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Demncia com Corpos de Lewy

Demncia com Corpos de Lewy

Doenas Neurodegenerativas
Envolvimento de anormalidades no metabolismo proteico 70% de todas as demncias em idosos apresentam anormalidade de 3 protenas: bamilide, a-sinuclena e tau 90% de todas as demncias degenerativas

Demncia com Corpos de Lewy

Anormalidades no metabolismo protico

Protena b-amilide Doena de Alzheimer

Demncia com Corpos de Lewy

Anormalidades no metabolismo protico

Protena tau hiperfosforilada: Degenerao lobar frontotemporal Paralisia supranuclear progressiva Degenerao corticobasal Doena de Alzheimer

Demncia com Corpos de Lewy

Anormalidades no metabolismo protico

a-sinuclena Demncia por Corpos de Lewy Doena de Parkinson Atrofia Multi-sistmica (Sndrome de Shy-Drager, degenerao estriatonigral, atrofia olivopontocerebelar) incluses citoplasmticas gliais Neurodegenerao com acmulo de ferro cerebral (Sndrome de Hallervorden-Spatz) Doena de Alzheimer

Incluses citoplasmticas gliais

Demncia com Corpos de Lewy

Sinucleinopatias
a-sinuclena o principal componente dos corpos de Lewy Manuteno da integridade da transmisso de vesculas e transporte de substncias do corpo celular s sinapses Neurnios dopaminrgicos so seletivamente vulnerveis aos efeitos txicos do acmulo desta protena

Demncia com Corpos de Lewy

a-sinuclena

Sinuclenas
Protenas cerebrais formando uma famlia: a, b e g - sinuclena O gene da a- sinuclena est no cromossomo 4, b no cromossomo 5 e g no cromossomo 10 As sinuclenas variam de 127 a 140 aminocidos e suas seqncias so 55 a 62% idnticas a-sinuclena - gene aproximadamente de 112 kb

Demncia com Corpos de Lewy

Protofibrilas e oligmeros (a,b)

Protofibrilas coalescem em fibrilas (c,d)

Fibrilas podem agregar em incluses (e,f)

Demncia com Corpos de Lewy

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Demncia com Corpos de Lewy

Corpos de Lewy HE

Imunoperoxidase Ac para ubiquitina

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Demncia com Corpos de Lewy

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Demncia com Corpos de Lewy

Alfa sinuclena

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Demncia com Corpos de Lewy

Corpos de Lewy e neuritos

Nature Reviews Neuroscience 2, 492-501 (July 2001)

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Demncia com Corpos de Lewy

Corpos de Lewy
Doena de Parkinson Substncia negra, locus ceruleus, nucleus basalis Demncia por corpos de Lewy Ncleos pigmentados do mesencfalo e tronco Ncleo dorsal eferente do vago Ncleos do prosencfalo basal Regies corticais lmbicas (amgdala, crtices entorrinal e anterior do cngulo) Giro temporal inferior nsula

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Demncia com Corpos de Lewy

Diagnstico Clnico da DCL

Doena de Parkinson com demncia Demncia com corpos de Lewy Relao temporal - regra 1 ano

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Demncia com Corpos de Lewy

DP com demncia e DCL

Ambas - denervao colinrgica e reduo na atividade da colina acetil-transferase (ChAT) cortical; preservao dos receptores muscarnicos corticais ps-sinpticos (crtex temporal) Reduo tambm nos gnglios da base e na via pedunculopontina que se projeta para o tlamo

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Demncia com Corpos de Lewy

DP com demncia e DCL

Ateno Memria Apatia Disfuno visuoespacial Flutuao da cognio Delrios

Alucinaes

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Demncia com Corpos de Lewy

Doena de Parkinson e demncia

Reviso de 27 estudos - 4336 pacientes com DP - prevalncia de 40% (Cummings et al.) Na populao geral (>65 anos)- PD-D - 0.2 a 0.5% Prevalncia acumulada - de 48 a 78% aps 15 e 8 anos de seguimento

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Demncia com Corpos de Lewy

Alteraes cognitivas
Ateno Comprometimento de memria visual e verbal Funes executivas (FV, conceituao, teste de Wisconsin) Construo e praxia Funo visuoespacial Linguagem - mais preservada

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Demncia com Corpos de Lewy

Sintomas neuropsiquitricos
Alucinaes em DP- 25%; em DPD 45 a 65% Delrios em 17% em DP e 25 a 30% na DPD Apatia em PDD 23 a 24%

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Demncia com Corpos de Lewy

Demncia com Corpos de Lewy

Idade incio: 50 a 80 anos, mdia de 75 anos Durao mdia de 9 anos (1 a 20 anos)

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Demncia com Corpos de Lewy

Epidemiologia
Estudo Yamada et al, 2001 Rural Japo Herrera et al, 2002 Urbana Catanduva Stevens et al, 2002 Urbana Londres De Silva et al, 2003 Urbana Sri Lanka Haan et al, 2003 Latinos Califrnia Idade
65 65 65 65 60 75

DCL/populao 1.08/1000 1.21/1000 20.27/1000 1.42/1000 0.56/1000 49.92/1000

DCL/demncia 4/142 2/118 22/72 1/28 1/138 30/137

% 2.8 1.7 30.5 3.6 0.7 22

Rahkonen et al, 2003 Urbana Kuopio

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Demncia com Corpos de Lewy

McKeith et al

Mandatrio Demncia

Declnio cognitivo que interfere com o funcionamento social e ocupacional Perda maior em tarefas visuoespaciais, atencionais e funes executivas Memria de curto prazo relativamente preservada na fase inicial

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Demncia com Corpos de Lewy

Caractersticas neuropsicolgicas

Galasko et al., 1998 Necrpsia: DCL (50) X DA (95) Pior em habilidade visuoespacial, FV, velocidade psicomotora e pensamento abstrato Sem diferenas: MEEM, nomeao, conhecimento semntico ou memria episdica

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Demncia com Corpos de Lewy

Caractersticas neuropsicolgicas

Connor et al. (1998) 23 DCL X 23 DA (necrpsia) - Mattis DRS Pior para iniciao/perseverao e construo Melhor sub-escala memria

Aarsland et al. (2003) 60 DCL (necrpsia) X 29 DA - Mattis DRS

Pior para I/P e construo Melhor sub-escala memria

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Demncia com Corpos de Lewy

Hamilton et al., 2004

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Demncia com Corpos de Lewy

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Demncia com Corpos de Lewy

Critrios diagnsticos
Caractersticas nucleares Caractersticas sugestivas Caractersticas de suporte Comumente presentes, porm sem especificidade PROVVEL 1 ou mais caracterstica de suporte junto a 1 ou mais caracterstica nuclear POSSVEL Demncia e 1 ou mais das caractersticas sugestivas, mesmo sem caractersticas centrais

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Demncia com Corpos de Lewy

Critrios diagnsticos
Caractersticas nucleares Flutuao da cognio Variando de perodos de confuso a lucidez, alterao no nvel de alerta, perodos de sonolncia excessiva Relatos em at 75% dos casos 4 caractersticas principais (Ferman et al., 2004): letargia diurna, cochilos por 2 ou mais horas, olhar para o vazio, episdios desorganizados de fala)

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Demncia com Corpos de Lewy

Critrios diagnsticos

Caractersticas nucleares Alucinaes visuais recorrentes

Envolvendo crianas, pessoas pequenas, animais, variando de agradveis a associao com medo intenso 50 a 75 % dos casos Associao com: Maior nmero de LB no lobo temporal anterior e inferior, amgdala, perfuso diminuda em regies occipitais Maior dficit de ACh cortical

Sinais parkinsonianos
Espontneos Rigidez e bradicinesia

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Demncia com Corpos de Lewy

Critrios diagnsticos

Caractersticas sugestivas Desordem comportamental do sono REM Sensibilidade a neurolpticos

Aproximadamente 50% dos pacientes tm tolerncia aos neurolpticos NO USAR COMO EXCLUSO

Imagem funcional com transportador de dopamina

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Demncia com Corpos de Lewy

Critrios diagnsticos

Caractersticas de suporte

Quedas repetidas e sncope Perda transitria da conscincia Disfuno autonmica grave Delrios sistematizados Alucinaes em outras modalidades Depresso Preservao relativa de estruturas temporais mediais na TC/RM Captao diminuda generalizada no SPECT/PET com reduo na atividade occipital Reduo captao no MIB cintilografia miocrdica

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Demncia com Corpos de Lewy

Estadiamento da patologia da alpha-synuclein na demncia com corpos de Lewy (DLB)

McKeith, et al. Neurology 2005;65:1863-1872

Corpos e neuritos de Lewy esparsos

> 1 CL e NL esparsos

4 CL e NL
espalhados

CL e NL numerosos

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Demncia com Corpos de Lewy

DA

DCL

Lobotesis et al. Neurology 2001;56:643-649

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Demncia com Corpos de Lewy

Diagnstico diferencial

Causas no degenerativas
Toxicidade por drogas Delirium Doena cerebrovascular Hidrocefalia de presso normal

Causas degenerativas Paralisia supranuclear progressiva Degenerao corticobasal Demncia frontotemporal Atrofia multissistmica Doena de Alzheimer

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Demncia com Corpos de Lewy

Tratamento
Drogas anticolinestersicas Drogas antipsicticas Agentes dopaminrgicos

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Demncia com Corpos de Lewy

Tratamento

Inibidores da acetilcolinesterase

Melhora nos sintomas cognitivos e comportamentais com donepezil, rivastigmina e galantamina Sem piora importante dos sintomas parkinsonianos Relato de melhora dos sintomas de alterao do sono

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Demncia com Corpos de Lewy

Rivastigmina desfechos primrios

Final do estudo

263 rivastigmina

147 placebo

Resultados moderados semelhantes ao tratamento para DA

Emre et al. N Engl J Med 2004;351:2509-2518

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Demncia com Corpos de Lewy

Norway, Sweden, UK (2005-2008) MMSE 12 Baseline /w12/w24 Primary outcome: CGCI (Clinical Global Impression of Change) Secondary outcomes: MMSE AQT (divided attention, shift attention, processing speed) NPI DAD UPDRS motor subscale

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Demncia com Corpos de Lewy

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Demncia com Corpos de Lewy

Tratamento

Antipsicticos

Piora importante do comprometimento motor, cognitivo e disfuno autonmica em mais de 50% com neurolpticos Neurolpticos atpicos
Risperidona em baixas doses (0.5 mg/dia) Olanzapina (2.5 a 7.5 mg/dia) - pode piorar Clozapina agranulocitose - evitar como primeira droga

Quetiapina - melhora importante das alucinaes tanto em DP e DCL. Piora motora.

Aripiprazole (agonista parcial dopaminrgico) - sem estudos

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Demncia com Corpos de Lewy

Tratamento

Agentes dopaminrgicos
Levodopa pode melhorar em boa parcela os sinais

parkinsonianos Risco em exacerbar ou provocar psicose Sem dados quanto aos agonistas dopaminrgicos: pramipexole, bromocriptina, pergolida, ropinirole)

Sono
Clonazepam Terapia dopaminrgica ao deitar

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Demncia com Corpos de Lewy

Caso clnico
APM, 76 anos, italiana, escolaridade de 4 anos H 1 ano comearam os problemas: para andar e esquecimento 7 meses: depresso

Progressivamente: no cozinhava mais acendia 3 bocas de gs, passava ou faltava do ponto dos alimentos Dificuldade no vestir-se, incapacidade para banho e quedas repetidas - no tinha equilbrio H 5 meses: tratada com Prolopa e Exelon

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Demncia com Corpos de Lewy

Caso clnico
H 3 meses melhora acentuada: passou a se vestir, tomar banho, caminhar por mais ou menos 200 m. Chora muito Refere que ao sentar no sof para assistir TV, v crianas que ficam ao seu redor, s vezes sobem no seu colo - cada criana bonita!s vezes v bichinhos pequenos nas paredes Costuma falar no incio do sono

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Demncia com Corpos de Lewy

Caso Clnico

AP HAS: Atenolol 50 mg/dia Frontal 0.5 mg/dia Exelon 6,0 mg/dia

Euthyrox 100 microg/d: tireoidectomizada Exames

Alterao somente para colesterol=233; TG= 242
Funo tireoideana normal, vitamina B12 normal; VDRL negativo

CT crnio: discreta reduo volumtrica global

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Demncia com Corpos de Lewy

Caso clnico
Ao exame: paciente relata maior parte das informaes Marcha a pequenos passos, com diminuio do balano dos braos, discreta bradicinesia, discreta roda denteada, discreto comprometimento dos reflexos posturais MEEM = 19 OT: 3; OE: 4; MI: 3; clculo: 1; MEV: 0; NOM: 2; REP: 1; COM: 3; LEIT: 1; DES: 0; FRASE: 1 FV animais: 5 Memria autobiogrfica: OK

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Demncia com Corpos de Lewy

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Demncia com Corpos de Lewy

1e2 Tentativas espontneas 3 Fao o crculo e peo para colocar os nmeros e os ponteiros marcando 8:20

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Demncia com Corpos de Lewy

HD: Demncia com Corpos de Lewy Conduta: reduo da dose de levodopa para cp duas vezes ao dia (para diminuio das alucinaes) Aumento da dose da rivastigmina