Prof Julio Cesar Pescador Enf Especialista em Nefrologia

Histrico da Dilise Peritoneal

1877 Wegner, os primeiros estudos em

que se instilava soluo dentro da cavidade peritoneal. 1923 Ganter , o uso do peritnio como membrana semipermevel no tratamento da urmia. 1962 Incio da DP crnica. 1962 Primeiras utilizaes de cateteres crnicos para DP.

Histrico da Dilise Peritoneal

1962 Henry Tenckhoff cria o cateter para

acesso peritonial. 1973 Tenckhoff relata experincia inicial de 12000 sesses de DP em 69 pacientes. 1976 Popovich, Moncrief et al descrevem a tcnica dialtica de equilbrio peritonial. 1978 a nova tcnica passa a denominar se CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis.

Histrico da Dilise Peritoneal

1978 Oreopoulus utiliza bolsa de PVC para

realizar DPAC. 1979 O Medicare inicia o pagamento e reconhece DPAC como alternativa HD. Riella introduz DPAC no Brasil. 1983 O Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social INAMPS regulamenta a DPAC como opo teraputica para Insuficincia Renal Crnica.

DILISE PERITONEAL
um mtodo de dilise que usa o peritnio

como uma membrana semipermevel para depurao de toxinas urmicas . Remove solutos acumulados no sangue, como: uria, creatinina, potssio, fosfato e gua. A membrana peritonial separa 2 compartimentos que contm lquidos.

DILISE PERITONEAL
Compartimentos: IRC uria, creatinina, potssio e outros.
Soluo na cavidade peritoneal Sdio, cloreto, lactato, glicose

Peritnio
uma membrana serosa que recobre a cavidade abdominal e seus rgos. classificado em peritnio parietal e peritnio visceral.

Peritonio parietal recobre a parede abdominal e plvica. Peritnio visceral recobre o estmago, os intestinos e a superfcie do fgado e bao, aproximadamente 80% da rea .

Peritnio
Superfcie da membrana peritonial: - aproximadamente 1,73m de um adulto;
- Fluxo sanguneo peritoneal estimado entre 50

e 100ml/min.

- Fluxo renal normal de aproximadamente

400ml/min.

Peritnio
Irrigao Sangnea Parietal: artrias intercostais, epigstrica e lombares e retorna pela circulao sistmica Visceral: artrias mesentricas e celacas e retorna pela circulao portal

Estrutura da membrana
uma camada nica de clulas mesoteliais; tecido conjuntivo vasos sanguneos e linfticos.

Estrutura da membrana
-

A membrana peritonial pode ser vista compreendendo 6 resistncias em srie. Uma pelcula de lquido capilar estagnado, recobrindo o endotlio capilar peritoneal. Endotlio capilar. Membrana basal endotelial. Interstcio. Mesotlio. Pelcula de lquido estagnado que recobre a membrana peritoneal.

Membrana peritoneal
Sugere-se que o capilar peritoneal a barreira crtica ao transporte peritoneal e que o transporte de solutos e gua atravs dele mediado por poros de 3 diferentes tamanhos.

Membrana peritoneal
Poros grandes - 20 40nm

macromolculas - protenas Poros pequenos 4 6nm pequenos solutos - uria, creatinina,sdio, potssio Ultraporos menor 0,8nm transporte de gua

Fisiologia Peritoneal

Compreende 3 processos que tem lugar simultneamente: -Difuso -Ultrafiltrao -Absoro de lquidos

Fisiologia Peritoneal
-Difuso: ocorre obedecendo a um gradiente de concentrao a partir do capilar peritoneal para a soluo de dilise. A difuso depende:
Gradiente de concentrao; rea de superfcie peritoneal efetiva;

peso molecular do soluto envolvido.

DIFUSO

Fisiologia Peritoneal
- Ultrafiltrao:

o transporte de solvente em consequncia do gradiente osmtico entre a soluo de dilise relativamente hipertnica e o sangue do capilar peritoneal relativamente hipotnico. Este gradiente geralmente devido a presena de altas concentraes de glicose do dialisato.

Fisiologia Peritoneal
A elevada concentrao de glicose na soluo de

dilise, cria gradiente osmtico atravs dos poros ultrapequenos e gua ultrafiltrada para cavidade peritoneal. Por sua vez a glicose absorvida pelos poros pequenos, com diminuio do gradiente osmtico.

ULTRAFILTRAO

Fisiologia Peritoneal

- Absoro de lquidos:

isto ocorre pelos vasos linfticos em um ritmo relativamente constante. Seu efeito final contrabalanar a remoo tanto de solutos quanto de lquidos.

Lquido Peritoneal
Composio do dialisado peritoneal: Dextrose em concentraes de 1,5%, 2,5% e 4,25%. Lactato 35 40 mEq/L Sdio 132mEq/L Clcio 3,5mEq/L 2,5mEq/L. pH 5,5.

PET Teste de Equilbrio

O teste consiste na determinao da razo entre as concentraes de creatinina, sdio e glicose no plasma e na soluo de dilise aps 1,2,4 horas de permanncia da soluo de dilise na cavidade peritoneal.

PET Teste de Equilbrio

Este teste importante para determinar o padro de transporte de pequenos solutos na avaliao inicial da permeabilidade da membrana peritoneal, auxiliando na prescrio inicial e na escolha da modalidade de dilise peritoneal.

1 Curso de Atualizao p/ Enfermeiros de Nefrologia 12 25 Julho 2002 Curitiba/PR

PET teste
Passos para realizao do teste de equilbrio peritoneal: 1. Na vspera, realizar troca normal em casa (8 a 12horas de permanncia); 2. No centro de dilise drenar o efluente de dilise durante 20 minutos; 3. Infundir 2,0l de soluo a 2,5% por 10 minutos com o paciente deitado.O paciente deve rolar de um lado a outro a cada 400ml de infuso;

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PET teste
4 O momento em que a infuso termina deve ser anotado como tempo zero. 5 Nos tempos 0, 2 e 4 horas: - Drenar 200ml de dialisato. - Misturar o contedo drenado invertendo a bolsa 3 vezes. - Usando tcnica assptica, colher 10 ml de dialisato. - Reinfundir o restante do dialisato.

PET Teste
6 No tempo 2 horas colher amostra de sangue para sdio, creatinina e glicose. 7 - No tempo 4 horas: - drenar o volume total da troca em 20 minutos; - misturar o contedo drenado invertendo a bolsa 3 vezes; - colher 10 ml de dialisato; - medir o volume drenado.

PET Teste
8 Encaminhar a amostra ao laboratrio para a dosagem de creatinina, sdio e glicose. Amostras: PET 0 PET 2 PET 4 Amostra plasma:

glicose, creatinina e sdio

glicose, creatinina e sdio

1 Curso de Atualizao p/ Enfermeiros de Nefrologia 12 25 Julho 2002 Curitiba/PR

CLASSIFICAO MEMBRANA PERITONEAL

TIPO DE TRANSPORTE - ALTO - MDIO ALTO - MDIO BAIXO - BAIXO D/P CREATININA - 0,82-1,03 - 0,66-0,81 - 0,50-0,64 - 0,34-0,49

Classificao da Membrana Peritoneal

Membrana de alto transporte (HIGH)

alcanam o equilbrio completo de modo mais rpido para creatinina e uria, entretanto perdem rapidamente seu gradiente osmtico para ultrafiltrao (excelente dilise e pssima ultrafiltrao). Membrana de baixo transporte (LOW) tem um equilbrio mais lento para a uria e a creatinina, refletindo uma baixa permeabilidade da membrana, apresentam uma boa ultrafiltrao (pssima dilise e excelente ultrafiltrao).

Classificao da Membrana Peritoneal

Membrana mdia alta transportador (HIGH AVERAGE): tendem a dialisar relativamente bem mas ultrafiltrar pobremente (boa dilise e ultrafiltrao ruim). Membrana mdia baixo transportador (LOW AVERAGE): tendem a ultrafiltrar bem mas dialisam pobremente (dilise ruim e boa ultrafiltrao.

PET - Implicaes
High evolui melhor com banhos curtos

frequentes, APD com dia seco ou APD com banhos dirios curtos ou CAPD com aparelho de troca noturna; Low - evolui melhor com banhos longos de grandes volumes CAPD com banhos de 2,5 3L com ou sem uma troca noturna; Intermedirios podem fazer APD ou CAPD;
Esta discusso no torna-se aparente at perda

da funo renal residual

Esquemas de Dilise Peritoneal

DPAi

D/P * VD

Esquemas de Dilise Peritoneal

CAPD

APD

Avaliao Clnica
Resultados Desejados:
Paciente sentir-se bem Presso sangnea controlada Massa corporal magra estvel Bom equilbrio do fluido Valores laboratoriais Ausncia de: Anorexia Perda de apetite/paladar Insnia

Avaliao da Depurao
Kt/V

1,7

Perfis dos Pacientes

Os pacientes apresentam-se em diferentes tamanhos...

Individualizar o Volume de Infuso de Acordo com a ASC do Paciente

2L
<1,53 m2

2,0 L / 2.5 L
1.53 - 1,78 m2

3L
>1,78 m2

CATETER PERITONEAL

O sucesso da dilise peritoneal crnica est diretamente relacionado a um acesso seguro e permanente cavidade peritoneal.

CATETER PERITONEAL
Classificao dos cateteres:
- Quanto ao n de cuffs

simples duplos

CATETER PERITONEAL
Classificao dos cateteres:
- Quanto ao trajeto subcutneo

curvos retos

CATETER PERITONEAL
- Quanto a poro intra-abdominal:

retos espiralados
- Quanto ao material utilizado:

silicone poliuretano

CATETER PERITONEAL
Posio do implante do cateter peritoneal:
Na poro lateral do abdome ou na linha mdia (O

local da linha mdia esta cerca de 3 cm abaixo do umbigo).

IMPLANTE DE CATETER
Existem quatro opes para a insero de cateteres para dilise peritoneal crnica: 1-Implantao cirrgica; 2-Implantao s cegas usando trocarte de Tenckhoff; 3-Insero s cegas utilizando-se o guia de arame; 4-Insero com minitrocarte e peritoneoscopia.

PR - OPERATRIO
Confirmar a data do implante do cateter Determinar o local da sada Marcar o local da sada com o paciente na
Evitar

posio sentada. - regio de cicatriz - linha de cintura - dobra de pele e de tecido adiposo - pontos de presso da roupa

PR - OPERATRIO
Jejum por 6 horas
Laxativos no dia anterior ao implante Esvaziar a bexiga Tomar banho de chuveiro Administrar antibitico 1 hora antes

na hora da cirurgia

ou

POS - OPERATRIO
Limpeza da sada e da pele ao redor

cateter com ANTI-SEPTICO. Cobertura com gaze estril Aguardar pelo menos 10 dias aps o implante para incio da dilise

do

CUIDADOS COM O CATETER

Manter curativos limpos secos e intactos
Utilizar tcnica assptica com mscaras e

luvas Cuidados do local da sada:

Minimizar a manipulao do cateter Palpar o tnel subcutneo Limpar o local com soluo no irritante Fixar o curativo com fita adesiva Imobilizar o cateter

SISTEMAS PARA DILISE PERITONEAL

1. DPAC Dilise Peritoneal Ambulatorial

Contnua: a soluo de dilise est constantemente presente no abdome. A soluo trocada 4 vezes ao dias, podendo variar de 3 at 5 vezes, conforme as necessidades indivduais do paciente. A drenagem e infuso so realizadas manualmente, utilizando a gravidade para mover o lquido para dentro e fora da cavidade peritoneal.

SISTEMAS PARA DILISE PERITONEAL

2 APD - Dilise Peritoneal Automatizada: dividida em: CCPD Dilise Peritoneal Contnua por Cicladora. NIPD Dilise Peritoneal Intermitente Noturna.

SISTEMAS PARA DILISE PERITONEAL

3- TRATAMENTOS HBRIDOS: So utilizados no esforo de melhorar o clearence de soluto e a ultrafiltrao, so associados DPA e DPAC

SELEO DE PACIENTES
Indicao:

-opo do paciente. -paciente no tolera HD. -dificuldade acesso vascular. -Insuficincia Cardaca Congestiva.

SELEO DE PACIENTES
Contra-indicaes relativas:

- corpo estranho intra-abdominal implantado recentemente (prtese vascular, shunt ventrculo peritoneal). - vazamentos peritoniais. - intolerncia a volumes necessrios para adequao. - doena intestinal inflamatria ou isqumica

SELEO DE PACIENTES
Contra-indicao relativas:

infeco de pele ou parede abdominal. obesidade mrbida. desnutrio severa. diverticulite frequente.

SELEO DE PACIENTE
Contra-indicao absoluta:

- perda documentada da funo peritoneal. - aderncias que limitam o implante ou o fluxo do dialisato. - ausncia de cuidador, incapacidade fsica/ mental. - defeitos mecnicos no passveis de correo (hrnia abdominal ou diafragm tica irreparvel, extruso de bexiga.

TREINAMENTO
O treinamento corresponde ao perodo de tempo no qual o enfermeiro capacita os pacientes/familiares e ou cuidadores nos conceitos tericos e prticos que envolvam todos os cuidados, procedimentos e possveis complicaes da terapia.

TREINAMENTO
A DPAC essencialmente um tratamento dialtico domiciliar. Seu sucesso repousa fundamentalmente no paciente, que necessita possuir a capacidade e a resoluo em manter o tratamento, efetuar as trocas de bolsas com cuidado e seguir as instrues sobre vrios aspectos clnicos e tcnicos inerentes a esta modalidade dialtica.

TREINAMENTO:
Conceito do rim normal, sinais e sintomas de IRC, tipos de tratamento(HD,DPAC,APD,TX) anatomia e fisiologia peritoneal, componentes do sistema, cuidados com o cateter, local de troca e seus cuidados, armazenagem das bolsas, descarte de material, cuidados de assepsia,controle de lquidos, intercorrncias(peritonite, infeco se sada de cateter), adio de medicamentos.

PERFIL PACIENTE

Perfil bsico do paciente com maior chance de sucesso: 1. Possuidor de auto-estima e bom nvel de auto-cuidado; 2. Capacidade de compreender os conceitos bsicos da tcnica; 3. Disciplina para executar tarefas em horrios estabelecidos, de maneira automatizada; 4. Motivado com a tcnica e possuidor de boa destreza manual;

PERFIL PACIENTE
5- Executa as trocas de bolsas pessoalmente; 6- Famlia participante; 7- Condies domiciliares mnimas; 8- Facilidade de comunicao e locomoo para a unidade.

EQUIPE
O tratamento dialtico em DPAC exige, para o seu bom desenvolvimento, uma equipe multidisciplinar, composta por: Mdicos Enfermeiros; Nutricionistas; Assistentes sociais; Psiclogos; Secretria.

ENFERMEIRO NA DPAC
Participa na avaliao inicial do paciente; Participa da deciso sobre a terapia dialtica;

Visita domiciliar ;
Treinamento terico-prtico sobre a tcnica; Acompanhamento do perodo de break-in;

Abertura do sistema e troca de equipo;

Avaliaes peridicas; Controle de material; Solicitar cateter/material;

ENFERMEIRO DPAC
Encaminhar mensalmente a Indstria

Farmacutica a prescrio dos pacientes; Marcar implante com paciente/centro cirrgico/cirurgio-intervencionista; Testar cateter; Manter os registros atualizados dos pacientes no pronturio eletrnico.

VISITA DOMICILIAR
A visita domiciliar uma ajuda que a equipe presta ao paciente na tentativa de facilitar-lhe a adaptao de seu domiclio para ter um local para a realizao das trocas de bolsas. Tambm servir como oportunidade de conhecer o paciente em seu lar, bem como a seus familiares.

VISITA DOMICILIAR
Pontos a serem observados: Tipo de construo; Rede eltrica / acesso comunicao telefone; Saneamento bsico; Condies de iluminao e ventilao da casa; N de pessoas que vivem em casa; Avaliao do local de trocas/armanezamento do material; N de cmodos.

COMPLICAES
Decorrente do aumento da presso intra

abdominal

Hrnias da parede abdominal Fstula abdominal Fstula peritonio-pleural Dorsalgia

Hrnias da parede abdominal

Incidncia de 10 a 20%

Grande volume de soluo de dilise Cirurgia abdominal recente Obesidade Defeitos anatmicos congnitos

Fstula abdominal
Incidncia desconhecida, porm menos

comuns comparados com as hernias

Grande volume de soluo de dilise Cirurgia abdominal recente Obesidade Defeitos anatmicos congnitos

Fstula peritonio-pleural
Incidncia de no conhecida porque o

derrame pleural poder ser pequeno e assintomatico.

HIDROTRAX: Sob a influncia da PIA elevada,

o dialisato pode avanar da cavidade peritoneal para a cavidade pleural, causando derrame pleural.

Dorsalgia
O dialisato na cavidade peritoneal eleva a PIA

e desloca o centro de gravidade para a frente, provocando tenso lordtica nas vrtebras lombares e nos msculos paravertebrais.

Outras Complicaes
Distenso Abdominal Hipotenso Hiperglicemia Peritonite

DISTENSO ABDOMINAL
Drenagem incompleta pode levar ao acumulo

intraperitoneal, apresentando desconforto, distenso e at comprometimento respiratrio.

OBS: estar atento a drenagem Abdominal

completa, qualquer dvida falar com o nefrologista.

Hipotenso
Remoo rpida de grande volume de lquido

pode causar hipovolemia e arritmia.

Hiperglicemia
Devido ao alto teor de dextrose nas solues

de dilise pode elevar a glicemia nos pctes diabtico.

Monitorar os nveis glicmicos e corrigir com

insulina.

Peritonite
Aula em anexo...

Complicaes relacionadas ao cateter.

Infeco da sada
Infeco do tnel Vazamento peri-cateter Extruso do cuff externo Perfurao de rgos

Infeco da sada
Infeco de sada do cateter se manifesta por

rubor, calor e hipersensibilidade no local da sada do cateter podendo haver exsudato em crostas ou purulento. Etiologia: S. aureus (predominantemente)

Infeco do tnel
A infeco do tnel pode se manifestar por

meio de uma extenso da infeco de sada, com dor, rubor sobre a poro subcutnea do cateter, acompanhada de febre.

Vazamento peri-cateter
Neste caso ocorre vazamento pelo local de

sada do cateter, com manifestao mais evidente no inicio de DPAC. Tratamento: Realizar drenagem e interrupo da dilise peritoneal pelo menos de 24 48 horas. Na maioria do casos o vazamento termina espontaneamente.

Extruso do cuff externo

Devido a infeco de sada pode sofrer eroso

atravs da pele pela posio do cuff (prximo da sada). Tratamento: remoo co cuff (anestesia local)

Perfurao de rgos
Constituindo a mais temida complicao

relacionada ao implante do catter de DP, a perfurao de intestinos e bexiga incomum e bastante sria. Quando ocorre, mais facilmente detectada e tratada durante os implantes com tcnicas que propiciam visualizao direta. Estas perfuraes podem ser manejadas de maneira conservadora, com a aplicao de antibiticos, ou exigir interveno cirrgica.