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MINISTRIO DOS TRANSPORTES

Secretaria de Poltica Nacional de Transportes

PASSE LIVRE
INTERESTADUAL - PESSOAS CARENTES, PORTADORAS DE DEFICINCIA.

REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE PARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE PORTADORA DE DEFICINCIA Lei 8.899, de 29/06/1994. Decreto 3.691, de 19/12/2000.
NOME DO BENEFICIRIO: SEXO:

CARTEIRA DE IDENTIDADE N.

DATA DE EMISSO:

RGO EMISSOR:

ESTADO:

OUTRO DOCUMENTO TIPO:

N DO DOCUMENTO:

SERIE:

RGO EMISSOR:

ESTADO:

DATA DE NASCIMENTO:

PROFISSO:

C P F . N

ENDEREO:

BAIRRO:

CIDADE:

CEP:

ESTADO:

TELEFONE PRPRIO:

TELEFONE PARA RECADOS:

Anexar cpia do documento de identidade indicado. Senhor Secretrio, Venho presena de V.Sa. requerer a concesso do Passe Livre do Governo Federal nos termos da Lei 8.899/1994, e do Decreto 3.691/2000, para fins de iseno tarifria no sistema de transporte coletivo interestadual de passageiros, nos servios de transportes rodovirio, ferrovirio e aquavirio e, para tanto declaro: A) Soma das rendas de todos os membros da famlia, inclusive menores: B) Numero de pessoas da Famlia, moradores na residncia, inclusive menores: R$.................................... .....................................

Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes acima so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade. Nestes termos, peo deferimento.
IMPRESSO DIGITAL:

Local e Data......................................................................................................................
ASSINATURA: DO REQUERENTE OU DE SEU RESPONSVEL:

SE ANALFABETO OU INCAPAZ - INCLUIR DUAS TESTEMUNHAS


NOME DA 1 TESTEMUNHA: NUMERO DA IDENTIDADE E ORGO EMISSOR:

ASSINATURA DA 1 TESTEMUNHA:

NOME DA 2 TESTEMUNHA::

NUMERO DA IDENTIDADE E ORGO EMISSOR:

ASSINATURA DA 2 TESTEMUNHA:

DISTRIBUIO GRATUTA Venda Proibida.


Verso agosto 2004

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