Semiologia aparatului digestiv

dr Camelia Cojocariu

1957-Hirschowitz-primul gastroscop flexibil Allen-videoendoscopia Ecoendoscopia

2000-videocapsula Cromoendoscopia - utilizarea coloranilor biopsie optic

Cavitatea oral

Buze Mucoasa bucal Limba Palatul dur i vlul palatin Dini Glande salivare

Glande salivare

Parotide

reg ant a urechii-canal Stensen se vars la nivelul primului molar sup unghiul mandibulei-canal Wharton-de o parte i alta a frenului lingual in canalul Wharton

Submandibulare

Sublinguale

Faringele
fonaie deglutiie respiraie

orofaringe/nasofaringe/hipofaringe esut limfatic

inel Waldayer: amigdale palatine, linguale, adenoide

Simptome
Bruxism Durere Modificri ale gustului Tuburri ale salivaie Sngerri Orodisfagie Halitoza

Bruxismul
scrnirea dinilor n timpul somnului stri conflictuale sau nevroze n timpul zilei dureri la nivelul maxilarelor sau muchilor feei.

Durere

Spontan Ingestia de alimente De obicei cauz local uor de identificat

Origine
Dentar Limb (glosodinie)

Cauz
Local carii General
Biermer, pelagr, tabagism Deficite vitaminice Infecii fungice

Modificri ale gustului

Ageuzie - pierderea gustului

Inflamaii ORL, boli neurologice

Hipergeuzia exagerarea sensibilitii gustative

Sarcin, nevroze

Disgeuzie - alterarea gustului

Stenoz piloric, fumat, alcool, constipaie, afeciuni neurologice

Modificri ale gustului

Gust neplcut
Amar afeciuni hepatobiliare, Acru RGE, stenoz piloric, Metalic proteze metalice, nevroze, anemie Biermer Dulce diabet zaharat, intoxicaii cu plumb

Pervertirea gustului - parorexie

neuropsihic

Tulburri ale salivaiei

Exagerarea secreiei salivare:

ptialism (creterea secreiei salivare).

erupia dentar, stomatite, cancere locale, sarcin, etilism cronic, intoxicaii cu metale grele, reflux gastro-esofagian, stenoze esofagiene, ulcer gastric, parazitoze intestinale.

sialoree (peste 12 l/zi, scurgerea salivei din gur).

stomatite toxice (mercuriale, saturninice), tabes, encefalit epidemic, turbare, pilocarcapin, uneori n sarcin.
!!! n boala Parkinson, scurgerea salivei din gur nu este asociat cu creterea secreiei salivare.

Tulburri ale salivaiei

Diminuarea secreiei - hiposalivaie, xerostomie Absena secreiei salivare - asialie

senzaia de uscciune a gurii

deshidratri masive, intoxicaie cu belladon (atropin), boli infecioase acute, sdr Sjogren (xerostomie, xeroftalmie, poliartit reumatoid).

Alterarea compoziiei salivare

uremie, neoplazii gt, cap sau radioterapie; frecvent saliva devine aderent i dens.

Sngerri
Gingivale Leziuni locale

boli hematologice, inflamaii locale, neoplasm, boli hepatice, medicamente (anticoagulante, antiagregante)

Orodisfagia
Dificultatea efecturii timpului buco faringian al deglutiiei Frecvent dureroas

Angin Flegmon amigdalian

Mirosul gurii (halena)

halitoz -miros neplcut, fetid, putrid, necaracteristic 50% din aduli. 90% din cazuri cavitatea oral (produi de flora de fermentaie anaerob GN)

10% Cavitatea bucal/faringe (stomatite, angine ulcero-necrotice)

Esofag (diverticuli, stenoze esofagiene), Gastro duodenal (stenoz piloric, gastroparez, staz duodenal). Broniectazii, abces pulmonar, Intoxicaii cu metale grele

Halena

Mirosuri caracteristice

Diabet zaharat (miros de mere acre, aceton) Ciroze hepatice (miros dulceag - ficat crud) Uremie (miros de urin), Fenilcetonurie (miros de prosop ud) Alcoolism (aldehida), Ocluzie (fecaloid), Intoxicaie cu cianura K (migdale), Intoxicaie cu P (usturoi)

False halitoze

simite de pacient dar care nu sunt resimite n realitate nevrotici

Examen clinic
Lamp Mnui Apstor de limb Fee Oglind

Sistematizare

Examenul buzelor
att la nivelul regiunii cutanate ct i mucoase, modificri de culoare, volum, conformaie, prezena unor leziuni sau erupii etc.

Modificri la nivelul buzelor

Culoare

Volum
Leziuni, formaiuni patologice

Modificri de culoare

Palid

anemii; hepatite i ciroze hepatice; policitemia vera; afeciuni cardiace (stenoza insuficiena cardiac etc.). mitral,

Carminate

Roii-violacei

Cianotice

Modificri de volum

Volumul

caracteristic individual i de ras,

Crescut n unele stri patologice

acromegalie, edem alergic tip Quincke, mixedem, tumori (angioame, limfangioame).

Buze subiri - sclerodermie. Asimetria gurii

dantur deficitar, hemipareze faciale.

Leziuni patologice

herpes labial (asociat frecvent cu cel nazal)

pneumonie, meningit, catamenial;

Leziuni patologice

Impetigo (pecingine)

vezicule mici sau cruste glbui pe un fond eritematos/mai ales la copii, streptococic;

leziuni granulomatoase

tuberculoz

Leziuni patologice

leziuni determinate de sifilis

primar - ancru sifilitic

ulceraie roie, ovalar, unic, nedureroas cu margini indurate asociat cu adenopatie satelit,

secundar sifilide
leziuni multiple roietice

Leziuni patologice

leziuni determinate de sifilis

congenital
cicatrici liniare de la brbie la buza inferioar

Examenul limbii

Dinamica

Mobilitate Tremurturi Deviere

Volum

Macroglosie Microglosie

Aspect general Leziuni

Examenul limbii

Dinamica

Mobilitate
Imposibilitatea de a scoate limba
Boli infecioase grave Tumori cerebrale Paralizie de hipoglos

Tremurturi
Etilism Hipertiroidie Boli neurologice Insuficiena aortic

Deviere
Paralizia de hipoglos Hemoragii, tumori cerebrale

Examenul limbii

Volum

Macroglosie (megaloglosie)
Amprenta dinilor
Acromegalie Amiloidoz Mixedem Tumori

Microglosie
Atrezie Paralizie hipoglos Tabes

Leziuni ale limbii

Ulceraii

Traumatice
Proteze dentare Mucarea limbii

Chimice
Intoxicaii cu acizi i baze

Infecioase
Tbc, sifilis, stomatit aftoas

Neoplazice

Escare

Intoxicaii cu substane corozive

Examenul dinilor

Edentaie parial sau total Anomalii de implantare

sifilisul congenital rahitism: cu striaiuni transversale

Modificri de volum i aspect Caria dentar Paradontoza Anomalii de culoare a dinilor:

igien deficitar; fluoroza:dini cu pete galben-brune tratament la gravide cu tetraciclin (copii cu dini galben-bruni) osteogeneza imperfect (boal ereditar): dini gri-albstrui, friabili,

Examenul dinilor

Modificri de volum i aspect macrodonie; microdonie ; triada Hutchinson (sifilis congenital);

incisivii superiori mici, cu marginea liber n form de semilun, implantai rar, cu striaii longitudinale i transversale (dinii Hutchinson) asociai cu keratit interstiial i surditate labirintic

Paradontoza cderea spontan (avitaminoza C,DZ)

dinilor

Examenul suprafeei interne a obrajilor

Culoare

Palid anemii Roie-cianotic poliglobulie Inflamaie - stomatit

Hemoragii Plci pigmentare brune

Addison Traumatisme Infecii

Ulceraii

Patologia esofagului

Fiziologia esofagului

SES - nchide proximal esofagul n repaus

mpiedic refluxul din esofag n faringe Se deschide la deglutiie, eructaie, vrstur;

SEI -nchide captul distal

Oprete refluxul acid din stomac n duoden, Se deschide la deglutiie, dar i tranzitoriu n absena acesteia

Corpul esofagian

Peristaltica esofagian primar i secundar

Sindromul esofagian
-DISFAGIA -DUREREA-pirozis -REGURGITAIA

Simtome de nsoire
tuse, dispnee, scdere ponderal

DISFAGIA

Simptomul cel mai caracteristic i mai comun

greac: dis=dificicultate, phagis=alimentaie

Dificultatea/ntrzierea preparrii/pasajului lichidelor sau solidelor perceput de pacient n primele 10 sec. de la iniierea deglutiiei

nghiire (deglutiie) dificil

senzaia de oprire a alimentelor de-a lungul esofagului

Clasificare

Dup sediu Oro-faringian de transport Esogastric Etiologic Boli esofagiene Afeciune de vecintate Boli sistemice Dup modul de instalare Acut Cronic

Disfagia

Pentru solide

Incomplet,parial

Pentru lichide i solide

Total

Pentru lichide

Paradoxal

Clasificare

Disfagia oro-faringian

Senzaia c bolul alimentar se oprete n cavitatea bucal Simptome respiratorii

Tuse n timpul mesei Bronit cronic Bronhospasm

Refluarea alimentelor pe nas Cauze

Miastenia gravis, AVC Dermatomiozit Acalazia SES Neoplasm al limbii Diverticol Zenker;

Clasificare

Disfagia de transport

Senzaia de oprire a alimentelor la nivelul corpului esofagian Boli esofagiene

Organice
Stenoze esofagiene Benigne Maligne

Funcionale

Compresiuni extrinseci sindromul mediastinal;

Clasificare

Disfagia esogastric

Dificultatea trecerii alimentelor la nivelul jonciunii esogastrice Cauze

Funcionale
Achalazia cardiei

Organice
Stenoza peptica Neoplasme

Clasificare etiologic

Boli esofagiene

Tulburri motorii (Acalazia, spasm difuz) Tumori benigne i maligne Stenoze benigne (peptice, postcaustice) Diverticuli Corpi strini

Afeciune de vecintate

Adenopatii Cancer bronho-pulmonar Gu plonjant Afeciuni cardiace

Boli sistemice

Neurologice Colagenoze (sclerodermie, LES) Miastenie gravis Diabet zaharat

Disfagia psihogen
pseudo-disfagie senzaie de nod n gt, actul deglutiiei decurge normal, nu se constat suferine organice .

Disfagia acut

apare brusc, fr o suferin prealabil.

uneori fenomene dramatice

senzaia de oprire a bolului alimentar, cu imposibilitatea relurii deglutiiei, senzaie de sufocare, de moarte iminent.

Cauze

Funcionale
spasm esofagian pe esofag indemn

Suferin organic esofagian anterioar asimptomatic pn n momentul respectiv

Disfagia cronic

Evoluie intermitent progresiv, uneori paradoxal

Cauze

Organice
cancere, stricturi, diverticoli, esofagite (peptice, caustice, infecioase);

Funcionale

Caracterele disfagiei precizate de anamneza

La ce nivel se oprete mncarea?

Gradul disfagiei - ce se oprete? Cnd i cum a debutat?

Evoluia disfagiei?

intermitent sau progresiv?

Caracterele disfagiei precizate de anamneza

Exist istoric de pirozis?

Exist istoric de ingestie de caustic, medicamente fr ap, alimente nemestecate? Simptome de nsoire neurologice, pulmonare etc

Durerea toracic de origine esofagian

3 aspecte
Pirozis Odinofagie (durere la nghiire) Durere spontan

Pirozisul

Senzaia de arsur retrosternal cu iradiere n direcia oral Exacerbare

poziia aplecat nainte, prnzuri abundente, alcool, lichide fierbini, acidulate dulciuri concentrate

Odinofagia

deglutiie dureroas
caracter de arsur sau constricie,

mai intens dect pirozisul, iradiaz adesea n regiunea infrascapular,

n timpul nopii apare datorit nghiirii salivei, acompaniaz frecvent tulburrile motorii esofagiene.

Durerea spontan

nu are caracter de arsur,

nu se asociaz cu deglutiia, probleme de diagnostic diferenial cu durerea anginoas.

Durerea spontan

Durere violent toracic/retrosternal inferior

Ruptura, perforaia esofagului Esofagit acut caustic

Durere constrictiv

Contracie spastic a esofagului

Tulburri motorii esofagiene

Localizat substernal, iradiaz posterior interscapular, uneori n regiunea cervical, mandibular, brae (AP). Prezena disfagiei - origine esofagien a durerii. 10 minute i 5 ore

Regurgitaia

Refluarea alimentelor din esofag n stomac (pasiv) Nu este precedat de grea i de efortul de vom. Consecine aspiraie traheal n timpul nopii infecii pulmonare recurente, fenomene astmatiforme, broniectazie
Cauze Achalazia cardiei, Reflux gastro-esofagian, Boli sistemice (sclerodermie, DZ);

Alte simptome

Ruminaia

Regurgitaie (obinuin), cu mestecarea i renghiirea alimentelor

Boli psihice

Eructaia (rgiala)

Eliminarea pe gur a gazelor din stomac, esofag

Aerofagie Acalazie Stenoz piloric

Examen clinic
Semne indirecte ce sugereaz o suferin esofagian

Starea de nutriie afectat disfagie sever. Modificri cutanate sclerodermie Adenopatii cervicale metastatice neoplasm esofagian. Tulburri de tonus sau for muscular boli neuromusculare, hemipareze .

Examen clinic
Semne indirecte ce sugereaz o suferin esofagian

Examenul obiectiv al cavitii bucale: stomatit angular, glosit

anemie feripriv i sd. Plummer-Vinson

eritem, edem, ulceraii ale mucoasei bucale

ingestii de substane corozive

microglosie i devierea limbii

pareze de nerv hipoglos

Examenul obiectiv al abdomenului: formaiune tumoral epigastric

carcinom esogastric.

Explorri paraclinice

Tranzit baritat

sulfat de bariu soluie, past

Ex endoscopic+/-biopsie, periaj Ecoendoscopie/CT Manometrie esofagian pH-metrie esofagian

Tulburri motorii esofagiene

Acalazia cardiei

tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului, etiologie necunoscut, caracterizat manometric prin:

relaxare insuficient sau absent a SEI dispariia progresiv a peristalticii esofagiene.

cardiospasm

Fiziopatologie

SEI nu se relaxeaz la deglutiie - barier n faa alimentelor dilatarea progresiv a esofagului

Peristaltica esofagian

la nceput aperistaltic apoi absent agraveaz staz

Tablou clinic - debut

A 3 - 5 a decad de via 5% adolescen Variabil Simptomele prevaleaz asupra examenului fizic

Disfagie Durere toracic Regurgitaie

Durata de la instalarea simptomelor la diagnostic ani Clinic

sindrom esofagian cu particulariti ce pot sugera diagnosticul

1. Disfagia

Disfagia evolueaz de mai muli ani, variabil ca intensitate, amplificat de emoii sau stress. Solide

40% la debut, n evoluie la toi

2/3 disfagie paradoxal
Fluctuant-pn la un platou - nu evolueaz Sever + scdere ponderal-rar

Lichide

Lichide + solide

1. Disfagia

Modificri de poziie - ameliorarea disfagiei

hiperextensia gtului, ridicarea braelor, tragerea umerilor napoi, manevra Valsalva, ingestia de alcool sau lichide carbogazoase (creterea presiunii intragastrice i forarea SEI)

2. Durerea toracic

Retrosternal Iradiere n umeri, spate, mandibul Uneori intermitent, colicativ Declanat de alimentaie Nocturn 1/3-1/2 la debut Esofag necompliant Dilatarea ameliorarea durerii Discordan ntre durere i disfagie

3. Regurgitaia

Esofag suficient de dilatat Alimente nedigerate, amestecate cu cantitate mare de saliv, nu i cu bil 60-90% Neprovocat Provocat
Amelioreaz senzaia de apsare toracic

Dd

anorexie, bulimie, vrstur, regurgitaie acid

Alte simptome

Sughi n timpul mesei Dispare dup evacuarea esofagului Scdere ponderal Moderat, contrasteaz cu disfagia Boal veche Simptome pulmonare 30% tuse nocturn, cu wheezing, senzaie de necare 10% complicaii pulmonare bronite, pneumonii, abces

Examen clinic

Normal

dac nu exist complicaii pulmonare

Test simplu splashdown-time

Normal < 10 sec Acalazie > 10 sec

Explorri diagnostice

Examen radiologic

sensibilitatea (diametrul esofagului) proporional cu durata bolii

Examen endoscopic
Examen manometric

Examen radiologic toracic

Dilatare extrem a esofagului

Lrgirea mediastinului Contur dublu pe dreapta n afara mediastinului Nivel hidroaeric n 1/3 medie a esofagului Absena camerei cu aer a stomacului

Examen radiologic baritat

Ba n cantitate suficient s umple esofagul:

Lumen dilatat, dilataie maxim n esofagul distal Esofag tortuos ~ sigmoidul

Coloana se termin efilat n cioc de pasre

Examen endoscopic

Exclude leziuni maligne, stenoze benigne Evalueaz mucoasa esofagian

Dilatare, rezidiu Spasmul cardiei (ac cu gmlie), trecut cu presiune uoar Esofagit staz de durat Infecie cu candida

Examen manometric

Explorarea de baz standard diagnostic

Relaxare incomplet/absent dup deglutiie Absena peristalticii esofagiene normale n regiunea cu muchi neted

Pe repaus>Pg
PSEI crescut

Diverticuli esofagieni

Diverse localizri, forme i mrimi Proximal (cricofaringianului)-Zenker Mediu - de traciune

procese inflamatorii de vecintate,

Distal - de pulsiune
aspect regulat , apar datorit creterii presiunii intraluminale

Simptome minime disfagie, regurgitaii Complicatii perforaie, diverticulita, sangerari, ulcer

Boala de reflux gastroesofagian

Refluxul gastroesofagian

Refluarea coninutului gastric/duodenal acid/alcalin n esofag

Fiziologic Patologic

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)

Totalitatea simptomelor/modificrilor histopatologice determinate de refluarea coninutului gastric/gastroduodenal n esofag.

Esofagita de reflux

Inflamaia mucoasei esofagiene datorat RGE

Fiziologic vs Patologic

BRGE fiziologic

BRGE patologic

Postprandial Durat scurt Asimptomatic Absent noaptea

Simptomatic Leziuni mucoase Simptomatologie nocturn

Simptomatologie
Pirozis-75% Durere Disfagie, odinofagie Sialoree Extradigestive:

tuse, astm, laringita, disfonie

Investigaii paraclinice
Examen Rx Endoscopie pH-metrie ambulatorie Manometrie Impedan Test Bernstein

Examen radiologic baritat

contribuie diagnostic redus explorare iniial n prezena disfagiei evideniaz:

hernia hiatal, tulburrile motorii esofagiene, staza gastric

complicaiile stenozante, ulcerele

EDS

Nu demonstreaz direct refluxul

doar 50% din pacieni prezint modificri (boala de reflux endoscopic negativ)

Permite:

diagnosticul de esofagit

evaluarea complicaiilor
prelevarea de biopsii

pH-metria gold standard

sensibilitatea i specificitatea ntre 90 - 100% i-a pierdut din interes cazuri selecionate Indicaii: esofagiene BRGE - endoscopic negativ simptome atipice de BRGE pre- i postoperator gastrice dozarea medicaiei antireflux n cazurile fr rspuns la tratament

Complicaii
esofagita peptic, ulcer, stenoza peptica, esofag Barrett, adenocarcinom esofagian

Stenoze benigne

Etiologie
ingestie caustic, RGE, infecii cu candida, sonda de aspiraie, postoperatorii

Stenoze benigne

Simptome
disfagie lent/rapid instalat, gravitate variabil

Investigaii
Rx, EDS

CANCERUL ESOFAGIAN

Factori de risc

fumatul excesul de alcool factori alimentari

deficit de proteine, aport sczut de vitamine A, B, C; excesul de nitrozamine lichide excesiv de fierbini; expunerea la radiaii ionizante (iradiere mediastinal pentru boala Hodgkin, neo sn.);

factori fizici ce determin leziuni ale mucoasei

ageni infecioi (Papiloma virus) factori genetici

Stri patologice predispozante

Anemia feripriv sdr Plumer Vinson Cancere n sfera ORL Esofagul Barrett Stenozele post caustice Stenozele peptice Acalazia dup 15 ani de evoluie Hiperkeratoza congenital -tylosis

Simptome
o Stadii incipiente
o Asimptomatice o Simptome nespecifice, ignorate
o Otalgie unilateral o Durere n zona jugular o Disfagie paradoxal

o Simptome tardive - diagnostic tardiv

o Debut
o Insidios, o Brusc
o Impactare de corp strin

Simptome

Disfagie - (lumen sub 13 mm)-50%

intermitent,
minim, adesea neglijat de bolnav (diagnostic tardiv),

permanent, inclusiv la lichide

modificarea obiceiurilor alimentare (consum mai multe lichide, mnnc mai ncet, mestec ndelung alimentele),

apariia disfagiei extensie peste 2/3 circumferin.

Durerere toracic

invazia filetelor nervoase i a mediastinului;

Simptome

Regurgitarea

stenoz strns
asociaz eructaii, sughi, halen fetid, sialoree;

o Anorexie Scdere ponderal marcat caexie

HDS frecvent ocult

anemie

Simptome
o Invazia mediastinului: disfonie (parez a nervului recurent stng);

fistule, compresie, aspiraie tuse i infecii bronice;

perforaia esofagului mediastinit

o Dureri osoase

Examen obiectiv
stadii avansate

stare de nutriie precar

denutriie caexie;

paloare cu tent teroas, edeme careniale; adenopatie supraclavicular (Virchow-Troisier); hepatomegalie tumoral (metastaze hepatice);

Explorri paraclinice
Pozitiv
Rx baritat Endoscopie cu biopsie Cromoendoscopie

Stadializare
Ecoendoscopie CT

Biochimic
Nespecific
sindrom inflamator (VSH ) anemie feripriv, hemoragii oculte, markeri serici tumorali CA 19-9;

Evoluie

Evoluie

rapid, rata de supravieuire la 5 ani 5%

Extensie local rapid spre organele vecine

limfatic adenopatii supraclaviculare, toracice, celiace, metastaze viscerale

Plmni Mediastin Stomac Ficat, oase, creier;

Complicaii

pneumonia de aspiraie; fistula eso-traheal, eso-bronice, eso-aortic; perforaia esofagului mediastinit; HDS anemie marcat; stenoz complet