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Cancer de próstata revisão

Cancer de próstata revisão

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O exame digital da próstata pelo toque retal (EDR) é o método mais antigo, mais
barato e ainda o mais usado para levantar suspeita de câncer da glândula. Apesar do exame
digital ser imprescindível na avaliação da próstata, sua capacidade em determinar a causa e a
extensão das lesões é limitada. Estima-se que 7 a 15% dos homens com idade acima do 50
anos tem Exame Digital Retal suspeito (Chodak et al., 1989). Um ponto fraco do exame EDR
é a variabilidade inter-observador e a falta de metodologia para realização e documentação
dos encontros. Em um estudo comparando os resultados do EDR em 116 homens, Smith e
Catalona em 1995, mostraram que em somente 18% dos casos dois urologistas concordaram
com os encontros suspeitos.

Wajsman e Chu (1987), afirmam que realizando o EDR anualmente somente 20% dos
casos de CaP diagnosticados estão localizados na glândula. Além disso, cerca de 40 a 60%
dos casos de câncer clinicamente localizado, os tumores não são palpáveis (estádio T1c)
(Akdas et al., 1995; Epstein, 1996; Roberts et al., 2000). Por outro lado 25% dos homens com
doença metastática apresentam toque digital retal da próstata normal (Thompson e Zeidman,
1991).

Tem-se observado um aumento progressivo do número de pacientes com câncer da
próstata clinicamente localizado e exame de toque normal (Rogers et al., 1996). Em estudo
retrospectivo de 1729 pacientes submetidos à biópsia prostática, de 1980 a 1997, Roberts e

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colaboradores (2000), analisaram as variações nas indicações do exame nesse período. De
1980 a 1986, época anterior ao PSA, 69,8% dos casos de câncer se apresentavam com toque
alterado. De 1987 a 1992, 56,6% dos pacientes e, de 1993 a 1997, essa porcentagem reduziu-
se para 45,1%.

O toque retal é particularmente importante naqueles casos com PSA menor que 4
ng/ml, podendo localizar lesões periféricas pequenas, já havendo sido diagnosticados tumores
de volume tão reduzido quanto 0,3 cc (Stamey e McNeal, 1992; Kirby e Christmas 1996), o
que reforça a necessidade da realização desse exame nos programas de rastreamento para
câncer de próstata. Outros autores questionam que o grande número de achados falso-positivo
ao toque retal quando as alterações são verificadas por biópsia prostática fazem com que seu
uso no rastreamento e diagnóstico do carcinoma da próstata seja inadequado (Gerber e
Chodak, 1990).

O EDR é um método subjetivo que requer experiência e treinamento contínuo do
examinador. O potencial do método em detectar câncer é também limitado porque o exame
com o dedo pode palpar somente a região posterior e lateral da glândula. Estudos sugerem que
20% a 35% dos tumores ocorram na porção da próstata não acessível ao dedo do examinador
(McNeal, 1969; McNeal et al., 1986).

Pelo EDR o tamanho e a forma da próstata podem ser estimados. Irregularidades,
endurecimento e nódulos estão associados com CaP mais não são específicos. Pequenos
tumores são na maioria das vezes impossível de ser detectado através do EDR. O EDR pode
detectar outras lesões benignas tais como cisto de retenção, cálculo prostático, granulomas
não específicos e lesões de hipertrofia prostática benigna. Em muitos casos é impossível
distinguir estas lesões do CaP e a incidência destas lesões não malignas aumenta com a idade
de modo que o valor preditivo positivo do EDR tende a ser baixo em pacientes idosos. O
exame digital retal usualmente não é capaz de detectar tumores na estrutura profunda da
próstata sendo mais facilmente encontrado grandes tumores que provavelmente causam
sintomas clínicos significantes e já ultrapassaram os limites da próstata (Gerber et al., 1993).

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O EDR com método de rastreamento populacional foi muito bem investigado em dois
estudos randomizados (Varenhorst et al., 1991; Tallarigo et al., 1992). Câncer foi detectado
em 1,1% e 2,4% da população que passaram pelo rastreamento. A diferença de idade e da
estrutura do rastreamento da população estudada foi a razão primária dos diferentes resultados
nestes estudos. Outros estudos não randomizados concordam com estes resultados mostrando
taxa de detecção de 0,2% a 2,2%. (Catalona et al., 1994a

; Imai et al., 1998).

Estes níveis são baixos quando comparado com outros métodos de rastreamento
populacional de massa não tendo sido recomendado em nenhum estudo recente o EDR com
um simples método de detecção do câncer da próstata. Dos tumores detectados pelo
rastreamento populacional através do EDR pelo menos metade tem invasão da cápsula da
próstata, o que diminui a chance de cura. Vários estudos indicam que 30% a 50% dos
cânceres não são detectados após rastreamento populacional somente com EDR quando
comparado com rastreamento populacional realizado através de ultrassonografia transretal da
próstata e/ou PSA (Mettlin et al., 1991; Tallarigo et al., 1992; Brawer et al., 1992).

Há diferença significativa na detecção de câncer da próstata quando se comparam as
características do toque retal. Dos nódulos prostáticos com consistência endurecida ao exame
digital, apenas 50% são malignos (Greenberg et al., 1981) e aproximadamente 10% dos
pacientes com câncer da próstata apresentam próstata normal ao toque (Paulson, 1987).

O toque retal representa a forma mais acurada de se identificar casos de
adenocarcinoma da próstata, sendo sua sensibilidade de 67% a 69% e sua especificidade de
89% a 97% (Guinan et al.,1980; Vihko et al., 1985). Vários estudos encontraram uma
variação no valor preditivo positivo entre 8,3% a 30% (Hostetler et al., 1996). O verdadeiro
valor absoluto da sensibilidade e especificidade do EDR não podem ser determinado porque a
biópsia é realizada somente em uma pequena porcentagem da população total. Uma revisão
retrospectiva em 99 homens de 105 que realizarão ultra-som transretal encontrou uma
sensibilidade de 77,4% e uma especificidade de somente 18% (Hostetler et al., 1996). Esta
limitada especificidade produz uma alta proporção de resultados falso positivo.

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Estudo Europeu de rastreamento populacional do CaP mostrou que se for realizado
EDR somente em pacientes com PSA> 1,5 ng/ml (desse modo se PSA<1,5 ng/ml o EDR não
seria realizado) 29% de todas as biópsias poderiam ser eliminadas mantendo-se a
sensibilidade de detecção do CaP em 95%. Se for realizado o EDR somente em pacientes com
PSA>2 ng/ml a percentagem de biópsia cai para 36% enquanto a sensibilidade cai somente
para 92% (Beemsterboer et al., 1999).

Varenhorst e colaboradores (1991), realizaram um estudo randomizado e o valor
preditivo encontrado para EDR na investigação CaP foi 28%. Outros estudos mostram uma
ampla variação do valor preditivo positivo, variando de 5% a 69% (Varenhorst et al., 1991;
Mettlin et al.,1991; Mettlin, 1993; Catalona et al., 1994a

). Chodak e Schoenberg em 1984,
estudaram 811 pacientes com idade entre 50 e 80 anos e submetidos a exame digital retal.
Trinta e oito de quarenta e três pacientes com anormalidade palpável na próstata concordaram
em ser submetidos à biópsia. O valor preditivo positivo para câncer de próstata em nódulos
palpáveis foi de 29% (11 em 38). Este estudo mostrou que 45% dos casos eram estagio B,
36% estagio C, 18% estagio D. Avaliação posterior dos mesmos pesquisadores revelou um
valor preditivo positivo para o exame digital retal de 25%, sendo que 68% dos tumores eram
clinicamente localizado, mais somente aproximadamente 30% dos tumores eram
histologicamente confinados à próstata após prostatectomia radical.

Resnick (1987), relatou que os resultados do toque retal para a detecção do câncer de
próstata apresenta uma sensibilidade de 55% a 69% especificidade de 89 a 97%, valor
preditivo positivo de 11 a 26% e valor preditivo negativo de 85 a 96%. Catalona e
colaboradores (1994a

) ao toque digital da próstata atribuíram sensibilidade de 40 a 80%,
especificidade de 55% e um valor preditivo positivo entre 17 e 45%.

Convém enfatizar que algumas lesões benignas, como nódulos de hiperplasia benigna,
cálculos prostáticos e fibrose pós-operatória ou associada à prostatite crônica e infarto local,
podem produzir áreas mais endurecidas e simular câncer da próstata (Srougi e Simon, 1990).

Schröder e colaboradores (1998 e 2000), descreveram que o valor preditivo positivo
do EDR é baixo (4 – 35%) em homens com a concentração sérica do PSA abaixo de 4μg/L

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devido a baixa prevalência de CaP neste grupo de homens. Entretanto em homens com PSA
de 4 a 10 μg/L a detecção do câncer da próstata pode ser melhorada usando o EDR (Catalona,
et al., 1994a

; Bangma et al., 1995).

Ravery e colaboradores (2000), estudaram 303 pacientes com PSA elevado e/ou toque
suspeito, submetidos a biópsia prostática com coleta de 10 a 12 fragmentos, sendo seis
oriundos de sextante clássica e os restantes da borda lateral da próstata, relataram que o
impacto do toque retal foi significante. No grupo com toque normal, a incidência de câncer foi
de 29,6%, enquanto que naqueles com toque retal alterado, dói de 56,7%.

Em nosso meio Carvalhal (1997), através de estudo prospectivo de 115 pacientes
submetidos a biópsia sextante, com PSA entre 4 e 10 ng/ml, demonstrou que o toque se
encontrava alterado em 28 (24,5%) e, desses, 9 (32,1%) apresentaram câncer na biópsia, por
outro lado, esse diagnóstico ocorreu em apenas 4 (4,65) de 87 pacientes com toque normal.
Ainda nesse estudo, a sensibilidade do toque foi de 69,2% e a especificidade de 81,4%.

A biópsia da próstata deve ser indicada em todos os pacientes com áreas de maior
consistência na glândula. Estas lesões traduzem a presença de adenocarcinoma em 50% a
75% dos casos, sendo que afecções benignas com nódulos de hiperplasia benigna, prostatite
crônica, cálculos e infarto prostático são responsáveis pelas alterações encontradas no toque
retal ou no PSA nos demais pacientes (Srougi , 1999).

Avanços recentes no diagnóstico e no tratamento do câncer de próstata modificaram a
conduta do urologista diante destes pacientes. Hoje o toque retal isolado perdeu o "status"
de"gold-standard", sendo obrigatória a sua associação com a dosagem do antígeno prostático
específico (PSA) e o uso do USTR, capaz de detectar pequenas lesões não perspectiveis ao
toque prostático. Um número significantemente maior de câncer confinado à próstata é
atualmente diagnosticado através desses dois métodos (Lee et al., 1989ab

; Brawer et al., 1992;

Catalona et al., 1993).

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