Hbitos alimenticios: una encuesta

A su mdico le gustara obtener alguna informacin acerca de sus hbitos alimenticios usuales para ayudarle a planear el mejor cuidado de salud posible para usted.

Por favor complete todas las secciones lo ms completa y exactamente posible.

Nombre ________________________

Fecha _________________________

Quin compra la comida en su casa? ____________________________

Quin la prepara? ____________________________

Qu toma durante el da? ____________________________

Qu clase de carne usualmente compra usted? ___ hamburguesas, bistec, chuletas de cerdo ___ pollo, pescado

Cul es la comida o las comidas que usted come con ms frecuencia? ___ fritas ___ horneadas ___ asadas ___ guisadas o cocinadas lentamente ___ asadas en la parrilla

Cuntas veces al da come usted? ____________________________

Qu come usted usualmente? ____________________________

Cuntas veces come usted fuera de la casa durante la semana? ___________________

A qu restaurante va usted con ms frecuencia? ____________________________

Si usted toma cualquier vitamina o suplemento diettico antelo aqu. Cuntos toma de cada uno? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

Si usted come cualquier comida especial por su salud o por razones personales, anote de qu clase y cunto come. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

En la mesa usted le aade sal a la comida? ___ S ___ No

Usted le aade sal a las comidas cuando cocina? ___ S ___ No

Cuestionario de muestra El Cuestionario de Hbitos Alimenticios de Fred muestra que l come en un da de dos grupos alimenticios: productos en grano y vegetales.

Fred usualmente se come entre 2 y 3 tajadas de pan y tostadas al da; por lo tanto escribi "2-3" en el espacio en blanco al lado de "Tajada de pan". El se come un panecillo pequeo casi todos los das. l se come un plato hondo y grande de cereal fro al desayuno; entonces, escribi "2" porque es ms o menos del tamao de dos platos hondos pequeos. Fred usualmente se come 2 porciones de vegetales al da; entonces escribi "2" en la lnea para "porcin de vegetales del tamao de una cuchara para sacar helado." l tambin se come una ensalada pequea casi todos los das. Productos del grupo de los granos

2-3 tajadas de pan

___ tortilla

1 panecillo pequeo, galleta o "muffin"

___ 1/2 de un pan redondo, panecillo ingls " muffin" o pan en rosca tipo " bagel"

___ porcin pequea de cereal cocido, arroz o pasta

2 tazas pequea de cereal fro

Verduras

2 porciones de vegetales del tamao de una cuchara para sacar helado

1 ensalada de vegetales pequea

___ papa de tamao mediano

Ahora llene la forma de abajo para mostrar lo que usted se come en un da tpico.

Granos ____ tajada de pan ____ tortilla ____ panecillo pequeo, galleta o "muffin" ____ 1/2 de un panecillo pequeo, panecillo ingls "muffin" o rosca tipo "bagel" ____ porcin pequea de cereal cocido,arroz o pasta ____ plato hondo pequeo de cereal fro

Vegetales ____ porcin de vegetales del tamao de una cuchara para sacar helado ____ ensalada de vegetales pequea ____ papa de tamao mediano

Frutas ____ pedazo de fruta (una manzana, naranja, banana, tajada de meln, etc.) ____ 1/2 taza de una fruta cocida o enlatada ____ vaso pequeo de jugo de frutas

Lcteos ____ vaso de 8 onzas (0,24 L) de leche entera ____vaso de leche al 2% ____ vaso de leche al 1% o de leche desnatada ____ 1 tajada de queso de 1 onza (28,35 g)

____ porcin de yogur o requesn ____ 1/2 taza de helado

Carne o alternativas a la carne ____ pedazo pequeo de carne, pescado o ave (ms o menos del tamao de una baraja de cartas) ____ 2 huevos ____ 1 taza de frjoles o de arvejas cocidas ____ 4 cucharadas de mantequilla de man

Comidas mixtas ____ porcin cuadrada pequea de lasaa ____ porcin pequea de espagueti con salsa de carne ____ porcin pequea de macarrones con queso ____ taco ____ burrito ____ tajada de pizza

Bebidas ____ taza de caf regular ____ taza de caf decafenado ____ taza de t regular ____ taza de t decafenado ____ refresco carbonatado de 12 onzas (0,35L) ____ bebidas dietticas de 12 onzas (0,35L) ____ vaso de Kool-Aid o de ponche de frutas ____ vaso de agua

Dulces y grasas ____ panecillo dulce o buuelo "donut" ____ tajada de tarta o de bizcocho ____ 3 galletas pequeas ____ barras de dulce ____ 10 papitas fritas de paquete o papas fritas caseras ____ cucharada rasa de margarina o de mantequilla ____ cucharada de salsa para ensaladas

Alcohol ____ cerveza de 12 onzas (0,35 L) ____ 4 onzas (0,12 L) de vino en una copa pequea ____ trago de licor

Some information adapted from Physicians Guide to Outpatient Nutrition, by Sylvia A. Moore, Ph.D., R.D., F.A.D.A. and John P. Nagle, M.P.A. American Academy of Family Physicians, Leawood, KS. 2001.