Penanganan HIPERTENSI terkini Bambang Djarwoto Spesialis Penyakit Dalam, Konsultan Ginjal-Hipertensi Sub Bag Ginjal Hipertensi FK UGM

Yogyakarta
PENDAHULUAN Sampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah karena beberapa hal, antara lain peningkatnya prevalensi hipertensi, masih banyaknya pasien hipertensi yang belum mendapat pengobatan maupun yang sudah diobati tetapi tekanan darahnya belum mencapai target, serta adanya penyakit penyerta dan kornplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. EPIDEMIOLOGI Data epidemiologis menunjukkan bahwa dengan makin meningkatnya populasi usia lanjut, maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah, dimana baik hipertensi sistolik maupun kombinasi hipertensi sistolik dan diastolik Bering timbal pada lebih dari separuh orang yang berusia >65 tahun. Selain itu, laju pengendalian tekanan darah yang dahulu terus meningkat, dalam dekade terakhir tidak menunjukkan kemajuan lagi (pola kurva mendatar), dan pengendalian tekanan darah ini hanya mencapai 34% dari seluruh pasien hipertensi. Sampai saat ini, data hipertensi yang lengkap sebagian besar berasal dari negara-negara yang sudah maju. Data dari The National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES) menunjukkan bahwa dari tahun 1999-2000, insider hipertensi pada orang dewasa adalah sekitar 29-31 %, yang berarti terdapat 58-65 juta orang hipertensi di Amerika, dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHANES III tahun 1988-1991. Hipertensi esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi. DEFINISI Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi esensial. Beberapa penulis lebih memilih istilah hipertensi primer, untuk membedakannya dengan hipertensi lain yang sekunder karena sebab-sebab yang diketahui. Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, Hipertensi derajat I dan derajat 2 (Tabel 1).

Table 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7 Klasifikasi TDS TDD (mmHg) Tekanan Darah (mmHg) Normal <120 dan <80 Prahipertensi 120-139 atau 80-89 Hipertensi derajat 1 40-159 atau 90-99 Hipertensi derajat 2 100 atau 100 TDS = Tekanan Darah Sistolik, TDD = Tekanan Darah Diastolik

PATOGENESIS Hipertensi esensial adalah penyakit multilaktolial yang timbal terutama karena lnteraksi antara faktorfaktor risiko tertentu. Faktor-faktor risiko yang mendorong timbulnya kenaikan tekanan darah tersebut adalah: 1. Faktor risiko, seperti: diet dan asupan garam, stress, ras, obesitas, merokok, genetis 2. Sistem saraf simpatis a. Tonus simpatis b. Variasi diurnal 3. Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokontriksi: endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi remodeling dari endotel, otot polos dan interstisium jugs memberikan kontribusi akhir 4. Pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada cistern renin, angiotensin dan aldosteron Kaplan menggambarkan beberapa faktor yang berperan dalam pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi nimus dasar Tekanan Darah=Curah Jantung x Tahanan Pefifer (Gambar 1).

KERUSAKAN ORGAN TARGET Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara langsung maupun tidak langsung. Kerusakan organ-organ target yang tuition ditenwi pada pasien hipertensi adalah: 1. Jantung a. Hipertrofi ventrikel kiri b. Angina atau infark miokardium c. Gagal jantung
2. Otak a. Syok atau transient ischemic attack 3. Penyakit ginjal kronis 4. Penyakit arteri perifer 5. Retinopati

Gambar 1. Faktor-faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah Faktor risiko penyakit kardiovaskular pada pasien hipertensi antara lain adalah: a. Merokok b. Obesitas c. Kurangnya aktivitas fisik d. Dislipidernia e. Diabetes mellitus f. Mikroalbuminuria atau perhitungan LFG <60 ml/menit g. Umur (laki-laki >55 tahun, perempuan 65 tahun) h. Riwayat keluarga dengan penyakit jantung kardiovaskular prematur (laki-laki <55 tahun, perempuan < 65 tahun) Pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, tekanan darah sistolik >140 mmHg merupakan faktor risiko yang lebih penting untuk terjadinya penyakit kardiovaskular dari pada tekanan darah
diastolik:

1. Risiko penyakit kardiovaskular dimulai pada tekanan darah 115/75 mmHg, meningkat dua kali dengan tiap kenaikan 20/10 mm/Hg 2. Risiko penyakit kardiovaskular bersifat kontinyu, konsisten, dan independen dari faktor risiko lainnya 3. Individu berumur 55 tahun memiliki 90% risiko untuk mengalami hipertensi EVALUASI HIPERTENSI

Evaluasi pada pasien hipertensi bertujuan untuk: 1). Menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor risiko kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit penyerta yang mempenganihi prognosis dan menentukan pengobatan. 2). Mencari penyebab kenaikan tekanan darah. 3). Menentukan ada tidaknya kerusakan target organ dan penyakit kardiovaskular. Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan anamnesis tentang keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis meliputi: 1. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah 2. Indikasi adanya hipertensi sekunder a) Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal polikistik) b) Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, hematuri, pemakaian obat-obat analgesik dan obat/bahan lain c) Episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi (feokromositoma) d) Episoda lemah otot dan mani (aldosteronisme) 3. Faktor-faktor risiko a) Riwaya t hipertensi atau kardiovaskular pada pasien atau keluarga pasien b) Riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarganya c) Riwayat diabetes melitus pada pasien atau keluarganya d) Kebiasaan merokok e) Pola makan f) Kegemukan, intensitas olah raga g) Kepribadian 4. Gejala kerusakan organ a) Otak dan mats: sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient ischemic attacks, deficit sensoris atau motoris b) Jantung: palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak kaki c) Ginjal: haws, poliuria, nokturia, hematuri d) Arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio intenniten 5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya 6. Faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan Pemeriksaan fisis selain memeriksa tekanan darah, juga untuk evaluasi adanya penyakit penyerta, kerusakan organ target serta kenningkinan adanya hipertensi sekunder. Pengukuran tekanan darah: 1. Pengukuran rutin di kamar periksa 2. Pengukuran 24 jam (ainbulator.y blood pressure monitoring-abpm) 3. Pengukuran sendiri oleh pasien Beberapa indikasi penggunaan ABPM antara lain: 1. Hipertensi yang borderline atau yang bersifat episodic

2. Hipertensi office atau white coat 3. Adanya disfungsi saraf otononi 4. Hipertensi sekunder

5. Sebagai pedoman dalam pemilihan jenis obat antihipertensi 6. Tekanan darah yang resisters terhadap pengobatan antihipertensi 7. Gejala hipolcnsi yang berhubungan dengan pengobatan antihipertensi Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari: 1. Test darah rutin 2. Glukosa darah (sebaiknya puasa) 3. Kolesterol total serum 4. Kolesterol ldl dan hdl serum 5. Trigliserida serum (puasa) 6. Asam urat serum 7. Kreatinin serum 8. Kalium serum 9. Hemoglobin dan hematokrit 10. Urinalisis (uji carik celup serta sedimen urin) 11. Elektrokardiogram Beberapa pedoman penanganan hipertensi rnenganjurkan test lain seperti: 1. Ekokardiogram 2. USG karotis (dan femoral) 3. C-reactive protein 4. Mikroalbuminuria atau perbandingan albumin/kreatinin urin 5. Proteinuria kuantitatif (jika uji carik positif) 6. Funduskopi (pada hipertensi berat) Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk menentukan adanya penyakit penyerta sistemik,
yaitu:

1. Aterosklerosis (melalui pemeriksaan profit lemak) 2. Diabetes (terutama pemeriksaan gula darah)

3. Fungsi ginjal (dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, serta memperkirakan laju filtrasi glomerulus) Pada pasien hipertensi, beberapa pemcriksaan untuk menentukan adanya kerusakan organ target dapat dilakukan secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya dilakukan bila ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan dan gejala pasien. Pemeriksaan untuk mengevaluasi adanya kerusakan organ target meliputi:
1. Jantung a. Pemeriksaan finis

b. Foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intratoraks dan sirkulasi pulmoner)

c. Elektrokardiografi (untuk deteksi iskernia, gangguan konduksi, aritinia, serta hipertrofi ventrikel kiri) d. Ekokardiografi 2. Pembuluh darah a. Pemeriksaan finis termasuk perhitungan pulse pres-sure b. Ultrasonograli (USG) karotis c. Fungsi endotel (masih dalarn penelitian) 3. Otak a. Pemeriksaan neurologic b. Diagnosis strok ditegakkan dengan menggunakan cranial computed tomography (CT) scan atau magnetic c resonance imaging maging (MRI) (untuk pasien dengan keluhan gangguan neural, kehilangan mernori atau gangguan kognitit) 4. Mata a. Funduskopi 5. Fungsi ginjal a. Pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya proteinuria/mikro makroalbuminuria serta rasio albumin kreatinin urin b. Perkiraan laju filtrasi glomerulus, yang untuk pasien dalarn kodisi stabil dapat diperkirakan dengan menggunakan modifikasi rumus dari Cockroft-Gault sesuai dengan anjuran National Kidney Foundation (NKF) yaitu: JNC 7 menyatakan bahwa tes yang lebih mendalam untuk mencari penyebab hipertensi tidak dianjurkan kecuali jika dengan terapi memadai tekanan darah tidak tercapai. PENGOBATAN Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah: 1. Target tekanan darah <140/90 mmhg, untuk individu berisiko tinggi (diabetes, gagal ginjal proteinuria) <130/ 80 mmhg 2. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular 3. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor-faktor risiko serta penyakit penyerta lainnya. Terapi nonfarmakologis terdiri dari: 1. Menghentikan incrokok 2. Menurunkan berat badan berlebih 3. Menurunkan konsumsi alkohol bcrlcbih 4. Latihan fisik 5. Menurunkan asupan garam 6. Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak Jenis-jenis obat antihipertensi untukterapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7:

1. 2. 3. 4. 5.

Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz) atau Alelosterone Antagonist (Aldo Ant) Beta Blocker (BB) Calcium Channel Blocker atau Calciumln antagonist (CCB) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) Angiotensin II Receptor Blocker atau AT, receptor antagonistIblocker (ARB)

Masing-masing obat antihipertensi memiliki efektivitas dan kearnanan dalam pengobatan hipertensi, tetapi pemilihan obat antihipertensi juga dipengaruhi beberapa faktor, yaitu: 1. Faktor sosio ekonomi 2. Profit faktor risiko kardiovaskular 3. Ada tidaknya kerusakan organ target 4. Ada tidaknya penyakit penyerta 5. Variasi individu dari respon pasien terhadap obat antihipertensi 6. Kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang gunakan pasien untuk penyakit lain 7. Bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akin digunakan dalam menurunkan risiko kardiovaskular Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien (Gambar 2) adalah: 1. Diuretika dan ACEI atau ARB 2. CCB dan BB 3. CCB dan ACEI atau ARB 4. CCB dan diuretika 5. AB dan BB 6. Kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat

Gambar 2. Kemungkinan kombinaasi obat antihipertensi

Tabel 2. Indikasi dan Kontraindikasi Kelas-kelas Utama Obat Antihipertensi Menurut ESH Kelas Obat Indikasi Kontraindikasi Mutlak Tidak Muthlak

Diuretika (Thiazied)

Gagal jantung kongestif. Usia lanjul. Isolated systolic

hypertension, ras afrika

Gout

Kehamilan

Diuretika (Loop)

Insutisiensi ginjal, gagal jantung

kongestif

Deuretika (antialdosteron) Penyekat

Gagal jantung kongestif, pasca infark miokardium Angina pektoris, pasca infark
miokardium, gagal jantung kongestif, kehamilan. Lakiaritmia

Gagal ginjal, hiperkalemia Asam, penyakit paru obstruktif menahun, A-V block (derajat 2 atau 3) Penyakit pembuluh darah perifer, intoleransi glukosa, atlit atau pasien yang aktif secara fisik Takiaritmia, gagal jantung kongestif

Calcium Antagonist (dihydropiridine)

Usia lanjut, isolated systolic hypertension, angina pektoris, penyakit pembuluh darah perifer, aterosklerosis karotis,kehamilan Angina pektoris, aterosklerosis karotis, takikardia supraventrikuler A-V block (derajat 2 atau 3), gagal jantung kongestif Kehamilan, hiperkalemia, stenosis arteri renalis bilateral

Calcium Antagonist (verapamil, ditiazem)

Penghambat ACE

Gagal jantung kongestif,

disfungsi

Antigotensin II receptor antagonist (AT1blocker)

ventrikel kiri, pasca infark miokardium, non-diabetik nefropati, nefropati DM tipe 1. proteinuria Nefropati DM tipe 2,
mikroalbuminuria diabetik, proteinuria, hiperfrofi ventrikel kiri, batuk karena ACEI

Kehamilan, hiperkalemia, stenosis arteri renalis bilateral Hipotensi ortostatis Gagal jantung kongensif

- Blocker

Hiperplasia prostat (BPH),

hiperlipidemia

Tabel 3. Tatalaksana Hipertensi Menurut JNC 7 Klasifikasi TDS TDD Perbaikan

Terapi Obat Awal

Tekanan Darah Normal Prehipertensi

(mmHg) <120 120-139

(mmHG) Pola Hidup dan <80 atau 8090 atau 9099 dianjurkan ya

Tanpa Indikasi yang Memaksa Tidak indikasi obat

Dengan Indikasi yang Memaksa Obat-obatan untuk indikasi yang memaksa Obat-obatan untuk indikasi yang memaksa obat antihipertensi lain (diuretika, ACEI, ARB, BB, CCB) sesuai kebutuhan

Hipertensi derajat 1

140-159

ya

Hipertensi derajat 2

160

atau 100

ya

Diuretika jenis Thiazide untuk sebagian besar kasus, dapat dipertimbangka n ACEI, ARB, BB, CCB atau kombinasi Kombinasi 2 obat untuk sebagian besar kasus umumnya diuretika jenis Thiazide dan ACEI atau ARB atau BB atau CCB

PEMANTAUAN

Pasien yang telah mulai mendapat pengobatan harus datang kembali untuk evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis obat sampai target tekanan darah tercapai. Setelah tekanan darah tercapai dan stabil, kunjungan selanjutriya dengan interval 3-6 bulan, tetapi frekuensi kunjungan ini juga ditentukan oleh ada tidaknya komorbiditas seperti gagal jantung, penyakit yang berhubungan seperti diabetes, dan kebutuhan akan pemeriksaan laboratorium. Strategi untuk, meningkatkan kepatuhan pada pengobatan: 1. Empati dokter akan meningkatkan kepercayaan, motivasi dan kepatuhan pasien 2. Dokter harus mempertimbangkan latar belakang budaya kepercayaan pasien serta sikap pasien terhadap pengobatan 3. Pasien diberi tahu hasil pengukuran tekanan darah, target yang masih harus dicapai, rencana pengobatan selanjutnya serta pentingnya mengikuti rencana tersebut Penyebab hipertensi resisters: 1. Pengukuran tekanan darah yang tidak benar 2. Dosis belum memadai 3. Ketidak patuhan pasien dalam penggunaan obat antihipertensi 4. Ketidak patuhan pasien dalam memperbaiki pola hidup a. Asupan alkohol berlebih b. Kenaikan berat badan berlebih 5. Kelebihan volume cairan tubuh a. Asupan garam berlebih

b. Terapi diuretika tidak cukup c. Penurunan fungsi ginjal berjalan progresif 6. Adanya terapi lain a. Masih menggunakan bahan/obat lain yang meningkatkan tekanan darah b. Adanya obat lain yang mempengaruhi atau berinteraksi dengan kerja obat antihipertensi 7. Adanya penyebab hipertensi lain/sekunder Tabel 4. Pilihan Obat Antihipertensi untuk Kondisi Tertentu Indikasi yang Memaksa Pilihan Terapi Awal Gagal Jantung Thiaz, BB, ACEI, ARB. Aldo Pasca Infrak Miokard BB, ACEI, Aldo Ant Risiko Penyakit Thiaz, BB, ACEI, CCB Pembuluh Darah Koroner Diabetes Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB Penyakit Ginjal Kronis ACEI, ARB Pencegahan stroke berulang Thiaz, ACEI REFERENSI British Hypertenson Society. Guidelines for management of hypertension: Report ol' the Fourth Working Party lor the British Hypertension Society. J Hum Hypertension. 2004:18:139-85. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52. Dent., J.A. and Harden, R.M. A Praktical Guide For Medical Teachers. Elsevier. Toronto 2005. European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2003:21:101 1-53. Evidence Based Recommendation Task Force of the Canadian Hypertension Education Program 2004. Canadian Hypertension Education Program Recommendation. January 2004. Hanley & Belfus, Inc. Hypetension: A Clinicians Guide to Diagnosis and Treatment. Edition: Sobel, Barry J., and Bakris, George L. Medical Publishers. Phildelphia 1999. Izzo, Joseph L. and Black, Henry R. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. Respect Copyricnt. American Heart Association 1999. Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan's clinical hypertension. 8th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2002. p. 56-135. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antuhypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004:43 (suppl 1):S I-5290. Warnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology: hypertension. Am J Kidney Dis. 2004:44:369-75.

Word Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization International Society of Hypertension Statement of Management of Hypertension. J Hypertens. 2003: 21:1983-92. World Health Organization and International Society of Hypertension Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization--International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999:17:151-83. Yogiantoro, M. Hipertensi Esensial. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Aru W. Sudoyo., Bambang Setiyohadi., Idrus Alwi., Marcellus Simadibrata K., Siti Setiati. Interna Publishing. Jilid II Edisi V. 2010:169-183.