Livro Fundamentos da Acupuntura Mdica 1. O Contexto Histrico 2. O Contexto Cientfico 3. A Abordagem Cientfica da Acupuntura 4. A Acupuntura Baseada em Evidncias 5.

Documentao: A Pesquisa Clnica 6. As Bases Neurobilogicas da Teraputica 7. Neurocincia da Acupuntura 8. O Tratamento da Dor 1 - Atualizao 9. O Tratamento da Dor 2 - A Prtica da Acupuntura 10. O Tratamento dos Distrbios Neurossomticos Norton Moritz Carneiro Captulo 1 - O Contexto Histrico As Origens Para descrever o procedimento utilizado pelos mdicos chineses, um clrigo europeu criou, no sculo 17, a palavra Acupuntura, reunindo as razes latinas acus (agulha) e punctum (puncionar). A palavra se refere insero de agulhas atravs da pele, para produzir um efeito teraputico, mas no traduz diretamente o nome original do mtodo teraputico. As palavras chinesas Zhen Jiu, nome chins da especialidade mdica da medicina tradicional chinesa, se traduzem por Agulha e Moxa, no contendo o ato de puncionar. A palavra moxibusto, usada no Ocidente para designar o uso da queima de preparao de folhas secas da planta Artemsia sinensis associado Acupuntura, vem do nome japons da planta, mogusa. Com toda a sua antigidade, a Acupuntura permanece contempornea. Descrita por viajantes e cientistas europeus desde o sculo 16, usada no Ocidente desde o sculo 19, expandindo-se na dcada de 1930, e se difundindo em grande escala a partir dos anos 70. Desperta cada vez mais interesse, reforado pelas demonstraes dos seus efeitos teraputicos, e pelas suas importantes contribuies para uma ampliao dos horizontes da biologia e da medicina. Embora na definio da Acupuntura a agulha seja uma condio necessria, observou Lorenz1, esta no uma condio suficiente, assim como o bisturi no d uma idia adequada do que seja a cirurgia. Isto , sensu strictu, Acupuntura significa o mtodo teraputico, mas a sua prtica pode estar vinculada aos fundamentos tericos peculiares, meios semiolgicos, propeduticos e diagnsticos que dirigem a execuo do tratamento no contexto da medicina tradicional chinesa, ou pode ser baseada em outros parmetros, que incluem conceitos de fisiopatologia e de teraputica modernos, ou que combinam os dados iniciais estabelecidos pelos chineses, e mais a abordagem contempornea. At hoje a medicina chinesa surpreende, mesmo aos que j a conhecem. Surpreende pelos efeitos que excedem expectativas, e por ser uma cincia em progresso, de que se descobrem novas possibilidades de aplicao.

Ainda hoje no bem compreendida naturalmente associada ao exotismo da civilizao chinesa , mas a aparncia de misticismo vem sendo desfeita. Enquanto experimentaes repetidas vm demonstrando, segundo os padres da cincia moderna a eficcia dos mtodos da antiga medicina chinesa, o estudo da filosofia chinesa tem evidenciado um sistema de pensamento racional e simples, no mstico. Uma anlise da insero da Acupuntura no Contexto Mdico-Cientfico se inicia aqui com uma apresentao da histria do mtodo teraputico, incluindo a sua recente globalizao, e com a reviso dos fundamentos tericos da medicina tradicional chinesa. So revistas depois as importantes transformaes da Cincia contempornea, que fornecem ferramentas tecnolgicas e conceituais adequadas para o estudo da Acupuntura de uma perspectiva cientfica, inserida no contexto do novo paradigma, da Medicina Integrativa.

Captulo 2 - O Contexto Cientfico Sobre Cincia A cincia deve ligar o Homem ao Universo. Ilya Prigogine A Epistemologia, ou Teoria do Conhecimento, por causa do seu pressuposto de que o Conhecimento seja uma forma ou categoria universal que possa ser indagada como tal tem sido rejeitada. Assume-se hoje como objeto de indagao os processos ou a linguagem cientfica, e j no mais o Conhecimento em geral. A Teoria do Conhecimento veio a ser substituda por outra disciplina, a Metodologia, que a anlise das condies e dos limites de validade dos processos de investigao e dos instrumentos lingsticos do saber cientfico. Por outro lado, a Metodologia vem se constituindo como disciplina filosfica relativamente autnoma, e destinada anlise das tcnicas de pesquisa empregada em uma ou mais cincias. Tais tcnicas compreendem todo procedimento lingstico ou operativo, todo conceito como todo instrumento, do qual se valem uma ou mais disciplinas para a aquisio e o controle de seus resultados. Envolve: 1, os problemas concernentes s relaes entre as cincias e as zonas de interferncia entre cincias diferentes; 2, a considerao dos problemas cognoscitivos singulares em uso em um ou mais campos da pesquisa cientfica, podendo a Metodologia ser chamada de crtica das cincias. Define-se Cincia como um conhecimento que inclua, em qualquer forma ou medida, uma garantia de sua prpria validade. Como conhecimento, Cincia se apresenta como o grau mximo de certeza. O oposto da Cincia a opinio (Filodoxia em oposio Filosofia, segundo Plato), caracterizada justamente pela falta de garantia acerca de sua validade. As diferentes concepes de Cincia podem se distinguir conforme a garantia de validade que se lhe reconhece. Essa garantia pode consistir: 1, na demonstrao; 2, na descrio; 3, na corrigibilidade.

1. Toda demonstrao implica em sistematizao em reunir os conhecimentos num sistema, como afirmou Kant: a unidade sistemtica o que, antes de tudo, faz do conhecimento comum uma Cincia (Crtica da Razo Pura, Doutrina do Mtodo, cap. III). A demonstrao a sistematizao das respostas s questes que foram submetidas verificao experimental, com xito (Instrumental para o Pensamento, Waddington). Trata-se do mtodo cientfico, fundamentado em inferncias fortes. Isto no significa que, como num passado muito prximo, o fato cientfico no passe de conjetura at que se tenha medido algo, apresentando nmeros. Na realidade, a cincia no cuida de nmeros, mas de relaes lgicas. Ela fundada sobre perguntas bem formuladas s quais se podem dar respostas definidas. A tarefa geral de medir com preciso faz parte da tecnologia, da engenharia, ou das cincias aplicadas. 2. O carter descritivo da cincia vem se formando a partir de Bacon, de Newton e dos filsofos iluministas. O ideal descritivo da cincia no implica em que a cincia consista na reproduo dos fatos. O carter antecipador do conhecimento cientfico resulta em previses fundadas nas relaes verificadas entre os fatos. Para Bergson1 a cincia no se detm sobre as coisas, mas sobre as relaes entre as coisas ou situaes. As relaes so outro nome para leis, j que uma lei no seno a expresso de uma relao, e todos reconhecem como tarefa da cincia a formulao de uma lei. 3. Uma terceira concepo a que reconhece como garantia nica de validade da cincia a sua autocorrigibilidade. Proveniente das vanguardas menos dogmticas da Metodologia contempornea, esta concepo parte do princpio do abandono s pretenses de garantia absoluta, abrindo novas perspectivas ao estudo analtico dos instrumentos de pesquisa de que dispe a cincia. Peirce reconheceu o falibilismo como prprio de todo conhecimento humano, mas Morris Cohen expressou de modo conclusivo: Podemos definir a cincia como um sistema autocorretivo ... A cincia convida dvida. ... A dvida e a correo se acham sempre de acordo com os cnones do mtodo cientfico de modo que este o fio de sua continuidade(Studies in Philosophy and Science, 1949). Conforme Karl Popper2, O velho ideal cientfico da episteme do conhecimento absolutamente certo, demonstrvel mostrou no passar de um dolo. A exigncia da objetividade cientfica torna inevitvel que todo enunciado cientfico permanea provisrio para sempre. Pode, claro, ser corroborado, mas toda corroborao feita com referncia a outros enunciados, por sua vez provisrios. Apenas em nossas experincias subjetivas de convico, em nossa f subjetiva, podemos estar absolutamente certos. Com a queda do dolo da certeza, tomba uma das defesas do obscurantismo que barra o caminho do avano da cincia. ... no a posse do conhecimento, da verdade irrefutvel, que faz o homem de cincia o que o faz a persistente e arrojada procura crtica da verdade. A noo de autocorrigibilidade permite uma anlise menos preconceituosa dos instrumentos conceituais, de verificao e de controle de que dispem cada cincia. O mtodo cientfico estabelecido por Galileu no sculo 17, que se caracteriza pela verificao sistemtica, atravs de experimentos planejados, continua sendo empregado at hoje, com a adio das anlises estatsticas.

Captulo 3 - A Abordagem Cientfica da Acupuntura Conflito de Paradigmas Trata-se de uma questo intrigante: por que a Acupuntura, cujas virtudes teraputicas so reconhecidas, no est ainda amplamente integrada no sistema mdico ocidental, e apesar de no Brasil ser uma Especialidade Mdica, no est no currculo normal das Faculdades de Medicina, e no objeto de pesquisa cientfica mais intensa. A dificuldade bilateral. H obstculos propostos pelo discurso da Acupuntura, que apresenta conceitos dificilmente avalizados pela lgica cientfica, como o de energia vital circulante nos meridianos, relacionado com a traduo do conceito de Qi, para energia. O desconhecimento do Sistema Nervoso, e de outros fatos relacionados com os organismos vivos, como a informao biolgica, levou a uma noo equivocada do Qi, que confunde diferentes funes orgnicas sob um mesmo ttulo. Alm disso, devido s grandes diferenas conceituais, as tradues dos termos mdicos chineses so bastante prejudicadas no significado, subordinadas ao acervo de conceitos do tradutor, s metforas vigentes na poca da traduo. Por outro lado, os paradigmas culturais e cientficos ainda prevalentes no Ocidente, igualmente anacrnicos, ainda presos a noes atomistas, analticas, reducionistas e mecanicistas, no relativsticas, no sistmicas, tambm impedem uma compreenso mais clara do enorme potencial da Cincia Mdica Chinesa Tradicional. Dado que a Acupuntura admiravelmente coerente com a cincia contempornea, foroso que se busquem razes que justifiquem o ceticismo, resultante de uma compreenso parcial. Os resultados analgsicos da Acupuntura no so mais contestados. Mas ouvimos dizer que Acupuntura s tira a dor, como se fosse banal. Causa uma certa impacincia em quem conhece a Acupuntura, no serem considerados os importantes resultados clnicos da sua aplicao, e seu potencial teraputico ainda ser pouco explorado. Parece que um dos fatores se atriburem s agulhas um carter mgico. Ao Oriente se atribui um carter mgico - um Oriente mstico habita o imaginrio do Ocidente. Isso e resultado da carncia de informao. Chama-se de Oriente tudo o que no pertence Civilizao Europia num mesmo Oriente esto o mundo rabe, h um Oriente Prximo, um Oriente Mdio, o Ir, a Turquia, todo o continente asitico, incluindo a ndia, e um Extremo Oriente. No se faz distino entre civilizaes e culturas to diferentes entre si. Da China pouco se sabe ainda hoje, e quase nada at h pouco tempo. Quando se associam as agulhas de Acupuntura a alguma prtica mgica, o que se faz usar os modelos ocidentais para avaliar uma tcnica produzida numa cultura muito mais diversa do que imagina quem no a conhece. Na verdade, a profundidade terica e o imenso potencial clnico da Medicina Chinesa permanecem virtualmente desconhecidos. Ted Kaptchuk1 levantou um outro aspecto da questo: segundo ele, muitos ocidentais decerto ainda tm estranhas noes da Medicina Chinesa, vendo-a como uma espcie de

passe de mgica, algum vod, produto de um pensamento mgico ou primitivo, e s admitem duas possibilidades para as curas efetuadas resultantes de tratamentos por Acupuntura: ou a cura foi psicossomtica, ou acidental - um resultado feliz de um procedimento casual, do qual o praticante nada entendeu. Pensam que a Cincia e a Medicina Ocidentais correntes tm um domnio nico da verdade, e o resto superstio. Outros ocidentais tm uma viso mais favorvel mas igualmente errnea da Medicina Chinesa: acham que o Sistema Chins, porque o sentem como mais antigo, mais espiritual, ou mais holstico, mais verdade que a Medicina Ocidental. Esta atitude leva a tornar a Medicina Chinesa num sistema de f religiosa. Ambas as atitudes mistificam o assunto - uma por subvaloriz-lo arrogantemente, e a outra por sacralizlo, colocando-o num pedestal. preciso que se diga que a Medicina Chinesa um sistema coerente e independente de pensamento e prtica que se desenvolve h mais de dois milnios. Resulta de um processo contnuo de pensamento crtico, tanto quanto de exaustivas observaes clnicas e testes. Representa uma criteriosa formulao e reformulao de temas por clnicos e tericos respeitados. Ao mesmo tempo, est enraizada na Filosofia, Lgica, sensibilidade e hbitos de uma civilizao estranha ao Ocidente, que desenvolveu sua prpria percepo do organismo, da sade, da doena e da cura Captulo 4 - A Acupuntura Baseada em Evidncias O Paradigma da Medicina Baseada em Evidncias Desde os tempos da antiga Grcia, a medicina tem se baseado em evidncias1. Os mdicos conscienciosos esto sempre familiarizados com a pesquisa recente e fazem seus melhores esforos para manter atualizada a leitura dos peridicos. O termo moderno, medicina baseada em evidncias MBE, (do ingls Evidence Based Medicine) descreve o esforo para conciliar a prtica clnica com as polticas coletivas, com evidncias de que as intervenes melhoram significativamente os resultados. O interesse atual no modelo da medicina baseada em evidncias apareceu a partir da crise da ateno sade do final dos anos 1980 nos EUA. Os custos crescentes dos servios e a variabilidade na prtica clnica levantaram um questionamento da eficcia de muitos exames e tratamentos. Para qualquer terapia e interveno mdica, a determinao da eficcia e recomendaes para aplicao clnica deve ser baseada na fora das evidncias cientficas, usando critrios explcitos para escalonar a qualidade da evidncia (ver tabela), assim como para avaliar a indicao como estabelecida, promissora, sob investigao, duvidosa ou inaceitvel2. Epistemologistas tm questionado a prpria noo de evidncia e a adequao dos desenhos correntes dos estudos e instrumentos de mensurao na pesquisa que busca atender a preocupao com qualidade. A falta de evidncia de eficcia no prova a ineficcia, ainda que companhias de seguro e governos faam em geral esta inferncia para justificar restries na cobertura ou financiamento da pesquisa3. Medicina Baseada em Evidncias uma abordagem da prtica da ateno sade na qual o clnico est consciente das evidncias que fundamentam a sua prtica clnica, e

da fora dessas evidncias. Evidence-Based Medicine Working Group, McMaster University, Canada Captulo 5 - Documentao: A Pesquisa Clnica As evidncias provenientes das pesquisas bsicas e clnicas so claras e conclusivas. Atualmente, pode-se prever que o uso da Acupuntura nas condies em que est indicada, passe a ser no somente opcional, mas que, em algumas situaes, se estabelea como a primeira escolha teraputica. O objetivo desse trabalho, que rene, classifica e comenta os estudos clnicos mais importantes em cada rea investigada de aplicao da Acupuntura, facilitar o acesso a esta informao, aqui organizada sob tpicos, alm de divulgar os resultados encontrados pelos pesquisadores, e colaborar para situar em bases mais slidas a prtica clnica da Acupuntura. As aplicaes clnicas da Acupuntura no se esgotam nessa reviso comentada da literatura a qual, pelo contrrio, prope uma ampliao das indicaes tradicionais do mtodo, incluindo condies clnicas definidas recentemente. Dor Atravs de estudos anatmicos e neurofisiolgicos, assim como de experimentos em animais, j esto bem compreendidas as bases neurobiolgicas da analgesia por Acupuntura. Os ensaios clnicos, alm de serem expressivos numericamente, vm sendo aperfeioados, e a partir das experincias anteriores, tem sido promovido um grande incremento em qualidade, demonstrando reiteradamente a eficcia da Acupuntura no tratamento da dor de diversas etiologias. O seu uso na prtica mdica corrente vem sendo recomendado por autoridades cientficas e governamentais de todo o mundo. No tratamento da dor crnica, seus resultados foram comparados aos de muitos analgsicos, apresentando, entre outras vantagens, a ausncia de efeitos adversos, mas em alguns casos a desvantagem de serem necessrias sesses repetidas, efetuadas por profissional altamente qualificado. Em algumas doenas, como a artrite reumatide, o efeito analgsico da Acupuntura mesmo que no seja permanente, resulta em melhora a longo prazo, devido s suas propriedades antiinflamatria e moduladora da imunidade. Em muitos tipos de dores a Acupuntura vem se firmando como o tratamento de primeira linha, admitindo a associao com medicamentos, como na nevralgia do trigmeo, na fibromialgia, nas dores articulares agudas e crnicas de diversas etiologias, nas dores viscerais, como clicas nefrticas, biliares, gastralgias e dismenorria. Destaca-se a dor miofascial crnica (caso das Leses por Esforos Repetitivos), componente da sndrome de fibromialgia, caracterizada pela presena dos pontosgatilho, que apresentam identidades com os pontos de Acupuntura, e para a qual imprescindvel uma ao teraputica direta sobre os msculos alterados. A dor crnica est tambm associada a memrias que se implantam nos diferentes nveis do sistema nervoso, desde a periferia at os centros mais altos. A Acupuntura atua em todos esses nveis, sendo um mtodo indispensvel, e que deve ser includo no elenco de medidas teraputicas destinadas a tratar dessas situaes.

 evidente e indispensvel que um diagnstico correto deve ser feito antes de se empreender uma teraputica antilgica, qualquer que seja. O levantamento que se apresenta abaixo, tem a finalidade de divulgar os resultados da pesquisa clnica, e estimular o uso do mtodo, para benefcio dos pacientes e dos mdicos, que passam a contar com mais um importante recurso teraputico, til pela eficcia, e recomendvel pelo baixo custo. No foram includos aqui os estudos da eficcia da Acupuntura no tratamento da dor miofascial, que se encontram em captulo com esse ttulo, em outra seo desse livro. Analgesia cirrgica e ps-operatria [ 28 ] Normalization of acupuncture anesthesia used in operation of neoplasm in functional area or deep site of brain. Jiang C. Chen Tzu Yen Chiu 21(2), 4-7, 1996 De outubro de 1990 a dezembro de 1995, o National Cooperative Neurosurgical Acupuncture Research Group j havia reunido 100 casos clnicos, consistindo em 20 casos de cirurgia para neoplasia localizada em regies profundas do crebro, e 80 casos em regio funcional. As indicaes, a escolha dos pontos de Acupuntura, os parmetros de estmulo e os complementos foram estudados pelos mesmos procedimentos e critrios manipulativos. Na prtica, os resultados eram no somente confiveis, mas reiteradamente altos, estando 98% dos casos includos no grau 1 (sucesso). Os autores sugerem que a Acupuntura deveria ser empregada como um dos mtodos usuais de anestesia. O mecanismo do mtodo, e dados especficos para a Acupuntura, so discutidos no trabalho. Ao mesmo tempo, so levantdas as vantagens e os problemas remanescentes na anestesia por Acupuntura em cirurgias crnio-cerebrais.

Captulo 6 - As Bases Neurobilogicas da Teraputica Do empirismo Cincia Os efeitos da Acupuntura so explicados por princpios e mecanismos fisiolgicos. Wall P.D., Melzack R.1 A Acupuntura um modo de acessar o sistema nervoso central atravs de estimulao neural perifrica, promovendo um reajustamento das funes cerebrais, neurais, hormonais, imunitrias e viscerais. So diversos os alvos da estimulao, incluindo receptores e vias das diferentes modalidades sensoriais, relacionadas com a propriocepo e com os sentidos do tato e da temperatura. a inervao motora dos msculos, sendo o principal, a rede neural relacionada com a modulao da dor. O processo teraputico da Acupuntura promove analgesia, normalizao da regulao e controle das funes orgnicas, modulao da imunidade, das funes endcrinas, autonmicas e mentais, e ativao dos processos regenerativos.

A Acupuntura gera efeitos biolgicos de naturezas variadas, que se desenvolvem a partir do estmulo aplicado s diversas estruturas e diferentes sistemas subjacentes aos pontos de Acupuntura. Os sinais introduzidos nesses pontos, stios privilegiados de acesso s redes nervosa e circulatria, produzem modificaes que se traduzem de formas peculiares a cada tipo de estrutura e modalidade de estmulo. A natureza, a forma e a funo da maioria dos pontos de Acupuntura, canais estruturados que conduzem diretamente a um complexo vsculo-nervoso, ou envolvem predominantemente a fscia subjacente, explicam o alcance das suas aes teraputicas. Os estmulos aplicados nesses pontos, que operam como transdutores de entradas e de sadas informacionais, afetam as diversas estruturas que compartilham o espao dessas portas perifricas de comunicao organismo-ambiente. Artrias, veias, linfticos, nervos de vrios tipos, todos esses elementos so sensveis e responsivos s mnimas alteraes no seu micro-ambiente. No segmento neural, as fibras do sistema nociceptivo ocupam papel destacado, mas no so as nicas a serem afetadas pelo estmulo da Acupuntura, que aciona tambm, e de modo s vezes decisivo por causa da importncia teraputica da obteno da sensao descrita pelos chineses antigos como Deqi, as fibras mielinizadas no-nociceptivas, incluindo aquelas relacionadas com a propriocepo, os mecanoceptores, assim como os ramos dos nervos motores. Cada tipo de estrutura estimulada gera respostas especficas, e h tambm uma especificidade de ao das diferentes modalidades de estmulo aplicao simples da agulha, como na tcnica de reforo (ou tonificao), manipulaes variadas, como nas manobras de disperso (ou sedao), prescritas na Acupuntura clssica chinesa, estimulao eltrica de diversas modalidades (forma de onda, intensidade e freqncia da corrente), determinam reaes tpicas, que vm sendo identificadas e padronizadas. As conseqncias do estmulo sobre as outras estruturas presentes nos pontos de Acupuntura vasos sangneos e linfticos, e estruturas msculo-esquelticas, incluindo fscias, tendes, aponeuroses e msculos, ainda no esto bem exploradas, mas a relao entre estes elementos e outras estruturas com as quais se comunicam, atravs, por exemplo, da secreo e liberao de endotelinas originrias das paredes dos vasos, e das mudanas regionais promovidas pela ao sobre cadeias musculares ou mitomos, explicitada no tratamento da dor referida originria da hiperatividade dos pontos-gatilho miofasciais, uma hiptese coerente com os dados atuais da fisiologia. As ligaes dessas estruturas perifricas com centros do sistema nervoso que integram, processam, atualizam e geram respostas orgnicas adaptativas sistmicas so muito mais importantes do que seria possvel prever h 30 anos. Impulsos provenientes principalmente do sistema lmbico, que integra estruturas de nvel elevado, como o crtex cerebral, com as mais baixas, at as terminaes perifricas, afetam todas as funes de regulao e controle exercidas pelo sistema nervoso central. Memrias, configuraes estveis da circuiticidade neuronal, padres de comunicao entre estruturas do sistema nervoso, podem ser modificadas pelo mtodo que, ativando um sistema modulador da atividade neuronal, exerce efeitos sobre diversos neurohormnios e neurotransmissores2. Esses fatos tm sido extensamente demonstrado,

proporcionando bases slidas para as aplicaes da Acupuntura nas perturbaes emocionais e afetivas, caso da depresso, assim como nos distrbios neurossomticos3 (ou psicossomticos) e endcrinos. A Acupuntura exerce um efeito de re-aprendizagem fisiolgica4, 5, tanto por modificar padres de conectividade neuronal, atravs do acionamento de dispositivos perifricos de entrada informacional que funcionam como comandos numa interface com centros decisores, como tambm pelo fato de modular neurotransmissores (como a dinorfina) essenciais para a potenciao de longa durao (LTP), base das mudanas envolvidas com a memria. Tambm foi sugerido que a ativao repetida de sistemas fisiolgicos de inibio da dor treinaria o organismo a continuar essa atividade, mantendo por longo prazo o alvio da dor, de modo semelhante ao dos mtodos de treinamento de funes autonmicas alteradas6. Captulo 7 - Neurocincia da Acupuntura A Rede Neuronal As concepes mecanicista e sistmica (integrada ou holstica) do organismo se encontraram em fins do sculo XIX nos estudos do sistema nervoso. Aqueles que adotaram uma concepo reducionista - que encontra um paradigma na escola encabeada pelo fsico e fisiologista Hermann von Helmholtz, estavam inclinados a reduzir tudo a relaes fsicas isoladas; estudavam a conduo de impulsos nervosos e outros detalhes dos nervos isolados do seu ambiente natural. A outra concepo encarava o organismo como um todo; esta ltima levou percepo de que havia uma diferena entre os nervos que se dirigiam coluna vertebral e os que saam dela. A escola integrativa tambm fez estudo do sistema reflexo, como o arco reflexo gerado pela percusso do tendo patelar. Era, como ainda hoje, difcil compreender como o sistema nervoso funciona como um todo. Os pesquisadores Ivan Pavlov, russo e o ingls Charles Sherrington realizaram notveis avanos. Pavlov havia sido aluno de Ivan Setchenov, que estudara com Helmholtz e Claude Bernard e chegara concluso de que todo o comportamento se devia a um equilbrio emtre estmulos internos e externos aos nervos. No comeo, Pavlov adotou uma concepo reducionista e mecanicista, que mais tarde modificou, embora permanecesse mecanicista. Os estudos de Pavlov concluram, a partir do reflexo condicionado, que envolve uma composio de reflexos, que conexes nervosas temporrias se formavam no crtex cerebral, demonstrando importante relao entre o comportamento e a fisiologia do sistema nervoso. Charles Sherrington, nascido em 1857, era um anti-reducionista: a mente, segundo acreditava, era uma entidade no fsica, enquanto o corpo era um organismo fsico. A pesquisa de Sherrington, sobre a transmisso de impulsos nos nervos, se baseou nos trabalhos de Ramn y Cajal, que na dcada de 1880 descobrira que os nervos so feitos de unidades individuais, os neurnios, cada qual diferente do seguinte e dele separado por um intervalo, que Sherrington chamou de sinapse. Isto contrariava a antiga concepo dos nervos como fio contnuo, e Sherrington demonstrou que as sinapses eram importantes se os impulsos no se transmitissem a um conjunto randmico (casual) de percursos de sada. Ele encarava a coluna como um sistema de entrada e

sada, e percebeu que mais do que isso, pois no recebe apenas vrios impulsos, mas os integra num caminho comum para o msculo apropriado a fim de proporcionar a reao correta. Tambm percebeu que as entradas em um nvel podiam modificar as entradas em outro nvel, e desenvolveu essa idia para mostrar que era possvel haver nveis de controle muito especializados. Essa concepo mais holstica, no considerava o organismo como partes separadas, mas como totalidade. Em 1906 publicou o livro Ao integrada do sistema nervoso, em que expressava a opinio de que h trs nveis para se estudar o comportamento animal: o nvel fsico-qumico, referente s aes dentro dos neurnios individuais, que d ao animal um aspecto mecnico; o nvel da psique, no qual os processos neurolgicos se unem para formar uma criatura pensante e perceptiva; e um terceiro nvel, o do relacionamento mente-corpo. Sherrington realizou uma descrio integrada do sistema nervoso de um organismo at o nvel do neurnio. Mais tarde o trabalho de Lawrence Henderson, sobre o modo como o organismo regula seu equilbrio qumico, especialmente quanto ao pH, foi ainda mais abrangente. A pesquisa de Henderson mostrou claramente que as reaes qumicas em um corpo vivo trabalhavam para que o organismo mantivesse um constante equilbrio interno - outra evidncia em favor da concepo holstica de Sherrington. O conceito evoluiu para a Homeostase de Cannon. A pesquisa bioqumica das dcadas seguintes veio a demonstrar que as reaes qumicas biolgicas mudam as condies existentes em torno delas, modificando o curso futuro das reaes, confirmando o dado de que o organismo uma entidade interagente. A antiga e simples perspectiva mecanicista tinha que dar lugar a um materialismo holstico, ponto de vista que encara o organismo como um todo e que faz eco antiga concepo chinesa do prprio universo como organismo autodependente. O Sistema Nervoso o responsvel pelo controle das funes do organismo. Controlando tambm as secrees das glndulas endcrinas, tem sob sua tutela no s as atividades musculares e vicerais, como tambm o metabolismo. Waddington1 diz que talvez seja um erro analisar o crebro em clulas individuais; as entidades a serem analisadas poderiamser algo bem diferente, possivelmente circuitos eltricos, que apresentam caractersticas importantes, independentes das clulas que porventura faam parte do circuito. Recebendo simultaneamente milhares de informaes dos diferentes rgos sensoriais, os dispositivos que permitem conhecer as variaes do ambiente, tanto externo quanto interno, integra estas informaes, e depois de process-las, determina a resposta a ser dada pelo organismo. As informaes transitam por canais de conduo eltrica que compem a chamada Rede Neural, ou Neuronal. Esta seo contm um estudo dos conhecimentos disponveis sobre esta rede de controle, incluindo a central, o Sistema Nervoso Central. Neurnios, Fibras Nervosas e o Impulso Nervoso2 A existncia do potencial de membrana s conhecido desde o sculo XIX. Du BoisReymond, ao interpretar sua natureza, props um modelo em que as molculas

componentes do tecido vivo tinham disposio orientada, isto , o tecido vivo como polarizado. Seres vivos so sistemas eltricos. Em seus componentes celulares se apresenta uma diferena de potencial, nos dois lados da membrana. Com exceo de algumas clulas vegetais, o interior sempre negativo, e o exterior positivo. A origem desses potenciais uma distribuio assimtrica de ons, especialmente de Na+, K+, Cl- e HPO4=. O potencial existe sob duas formas principais: a) Potencial de Repouso, ou de estado fixo; b) Potencial de Ao, que uma variao brusca do potencial, e que pode conduzir mensagens. Nas membranas celulares de tecidos chamados excitveis, em consequncia da aplicao de um estmulo de intensidade suficiente, ocorre uma alterao do Potencial em trs etapas - 1o. uma despolarizao, 2o. uma polarizao invertida, em que se trocam as cargas, ficando positivo no interior, e 3o. uma repolarizao. H clulas que so auto excitvies, gerando ritmos endgenos, como os neurnios que controlam os ritmos biolgicos. Na despolarizao, ocorre uma abertura dos canais de sdio, com penetrao de ons Na+ suficiente para anular a diferena de potencial trans-membrana. Na fase de polarizao invertida continua a entrada de sdio, tornando positivo o interior. Em seguida fecham-se os canais de sdio, o on potssio sai da clula, repolarizando-a; o pequeno excesso de sdio expulso pela bomba de sdio, e a membrana volta ao normal. O potencial de ao se propaga atravs de clulas e interclulas, nos tecidos excitveis. Os nervos so formados de clulas que podem atingir metros de comprimento, e que so estruturas adequadas para propagao de Potenciais de Ao. Quando um nervo excitado, o impulso caminha igualmente nos dois sentidos. A conduo no sentido naturalmente programado para o nervo chamada de ortodrmica, a que se propaga em sentido contrrio antidrmica. Entre os mecanismos naturais para impedir a conduo antidrmica esto as sinapses. Tanto as sinapses inibitrias quanto as excitatrias bloqueiam a conduo antidrmica. Captulo 8 - O Tratamento da Dor 1 - Atualizao A Dor No h porque temer os deuses No h porque temer a morte possvel ser feliz possvel eliminar a dor Tetrafrmacon, de Epicuro Manifestao primordial do sofrimento, a dor a maneira como em geral se expressa. Sendo um dos componentes fundamentais da vida emotiva, indica o carter

desfavorvel da situao em que se encontra o ser vivo. De importncia vital, informa o sistema nervoso sobre certas condies externas ou internas incompatveis com a integridade morfolgica ou funcional do indivduo. A dor a forma mais universal do stress1, e ningum est permanentemente livre do stress da dor. Havia no passado uma dificuldade em abranger sob a denominao de dor muitas das sensaes descritas. Atualmente se considera como sendo dor tudo o que o paciente diz que . A Associao Internacional para Estudos da Dor (IASP) define o termo como experincia sensorial e emocional desagradvel, que descrita em termos de leses teciduais, reais ou potenciais; sempre subjetiva, e cada indivduo aprende a utilizar este termo atravs de suas experincias traumticas2. A dor a percepo de uma sensao aversiva ou desagradvel que se origina em alguma parte especfica do corpo. Como todas as percepes, a da dor envolve abstrao e elaborao dos inputs sensoriais. Sua natureza altamente subjetiva um dos fatores que tornam difcil sua definio e seu tratamento clnico3. Sendo um sistema de alarme, no deve ser desprezada como dado semiolgico, mas como norma, a dor deve ser suprimida para no comprometer comportamentos de defesa, e por que ela prpria se torna uma ameaa integridade da sade. No sendo simplesmente um sinal de leso acima de tudo um sinal de que o organismo demanda reparo e recuperao4. Em seus diversos aspectos psico-fisiolgicos, um fenmeno distribudo pelo SNC. Estudos eletrogrficos e atravs de neuroimagem demonstraram que muitas reas esto envolvidas em processos relacionados com a dor5. Na Medicina Tradicional Chinesa, assim como na Medicina Grega Antiga, a dor era reconhecida como fenmeno sistmico: A noo de dor como resultante e causadora de uma perturbao global do indivduo est presente no Corpus Hippocraticum e no Huang Di Nei Jing Su Wen. Enquanto no Ocidente esta viso foi esquecida at recentemente, a medicina chinesa guarda fortemente desde sua origem o princpio que, para ser eficaz ao se tratar a dor, necessrio reconhecer, considerar e tratar o indivduo em sua totalidade6. O conhecimento da fisiologia da dor foi revolucionado nas dcadas de 1960, 1970 e 19807, mas tm uma histria mais antiga. Em 1911, Head & Holmes demonstraram a modulao cortical da atividade talmica; Em 1954, Hagbarth & Kerr esclareceram o controle supraespinal das vias ascendentes, e em 1965 Carpenter publicou trabalho sobre o controle descendente sobre aferncias. S depois da metade do sculo 20, com a teoria do gate control8 - Portal de Controle da Dor, de Melzack, os mecanismos centrais de processamento, que integram as qualidades sensoriais da dor, com suas dimenses afetivas e cognitivas passaram a ser um pouco melhor compreendidas. Evidenciou-se depois que tratamentos cirrgicos e farmacolgicos destinados a evitar a transmisso perifrica dos inputs sensoriais noxiosos eram insuficientes para controlar

todas as formas de dor, tornando-se necessrio o estudo dos processos de plasticidade cerebral, e dos substratos perceptuais, cognitivos e afetivos envolvidos9. Em 1973, ficou definido o papel dos neurotransmissores endorfina e encefalina, em produzir e modular a dor, e na dcada de 1980 veio o reconhecimento do envolvimento da neuroplasticidade em resposta dor. O avano no conhecimento das vias perifricas e centrais de conduo da sensao dolorosa, que ocorreu na ltima dcada, levou a descobertas importantes. A investigao das respostas cerebrais dor por Ressonncia Magntica Funcional, na dcada de 1990 geram mudanas conceituais importantes, influenciando a prtica da Acupuntura no tratamento da dor. Captulo 9 - O Tratamento da Dor 2- A Prtica da Acupuntura Evidncias da Eficcia da Acupuntura no Tratamento da Dor A Acupuntura tem sido indicada para o tratamento de diversas condies dolorosas, na literatura mdica mais atualizada1. A sua eficcia no tratamento das dores msculoesquelticas crnicas est amplamente comprovada2, 3. No tratamento de diversas formas de dor crnica os resultados da Acupuntura so comparveis aos de outros mtodos, apresentando vantagens significativas 4, 5, 6, 7. Os efeitos neurobiolgicos da Acupuntura, que atua tambm sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e a depresso8, qualificam o mtodo como til e adequado na teraputica da dor crnica. Entretanto, no deve ser considerado como tratamento nico para todas as sndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher a tcnica mais adequada de estimulao de pontos-gatilho ou o meio de modulao do sistema endgeno supressor da dor para obter os melhores resultados9, 10. Os efeitos do tratamento sobre a qualidade de vida dos pacientes foram constatados num ensaio clnico observacional, em que o tratamento com Acupuntura diminuiu a percepo da intensidade da dor medida tanto pela escala VAS, como pela dimenso da Dor, produzindo melhora nas atividades de vida diria medida pelo Nottingham Health Profile. Outros indicadores importantes utilizados foram a diminuio do consumo dirio de medicamentos para a dor e o retorno ao trabalho. Os resultados evidenciaram que o tratamento com Acupuntura11 resulta em melhora da Qualidade de Vida Relacionada a Sade, melhorando a percepo subjetiva da Qualidade de Vida Relacionada a Sade independente do local da queixa principal e do nmero de comorbidades dolorosa; diminuindo a intensidade da dor independente do local da queixa principal e do nmero de comorbidades dolorosa; diminuindo o consumo dirio de medicamentos; permitindo o retorno ao trabalho; permitindo tambm melhor desempenho nas atividades de vida diria. A ao teraputica sobre os pontos-gatilho ou pontos de Acupuntura12, como a aplicao de calor ou frio, eletroestimulao, injeo de anestsico local ou soluo salina, ou a simples estimulao do ponto com uma agulha provou que esses pontos so, em muitos casos, a chave para o controle da dor.

[ 254 ] Electroacupuncture: mechanisms and clinical application. Ulett G.A., Han S., Han J.S. University of Missouri-Columbia, School of Medicine, St. Louis 63139, USA. Biol Psychiatry 15;44(2):129-38, Jul 1998 Uma serie de estudos foi conduzida para examinar os mecanismos da Acupuntura, esse antigo mtodo chins de alvio da dor. No artigo, os autores revisam alguns dos principais achados. Os seus estudos mostraram que a Acupuntura produz efeito analgsico, e que a eletroacupuntura mais eficaz do que a Acupuntura manual. Alm disso, a estimulao eltrica via eletrodos adesivos sobre a pele to eficaz quanto a eletroacupuntura. A induo e a recuperao dos perfis da analgesia por Acupuntura sugerem o envolvimento de fatores humorais. Esta noo sustentada por experimentos de perfuso cruzada, nos quais o efeito analgsico induzido pela Acupuntura foi transferido de um coelho doador para um coelho receptor, quando o lquor cerebrospinal foi transfundido. O bloqueio da analgesia induzida por Acupuntura pela naloxona e pelo anti-soro contra endorfinas sugere o envolvimento desses neurotransmissores. Trabalhos mais recentes demonstraram a liberao de endorfinas no lquor cerebrospinal depois da eletroacupuntura. A eletroacupuntura de baixa freqncia (2 Hz) e de alta freqncia (100 Hz) induz seletivamente a liberao de encefalinas e dinorfinas tanto em animais experimentais quanto em seres humanos. Os estudos clnicos que sugerem a eficcia da Acupuntura em vrios tipos de dor, depresso, ansiedade, espasmo muscular induzidos pela medula, AVC, distrbios gastrintestinais, e drogadio tambm foram discutidos.