PATOFISIOLOGI NYERI AKUT

M. Khurram Ghori, Yu-Fan (Robert) Zhang, dan Raymond S. Sinatra Untuk alasan etis dan kemanusiaan dalam hal meminimalisir nyeri dan penderitaan adalah dengan memahami, baik respon fisiologis maupun patofisiologi terhadap nyeri yang kurang terkendali dan memberi efek yang merugikan bagi prognosis hasil operasi. Konsekuensi tersebut mungkin cukup berat bagi mereka yang berusia lanjut. Pada individu ini, respon patofisiologi terhadap insisi luas, diseksi yang ekstensif, ataupun manipulasi viseral memberikan efek negatif terhadap kardiovaskuler dan pulmonal, dan menyebabkan perilaku maladaptif (Tabel 2.1). 1-4 Perubahan patofisiologi yang umum diketahui termasuk, tetapi tidak terbatas hanya ini saja, adalah (1) Gangguan neurohormonal melalui sensitisasi perifer yang terjadi pada lokasi atau regio dimana terjadi cedera, (2) Gangguan fungsi sinaptik dan proses nosiseptik dalam medulla spinalis dan korteks, (3) Aktivasi simpatoadrenal yang menyebabkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah dan menurunnya aliran darah setempat, dan (4) Respon neuroendokrin yang memediasi timbulnya hiperglikemia dan keseimbangan negatif dari nitrogen. HIPERALGESIA Cedera traumatik ataupun pembedahan akut diikuti dengan serangkaian reaksi neurohormonal yang dijelaskan oleh Lewis dikenal sebagai trias respon inflamasi. Respon klasik ini ditandai oleh adanya peningkatan aliran darah (flare), edema jaringan (wheal), dan sensitisasi nosiseptor perifer (hiperalgesia). Hiperalgesia diartikan sebagai gangguan pada derajat sensibilitas dimana terjadinya peningkatan intensitas nyeri yang berkaitan dengan adanya stimulasi noxious yang berulang.
6-8

Alodynia adalah suatu keadaan dimana stimulasi atau

rangsangan yang tidak noxious (tanpa cedera jaringan) seperti penekanan atau sentuhan ringan justru memberikan persepsi rasa nyeri. Hiperalgesia umumnya disertai dengan berbagai proses inflamasi, aberasi, insisi, dan luka bakar. Dua

bentuk hiperalgesia, yaitu primer dan sekunder, telah dijelaskan dan dibedakan pada Bab 1 (Alur nyeri dan proses nyeri akut). Hiperalgesia primer menunjukkan adanya peningkatan sensitifitas noxious, yang nampak jelas dalam beberapa menit setelah cedera dan ditandai dengan meningkatkan respon terhadap sentuhan ringan, panas, dan stimulus mekanik.
6-8

Berkembangnya hiperalgesia primer berkaitan dengan menurunnya

ambang nyeri dan meningkatnya sensitifitas nosiseptor mekanik A dan C. Pada lokasi cedera, ujung saraf nosiseptor perifer dirangsang oleh pelepasan ion H+ dan K+ intraseluler dan sintesis prostaglandin. Nosiseptor juga disensitisasi lebih lanjut oleh pelepasan mediator lokal seperti bradikinin, serotonin dan histamin. 8,9,10-12 Faktor humoral dan sitokin proinflamasi, termasuk interleukin-1 Beta (IL-1B) dan IL-6, meningkatkan edema perifer dan alodynia.
4,10-12

Polimorfisme genetik yang mempengaruhi produksi dari sitokin

6,11,49

proinflamasi ini mungkin yang bertanggung jawab atas perbedaan skor intensitas nyeri setelah operasi pada tiap individu dan berkembangnya nyeri persisten.

Beberapa stimulasi lain seperti substansi P dan norepinefrin, dilepascan dari ujung saraf sensori dan simpatis yang teraktivasi dan menyebabkan rangsangan nyeri lebih lanjut.
4,10,12

Mediator yang bertanggung jawab terhadap aktivasi nosiseptor

dan inflamasi digambarkan pada Gambar 2.1. Tabel 2.1: Respon Cedera Akut: Perbandingan Manfaat Lebih setelah Cedera Trauma dengan Kekurangan dalam Pengendalian Pengaturan Pascaoperasi.
Manfaat Lebih setelah Cedera Trauma 1. Pemeliharaan volume intravaskuler dan tekanan arteri rata-rata 2. 3. Pemeliharaan curah jantung dan perfusi serebral Peningkatan hemostatis 1. Kekurangan dalam Pengendalian Hipertensi, hipervolemia, meningkatnya risiko perdarahan, stroke. Takikardia, aritmia, iskemia miokard, gagal jantung kongestif Keadaan hiperkoagulasi, meningkatnya risiko arterial dan thrombosis vena dalam, peningkatan produksi energy Hiperglikemia, tidak ada keseimbangan nitrogen Pengurangan volume dan kecepatan aliran pernapasan, hipoksia, pneumonia Ansietas, kekhawatiran, penurunan moral, pemulihan yang lama

2. 3.

4. 5.

Imobilisasi, meminimalkan jaringan lebih lanjut Belajar menghindari

4. 5.

6.

Gambar 2.1: Respon perifer terhadap cedera akut (1) Setelah cedera jaringan, kalium (K+) dan ion hidrogen (H+), dan asam arakidonat (AA) dilepaskan dari sel yang rusak dan bradikinin (BK) dilepascan dari pembuluh darah yang rusak mengaktifkan terminal akhir dari serat-serat sensoris aferen (nosiseptor). Cyclooxygenase 2 (COX-2) diregualasi dan bertanggung jawab untuk merubah AA menjadi prostaglandin (PGE). Prostaglandin akan terlibat dalam sensitasi nosiseptor dan selanjutnya akan meningkat di dalam permiabilitas vaskuler dan hiperalgesia primer. (2) Transmisi orthodromi pada sensitasi aferen berperan penting dalam pelepasan substansi P (sP) di dalam dan disekitar luka. Substansi P kemudian bertanggung jawab untuk pelepasan BK. (3) Substansi P juga merangsang pelepasan histamin dari sel mast dan serotonin (5-HT) dari patelet. Zat-zat ini bersama dengan faktor hormonal TNF- dan IL-6 membentuk sebuah sup beracun yang mengaktifkan nosireseptor tambahan dan lebih memperburuk proses inflamasi. (4) Refleks serabut eferen simpatis diperantarai oleh sensitasi langsung pada nosiseptor melalui sekresi norepinefrin (NE), secara tidak langsung melalui pelepasan lanjut dari BK dan PGE, dan memediasi vasokonstriksi perifer. Hiperalgesia sekunder mengacu pada gangguan lambat pada sensitifitas noxious yang diamati pada regio yang tidak cedera yang berada di sekitar luka. 1315

Sekarang diketahui bahwa hiperalgesia sekunder diperantarai oleh sensitisasi

neuronal dan perubahan adaptif pada medulla spinalis, batang otak dan korteks limbik. Perubahan sentral disebabkan oleh kerja dari neuropeptida dan eksitator

asam amino (EAA), seperti aspartat dan glutamat pada reseptor N-methyl-Dapartat (NMDA) dan -amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid (AMPA).
14-17

Aktivasi reseptor NMDA (NMDARs) meningkatkan respon neural

wide dynamic range (WDR) kornu dorsalis terhadap input stimulasi noxious. 16,17 Fase inisial, yang disebut wind up, ditandai oleh adanyan peningkatan segera laju WDR dan respon perilaku yang berkitan selama lima menit. 14,16,17 Hal ini diikuti setelah 15-20 menit kemudian oleh fase kedua, disebut potensiasi jangka panjang, dimana neuron WDR memperlihatkan peningkatan sensitifitas untuk jangka panjang.
14-17

Fase kedua ini berlangsung lebih lama dari fase inisial dalam input

sensori, tidak membutuhkan stimulasi noxious lebih lanjut dan antagonis terhadap anestesi inhalasi atau opioid parenteral dosis sedang. 16-18,19 Hiperalgesia sekunder ini memberikan basis neurokimia untuk proses adaptasi. Hal ini termasuk, perluasan ke refleks fleksi ipsilateral dan kontralateral dan gangguan tonus simpatis regional. 1,2,4,14,17,18 Nyeri dirasakan pada daerah dermatom di atas dan di bawah lokasi cedera dan diperberat dengan transfer atau pergerakan. Dampak analgesik primer dan sekunder terhadap intensitas nyeri akut dan berkembangnya nyeri persisten digambarkan pada Gambar 2.2.

NYERI AKUT KURANG TERKONTROL

Meningkatnya sensitifitas luka, memperpanjang ketidaknyamanan Hiperalgesia Primer Meningkatnya intensitas nyeri, memperlama keterbatasan Nyeri Kronik

Sensitasi Perifer

Sensitasi Sentral

Hiperalgesia Sekunder

Remodeling saraf dan glia

Plastisitas waktu lama

Gambar 2.2: Setelah cedera jaringan, hiperalgesia primer dan sekunder meningkatkan intensitas nyeri akut dan dapat mengarah pada pengembangan rasa nyeri terus-menerus.
4

RESPON SIMPATOADRENAL Respon stres terhadap trauma kecelakaan ataupun pembedahan telah

dijelaskan sebagai sindrom adaptasi umum yang terfokus pada jaringan dan kelangsungan hidup yang lebih baik. Respon simpatoadrenal terhadap cedera traumatik terbagi atas tiga stadium. Tanda tahap awal atau fight-flight reaction menyebabkan penarikan segera dari sumber trauma dan diikuti dengan resistence stage, yang mempertahankan aliran darah ke organ vital, dan terakhir oleh exhaustion stage, yang membatasi pergerakan dan memperbaiki penyembuhan jaringan.1-4,20,21 Setelah suatu cedera jaringan yang luas, impuls nosiseptif akan merangsang sel simpatis di hipotalamus dan neuron preganglionik pada kornu anterolateral. Sekali dirangsang, sel-sel ini akan melepascan katekolamin dan menimbulkan respon inotropik dan kronotropik jantung, meningkatkan resistensi vaskuler perifer, dan redistribusi aliran darah dari perifer dan organ visera ke jantung dan otak.
1,2,20,21

Efek yang menguntungkan ini dapat

merugikan pada saat tertentu, terutama pada pasien yang berisiko atau yang lemah dimana aktifitas miokard jantung dan kerja pernapasan melebihi suplai oksigen dan metabolik. 4,21-23 Suatu trauma pembedahan akan diikuti dengan peningkatan kadar epinefrin dan noepinerfin plasma.
20,21

Seberapa besarnya efek dan durasi kerja

katekolamin berhubungan secara langsung dengan faktor pasien seperti jenis pembedahan, respon simpatetik tertentu, usia pasien dan polimorfisme genetik (inflamasi). Secara umum, peningkatan kadar katekolamin yang sangat tinggi terjadi setelah suatu prosedur pembedahan yang ekstensif dan pada individu yang berusia lebih muda. 20,21 Respon paling awal akibat peningkatan katekolamin yang menonjol, namun bersifat sementara, adalah meningkatnya sekresi medulla adrenal, dimana respon selanjutnya menunjukkan pelepasan lebih lanjut dari norepinefrin dari ujung saraf simpatis.21,22 Perubahan patofisiologis yang berkaitan dengan meningkatnya tonus simpatis dan gangguan perfusi regional termasuk berikut ini: (1) meningkatnya insiden hipertensi pasca pembedahan yang berkisar antara 5% setelah suatu operasi minor, tanpa komplikasi, hingga hampir 50% pada pasien pasca operasi vaskuler ekstensif .
21

(2) meningkatnya resistensi

vaskuler perifer yang berkaitan dengan meningkatnya kontraktilitas dan konsumsi oksigen miokard sementara berusaha mempertahankan curah jantung. 1,2,21 Meningkatnya konsumsi oksigen dapat mempresipitasi iskemia miokard pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Meningkatnya tonus simpatis mungkin lebih merugikan pada pasien yang baru menjalani operasi vaskuler perifer, karena peningkatan tekanan arteri berisiko terjadinya ruptur pada anastomosis vaskuler, sedangkan vasospasme yang hebat dapat mempengaruhi patensi graft distal. 1,2,21,22 (3) Oleh karena perfusi darah dialihkan ke organ berprioritas tinggi, maka aliran darah mikrkosirkulasi ke daerah cedera, otot-otot dan visera, menjadi sangat terbatas.
3,21-23

Penurunan sirkulasi telah dikaitkan dengan gangguan proses

penyembuhan luka, meningkatnya sensitisasi nosiseptor, meningkatnya spasme muskuler, iskemia somatis/viseral, dan asidosis.21 (4) Hipoperfusi renal menyebabkan aktivasi jalur renin angiotensinaldosteron. Angiotensin adalah vasokonstriktor yang kuat, meskipun mampu meningkatkan perfusi renal, lebih lanjut menonjolkan efek perubahan katekolamin pada aliran darah setempat dan hipoperfusi pada organ-organ berprioritas rendah (lokasi cedera, kulit, visera, dll). 1-3,21,22 (5) Katekolamin, angiotensin dan faktor lain yang berkaitan dengan stres pembedahan dapat meningkatkan aktivasi platelet dan mempercepat koagulasi.22,23 Peningkatan aktivasi platelet-fibrinogen akan merugikan terutama pada pasien dengan penyakit aterosklerosis pembuluh darah, karena

meningkatnya viskositas plasma, pelepasa faktor vasokonstriktor oleh platelet, dapat secara signifikan menurunkan aliran darah ke pembuluh darah yang sudah mengalami stenosis. 21-23

RESPON NEUROENDOKRIN Setelah suatu cedera jaringan, stimulus neurogenik akan mempengaruhi hipotalamus, organ target, atau keduanya, yang menyebabkan gangguan respon neuroendokrin.
20-23

Perubahan ini, disebut respon stres terhadap cedera, ditandai

oleh meningkatnya sekresi hormon katabolik, termasuk kortisol, glukagon,

hormon pertumbuhan, dan katekolamin, dan menghambat mediator anabolik, seperti insulin dan testosteron.
20-25

Mediator ini meningkatkan mobilisaasi

1,2,20-24

substrat, menyebabkan hiperglikemia dan keseimbangan negatif nitrogen.

Perubahan metabolik yang berkaitan, meliputi glukoneogenesis, glikogenolisis, proteolisis, dan pemecahan cadangan lemak, memberikan peningkatan produksi energi sementara pada daerah cedera; namun proses katabolik yang meningkat dan berlangsung lama akibat respon stres dapat memberi dampak buruk terhadap prognosis pasca pembedahan melalui jalur berikut: (1) meningkatnya kehilangan protein dapat menyebabkan atrofi otot, lelah, dan masa penyembuhan yang memanjang dan (2) gangguan sistem imunitas yang terjadi sekunder akibat keterbatasan sintesis immunoglobulin dan gangguan fagositosis dapat menurunkan resistensi terhadap infeksi. 21,25-29 Hume dan Egdahl30 adalah yang pertama mengusulkan bahwa impuls nosiseptif (naik ke medulla spinalis melalui formasio retikularis batang otak) dan stimulus sadar dari korteks serebri, keduanya mampu mengaktivasi pusat hipotalamus dan mengawali respon stres neuroendokrin. Sel yang teraktivasi pada regio preoptik mensekresikan pro-opiomelanocortin, yang kemudian

memungkinkan pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH), -endorfin, dan hormon pituitari lainnya.22,24,26,27Seksresi ACTH merupakan respon secara

adrenokortikal

pada cedera,

yang kemudian meningkatkan dan

berkelanjutan melepaskan kortikosteroid dan mineral kortikoid. Selain itu, cedera yang berakitan dengan pelepasan IL-6 dan IL-1 juga dapat meningkatkan sekresi kortisol dan ACTH.
22,25,26,30

Hubungan antara IL-6 plasma dengan kadar kortisol

adalah linear (berbanding lurus) pada pasien pasca pembedahan. 25,26 Hiperglikemia yang signifikan dan peningkatan kadar kortisol plasma sudah umum ditemukan pada masa pasca pembedahan. Bromage dan temantemannya31 menemukan pada pasien yang baru sembuh dari suatu prosedur pembedahan abdomen yang ekstensif atau torakotomi bahwa meningkatnya kadar gula darah dan kortisol mencapai puncaknya 65% di atas nilai normal dan bertahan selama lebih dari 24jam setelah pembedahan. Meskipun respon stres

pada pasien yang baru sembuh dari prosedur pembedahan sehari tidak dievaluasi, diperkirakan terjadi gangguan serupa, tetapi kurang menonjol. Ketidakseimbangan nitrogen yang ditemukan setelah trauma pembedahan dikaitkan dengan efek kelaparan (starvation), pelepasan katekolamin, dan gangguan rasio insuli/glukagon.24-31,
32,33

Ketidakseimbangan nitrogen yang

berlangsung lama dan sekresi glukokortikoid berkaitan dengan gangguan penyembuhan luka dan immunokompetens.25,27,32,33 Meningkatnya pemecahan protein dan menurunnya sintesis protein dapat menghambat pembelahan sel, produksi kolagen, dan fase akut/respon leukositik. Hambatan tersebut

menyebabkan limfopenia, granulositosis, penurunan aktivitas natural killer cell dan sel T, yang diinduksi oleh stres dan gangguan sintesis dan pelepasan makrofag dan immunoglobulin.
24,25,29

Pada binatang percobaan, dan awal

34,35

percobaan klinis, pembedahan invasif dan nyeri yang kurang terkontrol berkaitan dengan immunosupresi dan dan meningkatnya risiko metastasi tumor. Pada

mereka yang menjalani pembedahan, supresi imunologik memiliki konsekuensi yang minimal bagi subyek dengan respon imun yang normal; namun, kurangnya imunitas seluler dan humoral merupakan predisposisi bagi mereka dengan penyakit imun yang telah ada sebelumnya untuk mengalami infeksi pasca operasi.29,34 Kadar -endorfin meningkat sebanyak tiga kali lipat setelah suatu insisi pembedahan dan tetap tinggi selama masa pasca operasi.
24,25,27,28

-endorfin

memperantarai berbagai efek sistemik, termasuk imunosupresi, pelepasan kompolement, syok.

23,25,27,28

menurunnya

resistensi

vaskuler

perifer,

dan

mengawali

Akhirnya, kadar dalam plasma dari octapeptide pituitari posterior,

arginin vasopressin (AVP), meningkat secara dramatis dan bertahan tinggi selama 5 hari atau lebih setelah suatu bedah ekstensif. 4,23,24,32 Meningkatnya sekresi AVP bertanggungjawab terhadap retensi cairan pasca operasi , hiperosmolaritas plasma, dan oliguria. 23 Gambar 2.3 memperlihatkan respon patofisiologis terhadap cedera trauma akut.

Proses sentral (Perubahan Kognitif)

Ansietas, takut, tdk berdaya, susah tidur

Demoralisasi

Hiperalgesia Primer Perubahan Neurohormonal Memfasilitasi transmisi noxious Trauma jaringan Plastisitas Neural Meningkatkan konsumsi O2 Menurunnya aliran darah setempat

Meningkatnya persepsi nyeri

Otot terpuntir

Imobilisasi

Iskemik koroner

Atelektasis, hipoksia Kekakuan pem.darah DVT

Aktivitas Simpato-Adrenal

Agregasi platelet Perubahan Neuroendokrin

Buruknya penyembuhan luka Imunosupresi, risiko infeksi

Hipergikemik, katabolisme jaringan

Gambar 2.3: Gambaran respon hubungan patofisioogi trauma pembedahan dengan efeknya pada organ target. EFEK PADA ORGAN TARGET Konsekuensi patofisiologis yang berkaitan dengan nyeri yang kurang terkontrol termasuk menurunnya kapasitas fungsional, meningkatnya gangguan tidur, dan penyembuhan luka yang terlambat; konsekuensi ini menimbulkan masalah sosial, seperti penurunan kualitas hidup, dan peningkatan biaya perawatan.
22,36,37

Yang paling penting adalah fakta bahwa pada pasien berisiko risiko morbiditas dan

tinggi dengan disfungsi kardiovaskuler dan pulmonal

mortalitas pasca operasi dapat meningkat secara signifikan. Jantung Meskipun perkembangan teknik anestesi maupun pemeliharaan stabilitas pasca operasi semakin baik, namun disfungsi jantung yang terjadi sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, dan aritmia terhitung memiliki persentase tinggi sebagai penyebab kematian pasca operasi. 4,21,24,38,39 Pada populasi berisiko tinggi, iskemia perioperatif sering terjadi setelah operasi, paling sering pada hari ke-1
9

hingga ke-3 pasca operasi.

39

Meskipun berbagai faktor lainnya juga memiliki

kontribusi terhadap berkembangnya iskemia miokard postoperatif, termasuk hipotermia, anemia, anxietas, dan intubasi/suction trakea, sebagai respon terhadap nyeri yang kurang terkendali.
4,21,39,41,42

Takikardi yang diinduksi katekolamin,

meningkatnya kontraktilitas miokard, meningkatnya afterload, dan hipervolemia, yang terjadi sekunder akibat meningkatnya pelepasan AVP dan aldosteron, merupakan faktor yang meningkatkan kebutuhan oksigen. Meningkatnya kebutuhan oksigen, bersamaan dengan hipervolemia, dapat mempresipitasi iskemia dan gagal jantung akut, terutama pada pasien dengan kompensasi arteri koroner yang kurang dan atau penyakit pada katup jantung. 21,23,39,41 Meskipun kebutuhan oksigen meningkat, namun suplai oksigen mungkin berkurang oleh karena adanya gangguan fungsi paru-paru . Gangguan paru meliputi atelektasis yang terjadi sekunder akibat hipoventilasi yang disebabkan oleh nyeri dan edema paru yang diakibatkan oleh stres hipervolemia.1,2,21,24 Penyebab kedua dari kurangnya suplai oksigen adalah oklusi arteri koroner. Blok arteri koroner dapat terjadi akibat: (1) meningkatnya kadar katekolamin dalam sirkulasi dan peningkatan tonus simpatis, (2) peningkatan viskositas plasma yang diakibatkan oleh stres dan trombosis yang diinduksi platelet, dan (3) vasospasme koroner yang terjadi sekunder akibat agregasi platelet dan pelepasan serotonin.4,21,24,40,42 Paru-paru Cedera thoraks dan abdomen bagian atas mungkin berkaitan dengan tingginya insiden morbiditas dan mortalitas.
21,22,24

Penyebab cedera thoraks akut

meliputi trauma tumpul, misalnya trauma deselerasi dan penetrasi, seperti pisau bedah, retraktor, dan benda asing lainnya. Cedera dan operasi thoraks berkaitan dengan spektrum/luasnya cedera, termasuk pneumothoraks, hemothoraks, kontusio miokard dan paru, dan fraktur costa, klavikula dan skapula. 21,22,43-45 Cedera thoraks dan abdomen bagian atas dan nyeri bersangkutan dipicu oleh respon patofisiologi tertentu, dapat mempengaruhi perawatan di RS. Umumnya, gejalagejalanya berdasarkan luasnya cedera dan status fisik pasien.43,44 Tergantung dari mekanisme cederanya, pasien mungkin mengalamai

10

gangguan kardiovaskuler ataupun paru yang mengancam nyawa dan bermasalah dengan rasa nyeri tipe skeletal, viseral, ataupun neural. Nyeri yang berkaitan dengan abdomen bagian atas dan otot thoraks bergantung pada kekuatannya, yang menunjukkan cedera costa, pleura, ataupun diafragma.
43-45

Berkebalikan dengan

nyeri saat istirahat, intensitas nyeri dinamik yang bergantung pada usaha meningkat secara bermakna pada inspirasi dan batuk. Stimulus nyeri juga bersifat hiperalgesia dimana rasa tidak nyaman yang berat, dan otot yang terplintir refleks ditemukan pada area dermatom di atas dan dibawah lokasi cedera. Hiperalgesia dinding dada dan abdomen bagian atas bertanggung jawab terhadap beberapa gangguan patofisiologi, termasuk disfungsi muskuloskeletal dan diafragma, dan gangguan pertukaran gas. 21,43,44 Fungsi paru terganggu secara dramatis oleh nyeri yang diakibatkan pasca pembedahan. Beecher47 adalah yang pertama menggambarkan respon klasik dari paru-paru terhadap pembedahan dan menurunnya volume tidal (TV), kapasitas vital (VC), volume ekspirasi paksa (FEV1), dan kapasitas residu fungsional (FRC). Gangguan patofisiologis ini memperlihatkan disfungsi paru obstriktif akut, dan mungkin berkaitan dengan gambaran klinis dari hipoksia dan hipokarbia.1,43,44,47 Atelektasis, pneumonia, dan hipoksemia arteri merupakan komplikasi post operatif yang sering ditemukan dan insidennya mencapai 70% dari pasien yang telah menjalani operasi abdomen bagian atas. menurunnya kemampuan batuk dan mengeluarkan sekret. 43-45 Kapasitas paru adalah parameter paru-paru yang pertama mengalami perubahan pada masa pasca operasi. Penurunan yang bermakan pada VC yang ditemukan pada 3 jam pertama setelah pembedahan, dan menurun sebanyak 4060% dari nilai preoperatif, telah dilaporkan. Setelah suatu operasi abdomen bagian atas, penurunan RV, FRC, dan FEV1 memuncak setelah 24jam; setelah itu, nilainya menurun secara bertahap hingga hampir normal pada hari ke-7 pasca operasi.
48 47,48

Komplikasi

tersebut telah dikaitkan dengan penurunan VC seperti yang disebutkan di atas, dan

Suatau studi klasik, Ali dan teman-temannya48 menemukan bahwa VC

pasca operasi mengalami penurunan bermakan dari hari ke-0 hingga ke-7 pasca operasi abdomen bagian atas, dan kurang bermakna pada operasi abdomen bawah,

11

dan kurang dipengaruhi pada pasien yang menjalani prosedur operasi yang superfisial, seperti herniorafi inguinal. Faktor lain yang mempengaruhi besarnya penurunan VC termasuk prosedur laparaskopi , durasi anestesi, cedera diafragma, dan riwayat penyakit paru obstruktif kronik pada pasien. 43-45 Setelah torakotomi, gangguan pergerakan dinding dada akan menurunkan komplians paru dan membutuhkan peningkatan kerja pernapasan untuk mencapai respirasi yang efektif. 43-46 Splinting yang terjadi sekunder akibat nyeri yang tidak terkontrol memperberat keadaan ini dengan mengurangi usaha pernapasan. Perfusi yang dipertahankan pada daerah paru yang tidak berventilasi menyebabkan timbulnya shunt dan ketidaksesuaian ventilasi/perfusi. Hambatan fungsi diafragma merupakan faktor tambahan yang bertanggung jawab terhadap disfungsi respirasi dan morbiditas. Impuls noxious dari difragma, dinding dada, dan visera abdomen atas menimbulkan refleks inhibisi terhadap motorik nervus phrenicus, yang lebih lanjut memperburuk fungsi paru dengan menyebabkan atelektasis, sumbatan jalan napas, ketidaksesuaian ventilasi alveolar (V) dan perfusi paru (Q), dan hipoksemia. Apabila terjadi pneumonia atau ARDS (acute respiratory distres syndrome), risiko perpanjangan masa perawatan RS dan mortalitas akan meningkat. 43,44 Pembedahan yang meliputi gangguan VC, puncak laju pernapasan, dan gradient alveolar-arterial (A-a) diperlihatkan pada Gambar 2.4.

12

Gambar 2.4: Gambaran skematik abnormaitas fungsi paru yang diamati setelah operasi abdomen bawah. Garis lurus menggambarkan penurunan volume paru (VP), kecepatan aliran ekspirasi, gradient A-a dan presentase perbaikan tanpa komplikasi pada shunt, sedangkan garis putus-putus menggambarkan adanya perubahan yang diamati pada pasien dengan komplikasi, antara lain atelektasis dan pneumonia. Kapasitas vital dan tingkat aliran puncak dapat menurunkan 60% dan 85% masing-masing, setelah bedah thoraks dan abdomen bagian atas. Persentase menurun dengan analgesik epidural thoraks . Selama pemulihan volume paru-paru dan gradient A-a kembali ke awal lebih cepat dari aliran ekspirasi. Sistem vaskuler Karena darah mengalir ke organ yang lebih diprioritaskan, maka perfusi ke jaringan yang cedera, otot, dan visera menjadi berkurang. Berkurangnya sirkulasi ini telah dikaitkan dengan gangguan penyembuhan luka, meningkatnya spasme otot, iskemik dan asidosis viseral.
21,22,44

Nyeri yang tidak terkontrol dengan baik

dapat menjadi predisposisi terjadinya trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru pada pasien pasca operasi. Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, pelepasan katekolamin dan angiotensin sebagai respon terhadap stres pembedahan dapat menyebabkan aktivasi plateletfibrinogen dan berkembangnya keadaan hiperkoagulasi.21,42 Nyeri hebat umumnya berkaitan dengan gangguan kemampuan transpor dan menurunnya aliran vena.1,2,21,24 Manipulasi pembedahan di dalam ataupun di sekitar daerah pelvis dapat mengganggu aliran vena yang mengembalikan darah dari ekstremitas bawah. Faktor ini menyebabkan trias

13

Virchow berupa hiperkoagualabilitas, stasis vena, dan cedera endotel yang mendasari berkembangnya DVT. 1,2 Hal lain yang perlu diperhatikan dari edema jaringan lokal dan stasis vena adalah kekhawatiran bahwa tromboemboli dapat menimbulkan komplikasi yang lebih serius, emboli paru. Manakala fragmen trombus terlepas dan masuk ke jantung dan paru, oklusi arteri pulmonal akan menimbulkan berbagai derajat gangguan ventilasi dan hipoksia. Oleh karena trombus ini memicu reaksi lokal berupa pelepasan vasoaktif dan sitokin inflamasi, maka gejala yang berkaitan dengan emboli paru dapat memburuk dengan cepat dalam waktu singkat. Bila tidak dikenali dan diterapi dengan tepat, komplikasi ini berkaitan dengan mortalitas sebanyak 20-30%. Akhirnya diketahui bahwa kadar norepinefrin yang tinggi dalam plasma dapat memicu konstriksi vaskuler dan adhesi platelet, yang merupakan faktor penyebab berkurangnya perfusi perifer ekstremitas dan membutuhkan operasi ulang untuk oklusi graft setelah operasi vaskuler. 1,2,21

Bagian yang cedera Seperti yang telah didiskusikan pada bagian Jantung, gangguan humoral dan neurokimia di daerah dan di sekitar daerah cedera memegang peranan penting untuk berkembangnya nyeri pasca operasi yang persisten, dan pada beberapa kasus, nyeri kronik. Sensitisasi yang berlanjut pada nosiseptor perifer dan sel spinal bertanggunga jawab untuk hiperalgesia yang berkelanjutan seperti halnya perbedaan kualitatif di antara nyeri fisiologis, nosiseptif, dan neuropati. Peningkatan kadar IL-1 dan sitokin lainnya memicu terjadinya edema dan komponen iritatif dari nyeri inflamasi.
50 49

Sitokin, termasuk IL-1 , IL-6, dan dan

tumor necrosis factor (TNF- ) juga berperan dalam terjadinya alodinia dan berkembangnya nyeri persisten. Sitokin-sitokin ini, awalnya dilepascan dari

neutrofil, makrofag, dan mediator lainnya, seperti nerve growth factor (NGF), dan nitrit oksida (NO) yang juga dilepascan pada tahap lanjut dari aktivasi sel Schwann, lebih lanjut mencederai saraf dan memperburuk nyeri neuropati.
51-54

Limfosit, termasuk sel T dan NK, menginfiltrasi ke dalam dan lebih lanjut

14

mengiritasi saraf yang cedera; mereka juga berperan penting dalam berkembangya gejala neuropati yang persisten. Nyeri kronik yang timbul setelah suatu trauma pembedahan, sering berkaitan dengan nyeri akut yang tidak terkontrol dengan baik, nyeri neuropati yang terjadi sekunder akibat neuroma, atau sindrom nyeri miofasial yang disebabkan oleh trauma prosedural.53-56,65 Peningkatan aktifitas refleks pada saraf eferen simpatis menyebabkan vasokonstriksi dan sensitisasi nosiseptor.

Selanjutnya gangguan aliran darah regional dan berkembangnya arkus refleks nosiseptif kadang-kadang menyebabkan distrofi simpatetik ataupun simpatetik. 21,53-56 nyeri

Sistem Saraf Sentral Input nosiseptif akan mempengaruhi semua tingkatan sistem saraf sentral dan menghasilkan gangguan neurokimia dan neuroanatomikal. Salah satu temuan yang cukup mengganggu yang berkaitan dengan obat-obat analgesik dan nyeri hebat adalah adanya sensitisasi sentral. Sensitisasi sentral tidak hanya bertanggung jawab atas terjadinya hiperalgesia sekunder, seperti yang dijelaskan dengan respon simpatoadrenal, tetapi juga perubahan plastisitas dan peningkatan sensitisasi noxious yang makin lama dan mungkin sulit untuk kembali seperti semula.55-58 Beberapa di antara perubahan ini diperantarai oleh aktivasi NMADRs dan peningkatan influks Ca+.16,59 Gangguan neurokimiawi yang terjadi termasuk peningkatan sintesis COX-2 dan NO dan meningkatnya sintesis prostaglandin (PGE) dan NO dalam neuron yang tersensitisasi dan sel glia.51,56,57 Sintesis mediator inflamasi tersebut maupun mediator lainnya menginduksi perubahan neuroanatomikal, yang untuk alasan yang masih belum jelas, nampaknya memungkinkan transmisi noxious dan proses nyeri. 54,55-57 Perubahan ini termasuk aktivasi patofisiologis mikroglia dan apoptosis neuronal. Sel yang lebih rentan mengalami atrofi dan kematian adalah interneuron ensephalinergik modulator dan adrenergik yang normalnya bekerja untuk menekan transmisi noxious.56 Perubahan neuroanatomikal lainnya meliputi cabang aksonal nosiseptor dan hubungan baru dengan sel kornu dorsalis dan redireksi serat aferen yang tidak

15

noxious ke second order cell yang tersensitisasi. Bentuk plastisitas ini bertanggung jawab atas aspek alodynia dan hiperpatik dari nyeri somatis dan neuropati dan juga membatasi efektifitas terapi farmakologis.
53,56,57

Gambar 2.5

memperlihatkan gambaran transisi dari nyeri akut menjadi kronik. Gambar lainnya yang menunjukkan gangguan neurokimiawi dan perubahan plastisitas spinal yang bertanggung jawab untuk transisi ini dijelaskan dalam Bab 1.

Perubahan dari Nyeri akut ke Kronik Cedera Akut Aktivasi Nosiseptor Transduksi, sensitasi perifer Sensitasi sentral Aktivasi NMDA Perubahan Neural dan potensiasi jangka panjang dan Perubahan susunan gen Perubahan hubungan Kematian sel Nyeri persisten Menit Detik

Jam hingga hari

Bulan hinga bertahun-tahun

Gambar 2.5: Mediator dan perubahan yang terlibat selama transisi dari nyeri akut ke nyeri kronis. Ketika diamati, ternyata semua nyeri kronis berasal dari nyeri akut. Kehlet dan teman-temannya menemukan tingginya persentase pasien yang baru menjalani prosedur tertentu yang kemudian memiliki masalah nyeri neuropati dan somatis persisten setahun setelah operasi (Tabel 2.2). Insiden tertinggi dari nyeri persisten ditemukan pada prosedur dimana sering terjadi cedera saraf, termasuk torakotomi, mastektomi dan perbaikan hernia inguinal. Pluijms dan temantemannya
61

menemukan bahwa pasien yang mengalami nyeri persisten setelah

tindakan torakotomi adalah mereka yang menderita nyeri akut berintensitas tinggi selama satu minggu pertama pasca operasi. 67% pasien yang menderita nyeri kronis memberikan skore nyeri VAS sedang hingga berat, sedangkan 40%

16

menyatakan nyeri ringan hingga sedang. Pasien yang menderita nyeri kronis juga diaporkan memiliki lama waktu rasa nyeri yang jauh lebih besar (P=0,2). Faktor risiko lain yang berhubungan dengan berkembangnya nyeri persisten meliputi pasien yang mengeluh nyeri pada lokasi operasi, trauma yang terjadi pada induvidu yang lebih muda, dan pada pasien dengan abnormalitas psikososial maupun kerentanan genetik tertentu (Gambar 2.6)53,62,63 Faktor-faktor tersebut tampaknya merupakan kausalitas yang kuat, karena hanya sebagian pasien yang memperlihatkan nyeri hebat setelah cedera trauma neural yang berkembang menjadi nyeri kronis.
16,53

Penanganan nyeri yang efektif dan

observasi ketat pasien selama masa penyembuhan dan rehabilitasi mungkin merupakan kunci utama untuk mengurangi disabilitas akibat nyeri jangka panjang.64 Pasien-pasien yang mengeluhkan rasa tidak nyaman yang hebat setelah menjalani suatu prosedur rutin sebaiknya di awasi dengan baik dan membutuhkan konsultasi nyeri kronik dan terapi dengan agen antineuropatik (lihat juga Bab 9, Transisi dari nyeri akut manjadi nyeri kronik). Respon yang diperantarai pusat kortikal dan sistem limbik yang lebih tinggi dapat memodulasi intensitas persepsi noxious maupun eksaserbasi distres emosional, keluhan nyeri, dan ansietas pasien.
21,27,41,66

Intensitas ansietas,

ketakutan, dan hilangnya kendali yang menyertai cedera traumatik dapat memiliki efek terhadap aksis hipotalamus-pituitari, yang selanjutnya mengganngu respon neuroendokrin. Nyeri yang kurang terkontrol menyebabkan kurang tidur, penurunan moral, dan kesulitan belajar dengan mempengaruhi sistem limbik dan korteks singula. Pasien yang menderita nyeri akut umumnya memiliki masalah gangguan tidur, yang meningkatkan kelelahan dan berdampak negatif bagi moral, mood dan dimotivasi untuk melakukan rehabilitasi. Beberapa pasien membutuhkan ansiolitik dan sedatif untuk mengatasi kurangnya interval tidur dan terbangun oleh rasa nyeri yang bertambah. Dalam suatu penelitian terhadap 102 pasien yang telah menjalani operasi ortopedi, terjadinya peningkatan nyeri post operatif menyebabkan gangguan tidur yang lebih hebat.66 Kualitas dan durasi tidur adalah yang paling terpengaruh manakala skor nyeri lebih dari 5 pada skala nyeri 0-10.

17

Pada pasien dengan nyeri akut yang hebat, gangguan tidur dan perilaku dapat mengurangi moral pasien dan keinginan mereka untuk menggunakan spirometri ataupun berpartisipasi dalam terapi fisik. Pada nyeri persisten, respon kortikal limbik berdampak negatif terhadap kualitas hidup dan juga memperantarai munculnya kecemasan, depresi, dan perilaku nyeri kronik lainnya. Tabel 2.2: Insiden Nyeri Kronik Postoperatif dan Kecacatana,b.
Prosedur Nilai insedens nyeri kronik (%) 30 35 30 35 30 40 20 30 Nilai insiden nyeri kronik yang berat (kecacatan)b (%) Amputasi Operasi bypass Arteri Koroner Thorakotomi Operasi payudara (lumpectomy/ mastektomi) Seksio Sesaria Perbaikan hernia inguinal
a b

Angka operasi di USAa

5 10 5 10

159 000 598 000

10 5 10

Tidak diketahui 479 000

10 10

4 24

220 000 609 000

Pusat Statistik Kesehatan Nasional, USA, 1996. skor nyeri >5-10

PATOFISIOLOGI PENGURANGAN INDUKSI NYERI Inovasi dalam teknologi, seperti analgesik neuroaxial dan infus anestesi lokal, menjadi revolusi dalam penanganan nyeri postoperatif. Suatu praktek yang telah terbukti menyatakan bahwa anestesi epidural, seperti anastesi epidural thorakal, memperbaiki kondisi infrak miokard, trombosis vena dalam, emboli paru, kebutuhan transfusi, pneumonia, distres pernapasan, dan morbiditas pasca operasi setelah suatu operasi besar. 67-73

18

Prosedur Operasi Tidakan operatif dihubungkan dengan risiko cedera saraf, operasi berulang Nyeri Sebelumnya Nyeri >1 bulan sebelum operasi berhubungan dengan keparahan nyeri postoperasi

Serangan Psikologis Kecemasan,Depresi, Bencana

Nyeri berat postoperasi Intensitas nyeri akut berhubungan dengan pengembangan penyakit kronis

Jenis Kelamin Wanita dilaporkan memiliki tingkat nyeri tertinggi postoperatif

Predisposisi Genetik Rentan terhadap keturunan dengan riwayat nyeri, yang mana berespon dengan analgetik

Bertambahnya Usia Pasien yang lebih tua terbukti telah mengurangi risiko nyeri kronis

Gambar 2.6: Faktor risiko dalam pengembangan nyeri yang persisten setelah operasi rutin. Pembedahan Vaskuler Infus epidural dengan anestesi lokal yang dikombinasi dengan anestesi umum memberikan efek kardioprotektif yang bermakna pada pasien yang menjalani operasi perbaikan aneurisma aorta abdominal. Prognosis perbaikan berkaitan dengan pemeliharaan stabilitas hemodinamik dan berkurangnya aritmia setelah dilepasnya penjepit lintas aorta.71 Hipertensi pasca operasi yang ditemukan pada lebih dari 50% pasien telah dihubungkan dengan hiperaktifitas sistem saraf simpatis dan bukannya epinefrin adrenal ataupun sekresi arginin vasopresin dari pituitari yang bertanggung jawab terhadap berkembangya hipertensi setelah suatu pembedahan vaskuler aorta dan ekstremitas bawah.40,70-72 Efek menguntungkan dari analgesik epidural terhadap respon hipertensi simpatis diperantarai oleh blok input noxious sebaik efek simpatolitik pada anestesi lokal.
71-73

Morfin epidural

tidak memiliki efek anestesi lokal tetapi dapat menekan respon simpatis sehingga memberikan kontrol nyeri yang baik. Hiperaktifitas simaptis dan impuls eferen lebih baik di blok dengan anestesi lokal yang ditambahkan pada infus morfin
19

epidural.40,73 Stimulasi 2 juga menghambat respon simpatis dan pelepasan katekolamin. Klonidin adalah agonist 2 yang secara tidak langsung menghambat reseptor sinaptik adrenergik dengan mengurangi pelepasan katekolamin sentral. Dalam studi terakhir, klonidin nampaknya memiliki efek langsung terhadap modifikasi respon simpatoadrenal pada nyeri pembedahan. 74 Pelepasan katekolamin sebagai respon terhadap stres pembedahan dan nyeri yang tidak terkendali memicu terjadinya vasospasme, vasokonstriksi, dan komplikasi oklusi trombus.71,6,74 Vasospasme sebagai akibat tingginya konsentrasi epinefrin dalam plasma dan pelepasan norepinefrin lokal dapat membahayakan potensi graft distal pada pasien yang telah menjalani operasi vaskuler dan meningkatkan risiko trombosis vena dalam pada bentuk pembedahan ekstremitas bawah lainnya.40,67,68,70 Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi epidural yang dilanjutkan dengan analgesik epirudal lanjutan mempertahankan fibrinolisis, menurunkan risiko trombosis arteri, dan berkaitan dengan lebih rendahnya insiden reoperasi untuk perfusi jaringan yang tidak adekuat.74-76 Meskipun anestesi lokal secara langsung menghambat agregasi platelet dan memiliki efek antitrombolitik, namun masih belum jelas apakah anestesi lokal dari perifer ataupun epidural memiliki efek klinis yang bermakna pada lokasi pembedahan.6,77 Bedah Jantung Analgesik epdural thoraks menyebabkan blok spesifik pada arkus refleks nosiseptor dan dapat mengurangi ataupun atau menghilangkan stres yang disebabkan perubahan disfungsi organ.67 Efek simpatetik pada pembuluh darah yang aterosklerosis akan berkurang dan aliran darah ke daerah miokard yang berisiko akan meningkat.78 Pemahaman terhadap patofisiologi nyeri dan memberikan penanganan nyeri yang optimal merupakan hal yang penting dalam bedah jantung. Penggunaan anestesi epidural thoraks setelah operasi bypass jantung, meskpiun kontroversial dipandang dari sisi tertentu, telah terbukti mampu memperbaiki stabilitas hemodinamik, menurunkan pelepasan troponin dan insiden aritmia supraventrikuler dan membolehkan ekstubasi lebih awal.79,80 Analgesik epidural dengan anestesi lokal ditambah opioid, tetapi tidak hanya opioid saja, memblok impuls noxious ke dan dari ganglion simpatis dan

20

memungkinkan aktivasi aksis simpatoadrenal.78-81 Supresi tersebut membantu menjelaskan mengapa analisis mengenai analgesik epidural thoraks yang dilanjutkan lebih dari 24 jam ternyata menurunkan mortalitas dan infark miokard postoperatif. 84 Bedah Thoraks dan abdomen atas Hipoksia dan hipokarbia yang bermakna secara klinis umum ditemukan pada pasien yang mengalami trauma dinding dada, torakotomi, dan bedah abdomen atas. Nyeri dinamis dan restriksi VC yang berkaitan sulit dikontrol dengan opioid parenteral maupun patient-controlled analgesik (IV-PCA) intravena.82 Nyeri dinamis yang diprovokasi batuk merupakan ukuran prognosis yang lebih sensitif untuk analgesik torakotomi dan bedah abdomen atas.21,82,83 Beberapa penelitian yang menggunakan infus epidural thoraks dengan opioid ditambahkan dengan anestesi lokal menemukan adanya perbaikan volume paru, laju pernapasan, dan nyeri dinamis yang diprovokasi batuk sebaik penurunan respon hormonal, metabolik, dan fisiologis yang diinduksi stres.81-83 Perbaikan fungsi paru yang ditemukan pada penggunaan anastesi epidural thoraks berkaitan dengan beberapa faktor, termasuk, berkurangnya pemaparan opioid, perbaikan gejala nyeri dinamis, dan pencegahan hiperalgesia sekunder. 1,21 Risiko Tromboemboli Pemberian infus anestesi lokal epidural lanjutan dan blok neural ekstremitas bawah lanjutan mungkin menguntungkan bagi pasien yang berisiko tinggi menderita tromboemboli vena, terutama bila profilaksis DVT tidak memungkinkan oleh karena pertimbangan pasien maupun pembedahan.75,76 Suatu metanalisis dari beberapa penelitian yang random84, termasuk 141 percobaan pada total 9559 pasien, menyimpulkan bahwa blok neuroaksial sentral menurunkan risiko DVT sebanyak 44%, emboli paru sebanyak 55%, kebutuhan transfusi sebanyak 50%, pneumonia 39%, depresi pernapasan 59%, dan infark miokard 30%. Secara keseluruhan, mortalitas menurun sebesar 30%. Temuan

menggembirakan ini terutama ditemukan setelah prosedur pembedahan ortopedi, namun tidak ada efek yang signifikan setelah prosedur lainnya (urologi, abdominal, thoraks) .

21

Respon sitokin Opioid sistemik dan IV PCA merupakan pereda nyeri yang efektif; namun hanya sedikit atau tidak memiliki efek sama sekali terhadap respon simpatetik dan humoral terhadap cedera traumatik.85 Sebaliknya, anestesi regional ataupun epidural lanjutan dapat menekan respon simpatoadrenal dan menyebabkan
53,67

supresi respon yang diperantarai humoral dan reaktivitas neuroendokrin.

Klonidin dan agonist reseptor adrenergik lainnya menawarkan pendekatan farmakologis alternatif lain yang dapat meredakan nyeri secara efektif dengan tetap menekan respon simpatoadrenal terhadap cedera dan intubasi. 74,86 Mediator humoral, termasuk sitokin dan IL-1, dan sensitator perifer, seperti PGE, eksaserbasi respon inflamasi perifer dan nyeri yang diperantarai inflamasi. Interleukin 1, IL-6, C-reactive protein, dan TNF- meningkat pada pasien yang menjalani bedah ekstensif.50,53,54 Dalam penelitian terakhir, pasien yang memperoleh terapi klonidin epidural melaporkan skor nyeri yang lebih rendah ketika batuk, membutuhkan morfin intravena lebih rendah, dan menguntungkan dengan kembalinya fungsi buang air dalam 72 jam post operatif.86 Kadar sitokin proinflamasi antagonis reseptor interleukin 1 (IL-1ra), IL-6, dan IL-8 menurun secara bermakna pada kelompok yang diterapi dengan klonidin pada 12 dan 24 jam setelah operasi. Pada penelitian serupa lainnya, pasien yang diterapi dengan PCA epidural dengan opioid ditambah anestesi lokal memperlihatkan penurunan yang bermakna pada respon sitokin postoperasi. 87 Sitokin proinflamasi dan PGE juga memiliki efek analgesik pada sistem saraf sentral.11,88 Disamping aktifitasnya di perifer, sitokin dalam sirkulasi juga diketahui berikatan dengan reseptor IL-1 pada permukaan dalam dari sel endotel serebral.
88

Sekali diaktivasi, sel ini akan meningkatkan regulasi COX-2 dan

melepaskan PGE ke jaringan otak, menimbulkan iritasi dan meningkatnya sensitifitas nyeri. 89 Analgesik multimodal, termasuk NSAIDs dan inhibitor COX2 memberikan efek tambahan yang bermanfaat bagi analgesik regional dan epidural dan secara khusus menurunkan sintesis PGE seperti pada respon inflamasi sentral dan perifer. Efek perifer dan sentral dari PGE dalam

22

berkembangnya hiperalgesia primer maupun sekunder diperlihatkan pada Gambar 2.7.

Peranan Sentral dan Perifer dari Prostaglandin (PGE) dalam Persepsi Nyeri Jalur Perifer (Nosiseptor) Cedera Jaringan

Jalur Sentral (Saraf Spinal dan SSP)

Pelepasan asam arkidonat COX-2 Sintesis PGE

Sitokin, IL-1B

Aktivasi NMDA Pelepasan Ca2+ Sensitasi Sentral (Hiperalgesia Sekunder) Upregulasi COX dan NOS

Aktivasi Nosiseptor Sensitisasi Perifer (Hiperalgesia Primer) Transmisi intens noxious berkepanjangan

(Sintesis PGE, NO, COX)

Remodeling Saraf dan Glia

Nyeri Akut Nyeri Kronik

Gambar 2.7: Peranan sentaral dan perifer prostaglandin (PGE) dalam persepsi nyeri, hiperalgesia, dan perkembangan nyeri kronis. Selain peranan dalam sensitasi perifer dalam rangsangan noxious, PGEs merangsang sensitasi sentral dan perubahan plastisitas oleh beberapa mekanisme, antara lain (1) Memberi efek langsung setelah vaskularisasi dati tempat trauma ke sistem saraf pusat (SSP), (2) Memberi efek tidak langsung yang diperantarai oleh upregulasi induksi sitokin dari COX-2 dan sintesis PGE dalam endotel vaskuler, dan (3) Efek langsung dari upregulasi COX-2 di mikroglia dan neuron sensitasi. Risiko Kerusakan Dan Infeksi Jaringan Nutrisi oral maupun parenteral mungkin dapat mengkompensasi respon stres hormonal yang bersifat katabolik dan membantu penyembuhan pasca operasi. 90 Kehlet dan Dahl24 mendemonstrasikan bahwa, asam amino, insulin dan glukosa akan memperbaiki keseimbangan nitrogen setelah suatu pembedahan

23

abdomen. Perbaikan terhadap keseimbangan nitrogen dapat dicapai dengan penggunaan blok epidural lanjutan. 31,91 Gangguan mekanisme pertahan tubuh dan imunosupresi yang disebabkan oleh trauma pembedahan dan respon stres hormonal dapat berkurang dengan analgesik epidural.
92

Analgesik epidural postoperatif menyebabkan reaktivitas

21,41,92

limfosit yang lebih bermakna dibandingkan dengan opioid intravena.

Perbaikan status imun ini dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi pasca operasi. Gangguan Tidur Dan Fungsionalitas Analgesik epidural dan regional lanjutan berkaitan dengan perbaikan

kualitas tidur dan kembalinya fungsional yang lebih cepat. Kualitas hidup yang lebih baik dengan pemberian analgesik epidural dengan opioid telah dievaluasi pada 100 pasien yang telah menjalani bedah mayor.93 Pasien yang menerima analgesik epidural di bandingkan dengan mereka yang menerima opioid parenteral memiliki keuntungan berupa gangguan tidur yang berkurang, perawatan rumah sakit yang lebih cepat, dan lebih cepat kembali bekerja (22 vs 30 hari; P<0,5) . Pada penelitian berikutnya oleh Ilfeld dan kawa-kawannya94, penanganan nyeri postoperatif dan kualitas tidur diamati pada pasien yang memperoleh terapi opioid oral dan parenteral dengan kontrol analgesik regional atau saline. Pasien memperlihatkan kontrol nyeri yang efektif dan perbaikan pola tidur (P<0,5). Pereda nyerinya lebih rendah namun gangguan tidurnya sepuluh kali lebih tinggi pada kelompok kontrol dengan saline. Analgesik epidural juga telah terbukti memberikan perbaikan fungsional yang lebih cepat pada pasien pasca operasi kolon.95 Sementara di rumah sakit, pasien yang memperoleh terapi opioid epidural ditambah anestesi lokal memperlihatkan penurunan skor intensitas nyeri dibandingkan yang lain yang menggunakan morfin PCA intravena. Capdevilla dan teman-temannya96 menemukan hasil yang serupa bahwa blok regional dan analgesik epidural lebih baik dibandingkan dengan PCA intravena dalam menurunkan nyeri yang tergantung effort dan memperbaiki fleksi lutut 24 dan 48 jam setelah bedah

24

penggantian total pada lutut. Yang terpenting adalah bahwa perbaikan ini berlanjut hingga 2 minggu dan 3 bulan setelah perawatan rumah sakit. Nyeri Persisten Sebagai usaha untuk mengurangi berkembangnya nyeri persisten, telah dikembangkan teknik analgesik dan pembedahan yang menurunkan risiko cedera somatis dan neural sama halnya dengan derajat nyeri akut dan respon stres yang terkait.40,53,58,97 Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, faktor pembedahan dan individual tertentu dapat meningkatkan kerentanan pasien untuk menderita nyeri kronis. Modifikasi teknik pembedahan dapat mengurangi perkembangan dan beratnya gejala.36,53,57,61 Pada pasien yang berisiko menderita nyeri persisten, penggunaan prosedur torakoskopi, arthroskopi, dan laparoskopi minimal invasif harus diperhatikan agar dapat meminimalisir cedera jaringan, stres pembedahan, dan risiko kerusakan saraf. Ketika melakukan mastektomi dengan diseksi nodus aksillaris, perhatian harus difokuskan untuk menghindari merusak saraf interkostobrakial yang dapat menimbulkan neuropati lengan atas.
97

Penanganan

anastesi dan analgesik harus memiliki pendekatan preemptif dan multimodal yang telah terbukti untuk menurunkan intensitas nyeri dan kebutuhan dosis opioid.90,98-100 (lihat juga Bab 22 sampai 24, Perioperative Ketamine for Better Postoperative Pain Outcome, Clinical Application of Glucocorticoids,

Antineuropathics and Other Analgesikc Adjuvants for Acute PainManagement (Anticonvulsants and 2 Agonists), dan Nonpharmacological Approaches for Acute PainManagement), yang menjelaskan beberapa pendekatan multimodal untuk penanganan nyeri akut. Pemberian preemptif dan multimodal dari coxibs , NSAIDs, analgesik antikonvulsan, dan ketamin,
100

seperti halnya tindakan pre-

pembedahan dengan blok saraf, tidak hanya mengurangi intensitas nyeri akut tetapi juga mengurangi hipersensitifitas luka dan intensitas nyeri residual beberapa bulan setelah operasi. 36,100-102

Kesimpulan Respon patofisiologi dan adaptasi perubahan terhadap cedera jaringan berfungsi untuk mempertahankan hemodinamik, meminimalkan cedera jaringan,

25

dan membantu penyembuhan. Meskipun demikian, respon katekolamin hormonal dan neural yang serupa membantu penyembuhan pada dewasa muda yang sehat memperburuk intensitas nyeri, memicu instabilitas kardiovaskuler dan disfungsi paru dan meningkatkan risiko infeksi pada American Society of Anesthesia high risk patient. Ahli anestesi telah menjadi spesialis dalam fisiologi dan patofisiologi nyeri dan memainkan peranan penting dalam penggunaan analgesik multimodal, regional, dan neuraxial yang efektif. Temuan dari berbagai penelitian secara random dan metaanalisis menyatakan bahwa analgesik epidural dan regional lanjutan dapat menurunkan intensitas nyeri, respon simpatoadrenal, dan komplikasi paru secara bermakna. Meskipun teknik ini lebih mahal, membutuhkan waktu, secara teknik sulit untuk mengawasi secara ketat, aplikasinya pada pasien berisiko tinggi telah terbukti menurunkan morbiditas, mortalitas, dan lamanya perawatan rumah sakit pasca pembedahan.

26