Mekanisme Ginjal dan Dehidrasi

Felicia Ananda Baeha Waruwu 102011410 fel_4nanda@yahoo.co.id Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Pendahuluan Sistem tubuh yang juga berperan penting dalam pengaturan tubuh adalah sistem ginjal dan saluran kemih. Sistem ginjal dan kemih inilah yang akan mengatur pembentukan urin dan menjaga agar tubuh tetap dalam keadaan homeostasis. Ginjal juga akan melakukan fungsinya untuk menjaga agar bahan-bahan yang sudah tidak dipakai oleh tubuh bisa dibuang, sehingga tidak menumpuk dalam tubuh. Ginjal juga mempunyai fungsi untuk menjaga agar cairan dalam tubuh tetap dalam keadaan seimbang, sehingga dehidrasi tidak terjadi. Skenario b yang menceritakan tentang seorang anak yang mengalami diare didapatkan bahwa pada pemeriksaan tanda-tanda fisiknya didapat bahwa tekanan darah 95/70 mmHg, nadi 84x/menit, dan suhu tubuh 370C. Didapati juga bahwa turgor kulit menurun. Dokter meminta perawat untuk memberikan infus. Skenario diatas salah satunya menunjukkan tanda-tanda anak itu mengalami dehidrasi. Dehidrasi dapat terjadi karena tubuh manusia mengalami kekurangan cairan. Disinilah peran ginjal yang dipakai untuk mempertahankan agar kadar cairan tubuh normal. Tinjauan Pustaka 1. Anatomi Ginjal Ren (ginjal) berfungsi mensekresikan sebagian besar produk sisa metabolisme. Ren mempunyai fungsi penting untuk menjaga keseimbangan cairan tubuh dan asam-basa tubuh. Produk sisa tersebut akan meninggalkan ren sebagai urine yang mengalir kebawah ureter menuju vesica urinaria yang terletak di dalam pelvis. Urine akan keluar dari dalam tubuh menuju ke urethra. Ren berwarna merah kecoklatan yang terletak dibelakang dari rongga peritoneum. Ren dextra terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ren sinistra karena adanya lobus hepatis sinistra. Ren dextra terletak pada costa XII, sedangkan ren sinister terletak pada costa XI. Pada kedua margo medialis ren yang cekung, terdapat celah vertikal yang dibatasi
1

oleh pinggir-pinggir substansi ren yang tebal, disebut dengan hilus renalis. Hilus adalah tempat masuknya pembuluh darah dan pembuluh limfe. Ren diselubungi oleh tiga buah lapisan yaitu capsula fibrosa, capsula adiposa, dan fascia renalis. Capsula fibrosa akan melekat pada permukaan luar ren. Namun capsula fibrosa tidak melapisi glandula suprarenalis (anak ginjal). Capsula adiposa adalah lapisan ren yang terdiri atas jaringan lemak. Capsula adiposa melapisi seluruh permukaan dari ren sampai ke glandula suprarenalis. Ginjal akan dipertahankan kedudukannya oleh fascia adiposa. Pada grande multipara sering terjadi nephrotosis, yaitu penurunan ginjal karena jaringan ikat yang menghubungkan capsula fibrosa dan capsula renalis kendor. Fascia renalis terletak di luar capsula fibrosa dan terdiri dari dua lembar fascia yaitu prerenalis dan retrorenalis. Kedua lembar fascia renalis pada bagian caudal akan terbuka (terpisah) dan pada bagian kranial akan menutup (bersatu). Terbukanya fascia pada bagian caudal sering menyebabkan terjadinya ascending infection.1

Gambar 1.1 Penampang Ginjal dan Lapisannya.2

Masing-masing ren akan mempunyai dua struktur dasar yaitu korteks dan medulla. Korteks adalah bagian ren yang berwarna coklat gelap dan medulla adalah bagian yang mempunyai warna lebih terang dibandingkan korteks. Medula renalis mempunyai kurang lebih selusin bangunan yang dikenal dengan nama pyramides renalis. Pyramid renalis mempunyai basis yang menghadap ke korteks dan apex (papila renalis) bagian dari pyramid
2

yang menghadap ke medial. Bagian dari korteks yang menonjol ke medulla dan terletak antara pyramid disebut sebagai columna renalis. Bagian bergaris-gari yang membentang dari basis sampai ke korteks dianamakan radii medulares. Sinus renalis merupakan ruangan di dalam hilum renalis, berisi pelebaran ke atas ureter yang dinamakan pelvis renalis. Pelvis renali terbagi atas 2-3 kaliks mayor yang nantinya akan bercabang lagi menjadi 2-3 kaliks minor. 1

Gambar 1.2 Penampang Ginjal Potongan Melintang.2

Ginjal tidak hanya sendiri menempati rongga abdomen, tapi ren akan berhubungan dengan bagian-bagian organ lain pada abdomen. Ren dextra anterior akan berbatasan langsung dengan glandula suprarenalis, hepar, pars descenden duodenum, dan flexura coli dextra. Ren dextra posterior akan berbatasan langsung dengan diaphragma, recessus costodiaphragmaticus, costa XII, m. psoas major, m. quadratus lumborum, dan m. transversus abdominis. Ren sinistra anterior berbatasan langsung dengan glandula suprarenalis, lien, gaster, pancreas, flexura coli sinistra, dan lengkung-lengkung jejunum. Ren sinistra posterior akan berbatasan dengan diaphragma, recessus costodiaphragmatica, costa XI, costa XII, m. psoas major, m. quadratus lumborum, dan m. transversus abdominis. Ren dipendarahi oleh a. renalis (cabang dari aorta abdominalis) dan akan bercabang menjadi 5 a. segmentalis yang masuk ke dalam hilum ( 4 anterior dan 1 posterior). A. segmentalis akan bercabamg lagi menjadi a. interlobaris yang akan memperdarahi piramid-piramid renalis. A. interlobaris akan melanjutkan diri menjadi a. arcuata yang melanjutkan lagi perjalanan menjadi a. interlobularis. Lalu arteri interlobularis akan melanjutkan lagi perjalanan ke arteriol afferen,
3

lalu masuk ke glomerulus, arterior efferen, kapiler peritubular. Setelah sampai ke kapiler peritubular, maka darah akan masuk ke dalam vena korteks yang akan bersatu menjadi vena interlobularis. Vena interlobularis akan menuju vena arkuata. Vena arkuata akan bermuara ke vena interlobar yang bergabung menjadi vena renalis. Vena renalis akhirnya akan keluar dari ginjal dan menuju ke vena cava inferior.1,3

Gambar 1.3 Vaskularisasi Ginjal 4

2.

Histologi Pencernaaan Ginjal manusia tersusun oleh 1 juta unit fungsional mikroskopik yang disebut

sebagai nefron yang disatukan oleh jaringan ikat. Setiap nefron terdiri dari komponen vaskular dan komponen tubular. Bagian dominan komponen vaskuler nefron adalah glomelurus, suatu kuntum kapiler berbentuk bola tempat filtrasi dilakukan. Cairan yang telah disaring kemudian mengalir melewati komponen tubular nefron. Komponen tubular nefron adalah suatu tabung berongga berisi cairan yang dibentuk oleh satu lapisan sel epitel. Komponan tubular berawal dari kapsula bowman kapsula bowman. Dari kapsula bowman, cairan yang difiltrasi mengalir ke dalam tubulus proksimal, yang seluruhnya terletak di dalam korteks dan membentuk gulungan rapat sepanjang perjalanannya. Dilanjutkan lagi dengan ansa Henle yang membentuk lengkung berbentuk U tajam. Pars descenden ansa Henle masuk dari korteks ke dalam medula, pars ascenden berjalan balik ke korteks. Pars ascendens kembali ke regio glomerulus nefronnya sendiri, tempat saluran ini berjalan melewati garpu yang dibentuk oleh arteriol aferen dan eferen. Sel-sel tubulus dan vaskular di titik ini mengalami spesialisasi untuk membentuk aparatus jukstaglomerular, suatu struktur yang
4

terletak di samping glomerulus. Regio ini berfungsi untuk mengatur fungsi dari ginjal. Setelah itu, tubulus akan kembali membentuk kumparan erat menjadi tubulus distal, yang seluruhnya ada di korteks. Tubulus distal akan mengalirkan isinya ke dalam duktus atau tubulus koligentes, dengan masing-masing duktus menerima cairan dari hingga delapan nefron berbeda. Setiap duktus koligentes berjalan ke dalam medula untuk mengosongkan cairan isinya ke dalam pelvis ginjal.5 Simpai bowman di sekeliling glomerulus adalah mangkok berdinding ganda yang disusun oleh sel epitel gepeng. Terdapat dua lapisan sel yang melapisi kapsula bowman yaitu epitel viseral dan epitel parietal. Selama perkembangan korpus renalis, sel-sel dari lapisan viseral dimodifikasi sehingga akan membentuk struktur yang khas, disebut podosit. Podosit dasarnya berbentu stelata dengan sejumlah cabang, yang dinamakan kaki podosit. Akan terbentuk sistem celah sempit intersel yang harus dilalui oleh filtrat dari plasma darah ke ruang bowman. Pada mikrograf elektron, initi podosit sering terlipat dan tidak teratur.

Tubulus kontortus proksimal (TKP) akan menerima cairan ultarfiltrat dari kapsula bowman. TKP disusun oleh epitel kuboid dengan brush border yang menonjol. Lumen segmen ini sering tampak tertutup oleh brush bordernya. Sel-selnya memiliki inti yang berbentuk bulat.6 Tubulus rektus proksimal (TRP) memiliki struktur yang hampir sama dengan TKP. Segmen tipis ansa henle memiliki empat macam epitel yang berbeda, yaitu epitel tipe 1, epitel tipe 2, epitel tipe 3, dan epitel tipe 4. Epitel tipe 1 ditemukan di bagian tipis ansa henle descending dan bagian ascending dari lengkung henle. Terdiri atas sel epitel tipis dan epitel yang sederhana. Epitel tipe 2 ditemukan di bagian descending dari lengkung panjang ansa henle, tersusun oleh epitelium yang panjang. Epitel tipe 3 ditemukan pada bagian descending di dalam medula yang disusun oleh epitel yang tipis. Memiliki struktur yang sederhana dan sedikit mikrovili. Epitel tipe 4 disusun oleh epitel yang rata tanpa mikrovili.7 Tubulus kontortus distal disusun oleh epitel kuboid. Tidak terdapat brush border, sehingga lumen tampak jelas terlihat. Dapat ditemukan adanya makula densa sebagai reseptor. Tubulus koligens dibatasi oleh epitel kuboid. Sel-selnya akan berkembang menjadi epitel toraks yang berangsur melebar sewaktu mendekati puncak papilaris Bellini.6,7 3. Mekanisme dan Fungsi Ginjal manusia mempunyai fungsi-fungsi untuk homeostasis, sekresi, ekresi, dan metabolisme. Fungsi homeostasis yang mencakup didalamnya adalah untuk mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh, osmolaritas cairan tubuh yang sesuai, mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion, mempertahankan keseimbangan asam-basa (buffer) dan pertahankan volume plasma yang tepat. Fungsi eksresi berfungsi untuk mengeluarkan
5

produk-produk akhir metabolisme tubuh dan mengeluarkan banyak senyawa asing. Ginjal akan mensekresikan eritropoietin dan renin. Ginjal akan mengubah viamin D menjadi bentuk aktifnya. Ginjal akan melakukan tiga fungsi utamanya yaitu filtrasi, reabsorpsi, sekresi, dan ekresi. Sewaktu darah mengalir melalui glomerulus, plasma bebas protein tersaring melalui kapiler bowman. Normalnya, sekitar 20% plasma yang masuk ke glomerulus tersaring dan pada saat inilah proses filtrasi terjadi. Sewaktu filtrat mengalir melalui tubulus, bahan-bahan yang bermanfaat untuk tubuh akan dikembalikan lagi ke plasma kapiler peritubulus. Perpindahan selektif bahan-bahan dari tubulus ke darah disebut reabsorpsi tubulus. Bahanbahan yang sudah direabsorpsi tidak keluar tubuh melalui urin, tapi akan dibawa oleh kapiler peritubulus ke sistem vena, dan kemudian akan ke jantung untuk diresirkulasi. Sekresi tubulus adalah pemindahan selektif bahan-bahan dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus. Proses ini adalah rute bagi masuknya bahan ke dalam tubulus ginjal dari darah. Eksresi urin adalah pengeluaran bahan-bahan dari tubuh ke dalam urin. Ini adalah bagian yang mengeluarkan hasil dari ketiga proses sebelumnya.5 Filtrasi tubuh manusia dipengaruhi oleh tekanan darah kapiler glomerulus. Tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan hidrotastik kapsul bowman tidak berada dibawah regulasi dan pada keadaan normal tidak akan banyak berubah. Namun, dalam keadaan patologis keduanya dapat mengalami perubahan dan akhirnya akan memoengaruhi laju kecapatan filtrasi (LFG). Karena tekanan osmotik koloid plasma yang melawan filtrasi, maka penurunan konsentrasi plasma sehingga sehingga menurunkan tekanan ini, akan menyebabkan peningkatan LFG. Penurunan tak terkendali ini dapat terjadi pada kasus pasien luka bakar luas yang yang kehilangan banyak cairan kaya protein yang berasal dari plasma melalui permukaan kulit yang terbakar. Sebaliknya, pada situasi dimana tekanan osmotik koloid plasma meningkat, maka LFG akan menurun. Hal ini dapat terjadi pada keadaan diare dan dehidrasi. Untuk menjaga agar LFG dapat tetap normal, maka ginjal mempunyai suatu sistem autoregulasi untuk menjaga dan mengatur LFG agar tetap terkendali. Autoregulasi

dipengaruhi oleh mekanisme miogenik dan tubuloglomerular feedback. Mekanisme miogenik adalah sifat umum dari sistem otot polos vaskular. Otot polos vaskular arteriol berkontraksi secara inheren sebagai respon terhadap peregangan yang menyertai peningkatan tekanan di dalam pembuluh. Karena itu, arteriol aferen secara otomatis berkontraksi sendiri ketika tergang akibat peningkatan tekanan darah arteri. Respon ini akan membatasi aliran darah ke dalam glomerulus dalam jumlah nomal meskipun tekanan arteri akan meningkat. Sebaliknya relaksasi inheren arteriol aferen yang tidak teregang ketika tekanan di dalam pembuluh berkurang akan meningkatkan aliran darah ke dalam glomerulus, meskipun tekanan darah
6

turun. Mekanisme umpan balik tubuloglomerulus melibatkan aparatus juxtaglomerular yang mengandung sel tubulus khusus di regio ini yang berkumpul kolektif, disebut sebagai makula densa. Sel makula densa inilah yang akan mendeteksi perubahan kadar garam cairan tubulus yang melewatinya. Jika LFG meningkat akibat peningkatan tekanan arteri maka cairan yang diiltrasi dan menglair lewat tubulus distal lebih dari normal. Sebagai respon terhadap peningkatan penyaluran garam ke tubulus distal, makula densa akan mngeluarkan adenosin yang akan membuat arteriol aferen berkontraksi sehingga aliran darah akan berkurang. Sedangkan saat LFG menurun, maka penyaluran garam ke tubulus distal berkurang, maka makula densa akan mengurangi pengeluaran dari adenosin. Hal ini akan membuat vasodilatasi sehingga aliran darah tubulus meningkat.5,8

Gambar 3.1 Tubuloglomerular Feedback8

Tubulus ginjal akan mensekresikan bahan-bahan terpenting seperti ion hidrogen, ion kalium, serta anion dan kation anorganik. Sekresi hidrogen (H+) ginjal sangat penting dalam mengatur keseimbangan asam-basa tubuh. Ion H+ yang disekresikan ke dalam cairan tbulus dieliminasi dari dalam tubuh melalui urin. Ion H+ dapat disekresikan oleh tubulus proksimal, distal, atau koligentes, dengan tingkat sekresi bergantung pada keasaman cairan tubuh. Ketika tubuh terlalu asam, maka sekresi akan meningkat. Sedangkan sekresi akan berkurang jika konsentrasi hidrogen terlalu rendah. Sekresi kalium secara selektif akan berpindah dalam arah berlawanan diberbagai tubulus. Secara aktif akan direabsorpsi di tubulus proksimal dan aktif disekresi di tubulus distal dan koligentes. Diawal tubulus ion kalium akn direabsorpsi secara konstan dan tanpa dikendalikan, sementara sekresi kalium dibagian distal tubulus bervariasi

dan berada dibawah kontrol. Sebagian besar kalium diurin bersal dari sekresi terkontrol kalium dibagian distal nefron dan bukan dari filtrasi.5 Air adalah salah satu bahan yang harus ada dalam tubuh karena air mempunyai fungsi untuk melarutkan ion dan molekul, media transpor proses intra dan ekstrasel, mengatur suhu tubuh, reaksi biokimia, dan tempat hidup dari sel-sel tubuh. Air bisa masuk dalam tubuh manusia. Cairan dalam tubuh terbagi atas dua yaitu cairan ekstrasel dan intrasel. Cairan ekstrasel mengandung 45% air dan cairan intrasel mengandung 55% air. Cairan ekstrasel adalah cairan yang terdapat dalam cairan intersitial dan plasma (jantung dan pembuluh darah). Selain itu ada juga cairan transelular yaitu cairan yang terkumpul dalam sinovial, perikardial, dan peritoneal. Jika terjadi perubahan yang drastis dapat menyebabkan edema dan dehidrasi. Oleh karena itu jumlah air yang masuk harus sama dengan jumlah air yang kekual dari tubuh. Air bisa masuk dalam tubuh melalui air minum, air dari makanan, dan air dari hasil metabolisme. Air keluar dari tubuh melalui beberapa cara yaitu urin, feses, keringat dan penguapan yang tidak terlihat di kulit, dan paru-paru yang mengeluarkan uap air. Selain karena hal-hal fisiologis, cairan tubuh dapat keluar karena penyakit seperti muntaber dan kolera, hal ini jika didiamkan akan menyebabkan dehidrasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi distribusi cairan tubuh adalah (1) jumlah air yang ditahan oleh tubuh kuranglebih tetap, tetapi distribusinya selalu berubah (2) tekanan osmotik dipengaruhi oelh zat terlarut. Zat terlarut penting untuk mengatur cairan tubuh total, mengatur letak cairan, dan elektrolit anorganik. Ada tiga golongan zat terlarut yaitu zat organik molekul kecil (glukosa, urea), zat organik molekul besar (protein), dan elektrolit anorganik. Zat organik molekul kecil relatif dapat berdifusi bebas melalui membran sel. Zat oeganik molekul besar yang penting untuk penting untuk pertukaran cairan antara pmebuluh darah dan cairan intersitial. Elektrolit anorganik yang terdapat paling banyak dan penting dalam distribusi cairan dan retensi air.8 Dehidrasi bisa dibagi atas tiga golongan berdasarkan kadar cairan yang hilang, yaitu dehidrasi hipertonik, hipotonik, dan isotonik. Dehidrasi hipertonik disebabkan oleh kehilangan air yang lebih banyak dari elektrolit (natrium). Dehidrasi hipertonik ditandai dengan tingginya kadar natrium serum dan peningkatan osmolalitas efektif serum. Dehidrasi hipotonik adalah tubuh yang kehilangan natrium lebih banyak dibandingkan air. Hal ini terjadi karena terlalu banyak minum sedang fungsi ginjal terganggu dan pemberian larutan intravena tanpa elektrolit. Biasanya kehilangan air dan eletrolit hanya diganti dengan air saja. Jika volume cairan ekstrasel menurun, maka volume darah akan menurun, dan tekanan darah juga akan ikut menurun. Srkulasi menjadi lambat dan akan mengganggu fungsi ginjal, sehingga keseimbangan asam-basa juga terganggu. Dehidrasi isotonik adalah air yang hilang
8

diikuti dengan elektrolit sehingga kepekatannya tetap normal. Gejala-gejala dehidrasi adalah kehilangan berat badan dalam waktu singkat, turgor kulit menurun, mata cekung, ubun-ubun cekung (pada bayi), kulit kering, dan badan panas. Pada diare berat, cairan dan elektrolit dari usus akan banyak keluar/hilang (Na + bikarbonat). Dalam tubuh akhirnya kelebihan Cl- dan akan dikoreksi dengan pemberian cairan intravena yang mengandung 2/3 bagian larutan NaCl 0,9% dan 1/3 bagian larutan Na-laktat 1/6 M. Dehidrasi dapat terjadi pada diabetes melitus yang tidak terkontrol, penyakit addison, uremia, luka bakar yang luas, shock, muntah berat, pemasukan air yang kurang, diare berat, diabetes insipidus, dan penguapan kulit yang berlebihan. Kesimpulan Ginjal mempunyai fungsi untuk menjaga homeostasis tubuh, eksresi, sekresi, dan metabolisme. Yang paling utama adalah bahwa ginjal berfungsi untuk menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh dan menjaga agar kadar elektrolit dan volume plasma itu tetap dalam keadaan normal. Ginjal juga melakukan peranannya dalam tiga fungsi utama yaitu filtrasi, reabsorpsi, sekresi, dan eksresi. Filtrasi tubuh itu dipengaruhi oleh kecepatan laju filtrasi yang juga dipengaruhi oleh tekanan osmotik plasma. Untuk menyeimbangkan keadaannya, ginjal mempunyai satu mekanisme utama yaitu sistem autoregulasi. Sehingga ketika tekanan darah itu berubah turun maupun meningkat cepat, maka sistem ini yang akan membuat agar laju filtrasi tetap dalam keadaannya yang normal. Tubuh manusia mebutuhkan cairan, sehingga jika tubuh kekurangan cairan maka akan terjadi dehidrasi. Dehidrasi yang berlebihan dapat menyebabkan kematian. Dehidrasi dapat terjadi saat keadaan sedang sakit yaitu seperti diare dan muntah berat. Dehidrasi juga bisa dibagi atas tiga jenis yaitu diare hipertonik, hipotonik, dan isotonik. Dehidrasi hipertonik disebabkan oleh kehilangan air yang lebih banyak dari elektrolit (natrium). Dehidrasi hipotonik adalah tubuh yang kehilangan natrium lebih banyak dibandingkan air. Dehidrasi isotonik adalah air yang hilang diikuti dengan elektrolit sehingga kepekatannya tetap normal. Dehidrasi dapat terjadi pada diabetes melitus yang tidak terkontrol, penyakit addison, uremia, luka bakar yang luas, shock, muntah berat, pemasukan air yang kurang, diare berat, diabetes insipidus, dan penguapan kulit yang berlebihan. Daftar Pustaka 1. Snell RS. Clinical anatomy for medical students. 6th ed. USA : Lippincott William & Wilkins ; 2000.
9

2. Puts R, Pabst R, editors. Sobotta atlas of human anatomy volume 2 trunk, viscera, lower limb. 14th ed. Germany : Elsevier Gmbh ; 2006. 3. Sloane E, Widyastuti P, editor. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 1995. 4. marlina2.wordpress.com/2011/08/01/mengenal-anatomi-dan-fisiologi/ 5. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke system. Jakarta: EGC; 2011.h.552-97. 6. Hartanto H, editor. Buku ajar histologi. Edisi ke-12. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2002.h.203-34. 7. Ross MH, Pawlina W. Histology a text and atlas. 6th ed. USA : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 8. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiologi. 11th ed. Singapore : Elsevier Pte Ltd ; 2008.p.289-415.

10