Terapia Manual Integrada nas Lombociatalgias por Hrnia de disco Lombar.

Ricardo Bernardino Sena-Crefito 18749/8-ricsena@visaonet.com.br

Objetivos: O objetivo deste estudo foi verificar se o mtodo integrado vlido e seguro. Tambm quantificar a mdia de tratamento, bem como prevalncia de idade nesta patologia. Tambm verificamos o custo mdio ao paciente ,e esperamos que estes resultados possam facilitar a informao aos pacientes e Fisioteraputas que na atualidade querem resultados estatticos mais confiveis. AMOSTRA Foram realizados anlise de dados estatsticos em reviso de 23 pacientes sendo 13 do sexo feminino e 10 do sexo masculino, idade mdia dos pacientes em 48 anos, desvio padro de 7,84 anos, em clnica privada , R B Sena & Cia Ltda, com foco em atendimentos de coluna vertebral com tcnicas manuais. INTRODUO As patologias da coluna vertebral representam nmeros significativos de paciente em clnicas de fisioterapia, em nosso servio em apenas 2 meses de estatstica obtivemos um total de 33,33% ( grfico) com algum comprometimento lgico relacionado a coluna Vertebral. No escopo do nosso ensaio vamos aprofundar na lombociatalgia que uma condio dolorosa que afeta a regio lombar com irradiao para o membro inferior. A principal causa de lombociatalgia est relacionado a protuso do disco interveretebral, entretanto outras causas tambm podem provocar sintomatologia , como a espondiloartrose, estenose foraminal, sndrome do piriforme e subluxaes quiroprxicas transitrias. Grandi(1996) comenta que Cyriax acreditava que 90% das lombalgias, com ou sem irradiao para membros inferiores, provinham de protuses discais e na atualidade seus seguidores estimam que este ndice gira em torno de 75%. Segundo estudos da Acta ortopdica Scandinvica(1972), fizeram relao entre os testes de Laseg e observaram que testes positivos at 30 representaram 86% de confirmao em cirurgia; Laseg entre 30-60 representaram 76% de confirmao em cirurgia.Tendo como base esta afirmao em nossa amostra de 23 pacientes com sintomas de lombociatalgia Aguda , apenas 8 tinham confirmao diagnstica por imagem de protuso discal e 15 no tinham exames de imagens, entretanto o quadro sintomatolgico eram comum a todos , dor lombar , gltea e panturrilha, alguns mais no glteo e outros mais na panturrilha, e outros ambos panturrilha e

glteo e alguns incluindo regio lombar. O teste de Laseg foi positivo em 19 pacientes.

Tabela de distribuio para hiptese diagnstica na R B Sena & Cia Ltda em 2 meses de atendimento, 33,33% dos pacientes com distrbios relacionados a coluna vertebral.

TESTE DE LASEG O teste de Laseg tem sido muito utilizado para diagnstico clnico de presso sobre a estrutura neural ocasionado por protuso Discal lombar , parece ser um teste com uma margem interessante de acerto, conforme mencionado pelo estudo da Acta Scandinavica(1972) , laseg em torno de 30 a 60 representaram 76 % de confirmao em cirurgias. Nesta amostra evidenciamos conforme reviso dos tratamento que 19 pacientes apresentaram teste de Laseg positivo, representando 78,26% da amostra e 4 pacientes apresentaram negativo ao teste , representando 17,39%; tambm verificamos que havia 12 paciente com Laseg abaixo de 60.Correlacionado com os achados da Acta Scandinavica, afirmativas de Cyriax com os achados em nosso exame muito confivel o teste de laseg para diagnstico disfuncional de conflito disco e nervo, compatveis com protuso discal, tornou-se desnecessrio a confirmao de exame por imagem, o que salutar evitando gastos desnecessrios.

QUIROPRAXIA A Palavra Quiropraxia vem do grego que singnifica Quiros=mo e prxis= fazer, ento quiropraxia fazer com as mos. Trazendo para atuao profissional a Quiropraxia a cincia, arte e filosofia de tratar os problemas de sade com as mos. Entretanto o objetivo da Quiropraxia no tratar doena e sim equilibrar os sistema nervoso , ajustando as subluxaes , sobretudo na coluna vertebral que podem levar a doenas, devido a interferncia dos nervos que iro realizar as funes do nosso corpo.Os ajustes da Quiropraxia tero impacto importante nos sintomas dos pacientes pois atuaro na causa do problema. SUBLUXAO? A prtica de Quiropraxia com os ajustes e manipulao das articulaes e tecidos subjacentes , particularmente a coluna vertebral corrigem as interferncias nos nervos espinhais causados pela Sub luxao, termo este consagrado em 1936 numa conveno na Blgica, que define que "sub luxao uma disfuno em uma articulao ou segmento com desalinhamento , onde a integridade e funo fisiolgicas esto alteradas, entretanto o contato com as superfcies articulares esto intactas" , termo que apresenta muitas variaes pelo menos 18 tipos de subluxao, onde poderamos citar algumas, tais como: hipomobilidade para rotao, extenso, inclinao lateral, flexo e outras como a hipomobilidade, hypermobilidade, ocluso foraminal, alterao do espao intersseo, fixaes etc. Muitas tcnicas se reportam a subluxao. Mas o quanto seria necessrio para provocar sintomatologia ?, segundo National institute for Health- Sharpless (1975), em estudos notaram que presso de 10mmhg produziam significante bloqueio da conduo neural,caindo em 60% nos 15 primeiros minutos e para metade deste valor em 30 minutos. Logo aps a retirada os valores de conduo neural se reestabeleceram entre 15 e 30 minutos. A mesma pesquisa notou que elevado nvel de presso demonstraram incompleta reestalecimento da conduo neural. Konno (1995) tambm notou resultados similares a Sharpless, que compresses na cauda equina de 10mmhg provocavam decrscimo da conduo neural, estes resultados tambm foram encontrados por Rydevik (1992), descrevendo que outras alteraes ocorriam com compresses entre 5-10mmhg, como alterao do fluxo venoso.

Manipulao Espinhal- Quiropraxia Segundo M.R.Gudavalli,(1994) nos EUA 31% dos americanos procuram a Quiropraxia para um primeiro atendimento de dor lombar aguda. Tambm segundo Cox(1994), a mdia de tratamento oscilava em 12 ajustamentos, que devem ser realizados num curso de 4 semanas, se no houver resultado o paciente deveria ser reavaliado. Segundo Cox, a mdia de tratamento para

resposta de melhora mxima foram de 12 sesses, Menos de 4% dos paciente eram candidatos a cirurgia, segundo o mesmo a lombalgia a 2 razo de visita ao mdico, 5 causa de internamento hospitalar e 3 causa de procedimentos cirrgicos .Muitos estudos realizados, como a Agncia de Poltica e Pesquisa em Sade dos E.U.A (1994) recomenda a Manipulao espinhal para episdios de dor lombar aguda sem radculopatia com menos de 1 ms de ocorrncia, segundo os mesmos esta orientao segura e efeicaz. Segundo Nachemsom(1976) a Hrnia de disco sempre precedida por dor lombar, por este motivo torna-se o estudos da lombociatalgia e protuso discal serem tambm correlacionados. Aqui no Brasil a Quiropraxia vem sendo realizada a muitos anos por Fisioteraputas. Segundo a Associao Americana de Fisioterapia , citado por Cox, tem a seguinte afirmativa: Tcnicas manipulativas por fisioterapeutas formados na avaliao e tratamento de indivduos com disfuno musculoesquelticas sempre foram um componente integral da rea prtica .Portanto devem ser aplicadas por profissionais com formao tcnica e cientfica para realiz-las. Muitos Fisioteraputas utilizam a Quiropraxia para tratamento de hrnia de disco, entretanto os fisioterapeutas no utilizam esta tcnica isolamente, recorrendo assim a outra modalidade como manobras de Cyriax, trao pneumtica, exerccios teraputicos e mesa de flexo-distrao etc. Estudos tem demonstrado a eficcia da Quiropraxia, segundo Oliveira AS, e coll-(2008)Efeitos da Quiropraxia sobre a EA (Espondilo Artrose) 19 pacientes do sexo feminino entre 45-69 anos, Conseguiram 100% de reduo de dor lombar com um protocolo de tratamento. Gilles & Miller-(1999) citado por Oliveira A S, (2008) 120 pacientes , 3 grupos (acupuntura, medicamento AINH, Quiropraxia) o grupo de Quiropraxia teveram resultados estatisticamente significativos, reduo da dor 33% cervical, 46% torcicas e 50% lombar.Com relao a tcnica de AVBA(alta velocidade e baixa amplitude), segundo Mireau et all 1988Mobilizao: normaliza a barreira patolgica, e manipulao : quebra a barreira patolgica, aumentando do efeito da trao. Karason,2003-Manipulao aumenta o fluxo sanguneo no dermtomo correspondente. A terapia mobilizativa tambm muito utilizada, segundo Kalterborn, 1958-Tcnicas de mobilizao Restauram o deslizamento articular. Stanley Peris, recuperao de movimentos acessrios, melhora ADM.

Atuao da Quiropraxia na hrnia de disco.

De uma forma geral acreditamos que regies de hipomobilidade , iro refletir em hipermobilidade reacional em estruturas adjacentes a coluna vertebral, o objetivo do ajustamento quiroprxico combater estas hipomobilidades

(subluxaes), desta forma no sobrecarregaro as regies hipermveis reestabelecendo o equilbrio biomecnico da coluna vertebral diminuindo a interferncia sobre os nervos, cpsula , msculos , tendes e mesmo presses sobre a duramater, provocando relaxamento muscular pela inibio de fibras gama, que segundo Korr, todo desalinhamento provocam 3 alteraes importantes , a liberao medular, a simpaticotonia, e alterao vascular e h envolvimento de fibras gama que fixam a subluxao. Outro fator importante segundo outros autores a manipulao espinhal provoca inibio da hiperestimulao simptica, Kapler e kelso-1984- observaram simpatoinibio na manipulao de T2 aT5; Harris e Wagnon-1987simpatoinibio na manipulao de C1 a C7. A cadeia simptica est localizada Antero lateralmente na coluna cervical, ltero posterior torcica, e na regio lombar ganha um trajeto prximo a borda anterior dos corpos vertebrais..Desta forma atuando em outras regies que no especficas no local da hrnia de disco, os estmulos de inibio simptica tero impacto favorvel sobre a dor do paciente.Os ajustes no nveis C8 T5, atuam na cabea e pescoo,os nveis T2 T10 atuam na dorsal e torcica e membros superiores, e os nveis T10 L2, atuam em coluna lombar e membros inferiores. Outro fator importante, Segundo Nakamura S,Yakahashi(1996),citado por Cox, o disco intervertebral tem duplo suprimento nervoso, na sua regio posterior, que seria inervado pelo ramos sinovertertebral, e ramos simpticos, sendo o nvel L2 o nico dermtomo que corresponde a coluna lombar. Como cololrio manipulaes na regio da charneira traco lombar teriam efeito benfico na melhora da dor , provocando inibio simptica pela liberao neste nvel L2. Este estudo baseou-se em que estimulao mecnica na regio posterior do disco causou dor lombar , mesmo aps terem sido anestesiadas as razes nervosas uma de cada lado.Uma manobra importante que inclumos no nosso protocolo a liberao da Torcica mdia T4-T9 esta zona a mais estreita do canal medular, conhecida como zona hipovascular, e reduo mnima do espao, provocada por subluxao nesta regio teria efeito de isquemia e compresso, comprometendo inclusive uma maior tenso da duramater. Outras manobras segmentares perifricas teriam efeito coadjuvantes na inibio simptica com mobilizaes e manipulaes articulares. Estudos de Mclain (1994) encontrou mecanorreceptores tipo I,II e III nas cpsulas das facetas, e estes quanto estimulados atuariam nas vias descendentes do SNC, inibindo estmulos nociceptivos. Por este motivo, ajustes na coluna cervical tambm so muito utilizada por Quiropraxistas americanos, tm efeito similar ao da torcica mdia, alguns Chiropractic Colege , inclusive realizam a tcnica chamada de Hole In One, originalmente proposto por B.D.Palmer, segundo o mesmo subluxaes em nvel cervical sobretudo do Atlas, influenciariam negativamente no fluxo nervoso descendente, provocando uma cascata de eventos de alteraes posturais e sintomas generalizados.Teste Osteoptico como Darifield so utilizados para aferir alteraes de comprimento aparente

de membros inferiores, caso os movimentos cervicais influenciem no comprimento do membro deve-se procurar possveis subluxaes ao nvel cervical.

Atuao da Quiropraxia no local da Hrnia de disco- Manobras AVBA. Manobras especficas chamada de Lombar Rool ( fig 1) amplamente utilizada por muitas escolas de manipulao, e tem-se demonstrada muito segura, pois segundo reviso de Shekelle P, (1994) de 1967-1987- encontrou 4 casos para sndrome da cauda equina para 750.000.000, perfazendo um total de 187.000.000, para cada caso, sendo um risco extremamente baixo e insignificante. As manobras Segundo Cyriax-1983, a medida que as vrtebras na coluna so tracionadas, uma presso negativa desenvolve-se no disco e suga a protuso de volta. Outro efeito benfico estaria na inibio do espamos muscular e abertura foraminal , os espasmos musculares so veiculados pelos sistema gama que segundo Korr esto relacionados aos distrbios somticos. EUA, U.S Agency for Helth Care policy and Research -1994,recomendam a manipulao at 1 Ms de evoluo. TM(terapia manual) Segura e efetivo em pacientes sem radculopatia.Para mais de 1 (um)ms segura, porm sua efetividade no est comprovada. Browfort, 1999, em Anlise estatstica ramdomizada , que a TM na dor lombar tem efeito moderado a grande, na fase crnica tem efeito moderado. Manobra de Extenso com utilizao do drop(fig 2), esta manobra tambm muito utilizada por Cyriax, porm ele utiliza de forma oscilatria, promove separao e aproximao dos corpos vertebrais

Fig 1- Lombar Rool

Fig 2-Manobra de extenso com utilizao do Drop.

Posteriores de forma oscilatria movimento de sanfona impelindo segundo Kapandji o disco intervertebral para anterior, diminuindo assim o conflito discosaco dural e nervo na regio posterior e apesar de alguns estudos evidenciarem que o ncelo pulposo migra para posterior , conforme Gill et all-

(1987)-Em 103 cadveres, na extenso ( discografia), o ncleo pulposo forava-se para o espao epidural. Entretanto Fennel (1996)- afirma que nos discos anormais o movimento nuclear na flexo e extenso eram imprevisveis. Robert Mckenzie, conhecido como o senhor das extenses, utiliza o movimento para tratar protuso discal com regras prprias. Esta tcnica de uma forma geral utiliza o movimento de extenso lombar . Nos pacientes agudos indicamos nos casos que mantem o DV (decbito ventral) sem maiores simtomas, assim acreditamos que a protuso est reduzindo e no ultrapassou o limite posterior dos corpos vertebrais. Caso o paciente no consiga adotar esta postura no realizamos manobras de extenso e passamos diretamente para manobras de Cyriax. MANOBRAS DE CYRIAX Cyriax (1983) define as hrnias de disco em duas formas: 1 Hrnia de disco Anular, onde o abaulamento ocorre apenas no annulus fibroso, sem envolvimento do ncelo pulposo, geralmente so paciente de um primeiro epizdio de dor. Nestes casos Cyriax recomenda atuao mais agressiva com manobras de AVBA. 2 Hrnia de disco Nuclear- j neste caso h envolvimento do annulus fibroso e ncelo pulposo, geralmente o paciente tem histrico de dor lombar de longa data e agudizam em alguma fase da vida, as manobras de Cyriax segundo o mesmo devem serem feitas de forma oscilatria. Segundo cyriax a medida que vrtebras so tracionadas criam um efeito de suco no disco, diminuindo a protuso. Na Tcnica de cyriax no existe uma manobra marcante ,entretanto cyriax recomenda oscilaes leves no incio e progredindo com as sesses, o importante para as manobras a melhora logo aps as mesmas, ou na dor ou na mobilidade. Cyriax recomenda o Stretch normal ( fig 4)como primeira manobra, entretanto observamos que nesta manobra h uma tenso aumentada no nervo citico, ento optamos pela manobras de Stretch reverso( fig 5) . Nossa surpresa que esta manobra alm de menos dolorosa promoveu uma resposta analgsica mais rpida. Acreditamos que no s a protuso importante durante o tratamento mas sim o grau de tensionamento do nervo. Como podemos observar na fig 3.nesta imagem podemos evidenciar que manobras em flexo aumentam a tenso neural e manobras em extenso diminuem a tenso neural, claro depender do grau de protuso discal.

Fig 3

Fig 5 Stretching reverse Extenso Flexo

Fig 4

Stretching normal

Alm do Stretching reverse, utilizamos a mesma posio para realizar a trao unilateral, com sustentao de 10 segundo cada , sendo intercalado com as outras manobras, perfazendo um total de 10 minutos. fig 6.

Fig 6

INIBIO NOCICEPTIVA E TRIGGER POINTS RELEASE

Dos 23 casos em nossa amostra encontramos pontos gatilhos em 14 deles(61%), sobretudo em glteos mdio , mnimo , paraespinhais lombares e quadrado lombar. Como regra utilizamos a massagem miofacial no trajeto lgico pois a leso neural consequncia de compresso mecnica, a leso implica em alterao da conduo eltrica do nervo, distrbios sensoriais como dor e parestesias, distrbios motores, com distonias e fraquesa, distrbios autonmicos, como vasomotores e pilomotores, este aumento de tenso no nervo limita a mobilidade e interfere no alongamento adaptativo em vrias partes do corpo devido a continuidade do sistema nervoso e dos tecidos que circundam,normalmente estes pacientes relatam dolorimento nos msculos glteo, panturrilha . Estudos da TNA (tenso neural adversa), segundo Upton e Mc comas (1973), compresses proximais favorecem tambm compresses distais, denominado esta de sndrome de Dupla-compresso Doubl-Crush Sindrome, conforme o autor isto alteraria o fluxo axoplasmtico (fluxo de nutrientes da periferia do corpo para a medula).Este fluxo ao vencer uma primeira compresso, torna-se insuficiente para vencer a segunda.A probabilidade da tenso neural de desenvolver desequilbrio do sistema nervoso autnomo simptico, este desequilbrio causa hiperatividade simptica com vasocontrio intensa segmentar cutnea que produziro substncias algiognicas responsveis pela hiperalgesia segundria. Podendo tambm se o estmulo nociceptivo perdurar uma vasodilatao cutnea e vasoconstrio muscular. Diante disto a inibio nociceptiva no trajeto neural, bem como ajustes prifricos , de forma leve tem provocado efeito sedativo sobre a dor, segundo Karason,2003-Manipulao aumenta o fluxo sanguneo . Shaclock (1999)-Tratamento de mecanismos perifricos podem ser executados atravs de tcnicas centrais(manipulaes e mobilizaes) j que ambos mecanismos centrais e perifricos fazem sempre parte do mesmo problema clnico . O Nervo e dermtomo que esto na periferia e centralmente esto envolvidos no mesmo problema, como a dor irradia pelo dermtomo correspondente , onde

dermtomo significa que o nvel vertebral em disfuno tem a mesma formao embrionria do trajeto doloroso, desta forma a massagem miofacial neste dermtomo e manipulaes perifricas tero efeito positivo sobre os sintomas. Este achado refora a importncia de realizamos a desativao dos pontos gatilhos se existirem e que podem perpetuar os sintomas, mesmo com a melhora do conflito disco-nervo. Tcnica preconizados pela Escola suissa de terapia Manual modificado segundo Torrieri (2000), seguem alguns passos:

1 Dgitopresso isqumica no ponto gatilho 2 Abertura do ponto gatilho 3 Deslizamento pela Banda tensa 4 Abertura da banda Tensa 5 Alongamento da Banda tensa Entretanto o ltimo item no realizamos, pois qualquer tentativa de realizar alongamentos na fase aguda ser contra -indicado, pelo mvito de haver uma grande tenso sobre o sistema neural.

MCKENZIE

Tcnica utiliza princpios biomecnicos, segundo R.A.Mckenzie(1979) haviam grande nmeros de recorrncia de lombalgia, o que levou-o a concentra-se numa forma de tratamento que poderia ser realizado pelo prprio paciente. O mtodo est direcionado para 3 tipos de distrbios : SNDROME POSTURAL, a dor est relacionada com a postura e no com o movimento .SINDROME DE DISFUNO, a lombalgia estritamente intermitente , ocorrendo s no final do percurso dos movimentos e das posies e a SNDROME DE DISTRBIO, a dor surge de distrbio interno dentro do complexo vertebral, como a hrnia de disco. Basicamento os exerccios so de extenso lombar; e em nossa prtica diria apenas orientamos o paciente a realizar as extenses em Decbito ventral ;inicialmente realizando a extenso com o apoio dos cotovelos, importante que durante a extenso no ocorra periferizao dos sintomas, ou seja, que no irradie para perna, se irradiar tentamos modificar a postura

do paciente fazendo desvios lateral da pelve com os membros, ficando o paciente em forma de vrgula , se os sintomas que antes periferizavam diminuir , esta ser aposio de tratamento; se ainda continuar periferizando, o alongamento dever ser interrompido e ser realizado quando o conflito discoNervo estiver diminudo, Mckenzie preconiza a centralizao dos sintomas, isto na prtica nem sempre uma regra.

Extenso sem risco

Extenso com risco

ESTABILIZAO

Preferimos no nosso protocolo a abordar principalmente os sintomas dolorosos. Desta forma nestes casos para Hrnia de disco instvel , recomendamos o colete Putti baixo, esta rtese tem demonstrado um grande auxlio nestas hrnias instveis; So hrnias instveis aquelas em que o paciente tem muita flutuao dos sintomas. Concluso: O resultado ficou bastante animador e utilizamos este tratamento de forma protocolar relativo, servindo apenas como guia, isto demonstra maturidade no processo de elaborao do tratamento facilitando a condulta e informao ao paciente quanto aos estgios atingir , que ocorrem simultaneamente ou s progridem o tratamento se houve melhora sintomtica. Ainda precisamos melhorar os aspectos evolutivos da patologia no sentido de quantificar o nvel

de dor, estudos futuros devem ser utilizados EAV para mensurar a evoluo simtomtica. Esta reviso de atendimentos com paciente portadores de Lombociatalgia em que a amostra apresentou 23 pacientes, sendo 54,45% do sexo feminino e 45,45% do sexo masculino a idade mdia da amostra, foi de 48 anos, a mdia de sesses realizadas foram de 10,95 sesses para alta com alvio simtomtico. Os 23 pacientes tiveram um custo de tratamento $ 34,65 a sesso (dlares americanos) totalizando $ 8.732,67 , com mdia por paciente de $ 379,67 . Foi considerado para alta o alvio completo dos sintomas , apenas 2 pacientes ( 8,6%) nesta amostra no obtiveram melhora, sendo que 1 paciente desistiu do tratamento, e outra no continuou por motivos financeiros. Resolvemos comentar sobre os custos financeiros , geralmente no mencionados pelos pesquisadores, entretanto achamos interessante, como o objetivo informar o paciente sobre possveis custos com este tipo de tratamento.

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