Antonio Tejero Snchez.

Licenciado en Ciencias de la Actividad Fsica y el Deporte Doctor en Ciencias de la Actividad Fsica y del Deporte Diplomado en Fisioterapia

1- ANATOMA DEL TOBILLO.

La articulacin del tobillo est formada por tres huesos: La tibia(es el hueso ms grande de la pierna, est del lado interno) . El peron(es el hueso delgado de la pierna, est en el lado externo). El astrgalo. El calcneo y el escafoides aunque no forman parte del tobillo mandan ligamentos importantes a ste. Los ligamentos ms importantes son: Ligamento deltoideo (unen al astrgalo y al calcneo con la tibia, est en el lado interno del tobillo).Ligamentos laterales (unen al astrgalo y al calcneo con el peron, est en el lado externo).Ligamentos de la sindesmosis (son los que mantienen unidos a la tibia con el peron). Estos ligamentos son importantes ya que son los que le proporcionan estabilidad a la articulacin. Son lesionados frecuentemente durante la prctica deportiva, son los llamados esguinces o torceduras. Tambin hay tendones que cruzan el tobillo Los que pasan por la parte anterior son los que permiten que flexionemos hacia arriba el tobillo y que extendamos los dedos del pie. Los que pasan por detrs son los que permiten que flexionemos hacia abajo el tobillo y los dedos del pie. Estos tendones tambin frecuentemente son lastimados, provocando lo que se conoce como tendinitis (inflamacin del tendn).

2.-DEFINICIN Y CLASIFICACIN
2.1.-Definicin.
-Un esguince es una distensin o estiramiento de los ligamentos. Entre el 10 y el 30% de las lesiones del sistema msculo-esqueltico corresponden a esguinces del tobillo y son una de las lesiones agudas que con ms frecuencia se atienden en los servicios de urgencias de los hospitales. La mayora de los pacientes que sufren un esguince de tobillo quieren regresar a su actividad habitual lo antes posible, es por esto que deben saber en que consiste y qu deben esperar del tratamiento.

2.2.-Clasificacin.
Grado I: estiramiento de los ligamentos.

Grado II: Rupturaparcialde los ligamentos.

Grado III: Ligamentos completamente rotos.

3.-TRATAMIENTO MDICO.
Durante las primeras 48 horas: Reposo, mantenga la pierna en alto y procure apoyar lo mnimo el pie. Hielo, cada dos horas aproximadamente, colocar hielo durante unos 20 o 30 minutos aproximadamente. Compresin, si se cree oportuno, colocar una venda compresiva en el tobillo.

Primer y segundo da.

1.-Movilidad del pie. 2.-Antiinflamatorio (Voltaren). 3.-Baos de contraste (1caliente + 1fro + 1caliente + 1fro + 1caliente + 1fro + 1caliente + 1fro + 1caliente + 1fro). 4.-No apoyar pie en elevacin.

Tercer y Cuarto da.

1.-Electroterapia (lser, ultrasonido) 2.-Masaje de drenaje (dependiendo del grado) + hielo. 3.-Vendaje reforzado con plastn. 4.-Antiinflamatorio. 5.-Calor seco (cuatro das). 6.-Baos de contraste (agua fra agua caliente). 7.-Caminar normalmente (dependiendo del grado).

Quinto y Sptimo da.

1.-Electroterapia (lser, ultrasonido). 2.-Masaje de drenaje (dependiendo del grado). 3.-Vendaje reforzado con plastn. 4.-Ejercicios de flexo extensin. 5.-Calor seco. 6.-Baos de contraste (agua fra agua caliente). 7.-Comenzar a correr + potenciacin dinmica a partir del 7 da. 8.-Propiocepcin, etc * Entre los 10 y 15 das, puede entrar en la dinmica de grupo (dependiendo del grado del esguince).

4- TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO
Hidroterapia (Uso del agua como medio teraputico y recuperador. Puede tener efectos diurticos, hipnticos, sedantes o estimulantes, Crioterpapia (La aplicacin de fro a los tejidos corporales con el propsito de aliviar el dolor y reducir la hinchazn. Ultrasonido (Efectos: analgsico, antiespasmdico, sedante, aumenta el metabolismo local.). Electroterapia (Su uso tpico precisa de unos electrodos que crean una contraccin de la musculatura adyacente, reduciendo el edema mediante la expulsin del flujo del tejido afectado. Movilizaciones Pasivas Y Activas 1. Ligeras movilizaciones: Flexin y extensin de tobillo. 15 repeticiones a cada lado, lo realizamos dos veces, Lateralizaciones internas y externas. 2 series de 15 repeticiones, Escribir el abecedario con la punta del dedo gordo. Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Despus trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al da y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo. Otros ejercicios: Resistencia, Flexin plantar, Dorsiflexin, Inversin , Eversin, Fortalecimiento, Equilibrio. Actividades Funcionales Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, iniciar la carrera por llano. Seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente carrera en zigzag.

6.- COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO

A veces, un esguince grave o moderado causa problemas incluso despus de que el ligamento ha sanado. Se puede desarrollar un pequeo ndulo en uno de los ligamentos del tobillo que causa una friccin constante en la articulacin, conduciendo a la inflamacin crnica y, finalmente, a daos permanentes. La inyeccin de una mezcla de corticosteroides en el tobillo reduce la inflamacin, y la administracin de un anestsico local alivia el dolor de modo eficaz. En raras ocasiones se requiere la intervencin quirrgica. En un esguince puede tambin lesionarse el nervio que recorre uno de los ligamentos del tobillo. El dolor y el hormigueo consecuentes (neuralgia) se alivian, a veces de modo permanente, con una inyeccin de un anestsico local. Las personas con esguince de tobillo suelen caminar de un modo que desgasta excesivamente los tendones (tejidos fibrosos y resistentes que conectan los msculos al hueso o los msculos entre s); el resultado final es la inflamacin de los tendones del lado externo del tobillo. Esta afeccin, llamada tenosinovitis peroneal, puede causar hinchazn crnica y dolor en la parte externa del tobillo. El tratamiento consiste en usar soportes para el tobillo, que limitan el movimiento de la articulacin. Tambin pueden ser eficaces las inyecciones de cortisona dentro de la vaina del tendn, aunque no debe abusarse de su uso.

En ocasiones, el impacto de un esguince grave causa espasmos en los vasos sanguneos del tobillo que reducen la circulacin sangunea. Por consiguiente, algunas zonas del hueso y de otros tejidos pueden resultar afectadas debido a la falta de irrigacin, por lo que pueden comenzar a deteriorarse. Esta afeccin, denominada distrofia simptica refleja o atrofia de Sudeck, puede provocar hinchazn y dolor en el pie, a menudo intenso, que puede pasar de un punto a otro del tobillo y del pie. A pesar del dolor, la persona puede seguir caminando. La fisioterapia y los analgsicos administrados por va oral pueden ser tiles. Se puede recurrir, en caso de dolor crnico e intenso, a la inyeccin de un anestsico local alrededor del nervio que estimula el tobillo (bloqueo del nervio), as como a la administracin de corticosteroides y al apoyo psicolgico El sndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el hueso del taln (calcneo) y el hueso del tobillo (talus o astrgalo), a raz de una torcedura. Puede estar asociado con el desgarro parcial de los ligamentos dentro del pie. Las inyecciones de corticosteroides y los anestsicos locales son a menudo tiles. Debemos diferenciar las complicaciones que pueden surgir tras haber sufrido un esguince de tobillo, esto es, las inestabilidades crnicas del tobillo, y las propias complicaciones que pueden surgir asociadas de algn modo al traumatismo que produjo el esguince, o que en ocasiones acompaan al esguince y que debemos tener presentes a la hora de valorar un esguince del tobillo. En lo referente a las complicaciones asociadas mencionaremos brevemente las ms frecuentes: 1) Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el 6%-7% de los casos. Pueden pasar inadvertidas fcilmente si no se piensa en su existencia, siendo diagnosticadas entre cuatro-seis semanas, e incluso hasta un ao despus del traumatismo.

2) Rotura del retinculo de los peroneos. Debido a una dorsiflexin forzada sbita cuando los tendones estn contrados. La luxacin o subluxacin de lo tendones peroneos se puede objetivar haciendo que el enfermo coloque el pie en eversin y dorsiflexin y realizando una resistencia al movimiento de inversin del pie. Si el retinculo est lesionado se subluxarn o luxarn los tendones pasando a situarse por delante del malolo peroneo. 3) Fractura de la base del quinto metatarsiano. Por traccin del peroneo lateral corto 4) Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterior del astrgalo, presente hasta en el 14% de la poblacin. Es relativamente frecuente en pacientes con historia de esguinces previos. Se presenta como un cuadro doloroso a la palpacin en la parte posterior de la tibia y anterior al tendn de Aquiles, incrementndose el dolor en flexin plantar forzada o flexin plantar resistida. Es frecuente la existencia de una disminucin de la flexin plantar menor de 25. 5) Impingement sinovial. Es un cuadro producido por el pinzamiento capsular que se produce entre el astrgalo, peron y tibia, ms acentuado en dorsiflexin forzada y en flexin plantar pasiva. En ocasiones es posible observar un cajn anterior positivo. El diagnstico definitivo se realiza mediante RMN o artroscopia. 6) Sndrome del tnel tarsiano. Es el atrapamiento del nervio tibial posterior entre el malolo tibial y el ligamento tarsiano. Aparece dolor y disestesias en el arco longitudinal interno del pie, con un signo de Tynell positivo.

Otros cuadros menos frecuentes son la inestabilidad subtalar, el sndrome de coalicin tarsiana, la lesin meniscoide del tobillo, el sndrome del seno del tarso, etc. Reanudacin del deporte: Para volver a practicar deportes, generalmente se recomienda que la inflamacin o el dolor no existan o sean mnimos y que puedan realizarse saltos hacia delante o hacia los lados sobre el tobillo lesionado sin sentir dolor ni inestabilidad. En los esguinces ms graves es una buena idea proteger el tobillo con una tobillera o una ortesis para disminuir la probabilidad de nuevos episodios de esguince. Su mdico y entrenador deben guiarle en su retorno a la prctica deportiva. Esguince de tobillo en jugadores de ftbol: El tratamiento de las lesiones en los deportistas de alta competencia debe ser tal, que permita al jugador regresar al campo de juego en el menor tiempo y con el mismo nivel de eficiencia que tenan antes de la lesin. Los esguinces de tobillo estn entre las lesiones ms frecuentes en los jugadores de ftbol. En un perodo de 22 meses se evaluaron y manejaron 20 atletas (jugadores de ftbol), edad promedio, 16.8 aos, con lesiones ligamentosas de tobillo. Los tiempos de recuperacin promedio fueron 14.8 das para esguince grado I; 44 das para esguince grado II; y 62 das para esguince grado III. Recuerdo anatmico: Prueba de la inversin forzada. Se realiza la maniobra tratando de hacer bascular el astrgalo, forzando el varo de la mortaja tibioperoneoastragalina. Si el ngulo formado entre una lnea trazada por el borde superior del astrgalo y otra lnea trazada por el borde inferior del techo del piln tibial es superior a 20 o mayor de 10 con respecto al tobillo sano supone una lesin del ligamento peroneo calcneo. Prueba del cajn anterior, exploracin del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA). El tobillo se mantiene a 10 de flexin, fijando el tercio distal de la tibia y traccionando del calcneo hacia delante. Es positivo (A) si se desplaza el pie ms de 4 mm en sentido anteroposterior; en caso contrario se considera negativo (B). Debe realizarse siempre de manera comparativa con el tobillo sano.