Pendarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA)

Dhika Alloyna Sinuhaji (080100046) Frihastina S. K. Lubis (080100080) Welliyani I. F. Siagian (080100130) Juang Id. Zebua (080100132) Lahi Putra Haloho (080100247)

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumkit Putri Hijau Medan 2012

Definisi
Perdarahan saluran makanan bagian atas adalah perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal.

Etiologi
PSMBA
Varises Penyakit Hati / alkohol

Nonvarises
Duodenal ulcer Gastric atau duodenal erosions Gastric ulcer Keganasan lambung

Diagnosis

Gejala Klinis

Hematokezia Melena Hematemesis

 Gejala klinis bila PSMBA akibat pecahnya varises esophagus sesuai dengan gejala sirosis hati, antara lain mual, muntah, lemas, juga dapat ditemukan riwayat konsumsi alkohol yang lama, riwayat penyakit hati kronis, dll. Untuk etiologi nonvarises, penyebab PSMBA antara lain gastritis erosiva, tukak peptic, stress ulcer, dan keganasan ( Ca lambung). Gejala klinis untuk kelompok ini hampir sama, yaitu nyeri epigastrium, mual, rasa kembung, mudah kenyang, sendawa, dll.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum meliputi kesadaran, tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, dan suhu sangat penting untuk merencanakan resusitasi yang dibutuhkan oleh pasien. Akral dingin, waktu pengisian kapiler (capillary refill time) >3detik, konjungtiva palpebra inferior pucat, denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah sistolik <90mmHg atau MAP <70mmHg kemungkinan perdarahan yang terjadi sangat banyak sehingga dibutuhkan resusitasi segera. Tanda-tanda sirosis hati bila dicurigai PSMBA akibat varises esophagus: spider nevi, eritema Palmaris, vena kolateral, asites, dan splenomegali.

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap Feses Rutin Aspirasi Nasogastrik HST LFT RFT Barium Meal Endoskopi

Penatalaksanaan
Hematemesis/Melena

Dengan Gangguan Hemodinamik

Tanpa Gangguan Hemodinamik

Infus NaCl, RL Transfusi PRC NGT

Infus NaCl, RL NGT

Pendarahan berhenti

EGDscopy

Pendarahan menetap

Dengan Varises

Tanpa Varises

Somatostatin Selang SB Skleroterapi Ligasi

Pendarahan menetap

PPI Adrenalin
Pendarahan berhenti Konservatif

Operasi

LAPORAN KASUS KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD) CATATAN MEDIK PASIEN

Nama lengkap : Adi Gampo Yahya Tanggal lahir : Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

26/10/1952

Alamat : Jln. STM Sukacita No. 6 No. Telepon : -

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : -

Status : Menikah
Agama : Islam

Jenis Suku : -

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : BAB Hitam Deskripsi : Hal ini dialami os sehari sebelum masuk rumah sakit. Volume 500 cc frekuensi 2xsehari. Lendir tidak dijumpai. Muntah berwarna hitam juga dijumpai sejak satu hari yang lalu, didahului dengan rasa mual, frekuensi satu kali, volume 1 sendok makan. Riwayat BAB berwarna hitam juga dijumpai sekitar 6 bulan yang lalu. Os lalu dirawat di RS Penang dengan diagnosis gastritis kronik. Riwayat nyeri perut dijumpai selama 10 tahun disertai rasa kembung dan perut terasa penuh terutama saat makan. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan untuk menghilangkan rasa nyeri ( - ), riwayat minum jamu-jamuan ( - ). BAK ( + ) normal.

 RPT/RPD : Jantung (-), DM (-), Asma (-), Hipertensi (tidak jelas) RPO : -

Anamnesa Umum
Umum:
Pasien lemah

Abdomen:
Soepel, ttb massa, nyeri tekan (-)

Kulit:
Dalam batas normal Kepala dan leher: Dalam batas normal

Ginekologi:
(-) Alat kelamin: Dalam batas normal

Anamnesa Umum
Mata: conj. Palp inf pucat (+) Ginjal dan Saluran Kencing: Dalam batas normal Telinga: Hematologi:

Dalam batas normal

Hidung: Tidak ada keluhan

Dalam batas normal

Endokrin/Metabolik: Tidak ada keluhan

Mulut dan Tenggorokan:

Tiada keluhan Pernafasan: Tidak ada keluhan

Muskuloskeletal:
Tidak ada keluhan Sistem saraf: Tidak ada keluhan

Payudara: Tidak ada keluhan Jantung: Tidak ada keluhan

Emosi: Terkontrol Vaskuler: Tidak ada keluhan

Deskripsi Umum
Kesan Sakit : Sedang Gizi BB: 82 Kg, TB: 165 Cm RBW= 126% (kesan overweight)

Tanda Vital
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Komunikasi baik, rasa awas terhadap lingkungan baik Nadi (HR) 84x/i Reguler, t/v: kuat Duduk: Lengan kanan :130/70 mmHg

Tekanan darah Berbaring: Lengan kanan : 130/70 mmHg

Lengan kiri
Temperatur

: 130/70 mmHg

Lengan kiri
Rektal : tdp

: 130/70 mmHg

Aksila: 36,8 C

Pernafasan

Frekuensi: 22 x/menit

Deskripsi: regular

 KULIT: ikterus (-), petekie (-), purpura (-), hematoma (-), edema (-), turgor kulit baik. KEPALA DAN LEHER: simetris, TVJ R-2 cm H2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-). MATA: konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-), RC +/+, pupil isokor, ka=ki, 2mm TELINGA: dalam batas normal HIDUNG: dalam batas normal RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN: dalam batas normal

TORAKS
Depan
Inspeksi Palpasi Simetris Stem kanan fremitus

Belakang
Simetris paru Stem fremitus paru

sama dengan kanan sama dengan paru kiri. Kesan

paru kiri. Kesan normal

normal
Perkusi Sonor pada seluruh Sonor pada seluruh lapangan kedua paru.

lapangan kedua paru.

Auskultasi

SP: vesikular
ST: -

SP: vesikular
ST: -

 JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas : ICR II-III Sinistra Kanan : LSD Kiri : 1 cm medial LMC Sinistra Jantung : HR: 84 x/i,reguler, intensitas cukup M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-), gallop (-)

 ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : Hati: ttb Limpa : ttb Schuffner : -, Haecket : Ginjal : ttb Perkusi : shifting dullness (-) Auskultasi : peristaltik normal, double sound (-).

 PINGGANG Tapping pain (-), ballotement (-) EKSTREMITAS: Superior : edema (-/-) Inferior : edema (-/-) ALAT KELAMIN: Tidak dilakukan Pemeriksaan

Rectal Toucher (RT): Tidak dilakukan pemeriksaan NEUROLOGI: Refleks Fisiologis : (+) normal Refleks Patologis : (-) BICARA Dalam batas normal

Penjajakan
Satuan HEMATOLOGI Rujukan 09 November

Hb
Eritrosit Leukosit

g%
106/mm3 103/mm3

11.7 15.5
4.20 4.87 4.5 11.0

6.30
10.7

Hematokrit
Trombosit

%
103/mm3

38 44
150 450

20.9
213

Masa Prothrombin APTT KESAN :

detik

14.0

14.4

detik

29.7

29.1

Tanggal 09 November 2012

Anemia

Rujukan KIMIA KLINIK Metabolisme Karbohidrat Glukosa Darah Puasa 70 - 150

Satuan

09 November

Mg/dL

137

Ginjal

Lipid

Ureum
Kreatinin Uric acid

20 40
0.6 1.1 3.4 7.0

Mg/dL
Mg/dL Mg/dL

237
3.6 8.4

Total Cholesterol Triglycerides HDL

< 220 50 170 >55

Mg/dL Mg/dL Mg/dL

96 3159 137

LDL

<190

Mg/dL

21

Fungsi Hati Billirubin Total Billirubin direct 0.3 1 < 0.25 Mg/dL Mg/dL 0.47 0.10

Hasil Urinalisa dan Sedimen Urin

Warna Protein Reduksi Bilirubin Urobilinogen Kuning Jernih Epitel Leukosit Eritrosit 0-1 0-2 0-1

Follow Up
Tanggal : 09/11/12 S : BAB Hitam, Muntah Hitam O : Sens : CM TD : 130/70 mmHg HR : 76 x/i RR : 24x/i T: 37 C A : PSMBA
P : Tirah baring Diet MB RG IVFD RL 10 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Transamine 1 amp/12 jam Inj. Vit K 1 amp/hari Ceftriaxone 1 gr/12 jam Ozid 1 fls/12 jam Sangobion 1x1 Cooling-Spooling

Follow Up
Tanggal : 10/11/12 S : BAB Hitam, Muntah Hitam O : Sens : CM TD : 130/70 mmHg HR : 76 x/i RR : 24x/i T: 37 C A : PSMBA + CKD St III
P : Tirah baring Diet MB RG IVFD RL 10 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Transamine 1 amp/12 jam Inj. Vit K 1 amp/hari Ceftriaxone 1 gr/12 jam Ozid 1 fls/12 jam Sangobion 1x1

Follow Up
Tanggal : 11/11/12 S:O : Sens : CM TD : 130/70 mmHg HR : 76 x/i RR : 24x/i T: 37 C A : PSMBA + CKD St III
P : Tirah baring Diet MB RG IVFD RL 10 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Transamine 1 amp/12 jam Inj. Vit K 1 amp/hari Ceftriaxone 1 gr/12 jam Ozid 1 fls/12 jam Sangobion 1x1

Follow Up
Tanggal : 12/11/12 S:O : Sens : CM TD : 130/70 mmHg HR : 76 x/i RR : 24x/i T: 37 C A : PSMBA + CKD St III
P : Tirah baring Diet MB RG IVFD RL 10 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Transamine 1 amp/12 jam Inj. Vit K 1 amp/hari Ceftriaxone 1 gr/12 jam Ozid 1 fls/12 jam Sangobion 1x1

Follow Up
Tanggal : 12/11/12 Siang S : Demam O : Sens : CM TD : 200/90 mmHg HR : 80 x/i RR : 24x/i T: 39 C A : PSMBA + CKD St III P:
Inj. Lasix 1 amp Inj. Novalgin 1 amp Inj. Ondancentron 1 amp/8 jam Nifedipin 10 mg sublingual Ventolin nebul Concor 5 mg 1x1 Monitor vital sign

Follow Up
Tanggal : 13/11/12 S:O : Sens : CM TD : 130/70 mmHg HR : 84 x/i RR : 24x/i T: 36.4 C A : PSMBA + CKD St III
P : Tirah baring Diet MB RG IVFD RL 10 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Transamine 1 amp/12 jam Inj. Vit K 1 amp/hari Ceftriaxone 1 gr/12 jam Ozid 1 fls/12 jam Sangobion 1x1