UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO

RESIDNCIA MDICA 2013

reas de Atuao em Psiquiatria

Psicoterapia
Gabarito da Prova realizada em 2/nov/2012

QUESTO 1
A psicoterapia e um mtodo de tratamento mediante a qual um profissional treinado, valendo-se de 'meios psicolgicos, especialmente a comunicao verbal e a relao teraputica, realiza, deliberadamente, uma variedade de intervenes, com a intuito de influenciar um cliente ou paciente, auxiliando-o a modificar problemas de natureza emocional, cognitiva e comportamental, j que ele a procurou com essa finalidade (Strupp,1978). 0 termo "paciente" esta relacionado ao modelo medico e a mais utilizado, particularmente em servios de sade. Levando-se em conta essas caractersticas, poderamos dizer que a psicoterapia e um tratamento primariamente interpessoal, baseado em princpios psicolgicas,que envolve um profissional treinado e um paciente ou cliente portador de transtorno mental, problema ou queixa, a qual solicita ajuda. As psicoterapias distinguem-se quanta aos seus objetivos e fundamentos te6ricos, bem como quanta a frequncia das sesses, ao tempo de durao, ao treinamento exigido dos terapeutas e as condies pessoais que cada mtodo exige de seus eventuais candidatos. O termo abrange desde as psicoterapias breves de apoio ou intervenes em crise, destinadas a auxiliar a paciente a superar dificuldades momentneas, ate formas mais complexas, como a psicanlise ou a terapia de orientao analtica, que se propem a modificar aspectos mais ou menos amplos da personalidade. Embora todas utilizem a comunicao verbal no contexto de uma relao interpessoal, os diferentes modelos divergem quanta ao racional ou quanto a explicao que oferecem para as mudanas que almejam obter com seus pacientes. Para as terapias psicodinmicas, a insight e considerado a principal ingrediente teraputico; para as terapias comportamentais, so as novas aprendizagens; para as terapias cognitivas, e a correo de pensamentos ou as crenas disfuncionais; para as terapias familiares, e a mudana de fatores ambientais ou sistmicos; e, para as terapias de grupo, e a uso de fatores grupais, para mencionar alguns exemplos. Tipos: 1-Psicoterapias baseadas na teoria psicanaltica: psicanlise, psicoterapia de orientao analtica e psicoterapias de apoio 2- Terapia Interpessoal 3- Terapia Cognitiva 4-Terapia Cognitivo- comportamental 5-Terapia de Grupo 6-Terapia de famlia ou casal

QUESTO 2
Subtipos Depressivos Depresso melanclica: Anedonia (incapacidade de sentir prazer), humor depressivo no-reativo a estmulos agradveis, sentimentos de culpa, insnia terminal (pelo menos duas antes do horrio habitual), piora matutina, diminuio do apetite, perda de peso, lentido ou agitao psicomotora, alteraes do sistema nervoso autnomo e funes endcrinas. Depresso Atpica Inverso dos sintomas vegetativos Aumento do apetite sono, peso; paralisia em chumbo (sensao de ausncia de fora); reatividade do humor, sensibilidade rejeio interpessoal. Depresso Sazonal Episdios depressivos em pocas caractersticas do ano, incio do outono e inverno, remisso na primavera, maior frequncia no sexo feminino com sintomas atpicos (hipersonia, hiperfagia, ganho de peso, letargia e desejo por carboidratos. Depresso psictica Depresso grave, sintomas psicticos (delrios e alucinaes), congruentes ou incongruentes com o humor, depresso bipolar, episdios depressivos e mistos, alternados de episdios hipomanacos ou manacos, mais retardo psicomotror Sintomas atpicos, sintomas psicticos, incio mais precoce, maior nmero de episdios, maior probabilidade de abuso de substncias, maior risco de suicdio. Distimia Sintomatologia mais atenuada, durao de pelo menos dois anos, letargia e inrcia (pior pela manh), anedonia, dificuldade de concentrao, baixa auto-estima, sensibilidade aumentada as dificuldades, alteraes marcantes do apetite, agitao ou lentido so incomuns, Orientaes Teraputicas Antidepressivos Tricclicos IMAO IRSN (inibidor seletivo da recaptao de serotonina e noradrenalina) IRDN (inibidor da recaptao de noradrenalina e dopamina) ASIR(antagonistas serotoninrgicos/inibidores da recaptao de serotonina) NaSSA (noradrenaline and specific serotonergic agent) Estabilizadores do humor Sal de Ltio Anticonvulsivantes Antipsicticos atpicos Eletroconvulsoterapia Psicoterapias TCC Psicoterapia em orientao psicanaltica Terapia interpessoal Terapia Familiar e de Grupo

QUESTO 3
Crow,1980 (Duas formas de esquizofrenia): Tipo I (sintomas positivos) Alucinaes, delrios, discurso desorganizado, comportamento bizarro, antecedente prmorbido bom, incio agudo, sintomas psicticos produtivos, cognio preservada, boa resposta ao tratamento com neurolpticos, mecanismo neuroquimico reversvel. Tipo II (sintomas negativos) Alogia, embotamento afetivo, abulia, anedonia, antecedente pr-mrbido ruim, incio insidioso, prejuzo no desempenho e na cognio, m resposta ao tratamento, alteraes estruturais irreversveis Tratamento Fase aguda - Objetivos do tratamento: Prevenir dano, controlar comportamento perturbado, reduzir a gravidade da psicose e sintomas associados (agitao, agressividade, sintomas negativos e afetivos), determinar e tratar os fatores que levaram ocorrncia do episdio agudo Efetuar um retorno rpido ao melhor nvel de funcionamento, desenvolver uma aliana com o paciente e a famlia Formular planos de tratamento de curto e longo prazo e viabilizar a relao do paciente com cuidado adequado p-tratamento na comunidade. Uso de medicamentos antipsicticos Iniciar medicao antipsictica to logo que possvel Discutir riscos e benefcios antes de iniciar a medicao Identificar: Os sintomas alvo: ansiedade, sono insatisfatrio, alucinaes e delrios Efeitos colaterais agudos: hipotenso ortosttica, tonturas, reaes distnicas, insnia e sedao Atenuar efeitos colaterais agudosFase de estabilizao - Objetivos do tratamento Minimizar o estresse sobre o paciente para diminuir a possibilidade da recada Aumentar a adaptao do paciente na comunidade Facilitar a reduo contnua nos sintomas e consolidao da remisso e promover o processo de recuperao Resposta teraputica adequada com efeitos colaterais mnimos: Monitorar o mesmo medicamento e dose por seis meses Avaliar efeitos adversos persistentes da fase aguda e ajustar o medicamento para atenu-los Continuar com intervenes psicoteraputicas de apoio Iniciar educao para o paciente e continuar a educao para familiares sobre o curso e a evoluo da doena e enfatizar a importncia da adeso ao tratamento Assegurar a manuteno da remisso ou controle dos sintomas Manter o melhorar o nvel de funcionamento e qualidade de vida do paciente Tratar efetivamente o aumento dos sintomas ou recadas Continuar a monitorar efeitos adversos do tratamento Avaliar e determinar se o paciente pode beneficiar-se de alteraes no programa de tratamento Realizar uma avaliao clnica com relao aos sintomas extrapiramidais a cada consulta Monitorar o peso e o IMC do paciente por seis meses e posteriormente trimestralmente Monitor aps quatro meses e posteriormente anualmente: Hemograma, dosagem da prolactina, triglicrides e colesterol total e fraes, glicemia, funo renal, heptica e tireoideana, ECG. Tratamentos psicossociais Intervenes familiares, oficinas protegidas, tratamentos de busca ativa na comunidade, treinamento de habilidades sociais, psicoterapias e Terapia Ocupacional

Pacientes com doena refratria ao tratamento Avaliar s o paciente foi submetido ao tratamento com doses adequadas e se houve adeso Considerar o tratamento com clozapina: Resposta clnica insatisfatria a dois antipsicticos (sendo pelo menos um de segunda gerao) , Ideao ou comportamento suicida persistente que no respondeu a outros tratamentos Sintomas residuais: sintomas positivos, negativos, afetivos ou comportamento agressivo: Associar outro antipsictico, Anticonvulsivantes e Benzodiazepnicos ECT Terapia comportamental e cognitiva

QUESTO 4
Sndrome de Abstinncia Alcolica Grande importncia mdica, associada a altos ndices de morbidade e mortalidade, incio nas primeiras horas aps a parada do consumo de lcool Pode ser classificada: Leve, Moderada e Grave (Pode ou no haver delirium tremens ) Manifestaes mais observadas: Hiperatividade gastrintestinal, ansiedade, irritabilidade, aumento da presso arterial e da freqncia cardaca, hiperatividade autonmica, usurios crnicos submetidos a desintoxicao, 13 a 71% desenvolvero SAA, paciente no tratados,5% podem evoluir para convulses e desenvolver delirium tremens, mortalidade varia de 5 a 25% por complicaes cardacas e metablicas, aps 6 a 8 horas da ultima ingesto pode apresentar, tremores, aquicardia, insnia, hipertenso, sintomas gastrintestinais (nuseas e vmitos), os sintomas apresentam pico 24 a 36 horas, tendem a regredir aps 48horas de evoluo, 3 a 10% podem apresentar alucinaes visuais, aps 6 a 48horas da ultima dose 5 a 15% podem apresentar convulso, o aumento da frequncia da sndrome piora a progresso dos sintomas e quadro se torna cada vez mais grave, exige tratamento mais agressivo, aps 6 a 8 horas da ultima ingesto pode apresentar, tremores, taquicardia, insnia, hipertenso, sintomas gastrintestinais (nuseas e vmitos), os sintomas apresentam pico 24 a 36 horas, tendem a regredir aps 48horas de evoluo, 3 a 10% podem apresentar alucinaes visuais, aps 6 a 48horas da ultima dose 5 a 15% podem apresentar convulso, o aumento da frequncia da sndrome piora a progresso dos sintomas e quadro se torna cada vez mais grave. Exige tratamento mais agressivo Nvel I Comprometimento leve ou moderado Agitao psicomotora leve, discreto tremor de extremidades, sudorese discreta em regio facial, nuseas, cefalia, fotosensibilidade, manuteno da orientao temporoespacial, humor discretamente ansioso Nvel II Comprometimento grave, agitao psicomotora importante, tremores generalizados, sudorese generalizada, cefalia intensa, tmitos, pode ocorrer alucinaes, auditivas, visuais ou tteis, agressividade, desorientao temporoespacial, ansiedade intensa, alcalose respiratria, febre Menos de 5% evoluem para delirium tremens Condio grave Turvao da conscincia, alterao da ateno, memria, pensamento, psicomotricidade, ritmo sono-viglia

Fatores preditores de gravidade da SAA Infeco concomitante, taquicardia, episdio prvio, convulso, delirium, interatividade autonmica acompanhada de concentrao srica de lcool >que 1g/litro, condies associadas, TCE; AVC; Meningite e Encefalite, infeces em geral; Hepatite Alcolica e Pancreatite aguda Avaliar: gravidade do quadro, comorbidades clnicas, psiquitricas, aspectos ligados rede social, decidir tratamento ambulatorial ou internao, pacientes em nvel II tratamento em servio de emergncia, padro do uso do lcool nos ltimos anos, ultimo consumo ou diminuio do consumo, presena de SAA anterior com ou sem convulso. Tratamento Recuperar a homeostase, Glicose, Tiamina e Fluidos Benzodiazepnicos (droga de primeira escolha) Eficcia comprovada e semelhante entre os diversos agentes benzodiazepnicos Longa durao podem ser mais efetivos em prevenir convulses Curta durao menor risco de sedao exgerada 9idosos e hepatopatas) Infuso contnua no mais eficaz que agentes de longa durao - Benzodiazepnicos - Diazepam 10 a 20mg VO avaliar a cada hora - Lorazepam 2mg VO avaliar a cada hora - Utilizados em mdia por 2 a 5 dias SAA grave com historia anterior pode se utilizar por mais de 10 dias Betabloqueadores Diminuem as manifestaes autonmicas No possuem atividade anticonvulsivante Pode ter como efeito colateral o delirium No recomendvel em monoterapia Anticonvulsivantes (estabilizadores do humor) Carbamazepina, Gabapentina e cido Valprico Especialmente em pacientes com comorbidades psiquitricas Carbamazepina segura em associao com lcool Potencial preveno das convulses No eficaz no tratamento do delirium No recomendvel em monoterapia Consenso no utilizar anticonvulsivantes para o tratamento das convulses na SAA Interesse no uso da gabapentina Neurolpticos Presena de agitao psicomotora e alucinaes no delirium tremens Doses baixas Incio aps o uso do benzodiazepnico ( evita o risco de convulso No recomendvel em monoterapia Magnsio No demonstrou benefcios na SAA Devendo ser reposto quando h deficincia Tiamina (vitamina B1) No utilizada para diminuir o delirium ou convulses Preveno da Sndrome de Wernicke- Korsakoff Oftalmoplegia, Ataxia e Confuso Mental Dose 100mg 3x/dia IM No se deve: Hidratar indiscriminadamente (idosos e cardiopatas) Administrar glicose, sem utilizar tiamina

 Risco de desenvolvimento da Sndrome de Wernicke- Korsakoff Administrar clorpromazina Diminuio do limiar convulsivo Hidantalizar (quando ocorrer convulso) Aplicar diazepam EV, sem recursos para reverter uma possvel parada cardiorespiratria Fatores de risco SAA grave; convulses ou delirium Presena de doena concomitante Sintomas de base moderados ou graves Idade avanada Delirium tremens, desintoxicao ou convulses anteriores Gravidade da dependncia ao lcool