o Protocolo:--------------------------------------------------Data: --------/---------/-------Nome:------------------------------------------------------------------------------------------------------Idade: --------------------------------

Sexo: F ( )

1- J fez este tipo de exame antes? SIM ( )

M( )

NO ( )

2- Faz tratamento especfico para hansenase? SIM ( ) NO ( ) H quanto tempo? ----------3- Sabe o resultado da ltima baciloscopia? SIM ( ) NO ( )
4- Sabe a forma clnica? SIM ( ) NO ( )
5- Possui leso (es) no corpo ( manchas, ndolo, placas)? SIM ( ) NO ( )
6- H quanto tempo possui a leso?-----------------------------------------------7- Possui reas com fomigamento ou leso com alterao de sensibilidade? SIM ( ) NO( )
8- Foi feito teste de sensibilidade ? SIM ( ) NO ( ) Onde? --------------------------------------9- Existe caso (s) da doena na famlia ou algum do convvio? SIM ( ) NO ( )
10- Esta usando outra medicao especfica? SIM ( ) NO ( )
11- Procedncia?------------------------------------------------------------------------------------------------12- Resultado: OD:
OE:

*CD:
*CE:

LS:

IB:
IM:

*CD e CE Podem ser leses: ---------------------------------------------------------------------------------OBS:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------