EL POLMICO `DSM La biblia de todos los males

CARLOS LUJN

Adiccin al sexo, sndrome del atracn, de oposicin paterna.... Por raro que parezca un padecimiento, si lo recoge el `DSM, la biblia de la psiquiatra, ese trastorno existe. Su listado tiene consecuencias jurdicas, mdicas y, sobre todo, econmicas cruciales para su vida. Sepa cules.

No estamos locos, estamos trastornados. Somos vctimas de nuestra propia angustia, de nuestra timidez, de nuestra fobia a conducir, de nuestra melancola neurastnica, de nuestras obsesiones, de nuestros atracones, de nuestra promiscuidad... Elija a la carta. Si quiere saber cmo se llama su trastorno, abra el DSM (el manual diagnstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra que se toma como referencia en todo el mundo) y busque su coleccin de sntomas (que es casi como decir `bsquese a s mismo). El DSM es la gua que se utiliza para diferenciar lo que se considera enfermedad de lo que no, es la biblia de la psiquiatra, y su clasificacin tiene consecuencias jurdicas, sociales y econmicas cruciales para su vida. El que una enfermedad est o no codificada en el DSM determina que una aseguradora pague las facturas de un paciente, que una compaa farmacutica haga ensayos clnicos sobre ella o la percepcin social de una persona que lleva tal o cual etiqueta diagnstica. De hecho, hasta que la tercera edicin del DSM no la excluy de su catlogo en los aos ochenta, la homosexualidad sigui considerndose como una enfermedad. El DSM-V, la quinta versin de este best seller sobre la condicin humana de 900 pginas, se publicar en 2013 y actualmente su contenido est en plena discusin. La novedad es que, por primera vez, la Asociacin Americana de Psiquiatra ha hecho pblicas las conclusiones de los debates. Los editores no quieren ser acusados de secretismo ni de manipulacin y han dado de plazo hasta el 20 de abril para que profesionales y nefitos en la materia manden sus opiniones va e-mail sobre las nuevas categoras de salud mental. Deberan considerarse enfermedades psiquitricas comportamientos como trastorno de la apata, sndrome de alienacin parental, trastorno disfrico premenstrual, trastorno compulsivo de compras, adiccin a Internet y trastorno relacional? Varios grupos de presin han presentado sus candidaturas,

pero, por lo que ha trascendido hasta ahora, el borrador de la quinta edicin no habla de ellas. Sin embargo, el DSM-V propone que los nios con excesivas rabietas y cambios de humor repentinos sufran una nueva enfermedad: el trastorno de desregulacin del temperamento con disforia; mientras que los que coman desmesuradamente, al menos una vez a la semana durante tres meses seguidos y se sientan mal por ello, podrn ser diagnosticados con el trastorno por atracn. Ms all del debate sobre trastornos concretos, desde fuera de la psiquiatra se cuestiona el DSM en s, ya que los crticos consideran que este tipo de categoras, ms que ayudar a sanar a las personas, estn `psiquiatrizando dificultades de la vida cotidiana con etiquetas que slo benefician a la industria farmacutica. En el primer DSM, publicado en 1952, figuraban 106 trastornos mentales; en la segunda edicin, 182; en la tercera, de 1980, 265 trastornos; y en la cuarta versin, la actual, 283. Qu est ocurriendo? Por qu se multiplica el nmero de enfermedades mentales cada dcada? Miguel ngel Gonzlez Torres, jefe de Psiquiatra del hospital de Basurto y psicoanalista, lo relaciona con el hecho de que la atencin en salud mental haya crecido en todo el mundo: Observamos a la poblacin con mayor detalle y eso nos permite fijarnos en las patologas con ms precisin. Mientras, el presidente de la Sociedad Espaola de Psiquiatra, Jernimo Saiz, cree que la sociedad ha cambiado mucho desde el primer DSM, pero tambin la psiquiatra. En aquella poca, apenas haba medicamentos para las enfermedades mentales y el nico tratamiento era la reclusin en hospitales psiquitricos. Es evidente que ahora sabemos mucho ms sobre el funcionamiento del cerebro humano y afinamos ms en el diagnstico. Cada nueva enfermedad incluida en el DSM supone un lucrativo nicho de mercado para la industria de los psicofrmacos, como denuncia Miguel Jara, autor de La salud que viene: nuevas enfermedades y el marketing del miedo (Pennsula, 2009). Jara est convencido de que el nmero de trastornos crece, en buena medida, por los enormes intereses comerciales que tienen en ellos la industria farmacutica y numerosos psiquiatras. En 2006 se public un estudio en la revista Psychotherapy and Psychosomatics titulado Nexos financieros entre los miembros del panel del DSM-IV y la industria farmacutica, en el que concluyeron que ms de la mitad de los 170 miembros del panel responsable del DSM y todos los `expertos encargados de los trastornos de la personalidad del manual tenan lazos financieros ocultos con la industria. Los psiquiatras de la Asociacin Psiquitrica Americana contina Jara, que son quienes realizan el DSM, no slo se lucraron por expandir las enfermedades mentales a ttulo individual; dicha asociacin recibi 7,5 millones de dlares de las farmacuticas en 2003 para su revista en concepto de publicidad, cantidad que se increment un 22 por ciento en un ao, hasta llegar a los 9,1 millones, segn este estudio. Sin embargo, el presidente de la Sociedad Espaola de Psiquiatra niega estas conexiones y afirma que precisamente para tratar de evitar esas crticas, los comits que trabajan en este proceso le piden a todos sus miembros una declaracin de ausencia de conflictos de intereses con la industria farmacutica y un compromiso de no aceptar ningn tipo de donacin, relacin ni vnculo con este tipo de compaas. Por su parte, el doctor Gonzlez Torres pide que no se demonice al DSM, porque no es perfecto, pero es el mejor instrumento del que disponemos actualmente para hacer diagnsticos en psiquiatra. Hay que tener en cuenta que hasta el ao ochenta, cuando aparece el DSM-III, haba una disparidad enorme entre la psiquiatra de distintos pases, incluso entre los ingleses y los americanos, que no eran capaces de ponerse de acuerdo sobre lo que consideraban esquizofrenia. La unidad de criterio ha sido especialmente positiva para la investigacin. El contenido del `DSM se decide a travs de 13 comits de expertos divididos por reas, que a lo largo de nueve aos se renen en grandes conferencias y pequeos comits para poner en comn los avances cientficos y llegar a un consenso. En los paneles participan miembros de la Asociacin Americana de Psiquiatra, pero tambin los considerados mayores expertos mundiales en la materia. Se supone que las categoras deben cumplir una serie de criterios rigurosos antes de ser aceptadas en el manual, pero un consultor de la tercera edicin que prefiri mantener el anonimato explic a la revista The New Yorker que las reuniones editoriales sobre los cambios en el DSM a menudo eran caticas: Hubo muy poco trabajo sistemtico y gran parte de la investigacin era un batiburrillo disperso, incoherente y ambiguo. Por lo que creo que la mayora de nosotros podra reconocer que nuestra aportacin cientfica fue ms bien modesta. El presidente de la Sociedad Psiquitrica Espaola reconoce que uno de los puntos calientes del debate del DSM-V tiene que ver con el trastorno bipolar en la infancia y el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), cuyos diagnsticos se han convertido en una epidemia en Estados Unidos: Dentro de la propia psiquiatra hay una fuerte crtica por la medicalizacin excesiva de estos trastornos, por lo que yo creo que la revisin del manual tender a cerrar un poco ms los criterios de diagnstico en la infancia y la adolescencia.

El trastorno bipolar en menores es muy polmico, sobre todo porque slo se est controlando a travs de medicamentos antipsicticos que pueden provocar efectos secundarios importantes, incluidos cambios en el metabolismo, y algunos profesionales creen que se ha estado diagnosticando como bipolares a nios cuya enfermedad en realidad era otra. Miguel Jara denuncia que el caso de la autorizacin del Prozac para nios es un claro ejemplo de cmo se utiliza el miedo para crear nuevos mercados de medicamentos abriendo el espectro de aplicacin de esos frmacos hasta abarcar por completo nuestra vida. En 2006, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprob Prozac para personas de entre ocho y dieciocho aos. Lo hizo, como acostumbra, sin investigaciones propias y olvidando las, stas s, alarmantes advertencias de la institucin que controla los frmacos en Estados Unidos, la FDA y las reacciones adversas que constata el propio fabricante. Los trastornos atribuidos en el DSM a la poblacin infanto-juvenil son muy discutidos, sobre todo porque muchos de ellos desaparecen al crecer. Tiene sentido que la conducta hostil de un hijo hacia sus padres est catalogada como conducta negativista desafiante o que exista el trastorno de ansiedad por separacin? El profesor Jernimo Saiz considera la ansiedad por separacin un autntico problema, no porque los nios lloren cuando sus padres salen de casa, sino porque se traduce en una interferencia con la vida normal del nio, con el sueo, con su educacin y con su conducta. Y lo mismo le podran decir los padres de nios oposicionistas desafiantes, que saben que no estamos hablando de nios traviesos. Inevitablemente, otros trastornos del DSM suenan a chiste, como la discalculia, que es una dificultad de aprendizaje especfica en matemticas; el trastorno de rumiacin, para aquellos que mantienen la comida en la boca sin tragrsela; o el trastorno de comportamiento perturbador no especificado, tan inespecfico como fantasmal. A Miguel Jara le parece especialmente ridcula la fobia social, porque es la natural timidez que se est medicando con frmacos de probada peligrosidad, pero an le parece ms grave el trastorno de incumplimiento teraputico, que no es ni ms ni menos que la libre decisin del ciudadano de no medicarse, llevada al paroxismo patolgico y al puro totalitarismo. Realmente estamos tan enfermos? El psiquiatra Miguel ngel Gonzlez Torres explica que socialmente, en la calle, se tiende a hablar de enfermedad mental cuando alguien est grave, pero la mayora de los diagnsticos psiquitricos no lo son. La razn es que las enfermedades son dimensionales y en la mayora de los casos t no ests enfermo o sano, sino que desde la salud hasta la enfermedad ms grave hay un continuo donde te encuentras gente que est muy sana, un poco menos sana, casi enferma, enferma y muy enferma. Una cosa es el dibujo de un mapa y otra muy distinta, el terreno que pisas con tus propios pies, y lo mismo ocurre con el DSM: que es un mapa, pero las enfermedades y los enfermos son otra cosa completamente diferente. Y los que viven con ella saben bien que la enfermedad mental no es cosa de chiste. Isabel Navarro