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HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS JOSE M.

PENNA

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Y SU IMPLICANCIA MEDICO-LEGAL EN LA CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLINICA

Carlos Hugo Escudero

HISTORIA CLINICA
TRANSFORMACIONES DEL SECTOR SALUD
I. II. III. IV. V. VI. VII. IX. X. ADECUACION DE ESTRUCTURAS OBRAS SOCIALES P.N.G.C. A.M. P.M.O. CATEGORIZACION ACREDITACION CERTIFICACION - RECERTIFICACION HOSPITALES PUBLICOS DE AUTOGESTION INFORMATICA EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE

VIII. CALIDAD MEDICA EQUIDAD COMPETENCIA

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DOCUMENTACION MEDICA
A: LO CONFECCIONA UN PROFSIONAL MEDICO B: CONTENIDO RELATIVO A SALUD Y/O ENFERMEDAD C: EL PACIENTE ES QUIEN DA ORIGEN A LA INFORMACION

GRUPO
I. II. INSTRUMENTOS DE CONOCIMIENTO INSTRUMENTOS DE FE (ART. 17 LEY 17132/67 Y DECRETO 6216/67)

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DEFINICION
ES EL INSTRUMENTO EN EL CUAL EL MEDICO ELABORA EL DIAGNOSTICO, FUNDAMENTARA EL PRONOSTICO, CONSIGNARA EL TRATAMIENTO Y LA EVOLUCION DEL PACIENTE (YUNGANO)

ES, DESDE EL PUNTO DE VISTA MEDICO, UN DOCUMENTO EN EL QUE SE DEJAN CONSTANCIAS DE LOS ACONTECIMIENTOS PRINCIPALES DEL ACTO MEDICO Y DESDE EL PUNTO DE VISTA JURIDICO, ES EL DOCUMENTO DE DEBER DE INFORMACION QUE TIENE EL MEDICO (LORENZETTI)

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CONCEPTO
1. ANAMNESIS

2.
3. 4.

EXPLORACION FISICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS JUICIOS DE VALOR ( DIAGNOSTICO - TRATAMIENTO CONSTANCIA DEL CURSO DEL TRATAMIENTO)

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DOCUMENTO
1. 2. 3. 4. REPRESENTATIVIDAD PERDURABILIDAD INTEGRADO INALTERABLE

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DOCUMENTO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. SENTIDO AMPLIO REGISTRO ESCRITO REPRESENTA UNA MANIFESTACION DEL PENSAMIENTO DE QUIEN LA EXPIDE. PRESCINDENCIA DE LA FORMA ES UN DOCUMENTO INFORMATIVO ES MERAMENTE PROBATORIO DOCUMENTO PRIVADO DOCUMENTO PUBLICO ART. 979 DEL CODIGO CIVIL (INSTR. PUBLICOS) GENERO: DOCUMENTO ESPECIE: INSTRUMENTO

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FUNCIONES
1. MEDICO ASISTENCIAL

2. DE AUDITORIA
3. LEGAL 4. CIENTIFICA O DE INVESTIGACION

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FUNCIONES
1. INFORMATIVA 2. PROBATORIA 3. ESTADISTICA

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CUALIDADES
1. COMPLETA 2. ORDENADA 3. VERAZ

4. INTELIGIBLE

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FORMA DE CONFECCION
6. 7. 8. 9. MEDICO GRABA Y ESCRIBE UN ADMINISTRATIVO? OMITIRSE EN TODO O EN PARTE? FORMULARIOS PREIMPRESOS APROBADOS? COEXISTENCIA DE MANUSCRITA CON INFORMATIZADA?

10. HC INF. SOPORTE INDELEBLE Y NO REGRABABLE?


11. SOFTWARE CONVERTIDOR DE VOZ EN TEXTO?

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MANUSCRITA
1. LA HC DEBE SER RUBRICADA FIRMA Y ACLARACION ART. 1012 C.C.: CONDICION ESNCIAL DE EXISTENCIA DE ACTO BAJO FORMA PRIVADA ES INDICATIVA DECLARATIVA PROBATORIA 2. CONSIGNAR LA FECHA DE ATESTACIONES HORA

3.
4.

LA RESPONSABILIDAD NO RESULTA DELEGABLE


ADULTERACION DOLOSA (ART. 292 CP)

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CALIGRAFIA
SON HABITUALES LOS VICIOS CALIGRAFICOS ART. 4 INC. D DECRETO 208/00 REGLAM. LEY 153/99

COMPLETIVIDAD
DEBE BASTARSE A SI MISMA

ESTETICA SUFICIENTE
PERMITIR UNA CORRECTA INTERPRETACION

ABREVIATURAS
SOLO LAS MAS USUALES Y CONOCIDAS

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FOLIADA
RAZONES DE SEGURIDAD SELLO DE JUNTURA

INFORMACION OCULTADA
DEBE CONSTAR EL MOTIVO Y LA FIRMA DE TESTIGOS DIFERENCIA CON EEUU

CONTENIDO
LEY 22914 ART. 7: ESTABL. DE SALUD MENTAL AUTOSUFICIENTE: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

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CARACTERISTICAS
1. 2. 3. Confidencialidad Seguridad Disponibilidad

4.
5. 6. 7. 8. 9.

Unidad
Legibilidad Veracidad Exactitud Coetaneidad de los registros Completa

10. Unilateral 11. Acumulativa 12. Identificando autor

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ABREVIATURAS
DIAGNOSTICAS: LES TIA SDR SEMIOLOGICAS: BEAB BDI S/P

ESTUDIOS: TAC RMN - CVC


PROCEDIMIENTOS: FEDA - SGD TERAPEUTICAS: DESCRIPTIVAS: PTCA CRM RNT-PAEG

UTILIZAR LAS UNIVERSALMENTE CONOCIDAS ES ESENCIAL UNA BUENA CALIGRAFIA

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INTERCONSULTA
ES UN RECURSO QUE DISPONE EL MEDICO ASISTENTE NO JUSTIFICA RETRASOS NO DILUYE LA RESPONSABILIDAD ES PRUEBA DE LA DEBIDA DILIGENCIA

SE DEBE FUNDAMENTAR LA NECESIDAD DE IC


QUIEN LA RESPONDE DEBE REGISTRAR LO ACTUADO SE ACONSEJA UNIFORMAR EL PROCEDIMIENTO

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FUNDAMENTAR DIAGNOSTICO
NO SE TRATA DE ESCRIBIR MUCHO SINO BIEN
DATOS POSITIVOS: 1. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES 2. EXAMEN SEMIOLOGICO 3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGN. DIFERENCIALES

COHERENCIA
CONDICIONA CONDUCTAS POSTERIORES

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DIAGNOSTICO
1. ANAMNESIS (sin valor economico)

2.

EXAMEN SEMIOLOGICO (sin valor econmico)

3.

EXAMENES COMPLEMENTARIO (con valor econmico)

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DERIVACION
FUNDAMENTAR LAS CAUSAS DE LA DERIVACION REGISTRAR: ESTADO DEL PACIENTE SOLICITUD DE TRASLADO HORARIO CONDICIONES RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ESTADO DEL PACIENTE A LA SALIDA DEJAR REGISTRO DE LO ACTUADO (COPIA) CONDICIONES DEL TRASLADO.

VIGENCIA DE LA OBLIGACION DE ASISTENCIA

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TRATAMIENTO
I. MEDICO: SE DEBE PODER VERIFICAR QUE ES ADECUADO 1. CALIDAD

2. CANTIDAD
3. OPORTUNIDAD II. INVASIVO: 1. DETALLADO VS. SEGUN TECNICA 2. SEGUIMIENTO ADECUADO DEL PACIENTE 3. CADENA DE CUSTODIA DEL PROCESO ASISTENCIAL

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DOCUMENTA LA TOMA DE DECISIONES
I. II. III. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS APLICACION DE RECUSRSOS TERAPEUTICOS INFORME APACIENTES O SUBROGANTES DECISION MARCO ETICO ACCION

SISTEMA PATERNALISTA PACIENTES PREFERENCIAS DECIDIR CON POCA INFORMACION DECIDIR CON TODA LA INFORMACION

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CONSULTORIO
1. 2. 3. REGISTRAR SECUENCIA DE PRESTACIONES ESTUDIOS: FECHAS N DE PROTOCOLOS RESULTADOS SEGUIMIENTOS ESPECIALES: CONTROL DE EMBARAZADA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS TRAUMATOLOGIA 4. PROBLEMAS: REGISTROS AUSENTES O INSUFICIENTES FICHA DE CARTULINA MULTIPLES FICHAS IRREGULAR ADMINISTRACION

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CORRECTAMENTE LLEVADA
Es til para conocer con precisin el ESTADO DE SALUD del paciente Es fcil de SEGUIR por el propio mdico y por otros GUIA al mdico, ayudndolo durante la consulta Resulta ser el mejor DOCUMENTO ACREDITANTE de la buena o mala atencin mdica Sirve para mejorar LA CALIDAD y la eficiencia de la prestacin mdica Sirve para la elaboracin de ESTADISTICAS (se utilizan para

mejorar la salud pblica y reducir los costos mdicos)

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PROPIEDAD
1. PROPIETARIO = DISPOSICION

2.

DERECHO DE ACCESO A LA HC - CONFIDENCIALIDAD

3.

REQUISITO LEGAL DE EXISTENCIA

4.

EXISTENCIA Y CONTENIDO NO DISPONIBLE PARA EL PACIENTE

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ACTO REGISTRAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. LO HACE EL PROFESIONAL DE OFICIO OTORGA FECHA CIERTA EFECTOS FRENTE A TERCEROS IURIS TANTUM CERTIFICA ACTOS Y/O HECHOS OTORGA RAZONABILIDAD CIENTIFICA (DICTAMEN) SIN DEFECTO FORMALES PRUEBA PER SE CON DEFECTO FORMALES: PRESUNCION EN CONTRA

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ACTO REGISTRAL
8. ACTOS PREPARATIVOS NECESARIOS Y CAUSALES CONDICIONANTES DE RESPONSABILIDAD PRINCIPALES Y SECUNDARIOS. ACTO DECISORIO PRINCIPAL ACTO DE EJECUCION

9.

10. ACTO REGISTRADO APROBADO VS. VISADO 11. ACTO DE AUTORIZACION 12. ACTO DE CONSENTIMIENTO ESPECIALIDAD DE RIESGO

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RECONOCER
1. EDAD DE LOS PACIENTES A. INFANCIA: Se hace lo que se puede y no se hace lo que no se puede PATERNALISMO

B. ADOLESCENCIA: Se hace lo que no se quiere y no se hace


lo que se debe C. ADULTEZ: Se hace lo que se quiere y no se hace lo que no

se debe
D. VEJEZ: Se hace lo que se puede y no se hace lo que no se puede RESPETO DE LA AUTONOMIA

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RECONOCER
2. OBSTACULOS EN LA RELAC. MEDICO - PACIENTE A. INFANCIA: Los padres B. ADOLESCENCIA: La madre y la rebelda C. ADULTEZ: Estupidez del mdico y del paciente D. VEJEZ: PACIENTE: Convertirse en expertos en resignacin MEDICO: Convencerse que la inmortalidad no existe

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RECONOCER
3. LENGUAJE DE LOS PACIENTES: VERBAL GESTUAL El dato ms importante se da cuando se est despidiendo

4. ANAMNESIS PLAGADA DE DATOS SECUNDARIOS

5. TRATAR DE SABER CUAL HA SIDO EL MOTIVO Y LA INTENCION DE LA CONSULTA

MUCHAS GRACIAS