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tica e psicologia comportamental


Marilda Novaes Lipp
As profisses que lidam com a vida do ser humano, em suas implicaes fsicas e psicolgicas. cada vez mais sentem a necessidade de um cdigo de tica forte (Turri, 1988; Pereira, 1991; Custer, 1994; Lee. 1994) que delimite o exerccio da profisso e que proteja o usurio destes servios. Porm alm de um cdigo suficientemente abrangente para cobrir os inmeros conflitos que surgem, e especfico suficientemente para oferecer diretrizes em momentos mais complicados, aparece tambm a necessidade de se fornecer aos profissionais maiores esclarecimentos quanto s normas j existentes. Francisco (1991) revela, por exemplo, que um grande nmero das denncias encaminhadas aos conselhos regionais e de psicologia e ao CFP indicaram a falta de compreenso dos princpios abordados pelo Cdigo de tica dos Psiclogos. No parece suficiente somente se possuir um cdigo adequado mas tambm que se possibilite uma reflexo sobre como este cdigo pode ser vivenciado e integrado ao cotidiano da ao profissional. Na rea da psicologia, o cuidado com as questes ticas tem sido acentuado pois importante levar em conta o potencial do impacto da ao teraputica nos valores, ideais e estilo de vida dos pacientes. Embora este tpico seja controvertido e seja comum se afirmar que o terapeuta deve sempre respeitar os valores e caractersticas do paciente, estudos revelam que ao fim da terapia comum se verificar uma convergncia dos valores do paciente para aqueles do terapeuta (Hamblin, Beutler, Scogin e Corbishley, 1993). Se isto verdadeiro, ento, dentre todas as outras razes mais bvias para se oferecer normas de condutas, certamente necessidade existe de se oferecer diretrizes aos psc1ogos, principalmente aos com menos experincia, quanto a como evitar excessos e como garantir a autonomia do modo de pensar de sua clientela. Esta, por certo, somente uma das razes, e uma razo muito pouco reconhecida. A preocupao constante com o respeito pela individualidade, valores culturais e religiosos do paciente tem gerado um nmero grande de publicaes internacionais. Por exemplo, j em 1974. Lorion publicou um trabalho de pesquisa em que as variveis paciente-terapeuta, em casos de o paciente ser de classe socioeconmicocultural muito baixa, foram enfocadas. Em 1982 o livro de McGoldrick, Pearce e Giordano revelou as dificuldades e as peculiaridades que devem ser levadas em considerao ao se fazer terapia familiar com pessoas de outras culturas. Em 1985 surge o trabalho de Root com diretrizes para a terapia com pacientes de origem asitica e em 1988 Comas-Diaz e Griffith sugeriram diretrizes para avaliao de sade mental levando em conta os aspectos transculturais dos casos. Schaie (1993) publicou um trabalho que se constitui de diretrizes para pesquisadores e clnicos no que se refere ao atendimento psicolgico de populaes de culturas diferentes dentro
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de um mesmo pas. Alm disto, recentemente a revista American Psychologist (1993a) tornou pblico um conjunto de diretrizes para nortear as avaliaes de casos de custdia de crianas cujos pais esto se divorciando e, em abril de 1994. Haldeman escreveu um artigo controvertido sobre a tica de se fazer terapia para mudar a orientao sexual de homossexuais. No Brasil, a no ser as publicaes do CRP,que so excelentes para o esclarecimento e especificao de normas ticas, no se encontram muitos artigos, dentro das publicaes em psicologia, que abordem o importante tema da tica do psiclogo clnico explicitamente. Por exemplo, duas publicaes brasileiras, muito interessantes, cuja leitura interessa a todos (A for,nao profissional do psicoterapeuta, de Cardoso (1985) e Ser terapeuta, organizado por Porchat e Barros (1985) no contm captulos explcitos sobre tica, embora este assunto esteja naturalmente implcito em vrios momentos destes livros. Nos Estados Unidos, a conduta tica do psiclogo clnico extremamente supervisionada, a ponto de, antes de se obter o registro de psiclogo (que s pode ser atribudo aps dois anos de prtica supervisionada depois de formado). necessrio um atestado de idoneidade tica do indivduo, concedido por trs psiclogos j registrados. L, tambm, se um membro da American Psychological Association (APA) julgado culpado de ao no tica, no s ele perde o registro e fica proibido de clinicar, mas tambm expulso da APA, a qual envia no fim do ano, para todos os seus associados, uma lista dos membros expulsos e a razo da expulso. H de se convir que mesmo com todos os cursos sobre tica e exigncias de conhecimento dos cdigos, alguns psiclogos na sua condio de ser humano, tambm tm certas dvidas em momentos mais difceis e s vezes cometem erros e transgridem as normas sem reconhecerem que o esto fazendo. Por isto, torna-se importante publicar diretrizes que possibilitem ao psicoterapeuta uma atuao mais adequada em casos mais complexos e menos claros. Esta preocupao se manifestou, por exemplo, quando o Departamento de Assuntos Referentes a Grupos tnicos Minoritrios da APA publicou em 1991 (American Psychologist, 1993b) um conjunto de diretrizes para psiclogos que atendem grupos minoritrios, caracterizados na publicao em pauta como ndios, negros de descendncia africana, hispnicos/latinos,

asiticos, judeus e grupos religiosos do tipo Menonite, Amish etc. A publicao interessantssima, e deve ser lida por todos interessados nas implicaes das diversidades culturais do nosso pas, pois direciona os terapeutas americanos a respeitarem de todos os modos poss vei

a cultura e os valores destes grupos, inclusive normas familiares, crenas e fatores polticos. Um outro exemplo do cuidado especial que est se dando internacionalmente necessidade de diretrizes que norteiem a ao do psiclogo em casos especiais dado por Custer (1994). Custer exps as principais idias discutidas por vrios psiclogos durante o Congresso da APA em Los Angeles, mostrando haver congruncia quanto a como os princpios ticos feitos explcitos por meio de cdigos ou de diretrizes podem ser de imensa valia para direcionar a ao dos terapeutas em situaes mais complicadas. As aplicaes ticas discutidas dizem respeito, dentre outras reas, a:
abuso fsico de crianas, em que o terapeuta eticamente obrigado a relatar o problema para a autoridade competente imediatamente aps tomar conhecimento do fato; abuso de pessoas idosas, acima de 65 anos de idade. Neste caso o abuso pode ser fsico ou mental e deve ser relatado dentro de 36 horas do ocorrido; casos em que o paciente declare que vai assassinar algum, a obrigao tica do terapeuta de avisar a pessoa em perigo; casos de internao no voluntria, em que o terapeuta deve manter registro de todas as interaes com o paciente a fim de que, se for acusado de arbitrariedade, ele possa apresentar os registros; situaes de conduta sexual inadequada por parte do paciente, em que convites ou sugestes ou tentativas de seduo esto presentes. Neste caso o terapeuta deve ter muita sensibilidade e cuidado para lidar com a ao, tomando nota de todas as interaes ocorridas e aes por ele tomadas. aconselhvel que discuta o caso com outro psiclogo, mantendo a identidade do paciente em sigilo. s vezes recomendado que o paciente seja encaminhado para outro terapeuta. porm isto s deve ser feito aps uma tentativa de se resolver o problema, a fim de no caber a queixa de que o terapeuta abandonou o pacien te;

casos de pacientes violentos ou agressivos, em que o terapeuta deve aprender tcnicas de restrio, no violentas, do paciente e atender estas pessoas somente quando mais algum estiver por perto. No impedir que um paciente cometa uma violncia ou se machuque to

Psicoterapia comportainental e cognitiva 11]

antitico como uma ao violenta por parte do terapeuta; casos em que o paciente morre e se torna a ateno do pblico. O terapeuta no pode falar com jornalistas sobre a terapia de uma pessoa mesmo depois de morta.

tica na terapia com portamental


A histria da Humanidade mostra que ela foi construda pelo uso do poder e do controle. Desde o incio, os povos mais poderosos tm utilizado reforo e punio, dos mais variados tipos, para controlar o comportamento dos grupos menos poderosos e mais destitudos. O exerccio do poder, nestes moldes, resultou sempre cm aumentos dos bens disponveis aos grupos controladores e. conseqentemente, na manuteno ou at no aumento do poder de tais grupos e enfraquecimento dos menos poderosos. Periodicamente, este aumento contnuo do poder e dos bens dos grupos minoritrios foi revertido pelas guerras e rebelies, quando, ento, muitas vezes uma inverso de quem detinha o poder ocorreu. Uma vez ocorrida a inverso e mudana de em que mos os bens e o poder se encontram, um novo processo sempre se inicia com os novos poderosos controlando a distribuio de reforos e punio, at que mais uma vez o poder mude de mos. V-se, ento, que o uso do reforo e punio tem sido feito desde sempre para direcionar a Humanidade. Em inmeras situaes este uso tem sido feito para dominar e abusar dos direitos de certos grupos e povos. Martin e Pear (1978) sugerem que talvez esta tradio histrica, aliada histria pessoal de cada um que muitas vezes envolve abuso do poder por parte de outros para benefcio prprio e contra pessoas de algum modo menos favorecidas, leve as pessoas a reagirem negativa- mente a quatquer tentativa mais franca e objetiva de controle do comportamento. consideravelmente mais fcil, de um modo geral, exercer controle do comportamento de algum por meios mais suaves e indiretos, levando a pessoa a pensar que est se autodeterminando, do que por meio da prtica objetiva e franca, quando a pessoa pode se sentir, s vezes, controlada, O domnio dos meios mais indiretos no deve ser subestimado, pois mais difcil de ser identificado e, portanto, no h como o indivduo, que est sendo controlado, se opor ou se libertar daquilo que ele no percebeu. Na maioria das vezes, esta pessoa, que est sendo totalmente controlada por meios indiretos, sentese orgulhosa de sua autodeterminao e livre-arbtrio e critica tentativas cientficas de mudanas comportamentais planejadas. esta, provavelmente, a maior razo pela qual os princpios de modificao de comportamento, que deram origem terapia comportamental, so temidos e criticados, pois eles se originam nos

estudos das leis naturais que controlam o comportamento. A terapia comportamental especfica e enfaticamente professa que no s o comportamento humano passvel de ser modificado e controlado, mas tambm que desejvel que isto ocorra. Esta proposio leva a oposies filosfjcas de pessoas que preferem ignorar as leis naturais do comportamento humano que operam no universo atravs dos milnios, quer sejam elas codificadas dentro da rubrica de terapia comportamental quer sejam elas deixadas no identificadas a terem seu efeito incisivo no mundo. A terapia comportamental sofre crticas de dois tipos; as puramente filosficas e as que se referem sua metodologia. Algumas das objees mais comumente mencionadas quando a terapia comportamental discutida se referem a; (1) o controle do comportamento humano e suas implicaes para o livre-arbtrio; (2) a escolha de objetivos e de comportamentos-alvo ou metas, a serem trabalhados; (3) o conceito de chantagem, manipulao do comportamento e aspectos mecanicistas e impessoais.

O livre-arbtrio
A objeo terapia comportamental, no que se refere ao desrespeito ao livre-arbtrio, filosfica e, talvez, seja a que mais cause impacto nas pessoas que desconhecem alguns conceitos fundamentais desta terapia e que temem o controle comportamental. A doutrina do livre-arbtrio professa que a pessoa pode proceder a escolha e moldar seu destino independentemente de sua herana gentica e da influncia exercida pelo seu meio ambiente. O argumento usado que o comportamento humano livre ou, pelo menos, no totalmente determinado, portanto, intil tentar control-lo, pois a pessoa pode sempre ter livrearbtrio para agir diferentemente, O que tem mantido esta crtica o fato de que ela nunca pode ser provada como errada, pois existe sempre a possibilidade de, em casos dados como exemplo, o comportamento fugir s previses feitas. Isto, naturalmente, ocorre at mesmo nas cincias exatas e. mais ainda, na psicologia, pois quase impossvel, em dado momento, reconhecer todas as variveis que esto em ao. Filosoficamente interessante estudar se o comportamento humano , de fato, completamente controlvel por variveis ambientais aliadas ge 112
Bernard Rang (Org.) ntica, porm na prtica o que se verifica que um bom controle sobre o comportamento atingvel e desejvel em situaes as mais variadas que podem gerar mudanas positivas na vida do ser humano e da sociedade. fcil se verificar como uma afirmao contra o controle do comportamento e a favor da autodeterminao torna-se fascinante, com a rpida concluso de que toda tentativa de controle antitica. Garry e Pear (1978) argumentam que toda profisso de ajuda (educao, psicologia, psiquiatria) s podem atingir seus objetivos se os profissionais envolvidos exercerem controle sobre o comportamento. O objetivo dos professores, por exemplo, moldar o comportamento dos alunos para que eles se beneficiem do que o ambiente oferece, inclusive por meio da aprendizagem da leitura. O objetivo do psiclogo ou do psiquiatra mudar o comportamento do paciente para que ele passe a funcionar mais apropriadamente do que antes da ajuda teraputica. No entanto, a maioria dos profissionais no admitem que eles controlam o comportamento dos pacientes. Preferem afirmar que esto simplesmente ajudando-os a alcanar controle sobre seu prprio comportamento. Na realidade, mesmo quando a escolha da mudana governada, aparentemente, s pelos valores e crenas do paciente, necessrio se torna lembrar que estas crenas e valores formam o ambiente interno da pessoa (Lipp, 1984) o qual foi moldado por contingncias externas, ocorridas durante o desenvolvimento do ser humano. Assim sendo, o livre- arbtrio no livre, pois depende da histria de condicionamento, de reforo e punio do indivduo atravs dos anos, aliada herana gentica por ele trazida. Mesmo nas terapias que professam crescimento interior, auto-atualizao e insights, controle da situao sempre existe por parte do terapeuta, at mesmo quando o terapeuta seleciona certas verbalizaes para serem interpretadas. Como OLeary e Wilson (1975) mencionam que a questo de relevncia no se o comportamento do paciente deve ser ou no controlado, pois isto inquestionvel, mas sim se o terapeuta compreende que ele est exercendo este controle. Enquanto na terapia comporta- mental as metas teraputicas so explicitadas, nas terapias psicodinmicas o insight que valorizado. Insight este que certamente influenciado pelo sistema de valores e orientao terica do terapeuta. O mtodo sutil utilizado nas terapias psicodinmicas provavelmente resulta em uma manipulao bem maior do que o mtodo direto e explcito utilizado pelos terapeutas comportamen tais.

A noo de um homem passivo perante as contingncias ambientais sempre mencionada quando se critica a terapia comportamental, porm, como Bandura j mencionou em 1973, o ambiente que molda as contingncias existe devido ao comportamento. Assim sendo. o comportamento cria o ambiente que ento vem a influenciar o comportamento em um processo de interao contnua.

importante pensar que o indivduo que procura uma terapia j est sendo controlado pelo reforamento no planejado
de comportamentos inadequados. Reforamento este que deu origem ou serviu para manter o problema emocional da pessoa. A terapia comportamental age, assim, no sentido de oferecer ao ser humano mais poder sobre o seu prprio comportamento e, conseqentemente, aumenta o seu livre-arbtrio. Deste modo pode-se garantir que a terapia comportamental contribui para aumentar a liberdade pessoal e produzir maior bem-estar ao ser humano. Considere-se, por

exemplo, dentre inmeras que poderiam ser mencionadas, situaes de fobia, em que a pessoa se priva de determinadas atividades devido s suas limitaes, como o caso verdico de Walter, um engenheiro, professor universitrio. que desenvolveu uma fobia sala de aula. Este professor procurara uma terapia de base analtica e h seis meses se encontrava em processo teraputico sem grandes mudanas em seu estado. Quando nos procurou encontrava-se ainda afastado de suas atividades de docncia, situao esta que no poderia perdurar por muito tempo mais. Uma terapia comportamental baseada em dessensibilizao sistemtica foi implementada e dentro de quatro sesses Walter se encontrava pronto para retornar sala de aula. A satisfao e o senso de auto-realizao experimentados por este paciente bem atesta a favor de uma interveno mais direta e explcita e demonstra como a terapia comportamental contribui para um aumento do poder e da capacidade de escolha da pessoa. No se pode esquecer tambm como a terapia comportamental contribui para o desenvolvimento de uma maior autodeterminao quando ela usada no tratamento de psicticos e de pessoas portadoras de deficincia mental. Como Hardy e CulI (1974) mencionam, exceto por pacientes mais prejudicados, muitas vezes hospitalizados, que tm a maioria das suas escolhas j feitas pelas instituies, as pessoas, em geral, concordam com os objetivos de programas comportamentais, pois elas querem melhorar.

A escolha de objetivos e metas teraputicas: quem a faz?


A crtica da terapia comportamental como mecanicista e maquiavlica reflete somente a extrema relutn
Psicoterapia co;nportarnental e cognitiva 113 cia de determinadas pessoas realmente estudarem o processo psicoterpico de abordagem comportamental. Quando este estudo ocorre, tal viso destruda, pois fica claro que os alvos ou metas teraputicas na abordagem comportamental de modo algum so impostos arbitrariamente a pessoas indefesas. Todo objetivo teraputico discutido com o paciente e ele, e somente ele, quem determina em que direo e o quanto ele deseja mudar. No caso de pessoas incapacitadas, como deficientes mentais e psicticos, tal deciso tomada pelas pessoas responsveis de comum acordo com o terapeuta. Este pode at discordar e resolver que seus prprios princpios no lhe permitem trabalhar para a concretizao dos objetivos do paciente, porm nunca ele poder sobrepor seus prprios objetivos aos do cliente. Certamente, o psiclogo exerce influncia sobre a escolha que o paciente faz porque isto parte intrnseca do processo psicoterpico, uma vez que raramente a pessoa procura terapia sabendo com preciso qual o seu problema e para onde ela quer caminhar. Contrrio ao que muitos crticos alegam, no cabe ao psiclogo comportamental o estabelecimento de objetivos, mas sim auxiliar o paciente a ser mais especfico em sua queixa que, na grande maioria das vezes, muito geral, a fim de que objetivos possam ser formulados. A escolha de metas teraputicas questo de valores pessoais e o psiclogo comportamental respeita sempre as decises do paciente, embora ele deva mostrar o seu ponto de vista quando necessrio. Compete a ele abrir um leque de opes para o indivduo, auxiliando-o a produzir vrias possibilidades de ao, analisando as conseqncias positivas e negativas de cada uma e, ento, aceitar a deciso do paciente. Logicamente o terapeuta no pode se despir de seus prprios valores durante este processo, por isto em casos em que julgue necessrio ele deve explicitar quais so eles a fim de que o paciente saiba que poder haver um vis nas opinies fornecidas. Nos casos de pessoas institucionalizadas, uma comisso de direitos humanos, ou de tica, assiste na formulao das metas teraputicas. No caso de crianas, as metas teraputicas so sempre formuladas conjuntamente com os pais, os quais auxiliam no tratamento dos filhos. Adicionalmente, importante lembrar que a terapia comportamental baseia-se em princpios, tcnicas e procedimentos sobre como produzir mudanas, ela no estipula a priori quem deve mudar qual comportamento, por quequando (OLearyeWilson, 1975). Estas decises so tomadas pelo cliente. Ao terapeuta compete identificar pessoas e estmulos ambientais que estejam mantendo o problema e fornecer os meios, su geri

tcnicas e procedimentos a serem utilizados para que os objetivos do paciente sejam alcanados. O terapeuta comportamental diferencia entre seus conhecimentos cientficos quanto administrao de contingncias e seu sistema de valores pessoais.

Chantagem e aspectos mecanicistas /impessoais


Muitas vezes a crtica tica no se refere ao controle do comportamento exatamente, mas ao modo como a terapia comportamental conduzida. Argumenta-se que no tico planejar o controle do comportamento por meio da dispensa calculada de reforos socioafetivos e que o terapeuta comportamental frio e distante em suas interaes. Embora se encontrem terapeutas comportamentais frios e distantes tambm se encontram analistas assim. Tais caractersticas pertencem mais ao mbito pessoal do que ao da terapia comportamental. O terapeuta trabalhando na abordagem comportamental em geral amigvel e genuinamente interessado na pessoa do paciente. O controle planejado do comportamento humano no mecnico nem impessoal dentro da terapia comportamental, na realidade, ele visto como uma vantagem, pois a falta de um plano de administrao de contingncias que pode levar ao desencadeamento de comportamentos-problema, reforados inadvertidamen te.

A crtica do mtodo na terapia comportamental prevalece na terapia infantil quando se questiona: (1) o reforo no poderia enfraquecer a criana diante do mundo?; (2) quando objetos materiais, ou vantagens, so usados como reforos, a criana na vida adulta no valorizar somente coisas materiais?; (3) Por que reforar a criana por algo que ela deveria estar fazendo espontaneamcnte?; (4) o uso do reforo no se constitui em chantagem emocional?; (5) o mtodo mecanicista comportamental no colide com uma moral verdadeira?; (6) certo usar amor e demonstraes de prazer s nos momentos em que a criana faz o que queremos? e (7) ser que o mtodo comportamerital no serve somente aos interesses dos pais e professores que, ento, se livram da obrigao de genuinamente entenderem as crianas com problemas? Algumas destas questes ticas foram levantadas 20 anos atrs por Krumboltz e Krumboltz e, ainda hoje, elas so formuladas repetidamente por muitos pais e profissionais de outras abordagens. No h dvida de que o mtodo comportamental extremamente eficaz na modificao de comportamen
114 Bernard Rang (Org.) tos e que potencialmente ele possa ser usado de modo antitico mas no o mtodo comportamental que deve ser temido e sim o modo como ele usado, para qu, com quem e em que circunstncias. Justamente porque os princpios comportamentais so to poderosos, eles podem sim ser usados para fins de obteno de poder e de manipulao, como tambm podem ser utilizados para melhoria da qualidade de vida dos seres humanos, aliviando seus problemas e promovendo uma maior integrao na sociedade. A fim de evitar os abusos associados a qualquer tcnica ou procedimento que dem resultados e promover o uso adequado dos princpios da aprendizagem na situao teraputica, necessrio se torna estabelecer normas e limites, bem como oferecer diretrizes ticas para os que praticam a terapia comportamental. A necessidade de se estabelecer normas ticas que possam nortear o exerccio da terapia comportamental no Brasil tem sido discutida h mais de uma dcada (Lipp, 1980, 1984). Esta uma proposta bastante controvertida, pois do ponto de vista de alguns comportamentalistas isto significaria a submisso voluntria a mais um conjunto de normas. Muitos argumentam que a terapia comportamental terapia como qualquer outra e que, portanto, no necessita de diretrizes prprias. A nfase sempre na manuteno de mais liberdade e autonomia para tomar decises quanto a quem deve ser tratado e por meio de que procedimentos ou, mais especificamente, com que tcnicas. Este argumento foi tambm muito invocado nos Estados Unidos na dcada de 60, um pouco antes de profissionais de outras reas (mdicos, administradores e comisses de direitos humanos) assumirem a liderana e se reservarem o direito de aprovarem ou no, por exemplo, o tratamento comportamental realizado em instituies, tais como hospitais, presdios, escolas etc. Note-se que quando outros tipos de terapia so usados no h a necessidade de planos psicoterpicos ou relao de tcnicas serem pr-aprovados. Nos Estados Unidos, o que se passa no consultrio de um terapeuta no comportamental dentro de um presdio no se fica conhecendo, porm quando este terapeuta comportamentalista, dentro de certos limites, a instituio deseja saber que plano teraputico ser utilizado. E assim em hospitais, instituies para deficientes mentais etc. Tivessem os comportamentalistas, naquela poca, menos receio de se autolimitarem e mais coragem para defenderem um territrio claramente definido, talvez hoje nossos colegas americanos no necessitassem atender s restries/recomendaes de agentes externos. Por que esta diferena entre a terapia comporta- mental e as outras? Em todas as terapias os direitos hu mano

dos pacientes devem necessariamente ter prioridade mxima e a conduta do terapeuta deve seguir os mais altos padres, mas na terapia comportamental esta necessidade ainda maior porque ela envolve, por parte do terapeuta, intervenes mais objetivas, diretas e norteadoras. Contrrio ao que valorizado em &utras abordagens. Intervenes diretas e objetivas podem ser avaliadas de acordo com critrios objetivos e, portanto, so mais passveis do excrutnio externo. Teoricamente, existe considervel acordo quanto a que princpios ticos, claros e precisos devam ser estabelecidos e respeitados no trabalho psicolgico, mas em situaes prticas, mais complicadas, o psiclogo est preparado para uma atuao tica correta. Esta questo no s de interesse para a prtica clnica, mas tambm representa uma constante preocupao para o professor universitrio, que tem a responsabilidade de transmitir conhecimentos e de fomentar a formao do psiclogo clnico. Logicamente todo o curso de graduao em psicologia inclui estudos sobre tica, mas muitas vezes a dvida quanto a se esses ensinamentos esto sendo absorvidos e integrados suficientemente no mago do terapeuta novo permanece na mente do professor que se sente responsvel pela formao do psiclogo. Questionar este terapeuta simplesmente sobre o Cdigo de tica no vlido, pois o conhecimento terico no garante uma prtica compatvel. Necessrio se torna avaliar como o terapeuta atua na prtica em momentos mais difceis. Com o intuito de avaliar o preparo tico do psiclogo que trabalha em uma abordagem comportamental, analisou-se as respostas dadas por 16 psiclogos clnicos, que estavam se candidatando ao ingresso em um programa de mestrado, a uma pergunta prtica sobre conduta tica. A questo formulada foi respondida sigilosamente por escrito pelos participantes. A questo foi precedida das instrues seguintes: Os Cdigos de tica fornecem diretrizes sobre alguns tpicos de bvia relevncia para o exerccio de cada profisso, mas no h norma to abrangente que possa fornecer diretrizes sobre tudo. A tica torna-se, assim, em certos momentos, passvel da interpretao e valores de cada um. Na situao que se segue, d sua opinio no que se refere tica. Voc est atendendo um adolescente de 15 anos que revela estar usando cocana com freqncia e quem a fornece um amigo da famlia. Quando o contrato teraputico foi estabelecido com ele, ficou determinado que tudo que ele dissesse

seria confidencial. Os pais concordaram. Qual atitude voc tomaria? A anlise das respostas fornecidas revelou que 50% dos respondentes no contariam famlia e os ou1.. Psicoterapia coniportaniental e cognitiva

tros 50% o fariam. Dentre os que preservariam o sigilo teraputico, trs tentariam convencer o paciente a ele mesmo contar aos pais, dois usariam tcnicas de induo para levar os pais a perceberem o uso da droga sem que o terapeuta o dissesse claramente e trs assumiriam a responsabilidade de trabalhar com o adolescente a fim de promover uma recuperao clnica. Os terapeutas que se pronunciaram a favor do sigilo deram respostas fundamentadas na importncia da relao terapeuta-paciente, na tica do sigilo, no fato de que uma quebra do mesmo seria interpretada como uma traio por parte de um adulto, o que talvez levasse o adolescente a ter mais problemas ainda. Se o prprio psiclogo trair a confiana de uma pessoa em idade j to difcil, como ele vai confiar em mais algum? e Esse adolescente j deve estar achando que ningum de confiana, j que um amigo da famlia quem lhe d a droga, se o psiclogo contar ele vai achar que todo mundo trai todo mundo foram exemplos de respostas dadas por estes profissionais. Dentre os que contariam, as respostas incluram tentar convencer o cliente e, se ele no concordasse, contar assim mesmo, contactar o CRP com a idia de ter respaldo para contar aos pais e at informar a Polcia o nome do cliente e do fornecedor da cocana. Este psiclogo afirmou: Romperia o sigilo por se tratar de comportamento criminoso.., informaria ao cliente que no poderia manter sigilo e comunicaria famlia e Delegacia de Polcia. Ao cliente deixaria claro que faria o acompanhamento psicoterpicO durante o perodo que ele estivesse respondendo as questes penais... Sem dvida, a situao clnica apresentada difcil, porm possvel que ocorra no consultrio de qualquer psicoterapeuta comportamental ou no. As dvidas aumentam em situaes assim complexas, porm o que se notou foi uma diversificao de respostas muito grande. Muitos dos respondentes pareceram na realidade. no saber como proceder o que denota o quanto a tica na psicologia necessita ainda ser debatida e ensinada nos cursos de psicologia. Esta dificuldade dos psiclogos menos experientes de terem diretrizes j interiorizadas quanto a como agirem em momentos difceis, poderia ser em parte tambm sanada por meio de superviso com terapeutas mais experientes, porm nenhum dos entrevistados mencionou este recurso como uma possibilidade. A situao relatada preocupante j que 50% dos psiclogos informariam famlia e os outros 50% no o fariam. O fato de um psiclogo clnico ter afirmado que comunicaria Polcia o nome do cliente de 15 anos que estava experimentando a cocana preocupa, pois se esta fosse uma prtica instituda muitos pacientes extremamente necessitados de um acompanhamento psicoterpico, teriam medo de consultar um psiclogo e mais ainda, mesmo que forados pelos pais a irem, no se arriscariam a fazer comentrios sobre este tipo de assunto com o psiclogo, que se esperaria ser uma das pessoas mais qualificada para ajud-lo. Alm disto, pais que desconfiam que seus filhos possam estar se utilizando do uso indevido de drogas, ou cometendo outros comportamentos que infringem a lei, hesitariam em procurar ajuda teraputica para seus filhos se soubessem do risco do psiclogo informar a Polcia sobre o fato. A situao acima descrita no se referia especifica- mente a terapia comportamental, mas existem situaes em que mais diretamente se necessita de diretrizes que sirvam de referencial para o psiclogo clnico. As diretrizes ticas funcionam no s para garantir os direitos humanos dos pacientes, evitando os abusos de poder e de controle, mas tambm so extremamente teis na proteo do terapeuta. Com um campo de ao tornado explcito e normas de trabalho bem definidas o terapeuta comportamental sabe melhor como agir e corre menos risco de ser, injustamente o objeto de crticas maldosas. A literatura brasileira escassa em artigos sobre tica no trabalho comportamental embora seja riqussima em artigos escritos por profissionais de outras abordagens e, naturalmente, filsofos (Drawin, 85; Morais, 1992; Carvalho, 1993; Chau, 1994). Considerando-se esta dificuldade, apresenta-se a seguir algumas sugestes sobre tica especificamente direcionadas para a rea comportamental. Logicamente estas sugestes no so feitas com a inteno de substituir normas do Cdigo de tica ou da Lei. Em primeiro lugar o psiclogo deve seguir o Cdigo e as leis vigentes no pas. Se ele no concorda com elas ele deve lutar pela sua modificao, porm at que isto ocorra elas no podem ser desconsideradas. As sugestes abaixo representam um adendo ao que j estabelecido em nosso meio. 1. No que se refere atitude Contrrio ao que os crticos mencionam, o terapeuta deve manter uma atitude cordial quanto ao paciente (porm no de amigo pessoal), tendo em vista que ele um ser humano semelhante a ele e que qualquer superioridade tcnica do terapeuta algo muito especfico que no necessariamente transcende a relao teraputi 115

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Sugestes de diretrizes ticas para o terapeuta comportamental
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ca. O paciente pode ter inmeras reas em que ele seja superior ao terapeuta. O terapeuta, por outro lado, possui um conhecimento altamente avanado da rea psicolgica e est mais bem qualificado para uma atuao dentro dela. O poder do terapeuta existe sim e ele deve ter conscincia de sua extenso, porm um poder altamente efmero no que se refere a pessoa do terapeuta. Aps a terapia o paciente se desvincula e s resta o poder do que foi absorvido e interiorizado. Portanto, fundamental que o terapeuta tenha, no mnimo, apreo pelo paciente e respeito sua individualidade. Est claro que a atitude no deve ser a de amigos, pois a tnica da relao tem que ser colocada no teraputico e no no social. Independente da competncia tcnica, o vnculo teraputico fortalecido pelo interesse do profissional pela pessoa que sofre. fundamental que haja autenticidade no interesse do terapeuta para que um bom resultado possa ocorrer. Na relao teraputica todo ato do profissional tem influncia sobre o paciente e poder ser benfico ou malfico para o mesmo. A responsabilidade do terapeuta grande e, ao mesmo tempo, de difcil controle por se tratar de algo to pouco palpvel. Na medida em que o profissional percebe o paciente como um ser humano semelhante a ele, a relao de poder mais administrvel, e uma prtica tica responsvel , mais facilmente, alcanada. O terapeuta deve tambm ter uma noo clara do seu sistema de valores e saber que, mesmo involuntariamente, existe uma convergncia dos valores do paciente para aqueles do terapeuta. Portanto, ele deve manter uma atitude de grande respeito e tomar extremo cuidado com a adequao, para o cliente, dos valores que ele est transmitindo. A abordagem comportamental no utiliza o modelo mdico em que o comportamento visto como sintoma de uma doena ou patologia, mas sim o modelo de aprendizagem, em que se conceitua o problema como o resultado da interao de predisposies genticas e contingncias ambientais. Deste modo o relacionamento existente na dade terapeuta-cliente no o de mdico e paciente, mas sim o de professor e aluno. Este aprende a identificar os eventos, internos ou externos, que controlam seu comportamento e assume um papel ativo na busca pela soluo para o problema. Cabe ao terapeuta ajud-lo nesta jornada. 2. Quanto ao terapeuta Conhecimento terico e prtico de alto nvel na rea comportamental indispensvel. O terapeuta re cm-formado com as dvidas normais do estgio inicial da carreira, no deve hesitar em procurar uma superviso que lhe d segurana no que est realizando. Ningum completa sua instruo para terapeuta com um diploma, a aquisio de conhecimentos nunca finda. preciso continuar sempre na busca de novas idias. A literatura brasileira nem sempre oferece tudo o que se necessita, portanto, familiaridade com a literatura estrangeira, alm da nacional, mais precisamente com os trabalhos americanos, importante para profissionais da rea comportamental. No basta ao terapeuta saber os procedimentos e tcnicas comportamentais. Ele necessita entender bem todas as implicaes do uso de cada uma delas para o presente e o futuro da pessoa, no contexto da famlia e da sociedade. No que toca a aspectos pessoais, o terapeuta deve estar emocionalmente bem para fazer um trabalho adequado. Ele precisa pelo menos entender as contingncias que o mantm e ser capaz de identificar suas reas de dificuldades pessoais. recomendado que ele faa terapia a fim de entender como o processo teraputico vivenciado. Quando o terapeuta sentir que seus problemas pessoais poderiam atrapalhar o tratamento de um paciente ele deve encaminh-lo. Do mesmo modo que ele tambm deve encaminhar o paciente que tenha objetivos teraputicos que contrariem os seus prprios valores a ponto de interferir na terapia. 3. Quanto ao estabelecimento de metas

As metas teraputicas devem refletir os valores e escolha do paciente. Cautela deve ser tomada para que os interesses de outras pessoas envolvidas no sobrepujem os do paciente. muito comum que parentes (pais e cnjuges principalmente) tentem influenciar o terapeuta quanto ao plano teraputico. A no ser em casos de crianas, psicticos, excepcionais ou de outros pacientes considerados incapazes de se autodeterminarem, o plano teraputico deve sempre resultar de um esforo comum da dade terapeuta-paciente, em que este tem primazia. Logicamente compete ao terapeuta avaliar as metas desejadas pelo paciente e verificar se elas so alcanveis. Se o terapeuta no concordar, eticamente, com o planejado, ele deve comunicar tal fato ao cliente. Caso no seja possvel mudar as metas inadequadas para outras mais compatveis, o terapeuta deve encaminhar o caso e dar ao paciente o direito de encontrar outro profissional que o possa auxiliar. No caso de crianas, os pais ou responsveis tm que ser includos, porm cuidado deve ser tomado para que as metas teraputicas no violem os
Psicoterapia com portamental e cognitiva 117 direitos da criana e beneficiem os adultos somente. Quando o terapeuta se deparar com uma situao como csca, ele deve primeiro tentar sensibilizar os responsveis da necessidade de se estabelecer metas mais adejuadas. Caso ele no tenha sucesso, recomenda-se que ele tente engajar a participao de outro adulto da famlia, com a permisso dos pais. Se isto tambm no for possvel, melhor que ele encaminhe o caso para outro terapeuta que talvez tenha mais sucesso na sensibilizao dos responsveis pela criana, pois h direitos desta que os pais no podem infringir. Um dos outros cuidados a serem tomados ao se formular um plano teraputico comportarnentai o que se refere a escolha de comportamentos-alvo que tenham a possibilidade de serem mantidos por meio de reforamento no ambiente natural da pessoa.

4. Quanto a tcnicas e procedimentos escolhidos


Na escolha da tcnica deve-se considerar: (1) a eficcia da mesma. (2) se ela se baseia em princpios tericos estabelecidos, (3) a relao vantagens-desvantagens, (4) as implicaes a longo prazo, (5) a possibilidade de a mesma ser incorporada na rotina da pessoa, (6) a coerncia com as normas culturais e (7) a aceitao do paiente e do seu meio ao uso da tcnica. A utilizao de tcnicas aversivas sempre um tpico difcil de se considerar. Por tcnicas aversivas est se referindo a qualquer contingncia que no seja agracivel para a pessoa tratada, corno por exemplo, colocar urna criana em time-out. retirada de fichas ou pontos, astigo, retirada de privilgios e extino, dentre outras. Nestes casos, necessrio se torna questionar: (1) as cnicas sero realmente mais eficazes neste caso do que o seriam tcnicas positivas?: (2) trata-se de tcnica desumana ou abusiva?; (3) os fins justificam os meios, ou seja o comportamento a ser eliminado ainda mais indesejvel do que ela? Quando tcnicas aversivas jurem utilizadas, elas devem: (a) ser operacionalmente definidas, (b) ser explicadas e aceitas pelo paciente, ou seu responsvel e (e) o terapeuta deve estar convencido de que o comportamento que se est tentando eliminar gera conseqncias mais negativas do que a tcnica aversiva a ser implemcntada. As tcnicas aversivas s vezes necessitam ser usadas por serem as mais indicadas, como no caso de comportamentos autodestrutivos e perigosos. Quando, aps todas as consideraes ticas, se decidir pela sua utilizao, o terapeuta deve ter a tranqilidade de impleinent-las. Ele precisa considerar que um grande nmero de comportamentos so moldados por contingncias negativas que ocorrem no ambiente natural. Por exemplo, o cumprimento da lei envolve conseqncias negativas na forma de custo de resposta (multas), tilne-out (encarceramento) e punio (crtica social, penas), portanto, tcnicas aversivas, como um meio de controlar o comportamento humano, so utilizadas regularmente na sociedade, independentemente da terapia comportamental. Porm, quando elas forem utilizadas de modo planejado e dentro do contexto teraputico, compete ao terapeuta se certificar de que no h abuso e de que elas so utilizadas como um estgio intermedirio. A eliminao de um comportamento-problema nunca o objetivo final. Este deve ser sempre o expandir o repertrio do paciente com novos comportamentos mais adequados e menos nocivos, de preferncia, que sejam incompatveis com o comportamento eliminado. No caso de dficits comportamentais, antes de se instituir um procedimento para aumentar o repertrio do paciente, indispensvel que se faa uma avaliao do repertrio atual, a fim de se veritjcar se os pr-requisitos esto presentes, do contrrio, o procedimento no ter chance de ser bem-sucedido, alm de levar o paciente a experimentar a sensao de fracasso, que talvez agrave sua condio.

5. Quanto ao resultado da terapia e generalizao


Todo caso clnico necessita ser documentado e sistematicamente avaliado, O registro de linha de base essencial para que se possa avaliar o processo psicoterpico e o resultado da terapia. Muitas vezes impossvel conseguir que o cliente faa o registro conforme se gostaria, neste caso a linha de base pode ser constituda das prprias verbalizaes ocorridas na sesso. Durante o decorrer do processo, avaliaes devem ser realizadas e com base nelas os objetivos podem ser reformulados, tcnicas podem ser substitudas e o tratamento deve ser adaptado realidade do momento. Os resultados devem ser analisados com base nos dados coletados no incio do tratamento, durante o registro de linha de base. Ao fim da terapia, essencial se torna rever a pasta do cliente, discutir com ele as metas alcanadas e programar a generalizao dos efeitos para o dia-a-dia. No basta que o terapeuta verifique s o progresso que foi alcanado ao trmino da terapia generalizao no ocorre automaticamente na maioria do casos. Ela deve ser programada ao mesmo tempo que o terapeuta planeja a sua sada da vida dc) paciente.

118 Bernard Rang (Org.) Sem dvida, a terapia comportamental faz uso da aplicao de princpios poderosos e eficazes que tanto podem ser utilizados de modo antitico, envolvendo abuso de poder e controle inadequado das pessoas envolvidas, como tambm podem ser utilizados de modo apropriado para promover o bem-estar e melhorar a qualidade de vida dos indivduos e da humanidade. Cabe a ns, membros da comunidade de terapeutas comportamentais, normatizar a tica desta abordagem a fim de no s proteger os direitos humanos dos pacientes, mas tambm resguardar a pessoa do terapeuta e a imagem da terapia comportamental.

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