REQUERIMENTO DE ISENO DA TAXA DE INSCRIO DO

CONCURSO VESTIBULAR
___________________________________________________, abaixo assinado(a), venho
requerer UNESPAR/FAFIPA Universidade Estadual do Paran - campus de Paranava a
concesso de benefcio de iseno da taxa de inscrio do Concurso Vestibular de Inverno
2013, bem como assumo total responsabilidade sobre os dados constantes do
questionrio scio-econmico e sobre a veracidade dos documentos comprobatrios
anexos, sob pena de punio, conforme legislao vigente.
Nestes termos,
Peo deferimento.

Paranava, _____ de _________________ de 2013.

____________________________________________
Assinatura do(a) Requerente
PARA USO DA COMISSO JULGADORA
Situao Final:
(

) Deferido com 100%

) Indeferido

) Deferido com 50%

Motivo: _____________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

QUESTIONRIO SCIO-ECONMICO
1- DADOS PESSOAIS
Nome

N.o da Cdula de Identidade

(comprovar com cpia do documento
original)

Data de Nascimento

Estado Expedidor

Estado Civil
( ) Solteiro
( ) Casado

( ) Vivo
( ) Divorciado / Separado

( ) Amasiado
( ) Separado no judicialmente

Endereo Residencial
Rua

N.o

Bairro

Cidade/Estado

CEP

Telefone

2- ESCOLARIDADE (comprovar com cpia do histrico escolar ou declarao de matrcula, que

est freqentando o ltimo ano do ensino mdio)

Ano em que concluiu o Curso de 2.o Grau / Ensino Mdio

Nome do Estabelecimento de Ensino
Cidade

( ) Escola Pblica

Estado

Escola Particular
( ) Com bolsa de estudos integral - fornecida por
________________________________________
( ) Com bolsa de estudos parcial - fornecida por
________________________________________
(

) Sem bolsa

J foi ou aluno da UNESPAR/FAFIPA?

( ) Sim
( ) No

3- DADOS PROFISSIONAIS
Exerce atividade remunerada?
( ) Sim
( ) No
autnomo(a)?
( ) Sim
( ) No

Especifique:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Nome da Empresa (comprovar com documento da empresa)

Endereo Comercial
Rua

N.o

Bairro

Cidade/Estado

CEP

Telefone

Cargo ou Funo

Horrio de Trabalho

Nome do Patro / Chefe Imediato

4- DADOS COMPLEMENTARES
Freqenta curso pr-vestibular?
( ) Sim
( ) No

( ) Com bolsa de estudos integral, fornecida por

____________________________________________________________
( ) Com bolsa de estudos parcial, fornecida por
____________________________________________________________
(

) Sem bolsa

Reside em casa (anexar cpia do documento comprobatrio)

( ) Alugada
( ) Prpria Quitada
( ) Prpria Financiada
( ) Nenhum dos itens anteriores. Especifique: ( ____________________________
__________________________________________________________________)

5 COMPOSIO FAMILIAR E/OU DE RESIDNCIA

Na primeira linha, relacione os dados do requerente e nas demais linhas relacione
os dados das pessoas "com quem reside atualmente.

NOME COMPLETO

IDADE

PARENTESCO

RENDIMENTO
LQUIDO MENSAL
(anexar cpia do
documento
comprobatrio)

CARGO
FUNO
OCUPAO

1.

R$

2.

R$

3.

R$

4.

R$

5.

R$

6.

R$

7.

R$

8.

R$

9.

R$

10.

R$

TOTAL

R$

6 AJUDA FINANCEIRA RECEBIDA DE TERCEIROS

Recebe ajuda financeira de terceiros? (anexar cpia do documento comprobatrio)
( ) Sim Especifique na tabela abaixo
( ) No

DOADOR

VALOR MENSAL
R$
R$
R$
R$

TOTAL

R$

A famlia participa de algum dos programas de auxlio social do governo? (comprovar

com cpia do documento original)

(
(

) sim
) no
Qual? ________________________________

7 DESPESAS BSICAS (comprovar com cpia do documento original)

Relacione os valores das despesas referentes ao ms anterior data de
preenchimento desse requerimento. No caso de as despesas serem rateadas, informar
como o rateio feito e relacionar apenas o valor efetivamente pago pelo requerente.
DESPESA

VALOR

gua

R$

Luz

R$

Aluguel

R$

Condomnio

R$

Prestao da Casa Prpria

R$

TOTAL

R$

Apresente esclarecimentos que julgar necessrios sobre as despesas relacionadas e

a forma de rateio, se houver ou outras consideraes.
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