Atherosclerosis Oleh Afini Faza, 1106064442

I.

Atherosklerosis Atherosclerosis adalah pembentukan lesi fobrofatty pada lapisan intima arteri pembuluh

darah besar dan pembuluh darah sedang. Tempat yang biasa terdapat lesi atherosklerosis adalah aorta dan cabangnya, arteri koronaria, dan pembuluh darah besar otak. Komplikasi utama dari pembentukan atherosklerosis adalah terjadinya ischemic heart disease, stroke, dan peripheral vascular disease. Pembentukan plak atherosclerosis terjadi secara insidious. Manifestasi dari pembentukan plak tersebut baru akan terlihat setelah 20 sampai 40 tahun.1 Faktor Risiko Atherosklerosis 1. Riwayat penyakit keluarga Tingginya risiko atherosklerosis yang tinggi terdapat pada seseorang yang memiliki riwayat penyakit keluarga dengan stroke dan penyakit jantung atherosklerotik. Hal ini berkaitan dengan gangguan metabolisme lipoprotein dan kolesterol yang dapat terjadi karena faktor genetik.1 2. Laki-laki Laki-laki lebih berisiko mengalami atherosklerosis dibandingkan dengan wanita

premenopause. Namun, insiden atherosklerosis pada wanita menopause cukup tinggi. Pada dekade 7 dan 8 kehidupan, risiko antara pria dan wanita mengalami manifestasi klinik dari atherosklerosis berada pada rentang yang sama.1 3. Merokok Perokok merupakan salah satu faktor risiko atherosklerosis dan banyak berhubungan dengan penyakit jantung kronik dan kematian mendadak sudden death. Rokok yang mengandung komponen toksik akan menghasilkan ROS dan mengakibatkan kerusakan pada endotel. Kerusakan endotel ini memicu tumbuhnya plak atherosklerosis.1 4. Hipertensi 5. Hiperlipidemia Hiperlipidemia terutama pada hiperkolesterolemia dapat menyebabkan atherosklerosis melalui dua cara:2 a. Langsung: merusak sel endotel dengan menghasilkan ROS lokal yang dapat membuat jaringan menjadi injuri dan pelepasan NO.

b. Secara tidak langsung melalui interaksi LDL dengan makrofag 6. Inflamasi yang ditandai dengan meningkatnya CRP serum. Patofisiologi yang

menghubungkan antara tingginya risiko atherosklerosis dengan kenaikan CRP serum belum dapat dijelaskan. Untuk memeriksa CRP serum pasien harus dalam keadaan sehat agar tidak bias dengan peningkatan CRP yang disebabkan oleh inflamasi.1 7. Lipoprotein (a) Lipoprotein (a) meningkatkan risiko aherosklerosis melalui pembentukan foam cell dan deposisi kolesterol akibat ikatannya dengan makrofag.1 8. Infeksi Kita dapat menjumpai adanya infeksi pada atherosklerosis. Biasanya disebabkan oleh Clamydia pneumoniae, herpesvirus dan cytomegalovirus. Adanya infeksi organisme tersebut menyebabkan terjadinya inisiasi dan peningkatan respon inflamasi.1 Tipe Lesi Atherosklerosis 1. Fatty streak Secara histologi, fatty streak merupakan gabungan antara makrofag dan sel-sel otot polos yang terdistensi dengan lipid sehingga menimbulkan gambaran seperti foam cell. Foam cell adalah sel yang memiliki vakuola-vakuola karena adanya akumulasi lipid di dalamnya. Secara morfologi fatty streak berbentuk tipis, flat, dan berwarna kekuningan. Fatty streak dapat tumbuh memanjang hingga mencapai 1 cm atau lebih tetapi fatty streak tidak terlalu menimbulkan elevasi yang berarti di dalam lumen.2 Fatty streaks ini terbentuk karena adanya ikatan matriks ekstrasel dinding pembuluh darah dengan LDL yang menghasilkan LDL-teroksidasi.3 Pada bayi kurang dari satu tahun, fatty streak dapat ditemui di aorta. Fatty streak juga mulai dapat dijumpai pada anak usia 10 tahun. Ada yang menyebutkan bahwa pada usia 20 tahun fatty streak cenderung menetap atau bahkan mengalami regresi. Pada remaja mulai dapat ditemui fatty streak pada arteri koronarianya. Masih terdapat perbedaan pendapat apakah fatty streak ini merupakan prekursor dari atherosklerosis.2 2. Athreosclerotic plaque Plak atherosklerotik biasanya membentuk patch-patch, tidak melingkar penuh, terlihat sangat eksentrik dan bentuknya sangat menonjol ke lumen dengan diameter 0,3 sampai 1,5 cm. Biasanya berwarna putih sampai kuning dengan warna merah kecoklatan pada plak yang mengalami ulserasi.2

Komponen yang sering terdapat pada plak atherosklerosis adalah otot polos, makrofag, sel T, dan komponen ECM dengan proporsi yang berbeda-beda. Dibagian tepi dari plak dapat terjadi mikrovaskularisasi. Jika komponen terbanyak yang menyusun plak atherosklerosis adalah lipid maka plak tersebut disebut dengan atheroma. Jika penyusun terbanyaknya adalah otot polos dan jaringan ikat maka plak atherosklerotik disebut memiliki tipe fibrous.2

gambar 1. histopatologi plak atherosklerotik

Patogenesis Pembentukan plak atherosklerosis diinisiasi oleh adanya injuri pada arteri. Faktor-faktor yang telah disebutkan sebelumnya (merokok, hipertensi, respon imun) merupakan hal-hal yang dapat meningkatkan probabilitas terjadinya injuri pada vaskular.,12 Selain faktor-fakor tersebut, pembentukan atherosklerosis juga dipengaruhi oleh hemodinamika dalam arteri. Turbulensi darah akan meningkatkan peluang terjadinya atherosklerosis. Turbulensi dapat terjadi pada daerah sekitar percabangan arteri, pembukaan muara arteri, dan dinding posterior abdominal aorta. Oleh karena itu atherosklerosis kebanyakan terjadi pada aorta abdominal bagian bawah, arteri koronaria, arteri poplitea, arteri karotid interna, dan lingkaran Wilis. Perkembangan pembentukan atherosklerosis terjadi dengan:1 1. Injuri pada sel endotel. Sel endotel terhubung erat satu dengan lainnya yang berfungsi untuk melindungi jaringan subendotel di bawahnya agar tidak mengalami kontak secara langsung dengan darah. Konsumsi rokok, adanya respon imun, dan stress mekanik karena hipertensi dapat menyebabkan injuri pada endotel. Endotel yang injuri mengakibatkan terjadinya kontak dengan darah, terutama dengan monosit dan platelet yang kemudian melakukan adhesi dengan arteri yang injuri. 2. Migrasi sel-sel inflamasi Penyebab migrasi sel-sel inflamasi adalah jaringan subendotel yang

mengekspresikan molekul adhesi terhadap monosit dan sel inflamasi lainnya. Monosit akan

terlokalisir di tunika intima dan berubah menjadi makrofag.1 Pada pembuluh darah yang memiliki aliran laminar terjadi penekanan jumlah molekul adhesi. Ekspresi molekul adhesi yang sedikit disebabkan oleh banyaknya sekresi NO yang dapat bertindak sebagai antiinflamatory lokal derajat rendah.3 Dari penelitian in vitro diketahui bahwa aliran laminar pada arteri juga menginduksi pembentukan zat protektor untuk mencegah terbentuknya plak atherosklerosis seperti antioksidan superoksida dismutase.2 3. Deposisi lipid dan proliferasi otot polos Makrofag yang aktif akan menghasilan radikal bebas yang menyebabkan LDL pada darah teroksidasi. LDL teroksidasi memiliki dua peranan dalam patogenesis atherosklerosis, antara lain: a. LDL teroksidasi akan ditangkap oleh reseptor scavenger yang terdapat pada makrofag. Gabungan makrofag dan LDL teroksidasi akan membentuk foam cell yang mensekresikan lipid dan mengakibatkan akumulasi lipid ekstrasel. b. LDL teroksidasi membuat kerusakan pada endotel-endotel. Kerusakan endotel ini akan direspon dengan agregasi platelet, deposisi dari fibrin, aktivitas endotel dan rekrutmen makrofag. Kompleks tersebut dapat menghasilkan sitokin, growth factor yang dapat menyebabkan migrasi dan proliferasi otot polos dari tunica media disertai pembentukan matriks ekstraselular. Proses ini akan terus terjadi hingga menimbulkan plak yang menonjol ke dalam lumen. 4. Perubahan struktur plak Jaringan fibrous (ikat) yang terbentuk di lapisan paling atas plak memiliki ketebalan yang belum tentu sama. Pada bagian yang jaringan fibrousnya lebih tipis lebih rentan mengalami ruptur, erosi, atau ulserasi dan dan berbagai gangguan lainnya.

gambar 2. gambaran perbandingan plak yang tidak stabil dengan plak stabil

Komplikasi Rupturnya plak dapat menyebabkan mengakibatkan terjadinya hemoragik. Hemoragik akan diiringi dengan pembentukan blot clot yang dapat menyebabkan trombus pada pembuluh setempat.1 Masalah yang terjadi selain trombus adalah terjadinya mikroemboli pada pembuluh sistemik yang berasal dari kepingan atherosklerosis dan adanya aneurisma.2 Aneurisma terjadi karena atherosklerosis menekan dinding arteri sehingga menyebabkan atrofi iskemik pada tunika media dengan hilangnya serat elastin. Hilangnya serat elastin akan menimbulkan dilatasi aneurisma yang rawan mengalami ruptur.2

II.

Aneurisma Aneurisma merupakan dilatasi pada sebagian pembuluh darah maupun jantung

karena kongenital atau didapat. Aneurisma dapat dibagi menjadi dua tipe. Jika pembuluh darah tempat aneurisma terjadi strukturnya masih utuh maka dinamakan dengan true aneurysma. Jika dinding vaskularnya tidak utuh maka dinamakan dengan false aneurysma. False aneurysma akan terlihat sebagai hematoma ekstravaskular atau pulsating hematoma. Aneurisma dikelompokkan lagi berdasarkan lokasi dan anatominya: 1) aneurisma berry memiliki bentuk yang kecil, sferis, biasanya terdapat pada bifurkasi seperti pada lingkaran Wilis. 2) aneurisma fusiform terjadi jika aneurisma terjadi pada sekeliling pembuluh darah, bersifat gradual dan progresif. 3) aneurisma sakular dilatasinya hanya terdapat pada sebagian pembuluh darah. 4) disseting aneurisma merupakan jenis false aneurisma di mana darah masuk di lapisan intima sehingga diantara layer pembuluh darah terdapat darah. Patogenesis aneurisma dapat terjadi dengan: Sindroma marfan: defek sintesis pada protein fibrilin membuat TGF-beta menjadi tidak normal dan mengakibatkan pelemahan pada tunika media yang mengakibatkan dilatasi dari yang seharusnya elastis. Loeys-Dietz: mutasi pada reseptor TGF-beta membuat abnormalitas pada elastin, kolagen tipe I dan tipe II. Pada Ehler-Danlos syndrome berhubungan dengan gagalnya pembentukan kolagen tipe III khususnya dalam pembentukan cross-link. Ketidakseimbangan degradasi dan sintesis kolagen pembuluh darah karena inflamasi atau polimorfisme pada tissue inhibitor metaloproteinase (TIMP)

Pelemahan dinding vaskular karena tipisnya lapisan otot polos atau sintesis yang tidak normal dari bagian pembuluh darah nonkolagen dan nonelastik. Hal ini dapat terjadi jika lapisan intima menebal sehingga otot polos tidak mendapat nutrisi, hipertensi yang menekan vasa vasorum. Hilangnya otot polos dapat menyebabkan penumpukan ECM yang inadekuat dan peningkatan ground substance dari ECM

Atherosklerosis dan hipertensi merupakan predisposisi terbanyak dari aneurisma.

Porth CM, Matfin G. Pathophysiology Concepts of Altered Health States. 8 ed. USA: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2009. 2 Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 8 ed. USA: Saunders Elsevier; 2010. 3 Loscalzo J. Harrisons Cardiovascular Medicine. 17th ed. USA: The McGraw Hills; 2010.