TRABAJO ORIGINAL

Valores de presin espiratoria mantenida en la va area como indicador de tolerancia al uso de vlvula de fonacin en pacientes traqueostomizados
GREGORY VILLARROEL S.*, YORSCHUA JALIL C.*, GONZALO MOSCOSO A.*, PATRICIO BARAAO G.*, CLAUDIA ASTUDILLO M.**, BERNARDITA CHATEAU I.**,*** y MIREYA MNDEZ R.**,***,

Maintained expiratory airway pressure values as an indicator of tolerance of speaking valve in tracheostomized patients Introduction: Speaking valve (SV) is an unidirectional ow device installed over the tracheostomy tube allowing phonation. Tolerance to this device depends on the permeability of the upper airway (UA), which may be indirectly assessed by measuring UA maintained expiratory pressure (PEMant). Objective: To evaluate the usefulness of the maintained expiratory pressure as a clinical indicator of tolerance to the SV. Method: Twenty three tracheostomized patients (median age 22 months-old) were evaluated with an aneroid manometer during 15 minutes, recording PEMant, arterial oxygen saturation (SaO2), heart rate, respiratory rate, accessory muscle use and wheezing as signs of respiratory distress Results: PEMant values less than 10 cmH2O are associated with tolerance of the SV and values over 20 cmH2O are associated with intolerance. Conclusion: Values under 10 cmH2O of PEMant can be used as an indicator of tolerance to VF. Key words: Maintained expiratory pressure, speaking valve, tracheostomy, airway pressure, upper airway permeability, children.

Resumen Introduccin: La vlvula de fonacin (VF), es un dispositivo de ujo unidireccional instalado sobre la cnula de traqueostoma posibilitando la fonacin. La tolerancia a este dispositivo depende de la permeabilidad de la va area superior (VAS), pudiendo ser valorada indirectamente a travs de la medicin de la presin espiratoria mantenida (PEMant) en va area. Objetivo: Estudiar esta tcnica como indicador clnico de tolerancia a la VF. Mtodo: Se evaluaron 23 pacientes traqueostomizados (mediana de edad 22 meses) con un manmetro aneroide durante 15 minutos, registrando PEMant, saturacin arterial de oxgeno (SaO2), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria y sibilancias para valorar la dicultad respiratoria. Resultados: Valores de PEMant menores a 10 cmH2O se asocian con tolerancia a la VF y valores sobre 20 cmH2O a intolerancia a sta. Conclusin: Valores bajo 10cmH2O de PEMant pueden ser indicadores de tolerancia al uso de VF. Palabras clave: Presin espiratoria mantenida, vlvula de fonacin, presin de va area, permeabilidad de va area superior, nios.

* Kinesilogo, Hospital Josena Martnez. Puente Alto. Santiago, Chile. ** Mdico Pediatra Broncopulmonar, Hospital Josena Martnez. *** Instructor asociado, Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile.

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Introduccin Los avances en el tratamiento de enfermedades crticas han determinado que un mayor nmero de pacientes requiera la utilizacin de una va area articial y soporte ventilatorio prolongado1. La decisin de realizar una traqueostoma (TQT) debe ser individualizada, evaluando las necesidades del paciente, el curso de recuperacin esperada, el riesgo de intubacin continua y riesgos quirrgicos asociados. Este procedimiento se indica en obstruccin crtica de la va area superior o cuando existe necesidad de ventilacin mecnica prolongada1. Sin embargo, tambin afecta la posibilidad del paciente para comunicarse efectivamente a travs del habla, ya que el ujo de aire no se realiza a travs de las cuerdas vocales2,3. As, fue creada la vlvula de fonacin (VF), dispositivo que se instala sobre la cnula de traqueostoma (CTQT) que permite ujo unidireccional durante la inspiracin, y que se cierra o se mantiene cerrada durante la fase espiratoria causando la redistribucin del gas exhalado hacia la laringe, boca y cavidad nasal3-5. La generacin de presin positiva en la va area y posterior ujo ascendente hacia el exterior, no slo permite la fonacin, sino que tambin tendra efectos positivos sobre el mecanismo de deglucin, disminuyendo el riesgo de aspiracin2,5-7. La broncoscopa es el mejor mtodo para evaluar la permeabilidad de la va area3,8, sin embargo, se trata de un procedimiento invasivo, realizado por un especialista que requiere sedacin profunda o anestesia general, con todos los riesgos que ello implica. Como alternativa existen evaluaciones no invasivas de la permeabilidad de la va area como la auscultacin antes y durante la oclusin de la CTQT, auscultacin mientras se usa la VF, evidenciar el aire exhalado a travs de la boca y nariz, y su medicin objetiva a travs de la espirometra. Sin embargo, muchos nios son muy pequeos para seguir instrucciones, de manera que algunos autores han planteado medir la presin a travs de la CTQT mientras el paciente usa la VF, siendo una prueba prctica, simple y segura2-4. En estudios similares, se utiliza el trmino de presin al nal de espiracin (PFE), que representa la presin al nal de la espiracin siolgica, que puede ser cero. Nuestro objetivo es conocer la presin que se mantiene durante la espiracin tranquila del paciente, por lo que preferimos utilizar el trmino de "presin espiratoria mantenida" (PEMant). De esta forma, la medicin de PEMant pudiera ser un indicador clnico de la permeabilidad de la va area (VA).
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Material y Mtodo Se estudiaron pacientes traqueostomizados en el Hospital Josena Martnez, durante doce meses. La evaluaciones fueron realizadas a solicitud del mdico tratante. Criterios de inclusin Pacientes con traqueostoma por un perodo mayor o igual a 30 das, sin necesidad de ventilacin mecnica o con ventilacin mecnica parcial (slo nocturna o que toleren perodos de desconexin) y clnicamente estable por ms de 2 semanas. Criterios de exclusin Pacientes con intercurrencia respiratoria (dicultad respiratoria, requerimientos adicionales de O2, aumento de los parmetros de VM, ebre). Procedimiento de evaluacin - Evaluacin inicial: Registro de variables clnicas (SaO2, frecuencia cardaca (FC) y respiratoria (FR), uso de musculatura accesoria y signos de resistencia de la VA) (Tabla 1) previo al uso de VF. - Evaluacin con VF: Se instal la VF (SSVO Phonate Speaking Valve with Oxygen Port, Shiley, Tyco healthcare Group LP), conectada a un manmetro aneroide (Mod. EN 837-3, Tecsis, MULTEC, 0-160 cmH2O) a travs de una silicona de 20 cm desde su puerto de O2 (Figura 1). Luego, se registr la PEMant durante 60 segundos a los minutos 1, 5, 10 y 15, deniendo el valor de PEMant como la moda durante cada uno de esos 60 s. Adems, se registraron las variables clnicas en cada tiempo de evaluacin. Se suspendi la evaluacin a los 15 minutos o antes si present tos persistente, incomodidad, llanto, excesiva cantidad de secreciones, registro de PEMAnt mayor a 40 cmH2O y/o uno de los siguientes: SaO2 < 93%, FC sobre el 20% de su basal, FR elevada para la edad, uso de musculatura accesoria o aumento de la resistencia en la VA.
Tabla 1. Variables clnicas de registro Uso de musculatura accesoria Retraccin intercostal Uso musculatura supraclavicular Uso de musculatura abdominal Resistencia de la va area Espiracin prolongada Sibilancias espiratorias Sibilancias en ambas fases Puntos 1 2 3

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Figura 1. Sistema de medicin de PEMant. Manmetro aneroide conectado a vlvula de fonacin.

Mtodo Estudio de tipo prospectivo de corte longitudinal. Luego de la evaluacin, los pacientes fueron divididos en 2 grupos de acuerdo a la tolerancia al uso de la VF: los que completaron la prueba se denomin Grupo de tolerancia (GT), y los que presentaron alguno de los signos de dicultad respiratoria en algn momento de la evaluacin, se denomin Grupo de no tolerancia (GNT) Para el anlisis de resultados se utiliz el programa estadstico SPSS 17.0. El anlisis descriptivo es expresado a travs de medidas porcentuales, mediana y rango, segn corresponda. Para comparaciones intergrupo se utiliz el test de Mann-Whitney y el de Wilcoxon para muestras pareadas. Fue considerado como signicativo un valor de p < 0,05. Resultados Se evalu a un total de 23 nios, trece pacientes de sexo masculino. Por grupos, se observ un total de 10 pacientes en GT y 13 pacientes en GNT. Al analizar las edades, la mediana global fue de 22 meses (rango 6-159 meses), al comparar grupos se evidenci una diferencia signicativa entre stos, siendo menores los pacientes del GNT. En ambos grupos se presentan las indicaciones ms habituales de traqueostoma: obstruccin de va area superior crtica (estenosis subgltica, parlisis de cuerdas vocales) y necesidad de ventilacin mecnica prolongada (enfermedad neuromuscular, bronquiolitis obliterante, displasia broncopulmonar, hernia diafragmtica, traqueobroncomalacia). Junto con los datos demogrcos, se muestran las enfermedades de base en la Tabla 2.
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En cuanto a valores de PEMant, se observ que en el GT los valores fueron menores a 10 cmH2O y toleraron de manera adecuada la VF, en cambio, en GNT los valores de PMant se registraron por sobre los 20 cmH2O y no toleraron el uso de VF, encontrando diferencias signicativas entre ambos grupos, para valores de PMant inicial y nal (Tabla 3). No se encontr diferencias signicativas en los valores de SaO2 inicial o nal en la comparacin entre los grupos, a pesar de la tendencia a presentar SaO2 ms bajas en la evaluacin nal en el GNT. Tampoco se encontr diferencias en valores de FC inicial o nal en ambas comparaciones, a pesar de la tendencia en GNT a presentar en la evaluacin nal FC ms elevadas. En la evaluacin inicial, la FR es ms alta en GNT en forma signicativa (p = 0,012), pero no asi en la evaluacin nal. Respecto del uso de musculatura accesoria (UMA), no se encontr diferencia signicativa en la evaluacin inicial, sin embargo en la evaluacin nal, el GNT mostr un ndice signicativamente mayor que el del GT (p = 0,03). No hubo diferencia en cuanto a la aparicin de sibilancias como marcador de resistencia de va area, al comparar los grupos (Tabla 4). A analizar el GNT, pudimos observar que slo seis de trece pacientes toleraron hasta el minuto 1, dos pacientes hasta el minuto 5, tres

Tabla 2. Caractersticas clnicas GT n Edad (meses) Sexo (masculino) Indicacion de TQT OVAS ESG PCV Necesidad de VMP ENM BO DBP HDC TBM 10 37,5* (14-159) 7 4 4 0 6 4 1 0 0 1 GNT 13 20* (6-75) 6 5 3 2 8 0 0 1 1 6 Total 23 22 (6-159) 13 9 7 2 14 4 1 1 1 7

GT: Grupo que tolera, GNT: Grupo que no tolera, TQT: traqueostoma, OVAS: obstruccin de va area, ESG: estenosis subgltica, PCV: parlisis de cuerdas vocales, VMP: ventilacin mecnica prolongada, ENM: enfermedad neuromuscular, BO: bronquiolitis obliterante, DBP: displasia broncopulmonar, HDC: hernia diafragmatica congnita, TBM: traqueobroncomalacia. *p < 0,03.
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Tabla 3. Valores (moda) de presin mantenida de va area (cmH2O) GT Minuto 1 n mediana Minuto 5 n mediana Minuto 10 n mediana Minuto 15 n mediana 10 6 (2-10) 2 31 (22-40) 12 <0,001 10 7 (2-10) 5 22 (19-40) 15 < 0,001 10 4 (2-16) 7 26 (12-30) 17 < 0,001 10 5 (2-18) 13 30 (19-80) 23 < 0,001 GNT Total P

Tabla 4. Variables clinicas registradas GT SaO2 inicial SaO2 nal FC inicial FC nal FR inicial FR nal UMA inicial UMA nal RVA inicial 97 (93-99) 96,5 (95-98) 114 (72-140) 115 (77-148) 25 (20-47) 28 (17-49) 0 (0-1) 0 (0-1) 0 (0-0) GNT 97 (94-100) 93 (78-100) 117 (94-140) 125 (104-147) 37 (24-72) 43 (17-60) 0 (0-1) 2 (0-3) 0 (0-2) P NS NS NS NS NS NS NS 0,03 0,012

RVA nal 0 (0-1) 0,5 (0-3) NS GT: Grupo que tolera, GNT: grupo que no tolera, SaO2: saturacion arterial de oxgeno, FC: frecuencia cardiaca, FR: frecuenca respiratoria, UMA: uso de musculatura accesoria, RVA: resistencia de va area. Todos los valores expresados en mediana y (rango).

pacientes hasta el minuto 10, y slo dos toleraron con esfuerzo hasta el minuto 15. Las presiones registradas en estos pacientes que terminaron con anterioridad la prueba son mayores que las registradas en los que lograron nalizarla. Discusin Al revisar la literatura, se evidencia que existe informacin variada de valores de presin de va area para usar como referencia. Hess et al y Brigger et al, se reeren a resistencia espiratoria excesiva con valores sobre 5 cmH2O durante la exhalacin pasiva en adultos2,5, Brigger et al y Gerau et al, establecen que una de las indicaciones para el uso de VF es la medicin de presiones traqueales menores a 10 cmH2O2,9. Utrarachkil et al, evaluaron a 22 nios traqueostomizados durante 5 minutos, encontrando que stos toleraban el uso de VF con valores de presin al nal de la espiracin (PFE) de 2-6 cmH2O, mientras que aquellos con PFE mayores a 10 cmH2O demostraron tener dicultad respiratoria3. Holmgren et al evalu a los pacientes a los minutos 1, 5 y 10 posterior a la instalacin de la VF, este nico estudio nacional, adems establece que valores de PFE menores a 12 cmH2O sugieren buena tolerancia, no siendo necesaria una evaluacin endoscpica de rutina previo a su uso4. Luego de analizar los valores obtenidos, podemos inferir que valores de PEMant menores a 10 cmH2O con VF sugieren buena tolerancia a sta. A su vez, PEMant mayor a 20 cmH2O sugieren que el paciente no tolerara la VF. As,
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con esta prueba de presiones que puede predecir la tolerancia a la vlvula, se puede diferir y eventualmente evitar la evaluacin endoscpica de la va area. El rango de PEMant de 10 a 20 cmH2O no cuenta con datos que respalden su utilidad como predictor de tolerancia. Es probable que el aumento del tamao muestral permita reducir este rango de incertidumbre. Las variables de PEMant, FR y UMA, fueron mayores en el GNT, sin embargo, slo el UMA fue signicativamente mayor en la evaluacin nal. En otros estudios se utilizaron vlvulas Passy Muir3,4 las cuales utilizan el mecanismo de cierre del diafragma denominado positive closure que a diferencia de la vlvula SSVO Shiley, no fuga aire en la fase espiratoria, lo que explicara nuestro hallazgo del aumento del esfuerzo muscular evidenciado por UMA, especicamente uso de musculatura supraclavicar. Sin embargo, en dichos estudios previos con VF Passy Muir3,4 no describen el comportamiento de la musculatura respiratoria, siendo necesario comparar ambos tipos de VF. De esta forma, el esfuerzo muscular es lo que condicionara en mayor medida la tolerancia o no al uso de VF, siendo este elemento de medicin el ms relevante a la hora de determinar conductas. Adems, cabe destacar la riqueza de una evaluacin clnica ms completa, que incluy FC, SaO2, FR, UMA y RVA, que representa mejor la condicin global del paciente. Probablemente pacientes que no toleran la VF por falta de permeabilidad en su va area lo
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dejarn de maniesto de manera precoz, por lo que es lgico esperar que exista esta diferencia en la PEMant inicial y, asociado a ello, un aumento de la FR. A diferencia de otros estudios, el nuestro realiz medicin de PEMant hasta los 15 minutos, permitiendo una ventana de observacin clnica mayor, pudiendo otorgar mayor sensibilidad a esta prueba. Pese a que ambos grupos presentaban diagnsticos de obstruccin de va area similar, los valores de PEMant y la tolerancia fue dispar. Consideramos que sto puede explicarse por la mejora espontnea en la obstruccin de la va area, la que no ha sido evidenciada por estudio endoscpico. Finalmente, proyectamos completar este estudio correlacionando los hallazgos con una evaluacin endoscpica de la va area, para establecer denitivamente la utilidad de la PEMant como indicador clnico de la permeabilidad de la va area para uso de VF. Referencias bibliogrcas
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Correspondencia a: Klgo. Gregory Villarroel S. Hospital Josena Martnez Direccin: Av. Camilo Henrquez # 3691, Puente Alto. Santiago, Chile. E-mail: gregoryvs@gmail.com

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