KELOMPOK A

Ema Dianita
Agil wijaya Sharanraj

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama Register Jenis Kelamin Usia

: Tn. H : 1110xxxx : pria : 68 tahun : Kedung kandang, Malang : pensiunan : 65 kg

Alamat Pekerjaan Perkiraan BB

Datang ke IRD 14 Maret 2013 Jam 22.30 wib

Primary Survey
AVPU : Alert A : Paten B : RR 32x/mnt, rhythm regular, simetris, ret(-) C : TD 91/55 mmHg, Nadi 153x/mnt kuat reguler, Akral hangat, CRT <2 detik D : pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+ E : neck : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) tho : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) abd : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-) pelvis : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) femur : D(-)C(-)A(-)P(-)B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-)

Secondary Survey

GCS 456 S : Px merasa sesak napas sejak tadi sore SMRS, mual (+), kepala pusing (+) A : M : Konsumsi obat jantung rutin dari poli jantung RSSA mulai tahun 2010 (aspirin, bisoprolol, noperten) P : DM (-), HT (-), penyumbatan pembuluh darah jantung (+) sejak 2010, terakhir dirawat di RSSA karena sesak napas bulan oktober 2012; batuk kering-berdahak kuning > 1 bulan L : Px makan sekitar 5 jam SMRS E. Sesak napas dirasakan mendadak sore ini saat menonton tv (25 mnt)

Anamnesa
Anamnesa

KU : Sesak napas Pasien datang ke UGD RSSA dengan keluhan sesak napas mendadak sore ini. Napas terasa pendek-pendek selama 5 mnt, setelah nonton pertandingan bola di tv. Ditunggu di rumah selama 1 jam, karena tidak membaik pasien datang ke IRD. Sejak sesak ini, pasien tidur dengan posis duduk, sebelumnya pasien tidur dengan 1 bantal. Nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), ngongsrong (-), kaki bengkak (-), kepala pusing (+).

Riwayat DM(-), HT(-), penyakit jantung (+) sejak 2010 dengan kontrol dan obat rutin (aspirin 80 mg 1-0-0, bisoprolol 5 mg 00-1, noperten 10mg 1-0-0) dari poli jantung RSSA.
Riwayat merokok sjk usia 15 th, sekitar pack sehari, berhenti th 2010

Head to toe

Head : an (-), cyn(-), edema palpebra (-), pupil isokor bilateral d= 3 mm/3 mm Neck : JVP R+1 cm Thoraks : Cor/ ictus invisible, palpable at ICS VI 2cm lateral MCL S RHM ~ SLD, LHM ~ ictus; S1S2 singgle, murmur (-), gallop (-) - - Pulmo/ Rh+ Wh -

Abdomen : BU (+), H/L tidak teraba membesar, Hepatojugular reflex (-) - - Pelvis : dbn Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, nadi distal (+), edema

Pemeriksaan Penunjang

CXR AP Lab : DL, KD, FH, BGA, cardiac enzyme EKG

Hasil Pemeriksaan Penunjang

DL : Hb 15 / Leu 7400/ throm 235.000 / hct 43% FH : PPT dan APTT dlm batas normal SE : Na/K/Cl 140/4,5/118 KD :
AST

/ ALT 22/15 Alb 3,9 GDA 191 Troponin I : 0,5 (-) CPK : 153 CKMB : 31 (N 7-25)

Hasil Pemeriksaan Penunjang

BGA :
pH

7,26 pCO2 32 mmHg pO2 252,9 mmHg HCO3 14,6 mmol/L BE -12,6 mmol/L SO2 99%

CXR : cardiomegali, CTR 70%, apex embeded

CXR

EKG : Sinus rhytm, HR 75x/mnt, LVH, OMI septal, T inversi V4-V6, I, AVL

EKG

Working Diagnosa
NSTE

ACS HF st C Fc III

Planning Tx

Semifowler position O2 10 lpm NRBm IVFD NS 0,9% lifeline Inj. Ranitidine 1 amp (iv) Inj. Metoclopramide1 amp P.O aspilet 320 mg