2.3.

Analisis Masalah 1. Ny. M, usia 48 tahun dibawa ke UGD RSMH Karena mengalami nyeri perut kanan atas yang hebat, disertai demam dan menggigil. a. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme nyeri perut kanan atas? 1 Karena terjadinya pembentukan batu empedu yang menyumbat saluran empedu, ketika terjadi kontraksi kandung empedu, getah empedu tidak dapat mengalirkan empedu keluar karena terjadi penyumbatan, kantung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Dalam keadaan distensi, bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago costae 9 dan 10 kanan, sentuhan tersebut menimbulkan nyeri tekanan mencolok pada kuadran kanan atas ketika inspirasi. b. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme demam dan menggigil? 2

batu empedu menekan / menyumbat ductus choledocus obstruksi aliran empedu stagnasi reaksi infeksi merusak lapisan dinding mukosa proses inflamasi pengeluaran mediator inflamasi (berupa sitokin yaitu IL1, IL6, TNF masuk ke sirkulasi endotel hipotalamus meningkatkan PGE2 meningkatkan set point demam
c. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin terhadap kasus? 3

d. Apa saja organ yang terdapat pada region kanan atas dan terlibat pada kasus? 4 Perut kanan atas disebut juga Hypochondrium dexter . Struktur

viscera abdomen yang berada di regio tersebut yaitu, Hepar, ren dexter, dan vesica fellea. 2. Sejak 2 bulan yang lalu, Ny. M mengeluh nyeri di perut kanan atas yang menjalar sampai ke bahu sebelah kanan dan disertai mual. Nyeri hilang timbul dan bertambah hebat bila makan makanan berlemak. Biasanya Ny. M minum obat penghilang nyeri.

a. Bagaimana mekanisme nyeri alih (nyeri perut kanan atas yang menjalar sampai ke bahu sebelah kanan)? 5 b. Apa penyebab dan mekanisme mual? 6 Obstruktif jaundice menyebabkan aliran balik cairan empedu ke hepar > peradangan disekitar heparobiliaris > peningkatan kadar enzim SGOT dan SGPR > iritasi saluran empedu > rangsangan pada n.vagus (x) kemudian menekan rasangan saraf simpatis > penurunan gerakkan

peristaltik pada lambung > makanan tertahan dilambung > rasa mual > pengaktifan pusat muntah di medula oblongata menimbulkan

rangsangan saraf > nausea. c. Mengapa nyeri hilang timbul dan bertambah hebat bila makan makanan berlemak? 7 d. Adakah hubungan konsumsi obat dengan keluhan yang dialami (nyeri perut, mual, BAK seperti the, BAB seperti dempul)? 8 3. Sejak 1 minggu sebelum masuk RS ia juga mengeluh demam ringan yang hilang timbul, mata dan badan kuning, BAK seperti the tua, BAB seperti dempul, dan gatal-gatal. a. Mengapa demam hilang timbul? 9 b. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme mata dan badan kuning? 10 Ikterus ialah pigmentasi berwarna kuning atau kehijauan pada kulit yang disebabkan terjadinya hiperbilirubinemia. Ikterus dapat timbul sebagai hasil: Produksi bilirubin yang meningkat Penurunan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel hati Gangguan konjugasi bilirubin Gangguan pengeluaran bilirubin

Karena terjadinya pembentukan batu empedu yang menyumbat saluran empedu, cairan empedu yang mengandung bilirubin tidak dapat keluar ke duodenum dan peningggian konsentrasinya pada hati yang menyebabkan

refluks bilirubin ke aliran darah, yang kemudian terlihat pada mata sebagai sclera ikterik. c. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme BAK seperti teh tua? 11 Obstruksi > refluks ke aliran darah > filtrasi ginjal > urin teh tua d. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme BAB seperti dempul? 12
Garam empedu yang tidak bisa masuk ke duodenum karena adanya sumbatan akan menyebabkan bilirubin yang seharusnya dirubah menjadi sterkobilin yang akan memberikan warna coklat pada feses tidak terbentuk, karena itulah feses menjadi tidak berwarna (clay stool). Penyebab : infeksi liver (hepatitis A,B,C dll),kolestasis, malabsorbsi lemak, gangguan sistem biliary (gangguan pankreas, hati, kandung empedu).

e. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme gatal-gatal? 13

f. Bagaimana klasifikasi gangguan pada metabolism bilirubin? (prehepatik, intrahepatik, posthepatik) 14 4. Pemeriksaan Fisik menunjukkan Keadaan Umum: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, Nadi: 106x/menit, RR: 2x/menit, suhu:39,00C. BB: 80 kg, TB: 158 cm Pemeriksaan spesifik: Kepala: Skelera ikterik. Leher dan thoraks dalam batas normal Abdomen: Inspeksi : datar. Palpasi: lemas, nyeri tekan atas (+) Murphys sign (+), hepar tidak teraba, kandung empedu: sulit dinilai. Perkusi: shifting dullness (-). Ekstremitas: palmar eritema (-), akral pucat, edema perifer (-) a. Apa interpretasi pemeriksaan Fisik umum? 15 b. Apa interpretasi pemeriksaan Fisik spesifik? 16 Nilai Normal Tekanan Darah Nadi RR Berkisar 120/80 80-100 15-20 Nilai di Kasus 110/70 108 20 Interpretasi Normal Tinggi Normal

Suhu BMI Sklera Leher-Thoraks Inspeksi Abdomen Palpasi Abdomen Perkusi Abdomen

370C 18-25 Putih Normal Normal

39.00C

Febris Obes

Ikterik Normal Datar Murphys sign (+)

Ikterik Normal Normal

Timpani

Shifting (-)

dullness Normal

c. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik umum? 17 d. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik spesifik? 18 e. Bagaimana cara pemeriksaan Murphys Sign? 19

Pasien di periksa dalam posisi supine (berbaring). Ketika pemeriksa menekan / palpasi regio subcostal kanan (hipokondriaka dextra) pasien, kemudian pasien diminta untuk menarik nafas panjang yang dapat menyebabkan kandung empedu turun menuju tangan pemeriksa. Ketika manuver ini menimbulkan respon sangat nyeri kepada pasien, kemudian tampak pasien menahan penarikan nafas (inspirasi terhenti), maka hal ini disebut murphys sign positif . Hal ini terjadi karena adanya sentuhan antara kandung empedu yang mengalami inflamasi dengan peritoneum abdomen selama inspirasi dalam yang dapat menimbulkan reflek menahan nafas karena rasa nyeri. Bernafas dalam menyebabkan rasa yang sangat nyeri dan berat beberapa kali lipat walaupun tanpa tekanan / palpasi pada pasien dengan inflamasi akut kandung empedu. Pasien dengan kolesistitis biasanya tampak kesakitan dengan manuver ini dan mungkin akan terjadi penghentian mendadak dari inspirasi

(menarik nafas) ketika kandung empedu yang terinflamasi tersentuh jari pemeriksa. Hal ini disebut dengan istilah inspirasi terhenti (inspiration arrest) dan dideskripsikan sebagai shutting off dari inspirasi (menarik nafas).
5. Pemeriksaan Laboratorium menunjukkan: Darah rutin : Hb: 12,4 g/dl, Ht : 36 vol %, Leukosit: 15.400/mm3, trombosit: 329.000/mm3, LED: 104 mm/jam. Liver Function Test (LFT) : Bil. Total: 20,49 mg/dl, Bil. Direk: 19,94 mg/dl, Bil indirek: 0,55 mg/dl, SGOT: 29 u/l , SGPT: 37 u/l, Fosfatase alkali: 864 u/l. Amilase : 40 unit/L dan Lipase: 50 unit/L. a. Apa interpretasi pemeriksaan laboratorium? 20

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium? 21 6. Bagaimana cara menegakkan diagnosis?22 Anamnese Pada anamnese, dapat ditemukan adanya demam yang disertai menggigil, ikterus di sklera mata dan kulit, BAK berwarna seperti teh tua, BAB berwarna dempul, dan gatal-gatal sejak seminggu yang lalu, serta dapat juga ditemukan adanya nyeri abdomen kanan atas yang menjalar hingga bahu dan punggung kanan sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu, perlu juga ditanyakan sifat nyeri yang dialami, riwayat keluarga, serta riwayat pengobatan terdahulu. Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya kenaikan suhu tubuh, kenaikan nadi, sclera ikterik, serta Murphys sign (+), namun tidak dijumpai adanya ascites. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan lab yang dapat dilakukan antara lain untuk menilai darah rutin dan LFT. Dari hasil lab, dapat ditemukan adanya leukositosis, kenaikan kadar bilirubin total, bilirubin direk dan kenaikan signifikan dari alkali fosfatase.

Pemeriksaan Penunjang Lain Untuk pemeriksaan penunjang lainnya, diperlukan adanya : Hasil gambaran USG Untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara di dalam usus. ERCP Endoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal. Endoscope Retrograde Cholangiopancreotography (ERCP) dapat lebih akurat menentukan penyebab dan letak sumbatan serta keuntungannya juga dapat mengobati penyebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan melebarkan peyempitan 7. Apa Differential Diagnosis? 23
Ca caput pancreas TD Edema perifer Akral pucat Eritema palmar Nyeri perut kanan atas Hipotensi + Ikterus obstruktif Normal Kasus Ny.A Normal -

Progresif dan terus menerus

Hilang timbul dan berulang

Hilang timbul dan beulang

8. Working Diagnosis 24

Epidemiologi Kolelitiasis

Tiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan di Amerika Serikat. Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia pubertas, sedangkan pada anak-anak jarang. Orang gemuk ternyata mempunyai resiko tiga kali lipat untuk menderita batu empedu. Insiden pada laki-laki dan wanita pada batu pigmen tidak terlalu banyak berbeda. (Mansjoer,1999) Avni Sali membuktikan bahwa diet tidak berpengaruh terhadap pembentukan batu, tetapi secara tidak langsung mempengaruhi jenis batu yang terbentuk. Hal ini disokong oleh peneliti dari Jepang yang menemukan bukti bahwa orang dengan diet berat biasanya menderita batu jenis kolesterol, sedangkan yang dietnya tetap biasanya menderita batu jenis pigmen. Faktor keluarga juga berperan dimana bila keluarga menderita batu empedu kemungkinan untuk menderita penyakit tersebut dua kali lipat dari orang normal. (Mansjoer,1999)

Etiologi Batu Empedu Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. (Sjamsuhidajat,2005) Sementara itu, komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.
9. Pemeriksaan Penunjang lain yang diperlukan? 25

10. Faktor Resiko 26 11. Penatalaksanaan 27

non bedah - endoscopic retrograde cholangiopancreotography - percutan extraction - extracorporeal shock wave lithotripsy bedah - choledochoctomy - transcystic exploration - procedure drainage ( transduodenal sphincteroplasty choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy) - cholecystectomy
12. Pencegahan 28 13. Prognosis 29 bonam 14. Komplikasi 30 15. KDU 31