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Varizes: mitos e verdades

Dr. Marcelo Arajo


Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela AMB/Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Certificado para atuar na rea de Ecografia Vascular pela SBACV/CBR/AMB. Membro Titular da SBACV. Mestre em Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental e Doutor em Cirurgia Vascular pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM - Unifesp). Professor Assistente Doutor do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Santa Cruz, Ilhus, Bahia. CRM-AL: 5393 Conflito de interesse: o autor declara no haver conflito de interesse.

Introduo
As varizes dos membros inferiores constituem certamente uma das condies patolgicas que mais chama a ateno da populao em geral. A aparente facilidade para identificao das varizes por meio da simples inspeo permite que a suspeita diagnstica seja feita. O prprio paciente ou os familiares e amigos podem notar tais dilataes venosas sob a pele. De fato, a inspeo dos membros fornece ao mdico um dos principais elementos para o diagnstico da doena venosa crnica, mas no o nico componente dessa condio. Assim, muitos elementos so necessrios para o diagnstico e a terapia adequada. As varizes so, portanto, a parte mais visvel da chamada Doena Venosa Crnica. Outros elementos como edema, pigmentao e at lceras podem compor o quadro clnico. A classificao utilizada atualmente conhecida como CEAP, que enquadra os diferentes estgios da doena venosa crnica em sete classes (C0-C6) baseados nos critrios clnico, etiolgico, anatmico e fisiopatolgico. Assim, o espectro pode variar desde o paciente assintomtico at o portador de uma leso ulcerada ativa. A classe C0 no exibe manifestaes externas. A partir das classes C1 e C2 da doena venosa crnica, a presena de vasos venosos dilatados j se faz presente por meio das chamadas telangiecta-

sias, veias reticulares (C1) e veias varicosas (C2). A partir da da, outras manifestaes como edema (C3), pigmentao (C4), lcera cicatrizada (C5) e lcera ativa (C6) so os determinantes clnicos dessas classes. Como costumam ocorrer, as classes situadas nos estgios mais avanados do espectro so mais facilmente enquadradas. Apesar disso, os portadores de varizes so muitas vezes rotulados de maneira generalizada, embora haja as considerveis diferenas no apenas de dimetro, mas tambm de outros critrios como etiologia, anatomia e fisiopatologia. Do ponto de vista mdico, neste texto vamos identificar as distines entre telangiectasias ou varizes, estas ltimas abrangendo as veias reticulares. Isso relevante pela presena do componente hemodinmico, que um fator mecnico determinante das situaes de aumento das varizes, embora no haja uma relao direta obrigatria entre a presena das varizes de maior ou menor calibre e a sintomatologia apresentada. Para o indivduo portador de varizes dos membros inferiores, muitas das dvidas corriqueiras so pertinentes ao tratamento a preveno e prognstico das varizes. Para ele interessa saber o que fazer para tratar, impedir o aumento e quais os riscos envolvidos, limitaes do estilo de vida e dos hbitos sociais. Preveno das varizes condio que no existe no senso estrito tem sido motivo de perguntas tambm.
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Gentica
Os achados epidemiolgicos sugerem que a hereditariedade provavelmente o mais importante fator preditivo da ocorrncia de varizes dos membros inferiores. Filhos de pais portadores de varizes tm maior probabilidade de ter varizes. Em um estudo, o OR foi de 2,1 para homens e 2,3 para mulheres. Essa possibilidade parece ser maior se forem ambos os pais portadores de varizes. Apesar disso no h at o momento uma comprovao de defeito gentico identificado.

Dor
Existem muitas causas para a ocorrncia de dores nas pernas e a presena de varizes uma delas. A sensao dolorosa se manifesta de diferentes maneiras e percebida tambm de modo variado pelos indivduos. Habitualmente o relato da sensao lgica se manifesta de forma subjetiva e tipicamente, nos casos da doena venosa crnica com ou sem varizes, resulta em uma queixa de desconforto tipo peso e cansao nas pernas, ou seja abaixo dos joelhos. Sensao urente, parestesias e a associao com espasmos musculares denominados como cibras tambm podem fazer parte do quadro clnico. No outro extremo existem os indivduos que no tm queixas lgicas de nenhuma ordem. Tambm interessante notar que no caso da presena de varizes no h uma relao diretamente proporcional entre o dimetro e a presena dos sintomas. Na prtica clnica, frequentemente nos deparamos com pacientes portadores de varizes calibrosas sem queixas lgicas relevantes, paradoxalmente vemos indivduos com varizes pouco calibrosas e com dores de relevante intensidade. Assim no somente a presena da doena venosa crnica, mas tambm a insuficincia venosa crnica determinante desse quadro. H ainda a possibilidade de a ocorrncia da dor efetivamente ser oriunda das varizes, geralmente pela inflamao da sua parede ser decorrente, por exemplo, de um trauma local ou uma varicotromboflebite.

Hormnios
Os hormnios femininos so frequentemente responsabilizados pela gnese das varizes. Entretanto, os estudos no mostram uma associao consistente entre as varizes e o uso da terapia de reposio hormonal e dos anticoncepcionais.
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Gestao
A gestao considerada um fator de risco independente para a formao das varizes. Esse o perodo fisiolgico mais crtico do ponto de vista da formao de veias varicosas. Alm das modificaes estruturais que o corpo feminino passa para permitir a gestao, alguns fatores esto diretamente envolvidos nesse processo. A compresso mecnica do tero grvido sobre o sistema venoso plvico determina uma ampla modificao do padro, redirecionando o fluxo atravs das veias da regio. Esse fato pode restringir a drenagem venosa desse segmento, propiciando condies para estase sangunea e eventual trombose venosa. Varizes secundrias trombose venosa profunda podem se formar. Nesse caso, a ocorrncia desse evento maior no ps-parto quando fisiologicamente ocorre o aumento da coagulao sangunea provocada pelo aumento dos fatores de coagulao. Isso explica porque maior a prevalncia da trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo em mulheres. O volume venoso da gestante maior, o que provoca maior congesto e distenso das paredes venosas com transferncia retrgrada para as veias mais distais.

Idade
A prevalncia das varizes menor abaixo dos 30 anos e geralmente aumenta com a idade. Alguns casos surgem antes dessa faixa etria e outros podem ocorrer at mesmo aps os 50 ou 60 anos. No h uma distribuio regular e homognea quanto poca de aparecimento das varizes. Muitas vezes, o incio do aparecimento atribudo pelo paciente a alguma mudana nos hbitos de vida como a moradia em residncias com escadas, atividade fsica ou de trabalho, o que nem sempre corresponde verdade. No caso das telangiectasias, no infrequente o incio durante a adolescncia.

Sexo
O sexo feminino mais vulnervel ocorrncia das varizes com uma proporo decrescente em relao faixa etria. At os 30 anos a proporo homem:mulher de 1:6; entre 31-50 anos, 1:4; e acima disso, 1:3. Fatores hormonais fisiolgicos ou patolgicos, gestao, uso de anovulatrios e terapia de reposio hormonal so os mais provveis envolvidos nesse paradigma.
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Esportes
A prtica esportiva uma atividade salutar. No caso do portador de varizes dos membros inferiores, os esportes que tm movimentos de deslocamento e parada bruscos como futebol, vlei, tnis, basquete no so os mais recomendveis, pois o aumento sbito da presso venosa pode piorar a distenso venosa. Quando for esta a prtica preferencial do paciente, melhor faz-la com uso de meias elsticas com compresso especficas para o uso esportivo. Do ponto de vista vascular os esportes aquticos so os que mais beneficiam o sistema venoso. A gua promove uma presso hidrosttica uniforme sobre todo o contorno dos membros e consequentemente sobre as veias superficiais dilatadas favorecendo o retorno do sangue.

Musculao
A utilizao de pesos na prtica da musculao pode influenciar na dilatao das varizes, pois nesse caso existe de fato um componente hemodinmico de presso venosa aumentada que efetivamente distende a parede venosa provocando os sintomas da insuficincia venosa. Adicionalmente ao da gravidade, a elevada presso venosa dilata retrogradamente os segmentos venosos, particularmente abaixo dessas reas. Os exerccios que utilizam a prensa abdominal restringem o retorno sanguneo elevando a presso venosa nos membros inferiores. Se o movimento realizado com os membros inferiores elevados h pelo menos uma reduo da presso venosa pela drenagem venosa facilitada. Caso o movimento seja em posio ortosttica ou de ccoras, o aumento da presso venosa muito maior, no sendo portanto recomendado. Os exerccios realizados com pesos livres tm menor influncia sobre as varizes do que os assistidos por aparelhos de musculao. Por sua vez, as telangiectasias no so diretamente afetadas pela atividade muscular.

Ginstica
Os exerccios fsicos, de uma forma geral, visam a mobilizar as articulaes, alongar a musculatura e movimentar o corpo como um todo. Podem ser realizados com inteno tambm de melhorar o condicionamento do msculo cardaco fazendo com que o corao aprimore o seu desempenho, bombeando mais sangue com menor esforo fsico. O gasto energtico otimizado pela prtica regular do exerccio fsico aerbico. A mobilidade beneficia em muito o retorno venoso. A estimulao decorrente da compresso muscular sobre as veias da panturrilha. Assim, o que realmente ocorre a queda da presso venosa ambulatorial durante o exerccio fsico. Apesar disso, se o indivduo portador de varizes recomendvel utilizar meias de compresso elstica especficas para essa prtica, pois apesar da queda da presso venosa ambulatorial, a distenso das paredes venosas pelo maior volume de retorno venoso, pode provocar o aumento das veias j varicosas. Isto relevante e agravado pela ao da gravidade que fora o refluxo venoso em um sistema j deficiente especialmente quando o indivduo cessa o movimento. Alternativamente, pode-se optar pela realizao dos exerccios na gua. Nessa situao, a presso hidrosttica exercida de modo adequado sobre a superfcie imersa do corpo, contrabalana perfeitamente a distenso venosa provocada pelo contedo venoso. A hidroginstica e a natao so prticas esportivas que teoricamente so mais adequadas aos portadores de varizes dos membros inferiores. Adicionalmente conferem proteo s articulaes, pois reduzem significativamente o impacto. No h evidncias de que as telangiectasias surjam ou aumentem por conta da ginstica, porm as atividades consideradas de impacto devem ser evitadas.

Escadas
O aumento da presso venosa semelhante ao que ocorre nos exerccios fsicos isotnicos. Se h varizes, o calibre das veias poder aumentar. As telangiectasias no esto sujeitas a isso, pois no h o componente da presso venosa aumentada.

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Calados
A diversidade de tipos de sapatos, em especial femininos, no costuma levar em considerao os aspectos morfofuncionais dos ps. Mais do que proteo para os ps, os sapatos precisam respeitar os limites de funcionalidade de uma estrutura complexa como o p. O plexo venoso plantar serve para iniciar o enchimento das veias da panturrilha. Estudos mostram que a marcha normal depende de uma sequncia que inicia com o apoio do calcanhar, borda medial do p e metatarsos, finalizando com a impulso pelo hlux que lana o corpo ao prximo passo. Isso promove a adequada contrao da musculatura da panturrilha que, em ltima instncia, responsvel pela maior parte do retorno venoso. A compresso das veias profundas (tibiais e fibulares) e musculares (soleares e gastrocnmias), auxiliada pelo direcionamento centrpeto do fluxo sanguneo proporcionado pelas vlvulas venosas, decorrente desse movimento responsvel por esse retorno. Assim a altura do salto um fator que pode interferir nessa cintica, uma vez que o p j permanece em uma posio angulada de tal forma que a panturrilha j se encontra no fim do curso da contrao, mesmo que seja esta passiva. Acrescente-se a isso o fato de que, se o salto fino, se reduz muito a rea de apoio do calcanhar, obrigando que a pessoa efetivamente se equilibre. Dessa forma, o peso deslocado para o antep, sobre os metatrasianos que seriam responsveis apenas pela impulso do corpo, e no pelo suporte da carga. O uso prolongado pode levar a metatarsalgias e deformidades dos ps. A utilizao de botas, que restringem a mobilidade articular tbio-trsica, tambm reduzem a eficincia da bomba muscular da panturrilha, uma vez que interferem nesse mecanismo. A ausncia de salto, por outro lado, no tem efeito protetor. Na verdade pode ocasionar dor nas pernas de algumas pessoas. O ideal que haja um pequeno salto de at cerca de 4cm na parte posterior, com uma base larga, o que apoia melhor o p e permite uma distribuio equnime de peso com condies adequadas ao impulso necessrio para a marcha. Quando parado, em ortostase, um salto com essas caractersticas, proporciona mais conforto ao indivduo. Apesar disso, a utilizao de um sapato inadequado no o responsvel pela formao de varizes. Isso de fato pode estar associado aos sintomas de insuficincia venosa crnica, como pernas cansadas, pesadas e edema, entre outros.
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Trabalho
Atividades laborais que demandam ortostase prolongada (militares, operadores de caixa) ou que permaneam longos perodos sentados (motoristas, porteiros) so desfavorveis ao retorno venoso. Posies antiergonmicas (manter-se agachado ou com pernas flexionadas ou pendentes, por exemplo) so igualmente ruins. A dificuldade de retorno pela ao da fora gravitacional tanto maior quanto mais baixo for o nvel da coluna lquida de sangue. Na presena de varizes esse fator determinante para a estase venosa e o agravamento do quadro.

Depilao
A depilao dos membros inferiores uma constante preocupao das mulheres. Por ser uma necessidade comum como parte dos cuidados de esttica e higiene feminina, a tricotomia faz parte do dia a dia. Dentre as tcnicas a serem empregadas na tricotomia uma em especial frequentemente questionada: a depilao com cera quente. Efetivamente, sabe-se que o calor tem ao vasodilatadora, porm a ao temporria. No h comprovao de que este calor seja capaz de provocar ou piorar a situao das varizes. Deve-se, entretanto verificar que o processo pode gerar um trauma local e se a pele sobre essas varizes for frivel, essa forma de depilao deve ser evitada.

Ortostase
Sabe-se que a presso venosa medida de forma direta, por puno venosa, mostra que durante a marcha apresenta uma reduo em indivduos normais. Essa reduo menor, mas tambm ocorre nos portadores de doena venosa varicosa em funo da contrao muscular da panturrilha. Entretanto, esta presso se eleva quando o indivduo permanece em ortostase parado. Este componente hemodinmico relevante promovendo a distenso do sistema venoso, que nos portadores de doena venosa crnica pode determinar a piora do quadro.

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Temperatura
A temperatura tem importante papel na reatividade vascular. Ambientes frios induzem a uma vasoconstrico perifrica, ao passo que o calor induz a uma vasodilatao. Embora o efeito dependa da durao da exposio, os portadores de varizes no devem permanecer prximos a fontes de calor, pois os sintomas clnicos so exacerbados. Trabalhadores de caldeiras, fornos e outros ramos de atividades que se enquadrem nessa situao geralmente sofrem um agravamento do quadro.

Tabagismo
O tabaco composto de um grande nmero de substncias e uma provvel fonte de elementos agressores parede vascular arterial e tambm venosa. H relatos que sugerem aumento da incidncia de trombose venosa profunda. Embora no seja necessariamente um determinante direto da doena venosa, a sua influncia malfica ao portador de vasculopatia.

Obstipao
O aumento da presso intra-abdominal constitui um fator prejudicial ao retorno venoso. A contrao voluntria da musculatura e do diafragma ocasiona a compresso das vsceras abdominais propelindo o sangue de volta para as veias, o que aumenta a presso intravenosa e, em ltima instncia, produz a estase do fluxo sanguneo nas veias dos membros inferiores. Isso o que ocorre na manobra de Valsalva. Os portadores de obstipao intestinal executam essa sequncia de movimentos de forma repetitiva como parte do esforo necessrio exonerao intestinal. Aliado a isso, a presena do clon repleto de contedo fecal piora o retorno venoso pela compresso direta exercida sobre as veias plvicas e ilacas. Caso haja concomitantemente a presena de varizes plvicas, o desdobramento poder piorar. O ritmo intestinal normal reduz essa situao sendo salutar ao portador da flebopatia. A prevalncia da obstipao em adultos maior nas mulheres. Apesar de toda essa explanao das probabilidades, os estudos so apenas sugestivos, sem comprovao consistente.
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Obesidade
O excesso de peso, dentre outras alteraes, aumenta o trabalho cardaco e necessita um maior volume sanguneo. Se o indivduo j tem um padro gentico de predisposio s varizes, isso pode contribuir para o agravamento do quadro clnico. Em casos de obesidade moderada a grave pode ocorrer limitao da mobilidade e promover o desgaste precoce das articulaes, particularmente dos joelhos. Consequentemente isso leva ao comprometimento da atividade fsica e diminuio do retorno venoso. Embora seja um raciocnio plausvel, o papel da obesidade controverso nas pesquisas dedicadas a esse campo. Por ser uma situao que requer ateno integral, recomenda-se o controle ponderal nos caos necessrios.

Anatomia
Algumas pessoas podem apresentar alteraes, em especial, espessamento da veia ilaca comum esquerda que j se encontra em uma situao anatmica normal vulnervel, pois se encontra sob a artria ilaca comum direita. A descrio clssica desse quadro conhecida como Sndrome de May-Thurner, quem a descreveu em um estudo realizado em cadveres, ou Sndrome de Cockett, quem a descreveu considerando as repercusses clnicas. Isso pode resultar restrio ao fluxo venoso e eventualmente trombose venosa profunda.

Traumatismo
Traumas podem ocasionar de varizes e telangiectasias. A ao direta mecnica sobre o tecido pode promover a dilatao de segmentos venosos preexistentes ou originar pequenos vasos, como as telangiectasias.

Trombose venosa profunda


A trombose das veias profundas a principal causa de varizes secundrias. Uma vez ocorrido o processo trombtico, o impedimento do fluxo por esse sistema, que responsvel por aproximadamente 80% da drenagem dos membros inferiores, faz com que a presso venosa se eleve e possa ser transmitida ao sistema venoso superficial. Este, por no contar com a proteo do envoltrio msculo-aponeurtico, permite a dilatao e alongamento das veias, o que caracteriza a formao das varizes. Telangiectasias tambm costumam surgir nesses casos.
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Escleroterapia
O processo de escleroterapia qumica, mtodo mais utilizado para o tratamento das varizes e telangiectasias, pode dar origem a novas telangiectasias na regio tratada. Essa situao indesejvel conhecida como matting.

Cirurgia
A remoo cirrgica das varizes dos membros inferiores, como qualquer ato operatrio, gera um trauma local. A remoo das varizes altera o padro de distribuio de fluxo venoso e pode promover a distenso de segmentos venosos. Isso pode resultar a formao de novas varizes.

Recidiva
As varizes tratadas pela tcnica de escleroterapia, ablao trmica ou cirrgica, conforme cada caso, no reaparecem. O principal determinante das varizes o padro gentico. Assim, novos vasos podem surgir na mesma rea tratada ou em outros locais. Isso especialmente vlido para as telangiectasias.

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Referncias bibliogrficas
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Educao Mdica Continuada

Insuficincia Venosa Crnica

Programa oficial de Educao Mdica Continuada da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)
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