©2003 Digitized by USU digital library 1 ASUHAN KEPERAWATAN DAN APLIKASI DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

MULA TARIGAN, SKp Fakultas Kedokteran Program Studi Ilmu Keperawatan Bagian Keperawatan Medikal Bedah Universitas Sumatera Utara Pendahuluan Ikterus merupakan suatu gejala yang sering ditemukan pada Bayi Baru Lahir (BBL). Menurut beberapa penulis kejadian ikterus pada BBL berkisar 50 % pada bayi cukup bulan dan 75 % pada bayi kurang bulan. Perawatan Ikterus berbeda diantara negara tertentu, tempat pelayanan tertentu dan waktu tertentu. Hal ini disebabkan adanya perbedaan pengelolaan pada BBL, seperti pemberian makanan dini, kondisi ruang perawatan, penggunaan beberapa propilaksi pada ibu dan bayi, fototherapi dan transfusi pengganti. Asuhan keperawatan pada klien selama post partum juga terlalu singkat, sehingga klien dan keluarga harus dibekali pengetahuan, ketrampilan dan informasi tempat rujukan, cara merawat bayi dan dirinya sendiri selama di rumah sakit dan perawatan di rumah. Perawat sebagai salah satu anggota tim kesehatan mempunyai peranan dalam memberikan asuhan keperawatan secara paripurna. Tulisan ilmiah ini bertujuan untuk : 1. Agar perawat memiliki intelektual dan mampu menguasai pengetahuan dan keterampilan terutama yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada klien dan keluarga dengan bayi Ikterus (Hiperilirubinemia), 2. Agar Perawat mampu mempersiapkan klien dan keluarga ikut serta dalam proses perawatan selama di Rumah Sakit dan perewatan lanjutan di rumah. Atas dasar hal tersebut diatas maka penulis menyusun tulisan ilmiah dengan judul ”Asuhan Keperawatan dan Aplikasi Discharge Planing pada klien dengan Bayi Hiperbilirubinemia” KONSEP DASAR A. Definisi 1. Ikterus Fisiologis Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987): Timbul pada hari kedua-ketiga Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan. Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg % Ikterus hilang pada 10 hari pertama Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu 2. Ikterus Patologis / Hiperbilirubinemia Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 ©2003 Digitized by USU digital library 2 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%. 3. Kern Ikterus

sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif C. dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV. 4. Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase . Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine. 3. Hipokampus. 5. Toksoplasmosis. Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan. Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran. B. Nukleus merah . Etiologi 1. ©2003 Digitized by USU digital library 3 Diagram Metabolisme Bilirubin ERITROSIT HEMOGLOBIN HEM GLOBIN BESI/FE BILIRUBIN INDIR EK ( tidak larut dalal air ) Terjadi pada Limpha. misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO. 20 (beta) . Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik. diol (steroid). Nukleus Subtalamus.Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum. serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site). hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati. Metabolisme Bilirubin Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis . Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase ). Makofag BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN ALBUMIN Terjadi dalam plasma darah MELALUI HATI BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN GLUKORONAT/ GULA . Peningkatan produksi : Hemolisis. 2. Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa). Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia. Siphilis. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi . Talamus.

Pengobatan mempunyai tujuan : 1. Fototherapi Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin.RESIDU BILIRUBIN DIREK ( larut dalam air ) Hati BILIRUBIN DIREK DIEKSRESI KE KANDUNG EMPEDU Melalui Duktus Billiaris KANDUNG EMPEDU KE DEUDENUM BILIRUBIN DIREK DI EKSKRESI MELALUI URINE & FECES ©2003 Digitized by USU digital library 4 D. Transfusi Pengganti. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. dan Hipoglikemia ( Markum. Infus Albumin dan Therapi Obat. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Menghilangkan Anemia 2. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl. Polisitemia. Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi . Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi 3. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah . atau pada bayi Hipoksia. Penatalaksanaan Medis Berdasarkan pada penyebabnya. Meningkatkan Badan Serum Albumin 4. Patofisiologi Hiperbilirubinemia Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Menurunkan Serum Bilirubin Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi. maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Hipoksia. Asidosis. Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. 1991). E.

8. Penggolongan Hiperbilirubinemia berdasarkan saat terjadi Ikterus: 1. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.5 mg / dl pada minggu pertama. 2. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama. 2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan) 3. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3. tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). 4. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl. Infeksi Intra Uterin (Virus. Bayi dengan Hidrops saat lahir.jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Penyebab Ikterus terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun sbb: Inkomptabilitas darah Rh. 3. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Rh negatif whole blood. Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. 1984). ABO atau golongan lain. 7. Therapi Obat Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari). ©2003 Digitized by USU digital library 5 Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Menghilangkan Serum Bilirubin 4. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch. Tranfusi Pengganti Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor : 1. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Tes Coombs Positif 5. Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir. 9. Transfusi Pengganti digunakan untuk : 1. Siphilis dan kadang-kadang Bakteri) . 6. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 . Toksoplasma. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

Biasanya Ikterus fisiologis.72 jam sesudah lahir. Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD. Pemeriksaan darah tepi. Perencanaan. 4. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh. Diagnosa Keperawatan. biakan darah atau biopsi Hepar bila perlu. Infeksi. Polisetimia. atau golongan lain. ©2003 Digitized by USU digital library 7 ASUHAN KEPERAWATAN Untuk memberikan keperawatan yang paripurna digunakan proses keperawatan yang meliputi Pengkajian. 3.Kadang-kadang oleh Defisiensi Enzim G6PD. 2. A. Pemeriksaan yang perlu dilakukan: Kadar Bilirubin Serum berkala. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya: Karena ikterus obstruktif. ©2003 Digitized by USU digital library 6 Test Coombs. Pemeriksaan darah Bilirubin berkala. Defisiensi Enzim G6PD. Polisitemia. Darah tepi lengkap. Pengkajian 1. Pemeriksaan skrining Enzim G6PD. Hemolisis perdarahan tertutup ( pendarahan subaponeurosis. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama. biopsi Hepar bila ada indikasi. Hipotiroidisme Breast milk Jaundice. Biakan darah. Hal ini diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepat misalnya melebihi 5mg% per 24 jam. Pelaksanaan dan Evaluasi. Hepatitis Neonatal. Defisiensi Enzim G6PD atau Enzim Eritrosit lain juga masih mungkin. Bila keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka pemeriksaan yang perlu dilakukan: Pemeriksaan darah tepi. ABO. Sindroma Gilbert. Sepsis. Dehidrasi dan Asidosis. Riwayat orang tua : Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh. Galaktosemia. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan: Pemeriksaan Bilirubin berkala. pendarahan Hepar. Skrining Enzim G6PD. . Sindroma Criggler-Najjar. Golongan darah ibu dan bayi. Pengaruh obat-obat. sub kapsula dll). Pemeriksaan lain bila perlu. Ikterus yang timbul 24 .

Diagnosa Keperawatan : Kecemasan meningkat berhubungan dengan therapi yang diberikan pada bayi.37° C. Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas kulit berhubungan dengan hiperbilirubinemia dan diare Tujuan : Keutuhan kulit bayi dapat dipertahankan Intervensi : Kaji warna kulit tiap 8 jam. masalah Bonding. 3. Tujuan : Orang tua mengerti tentang perawatan. Pengkajian Psikososial : Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua. 1988) B. Diagnosa Keperawatan : Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan efek fototerapi Tujuan : Kestabilan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan Intervensi : Beri suhu lingkungan yang netral. 2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan parenting berhubungan dengan pemisahan Tujuan : Orang tua dan bayi menunjukan tingkah laku “Attachment” . dan Intervensi Berdasarkan pengkajian di atas dapat diidentifikasikan masalah yang memberi gambaran keadaan kesehatan klien dan memungkinkan menyusun perencanaan asuhan keperawatan. dan diare. Hematoma. apakah orang tua merasa bersalah. 4. Beri pendidikan kesehatan mengenai cara perawatan bayi dirumah. 3. Tujuan : Cairan tubuh neonatus adekuat Intervensi : Catat jumlah dan kualitas feses. masase daerah yang menonjol. 1. libatkan orang tua dalam perawatan bila memungkinkan. perawatan lebih lanjut. pertahankan suhu antara 35. menangis melengking. perpisahan dengan anak. Masalah yang diidentifikasi ditetapkan sebagai diagnosa keperawatan melalui analisa dan interpretasi data yang diperoleh. proses terapi dan perawatannya. Tujuan . beri air diantara menyusui atau memberi botol. Pengetahuan Keluarga meliputi : Penyebab penyakit dan pengobatan. pantau turgor kulit. refleks menyusui yang lemah. apakah mengenal keluarga lain yang memiliki yang sama. Pallor Konvulsi. rubah posisi setiap 2 jam. buka tutup mata saat disusui. 4. 2.5° . 6. Diagnosa Keperawatan : Kurangnya volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan. orang tua dapat mengekspresikan ketidak mengertian proses Bounding.Infeksi. dapat mengidentifikasi gejalagejala untuk menyampaikan pada tim kesehatan Intervensi : Kaji pengetahuan keluarga klien. Hipotonik. untuk stimulasi sosial dengan ibu. Intervensi : Bawa bayi ke ibu untuk disusui. jaga kebersihan kulit dan kelembabannya. pantau bilirubin direk dan indirek . cek tanda-tanda vital tiap 2 jam. beri pendidikan kesehatan penyebab dari kuning. kemampuan mempelajari Hiperbilirubinemia (Cindy Smith Greenberg. anjurkan orangtua untuk mengajak bicara anaknya. ©2003 Digitized by USU digital library 8 5. Iritabilitas. Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi trauma berhubungan dengan efek fototherapi Tujuan : Neonatus akan berkembang tanpa disertai tanda-tanda gangguan akibat fototherapi . dorong orang tua mengekspresikan perasaannya. tingkat pendidikan. Pemeriksaan Fisik : Kuning. Obstruksi Pencernaan dan ASI. fototherapi. DiagnosaKeperawatan . pantau intake output. Letargi.

Memberikan penjelasan tentang prosedur fototherapi pengganti untuk menurunkan kadar bilirubin bayi. neonatus puasa 4 jam sebelum tindakan. Faktor yang harus disampaikan agar ibu dapat melakukan tindakan yang terbaik dalam perawatan bayi hiperbilirubinimea (Whaley &Wong. buka penutup mata setiap akan disusukan. Hindari penggunaan bedak pada lipatan paha dan tubuh karena dapat mengakibatkan lecet karena gesekan Melihat faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit seperti penekanan yang lama. apnoe. siapkan suction bila diperlukan. mulut. 7. pertahankan suhu tubuh bayi. daerah perineal dan daerah sekitar kulit yang rusak. nafsu menyusui menurun. Mengajarkan tentang perawatan kulit : Memandikan dengan sabun yang lembut dan air hangat. 2. 3. Bebaskan kulit dari alat tenun yang basah seperti: popok yang basah karena bab dan bak. buka penutup mata untuk mengkaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam. 1994): 1.Intervensi : Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya. capilari reffil. catat jenis darah ibu dan Rhesus serta darah yang akan ditranfusikan adalah darah segar. biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya. Pertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi dengan hiperbilirubin (seperti rangsangan. 5. ©2003 Digitized by USU digital library 9 Siapkan alat untuk membersihkan mata. Menasehatkan pada ibu untuk mempertimbangkan pemberhentian ASI dalam hal mencegah peningkatan bilirubin. Aplikasi Discharge Planing. apatis. amati adanya ganguan cairan dan elektrolit. latihan. Anjurkan ibu untuk menggunakan alat pompa susu selama beberapa hari untuk mempertahankan kelancaran air susu. Gunakan pelembab kulit setelah dibersihkan untuk mempertahankan kelembaban kulit. . ajak bicara dan beri sentuhan setiap memberikan perawatan. 4. Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi trauma berhubungan dengan tranfusi tukar Tujuan : Tranfusi tukar dapat dilakukan tanpa komplikasi Intervensi : Catat kondisi umbilikal jika vena umbilikal yang digunakan. Anjurkan ibu mengungkapkan/melaporkan bila bayi mengalami gangguangangguan kesadaran seperti : kejang-kejang. Melakukan pengkajian yang ketat tentang status gizi bayi seperti : turgor kulit. gelisah. dan kontak sosial) selalu menjadi tanggung jawab orang tua dalam memenuhinya dengan mengikuti aturan dan gambaran yang diberikan selama perawatan di Rumah Sakit dan perawatan lanjutan dirumah. selama dan sesudah tranfusi. C. matikan lampu. garukan . bradikardi. pantau tandatanda vital. monitor pemeriksaan laboratorium sesuai program. kejang. basahi umbilikal dengan NaCl selama 30 menit sebelum melakukan tindakan. Hindari pakaian bayi yang menggunakan perekat di kulit. usahakan agar penutup mata tida menutupi hidung dan bibir.

F. A. bosan. Inc. Hazinki. Materity and Gynecologic Care.. Ilmu Kesehatan Anak. gunting) yang mudah dijangkau oleh bayi / balita. et. (1984). Manual of Neonatal Care. . 12. J. Cloherty. Keamanan Mencegah bayi dari trauma seperti. Precenton. Airlangga University Press. The Mosby Compani CV. misalnya : letargi ( bayi sulit dibangunkan ) demam ( suhu > 37 ° celsius) muntah (sebagian besar atau seluruh makanan sebanyak 2 x) diare ( lebih dari 3 x) tidak ada nafsu makan. (1994). FKUI. Tanda-tanda dan gejala penyakit. dan lainnya Menjaga keamanan bayi selama perjalanan dengan menggunakan mobil atau sarana lainnya. Buku I. EGC. Temperatur / suhu 6. (1985). New York. Surabaya. et. Menangis merupakan suatu komunikasi jika bayi tidak nyaman. Edisi XVII. ©2003 Digitized by USU digital library 10 DAFTAR PUSTAKA Bobak. Harper. H. Imunisasi 11. Toronto. P. al. et. Obstetri Williams. al. Markum. California. Pernapasan 7. (1991). Jakarta. . John (1981). Mayers. Biokimia. listrik. Susan. (1991). Clinical Care Plans Pediatric Nursing. al.Graw-Hill. Eliminasi 9. Cara memandikan bayi dengan air hangat (37 -38 ° celsius) 2. M.saudaranya. kejatuhan benda tajam (pisau. R. M. Mengganti popok dan pakaian bayi 4. J.Hal lain yang perlu diperhatikan adalah : 1. Pritchard. Perawatan sirkumsisi 10. Child Health Nursing. Mc. ( 1995). (1988). Pengawasan yang ketat terhadap bayi oleh saudara . Mencegah benda panas. USA. Jakarta. kontak dengan sesuatu yang baru 5. J. Cara menyusui 8. Nursing Care of Critically Ill Child. Perawatan tali pusat / umbilikus 3.