1

PRESENTASI KASUS APENDISITIS AKUT

Disusun oleh: Muhammad Rezaalka Helto 106103003472 Pembimbing: Dr. Bambang Budiarto , Sp.B

Kepaniteraan Klinik Bedah RSUP Fatmawati Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta 2011

[Type text]

BAB I ILUSTRASI KASUS

I.1 Identitas Nama No. RM Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Warga Negara Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan I.2 : : : : : : : : : : Tn. Bambang Gilang 01065127 16 tahun Pria Islam Jl. Banjar Sari III No. 27 Indonesia SLTA Belum Bekerja Belum Menikah

Anamnesis : Autoanamnesa pada tanggal 8 Mei 2011

Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah sejak 10 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) Keluhan Tambahan Mual (+), muntah (+), Pusing (+) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 10 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri perut pertama dirasakan di ulu hati yang menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus seperti diremas-remas. Nyeri dirasakan saat pasien berjalan dan berkurang pada saat pasien istirahat atau berbaring dengan posisi kaki ditekuk. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan, pusing, mual, dan muntah. Muntah terjadi sebanyak 6 kali berisi makanan yang telah dimakan sebanyak kurang lebih seperempat gelas aqua sekali muntah. Demam dan perut kembung tidak ada. Pasien mengaku BAK (+) normal, warna air seni kuning jernih, 3-4 kali per hari, tidak berpasir, tidak pernah merasa anyang-anyangan. BAB (+) normal, warna kuning, konsistensi keras, tidak ada lendir atau darah. [Type text]

3 Pasien belum berobat ke dokter untuk keluhan saat ini. Pasien mengatakan hanya minum obat asam mefenamat saja, namun tidak ada perbaikan. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami penyakit seperti ini 6 tahun yang lalu. Oleh dokter didiagnosis usus buntu namun pasien menolak dilakukan operasi dan hanya mengonsumsi obat saja. Riwayat sakit maag tidak ada, riwayat operasi tidak ada. Riwayat demam tipes dan demam berdarah juga tidak ada. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien pernah mengalami keluhan serupa dan sudah pernah dilakukan operasi usus buntu. Riwayat alergi, demam tipes, dan demam berdarah disangkal. Riwayat Sosial dan Kebiasaan Pasien seorang siswa SMA, tinggal bersama keluarga inti. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien jarang makan, hanya sebanyak 1-2 kali sehari, dan pasien lebih sering jajan makanan ringan dan makanan instan. Pasien tidak menyukai makan sayur-sayuran dan buah-buahan. I.3 1. 2. 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi Suhu Pernapasan 4. 5. 6. 7. 8. Berat badan Kulit Kepala Mata : 94 x/menit : 36,7oC : 26 x/menit : 164 cm : 45 kg : Warna sawo matang,sianosis (-),ikterik (-), turgor baik : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, : Compos mentis

Tinggi badan

tidak ada alopesia, benjolan (-), nyeri tekan (-) , retraksi kepala (-) pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. [Type text]

4 9. Telinga : Normotia +/+ : Deviasi septum -/-, perdarahan -/: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran

10. Hidung 11. Leher KGB dan tiroid.

12. Pemeriksaan Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis terlihat di ICS 5 : ictus cordis teraba di ICS 5, linea midklavikula sinistra. : batas kanan jantung di ICS 4 linea parasternal dextra, batas kiri

jantung di ICS 5 1 jari medial linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 2 linea parasternalis sinistra. Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Atas Bawah Status Lokalis Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Perut tampak datar, tidak tampak massa pada permukaan kulit : Bising usus (+) normal : Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) pada titik MC Burney, defans musculer (-), Rovsing Sign (-), Blumberg sign (-), massa (-), ballotement ginjal (-), undulasi (-) Perkusi : Nyeri ketok CVA (-) : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) : pergerakan naik-turun dada simetris kanan=kiri : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada benjolan. : perkusi di seluruh lapang paru sonor : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-. : akral hangat - / -, edema - / : akral hangat - / -, edema - / 13. Pemeriksaan Paru

14. Pemeriksaan Ekstremitas

Pemeriksaan Khusus [Type text] Psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (-),blumberg sign (-)

5 Rectal touche : o o o o o o I.4 Tonus spingter ani baik Ampula tidak kolaps Mukosa licin Massa (-) Nyeri tekan pada arah jam 11 Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir (-)

Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 8 Mei 2011 Hasil 15.6 g/dl 47 % 17.8 ribu/Ul 326 ribu/ Ul 5.26 juta/Ul Nilai rujukan 13.2-17.3 g/dl 33-45 % 5-10 ribu/Ul 150-400 ribu/Ul 3.80-5.20 ribu/Ul l

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW HEMOSTASIS APTT Kontrol APTT PT Kontrol PT INR KIMIA KLINIK Fungsi Hati SGOT SGPT Fungsi ginjal [Type text]

89.8 fl 29.7 pg 33.0 g/dl 12.3 % 35.4 detik 36.8 detik 12.8 detik 14.2 detik 0.88 detik

80.0-100.0 fl 26.0-34.00 pg 32.0-36.00 g/dl 11.5-14.5 % 27.4-39.3 detik 11.3-14.7 detik -

24 U/l 14 U/l

0-34 U/l 0-40 U/l

6 Ureum darah Creatinin darah Diabetes Gula darah sewaktu Elektrolit Natrium Kalium Klorida 47 mg/dl 1.5 mg/dl 108 mg/dl 20-40 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl 70-140 mg/dl

141 mmol/l 3.60 mmol/l 109 mmol/l

135-147mmol/l 3.10-5.10 mmol/l 95-108 mmol/l

I.5

Resume Pasien laki-laki, 16 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 10

jam SMRS. Pasien awalnya mengalami nyeri pada ulu hatinya lalu menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri bertambah bila pasien berjalan dan nyeri dirasakan berkurang jika pasien tidur. Mual(+), pusing, muntah(+). Pasien pernah didiagnosa usus buntu 6 tahun SMRS namun tidak dilakukan operasi. Pada pemeriksaan Abdomen didapatkan nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) pada titik Mc Burney, rovsing sign (-), blumberg sign (-),nyeri ketok CVA (-),psoas sign (+) dan obturator sign (+). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya peningkatan hematokrit ringan, leukositosis, hiperurisemia ringan, dan hiperklorida ringan. I.6 Diagnosa Kerja : I.7 Appendicitis Kronis Eksaserbasi Akut

Diagnosa Banding Kolelitiasis Ureterolitiasis

I.8

Penatalaksanaan - Pro Appendiktomi - Puasa minimal 8 jam untuk persiapan apendiktomi. - Konsul IKA - Konsul Anestesi - Cari Ruang Rawat

[Type text]

7 I.9 Prognosis Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam Ad sanationam : bonam Laporan operasi Nama operator: dr. Whiko Tanggal 9 Mei 2011 Diagnosis sebelum operasi: Appendisitis Kronik Eksaserbasi Akut Nama Operasi: Appendisektomi Diagnosis sesudah operasi: Appendisitis Akut Laporan operasi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pasien terlentang di meja operasi dalam spinal anestesi A dan Antisepsis daerah operasi dan sekitarnya Dibuat insisi Mc Burney menembus kutis, subkutis dan fasia Ketika peritoneum dibuka tidak keluar apa-apa Sayatan diperlebar, appendix diidentifikasi, letak retrosekal ukuran 10x1x1 cm, edema (+), hiperemis (+), perforasi (-), fecolith (+) Dilakukan appendisektomi Rongga abdomen dibersihkan (dilap) dengan NaCl 0.9 % steril + kassa hingga bersih Luka operasi ditutup lapis demi lapis Operasi selesai

Instruksi Post-Op

Awasi tanda-tanda vital Diet biasa bila pasase baik IVFD RL:Dextrose 5%= 2:2 / 24 jam Stabactam 2 x 1 gr Ketorolac 3 x 30 mg

Follow up tanggal 10-05-2011 [Type text]

8 S : sulit buang angin (+), BAB (-), sudah makan, sudah duduk O : KU/KS : tampak sakit sedang/ kompos mentis TD : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup RR : 20x/mnt

Suhu : 36,5 o C Status Generalis: dalam batas normal Status lokalis regio abdomen iliaca dextra : Inspeksi : luka operasi tertutup perban (+), rembesan darah (-) Palpasi: nyeri tekan (+) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N

A : Post Appendiktomi hari ke 1 e.c Appendisitis Akut P:

Ciprofloxacin 2 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Diet bebas Aff infus GV besok pagi sebelum pulang Rawat jalan, Kontrol poli Jumat, 13/5/2011 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1

Anatomi

[Type text]

9 Apendiks merupakan organ berbentuk tabung. Panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 315 cm) dan berpangkal di sekum.1 Apendiks terletak pada posteromedial dari sekum sekitar 2.5 cm dibawah katup ileocecal. 2 Lumen appendiks sempit dibagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya da menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi penyebab rendahnya insiden appendisitis pada bayi.1 Sebagian besar apendiks terdapat di belakang sekum (75%). Pada posisi ini apendiks terlindungi oleh sekum, jika apendiks terlampau panjang maka apendiks akan mengisi bagian belakang kolon ascending dan di bersebelahan dengan ginjal kanan dan duodenum. Sekitar 20%, apendiks terdapat di bawah sekum atau di tergantung di bawah pelvis. Pada kasus yang jarang, apendiks melewati bagian depan atau belakang dari terminal ileum, atau terbentang di depan sekum atau di sebelah kanan paracolic gutter.2

Gambar 1. Letak apendiks Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Jika ujung apendiks terletak agak kaudal (posisi pelvika), pada kedudukan ini appendiks mungkin melekat pada tuba atau ovarium kanan, mungkin terdapat keluhan atau tanda gangguan organ tersebut. Apendik letak intraperitoneal, ujungnya bisa terletak di arah mana saja, kedudukan ini menentukan letak keluhan dan tanda lokal pada apendisitis akut. Apendiks letak retroperitoneal di belakang sekum (retrosekal), letak ini tidak menimbulkan keluhan atau tanda yang disebabkan oleh rangsangan peritoneum setempat.1 Lapisan apendiks dengan potongan melintang terdiri dari epitel selapis silindris dengan banyak sel goblet, lamina propia dibawahnya yang mengandung kelenjar intestinal dan mukosa muskularis. Jaringan limfoid difus di dalam lamina propia sangat banyak dan sering terlihat sampai ke submukosa. Submukosa apendiks sangat vaskular dengan banyak pembuluh darah. Lapisan muskularis eksterna terdiri dari lapisan sirkular dan longitudinal. Lapisan terluar dari apendiks adalah serosa.3 [Type text]

10

Gambar 2. Apendiks potongan melintang Mesenterium dari apendiks mengandung arteri apendikular cabang dari dari arteri ileocolica, pembuluh dari ini turun di belakang ileum sebagai lipatan segitiga. Pendarahan apendiks berasal dari cabang appendikular dari arteri mesentari appendix, pembuluh dari ini turun di belakang ileum sebagai lipatan segitiga. 2 Perdarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat,misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.1

Gambar 3. Pendarahan apendiks

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus.

[Type text]

11

Gambar 4. Persarafan apendiks II.2 Fisiologi Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limf disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. II.3 Apendisitis II.3.1 Definisi Apendisitis merupakan peradangan yang terjadi pada apendisitis

vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. 4 [Type text]

12 Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa fungsi apendiks sebenarnya.1 II.3.2 Epidemiologi Insidensi apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Namun, dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.1 Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertingi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding.1 II.3.3 Etiologi Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetus. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hyperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, benda asing dalam tubuh dan cacing askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. Namun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan hyperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi. Penyebab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. histolytica.1

II.3.4

Patogenesis Patogenesis appendicitis akut terutama disebabkan oleh inflamasi pada

dinding apendiks yang menimbulkan obstruksi lumen apendiseal. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya [Type text] pertumbuhan flora normal kolon. Obstruksi mengakibatkan

13 appendicitis akut oleh karena, kapasitas lumen pada apendiks yang normal adalah 0,1 ml. sekresi mucosa yang terus berlanjut sampai 0,5 saja sudah dapat meningkatkan tekanan intralumen sampai 60 cmH2O yang menyebabkan distensi lumen dan mempengaruhi aliran darah balik vena. Apendiks menjadi bengkak, lembek, diliputi oleh eksudat fibrinosa. Lumen apendiks terisi materi pus, mucosa menjadi hipoksia dan terjadi ulserasi. Adanya infeksi bakteri berkaitan dengan cepatnya terjadi Ganggren dan Perforasi. Organisme yang dominan terdapat pada appendicitis akut adalah E. coli dan Bacteroides fragilis, walaupun tidak tertutup kemungkinan bakteri lainnya dapat ditemukan pada Appendicitis Akut.1 Secara patologi, appendicitis akut dibagi menjadi appendicitis akut stadium awal appendicitis Supurativa akut, dan appendicitis gangrenosa akut tergantung dari beratnya proses inflamasi. Pada stadium awal appendicitis akut, neutrofil hanya ditemukan pada mucosa, submucosa, dan muscularis propria. Pada stadium ini pembuluh darah subserosa membengkak dan terdapat eksudat neutrofil yang menghasilkan reaksi fibrino purulenta di seluruh lapisan serosa. Dengan bertambah buruknya proses inflamasi maka akan terbentuk abes, ulkus, dan focus nekrosis supurativa di dalam dinding apendiks, kondisi ini dikenal dengan appendicitis supurativa akut. Pada appendicitis gangrenosa akut tampak ulkus yang berdarah dan kehijauan pada mucosa, serta nekrosis gangrenosa pada seluruh dinding yang meluas ke serosa, selanjutnya dapat terjadi rupture dan peritonitis supurativa.6 Kritera histologik untuk diagnosis appendicitis akut adalah terdapatnya infiltrasi neutrofil pada muscularis propria dan adanya proses inflamasi pada dinding muscular. Biasanya juga terdapat infiltrasi neutrofil dan ulserasi pada mucosa. Proses inflamasi dapat meluas ke jaringan lemak atau usus disekitar appendiks.6 II.3.5 Manifestasi Klinis Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilicus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi

[Type text]

14 terdapat konstipasi. Apendisitis kadang juga disertai dengan demam 37,5 38,5 derajat celcius.1 Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul: 1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindungi oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. 2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis

Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rectum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rectum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang ulang (diare).

Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya.1 Begitu pula dengan tanda obturator yang meregangkan obturator internus

merupakan tanda iritasi didalam pelvis. Tes obturator dilakukan dengan melakukan rotasi internal secara pasif pada tungkai atas kanan yang difleksikan dengan pasien pada posisi supine. Pemeriksaan darah dapat ditemukan leukositosis ringan, yang menandakan pasien dalam kondisi akut dan appendicitis tanpa komplikasi. Pada leukositosis yang lebih dari 18.000 / mm besar kemungkinan untuk terjadi perforasi4. Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosa, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktuya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi.1 II.3.6 Diagnosis II.3.6.1 Anamnesis a. Nyeri / Sakit perut [Type text]

15 Ini terjadi karena peristaltic untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan pada seluruh perut. Mula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney. Apa bila telah terjadi inflamasi ( > 6 jam ) penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik. Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Setiap anak dengan gejala nyeri abdomen yang belum pernah mengalami apendektomi seharusnya dicurigai menderita apendisitis. Anak yang sudah besar dapat menerangkan dengan jelas permulaan gejala nyeri abdomen dan dapat menerangkan lokasi yang tepat. Anak dapat menunjuk dengan satu jari tempat permulaan nyeri, dimana saja yang pernah nyeri dan sekarang dimana yang nyeri. Setelah itu dilanjutkan dengan anamnesis terpimpin seperti misalnya: 1. Bagaimana hebatnya nyeri ? 2. Apakah nyerinya mengganggu anak sampai tidak mau main atau anak tinggal di tempat tidur saja ? 3. Apakah nyerinya sampai menyebabkan anak tidak mau masuk sekolah ? 4. Apakah anak dapat tidur seperti biasa semalam ? 5. Apakah pagi ini makannya baik dan cukup seperti biasa ? Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi apendiks, distensi dari lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih

[Type text]

16 tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. b. Muntah (rangsangan viseral) Muntah terjadi akibat aktivasi n.vagus. Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis apendisitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabila peradangan apendiks dekat dengan vesika urinaria. c. Obstipasi Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum d. Panas (infeksi akut) Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Variasi lokasi anatomi apendiks akan menjelaskan keluhan nyeri somatik yang beragam. Sebagai contoh apendiks yang panjang dengan ujung yang mengalami inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri di daerah tersebut, apendiks retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, apendiks pelvikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan apendiks retroileal bisa menyebabkan nyeri testikuler, mungkin karena iritasi pada arteri spermatika dan ureter. Skor Alvarado

[Type text]

17

II.3.6.2 Pemeriksaan fisik Inspeksi : pada apendisitis akut sering ditemukan adanyaabdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut.

[Type text]

18 Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing ( Rovsing Sign ). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Blumberg ( Blumberg Sign ). Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendiksitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetauhi letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulakan nyeri. Sedagkan pada uji obturator dilakukan gerakan flexsi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.abturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan kenimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika.1 II.3.6.3 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan tes protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000 20.000/ml ( leukositosis ) dan neutrofil diatas 75 %, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. Radiologi : terdiri dari pemeriksaan radiologis, ultrasonografi dan CTscan. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada [Type text]

19 pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. Rontgen foto polos, tidak spesifik, secara umum tidak cost effective. Kurang dari 5% pasien akan terlihat adanya gambaran opak fekalith yang nampak di kuadran kanan bawah abdomen. USG : pada kasus appendicitis akut akan nampak adanya : adanya struktur yang aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum. Dinding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan, diameter luar lebih dari 6mm, adanya gambaran target, adanya appendicolith, adanya timbunan cairan periappendicular, nampak lemak pericecal echogenic prominent. CT scan : diameter appendix akan nampak lebih dari 6mm, ada penebalan dinding appendiks, setelah pemberian kontras akan nampak enhancement gambaran dinding appendix. CT scan juga dapat menampakkan gambaran perubahan inflamasi periappendicular, termasuk diantaranya inflammatory fat stranding, phlegmon, free fluid, free air bubbles, abscess, dan adenopathy. CT-Scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90 100% dan 96 97%, serta akurasi 94 100%. Ct-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Apendisitis Akut Ultrasonografi CT-Scan Sensitivitas 85% 90 100% Spesifisitas 92% 95 - 97% Akurasi 90 94% 94 100% Keuntungan Aman Lebih akurat relatif tidak mahal Mengidentifikasi abses Dapat kelainan mendignosis lain pada dan flegmon lebih baik Mengidentifikasi apendiks normal lebih baik Mahal Radiasi ion

Kerugian [Type text]

wanita Baik untuk anak-anak Tergantung operator Sulit secara tehnik

20 Nyeri Sulit di RS daerah Kontras Sulit di RS daerah

II.3.6.4 Histopatologi Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan opersi Riber et al, pernah meneliti variasi diagnosis histopatologi apendisitis akut. Definisi histopatologi apendisitis akut: Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus dilapisan epitel. Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel. Sel granulosit dalam lumen apendiks dengan infiltrasi ke dalam lapisan epitel. Sel granulosit diatas lapisan serosa apendiks dengan abses apendikuler,dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukusa. Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses mukosa dan keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis akut tetapi periapendisitis.

[Type text]

21

Gambar 5. Apendiks normal (atas) dan apendisitis (bawah) II.3.7 Diagnosa Banding a. Gastroenteritis Pada penyakit ini terdapat mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. b. Limfadenitis Mesenterika Limfadenitis mesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan. c. Kelainan Ovulasi Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah. Pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari. d. Infeksi Panggul Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat di panggul [Type text]

22 jika uterus digoyangkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding. e. Kehamilan di luar kandungan Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan kavum douglas dan pada kuldosentesis didapatkan darah. f. Kista ovarium terpuntir Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan diagnosis. g. Endometriosis eksterna Endometriosis akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada. h. Urolitiasis pielum/ureter kanan Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovetebral di sebelah kanan dan piuria. i. Penyakit saluran cerna lainnya Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut, seperti divertikulitis meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolob, obstruksi usus awal, perforasi kolon dan mukokel apendiks. II.3.8 Tatalaksana Bila dari hasil diagnosa positif apendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendiktomi. Apendiktomi dapat dilakukan dalam dua cara laparoskopi. Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah [Type text]

23 pemberian atau terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Antibiotik ini merupakan antibiotik yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Setelah gejala membaik, yaitu sekitar 6-8 minggu, barulah apendektomi dapat dilakukan. Jika gejala berlanjut, yang ditandai dengan terbentuknya abses, maka dianjurkan melakukan drainase dan sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan apendisektomi. Namun, apabila ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses setelah dilakukan terapi antibiotic, maka dapat dipertimbangakan.1

Gambar 6. Appendektomi7

Technique of appendectomy. A: Incision. B: After delivery of the tip of the cecum, the mesoappendix is divided. C: The base is clamped and ligated with a simple throw of the knot. The next step inversion of the stumpis optional. D: A clamp is placed to hold the knot during inversion with a purse-string suture of fine silk. E: The loosely tied inner knot on the stump assures that there is no closed space for the development of a stump abscess.

II.3.9

Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik perforasi

bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendinginan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.1 [Type text]

24 Komplikasi pylephlebitis. 1. Perforasi Perforasi biasanya diikuti dengan nyeri yang sangat berat dan demam yang lebih tinggi (rata-rata 38.3 C) dibandingkan apendisitis. Apendiks yang mengalami inflamasi akut dapat menjadi perforasi dalam 12 jam pertama.7 2. Peritonitis Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskular di seluruh perut, mungkin dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan; peristaltis usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik1 3. Abses Perforasi yang terlokalisir terjadi ketika infeksi periapendikal ditutupi oleh omentum dan visera. Secara klinis biasanya ditemukan adanya massa pada kuadran kanan bawah. USG dan CT scan dapat membantu mendeteksi adanya abses.7 4. Pylephlebitis Pylephlebitis adalah tromboflebitis supuratif pada sistem vena porta. Demam tinggi, low-grade jaundice dan selanjutnya dapat terjadi abses hepatik. CT scan cara paling baik untuk mendeteksi adanya trombosis dan udara pada vena porta.7 II.3.10 Prognosis Angka mortalitas dari apendisitis yang tidak timbul komplikasi sangat rendah. Apendisitis dengan perforasi, angka mortalitas 0,2%, dan 15 % pada orang tua.8 apendisitis akut yaitu perforasi, peritonitis, abses dan

[Type text]

25 BAB III ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien laki-laki, 16 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 10 jam SMRS. Pasien awalnya mengalami nyeri pada ulu hatinya lalu menjalar ke perut kanan bawah. Dari segi lokasi nyeri, pada kasus ini nyeri perut kanan bawah mewakili beberapa organ dan yang paling sering adalah appendiks. Nyeri dirasakan terus menerus seperti diremas-remas bertambah bila pasien berjalan dan nyeri dirasakan berkurang jika pasien tidur dengan posisi kaki ditekuk. Durasi nyeri yang dirasakan pasien secara terus menerus khas pada appendisitis akut dan harus dibedakan dengan nyeri perut akibat kolik. Gejala tambahan pada pasien ini adalah mual dan muntah. Pada pasien appendisitis akut sering disertai perasaan mual dan ingin muntah. Tetapi pada gastorenteritis dan limfadenitis mesenterika juga disertai mual dan muntah. Namun pada pasien ini gastroenteritis dapat disingkirkan karena dari anamnesis didapatkan bahwa buang air besar pasien dalam batas normal. Sedangkan limfadenitis mesenterika dimasukkan dalam diagnosis banding karena gejala nyeri perut terutama di kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar terutama kanan. Pasien juga mengalami demam setelah mengalami nyeri pada perutnya. Oleh karena itu dari anamnesis demam dengue dan demam tifoid dapat disingkirkan. Diperkuat dengan riwayat demam dengue dan demam tifoid pada pasien ini disangkal. Buang air kecil lancar, berwarna kuning, tidak berbau dan tidak berpasir. Adanya batu ureter atau batu ginjal kanan dapat disingkirkan. Diperkuat dengan tidak adanya nyeri ketok CVA. Saat kencing pasien mengaku tidak pernah merasa anyang-anyangan. Adanya perut terasa kembung disangkal pasien. Oleh karena itu dari anamnesis adanya perforasi pada pasien ini dapat disingkirkan. Dengan diperkuat pemeriksaan fisik suhu afebris dan defans muskular (-). Diagnosis kerja appendisitis akut pada pasien ini ditegakkan dengan anamnesis berupa nyeri perut kanan bawah sejak 10 jam SMRS, dengan sifat nyeri terus menerus, dari pemeriksaan fisik Abdomen didapatkan nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) pada titik Mc Burney, rovsing sign (-), blumberg sign (-), nyeri ketok CVA (-), psoas sign (+) dan obturator [Type text]

26 sign (+). Pada pemeriksaan hematologi didapatkan leukositosis, peningkatan hematokrit ringan, hiperurisemia ringan, dan hiperklorida ringan. Tatalaksana pada pasien ini adalah appendiktomi cito. Dilakukan persiapan sebelum dilakukan apppediktomi berupa puasa 8 jam sebelum operasi, pemeriksaan di bagian anestesi dan pediatrik. Serta untuk mengurangi rasa nyeri diberikan analgetik. Prognosis pada pasien ini Ad vitam, Ad fungsionam, Ad sanationam Karena setelah dilakukan appendiktomi perjalanan penyakitnya lebih ringan. bonam.

[Type text]

27 DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.2004 2. Ellis H.Clinical Anatomy Applied Anatomy For Students and Junior Doctors. 11th Ed. Blackwell Publishing. Massachusetts.2006 3. Eroschenko V.Atlas Histologi di Fiore Dengan Kolerasi Fungsional. Edisi 9.EGC.Jakarta.2003 4. Price SA, Wlison LM. Patofiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Volume 1. Edisi 6. EGC. Jakarta.2005: Hal 448 5. Barker DJP, Morris J, Nelson M. Vegetable consumption and acute appendicitis in 59 areas in England and Wales. .[published BMJ.1996;297:927-930]. Available : http://gut.bmj.com/content/51/2/297.1.full 6. Kumar V, Cotran R, Fausto. Robbins and Cotrans Pathologic Basis Of Disease. 7 th Ed. Saunders.2007 7. Albanese C, Anderson J, Barbaro N, etc.Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th Ed. The McGraw-Hill Companies.2006 8. McPhee S, Papadakis M.Current Medical Diagnosis & Treatment. The McGrawHill Companies.2008

[Type text]