PASSE LIVRE INTERESTADUAL - PESSOAS CARENTES, PORTADORAS DE DEFICINCIA.
REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE PARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE PORTADORA DE DEFICINCIA Lei 8.899, de 29/06/1994. Decreto 3.691, de 19/12/2000. NOME DO BENEFICIRIO: SEXO:
CARTEIRA DE IDENTIDADE N.
DATA DE EMISSO:
RGO EMISSOR:
ESTADO:
OUTRO DOCUMENTO TIPO:
N DO DOCUMENTO:
SERIE:
RGO EMISSOR:
ESTADO:
DATA DE NASCIMENTO:
PROFISSO:
C P F . N
ENDEREO:
BAIRRO:
CIDADE:
CEP:
ESTADO:
TELEFONE PRPRIO:
TELEFONE PARA RECADOS:
Anexar cpia do documento de identidade indicado. Senhor Secretrio, Venho presena de V.Sa. requerer a concesso do Passe Livre do Governo Federal nos termos da Lei 8.899/1994, e do Decreto 3.691/2000, para fins de iseno tarifria no sistema de transporte coletivo interestadual de passageiros, nos servios de transportes rodovirio, ferrovirio e aquavirio e, para tanto declaro: A) Soma das rendas de todos os membros da famlia, inclusive menores: B) Numero de pessoas da Famlia, moradores na residncia, inclusive menores: R$.................................... .....................................
Afirmo, sob as penas da lei, que as informaes acima so verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade. Nestes termos, peo deferimento. IMPRESSO DIGITAL:
Local e Data...................................................................................................................... ASSINATURA: DO REQUERENTE OU DE SEU RESPONSVEL:
SE ANALFABETO OU INCAPAZ - INCLUIR DUAS TESTEMUNHAS
NOME DA 1 TESTEMUNHA: NUMERO DA IDENTIDADE E ORGO EMISSOR:
