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I.

II.

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian

: ......................................

Oleh Mahasiswa

: ......................................

DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
a. Nama anak

: .................................

Umur

: .................................

Jenis Kelamin

: .................................

b. Orang tua
Nama Ibu

.........................

Nama Ayah

.........................

Umur

.........................

Umur

.........................

Agama

........................

Agama

.........................

Suku/Bangsa :

........................

Suku/Bangsa

.........................

Pendidikan

........................

Pendidikan

.........................

Alamat

........................

Alamat

.........................

2. Keluhan Utama : ...................................................

3. Riwayat penyakit sekarang : .............................................

4. Riwayat antenatal : ......................................

5. Riwayat natal :
Usia kehamilan

: .................................

Cara persalinan

: .................................

Keadaan saat lahir

: .................................

Tempat dan penolong persalinan

: .................................

Berat badan

: .................................

6. Riwayat imunisasi
BCG

: .................................

HB I III

: .................................

DPT I III

: .................................

CAMPAK

: .................................

POLIO I IV

: .................................

7. Pemenuhan kebutuhan dasar :


a. Nutrisi
Jenis makanan

: .......................................................................................

Frekuensi

: .......................................................................................

Jenis minuman

: .......................................................................................

Napsu makan

: .......................................................................................

b. Eliminasi
BAK

: .................................

Warna

: .................................

Bau

: .................................

BAB

: .................................

Warna

: .................................

Bau

: .................................

c. Istirahat dan tidur


Tidur siang

: .................................

Tidur malam

: .................................

d. Kebersihan

III.

Jenis makanan

: .......................................................................................

Frekuensi

: .......................................................................................

Jenis minuman : .......................................................................................

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: .................................

Kesadaran

: .................................

Ekspresi wajah

: .................................

Tanda tanda vital

Suhu

.............celcius

Nadi

.............x/menit

BB sebelum sakit

: ....................kg

Pernapasan

..........x/menit

BB saat ini

: ...................kg

2. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi dan Palpasi
Kepala

: .................................

Wajah

: .................................

Mata

: .................................

Telinga

: .................................

Hidung

: .................................

Mulut dan Gigi

: .................................

Dada

: .................................

Perut

: .................................

Ekstremitas

: .................................

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