ACUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

KEPERAWATAN JIWA

DISUSUN OLEH:
TIM KEPERAWATAN JIWA

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2012

IDENTITIAS PEMILIK

Nama Mahasiswa

NIM

Tingkat

Angkatan Tahun

Nama Wali

Alamat Wali

Alamat Asal

Alamat Sekarang

No Telp

Tanggal masuk praktek

Tanggal selesai praktek

Pas foto
3X4

Koordinator

Tanda Tangan Pemilik

PKK Keperawatan Jiwa

(Suyamto A.Kep., MPH)

(........................................)

KATA PENGANTAR

Puji dan syulur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas tersusunnya buku
panduan praktek klinik Keperawatan Jiwa. Buku ini disusun sebagai panduan bagi mahasiswa
semester IV pada praktek klinik Keperawatan Jiwa. Buku ini berisi deskripsi mata kuliah
Keperawatan Jiwa, tujuan pembelajaran Praktek Klinik Keperawatan Jiwa, kompetensi yang
harus di capai mahasiswa pada saat mengikuti praktek Klinik Keperawatan Jiwa dan
pelaksanaan praktek klinik Keperawatan Jiwa.
Kami ucapkan banyak terima kasih pada berbagai pihak yang telah membantu kami
dalam penyusunan Buku Panduan ini. Buku panduan praktek klinik Keperawatan Jiwa ini
tentunya masih jauh dari sempurna. Untuk itu, kritik dan saran yang membangun sangat kami
harapkan.

Penyusun

ACUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

Mata kuliah
Kode mata kuliah
Beban Study
Penempatan
Prasyarat

: Keperawatan Jiwa
: WAT. 3.5.
: 3 SKS ( K )
: Semester V
:

A. DISKRIPSI MATA KULIAH

Program Pendidikan Diploma III Keperawatan berorientasi untuk diwajibkan
menghasilkan perawat dengan kualifikasi profesional pemula sehingga mahasiswa yang
dihasilkan diharapkan dapat secara sepenuhnya berperan aktif dalam sistem pelayanan
kesehatan yang ada dan yang dikembangkan dalam menangani masalah kesehatan
masyarakat. Lulusan Akademi kesehatan harus mempunyai pandangan luas tentang
kesehatan dan mempunyai ketrampilan profesional. Untuk mencapai kemampuan tersebut
di atas selain peserta didik mendapat pengalaman belajar di kelas, juga mendapat
kesempatan untuk belajar melalui tatanan nyata di klinik. Pada semester IV peserta didik
telah lulus mata ajaran perawatan keperawatan Jiwa, kemudian pada semester V peserta
didik akan mendapatkan mata ajaran Praktek Klinik Keperawatan, dimana salah satunya
adalah dalam praktek klinik keperawatan jiwa.
Keperawatan jiwa adalah pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan dan
teknik keperawatan jiwa dalam bentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang
komprehensif ditunjukkan kepada individu, keluarga, dan masyarakat baik sehat maupun
sakit dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Fokus pembelajaran ini
adalah mengaplikasikan konsep dasar keperawatan jiwa serta klien sebagai sistem yang
adaptif dalam rentang respon sehat jiwa sampai gangguan jiwa dan psikodinamika
terjadinya masalah kesehatan/keperawatan dalam pencegahan dan penanganan terhadap
klien dengan masalah bio-psiko-sosio-spiritual dan gangguan kesehatan jiwa serta
modalitas keperawatan. Mata ajar ini juga akan mengaplikasikan asuhan keperawatan
asuhan keperawatan jiwa pada beberapa gangguan jiwa termasuk di dalamnya populasi
anak, remaja, dewasa,dan lanjut usia dalam layanan klinik.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan Jiwa, mahasiswa / peserta didik
semester V Akper Notokusumo mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien
yang mengalami gangguan kesehatan mental psikiatri :
a.
Kecemasan sedang, berat atau panik
b.
Gangguan konsep diri
c.
Kemarahan / amuk
d.
Perilaku merusak diri
e.
Gangguan alam perasaan
f.
Gangguan orientasi realita
g.
Gangguan interaksi sosial.

2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mendapat pengalaman belajar asuhan keperawatan jiwa dan diharapkan
mampu:
a. Melakukan pengkajian keperawatan jiwa
1) Melakukan pengkajian secara holistik melalui wawancara pada pasien dan
keluarga, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi catatan medis dan catatan
keperawatan yang digunakan di lahan.
2) Melakukan pemeriksaan status mental kesehatan jiwa
3) Melakukan katagori penanganan pasien jiwa
b. Menganalisa dan menetapkan diagnosa keperawatan
1) Mengidentifikasi dan menganalisa data-data yang didapatkan
2) Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan analisa data yang didapat
berdasarkan data subyektif dan obyektif yang tepat.
3) Menentukan diagnosa keperawatan jiwa
4) Menentukan prioritas diagnosa keperawatan jiwa
c. Menentukan Tujuan Keperawatan
1) Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek
2) Menetapkan kriteria pencapaian tujuan
d. Merencanakan tindakan keperawatan
1) Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang tepat dalam mengatasi
masalah.
2) Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang mencakup tindakan
observasi keperawatan, terapi keperawatan, pendidikan kesehatan, dan
tindakan kolaborasi.
3) Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan
e. Melakukan implementasi tindakn keperawatan
1) Menyiapkan rencana interaksi atau strategi pelaksanaan pada setiap pertemuan
atau interaksi dengan pasien.
2) Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai dengan
standar prosedur dengan menggunakan teknik komunikasi terapeutik.
3) Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan
f. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
1) Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (evaluasi SOAP)
2) Memodifikasi diagnosis keperawatan berdasarkan hasil evaluasi
C. KOMPETENSI
Kompetensi yang diharapkan dicapai pada Praktek Klinik Keperawatan Jiwa terdiri atas:
1. Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, menganalisa data dan menentukan
diagnosa keperawatan, menentukan tujuan asuhan keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, menimplementasikan rencana dan mengevaluasi hasil asuhan
keperawatan pada berbagai klien dengan masalah kesehatan jiwa pada tahap krisis,
akut, maintenance, dan health promotion pada konteks individu, keluarga, dan
masyarakat:
a. Askep klien dengan kecemasan
b. Askep klien dengan gangguan konsep diri

c.
d.
e.
f.
g.

Askep klien dengan perilaku kekerasan (marah/amuk)

Askep klien dengan perilaku bunuh diri
Askep klien dengan gangguan alam perasaan
Askep klien dengan gangguan orientasi realita
Askep klien dengan gangguan interaksi sosial

2. Pengkajian spesifik pada keperawatan jiwa

a.
b.
c.
d.

Pemeriksaan status mental pasien psikiatri

Sistem katagori pasien jiwa
Penilaian resiko perilaku kekerasan
Penilaian resiko bunuh diri

3. Terapi pada keperawatan jiwa

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Restrain
Isolasi
Terapi aktivitas kelompok
Terapi rehabilitasi
Terapi keluarga
Manajemen halusinasi
Manajemen perilaku kekerasan
Manajemen waham

D. PELAKSANAAN PRAKTEK
1. Jumlah mahasiswa :
Jumlah mahasiswa Akademi Keperawatan (Akper) Notokusumo pada semester V
Program Jalur Umum sebanyak mahasiswa dibagi dalam tiga gelombang dan
terdiri dari 10 kelompok masing-masing 5-6 orang.
2. Waktu Praktek :
- Gelombang I

: Tanggal 1-20 Oktober 2012

tingkat III A : 53 mhs. ( 10 kelompok)

- Gelombang II

: Tanggal 29 Oktober-17 November 2012

tingkat III B : 49 mhs. (10 kelompok)

- Gelombang III

: Tanggal 26 Nopember 15 Desember 2012

tingkat III C : 49 mhs. ( 10 kelompok)

Praktek Klinik Keperawatan dibagi dalam 3 gelombang (daftar kelompok terlampir).

Hari praktek dimulai pada hari Senin s.d. Jumat.
Dinas pagi
: pukul 07.00 - 14.00 WIB
[Disesuaikan dengan rumah sakit]
3. Tempat Praktek
a. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
b. RS Ghrasia Yogyakarta
c. RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten
3. Pembimbing Praktek :
Pembimbing praktek terdiri dari :

b. Pembimbing Pendidikan Pembimbing lapangan disesuaikan dengan CI yang

ditunjuk lahan praktek.

Proses bimbingan :
Fase Tugas Pembimbing

Tugas Peserta Didik

Bimbingan
Fase Persiapan

Fase Pelaksanaan

Fase Evaluasi

Melakukan pre conference

Membuat laporan pendahuluan
Mengevaluasi
pemahaman Mengikuti pre conference
mahasiswa
Memahami laporan pendahuluan
Membaca rekam medic klien
Membuat persiapan perkenalan dengan
klien
Mengobservasi mahasiswa
Memperkenalkan diri ke pasien
Memberikan umpan balik
Melakukan kontrak dengan klien
Memberikan bimbingan untuk Melakukan
validasi/pengkajian
menumbuhkan
kemampuan
berdasarkan diganosa keperawatan dan
intelektual,
teknikal
dan
masalah kolaborasi
interpersonal
Mengikuti bed side teaching
Melakukan bed side teaching
Mengikuti post conference
Melakukan post conference
Melakukan
bimbingan
dan Menyimpulkan hasil yang dicapai
observasi tentang kemampuan
selama proses asuhan keperawatan
interpersonal
dengan klien
Menerima laporan hasil asuhan Membuat laporan lengkap tentang
keperawatan dari peserta didik
asuhan keperawatan yang telah di
jalankan
Mengevaluasi semua penugasan
laporan
kepada
yang diberikan kepada peserta Menyerahkan
didik
pembimbing
Memberikan feed back kepada Menerima hasil evaluasi dan feed back
peserta didik
dari pembimbing

Peran pembimbing akademik dan pembimbing klinik :

Kegiatan

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Serah terima mahasiswa Menyerahkan mahasiswa ke Menerima mahasiswa di ruangan

lahan praktek
tempat
pembimbing
klinik
dari institusi pendidikan
bertugas
Mendampingi mahasiswa dalam
ke ruangan praktek
kegiatan orientasi ruangan
Mengorientasikan mahasiswa di
ruangan
Menciptakan lingkungan praktek
yang nyaman
Jadual
praktek Menentukan jadwal praktek Menerima
informasi
jadual
mahasiswa
praktek
mahasiswa
dari
mahasiswa
pembimbing akademik
Menginformasikan
jadual
praktek
mahasiswa
pada Memonitor jadual mahasiswa
pembimbing klinik
Menginformasikan
pada
Menerima pemberitahuan dari
pembimbing akademik bila ada
mahasiswa yang sakit/cuti
mahasiswa yang ijin sakit/cuti
Menentukan apakah mahasiswa Memonitor penggantian praktek
dapat mengambil cuti/tidak
mahasiswa
Memberi teguran atau sanksi Tidak menerima mahasiswa yang
pada mahasiswa
praktek tidak sesuai jadwal
Memonitor penggantian praktek
mahasiswa

Proses bimbingan

Melaksanakan bimbingan pre

dan post conference, bed side
teaching, konsultasi individu
Memonitor pencapaian target
kompetensi
Memberikan
sanksi
pada
mahasiswa yang tidak mentaati
peraturan
Membantu mahasiswa memilih
pasien kelolaan
Mengecek dokumentasi askep di
status
Mengesahkan pencapaian target
kompetensi

Mengikuti kegiatan pre dan post

conference, bed side teaching
Mendampingi
mahasiswa
melaksanakan
keterampilan
klinik
Memonitor pencapaian target
kompetensi
Memfasilitasi mahasiswa saat
memberikan asuhan keperawatan
Mengecek dokumentasi askep
mahasiswa di status pasien

E. STRATEGI PELAKSANAAN PRAKTEK.

1. Persiapan Praktek
Mahasiswa praktek dibagi dalam III gelombang yang akan praktek di ruangan
masalah-masalah psikososial dan diruangan gangguan jiwa. Setiap mahasiswa
membuat persiapan praktek sesuai dengan kasus yang akan dirawat.
2. Pelaksanaan.
a. Mempelajari status kurang lebih 30 menit termasuk didalamnya identitas
pasien, keluhan, analisa data yang ada termasuk hasil laboratorium. Jika ada
merencanakan data-data lain yang akan dikumpulkan dari pasien / keluarga.
b. Melakukan hubungan perawat - klien terapeutik (membina hubungan saling
percaya)
c. Mengikuti pre dan post Conference setiap hari, masing-masing selama 30
menit.
d. Mampu menerapkan berbagai konsep dasar dalam merawat kasus tersebut
seperti :
Teori keperawatan
Konseptual model di keperawatan psikiatri
Komunikasi terapeutik
Stress dan adaptasi
Konsep keluarga.
e. Mengumpulkan data pada kasus yang dipilih yang diperlukan dalam rangka
menegakkan diagnosa keperawatan dengan format yang sudah ditetapkan.
f. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan.
g. Mengevaluasi keberhasilan tindakan dalam mengatasi masalah.
h. Mendokumentasikan setiap langkah dalam proses keperawatan.
i. Menyiapkan pasien untuk cuti atau pulang.
j. Melakukan tindakan keperawatan pada klien lain berdasarkan masalah.
3. Penugasan / Laporan.
a. Melakukan praktek sesuai tujuan.
b. Mahasiswa menulis laporan asuhan keperawatan klien ( 1 kasus ) dan analisa
proses interaksi disetiap bangsal atau tempat praktek yang dilaporkan pada
dosen pembimbing pendidikan.
c. Mahasiswa diharuskan mengadakan seminar tentang Asuhan Keperawatan pada
klien dengan gangguan kesehatan mental (kasus terpilih atau atas persetujuan
pembimbing pendidikan secara kelompok).

d. Mahasiswa diharuskan mengadakan terapi aktivitas kelompok.

4. Ujian
Pelaksanan ujian dilakukan di minggu terakhir praktek
E. PENILAIAN / EVALUASI PRAKTEK
1. Nilai Praktek Klinik Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri merupakan bagian
dari nilai PKK III (MA-326)
2. Penilaian selama praktek terdiri dari :
a. Tugas Individu
1) Askep individu (tiap-tiap rotasi bangsal)
2) Responsi Askep
b. Tugas Klompok
1) Askep Kelompok
2) Terapi aktivitas kelompok
c. Penampilan praktek
d. Ujian PKK
e. Sikap
F. KETENTUAN PRAKTEK BAGI MAHASISWA
1. Mahasiswa diwajibkan mengenakan pakaian seragam yang telah ditentukan.
2. Mahasiswa wajib hadir ditempat praktek tepat waktu dan meninggalkan tempat
praktek sesuai waktu dinas yang ditentukan.
3. Mengisi daftar hadir (datang dan pulang)
4. Bila berhalangan hadir, harap memberitahu atau lapor pada pembimbing praktek
(penanggung jawab) serta wajib mengganti hari yang tidak dapat diikuti.
*Apabila tidak hadir tanpa keterangan harus mengganti dua kali hari yang
ditinggalkan .
5. Laporan dikumpulkan pada ketua kelompok dan selanjutnya diserahkan pada
pemibimbing pendidikan.
Yogyakarta, 21 Juli 2012
Direktur Akper Notokusumo
Koordinator PKK Keperawatan Jiwa

Endang Sumirih,BSc.,SPd.,M.Kes.

Suyamto A.kep MPH

PEMBAGIAN KELOMPOK
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA
TAHUN 2012
GELOMBANG I : 1 -20 Oktober 2012
TEMPAT PRAKTIK
IRNA IV RSUP
DR.SARDJITO

RSUD Ghrasia Yogyakarta

RSJ Dr. RM. Soedjarwadi

Klaten

NAMA MAHASISWA
Achmad Arief Aditya
Anggraini Ajikusuma W
Anisa Tri Utami
Arum Dessi Anggraeni
Bayu Tri Hardiyanto
Chlifah Hanum Nilam sari
Desi Ria Prawati
Devri Punta Brimawati
Dewi Sri Amabarwati
Dias Anugrah Pangesti Dewi
Dwi Ana Safriliani
Eka Pujiastuti
Elisa Wulandari
Erni Wahyu Pinesti
Erwinsyah
Fajar Rahmawan
Febrianti Arimadya Wardani
Galih Setyawan
Heni Setyani
Ida Lestari
Ifan Kurniadi
Isna Ferida
Kodiyanto
Mardhiayatul Arifin
Mediana Ditra Arista
Meita Dian Wirnandi
Nella Sari Puji Utami
Nindya Pramudhita Sari
Novita Sari
Nurjanah
Raditya Archam
Reny Puji Lestari
Resika Istiya Nurulsari
Rezhania Irena Purwandari
Riana Nur Apriliani
Riska Rindi Afriyani
Risti Ambarwati
Ristiyanti Kartika Sari
Satrio Banyu Aji
Septia Budi Priana
Setiawan Arif Febrianto
Silvia Anita Dwi C
Siti Maarifah
Sri Hartini
Sri Sugiarti
Tiara Recha Diadara
Tiris Ikawati Kumala sari
Vani Anindya

DOSEN PEMBIMBING
Taukhit., S.Kep. Ns

Suyamto, MPH

Siti Arifah S.Kep M.Kes

Novi Widyastuti, S.Kep., Ns

Eva Nurlita,S.Kep Ns

Rudi Haryono, S.Kep., Ns

Taukhit., S.Kep. Ns

Suyamto, MPH

Suyamto., MPH

Rudi Haryono, S.Kep., Ns

Vindy Prasasti Ratih WS

Yanuar Akmal Santosa
Yessi Nur Arita Eka Dewi
Yudho Rahmat Nugroho
GELOMBANG II : 29 Oktober 17 November 2012
TEMPAT PRAKTIK
RSUP DR Sardjito

RSUD Ghrasia

RSJ Dr. RM. Soedjarwadi

Klaten

NAMA MAHASISWA
Agustin Purwaningsih
Amelia Widiastuti
Anastasia Suci R.T
Andi Amarta Susilo
Arviana Putri Bintari
Awanti Dian Kristianto
Bekti Nuryani
Denis Krisna Ardhi
Aris Setianta
Devita Yuniarti
Dewi Pertama Wati
Dian Fitri Asmawati
Donny Christiawan E.W
Eka Yulianingrum
Erna Mutiarikhana
Erwindha
Hari Krisna Leluni
Heni Novitasari
Ika Dwi Lestari
Istutik

DOSEN PEMBIMBING
Taukhit., S.Kep. Ns

Lilik Subekti
Mediana Henni H.
Mini Rohani
Nani Arintika
Nita Dwi astute

Eva Nurlina,S.Kep Ns.

Nurul Afifah
Nurul Umiyati
Oktania Fajaryanti
Restu Satya Putra
Rifqi Alfian
Rima Diah Riani
Rina Septiana
Rizki Ary Saputri
Sri Wahyudi
Suci Maryani
Sudarman
Sugianti
Suryani
Tantri Lindawati
Tri Nurul Hidayati
Triyadi
Waode Hartati Ningsi
Yuningsih Rahmawati
Yunniastuti Nureka Devi
Achmad Yuditriahatno.
Novi Ika Susanti
Kristianto
Ika Safitri Sari
Rizki Wahyu Hartanto

Rudi Haryono, S.Kep., Ns

Suyamto, MPH

Siti Arifah S.Kep M.Kes

Novi Widyastuti, S.Kep., Ns

Taukhit., S.Kep. Ns

Suyamto, MPH

Suyamto., MPH

Rudi Haryono, S.Kep., Ns

GELOMBANG III: 26Nopember 15 Desember 2012

TEMPAT PRAKTIK
RSUP DR SARDJITO

RSUD Ghrasia Yogyakarta

RSJ Dr. RM. Soedjarwadi

Klaten

NAMA MAHASISWA
Agung Sewoko
Agustina Sri Kusumastuti
Ali Yusron
Ana Aulia
Angga Pratiwi
Apriliani P F
Ardiansyah
Damai Oktandaru
Devi Fitria Sari
Dewi Sulistiarini
Dianita Pribawati
Dita Ani Farida
Eko Kurniawan
Esti Andarini
Febry Kurnia Artha
Fina Fatmawati
I Dewa Ayu Intan Pratwi
Irwana Devi Umaroh Riandani
Iskawati
Jeni Takisa
Khairun Nikmah Isnaini
Kristin Aprilina Putri
Lita Dwi Anggraini
Matini
MeilinaNur Eka W
Monika Citra Sari
Murni Ratna Sari
Nabella Purnama Ardisa
Ni Luh Wayan Seri Ayu
Ni Putu Adhe Desiyanto
Ovi Nindya Putri
Putu Citra Adi Antara
Rahayu Isti Suryani
Ratna Astuti
Ratna Suciati
Refana Indra Kusuma
Rifqi Achmad Danu K
Rini Tri Astuti
Ristati Nur Wicaksani
Siti Munawaroh
Tawakhal IlhamAri S
Tiyas Riwayanti Ningsih
Uswatun Hanifah
Vidya Laftiyana Dhamayanti
Vira Yuliani
Widhia Prihetining Tyas
Winda Trisnawati
Yuna Mustofa
Yuniati

DOSEN PEMBIMBING
Taukhit., S.Kep. Ns

Suyamto, MPH

Siti Arifah S.Kep M.Kes

Novi Widyastuti, S.Kep., Ns

Eva Nurlina,S.Kep Ns.

Rudi Haryono, S.Kep., Ns

Taukhit., S.Kep. Ns

Suyamto, MPH

Suyamto., MPH

Rudi Haryono, S.Kep., Ns

BUKTI KEHADIRAN MAHASISWA

Minggu ke ...................
No

Hari

Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jumat

Sabtu

Tanggal

Ruangan ....................................
Waktu Praktek

Minggu ke ...................
No

Hari

Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jumat

Sabtu

Tanggal

Paraf
Pembimbing
Klinik

Keterangan

Ruangan ....................................
Waktu Praktek

Paraf
Pembimbing
Klinik

Keterangan

BUKTI KEHADIRAN MAHASISWA

Minggu ke ...................
No

Hari

Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jumat

Sabtu

Tanggal

Ruangan ....................................
Waktu Praktek

Minggu ke ...................
No

Hari

Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jumat

Sabtu

Tanggal

Paraf
Pembimbing
Klinik

Keterangan

Ruangan ....................................
Waktu Praktek

Paraf
Pembimbing
Klinik

Keterangan

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN KELOLAAN INDIVIDU
NO HARI/TANGGAL

AREA KOMPETENSI KASUS

TANDA TANGAN
PEMBIMBING
AKADEMIK

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN KELOLAAN KELOMPOK

NO HARI/TANGGAL

AREA KOMPETENSI KASUS

TANDA TANGAN
PEMBIMBING
AKADEMIK

KEGIATAN DENGAN PEMBIMBING KLINIK

DAN PEMBIMBING AKADEMIK
NO

HARI/TANGGAL

KEGIATAN

NAMA
PEMBIMBING

TANDA
TANGAN

LAMPIRAN

FORMAT LAPORAN
PRAKTIK KLINIK K
EPERAWATAN JIWA
Nama
Tempat Praktik
Waktu Praktik

:
:
:

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
b. Penanggung Jawab
Nama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Hub dg Klien
Alamat
No CM
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

2. Riwayat Penyakit
a. Alasan Masuk
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Riwayat Penyakit Sekarang
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
c. Riwayat Penyakit Dahulu
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..........
d. Riwayat penyakit Keluarga

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
e. Diagnosa Medis pada saat MRS
Diagnosa Medis:............................................................................................
Axis 1
:
Axis 2
:
Axis 3
:
Axis 4
:
Axis 5
:
f. Catatan penanganan kasus (sejak pasien masuk sampai pengambilan kasus)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3.Pengkajian Psikososial
a. Genogram (minimal 3 generasi)

b. Konsep Diri
1) Gambaran Diri
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2) Identitas Diri
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3) Peran Diri
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
4) Ideal Diri
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
5) Harga Diri

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
c.

Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................

d.

Spiritual/Keyakinan
1) Nilai dan Keyakinan
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2) Kegiatan Ibadah
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Tingkat Kesadaran
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
c. Tanda Vital
TD
N
S
P

: .......................
: .......................
: .......................
: .......................

d. Ukur
BB
TB

: .......................
: .......................

e. Keluhan Fisik
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Status Mental

a. Penampilan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Pembicaraan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
c. Aktivitas Motorik
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
d. Alam Perasaan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
e. Afek
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
f. Interaksi Selama Wawancara
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
g. Persepsi Sensori
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
h. Proses Pikir
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
i. Isi Pikir
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
j. Tingkat kesadaran

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
k. Memori
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
m. Kemampuan Penilaian
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
n. Daya Tilik Diri
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............
5. Mekanisme Koping
a. Jenis Mekanisme Koping
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Sumber Mekanisme Koping
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Kebutuhan Persiapan Pulang
No
1

Aspek yang Dinilai

Makan
a.Kemampuan menyiapkan makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c.Kemampuan menempatkan alat makan dan minum
ditempatnya
BAB/BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC
b. Kemampuan membersihkan WC
c. Kemampuan membersihan diri
d. Kemampuan memakai pakaian/celana
Mandi
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampuan dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut
Berpakaian/berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian

Tingkat
Kemampuan
0
1
2

6
7

9
10

b. Kemampuan memakai pakaian

c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan)
f.Kemampuan menyisir rambut
Istirahat dan Tidur
a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat
Penggunaan Obat
Kemampuan pengaturan penggunaan obat
Pemeliharaan Kesehatan
a. Perawatan Lanjutan (Puskesmas, RS, RSJ, Perawat,
dokter)
b. Perawatan Pendukung (keluarga, pengawas minum
obat)
Kegiatan di Dalam Rumah
a. Kemampuan mempersiapkan makanan
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah
c.kemampuan mencuci pakaian
d. Kemampuan pengaturan keuangan
Kegiatan Di Luar Rumah
a. Kemampuan berbelanja
b. Kemampuan transportasi
Lain-lain (jelaskan):
.................................................................................................
.................................................................................................
................................................

Ket :
0 : Bantuan Total
1 : Bantuan Minimal
2 : Mandiri

Penjelasan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal

Test

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

b. Data Diagnostik : Foto radiologi/EEG/MRI/CT-Scan dll

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..................
8. Terapi Medis

Tanggal

Nama Obat

Dosis/Rute

Efek Terapi

Keterangan

PENGELOMPOKAN DATA
a. Data Subyektif
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Data Obyektif
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

B. ANALISA DATA
NO

Data

Masalah Keperawatan

C. POHON MASALAH
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
F. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan
Intervensi

G. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

FORM
PENILAIAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
Faktor Kunci
Riwayat Kekerasan

Riwayat Agresi terakhir

Riwayat Agresi di keluarga
Status penyalahgunaan zat

Paranoia/bermusuhan

Resiko Tinggi
Score : 2
Sekali melakukan
kekerasan yang
mencederai orang lain
selama dalam
perawatan atau
kekerasan
&pencederaan
berulang-ulang di RS
Ancaman fisik saat
dirujuk/dating
Korban atau pelaku
kekerasan fisik atau
seksual
Sedang kecanduan
obat-obatan atau
alkohol atausedang
dalam pengaruh obat
atau alcohol
Curiga & memusuhi
orang yang diruangan

Impulsivitas

Impulsif fisik

Agitasi

Agitasi psikomotor
dgn tekanan konstan
aktivitas fisik
Disorientasi dengan
gangguan memori

Sensorium

Resiko Sedang
Score : 1
Merusak barang tanpa
mencederai orang lain
selama dirawat atau
sekali melakukan
pencederaan kepada
orang lain di luar RS
tanpa menimbulkan
cidera
Mengancam secara
verbal saat
dirujuk/datang
Saksi kekerasan fisik
atau seksual
Penyalahgunaan
alkohol atau zat yang
tidak mengalami
gejala withdrawl
Curiga & memusuhi
orang yang jauh
(inaccesible)
Impulsif verbal atau
riwayat impulsive
intermiten
Agitasi psikomotor
dgn hiperaktivitas
intermiten
Orientasi baik dengan
gangguan memori

Resoko Rendah
Score: 0
Kekerasan hanya jika menggunakan
obat atau alkohol atau merusak
barang di luar RS atau tidak ada
riwayat kekerasan

Tidak mengancam saat dirujuk atau

saat dating
Saksi atau korban agresi verbal atau
tidak ada riwayat agresi dalam
keluarga
Rehabilitan penyalahguna atau tidak
ada riwayat penyalahgunaan alkohol
atau zat atau 3 bulan terakhir
menyalahgunakan alkohol dan zat
tanpa rehabilitasi
Tidak curiga
Tidak bermusuhan
Tidak impulsive
Tidak ada agitasi psikomotor
Orientasi baik dan memori baik

Makna Score: 9 atau lebih

= Resiko tinggi
3-8
= Resiko sedang
0-2
= Tidak beresiko
Deskripsi :
Alat ini dipergunakan jika klien :
a. Memiliki riwayat perilaku kekerasan

Total skore
: ................
Dikaji oleh
: ................
Tgl/jam : ................

b. Sedang mengancam kekerasan

c. Memiliki ancaman PK ketika dirujuk
Petunjuk:
a. Kaji masing-masing faktor kunci
b. Bila klien memenuhi lebih dari satu diskripsi maka pilih yang paling menggambarkan
kondisi klien.
c. Tambahkan masing-masing point untuk mendapatkan total skor

FORM
PENILAIAN RESIKO BUNUH DIRI
Faktor Kunci
Kontrak keamanan

Rencana Bunuh Diri

Lethalitas Rencana

Resiko Lari
Ide Bunuh Diri
Riwayat Percobaan

Resiko Tinggi (1:1)

Score: 2
Tdk mau kontrak atau
tidak mau kontrak krn
halusinasi,
waham,
demensia,
delirium,
disosiasi
Memiliki
rencanadgn
akses
aktual
atau
potensial thd cara yang
direncanakan
Rencana dgn lethalitas
tinggi (menembak diri,
menggantung, terjun)

Resiko lari tinggi

Pikiran bunuh diri terus
menerus
Pernah mencoba dgn

Resiko Sedang
(Observasi tiap 15)
Score:1
Kontrak tapi ragu-ragu

Resiko Rendah
Score: 0
Benar-benar
kontrak keamanan

mau

Punya rencana ttp tdk

ada akses thd cara yang
direncanakan

Tdk berencana

Rencana dgn lethalitas

sedang
(pil
tidur,overdosis, aspirin,
barbiturate)

Lethalitas
rencana
rendah
(mencakar,
superfisial,
membenturkan kepala,
bantal di atas wajah,
menggigit,
menahan
wajah)
Tak ada resiko lari
Tak ada pikiran bunuh
diri
Tidak ada percobaan

Resiko lari rendah

Kadang berpikir bunuh
diri
Pernah mencoba cara

Gejala-Gejala:
Hopeles
Helples
Anhedoni
Guilt/shame
Anger/hostility
Impulsifity
Impaired problem
solving
Pikiran-pikiran sakit yang
ada
(membayangkan
bertemu dengan orang mati,
asyik dengan kematian,
dengan mimpi buruk)

lethalitas tinggi
Ada 5-6 gejala

dengan lethalitas rendah

3-4 gejala

sebelumnya
0-2 gejala

Konstan

sering

Jarang

Skor :
Resiko tinggi (1:1)

: 10

Resiko sedang

: 4-9

Tak Beresiko

: 0-3

Tabel: Alat Pengkajian Resiko Perilaku Kekerasan dan Bunuh Diri (Courtessy of psychiatric
Nursing, Institute of Psychiatric, Medical University of South Carolina). Stuart &
Laria.1998.

FORM DOPS
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
No

Komponen Pemeriksaan
0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Penampilan
Pembicaraan
Aktivitas motorik
Interaksi selama wawancara
Alam perasaan
Afek
Persepsi
Proses piker
Isi piker
Tingkat kesadaran dan orientasi
Memori
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan penilaian
Insight

Nilai
1

Nilai Akhir : (Jumlah nilai didapat:28) x 100

Keterangan :
Nilai 2: jika dilakukan dengan baik
1: jika dilakukan kurang baik
0: jika tidak dilakukan

FORM PENENTUAN KATEGORI PASIEN PASIEN JIWA

Skreening awal: ada keinginan/ide bunuh diri /ide pulang paksa (berdasarkan keinginan pasien sendiri bukan
perintah halusinasi) :ya/tidak.
Jika iya maka pasien langsung masuk kategori krisis.
Variabel

Skor

Mencederai diri/orang lain *

Tidak ada (0)

Komunikasi

Ada respon + sesuai

lancar (0)

Interaksi social**

ADL***

Bersedia melakukan
interaksi/terlibat
dengan
kelompok
besar (0)

Makan

Mandiri (0)

Mandi

Mandiri (0)

Skor

Skor

Resiko kecil
(16)
Ada
respon
+sesuai,
lancar (14)
Bersedia
interaksi lebih
dengan
1
orang.(5)

Resiko
besar (34)
Ada respon,
tdk sesuai
(26)
Bersedia
interaksi
hanya
dengan
1
orang.(10)
Dengan
bantuan (7)

Aktual (50)

Dengan
bantuan (7)

Menolak (10)

Mandiri perlu
pengawasan
(3)
Mandiri perlu
pengawasan
(3)

Skor

Tdk ada respon/pasien tdk

mampu menjawab/tdk sadar (40)
Tidak
bersedia
interaksi/
mematung/diam/menyendiri tanpa
aktivitas/aktivitas tidak bertujuan
(15)
Menolak (10)

Berpakaian

Mandiri (0)

Mandiri perlu
pengawasan
(3)
Bisa tidur tapi
kadang perlu
intervensi (3)

Tidur/istirahat****

Tenang (0)

Pengobatan
oral/injeksi*****

Aktif
(0)

berpartisipasi

Partisipasi
dengan
intervensi
satu-satu (3)

Aktivitas
terjadual

Makan

Mengikuti/mandiri (0)

Mandi

Mengikuti/mandiri (0)

Berpakaian

Mengikuti/mandiri (0)

Mengikuti
dengan
pengawasan
minimal (3)
Mengikuti
dengan
pengawasan
minimal (3)
Mengikuti
dengan
pengawasan
minimal (3)

Dengan
bantuan (7)

Menolak (10)

Tidak dapat
tidur
nyenyak
dan kadang
perlu
intervensi
(7)
Bersedia
dengan
intervensi
lebih dari
satu tenaga
kesehatan
(7)
Aktivitas
terjadual dg
bantuan (7)

Gangguan tidur kronis (10)

Aktivitas
terjadual dg
bantuan (7)

Tidak dapat mengikuti aktivitas

terjadual (10)

Aktivitas
terjadual dg
bantuan (7)

Tidak dapat mengikuti aktivitas

terjadual (10)

Menolak (10)

Tidak dapat mengikuti aktivitas

terjadual (10)

Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien :

a. Kategori I
: skor 0-30
: Health Promotion

No

b.

Kategori II

: skor 31-59

: Maintenance

c.

Kategori III

: skor 60-119

: Acute

d.

Kategori IV

: skor 120-200

: Crisis

Tahap
Penanganan
Fokus Pengkajian

Krisis

Akut

Maintenance

Health Promotion

Faktor resiko

Status fungsi

Tujuan
penanganan

Stabilisasi

Gejala dan respon

koping
Remisi

Penatalaksanaan

Manajemen krisis

Evaluasi

Tidak
membahayakan

Pengobatan
modeling Penkes
Gejala hilang

Reinforcement
dukungan
Perbaikan fungsi

Kualitas
hidup
dan kesejahteraan
Tingkat
kesejahteraan
optimal
Inspirasi
Validasi
Mencapai kualitas
hidup maksimal

Pemulihan

KETERANGAN:
Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien
mempunyai ide ini tetapi bukan karena perintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang sangat
kuat
Skor 0 30
: Kategori pasien 1 (Health promotion/peningkatan kesehatan)
Skor 31 59
: Kategori pasien 2 (Maintenance/pemeliharaan)
Skor 60 119
: Kategori pasien 3 (Acute/Akut)
Skor 120
: Kategori pasien 4 (Crisis/krisis)
* Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi
fisiologisnya,
- Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko
cedera
- Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
- Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya
halusinasi biasanya saat individu sendiri
- Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau
menyalahkan

- Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat
menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa
muncul rasa takut
- Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti
perintah halusinasi
- Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien
yang punya resiko cedera karena kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas,
dementia, delirium, dll
- Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan
bunuh diri)/orang lain secara sengaja
** Keterangan tambahan untuk
- Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien
bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut
- Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi
tetap hanya 1-1
- Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang
interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan
pembicaraan/diam/menolak
*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal
(misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada
alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat
melakukan kegiatan dengan standar frekuensi yang normal)
**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur
tetapi juga kondisi istirahat
- Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika
diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat
- Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore
: mengetahui perlunya kebutuhan istirahat
tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat
- Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore
: tidak mengetahui perlunya kebutuhan
istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien
bersedia/mampu beristirahat jika memang diperlukan
- Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow coma Scale kurang dari
8
Shift pagi dan sore :
Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam
sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien
yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya
*****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya
****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena
penyebab fisiologi