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XYZ Company L.L.C.

PO BOX 1111 Suite 111 San Juan, PR 12345

RELEVO DE RESPONSABILIDAD

Yo, ___________________________________, mayor de edad, soltero(a) _____, casado(a) _____, y vecino(a)


de _____________________, Puerto Rico, hago constar que mi participacin en la

actividad

_________________________________________________________________________________________,
es voluntaria y lo hago asumiendo todos los riesgos y la absoluta responsabilidad. Acuerdo relevar totalmente a
_____________________________________________ por cualquier dao o perjuicio que pudiera sufrir
durante la mencionada actividad y cualquier actividad relacionada.

Doy fe de ello el ___ de __________de ________, en ________________, Puerto Rico.

______________________________

______________________________

Firma

Nombre en letra de molde

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