INTRODUCCIN

Todos los nios tienen derecho a una vida saludable y desprovista de violencia. Cada ao, sin embargo, millones de nios en todo el mundo son vctimas y testigos de situaciones de violencia fsica, sexual y emocional. El maltrato del nio es un gravsimo problema mundial que afecta seriamente y de por vida a la salud fsica y mental, al bienestar y el desarrollo de sus vctimas y, por extensin, al conjunto de la sociedad.

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MALTRATO INFANTIL
La Convencin de los Derechos de los Nios de las Naciones Unidas (1989) se refiere al maltrato infantil (Artculo 19) como toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras que el nio se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un tutor o de cualquiera otra persona que lo tenga a su cargo.

Definiremos el maltrato infantil (considerando dentro del concepto las situaciones de riesgo o aquellas en que el nio no est siendo atendido segn sus necesidades), como accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al nio de sus derechos y su bienestar, que amenace y/o interfiera en su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social, y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad.

El trato violento a los nios es tan antiguo como la propia humanidad.

Estudios y obras literarias certifican su existencia en diferentes culturas y pocas.

As, por ejemplo, en la Revolucin Industrial multitud de nios fueron utilizados como mano de obra barata; en la actualidad, esto an sucede en pases en desarrollo. De forma progresiva la sociedad se va dotando, a lo largo de la historia, de modos diversos de proteccin del menor. Se crean inclusas, hospicios y orfanatos con procedimientos educativos que hoy consideramos no adecuados. Entre los aos 70 y 80 se desarrollan medidas de proteccin y promocin de la infancia y se inician otros procedimientos de intervencin y tratamiento. Cada vez ms, nuestra sociedad, a travs de sus instituciones y sus profesionales, ONGs y en general los ciudadanos, muestran una mayor sensibilizacin ante la situacin de maltrato a la infancia.

El maltrato infantil es un problema complejo. Tanto su dinmica como los factores que lo fomentan, as como las estrategias eficaces para su prevencin, difieren notablemente en funcin de la edad de la vctima, del entorno en que se produce el maltrato y de la relacin entre la vctima y el perpetrador.

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La violencia infligida a los nios por adultos de su propia familia es una de las formas menos conspicuas de maltrato infantil, ya que en muchos casos se desarrolla en el mbito privado del hogar, pese a ser un fenmeno prevalente en todas las sociedades.

El maltrato de un nio por sus padres o cuidadores hace particularmente difcil planificar estrategias de prevencin y servicios a las vctimas, ya que los perpetradores son, al mismo tiempo, quienes ejercen la mayor influencia en el nio.

Aunque no es posible determinar en trminos absolutos el nmero de nios maltratados por sus padres u otros miembros de la familia, la gravedad del maltrato infantil como problema de salud pblica, de derechos humanos, jurdico y social ha sido reconocida internacionalmente.

La naturaleza y gravedad tanto de la violencia como de sus consecuencias pueden variar enormemente. En los casos extremos, el maltrato infantil puede llegar a causar la muerte. En la mayora de los casos, sin embargo, las lesiones fsicas no son tan lesivas para el bienestar del nio como las consecuencias psicolgicas y psiquitricas agudas y sus efectos duraderos sobre el desarrollo neurolgico, cognitivo y emocional del nio y su salud en general.

El maltrato infantil y sus efectos negativos sobre el desarrollo cerebral

En los ltimos aos han aumentado considerablemente las investigaciones sobre las primeras etapas del desarrollo cerebral, y en particular sobre los efectos del maltrato en el desarrollo del cerebro durante la lactancia y la primera infancia. Estas investigaciones estn empezando a arrojar indicaciones claras de que el desarrollo cerebral puede resultar fisiolgicamente alterado en situaciones de estrs prolongadas, severas o impredecibles entre ellas, el maltrato durante los primeros aos del nio. Tales alteraciones pueden, a su vez, afectar negativamente al crecimiento fsico, cognitivo, emocional y social del nio.

Las diferentes partes del cerebro se desarrollan en respuesta a los estmulos que las activan. Con el paso del tiempo, el cerebro aumenta de tamao y densidad, llegando a alcanzar prcticamente un 90% de su tamao adulto cuando el nio tiene tres aos de edad. En ausencia de estmulos y de cuidados (por ejemplo, cuando los padres o Pediatra Pgina 3

cuidadores son hostiles o se desinteresan del nio), el desarrollo del cerebro infantil pueden resultar disminuido. Dado que el cerebro se adapta a su entorno, se adaptar con la misma facilidad a un entorno negativo que a otro positivo.

El

estrs

crnico

sensibiliza

las

conducciones

nerviosas

desarrolla

desproporcionadamente las regiones del cerebro asociadas a las respuestas de ansiedad y miedo. Con frecuencia, ocasiona tambin un desarrollo deficiente de otras conducciones nerviosas y de otras regiones del cerebro. El cerebro de un nio que experimenta estrs en forma de abusos fsicos o sexuales, o de desatencin crnica orientar sus recursos a la supervivencia y a afrontar las amenazas de su entorno.

Este estmulo crnico de la respuesta del cerebro al miedo implica frecuentemente la activacin de determinadas regiones del cerebro. Tales regiones, por consiguiente, sern ms propensas a experimentar un desarrollo desproporcionado a expensas de otras que no pueden ser activadas al mismo tiempo, como las que intervienen en el razonamiento complejo. De resultas de ello, ciertas regiones del cerebro no relacionadas con la respuesta al miedo podran no estar disponibles para permitir el aprendizaje del nio.

Los efectos de las experiencias del lactante y del nio sobre el desarrollo de su cerebro sientan las bases para la expresin de la inteligencia, de las emociones y de la personalidad. Cuando esas primeras experiencias son esencialmente negativas, el nio puede padecer problemas emocionales, conductuales o de aprendizaje que persisten durante toda su vida, especialmente en ausencia de intervenciones especficas. Por ejemplo, los nios que han padecido abusos y desatencin crnicos durante sus primeros aos pueden vivir en un estado permanente de alerta exacerbada o de disociacin, atentos a las amenazas que pudieran surgir en cualquier tipo de situacin. Su capacidad para beneficiarse de las experiencias sociales, emocionales y cognitivas puede resultar disminuida. Para poder aprender e incorporar nueva informacin, tanto en el aula como ante una nueva experiencia social, el cerebro del nio debe encontrarse en un estado de calma atenta, que el nio traumatizado rara vez conoce. Los nios que no han conseguido desarrollar unos vnculos saludables con sus cuidadores y cuyas primeras experiencias emocionales, perjudiciales para su cerebro, no hayan sentado las bases necesarias para un desarrollo emocional positivo podran ver limitada su capacidad de empata. El remordimiento y la empata son sentimientos que nacen de la experiencia. En los Pediatra Pgina 4

casos extremos, cuando un nio no se siente emocionalmente vinculado a ningn ser humano, no cabr esperar que experimente remordimientos por daar o incluso dar muerte a alguien.

Cuando los maltratos ya se han producido, hay indicaciones de que una intervencin intensa y temprana puede ayudar a reducir los efectos a largo plazo de ese trauma sobre el desarrollo del cerebro. Sin embargo, aunque una intervencin temprana en nios maltratados puede reducir al mnimo los efectos de los abusos y desatenciones, es considerablemente ms beneficioso evitar el maltrato antes de que sobrevenga. El costo que entraan tanto en trminos humanos como econmicos los esfuerzos por curar a esos nios superan con mucho a los que acarreara la prevencin del maltrato y, consiguientemente, el fomento de un desarrollo saludable del cerebro durante los primeros aos de vida. Magnitud del problema El maltrato infantil es un problema mundial con graves consecuencias que pueden durar toda la vida. No hay estimaciones fiables de la prevalencia mundial del maltrato infantil, pues no hay datos acerca de la situacin existente en muchos pases, especialmente los de ingresos bajos y medianos. El maltrato infantil es complejo y su estudio resulta difcil. Las estimaciones actuales son muy variables, dependiendo del pas y del mtodo de investigacin utilizado. Dichas estimaciones dependen de:

las definiciones de maltrato infantil utilizadas; el tipo de maltrato infantil estudiado; la cobertura y la calidad de las estadsticas oficiales; la cobertura y la calidad de las encuestas basadas en los informes de las propias vctimas, los padres o los cuidadores.

De cualquier modo, los estudios internacionales revelan que aproximadamente un 20% de las mujeres y un 5 a 10% de los hombres manifiestan haber sufrido abusos sexuales en la infancia, mientras que un 25 a 50% de los nios de ambos sexos refieren maltratos fsicos. Adems, muchos nios son objeto de maltrato psicolgico (tambin llamado maltrato emocional) y vctimas de desatencin.

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Se calcula que cada ao mueren por homicidio 31 000 menores de 15 aos. Esta cifra subestima la verdadera magnitud del problema, dado que una importante proporcin de las muertes debidas al maltrato infantil se atribuyen errneamente a cadas, quemaduras, ahogamientos y otras causas. En situaciones de conflicto armado y entre los refugiados, las nias son especialmente vulnerables a la violencia, explotacin y abusos sexuales por parte de los combatientes, fuerzas de seguridad, miembros de su comunidad, trabajadores de la asistencia humanitaria y otros. Segn estimaciones de la OMS, en el ao 2002 sobrevinieron 31.000 defunciones consideradas como homicidio en menores de 15 aos. Posiblemente, hay cierto nmero de defunciones por maltrato que no han sido contabilizadas, incluso en los pases de alto nivel de ingresos que registran tales casos, por lo que la cifra anterior subestima el nmero real de muertes por maltrato infantil. Las estimaciones de los casos de homicidio infantil en todo el mundo indican que el mayor riesgo recae sobre los lactantes y nios pequeos, con unas tasas para el grupo de 0 a 4 aos que duplican con creces las del grupo de 5 a 14.

Los lactantes y nios en edad preescolar son los ms expuestos a fallecer a causa de un maltrato, y ello debido a su dependencia, a su vulnerabilidad y a la atencin social que suscitan, que es relativamente escasa. Estos casos son los que menos probablemente atraern el inters de quienes deberan vigilar el trato que se les dispensa y su seguridad, y de quienes no son ni miembros de su familia ni sus cuidadores. En los pases de ingresos bajos y medios, el riesgo de abuso con consecuencias mortales es dos o tres veces mayor que en los pases de alto nivel de ingresos. Es tambin ms alto en las sociedades con grandes desigualdades econmicas que en otras en que la riqueza est distribuida ms equitativamente. La causa mas comn de defuncin son las lesiones de la cabeza, seguidas de las lesiones abdominales y de la asfixia intencionada. Aunque no es posible especificar la proporcin de homicidios infantiles cometidos por padres u otros miembros de la familia, ciertos estudios realizados principalmente en pases de alto nivel de ingresos indican que los miembros de la familia son responsables de la mayora de los homicidios en nios de 0 a 14 aos.

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Las muertes representan slo una pequea parte del problema del maltrato infantil. Todos los aos, millones de nios son vctimas de abusos y desatenciones que no llegan a causarles la muerte. Varios estudios internacionales revelan que, en funcin del pas, entre una cuarta parte y la mitad de los nios declaran padecer abusos fsicos graves y frecuentes en forma de palizas, patadas o inmovilizacin por ataduras.

Una gran parte de la violencia fsica descargada sobre los nios responde a fines de castigo, y est aceptada tanto por los padres como por las normas sociales vigentes, e incluso en las legislaciones, como forma de disciplina adecuada. Diversos estudios realizados en todo el mundo indican tambin que aproximadamente un 20% de las mujeres y entre un 5% y un 10% de los varones declaran haber sido vctimas de abusos sexuales en su infancia. Gran nmero de nios son objeto de abusos psicolgicos y emocionales y de desatencin, aunque se desconoce el alcance de estos comportamientos a nivel mundial. En algunos pases, la desatencin representa la mayor parte de los casos de maltrato infantil conocidos. Por lo general, las nias estn ms expuestas a los abusos sexuales, mientras que los nios lo estn al castigo fsico severo. En algunas regiones, la desigualdad de gnero y la discriminacin conllevan para las nias un riesgo adicional de muerte como consecuencia de algn maltrato. Pertenecen a este grupo el infanticidio de nias, el asesinato en defensa del honor, o la desatencin especficamente vinculada a la circunstancia de ser nia. Consecuencias del maltrato Las consecuencias sanitarias y sociales del maltrato infantil van mucho ms all de la defuncin y las lesiones, ya que abarcan tambin los casos graves de dao a la salud y al desarrollo fsico y mental de las vctimas. Diversos estudios indican que la exposicin al maltrato y a otras formas de violencia durante la infancia est asociada a factores y comportamientos de riesgo en la edad adulta. Este tipo de comportamientos abarca: victimizacin con violencia y perpetracin de actos violentos, depresin, tabaquismo, obesidad, comportamiento sexual de alto riesgo, embarazo no deseado, y consumo de alcohol y de estupefacientes. Estos factores de riesgo y comportamientos pueden traer aparejadas algunas de las principales causas de defuncin, enfermedad y discapacidad, como las enfermedades cardiacas o de transmisin sexual, el cncer o los suicidios. Por ello, el maltrato infantil contribuye a una gran diversidad de consecuencias adversas para la salud fsica y mental que entraan un costo, tanto para el nio como para la sociedad, durante toda la vida de sus vctimas Pediatra Pgina 7

Costos del maltrato infantil

Adems de los costos sanitarios y sociales que conlleva, las consecuencias econmicas del maltrato infantil son enormes. stas se manifiestan en forma de costos mdicos directos, prdida de ingresos personales y fiscales por muerte prematura, educacin especial, servicios psicolgicos y de atencin social, servicios de proteccin, adopciones, servicios de prevencin, o criminalidad adulta con penas de prisin por maltrato infantil.

Son pocos los estudios que han tratado de incorporar en sus estimaciones los costos de atencin sanitaria soportados por la poblacin en trminos histricos. Las conclusiones existentes subestiman, por consiguiente, el verdadero costo econmico del maltrato infantil. Segn un estudio realizado en Estados Unidos1 en base a diversas fuentes, los costos anuales, tanto directos como indirectos, como consecuencia del maltrato infantil ascienden a un total de 94.000 millones de dlares, que representan un 1% del producto interno bruto del pas. De esa cifra, las hospitalizaciones representaron 3.000 millones de dlares, los tratamientos

psiquitricos sumaron 425 millones de dlares, y los costos de atencin infantil totalizaron 14.400 millones de dlares. El concepto ms gravoso fue la criminalidad adulta en vctimas de abusos infantiles, estimada en 55.400 millones anuales.

Susceptibilidad y factores de riesgo

Ningn factor de riesgo puede explicar por s solo por qu algunas personas se comportan de manera violenta con los nios, o por qu el maltrato infantil parece ser ms prevalente en unas comunidades que en otras. Al igual que sucede con otras formas de violencia, para comprender a fondo el fenmeno del maltrato infantil hay que analizar la compleja interaccin entre diversos factores y a distintos niveles; este tipo de anlisis es esencial para poder hacer frente de manera eficaz al problema del maltrato infantil.

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Factores de riesgo Se han identificado varios factores de riesgo de maltrato infantil. Aunque no estn presentes en todos los contextos sociales y culturales, dan una visin general que permite comprender las causas del maltrato infantil. Factores del nio No hay que olvidar que los nios son las vctimas y que nunca se les podr culpar del maltrato. No obstante, hay una serie de caractersticas del nio que pueden aumentar la probabilidad de que sea maltratado:

la edad inferior a 4 aos y la adolescencia; el hecho de no ser deseados o de no cumplir las expectativas de los padres; el hecho de tener necesidades especiales, llorar mucho o tener rasgos fsicos anormales.

Factores de los padres o cuidadores Hay varias caractersticas de los padres o cuidadores que pueden incrementar el riesgo de maltrato infantil, entre ellas:

las dificultades para establecer vnculos afectivos con el recin nacido; el hecho de no cuidar al nio; los antecedentes personales de maltrato infantil; la falta de conocimientos o las expectativas no realistas sobre el desarrollo infantil;

el consumo indebido de alcohol o drogas, en especial durante la gestacin; la participacin en actividades delictivas; las dificultades econmicas.

Factores relacionales Hay diversas caractersticas de las relaciones familiares o de las relaciones con la pareja, los amigos y los colegas que pueden aumentar el riesgo de maltrato infantil, entre ellas:

los problemas fsicos, mentales o de desarrollo de algn miembro de la familia; Pgina 9

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la ruptura de la familia o la violencia entre otros miembros de la familia; el aislamiento en la comunidad o la falta de una red de apoyos; la prdida del apoyo de la familia extensa para criar al nio.

Factores sociales y comunitarios Hay diversas caractersticas de las comunidades y las sociedades que pueden aumentar el riesgo de maltrato infantil, entre ellas:

las desigualdades sociales y de gnero; la falta de vivienda adecuada o de servicios de apoyo a las familias y las instituciones;

los niveles elevados de desempleo o pobreza; la disponibilidad fcil del alcohol y las drogas; las polticas y programas insuficientes de prevencin del maltrato, la pornografa, la prostitucin y el trabajo infantiles;

las normas sociales y culturales que debilitan el estatus del nio en las relaciones con sus padres o fomentan la violencia hacia los dems, los castigos fsicos o la rigidez de los papeles asignados a cada sexo;

las polticas sociales, econmicas, sanitarias y educativas que generan malas condiciones de vida o inestabilidad o desigualdades socioeconmicas.

Datos y cifras

Aproximadamente un 20% de las mujeres y un 5 a 10% de los hombres manifiestan haber sufrido abusos sexuales en la infancia, mientras que un 25 a 50% de los nios de ambos sexos refieren maltratos fsicos.

Entre las consecuencias del maltrato infantil se encuentran problemas de salud fsica y mental para toda la vida, y efectos sociales y laborales negativos que pueden retrasar el desarrollo econmico y social de los pases.

Es posible prevenir el maltrato infantil antes de que se produzca, y para ello es necesario un enfoque multisectorial.

Los programas preventivos eficaces prestan apoyo a los padres y les aportan conocimientos y tcnicas positivas para criar a sus hijos.

La atencin continua a los nios y a las familias puede reducir el riesgo de repeticin del maltrato y minimizar sus consecuencias.

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Maltrato Infantil en el Per

El 23 de Noviembre del ao 2006, el Representante Regional de UNICEF (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia) para Amrica Latina y el Caribe, Nils Kastberg, present al Per los resultados del informe mundial sobre maltrato infantil en nuestro pas.

El informe pone de manifiesto que cada ao la polica peruana recibe casi 4.500 denuncias de menores de edad que son maltratados en sus hogares, segn UNICEF, la regin muestra un excesivo nivel de tolerancia cuando la violencia se da en la familia.

En el Per, segn la encuesta ENDES 2000 (Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar), el 41% de padres y madres acude a los golpes para corregir a sus hijos e hijas. Ambiente donde se produce la violencia:

Un estudio realizado por Save the Children en el 2002 refleja que el 18.8 % de nios, nias y adolescentes recibe maltrato fsico en las escuelas, y el 49% lo recibe en el hogar.

Otro de los organismos que ha registrado formas de violencia perpetradas contra nios son los Centros de Emergencia Mujer CEM del Ministerio de la Mujer. En estos centros, durante el perodo que comprende desde enero del 2002 a junio del 2003, se atendieron 7,011 casos de nias, nios y adolescentes que sufrieron agresiones fsicas, psicolgicas y/o sexuales por parte de sus padres, familiares u otra persona que vive en sus hogares. El 17% (1,165 nios) tiene hasta 5 aos de edad, el 33% (2,344 casos) tiene entre 6 y 11 aos de edad, mientras que el 50% tiene entre 12 y 17 aos de edad (3.052 casos).

De estos 7.011 casos, el 67.5% son de gnero femenino, mientras que el 32.4% son de gnero masculino, lo que significa que cada 10 vctimas de violencia son mujeres.

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La mayora de casos han sido reportados en Villa el Salvador, Tarapoto, Ica, Barranco, Huacho y Chincheros en el Cusco. Segn las estadsticas generales de los CEM, el 68,3% ha declarado que sus castigadores son sus propios padres y entre los nios menores de 5 aos (1,165 casos) la principal agresora es la madre quien recurre primero a la violencia fsica y luego a la psicolgica.

En el caso de los nios de 6 a 11 aos, la figura del agresor cambia de rostro: en estos casos es el padre quien los maltrata, y recurre primero a la violencia psicolgica. Cuando se les pregunt a los nios vctimas de estos tratos: por qu crean ellos que sus padres los lastimaban? El 36% de ellos seal que era por el carcter impulsivo y dominante de la persona agresora; el 24% dijo que se les pegaba sin motivo o razn mientras que un 19% dijo que fueron golpeados por problemas familiares.

En el caso de los adolescentes, el CEM ha registrado 3,502 casos de vctimas de violencia familiar y sexual. Aqu el agresor principal es el padre (34%), seguido de la madre (17%), otros familiares, y la pareja.

El tipo de violencia que se registra en los menores de 18 aos tiene su punto ms alto (71%) en la violencia psicolgica con insultos, gritos,

desvalorizaciones o rechazos, amenazas de muerte y amenazas de dao fsico. Luego le sigue la violencia fsica (43,9%) en la que se utilizan diversas modalidades de golpes en el cuerpo con armas como el ltigo y la correa; tambin se administran bofetadas, patadas o puntapis, puetazos y heridas con armas punzo cortantes. El tercer nivel se sita en la violencia sexual que llega al 23% de denuncias en los Centros de Emergencia Mujer del Ministerio de Salud. Entre estas agresiones, es la violacin la que ms se denuncia, seguida de los actos contra el pudor, acoso y hostigamiento sexual, y seduccin.

Cabe anotar que la mayor parte de las vctimas son adolescentes del sexo femenino y destaca abrumadoramente la figura del padre o el padrastro como el violador.

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Por su parte, el Sistema de Informacin Estadstica de la Fiscala de la Nacin, report en el 2002 que los departamentos con mayores casos de denuncias por maltrato infantil son: Lima (18,2%), Ancash (12%), Apurmac (10%), Lambayeque (9,9%), Chosica (7%) y el Callao (7%).

El movimiento Manuela Ramos elabor para el 2001 un cuadro sobre la cantidad de reconocimientos clnicos por violencia familiar que realiz el Instituto de Medicina Legal. Ese ao llegaron para ser examinados por algn dao fsico 1,519 nios varones y mujeres hasta los cinco aos; 3,134 nios y nias de 6 a 12 aos y 3,444 entre los 13 y 17 aos de edad. Si bien es cierto que en estas atenciones se clasifican en una variedad de maltratos sufridos por menores, hay que destacar que uno de los incrementos ms importantes es el de las certificaciones de abuso sexual. Segn esta misma fuente, de todos los casos de delito contra la libertad sexual, el 73% son mujeres (de todas las edades), y el 94% de hombres abusados son menores de 17 aos. De otro lado, segn la publicacin La exclusin social en el Per (UNICEF 2001), se estima que 8 de cada 10 casos denunciados por abuso sexual en nios tienen como victimario a un miembro del entorno familiar o escolar. Asimismo, se ha reportado que 6 de cada 10 embarazos en nias y adolescentes entre 11 y 14 aos son producto de incesto o violacin.

La doctora Mara Elena Iglesias del CESIP sostiene que el castigo fsico puede dar como resultado la extincin de una conducta indeseada, pero lo que se logra es que la conducta se elimine para evitar el dolor y no porque se comprenda la razn de su inadecuacin. El costo de este aprendizaje se expresa en sentimientos de impotencia, rencor, dependencia o rebelda y falta de seguridad en la propia capacidad. Adicionalmente, a travs del castigo fsico se aprende que el golpe, el hacer sufrir a otro y la falta de respeto a su dignidad son herramientas aceptables para conseguir determinados fines e imponer nuestros puntos de vista.

Todo este aprendizaje que ocurre internamente en un nio, nia o adolescente es el origen de muchas de las conductas depresivas que presenta posteriormente. Cifras del subprograma de Salud Mental del Ministerio de Salud (MINSA) registraron en el ao 2001, a nivel nacional: 8,859 casos de

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violencia familiar dirigida a nios (53.51%) y nias (46.48%) entre 0 y 4 aos; 10,011 casos de violencia familiar dirigida a nios (50.72%) y nias (49.27%) entre 5 y 9 aos; y, 20,204 casos de violencia familiar dirigida a varones (31.49%) y mujeres (68.5%) entre 10 y 19 aos. En ese mismo ao se atendieron 2,458 cuadros de depresin en nios (48%) y nias (52%) entre 5 y 9 aos y de 15,425 casos de varones (32.87%) y mujeres (67.13%) entre 10 y 19 aos.

Otro estudio epidemiolgico en Salud Mental realizado slo en Lima Metropolitana y el Callao durante el 2004, sostiene que el 51,8% de la poblacin adolescente ha sufrido algn tipo de abuso, siendo la agresin psicolgica la ms prevalente (41,7%), seguida de la fsica (27,3%), el abandono (11,9%) y abuso sexual (4,1%).

Los hogares donde se observan hechos de violencia fsica o psicolgica, presentan determinadas caractersticas. Uno de los principales factores es la pobreza que est asociada al bajo nivel educativo de los padres, en especial de la madre.

Segn la ENDES 2000, el 50% de las mujeres que emplean la violencia fsica para castigar a sus hijos pertenecen a los estratos ms pobres de la sociedad. Sin embargo, esta conducta no es exclusiva de ellas pues la violencia tambin es practicada comnmente en los hogares de mejor posicin econmica.

Esta misma encuesta revela que el 56,3% de las madres sin educacin castigan a sus hijos a golpes, mientras que el 25% de las madres con educacin tambin lo hace.

Esta realidad difiere considerablemente de lo que estas mismas madres afirman pensar sobre el castigo fsico: 66% de ellas considera que este tipo de violencia nunca es necesario.

Esta forma de pensar probablemente nace del hecho que, en una gran proporcin, los padres que golpean a sus hijos fueron a su vez golpeados cuando ellos eran nios. Las estadsticas sealan que entre un 70% y 80% de padres que fueron maltratados en su infancia reproducen la violencia contra sus propios hijos.

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Esta situacin que contina la cadena de violencia se inicia cuando en el hogar el padre agrede a la madre y sta decide no denunciarlo.

Especialmente en estos casos, cuando la madre no denuncia la violencia domstica contra ella, el padre prolonga esta conducta hacia los hijos: el 72% de los padres que golpea a sus hijos biolgicos proviene de familias en las que en algn momento la madre tambin fue una vctima pero no denunci el hecho. Este porcentaje se reduce drsticamente a 28% en los casos en los que la mujer denunci al agresor ante las autoridades.

Para el 2004, las estadsticas del MIMDES sealan que se atendieron un total de 27,452 casos de violencia familiar y sexual contra nios, nias y adolescentes. Hasta mayo del 2005 las cifras sobrepasaban los 12,500 casos.

Estos nmeros pueden resultar impactantes, pero estas mismas cifras se vuelven escalofriantes si nos ponemos a pensar que este total no representa a los cientos o miles de nios que todava no han tenido la oportunidad de denunciar lo que les pasa, que an permanecen ocultos bajo el miedo y el terror de los gritos, los golpes, las violaciones, que viven escondiendo su pena tras la sombra de una pesadilla que no tiene cuando acabar

A qu llamamos maltrato infantil? Concepto de desproteccin infantil

Cuando en el proceso de satisfaccin de las necesidades bsicas de un nio o una nia la accin desarrollada por sus padres y por el conjunto de los poderes pblicos no es capaz de satisfacerlas o lo hace de forma insuficiente, se dice que ese nio o esa nia estn en situacin de desproteccin infantil y ante la misma interviene de forma subsidiaria a los padres el sistema de proteccin de menores.

Concepto de maltrato infantil

En todo caso de maltrato confluyen una persona que maltrata y una persona que sufre el maltrato. Para que podamos hablar de maltrato infantil es condicin necesaria que la persona sobre la que recae la accin y el efecto del maltrato sea menor de edad. Pediatra Pgina 15

As, una primera definicin de maltrato infantil, en su ms amplio sentido sera la siguiente. Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva al nio o la nia de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere su ordenado desarrollo fsico, psquico o social y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad.

Esta definicin incluye lo que se hace (accin), lo que se deja de hacer (omisin), o se realiza de forma inadecuada (negligencia), ocasionando al nio o la nia un dao real o potencial tanto de carcter fsico, como psquico y social, cuyos autores pueden ser personas, familiares o no, instituciones o el conjunto de la sociedad.

El maltratador puede ser un igual, un adulto, los padres o responsables legales del menor, un profesional en el ejercicio de su cargo o un grupo social. En funcin de quin sea el autor del maltrato ste se califica entonces como bullying, agresin, maltrato domstico, familiar o intrafamiliar, maltrato institucional, maltrato por discriminacin social y maltrato por rituales socioculturales.

Accin u omisin, no accidental, consecuencia del comportamiento del padre, la madre o de los responsables legales, que amenaza la seguridad o impide la adecuada satisfaccin de las necesidades bsicas de los nios y las nias.

El maltrato infantil al que se presta atencin en esta gua es el maltrato infligido por los padres o responsables legales de los nios y nias que lo sufren, calificado como maltrato domstico, familiar o intrafamiliar y cuya definicin ms utilizada en sentido restringido al mbito competencial del sistema de proteccin de menores es la que sigue.

El maltrato y el abandono infantil forman parte de las materias atendidas desde el sistema de servicios sociales, en el desarrollo de sus funciones de proteccin de menores, al ser generadoras de un tercio de los casos de desproteccin infantil.

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Clasificacin de los tipos de maltrato infantil

Bajo el trmino genrico de maltrato infantil se engloban distintos tipos de situaciones, diferentes en su deteccin, etiologa, tratamiento y prevencin. Todas ellas, no obstante, tienen unas caractersticas comunes: 1 Constituyen la manifestacin y resultado de un conjunto de problemas que afectan al bienestar familiar y a su entorno presente y pasado. 2 Afectan negativamente a la satisfaccin de las necesidades bsicas de la infancia y comprometen su adecuado desarrollo. 3 Sus efectos negativos aumentan en intensidad a medida que la situacin se cronifica o es ms severa.

En cada una de estas manifestaciones tipolgicas, la gravedad y severidad de la situacin de desproteccin aumentaran a medida que sta se separa de esa situacin de bienestar infantil que se concreta en la satisfaccin de las necesidades bsicas. Cinco son los tipos de maltrato que habitualmente se identifican:

Maltrato fsico Negligencia Maltrato emocional Abandono emocional Abuso sexual

Estos tipos hacen referencia a: 1 Si las acciones que lo constituyen implican una accin o una omisin. 2 Si tales acciones ponen en peligro la satisfaccin de las necesidades fsicas o emocionales de nios y nias

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Adems de estas cinco tipologas, existen otros tipos de situaciones que comparten caractersticas con una o varias de las tipologas bsicas y que normalmente se excluyen del cuadro anterior por no ajustarse de manera estricta a los criterios de clasificacin utilizados. Estas tipologas son las siguientes:

1. Explotacin laboral. 2. Corrupcin. 3. Incapacidad de control de la conducta del hijo/a. 4. Maltrato prenatal. 5. Sndrome de Mnchhausen por poderes. 6. Abandono literal.

En todos los casos es de singular relevancia el papel que se asigna al comportamiento parental ya que, sea por accin u omisin, ste es el desencadenante del maltrato. De esta constatacin se deriva la necesidad de crear e integrar junto con los tipos de maltrato infantil relacionados, uno que recoja aquellos casos en los que la insatisfaccin de las necesidades del nio o la nia es consecuencia de la situacin de carencia que padece la familia, situacin no achacable ni directa ni indirectamente al comportamiento negligente de los padres, sino consecuencia de factores sociales, econmicos, laborales, etc., que sobrepasan temporalmente la capacidad de reaccin de estos. A este tipo de situacin de desproteccin infantil no generada por maltrato lo denominaremos provisionalmente:

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Situacin de necesidad familiar Partiendo de este principio, los servicios sociales dirigidos a la proteccin de la infancia y la familia deberan procurar una proteccin efectiva de los menores en aquellos casos en que los mecanismos legalmente previstos para la obtencin de dicha finalidad no la garanticen suficientemente. De este modo, los destinatarios de la proteccin que brindan los servicios sociales dejaran de ser exclusivamente los menores que se encuentran en una situacin irregular generada por maltrato, abandono o desamparo al extenderse esa proteccin a todo menor en cualquier situacin jurdica cuando no estuviera suficientemente garantizada la satisfaccin de sus necesidades bsicas.

Definicin de tipos de desproteccin infantil

Tipologas de desproteccin infantil

1. Maltrato fsico 2. Negligencia 3. Maltrato emocional 4. Abandono emocional 5. Abuso sexual 6. Corrupcin 7. Explotacin laboral 8. Incapacidad de control de la conducta del hijo/a 9. Maltrato prenatal 10. Sndrome de Mnchhausen por poderes 11. Abandono literal 12. Situacin de necesidad familiar

MALTRATO FSICO

Cualquier accin no accidental por parte de los padres que provoque dao fsico o enfermedad en los nios o las nias o les coloque en grave riesgo de padecerlo.

Cuando estas acciones de tipo no accidental provocan lesiones, los indicadores de tipo fsico que suelen ser consecuencia del maltrato son las siguientes:

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1.- Hematomas o contusiones: en diferentes fases evolutivas; en zonas extensas; con formas difcilmente explicables o no explicables por otros mecanismos, agrupados o como seal o marca del objeto con el que han sido infligidos; en varias reas diferentes...

2.- Quemaduras: en guante o en calcetn; en nalgas o genitales; indicativas de inmersin en lquido caliente; quemaduras que dejan una seal claramente definida (parrilla, plancha, etc.)

3.- Lesiones osteoarticulares: en el crneo, nariz o mandbula; fracturas en espiral de huesos largos; en diversos estadios evolutivos de consolidacin; fracturas mltiples, recurrentes

4.- Lesiones dentales.

5.- Heridas, laceraciones, erosiones, lesiones punzantes: en la boca, labios, encas u ojos; en los genitales externos; en la parte posterior de los brazos, piernas o torso

6.- Seales de mordeduras humanas.

7.- Lesiones internas o impacto directo sobre una cavidad sea, afectando a los rganos o vsceras que contienen

8.- Asfixia o ahogamiento. NEGLIGENCIA

Aquella situacin en la que las necesidades fsicas bsicas de los nios y las nias no son atendidas temporal o permanentemente por parte de las personas responsables de su cuidado.

En esta situacin se pueden distinguir las siguientes categoras: 1.- Negar o retrasar la provisin de cuidados relacionados con la salud fsica que pueden producir lesiones carenciales (raquitismo, escorbuto...). Pediatra Pgina 20

2.- Negar o retrasar la provisin de cuidados relacionados con la salud mental.

3.- Inadecuada o nula supervisin del menor.

4.- Renuncia total implcita o expresa a la compaa del menor.

5.- Incumplimiento de las responsabilidades que conlleva la guarda y custodia del menor.

6.- No proporcionar un hogar estable.

7.- Inadecuada supervisin de la higiene personal.

8.- Existencia de condiciones peligrosas en el hogar.

9.- Existencia de condiciones sanitarias inadecuadas en el hogar.

10.- Desatencin de las necesidades nutricionales del nio o la nia.

11.- Desatencin o impedimento de la formacin escolar del menor.

12.- Abandono educativo (ausencia de normas, disciplina nula o inconsistente...).

MALTRATO EMOCIONAL

Accin capaz de originar cuadros psicolgicos- psiquitricos por afectar a sus necesidades segn los diferentes estados evolutivos y caractersticas del nio o la nia.

Formas que presenta el maltrato emocional:

1.- Rechazar: el adulto se niega a reconocer el valor del nio o la nia y la legitimidad de sus necesidades.

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2.- Aislar: el adulto separa el nio o la nia de las experiencias sociales normales, les impide tener amigos y les hace creer que ests solos en el mundo. 3.- Ignorar: el adulto resulta psicolgicamente inaccesible para el nio o la nia, no responde a su necesidad de interaccionar. 4.- Aterrorizar: el adulto agrede verbalmente al nio o la nia, crea un clima de miedo, les intimida y asusta, les hace creer que el mundo es hostil. 5.- Utilizar: el adulto utiliza al nio o la nia en los enfrentamientos con su pareja, especialmente en la fase previa y posterior y durante los procesos de separacin y divorcio.

Hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla, desprecio, crtica o amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interaccin infantiles (desde la evitacin hasta el encierro o confinamiento) por parte de las personas responsables del cuidado del nio o la nia. ABANDONO EMOCIONAL Falta persistente de respuesta a las seales (llanto, sonrisa...), expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interaccin iniciadas por el nio o la nia y la ausencia de iniciativa de interaccin y contacto por parte de las personas responsables de su cuidado.

Formas que presenta el abandono emocional: 1.- Privacin afectiva.

2.- No atender las necesidades afectivas del nio o la nia: cario, estabilidad, seguridad, estimulacin, apoyo, proteccin, rol en la familia, autoestima, etc.

ABUSO SEXUAL

Contacto o interaccin entre un nio o una nia y un adulto en la que son utilizados para la obtencin de estimulacin sexual por parte del adulto. Pediatra Pgina 22

El abuso sexual puede ser tambin llevado a cabo por personas menores de 18 aos cuando dichas personas son significativamente mayores que la vctima o estn en una situacin de poder o control sobre la misma. Formas del abuso sexual

1.- Abuso sexual intrafamiliar: Contacto o interaccin sexual en la que una persona menor es utilizada por un adulto con el que existe una relacin familiar o con un adulto que est cubriendo de manera estable un rol parental (por ejemplo, padres adoptivos, padrastro/madrastra, compaero/a sentimental del padre o la madre).

2.- Abuso sexual extrafamiliar: Cualquier interaccin de carcter sexual en la que el abusador no es un miembro de la familia del nio o la nia. Tipos de conductas sexuales

1.- Abuso sexual sin contacto fsico: Seduccin verbal explcita a un nio o una nia (solicitud de implicarse en una ctividad sexual sin contacto fsico). Exposicin de los rganos sexuales del adulto con objeto de obtener gratificacin o excitacin sexual (exhibicionismo). Masturbacin o realizacin intencionada del acto sexual en presencia del nio o la nia con objeto de buscar gratificacin sexual. Ensear y/o hablar con el nio o la nia acerca de material pornogrfico. 2.- Abuso sexual con contacto fsico: Tocamiento intencionado de zonas ergenas infantiles. Forzar, alentar o permitir que el nio o la nia toque las zonas ergenas del adulto. Penetracin digital, sea vaginal o anal. Penetracin con un objeto, sea vaginal o anal. Contacto genital oral. Penetracin vaginal o anal con el rgano sexual masculino. Intentos de penetracin vaginal, oral y/o anal. Pediatra Pgina 23

CORRUPCIN

Conductas propiciadas por adultos que refuerzan pautas de conducta antisocial o desviadas, en ocasiones con el fin de sacar un beneficio del menor y que impiden la normal integracin del nio o la nia, manifestndose especialmente en el rea de la agresividad, la sexualidad y las drogas.

La corrupcin puede manifestarse de tres maneras:

1.- Los padres o responsables facilitan y refuerzan pautas de conducta antisocial o desviada que impiden la normal integracin del nio o la nia. El hogar en el que vive el nio o la nia constituye un modelo de vida inadecuado para su normal desarrollo, por contener pautas asociales o autodestructivas.

Tipos de conductas que comprende: a) Conductas delictivas. b) Trfico de drogas. c) Consumo de drogas. d) Comportamientos autodestructivos.

Para poder afirmar que se da este tipo de maltrato: Debe darse como mnimo una de las conductas descritas de forma reiterada. La presencia de esa conducta/s debe ser claramente identificable. El modelo inadecuado debe ser percibido con claridad por el nio o la nia. El nio o la nia son vulnerables a los malos efectos de ese modelo de vida inadecuado.

2.- Los padres o responsables utilizan al nio o la nia como ayuda o tapadera para la realizacin de acciones delictivas (robo, transporte de drogas, etc.).

3.- Los padres o responsables les prostituyen o les utilizan con fines pornogrficos.

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EXPLOTACIN LABORAL

Los padres o responsables del cuidado del nio o la nia les asignan con carcter obligatorio la realizacin continuada de trabajos que: 1.- Exceden los lmites de lo habitual para la infancia en ese contexto sociocultural.

2.- Deberan ser realizados por adultos.

3.- Interfieren de manera clara en las actividades y necesidades sociales y/o escolares del nio o la nia.

4.- Son asignados al nio o la nia con el objetivo fundamental de obtener un beneficio econmico o similar para los padres o la estructura familiar.

Los menores deben tener en cuenta que no es explotacin laboral la colaboracin en las tareas del hogar con otros miembros de la familia y en sus mismas condiciones. INCAPACIDAD DE CONTROL DE LA CONDUCTA DEL HIJO/A

Los padres hacen dejacin de su responsabilidad de controlar y manejar de manera adaptativa el comportamiento de sus hijos e hijas o intentan hacerlo de manera notoriamente inadecuada y daina.

En la mayora de las ocasiones, son los padres o responsables del cuidado de los nios y nias quienes hacen directamente la demanda de ayuda a los servicios sociales, solicitando en muchos casos la salida de su hijo o hija del domicilio familiar y su internamiento en un centro de proteccin de menores.

MALTRATO PRENATAL

Falta de cuidado, por accin u omisin, del cuerpo de la futura madre o autosuministro de sustancias o drogas que, de una manera consciente o inconsciente, perjudica al feto, provocando que el beb nazca con crecimiento anormal, patrones neurolgicos anmalos, sntomas de dependencia fsica de dichas sustancias u otras alteraciones imputables a su consumo por parte de la madre. Pediatra Pgina 25

Este consumo puede provocar que el beb nazca con crecimiento anormal, patrones neurolgicos anmalos, sntomas de dependencia fsica de dichas sustancias u otras alteraciones imputables a su consumo por parte de la madre.

Formas en que se presenta el maltrato prenatal: 1.- Maltrato por accin. Hbitos txicos de la madre: alcoholismo y toxicomanas.

2.- Maltrato por omisin. Embarazos sin seguimiento mdico, alimentacin deficiente, exceso de trabajo corporal.

SNDROME DE MNCHHAUSEN POR PODERES

Aquellas situaciones en las que el padre/madre somete al nio o la nia a continuos ingresos y exmenes mdicos alegando sntomas fsicos patolgicos ficticios o generados de manera activa por el propio padre/madre (por ejemplo, mediante inoculacin de sustancias). ABANDONO LITERAL

Todas aquellas situaciones en las que de manera total y absoluta el nio o la nia se encuentran en una situacin de ausencia total de proteccin porque no tienen padres, tutores o guardadores o estos han renunciado a cumplir con sus deberes de manera literal.

Existen tres situaciones en las que se manifiesta ntidamente esta situacin de desproteccin:

1.- Muerte de los padres e inexistencia de tutores o guardadores.

2.- No reconocimiento de la paternidad o maternidad.

3.- Abandono total en manos de otras personas o no, con desaparicin y desentendimiento completo de su compaa y cuidado. Se trata de situaciones tpicas en las que se produce un abandono en el sentido literal de la palabra. No debe confundirse con el trmino abandono que se suele utilizar como sinnimo de Pediatra Pgina 26

negligencia. En estas situaciones se trata de la desaparicin fsica de los padres o responsables de su cuidado y de la absoluta y estricta situacin de desamparo del nio o la nia. SITUACIN DE NECESIDAD FAMILIAR

Esta forma de desproteccin infantil no va asociada a ningn tipo de maltrato y se deriva exclusivamente de las carencias o insuficiencia de recursos del medio familiar. Se presenta asociada a carencias puntuales que afectan a toda o a parte de la familia y la produccin de las mismas en ningn caso es consecuencia de una situacin de maltrato generada por accin u omisin de los padres o responsables del cuidado del nio/a.

Acontecimientos que provocan estas situaciones de necesidad familiar pueden ser: nacimiento de un nuevo hijo, prdida de empleo, enfermedad, monoparentalidad sin apoyos, etc.

La clasificacin expuesta forma parte del campo de la teora. En la prctica, es difcil encontrar formas tan bien delimitadas y lo ms habitual es que concurra ms de un tipo de maltrato en las situaciones de desproteccin infantil.

2.6. Mitos y falsas creencias sobre el maltrato infantil Todava existen en la sociedad mitos y falsas creencias en torno al maltrato infantil que destorsionan su percepcin y dificultan gravemente su deteccin.

En la tabla que se adjunta se aporta informacin relacionada con el maltrato infantil.

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Aspectos legales de maltrato infantil

Cuando un caso de maltrato o abandono de nios ha sido denunciado, comienza un proceso de investigacin efectuada por una agencia estatal apropiada o por una institucin como el hospital, que puede emplear su equipo multidisciplinario para comenzar la investigacin. Segn la aparente urgencia de las circunstancias, la agencia o el equipo investigarn inmediatamente o dentro de un plazo especificado por la ley estatal. La investigacin incluye entrevistas a miembros de la familia, visitas a su casa y contactos con profesionales que conozcan a la familia, como por ejemplo, Pediatra Pgina 28

mdicos y maestros. El objetivo principal de ese proceso es el de sustanciar la denuncia.

Si no ha sido sustanciada, el caso puede ser retirado, pero los servicios o el asesoramiento pueden aun ofrecerse a la familia sobre una base voluntaria si se estima necesario. Si se verifica una crisis, se desarrolla un abordaje para el tratamiento del nio y de la familia por parte del trabajador social o el equipo.

Un principio importante para el tratamiento del maltrato infantil es la primaca de la familia biolgica.

En las dcadas de 1960 y 1970, el abordaje principal para el tratamiento inmediato de los casos maltrato era el de ubicar al nio en adopcin temporaria. Desde entonces, se hall que los padres adoptivos frecuentemente haban sido mal investigados, estaban entrenados en forma inadecuada para apoyar emocionalmente al nio o no tenan fondos. Aunque la adopcin era temporaria, ms de la tercera parte de los nios tuvieron que ser tomados en custodia por el estado despus de 5 aos y vivieron como promedio con seis familias distintas. Con estos nios, los resultados fueron negativos tanto fsica como emocionalmente. En consecuencia, el primero de los abordajes para tratar los casos de maltrato infantil consiste en preservar la unidad familiar y prestar servicios a esas familias que puedan redundar en la mejor crianza y proteccin del nio. Slo en los casos ms desesperados y graves es aconsejable la separacin temporaria del nio.

Debemos tener conocimiento que existen diversas instituciones que brindan proteccin y ayuda en caso de Maltrato Infantil y stas son: Ministerio de Salud. Ministerio de Justicia. Ministerio de Educacin. Ministerio por la Presidencia por los Derechos del Nio. Sistema Nacional de Atencin Integral al Nio y el Adolescente. Polica de Nios y Adolescentes. Asociacin de Scouts del Per. Asociacin Pro Da del Nio. Save of Children Canad. Pediatra Pgina 29

 Iglesia Catlica Peruana. Rdda Barnen de Suecia. Save de Children UK. INABIF: Programa Nacional para el Bienestar Familiar. OPS / OMS. PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo. UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia. MAMIS: Mdulos de Atencin de Maltrato Infantil en Salud.

El Ministerio de Salud en el 2001 elabor un flujograma de atencin dirigido a nios y adolescentes que se encuentran en situacin de maltrato infantil y violencia familiar, una manera para que el profesional de salud ante una situacin de este tipo tenga presente y muy claro cul debera ser la manera correcta de actuar ante esta realidad.

POBLACIN / EDADES DE RIESGO

En los estudios realizados en Espaa, los datos de caractersticas personales, familiares y situaciones sociales que rodean a los casos de maltrato son bastante Pediatra Pgina 30

concordantes entre s, as como con los datos de las publicaciones internacionales: Es algo ms frecuente en nios que en nias. Muchos de los menores sufren ms de un tipo de maltrato al mismo tiempo. El maltrato se da en nios de todas las edades, siendo el maltrato fsico ms frecuente en menores de 2 aos y el abuso sexual ms frecuente a partir de los 9 aos, y sobre todo entre los 12 y los 15 aos. En todos los casos hay una acumulacin de factores de riesgo y escasos recursos de apoyo. En muchos casos se dan situaciones socio-familiares marcadas por el desempleo, desestructuracin, alcoholismo y drogadiccin, enfermedad mental, ambientes carentes de afecto, vivienda inadecuada, etc.

NECESIDAD DE UNIDAD DE CRITERIOS

El maltrato infantil tiene implicaciones en salud mental por: Sus efectos negativos sobre el desarrollo del nio, tanto a corto como a medio y largo plazo. Su influencia en la gnesis y evolucin de diversos trastornos mentales de la infancia (de adaptacin, de conducta, afectivos, escolares, somatoformes, etc). Ser consecuencia de otros trastornos del contexto social, escolar, familiar y/o del propio nio maltratado. En muchos casos la intervencin adecuada requiere tratamiento tanto psicolgico como psiquitrico.

Para el abordaje integral del maltrato infantil es imprescindible la coordinacin interinstitucional de los recursos sanitarios (atencin primaria, especializada, hospitalaria) y no sanitarios (servicios sociales, educativos, judiciales).

Los psiquiatras que trabajan con nios y adolescentes, sobre todo aquellos que lo hacen en servicios pblicos, se ven con cierta frecuencia ante casos que podran denominarse de maltrato. Cuando los casos son muy evidentes (p. ej. maltrato fsico), nuestro trabajo est orientado a ayudar al nio y a su entorno para evitar, en la medida de lo posible, las secuelas de la agresin; es decir, sera un paciente ms a atender en nuestro centro de trabajo. Pero la realidad es que, en la mayora de las ocasiones, las demandas no se corresponden con casos evidentes, sino que se nos presentan en circunstancias oscuras.

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Se deben diferenciar situaciones que se pueden presentar en la clnica diaria en relacin con el maltrato: a) Cuando la demanda est relacionada directamente con el posible maltrato. b) Cuando el maltrato aparece en el curso de un tratamiento. c) Cuando se es requerido como perito.

Los Servicios de Salud Mental valorarn: La existencia de trastornos emocionales y/o del comportamiento en el menor y su grado de severidad. El grado de comprensin y atencin a las necesidades emocionales del menor por parte de los padres. Los factores implicados en la etiopatogenia de dichos trastornos. El grado de colaboracin de los padres en el proceso teraputico. La existencia de trastornos o problemas mentales importantes en los padres y su grado de severidad. Las posibilidades de tratamiento y recuperacin de los mismos. El grado de colaboracin de los padres para su propio tratamiento.

El trabajo desde el punto de vista teraputico ser similar al de cualquier otro paciente en funcin del cuadro que presente. El nio/a que ha sufrido un maltrato manifestar una patologa psquica variada, dependiente: Del tipo y la duracin del maltrato De la relacin existente con la persona maltratadora De los apoyos que haya tenido a lo largo del proceso De la personalidad previa De la edad o el momento evolutivo

Por tanto, vemos que las situaciones de maltrato en la prctica clnica diaria pueden ser ms frecuentes de lo que en realidad pensamos, si bien hay que valorar de forma adecuada y exhaustiva tanto al nio como su entorno familiar cercano para poder determinar si existe una situacin de maltrato. Lo que debe primar por encima de todo, es velar por el bienestar del menor.

Los profesionales de Salud Mental, para mejorar la atencin al maltrato infantil, deben disponer de la adecuada formacin sobre el tema para llevar a cabo el programa de Pediatra Pgina 32

atencin al maltrato infantil, tanto en los aspectos tericos y conceptuales especficos para la salud mental como los que van a formar parte del abordaje integral del maltrato (peditricos, sociales, legales, de polica y judiciales, de investigacin y de prevencin).

SIGNOS Y SNTOMAS DE DETECCIN Y/O DERIVACIN

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Incluye tres tipos de actuaciones:

1) Confirmacin de veracidad del maltrato 2) Evaluacin del estado del nio 3) Evaluacin diagnstica. Como resultado de sta, ha de establecerse una prediccin acerca de si es posible modificar el comportamiento de los padres de manera que sean capaces de cuidar adecuadamente a sus hijos, cuales son las necesidades de tratamiento/ayuda de los distintos miembros de la familia, y cuales son los tipos especficos de intervencin que se requieren para cubrir tales necesidades.

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Evaluacin Diagnstica:

1) Informacin a recoger: Estructura y composicin familiar (genograma) Contexto socio-econmico-cultural Caractersticas y funcionamiento individual de los padres Caractersticas y funcionamiento individual de los nios Relaciones familiares: Relacin de pareja Relacin padres-hijos Relacin entre hermanos Relacin con la familia extensa Caractersticas de la conducta maltratante Relaciones sociales (padres, nios) Situaciones/condiciones estresantes para la familia Contacto de la familia con Servicios Sociales Conciencia del problema y motivacin de cambio

2) Fuentes y mtodos de recogida de informacin:

a) Fuentes de informacin: Miembros individuales de la familia, subsistemas familiares, familia nuclear Familia extensa Profesionales: Servicios de Proteccin a la Infancia, Salud Mental, Servicios Sanitarios, Escuela, Guardera, Polica, Servicios Judiciales. No profesionales: vecinos, conocidos dela familia u otros

b) Mtodos utilizados de recogida de informacin: Entrevistas Observacin: hay varios instrumentos utilizados, como pueden ser: Child Well-Being Scales (CWBS) de S. Magura y B.S. Moses (1986): evala si necesidades fsicas, psicolgicas y sociales del nio estn satisfechas.

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 Childhood Level of living Scale (CLLS) de N. Polansky, M.A. Chalmers, E. Buttenwieser y D. Williams (1978): evala el nivel de cuidado fsico y emocional recibido por el nio. Family Assessment Form (FAF) de McCroskey y Meezan, 1997): recoge informacin acerca del entorno de la familia, las figuras parentales, las interacciones familiares y el estado de los nios. Cuestionarios, inventarios o escalas autoaplicadas: Registros de conductas

3) Determinacin del pronstico del caso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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ALGORITMO TERAPUTICO

1) Poblacin objeto de estudio Vctimas de maltrato fsico Vctimas de maltrato sexual Casos graves que requieren hospitalizacin Nios con antecedentes psiquitricos/psicolgicos Episodios repetidos de maltrato A requerimiento de la institucin Presencia de factores de riesgo en la familia Antecedentes psiquitricos en los padres Antecedentes de abuso de txicos Situacin social muy desfavorable

2) Contenidos del Informe Psiquitrico/Psicolgico

a) Generales: Motivo de consulta Anamnesis personal y familiar Exploracin fsica y psicopatolgica Pruebas complementarias Diagnstico, indicacin teraputica y centro al que se deriva

b) Especficos: Nivel evolutivo de reas cognitivas y emocionales del nio, padres y familiares Temperamento y responsabilidad de padres y hermanos Habilidades generales, creencias, expectativas y prcticas educativas de los padres Grado de colaboracin durante la valoracin Pediatra Pgina 37

c) Datos reconocidos por la familia: Existencia de antecedentes psicolgicos o psiquitricos Uso o abuso de txicos Situaciones de estrs familiar Situacin conyugal o de pareja Conductas de maltrato previas Antecedentes de tipo judicial-penal

d) Valoracin final: Consideracin de la repercusin psicolgica del maltrato Consideracin del riesgo de repeticin de episodios de ese tipo Consideracin del posible riesgo-beneficio de medidas protectoras

Prevencin La prevencin del maltrato infantil requiere un enfoque multisectorial. Los programas eficaces son los que prestan apoyo a los padres y les aportan conocimientos y tcnicas positivas para criar a sus hijos. Entre ellos se encuentran:

las visitas domiciliarias de enfermeras para ofrecer apoyo, formacin e informacin;

la formacin de los padres, generalmente en grupos, para mejorar sus aptitudes para criar a los hijos, mejorar sus conocimientos sobre el desarrollo infantil y alentarlos a adoptar estrategias positivas en sus relaciones con los hijos, y

las intervenciones con mltiples componentes, que generalmente incluyen el apoyo a los padres y su formacin, la educacin preescolar y la atencin al nio.

Otros programas preventivos prometedores son:

los destinados a prevenir los traumatismos craneoenceflicos por maltrato. Generalmente se trata de programas hospitalarios mediante los cuales se informa a los nuevos padres de los peligros de zarandear a los nios pequeos y de cmo afrontar el problema de los nios con llanto inconsolable.

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los destinados a prevenir los abusos sexuales en la infancia. Generalmente se realizan en las escuelas y les ensean a los nios:
o o

la propiedad de su cuerpo; las diferencias entre los contactos normales y los tocamientos impdicos;

o o o

cmo reconocer las situaciones de abuso; cmo decir "no"; cmo revelar los abusos a un adulto en el que confen.

Estos programas son eficaces para reforzar los factores de proteccin frente al abuso sexual en la infancia (por ejemplo, el conocimiento del abuso sexual y los comportamientos protectores), pero no hay pruebas de que reduzcan otros tipos de abusos. Cuanto antes se producen estas intervenciones en la vida del nio mayores son los beneficios que le pueden aportar a l (por ejemplo, desarrollo cognitivo, competencias conductuales y sociales, logros educacionales) y a la sociedad (por ejemplo, reduccin de la delincuencia). Adems, el reconocimiento precoz de los casos y la asistencia continua a las vctimas y sus familias pueden ayudar a reducir la recurrencia del maltrato y a paliar sus consecuencias. Para maximizar los efectos de la prevencin y la atencin, la OMS recomienda que las intervenciones se realicen en un marco de salud pblica y en cuatro fases:

definicin del problemas; identificacin de las causas y los factores de riesgo; creacin y puesta a prueba de intervenciones destinadas a minimizar los factores de riesgo, y

difusin de informacin sobre la eficacia de las intervenciones y expansin de la aplicacin de las intervenciones de eficacia demostrada

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Declaracin de los Derechos de los Nios y Adolescentes (Aprobada por la Asamblea General de la ONU el 20 de noviembre de 1959)

Considerando que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los derechos fundamentales del hombre y en la dignidad y el valor de la persona humana, y su determinacin de promover el progreso social y elevar el nivel de vida dentro de un concepto ms amplio de la libertad. Considerando que las Naciones Unidas han proclamado en la Declaracin Universal de Derechos Humano, que toda persona tiene todos los derechos y libertades enunciados en ella, sin distincin de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquiera otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin. Considerando que el nio, por su falta de madurez fsica y mental, necesita proteccin y cuidados especiales, incluso la debida proteccin legal, tanto antes como despus del nacimiento. Considerando que la necesidad de esa proteccin especial ha sido enunciada en la Declaracin de Ginebra de 1924 sobre los Derechos del Nio y reconocida en la Declaracin Universal de Derechos Humanos y en los convenios constitutivos de los organismos especializados y de las organizaciones internacionales que se interesan en el bienestar del nio. Considerando que la humanidad debe al nio lo mejor que puede darle. Proclama la presente Declaracin de los Derechos del Nio a fin de que ste pueda tener una infancia feliz y gozar, en su propio bien y en bien de la sociedad, de los derechos y libertades que en ella se enuncian e insta a los padres, a los hombres y mujeres individualmente y a las organizaciones particulares, autoridades locales y gobiernos nacionales a que reconozcan esos derechos y luchen por su observancia con medidas legislativas y de otra ndole adaptadas progresivamente en conformidad con los siguientes principios: 1 - El nio disfrutar de todos los derechos enunciados en esta Declaracin. Estos derechos sern reconocidos a todos los nios sin excepcin alguna ni distincin o discriminacin por motivos de raza, color, sexo, idioma, religin, opiniones polticas o de otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento u otra condicin, ya sea del propio nio o de su familia. 2 - El nio gozar de una proteccin especial y dispondr de oportunidades y servicios, dispensado todo ellos por la ley y por otros medios, para que pueda desarrollarse fsica, mental, moral, espiritual y socialmente en forma saludable y Pediatra Pgina 40

normal, as como en condiciones de libertad y dignidad. Al promulgar leyes con este fin, la consideracin fundamental a que se atender ser el inters superior del nio. 3 - El nio tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y a una nacionalidad. 4 - El nio debe gozar de los beneficios de la seguridad social, tendr derecho a crecer y desarrollarse en buena salud; con este fin debern proporcionarse, tanto para l como a su madre, cuidados especiales, incluso atencin prenatal y postnatal. El nio tendr derecho a disfrutar de alimentacin, vivienda, recreo y servicios mdicos adecuados. 5 - El nio fsica o mentalmente impedido o que sufre algn impedimento social debe recibir el tratamiento, la educacin y el cuidado especial que requiere su caso particular. 6 - El nio, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, necesita amor y comprensin. Siempre que sea posible, deber crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres y, en todo caso, en un ambiente de afecto y de seguridad moral y material; salvo circunstancias excepcionales, no deber separase al nio de corta edad de su madre. La sociedad y las autoridades pblicas tendrn la obligacin de cuidar especialmente a los nios sin familia o que carezcan de medios adecuados de subsistencia. Para el mantenimiento de los hijos de familias numerosas convienen conceder subsidios estatales o de otra ndole. 7 - El nio tiene derecho a recibir educacin, que ser gratuita y obligatoria por lo menos en las etapas elementales. Se le dar una educacin que favorezca su cultura general y le permita, en condiciones de igualdad de oportunidades, desarrollar sus aptitudes y su juicio individual, su sentido de responsabilidad moral y social, y llegar a ser un miembro til de la sociedad. 8 - El nio debe en todas circunstancias, figurar entre los primeros que reciban proteccin y socorro. 9 - El nio debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y explotacin. No ser objeto de ningn otro tipo de trata. No deber permitirse al nio trabajar antes de una edad mnima adecuada; en ningn caso se le dedicar ni se le permitir que se dedique a ocupacin o empleo alguno que pueda perjudicar su salud o educacin, o impedir su desarrollo fsico, mental o moral. 10 - El nio debe ser protegido contra las prcticas que puedan fomentar la discriminacin racial, o religiosa o de cualquier ndole. Debe ser educado en un espritu de comprensin, tolerancia, amistad entre los pueblos, paz y fraternidad universal, y con plena conciencia de qu debe consagrar sus energas y aptitudes al servicio de sus semejantes. Pediatra Pgina 41

RESILIENCIA

La resiliencia es la capacidad de una persona o grupo para seguir proyectndose en el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difciles y de traumas a veces graves. La resiliencia se sita en una corriente de psicologa positiva y dinmica de fomento de la salud mental y parece una realidad confirmada por el testimonio de muchsimas personas que, an habiendo vivido una situacin traumtica, han conseguido encajarla y seguir desenvolvindose y viviendo, incluso, en un nivel superior, como si el trauma vivido y asumido hubiera desarrollado en ellos recursos latentes e insospechados. Aunque durante mucho tiempo las respuestas de resiliencia han sido consideradas como inusuales e incluso patolgicas por los expertos, la literatura cientfica actual demuestra de forma contundente que la resiliencia es una respuesta comn y su aparicin no indica patologa, sino un ajuste saludable a la adversidad.

"A pesar de traumas graves, incluso muy graves, o de desgracias ms comunes, la resiliencia parece una realidad confirmada por muchsimas trayectorias existenciales e historias de vida exitosas. De hecho, por nuestros encuentros, contactos profesionales y lecturas, todos conocemos nios, adolescentes, familias y comunidades que "encajan" shocks, pruebas y rupturas, y las superan y siguen desenvolvindose y viviendo -a menudo a un nivel superior- como si el trauma sufrido y asumido hubiera desarrollado en ellos, a veces revelado incluso, recursos latentes y aun insospechados".

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BIBLIOGRAFIA

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