ANEXO N 02

DECLARACION JURADA
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI N DOMICILIO PROVINCIA Y DISTRITO CODIGO DE LA PLAZA A LA QUE POSTULA

GRUPO OCUPACIONAL: PROFESIONAL O TECNICO AL QUE POSTULA REDES DE SALUD A LA QUE POSTULA Mediante la presente declaracin jurada al amparo del principio de veracidad establecido en el artculo IV numeral 1.7 del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444-Ley del Procedimiento Administrativo General y, de lo dispuesto en artculo 42 y 242 de la referida norma, en mi calidad de postulante al proceso de seleccin N 0001-2013-CAS convocado por la Direccin Regional de Salud de Puno, DECLARO BAJO JURAMENTO: (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) Gozar de buena salud fsica y mental No encontrarse sancionado en ninguna entidad pblica, de haberlo sido, deber adjuntar su rehabilitacin No encontrarse inhabilitado o sancionado por el colegio profesional No tener antecedentes administrativos, laborales, policiales, judiciales, ni penales. No tener inhabilitacin para ejercer cargo en el Estado. No estar incurso en caso de nepotismo Contar con disponibilidad inmediata a la suscripcin del contrato. Conocer el contenido de las bases del proceso de seleccin y someterse a las mismas.

Puno, junio del 2013

Firma y Huella digital del Postulante DNI:

DECLARACIN JURADA
Por el presente documento yo, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N ...., domiciliado(a) en.................; en virtud a lo dispuesto en la Ley N 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM, y modificado mediante Decretos Supremos N 017-2002-PCM y 034-2005-PCM; y al amparo del Artculo Preliminar 1.7 de la Ley N 27444 del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

( si ) (no ) cuento con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o Cnyuge que a la fecha se encuentran prestando servicios en la Regin de Salud Puno, incluidos sus REDESS.

Sobre el particular consigno la siguiente informacin:

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS GRADO DE PARENTESCO O VINCULO CONYUGAL OFICINA O REDES EN QUE PRESTA SERVICIOS

Puno, de Junio del 2013.

Firma y huella D.N.I.

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