgena tpica. Por consiguiente ninguno de los aspectos del cuadro mental ofrecido por Wcl durante el perodo lgido del proceso que oblig a hospitalizarlo, y con mayor razn despus, puede calificarse de manaco. Transcurridas unas seis semanas el estado de Wcl comenz a mejorar paulatinamente, y al cabo de poco tiempo se encontraba en condiciones de reintegrarse a su domicilio. Persistieron algunas secuelas como cambios repentinos de carcter, pero un mes despus reanudaba sus tareas habituales. Hace un mes y medio Wcl nos inst a presentar este informe. Su estado pareca normal, a pesar de algunas contrariedades y conflictos familiares que lo apenaban visiblemente, pero que crea poder solucionar. Despus nos enteramos que Wcl llevaba un comportamiento desordenado, que malgastaba su dinero, que se haba entregado a una vida de despilfarros, etc. Aconsejamos algunas medidas, tratamos de controlar la veracidad de los datos aportados y del conjunto de esas informaciones desprendimos una conviccin sobre el estado actual de Wcl que pasamos a exponer.
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III Estado mental actual
Wcl no rehuye al examen y percibe con toda claridad la situacin que se le ha planteado. Sabe que pesa sobre l la amenaza de una interdiccin y no se oculta la gravedad de esta medida, ni los serios contratiempos que trae aparejada. Protesta sin embargo con vehemencia contra la sospecha de que se le considere incapaz de dirigirse as mismo y reclama con insistencia que tal suposicin es injusta. Pretende poseer y haber posedo siempre el control de sus acciones, aunque se reconozca un cierto estado de nerviosidad, que no le parece acreedor a los procedimientos de fuerza usados con l para hospitalizarlo. El tono de su conversacin es en general sereno, a veces un poco irritable y precipitado; en ciertos momentos, pese a la gravedad de su situacin visiblemente alegre. Es sin embargo capaz de sostener

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por largo rato la igualdad de humor, y no se notan ahora aquellas bruscas separaciones en sentido divergente que antes eran comunes en l. Atiende adecuadamente a lo que se le dice, y es capaz de mantenerse en silencio, aun cuando en el curso de la entrevista se hagan alusiones desfavorables a su estado anterior o mismo a su conducta actual. Por momentos reaparece una ligera fuga de idas. Algunas imgenes o recuerdos, algunos episodios a fuerte carga afectiva, se evocan con facilidad y desvan el hilo el discurso, pero esos escapes son menos nmerosos que antes y sobre todo ms razonables, ms oportunos. Su capacidad de evocacin mnsica es completa. Rememora sin errores y sin deformaciones las ms mnimas incidencias de su estado en el Sanatorio y de los diversos conflictos promovidos en su hogar y fuera de l. Colocado frente a una serie de acusaciones y recriminaciones que le formulan sus familiares, relativas a actos inconvenientes o absurdos, Wcl contesta con lgica claridad. Es as, por ej., que instado a explicar su comportamiento de ahora, que l mismo reconoce no ser el que ms le convenga, aduce que en realidad la causa de sus males (sic) es la falta de retribucin afectiva por parte de su esposa y tal vez de comprensin mutua. Pretende que su esposa no lo ha querido nunca como l deseaba ser querido y como l la quera, que en ella la influencia paterna ha seguido siendo predominante, y que ese enfriamiento sentimental lo ha llamado a buscar en otro lado una comprensin afectiva que no hallaba en su hogar. En cuanto al hijo, pretende asimismo, aunque reconociendo excelentes cualidades que le atribuye, que un exceso de mimos maternos lo ha sustrado del respeto que debiera tener a la autoridad del padre. Cuando alguna referencia a ciertos hechos de su conducta presente no admite ese tipo de explicaciones, Wcl los niega, al parecer sinceramente, o se esfuerza por quitarles la importancia que se les ha dado. Que las explicaciones de Wcl fueren verdaderas o falsas, que respondan a la realidad de las cosas o que solo importen un esfuerzo de justificacin, la verdad es que son presentadas con una apariencia de lgica y un fervor de conviccin, absolutamente incompatibles con un desarreglo permanente o transitorio de su espritu. No juzgamos la validez real de lo que dice nuestro periciado; no sabemos ni nos interesa para nuestro cometido si lo que afirma es la expresin justa de la verdad. Pero si afirmamos que la validez lgica de su ideacin no puede negarse: Wcl se defiende con claridad, dice lo que dice sin que puedan evidenciarse incoherencias de pensamiento, incomprensin de los elementos del discurso, ilogismos idedicos, fallas chocantes e imprevistas en el enlace de los conceptos. Tampoco acusa ahora aquella inquietud motriz de antes. Aun en los momentos en que, incitado en cierto modo a la discusin por las acusaciones que se le trasmiten respecto a su conducta, Wcl, aunque conversa con volubilidad se mantiene relativamente tranquilo, en reposo, sin exteriorizar gran profusin de gestos, y adaptando su mmica y su actitud a las circunstancias. En este momento C. no revela pues ningn desarreglo de su personalidad que pueda calificarse de patolgico, por lo menos en el grado que esos trastornos deben acusar para justificar la aplicacin de medidas graves. No se constatan ni desequilibrios flagrantes del tono afectivo, ni exaltacin o desorden intelectual, ni incoercibilidad del pensamiento, ni fuga de ideas, ni movilidad de la atencin, ni trastrocamiento idedico, ni inquietud motriz, ni enervamiento volitivo, ni desbordes del lenguaje. Apenas si en ciertos momentos, deja traslucir un ligero grado de inquietud por su futuro, y reacciona, exaltndose un tanto, con palabras de protesta y actitudes de intranquilidad o desasosiego. Aunque las circunstancias, de ndole familiar y social, por que atraviesa Wcl justifican en cualquier espritu normal un cierto grado de agitacin, cabe admitir que nuestro periciado no est, en este momento totalmente reintegrado a su norma. En determinadas circunstancias hay un cierto grado de excitabilidad que se traduce por una aceleracin en el ritmo de las ideas, por pequeas alternativas del humor, y una cierta profusin gestual. Todo eso, ms cierto agotamiento nervioso, quiz implique la necesidad de imponerle asistencia mdica, pero sin que ello signifique un trastorno que comprometa su validez social.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay Si se quiere completar este examen psiquitrico con un anlisis del fondo mental permanente de su personalidad, se llega tambin a conclusiones que confirman las precedentes: el periciado no revela en este momento el menor descenso de sus funciones psquicas primordiales. El stock de sus adquisiciones mnsicas no parece haber sufrido el menor desmedro por la crisis pasada; mantiene intactos los conocimientos acumulados a travs de su experiencia y tiene una gran facilidad para evocar aquellos que conciernen a su juventud o a sus intereses. Lo mismo en cuando a su capacidad de fijacin. Las incidencias diversas de su reciente pasaje por el Sanatorio son evocadas con absoluta precisin. Pero C. no slo actualizaba el material de su experiencia pasada, sino que es igualmente capaz de formular con absoluta correccin juicios acertados y razonamientos justos sobre sus actividades pasadas o sus propsitos presentes y futuros. Es as que no se le oculta lo inconveniente de su comportamiento actual, ni la realidad de las alteraciones pasadas. En ese sentido su autocrtica es perfectamente aceptable. En cuanto al porvenir se muestra dispuesto a afrontar con serenidad la situacin, pero expresa a menudo al deseo de conseguir un desenlace amistoso, reiterando la afirmacin del afecto que dice sentir por su esposa e hijo. En lo que tiene que ver con el manejo de sus intereses (apreciacin del estado de sus negocios, valor de los ganados, situacin de las haciendas, influencia del tiempo, ventajas o desventajas de ciertas transiciones, etc.) y dentro de lo que no es dado apreciar, la capacidad crtica de Wcl se revela, no slo suficiente sino extraordinaria con una visin absolutamente precisa y adecuada de todos los elementos en juego. Por consiguiente, puede afirmarse que, tanto por la conservacin de los elementos estticos (recuerdos, adquisiciones, etc.,) como por el ejercicio de las funciones dinmicas de la inteligencia, Wcl se revela como un sujeto que se mantiene dentro de lmites normales.
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IV. Comentarios clnicos
Hay dos elementos a destacar en el cuadro expuesto: la constitucin temperamental de Wcl y los episodios psicopatolgicos aparecidos en los ltimos aos. Respecto a la primera cabe admitir sin mayor discusin el calificativo de constitucin ciclotmica, vale decir, de un estado permanente de la personalidad constituido por alternativas de expansin eufrica y depresin penosa, ms acentuada, y durables que normalmente (Dide). Se trata de un trastorno muy general que entra a menudo como componente de otros estados constitucionales, y que, aunque considerado por ciertos autores (Deny y Kahn) como condicionando la eclosin de la Pmd no parece influir mayormente tal determinismo, pues es frecuente en clnica encontrar esas alteraciones psicsicas en sujetos desprovistos de antecedentes ciclotmicos, as como lo inverso: individuos netamente ciclotmicos que no hacen Pmd. La constatacin en Wcl de tal estado no es fundamental para la apreciacin de los episodios psicopticos. Estos se han presentado con caracteres que conviene puntualizar. En ambos episodios, por motivos sociales accidentales perfectamente aclarecidos (preocupaciones derivadas de negocios de gran alcance y trascendencia para l, y adems situacin familiar difcil) Wcl entra despus de dos o tres semanas en un estado de excitacin psico-motriz franca con actividad exaltada, fuga de ideas, curso acelerado del pensamiento, logorrea, humor eufrico predominante, excitabilidad fcil, reacciones impulsivas, colricas. Salvo en lo que concierne a la intensidad los dos accesos son enteramente similares. En ninguno de ellos llega a perder la unidad sinttica de los diversos elementos constitutivos de su yo, ni la conciencia de sus actos. Se sabe excitado e impulsivo, se reconoce nervioso, acepta sin mayor resistencia los cuidados mdicos y hasta se somete en parte a las indicaciones que se formulan. En plena crisis de excitacin conserva sin embargo coherencia para saber lo que dice y para mantener dentro de cada uno de los temas ramificados de sus discursos, una cierta hilacin que permite comprenderlos sin mayor esfuerzo. En esas circunstancias es capaz de fijar su atencin en torno de un asunto que se le plante o de una excitacin ambiental que provoque su inters. Es igualmente capaz de refrenar, dentro de ciertos lmites sus desbordes motrices y la profusin de sus movimientos.

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Es esto un estado manaco? No lo creemos. Se podra aceptar ese diagnstico si para conformarlo bastase la simple constelacin de un cuadro de exacerbacin intelectual, motriz y afectiva, pero no entendemos que un estado manaco se reduzca a eso. Tanto la vieja definicin de Baillarger, completada por Anglade que considera la mana como una sobreexcitacin de las facultades liberadas momentneamente del control de la voluntad, como la moderna definicin de Deron como una perturbacin primitiva de la atencin voluntaria con automatismo de las funciones psquicas elementales e inestabilidad de los procesos mentales, y falta de adaptacin y utilizacin, ponen el acento en la falta de control de s mismo, en la liberacin de los automatismos, en el aminoramiento de la unidad psquica. El manaco es un sujeto que se evade de s mismo, que ha perdido la direccin de todos y cada uno de los elementos de su espritu. Ese retorno hacia una prevalencia de lo automtico, se traduce sobre todo por manifestaciones de inestabilidad ms que por excitabilidad verdadera. El manaco es incapaz de pensarse, de auto-conducirse, de orientar su pensamiento, de mantener por algn tiempo las ideas de campo de la conciencia. La atencin, como la facultad selectiva y ordenadora por excelencia del espritu, y el factor fundamental para el mantenimiento de la sntesis unitaria de la personalidad, es en el manaco la funcin ms esencial y primordialmente tocada. La movilidad de la atencin, el dispersamiento perceptivo, son los elementos que condicionan intelectualmente todos los otros componentes del cuadro manaco. La fuga de ideas, la seudo hiperideacin manaca, la misma exaltacin psico-motriz, son netamente condicionadas por aquel trastorno primario. Con las alternativas del humor, los desrdenes atencionales permiten comprender todo el sndrome manaco. Adems, la mana aguda peridica es sin duda el tipo de las enfermedades endgenas, provocadas por factores internos y ajenas a las influencias ambientales exteriores. Ahora bien, ninguno de esos caracteres bsicos se observan en el cuadro manifiesto por Wcl. Sus dos episodios han sido provocados por determinantes sociales; l mismo discierne razones afectivas como factores de su mal. La excitacin que present fue del tipo de exaltacin simple y en ningn momento acus inestabilidad real. Sus excesos verbales estaban constituidos por una sucesin ramificada de motivos nuevos, verdadera fuga de temas ms que fuga de ideas. La agitacin motriz se mostr tambin ms como una exageracin de movimientos apropiados o de gestos superfluos, que como una incoherencia prxica verdadera. Y en cuanto el estado del humor, fue ms que una exacerbacin permanente en determinado sentido,- eufrico o colrico-, una desigualdad alternada al azar de las circunstancias y en especial de las evocaciones momentneas, lo que Wcl acus durante todo el transcurso de sus episodios. Por consiguiente no es aventurado afirmar que Wcl no ha presentado un cuadro de mana aguda peridica verdadera; y que su excitacin cclica debe ser etiquetada de otro modo. Nosotros creemos que se trata de estados hipomanacos intermitentes o peridicos que no deben considerarse como simples manas atenuadas. La hipomana no es una mana en pequeo, una mana frustra, abortiva o larvada, sino una afeccin totalmente autnoma y distinta. Ella no evoluciona nunca o casi nunca a manas francas ni estas degeneran, al declinar en hipomanas. El acceso hipomaniaco tiene caracteres propios que son justamente los observados en Wcl: factores externos de ndole social, determinantes; exaltacin intelectualmente coherente, facilidad asociativa, precipitacin en el curso del pensamiento, fuga de temas, desigualdad accidental del humor, acentuacin gestual y mmica, etc. pero todo sin prdida del control personal y sin fallas reales o por lo menos durables de la auto-conduccin. Adems la evolucin de los procesos hipomanacos es siempre breve y la restitucin social del paciente absolutamente integral.
Referencias
Uruguay
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Uruguay
Daniel L. Murgua (1910 2003)
ue uno de los maestros ms cercanos a todos los psiquiatras que se formaron en el Uruguay a partir de la dcada del sesenta. Antes de ingresar a la Ctedra de Psiquiatra, desarroll continuada actividad docente, primero en Medicina General logrando el grado de asistente, y luego en la Ctedra de Medicina Legal (la cual, en la tradicin francesa estaba muy vinculada a la clnica psiquitrica) de la que fue profesor adjunto por 16 aos.1 Ya a partir de entonces, su orientacin central fue la psiquiatra a la que dedic la mayor parte de su vida, tanto desarrollando un sostenido trabajo asistencial privado y pblico, como progresando en una brillante carrera docente, mantenindose en el grado de profesor agregado desde 1969 hasta su retiro. Trabajando en el Hospital Psiquitrico Vilardeb le toc vivir los duros momentos de la dictadura entre 1973 y 1984, perodo en el cual debi luchar con sus ideas y su prestigio, para que dicho hospital no fuera cerrado. El haber logrado mantener al hospital con las puertas abiertas, permiti al fracasar despus de 15 aos el proyecto de otro hospital en las afueras de la ciudad, que la actividad psiquitrica se concentrase nuevamente en el H.Vilardeb donde siempre funcion la Clnica Psiquitrica. Hasta cumplir los 92 aos particip en los ateneos clnicos semanales
1 Puppo-Touriz H. La Ctedra de Psiquiatra (Su evolucin histrica). Rev Psiquiatr Urug 1983; 48: 19-36
que tenan lugar en dicho hospital, siendo de hecho el chairman de esa actividad clnica y su participacin un ejemplo de pluralidad cultural y de respeto a sus alumnos. Fue autor de un captulo de la Enciclopedia de Psiquiatra dirigida por Guillermo Vidal (argentino) y uno de los primeros miembros de la Academia Nacional de Medicina.2 Miembro de varias sociedades extranjeras de psiquiatra, trabaj denodadamente por la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (A.P.A.L.), de la que fue vicepresidente y presidente. Una de las tareas a la que siempre se dedic fue el mantenimiento de la publicacin peridica de la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay, que es la decana de la publicaciones psiquitricas en Amrica Latina. Esta revista pudo mantenerse por la actividad de D. Murgua, primero, por el nmero enorme de artculos de su autora que public a lo largo de los aos desde 1953 hasta un trabajo inconcluso sobre la aplicacin de la teora del caos a la psiquiatra, y segundo por su constante esfuerzo administrativo para lograr que la revista pudiera ser publicada. El artculo seleccionado para esta antologa corresponde a una presentacin sobre Despersonalizacin cuestin psiquitrica que siempre fue para D. Murgua de enorme inters y a cuyo
2 Sociedad de Psiquiatra del uruguay. Ateneo homenaje al Profesor Emrito Dr. Daniel Murgua (20 de octubre de 2003). Rev Psiquiatr Urug 2003; 67: 193-206
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anlisis clnico dedic mucho trabajo ya que present su tesis de agregacin sobre Personalidad y sndrome de despersonalizacin. En el artculo elegido, el autor, a travs de las observaciones clnicas considera que es posible, en todo cuadro que se presenta como sndrome de despersonalizacin orientarse clnicamente, pero que para lograr esa orientacin no hay que limitarse al estudio descriptivo y formal del cuadro, sino enfocarlo bajo la perspectiva de un anlisis fenomenolgico.... donde los sntomas tienen un sentido en relacin con el enfermo, con su historicidad y con el momento existencial que vive.
Humberto Casarotti
Uruguay
El sndrome de despersonalizacin.
Aportes fenomenolgicos a la observacin clnica de los pacientes*
Daniel L. Murgua
on la denominacin de Sndrome de Despersonalizacin (Sd) se conocen desde Dugas (1898), los cuadros semiolgicos en el curso de los cuales, al decir de Schilder, el individuo deja de reconocerse como una personalidad. Dentro de la denominacin general se incluyen, no slo los casos en que la persona deja de reconocerse a s mismo como personalidad, sino tambin aquellos en que el individuo experimenta extraeza ante el mundo exterior, al que deja de vivenciar como familiar; aspecto parcial del cuadro que se ha denominado Sndrome de Desrealizacin. Es posible, tambin, distinguir el desconocimiento y extraeza del propio cuerpo del sentimiento anlogo de extraeza y desconocimiento correspondientes al Yo espiritual, centro de actividad psicolgica, lo que para Krapf constituira el denominado Sndrome de Desanimacin.
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Buscamos hacer nuestra tarea de investigacin desde una aproximacin fenomenolgica de nuestros pacientes para completar, con los datos invalorables as obtenidos, el conjunto de informaciones descriptivas, objetivas y estadsticas que la observacin clnica corriente y clsica ofrece.1 Solo nos aplicamos al estudio de historias clnicas recogidas por nosotros de tal modo que el criterio que dirigi el interrogatorio y precis los datos de observacin semiolgica fue constante e invariable; adems, nos dedicamos a seleccionar casos antiguos con evolucin conocida, y disponer as del criterio evolutivo para afirmar el diagnstico nosolgico. Tratamos de precisar s exista alguna predisposicin caracterolgica que favoreciera la presentacin del Sd y tambin si la presentacin de dicho sndrome se hace habitualmente de una manera brusca o relativamente progresiva. Nos interesamos, adems, por la poca de la vida en que con mayor frecuencia sobreviene el cuadro. Rechazamos ocuparnos del porcentaje de incidencia que el sndrome adopta en los dos sexos, puesto que, siendo nuestra experiencia lograda fundamentalmente en una sala de hombres, no estbamos autorizados a generalizar resultados que estadsticamente eran influenciados por esa circunstancia. Nos preocupamos por hacernos cargo de la frecuencia con que aparecen formas parciales o limitadas del sndrome y los cuadros clnicos en que esas formas parciales se dan. Tambin por averiguar si, como lo sostiene Krapf, la Desanimacin se *Anales de la clnica Psiquitrica, Fac. de Medicina, Uruguay. Signo: Montevideo; halla en el inicio de todo cuadro de Despersonalizacin. Pero fundamental1961: 115-152 mente, lo que ms atrajo nuestra atencin, fue la observacin en el sentido
1 En la publicacin original se omiten, por razones de espacio, la publicacin del material de historias clnicas.
Estudio clnico

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de precisar: a) si era posible hallar diferencias con los cuadros de despersonalizacin experimentales que se pueden obtener mediante Lsd, y b) si, dado que el Sd espontneo aparece en el comienzo de tantos cuadros psicticos y psiconeurticos, era posible establecer las bases para una diferenciacin de esas afecciones de fondo, en base a aspectos especiales que pudieran observarse en los sntomas de despersonalizacin. Nuestro material estuvo integrado por 4 casos de Sd experimental, logrados mediante la accin de Lsd 25 y por 24 observaciones clnicas de enfermos que, en 19 casos, tenan por lo menos 10 aos de observacin; en los otros 5 casos se trataban de enfermos cuyo diagnstico era claro, ya sea por la naturaleza de los sntomas o bien por una historia ya larga cuando fueron objeto de nuestro estudio. Excluidos los casos experimentales de despersonalizacin, en los cuales no interesa el factor edad, los 24 casos clnicos correspondan a personas cuya edad variaba entre los 15 y 54 aos. Es a destacar que en este ltimo enfermo, si bien nosotros lo estudiamos a los 54 aos, la afeccin cursando de manera crnica, databa desde los 26 aos y peridicamente le sobrevenan sntomas de despersonalizacin. Respecto a la afeccin de fondo, en 13 casos se trat de cuadros esquizofrnicos, que, en 11 de ellos, evolucionaron desfavorablemente, pese al tratamiento instituido, terminando en un estado de disgregacin esquizofrnica. En un caso se trat de un brote evidente que cur. En otro caso se trata de un brote esquizofrnico que est actualmente en tratamiento, aunque con poca mejora clnica. En 4 casos se trat de cuadros melanclicos; y un caso corresponde a una melancola de climaterio. En cuatro oportunidades la afeccin de fondo fue una psicosis delirante aguda. En tres casos se trataba de una neurosis de angustia, corroborada por la personalidad previa la historia anterior del enfermo y otros sntomas de filiacin ansiosa. En dos de ellos, en cierto momento, se insinu un fondo de depresin anmica que lleg a ser importante y destacado.
Investigacin caracterolgica
Uruguay
El estudio de la personalidad de los enfermos, previa a la aparicin de los sntomas, nos permite corroborar la impresin, dominante en todos los tratadistas, respecto a la necesidad de un buen desarrollo intelectual para la instalacin de un Sd. Todos los casos de nuestra serie pertenecan a personas dotadas de un buen caudal intelectual, aunque en algunos casos pudiera no haber sido cultivado por circunstancias ambientales. Respecto al estudio caracterolgico, coincidiendo con lo que afirman todos los tratadistas, en 21 de nuestros casos encontramos rasgos especiales en el carcter de los pacientes, en oposicin a la afirmacin de Mayer-Gross que sostena que no se requera predisposicin caracterolgica para desarrollar un Sd. En 21 de los casos el carcter previo se revel con rasgos de timidez y retraimiento; a veces recelosos, otras veces sumamente sensible o al contrario embotado y con anestesia emocional; casi siempre francamente introvertido. En 2 casos en que el carcter durante la niez fue extravertido y activo, cambi al llegar la adolescencia en el sentido de una invencible timidez con permanente recelo y desconfianza. En 1 caso si bien se trata de una persona extravertida, exista una actitud de recelo permanente. En 2 casos, donde el carcter previo correspondi a una clara extraversin; se trat de pacientes que desarrollaron cuadros depresivo-melanclicos. En el estudio caracterolgico, tuvimos en cuenta la influencia posible del ambiente familiar y el modo de vincularse de los padres entre s, as como las dificultades que con ellos pudieron tener los pacientes durante la niez y la adolescencia. La condicin de hijo nico aparece en cuatro de nuestras observaciones. En 2 casos, los pacientes no conocieron al padre; en uno fue debido a que falleci a los 20 das de nacer el paciente y en el otro caso se trat de una familia que dispers a sus hijos por dificultades econmicas. El paciente fue criado en otro ambiente familiar donde fue relegado a una condicin secundaria. En 4 casos, los pacientes debieron soportar situaciones de tensin entre los padres,
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay que se extendieron a la infancia y adolescencia. En un paciente los padres terminaron por separarse y el enfermo debi convivir, ulteriormente, con un padrastro odiado. En 3 casos la autoridad del padre se ejerci de modo autoritario y desptico. En 3 casos anotamos dificultades con la madre durante el curso de la infancia y adolescencia. En 2 casos la dificultad era debida al carcter enrgico y agresivo de la madre, y en 1 caso se trataba de una madre sobreprotectora, que determinaba hostilidad por parte del hijo. En 4 casos anotamos actividad sobreprotectora de los padres que, dos veces fue ejercida por la madre, y otras dos veces por el padre. En 5 casos existieron antecedentes psicticos familiares.
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Modo de instalacin del sndrome
En nuestros casos la instalacin del Sd no se hizo con la agudeza que le atribuyen casi todos los autores, sobre todo Mayer-Gross. Por lo general se instal en el curso de varias semanas, durante las cuales el enfermo asisti a un crecimiento y enriquecimiento progresivo de sus sntomas. Creemos que el problema radica en el momento en que el paciente hace su prise de conscience, como la denomina Janet, respecto al trastorno que padece; entre tanto, mientras el paciente acusa malestares diversos y vivencias inefables y asiste a la nuevas experiencias de desanimacin, pero sin lograr expresarlas metafricamente, el mdico ignora su existencia. Solamente despus de cierto tiempo y a medida que el cuadro progresa el enfermo logra verbalizar de modo adecuado las vivencias nuevas que le invaden. Pero, si el mdico que interroga insiste en la investigacin fenomenolgica se ve que, mucho antes que el paciente se hiciera cargo de la novedad inquietante de sus nuevas experiencias, ya stas estaban presentes. En el conjunto de nuestras observaciones, slo en los casos de psicosis delirantes agudas, apreciamos un comienzo de instalacin rpida. Esa es tambin la regla en los casos de encefalitis psicticas y cuando el Sd corresponde a un accidente ictal. Lamentablemente no pudimos reunir observaciones de esa especie.
poca de la vida en que aparece el sndrome
Nuestras observaciones corroboran la impresin general respecto a la aparicin del sndrome en pocas tempranas de la vida. Slo en 6 casos de nuestra serie, observamos el cuadro de Despersonalizacin por encima de los 30 aos y en uno de ellos en realidad, el primer empuje que no observamos ocurri a los 26 aos. Las edades de los enfermos que constituyen nuestro material casustico fue la siguiente: 15 aos (1 caso); 16 aos (1 caso); 17 aos (2 casos); 20 aos (3 casos); 22 aos (1 caso); 23 aos (2 casos); 24 aos (3 casos); 25 (1 caso); 26 aos (2 casos); 27 aos (1 caso); 31 aos (1 caso); 32 aos (2 casos); 33 aos (1 caso); 35 aos (1 caso); 50 aos (1 caso); 54 aos (1 caso, destacando que se trataba de una persona que desde los 26 aos padeca episodios de esa naturaleza).
Formas parciales o limitadas del sndrome
En nuestras observaciones clnicas, correspondientes a afecciones de real entidad casi todas, slo hallamos formas completas del sndrome. Los enfermos se quejan de extraeza proyectada a toda la realidad corporal y de vivencias de desrealizacin abarcando todo el conjunto de la realidad ambiental. Solo en dos casos de nuestra serie de observacin pudimos poner de relieve que el Sd se inici bajo el aspecto particular que corresponde a las formas parciales o incompletas; en un caso que corresponde a un episodio depresivo que cur, las primeras experiencias de despersonalizacin consistieron en sensaciones aisladas de vaco ceflico; sin embargo, rpidamente se agregaron vivencias ms completas de cambio en el Yo psquico, en el cuerpo y en la realidad. En una enferma con una neurosis de angustia, en el curso de un florido cuadro caracterizado por angustia vaga e indefinida, astenia, perturbaciones del sueo, fobias, preocupaciones hipocondriacas,

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dudas y escrpulos metafsicos y sntomas de Desanimacin, aparecieron, abriendo la escena a la despersonalizacin corporal, experiencias extraas y limitadas; perciba sensaciones de agrandamiento, localizadas solamente en la cabeza; tambin desplazamientos y engrosamientos, son slo ceflicos, sino de otras partes del cuerpo. Prontamente, estas experiencias limitadas y parciales de cambio corporal, dejaron lugar a vivencias totales, abarcando todo el cuerpo de la paciente. En otro caso tambin de neurosis de angustia, el paciente asisti a la aparicin de un Sd. Luego de la instalacin de los sntomas de desanimacin, sobrevinieron vivencias limitadas de cambios corporales. Al principio experimentaba la cabeza como ensanchada, ciertas porciones del cuerpo agrandadas o ampliadas desmesuradamente. El paciente reconoca el carcter anmalo de tales experiencias, a las que enjuiciaba acertadamente, asombrndole que las vivencias de esos cambios corporales limitados pudieran sobrevenir, constndole, como a l le constaba, que todas las partes de su cuerpo era las mismas, incambiadas en idnticas. En estudio de fichas clnicas correspondientes a casos leves de neurosis nos puso de manifiesto la existencia frecuente de formas clnicas incompletas. En la mayor parte de los enfermos neurticos en algn momento de la evolucin se aprecian quejas referidas a vivencias nuevas, de extraeza de ciertas partes corporales. Casi siempre se trata de casos de neurastenia o bien de neurosis de angustia, en los cuales aparecen quejas referidas a la cabeza, prevalentemente, la cual es experimentada como agrandada, hinchada, dilatada extraa, rara. Otras veces las vivencias de extraeza y cambio se refiere a otras partes del cuerpo; el tubo digestivo tambin es lugar predilecto, aunque menos que la cabeza, para la localizacin de estas nuevas vivencias; se trata entonces de experiencias de agrandamiento de estomago, de atascamiento gstrico o intestinal, etc. Cuando el sndrome parcial se refiere a la desrealizacin solo hallamos la vivencia de extraeza ante un ambiente dado; es, una casa, un paseo, una persona determinada, o cierta situacin, las que se acompaan de un sentimiento de irrealidad y no familiaridad. Tambin en el caso de estas formas parciales e incompletas del sndrome se encuentran elementos del Sndrome de Desanimacin; incluso puede ocurrir, a veces, que solo est presente este ltimo. Los enfermos se quejan de astenia, relativa fatigabilidad y apata; lo que autoriza a adscribir estos sntomas al Sndrome de Desanimacin, separndoles de iguales vivencias que es posible hallar en los cuadros neurastnicos, es precisamente la actitud del enfermo, cuando asiste a experiencias tan particulares. El neurastnico, cuya astenia solo es atribuible a la neurosis, se queja de ella como de algo fastidioso que retacea su actividad; vive en un mundo en el que se experimenta como reducido en cuanto a la aptitud instrumental de su cuerpo. En cambio, cuando esa misma astenia, va por cuenta de un Sndrome de Desanimacin mnimo, o aun incompleto, el paciente se presenta profundamente angustiado; asiste a un cambio que compromete su cuerpo en algo ms que su realidad instrumental: vivencia toda la situacin existencial a modo de un cambio radical en su persona, cambio que se opera en el mismo centro de la actividad psicolgica, en el Yo como lugar de sntesis de experiencias subjetivas. Igualmente, el anlisis fenomenolgico nos autoriza a distinguir los casos de Sndromes parciales de Despersonalizacin de aquellas quejas que hallamos en neurticos hipocondracos referidas a cambios corporales; en estos ltimos se vislumbra que la angustia no se debe al no reconocimiento de cierta parte cambiada del cuerpo, sino al juicio peyorativo que, respecto a su salud, efecta el enfermo; en cambio, en el caso de formas parciales de despersonalizacin, la angustia es referida a la vivencia de un cambio, que aunque localizado, asombra por lo que tiene de inefable e incomprensible, sin que medie un juicio desfavorable sobre la salud e integridad personal. Es el contraste entre lo que se vivencia raro y cambiado del cuerpo y al mismo tiempo se logra reconocer como idntico y reconocible, lo que perturba al enfermo y lo hunde en una temerosa incertidumbre. Algo similar pasa en las formas parciales e incompletas del sndrome de Desrealizacin; es distinta la actitud de los paciente cuando, solo por causa de cierta atimia, vinculada a algn grado de depre-
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay sin, no vibran emocionalmente como antes frente a un lugar o un ambiente que les es conocido; en esos casos refieren que se sienten incapaces de resonar afectivamente como anteriormente lo hicieran y colocan el acento de ese trastorno en su propia persona y lo refieren a la enfermedad que padecen. Al contrario, cuando se trata de formas parciales de Desrealizacin, existe un estado de angustia que se atribuye al cambio existencial que se vive en la dimensin correspondiente al mundo. El paciente se alarma ante el contraste que ahora aparece entre el viejo modo de vivenciar un lugar y la manera actual de experimentarlo, sin que ninguna de las dos vivencias, la antigua y la actual logren totalmente excluirse, vivindose ambas como correspondiendo a la misma experiencias en vas de cambio y transformacin.
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El Sndrome de Desanimacin. Su aparicin inicial en los enfermos con despersonalizacin
Fue preocupacin de nuestra parte poner de relieve s, como lo afirma Krapf, elementos de Desanimacin se encuentran constantemente al comienzo y en la base de todas las formas del Sd, en su acepcin ms amplia, comprendidos en l los cuadros de Desrealizacin. De la compulsa de nuestras observaciones surge que en 15 de los 24 casos reunidos, fue posible hallar elementos de desanimacin precediendo a la instalacin florida del Sd Todos estos pacientes, cuando profundizamos el interrogatorio, relataron que sus primeras experiencias fueron de desnimo, apata, cambios de s, debilidad, astenia, inespontaneidad, inseguridad, atona, depresin, impotencia para tomar resoluciones o adoptar decisiones, etc. Vivenciadas con ms o menos angustia y siempre vinculados a la existencia de un cambio que les llenaba de extraeza por lo inslito. De estos casos, 4 correspondan a estados depresivos melanclicos: 3 a psicosis delirantes agudas, 5 a psicosis esquizofrnicas y 3 a neurosis de angustia. En los casos restantes, en que no fue posible poner de relieve la progresin de los fenmenos, estaban igualmente presentes los sntomas de Desanimacin durante el curso de la afeccin, cuando ya estaba totalmente instalado el Sd En cuatro oportunidades logramos provocar una psicosis lisrgica con Lsd 25. No conseguimos mayor material clnico en este tipo de psicosis experimental por dos circunstancias: una, la escasez de Lsd 25 en plaza debindonos contentar con la cantidad de frmaco que generosamente nos cedi un colega (Dr. JC Rey), y otra, la dificultad de lograr colaboradores voluntarios para nuestra investigacin. En el material logrado en los cuatro casos experimentales se ve que estuvieron siempre presentes los elementos semiolgicos ya conocidos en este tipo de psicosis lisrgicas. Nuestras observaciones ponen de manifiesto el sndrome seudo-perceptivo visual; el sndrome de angustia, que episdicamente se pone de relieve en el curso de la evolucin del cuadro; las alteraciones del humor en sentido de la euforia y bienestar peridicos, que alternan con angustia y displacer; modificaciones que configuran cierto grado de desestructuracin de la conciencia; elementos de despersonalizacin; y distorsin de la percepcin con ilusiones. Nuestra atencin estuvo dirigida en el sentido de considerar los elementos de despersonalizacin tratando de comprobar si son semejantes a los que se dan en el curso de los cuadros clnicos espontneos. Desde un punto de vista puramente descriptivo se lee que durante la psicosis lisrgica, los pacientes relatan experiencias de despersonalizacin y desrealizacin muy semejantes a los que corresponden a los sndromes clnicos espontneos (el mismo contenido inefable y la misma perdida de la inmediatez de la vivencia de la existencia) y sin embargo, cuando tratamos de resonar emocionalmente con nuestros pacientes observados, cuando procuramos, a travs de un relato vivo y fresco, de hacernos cargo de lo que ocurre en su vivenciar subjetivo, nos llama la atencin, de inmediato, la falta de angustia ante los elementos del sndrome, hecho habitual en la psicosis lisrgica. Adems, los
Sndrome de Despersonalizacin experimental por lsd

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pacientes guardan una correcta actitud crtica ante dichos trastornos y los atribuyen correctamente a la droga suministrada. Si bien es cierto que en estas situaciones experimentales los pacientes saben que ser asiento de fenmenos nuevos y raros, no por ello deja de sorprender su actitud: en el caso de los enfermos psicticos o psiconeurticos, por ms que se les explique el mecanismo y las causas de su despersonalizacin, ello no les alivia la tensin angustiosa que es su concomitante obligada. En esta actitud diferente (capacidad de aceptar una explicacin plausible y creerla, en el caso de la psicosis lisrgica; e incapacidad de aceptar la explicacin psicgena, cuando se trata de una psicosis o psiconeurosis espontnea), creemos que reside una diferencia, ms que formal, de gran entidad. Probablemente se trata de una diferencia sustancial y cualitativa entre la despersonalizacin farmacolgica y la espontnea. En la primera habra solo una desorganizacin leve y txica del psiquismo, que queda solo limitada a sus planos superficiales; por ello es que se aceptan explicaciones, se cree en ellas y se vive el fenmeno sin angustia o con escasa angustia, pronto disipada por la explicacin farmacolgica que damos o que el paciente conoce. Por el contrario, en la despersonalizacin espontnea, aunque el fenmeno pueda asemejarse, formalmente el enfermo se angustia ante l, nuestras explicaciones pueden incluso ser aceptadas y el paciente atribuir correctamente sus fenmenos a un mecanismo psicogentico exacto, sin lograr, sin embargo, librarse de la ansiedad que lo inslito e inefable de sus vivencias le producen. Impresionan, verdaderamente, como ms hondamente perturbados que en los casos experimentales. Por otra parte, si en nuestro intento de comprensin, nos aproximamos a intuir el modo vivencial de los sujetos, se ve que, mientras en las psicosis lisrgicas se asiste a una especie de superposicin de modos habituales de experimentar la realidad de s y del mundo, a los se que agregan experiencias nuevas sin desplazar a las antiguas, en los pacientes con afecciones espontneas se asiste a un trastocamiento de todo el ordenamiento de sus datos conscientes, a un cambio de valor de las experiencias subjetivas, que se dan al mismo tiempo que el Sd. Es decir, que desde una perspectiva no descriptiva y formal, sino fenomenolgica, por sobre los elementos semiolgicos de la despersonalizacin aparecen aquellos que corresponden a un cambio en la experiencia del existir; son enfermos despersonalizados, s pero que por debajo de la despersonalizacin nos muestran su existir en un mundo diferente, cuyas caractersticas, en cada tipo de enfermo, procuraremos poner de relieve. Esta perspectiva fenomenolgica es la que creemos que permite pensar con fundamento valedero, que la despersonalizacin espontnea y la experimental se diferencian ms profundamente de lo que aparece a travs de una observacin superficial que solo toma en cuenta el relato descriptivo y formal de las experiencias subjetivas.
Variaciones semiolgicas del sndrome en relacin con las afecciones de fondo
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Ha sido nuestra preocupacin especial investigar si es posible hallar, a travs del estudio semiolgico, del modo de presentarse y conformarse el Sd elementos que nos autoricen a orientarnos respecto al diagnstico de la afeccin de fondo, en el curso de cuya evolucin sobreviene el cuadro que nos ocupa. Solo efectuamos investigaciones en casos de psicosis esquizofrnicas, de cuadros depresivo-melanclicos, de episodios delirantes y de neurosis de angustia y nuestras conclusiones se refieren exclusivamente a esas situaciones clnicas. Si bien el relato, simplemente descriptivo de los sntomas, nos revela el Sd aparentemente semejante cualesquiera sea la afeccin en que aparece, hecho sobre el que insisten todos los tratadistas, nosotros partimos de la hiptesis respecto a la posibilidad de que ciertos matices semiolgicos y fenomenolgicos nos permitiera una diferenciacin de la enfermedad de fondo. De hecho, el relato de los pacientes parece calcado en todos ellos; sus expresiones metafricas, son semejantes y la experiencia de extraeza igual. Sin embargo, solicitndole a los enfermos que profundizaran en la descripcin de sus vivencias, ayudndoles en esa tarea de buceo interior, procurando en
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay todo momento una relacin de empata notable, se echa de ver que existen algunas diferencias que cabe sealar. Sistematizando nuestras observaciones nos referimos primero a los cuatro casos de sndromes depresivos-melanclicos de nuestra casustica. En un paciente, en pleno periodo de estado, el cuadro de Despersonalizacin estaba completo y nos relataba sus experiencias de desanimacin, despersonalizacin corporal y desrealizacin, con lujo de expresiones metafricas. Nos expresa que todo es distinto, estamos en abril, en junio?, es lo que todos dicen; pero el calendario cambi tambin, o es como si hubiera cambiado, como si todo cambiara continuamente; se ve todo como un tul; no, como un velo. Yo tambin me siento cambiado, raro, pero soy yo; tengo todos mis dientes cariados, todos los huesos mal. La vivencia de extraeza y cambio corresponde tambin al Yo espiritual, centro de actividad psicolgica; expresa que antes que nada experiment sensacin de apata, de debilidad, de tristeza. Pero ahondando en el anlisis fenomenolgico se aprecia que nuestro paciente vivencia de una manera especial estas experiencias; las percibe perplejo; las aprecia a modo de fenmenos patolgicos, de cuyo carcter enfermizo no duda y, lo que es ms destacado, es que todas las quejas y todo el cuadro de Despersonalizacin se juega en un mundo opacificado, velado por un manto de pena que todo lo invade y matiza. A poco de que nos apartemos del inters por la descripcin para asomarnos al mundo existencial del paciente, interesndonos en el modo de existir a que se ajusta durante la evolucin de su cuadro, vemos que, por sobre las vivencias tan notables y asombrosas de su despersonalizacin, que atraen todo su inters y son objeto de sus meditaciones, asoma el panorama doloroso de vivir penando, de una condena sin redencin, de un pesimismo que se pone de relieve cuando nos dice que todo va a ir mal; no vale la pena vivir, corroborado por una tentativa de suicidio que dio motivo al ingreso. En otro paciente lo que primero llama la atencin es la descripcin de los sntomas de desanimacin que abrieron la escena del episodio (vivencia de astenia, distractibilidad, apata) pronto seguidos de experiencias parciales de despersonalizacin corporal, bajo la forma de sensaciones raras de vacio ceflico; luego, ciertas dudas obsesivas y bien pronto el cuadro completo de Despersonalizacin, con experiencias de cambio respecto a si y al ambiente exterior, que es visto como si fuera nuevo, como si el mundo fuera otro. Pero es interesante destacar que al incursionar fuera del terreno descriptivo, puramente objetivo o que intenta presentar los fenmenos psquicos como dotados de cierta objetividad para hacerles ms comprensibles; al interiorizarnos en el campo de sus creencias y especulaciones, el paciente nos cuenta toda la inquietud que su nuevo estado le produce, puesto que tiene conciencia de que asiste a fenmenos anormales; se queja de lo asombroso que es sentirse distinto y sin embargo saberse el mismo. Profundizando luego el conocimiento fenomenolgico del enfermo y de su mundo actual, resalta de inmediato el particular fondo tmico; el paciente vive la actual realidad existencial bajo un cielo de tristeza; est inhibido y una pena manifiesta impregna todas sus representaciones, sus ideas, sus juicios y opiniones. No es que est apenado, considerando este estado como un momento particular en el curso de una trayectoria existencial; estados que los mismos enfermos reconocen como episdico y comparan exactamente con otros estados que se dan en su da, sino que vive bajo un signo de tristeza, incapaz de concebir ya la alegra, con total imposibilidad de imaginar y fantasear soluciones redentoras para su dolor. En un tercer caso el paciente no nos hace espontneamente el relato de sus vivencias de despersonalizacin, pues est sumido en la contemplacin de su mundo doloroso; pero apenas lo instamos a que lo haga nos hace un relato utilizando el mismo material metafrico que ya conocemos y nos refiere una experiencia de despersonalizacin que comenz con fenmenos de desanimacin claros, a los que luego se sumaron sntomas de despersonalizacin corporal y desrealizacin. Enjuicia sus nuevas experiencias diciendo que lo raro del mundo era debido a que l ya no resonaba como antes, frente a las solicitaciones exteriores. En este caso, insistiendo en el anlisis fenomenolgico del cuadro, resalta ms aun que en los anteriores, la existencia de un dolor moral que todo lo invade y que pasa a primer
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plano como causa ansigena. El enfermo, desde el momento que nos apartamos del plano descriptivo para ahondar ms en un intento de captar la esencia de la misma de sus vivencias, se nos aparece fundamentalmente y antes que nada, como un personaje que vive el drama de un dolor sin redencin; que est sumergido en un mundo infernal donde para el solo cabe la pena y en el cual no puede vislumbrar ni el ms recndito asomo de esperanza. Ms que los elementos semiolgicos que pueden ser expresados en una descripcin efectuada por el paciente, es la captacin intuitiva y emptica de la realidad existencial de nuestro enfermo la que nos dice de su dolor moral patolgico. Otra enferma corresponde a un cuadro depresivo del climaterio donde se hizo el diagnstico antes de que sobreviniera el Sd Este se instal cuando ya el cuadro depresivo tenia semanas de evolucin y el diagnstico correcto haba sido hecho sobre la base de criterios suficientes. Sin embargo, destaca que en pleno periodo de estado del cuadro melanclico, estando presentes todos los sntomas de desanimacin, despersonalizacin corporal y desrealizacin, a pesar de que la paciente asombrada nos deca: no me reconozco, es como si no fuera yo; pensar que antes era tan activa!, me comparo y no puedo creerlo; soy como otra persona, a pesar de ello, repetimos, la enferma poco se queja de esas nuevas vivencias; su angustia es moderada y lo que la sume en profunda desesperacin es el sufrimiento moral, la vivencia de un penar sin redencin, que cree definitivo. Sintetizando nuestras investigaciones podemos decir, que, en estos cuatro casos de Sd, evolucionando en el curso de cuadros depresivos-melanclicos, si bien el relato de los enfermos respecto de sus vivencias de despersonalizacin es semejante a los que efectan los otros pacientes, se ve que en ellos existe siempre cierta carga de angustia ante lo que aparece como un fenmeno claramente patolgico, de cuyo carcter mrbido nunca dudan y cuyo enjuiciamiento efectan correctamente; pero los datos que son significativos para adjuntar el sndrome a la afeccin de fondo, son los que se obtienen mediante un estudio fenomenolgico. Este elemento de pesar es tan importante y siempre discernible, que a veces el enfermo no relata espontneamente si no se le interrogan sus vivencias de despersonalizacin, sumido en la contemplacin de ese panorama de fatalidad y desesperanza. En los cuatro casos de psicosis delirantes agudas con Sd aparecen las siguientes particularidades. En un paciente las vivencias de Despersonalizacin fueron vivamente matizadas por la ansiedad; el paciente senta extraeza de s y del mundo, todo lo vea opaco, sin sentido; se senta como cambiado saba que era l pero se senta como si no fuera el mismo. Sin embargo, aunque el paciente, en esta etapa de su trastorno reconoca el carcter anormal de sus nuevas y extraas experiencias, un interrogatorio ms prolijo destacaba ya cierto recelo y desconfianza que, desde el punto de vista del curso de los sntomas, eran anteriores a la vivencia de despersonalizacin. No obstante efectuar una correcta crtica de los sntomas de despersonalizacin, nos sorprenda la intensidad de la ansiedad que el paciente exhiba, en desacuerdo con la exacta idea que se formaba respecto a esos elementos de despersonalizacin. Posteriormente, cuando aparecieron ideas delirantes de persecucin, a mecanismo intuitivo, sobre todo, acompaadas de viva angustia, el Sd, aunque persisti, pas a segundo plano en el inters del enfermo; no dio material para ninguna elaboracin delirante particular; se asent la ansiedad, que demostr la clara filiacin persecutoria que tena desde antes. En ese momento, el cuadro clnico era de agitacin, con cierta desestructuracin de la conciencia, apariencia manicoide, ideas delirantes. En otro paciente cuando sobrevinieron sntomas de despersonalizacin, existan ya, desde antes, claros elementos delirantes. Desde tres semanas atrs el enfermo expresaba temores hipocondriacos y desde entonces estableci ciertas relaciones francamente delirantes entre sus malestares del momento y un traumatismo acaecido 14 aos antes: deca que le haba dado muchas vueltas el cerebro. Coincidiendo con esos sntomas iniciales se destacaba una importante ansiedad. Luego cuando comenz a experimentar vivencias de cambios corporales y en el mundo, acept dichas vivencias como hechos reales, de cuya naturaleza no caba dudar. Nos expresaba la absoluta certidumbre respecto a la exis-
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay tencia de esos cambios que experimentaba; al contrario de otro enfermos, no les reconoca carcter patolgico; nos los enjuiciaba acertadamente; aceptaba su evidencia y se angustiaba en la medida que los crea obra de enemigos, persecutores, que de esta manera, cambindole a l y al mundo, realizaban su ataque; localizaba a los perseguidores en la persona del hermano y de otros familiares. El Sd en este enfermo se elaboraba en el plano de las creencias; era aceptado como una realidad incuestionable e integrado a la construccin delirante. En el caso correspondiente a otra observacin el cuadro semiolgico se inicio con cambios afectivos y de la conducta. El paciente se mostraba resentido con los familiares, profera continuas amenazas, expresaba hostilidad hacia la madre, tena insomnio y ansiedad; dej de salir y se recluy en la casa. Prontamente y sobre este fondo tan particular, aparecieron vivencias de cambio y transformacin referidas a s y al mundo; el enfermo se senta raro, cambiado y experimentaba al mundo como no familiar y extrao. Pero ante esas vivencias nuevas no quedaba perplejo ni asombrado; consideraba que correspondan a cambios reales, que atribua a familiares perseguidores y se pona ansioso, no por la sorpresa que pudieran producirle esas experiencias de cambio, como en otros pacientes, sino por el drama persecutorio que le revelaban. Luego se desarroll un conjunto de ideas delirantes, con escasa elaboracin, a tema de persecucin, influencia y perjuicio, sustentadas por intuiciones, alucinaciones auditivo-verbales y seudo-alucinaciones psquicas. Cuando el sndrome delirantes estuvo en plena efervescencia ya no se plantearon problemas diagnsticos, pero en cambio al inicio, cuando existieron dudas respecto a que entidad o sndrome estaba en el fondo del cuadro que evolucionaba, si profundizbamos en el anlisis fenomenolgico, se poda reconocer que ms all del Sd era evidente que la realidad existencial del enfermo corresponda a un drama persecutorio que se jugaba en un mundo cambiado por los enemigos, los que tambin le hacan objeto de maniobras cuyo resultado era un cambio real del cual no dudaba. En otro caso el cuadro semiolgico del enfermo comenz por vivencias de cambio referidas a s y al mundo; esas ideas le angustiaron profundamente, pero al ahondar en el estudio, al tratar de hacerle expresar sus opiniones y juicios sobre esos hechos tan inslitos que le estaban ocurriendo, el paciente nos relat su creencia de que tales vivencias correspondan a cambios reales que se sucedan en s y en el mundo por obra de enemigos. La ansiedad y la angustia concomitante aparecan as vinculadas a la vivencia persecutoria y no al asombro que las nuevas experiencias pudieran determinar, como ocurre con otros pacientes. Ms adelante, en el curso de la enfermedad, el paciente elabor un conjunto de ideas delirantes, mal sistematizadas y de auto-referencias. En estos cuatro casos en que el Sd sobrevino en enfermos portadores de una psicosis delirante aguda, podemos sealar que, si bien descriptivamente las vivencias de cambio son semejantes a las que pueden presentarse en otros enfermos, cuando se profundiza el anlisis fenomenolgico se ven diferencias evidentes. En tres de nuestros casos, desde el comienzo de la afeccin, ellas fueron aceptadas por el enfermo como realidades incuestionables. La perplejidad y sorpresa que estas curiosas experiencias despiertan en otros pacientes y que son la principal causa ansigena, aqu no se encuentra. Estos pacientes que presentamos aceptaron sus nuevas vivencias y las elaboraron en el plano de las creencias y ese modo de organizarse como convicciones delirantes marca la diferencia con los otros casos en los que el paciente critica correctamente los sntomas. Hay, en verdad, una diferencia cualitativa, importante, como sostiene Krapf, entre despersonalizacin y delirio. Aqu, donde las vivencias de despersonalizacin sirven para la construccin delirante, el Sd es sobrepasado y lo que hay es delirio. En el otro caso, en el cual a comienzo el Sd se present aislado, puro, con correcta critica por parte del paciente, que comprenda la irrealidad de esas experiencias de cambio y se sorprenda por ellas, sin embargo, el anlisis fenomenolgico pona de manifiesto la existencia de una ansiedad que sobrepasaba y en mucho la atribuible a la despersonalizacin, as como un evidente recelo y desconfianza; en un intento por intuir la apariencia existencial que el mundo adquira para el paciente, poda sospecharse
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el drama persecutorio que se insinuaba y ante cuyos asomos el paciente responda con recelo, desconfianza, ansiedad extrema. En tres casos de nuestra casustica, el Sd sobrevino en el curso evolutivo de una neurosis. En una paciente el cuadro de Despersonalizacin se instal sobre una personalidad cuyo carcter pona ya de relieve rasgos de exquisita sensibilidad, con atraccin por todo lo esttico, gustosa de las lecturas filosficas, literarias y del cultivo de las artes plsticas; con tendencia a los grandes desbordes emocionales; siempre padeci dudas, escrpulos sentimientos de incompletud e insuficiencia que la atormentaron. Antes del desarrollo del Sd, la afeccin se inicio por temores vagos e indefinidos, exageracin de su escrupulosidad habitual, elaboraciones fbicas, que le hacan sufrir mucho y llegaron a restringirle notablemente la actividad y sobre todo las salidas del domicilio. Compulsin a pensar sobre todos los problemas de la vida y la muerte, sobre temas filosficos, etc. Cuando sobrevino el cuadro de Despersonalizacin hacia tiempo ya que la enferma viva sumida en un permanente auto-anlisis. Las vivencias nuevas de desanimacin, cambios corporales y en el mundo, la angustiaron mucho, pero siempre comprendi su carcter anmalo. Nos deca que estaba perpleja pues se senta como cambiada, tambin vivenciaba al mundo como provisto de algo extrao y expresaba que le sorprenda que siendo el mismo lo experimentara como cambiado. Adems refera la existencia de un trasfondo de dolor moral; la evidencia de una pena que no poda disipar y que matizaba todos sus contenidos de conciencia; fue por este fondo de dolor moral, que le institumos, en cierto momento, terapia convulsiva, logrando cierta mejora, pero no la cura sintomtica. En el caso correspondiente a otro paciente encontramos tambin la existencia de rasgos caracterolgicos expresivos. Fue siempre una persona delicada, sensible, amante del orden y la justicia, interesado por los problemas sociales y gremiales. Cuando sobrevino el Sindrome de Despersonalizacion, ya evolucionaba hacia desde algn tiempo, un conjunto de sntomas caracterizados por quejas hipocondracas referidas a distintos territorios corporales, diversas fobias, algunas con carcter obsesivo. El sndrome de Despersonalizacion se instal progresivamente; el principio tuvo carcter parcial; vivencias de agrandamiento de la cabeza; el cuerpo se ampliaba tambin desmesuradamente; ensanchamiento de otras porciones corporales, etc. Desde antes de aparecer estas experiencias parciales de despersonalizacin corporal estaban presentes vivencias claras de desanimacin. Luego el cuadro se complet; experimentaba cambios totales en el propio cuerpo y en el mundo (vea el mundo opaco y sin colorido). El Sindrome de Despersonalizacion le angustiaba por lo raro de las vivencias que le sustentaban y sobre todo por el carcter tan inefable de experimentarlas como vinculadas a un cambio que, sin embargo, saba positivamente que no ocurra. No obstante la angustia que experimentaba ante tales vivencias de extraeza y cambio, fue explicito en afirmar que lo que le angustiaba ms eran sus temores fbicos. Otro paciente presentaba una larga historia desde los 28 aos. Fue siempre una persona dubitativa, muy escrupulosa, insegura, con sentimientos de incompletud. Puntilloso y sumamente responsable. Desde 28 aos atrs sobrevinieron en l empujes caracterizados por exacerbacin de todas sus inquietudes, dudas y escrpulos, con aparicin de temores fbicos referidos a la obscuridad, a los pozos, a los espacios descubiertos, a la soledad. Desde los ltimos 2 aos, el cuadro se exacerb de modo notable y al verlo nosotros exista un Sd completo con fenmenos de autoscopa, cursando con mucha angustia. El paciente efectuaba una correcta crtica sobre la anormalidad de sus vivencias de cambio y extraeza. En particular, los fenmenos de autoscopa le sorprendan penosamente; nos refera que al cambiar de habitacin deba volverse para ver si su cuerpo no quedaba atrs, a pesar de que su razn le deca que eso era imposible; tambin cuando cerraba un ropero deba verificar si su cuerpo no quedaba encerrado pues tena una curiosa vivencia de que se separada de l y estaba alejado; no obstante; l saba que tales cosas no podan ser y por eso se atormentaba. Sin embargo, lo que le creaba mayores dificultades eran sus angustias fbicas.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay Concretando nuestra experiencia en estos tres casos, creemos que es en la neurosis donde el Sd se da con mayor riqueza de atributos. Es adems donde el autoanlisis se hace ms hondo e importante. Es interesante que en todos los casos que presentamos el cuadro de Despersonalizacin sobrevino en personas con rasgos caracterolgicos significativos; y adems en todos los casos, los elementos de despersonalizacin sobrevinieron, no como sntomas iniciales, sino cuando ya estaban presentes elementos fbicos y obsesivos. Igualmente se destaca que los pacientes siempre efectuaban una correcta crtica de sus vivencias nuevas, mostrndose perplejos ante esa doble realidad existencial que les conferan sus nuevas experiencias, las que les hacan sentir distintos sabiendo que eran los mismos e idnticos. Creemos, igualmente que es un dato importante a destacar el hecho relativo que la angustia que experimentaban la referan ms a los temores fbicos que padecan que a las nuevas experiencias de cambio. En ltimo trmino, tambin aqu creemos que si nos apartamos de las descripciones puramente formales para adentrarnos fenomenolgicamente en el mundo del neurtico despersonalizado hallaremos que, por detrs de los elementos de despersonalizacin, que en cierto momento pueden encontrarse en un primer plano semiolgico, est el existir trabado, lleno de temores absurdos e irracionales ante los cuales, el paciente se inclina, acatndolos como si fueran signos de cuyo valor no corresponde dudar; obligado coercitivamente por impulsos parsitos, de los cuales le es imposible librarse y a los que se somete a travs de absurdos ceremoniales. Es un mundo en el que se existe bajo el signo de una ambivalencia donde todas las cosas pueden llegar a tener una doble significacin: aquella que le concede el conocimiento racional y la que le proporcionan las instancias instintivas que a ella se adhieren y con ellas se enmascaran. Mundo torturante, inestable y fluctuante, en el que los significados racionales y los smbolos mgicos y arcaicos se disputan la conducta, aunque no las creencias del enfermo, que restan a salvo. En los trece casos de psicosis esquizofrnicas el Sd fue completo en todos ellos. Existan vivencias de desanimacin, de despersonalizacin corporal y desrealizacin. El lenguaje metafrico que utilizaba los pacientes para hacernos comprender sus experiencias era a veces de notable elocuencia. Un paciente nos deca: me encuentro cambiado, a veces todo me parece irreal, mis parientes ya no me parecen mos; y otro se expresaba: me siento raro; siento cambiado todo lo que me rodea; al principio me preguntaba si era que estaba cambiando todo. En otra observacin el paciente nos dice que est cambiado, pero no slo l sino que tambin el mundo est transformado. Otro enfermo nos refera que todo se haca raro, el mundo era como si se diera vuelta. Y otro expresaba: me es imposible no reconocerme; s que soy yo pero me siento diferente y como raro; el mundo est como cambiado y diferente, pero sin embargo s que es el mismo. En estos enfermos el Sd considerado desde un punto de vista descriptivo y formal no ofrece variantes respecto a su perfil semiolgico habitual. Sin embargo a poco que nos interesemos en considerarlo, no como sndrome en s, sino integrado en el conjunto de las experiencias, ideas y creencias del paciente, se echan de ver ciertos elementos muy significativos. En primer lugar creemos que es destacable la angustia relativa con que se expresan las vivencias de cambio; en esta clase de afecciones esquizofrnicas nos sorprende la escasa angustia que ellos engendran; un paciente nos relataba la sorpresa que le causaba el sentirse tranquilo, sin inquietudes, ante vivencias tan extraordinarias e incomprensibles. Cuando en algunos casos existieron reacciones ansiosas fueron muy discretas. Algunos enfermos expresaron angustias, pero no atribuibles precisamente a la perplejidad que las nuevas experiencias podran desencadenar, sino, a la conviccin de ser objeto de una persecucin (en dos pacientes). En otro paciente sobrevino angustia cuando se convenci de la realidad de un cambio que era expresin, para l, de la persecucin que se le efectuaba. Pero lo ms interesante a nuestra manera de ver, es que en casi todos los pacientes de este grupo las vivencias de despersonalizacin no se experimentan como en otras afecciones, bajo el aspecto de
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fenmenos raros e inefables, donde se da, al mismo tiempo que la experiencia de un cambio, la certidumbre de una identidad que se conserva. En todos nuestros enfermos, menos en dos de ellos, las experiencias de despersonalizacin se vivenciaban en el plano de las creencias; el paciente no dudaba que los cambios y rarezas que senta correspondan modificaciones reales que se operaban en su cuerpo y en la realidad del mundo y a las cuales proporcionaba un sentimiento de autorelacin indudable. Incorporaban esas vivencias nuevas en una elaboracin delirante. Un paciente nos dijo que; si al principio dud sobre el sentido de sus nuevas experiencias, ahora no la caba ya ninguna duda; se trata de una brujera o de un dao. Otro, tampoco dudaba de la realidad que posea el cambio que descubra en el mundo y se dedicaba, con relativa frialdad afectiva, a descubrir el sentido de ese cambio existencial que sorprenda en el mundo y en s, como integrante de ese mundo. Otro paciente elabor sus experiencias de despersonalizacin de modo delirante y nos expresaba que en realidad es objeto de un cambio y que se lo efecta alguien que quiere darle apariencia de pituco. Y otro enfermo nos dijo que est seguro de ser objeto de un cambio y que todo es debido a un hechizo. Es decir que, en 11 de estos 13 casos las experiencias de despersonalizacin no se vivenciaron a modo de fenmenos nuevos o sorprendentes, inexplicables, golpeando fuertemente la lgica y la razn del enfermo, que no les encuentra explicacin, sino que se aceptaron con resignacin, se crey en la realidad del cambio que parecen expresar y se procuraba, por parte de los enfermos, darles un sentido paralgico, de alguna manera explicable y no reido con la razn; es as que se les atribua una realidad y se vea en ellos una evidencia de influencias mgicas que se ejercan sobre el cuerpo y el mundo del enfermo por parte del persecutor. Los dos pacientes en los cuales los elementos de despersonalizacin se presentaron sin significado delirante muestran que en el curso de la evolucin, en uno de ellos con el tiempo los sntomas de desrealizacin fueron aceptados como parte de la elaboracin delirante; y en el otro los sntomas de despersonalizacin se atenuaron y desaparecieron, al tiempo que se desarrollaba un sndrome de influencia y persecucin. Concretando estos casos de psicosis esquizofrnicas, podemos expresar que cuando aparece un Sd, este se expresa en el plano descriptivo y formal semejante a otros, pero lo que llama la atencin es la poca o ninguna angustia que acompaa estas curiosas vivencias. Otro elemento llamativo es que, por lo general, los pacientes no se abisman en anlisis inacabables tratando de aprehender la cualidad ms intrnseca de los fenmenos, descubrirles el sentido o proveer sus consecuencias; simplemente los admiten como correspondiendo a cambios reales que estn ocurriendo; los vinculan a todo su sistema de creencias y se esfuerzan por atribuirles una dimensin razonable o lgica, eliminando todo lo contradictorio de esa nueva realidad existencial, inefable. En este esfuerzo el enfermo recurre a explicaciones paralgicas para atribuirle entidad de real a sus nuevas vivencias; admite influencias mgicas, hechizos brujeras y daos. O por el contrario se abisma tratando de descubrir ciertas leyes, hasta entonces desconocidas, que rigen el ordenamiento del universo y del mundo, capaces de darle explicacin lgica y razonable a esas experiencias tan aparentemente reidas con la razn. Es entonces cuando pueden aparecer sistemas delirantes que se refieren al ordenamiento y creacin csmica. As ocurra con el enfermo que nos refera que ahora tiene pensamientos profundos, que comprende las cosas mejor que antes, de distinta manera, de modo ms abstracto, que es mdium activo y que est dedicado a conocer el sistema del mundo. Por eso dice Follin que en los esquizofrnicos la despersonalizacin es la vivencia de un proceso mrbido del enfermo que tiende hacia el delirio; que se vuelve perseguido, alucinado, negador, el esquizofrnico reencuentra una seudo-realidad, una seudopersonalidad, en la medida en que el mundo imaginario reemplaza al mundo real. Por otra parte, si en estos pacientes, cuando comienzan a expresas sus vivencias de despersonalizacin nos interesamos por captar su trastorno examinndolos desde un ngulo fundamentalmente fenomenolgico y existencial; si nos preocupamos por situar al Sd en la perspectiva de fenmeno que se da en un ser que existe en el mundo; que significa de alguna manera, una arista existencial; que es
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Uruguay expresin tambin del modo particular que adopta una existencia; el panorama diagnstico se aclara. Bajo este ngulo, por debajo el Sd y mas all de sus sntomas aparecen elementos que nos dicen de la existencia de una mayor o menor disociacin en la personalidad del enfermo y en su mundo, que sufre un verdadero trastocamiento. Enfocando los enfermos bajo esta perspectiva fenomenolgica y existencial, creemos posible siempre, al igual que en los casos de otras psicosis con elementos de despersonalizacin, llegar a distinguir elementos significativos que permitan una correcta interpretacin del cuadro clnico, considerado en su conjunto. A travs de las observaciones clnicas que hemos reunido pensamos que siempre es posible establecer una exacta orientacin clnica ante todo cuadro que se presente bajo la apariencia dominante de un Sd Para eso es necesario no limitarse al estudio simplemente descriptivo, y formal del cuadro de despersonalizacin, sino enfocarlo bajo la perspectiva de un anlisis fenomenolgico, dirigido sobre todo al conjunto expresivo de ideas y conductas del enfermo, tomado como una totalidad, en la cual los sntomas y sndromes no se dan como cosas en s, sino que tienen un sentido en relacin con el enfermo, con su historicidad y con el momento existencial que vive. Mediante esta actitud de observacin eminentemente emptica es posible como ya lo sealamos, poner de relieve, por debajo de un Sd que, como tal, golpea fuertemente la atencin del mdico, el existir penando, lleno de dolor moral, del deprimido melanclico, o en el caso de la psicosis delirantes agudas, el drama persecutorio que vive el enfermo en su existir actual, en medio de un mundo cuya realidad ha sido trastocada por sus perseguidores y en el cual el paciente deposita y proyecta sus fantasas destructivas; o el mundo trabado, coactivo y torturante del neurtico fbico y obsesionado; o el mundo disociado y discordante en que se juega el existir, tambin disociado del esquizofrnico, entre perspectivas de realidad y ensueo.
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Referencias
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Venezuela
Antologa de textos de la psiquiatra venezolana
Carlos Rojas Malpica, Nstor de la Portilla Geada y Pedro Tllez Pacheco
Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela
arece acertado comenzar estas notas sobre la bibliografa psiquitrica venezolana, con esta carta de Simn Bolvar al General OLeary:
Mi padre que era ms bien radical y poco de los rituales de la iglesia quera darme el nombre de Pedro, el Apstol Mayor, el de que eres piedra y sobre esta piedra edificar mi iglesia, pero Simn es un nombre que en la familia es ms como una enfermedad de lo mucho que se repite. Una enfermedad tambin porque lo llevaba mi quinto abuelo Simn de Bolvar El Viejo, el primer Simn Bolvar, y mi cuarto abuelo Simn Bolvar El mozo, como el primer Bolvar en Venezuela. Como ambos eran a cual ms de locos, esto me deja a m como Simn Bolvar El Nio, en su digna compaa, y para muchos, ms loco que los viejos Simones.
En el ao de 1942, Ricardo lvarez (18961956), public La Psiquiatra en Venezuela. All da cuenta de las prcticas medicinales indgenas, la medicina colonial, los primeros autores mdicos venezolanos y sus registros clnicos, la fundacin de la Real y Pontificia Universidad a mediados del siglo xvii. Dice lvarez, que en la poca colonial se hablaba de reblandecimiento de la sustancia cerebral; de la atrabilis mezclada a la sangre; o de vapores hipocondracos. Comnmente a los alienados agitados e indigentes se les encerraba en los calabozos de las crceles
pblicas, y a los pacientes acomodados se les asista en las celdas de los conventos. Ya en la poca republicana hay autores influenciados por la ilustracin francesa. Jos Mara Vargas (17861854) escribe su Memoria sobre los nervios de los ganglios cervicales y de los cardacos, observados en un loco (1828), Memoria sobre la epilepsia (1831) y habla de las lesiones orgnicas en las neurosis en algunas pginas de sus textos. Gernimo Blanco, en sus Lecciones de Medicina Legal (1881), clasifica las enajenaciones mentales en dos categoras: por impotencia y por perversin, destacando entre las primeras, la idiotez, la imbecilidad y la demencia, y en las segundas, la mana, las monomanas. En el mismo ao de 1881, Manuel Mara Ponte describe la clnica de una paciente con hstero-epilepsia en la Gaceta Cientfica de Venezuela. Es importante recordar al Dr. Diego Carbonell, autor de numerosos artculos psiquitricos, entre los cuales debe destacarse su Cuadro sintomtico del mal comicial en Bolvar publicado en 1915, y que dio lugar a mucho material polmico (lvarez, 2005; Villanueva, 1986). En el ao de 1786 se inaugura en la Ciudad de Los Teques el Asilo Nacional de Enajenados, cuyo primer director mdico, Dr Enrique Prez Blanco, fue sustituido en 1884 por el curandero Telmo Romero, quien lleg a escribir dos textos: El bien general y Autobiografa y retrato fre-
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nolgico, este ltimo publicado en New York, en 1885. Se trataba del primer establecimiento para la atencin de los enfermos mentales. Luego, en 1892, se funda el Asilo Nacional de Enajenados de Caracas (lvarez, 2005; Villanueva, 1986; Diccionario de Historia de Venezuela, 1997). Del siglo xix, hemos escogido del Curso de Patologa Interna de Carlos Arvelo y Guevara (1784-1862), el captulo dedicado a Neuroses (sic). El autor fue especialmente relevante, por cuanto, ya en plena poca republicana, fue fundador de la Facultad Mdica (1827), Rector de la Universidad de Caracas (1846) y Miembro de la Junta Superior de Abolicin de la Esclavitud (1855). En sus textos se comenta por primera vez en Venezuela a Cullen y a Pinel. All afirma que Los climas ejercen una influencia poderosa sobre el carcter y desarrollo de las neuroses. Su nmero es ms considerable en los pases ecuatoriales que en los polares, porque bajo un cielo ardiente, la sensibilidad se exalta y no puede fijarse en justos lmites, mientras que difcilmente se excita en regiones heladas (Arvelo, 1839). Arvelo dej un linaje de acadmicos, pues su hijo Carlos Arvelo Echeanda, tambin fue Rector de la Universidad de Caracas (Manrique Lander, 1984). Entre el Siglo xix y el xx, se desarrolla en Venezuela un fuerte movimiento influenciado por el positivismo francs. Entre ese grupo de cientficos e intelectuales destaca Lisandro Alvarado (1858-1929), cuya obra etnogrfica, naturalista, histrica y lingstica desborda los estrechos cauces de las ciencias biolgicas. En 1905 se incorpora a la Academia Nacional de Medicina. En esta antologa hemos decidido incorporar su artculo Neurosis de hombres clebres de Venezuela, originalmente publicado en la prestigiosa revista El cojo ilustrado y luego reproducida por el Profesor Cesare Lombroso en LArchivio Italiano di Psichiatria. La obra completa de Lisandro Alvarado fue publicada por el Ministerio de Educacin en el ao de 1958. A comienzos del Siglo XX tambin deben sealarse los trabajos de Luis Razzetti sobre la epilepsia y la prevencin del alcoholismo, as como su obra Venezuela
sobre tica mdica, as como la Tesis Doctoral de Jess Semprm sobre Paranoia Persecutoria en la Facultad de Ciencias Mdicas del Estado Zulia. Ya entrado el siglo xx todava no hay ctedra de enfermedades nerviosas y mentales en Venezuela, como las hubo en otros lugares de Amrica Latina. En 1949 se comienza el primer curso de postgrado en Caracas, conducido por el Dr. Ral Ramos Calles, autor por cierto de un interesante trabajo sobre la obra de Rmulo Gallegos (Ramos Calles, 1984, Rojas Malpica y cols, 2003). En el ao de 1942 se funda la Sociedad Venezolana de Psiquiatra y en 1952 aparece el primer ejemplar de Archivos Venezolanos de Psiquiatra y Neurologa, que se contina editando semestralmente (Matute, 2003). Hasta mediados del siglo xx la produccin cientfica de los autores venezolanos es sobre todo clnica, humanstica e histrica. Luego aparece una psiquiatra ms diversificada. Sera imposible, en este apretado resumen, dar cuenta de toda nuestra produccin bibliogrfica, pero tampoco sera justo no mencionar autores como Ral Ramos Calles, JM Mata de Gregorio, Fernando Rsquez, Moiss Feldman, Manuel Matute, Pedro Tllez Carrasco, Jorge Ibez Petersen, Abel Snchez Pelez, Pedro Luis Ponce Ducharne, Miguel Grau, Eligio Nucete, Rubn Rendn Aponte, Romualdo Alvarado, Ramn vila Girn, Lilia de Nucete, Jos Flix Amarista, Rmulo Aranguibel Egui, Eloy Silvio Pomenta, Fernando Valarino, Jorge Posadas Escudero, Marco Tulio Mendoza Dvila, Nelson lvarez, Jos Orellana Torrealba, Jos Struve Romero, Fernando Bianco, Rubn Hernndez Serrano, Franklin Padilla, Miguel Efran Sedek, Juan Pastor Calistri, Pastora Linares, Salvador Mata Essayag, Edgard Belfort, Manuel Ortega, Antonio Pacheco Hernndez, Jorge Ibez Domnguez, Jos Len Uzctegui, Danilo Martnez Araujo, Rafael Betancourt Moreno, Flix Olaizola Rojas, Rafael Lorenzo Araujo, Juan Miguel Soto Sedek, Adele Mobilli Rojas, Pedro Tllez Pacheco, Trino Baptista Troconis, Yolanda Alvarado y Francisco Verde Aponte, todos ellos con probada y valiosa obra escrita. Esta lista no pretende ser exhaustiva ni restar importancia a aquellos que no acudan a nuestra memoria, slo
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela honrar el nombre de algunos colegas de significacin acadmica y cientfica. De los principales autores fallecidos en la segunda mitad del siglo xx hemos seleccionado tres de altsima significacin: Francisco Herrera Luque, Jos Luis Vethencourt y Jos Solanes Vilapreo. Francisco Herrera Luque (1927-1991) es uno de los psiquiatras venezolanos con mayor obra escrita. Su produccin novelstica es notable: Boves el urogallo (1972), En la casa del pez que escupe el agua (1975), La historia fabulada (1981), Bolvar de carne y hueso (1983), La luna de Fausto (1991) y Los cuatro reyes de la baraja. De su libro Viajeros de indias (1979), hemos escogido un captulo, donde el autor aborda el tema de la psicopata del venezolano, partiendo del legado gentico de los conquistadores espaoles. Un planteamiento ciertamente polmico, que siempre circul soterradamente en el debate nacional. Jos Luis Vethencourt (1924-2008) fue un destacado profesor de la psiquiatra nacional. Formado en el psicoanlisis, pero tambin un humanista de profunda penetracin histrica, psicolgica y antropolgica, se pregunt siempre por la familia pobre venezolana desde sus ms profundas races y frustraciones, para entender cmo se produce en ella la subjetividad. Hemos escogido su ensayo La estructura familiar atpica y el fracaso histrico cultural en Venezuela (2002), porque ha influenciado significativamente la antropologa venezolana contempornea, especialmente a Alejandro Moreno Olmedo (1993) y su caracterizacin del homo convival en las barriadas pobres venezolanas. Jos Solanes (1909-1991), nacido en Catalua, mdico psiquiatra y Capitn del Ejrcito Republicano Espaol, se ve forzado al exilio cuando concluye la guerra civil en 1939. Llega a Venezuela en 1949 y se incorpora a la docencia en la Universidad de Carabobo en 1959, donde funda la primera Ctedra de Psicologa Mdica del pas. De su libro Los nombres del exilio (1991), hemos escogido el captulo inicial, titulado El exiliado como modelo del hombre. Universalidad del modelo. Se trata de una obra primordial para entender las vivencias del exilio y su profunda significacin antropolgica, que sirvi a su autor para obtener su doctorado en la Universidad de Toulouse le Mirail (1980), Francia.
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Referencias

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Venezuela
Curso de Patologa Interna* Clase cuarta
Neuroses
Carlos Arvelo y Guevara
[465] e comprende en esta clase las lesiones del sentido y del movimiento que no dimanan de fiebre o de afeccin local primitiva y que pasan, comnmente, sin dejar vestigio de su existencia. Tal es el punto de vista ms general bajo el cual podemos considerar a las neuroses, o la idea ms extensa que es posible dar de ellas. Si hemos logrado aproximar de este modo con bastante fundamento el gran nmero de afecciones llamadas nerviosas, yo temo del xito que tengan nuestros esfuerzos para distribuir metdicamente estas mismas afecciones, tan varias y diferentes y de las que muchas son todava poco conocidas. No hay a quien imitar entre los nosologistas primeros, porque ninguno tom por base de sus clasificaciones las grandes divisiones del sistema nervioso. Sauvages admiti simplemente, primero, dolores; segundo, vesanas; tercero, espasmos, Cullen, sus comata, adynami spastmi et vesani. Sagar conserv dos de los rdenes de Sauvages que son los espasmos y los dolores. Darwin, Tourdes, Tourtille, no han seguido mejor rumbo. Supuesto que en el sistema nervioso es que residen el principio sensiente, el motor y el intelectual, deben enrolarse entre las neuroses todas las alteraciones que pueden recibir estas tres grandes modificaciones de nuestro ser, de donde resultara una divisin muy natural de dichas enfermedades en dolorosas, convulsivas y mentales; pero esta divisin por hermosa que sea y por fecunda y exacta que parezca, est lejos todava de corresponder a su objeto y de abrazar todo el campo que debe para comprender el nmero de los males que se han reputado como nerviosos. Qu hacer en efecto de la mayor parte de las neuroses de la digestin, de la circulacin y de la respiracin? Podramos transigir con la dificultad y escogitar un arbitrio, a fin de seguir una marcha directa y realmente filosfica como la que acabamos de anunciar; mas es el estado actual de la ciencia se nos permitir creer, que este partido es prematuro. No hay duda que la distribucin de las neuroses requiere reglas diversas de las que se siguen para casi todas las dems enfermedades, y principalmente para la flegmasas y hemorragias. Estas ltimas han sido arregladas por la conformidad de las estructura anatmica y por la analoga de funciones que se observa en las partes que ellas acometen, porque en efecto, las lesiones de estas mismas funciones deban tener una gran similitud. En las neuroses, por el contrario, se agrupan los objetos ms diversos y an opuestos; parece casi excluida toda idea de relacin. Qu hacer en este caso? Pues que es necesario abrazar un mtodo, daremos la preferencia al *Carlos Arvelo. Curso de Patologa Interque adopt el autor de la nostalgia filosfica, apoyado en las ltimas nona. Universidad Central de Caracas. ciones que se tienen relativas a las dos vidas animal y orgnica y en esta Imprenta Corsen. Caracas. 1839 (226255)

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conformidad, dividiremos con l la clase de neuroses en cinco rdenes, destinados el primero para las neuroses de los sentidos; el segundo, para las que afectan las funciones cerebrales; el tercero, para las de la locomocin y de la voz; el cuarto, para las neuroses de las funciones nutritivas, y el quinto, para las de la generacin. A fin de esparcir claridad sobre lo que voy a decir, reunir en un cuadro sinptico el nmero de los neuroses que se refieren a estos cinco rdenes que acabo de indicar. Al seguir este cuadro de Pinel, no dudamos que l puede dar lugar a muchas reflexiones crticas y a discusiones ms o menos importantes. Es verdad que este profesor ha excluido de su obra una multitud de afecciones sintomticas admitidas primero por Sauvages y despus por Cullen; pero el nmero de las que l conserva es susceptible todava de reduccin; por otra parte creemos que los gneros de la neuralgia deben aumentarse considerando que nada se opone a que esta afeccin se desarrolle en la mayor parte de los ramos del sistema nervioso y por consiguiente, que una porcin de dolores que actualmente se ven como sntomas, tomen un lugar al lado de la citica. Adems, es muy posible que varias neuroses de las funciones digestivas slo sean neuralgias de los nervios que suministra el sistema de los ganglios de la vida interior; y que sirvan de ejemplo muchos clicos nerviosos poco conocidos an. El carcter particular y los dolores sui generis que los acompaan, parecen provenir de una diferencia del modo de sentir de los dos sistemas nerviosos y fortifican esta opinin. Bichat no estaba distante de pensar de esta manera, pues l dice: se ha observado muy bien que los dolores que se sienten en las partes donde se distribuyen los nervios que parten de los ganglios, tienen un carcter particular y que en nada se parecen a los que se experimentan en las partes que reciben los nervios cerebrales; as el sentimiento penoso que sobreviene en los lomos de la afeccin de la matriz, los dolores de los intestinos, los ardores en el epigastrio; &a., difieren absolutamente de los dolores de las partes externas, ellos son profundos y como se dice tienden al corazn. Se sabe que hay clicos esencialmente nerviosos del todo independientes de la afeccin local de los sistemas seroso, mucoso y muscular de los intestinos. Estos clicos residen manifiestamente en los nervios de los ganglios semilunares que se propagan por todo el trayecto de las arterias abdominales, ellos son verdaderas neuralgias del sistema nervioso de la vida orgnica, aunque estas neuralgias nada tengan de comn con el trismo doloroso, la crtica, &a. (Anat. General, tomo I, p. 229). Las neuroses de los sentidos podran con ms propiedad fisiolgica referirse a tres clases principales; exaltacin de sensibilidad, disminucin o abolicin de sensibilidad y perversin de la misma propiedad vital para comprender en la primera a la nictalopa, en la segunda a la disecae, a la sordera, a la hemeralopa, a la amaurosis; y en la tercera a la paracusis, el zumbido de odos, el deslumbramiento y la diplopa. Las neuroses de los rganos locomotores y las de la voz, seran igualmente susceptibles de subdividirse en dos series, dedicando la una para las aberraciones o perversiones de la accin muscular, y la otra, para la disminucin o extincin completa de esta misma accin muscular; en aquella se colocaran naturalmente los ttanos, las convulsiones, la corea o danza de San Vito; y en la ltima la parlisis, la afona, &a.; muchas de las afecciones nerviosas referidas a las neuroses cerebrales podran suscribirse aqu por relaciones ms directas, tales son la hidrofobia, la catalepsis, &a. La neuroses de las funciones nutritivas situadas en un sistema de nervios particular, difieren en ciertos respectos y tienen un modo de ser muy diferente de las que dependen de los nervios que animan los rganos de la vida de relacin. Unas afectan slo la facultad de sentir, como la cardialgia, la pirosis, el clico nervioso; mientras que las otras son verdaderos espasmo o convulsiones de la tnica muscular del conducto alimentario, como el espasmo del esfago y el vmito; otras, en fin, nos ofrecen una alteracin ms o menos profunda de las propiedades vitales como la dispepsia, la pica y la bulimia. No sera difcil insistiendo en esta especie de observaciones extendernos tambin a las neuroses de la respiracin, cuyo carcter parece todava ms incierto y de la existencia de algunas, cuyo carcter
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela parece todava ms incierto y de la existencia de algunas, de las cuales puede dudarse con ms o menos fundamento. El doctor Rostan ha sostenido muy recientemente (Memoria sobre si el asma de los viejos es una afeccin nerviosa) que esta enfermedad debe considerarse como el resultado de ciertas lesiones conocidas del corazn y de los pulmones. Este punto de patologa, muchas veces puesto ya en discusin, merece por su importancia, que se ilustre y se decida. Hay motivos para sospechar que el coqueluche es un catarro pulmonar convulsivo y las asfixias por estrangulacin, por inmersin, &a., obran desde luego impidiendo la llegada del aire a los pulmones, por consiguiente no afectan el sistema nervioso sino consecutivamente. Pero en fin, suspenderemos aqu nuestros reparos porque con lo expuesto queda protegida y justificada la opinin que emitimos acerca de la imperfeccin que reina en este ramo. No ha sido nuestro nimo declamar; no hay por qu, ni contra quien; o sera preciso dirigirnos contra la naturaleza oscura de esta parte de la ciencia de las enfermedades. Los nosologistas han hecho cuanto era posible y sus trabajos son ciertamente dignos de todo aprecio; porque ellos han esparcido mucha luz sobre este objeto que hace slo cuarenta aos que se trataba del modo ms vago, bajo el ttulo indefinido de vapores histricos o hipocondracos. Esperemos. Las ciencias mdicas estn actualmente en marcha; a medida que avancen, la materia se ilustrar y las neuroses de un carcter incierto, se colocarn entonces entre las lesiones de tejido. Mientras tanto sigamos la clasificacin que propusimos por modelo, atenindonos a lo ms slido y a lo menos sujeto a variaciones, quiero decir, a una descripcin exacta de los fenmenos de las enfermedades y a las inducciones, que naturalmente emanen de hechos numerosos y bien observados. La predisposicin a las neuroses est ntimamente ligada con cierto estado del sistema nervioso que lo hace susceptible de experimentar las aberraciones del sentido o del movimiento que caracterizan a esta clase. Cualquiera que sea la explicacin que se d sobre la accin y la influencia de los nervios, sobre la determinacin del sensorio comn, la residencia del principio intelectual, la admisin de un ser intermedio entre ste ltimo y nuestro cuerpo, &a., nosotros pasaremos con la hiptesis que se quiera o sin alguna de ellas porque slo vemos este asunto bajo un aspecto puramente fsico y experimental. El estado predisponente que hemos dicho, se encuentra especialmente en las personas de una constitucin dbil, que ofrecen alguna vez la reunin de una sensibilidad exquisita y de las ms brillantes cualidades de espritu, don precioso de la naturaleza; pero frecuentemente muy funesto y que se paga bien caro por una salud lnguida y mil males diversos. El sistema nervioso continuamente en accin, la sensibilidad elevada a una especie de exaltacin casi perenne, perpetuamente vidos de impresiones siempre nuevas, estos individuos llegan a un grado tal de movilidad y excitamiento, que la menor sensacin, la ms pequeas contrariedad, se hacen insoportables y les causa graves accidentes. No consideramos por esto exentos de afecciones morbosas a los robustos y de organizacin firme, los cuales aunque poco favorecidos de sensibilidad, gozan de mayor fuerza muscular para los espasmos tnicos. Ciertas personas dispuestas a algunos gneros de neuroses, se distinguen por una especie de imbecilidad e insensatez originaria o adquirida en el curso del mal; en fin, en las neuroses como en las otras clases de enfermedades, existen variaciones sin nmero y excepciones infinitas en los principios que se pueden establecer por modificaciones casi siempre desconocidas de la sensibilidad y la movilidad. As, una ligera emocin, convulsiona a una mujer y apenas conmueve a otra. Varios hombres en las efusiones de alegra o en los transportes de clera, se afectan con sacudimientos profundos, se enternece hasta llorar por ciertos tonos de msica, mientras que otros en iguales circunstancias se mantienen innobles y casi insensibles. Es a esta debilidad de la constitucin y al exceso de sensibilidad tan frecuentemente reunidas con una imaginacin movible y exaltada, que es preciso referir aquella multitud de males nerviosos admirables que en otro tiempo pasmaban al vulgo y que la supersticin y el inters de algunos se empeaba
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en atribuirlos a agentes sobrenaturales. Qu tejido de imposturas en los pretendidos sortilegios, los exorcismos, &a! La religin, sin duda, no ha tenido parte de esta escena vergonzosa a la dignidad del hombre y ellas nicamente demuestran la facilidad que hay en las organizaciones endebles y delicadas, para que un hombre diestro obligue a un crdulo a adoptar todo gnero de visiones. Esta predisposicin de que hablamos puede ser adquirida y deberse a la mala direccin de la educacin fsica y moral. Un nio siempre preservado de toda especie de impresiones desagradables, con una terneza demasiado previsiva, adquiere una gran delicadeza de rganos y una extrema sensibilidad nerviosa. Mimado en todo sentido, llega a la edad adulta dotado de un espritu dbil, de una salud frgil y reducida por el abuso de los goces, a envidiar al activo apetito y la tranquilidad o alegra pura del jornalero, que apenas vive de su trabajo. Ideas sanas para un juicio recto y maduro, sentimientos suaves pero firmes y viriles; he aqu el presente ms precioso que un padre hace a sus hijos y el legado ms rico que puede dejar a la sociedad. En la perversin de ambas enseanzas est el trastorno total de las leyes de la naturaleza, o ms bien, el olvido de las reglas fundamentales de la moral que multiplica al infinito las afecciones espasmdicas y acaso esta excesiva multiplicacin cuando se verifica en un Estado es porque ya se halla en decadencia. Los progresos de un lujo enervante, la ociosidad, la comodidad, los regalos, el abuso de los licores fuertes y de alimentos estimulantes, las vigilias prolongadas, la agitacin continua que procede de la ambicin, de la disipacin, de los placeres, la intriga de los negocios, todo parece reunido para engendrar males de nervios en las grandes ciudades para excavarlas hasta en los cimientos y hacer indispensable su ruina. Los climas ejercen una influencia poderosa sobre el carcter y desarrollo de las neuroses. Su nmero es ms considerable en los pases ecuatoriales que en los polares, porque bajo un cielo ardiente, la sensibilidad se exalta y no puede fijarse en justos lmites, mientras que difcilmente se excita en regiones heladas. El sexo femenino por la delicadeza del organismo, por su extrema sensibilidad y la incoercible vivacidad de su imaginacin, por su rgimen particular de vida deba estar y est, en efecto, ms expuesto a las enfermedades nerviosas. As han sido casi siempre mujeres las que han servido a los mdicos de objeto en las observaciones y de texto en sus comentarios; las mujeres son las que han hecho el mayor papel en las escenas magnticas, las que Mesmer llamaba con preferencia para sus experimentos y a quienes invocaba en apoyo de sus curaciones misteriosas. Hay neuroses que tienen su nacimiento en el modo de vivir y en la ocupacin u oficio de los que la padecen. Generalmente se sabe que la vida contemplativa, la soledad, las abstinencias, las maceraciones, son muy propias para producir efectos semejantes, como lo comprueba la historia de los brahmanes, de los discpulos de Zoroastro, de los sectarios de Mahoma, de los anacoretas de la Tebaida, &a. Es en los xtasis sobrevenidos por estas u otras causas anlogas, en el vaco de la cabeza (segn expresin vulgar), que se oyen y se ven cosas milagrosas, que se habla con ngeles, que se participa de gozos celestiales en el mundo de los invisibles, &a. Los trabajos literarios largos e intrincados mantienen una continua tensin en el sistema, exaltan, fatigan la imaginacin y se hacen un origen fecundo de funestos efectos nerviosos. En el ejercicio de muchas artes no slo ocurren estos motivos que ofrecen la vida de los sabios y literatos, sino tambin otros no menos poderosos; los operarios por lo comn se hallan reducidos a un reposo poco favorable a la salud o a respirar una atmsfera cargada de exaltacin mefticas. As el clico metlico atormenta de un modo cruel al artesano que maneja el plomo; los temblores, la parlisis, &a., a los que residen entre vapores mercuriales como los espejeros, los doradores, &a. Pero pocas causas obran de una manera tan activa, tan continua y tan profunda sobre el sistema nervioso, como las pasiones de nimo y ellas producen estragos, tanto ms ciertos, cuando que es bien difcil lograr siempre evitar su accin en mil acontecimientos indispensables de la vida. La epilepsia, la hipocondra, la melancola y muy especialmente la enajenacin mental, &a., son por lo ordinario
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela ms bien el efecto de una alteracin notable de la sensibilidad moral, que de algn vicio orgnico del cerebro. Ya me he detenido bastante pasando una especie de revista por las causas predisponentes y excitantes de las enfermedades nerviosas; acaso hubiera podido extenderme todava ms con el objeto de ilustrar en lo posible una materia tan oscura como la etiologa de las neuroses; pero parece tiempo de ocuparme de otra cosa, y desde luego me propongo la sintomatologa general de esta clase. A primera vista se conoce la imposibilidad que hay para colectar un gran nmero de fenmenos que puedan ser comunes o adaptables ms o menos a una multitud de afecciones tan varias y discordes como son las de que vamos a tratar. Esta recoleccin pudo practicarse en las flegmasas y en las hemorragias, bajo ciertas relaciones y puntos de contacto que encontramos y nos fue fcil seguir con alguna exactitud; pero en las neuronas reina una anomala absoluta, esencial e invencible y fue, llenos de esta consideracin y como buscando un rumbo en el caos, que reconocimos la necesidad de disminuir la dificultad dividindolas en familias dirigidos por las analogas individuales; por consiguiente, creemos lo mejor designar sucesivamente al frente de los rdenes del cuadro, los sntomas ms prominentes y constante que se notan en cada uno de ellos. Lo que nicamente podemos adelantar sobre este particular y como adicionado, o sea, para fijar el carcter general de las neuroses, es que las enfermedades incluidas en esta clase son por lo comn de larga duracin; que deben por lo mismo colocarse en el rango de las crnicas; y que su marcha casi siempre es intermitente con intervalos ms o menos largos, durante los cuales el mal disminuye notablemente o se suspende del todo. Se observa por lo ordinario en ellas un dolor especial, sui generis, que no se encuentra en las dems enfermedades. Unas en nada alteran la constitucin exterior y an permiten la obesidad, como la epilepsia, la mana, &a. Otras, por el contrario conspiran a producir la debilidad y el marasmo como el vmito, la dispepsia, &a. Metodizando esta observacin parece que todas las neuroses de la vida de relacin, si exceptuamos las neuralgias, no tienen influencia especial sobre la nutricin, mientras que las de la vida interior hacen experimentar a esta funcin grandsimas modificaciones. Sin embargo, exijo de ustedes que admitan estas proposiciones en la mayoridad de su sentido, pero que no se entreguen al absolutismo; porque es preciso convenir que ellas no pueden ser reglas constantes y uniformes y sus variaciones suministran nuevas pruebas de la desemejanza que hay entre las neuroses. La eficacia de este precepto se extiende hasta la esencia misma de esta clase. Dos caracteres negativos ponen a las enfermedades de que se habla en contraste con las dems y concurren a discriminarlas; estos son la ausencia de todo estado febril y de toda lesin fsica y material; no obstante, es muy comn que exista fiebre en un estado adelantado de los males nerviosos y que se encuentre por la inspeccin anatmica daos de tejido ms o menos considerables, porque la afeccin haya degenerado de su simplicidad primitiva, o ms bien porque se haya complicado con cualquier otro afecto. Voy a concluir estas generalidades sobre los neuroses, notando que ellas estn muy bien constituidas entre las diferentes partes de la patologa interna y al lado de las hemorrgicas a quienes se asemejan por su periocidad, y de las que se distinguen por el estado febril que acompaa con frecuencia a estas ltimas. La falta del mismo estado las separa de las fiebres esenciales y de las flegmasas, cuya marcha y terminaciones son tambin diferentes y como las primeras no dependen de afeccin local primitiva que se reconoce en las flegmasas. Las lesiones orgnicas con mutacin de tejido que vienen sin fiebre, tienen alguna similitud con los males del sistema nervioso por el retorno peridico de sus accesos; pero entre estos accesos slo hay una remisin, porque la alteracin material que los produce, nunca deja de existir en los intervalos y esto no sucede en las neuroses exentas de toda lesin divisin de los sentidos de nuestro cuadro.
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Orden Primero
De las neuroses del odo Los sentidos externos, cualquiera que sea la diferencia de su estructura, de sus funciones y de la sensacin que excitan, convienen absolutamente en un destino general que es instruirnos por determinadas impresiones de la existencia y de las cualidades distintivas de los objetos exteriores. Las funciones que ellos ejercen en su estado natural, de las que trata la fisiologa, pueden experimentar mutaciones sin ninguna lesin o modificacin del organismo y suministrar diferentes rdenes de fenmenos patolgicos, unos sintomticos o dependientes de otra enfermedad y otros primitivos o que resultan de cualquiera causa fsica o moral que ha obrado sobre el origen comn de los nervios, o sobre el trayecto particular del nervio que va a distribuirse al rgano. No admitiendo nosotros sino afecciones idiopticas, vamos a ocuparnos de las del odo y de la vista, excluyendo las lesiones del gusto, del olfato y del tacto que casi siempre son secundarias.
Suborden Primero
Neuroses del odo Yo supongo aqu los conocimientos anatmicos, fsicos y fisiolgicos relativos al sentido del odo, sin los cuales no sera posible entender este ramo de neuroses; no me detengo, pues, en semejante doctrina; pero voy a advertir de paso que no estamos convencidos con la explicacin que dan Sauvages, Buffon, &a., acerca del mecanismo del odo, admitiendo que el laberinto est lleno de aire y que la sensacin del sonido debe referirse a las vibraciones de las fibras de la lmina espiral, porque opinamos con Mechel, que en el laberinto existe constantemente un lquido albuminoso suministrado por los exhalantes que se abren en la superficie de la membrana que lo viste por dentro y que la percepcin de los sonidos se verifica por las impresiones que reciben de la ondulacin de dicho fluido, las expansiones del nervio acstico en la duplicatura del periostio flotante en el interior del vestbulo que es lo que dicho autor llama septum vestibulinervoso-membranaceum.
Epilepsia
La epilepsia de los autores, es la prdida del conocimiento con movimientos convulsivos y espasmdicos. Esta enfermedad ha sido tan antiguamente conocida y compilada con tanta frecuencia, que se encuentra descrita en casi todas las obras de medicina. Tissot ha reunido las mejores nociones con respecto a sus causas, a su carcter particular y a su curacin y su tratado ciertamente equivale a un gran nmero de escritos sobre este objeto. La causa de la epilepsia puede residir en el interior del crneo o bien en cualquiera otra parte del cuerpo; de aqu la divisin de esta neuroses en idioptica y simptica. La epilepsia sigue en ocasiones una marcha aguda, suele terminar por una meningitis o una apopleja mortales, pero su tipo ms general es el crnico. Ella repite por perodos, y cuando se ha manifestado una vez es susceptible de reproducirse por la accin de cualquiera de las causas que la determinan. Con la repeticin se contrae un hbito de padecerla y es el hbito fundado sobre una movilidad creciente, principia por debilitar los poderes mentales y puede concluir produciendo el idiotismo o imbecilidad. Esta neuroses es simple o complicada, y muchas veces dependiente de otra enfermedad. Tratamiento Los ensayos practicados sobre la epilepsia en estos ltimos tiempos por mdicos instruidos, solo han servido para confirmar la ineficiencia de la mayor parte de los medicamentos, que estaban recomendados como felices e infalibles y para convencernos que es preciso variar y dirigirnos en el tratamiento, segn las causas y las circunstancias particulares en que se encuentra el paciente.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela Una epilepsia idioptica, si es originaria o proveniente de un vicio primitivo, se considera generalmente como incurable; pero es necesario corregir cuanto se pueda el defecto de la constitucin, y precaver con todo cuidado las causas ocasionales a fin de evitar la frecuencia de los ataques y la mayor susceptibilidad que se adquiere por el hbito. Cuando domina la pltora se emplean los medios propios para disiparla: dieta, ejercicio, evacuantes, exutorios. Reconocindose una debilidad esencial; se ocurre a los tnicos vegetales y minerales. Los sntomas convulsivos sin ditesis inflamatoria, reclaman la aplicacin de los antiespasmdicos, de los narcticos como el castreo, asaftida, alcanfor, opio, beleo, oxido de zinc, sulfate de cobre y de amonaco, los etreos, &a. Un caso gstrico o intestinal indican el vomitivo y los purgantes. La variedad simptica nacida de lo que he llamado aura epilptica, exige que se intercepte la comunicacin de la parte de donde ella se levanta con el cerebro. Si es un punto muy circunscrito que pueda destruirse sin riesgo se proceder a ello cortando o destruyndolo por el cauterio actual o potencial; si no se logra este fin con estos medios, se establecer una ligadura entre la cabeza y dicha parte para aislarla o interrumpir de algn modo la actividad de su influencia. Los ejemplos de epilepsia sintomtica se deben a distintos principios, y ellos cedern al tratamiento correspondiente a la naturaleza respectiva de cada uno de ellos; en la epilepsia verminosa se aplican los antihelmnticos, si es sifiltica los antilgicos, &a. Terminar advirtiendo que esta enfermedad se incrementa por su repeticin, y que muchas ocasiones ella subsiste slo por el poder de la costumbre. Alguna vez podrn precaverse los accesos respirando el amonaco en la proximidad de ellos; pero es en estos casos que llega la oportunidad y an la necesidad de ordenar la mutacin sensible de clima y del rgimen de vida, nico arbitrio capaz de destruir los hbitos del sistema.
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Segundo Suborden
Vesanias, vesaniae Las vesanias se caracterizan por lesiones ms o menos notables de la percepcin, de la memoria, del juicio o del discurso. Se tiene representaciones de objetos imaginarios, o se figuran de una manera que no existen. Se unen ideas inconexas, o se separan y dividen las que naturalmente deben estar unidas, deducindose conclusiones acerca de la relacin de las cosas errneas, diversas y an enteramente opuestas a las que forman de ellas los dems hombres, y a las que el mismo paciente acostumbraba formar en otros tiempos. Estas lesiones excitan sentimientos y pasiones desusadas y en nada correspondientes con el motivo sobre que recaen, ya son de ira o de aversin, ya de miedo, de alegra o de deferencia, y se expresan con gestos y movimientos fuertes, extravagantes, ridculos; o bien se adopta a la taciturnidad y el quietismo ms absoluto, se toma un aire sombro y el hbito de una tristeza la ms profunda. Unas veces se afectan simultneamente todas las funciones del entendimiento, o llegan a serlo de un modo sucesivo, y en otras ocasiones el desorden o la irregularidad se limita o circunscribe a una sola funcin, o slo es remarcable en uno de los poderes mentales. Los hombres ofrecen infinitas variedades en las operaciones del entendimiento, no slo con respecto a la energa y perfeccin de ellas, sino tambin relativamente a la facilidad de ejercerlas; pero estos diferentes grados de actividad espiritual, por los que se caracterizan los diversos talentos, pueden aparecer en su mnimum entre los lmites de la salud, y por difcil que sea fijar ese mnimum o punto de demarcacin, no es menos cierto que, solo partiendo desde l, es que debemos considerar como patolgicas las alteraciones de que son susceptibles las facultades intelectuales.

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Genero Decimotercero
Hipocondra Es tal la confusin que reina en los escritos de medicina y tanto lo que se ha desfigurado con vanas teoras de la hipocondra, que es difcil dar de ella una idea justa y precisa que la distinga del histerismo y de la melancola. Boerhaave habla de una materia tenaz inmvil en los vasos de los hipocondrios y todo lo explica por las leyes hidrulicas. Su sabio comentador Wansvieten y Francacini, siguieron servilmente y aun se empearon en desenvolver ms estos mismos principios que dominaron en la escuela de Leyden. Sauvages parece que se emple solamente en compilarlos. Los mdicos ingleses Sydenham, Cheyne, Whytt, que tuvieron la ventaja de observar con frecuencia la hipocondra muy comn en Inglaterra la han descripto bien; pero ellos no procuraron analizar, y la presentan siempre con sus diversas complicaciones. Staahll es el nico que satisface en esta parte y que ensea a discriminar esta afeccin de cualquiera otro mal nervioso, dndole el carcter que le es propio y distintivo. El dice: la hipocondra es la mezcla o la sucesin de unos sntomas singularmente variados y anmalos; sentimiento de tensin, de peso o de dolor sin fiebre notable, sin tipo particular; perversin ms bien que prdida de apetito; flatuosidades intestinales que se detienen o se arrojan con estrpito; contracciones espasmdicas; ansiedades que se agravan por una vida inactiva y sedentaria o por las variaciones de la atmsfera; malestar sin causa conocida; estado vago de sufrimiento ya antes, ya despus de comer; hinchazn dolorosa y alguna vez bastante grave en el hipocondrio izquierdo; exacerbacin de sntomas que llegan hasta el extravo de la razn, o un desorden manifiesto pero fugaz y pasajero en las ideas, lo que distingue a la hipocondra de la melancola. Podemos pues, siguiendo los pasos de este exacto observador, decir: que la hipocondra es una enfermedad en que hay tensin espasmdica en diversas partes del cuerpo con dispepsia y males imaginarios. Las circunstancias ms propias para que esta afeccin se desarrolle, son: un fuerte terror, el abuso de los narcticos, un rgimen de vida desordenado, el pasar repentinamente de la actividad al ocio, los excesos en el estudio o en los placeres de Venus, la supresin del flujo hemorroidal o de los menstruos. Las investigaciones anatmicas han enseado que alguna vez la hipocondra se fomenta por lesiones de las vsceras abdominales, como un cirro de colon, un infarto del bazo, lceras del pncreas, &a. Los sntomas que acompaan a esta neurosis, residen unos en el abdomen, tales son la tensin, y por intervalos la hinchazn del estmago y de los intestinos, una especie de pulsacin irregular en cualquier parte del vientre, las nuseas, inapetencia con alternativas de un apetito voraz.
Clase Quinta
Lesiones orgnicas Llegamos por fin a la quinta y ltima clase del cuadro nosolgico que admitimos para este curso de medicina prctica. Debemos tratar en ella de las lesiones orgnicas, esto es, de las mutaciones que sobrevienen en el tejido ntimo y la estructura de las partes. Entre estas lesiones hay muchas que se refieren ms particularmente, o que en rigor tocan y corresponden a la patologa externa como las heridas, las lceras, diferentes enfermedades de las vas urinarias o de la generacin, algunas afecciones internas y externas de los rganos de los sentidos, las fracturas, &a., y otras que son objeto especial de la patologa interna, por consiguiente a las que debemos dar lugar en la presente clase. Las afecciones de esta naturaleza pueden aparecer de un modo primario y sin otro mal preexistente; pero generalmente ellas son un paso propio o una especie de degeneracin de alguna enfermedad de las otras clases de que hemos hablado hasta aqu, y particularmente de las flegmasas y de las neurosis. A la verdad, en toda flegmasa hay siempre alteracin de tejido en la parte afecta, y si en caso de
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela resolucin o de otra terminacin favorable, dicha alteracin pasa y no queda vestigio de su existencia, otras veces resulta un cambiamiento ms o menos considerable en la organizacin, o ms bien nacen nuevas afecciones que son un efecto del estado inflamatorio.
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Por largos siglos un temor religioso esparcido por todos los pueblos de la tierra, impidi buscar en el cadver del hombre los desrdenes causados por las enfermedades de que era vctima. Este respeto mal entendido por los despojos mortales, opuso grandes obstculos a los progresos de la medicina, y es muy prodigioso que Hipcrates hubiese sido capaz de dejarnos acerca de este asunto, con slo su ingenio, un cuerpo de doctrina bastante regular.

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Neurosis de hombres celebres de Venezuela*

Lisandro Alvarado
as observaciones siguientes han sido hechas bajo un aspecto puramente mdico. Creo til adelantar esta advertencia porque fcilmente podra tomarse como mal intencionado lo que en realidad no es ms que una circunstancia notable que contribuye, aunque no sea ms que en pequesima escala, a comprobar la hiptesis de Moreau y de Lombroso. Sera esta una redundancia para el hombre de ciencia por lo menos, si no fuera nueva la teora en nuestro pas y si no fueran la enajenacin mental y el alcoholismo los estados que ms sobrellevan una censura social invariable; y como esta ltima circunstancia pone trabas al esclarecimiento de copia de hechos referentes a los hombres de genio de Venezuela, porque no es fcil obtener ciertos datos, por decirlo as crticos, que revelaran a las claras casos patolgicos o serviran de fuertes indicios para establecerlos, este ensayo tiene tal vez su razn de ser. Hoy, el concepto que se tiene del alcoholista disminuye su responsabilidad moral en gran nmero de ocasiones; es un enfermo que obedece de un modo irresistible a una conformacin peculiar del individuo, resultado de los factores diversos que se han combinado para su creacin y procreacin; el alcoholismo es quizs una tendencia fatal de la poca, un pensamiento colectivo de la humanidad; y en todo caso es de nuestro deber el examen del fenmeno por el lado cientfico y en atencin a que de una o de otra manera existe en todos los pueblos de la tierra. En cuanto a la locura, no debemos olvidar las observaciones de Mandley respecto a las causas que mantienen vivo el horror a la enfermedad y el inters en disimularla de parte de las familias que tienen la mala suerte de abrigar enfermos en su seno. Nadie piensa ahora con seriedad en que un loco o un epilptico estn posedos de espritus malos a la luz de la moderna ciencia; mas lo que no se aparta nunca de la memoria es el hecho de que tal fue la teora del cristianismo, y que las penas eran seversimas para el malaventurado enfermo, y que la responsabilidad se transmita a lejanas generaciones. Esto sentado, vamos a nuestro objeto.
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Este estudio lo comenzaremos con el distinguido ingeniero Don Juan Manuel Cajigal, en quien hubo un desarrollo tan caracterstico de la meningoperiencefalitis difusa, que basta un poco de atencin para conocerla. Es muy cierto que en la biografa publicada por uno de sus discpulos, el seor Olegario Meneses, hay un manto de discrecin *Lisandro Alvarado. Obras Completas de Lisandro Alvarado. Miscelneos de Leque sienta muy bien al gnero literario en boga en Venezuela1 pero una tras e Historia. Vol. VII. Ministerio de
1 Biografa de J.M. Cajigal, fundador de los estudios matemticos en Venezuela
Educacin. Caracas-Venezuela 1958 (264-273)

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reciente publicacin del seor Arstides Rojas2 pone fuera de toda duda el carcter de la lesin, que es, por lo dems, una de las ms comunes en nuestro siglo. Cajigal naci en Barcelona en 1802. Es muy probable que hayan existido antecedentes hereditarios en los varios miembros de su familia, establecida en el oriente de la Repblica; lo que s se sabe, es que habiendo completado en Pars su educacin, volvi al pas por los aos de 1830 para fundar la Academia Militar de Matemticas. Segn Meneses, la movilidad de sus ideas era notable, pasando como pasaba de un tpico a otro en pocos momentos: Haca venir a la escena en sus ricos trajes y propios coloridos, lo mismo a Euclides que a Descartes; lo mismo a Homero que a Camens; lo mismo a Fidias que a Miguel ngel y Canova; a Rafael y a Murillo; a Herrera, Caldern y a Cervantes, como al chistoso Bretn y al satrico Larra de nuestros das. A los ocho aos, es decir, a los treinta y siete de su edad, se efectu en l un gran cambio. Torna a Pars como secretario del seor Fortique, ministro de Venezuela en Londres, y all, para dar un almuerzo a sus antiguos condiscpulos, manda fabricar y marcar con su nombre vajilla de plata y oro; discurre alegremente por los museos y bibliotecas, asiste a los cursos pblicos de la gran ciudad, frecuenta sus amistades y, por ltimo, se prenda perdidamente de una artista del teatro francs, la seorita Duplessis -locura efectiva-. De esta pasin repentina quedan pocos recuerdos, sin duda por la rapidez con que pas este estadio de la enfermedad; pero se sabe que termin con poca suerte para l y que de seguida apareci una manifestacin que pasaba por natural consecuencia de semejante contrariedad: el delirio de las persecuciones. En Cajigal dice Rojas- la desgracia comenzaba por la monomana tranquila, tmida. Crea que iban a perseguirle, que queran asesinarle, y estas ideas, tomando creces en un cerebro que tanto haba trabajado en el estudio y la enseanza, fueron lentamente aislando del mundo cientfico y social inteligencia tan luminosa. Vuelto a Caracas en 1844, continu, no obstante, trabajando con actividad, pero sin determinacin marcada de su espritu y salvando los casos en los cuales la monomana se exacerbaba; escriba tratados cientficos, herborizaba, pintaba acuarelas. He visto un autgrafo suyo en esa poca en el cual no me ha parecido notar signo alguno particular. Acompaado de su hermano J.M. Ruz, Cajigal abandon a Caracas en 1845, y busc una morada a orillas del Yaguaraparo, en el Golfo Triste; all fue la enfermedad progresando paulatinamente, y, sumida la vctima en un triste estado de mutismo, sucumbi por fin en febrero de 1856.
II
En el prximo orden tenemos que considerar al distinguido orador Idelfonso Riera Aguinagalde, natural de la antigua provincia de Barquisimeto. Perteneca a una larga familia que tiene la mayor parte de sus representantes en la ciudad de Carora, donde naci el 1 de febrero de 1834. Era mdico, pero se distingui ms como poltico y escritor. De estatura mediana y cabeza voluminosa, fue atacado de una afeccin cerebral -reblandecimiento segn parece-. La enfermedad tuvo un curso bastante largo, manifestndose desde temprano la locura de sus ideas. Su fallecimiento tuvo lugar en Pars el 24 de marzo d 1882. Poco antes de esto deca de l el seor Tejera: En varios artculos de Riera advertimos que el escritor flaquea cuando le abandona su ardiente inspiracin; y entonces es fro, desaliado y desigual como que escribe forzado y de mala gana; entonces para hacerse sublime se hincha y produce conceptos campanudos, imitaciones plidas y reminiscencias oscuras. Mas si de improviso le asiste el numen avanza como la nube de tormenta con relmpagos y truenos, y vuelve a ser el poeta orador lleno de pensamientos sublimes y exuberante fantasa. El 7 de agosto de 1878 escriba en una de sus cartas comienzo de la enfermedad- : Toda impresin moral extraordinaria produce en mi el mismo efecto de la rfaga tempestuosa sobre la antorcha encendida: o la luz vacila en agitacin constante, o cediendo al impetuoso soplo, acaba por extinguirse. Si lo primero, perdida la claridad serena en que se mueve el pensamiento atropllense las ideas en Venezuela
2 Recuerdos de Cajigal. Caracas, 1892; 16.
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela creciente confusin; y si lo segundo, a semejanza del nauta cuya brjula fuese rota, esta nave del alma, desmantelada, arroja su ancla, para quedar inmvil sobre el mar muerto del dolor en que desfallece. Similis factus sum cum pellicano solitudinis; factus sum sicut nycticora in domicilio; me he vuelto semejante al pelcano que habita en la soledad; parzcome al triste bho en su albergue. Pero el sufrimiento se mitiga, la reflexin nos conforta y en toda su altivez la dignidad humana, tornamos a la calma de la conciencia satisfecha. Fue todo ello una nube interpuesta ante el sol de nuestro camino; y es de ley que las sombras huyan y la luz permanezca. El estudio de la Biblia pareca influir poderosamente en sus ideas y en su estilo oriental.
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III
El general Len de Febres Cordero sent plaza en 1812, a la edad de quince aos, y dej el servicio en 1863. A los sesenta y nueve aos fue atacado de una congestin cerebral, que dos meses ms tarde trajo una recidiva, establecindose entonces el reblandecimiento del cerebro, que le caus la muerte a los setenta y cinco de su edad. Descenda de una antigua familia de Coro, y se distingui por su actividad y su talento de organizacin y de orden. El seor C. Acosta lo defina as: Es lo que se llama un hombre de profesin: conoce su arte, conoce el derecho pblico, la ciencia de administracin y los libros han sido su vagar como se refiere de otros generales de nombre. Es, por lo dicho, hombre de pensamiento, y el orden, que es cualidad de organizacin y que l posee, hace que su pensar se vuelva en obra; por eso es tan movible y al mismo tiempo tan minucioso. Sus maneras son insinuantes, sus conocimientos varios, su patriotismo probado; y tiene una cosa que vale mucho: gran conocimiento del mundo y de los hombres, amor a la orden y entusiasmo por las instituciones civiles.
IV
Corriendo la tercera dcada del siglo naci en Caracas el licenciado Cecilio Acosta. Hicironse los siguientes diagnsticos de su ltima enfermedad que le arrebat el 8 de julio de 1881: ataxia locomotriz, atrofia muscular progresiva, esclerosis de los cordones laterales, reblandecimiento cerebral. Sntomas de enajenacin no los tuvo, pero si le era habitual por momentos una ligera tartamudez, y en los das de su enfermedad un movimiento giratorio a la derecha: Era de estatura regular, delgado y derecho, de rostro ancho y facciones abultadas, color trigueo encendido, ojos pequeos y vivaces, labios gruesos, pelo liso y negro; nunca us barba. Vesta siempre de negro, como si tuviese que entrar en cualquier momento a la Academia, y andaba por la calle como abismado en profunda meditacin, de manera que sola pasar distrado sin saludar a sus ms ntimos amigos. No manifestaba en su conversacin, algo montona, las dotes que le adornaban en la tribuna; repeta una frase hasta la saciedad y giraba alrededor de un pensamiento con aquellas idas y venidas, vueltas y revueltas de la famosa ardilla de Iriarte; en ocasiones, sin embargo, brillaba con una idea radiosa que iluminaba su conversacin como un relmpago. Su carcter era casi incalificable; constante en algunas cosas, inconstante en otras; de un corazn sensible e incapaz de odio; su nico y grande amor fue el de su buena y virtuosa madre. Por otra parte, el doctor Acosta pareca dbil de carcter, o ya por bondad o por timidez; pero ello es que esta circunstancia le da sobradamente y le hizo poco a propsito para figurar, como sus dotes lo presuman, en cualquier ramo de la vida pblica, y no era porque se quebrasen sus convicciones, sino porque cejaba ante la dificultad o rehusaba la contienda. Espritu dctil y en extremo cndido, pasaba en un instante de la certeza a la duda, de la afirmacin a la negacin, segn las imprecisiones extraas que reciba. Acosta fue clibe siempre. Aunque miope, como Bello, no us nunca anteojos, y de aqu el que se notara en ambos hechos de pasar de largo por las calles sin saludar a las personas que le eran conocidas.

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Un escritor ingls que milit con Pez en los llanos de Venezuela escribe: El general Pez padece de ataques epilpticos cuando se excita su sistema nervioso, y entonces sus soldados le sujetan durante el combate o inmediatamente despus de l. La causa de estas accesos de gota coral deben ser atribuidos a circunstancias hereditarias, porque el gnero de vida que llev Pez desde nio fue de los ms a propsito para aguerrir y fortalecer su constitucin. Se corrobora esto con la obsesin que la acompaaba de creer que al tragar la carne de pescado se converta, una vez en el estmago, en carne de serpiente, y por la impresin de terror y espanto que la vista de un ofidio le causaba, hasta producirle, aun a la edad de ochenta aos, un acceso de epilepsia inmediatamente. No es de extraar que en estas condiciones, tanto las causas determinantes del mal como las obsesiones variasen hasta imitar bastante bien un estado histeroepilptico. En el combate de Chire (1815) provoca las convulsiones una serpiente, y despus de ellas y del hecho de armas, vaga todo el da en el campo con sntomas manifiestos de locura epilptica. En una de las exhibiciones de Barnum, en Nueva York, excita las convulsiones una boa, y sin perder el uso de la razn, manifiesta en medio de ellas que muchas serpientes le estrangulaban y bajaban enroscndose en los pulmones, corazn, vientre y piernas, pidiendo a gritos que le libraran de los horribles animales. En el curso del acceso reconoce al doctor Beales, que le asista. Otra vez, en 1858, fu la fractura de una pierna el motivo del ataque. Por lo dems, parece que en ocasiones se limitaba ste a la aura, mientras que en otras era completo, hasta aparecer la espuma en la boca; pero antes o despus del mismo, acaeca de ordinario que despertase dando voces de mando, o con el grito de guerra: Mi lanza! Mi caballo! Escribe l es sus Memorias: Al principio de todo combate, cuando sonaban los primeros tiros, apoderbase de m una inmensa excitacin nerviosa, que me impela a lanzarme contra el enemigo para recibir los primeros golpes; lo que habra hecho siempre si mis compaeros, con grandes esfuerzos, no me hubieran retenido. No terminaremos sin manifestar la opinin del doctor Rojas en este punto. Refieren las crnicas de familia dice l- que Pez, en sus tiernos aos, fue mordido primero por un perro hidrfobo y meses ms tarde por una serpiente venenosa, sin que nadie hubiera podido sospechar que en un mozo acostumbrado al ejercicio corporal hubieran quedado manifestaciones ocultas, consecuencia de las heridas que recibiera, y que los aos correran sin que ningn sntoma se presentara en la constitucin sana y robusta del joven llanero, hasta que fue presa de cruel idiosincrasia se refiere a la ofidiofobia-, que le acompa hasta el fin de la vida. Crnica y opinin las creo muy dudosas.
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Pocos detalles caractersticos he podido obtener del clebre ministro de Estado Don Simn Planas. Naci en Barquisimeto en 1818 y muri en Caracas el 16 de junio de 1864, en momentos en que estaba empeado en una lucha ministerial. Su educacin no pas de las materias de enseanza primaria, que se procur en su ciudad natal, y casi toda su juventud la gast ocupado en empresas comerciales; sin embargo de esto, lleg a crearse un poder casi absoluto durante la administracin del presidente J.G. Monagas, el que aboli la esclavitud en Venezuela. Segn las referencias hechas por los doctores Medina y Fras, que le asistieron en su ltima enfermedad, fue sta una apopleja menngea, con abundante extravasado, que se desarroll en pocas horas despus de una acalorada discusin del ministro con sus colegas.
VII
Venezuela
Un parecido conjunto de fenmenos cerebrales encontramos en el difunto arzobispo de Venezuela, doctor Jos A. Ponte, que muri en Caracas a los cincuenta y un aos de edad. Diagnsticos: trombo cerebral (Ros, Fras): hemorragia cerebral. Los mdicos citados atribuyeron la afeccin a causas car-
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela dacas; pero la verdad es que el cerebro no fue examinado y que se averiguaron antecedentes hereditarios su madre muri de un ataque anlogo a la misma edad que l-.
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VIII
Es sensible que no se hayan hecho practicar las mensuras convenientes en el esqueleto del general Bolvar, y por estas razones no hacemos sino indicarlo como un cerebro al parecer desequilibrado. Los historiadores nos le representaban en su niez de un carcter inquieto, voluntarioso, inconstante, audaz. La respetabilidad de un tutor como el que tuvo, el licenciado Sanz, no pudo nada con l, ni parece que aprendi mucho con su preceptor, el Padre Andjar. Puede decirse que Bolvar se amaaba mejor con la locomotividad, la actividad de espritu, hasta rayar en la locura de su ltimo maestro don Simn Rodrguez; y, en efecto, fue ste quien ms tiempo le acompa y dirigi. Hasta la poca de la revolucin de la independencia, la opinin de Sanz fue que Bolvar era incapaz de grandes ideas; y Gual, otro testimonio de vala juzg que hasta 1812 aquel no haba revelado las grandes manifestaciones con que apareci ms tarde. Los eptetos con que le calific en todo tiempo don J.D. Daz darn una idea de esta general creencia. Llambale el inhumano, el sedicioso, el tirano, el brbaro, el insolente, el cobarde, el sacrlego, el insensato, el miserable, el dspota, el prfido, el inepto, el presumido, el incapaz, el feroz, el ambicioso, el perjuro, el imprudente, el traidor, el aturdido, el malvado, el monstruo, el ignorante, el usurpador, el impo y dice ltimamente: Ese hombre de quien nos hemos referido en ocasiones que era un corazn sin virtudes y el alma ms feroz que se hubiera conocido. De igual modo le trat el general Morillo antes del armisticio. Por otra parte, las ancdotas referentes a Casacoima2 y al banquete dado a Irwing en Angostura, en que manifest impulsos dignos de notarse, se dan la mano con las cartas publicadas en el Diario de Debates de 1826.2 Es, adems, un hecho notable que el Libertador no tuvo sucesin, siendo l mismo descendiente de una antigua y numerosa familia y muriendo tuberculoso a los cuarenta y siete aos de edad. Cerraremos este ligero esbozo con parte del retrato fsico del Libertador hecho por el doctor Roulin. Era Bolvar hombre de talla poco menos que mediana, pero no exento de gallarda en sus mocedades: delgado y sin musculacin vigorosa; de temperamento esencialmente nervioso y bastante bilioso, inquieto en todos sus movimientos indicativos, de un carcter sobrado impresionable, impaciente e imperioso. En su juventud haba sido muy blanco aquel blanco mate del venezolano de raza espaola-, pero al cabo le haba quedado la tez bastante morena, quemada por el sol y las intemperies de quince aos de campaas y de viajes; y tena el andar ms bien rpido que mesurado, pero con frecuencia cruzaba los brazos y tomaba actitudes esculturales, sobre todo en los momentos solemnes. Tena la cabeza de regular volumen, pero admirablemente conformada, deprimida en las sienes, prominente en las partes anterior y superior, y ms abultada an en la posterior. El desarrollo de la frente era enorme, pues ella sola comprenda bastante ms de un tercio del rostro, cuyo valo era largo, anguloso, agudo en la barba y de pmulos pronunciados. Casi siempre estuvo el Libertador totalmente afeitado, fuese por sistema o por no tener barba graciosa ni abundante. Tena los cabellos crespos y los llevaba siempre divididos entre una mecha enroscada sobre la parte superior de la frente y guedejas sobre las sienes peinadas hacia adelante. Algunos escritores han dicho que Bolvar tena la nariz aguilea, seguramente por no dar a este adjetivo su aceptacin verdadera, que es la de lo corvo, como el pico del guila. Lejos de esto, el Libertador tena el perfil enteramente vascongado y griego, principalmente por el corte del rostro, la pequeez de la boca, la amplitud de la frente y la rectitud de la nariz, muy finamente delineada, al propio tiempo que tena la frente muy levantada en la regin de los rganos de la imaginacin, era prominente en las cejas, bien arqueadas y extensas, donde se ponan de manifiesto los signos de la perspicacia y de la prontitud y agudeza de percepcin. Como tena

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profundas las cuencas de los ojos, stos, que eran negros, grandes y muy vivos, brillaban con un fulgor elctrico, concentrando su fuego, cual si sus miradas surgieran de profundos focos.
IX. Con la misma vacilacin apuntar, por ltimo, el nombre del afamado mdico doctor Guillermo Michelena, en quien, sin embargo, es posible seguir el curso de los caracteres y condiciones ideolgicas por medio de una familia un tanto numerosa. El doctor Michelena tuvo ataques, a no dudar, de alucinaciones, abrazando con calor las doctrinas espiritistas en un tiempo en que estuvieron en boga en nuestro pas. Visele en otra ocasin confundirse con los cargadores de una imagen en las procesiones que se estilan en el rito hispnico, andando descalzo por la calle en semejante faena.
Venezuela
Viajeros de indias, inmigrantes, voluntarios y criminales*

Francisco Herrera Luque
i las tasas de enfermedades mentales estn quintuplicadas en las poblaciones migratorias de nuestros das, es lcito admitir que las huestes de los Viajeros de Indias estaban sobrecargadas psicopticamente, por el solo hecho de ser emigrantes. Si pensamos en las condiciones de navegacin de aquella poca y en los innumerables peligros que tena que arrostrar el europeo en la Amrica del siglo xvi, nos sentimos inclinados a suponer una incidencia ms elevada de insania desde el momento en que sta guarda una relacin paralela con el temple y la audacia excepcional. Si los Viajeros de Indias fueron emigrantes de un valor y de un coraje inusitado, como lo prueban los hechos referidos en este estudio, es evidente, por las razones invocadas, que la proporcin de enfermos mentales entre ellos ha tenido que ser sensiblemente muy elevada. Si a esta lcita presuncin aadimos su condicin de guerrero nato o de voluntario y su perfil de cruel criminal es evidente que la perturbacin psquica fue muy elevada entre los contingentes de la Conquista. La serie de fenmenos que hemos analizado, muestra a las claras cmo la locura, la perversin y la extravagancia campearon extraordinariamente entre aquellos primeros pobladores del Nuevo Mundo.
I. Viajeros de Indias, inmigrantes, voluntarios y criminales
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II. Preguntas y objeciones
Radica, pues, en este aflujo de poblacin sobrecargada psicopticamente el origen de nuestra actual sobrecarga psicoptica y, por ende, de nuestra sobrecarga criminal? Si la simiente hispana, por su peculiar posicin en el vrtice de nuestro crecimiento demogrfico, tuvo tanta influencia proyectiva en la constitucin biolgica del pueblo venezolano, es de suponer que haba de continuarse hasta nuestros das esa trgica proyeccin, como creemos demostrar en nuestro libro La Huella Perenne. Varias preguntas y objeciones cabe hacer a esta hiptesis: veamos la primera: Puede mantenerse una herencia indeseable a travs de los cuatrocientos aos y doce generaciones que nos separan de los Viajeros de Indias? Veamos otra: No es acaso predominante la herencia sana sobre la patolgica? En el supuesto caso de que los conquistadores hubiesen sido constituciones anormales, no se habra modificado ese aporte en todo el lapso transcurrido?
*Francisco Herrera Luque. Los viajeros de Indias. Monte vila Editores C.A. Caracas 1979 (293-306).

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III. La herencia indeseable a travs de cuatro siglos
En relacin a la primera objecin, podemos afirmar categricamente que la herencia patolgica como la normal se mantienen indefinidamente en la descendencia, no slo en los cuatrocientos aos que han transcurrido desde la Conquista, sino a todo lo largo de la historia, salvo que el azar excluya de la progenie a los genes enfermos.
IV. Recesividad y predominancia de la herencia patolgica
Ocupmonos de la segunda objecin: el hecho de que la herencia patolgica sea recesiva ante la normal. Es cierto que la herencia sana ante la patolgica es predominante, como lo demuestran fcilmente las estadsticas sobre esquizofrenia y psicosis manaco-depresiva. En la epilepsia es todava ms baja (8 a 30%). Dice Bumke que los portadores de estas enfermedades suelen sucumbir en la lucha por la existencia, pues la naturaleza elimina las desviaciones desfavorables al prototipo. Cabra suponer entonces que la sobrecarga constitucional de los Viajeros de Indias, tuvo que disminuir o desaparecer despus de cuatro siglos de accin eugensica espontnea. 1. Apata y lujuria en las enfermedades mentales Por desgracia, ni las enfermedades mentales son tan recesivas, ni los Viajeros de Indias fueron precisamente sobrios en su vida sexual. Si los esquizoides suelen ser fros sexualmente, y padecen de perversiones sexuales que los excluyen de la descendencia, no sucede lo mismo con otros psicpatas. Los cicloides se caracterizan especialmente por la voracidad de sus necesidades sexuales, y por una agresividad y acometividad proporcional en todos los aspectos de la vida humana.
Nivel Social I y II III IV V I II III Distribucin de la Poblacin Normal 11,6% 22,6% 47,4% 18,4% Psicosis Manaco-Depresivas 8,7% 67,0% 20,1% Distribucin en Poblacin Esquizofrnica 3,4% 9,8% 41,6% 45,2% 23,4% 53,3% 14,4%
Por esto se observa en todos los pases, que los manaco-depresivos abundan extraordinariamente en los sectores dirigentes, en tanto que las esquizofrenias tienen ms incidencia en los sectores ms depauperados de la poblacin. Los epileptoides en materia sexual no ofrecen mayores diferencias con la poblacin corriente, lo que quiere decir que en condiciones de ventajismo sexual y social tendern a desbordar los lmites de actividad sexual y, por ende, de progenie que toda sociedad organizada prescribe para sus miembros. 2. Prevalencia de la psicopata y de la debilidad mental Por otra parte, los estudios de gentica, y en especial los trabajos de Kallman y Bleuler, sealan que si bien es cierto que la herencia de la esquizofrenia, de la psicosis manaco-depresiva y de la epilepsia convulsiva es recesiva ante la herencia sana, no sucede lo mismo con sus respectivas personalidades bsicas, o sean esquizoide, cicloides y epileptoides, las cuales se muestran predominantes. Slo un
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela 14,5% de los hijos de un padre psicpata son normales. Slo el 30% de los hijos de un esquizofrnico estn libres de tacha. En los manaco-depresivos el ndice de hijos cicloides es nada menos que el 12,5%. Muchos autores sostienen que la debilidad mental es predominante sobre la sana (100% cuando ambos padres son oligofrnicos); de la misma forma que el 70% de los hermanos de epilpticos tienen trastornos de la personalidad. De modo que si en cifras porcentuales el ndice de epilpticos, esquizofrnicos y manaco-depresivos existentes entre los hijos de aquellos hombres era menor que en sus contingentes, en cifras absolutas y relativas debe traducirse para la tercera generacin en un alza de las cifras porcentuales sobre psicosis y epilepsia, sobre las cuales volveremos luego de terminar de puntualizar los otros aspectos. 3. Prolifidad y limitacin vital en los psicpatas Si bien es cierto que los cicloides son ms vulnerables que el hombre corriente a las afecciones orgnicas, esta menor resistencia no aparece sino a partir de la segunda mitad de la vida, lo que no impide, como es obvio, que a lo largo de toda su juventud despliegue una actividad gensica descomunal; lo que aunado a su sociabilidad, seductibilidad y audacia, suele asegurarle pinges beneficios en el campo ertico. El cicloide, a diferencia del epileptoide (que suele ser muy feo y contrahecho), es ms bien agraciado y en especial en su juventud. Las mujeres cicloides, a diferencia de las epileptoides y esquizoides, suelen ser prolficas y buenas gestantes. A estos hechos sobre la sexualidad de los cicloides hay que aadir el comportamiento sexual de las esquizoides. Si el macho tiende a ser aptico sexualmente y propende a desviaciones sexuales, sus hembras, por razones que se nos escapan, aaden a su naturaleza ardorosa, cierto entorpecimiento de sus sentimientos morales que las lleva a entregarse al comercio sexual ilegitimo con mayor libertad y ausencia de inhibiciones que en la mujer corriente. Con las oligofrnicas sucede otro tanto. Si en los varones esquizoides la eclosin de la enfermedad sexual antes de los 25 aos suele descartarlos del matrimonio, la mayor precocidad de las mujeres y su pasividad durante el acto no las excluye ni de la actividad sexual legitima ni de la ilcita, siendo esa la razn -como seala Juda y Luxemburger- de que sea mayor el nmero de antecedentes femeninos de esquizofrenia que los procedentes del progenitor masculino. 4. Ventajismo social y sexual de los Viajeros de Indias Si a la predominacia de la psicopata aadimos el ventajismo econmico-social de los Conquistadores, que les llev necesariamente a aumentar su proyeccin demogrfica hasta lmites inconcebibles, comprendemos porque su aporte psicoptico inicial -aunque indiscutiblemente se redujo por el mestizajesigue y continuar siendo excesivamente elevado. Si pensamos que los grupos sociales que los sustituyeron como clases dirigentes, tenan constitucionalmente, por razones de castas, su misma estructura biolgica, y que mantuvieron hasta nuestros das la tradicin de serrallo que impusieron los Conquistadores, comprendemos que en la medida en que pasaron los siglos, lejos de reducirse, la proyeccin constitucional de los Viajeros de Indias sobre el pueblo venezolano tuvo tendencia al alza. Si a esto aadimos asimismo otros hechos, como el enclaustramiento gentico de la clase dirigente, lejos de mitigarse con el paso del tiempo, tuvo que acentuarse. Si se piensa que el mismo fenmeno es extensible a las masas populares mestizas, aunque en menor grado, no podemos menos que afirmar que la sobrecarga psicoptica de los Conquistadores persiste en la Venezuela de nuestros das, como creemos haber demostrado por otras vas.
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V. Otras constataciones
El hecho sealado de que fue la inmigracin psicoptica de la Conquista el factor causal del problema que afecta a nuestra poblacin, encuentra su ratificacin en los hechos siguientes:

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a) La tremenda sobrecarga que aqueja a sus ms directos y consanguneos descendientes, los mantuanos u oligarcas de la sangre, como demostramos en los captulos anteriores, y como veremos con toda amplitud en el segundo volumen de esta obra: La Historia Detenida; b) La muy baja incidencia de enfermedades mentales entre los negros de Venezuela; y c) El auge que el homicidio, la epilepsia y la oligofrenia tiene en ciertas regiones de Venezuela, como los Andes donde la raza blanca es la ms elevada del pas y, al mismo tiempo, la ms consangunea. 1. Baja incidencia de enfermedades mentales en los negros Aunque no prestamos demasiada atencin, al hacer el estudio sobre grupos tnicos, a la incidencia con que se presentaban las enfermedades mentales en los negros destruyendo la mayor parte de los protocolos acumulados, si nos llam la atencin, lo mismo que a Gonzlez Melean, la baja frecuencia con que se presentaban dichas afecciones en ellos, como podr observarse en tres pequeas muestras contentivas de 800 casos. En la primera, sobre un total de 200 esquizofrnicos, encontramos un 8% de negros. En la segunda, sobre 500 historias revisadas en una consulta asistencial externa, fue el 12%. Si se toma en cuenta que el ndice de negros en el Centro del pas y en los sectores populares de Caracas es de 45%, no deja de ser tan estrepitosa la impresin que nos produce una discordancia semejante, como la que nos ofreciera en sentido inverso la raza blanca. Recurdese los datos que arrojan las matriculas eclesisticas sobre incidencia de locos entre los negros (0,6 por mil). Sobre un total de 2.081 negros no aparece ningn loco. Tan slo hay un negro loco en los 43 locos que tenia la ciudad de Caracas para 1792 (estas sumas se refieren a poblacin total de Caracas y de locos), lo que hace una proporcin de negros dentro de la poblacin alienada de 2,3%, siendo su proporcin, dentro de la poblacin de aquella poca, diez veces mayor exactamente. Aunque no tenemos observaciones directas sobre la escasa criminalidad del negro en relacin con la poblacin general, ciertos hechos nos hacen presumirlo, como son los que siguen. Si en los estados del Centro del pas (zona a la cual est confinada la mayor parte de la poblacin negra) la sealada tiene una representacin de 85% (45% de negros puros y 40% de mulatos) y tiene los ms bajos ndices de homicidios junto con Margarita, a pesar de todos los factores crimingenos que pudieran invocarse (densidad de poblacin, civilizacin, etc.), no puede menos que pensarse en la intervencin del factor de sanidad biolgica, de compararse con los Estados andinos, de mxima criminalidad, mxima poblacin blanca y mnima poblacin negra. El negro, a diferencia del blanco, tiene una historia biolgica reflejo de la poltica, totalmente diferente a la del blanco. Si el blanco fue conquistador o aventurero, emigrante o inconforme carne de presidio o criminal, asegurndose por su superioridad tcnica y cultural el predominio social y poltico, sobre los otros grupos, el negro por el contrario, no fue aventurero, ni emigrante, ni criminal, sino cautivo. Sometido a los ms duros tratos desde que caa en poder de los traficantes de esclavos, era sometido a una dura prueba de seleccin biolgica desde este momento hasta que llegaba al Nuevo Mundo, muriendo ms de 60% en esta travesa. Como es lgico, tan solo los ms fuertes sobrevivan a ese trato inhumano. No estar en ese hecho la explicacin de la higiene mental del negro? Por ende, si el negro, desde su captura como esclavo hasta nuestros das, ha sido sometido a toda clase de privaciones y malos tratos, es obvio suponer que al ser mayores los factores nocivos que lo envolvieron, hubo de ser mayor la mortalidad entre los constitucionalmente ms dbiles, siendo esto la causa, no solo de su baja incidencia dentro de la poblacin psiquitrica y criminal, sino de su gran fortaleza, alegra y bienestar en contraposicin con los estratos populares mestizos endebles, enfermizos y tristes. Prueba de ellos es la escasa incidencia que tienen dentro de los hospitales generales (14, 12 y 17%), como hemos encontrado entre muestras de 660 individuos en total.
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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela 2. La sobretasa criminal andina Si por razones econmico-polticas, el negro y sus mezclas constituyen el 85% de la poblacin del Centro de Venezuela, siendo el 15% la porcin de blancos, y si esta distribucin es diferente en otras regiones como los Andes, donde el blanco tiene una proporcin del 25%, es lgico, por las razones expuestas, que el ndice de psicopata en los Estados andinos sea superior al de los centrales. De acuerdo a la proporcin de grupos tnicos y al ndice psicoptico asignado a cada grupo, la tasa de psicpatas en las referidas regiones debera ser aproximadamente como sigue: Centro: 21,15%; y Andes: 32,75%, lo que significara un aumento sensible tanto de la criminalidad como de las cifras de psicosis en los Estados andinos en relacin con los centrales.
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VI. Los Viajeros de Indias ante sistemas explicativos ms amplios
No hay manera de establecer una verdad -seala la epistemologa- sino mostrando su congruencia con otras verdades dentro de un sistema. Si la Conquista atrajo masas de poblacin biolgicamente indeseables, y si ellas han de pagar fatalmente un tributo al crimen y a las enfermedades mentales, es de forzosa comprobacin, para la validez de esta tesis, que el mismo fenmeno se presente en los otros pueblos que, como Venezuela, son una expresin de la Europa trasplantada. No es eso precisamente lo que sealbamos cuando hablbamos de la inmigracin y de la criminalidad? No es diecisis veces mayor la tasa de homicidio de Estados Unidos respecto a Inglaterra, a pesar de la homogeneidad cultural y tcnica? Las tasas de homicidio de Australia son tres veces mayor que las de Inglaterra. Las de Iberoamrica son diecisis veces mayor que las de Espaa y Portugal. Las de Venezuela, como demostraremos, en las mejores condiciones antidelictivas fue simple de 8 puntos, es decir, el cudruple de las de Espaa y el doble de los pases subdesarrollados de frica y Asia. No es proverbial que la locura y las neurosis asolen a los pueblos del Nuevo Mundo, tal como sealamos para Venezuela? Si en todos esos pueblos tiene que haber una sobrecarga psicoptica en relacin a las poblaciones sedentarias de Europa, siempre la Europa transplantada tendr un superavit de psicopata, homicidios y perversiones, aunque dichas cifras oscilen hacia arriba de acuerdo a ciertos factores ambientales. Si la verdad de una teora se demuestra por su eficacia, nos atrevemos a asegurar que las trgicas tasas sealadas sern en Amrica inferiores a las de Europa, porque ellas pagan un tributo constante a un sustratum biolgico que estadsticamente mantiene su constante de generacin en generacin. Que dichas tasas se reduzcan hasta un lmite que no se pueda sobrepasar y que la sobrecarga psicoptica se ponga al servicio de la creacin, del progreso y del bienestar material, como se observa en los pases australes y en Norteamrica, nadie lo discute, pero que la sobrecarga psicoptica le concede a todos estos pases un sesgo muy particular para el trato de sus enfermos mentales y de sus criminales, es tambin otro hecho que para Venezuela, hasta la fecha, no se ha tomado en cuenta. Algo ms nos resta aadir a la tesis que hemos sostenido en este libro sobre el legado biolgico de los Viajeros de Indias. Los Conquistadores espaoles del siglo XVI y del XVIII fueron algo ms, pero mucho ms que un aporte biolgico indeseable; ellos fueron la primera conciencia occidental de Amrica, los artfices de un mundo que despert es sus manos, los que llevaron sobre sus hombros la tradicin dos veces milenaria de la cultura grecolatina, semtica y cristiana. Ellos fueron ms, pero mucho ms que un simple semental que hizo germinar su esencia en las mujeres de las razas vencidas. No es un simple problema, que ya lo es y grave, de gentica humana que se proyecta en una monstruosa progresin geomtrica. No se trata tan slo de que en la casi totalidad de los hombres de Venezuela palpite la irredenta estructura de los Viajeros de Indias, ni que en los cromosomas se mantengan perennes los cantos de lujuria y muerte; el problema fundamental de los Viajeros de Indias es que ellos escribieron las primeras pginas de la historia nuestra, y que la siguen escribiendo, aunque se revista de nombres y de expresiones diferentes. De Viajeros de Indias

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rebosan nuestros arquetipos. Viajeros de Indias son nuestros hroes, aunque se llamen libertadores; caudillos de montonera o tributos de madrugadas trgicas. Los Viajeros de Indias no han muerto con la segunda mitad del siglo xvii; todava agitan e irrumpen en los momentos cumbres de la historia contempornea o en los instantes ms lbregos de la cotidianidad. Por eso decimos que la historia de Venezuela, adems de estar silenciada, es una historia detenida.
Notas
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1. Tan slo el 16% de los hijos de un esquizofrnico padecen la enfermedad. Ni siquiera ms de un 40% la sufren cuando ambos padres son esquizofrnicos. En los manaco-depresivos la incidencia sobre los hijos en ambos casos nunca es superior al 30 y al 60%, respectivamente. 2. La naturaleza esgrime numerosos instrumentos reguladores destinados a excluir a los genes enfermos, como son: a) La mayor vulnerabilidad de los enfermos mentales a las enfermedades orgnicas, especialmente las infecciosas. Luxemburger ha constatado que los hermanos de esquizofrnicos mueren de tuberculosis cuatro veces ms que el promedio de la poblacin. Como est demostrado, la personalidad anormal tiene un ndice de mortalidad ocho veces superior al de la persona normal. Si se piensa en las condiciones sanitarias de la poca (fiebres, parasitismo, clera, viruela, gastroenteritis), es de suponer que la naturaleza no habra sido muy prdiga con aquellas individualidades, especialmente si se tiene en cuenta la inadaptacin biolgica del europeo al trpico. b) Dificultades en el orden gensico y sexual. Los ndices de esterilidad esencial son ms elevados entre las personalidades anormales que en las normales; lo mismo que es mucho menor su prolifidad. Las psicpatas tienen ms convenientes durante el embarazo y el parto que las personas corrientes, de la misma forma que es muy elevada la mortalidad infantil en los primeros meses. Del mismo modo que la psicopata se singulariza por imperfecciones morales y psicolgicas, el ndice de displasias, dismorfias y distrofias en estos sujetos es muy elevado, repercutiendo como es obvio sobre su seductibilidad, actividad sexual y prolifidad. La fealdad y las anomalas de la estructura corporal son casi patognomnicas de una estructura interna biolgica indeseable. La belleza fsica es, por el contrario, sintomtica de armona constitucional. Hecho que intuitivamente conocan griegos y romanos y los pueblos de frica. De as sus prcticas eutansicas con los seres deformes. c) A esas caractersticas que tienden a excluir a un buen nmero de psicpatas del comercio sexual, restringiendo por consiguiente su proyeccin demogrfica, habra que aadir las que emanan de la intensidad y direccin de su energa sexual. Es casi caracterstica de los esquizoides la apata sexual, de la misma forma que es muy frecuente en los esquizofrnicos y pre-esquizofrnicos su tendencia a las perversiones sexuales y en especial a la homosexualidad; hecho que los excluye automticamente de la proyeccin demogrfica. d) Por el hecho de ser la esquizofrenia una enfermedad juvenil (que hace su aparicin en el 70% de los casos antes de los 25 aos), un gran nmero de esquizofrnicos, primero por su timidez pre-psictica y luego por razones derivadas de la enfermedad, se abstienen la actividad sexual o son rechazados (en especial o casi exclusivamente los enfermos del sexo masculino). 3. Siendo por esta razn que se desplace y sostenga ms que ningn otro en los estratos ms altos del orden social, en tanto que el esquizoide desciende a los estratos inferiores. Esto se observa claramente en estos dos estudios sobre la diversa incidencia que tienen las psicosis manaco-depresivas y esquizofrenias en los grupos sociales superiores e inferiores. 4. La Dismorfia (especialmente la obesidad) y el envejecimiento precoz que lo aparta de las lides amorosas, aparecen en la segunda mitad de la vida. 5. Cuando la herencia es por lnea paterna, es frecuente encontrar a un to o a un to abuelo clibe por lo general, como antecedente hereditario y no al padre o al abuelo: con lo cual queda asegurada la continuidad de la herencia esquizofrnica y esquizoide, ya que de otra forma hubiese menguado y desaparecido de la herencia humana ante condiciones de inferioridad biolgica tan marcada. La esquizoidia, sin embargo, sigue siendo la psicopata ms frecuente (2,9% de la poblacin general y 48% de las existentes) contra un 0,8% de cicloides en la poblacin general y un 13% sobre las existentes; los epileptoides son un 2,5% en la poblacin general, con lo cual queda demostrado la acentuada predominancia de la referida psicopata. Un hecho sealado por Kallman o Bleuler, y que resulta muy significativo, es el fenmeno que si los hijos de esquizofrnicos y esquizoides, jams son cicloides, entre los hijos de cicloides y manaco-depresivos hay esquizoides y esquizofrnicos. 6. Si los pueblos de Amrica y en especial los de Venezuela, por razones de aislamiento geogrfico (como puede medirse por las cifras de inmigracin), no pudieron renovar su sangre, como hicieron otros pueblos a travs de las guerras y de las invasiones, es necesario admitir que la consanguinidad de nuestra gente es extraordinaria, an para los que habitaban el mismo territorio. Aunque la consanguinidad en ausencia de predisposiciones no es causa obligada de enfermedad mental, es tal el peligro que representa para la etiologa de las enfermedades mentales que Bumke llega a considerar la unin entre parientes como altamente peligrosa. Si se piensa que de Caracas a Mrida existan distancias increbles (La Guaira, La Victoria, Barlovento, quedaban a un da de jornada), es difcil pensar que la transmutacin de pueblos venezolanos a pue-
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela

blos venezolanos fuese frecuente (aunque descendan en ltima instancia de los mismos seres), siendo ms lgico pensar que el crecimiento demogrfico de cada regin se hiciera a expensas de los pequeos grupos iniciales, que, como hemos visto, nunca fueron mayores de 60 espaoles, como lo demuestra la extraordinaria similitud que tienen en Venezuela los habitantes de cada regin, especialmente si son blancos criollos. Todo eso nos revela la extraordinaria consanguinidad que priv y priva en nuestro crecimiento demogrfico. Si a esto se aade que la renovacin que pudieran aportar los nuevos inmigrantes desde 1650 hasta 1960 estaba sobrecargada, como hemos demostrado, es inapelable admitir que en todos los hechos expuestos radica la explicacin de nuestra sobrecarga psicoptica. 7. La proyeccin cultural e histrica de los Viajeros de Indias es analizada en la segunda parte de este Ensayo de Interpretacin de la Sociologa Venezolana o sea La Historia Detenida.
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Venezuela
La estructura familiar atpica y el fracaso histrico cultural en Venezuela*

Jos Luis Vethencourt
ompartimos la clasificacin de Darcy Ribeiro, acerca de los pueblos americanos (vase del mismo autor el libro intitulado Las Amricas y la Civilizacin) en tres clases: los pueblos trasplantados y los pueblos nuevos. Nos parece que tal clasificacin responde a la diversidad en el origen y constitucin histrico-cultural de las distintas naciones americanas. Como se sabe, la clasificacin de Darcy Ribeiro se basa en la presencia o ausencia de un ser cultural previo que haya permanecido intacto en lo esencial. Los pueblos nuevos de Amrica, dentro de los cuales se encuentra Venezuela, se caracterizan por la debilidad y consiguiente destruccin inicial de las culturas autctonas, agregndose a esto el fracaso en el trasplante de las formas de vida propias del pas colonizador. Tal fracaso del trasplante se tradujo en un mero mimetismo exterior de formas de vida forneas para la mayor parte de la poblacin y en la formacin de enclaves culturales, pretendidamente legtimos en el seno de los grupos dominantes, los cuales de todos modos habran sufrido una cierta deformacin respecto a su modelo europeo. En los pueblos testimonio, como es el caso de Mxico y Per, se produjo una tensin entre estructuras desarrolladas de cultura autctona y la cultura invasora. No poda darse aquel tpico proceso de colonizacin y persistieron en inmensos sectores populares ciertas formas de vida familiar y social, que fueron capaces de asumir e integrar estilos y principios de la cultura impuesta. La tragedia no estuvo aqu tanto en la muerte cultural como en el desarraigo econmico y la destruccin fsica de los habitantes, por obra y gracia de una violencia colonizadora exacerbada por la resistencia que ofreca un sistema econmico-social bien estructurado. En las regiones de Amrica donde no existan culturas desarrolladas fue mucho mas fcil producir un desarraigo humano de proporciones mucho ms trgicas en cuanto a sus consecuencias familiares e individuales; verdadero vaco cultural an no colmado. La misma endeblez del patrn cultural autctono incapaz de ofrecer una verdadera resistencia estructural, hizo propicia la seudo-adaptacin individual y la creacin, en estos sujetos, de un estado absolutamente inautntico, en el cual no eran verdaderamente ni una cosa ni otra. Las caractersticas de la colonizacin hispnica en estas tierras son *La edicin original de este artculo fue hecha por la revista SIC, Caracas, en totalmente diferentes de los procesos de dominacin colonial por parte el ao 1974. Publicado en: Heterotopia. de otros pases europeos y de la misma Espaa en territorios asiticos Enero-Abril 2002. Ao VIII, N 20. y africanos. Centro de Investigaciones Populares
Caracas.
Clasificacin de los pueblos latinoamericanos
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Una primera diferencia estriba en que para la poca de la expansin europea hacia el Asia y el frica, ya haba cambiado la mentalidad de los europeos, quienes se encontraban en plena revolucin industrial y por tanto les interesaba solo la explotacin capitalista de los territorios conquistados. Las estructuras culturales de esos pases los dejaban indiferentes siempre y cuando no se constituyeran en obstculo activo para la explotacin de las materias primas, la dominacin militar y la formacin de grupos de colonos trasplantados desde la metrpoli. Una segunda diferencia estara constituida por el hecho de que muchas de las regiones dominadas por el nuevo estilo imperialista eran civilizaciones teocrticas profundamente diferenciadas y algunas de ellas ms viejas que la misma civilizacin occidental. Despus de la independencia de Amrica del dominio espaol les toc tambin a las noveles repblicas latinoamericanas sufrir la nueva forma de dominacin colonial capitalista. En este proceso fuimos protegidos de un nuevo dominio militar, por ser estados nacionales incipientes y por la proteccin que ejerci sobre estos pases el imperialismo econmico de los Estados Unidos. Sin embargo, los efectos psicosociales fueron muy profundos, pues ahora recibamos por va econmica una aculturacin que impidi nuevamente la estructura de un ser cultural ms genuino. La peculiaridades del proceso de colonizacin de Amrica por la Espaa de los siglos xv, xvi y xvii, tienen muchsimo que ver con lo que era ese pas en aquellos tiempos. Se trataba de una potencia que se caracteriz por ser una sociedad tradicional bien estructurada, religiosamente fantica, pero con una terrible contradiccin entre sus ansias irrestrictas de explotacin econmica, con los deberes ideales de la doctrina cristiana que la conducan a un impulso salvacionista. Esta contradiccin no se debe desestimar, porque de lo contrario no podra entenderse el proceso de desarraigo cultural que sufrieron indgenas y mucho menos la violencia moral que ocurri despus. Parte de este proceso es la regresin psicolgica-cultural que presentaron los conquistadores y sus descendientes, los criollos mantuanos. Estos se entregaron casi por completo a vivir un doble vnculo en su moral sexual, que trajo como consecuencia desde el comienzo de nuestra historia, la formacin de dos mbitos familiares opuestos. La familia legtima constituida con familias tradas de la metrpoli o con indias favorecidas, y la ilegitima, formada simultnea y sucesivamente con indias menos estimadas. La despoblacin masculina de los ncleos indgenas y la depresin moral de los hombres que quedaban, pueden haber sido factores coadyuvantes en este proceso, que entre otras cosas contribuy a modelar la futura existencia familiar de las clases econmicas socialmente explotadas. Al mismo tiempo, el rgimen de explotacin de encomiendas que fueron creadas con la intencin idealista de proteger a indgenas, las concesiones dadas por el rey a los comendadores, militares burcratas, las mismas propiedades de la iglesia y por ltimo las plantaciones produjeron un desarraigo, in situ, de todos aquellos habitantes autctonos y nuevos que haban quedado fuera de los grupos de colonizadores y godos descendientes. Hubo una total ausencia de propiedad del suelo para la mayora compuesta de indgenas, mestizos, pardos y mulatos. El hijo natural no heredaba nada y formaba parte de la peonada de las haciendas, o se ocupaba en trabajos de servicio domstico y otras tareas del sector terciario. Al lado o en combinacin con la absoluta carencia de propiedad, estas mayoras crecientes fueron adoctrinadas oficialmente por la Iglesia y el poder civil, as como incitadas por el elegante ejemplo de los godos, a constituir un tipo de estructura familiar autrquico con su tica correspondiente, el cual no pas de ser, como era de esperarse, sino una mera aspiracin formal que jams lleg a realizarse; puesto que, dadas las relaciones sociales de produccin propias de un sistema de explotacin colonial directo, no eran posibles las condiciones de estabilidad y seguridad mnimas para el desarrollo consistente de unidades familiares similares a las europeas. Ms adelante, los mismos ncleos de europeizacin de la vida ciudadana y familiar, no obstante encontrarse econmicamente capacitados para
El impacto de Espaa
Venezuela
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela recibir la impronta directa del modelo metropolitano, tampoco funcionaron adecuadamente, apareciendo en dichos sectores sntomas evidentes y bastantes generalizados de atipicidad e incongruencia; como ocurri por ejemplo, con la institucin verbalmente condenada pero factualmente premiada de la querida. Para extensos sectores populares que funcionaban a base de unidades familiares ilegtimas generadas por el criollo propietario y de los concubinatos estables (formados por caporales y pequeos pisatarios), se presentaba una imposibilidad econmica de base para su consolidacin y por tanto, un mimetismo puramente exterior respecto a ciertos ideales de vida y formas de convivencia familiar segn el modelo conyugal hispano. Todo esto impidi el desarrollo de otras formas de parentesco y de regulacin tribal de la vida familiar. Se present pues, por motivos tico-religiosos, la obligacin formal de constituirse en familia conyugal, en ausencia de condiciones econmicas para su buen funcionamiento y en ausencia sobre todo de otras formas de solidaridad social que hubiesen podido aliviar la angustia de la pareja frente a las responsabilidades de todo tipo que involucra la paternidad. La ausencia, en los ms autnticos pueblos latinoamericanos, de un sistema de verdaderas comunidades familiares consanguneas bien estatuido, se explica por el impacto oficial de la cultura europea que ya haba dejado atrs estas formas, por la ausencia de tierras propias para que tales comunidades hubiesen podido funcionar y por ser una realidad socio-econmica que desde el principio de su historia miraba hacia la polis. Pero sabemos que la naturaleza aborrece el vaco y tambin la naturaleza humana, que a este nivel es muy terca en sus exigencias psicolgicas bsicas. Todo grupo social busca un equilibrio en sus formas de convivencia fundamental; la relacin entre los sexos y la paternidad lo son y cuando tal equilibrio bsico se le dificulta, no le queda sino dos caminos: o inventa formas nuevas o hace una regresin a niveles primarios. Esto sera lo que ocurri en nuestros pueblos desarraigados e inestructurados. A la postre nuestros pases carecieron de un ser propio en sus instituciones bsicas y se han deslizado entre un pertenecer y no pertenecer, entre un ser y no ser, que ha dificultado y empobrecido su existencia a nivel econmico, regional, familiar y personal.
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El impacto del colonialismo econmico
Al sobrevenir ms adelante el colonialismo econmico de la Europa capitalista y tecnolgica, bsicamente anglosajona y francesa, se produjeron nuevos disturbios en este sentido. Tal explotacin econmica constituy, como se sabe, una ventaja humana evidente para la minora autoconsciente de la poblacin, pero no as para las mayoras nacionales constituidas por una poblacin rural desarraigada en un pas de pequeos pueblos y caseros doblegados por el caciquismo y el latifundio. Esta ltima fue quizs una condicin que las potencias capitalistas no tardaron en aprovechar para hacer innecesario el dominio militar, pues bastaba arreglrselas con la minora dominante para obtener los mejores beneficios al ms bajo costo poltico-militar. Esto fue precisamente lo que ocurri. Lo cierto es que la colonizacin moderna desquici an ms las estructuras existentes y en un primer momento agrav la situacin familiar por la migracin rural-urbana, desordenada y masiva, que produjo al crear sus factoras mineras e industriales. El efecto disruptivo que tal fenmeno gener sobre la vida familiar fue sencillamente demoledor en las clases rurales y semi-rurales econmicamente desposedas que, como se dijo, no haban podido integrar un sistema familiar coherente y estable. Sobre los sectores minoritarios que haban alcanzado una aceptable estructuracin conyugal y generado familias extendidas atpicas, la influencia de los islotes de modernizacin produjo los siguientes efectos: debilitamiento y desmembracin de la familia extendida, migracin del pequeo pueblo a la gran ciudad en forma ordenada y ms o menos controlada y la formacin de hogares islas en la gran ciudad.

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Si es cierto que en nuestra historia se ha dado una carencia o inestructuracin de formas sociales en reas importantes de la existencia como es el caso de la vida familiar- tenemos que tomar en cuenta las proyecciones psicosociales de una tal carencia. Una de las ms importantes est constituida por la desercin de la subjetividad y por ende la produccin de formas acomodaticias de emergencia, generalmente espreas, regresivas y egocntricas, de la conducta individual. No est de ms recordar que en el extremo opuesto, la presencia de formas robustas en lo sociocultural trae como consecuencia la tendencia a articular fcilmente la vida subjetiva, dentro de los roles sociales preestablecidos, que a veces ms bien tienden a rigidizar la vida y el cambio social. En la plasmacin socio-econmica de nuestros pases se habra producido pues, un vaco cultural. Tal vaco cultural trajo como consecuencia una regresin que le devolvi a las mujeres un predominio absoluto sobre los hijos y a los hombres el predominio, dominacin y explotacin sexual sobre las mujeres (machismo). El sexo se hizo entre ellos asunto de honor y vergenza. Se acab todo tipo de insercin trascendente de la actividad sexual dentro de un marco sexual estatuido.
Consecuencias en la estructura familiar
Matricentrismo y machismo deben estar muy unidos como polaridades opuestas de un mismo proceso regresivo y compensatorio, que induce una cierta guerra de los sexos. El matricentrismo sera un intento fallido de establecer una consanguinidad matrilineal, que no cumple con su funcin por ausencia total de las otras condiciones tpicas y a la postre desemboca en una muy frecuente poliginia sucesiva e itinerante y a la vez en una frecuente poliandra, tambin sucesiva, pero menos itinerante. Formas atpicas, indiferenciadas, nada alegres y tocadas por la culpa y la vergenza. El hijo natural suele crecer as, por regla general, en un territorio ambiguo que le dificulta su plena realizacin. Sabemos que la satisfaccin sexual en las culturas primitivas organizadas o en las sociedades muy civilizadas de la actualidad (sociedades industriales) no coincide necesariamente con la procreacin; pero en nuestra historia satisfaccin sexual y procreacin se han superpuesto. Ocurre que si el simple ejercicio de la sexualidad no se ve balanceado en momentos ulteriores de la vida de los jvenes por una estructura social reguladora y asumidora con el fin de lograr una procreacin responsable y ritualizada, el efecto es dramtico en cuanto al abandono de la mujer y de los hijos en medio de un total o casi total vaco estructural, por la carencia de sistemas coherentes que aseguren la estabilidad de uniones conyugales o de comunidades consanguneas unilineales tambin de familias extendidas; estructuras todas que pueden asumir la proteccin, crianza y educacin de la prole. Repetimos que el tipo de colonizacin que produjo los pueblos latinoamericanos nuevos, no permiti la formacin de sistemas tpicos. La carencia de propiedad y la obligacin de adecuarse a una forma matrimonial monogmica dieron como resultado un producto amorfo, indiferenciado y culturalmente endeble en cuanto se refiere al grupo familiar. De estos se libraron las llamadas clases patriciales, pero con las irregularidades y atipicidades que tambin les son propias.
Repercusin en los individuos
Venezuela
A su vez, la endeblez de la vida familiar organizada trae repercusiones relativas a la estructuracin intrapsquica de los individuos. En efecto, la coherencia intrapsquica de un individuo depende de la coherencia del ncleo familiar o de la comunidad consangunea dentro de la cual fue creado. La desorganizacin familiar profunda tiende a reflejarse en una tendencia a la desorganizacin de la personalidad (desorganizacin no necesariamente patolgica), y la inestructuracin del ncleo familiar tiende a reflejarse en una cierta inestructuracin personal (no necesariamente patolgica). Todo depende del momento evolutivo del individuo sobre el cual acte el tipo peculiar de desorganizacin familiar. Distinguimos tres determinaciones bsicas del individuo humano que para ciertos
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela efectos pueden conceptualizarse como niveles. La primera determinacin o primer nivel es la consolidacin del ncleo subjetivo unitario y auto-consciente; la segunda determinacin es el papel sexual; y la tercera es el papel o papeles sociales propiamente dichos (no es necesario recordar que todo ello se da dentro de un magma social generatriz). Es probable que la desorganizacin familiar de nuestro pas en las clases marginales acte negativamente en la plasmacin de la segunda y tercera determinantes y logre funcionar con su mnimo potencial para sacar adelante la primera, que como ya se dijo, constituye el ncleo subjetivo unitario auto-consciente. Esto se debe a la presencia de la madre, presencia primitiva suficiente para la crianza bsica, pero insuficiente por regla general para lograr una adecuada diferenciacin sexual y una proyeccin e intereses sociales creativos. Sobre todo cuando la madre es una persona socialmente indiferenciada. No es lo mismo una madre soltera en Dinamarca que una madre soltera en cualquier cerro de Caracas. La ausencia sistemtica del padre unas veces, la fugaz presencia otras y la franca negatividad de la presencia masculina en el ncleo hogareo matricentrista, produce una hipertrofia de la figura materna que se traduce en proyecciones individuales muy limitadas y en problemas internos con la figura femenina. En este sentido es un tema digno de examen el asunto de la madre como devocin central y a veces nica de la existencia, coexistiendo con un profundo desprecio por la mujer al protegerse la relacin con la madre de todo el resentimiento y de los celos que ha causado su conducta promiscua. Deberemos reflexionar sobre el desarrollo de una imagen materna posesiva y flica que se extroyecta sobre las otras mujeres. Tambin tenemos planteada la consideracin sobre la identificacin con un padre abandonante que rehye todo compromiso amoroso estable con la mujer y los hijos que en ella haya podido engendrar. Es tambin digna de examen la posibilidad de que el matricentrismo y machismo sean dos formas de conducta sexual regresivas, compensatorias y egocntricas que se intercondicionan, pero que repercuten estancando la evolucin psicolgica de los nios y las nias al tornar inestables las uniones conyugales. El honor viril de tener varias mujeres en forma simultnea y sucesiva es fomentado en sus hijos varones por algunas madres, lo cual entraa una verdadera admiracin de la mujer por lo que sera para ella un verdadero macho, aun cuando ellas hayan sido vctimas de algunos de ellos. La desorganizacin familiar obra produciendo condiciones subjetivas a nivel individual e interpersonal, que multiplica o tiende a multiplicar el tipo de evolucin y la falta de conciencia crtica del grupo para enfrentarse a la injusticia del mundo. Es pues muy probable que una organizacin familiar demasiado laxa pueda traer trastornos psicosociales en los vstagos (inercia, falta de mpetu para la autorrealizacin) lo cual se agrava frente a la implacabilidad de las dificultades exteriores creadas por el sistema de explotacin. Cualquier educacin para el desarrollo se ve obstaculizada en nuestros pases, no tanto por faltas culturales tradicionales, sino ms bien por la desorganizacin individual de la segunda y tercera determinaciones del hombre y la mujer en extensos sectores de nuestra poblacin. Una organizacin familiar estable y autoconsciente, es decir que posea cierta autoidentidad como grupo, es un estmulo para la autorrealizacin, para la lucha y para caer en formas extremas de indigencia econmico-social. Tambin es cierto que las organizaciones familiares cerradas y demasiado rgidas pueden traer inconvenientes psicolgicos de otra ndole, pero ese no es el asunto que ahora nos ocupa. Una estructura conyugal laxa puede funcionar bien en cuanto a la integracin de la personalidad de los vstagos, si se da dentro del contexto de una organizacin familiar consangunea rgida, que opera en este caso como mbito fundamental de socializacin. No es este el caso del matricentrismo vicariante y compensatorio que nos parece ser una realidad profunda de nuestra sociedad en los niveles marginales e incluso en otras clases. Parece evidente que una profunda desorganizacin y desculturizacin en un grupo humano cualquiera, produce un debilitamiento del papel masculino y una
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intensificacin compensatoria del papel de la madre. El matricentrismo sera, adems, una condicin limitante para las tendencias de afiliacin extrahogarea, y en general para todo tipo de proyeccin religiosa y creadora en el mbito comunitario. Matricentrismo y egocentrismo estaran altamente correlacionados.
Resumiendo diremos que las condiciones econmicas de explotacin y expoliacin, tpicas de nuestra historia, han contribuido a producir trastornos graves de la integracin familiar, pero parece indudable que a su vez los efectos psicolgicos a nivel individual, condicionados por tal situacin deficitaria de la vida familiar, se asocian a la miseria econmica para quienes han tenido la desgracia de nacer en estas condiciones. El tipo de colonizacin en los pueblos de Amrica Latina no ha permitido la formacin de una cultura familiar verdadera, pues la carencia de propiedad de las tierras y la obligacin de adecuarse a unas formas matrimoniales monogmica y patriarcalista por imperativos tico-religiosos y por un cierto mimetismo, dieron como resultado un producto amorfo, culturalmente endeble en cuanto a la existencia familiar y al mismo tiempo la reduccin de la solidaridad humana en otros campos a formas mnimas, caprichosas y no estatuidas.
Venezuela
El exiliado como modelo del hombre. Universalidad del modelo*

Jos Solanes Vilapreo
El viejo Henry James, padre de William y Henry, afirma rotundamente que el mayor servicio que Eva presta a Adn consiste en echarlo del Paraso. En otras palabras, slo despus de haber perdido el Paraso empieza el hombre a convertirse en s mismo. Mircea Eliade
Huir y ahuyentar, ahuyentar y huir
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umerosas son las especies que han organizado en colectividades la vida de sus miembros: van desde las de los insectos sociales hasta la humana. El hombre es un animal social ms, uno entre tantos. La manera como dispone de la socialidad es sin embargo nica. Una ojeada al mundo zoolgico nos permite observar animales que, hechos para vivir en soledad, mantienen entre s relaciones tan sueltas que, ignorndose casi unos a otros, no podramos hablar a su propsito de rechazo o recproco repudio. Existen otros que integran formaciones apretadas y viven ceidos en una solidaridad tan exigente y una tal independencia, que a su respecto no tendra sentido hablar de soledad: no la conocen, y la muerte viene a ser la nica alternativa a su forma compartida de vida. Al animal humano no podra inclursele en ninguno de estos grupos. Las sociedades que forma se distinguen, entre otras cosas, por la parsimonia con que en ellas se aplican la socialidad. Se la escatima, se la dispensa meticulosamente, quizs porque se le da un valor extremo que, como todo lo que cuesta mucho, hay que administrar con avaricia. En todo caso es en ellas que se dan en mayor nmero las exclusiones y se dispone de ms variados modos de hacer efectiva la segregacin. En las otras especies no se acostumbra a discriminar sino a los ejemplares morfolgicamente contrastantes, y los excluidos son sacrificados, a menudo simplemente devorados. Pero si el canibalismo se practica cada vez menos entre los hombres, ellos son los que han inventado las castas, los ghettos, las crceles, la marginalidad, las deportaciones, el exilio, las desapariciones Y los individuos fsicamente contrastantes estn lejos de ser los nicos que saben por experiencia personal que sas son invenciones a las que se sigue indefinidamente recurriendo. El rasgo ms distintivo de la socialidad humana no es, sin embargo, la amplitud alcanzada en ella por el repertorio de rechazos, ni tampoco el refinamiento que ha sabido encontrar para sancionarlos. Hay una forma de rechazo, el exilio, que, muy curiosamente, es visto como especialmente significativo de la condicin humana tanto por aquellos que rechazan como por los rechazados. El exiliado es el paradigma del hombre. Se considera a los exiliados como hombres por excelencia, y son muchos los pueblos que hacen remontar su linaje hasta algn real o fabuloso exiliado. Es decir, la sociedad rechaza a los que se desvan del modelo escogido para todos, y una vez ahuyentados los que se desvan, se declara que son ellos precisamente quienes representan a todos. Es a travs de la institucin del exilio, tan propia de nuestras sociedades, como se manifiesta del modo ms ostensible lo que hay de ms singular en la socialidad humana, y ello en tr- *Jos Solanes. Los Nombres del Exilio.
Monte vila. Editores Latinoamericanos C.A. Caracas. (1991 (17-24).

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minos caso paradjicos. No ajustarse a modelo: Sera eso lo modlico? A qu vendra entonces el ansia por ajustarse y la de hacer ajustar- a patrn? Pese a la amplitud alcanzada por el exilio en nuestro siglo, al que se conoce ya como el homeless man century, la mayora de los hombres habitan todava en sus propios pases. Ahora bien, si stos no saben que, a pesar de esa feliz circunstancia, tambin ellos son exiliados, es porque se han empeado en ignorarlo. Se ensea a rezar a los nios hacindoles repetir que son exiliados hijos de Eva. Los nios deben comprender, no que se le llama exiliados por el hecho de ser hijos de Eva, de quin la Salve no dice siquiera si fue exiliada alguna vez, sino que es precisamente a ellos a quienes se aplica el calificativo, que son ellos, personalmente, los exiliados. Si adems les ocurre ms tarde leer la Imitacin, sabrn que es bueno sufrir, soportar penas y afrontar dificultades, pues ello es lo que hace que el hombre se recoja y recuerde que est en exilio. Eva, con Adn, fue ciertamente expulsada del Paraso, ese glorioso jardn. Ahora bien, ya no es de un vergel sino de una tierra nada ednica que, al matar a Abel, se siente rechazado Can. Ora perseguidos, ora perseguidores, los hombres no cesan desde entonces de expulsarse o de ser expulsados, y tanto de tierras frtiles como de desiertos. No ha habido ms que un Paraso, los exilios son incontables. Y no se sabe ya si los destierros son el castigo del crimen o una forma nueva, que se quiere suavizada, del fratricidio. Tal vez no sean, simplemente, sino la ilustracin de las palabras de Jehov que Moiss se encarg de transmitirnos a todos: Ma es la tierra. No sois para m sino extranjeros y peregrinos. Muchos siglos despus, un rabino amigo de un rey cristiano, el poeta Dom Sem Tob de Carrin, que dedic su obra a Pedro I de Castilla, hace sentir en un solo verso de sus Glosas de sabidura, el alejamiento radical y el carcter convencional de este mundo, para nosotros, sin embargo, tan real que nos parece el corazn mismo de la realidad:
A esta luee tierra mundo pusimos nombre
Venezuela
Muy extendida, de origen muy antiguo, la idea de no estar en nuestra casa sobre esta tierra se encontrara en religiones muy diferentes a las judeo-cristianas, y ciertamente no queda inexpresada en la literatura profana: algunos de sus reflejos pueden incluso descubrirse en la prosa cientfica. Entre los presocrticos, Bolingbroke ha mencionado a Anaxgoras como habiendo sealado al cielo cuando le preguntaron dnde estaba su patria. Despus de Cristo, el emperador Marco Aurelio escribi que la vida es una guerra cotidiana y una breve estada en pas extranjero. Y si para no demorarnos, acudimos a nuestro siglo, tendremos, como nuevo y preciso ejemplo de la opinin de los sabios laicos, las declaraciones de Ortega y Gasset, quien observa en sus Lecciones de metafsica que el hombre existe fuera de s en el otro, en pas extranjero, y ello siempre y esencialmente. Vivir es existir fuera de s, echado de s, consignado a ste que es otro. El hombre es por esencia extranjero, emigrado, exilado. Como Alain Guy no deja de sealarlo en su estudio tan lleno de enseanza sobre el filsofo espaol, las referencias de Ortega a este exilios radical del hombre no se limitan a las Lecciones de metafsica; se las encuentra igualmente en La idea del principio en Leibniz (donde Guy recoge alusiones al Mundo, este extranjero perpetuo) y en El hombre y la masa (donde, nos recuerda todava Guy, Ortega
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Venezuela formula observaciones sobre el modo en que el hombre se encuentra a nativitate abierto al ser otro que l, al ser extranjero. Conviene igualmente citar a un contemporneo de Ortega, pero bien opuesto a l: Sartre, de quien basta recordar que su frase tantas veces repetida: estoy condenado a ser libre, aparece en El aplazamiento como corolario del pensamiento inmediatamente precedente: la libertad es el exilio. No soy nada puede leerse todava, no tengo nada, Tan inseparable del mundo como la luz, resbalando por encima de las piedras sin nada nunca donde agarrarme, sin arenas en qu encalle. Y en el mundo de la biologa, hay que citar una frase de Hipcrates donde el acto de nacer es presentado como cada en un ms all extranjero. En su tratado sobre El feto de ocho meses, el padre de la medicina escriba en efecto que, con el nacimiento (y es Littr quien traduce): el nio es puesto en uso de cosas del todo extraas, ms crudas, menos humanizadas, de donde necesariamente resultan muchos sufrimientos y muchas muertes. Y como si tuviera que aclarar bien el paralelo entre el nacimiento y la experiencia que nos ocupa, Hipcrates aade: Aun entre los hombres el cambio de pas y de rgimen es a menudo causa de enfermedades. El nacimiento como primer antecedente de lo que ltimamente ha dado en llamarse, con Champion, Patologa de la movilidad geogrfica. Muchos siglos despus de El feto de ocho meses, apareci la obra de Otto Rank, El trauma del nacimiento. Los puntos de vista all expuestos despertaron gran inters y dieron lugar a desarrollos mdicos-psicolgicos muy complicados, por parte de otros analistas. Ms directo se mostr Groddeck, mdico general a quien, sin embargo, correspondi la distincin de haber dado nombre al ello, la tercera de las instancias que, con el yo y el super-yo, forman la trinidad del psicoanlisis. Tambin le toca a l, segn creemos, la distincin de ser el nico hombre de ciencia moderno en servirse del estilo epistolar para exponer sus teoras, y no simplemente para divulgarlas. En una de sus cartas, publicadas bajo el ttulo Libro de ello y que se suponen dirigidas a una dama, escribe: Se acuerda usted todava del aspecto de su hijo cuando naci? Y agrega: Se dijo usted alguna vez: soy yo quien ha hecho esto? Oh! no, todas las madres hacen alarde de sus sufrimientos; pero que durante horas constrieron a un pobre ser frgil y sin defensas a meterse, la cabeza por delante, en un corredor estrecho, que all lo presionaron, que lo aplastaron all como si estuviera completamente desprovisto de sensibilidad, sta es una idea que no les viene al espritu. Aade an: y cuando el pequeo viene al mundo sin respirar, la comadrona le administra unas buenas nalgadas, hasta que grita, dando as testimonio de su capacidad de sufrimiento Cmo era entonces el nio? Qu aspecto tena? Hinchado, magullado, se dira un gusano maltrecho. Un gusano! Aunque la observacin no revista sino inters marginal, haremos notar que gusano es el nombre dado en Cuba a los anticastristas que emigraron en el momento de la revolucin. Sin insistir sobre lo que hay de extrao, de parte de la sociedad, en el hecho de explicar la condicin de sus miembros por la condicin de aquellos a quienes rechaza, debemos observar que no se dir lo que es el hombre si, despus de haber dicho que es un exilado, no se precisa qu cosa es un exilado. No debera hacerse comenzar toda antropologa por un estudio sobre el exilio? Ahora bien, es ms bien al final que Edgar Morin cierra el formidable estudio sobre la unidad del hombre, dirigido en equipo con Piattelli-Palmarini, con pginas que nos parecen del mayor inters y de las que citamos algunos prrafos: la unidad del hombre se perdi desde la prehistoria hace 130.000 aos, con la dispora de sapiens y a partir del momento en que cada cultura se encerr sobre s misma, atribuyendo la nocin de hombre slo a sus propios miembros y considerando al otro, extranjero, sea como un perro, sea como un dios. Entre el utensilio paleoltico y el computer ultramoderno escribe todava: hay la fabulosa dispora en que la humanidad se perdi de vista a s misma, separada, desgarrada, reapareciendo tardamente y slo como idea abstracta. Morin observa no obstante, que con el desarrollo de las ciencias modernas y su movimiento de convergencia, la idea de unidad se ha tornado concreta. Mas debemos preguntarnos si, antes de manifestarse en esta idea concreta que los sabios se esfuerzan (no siempre con xito, hay que decirlo) en hacer coherente, la nocin de la unidad del hombre (perdida, como el Paraso) ha estado siempre verdaderamente ausente o ha permanecido como abstraccin. Se puede
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en todo caso pensar que esta idea tena su contraparte afectiva, cuya expresin era el sentimiento del exilio. Bajo esta forma, no ha dejado nunca de estar presente en el espritu de los hombres, lo ms frecuentemente bajo la especie del sufrimiento: dolor, escribe el poeta Rafael Morales, dolor, dolor de ser hombre, es decir, dolor de ser exilio.
Los nios desde hace siglos se entretienen en el juego de escapar y perseguir, perseguir y escapar. Y desde hace siglos los hombres vienen, sin jugar, ahuyentando y huyendo, huyendo y ahuyentando. Huir, deca Vctor Hugo, huir, este monoslabo contiene abismos. Al misterio de alguno de ellos deberamos por lo menos asomarnos. Sealaremos en todo caso ahora que, una vez emprendido, el estudio del exilio nos coloca en presencia de un hecho extrao: la imagen curiosamente no humana pero bien aceptada que de l se da tanto en la literatura como en la ciencia.
Venezuela
Colaboradores
Los infructuosos de la cordura
Juan Manuel Villa Castellanos
Argentina
Csar Augusto Cabral () Mdico psiquiatra y profesor, egresado de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Falleci en Buenos Aires el 16 de enero de 2011. Ver semblanza en pagina 39. Alejandra Nio Amieva Abogada, Licenciada en Historia, Doctoranda en Epistemologa e Historia de la Ciencia. Docente (Universidad de Buenos Aires, Facultad de Filosofa y Letras; Universidad del Museo Social Argentino, Facultad de Ciencias Humanas. Buenos Aires, Argentina). Investigadora (UBA, FFyL; Istituto Italo-argentino di Recerca Sociale Roma-Buenos Aires).
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Bolivia
Mario Gabriel Hollweg Especialista en psiquiatra por la Universidad Federal de Ro de Janeiro, Brasil; Doctor en Medicina Psiquitrica en la Universidad de Heidelberg, Alemania. Formado en Psiquiatra Forense en el Instituto de Psiquiatra Forense de la Universidad Libre de Berln, Alemania. Ha sido miembro del directorio de la Seccin de Psiquiatra Transcultural de la Asociacin Psiquitrica Mundial (wpa) y miembro de la Asociacin Mundial de Psiquiatra Cultural. Miembro de nmero de la Academia de Historia de la Medicina. Miembro activo del Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales (gladet).
Brasil
Dalgalarrondo Paulo Psiquiatra, doutor em Psiquiatria (Ruprecht Karl Universitat Heidelberg, Mannheim, Alemanha, 1994). Professor Titular de Psicopatologia na Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Como psiquiatra e professor, trabalha na Enfermaria de Psiquiatria e no Ambulatrio de Psiquiatria Infantil do Hospital universitrio da Unicamp. Pesquisa nas reas de Psicopatologia, Psiquiatria Cultural, Antropologia Social e Psiquiatria de Crianas e Adolescentes. Atualmente, realiza tese de doutorado em Antropologia Social, sobre a singularidade do

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humano no pensamento antropolgico contemporneo. editor associado da Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental (seo Histria da Psiquiatria) e atual vice-coordenador do Departamento de Histria da Associao Brasileira de Psiquiatria. tambm msico. Ana Maria Galdini Raimundo Oda Psiquiatra, doutora em Cincias Mdicas (Universidade Estadual de Campinas, Brasil, 2003). Professora Adjunta do Departamento de Medicina do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Federal de So Carlos. Pesquisa na rea de Histria das Cincias da Sade (Medicina, Psiquiatria, Psicopatologia). Entre 2004 e 2008, desenvolveu investigao sobre escravido e psicopatologia no Brasil do sculo dezenove, financiada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo; atualmente investiga a histria da psicopatologia dos negros escravos no mundo atlntico dos sculos dezoito e dezenove. editora associada da Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental (seo Histria da Psiquiatria), atual coordenadora do Departamento de Histria da Associao Brasileira de Psiquiatria e membro da Red Iberoamericana de Historia de la Psiquiatra. Walmor J. Piccinini Psiquiatra, Professor na Fundao Mrio Martins de Porto Alegre (Rio Grande do Sul, Brasil) e na Residncia em Psiquiatria do Hospital So Pedro (Porto Alegre). Atual secretrio do Departamento de Histria da Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP). Curador do Museu Digital da ABP. Criador do ndice Bibliogrfico de Psiquiatria (biblioserver.com/walpicci), co-editor da Revista Eletrnica Psychiatry Online Brazil (www.polbr.med.br) e responsvel pela coluna sobre Histria da Psiquiatria Brasileira desta revista.
Chile
Eduardo Ramn Medina Crdenas Mdico-cirujano por la Universidad de Chile (1966). Psiquiatra clnico de adultos formado en la misma Universidad (1973). Maestro en Antropologa Social (Universidad Iberoamericana, Mxico DF, 1981). Especialista en Salud Pblica (Comisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas - conacem, 1991). Profesor Asociado, Departamento de Ciencias Histricas - Facultad de Filosofa y Humanidades - Universidad de Chile, desde 1985 a la fecha. Socio fundador de la Sociedad Chilena de Salud Mental. Editor de la Revista Psiquiatra y Salud Mental desde 2007, y de su antecesora Revista de Psiquiatra en 1992-1996, de la misma Sociedad. Miembro fundador de GLADET (Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales). Csar Ojeda Figueroa Realiz sus estudios en medicina y en psiquiatra en la Universidad de Chile. Curs estudios de filosofa en la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Es profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile y de la Escuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Expresidente de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile. Socio Fundador y Presidente de la Sociedad Chilena para el Desarrollo de la Psiquiatra (sodepsi). Actualmente es director acadmico de la revista Gaceta de psiquiatra universitaria.
Cuba
Jess Dueas Becerra Psiclogo, crtico y periodista. Profesor-asesor (jubilado) del Hospital Psiquitrico de La Habana Cdte. Dr. Eduardo Bernab Ordaz, ejerce el periodismo cientfico y cultural, as como la crtica
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artstico-literaria en varios medios nacionales de prensa. Socio Honorario de la Scuola Romana Rorschach, miembro activo de la Asociacin Internacional de Psicogeriatra (ipa-usa), del Consejo Internacional de la Danza (Cid-Unesco), de la Sociedad Cubana de Psicologa de la Salud, de la Sociedad de Neurociencias de Cuba, de la Unin Nacional de Escritores y Artistas de Cuba (uneac), y de la Comisin de Prensa de la Asociacin Cubana de Naciones Unidas. ngel Arturo Otero Ojeda Miembro titular de la Sociedad Cubana de Psiquiatra. Secretario de la Junta Directiva de la Sociedad Cubana de Psiquiatra (1983 1992). Secretario de la Seccin de Clasificacin de la Sociedad Cubana de Psiquiatra (desde 1983). Investigador Principal (oms) Trabajos de campo de la C.I.E.10. Miembro de la Seccin de Clasificacin, Evaluacin, Diagnstico y Nomenclatura de la Asociacin Mundial de Psiquiatra. Presidente de la Seccin de Diagnstico y Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina desde el 2000. Presidente del Comit de Direccin del Glosario Cubano de Psiquiatra (1990.). Presidente de la Seccin de Diagnstico y Clasificacin de la Asociacin de Psiquiatra Latinoamericana. Miembro fundador del Comit de Direccin de la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico (gladp) 1998. Presidente del Comit de Direccin del GC 4. 2009. Profesor Consultante de la Facultad Enrique Cabreras de la Universidad de la Habana. Jos Francisco Prez Miln Especialista de segundo grado en psiquiatra y mster en farmacologa. Profesor auxiliar y jefe del departamento docente de la asignatura de psiquiatra en la Facultad Enrique Cabrera perteneciente al Instituto Superior de Ciencias Medicas de La Habana. Profesor principal del curso de actualizacin en Imagenologa y Psiquiatra que anualmente forma parte de la programacin de actividades cientficas del Hospital Psiquitrico de La Habana. Ha sido profesor principal y docente sistemtico de actividades de postgrado en cursos de Psiquiatra Forense. Afiliado de la Sociedad Cubana de Psiquiatra, Sociedad de Neurociencias de Cuba, Past-President del Colegio Cubano, asesor consultor del Colegio Latinoamericano (clanp) y miembro del Colegio Internacional de Neuropsicofarmacologa (cinp).
Francia
Jean Garrab de Lara Doctor en medicina de la facultad de Paris (1958). Psiquiatra honorario de los hospitales de Paris. Director de enseanza clnica de la Universidad Ren Descartes. Profesor honorario de la Universidad de Guadalajara, Mxico. Presidente de la Socit mdico-psychologique (2002). Presidente honorario de Lvolution psychiatrique. Presidente del Congreso del Jubileo de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (Paris 2000). Miembro a titulo individual de la Asociacin Mundial (Yokohama 2002). Socio de honor de la Sociedad Espaola de Psiquiatra (2003). Coautor de las antologas francesa y espaola de textos clsicos de la psiquiatra de la Asociacin Mundial. Miembro honorario del Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales (gladet).
Mxico
Gastn Castellanos Villegas Profesor de psiquiatra de la unam Miembro fundador del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de la ciudad de Mxico. Ex-director de psiquiatra biolgica de la oms Miembro de la Academia de Medicina de Mxico.

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Jos Luis Daz Gmez Mdico cirujano, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (unam). Investigador titular de tiempo completo en el Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina, Facultad de Medicina. Profesor y tutor de Maestra y Doctorado en Neurobiologa, Centro de Neurobiologa, unam, Mxico; de igual manera en la Maestra y Doctorado en Filosofa de la Ciencia: Filosofa de las Ciencias Cognitivas. Instituto de Investigaciones Filosficas, unam. Miembro de: American Society for Neurochemistry, Society for Neuroscience (hasta 1979), International Society for Neurochemistry, Sociedad Mexicana de Ciencias Fisiolgicas, Sociedad Mexicana de Psiquiatra Biolgica, Sociedad Mexicana de Neurologa y Psiquiatra, Asociacin Mexicana de Epistemologa, Sociedad Mexicana de Primatologa, American Association for the Advancement of Science, New York Academy of Sciences, Sociedad Colombiana de Psiquiatra Biolgica. Hctor Prez-Rincn Garca Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina (Mxico) y Correspondiente Extranjero de las Reales Academias de Medicina de Catalua y de Madrid. Miembro del Comit Cientfico Internacional de las Secciones Arte y Psiquiatra y Literatura y Psiquiatra de la World Psychiatric Association. Miembro de la Socit Internationale dHistoire de la Psychiatrie et de la Psychanalyse. Miembro fundador del Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales (gladet). Mara Cristina Sacristn Investigadora en el Instituto de Investigaciones Dr. Jos Mara Luis Mora, centro pblico de investigacin del Sistema Conacyt. Maestra en Historia, Doctora en Antropologa y miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Ha recibido el Premio Nacional de Historia y Filosofa de la Medicina 2006 al mejor artculo de investigacin, el Premio Francisco Javier Clavijero 1999 a la mejor tesis de doctorado en historia y el Premio Silvio Zavala 1994 al mejor libro de historia colonial de Amrica. Sergio Javier Villaseor Bayardo Mdico cirujano, Universidad de Guadalajara. Especialista en Psiquiatra por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico y por el Hospital Fray Bernardino lvarez de la Secretara de Salud. Maestra y Doctorado en Antropologa Social y Etnologa. e.h.e.s.s. de Pars. Jefe de hospitalizados del Servicio de Psiquiatra del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Mxico. Profesor investigador titular de la Universidad de Guadalajara. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Miembro Fundador y Presidente del Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales, A. C. (gladet). Secretario de la Asociacin Mundial de Psiquiatra Cultural. wacp. Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias. Fundador de la secciones de Etnopsiquiatra de la Asociacin Psiquitrica Mexicana (apm) y de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (apal). Distincin de la Orden Rectoral Alejo Zuloaga en su nica clase por la Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela.
Per
Renato D. Alarcn Graduado como Mdico-Cirujano en la upch, Residente de Psiquiatra en el Hospital Johns Hopkins, Master en Salud Pblica de la Escuela de Higiene y Salud Pblica de Hopkins. Profesor y consultor en psiquiatra de la Clnica Mayo y de su Escuela de Medicina en Rochester, Minnesota, eu, Profesor Honorario en varias Universidades latinoamericanas y espaolas. Miembro del Comit de Publicaciones de la Asociacin Psiquitrica Mundial, de Comits Editoriales de quince
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publicaciones internacionales, de los Comits Cientficos de apa y acp y del Comit de apa para la preparacin del dsm-5. Miembro de la Academia Nacional de Medicina del Per. Miembro Honorario de sociedades psiquitricas profesionales y cientficas en Amrica Latina y Europa. Miembro fundador del Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales (gladet).
Uruguay
Humberto Casarotti Psiquiatra, neurlogo y mdico legista. Departamento de Epilepsia, Instituto de Neurologa. Docente en psiquiatra y medicina legal (Facultad de Medicina) y en Psicopatologa (Universidad Catlica del Uruguay). Perito psiquiatra del Instituto Tcnico Forense del Poder Judicial. Miembro activo de diversas sociedades psiquitricas nacionales e internacionales. Centro de Estudios e Investigacin en Psiquiatra Henri Ey. Miembro honorfico del Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales (gladet).
Venezuela
Nstor De la Portilla Geada Mdico cirujano, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. Mdico residente del Hospital Psiquitrico de Brbula, Valencia, Venezuela. Postgrado de psiquiatra en el Maudsley Hospital, Instituto de Psiquiatra, Kings College London, Reino Unido. Profesor de psicopatologa y clnica psiquitrica del Departamento de Salud Mental, Escuela de Medicina, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Psiquiatra. Profesor Honorfico y Miembro Ordinario del Instituto de Psiquiatras de Lengua Espaola. Miembro extranjero de la Societ Mdico Psychologique. Miembro activo del Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales (gladet). Carlos Rojas Malpica Mdico-Psiquiatra. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular de Psiquiatra y del Doctorado en Ciencias Mdicas y Ciencias Sociales en la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Investigador Calificado por el Ministerio de Ciencia y Tecnologa en el Programa de Estmulo a la Investigacin (pei), Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Psiquiatra, Coordinador de la Seccin de Psiquiatra Cultural de la apal, Acadmico Correspondiente Extranjero de la Real Academia Nacional de Medicina de Espaa, Miembro Correspondiente Extranjero de la Socit Mdico-Psychologique, Miembro fundador y secretario del Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales (gladet). Pedro Tllez Pacheco Medico Psiquiatra. Fue director del Instituto de Altos Estudios de Salud Publica Arnoldo Gabaldon; y coordinador nacional del Postgrado de Medicina General Integral del Ministerio del Poder Popular para la Salud y Mision Barrio Adentro; director acadmico del primer curso de postgrado de Psiquiatra Comunitaria del hospital psiquitrico Dr. Jos Ortega Durn (Brbula). Miembro de la Sociedad Venezolana de Psiquiatra.

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Sergio J.

Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica Jean Garrab de Lara

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Lima, Per y Rochester, MN, EE.UU.

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Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c. www.gladet.org.mx

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Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c.

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Dr. Jean Garrab

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Sergio Javier Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica

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Jos Ingenieros (1877 1915)

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Los estudios psicolgicos en la Argentina *

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II. Enseanza de la Psicologa

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III. Ciencias afines y auxiliares

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Concepto integral de esta enseanza

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Guillermo Vidal (1917 2000)

Guillermo Vidal, 1970

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Alejandra Nio Amieva

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Por qu cura el psicoterapeuta?*

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Csar Augusto Cabral (1917 2011)

Csar Cabral, 2009

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Alejandra Nio Amieva

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Call y nos mir sin vernos, para exclamar de pronto:

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Jorge Joaqun Saur (1923 2003)

Alejandra Nio Amieva

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

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