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PENNA
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
TRANSFORMACIONES DEL SECTOR SALUD
I. II. III. IV. V. VI. VII. IX. X. ADECUACION DE ESTRUCTURAS OBRAS SOCIALES P.N.G.C. A.M. P.M.O. CATEGORIZACION ACREDITACION CERTIFICACION - RECERTIFICACION HOSPITALES PUBLICOS DE AUTOGESTION INFORMATICA EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE
HISTORIA CLINICA
DOCUMENTACION MEDICA
A: LO CONFECCIONA UN PROFSIONAL MEDICO B: CONTENIDO RELATIVO A SALUD Y/O ENFERMEDAD C: EL PACIENTE ES QUIEN DA ORIGEN A LA INFORMACION
GRUPO
I. II. INSTRUMENTOS DE CONOCIMIENTO INSTRUMENTOS DE FE (ART. 17 LEY 17132/67 Y DECRETO 6216/67)
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DEFINICION
ES EL INSTRUMENTO EN EL CUAL EL MEDICO ELABORA EL DIAGNOSTICO, FUNDAMENTARA EL PRONOSTICO, CONSIGNARA EL TRATAMIENTO Y LA EVOLUCION DEL PACIENTE (YUNGANO)
ES, DESDE EL PUNTO DE VISTA MEDICO, UN DOCUMENTO EN EL QUE SE DEJAN CONSTANCIAS DE LOS ACONTECIMIENTOS PRINCIPALES DEL ACTO MEDICO Y DESDE EL PUNTO DE VISTA JURIDICO, ES EL DOCUMENTO DE DEBER DE INFORMACION QUE TIENE EL MEDICO (LORENZETTI)
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CONCEPTO
1. ANAMNESIS
2.
3. 4.
EXPLORACION FISICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS JUICIOS DE VALOR ( DIAGNOSTICO - TRATAMIENTO CONSTANCIA DEL CURSO DEL TRATAMIENTO)
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DOCUMENTO
1. 2. 3. 4. REPRESENTATIVIDAD PERDURABILIDAD INTEGRADO INALTERABLE
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DOCUMENTO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. SENTIDO AMPLIO REGISTRO ESCRITO REPRESENTA UNA MANIFESTACION DEL PENSAMIENTO DE QUIEN LA EXPIDE. PRESCINDENCIA DE LA FORMA ES UN DOCUMENTO INFORMATIVO ES MERAMENTE PROBATORIO DOCUMENTO PRIVADO DOCUMENTO PUBLICO ART. 979 DEL CODIGO CIVIL (INSTR. PUBLICOS) GENERO: DOCUMENTO ESPECIE: INSTRUMENTO
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FUNCIONES
1. MEDICO ASISTENCIAL
2. DE AUDITORIA
3. LEGAL 4. CIENTIFICA O DE INVESTIGACION
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FUNCIONES
1. INFORMATIVA 2. PROBATORIA 3. ESTADISTICA
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CUALIDADES
1. COMPLETA 2. ORDENADA 3. VERAZ
4. INTELIGIBLE
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FORMA DE CONFECCION
6. 7. 8. 9. MEDICO GRABA Y ESCRIBE UN ADMINISTRATIVO? OMITIRSE EN TODO O EN PARTE? FORMULARIOS PREIMPRESOS APROBADOS? COEXISTENCIA DE MANUSCRITA CON INFORMATIZADA?
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MANUSCRITA
1. LA HC DEBE SER RUBRICADA FIRMA Y ACLARACION ART. 1012 C.C.: CONDICION ESNCIAL DE EXISTENCIA DE ACTO BAJO FORMA PRIVADA ES INDICATIVA DECLARATIVA PROBATORIA 2. CONSIGNAR LA FECHA DE ATESTACIONES HORA
3.
4.
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CALIGRAFIA
SON HABITUALES LOS VICIOS CALIGRAFICOS ART. 4 INC. D DECRETO 208/00 REGLAM. LEY 153/99
COMPLETIVIDAD
DEBE BASTARSE A SI MISMA
ESTETICA SUFICIENTE
PERMITIR UNA CORRECTA INTERPRETACION
ABREVIATURAS
SOLO LAS MAS USUALES Y CONOCIDAS
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FOLIADA
RAZONES DE SEGURIDAD SELLO DE JUNTURA
INFORMACION OCULTADA
DEBE CONSTAR EL MOTIVO Y LA FIRMA DE TESTIGOS DIFERENCIA CON EEUU
CONTENIDO
LEY 22914 ART. 7: ESTABL. DE SALUD MENTAL AUTOSUFICIENTE: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
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CARACTERISTICAS
1. 2. 3. Confidencialidad Seguridad Disponibilidad
4.
5. 6. 7. 8. 9.
Unidad
Legibilidad Veracidad Exactitud Coetaneidad de los registros Completa
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ABREVIATURAS
DIAGNOSTICAS: LES TIA SDR SEMIOLOGICAS: BEAB BDI S/P
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INTERCONSULTA
ES UN RECURSO QUE DISPONE EL MEDICO ASISTENTE NO JUSTIFICA RETRASOS NO DILUYE LA RESPONSABILIDAD ES PRUEBA DE LA DEBIDA DILIGENCIA
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FUNDAMENTAR DIAGNOSTICO
NO SE TRATA DE ESCRIBIR MUCHO SINO BIEN
DATOS POSITIVOS: 1. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES 2. EXAMEN SEMIOLOGICO 3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
COHERENCIA
CONDICIONA CONDUCTAS POSTERIORES
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DIAGNOSTICO
1. ANAMNESIS (sin valor economico)
2.
3.
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DERIVACION
FUNDAMENTAR LAS CAUSAS DE LA DERIVACION REGISTRAR: ESTADO DEL PACIENTE SOLICITUD DE TRASLADO HORARIO CONDICIONES RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ESTADO DEL PACIENTE A LA SALIDA DEJAR REGISTRO DE LO ACTUADO (COPIA) CONDICIONES DEL TRASLADO.
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TRATAMIENTO
I. MEDICO: SE DEBE PODER VERIFICAR QUE ES ADECUADO 1. CALIDAD
2. CANTIDAD
3. OPORTUNIDAD II. INVASIVO: 1. DETALLADO VS. SEGUN TECNICA 2. SEGUIMIENTO ADECUADO DEL PACIENTE 3. CADENA DE CUSTODIA DEL PROCESO ASISTENCIAL
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DOCUMENTA LA TOMA DE DECISIONES
I. II. III. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS APLICACION DE RECUSRSOS TERAPEUTICOS INFORME APACIENTES O SUBROGANTES DECISION MARCO ETICO ACCION
SISTEMA PATERNALISTA PACIENTES PREFERENCIAS DECIDIR CON POCA INFORMACION DECIDIR CON TODA LA INFORMACION
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CONSULTORIO
1. 2. 3. REGISTRAR SECUENCIA DE PRESTACIONES ESTUDIOS: FECHAS N DE PROTOCOLOS RESULTADOS SEGUIMIENTOS ESPECIALES: CONTROL DE EMBARAZADA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS TRAUMATOLOGIA 4. PROBLEMAS: REGISTROS AUSENTES O INSUFICIENTES FICHA DE CARTULINA MULTIPLES FICHAS IRREGULAR ADMINISTRACION
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CORRECTAMENTE LLEVADA
Es til para conocer con precisin el ESTADO DE SALUD del paciente Es fcil de SEGUIR por el propio mdico y por otros GUIA al mdico, ayudndolo durante la consulta Resulta ser el mejor DOCUMENTO ACREDITANTE de la buena o mala atencin mdica Sirve para mejorar LA CALIDAD y la eficiencia de la prestacin mdica Sirve para la elaboracin de ESTADISTICAS (se utilizan para
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PROPIEDAD
1. PROPIETARIO = DISPOSICION
2.
3.
4.
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ACTO REGISTRAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. LO HACE EL PROFESIONAL DE OFICIO OTORGA FECHA CIERTA EFECTOS FRENTE A TERCEROS IURIS TANTUM CERTIFICA ACTOS Y/O HECHOS OTORGA RAZONABILIDAD CIENTIFICA (DICTAMEN) SIN DEFECTO FORMALES PRUEBA PER SE CON DEFECTO FORMALES: PRESUNCION EN CONTRA
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ACTO REGISTRAL
8. ACTOS PREPARATIVOS NECESARIOS Y CAUSALES CONDICIONANTES DE RESPONSABILIDAD PRINCIPALES Y SECUNDARIOS. ACTO DECISORIO PRINCIPAL ACTO DE EJECUCION
9.
10. ACTO REGISTRADO APROBADO VS. VISADO 11. ACTO DE AUTORIZACION 12. ACTO DE CONSENTIMIENTO ESPECIALIDAD DE RIESGO
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RECONOCER
1. EDAD DE LOS PACIENTES A. INFANCIA: Se hace lo que se puede y no se hace lo que no se puede PATERNALISMO
se debe
D. VEJEZ: Se hace lo que se puede y no se hace lo que no se puede RESPETO DE LA AUTONOMIA
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RECONOCER
2. OBSTACULOS EN LA RELAC. MEDICO - PACIENTE A. INFANCIA: Los padres B. ADOLESCENCIA: La madre y la rebelda C. ADULTEZ: Estupidez del mdico y del paciente D. VEJEZ: PACIENTE: Convertirse en expertos en resignacin MEDICO: Convencerse que la inmortalidad no existe
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3. LENGUAJE DE LOS PACIENTES: VERBAL GESTUAL El dato ms importante se da cuando se est despidiendo
MUCHAS GRACIAS