ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY.

S DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH DI RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Disusun Oleh : NUR MALISA KUSUMA NINGRUM A 2010082

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN STIKES AISYIYAH SURAKARTA 2012

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY. S DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH DI RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

I.

PENGKAJIAN Hari/Tanggal : 3 Agustus 2012 Waktu : 04.00 WIB

A. Data Subjektif 1. Identitas Bayi Nama Umur : Bayi Ny. S : 35 menit

Jenis Kelamin : Perempuan 2. Identitas Orang Tua Istri Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat 3. Alasan dirawat Bayi baru lahir 35 menit yang lalu dengan berat badan 2300 gram. 4. Data kebidanan a. Riwayat kehamilan Ibu hamil anak ketiga dengan HPHT : 26 Desember 2011, HPL : 2 September 2012. : Ny. S : 37 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMA : Swasta : Rp. 800.000 : Batur Ceper Klaten Suami Tn. A 40 tahun Islam Jawa/Indonesia SMA Swasta Rp. 1.000.000,00

ANC lebih dari 4 x di Bidan. Imunisasi TT 2x pada umur kehamilan 3 bulan dan 4 bulan keluhan selama hamil. TM I : Mual, muntah dan nafsu makan menurun Kunjungan Terapi TM II : 1 x di Bidan : Fe, Calk, B6

: Tidak ada keluhan Kunjungan Terapi : 1 x di Bidan : Fe, Calk, B1

TM III

: Pegal-pegal dipinggang dan sering BAK Kunjungan Terapi : 2 x di Bidan : Fe, Vit K, B1

b. Riwayat persalinan sekarang Kala I : Ibu mengatakan mulai kenceng-kenceng sejak jam 23.00 WIB. Ibu dibawa ke RSU PKU

Muhammadiyah Delanggu oleh keluarganya jam 04.00 WIB. Dilakukan pemeriksaan dalam am 04.25 WIB didapatkan pembukaan lengkap, kulit ketuban telah pecah dan postio telah lunak. Kala II : Pada jam 04.25 WIB ibu sudah ingin mengejan, vulva membuka anus membuka dan perineum menonjol. Ibu segera dipimpin mengejan. Bayi lahir spontan pada jam 04.45 WI, dengan jenis kelamin perempuan, BB L 2300 gram, PB : 42 cm, anus berlubang, tidak ada kelainan bawaan dan cacat bawaan. Kala III : Pada jam 05.00 WIB plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, berat 500 gram dengan ukuran 20 x 20 x 2 cm, bentuk bundar, panjang 42 cm dengan jumlah kotiledon 20 buah. Kala IV : Robekan perneum derajat 1, perdarahan 100 cc, kontraksi uterus keras, TFU 2 jari di bawah pusat.

Kala I Kala II

: 5 jam 25 menit : 20 menit 15 menit

Kala III :

Kala IV : 2 jam ---------------------------------7 jam 60 menit 8 jam c. Riwayat post natal Bayi langsung menangis setelah lahir, kemudian dilakukan pemotongan tali pusat dan perawatan tali pusat. Bayi dibungkus dengan kain hangat dan bersih. Apgar Score :
No 1 2 3 4 5 Nilai O 1 100 menit Lambat tidak teratur Ekstremitas fleksi Gerakan sedikit Tubuh merah Ekstremitas biru 2 100 menit Menangis kuat Gerakan teratur Gerakan kuat Seluruh tubuh merah 1 1 1 1 1 1 5 2 2 1 1 2 10 2 2 2 1 2 Denyut jantung Tidak Usaha napas ada Tonus otot Reflek Warna kulit

Pemeriksaan fisik bayi : Keadaan tali pusat : telah terpotong dan terbungkus kassa steril. Cacat : (-) Anus : berlubang Ekstremitas L jumlah tangan lengkap, kaki lengkap, kaki

sedikit fleksi, tangan kanan bayi terpasang infus DS tetes 10 tpm Kulit berwarna merah Jenis kelamin : perempuan BB PB : 2300 gram : 42 cm LD : 30 cm LK : 30 cm

5. Data kebutuhan sehari-hari a. Nutrisi Belum terkaji (bayi belum mendapatkan ASI maupun nutrisi)

b. Eliminasi Keluar mekonium dari anus bayi dan BAK 1 x c. Pola tidur Belum terkaji (bayi belum tidur) d. Personal hygiene Bayi segera lahir dikeringkan dengan handuk kering, tapi pusat telah dipotong dan dibalut dengan kassa steril, bayi tidak dimandikan.

B. Data Objektif 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. TTV : cukup baik : compos mentis :N R S 4. Pemeriksaan head to toe a. Kepala : rambut hitam, lurus, tebal, tidak ada caput, tidak ada massa b. Muka Mata : : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung Mulut : besih, tidak ada polip, simetris, ada sedikit lendir : simetris, tidak ada sianosis, tidak ada saliva berlebihan Telinga c. Leher : simetris, bersih tidak ada keluhan : bersih, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid d. Dada : simetris, terlihat kembang kempis karena : 120 x/menit : 4x/menit : 36,7 oC

berpanasan belum teratur e. Abdomen : tali pusat terbungkus kassa steril, tidak terjadi perdarahan tali pusat

f. Ekstremitas : jumlah kaki lengkap, tangan lengkap, kaki sedikit fleksi, tangan bayi terpasang infus D5 tts 10 tpm. g. Genetalia : labia mayora belum menutupi labia minora, terdapat lubang vagina dan uretra, tidak terdapat kelainan h. Anus i. Kulit : berlubang : warna kulit merah, ekstremitas biru, tidak ada tanda lahir, terdapat lanugo. 5. Uji reflek a. Reflek moro : bayi dikagetkan dengan tepukan tangan atau dengan menepuk tangan dan kaki bayi Hasilnya : baik, bayi memeluk jika dikagetkan

b. Reflek rooting : memberi rangsang bayi dengan sentuhan pipi Hasilnya : baik, bayi menoleh ke arah rangsangan jika pipinya disentuh c. Reflek sucking : memasukkan jari kelingking ke mulut bayi Hasilnya : agak lemah

d. Reflek babinski : memberi rangsang pada telapak kaki Hasilnya e. Reflek graff : baik, kaki fleksi jika diberi rangsangan : meletakkan jari tangan ke dalam telapak tangan bayi Hasilnya : baik, bayi menggenggam, jika tagan

diletakkan di telapak tangannya.

II.

INTERPRETASI DATA Tanggal Waktu : 3 Agustus 2012 : 05.45 WIB

Diagnosa kebidanan : Bayi Ny. S, umur 1 jam yang lalu dengan BBLR

S O

: : -

Bayi lahir spontan tanggal 3 Agustus 2012 jam 04.45 WIB KU : Cukup Kesadaran : compos mentis Vital Sign : N : 124 x/menit S : 36,8 oC R : 40 x/meit

BB : 2300 gram Dada terlihat kembang kempis karena pernapasan tidak teratur Kulit tipis, merah dan vernik kaseosa ada Ekstremitas atas dan bawah lengkap, kaki fleksi Tidak ada kelainan kongenital atau cacat bawaan

III.

DIAGNOSA POTENSIAL Tida ada

IV.

ANTISIPASI Tidak dilakukan

V.

RENCANA TINDAKAN Tanggal Jam : 3 Agustus 2012 : 06.00 WIB

1. Observasi KU dan VS bayi 2. Timbang bayi tiap pagi 3. Cegah hipotermi dan infeksi 4. Penuhi nutrisi bayi, eliminasi dan lakukan perawatan bayi (tali pusat). 5. Lakukan perawatan bayi dalam inkubator. 6. Kolaborasi dengan dokter

VI.

IMPLEMENTASI Tanggal Waktu : 3 Agustus 2012 : 07.15 WIB

1. Mengobservasi KU dan VS bayi 2. Menimbang bayi tiap pagi 3. Mencegah hipotermi dan infeksi dengan cara : a. Menyelimuti atau membungkus bayi dengan kain bersih, hangat dan kering. b. Mengganti pokok bayi tiap pagi. c. Merawat tali pusat dengan cara membungkusnya dengan kassa steril sampai tali pusat puput. 4. Memenuhi nutrisi bayi dengan pemberian ASI, karena reflek hisapnya masih lemah, sehingga pemberian ASI sebaiknya sedikit demi sedikit tapi frekuensinya yang lebih sering. Dan mengganti popok dan gedong saat bayi BAK maupun BAB, serta melakukan perawatan tali pusat jika tali pusat basah. 5. Melakukan perawatan bayi baru lahir dengan BBLR dengan cara memasukkan bayi ke dalam inkubator agar bayi tetap hangat dengan pengaturan suhu 33,5 33,2 oC. 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat Cefotaxim Dexametazon : 2 x cc/hari setiap 12 jam : 2 x cc/hari setiap 12 jam

VII.

EVALUASI Tanggal Waktu : 3 Agustus 2012 : 08.00 WIB

1. KU Bayi VS

: baik :N S R : 140 x/menit : 36,3 oC : 45 x/menit

2. Bayi ditimbang setiap pagi. 3. Bayi dalam keadaan tenang, hangat, setelah dibungkus kain bersih dan kering, tali pusat telah terbungkus kassa kering dan seteril. 4. Pemenuhan eliminasi dan nutrisi dengan pemberian ASI dan PASI sedikit demi sedikit. 5. Bayi telah berada dalam inkubator dengan suhu 33,5 33,2 oC. 6. Bayi telah diberikan obat.

DATA PERKEMBANGAN I Tanggal : 4 Agustus 2012 S : Jam : 07.00 WIB

Bayi Ny. S umur 1 hari dengan ebrat badan 2300 gram, lahir tanggal 3 Agustus 2012, jam 04.45 WIB

O : -

Bayi dalam keadaan hangat dan tenang serta mau menyusu. KU : sedang VS :N S R : 144 x/menit : 36,8 oC : 42 x/menit

A P : : -

BB : 2300 gram Tali pusat bersih dan segar serta terbungkus kassa steril Bayi Ny. S, umur 1 hari dengan BBLR Sibin bayi dengan air hangat Observasi KU, BB dan VS bayi Cegah terjadinya hipotermi dan infeksi Penuhi nutrisi bayi Motivasi ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya.

DATA PERKEMBANGAN II Tanggal : 4 Agustus 2012 S : Jam : 07.00 WIB

Bayi Ny. S dimandikan tiap pagi dan sore dan tiap kali menangis karena BAB/BAK langsung diganti pokok maupun gedhong. Jadi bayi dalam keadaan bersih, kering dan tenang serta hangat.

O : -

Bayi selalu mendapatkan PASI setiap 3 jam sekali sebanyak 30 cc Obat yang diresepkan dokter sudah diberikan. KU VS : baik

kesadaran : compos mentis :N S : 124 x/menit : 36,3 oC

R BB : 2340 gram

: 42 x/menit

Pemeriksaan fisik : a. Kulit tidak ikterik, dan turgor kulit baik b. Perut tidak kembung c. Tali pusat masih basah terbungkus kassa steril.

A P

: : -

Bayi Ny. S, dengan BBLR umur 2 hari Observasi KU, VS dan BB Cegah hipotermi dan infeksi Kaji kebutuhan nutrisi dan eliminasi Lanjutkan terapi dari dokter Cefotaxim 2 x cc /hari setiap 12 jam Dexametazon 2 x cc/hari setiap 12 jam

DATA PERKEMBANGAN III Tanggal : 6 Agustus 2012 S : Jam : 14.00 WIB

Bayi Ny. S selalu mendapatkan PASI 30 cc/3 jam dan Ny. S datang meneteki setiap pagi, siang ataupun sore.

Bayi Ny. S selalu menangis jika lapar, BAK dan BAB. Jadi harus segera diganti.

O : -

Obat yang diberikan dokter telah diberikan. KU VS : baik

kesadaran : compos mentis :N S R : 138 x/menit : 36,5 oC : 42 x/menit : 2400 gram

BB

Pemeriksaan fisik : a. Perut tidak kembang b. Gerakan aktif dan tidak kejang

c. Kulit tidak ikterik dan turgor kulit baik. A P : : Bayi Ny. S, dengan BBLR umur 3 hari Observasi KU, VS Cegah hipotermi dan infeksi Kaji kebutuhan nutrisi dan eliminasi Lanjutkan terapi dari dokter Cefotaxim 2 x cc /hari setiap 12 jam Dexametazon 2 x cc/hari setiap 12 jam

DATA PERKEMBANGAN IV Tanggal : 7 Agustus 2012 S : Jam : 14.00 WIB

Bayi Ny. S selalu mendapatkan PASI 30 cc/3 jam dan Ny. S selalu datang meneteki

Bayi Ny. S selalu menangis jika lapar, BAK dan BAB. Jadi harus segera diganti popok maupun gedong, tali pusat selalu terbungkus kassa steril dan kering.

O : -

Obat yang diresepkan dokter telah diberikan. KU VS : baik

kesadaran : compos mentis :N S R : 136 x/menit : 36,4 oC : 44 x/menit : 2440 gram

BB

Pemeriksaan fisik : a. Perut tidak kembang b. Gerakan bayi aktif dan tidak kejang c. Kulit tidak ikterik dan turgor kulit baik.

A P

: : -

Bayi Ny. S, dengan BBLR umur 4 hari Observasi KU, VS Cegah hipotermi dan infeksi

Kaji kebutuhan nutrisi dan eliminasi Lepaskan infus dan tangan bayi Lanjutkan terapi dokter Cefotaxim 2 x cc /hari Dexametazon 2 x cc/hari

DATA PERKEMBANGAN V Tanggal : 8 Agustus 2012 S : Jam : 08.00 WIB

Bayi Ny. S selalu mendapatkan PASI 30 cc/3 jam dan Ny. S selalu datang meneteki.

Bayi Ny. S selalu menangis jika lapar, BAK dan BAB. Jadi harus segera diganti pokok maupun bedong. Tali pusat terbungkus kassa steril dan kering.

O : -

Obat yang diresepkan dokter telah diberikan. KU VS : baik

kesadaran : compos mentis :N S R : 126 x/menit : 36,5 oC : 44 x/menit : 2490 gram

BB

Pemeriksaan fisik : a. Perut tidak kembang b. Kulit tidak ikterik dan turgor kulit baik. c. Gerakan bayi aktif d. Tali pusat bersih terbungkus kassa steril. e. Reflek moro baik, reflek graft baik, reflek rooting baik, sucking baik f. Advis dokter bayi BLPL.

A P

: : -

Bayi Ny. S, dengan BBLR umur 5 hari Persiapan bayi pulang

Anjurkan ibu tentang perawatan tali pusat. Menganjurkan ibu memenuhi ASI untuk bayinya. Anjurkan ibu makan-makan bergizi.

FLOW SHEET
Tgl/Jam KU dan VS Nutrisi Eliminasi Terapi Ket.

3 Agt. 2012 - KU : cukup 06.00 WIB - VS N : 124x/menit R : 40x/menit S : 36,7o C 14.00 - KU : cukup - VS N : 120x/menit R : 40x/menit S : 36,3o C 20.00 - KU : cukup - VS N : 120x/menit R : 42x/menit S : 36,8o C 4 Agt. 2012 - KU : Sedang 07.00 WIB - VS N : 140x/menit R : 42x/menit S : 36,8o C 10.00 WIB

- BAB (-) - Infus D5 tts - Keadaan tali pusat - BAK (-) 10 tpm bersih dan terbungkus kassa steril - Menangis lemah - BAB (+) - Infus D5 tts - BAK (-) 10 tpm

PASI : 10 cc - BAB (-) - Infus D5 tts - BAK (-) 10 tpm

PASI : 10 cc - BAB (+) - Infus D5 tts - BAK (+) 10 tpm Cefo 2x CC Dexa2x CC PASI : 15 cc - Infus D5 tts 10 tpm - Infus D5 tts 10 tpm PASI : 10 cc - BAB (+) - Infus D5 tts - Keadaan tali pusat - BAK (+) 10 tpm bersih dan terbungkus kassa steril. - Menangis kuat PASI : 15 cc ASI : 10 cc - Infus D5 tts 10 tpm - BAB (+) - Infus D5 tts - BAK (+) 10 tpm - Infus D5 tts 10 tpm - Infus D5 tts 10 tpm - Infus D5 tts 10 tpm - Infus D5 tts 10 tpm Cefo 2x CC Dexa2x CC

14.00 WIB - KU : Baik - VS N : 130x/menit R : 40x/menit S : 36,5o C 17.00 WIB 20.00 WIB - KU : Baik - VS N : 132x/menit R : 42x/menit S : 36,7o C 23.00 WIB 5 Agt. 2012 02.00 WIB 05.00 WIB - KU : Baik - VS N : 124x/menit R : 42x/menit S : 36,3o C 08.00 WIB 11.00 WIB -

ASI : 10 cc PASI : 10 cc PASI : 10 cc BAB (-) BAK (-) BAB (+) BAK (+)

14.00 WIB - KU : Baik - VS

- Infus D5 tts 10 tpm PASI : 15 cc - Infus D5 tts 10 tpm PASI : 10 cc - BAB (+) - Infus D5 tts - Keadaan tali pusat ASI : 10 cc - BAK (+) 10 tpm bersih dan terbungkus

PASI : 20 cc

Tgl/Jam

KU dan VS N : 126x/menit R : 40x/menit S : 36o C -

Nutrisi

Eliminasi

Terapi

Ket.

17.00 WIB

ASI : 10 cc PASI : 20 cc

20.00 WIB - KU : Baik - VS N : 120x/menit R : 42x/menit S : 36,7o C 23.00 WIB 6 Agt. 2012 02.00 WIB -

kassa steril. - Menangis kuat - Sudah menetek - Infus D5 tts - BB : 2340 gram 10 tpm - Infus D5 tts 10 tpm

PASI : 10 cc PASI : 10 cc PASI : 10 cc ASI : 10 cc -

- Infus D5 tts 10 tpm

05.00 WIB - KU : Baik - VS N : 124x/menit R : 40x/menit S : 36,3o C 08.00 WIB 11.00 WIB -

PASI : 15 cc ASI : 15 cc ASI : 15 cc PASI : 10 cc ASI : 10 cc

14.00 WIB - KU : Baik - VS N : 138x/menit R : 42x/menit S : 36,5o C 17.00 WIB 20.00 WIB - KU : Baik - VS N : 124x/menit R : 42x/menit S : 36o C 23.00 WIB 7 Agt. 2012 02.00 WIB -

PASI : 15 cc PASI : 10 cc ASI : 10 cc -

BAB (-) - Infus D5 tts BAK (-) 10 tpm BAB (+) - Infus D5 tts - Keadaan tali pusat BAK (+) 10 tpm bersih dan terbungkus kassa steril. - Menangis kuat - Sudah menetek - Infus D5 tts 10 tpm BAB (+) - Infus D5 tts BAK (-) 10 tpm BAB (+) - Infus D5 tts - Keadaan tali pusat BAK (+) 10 tpm bersih dan terbungkus Cefo 2x CC kassa steril. Dexa2x CC - Menangis kuat - BB : 2400 gram - Infus D5 tts 10 tpm BAB (+) - Infus D5 tts BAK (-) 10 tpm Cefo 2x CC - Infus D5 tts 10 tpm

PASI : 10 cc PASI : 15 cc PASI : 10 cc -

05.00 WIB - KU : Baik - VS N : 126x/menit R : 40x/menit S : 36,3o C 08.00 WIB 11.00 WIB -

ASI : 15 cc ASI : 15 cc

14.00 WIB - KU : Baik - VS N : 136x/menit

- Infus D5 tts 10 tpm - BAB (+) - Infus D5 tts - Keadaan tali pusat - BAK (-) 10 tpm sudah mulai mengering, bersih, terbungkus kasa steril - Menangis kuat - Infus D5 tts 10 tpm - Infus D5 tts 10 tpm - BAB (+) - Menangis kuat - BAK (+) - Sudah menetek

Tgl/Jam

KU dan VS

Nutrisi

Eliminasi

Terapi

Ket.

R : 44x/menit S : 36,4o C 17.00 WIB 20.00 WIB - KU : Baik - VS N : 128x/menit R : 42x/menit S : 36,3o C 23.00 WIB 8 Agt. 2012 02.00 WIB 05.00 WIB - KU : Baik - VS N : 130x/menit R : 40x/menit S : 36,3o C 08.00 WIB - KU : Baik - VS N : 126x/menit R : 44x/menit S : 36,3o C

PASI : 10 cc PASI : 30 cc

- BAB (+) - BAK (-)

ASI : 10 cc ASI : 10 cc PASI : 20 cc - BAB (+) - BAK (+) - Keadaan tali pusat sudah mulai mengering, bersih, terbungkus kasa steril - Menangis kuat - BB : 2490 gram - Keadaan bayi bersih dan sehat - Bayi pulang pada tanggal 8 Agustus 2012 jam 08.00 WIB

ASI : 10 cc

- BAB (+) - BAK (-)