Analisa Kasus 1. Apakah diagnosa pada pasien ini sudah tepat ?

Pasien ini didiagnosa sebagai Hipertiroid dengan cardiomyopathy + Hipertensi grade I Hipertiroid adalah aktivitas kelenjar tiroid yang berlebihan, ditandai dengan peningkatan laju metabolik, gondok, dan gangguan sistem saraf otonom dan metabolisme kreatin. Kondisi ini menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun fisik seseorang, yang disebut thyrotoxicosis. Dalam mendiagnosa adanya hipertiroid, dapat digunakan indeks Wayne untuk menilai adanya hipertiroid dari segi klinis dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaaan panel tiroid. Pada pasien ini, perhitungan indeks wayne adalah sebagai berikut : 1. Sesak nafas pada aktivitas 2. Berdebar 3. Kelelahan 4. Suka udara dingin 5. Keringat berlebih 6. Gugup 7. Nafsu makan 8. Berat badan menurun 9. Tiroid teraba 10. Bising tiroid 11. Eksoftalmus 12. Kelopak mata tertinggal 13. Hiperkinetik 14. Tremor jari 15. Tangan panas 16. Tangan basah 17. Fibrilasi atrial 18. Nadi >90x/menit Total -2 +1 -2 +1 +4 +3 29 +1 +2 +3 +5 +3 +3 +3 +2 +2 -

Kesimpulan

Hipertiroid

Maka dapat disimpulkan, dari segi klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) pasien ini menunjukkan tanda-tanda adanya hipertiroid. Selanjutnya dikonfirmasi dengan pemeriksaan panel tiroid (T3, T4, TSH) dan didapatkan hasil sebagai berikut : T3 T4 TSH Terlihat bahwa thyroid stimulati : 7.3 mmol/L : 24.9 mg/dl : 0.05mg/dl ng hormone (TSH) mengalami penurunan sedangkan

kadar T3 dan T4 meningkat. Hal ini menunjukkan adanya hipertiroid. Hormon tiroid memiliki efek yang cukup vital terhadap kerja otot jantung, sirkulasi perifer, serta sistem saraf simpatis yang menimbulkan perubahan hemodinamik pada pasien dengan hipertiroid. Perubahan yang terjadi akibat kelebihan hormon tiroid antara lain : a. Peningkatan denyut jantung, kontraktilitas miokard, cardiac output, relaksasi diastolik, serta konsumsi O2 pada otot jantung. b. Penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan diastolik Pengaruh hormon tiroid terhadap kerja jantung tersebut menimbulkan kemungkinan terjadinya penyakit pada jantung yang disebabkan oleh kelebihan hormon tiroid. Salah satu gambaran penyakit jantung pada pasien hipertiroid yang tersering ialah adanya fibrilasi atrium. Adanya gangguan kardiovaskuler akibat hipertiroid nampak dar keluhan subjektif yang dialami oleh pasien, yaitu perasaan berdebar yang semakin lama semakin berat, sesak nafas, dan penurunan kemampuan aktivitas. Selain itu dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya nadi cepat/ takikardia yang ireguler disertai dengan hipertensi sistolik. Adanya gangguan pada jantung dikonfirmasi dengan pemeriksaan EKG yang menunjukkan adanya fibrilasi atrium. Pasien juga mengalami hipertensi grade I (JNC VII). Timbulnya hipertensi pada pasien ini ialah hipertensi sekunder akibat tingginya cardiac output dan stroke volume. Pada pasien ini juga teraba pembesaran kelenjar tiroid yang simetris, bilateral, tidak nyeri dan berkonsistensi kistus. Diagnosis banding struma yang menyebabkan hipertiroid antara lain :

 Goiter Toksik Difusa (Graves Disease) Kondisi yang disebabkan, oleh adanya gangguan pada sistem kekebalantubuh dimana zat antibodi menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasikelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus. Nodular Thyroid Disease Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dantidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetap iumumnya timbul seiring dengan bertambahnya usia Subacute Thyroiditis Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, danmengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah.Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada beberapa orang. DD ini dapat disingkirkan mengingat pada pasien tidak disertai nyeri. Postpartum Thyroiditis Timbul pada 5 10% wanita pada 3 6 bulan pertama setelah melahirkan danterjadi selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara perlahan-lahan. DD ini juga dapat disingkirkan mengingat pasien melahirkan anak terakhirnya 5 tahun yang lalu. Untuk memastikan, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain, yaitu pemeriksaan dengan fine needle aspiration biopsy serta panel autoantibodi
tiroid , TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun tiroiditis Hashimoto , namun TSH-R Ab (stim) lebih spesifik pada penyakit Graves.

2. Apakah pengelolaan pada pasien ini sudah tepat ? Drug of choice untuk menangani kelebihan tiroid pada pasien ini ialah propiltiourasil. Propiltiourasil bekerja dengan cara menghambat sintesis hormone tiroid dan berefek imunosupresif imunosupresif dan dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating antibody (TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. PTU juga menghambat konversi T4 menjadi T3. PTU yang diberikan sebanyak 600 mg , yaitu 2 tablet PTU 100 mg diberikan 3 kali per hari. Selain itu diberikan pula obat dari golongan beta blocker yaitu propranolol. Obat ini digunakan untuk mengurangi kontraktilitas dari jantung dengan cara memblokade reptor beta 1 pada jantung dan ginjal. Propranolol diberikan 2 x sebanyak 10 mg. Propanolol disini diberikan selain untuk antiaritmia sekaligus sebagai obat antihipertensi. Pada hari kelima perawatan diberikan tambahan digoxin sebagai obat antiaritmia. Digoxin memiliki efek inotropik positif dan kronotropik negatif sehingga berguna pada fibrilasi atrium yang menyertai payah jantung, dimana pemberian antagonis kalsium maupun beta blocker dapat memperburuk fungsi jantung . Digoxin diberikan dengan dosis 0.125 mg per hari. Terapi lain pada pasien ini antara lain bed rest serta diet tinggi kalori tinggi protein. Pada pasien ini diperlukan juga konsul ke bagian mata, mengingat resiko terjadinya oftalmopati tiroid. Perubahan pada mata (oftalmopati Graves) , menurut the American Thyroid Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan NOSPECS) : Kelas Uraian 0 Tidak ada gejala dan tanda 1 Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction,stare,lid lag) 2 Perubahan jaringan lunak orbita 3 Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel exphthalmometer) 4 Keterlibatan otot-otot ekstra ocular 5 Perubahan pada kornea (keratitis)

6 Kebutaan (kerusakan nervus opticus)

Selain itu, untuk mengelola struma goiter sebaiknya dilakukan pemeriksaan fine needle aspiration biopsy untuk mendapatkan diagnosa pasti dari pembesaran kelenjar tiroid.