Tratamiento quirúrgico de la

enfermedad valvular mitral

Víctor Glenn Ray López

SERVICIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR
HOSPITALVIRGEN DE LA ARRIXACA
MURCIA

Arrixaca 2008.
“El cirujano que trate de suturar una herida de
corazón puede estar seguro de perder para siempre la
consideración de sus colegas”
Congreso de Cirugía en Viena. 1896
Theodore Billroth. Siglo XIX
 Historia

• Wilhem Justus, jardinero de Francfort

(7 de Septiembre de 1896)
• Dr. Siegel, cirujano ayudante.
• Dr. Ludwig Rehn, cerró la herida en el
VD con tres puntos de seda

Arrixaca 2008
 Historia

• Elliot Cutler (1923)

• Souttar (1925)
• Gibbon (1953)
• Walton Lillehei (1956)
• Albert Star (1960)

Arrixaca 2008
Historia
Gibbon 1953
 Implante de prótesis mitral
Implante 1ª prótesis en posición mitrtal. 1960

S.V.M

Drs. Starr-Edwars
Anatomía de la válvula mitral
Anatomía de la válvula mitral
Etiología de la valvulopatia mitral
Estenosis mitral

• Reumática
• Degenerativa
• Otras

Arrixaca 2008
 Etiología de la valvulopatía mitral
Insuficiencia mitral

• Reumática
• Degeneración mixomatosa
• Disfunción isquémica
• Endocarditis infecciosa
• Enfermedades del colágeno
• Miocardiopatía hipertrófica

Arrixaca 2008
 ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGIA
Fiebre
reumática
 ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGIA
Calcio comisural
Fisiopatología
Estenosis Mitral

• La disminución del orificio mitral provoca una dificultad de paso

de la sangre hacia el VI. Por ello se produce un mecanismo
compensador en la AI que es la hipertrofia, de esta forma la
contracción de la AI podrá generar mas fuerza para obligar a la
sangre a pasar al VI cuando se contraiga.
• Cuando avanza la enfermedad en el tiempo, la disminución del
orificio mitral, provoca una hipertensión en el territorio que esta
por detrás de la válvula mitral, la aurícula izquierda y esta a su vez
se transmite hacia atrás hacia el territorio vascular pulmonar. En
un principio la HTA en el árbol vascular es simplemente pasivo y
con el paso del tiempo se producen unos cambios orgánicos a nivel
de las arteriolas provocando un aumento de las resistencias
vasculares pulmonares fijas y lógicamente de la HTA pulmonar.

Arrixaca 2008
Fisiopatología
Estenosis Mitral

>Presión en AI y VP
>Presión en AP y VD
>Resistencias pulmonares
Repercusión sobre el corazón
derecho
Fisiopatología
Insuficiencia Mitral

• En la insuficiencia mitral, con cada contracción del VI, parte

del volumen de sangre vuelve hacia atrás, es decir hacia la
aurícula izquierda. La AI se adapta a esta llegada de sangre
extra procedente del ventrículo mediante la dilatación de la
misma.
• Se provoca asimismo una dilatación del VI y un deterioro de la
distensibilidad
• Se presenta HTA en el lecho vascular en fases avanzadas de la
enfermedad o cuando la insuficiencia mitral es aguda

Arrixaca 2008
Fisiopatología
Insuficiencia Mitral

Dilatación AI
A diferencia de la EM no
aparece
hipertensión pulmonar, debido
a que la
IM es de instauración lenta.En
la IM aguda ( post-IAM ) no da
tiempo a dilatarse y se
produce hipertensión aguda y
EAP.
Dilatación VI
 Clínica

• Disnea de esfuerzo
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
• Palpitaciones
• Hemoptisis

Arrixaca 2008
 Diagnóstico

1. Clínica
2. Radiología
3. EKG: Onda “p” mitral y la FA
4. Ecocardiografía
5. Cateterismo cardíaco sólo en
pacientes con edad superior a los 50
años y/o factores de riesgo
 ESTENOSIS MITRAL
DIAGNOSTICO
Alargamiento
AI y VI
ESTENOSIS MITRAL
DIAGNOSTICO
 ESTENOSIS MITRAL
DIAGNOSTICO
F. auricular
 ESTENOSIS MITRAL
DIAGNOSTICO
Área mitral:
Normal 4-5 cm2
Sintomática 1,5-2,5 cm2
Critica < 1.0 cm2
 ESTENOSIS MITRAL
DIAGNOSTICO
Calcificación
Anillo mitral
 ESTENOSIS MITRAL
DIAGNOSTICO
Trombo
AI
 Indicaciones quirúrgicas
Estenosis mitral
• Estenosis mitral severa en grado F (x) II
si es posible una comisurotomía mitral
cerrada o abierta.
• Estenosis mitral severa en grado F (x)
III cuando se precisa un recambio
valvular.

Arrixaca 2008
 Indicaciones quirúrgicas
Insuficiencia mitral

• Insuficiencia mitral crónica severa asintomática

cuando existe dilatación ventricular importante.
• Insuficiencia mitral crónica severa con FE < 50%.
• Insuficiencia mitral aguda mal tolerada
clinicamente (endocarditis, rotura de cuerda, etc.)

Arrixaca 2008
 Tratamiento quirúrgico
Estenosis Mitral

• Valvuloplastia
• Comisurotomía mitral cerrada
• Comisurotomía mitral abierta
• Remplazo valvular:
* Prótesis mecánicas
* Prótesis biológicas

Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO
ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral.
Comisurotomía mitral cerrada

• Posición paciente: decúbito lateral derecho

• Incisión: toracotomía antero-lateral izquierda
• Apertura del pericardio por enzima del nervio frénico
• Bolsa de tabaco en orejuela izquierda.
• Introducción del dedo indice a traves orificio AI
• Uso de dilatadores introducidos desde apex VI
( Dilatadores de Tubbs o de Gerbode)
• Uso de dilatadores introducidos desde AI
( Dilatadores de Dubost o Figueras)

Arrixaca 2008
 ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO
Comisurotomía cerrada
Toracotomía izquierda
 ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO
Complicación
valvuloplástia y
comisurotomía
cerrada
Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral.
Comisurotomía mitral abierta

• Posición paciente: decúbito supino

• Incisión: Esternotomía media
• Etablecimiento del B-P cardiopulmonar
• Apertura AI a traves del surco
• Bajo visión directa separación de los bordes de la
válvula mitral con bisturi o tijeras

Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO

Comisurotomía:
abordaje de la válvula
mitral a través del surco
de Soondergard
Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral.
Comisurotomía mitral abierta

Arrixaca 2008
 ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO
Recambio valvular
Transeptal
Soondergard
 ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO
Exéresis
ESTENOSIS MITRAL
TRATAMIENTO
Prótesis valvulares
Prótesis valvulares
Prótesis
 Prótesis mecánicas
Indicaciones
• Pacientes menores de 65 años
• Precisan anticoagulación para evitar
formación de trombos en la prótesis. La
anticoagulación se realiza de forma oral
con acenocumarol (Sintron). Farmaco con
poco margen terapeútico, el exceso de
dosis provoca hemorragias. Se controla su
dosis realizando el tiempo de protombrina
o el INR que debe estar entre el 2.5 y 3.5.
 Prótesis biológicas
Indicaciones
• Pacientes mayores de 65 años
• Mujers que deseen futuros embarazos
• Hombres jóvenes con vidas muy activas
• Tienen una vida limitada en el tiempo, con
una durabilidad que oscila de los 8 a los 18
años. Es necesario realizar ecografías
anuales para comprobar el estado de la
misma
 Tratamiento quirúrgico
Insuficiencia mitral

• Reparación de la válvula mitral

• Sustitución valvular mitral

Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral
Cirugía conservadora

• Anuloplastia
• Resección cuadrangular
• Plastia por deslizamiento
• Técnica de Alfieri
• Implante de neocuerdas
• Trasposición de velo.

Arrixaca 2008
 Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral
Anuloplastia

• Indicada cuando existe una

dilatación del anillo mitral
• Como refuerzo de otra
técnica reparadora

Arrixaca 2008
 Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral
Resección cuadrangular

• Cuando existe un prolapso del velo

posterior
• Se le asocia una anuloplastia con
anillo

Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral
Plastia por deslizamiento

• Cuando existe prolapso del velo posterior

• Si exixte rotura de cuerdas del velo posterior
• Se le asocia una anuloplastia

Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral
Técnica de Alfieri
• Técnica sencilla
• Cuando existe prolapso de ambos velos

Arrixaca 2008.
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral
Implante de neo-cuerdas
• Se utiliza PTFE
• En caso de elongación de cuerdas
• En caso de ruptura de las mismas

Arrixaca 2008.
 Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral
Transposición de porción de velo

• En caso de prolapso de una

porción del velo posterior
• Técnica compleja

Arrixaca 2008.