Anginele. Anginele rerprezint inflamaiile faringelui. Anginele se clasific n acute i cronice, iar fiecare poate fi banal sau specific.

Anginele reprezint un capitol extrem de important din patologia ORL, deoarece marea majoritate a acestor infecii sunt diagnosticate i tratate de medicul de familie. Anginele acute. Anginele acute nespecifice. Angina acut eritematos reprezint o inflamaie a epiteliului mucoasei faringelui. Infecia este produs de virusuri respiratorii, iar factori favorizani sunt poluarea, aerul rece, aglomeraia din colectiviti. Se ntlnete la toate vrstele fiind contagioas. Simptomele de ordin general pot lipsi, sau pot fi importante cu debut brusc al febrei, nsoit de frison, uneori convulsii febrile la copil, stare general alterat, cefalee. Pacientul acuz senzaie de usturime n faringe, discret odinofagie cu iradiere n urechi, disfagie i rareori sialoree. Examenul local evideniaz limb sabural, foetor, congestie difuz, intens i edem att la nivelul tonsilelor palatine ct i pe peretele faringian posterior, dar n aceast form clinic nu apare exudatul la nivelul suprafeei tonsilelor. Uneori se palpeaz adenopatie satelit dureroas. Dup 2-3 zile de evoluie se remarc microvezicule cu coninut transparent rspndite pe vlul moale nsoite de arborizaii vasculare, semne ale virozei n remisiune. Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomelor i semnelor menionate i nu necesit confirmare prin examen de laborator. Diagnosticul diferenial se face cu celelalte forme de angine i cu traumatismele termice i chimice ale faringelui. Evoluia poate fi spre vindecare spontan n decurs de o sptmn sau poate fi marcat de apariia complicaiilor: laringo-traheo-bronite, otite, rinosinuzite, suprainfecia bacterian (transformarea n angin eritemato-pultacee). Tratamentul cuprinde msuri de ordin general repaus relativ, comprese n jurul gtului, alimentaie lichid sau semisolid, evitarea iritanilor (condimente, fumat, alcool), analgezice precum aspirin sau paracetamol. Tratamentul local const n gargarisme cu soluii dezinfectante (Tantum Verde, Citrolin, Ticiverol, Hexoral), pulverizaii cu spray-uri (Locabiotal sau Bioparox, Hexoral, Codecam), bomboane cu antiseptice (oropivalone, fenosept, eurosept, faringosept, ribex gola). n caz de infecii respiratorii recidivante se pot indica produse care ridic imunitatea organismului administrate pe cale general (Bronchovaxom, Rybomunil) sau local (IRS 19). Angina acut eritemato-pultacee (angina lacunaris sau angina folicular) este o infecie bacterian a esutului limfatic al tonsilei palatine. Bacterii saprofite se gsesc n mod constant la

nivelul cavitii bucale i al faringelui. Aceste organisme saprofite pot deveni patogene n anumite condiii favorizante. Infecia viral poate pregti terenul pentru o infecie bacterian secundar. Agentul etiologic incriminat este streptococul -hemolitic de grup A, dar mult mai rar sunt implicai stafilococi, streptococi viridans, pneumococi, Haemophilus influenzae (mai ales la copii). Incidena maxim a anginei lacunaris se nregistreaz ntre lunile noiembrie-mai. Simptomatologia este asemntoare celei eritematoase, dar este mult mai exprimat: febra este constant, odinofagia cu otalgie reflex i disfagia sunt foarte pronunate, sialoreea este de regul prezent. Spre deosebire de forma clinic precedent la examenul local, la suprafaa tonsilelor palatine congestionate i intens edemaiate se evideniaz depozite glbui la nivelul orificiilor criptelor, care pot conflua sub forma un exudat neaderent. n angina pneumococic se formeaz o membran, dar aceste membrane se dezlipesc cu uurin i nu depesc suprafaa tonsilei palatine. Adenopatia jugulo-digastric este constant prezent, dureroas spontan i la palpare. Examenele de laborator obligatorii n angina acut eritemato-pultacee includ secreia faringian cu examen bacteriologic pentru depistarea agentului patogen i excluderea difteriei, examenul de urin pentru depistarea precoce a glomerulonefritei i tabloul sanguin pentru excluderea leucemiei sau a mononucleozei. n angina folicular se constat leucocitoz sanguin cu neutrofilie, VSH accelerat. Evoluia este de 7-10 zile. Pe lng complicaiile comune tuturor anginelor, angina acut streptococic se poate complica cu glomerulonefrita acut post-streptococic i reumatismul articular acut. Din aceste motive examenul de urin i titrul ASLO vor fi repetat determinate n perioada de convalescen a pacienilor cu angin eritemato-pultacee. Diagnosticul pozitiv se face pe baza tabloului clinic caracteristic i pe baza examenului bacteriologic. Diagnosticul diferenial se face pe baze clinice i de laborator amintite mai sus i include pe lng toate formele de angin, n special angina din mononucleoz infecioas, din difterie i angina din leucemie. Tratamentul, pe lng msurile de ordin general i cele simptomatice identice cu cele din angina eritematoas, cuprinde n mod obligatoriu administrarea de antibiotice anti streptococice. Repausul la pat este obligatoriu, se recomand internarea pacientului ntr-un serviciu de specialitate (Boli Infecioase), lichide abundente pentru evitarea deshidratrii. Tratamentul antibiotic este iniiat naintea rezultatului antibiogramei i este indicat pentru profilaxia complicaiilor locale (flegmoane, abcese) ct i a celor generale (glomerulonefrit, reumatism articular acut). Penicilina este antibioticul de elecie n tratamentul anginei acute eritemato-pultacee, administrat pe cale parenteral (Penicilina G sub form de injecie i.m., n doz de 50.000U/kg/zila copii i n jur de 1.200.000 2.400.000 UI la tineri i aduli, fracionat la 8-12 ore) sau pe cale oral Penicilina V.

S-a demonstrat cum tratamentul timpuriu cu penicilin reduce febra, odinofagia i negativeaz culturile bacteriene n decurs de 24 de ore, reduce contagiozitatea i permite reducerea timpului de absen de la coal sau de la lucru. Durata tratamentului este de 10 zile, iar apoi se recomand administrarea i.m. a unui flacon de 1.2 mil UI de penicilin retard (Moldamin). La persoane alergice la penicilin se recomand tratamentul cu macrolide eritromicina (n doze de 30 mg/kg/zi la copii i 1.6-2.4 g/zi la adult) sau cu azitromicin sau claritromicin. Exist totui situaii cnd tratamentul corect condus cu penicilin nu produce ameliorarea tabloului clinic al unei angine acute eritemato-pultacee. n aceste cazuri trebuie fcut diagnosticul diferenial cu alte tipuri de angine: Pacientul prezint mononucleoz infecioas (vezi angine specifice) Dei streptococul este agentul etiologic al anginei, penicilina este ineficient datorit infeciei concomitente cu ageni productori de -lactamaz (anaerobi i stafilococi). n aceste situaii tratamentul cu clindamicin sau amoxicilin-clavulanat (Augmentin) este n msur s vindece pacientul. Mycoplasma pneumoniae i chlamidia determin aproximativ 30% din anginele pultacee ale adultului, iar aceti germeni sunt rezisteni la penicilin dar sensibili la macrolide. Angina gonococic, existent la 2% din adulii din SUA, este tratat cu ceftriaxon sau ciprofloxacin. Angina ulcero-necrotic (Angina Plaut-Vincent) se presupune c reprezint o infecie produs de asociaia spirochete-bacili fuziformi, sau este form frust de mononucleoz infecioas. Simptomatologia este caracterizat uneori de odinofagie unilateral cu iradiere n urechi sau n alte cazuri de senzaia de corp strin la nivel faringian. De obicei febra lipsete. n contrast cu simptomele, adesea nesemnificative, datele examenului local sunt impresionante: ulceraie profund, cu margini anfractuoase, lipsite de duritate la palpare, acoperit de un exudat de culoare alb, localizat la nivelul unei singure tonsile palatine, cu predilecie pentru polul superior. Pacientul prezint halen caracteristic i se descoper adenopatie jugulodigastric ipsilateral. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza tabloului clinic tipic de infecie tonsilar unilateral nsoit de adenopatie unilateral. Diagnosticul diferenial se face cu ancrul sifilitic (ulceraie cu margini netede i dure, examenul bacteriologic pune n eviden Spirocheta pallidum), neoplasmul tonsilei, angina din mononucleoza infecioas, anginele din afeciuni hematologice (leucemia acut, agranulocitoz). Prognosticul este favorabil sub tratamentul cu penicilin timp de 7 zile. Adenoidita acut reprezint inflamaia tonsilei faringiene i este o inflamaie ntlnit frecvent la grupa de vrst pediatric. Etiologia este microbian reprezentat de flora local

(streptococi, pneumococi, Haemophilus influenzae) care i exacerbez virulena n urma unei viroze respiratorii. La sugar tabloul clinic cuprinde febr pn la 40C, nsoit uneori de convulsii, polipnee, refuzul alimentaiei (datorate obstruciei nazale), tulburri digestive datorit piofagiei. Examenul obiectiv depisteaz secreii muco-purulente n fosele nazale, iar la bucofaringoscopie se evideniaz aceste secreii care se scurg pe peretele posterior faringian. Complicaiile, mai frecvente la aceast categorie de bolnavi sunt otite medii acute, laringita acut striduloas i adenoflegmonul retrofaringian. La copilul cu vrsta peste un an simptomatologia cuprinde un sindrom febril brusc aprut asociat sindromului de obstrucie nazal. Examenul local descoper secreiile muco-purulente care se scurg pe peretele posterior al faringelui. Dac se poate efectua, rinoscopia posterioar evideniaz tumefierea i congestia tonsilei faringiene, acoperit de depozite pultacee. Fiind o inflamaie acut, tueul rinofaringelui este contraindicat. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe sindromul febril asociat sindromului de obstrucie nazal dezvoltate brusc la un copil i pe secreiile muco-purulente de pe peretele posterior orofaringian. Diagnosticul diferenial se face cu rinitele acute (tumefacia i congestia mucoasei nazale), anginele acute. Tratamentul cuprinde pe lng msurile de ordin general (regim alimentar bogat n lichide, repaus relativ la domiciliu) i prescrierea de antitermice (paracetamol), vitamine, antibiotice cu spectru larg (amoxicilin sau asociaia amoxicilin-clavulanat n prezena tulpinilor secretoare de -lactamaz), dezinfectante nazale (colargol, protargol i vibrocil picturi sau gel nazal), vasoconstrictoare nazale (efedrin 0.5-1%, oximetazolin i xilometazolin). Aceste vasoconstrictoare sunt contraindicate la copiii sub 3 ani datorit vasoconstriciei cerebrale pe care o pot determina la aceti pacieni.

Anginele acute specifice. Angina difteric. Difteria, afeciune contagioas n curs de eradicare este produs de Corynebacterium Diphtheriae. Tabloul clinic n perioada de stare include febr moderat (38 pn la 39C), astenie marcat, fatigabilitate, inapeten, paloare cu ochi ncercnai, tahicardie important, iar pacientul acuz disfagie, odinofagie. Caracteristic este starea mai mult toxic dect inflamatorie. Pacientul are o halen caracteristic asemntoare acetonei. Examenul local relev tonsile palatine moderat congestionate i tumefiate acoperite de un exudat galben sau alb-cenuiu care devine confluent pentru a forme aa numitele false membrane. Se numesc false deoarece sunt foarte aderente de suprafaa tonsilei, se desprind cu dificultate i las n urm o suprafa sngernd. Falsele membrane sunt constituite din mucoasa faringelui necrozat sub aciunea toxinei difterice. Aceste membrane se extind dincolo de limitele tonsilei palatine i cuprind pilierii, vlul palatin, pereii laterali faringieni. Se constat adenopatie laterocervical masiv, sensibil la palpare, care

deformeaz aspectul regiunii cervicale (gt proconsular). Dei n majoritatea cazurilor afeciunea este localizat la nivelul faringelui, n 8% din cazuri se constat expansiunea membranelor spre laringe, rinofaringe sau chiar urechea medie. Examinri paraclinice includ frotiul din secreia faringian (coloraia Gram identific germenul n decurs de o or), izolarea n cultur a bacteriei responsabile (confirmarea se obine n 2 zile). Complicaiile includ asfixia prin extensia spre laringe a membranelor, miocardita care poate produce insuficien cardiac i colaps circulator, glomerulonefrit hemoragic, polinevrit cu paralizia vlului palatin (valoare diagnostic retroactiv). Diagnosticul pozitiv se face pe baza anginei cu false membrane aderente i care se extind dincolo de limitele tonsilelor palatine i pe confirmarea bacteriologic. n caz de suspiciune clinic i nainte de confirmarea bacteriologic, pacientul este obligatoriu trimis ntr-un serviciu de specialitate (Boli Infecioase) pentru a fi internat, izolat i tratat cu ser antidifteric i antibiotice. Angina din scarlatin. Scarlatina este produs de streptococul -hemolitic de tip A. Pacientul acuz odinofagie, disfagie, iar local se remarc congestia i tumefacia tonsilelor palatine, congestia vlului palatin i existena unei linii precise de demarcaie ntre zona congestionat i restul vlului palatin de aspect normal. Diagnosticul se face pa baza tabloului descris al anginei, existena ciclului lingual (iniial apare limba de porelan, ulterior prin depapilare se recunoate limba zmeurie i n convalescen aspectul este de limb lcuit), a exantemului caracteristic. Pacientul este obligatoriu trimis spre un serviciu de Boli Infecioase pentru a fi izolat i tratat cu penicilin. Alte angine din boli eruptive: angina eritematoas intr n tabloul clinic al rubeolei (alturi de exantem i poliadenopatie cervical, inclusiv nodurile limfatice cervicale), varicelei (apar i vezicule la nivel faringian), rujeolei (nsoete catarul oculo-nazal). n rujeol diagnosticul pozitiv se poate face pe baza enantemului care precede cu 24 de ore exantemul specific: semnul lui Kplik reprezentat de pete albe pe fond congestiv localizate pe mucoasa jugal n dreptul celul de al doilea molar superior. Angina din mononucleoza infecioas. Afeciunea este cauzat de infecia cu virusul EpsteinBarr, afecteaz copiii i adolescenii (numit boala logodnicilor sau boala ndrgostiilor) i se rspndete prin picturile de saliv. Simptomatologia este dominat de febr (38 sau 39C), stare general alterat, astenie i inapeten, odinofagie marcat, disfagie. Clinic se remarc adenopatia laterocervical, nedureroas, nodurile limfatice sunt att palpabile ct i vizibile. Adenopatia ulterior se generalizeaz i este nsoit de hepato-splenomegalie. Bucofaringoscopia descoper angina care poate lipsi sau s ia forma anginei eritematoase, necaracteristice; totui n 40% din cazuri tonsilele palatine sunt mult mrite n volum i acoperite de un depozit purulent confluent. Administrarea accidental de ampicilin determin apariia unui exantem maculopapulos cu aspect rujeoliform. Tabloul sanguin descoper leucocitoz produs de numeroase celule mononucleare i limfocite

atipice. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza tabloului clinic, al tabloului sanguin i al reaciei serologice Paul-Bunnell. Tratamentul este simptomatic i include antitermice i antiseptice orale; antibioticele pot fi admnistrate pentru profilaxia suprainfeciei bacteriene. Herpangina este produs de virusul Coxsackie tip A, iar perioada de incubaie este de 4-6 zile. Angina apare la copiii sub 15 ani iar simptomatologia este marcat de febr ridicat, cefalee, dureri la nivel cervical. Bucofaringoscopia descoper tonsile discret congestionate i tumefiate; veziculele mici de culoare alb apar iniial pe pilierii anteriori, se extind pe suprafaa tonsilei lund aspectul unui irag de perle. Aceste vezicule se sparg i ls n urm ulceraii superficiale de dimensiuni reduse. Tratamentul const n antiseptice locale. Angina i stomatita herpetic este produs de infecia cu virusul herpes simplex. Infecia este extrem de contagioas, se presupune c 90% din populaie este purttoare a virusuluui, dar manifestarea clinic apare numai la 1%. Factori favorizani sunt expunerea solar ndelungat sau afeciuni febrile sistemice. Herpesul extins intr n tabloul clinic al pacienilor cu SIDA. Simptomatologia debuteaz cu senzaie de usturime la nivel bucal, febr, odinofagie, stare general alterat. Examenul local descoper vezicule cu coninut clar pe fond congestiv localizate att pe buze la jonciunea muco-cutanat ct i la nivelul orofaringelui. Veziculele se transform n ulceraii superficiale ovale sau circulare. Pacientul prezint sialoree, halen i adenopatie regional dureroas. Diagnosticul diferenial se face cu herpes zoster i aftele cronice recurente. Tratamentul include pe lng dezinfectante bucale i antivirale (acyclovir) administrate pe cale general sau local. Alte angine cu vezicule: herpes zoster, veziculele sunt unilaterale, extrem de dureroase i nsoesc erupia cutanat de-a lungul ramurilor II sau III din trigemen. Afte bucale cronice recidivante apar sub forma unei vezicule unice de 1-5 mm, dureroas, situat pe mucoasa bucal, limb sau palat. Nu se constat febr, halen i sialoree. Afte bucale apar i n sindromul Behet (definit prin artrit, iridociclit, afte bucale i genitale, flebit). Bule la nivelul orofaringelui se ntlnesc n afeciuni dermatologice precum pemfigus i eritemul multiform. Edemul Quincke este o manifestare alergic i determin la nivel faringian un edem alb, pufos, cu lipsa eritemului; poate evolua spre asfixie i din acest motiv tratamentul de urgen implic administrarea de adrenalin 1/1000 subcutanat, hemisuccinat de hidrocortizon intravenos, intubaie orotraheal sau traheostomie dac dispneea se agraveaz. Edemul angio-neurotic familiar este determinat de insuficienta sintez a inhibitorului de C1-esteraz iar tabloul clinic este identic cu cel expus anterior.

Angine din afeciuni hematologice. Angina din leucemia acut este ulcero-necrotic bilateral, nsoit de adenopatie laterocervical i generalizat, hepatosplenomegalie, gingivit ulcero-necrotic, epistaxis. Diagnosticul se stabilete pe baza tabloului sanguin i al punciei medulare. Bolnavul va fi trimis pentru investigaii i tratament ntr-o clinic de hematologie. Angina va fi tratat cu antibiotice i antiseptice faringiene. Angina din agranulocitoz apare de obicei la subieci vrstnici, iar local se constat ulceraii i necroze bilaterale la nivelul tonsilelor palatine care se extind spre vlul palatin. Lipsesc puroiul, hemoragiile, adenopatiile i hepatosplenomegalia. Dac examenul clinic ridic suspiciunea unei astfel de suferine, pacientul este trimis ntr-o clinic de hematologie. Manifestri ORL ale sindromului de imuno-deficien dobndit. Sindromul de Imunodeficien Dobndit (SIDA) este produs de infecia cu retrovirusul HIV (Human Immunodeficiency Virus). Aproximativ 35% pn la 45% din infeciile cu virusul HIV produc manifestri otolaringologice, dintre care amintim: Primoinfecia manifestat printr-un tablou clinic nespecific care poate sugera o grip sau o mononucleoz infecioas uoar: angin acut eritematoas nsoit de poliadenopatii, artralgii moderate, erupii cutanate trectoare; Adenopatie cervical multipl nsoit de adenopatie generalizat persistent; Candidoz bucofaringian care uneori afecteaz i esofagul; Infecii herpetice fie cu herpes simplex sau herpes zoster; Leucoplazie proas pe mucoasa lingual; Infecii oportuniste precum sinuzite, angine, gingivite, esofagite, traheite; Neoplasme precum sarcomul Kaposi (tumor violacee de mici dimensiuni localizat pe mucoasa bucal, vlul palatin, perei faringieni) i limfoame. Paralizie facial periferic; Surditate brusc instalat sau hipoacuzie neurosenzorial.

Aceste manifestri sunt nsoite de semne generale precum febr persistent, anorexie, cefalee, transpiraii nocturne, dureri musculare i articulare, diaree persistent peste o lun i scdere ponderal cu peste 10% din greutatea anterioar.

Avnd n vedere lista de manifestri expuse anterior, infecia cu virusul HIV trebuie suspectat atunci cnd o infecie clasic prezint o localizare sau un tablou clinic neobinuite, dac evoluia este atipic sau dac pacientul face parte dintr-un grup populaional cu risc crescut (homosexuali, prostituate, toxicomani). Diagnosticul este confirmat prin detectarea anticorpilor specifici anti-HIV cu ajutorul mai multor tehnici: testul ELISA (test de depistare) i testul Western blot (test de confirmare).

Complicaiile anginelor acute. Abcesul peritonsilar sau flegmonul peritonsilar reprezint o supuraie a esutului lax existent ntre capsula tonsilei palatine i peretele orofaringelui. Patogenez. Inflamaia se extinde dinspre parenchimul tonsilei spre esuturile nconjurtoare, se formez iniial o inflamie difuz care evolueaz spre abces n decurs de cteva zile. Muchiul constrictor faringian formeaz o barier natural care limitez extinderea procesului septic. Simptomatologie. n cursul evoluiei unei angine acute, dup un interval liber de cteva zile se instaleaz disfagie semnificativ, odinofagie unilateral cu iradiere spre ureche, cu evoluie progresiv. Vorbirea este dificil, neinteligibil (aa numit voce amigdalian) datorit edemului vlului palatin. Pacientul nu ndeprteaz maxilarele datorit trismusului, apare febra ridicat (39C pn la 40C), starea general se deterioreaz rapid. Durerea devine atroce nct pacientul refuz alimentaia, capul este aplecat spre partea bolnav, micrile rapide sunt evitate. Se remarc sialoree, bolnavul nu nghite saliva, halen fetid, adenopatie jugulo-digastric dureroas la palpare. Bucofaringoscopia se execut cu dificultate datorit trismusului. Examenul local descoper edem important i congestie la nivelul pilierului anterior, tonsila palatin bombeaz n direcie medial. Edemul luetei este semn de colectare al abcesului. Examenele de laborator desoper VSH accelerat i tabloul sanguin cu leucocitoz caracteristic unei inflamaii acute. Ecografia stabilete cu precizie existena i localizarea abcesului. Evoluia este spre deschidere spontan sau spre complicaii: estinderea edemului spre laringe cu asfixie, ruptura abcesului n spaiul parafaringian. Diagnosticul poztiv se pune pe baza tabloului clinic descris i este confirmat prin puncionarea abcesului. Diagnosticul diferenial se face cu tumori infectate ale tonsilei palatine, cu abces periapical al ultimului molar, cu anevrism al carotidei interne (apar pulsaii). Lipsa semnelor de infecie acut local i a febrei sugereaz c diagnosticul de abces peritonsilar este greit.

Tratamentul const n drenajul de urgen al abcesului: dup anestezie topic cu xilin 10%, se inflitreaz regiunea cu xilin 1%. De multe ori puroiul se scurge n timpul infiltraiei. Locul inciziei este situat n punctul de maxim protruzie, de regul ntre luet i al doilea molar superior. Se puncioneaz peretele lojei tonsilare cu un ac gros i lung, se aspir iar apariia n sering a puroiului confirm diagnosticul. Nu se aspir tot coninutul abcesului. Colecia se dreneaz cu ajutorul unei pense cu brae lungi i mnerul situat inferior care pe locul punciei se introduce nchis pe o distan de 1 cm pn n cavitatea abcesului. Odat ptruns n cavitate, pensa se deschide n plan vertical, paralel cu ramura ascendent a mandibulei, nu se deplaseaz n direcie extern pentru a evita leziunea pachetului vascular aflat n vecintate. n acest moment puroiul este expulzat, pensa se retrage deschis, se aspir puroiul sau bolnavul scuip ntr-o tvi renal. Manopera de drenaj se repet zilnic pn nu se mai dreneaz puroi din abces. n unele centre medicale se practic drenajul i evacuarea abcesului sub control ecografic. Tratamentul este completat cu msuri de ordin general, antitermice i antibiotice (vezi tratamentul anginei eritematopultacee). Dup o lun de la vindecare se recomand tonsilectomia pentru prevenirea recidivei abcesului. Flegmoanele laterocervicale apar sub dou forme clinice. Adenoflegmonul laterocervical este o alt complicaie a unei angine eritemato-pultacee i reprezint dezvoltarea unui abces la nivelul nodurilor limfatice din lanul jugulo-carotidian, colecia fiind situat ntre pachetul vasculo-nervos cervical i muchiul sternocleidomastoidian. Simptomatologia este caracterizat de febr, stare general alterat, durere la nivel latero-cervical care mpiedic micrile gtului, apare torticolis (capul aplecat spre partea bolnav prin contractura reflex a sternocleidomastoidianului). Examenul local descoper o tumefacie dureroas laterocervical i lipsa fluctuenei (grosimea muchiului amintit mpiedic perceperea fluctuenei). Complicaiile sunt importante: tromboza venei jugulare interne, eroziunea i ruptura arterei carotide (evoluie letal), descinderea pn la nivelul mediastinului (mediastinit cu prognostic foarte rezervat). Diagnosticul pozitiv este confirmat prin puncia pozitiv la nivelul coleciei. Diagnosticul diferenial se face cu celuloflegmonul laterocervical, cu adenopatii neoplazice, chiste cervicale. Pacientul este trimis de urgen ntr-un serviciu de specialitate pentru drenajul chirurgical pe cale extern. Antibioticele pe cale parenteral completeaz tratamentul. Celuloflegmonul laterocervical este supuraia esutului celular din loja vascular cervical, colecia fiind situat ntre pachetul vasculo-nervos i peretele faringelui. Patogeneza este reprezentat de ptrunderea germenilor din faringe printr-o plag a mucoasei n spaiul parafaringian. Pe lng semne de ordin general precum febr, stare genral alterat, apar semne de suferin a faringelui: odinofagie, disfagie. Bucofaringoscopia descoper bombarea peretelui lateral

faringian, se remarc adenopatia satelit dureroas laterocervical. Evoluia se face spre evacuare spontan sau spre complicaii: edem laringian i cele expuse anterior. Diagnosticul diferenial se face cu adenoflegmonul laterocervical i tumorile faringelui. Tratamentul este chirurgical, drenajul coleciei pe cale faringian. Tratamentul antibiotic cu larg acoperire (germeni gram pozitivi, gram negtivi i anaerobi) se face pe cale parenteral: amoxicilin-sulbactam, amoxicilin-clavulanat sau clindamicin plus gentamicin sau ceftazidim. Septicemia produs de angine este rar ntlnit. Bacteriile ptrund n torentul sanguin din tonsil sau de la nivelul unui focar septic menionat anterior. Clinic pe lng semnele anginei apar manifestrile clinice ale septicemiei (frison, febr septic, puls filiform, mucoase deshidratate i uscate, hepato-splenomegalie). Evoluia este marcat de tromboza septic a venei jugulare interne, metstaze septice spre plmn, ficat, encefal, tegument. Tratamentul se face ntr-un serviciu spitalicesc prin antibiotice pe cale parenteral administrate confrom rezultatelor antibiogramei. Adenoflegmonul retrofaringian se dezvolt la sugari i la copiii sub 3 ani. Aceast suferin este o complicaie a unei adenoidite acute i reprezint supuraia unui grup de noduri limfatice situate n spaiul retrofaringain superior, noduri care dreneaz limfa rinofaringelui i care se atrofiaz dup vrsta de 3 ani. Tabloul clinic include stare general alterat, disfagie i obstrucie nazal, uneori dispnee. Obiectiv se remarc bombarea uni- sau bilateral a peretelui posterior al faringelui, iar mucoasa este intens congestionat. Se poate constata i adenopatie laterocervical. Evoluia este spre evacuare spontan, iar puroiul care se scurge n faringe poate fi aspirat n cile respiratorii inferioare determinnd bronho-pneumonie sever. Odat stabilit diagnosticul, pacientul este trimis de urgen ntr-un serviciu ORL unde se practic incizia i drenajul cu copilul n decubit dorsal cu capul atrnnd la marginea mesei. Celuloflegmonul retrofaringian se ntlnete la aduli, are origine traumatic iar simptomatologia este similar. Diagnosticul diferenial se face cu abcesul rece de origine tuberculoas (absena semnelro celsiene). Tratamentul este chirurgical.