Guia de Hanseniase

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica
Guia para o Controle da Hansenase
Braslia, DF 2002
Ministro da Sade Barjas Negri Secretrio de Polticas de Sade Cludio Duarte Diretora do Departamento de Ateno Bsica Heloiza Machado de Souza Coordenador Nacional da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Gerson Fernando Mendes Pereira Editores Gerson Oliveira Penna - Ncleo de Medicina Tropical/Universidade de Braslia Maria Bernadete Rocha Moreira - rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Elaborao Maria Bernadete Rocha Moreira - Ministrio da Sade/SPS/Departamento de Ateno Bsica Gerson Oliveira Penna - Ncleo de Medicina Tropical/Universidade de Braslia Gerson Fernando Mendes Pereira - Ministrio da Sade/SPS/Departamento de Ateno Bsica Maria Madalena - Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal Colaborao Jair Ferreira - Departamento de Medicina Social/Universidade Federal do Rio Grande do Sul Milton Menezes da Costa Neto - Ministrio da Sade/SPS/Departamento de Ateno Bsica Apoio Institucional Sociedade Brasileira de Dermatologia Sociedade Brasileira de Hansenologia Editorao e Projeto Grfico Edite Damsio da Silva Reviso Ortogrfica Alberico Carvalho Bouzn Apoio ILEP - International Federation of Anti Leprosy Association
Distribuio de informaes: Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 o andar 70.058-900 - Braslia/DF Tel: (61) 321-3452 / 315-2546 Fax: (61) 226-4340 E-mail: cosac@sade.gov.br psf@sade.gov.br atds@saude.gov.br Ministrio da Sade Permitida a reproduo, desde que citada a fonte. 3a edio, 2002 Tiragem: 70.000 exemplares Impresso no Brasil / Printed in Brazil Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia para o Controle da hansenase. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p.:il. - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 111) ISBN 85-334-0346-1 1. Hansenase. 2. Sade da Famlia. 3. Profissionais em Sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II, Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV .
S UMRIO
Apresentao ........................................................................................................................... Prefcio ..................................................................................................................................... Introduo ............................................................................................................................... 1. Definio de Caso de Hansenase ...................................................................................... 2. Aspectos Epidemiolgicos ................................................................................................. 2.1. Agente etiolgico .......................................................................................................... 2.2. Modo de transmisso .................................................................................................... 3. Aspectos Clnicos ................................................................................................................ 3.1. Sinais e sintomas dermatolgicos .................................................................................. 3.2. Sinais e sintomas neurolgicos ...................................................................................... 4. Diagnstico........................................................................................................................... 4.1. Diagnstico clnico ......................................................................................................... 4.2. Diagnstico laboratorial ................................................................................................ 4.3. Diagnstico diferencial .................................................................................................. 5. Tratamento........................................................................................................................... 5.1. Tratamento quimioterpico ........................................................................................... 5.2. Durao do tratamento e critrio de alta ............................................................... 5.3. Efeitos colaterais dos medicamentos ...................................................................... 5.4. Situaes especiais .................................................................................................. 5.5. Acompanhamento das intercorrncias ps-alta ............................................................. 5.6. Preveno e tratamento de incapacidades fsicas............................................................ 6. Estados Reacionais ou Reaes Hansnicas............................................................... 7. Vigilncia Epidemiolgica ........................................................................................... 7.1. Descoberta de casos ....................................................................................................... 7.2. Sistema de informao ........................................................................................... 8. Educao em Sade .....................................................................................................
5 7 9 11 12 12 12 14 14 15 17 17 17 27 28 30 31 35 36 40 41 53 58 59 62 74
9. Atividades Administrativas .......................................................................................... 9.1. No diagnstico ....................................................................................................... 9.2. No controle ............................................................................................................ 9.3. Na vigilncia de contatos ....................................................................................... 9.4. Suprimentos de medicamentos .............................................................................. 9.5. Dados e documentao utilizados .......................................................................... 10. Atribuies dos Profissionais de Sade ................................................................... 10.1. Planejamento / Programao do Cuidado ........................................................... 10.2. Execuo do Cuidado ........................................................................................... 10.3. Gerncia / Acompanhamento do Cuidado ........................................................... 11. Atividades Desenvolvidas nas Unidades de Sade ................................................. 11.1. Unidade de Sade / Rede Bsica .......................................................................... 11.2. Centro de Sade / Ambulatrio Especializado .................................................... 11.3. Centro de Referncia / Hospital Geral ................................................................ 12. Referncias Bibliogrficas .........................................................................................
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A PRESENTAO
Este Guia para o Controle da Hansenase integra a srie de Cadernos de Ateno Bsica e dirigido particularmente aos profissionais que compem as equipes de sade da famlia. Aqui est o resultado do trabalho que vem sendo desenvolvido ao longo do tempo pelo Ministrio da Sade, com o objetivo de aperfeioar as medidas voltadas integrao e efetividade das aes de controle da doena na rede bsica de sade. Contempla tambm os mais importantes e atualizados conhecimentos para a abordagem do paciente, configurando, portanto, instrumento relevante para o atendimento adequado e resolutivo. A hansenase ainda constitui relevante problema de sade pblica, a despeito da reduo drstica no nmero de casos - de 17 para cinco por 10 mil haitantes - no perodo de 1985 a 1999. Embora o impacto das aes, no mbito dessa endemia, no ocorra em curto prazo, o Brasil rene atualmente condies altamente favorveis para a sua eliminao como problema de sade pblica, compromisso assumido pelo Pas em 1991 - a ser cumprido at 2005 - e que significa alcanar um coeficiente de prevalncia de menos de um doente em cada 10 mil habitantes. O alcance dessa meta, no entanto, requer um esforo conjunto dos setores pblico, privado e do terceiro setor de modo a superar fatores que dificultam uma ao decisiva sobre a doena, entre os quais o diagnstico e o tratamento tardios dos pacientes. Nesse sentido, o Ministrio da Sade lanou, em novembro de 2002, o Plano Nacional de Mobilizao e Intensificao das Aes para a Eliminao da Hansenase e o Controle da Tuberculose no Brasil, que tem reunido os mais diversos segmentos sociais em torno destas doenas, bem como os gestores do Sistema nico de Sade e os profissionais de sade. Ao lado dessa intensa mobilizao que vem sendo empreendida no Pas, soma-se a ratificao do compromisso do governo brasileiro, em janeiro de 2002, durante a reunio da Aliana Global para a Eliminao da Hansenase, ocasio em que o Brasil assumiu a sua presidncia. Esta 3a edio do Guia de Controle da Hansenase contribuir, certamente, para o alcance da meta em que estamos todos engajados, visto que os profissionais que atuam na ateno bsica passam a dispor de conhecimentos atualizados para o atendimento efetivo do paciente de hansenase e o desenvolvimento das demais aes necessrias eliminao da doena como problema de sade pblica no Brasil.
Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade
P REFCIO
A grande reorganizao da assistncia aos pacientes com hansenase iniciou-se na dcada de 80 na Secretaria de Aes Bsicas de Sade, recebeu um importante impulso na S e c re t a r i a N a c i o n a l d e Pro g r a m a s E s p e c i a i s d e S a d e p a s s a n d o p e l a S e c re t a r i a d e Assistncia Sade e pela Fundao Nacional de Sade. Um enorme esforo vem sendo feito desde ento, de forma continuada, envolvendo um verdadeiro arsenal de profissionais de sade em todo o pas. Agora, em 2002, atravs da Rede Bsica de Sade, dos milhares de trabalhadores das Equipes de Sade da Famlia e dos Agentes Comunitrios de Sade, o Departamento de Ateno Bsica (DAB) alia-se a esse esforo buscando a eliminao da hansenase como probelma de sade pblica. E com esse esprito de luta, que, em nome de toda a equipe do DAB, cumprimos com a nossa obrigao institucional de entregar rede de servios de sade de todo o pas o Guia para o Controle da Hansenase.
Heloiza Machado de Souza Diretora do Departamento de Ateno Bsica
I NTRODUO
No Brasil, apesar da reduo drstica no nmero de casos, de 19 para 4,68 doentes em cada 10.000 habitantes, no perodo compreendido entre 1985 a 2000 a hansenase ainda se constitui em um problema de sade pblica que exige uma vigilncia resolutiva. Desde 1985, o pas vem reestruturando suas aes voltadas para este problema e, em 1999 assumiu o compromisso de eliminar a hansenase at 2005, quando se objetiva alcanar o ndice de menos de um doente em cada 10.000 habitantes. A h a nsenase fc il de diagn o st i c ar, t rat ar e t e m c ura, n o e n t an t o, quan do diagnosticada e tratada tardiamente pode trazer graves conseqncias para os portadores e seus familiares, pelas leses que os incapacitam fisicamente. As aes preventivas, promocionais e curativas que vm sendo realizadas com sucesso pelas Equipes de Sade da Famlia, j evidenciam um forte comprometimento com os profissionais de toda a equipe, com destaque nas aes do agente comunitrio de sade, que vive e vivncia, em nvel domiciliar, as questes complexas que envolvem a hansenase. Esse comprometimento, no entanto, exige que a populao seja informada sobre os sinais e sintomas da doena, que tenha acesso fcil ao diagnstico e tratamento e que os portadores de hansenase possam ser orientados individualmente e juntamente com a sua famlia durante todo o processo de cura. Exige, assim, profissionais de sade capacitados para lidar com todos esses aspectos. As incapacidades fsicas nos olhos, nas mos e nos ps podem ser evitadas ou reduzidas, se os portadores de hansenase forem identificados e diagnosticados o mais rpido possvel, tratados com tcnicas simplificadas e acompanhados nos servios de sade de ateno bsica. O Ministrio da Sade, atravs desse documento, objetiva subsidiar os profissionais de sade que atuam na rede de ateno sade, com destaque para os profissionais da Equipe de Sade da Famlia, sobre os mais importantes e atualizados conhecimentos para a abordagem do paciente de hansenase, como instrumento de capacitao, esperando que ele possa contribuir para a eliminao da doena no pas e, evitando a desintegrao dos pacientes curados ao convvio na famlia e na sociedade.
CANCRO MOLE
Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador Nacional de Dermatologia Sanitria
1. D EFINIO
DE
C ASO
DE
H ANSENASE
Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes caractersticas e que requer quimioterapia: leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo(s) espessamento neural; baciloscopia positiva. com
Cadernos da Ateno Bsica
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2. A SPECTOS E PIDEMIOLGICOS
Hansenase uma doena infecto-contagiosa, de evoluo lenta, que se manifesta principalmente atravs de sinais e sintomas dermatoneurolgicos: leses na pele e nos nervos perifricos, principalmente nos olhos, mos e ps. O comprometimento dos nervos perifricos a caracterstica principal da doena, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades fsicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuio da capacidade de trabalho, limitao da vida social e problemas psicolgicos. So responsveis, tambm, pelo estigma e preconceito contra a doena. Por isso mesmo ratifica-se que a hansenase doena curvel, e quanto mais precocemente diagnostica e tratada mais rapidamente se cura o paciente.
2.1. A GENTE
ETIOLGICO
A hansenase causada pelo Mycobacterium leprae , ou bacilo de Hansen, que um parasita intracelular obrigatrio, com afinidade por clulas cutneas e por clulas dos nervos perifricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. O tempo de multiplicao do bacilo lento, podendo durar, em mdia, de 11 a 16 dias. O M.leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto infecta muitas pessoas no entanto s poucas adoecem. O homem reconhecido como nica fonte de infeco (reservatrio), embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados.
2.2. M ODO
DE TRANSMISSO
O homem considerado a nica fonte de infeco da hansenase. O contgio d-se atravs de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, no tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptveis. A principal via de eliminao do bacilo, pelo indivduo doente de hansenase, e a mais provvel porta de entrada no organismo passvel de ser infectado so as vias areas
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superiores, o trato respiratrio. No entanto, para que a transmisso do bacilo ocorra, necessrio um contato direto com a pessoa doente no tratada. O aparecimento da doena na pessoa infectada pelo bacilo, e suas diferentes manifestaes clnicas, dependem dentre outros fatores, da relao parasita / hospedeiro e pode ocorrer aps um longo perodo de incubao, de 2 a 7 anos. A hansenase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianas. Observa-se que crianas, menores de quinze anos, adoecem mais quando h uma maior endemicidade da doena. H uma incidncia maior da doena nos homens do que nas mulheres, na maioria das regies do mundo. Alm das condies individuais, outros fatores relacionados aos nveis de endemia e s condies socioeconmicas desfavorveis, assim como condies precrias de vida e de sade e o elevado nmero de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer. D e n t re a s p e s s o a s q u e a d o e c e m , a l g u m a s a p re s e n t a m re s i s t n c i a a o b a c i l o, constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno nmero de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, no so considerados importantes fontes de transmisso da doena devido sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem at curar-se espontaneamente. Um nmero menor de pessoas no apresenta resistncia ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que so a fonte de infeco e manuteno da cadeia epidemiolgica da doena. Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterpico, ela deixa de ser transmissora da doena, pois as primeiras doses da medicao matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas.
O diagnstico precoce da hansenase e o seu tratamento adequado evitam a evoluo da doena, conseqentemente impedem a instalao das incapacidades fsicas por ela provocadas.
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3. A SPECTOS C LNICOS
A hansenase manifesta-se atravs de sinais e sintomas dermatolgicos e neurolgicos que podem levar suspeio diagnstica da doena. As alteraes neurolgicas, quando no diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem causar incapacidades fsicas que podem evoluir para deformidades.
3.1. S INAIS
E SINTOMAS DERMATOLGICOS
A hansenase manifesta-se atravs de leses de pele que se apresentam com diminuio ou ausncia de sensibilidade. As leses mais comuns so: Manchas pigmentares ou discrmicas : resultam da ausncia, diminuio ou aumento de melanina ou depsito de outros pigmentos ou substncias na pele. Placa : leso que se estende em superfcie por vrios centmetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas. Infiltrao : aumento da espessura e consistncia da pele, com menor evidncia dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, s vezes, de eritema discreto. Pela vitropresso, surge fundo de cor caf com leite. Resulta da presena na derme de infiltrado celular, s vezes com edema e vasodilatao. Tubrculo : designao em desuso, significava ppula ou ndulo que evolui deixando cicatriz. Ndulo : leso slida, circunscrita, elevada ou no, de 1 a 3 cm de tamanho. processo patolgico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser leso mais palpvel que visvel (Figura 1). Essas leses podem estar localizadas em qualquer regio do corpo e podem, tambm, acometer a mucosa nasal e a cavidade oral. Ocorrem, porm, com maior freqncia, na face, orelhas, ndegas, braos, pernas e costas.
Na hansenase, as leses de pele sempre apresentam alterao de sensibilidade. Esta uma caracterstica que as diferencia das leses de pele provocadas por outras doenas dermatolgicas.
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Ndulo
Mancha
Placa
Infiltrao
Figura 1 - Tipos de leses
A sensibilidade nas leses pode estar diminuda (hipoestesia) ou ausente (anestesia), podendo tambm haver aumento da sensibilidade (hiperestesia).
3.2. S INAIS
E SINTOMAS NEUROLGICOS
A hansenase manifesta-se, alm de leses na pele, atravs de leses nos nervos perifricos. Essas leses so decorrentes de processos inflamatrios dos nervos perifricos (neurites) e podem ser causados tanto pela ao do bacilo nos nervos como pela reao do organismo ao bacilo ou por ambas. Elas manifestam-se atravs de: dor e espessamento dos nervos perifricos; perda de sensibilidade nas reas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mos e ps; perda de fora nos msculos inervados por esses nervos principalmente nas plpebras e nos membros superiores e inferiores. A neurite, geralmente, manifesta-se atravs de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No incio, no h evidncia de comprometimento funcional do n e r v o, m a s , f re q e n t e m e n t e , a n e u r i t e t o r n a - s e c r n i c a e p a s s a a e v i d e n c i a r e s s e comprometimento, atravs da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele. H perda de sensibilidade, causando dormncia e h perda da fora muscular, causando paralisia nas reas inervadas pelos nervos comprometidos. Quando o acometimento neural no tratado pode provocar incapacidades e deformidades pela alterao de sensibilidade nas reas inervadas pelos nervos comprometidos.
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Alguns casos, porm, apresentam alteraes de sensibilidade e alteraes motoras (perda de fora muscular) sem sintomas agudos de neurite. Esses casos so conhecidos como neurite silenciosa.
As leses neurais aparecem nas diversas formas da doena, sendo freqentes nos Estados Reacionais. E VOLUO
DA
D OENA
As pessoas, em geral, tm imunidade contra o Mycobacterium leprae. A maioria das pessoas no adoece. Entre as que adoecem, o grau de imunidade varia e determina a evoluo da doena. A doena, inicialmente, manifesta-se atravs de leses de pele: manchas esbranquiadas ou avermelhadas que apresentam perda de sensibilidade, sem evidncia de leso nervosa troncular. Estas leses de pele ocorrem em qualquer regio do corpo, mas, com maior freqncia, na face, orelhas, ndegas, braos, pernas e costas. Podem, tambm, acometer a mucosa nasal. Com a evoluo da doena no tratada, manifestam-se as leses nos nervos, principalmente nos troncos perifricos. Podem aparecer nervos engrossados e doloridos, diminuio de sensibilidade nas reas inervadas por eles: olhos, mos e ps, e diminuio da fora dos msculos inervados pelos nervos comprometidos. Essas leses so responsveis pelas incapacidades e deformidades caractersticas da hansenase.
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4. D IAGNSTICO
O diagnstico da hansenase realizado atravs do exame clnico, quando se busca os sinais dermatoneurolgicos da doena.
Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes caractersticas e que requer quimioterapia: leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo(s) com espessamento neural; baciloscopia positiva.
4.1. D IAGNSTICO
CLNICO
O diagnstico clnico realizado atravs do exame fsico onde procede-se uma avaliao dermatoneurolgica, buscando-se identificar sinais clnicos da doena. Antes, porm, de dar-se incio ao exame fsico, deve-se fazer a anamnese colhendo informaes sobre a sua histria clnica, ou seja, presena de sinais e sintomas dermatoneurolgicos caractersticos da doena e sua histria epidemiolgica, ou seja, sobre a sua fonte de infeco. O roteiro de diagnstico clnico constitui-se das seguintes atividades: Anamnese - obteno da histria clnica e epidemiolgica; avaliao dermatolgica - identificao de leses de pele com alterao de sensibilidade; avaliao neurolgica - identificao de neurites, incapacidades e deformidades; diagnstico dos estados reacionais; diagnstico diferencial; classificao do grau de incapacidade fsica.
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4.1.1. A NAMNESE
- A anamnese deve ser realizada conversando com o paciente sobre os sinais e sintomas da doena e possveis vnculos epidemiolgicos. - A pessoa deve ser ouvida com muita ateno e as dvidas devem ser prontamente esclarecidas, procurando-se reforar a relao de confiana existente entre o indivduo e os profissionais de sade. - Devem ser registradas cuidadosamente no pronturio todas as informaes obtidas, pois elas sero teis para a concluso do diagnstico da doena, para o tratamento e para o acompanhamento do paciente. - importante que seja detalhada a ocupao da pessoa e suas atividades dirias. - Alm das questes rotineiras da anamnese, fundamental que sejam identificadas as seguintes questes: alguma alterao na sua pele - manchas, placas, infiltraes, tubrculos, ndulos, e h quanto tempo eles apareceram; possveis alteraes de sensibilidade em alguma rea do seu corpo; presena de dores nos nervos, ou fraqueza nas mos e nos ps e se usou algum medicamento para tais problemas e qual o resultado.
As pessoas que tm hansenase, geralmente, queixam-se de manchas dormentes na pele, dores, cimbras, formigamento, dormncia e fraqueza nas mos e ps. A investigao epidemiolgica muito importante para se descobrir a origem da doena e para o diagnstico precoce de novos casos de hansenase.
4.1.2. A VALIAO
DERMATOLGICA
A avaliao dermatolgica visa identificar as leses de pele prprias da hansenase, pesquisando a sensibilidade nas mesmas. A alterao de sensibilidade nas leses de pele uma caracterstica tpica da hansenase. Deve ser feita uma inspeo de toda a superfcie corporal, no sentido crnio-caudal, seguimento por seguimento, procurando identificar as reas acometidas por leses de pele. As reas onde as leses ocorrem com maior freqncia so: face, orelhas, ndegas, braos, pernas e costas, mas elas podem ocorrer, tambm, na mucosa nasal. Devem ser realizadas as seguintes pesquisas de sensibilidade nas leses de pele: trmica, dolorosa, e ttil, que se complementam.
A pesquisa de sensibilidade nas leses de pele, ou em reas suspeitas, um recurso muito importante no diagnstico da hansenase e deve ser executada com pacincia e preciso. (Ver Figuras 17, 18, 19 e 20)
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Pesquisa de Sensibilidade A sensibilidade normal depende da integridade dos troncos nervosos e das finas terminaes nervosas que se encontram sob a pele. Sem ela o paciente perde sua capacidade normal de perceber as sensaes de presso, tato, calor, dor e frio. Por esse motivo, importante, para fins de preveno, poder detectar precocemente essas leses, j que a perda de sensibilidade, ainda que em pequena rea, pode significar um agravo para o paciente. Pa r a re a l i z a o d a p e s q u i s a d e s e n s i b i l i d a d e , s o n e c e s s r i a s a l g u m a s consideraes:
Explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua compreenso

para obter maior colaborao.
Concentrao do examinador e do paciente. Demonstrar a tcnica, primeiramente, com os olhos do paciente abertos e em
pele s.
Ocluir, ento, o campo de viso do paciente. Selecionar aleatoriamente, a seqncia de pontos a serem testados. Tocar a
pele deixando tempo suficiente para o paciente responder. Repetir o teste para confirmar os resultados em cada ponto.
Realizar o teste em rea prxima dentro do mesmo territrio especfico, quando

na presena de calosidades, cicatrizes ou lceras. A pesquisa de sensibilidade trmica nas leses e nas reas suspeitas deve ser realizada, sempre que possvel, com dois tubos de vidro, um contendo gua fria e no outro gua aquecida. Deve-se ter o cuidado da temperatura da gua no ser muito elevada (acima de 45 0 C), pois neste caso poder despertar sensao de dor, e no de calor. Devem ser tocadas a pele s e a rea suspeita com a extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente, solicitadando-se pessoa que identifique as sensaes de frio e de calor (quente). As respostas como menos frio, ou menos quente devem tambm ser valorizadas nessa pesquisa. Na impossibilidade de fazer-se o teste com gua quente e fria, pode-se utilizar um algodo embebido em ter como procedimento alternativo. Nesse caso, a pele s e a rea suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com um pedao de algodo embebido em ter e, ao paciente, deve-se solicitar que diga quando tem a sensao de frio, sendo comparado os resultados do toque na pele s e na rea suspeita. J a pesquisa de sensibilidade ttil nas leses e nas reas suspeitas apenas com uma mecha fina de algodo seco. Da mesma forma, deve ser explicada para a pessoa examinada antes de sua realizao.
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A pele s e a rea suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a mecha de a l g o d o seco e, a o i n d i v d u o e x a m i n a d o, p e rg u n t ar-se- se s e n t e o t o q u e . A p s a comparao dos resultados dos toques, pode-se concluir sobre a alterao de sensibilidade ttil nas leses ou nas reas suspeitas. A pesquisa da sensibilidade protetora realizada nas leses, nos membros inferiores e superiores utilizando-se a ponta de uma caneta esferogrfica. Essa pesquisa a mais importante para prevenir incapacidades, pois detecta precocemente diminuio ou ausncia de sensilidade protetora do paciente. Classificao operacional para fins de tratamento quimioterpico.
O diagnstico, portanto, baseia-se na identificao desses sinais e sintomas, e uma vez diagnosticado, o caso de hansenase deve ser classificado, operacionalmente, para fins de tratamento. Esta classificao tambm feita com base nos sinais e sintomas da doena: Paucibacilares (PB) : casos com at 5 leses de pele; Multibacilares (MB) : casos com mais de 5 leses de pele. O diagnstico da doena e a classificao operacional do paciente em Pauci ou em Multibacilar importante para que possa ser selecionado o esquema de tratamento quimioterpico adequado ao caso.
A identificao do comprometimento neural e da eventual incapacidade fsica do paciente, so importantes para a orientao de uma prtica regular de auto cuidados, pelo paciente e para que possam ser tomadas medidas de Preveno e Tratamento de Incapacidades e de deformidades.
4.1.3. A VALIAO
NEUROLGICA
Hansenase doena infeciosa, sistmica, com repercusso importante nos nervos perifricos. O processo inflamatrio desses nervos (neurite) um aspecto importante da hansenase. Clinicamente, a neurite pode ser silenciosa, sem sinais ou sintomas, ou pode ser evidente, aguda, acompanhada de dor intensa, hipersensibilidade, edema, perda de sensibilidade e paralisia dos msculos. No estgio inicial da doena, a neurite hansnica no apresenta um dano neural demonstrvel, contudo, sem tratamento adequado freqentemente, a neurite torna-se crnica e evolui, passando a evidenciar o comprometimento dos nervos perifricos: a perda da capacidade de suar (anidrose), a perda de pelos (alopecia), a perda das sensibilidades trmica, dolorosa e ttil, e a paralisia muscular.
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Os processos inflamatrios podem ser causados tanto pela ao do bacilo nos nervos, como pela resposta do organismo presena do bacilo, ou por ambos, provocando leses neurais, que se no tratadas, podem causar dor e espessamento dos nervos perifricos, alterao de sensibilidade e perda de fora nos msculos inervados por esses nervos, principalmente nas plpebras e nos membros superiores e inferiores, dando origem a incapacidades e deformidades. Os profissionais de sade devem ter, sempre, uma atitude de vigilncia em relao ao potencial incapacitante da doena, causado pelo comprometimento dos nervos perifricos. Por isso muito importante que a avaliao neurolgica do paciente com hansenase seja feita com freqncia para que possam, precocemente, ser tomadas as medidas adequadas de preveno e tratamento de incapacidades fsicas. A s s i m s e n d o, a a v a l i a o n e u ro l g i c a d e v e s e r re a l i z a d a n o m o m e n t o d o diagnstico, semestralmente e na alta do tratamento, na ocorrncia de neurites e reaes ou quando houver suspeita das mesmas, durante ou aps o tratamento PQT e sempre que houver queixas. Os principais nervos perifricos acometidos na hansenase so os que passam: pela face - trigmeo e facial, que podem causar alteraes na face, nos olhos e no nariz; pelos braos - radial, ulnar e mediano, que podem causar alteraes nos braos e mos; pelas pernas - fibular comum e tibial posterior, que podem causar alteraes nas pernas e ps. A identificao das leses neurolgicas feita atravs da avaliao neurolgica e constituda pela inspeo dos olhos, nariz, mos e ps, palpao dos troncos nervosos perifricos, avaliao da fora muscular e avaliao de sensibilidade nos olhos, membros superiores e membros inferiores (vide Manual de Preveno de Incapacidades disponvel na sua unidade de referncia). a) Inspeo dos olhos, nariz, membros superiores e inferiores A inspeo dos olhos objetiva verificar os sinais e sintomas decorrentes da presena do bacilo e do comprometimento dos nervos que inervam os olhos. Consiste em perguntar ao indivduo se sente ardor, coceira, vista embaada, ressecamento dos olhos, plpebras pesadas, lacrimejamento, ou outros sintomas. Deve ser verificado se e x i s t e m n d u l o s , i n f i l t r a e s , s e c re o, v e r m e l h i d o ( h i p e r e m i a ) , a u s n c i a d e sobrancelhas (madarose), clios invertidos (triquase), everso (ectrpio) e desabamento da plpebra inferior (lagoftalmo), ou opacidade da crnea. Ainda deve ser verificado se h alterao no contorno, tamanho e reao das pupilas, e se as mesmas apresentam-se pretas ou esbranquiadas (Figuras 2 e 3).
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Figura 2 - Exame dos olhos: inspeo
Figura 3 - Inspeo da plpebra superior
Toda pessoa que tem problemas no tato (alterao de sensibilidade) vale-se dos olhos para proteger-se. Por isso mesmo um paciente de hansenase deve ter seus olhos cuidadosamente examinados, pois a possibilidade de falta de viso e de viso e tato juntos deixa o paciente extremamente desprotegido.
J a inspeo do nariz feita para se verificar os sinais e sintomas decorrentes da presena do bacilo e o comprometimento da mucosa e da cartilagem do nariz. Para tanto, pergunta-se se o nariz est entupido e se h sangramento ou ressecamento do mesmo. Deve ser feita uma inspeo do nariz, verificando as condies da pele, da mucosa e do septo nasal, bem como se h perfurao do septo nasal, desabamento do nariz ou outros sinais caractersticos da doena. A mucosa deve ser examinada, verificando se h alterao na cor, na umidade (muita secreo ou ressecamento), e se h crostas, atrofias, infiltrao ou lceras na mucosa. A inspeo dos membros superiores serve para verificar os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam as mos, devendo, para tanto, ser questionado sobre a possvel diminuio da fora, dormncia, ou outros sintomas. Inclui, tambm, a verificao da existncia de ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares e reabsores sseas (perda de uma ou mais falanges dos dedos, ou parte de uma delas). A inspeo dos membros inferiores verifica os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam os ps. Compreende a investigao sobre a possvel existncia de dor, dormncia, perda de fora, inchao, ou outros sintomas. Deve ser verificado se h ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, lceras, cicatrizes, reabsores sseas, atrofias musculares, ou outros sintomas. A observao da marcha (modo de andar) do paciente que pode apresentar caractersticas de comprometimento neural (p cado) no pode deixar de ser feita.
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A inspeo do interior dos calados dos pacientes fundamental para prevenir incapacidades.
b) Palpao dos troncos nervosos perifricos Este procedimento visa verificar se h espessamento dos nervos que inervam os membros superiores e inferiores, visando prevenir leses neurais e incapacidades. O profissional de sade deve ficar em frente ao paciente que est sendo examinado, posicionando-a de acordo com a descrio especfica da tcnica de palpao de cada nervo. O nervo deve ser palpado com as polpas digitais do segundo e terceiro dedos, deslizando-os sobre a superfcie ssea, acompanhando o trajeto do nervo, no sentido de cima para baixo. No se deve esquecer que se os nervos estiverem inflamados podero estar sensveis ou doloridos, merecendo cuidado e pouca fora ao serem palpados (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8).
Figura 4 - Palpao do nervo radial
Figura 5 - Palpao do nervo ulnar
Figura 6 - Palpao do nervo mediano
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Figura 7 - Palpao do nervo fibular
Figura 8 - Palpao do nervo tibial posterior
Deve-se verificar em cada nervo palpado: se h queixa de dor espontnea no trajeto do nervo; se h queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpao; se h espessamento do nervo palpado com o nervo correspondente, no lado oposto; se h alterao na consistncia do nervo: se h endurecimento, amolecimento; se h alterao na forma do nervo: se existem abcessos e ndulos; se o nervo apresenta aderncias. c) Avaliao da fora muscular A avaliao da fora muscular tem o objetivo de verificar se existe comprometimento funcional dos msculos inervados pelos nervos que passam pela face, membros superiores e inferiores. Este comprometimento evidenciado pela diminuio ou perda da fora muscular (ver Manual de Preveno de Incapacidades/MS) (Figuras 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 e 16).
Figura 9 - Prova da fora muscular do 1 o intersseo dorsal
Figura 10 - Prova da fora muscular do abdutor do 5 o dedo
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Figura 11 - Prova da fora muscular do abdutor curto do polegar
Figura 12 - Prova da fora muscular dos extensores do carpo
Figura 13 - Prova da fora muscular do tibial anterior
Figura 14 - Prova da fora muscular do extensor longo do hlux
Figura 15 - Prova da fora muscular do extensor longo dos dedos
Figura 16 - Prova da fora muscular dos fibulares
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d) Teste da mobilidade articular das mos e ps Objetiva verificar se existem limitaes na amplitude dos movimentos das articulaes dos dedos das mos e dos ps. Essas limitaes indicam comprometimento funcional dos msculos inervados pelos nervos que passam pelas m o s e p e l o s p s e p o d e m m a n i f e s t a r- s e a t r a v s d e g a r r a s e d e a r t i c u l a e s anquilosadas (sem movimento). Procedimentos: verifique a mobilidade das articulaes das mos e dos ps atravs da movimentao ativa e passiva das mesmas; pea ao examinado que movimente as articulaes dos ps e das mos; faa a movimentao passiva das articulaes dos ps e das mos, fixando a articulao proximal a ser examinada, com uma das mos. Com a outra mo, faa movimentos de extenso e flexo. e) Avaliao da sensibilidade dos olhos, membros superiores e inferiores A avaliao de sensibilidade das reas inervadas pelos nervos perifricos tem o objetivo de verificar se existe algum comprometimento dos mesmos - um dos sinais caractersticos da hansenase (Figuras 17, 18, 19 e 20). Procedimentos: procure um ambiente tranqilo e confortvel, com o mnimo de interferncia externa; explique pessoa examinada o teste que ser realizado; demonstre o teste numa rea da pele com sensibilidade normal; pea-lhe que feche os olhos e os mantenha fechados; teste os pontos com a caneta esferogrfica de ponta grossa perpendicularmente pele; pea que diga sim quando sentir o toque; volte a cada ponto duas vezes, para certificar-se da resposta; registre a resposta, sim ou no, em cada ponto especificamente, de acordo com o seguinte critrio: Sim - sente o toque: tem sensibilidade; No - no sente o toque: no tem sensibilidade.
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Figura 17 - Pesquisa de sensibilidade da crnea, com uso de fio dental
Figura 18 - Pesquisa da sensibilidade trmica com tubo de ensaio
Figura 19 - Pesquisa da sensibilidade ttil com algodo seco
Figura 20 - Pesquisa de sensibilidade protetora com uso de caneta esferogrfica
A ausncia de resposta ao toque da ponta da caneta esferogrfica indica comprometimento da sensibilidade protetora.
4.2. D IAGNSTICO
LABORATORIAL
A baciloscopia o exame microscpico onde se observa o Mycobacterium leprae , diretamente nos esfregaos de raspados intradrmicos das leses hansnicas ou de outros locais de coleta selecionados: lbulos auriculares e/ou cotovelos, e leso quando houver. um apoio para o diagnstico e tambm serve como um dos critrios de confirmao de recidiva quando comparado ao resultado no momento do diagnstico e da cura. Por nem sempre evidenciar o Mycobacterium leprae nas leses hansnicas ou em outros locais de coleta, a baciloscopia negativa no afasta o diagnstico da hansenase. Mesmo sendo a baciloscopia um dos parmetros integrantes da definio de caso, ratifica-se que o diagnstico da hansenase clnico. Quando a baciloscopia estiver disponvel e for realizada, no se deve esperar o resultado para iniciar o tratamento do paciente. O
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tratamento iniciado imediatamente aps o diagnstico de hansenase e a classificao do paciente em pauci ou multibacilar baseado no nmero de leses de pele.
4.3. D IAGNSTICO
DIFERENCIAL
A hansenase pode ser confundida com outras doenas de pele e com outras doenas neurolgicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve ser feito diagnstico diferencial em relao a essas doenas.
4.3.1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL EM RELAO A OUTRAS DOENAS DERMATOLGICAS

Existem doenas que provocam leses de pele semelhantes s leses caractersticas da hansenase, e que podem ser confundidas com as mesmas.
A principal diferena entre a hansenase e outras doenas dermatolgicas que as leses de pele da hansenase sempre apresentam alterao de sensibilidade. As demais doenas no apresentam essa alterao.
As leses de pele caractersticas da hansenase so: manchas esbranquiadas ou avermelhadas, leses em placa, infiltraes e ndulos. As principais doenas de pele que fazem diagnstico diferencial com hansenase, so: Pitirase Versicolor (pano branco) - micose superficial que acomete a pele, e causada pelo fungo Ptirosporum ovale. Sua leso muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor). Ao exame dermatolgico h descamao furfurcea (lembrando farinha fina). Sensibilidade preservada. Eczemtide - doena comum de causa desconhecida, ainda associada dermatite seborreica, parasitoses intestinais, falta de vitamina A, e alguns processos alrgicos (asma, rinite, etc). No local da leso, a pele fica parecida com pele de pato (pele anserina: so as ppulas foliculares que acometem cada folculo piloso). Sensibilidade preservada. Tinha do corpo - micose superficial, com leso hipocrmica ou eritematosa, de bordos elevados. Pode acometer vrias partes do tegumento e pruriginosa. Sensibilidade preservada. Vitiligo - doena de causa desconhecida, com leses acrmicas. Sensibilidade preservada.
4.3.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL EM RELAO A OUTRAS DOENAS NEUROLGICAS

Existem doenas que provocam leses neurolgicas semelhantes e que podem ser confundidas com as da hansenase. Portanto, deve-se fazer o diagnstico diferencial da hansenase em relao a essas doenas.
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As leses neurolgicas da hansenase podem ser confundidas, entre outras, com as de: sndrome do tnel do carpo; neuralgia parestsica; neuropatia alcolica; neuropatia diabtica; leses por esforos repetitivos (LER).
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5. T RATAMENTO
HANSENASE TEM CURA
O tratamento do paciente com hansenase fundamental para cur-lo, fechar a fonte de infeco interrompendo a cadeia de transmisso da doena, sendo portanto estratgico no controle da endemia e para eliminar a hansenase enquanto problema de sade pblica. O tratamento integral de um caso de hansenase compreende o tratamento quimioterpico especfico - a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possveis intercorrncias e complicaes da doena e a preveno e o tratamento das incapacidades fsicas. H necessidade de um esforo organizado de toda a rede bsica de sade no sentido de fornecer tratamento quimioterpico a todas as pessoas diagnosticadas com hansenase. O indivduo, aps ter o diagnstico, deve, periodicamente, ser visto pela equipe de sade para avaliao e para receber a medicao. Na tomada mensal de medicamentos feita uma avaliao do paciente para acompanhar a evoluo de suas leses de pele, do seu comprometimento neural, verificando se h presena de neurites ou de estados reacionais. Quando necessrias, so orientadas tcnicas de preveno de incapacidades e deformidades. So dadas orientaes sobre os auto cuidados que ela dever realizar diariamente para evitar as complicaes da doena, sendo verificada sua correta realizao.
O encaminhamento da pessoa com hansenase para uma Unidade de Referncia somente est indicado quando houver necessidade de cuidados especiais - no caso de intercorrncias graves ou para correo cirrgica. Nestes casos, aps a realizao do procedimento indicado, ela deve retornar para o acompanhamento rotineiro em sua unidade bsica.
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5.1. T RATAMENTO
QUIMIOTERPICO
No eticamente recomendvel tratar o paciente com hansenase com um s medicamento.
O tratamento especfico da pessoa com hansenase, indicado pelo Ministrio da Sade, a poliquimioterapia padronizada pela Organizao Mundial de Sade, conhecida como PQT, devendo ser realizado nas unidades de sade. A PQT mata o bacilo tornando-o invivel, evita a evoluo da doena, prevenindo as incapacidades e deformidades causadas por ela, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiolgica da doena. Assim sendo, logo no incio do tratamento, a transmisso da doena interrompida, e, sendo realizado de forma completa e correta, garante a cura da doena. A poliquimioterapia constituda pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administrao associada. Essa associao evita a resistncia medicamentosa do bacilo que ocorre com f re q n c i a q u a n d o s e u t i l i z a a p e n a s u m m e d i c a m e n t o, i m p o s s i b i l i t a n d o a c u r a d a doena. a d m i n i s t r a d a a t r a v s d e e s q u e m a - p a d r o, d e a c o rd o c o m a c l a s s i f i c a o operacional do doente em Pauci ou Multibacilar. A informao sobre a classificao do doente fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema-padro ajustada, de acordo com a sua idade. J no caso de pessoas com intolerncia a um dos medicamentos do esquema-padro, so indicados esquemas alternativos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizadas pelo esquema teraputico.
5.1.1. Esquema Paucibacilar (PB)

Neste caso utilizada uma combinao da rifampicina e dapsona, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: medicao: - rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada, - dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria autoadministrada;
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durao do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. critrio de alta: 6 doses supervisionadas em at 9 meses (Figura 21).
Dapsona
Dose mensal supervisionada
Rifampicina
Medicao diria autoadministrada
Dapsona
Figura 21 - Cartela (PB)
5.1.2. Esquema Multibacilar (MB) Aqui utilizada uma combinao da rifampicina, dapsona e de clofazimina, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: medicao: - rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada; - clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg auto-administrada; e - dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria autoadministrada; durao do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; critrio de alta: 12 doses supervisionadas em at 18 meses (Figura 22).
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Dapsona
Dose mensal supervisionada Clofazimina Rifampicina
Dapsona
Clofazimina
Figura 22 - Cartela (MB)
Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas leses e/ou extensas reas de infiltrao cutnea podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele. A maioria desses doentes continuar melhorando aps a concluso do tratamento com 12 doses. possvel, no entanto, que alguns desses casos demonstrem pouca melhora e por isso podero necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB.
5.1.3. Esquemas de tratamento para crianas Pa r a c r i a n a s c o m h a n s e n a s e , a s d o s e s d e m e d i c a m e n t o s d o s e s q u e m a s Paucibacilar e Multibacilar, so ajustadas, de acordo com os seguintes quadros:
P AUCIBACILAR (F IGURA 23)

I DADE
EM
A NOS
D APSONA (DDS) D IRIA A UTO-A DMINISTRADA 25 mg 50 - 100 mg
D APSONA (DDS) S UPERVISIONADA 25 mg 50 - 100 mg
R IFAMPICINA (RFM) M ENSAL S UPERVISIONADA 150 - 300 mg 300 - 450 mg
0 - 5 6 - 14
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Dose mensal supervisionada
Dapsona (50mg) Rifampicina (150mg) Rifampicina (300mg)
Dapsona (50mg)
Figura 23 - Cartela (PB) para crianas
M ULTIBACILAR (F IGURA 24)

I DADE EM A NOS 0 - 5 6 - 14 C LOFAZIMINA (CFZ) D APSONA (DDS) DAPSONA RIFAMPICINA D IRIA A UTO (DDS) (RFM) MENSAL A UTO SUPERVISIONADA A DMINISTRADA S UPERVISIONADA SUPERVISIONADA A DMINISTRADA MENSAL 25 mg 50 - 100 mg 25 mg 50 - 100 mg 150 - 300 mg 100mg/semana 100mg
300 - 450 mg 150mg/semana 150 - 200mg
Dapsona (50mg) Dose mensal supervisionada Clofazimina (50mg) Rifampicina (150mg)
Rifampicina (300mg) Medicao diria autoadministrada
Dapsona (50mg)
Clofazimina (50mg)
Figura 24 - Cartela (MB) para crianas
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5.1.4. Esquema alternativo
CLASSIFICAO MEDICAMENTO Rifampicina Minociclina Ofloxacina
PB, L ESO NICA SEM
ENVOLVIMENTO
DE TRONCO NERVOSO (1)
600mg, em dose nica, supervisionada 100mg, em dose nica, supervisionada 400mg, em dose nica, supervisionada
(1) Este esquema conhecido como ROM (Rifampicina, Ofloxacina e Minociclina) e deve ser usado exclusivamente para tratar pacientes PB com leso nica, sem envolvimento de troncos nervosos. Esse esquema recomendado somente para uso em centros de referncia.
Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas leses e/ou extensas reas de infiltrao cutnea podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele. A maioria desses doentes continuar melhorando aps a concluso do tratamento com 12 doses. possvel, no entanto, que alguns desses casos demonstrem pouca melhora e por isso podero necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB.
5.2. D URAO
DO TRATAMENTO E CRITRIO DE ALTA
O esquema de administrao da dose supervisionada deve ser o mais regular possvel - de 28 em 28 dias. Porm, se o contato no ocorrer na unidade de sade no dia agendado, a medicao deve ser dada mesmo no domiclio, pois a garantia da administrao da dose supervisionada e da entrega dos medicamentos indicados para a automedicao imprescindvel para o tratamento adequado. A durao do tratamento PQT deve obedecer aos prazos estabelecidos: de 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em at 9 meses para os casos Paucibacilares e de 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em at 18 meses para os casos Multibacilares. A assistncia regular ao paciente com hansenase paucibacilar na unidade de sade ou no domiclio essencial para completar o tratamento em 6 meses. Se, por algum motivo, houver a interrupo da medicao ela poder ser retomada em at 3 meses, com vistas a completar o tratamento no prazo de at 9 meses. J em relao ao portador da forma Multibacilar que mantiver regularidade no tratamento segundo o esquema preconizado, o mesmo completar-se- em 12 meses. Havendo a interrupo da medicao est indicado o prazo de 6 meses para dar continuidade ao tratamento e para que o mesmo possa ser completado em at 18 meses.
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Considera-se uma pessoa de alta, por cura, aquela que completa o esquema de tratamento PQT, nos seguintes prazos: Esquema Paucibacilar (PB) - 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em at 9 meses; mais a sulfona auto-administrada. Esquema Multibacilar (MB) - 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em at 18 meses, mais a sulfona auto-administrada e a clofazimina auto-administrada e supervisionada.
O paciente que tenha completado o tratamento PQT no dever mais ser considerada como um caso de hansenase, mesmo que permanea com alguma seqela da doena. Dever, porm, continuar sendo assistida pelos profissionais da Unidade de Sade, especialmente nos casos de intercorrncias ps-alta: reaes e monitoramento neural. Em caso de reaes ps-alta, o tratamento PQT no dever ser reiniciado. Durante o tratamento quimioterpico deve haver a preocupao com a preveno de incapacidades e de deformidades, bem como o atendimento s possveis intercorrncias. Nestes casos, se necessrio, o paciente deve ser encaminhado para unidades de referncia p a r a re c e b e r o t r a t a m e n t o a d e q u a d o. S u a i n t e r n a o s o m e n t e e s t i n d i c a d a e m intercorrncias graves, assim como efeitos colaterais graves dos medicamentos, estados reacionais graves ou necessidade de correo cirrgica de deformidades fsicas. A internao deve ser feita em hospitais gerais, e aps alta hospitalar dever ser dada continuidade ao seu tratamento na unidade de sade qual est vinculado.
5.3. E FEITOS
COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS
Assim como os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais tambm podem provocar efeitos colaterais. No entanto, os trabalhos bem controlados publicados na literatura disponvel permite afirmar que o tratamento PQT raramente, precisa ser interrompido em virtude desses efeitos colaterais. A equipe da unidade bsica precisa estar sempre atenta para essas situaes, devendo, na maioria das vezes, encaminhar a pessoa unidade de referncia para receber o tratamento adequado. A seguir, sero apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT, e no tratamento dos estados reacionais, e as principais condutas a serem adotadas para combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundametnalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados. Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT efeitos colaterais da rifampicina: - cutneos: rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado;
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- gastrointestinais: diminuio do apetite e nuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vmitos, diarrias e dor abdominal leve; - hepticos: mal-estar, perda do apetite, nuseas, podendo ocorrer tambm ictercia. So descritos dois tipos de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A medicao deve ser suspensa e o paciente encaminhado unidade de referncia se as transaminases e/ou as bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal; - hematopoticos: trombocitopenia; prpuras ou sangramentos anormais, como epistaxes. Podero, tambm, ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nestes casos, o paciente deve ser encaminhado ao hospital; - anemia hemoltica: tremores, febre, nuseas, cefalia e s vezes choque, podendo tambm, ocorrer ictercia leve. Ocorre raramente; - sndrome pseudogripal: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefalia, dores sseas. Pode, tambm, apresentar eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica e choque. A sndrome ocorre raramente, e quando ocorrem se d principalmente a partir da 2. a ou 4.a doses supervisionadas devido hipersensibilidade por formao de anticorpos anti-rifampicina, quando o medicamento utilizado em dose intermitente.
A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria. A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros hemopticos. A pigmentao conjuntival no deve ser confundida com ictercia.
efeitos colaterais da clofazimina: - cutneos: ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao da pele e suor. Nas pessoas de pele escura a cor pode se acentuar, e em pessoas claras a pele pode ficar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Estes efeitos ocorrem mais acentuadamente nas leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento; - gastrointestinais: diminuio da peristalse e dor abdominal, devido ao depsito de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na inflamao da poro terminal do intestino delgado. Estes para-efeitos podero ser encontrados com maior freqncia na utilizao de doses de 300 mg/dia por perodos prolongados, superiores a 90 dias.
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efeitos colaterais da dapsona: - cutneos: sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia; - hepticos: ictercias, nuseas e vmitos; - hemolticos: tremores, febre, nuseas, cefalia, s vezes choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve, metahemoglobinemia, cianose, dispnia, taquicardia, cefalia, fadiga, desmaios, nuseas, anorexia e vmitos; - outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insnia e neuropatia motora perifrica. Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos estados reacionais efeitos colaterais da talidomida: - teratogenicidade; - sonolncia, edema unilateral de membros inferiores, constipao intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia; - neuropatia perifrica, no comum entre ns, podem ocorrer em doses acumuladas acima de 40 g, sendo mais freqente em pacientes acima de 65 anos de idade. efeitos colaterais dos corticosterides: - hipertenso arterial; - disseminao de infestao por Strongiloides stercoralis; - disseminao de tuberculose pulmonar; - distrbios metablicos: reduo de sdio e depleo de potssio, aumento das taxas de glicose no sangue, alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose e sndrome de Cushing; - gastrointestinais: gastrite e lcera pptica; - outros efeitos: agravamento de infeces latentes, acne cortisnica e psicoses. Condutas gerais em relao aos efeitos colaterais dos medicamentos A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais e deve realizar imediatamente a conduta adequada. condutas no caso de nuseas e vmitos incontrolveis: - suspender o tratamento; - encaminhar o paciente para a unidade de referncia;
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- solicitar exames complementares, para realizar diagnstico diferencial com outras causas; - investigar e informar unidade de referncia se estes efeitos ocorrem aps a ingesto da dose supervisionada de rifampicina, ou aps as doses autoadministradas de dapsona. condutas no caso de ictercia: - suspender o tratamento se houver alterao das provas de funo heptica, com valores superiores a duas vezes os valores normais; - encaminhar o paciente para a unidade de referncia; - fazer a avaliao da histria pregressa: alcoolismo, hepatite e outras doenas hepticas; - solicitar exames complementares necessrios para realizar diagnstico diferencial; - investigar e informar unidade de referncia se a ocorrncia deste efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona. condutas no caso de anemia hemoltica: - suspender o tratamento; - encaminhar o paciente unidade de referncia ou ao hematologista para avaliao e conduta; - investigar e informar unidade de referncia se a ocorrncia deste efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona. condutas no caso de metahemoglobinemia: - Leve . s u s p e n d e r o m e d i c a m e n t o e o b s e r v a r. G e r a l m e n t e e l a d e s a p a re c e gradualmente com a suspenso do mesmo. encaminhar para internao hospitalar.
- Severa .
condutas no caso de sndrome pseudogripal: - suspender a rifampicina imediatamente e avaliar a gravidade do quadro; nos quadros leves, administrar anti-histamnico, antitrmico e, deixar o paciente sob observao por pelo menos 6 horas; - nos casos moderados e graves, encaminhar o paciente unidade de referncia para administrar corticosterides (Hidrocordisona 500 mg/ 250 ml de soro
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fisiolgico - 30 gotas/minuto IV), e em seguida corticosterides (prednisona) via oral com reduo progressiva da dose at a retirada completa. condutas no caso de efeitos cutneos provocados pela clofazimina: - prescrever a aplicao diria de leo mineral ou creme de uria, aps o banho, e orientar para evitar a exposio solar, a fim de minimizar esses efeitos; condutas no caso de farmacodermia leve at Sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocados pela dapsona: - interromper, definitivamente, o tratamento com a dapsona, e encaminhar o paciente unidade de referncia. condutas no caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosterides: - observar as precaues ao uso de corticosterides; - encaminhar imediatamente ao servio de referncia.
Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro servio envie por escrito todas as informaes disponveis: quadro clnico, tratamento PQT, nmero de doses tomadas, se apresentou reaes, qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral a alguma medicao, causa provvel do quadro, etc.
5.4. S ITUAES
ESPECIAIS
Hansenase e gravidez As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o Mycobacterium leprae . Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e puerprio, quando tambm podem ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. A gestao nas mulheres portadoras de hansenase tende a apresentar poucas complicaes, exceto pela anemia, comum em doenas crnicas. A gravidez e o aleitamento materno no contra-indicam a administrao dos esquemas de tratamento poliquimioterpico da hansenase que so seguros tanto para a me como para a criana. Algumas drogas so excretadas pelo leite, mas no causam efeitos adversos. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela Clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao, aps a parada da PQT. Hansenase e tuberculose Existe uma alta incidncia de tuberculose no pas, por isso recomenda-se especial ateno aos sinais e sintomas da mesma, antes e durante o tratamento de hansenase, a fim de evitar cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes rifampicina.
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Na vigncia de tuberculose e hansenase, a rifampicina deve ser administrada na dose requerida para tratar tuberculose, ou seja, 600 mg/dia. Hansenase e aids A rifampicina na dose utilizada para tratamento da hansenase (600 mg/ms), no interfere nos inibidores de protease usado no tratamento de pacientes com aids. Portanto, o esquema PQT padro no deve ser alterado nesses doentes.
5.5. A COMPANHAMENTO
DAS INTERCORRNCIAS PS - ALTA
O acompanhamento dos casos ps-alta, consiste no atendimento s possveis intercorrncias que possam vir a ocorrer com aqueles pacientes que j tenham concludo o tratamento PQT.
As pessoas que apresentarem essas intercorrncias medicamentosas ps-alta devero ser tratadas na unidade de sade, por um mdico previamente treinado ou em uma unidade de referncia ambulatorial. Somente os casos graves, assim como os que apresentarem reaes reversas graves, devero ser encaminhados para hospitalizao. importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais a pessoa dever receber tratamento anti-reacional, sem reiniciar, porm, o tratamento PQT. No caso de recidiva, o tratamento PQT deve ser reiniciado.
considerado um caso de recidiva, aquele que completar com xito o tratamento PQT, e que aps curado venha eventualmente desenvolver novos sinais e sintomas da doena. A maior causa de recidivas o tratamento PQT inadequado ou incorreto. O tratamento portanto, dever ser repetido integralmente de acordo com a classificao Pauci ou Multibacilar. Deve haver a administrao regular dos medicamentos pelo tempo estipulado no esquema. Nos Paucibacilares, muitas vezes difcil distinguir a recidiva da reao reversa. No entanto, fundamental que se faa a identificao correta da recidiva. Quando se confirmar uma recidiva, aps exame clnico e baciloscpico, a classificao do doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT adequado. Nos Multibacilares a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbao clnica das leses existentes e com o aparecimento de leses novas. Quando se confirmar a recidiva o tratamento PQT deve ser reiniciado. No caso de recidiva, a suspenso da quimioterapia dar-se- quando a pessoa em tratamento tiver completado as doses preconizadas, independente da situao clnica e baciloscpica, e significa, tambm, a sada do registro ativo, j que no mais ser computada no coeficiente de prevalncia.
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Q UADRO
DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE
R ECIDIVA
R EAO
CARACTERSTICAS Intervalo de tempo Aparecimento Distrbios sistmicos Leses antigas Leses novas Ulcerao Regresso Envolvimento dos nervos
R EAO R EVERSA
R ECIDIVA
O c o r r e g e r a l m e n t e d u r a n t e a Ocorre normalmente muito depois do quimioterapia ou dentro de seis trmino da quimioterapia, em geral meses aps completado o tratamento. depois de um intervalo de um ano. Sbito e inesperado. Lento e insidioso.
Podem vir acompanhados de febre e Geralmente no vm acompanhados de mal-estar. febre e mal-estar. Algumas ou todas se tornam eritemaAlgumas podem apresentar bordas eritetosas, brilhantes e consideravelmente matosas. inchadas, com infiltrao. Em geral vrias. Muitas vezes as leses se agravam e ficam ulceradas. Com descamao. Muitos nervos podem estar envolvidos rapidamente ocorrendo dor, alterao da sensibilidade e perturbaes motoras. Excelente. Poucas, ex.: hansenomas, placas, etc. Raramente h ulceraes. No h descamao. Pode ocorrer em um nico nervo. Perturbaes motoras ocorrem muito lentamente. No pronunciada.
Resposta a corticosterides
Fonte: Adaptado do Manual para o Controle da Lepra, OMS, 2 ed.
5.6. P REVENO
E TRATAMENTO DE INCAPACIDADES FSICAS
As atividades de preveno e tratamento de incapacidades fsicas no devem ser dissociadas do tratamento PQT. Sero desenvolvidas durante o acompanhamento de cada caso e devem ser integradas na rotina dos servios da unidade de sade, de acordo com o seu grau de complexidade. A adoo de atividades de preveno e tratamento de incapacidades ser baseda nas informaes obtidas atravs da avaliao neurolgica, no diagnstico da hansenase. Estas informaes referem-se ao comprometimento neural ou s incapacidades fsicas identificadas, as quais merecem especial ateno, tendo em vista suas conseqncias na vida econmica e social de pacientes com hansenase, ou mesmo suas eventuais seqelas naqueles j curados. Durante o tratamento PQT, e em alguns casos aps a alta, o profissional de sade deve ter uma atitude de vigilncia em relao ao potencial incapacitante da doena, visando diagnosticar precocemente e tratar adequadamente as neurites e reaes, a fim de prevenir incapacidades e evitar que as mesmas evoluam para deformidades.
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Deve haver um acompanhamento da evoluo do comprometimento neurolgico do indivduo, atravs da avaliao neurolgica, durante a consulta para administrao da dose supervisionada do tratamento PQT. Sero adotadas tcnicas simples e condutas de preveno e tratamento de incapacidades adequadas ao caso. Os profissionais devem alertar ao paciente para que ele tambm tenha essa atitude de vigilncia, orientando-o na realizao e para a realizao de alguns auto cuidados para evitarse a instalao de incapacidades, suas complicaes e para evitar-se que elas se agravem e evoluam para deformidades.
A presena de incapacidades, causadas pela hansenase em um paciente curado, um indicador de que o diagnstico foi tardio ou de que o tratamento foi inadequado.
No caso de identificao das neurites e reaes, devem ser tomadas as medidas adequadas a cada caso, na prpria unidade de sade, ou, quando necessrio, encaminhar a pessoa em tratamento a uma unidade de referncia a fim de receber cuidados especiais. Aes simples de preveno e de tratamento de incapacidades fsicas por tcnicas simples devem ser executadas na prpria unidade de sade, inclusive por pessoal auxiliar, devidamente treinado e sob superviso tcnica adequada. Casos que necessitem de cuidados mais complexos devem ser encaminhados unidade de referncia, onde haja fisioterapeuta ou outros profissionais especializados. Cirurgias e atividades de readaptao profissional, sero executadas em hospitais gerais ou em unidades de referncia especializadas em reabilitao. Para a preveno de incapacidades fsicas, e para evitar complicaes causadas pelas incapacidades, o paciente deve ser orientado para realizar regularmente certos auto cuidados apropriados ao seu caso. Auto cuidados so procedimentos e exerccios que a prpria pessoa, devidamente o r i e n t a d a e s u p e r v i s i o n a d a , p o d e e d e v e re a l i z a r, p a r a p re v e n i r i n c a p a c i d a d e s e deformidades. Aqueles que apresentam perda de sensibilidade protetora nos olhos, nas mos e nos ps, e incapacidades devem ser orientados a observar-se diariamente, e a realizar auto cuidados especficos ao seu caso. Pa c i e n t e s c o m h a n s e n a s e q u e n o a p re s e n t a m c o m p ro m e t i m e n t o n e u r a l o u incapacidades devem ser tambm alertados para a possibilidade de ocorrncia dos mesmos e orientados para observar-se diariamente e para procurar a unidade de sade ao notar qualquer alterao neurolgica, tais como dor ou espessamento nos nervos. A seguir, ser apresentado um quadro com os sinais e sintomas de comprometimento neural, ou de incapacidade, e as condutas apropriadas para trat-los.
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S INAIS
S INTOMAS
C ONDUTAS Imobilizao do membro at a remisso do sintoma. Encaminhamento imediato para consulta mdica. Orientao quanto reduo da sobrecarga do nervo durante a realizao das atividades. Orientao quanto a auto cuidados.
Dor neural aguda
Dor palpao do nervo ou ao fazer esforo Diminuio da sensibilidade dos olhos, mos e ps Diminuio de fora muscular dos olhos, mos e ps Iridociclite: olho vermelho, dor, diminuio da acuidade visual, diminuio da mobilidade e tamanho da pupila Orquiepididimite: Inflamao nos testculos. Nefrite: inflamao nos rins Vasculite: inflamao dos vasos sangneos
Orientao quanto reduo de sobrecarga no nervo durante a realizao das atividades. Orientao quanto a auto cuidados. Encaminhamento para consulta mdica caso a dor persista. Acompanhamento da alterao de sensibilidade. Orientao quanto a auto cuidados. Acompanhamento da alterao de fora muscular. Exerccios aps remisso dos sinais e sintomas agudos. Orientao quanto a auto cuidados.
Encaminhamento imediato e urgente ao oftalmologista.
Encaminhamento imediato para consulta mdica.
As melhoras e pioras dos processos inflamatrios e da funo neural dos portadores da doena devem ser acompanhadas e relacionadas com as suas atividades dirias. Aqueles que apresentarem incapacidades ou deformidades devem tambm, ser orientados quanto aos cuidados nas suas atividades dirias, tipo de calado, adaptaes necessrias, etc.
Tanto as tcnicas simples, como os procedimentos de auto cuidados so selecionados a partir dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente com hansenase, identificados durante a sua avaliao clnica.
A seguir sero apresentados alguns procedimentos de auto cuidados: Auto cuidados com o nariz Os principais sinais e sintomas de comprometimento neural ou de
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incapacidades no nariz so: ressecamento da mucosa, aumento da secreo nasal, secreo sanginolenta, crostas ou lceras. Ao identific-los, deve ser orientada a utilizao tpica de soro fisiolgico no nariz, ou a aspirao de pequenas pores do mesmo. Na falta de soro, deve-se utilizar gua. O lquido deve ser mantido dentro do nariz por alguns instantes e em seguida deixando escorrer espontaneamente. Repetir o procedimento at acabar a secreo nasal (Figuras 25 e 26) .
Figura 25 - Higiene do nariz
Figura 26 - Lubrificao do nariz
Auto cuidados com os olhos Os principais sinais e sintomas de comprometimento neural ou de incapacidades nos olhos so: ressecamento, alterao de sensibilidade, alterao da fora muscular das plpebras provocando uma dificuldade em fechar os olhos - fenda palpebral, e a inverso dos clios triquase. Ao identific-los, seu portador deve ser orientado a realizar os auto cuidados especficos a cada caso. Deve ser orientado a lubrificar o olho com colrio ou lgrima artificial (1 gota, 5 ou mais vezes ao dia). J na alterao da sensibilidade, deve ser orientado a piscar freqentemente e a realizar auto-inspeo dos olhos, diariamente. Identificada a alterao da fora muscular das plpebras provocando lagoftalmo (aumento do espao da fenda palpebral), realizar exerccios com as plpebras, fechando e abrindo fortemente os olhos vrias vezes, repetindo trs vezes ao dia. A lubrificao e o uso de proteo diurna (culos) e noturna (vendas) devem ser orientados. Quando a triquase (clios invertidos) for evidenciada, a retirada manual (com pina de retirar sobrancelhas) dos clios invertidos deve ser realizada e orientada a lubrificao com colrio 3 a 4 vezes ao dia. Na presena de algum corpo estranho conjuntival, importante
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que seja orientada a lavagem do olho com bastante soro fisiolgico, ou gua limpa, e a retirada do corpo estranho com um cotonete umedecido, quando for de fcil remoo. Deve-se procurar auxlio de profissional especializado, quando necessrio (Figuras 27 e 28).
Figura 27 - Higiene ocular
Figura 28 - Tcnica de aplicao do colrio
Auto cuidados com as mos Os principais sinais e sintomas de comprometimento neural ou de incapacidades e deformidades nas mos so: ressecamento, perda de sensibilidade protetora e fraqueza muscular, fissuras, encurtamento ou retrao de tecidos moles, lceras e feridas. No caso de ressecamento, a hidratao e a lubrificao das mos, diariamente, devem ser realizadas. Indica-se deixar as mos mergulhadas durante 15 minutos em gua limpa, temperatura ambiente, e, em seguida, enxug-las levemente, pingando algumas gotas de leo mineral ou um pouco de vaselina, espalhando bem. J na existncia de ressecamento e fissuras, deve ser orientada a hidratao das mos. Em seguida, importante que a mo seja lubrificada com algumas gotas de leo mineral ou vaselina. Na presena de encurtamento ou retrao de tecidos moles, est indicado, alm da hidratao e lubrificao da mo, os exerccios passivos assistidos (Manual de Preveno de Incapacidades/MS, disponvel na sua unidade de referncia). Identificadas lceras e feridas, o paciente deve limpar e hidratar as mos, lixar as bordas das lceras, cobrir e colocar a mo em repouso. J no caso da perda da sensibilidade protetora, deve ser orientado a proteger as mos e a condicionar o uso da viso ao movimento das mesmas, para evitar feridas e queimaduras. A adaptao dos instrumentos de trabalho, evitando ferimentos, de fundamental importncia (Figuras 29, 30, 31, 32 e 33).
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Figura 29 - Hidratao das mos
Figura 30 - Adaptao de instrumentos de trabalho
Figura 32 - Adaptao de instrumentos (orientar o paciente a no fumar)
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Auto cuidados com os ps Os principais sinais e sintomas de comprometimento neural, de incapacidades ou de deformidades nos ps so: calos, ressecamento, perda de sensibilidade protetora, fissuras, lceras e feridas nos ps, encurtamento ou retrao de tecidos moles, fraqueza muscular provocando dificuldade em levantar o p e garra de artelhos. Quando houver calos deve ser orientada a hidratao dos ps colocando-os numa bacia com gua, temperatura ambiente, durante cerca de quinze minutos. Os calos devem ser lixados, aps a hidratao, e em seguida lubrificados com gotas de leo mineral ou vaselina, diariamente. importante que a adaptao de calados seja realizada, aliviando a presso sobre a rea afetada. Na presena de ressecamento, fissuras, calos, encurtamentos, lceras e feridas nos ps, devem ser realizados os mesmos procedimentos recomendados para as mos. Quando for evidenciada a perda da sensibilidade protetora dos ps, importante que seu portador seja orientado a examinar seus ps diariamente, a no andar descalo e a usar calados confortveis, no lhe machucando nem causando ferimentos - sapatos de bico largo, de salto baixo, com solado confortvel, colados ou costurados e sem pregos. Oriente-o a andar com passos curtos e lentos, evitando longas caminhadas que possam causar desconforto ou ferimentos. Sendo encontrado encurtamento ou retrao de tecidos moles, deve ser explicado o exerccio especfico, a ser realizado 3 vezes ao dia, 10 vezes com cada perna (ver Manual de Preveno de Incapacidades/MS). Na presena de fraqueza muscular - dificuldade em levantar o p, deve ser orientado o exerccio especfico, a ser realizado 3 vezes ao dia, 10 vezes com cada perna (ver Manual de Preveno de Incapacidades/MS). A seguir, ser apresentado um quadro relacionando o grau de incapacidade do paciente aos sinais e sintomas identificados na avaliao dos ps, adaptao aos diferentes tipos de calados e a outras medidas necessrias para prevenir incapacidades e deformidades (Figuras 34, 35 e 36).
Figura 34 - Hidratao dos ps
Figura 35 - Cuidados com os ps: remoo de calos
Figura 36 - Cuidado com os ps: inspeo do calado
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T IPO G RAU A VALIAO

DO
DE
C ALADO
ADAPTAES
O UTRAS M EDIDAS
N ECESSRIAS Ausncia de incapacidade funcional. 0 Sensibilidade protetora presente em toda a superfcie plantar: o paciente pode sentir o toque leve com a caneta esferogrfica. Cuidados com a pele. Calado comum. Observao diria dos ps. Observao diria e auto cuidados. Cuidados com o modo de andar. Uso de dois pares de meia. 1 Perda da sensibilidade protetora na superfcie plantar: o paciente no pode sentir o toque leve com a caneta esferogrfica. Calado comum. Palmilha simples. Hidratao e lubrificao dirias. Cuidados com a pele. Exerccios para manter as articulaes mveis e melhorar a fora muscular. Encaminhamento do paciente para centros de referncia, se necessrio. Observao diria e auto cuidados. Cuidados com o modo de andar. Uso de dois pares de meia. Hidratao e lubrificao dirias. Cuidados com a pele. Exerccios para manter as articulaes mveis e melhorar a fora muscular. Encaminhamento do paciente para centros de referncia, se necessrio.
Pe rd a d a s e n s i b i l i d a d e p ro t e t o r a n a superfcie plantar com outras complicaes, tais como: 2 . lceras trficas e/ou leses traumticas. . Garras. . P cado. . Reabsoro. . Contratura do tornozelo.
Calado comum, confortvel, com palmilha moldada e com adaptaes: barra metatarsoplantar, arcoplantar, adaptao na rea do calcanhar, etc. Sola firme. Frula de Harris: aparelho dorsiflexor para p cado.
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AVALIAO SIMPLIFICADA
Unidade: Nome: Classificao Operacional: Face Nariz Queixa principal Ressecamento (S/N) Ferida (S/N) Perfurao de septo (S/N) Olhos Queixa principal Fecha olhos s/ fora (mm) Fecha olhos c/ fora (mm) Triquase (S/N) / Ectrpico (S/N) Dimin. sensib. crnea (S/N) Opacidade crnea (S/N) Catarata (S/N) Acuidade visual Membros Superiores Queixa principal Palpao de Nervos Ulnar Mediano Radial
Legenda: N = normal
DAS
FUNES NEURAIS
Municpio: No Registro:
COMPLICAES
UF: Data Nasc.: Ocupao:
1 D
/ E
2 D
/ E
3 D
/ E
1 D
/ E
2 D
/ E
3 D
/ E
E = espessado
D = dor
a
Avaliao da Fora D
Abrir dedo mnimo o Abduo do 5 dedo (nervo ulnar) Elevar o polegar Abduo do polegar (nervo mediano) Elevar o punho Extenso do punho (nervo radial)
Legenda: F=forte; D=diminuda; P=paralisado parcial; 1=Contrao; 0=Paralisado. ou
/ E
2 D
/ E
3 D
/ E
5=forte; 4=Resistncia parcial; 3=Movimento completo; 2=Movimento
1 D
INSPEO
/ / E
AVALIAO SENSITIVA
2
a
/ E D
/ E
Legenda: Caneta/filamento lils (2g): Sente No sente X ou Monofilamentos: seguir cores Garra Mvel: M Garra Rgida: R Reabsoro: Ferida:
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Membros Inferiores Queixa principal Palpao de Nervos Fibular Tibial posterior

Legenda: N = normal E = espessado D = dor
/ E
2 D
/ E
3 D
/ E
Avaliao da Fora
Elevar o hlux Extenso de hlux (nervo fibular) Elevar o p Dorsiflexo de p (nervo fibular)
1 D
/ E
2 D
/ E
3 D
/ E
Legenda: F=forte; D=diminuda; P=paralisado ou 5=forte; 4=Resistncia parcial; 3=Movimento completo; 2=Movimento parcial; 1=Contrao; 0=Paralisado.
INSPEO
1 D
a
AVALIAO S ENSITIVA
2
a
/ E D
/ E D
/ E
Legenda: Caneta/filamento lils (2g): Sente No sente X ou Monofilamentos: seguir cores Garra Mvel: M Garra Rgida: R Reabsoro: Ferida:
CLASSIFICAO
Data da Avaliao Olhos D Aval. diagnstico / / Aval. de alta / / E
DO
GRAU
Mos D
DE
INCAPACIDADE (OMS)
Ps D E Maior Grau Assinatura
MONOFILAMENTOS
Cor Verde Azul Lils Vermelho Fechado Vermelho Cruzado Vermelho Aberto Preto Gramas 0,05 0,2 2,0 4,0 10,0 300,0 s/resposta
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52
HANSENASE
Formulrio para Classificao do Grau de Incapacidades Fsicas
Municpio: Sexo: Forma Clnica: No da Ficha:
Unidade Federada:
Nome:
Data de Nascimento:
Grau D E Sinais e/ou Sintomas D E
Olho Mo P
Sinais e/ou Sintomas
Sinais e/ou Sintomas
Nenhum problema com os olhos devido hansenase Nenhum problema com as mos devido hansenase
Nenhum problema com os ps devido hansenase
1 Leses trficas e/ou leses traumticas Garras Reabsoro
Diminuio ou perda da sensibilidade Diminuio ou perda da sensibilidade
Diminuio ou perda da sensibilidade Leses trficas e/ou leses traumticas Garras Reabsoro P cado

Mo cada
1 2 NA
Lagoftalmo e/ou ectrpio
Triquase
Opacidade corneana central
Acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6m
Contratura do tornozelo
Maior Grau Atribudo: 0
Assinatura: __________________________
Data: ______/_____/______
6. E STADOS R EACIONAIS
OU
R EAES H ANSNICAS
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so reaes do sistema imunolgico do doente ao Mycobacterium leprae . Apresentam-se atravs de episdios inflamatrios a g u d o s e s u b - a g u d o s . Po d e m a c o m e t e r t a n t o o s c a s o s Pa u c i b a c i l a re s c o m o o s Multibacilares. Os estados reacionais ocorrem, principalmente, durante os primeiros meses do tratamento quimioterpico da hansenase, mas tambm podem ocorrer antes ou depois do mesmo, nesse caso aps a cura do paciente. Quando ocorrem antes do tratamento, podem induzir ao diagnstico da doena. Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades provocadas pela hansenase. Portanto, importante que o diagnstico dos mesmos seja feito precocemente, para se dar incio imediato ao tratamento, visando prevenir essas incapacidades. O d i a g n s t i c o d o s e s t a d o s re a c i o n a i s re a l i z a d o a t r a v s d o e x a m e f s i c o, dermatoneurolgico do paciente. A identificao dos mesmos no contra-indica o incio do tratamento (PQT). Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento (PQT), este no deve ser interrompido, mesmo porque o tratamento reduz significativamente a freqncia e a gravidade dos mesmos. Se forem observados aps o tratamento (PQT), no necessrio reinici-lo. Deve-se ficar atento para que os estados reacionais ps-alta, comuns nos esquemas de tratamento quimioterpico de curta durao, no sejam confundidos com os casos de recidiva da doena. Os estados reacionais, ou reaes hansnicas, podem ser de dois tipos: reao tipo 1, ou reao reversa; reao tipo 2. a) Reao tipo 1 ou reao reversa quadro clnico, que se caracteriza por apresentar novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, bem como dor ou espessamento dos nervos (neurites).
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b ) Reao tipo 2 quadro clnico manifestado principalmente como Eritema Nodoso Hansnico (ENH) que se caracteriza por apresentar ndulos vermelhos e dolorosos, febre, dores articulares, dor e espessamento nos nervos e mal-estar generalizado. Geralmente as leses antigas permanecem sem alterao. A seguir ser apresentado um quadro sntese das reaes hansnicas (tipos 1 e 2) em relao classificao operacional da hansenase: os casos Pauci e Multibacilares.
E STADOS REACIONAIS CLASSIFICAO OPERACIONAL
T IPO 1 - REAO REVERSA PAUCIBACILAR Antes do tratamento PQT, ou nos primeiros 6 meses do tratamento PQT. Pode ser a primeira manifestao da doena. Processo de hiper-reatividade imunolgica em resposta ao antgeno (bacilo). Aparecimento de novas leses que podem ser eritemato-infiltradas (aspecto erisipelide). Reagudizao de leses antigas. Dor espontnea nos nervos perifricos. Aumento ou aparecimento de reas hipo ou anestsicas.
T IPO 2 - ERITEMA N ODOSO H ANSNICO (ENH) MULTIBACILAR Pode ser a primeira manifestao da doena. Pode ocorrer durante ou aps o tratamento com PQT. Processo de hiper-reatividade imunolgica em resposta ao antgeno (bacilo). As leses pr-existentes permanecem inalteradas. H o aparecimento brusco de ndulos eritematosos, dolorosos palpao ou at mesmo espontaneamente, que podem evoluir para vesculas, pstulas, bolhas ou lceras. freqente.
Incio
Causa
Manifestaes Clnicas
Comprometimento Sistmico
No freqente.
Apresenta febre, astenia, mialgias, nuseas (estado toxmico) e dor articular. Edema de extremidades. Irite, epistaxes, orquite, linfadenite. Neurite. Comprometimento gradual dos troncos nervosos. Leucocitose com desvio esquerda e aumento de imunoglobulinas. Anemia.
Fatores Associados
Edema de mos e ps. Aparecimento brusco de mo em garra e p cado.
Hematologia
Pode haver leucocitose.
Lenta. Evoluo
Rpida.
O aspecto necrtico pode ser contnuo, Podem ocorrer seqelas neurolgicas e durar meses e apresentar complicaes complicaes, como abcesso de nervo. graves.
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Os principais fatores potencialmente desencadeantes dos episdios reacionais, so a gestao, infeces concorrentes, stress fsico ou psicolgico.
Se o estado reacional for identificado no diagnstico da hansenase, deve-se iniciar o tratamento PQT, juntamente com o tratamento para reao. Se o estado reacional for identificado durante o tratamento PQT deve-se mant-lo e iniciar o tratamento especfico para reao. Se o estado reacional for identificado no ps-alta, o tratamento PQT no deve ser reiniciado, somente deve-se fazer o tratamento para a reao.
Em caso de comprometimento neural deve-se imobilizar o segmento afetado e acompanhar atentamente a evoluo do caso. Em caso de persistncia de dor neural crnica, reagudizao ou agravamento do quadro neurolgico, deve-se avaliar a necessidade de cirurgia descompressiva.
O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um mdico. Em casos de estados reacionais graves, deve ser avaliada a necessidade de internao hospitalar, principalmente na primeira semana do tratamento.
Fatores potencialmente capazes de desencadear estados reacionais: gravidez - lactao - stress fsico e/ou psquico - infeces - medicamentos (ex.: iodeto de potssio).
Medidas recomendadas para tratamento da reao Tipo 1 - reao reversa Se o doente estiver sob tratamento quimioterpico, mantenha-o sem modificao, exceto se apresentar efeitos colaterais graves. Prescrever corticosteride: prednisona - 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliao clnica. Manter a dose inicial da prednisona at a regresso clnica do quadro reacional. Reduzir a dose do medicamento em intervalos fixos e quantidade predeterminada, conforme avaliao clnica e quadro a seguir.
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Exemplo da utilizao de prednisona para tratamento de estados reacionais em doente com 60 kg e com estado reacional: 60 mg/dia .........................................................at a regresso clnica 50 mg/dia ...............................................................................15 dias 40 mg/dia ...............................................................................15 dias 30 mg/dia ...............................................................................15 dias 25 mg/dia ..............................................................................15 dias 20 mg/dia ...............................................................................15 dias 15 mg/dia ...............................................................................15 dias 10 mg/dia ..............................................................................15 dias 05 mg/dia ..............................................................................15 dias Retornar dose imediatamente anterior em caso de agravamento do quadro clnico.
Devem ser tomadas algumas precaues na utilizao da prednisona: Registrar o peso, a presso arterial e a taxa de glicose no sangue para controle e observao dos efeitos colaterais do medicamento; fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongiloydes stercoralis prevenindo a disseminao sistmica desse parasita. Exemplo: Tiabendazol na dose de 50 mg/kg/dia durante 2 dias, ou 1,5 g/dose nica.
Medidas recomendadas para tratamento da reao Tipo 2 - Eritema Nodoso Hansnico (ENH)
At o momento, est proibida a utilizao da talidomida em mulheres em idade frtil, devido a seus conhecidos efeitos teratognicos (m formao fetal). Essa recomendao deve obedecer s normas especficas expedidas pelo Ministrio da Sade.
Se o doente estiver sob tratamento quimioterpico, mantenha-o sem modificao, exceto se estiver apresentando efeitos colaterais graves. Prescrever talidomida: de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do quadro. Manter a dose inicial at a regresso clnica do quadro reacional.
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Em casos com comprometimento neural, introduzir corticosterides, segundo o esquema j referido, imobilizar o segmento afetado, e programar aes de preveno de incapacidades. Nos casos de reao Tipo 2 listados abaixo, dever tambm ser indicado a utilizao da prednisona - no mesmo esquema estabelecido utilizado na reao Tipo 1. - Mulheres em idade frtil - Comprometimento neural - Irite ou iridociclite - Orquiepididimite - Mos e ps reacionais - Nefrite - Eritema nodoso necrotizante - Vasculite (Fenmeno de Lcio) As medidas a serem tomadas, tambm so as mesmas prescritas para a reao Tipo 1. Deve-se levar em considerao a gravidade intrnseca de cada quadro clnico e a necessidade de outras medidas teraputicas, como o encaminhamento para cirurgia. Casos de cronicidade da reao Tipo 2, subintrante ou com complicaes graves, devem ser encaminhados para um centro de referncia.
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7. V IGILNCIA E PIDEMIOLGICA
Hansenase Doena de Notificao Compulsria em todo o Territrio Nacional.
A vigilncia epidemiolgica, de acordo com o guia de Vigilncia Epidemiolgica do Centro Nacional de Epidemiologia do Ministrio da Sade (CENEPI/MS) corresponde a um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle das doenas e agravos. Ela objetiva embasar tecnicamente, de forma permanente, a execuo de aes de controle de doenas e agravos, disponibilizando para tanto, informaes atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas, bem como dos seus fatores condicionantes em uma rea geogrfica ou populao determinada. A vigilncia epidemiolgica tem funes intercomplementares que so operacionalizadas atravs de um ciclo completo de atividades especficas e inter-relacionadas, que devem, necessariamente, ser desenvolvidas de modo contnuo. So elas: Obter informaes atualizadas sobre a doena e sobre o seu comportamento epidemiolgico, numa determinada populao de uma determinada rea geogrfica, para que as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia. Para isso, desenvolve as seguintes atividades: - coleta de dados sobre a doena; - processamento dos dados; - anlise e interpretao dos dados: informaes sobre o comportamento epidemiolgico da doena. Orientar e avaliar as atividades de controle da doena. A partir das informaes sobre a doena e sobre o seu comportamento epidemiolgico desenvolve e/ou orienta as seguintes atividades: - recomendao de atividades de controle;
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- promoo das atividades de controle; - avaliao das atividades de controle - informaes sobre essas atividades. Divulgar informaes sobre a doena e seu comportamento epidemiolgico e sobre as atividades de controle para a populao em geral e para os responsveis pelas atividades de controle. A vigilncia epidemiolgica da hansenase realizada atravs de um conjunto de atividades que fornecem informaes sobre a doena e sobre o seu comportamento epidemiolgico, com a finalidade de recomendar, executar e avaliar as atividades de controle da hansenase. Visa tambm, divulgar informaes sobre a doena e sobre as atividades de controle realizadas, tanto para os responsveis por essas atividades, como para a populao em geral. As atividades de controle da hansenase visam a descoberta precoce de todos os casos de hansenase existentes na comunidade e o seu tratamento. O objetivo dessas atividades controlar a doena, reduzindo a sua prevalncia, a menos de um caso em 10.000 habitantes, quebrando assim a cadeia epidemiolgica da doena e a produo de novos casos. A descoberta de casos de hansenase implica a busca de portadores da doena no tratados anteriormente. Essa busca inclui uma srie de atividades essenciais na estratgia de controle da doena. A deteco precoce de casos fundamental para prevenir as incapacidades causadas pela doena e para controlar os focos de infeco, contribuindo para a eliminao da hansenase como problema de sade pblica. O tratamento integral da hansenase, como visto anteriormente, constitudo pelo: a) tratamento PQT (Tratamento Poliquimioterpico) que mata o bacilo, previne as incapacidades e deformidades provocadas pela doena e cura o doente; b) acompanhamento do caso, visando diagnosticar e tratar precocemente eventuais neurites, efeitos colaterais dos medicamentos e estados reacionais da doena, bem como manter a regularidade do tratamento para que o paciente possa ter alta no tempo previsto; e c) preveno de incapacidades, atravs de tcnicas simples, nas unidades de sade, e de orientao ao paciente para a realizao de auto cuidados. de fundamental importncia envolver o paciente e familiares na adeso ao tratamento, para que estes possam ser responsveis, tanto quanto a equipe de sade, pelo tratamento e cura da doena.
7.1. DESCOBERTA
DE CASOS
A descoberta de casos de hansenase pode ocorrer por deteco passiva ou por deteco ativa. A deteco passiva de casos de hansenase acontece na prpria unidade de sade durante as atividades gerais de atendimento populao. Nessas situaes h uma busca sistemtica de portadores da doena pela equipe da unidade de sade.
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H duas situaes onde pode ocorrer a deteco passiva: na demanda espontnea da populao para os servios da unidade de sade em que poder haver casos com sinais e sintomas dermatolgicos e/ou neurolgicos, e nos encaminhamentos feitos por outras unidades de sade para confirmao diagnstica da doena - casos suspeitos de hansenase. Nestas duas situaes realizado o exame dermatoneurolgico na pessoa, para confirmar ou no o diagnstico da hansenase. Entende-se por deteco ativa de casos de hansenase, a busca sistemtica de doentes pela equipe da unidade de sade por meio das seguintes atividades:
investigao epidemiolgica de um caso conhecido (exame de contatos); exame das pessoas que demandam espontaneamente os servios gerais da unidade de
sade por outros motivos que no sinais e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos;
exame de grupos especficos - em prises, quartis, escolas, de pessoas que se

submetem a exames peridicos, etc.;
mobilizao da comunidade adstrita unidade, principalmente em reas de alta

prevalncia da doena, para que as pessoas demandem os servios de sade sempre que apresentarem sinais e sintomas suspeitos. Em todas essas situaes deve ser realizado o exame dermatoneurolgico das pessoas, para o diagnstico da hansenase. Visando ao diagnstico precoce da doena, deve-se intensificar a busca ativa de doentes, atravs do exame de todos os contatos do caso diagnosticado, e das outras formas de deteco ativa. Existem condies importantes para que o diagnstico da hansenase seja feito precocemente. Elas referem-se populao, s unidades de sade e aos profissionais de sade: a populao deve conhecer os sinais e sintomas da doena e deve estar informada de que a hansenase tem cura. Deve estar informada, tambm, sobre o tratamento e estar motivada a busc-lo nas unidades de sade de seu municpio; as unidades de sade devem ter seus servios organizados para desenvolver as atividades de controle da hansenase, garantindo o acesso da populao a esses servios; os profissionais de sade devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doena, isto , para diagnosticar e tratar os casos de hansenase; os profissionais de sade, devem estar capacitados para realizar aes de promoo de sade. A descoberta de casos novos implica o cumprimento dos seguintes passos: a suspeio diagnstica de hansenase, confirmao diagnstica, tratamento poliquimioterpico do caso e investigao epidemiolgica (exame dos contatos) do caso identificado. INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DO CASO A partir do diagnstico de um caso de hansenase, deve ser feita, de imediato, a sua investigao epidemiolgica.
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Algumas caractersticas de um caso suspeito: uma ou mais leses de pele com alterao de sensibilidade; perda de sensibilidade nas mos ou ps; um ou mais nervos perifricos espessados; nervos doloridos; cibra e formigamento. Para descoberta de casos fundamental que se divulgue junto populao os sinais e sintomas da doena e a existncia de tratamento e de cura para a hansenase. Os materiais educativos e os meios de comunicao, devem utilizar linguagem compreensvel pela comunidade, considerando a sua realidade sociocultural.
A investigao epidemiolgica tem o objetivo de romper a cadeia epidemiolgica da doena procurando identificar a fonte de contgio do doente, descobrir novos casos de hansenase entre as pessoas que convivem com o doente no mesmo domiclio (contatos intradomiciliares do doente) e prevenir a contaminao de outras pessoas. Essas pessoas que vivem com o doente de hansenase correm um maior risco de serem contaminadas do que a populao em geral, por isso a vigilncia de contatos intradomiciliares do doente muito importante.
Considera-se como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente, nos ltimos cinco anos.
A vigilncia de contatos, portanto, compreende a busca sistemtica de novos casos de hansenase entre as pessoas que convivem com o doente, a fim de que sejam adotadas medidas de preveno em relao s mesmas: o diagnstico e o tratamento precoces. Uma vez identificados, os contatos do portador de hansenase devem ser submetidos ao exame dermatoneurolgico. Os contatos cujo diagnstico de hansenase seja confirmado, devem receber o tratamento especfico. Os contatos sem diagnstico de hansenase devem receber informaes sobre a doena e sobre a necessidade de ficarem atentos ao aparecimento de sinais e sintomas da hansenase, devendo neste caso procurar a unidade de sade. VACINAO BCG (B ACILO
DE
CALMETTE-GURIN )
Nos estudos realizados no Brasil e em outros pases para verificar o efeito protetor da BCG na hansenase, o nvel de proteo variou de 20 a 80%, e sugeriu uma maior proteo para as formas multibacilares da doena.
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Recomendaes: A aplicao de duas doses da vacina BCG-ID a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hansenase independentemente de ser em PB ou MB; a aplicao da 1 a dose da vacina est condicionada na realizao do exame dermatoneurolgico; na ocasio do exame dermatoneurolgico o contato deve ser bem orientado ao perodo de incubao, transmisso, sinais e sintomas da hansenase e retorno ao servio, se necessrio; todo contato deve tambm receber orientao no sentido de que no se trata de vacina especfica para a hansenase e que prioritariamente est destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos o aparecimento de sinais clnicos de hansenase, logo aps a vacinao, pode estar relacioando com o aumento da resposta imunolgica em indivduo anteriormente infectado; a vacina BCG ser administrada na dose de 0,1ml e sem necessidade de prova tuberculnica prvia; a aplicao da vacina ser efetuada por via intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltide. Essa localizao permite a fcil verificao da existncia da cicatriz e limita as reaes ganglionares regio axilar; a segunda dose dever ser feita prximo ao local da 1 a aplicao para mais fcil reconhecimento.
Recomenda-se a aplicao de duas doses da vacina BCG intra-drmica. A aplicao da segunda dose da vacina deve ser feita a partir de 6 meses da aplicao da primeira dose. Se j existir a cicatriz por BCG-ID, esta deve ser considerada como a primeira dose, independentemente da poca em que foi aplicada. Na dvida, porm, deve-se aplicar as duas doses recomendadas. Toda a orientao para a utilizao da vacina BCG em contatos de pacientes de hansenase est descrita no Manual de Normas e Procedimentos do Programa Nacional de Imunizao (PNI).
7.2. SISTEMA
DE INFORMAO
Para a operacionalizao e eficcia da vigilncia epidemiolgica da hansenase na obteno e fornecimento de informaes fidedignas e atualizadas sobre a doena, sobre o seu comportamento epidemiolgico e sobre as atividades de controle da mesma, necessrio um sistema de informao efetivo e gil. O sistema de informao um componente fundamental da vigilncia epidemiolgica, subsidiando-a na tomada de deciso de planejamento das atividades de controle da doena, bem como na sua execuo: informao - deciso - ao.
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Cada unidade de sade deve manter um sistema de informao organizado: com a definio do fluxo das informaes, com atribuio de responsabilidades, prazos e periodicidade. As informaes geradas so teis para o diagnstico e anlise da situao de sade da populao, para o processo de planejamento (identificao de prioridades, programao de atividades, alocao de recursos, avaliao das aes). Portanto, necessrio que todos os profissionais de sade, bem como a comunidade tenham acesso a essas informaes. Notificao do caso A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e de investigao obrigatria. Concludo o diagnstico da doena, o caso deve ser notificado ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, atravs de uma ficha de notificao/investigao do Sistema de Informaes de Agravo de Notificao (SINAN). Acompanhamento de casos Informaes relativas ao acompanhamento dos casos so teis para a avaliao da efetividade do tratamento e para o monitoramento da prevalncia da doena. Essas informaes devem ser registradas nas unidades de sade (no pronturio do doente e na ficha de acompanhamento do caso) e enviadas ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, atravs de um relatrio de acompanhamento do caso. O fluxo e a periodicidade no envio dessas informaes devem ser estabelecidos pela unidade federada, em conformidade com os procedimentos preconizados para o sistema de informao. A partir dessas informaes so construdos indicadores epidemiolgicos e operacionais indispensveis anlise epidemiolgica da doena, ao acompanhamento e avaliao operacional do programa de controle da hansenase e ao planejamento de suas aes. importante a ateno para uma organizao especfica que possibilite a verificao, no mnimo, semanalmente, dos dados relativos ao seguimento das pessoas portadoras da doena e de seus contatos. Os faltosos devem ser precocemente identificados, para os procedimentos de busca, bem como os contatos intradomiciliares para exames dermato-neurolgicos. As pessoas que j completaram tratamento, segundo as normas tcnicas, devem ser retiradas do registro ativo, atravs da alta por cura. Deve ser dada alta estatstica aos doentes Paucibacilares que abandonaram o tratamento e que tenham permanecido no registro ativo por pelo menos 2 anos a contar da data do incio do tratamento e aos doentes Multibacilares que abandonaram o tratamento e tenham permanecido no registro ativo por pelo menos 4 anos a contar da data de incio de tratamento. O setor de vigilncia epidemiolgica no mbito municipal, deve ser comunicado desses procedimentos. Outro aspecto importante a busca de informaes sobre os bitos ocorridos dentre os portadores da hansenase, devendo ser registrado no pronturio e retirado do registro ativo alta por bito.
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Devem ser considerados aqueles que tiverem mltiplo fichamento pelo problema em questo como alta por mltiplo fichamento. J aqueles cujo diagnstico de hansenase for considerado como inadequado devem ser considerados como alta por erro diagnstico. Aqueles que forem transferidos para serem acompanhados em outra unidade, devem ser registrados como transferncia. As transferncias no so consideradas como altas para o SINAN, uma vez que o paciente permanecer em tratamento e continuar sendo computado dentro da prevalncia nacional.
O Sistema de Notificao de Agravos Notificveis (SINAN) o sistema oficial brasileiro para toda e qualquer informao sobre hansenase. Esse sistema gerenciado pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade do Ministrio da Sade, que o rgo responsvel pela elaborao e expedio de normas que regem sua utilizao e operacionalizao em todo o territrio brasileiro.
7.2.1. INDICADORES
Indicadores so aproximaes quantificadoras de um determinado fenmeno. Podem ser usados para ajudar a descrever uma determinada situao e para acompanhar mudanas ou tendncias em um perodo de tempo. Os indicadores de sade permitem a comparabilidade entre diferentes reas ou diferentes momentos e fornecem subsdios ao planejamento das aes de sade. C LASSIFICAO
DOS INDICADORES
Os indicadores de sade podem ser classificados em dois grandes grupos de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam: a ) indicadores epidemiolgicos : medem a magnitude ou a transcendncia do problema de sade pblica. Referem-se, portanto, situao verificada na populao ou no meio ambiente num dado momento ou num determinado perodo. Ex.: Coeficiente de incidncia de deteco de casos e a proporo de casos com deformidades detectados no ano; b ) indicadores operacionais : medem o trabalho realizado, seja em funo da qualidade, seja em funo da quantidade. Ex.: Proporo de casos multibacilares que completaram PQT entre os que deveriam ter completado. N OTA : a ) Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na unidade federada, independente do local de deteco e/ou tratamento.
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b ) Alm dos indicadores de nvel nacional listados, outros devem ser utilizados, segundo a necessidade de acompanhamento e avaliao do programa de controle e eliminao da hansenase em nvel local, regional, municipal e estadual, tais como: proporo de examinados entre os contatos intradomiciliares de casos novos detectados no ano; proporo de casos detectados no ano submetidos a baciloscopia; proporo de casos novos detectadas no ano com baciloscopia positiva; proporo de casos novos diagnosticados no ano com grau de capacidade fsica variado. O planejamento das atividades de controle da hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa todas as aes que vo do dignstico situacional, estratgia de interveno, monitorizao e avaliao dos resultados alcanados. O conhecimento de dados bsicos indispensvel ao planejamento. Dentre outros destacam-se os seguintes: Populao alvo (da unidade de sade, municpio ou estado). Nmero de casos de hansenase em registro ativo. Nmero de casos novos esperados de hansenase. Nmero de contatos intradomiciliares de casos novos. Casos de hansenase com incapacidades fsicas.
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HANSENASE INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO - SINAN WINDOWS N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso (Ex.: nmero do registro na unidade de sade, nmero do pronturio). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao/investigao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Preencher com o nome completo do municpio, ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE, onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) ou cdigo correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN que realizou a notificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Nome do agravo/doena, ou cdigo corespondente estabelecido pelo SINAN (CID 10), que est sendo notificado. 6 - Anotar a data em que foi realizado o diagnstico do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). 8 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 9 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A. OBS.: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 10 - Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino; F = feminino e I = ignorado). 11 - Preencher com o cdigo corespondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda(incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 12 - Preencher com o cdigo correspondente ao nmero de anos de estudo concludos. A classificao obtida em funo da srie e do grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao. A correspondncia feita de forma que cada srie concluda com aprovao corresponda a um ano de estudo. (Ex.: Paciente cursou 4 anos, porm no concluiu o ltimo ano, portanto o paciente dever ser includo na categoria de 1 a 3). Este campo no se aplica para paciente com idade inferior a 7 anos. 13 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade - SUS. 14 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 15 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.), nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 16 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente (Ex.: n 575). 17 - Anotar o complemento do logradouro (Ex.: Bloco B, Apto 402, Lote 25, Casa 14, etc.).
o o
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18 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente (Perto da padaria do Joo). 19 - Anotar a sigla da Unidade Federada da residncia do paciente (Ex.: DF). 20 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente. - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 21 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente. 22 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa) da residncia do paciente (Ex.: CEP: 70.036-030). 23 - Anotar o nmero do telefone do paciente. 24 - Zona de residncia do paciente por ocasio da notificao (Ex.: 1 = rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 25 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 26 - Informar a atividade exercida, pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando o paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 27 - N DE LESES CUTNEAS - Registre o n de leses de pele com alterao de sensibilidade existentes no paciente por ocasio do diagnstico. 28 - N DE TRONCOS NERVOSOS ACOMETIDOS - Registre o n de troncos nervosos espessados examinados por ocasio do diagnstico. 29 - FORMA CLNICA - Anotar na casela correspondente o n correspondente classificao clnica, segundo classificao de Madrid, do caso por ocasio do diagnstico. 30 - AVALIAO DA INCAPACIDADE NO DIAGNSTICO - Anotar na casela o n correspondente ao grau de incapacidade fsica resultante da avaliao por ocasio do diagnstico, segundo normas tcnicas vigentes. 31 - CLASSIFICAO OPERACIONAL - Anotar na casela o n correspondente da classificao operacional do caso para fins de tratamento, atribuda por ocasio do diagnstico, segundo normas tcnicas vigentes. 32 - MODO DE ENTRADA - Anotar na casela o nmero correspondente ao modo de entrada do caso de hansenase no registro ativo. 1 - CASO NOVO - Indivduo que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas, requerendo terapia e virgem de tratamento: . Leso(es) de pele com alterao de sensibilidade. . Acometimento de nervo(s) com espessamento neural. . baciloscopia positiva. 2 - TRANSFERNCIA DO MESMO MUNICPIO - Paciente que transferiu tratamento de outra unidade de sade do mesmo municpio. 3 - TRANSFERNCIA DE OUTRO MUNICPIO (mesma UF) - Paciente que transferiu tratamento de outra unidade de sade localizada em outro municpio da mesma unidade federada. 4 - TRASNFERNCIA DE OUTRO ESTADO - Paciente que transferiu tratamento de outra unidade de sade localizada em outra unidade federada.
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5 - TRANSFERNCIA DE OUTRO PAS - Paciente que transferiu tratamento de outra unidade de sade localizada em outro pas. 6 - RECIDIVA - Indivduo que apresenta sinais de atividade clnica da doena aps alta por cura. 7 - OUTROS REINGRESSOS - Situaes em que o paciente recebeu algum tipo de alta e retorna requerendo tratamento especfico, exceto recidiva. Ex.: caso que recebeu alta estatstica (sada administrativa) em anos anteriores e reapareceram com a doena em atividade; casos considerados equivocadamente como falecidos; casos multibacilares tratados erroneamente como paucibacilares, que receberam alta por cura no passado e se reapresentaram doentes unidade de sade. 33 - MODO DE DETECO DO CASO NOVO - Anotar na casela o nmero correspondente ao modo de deteco do caso novo (este campo deve ser preenchido somente quando MODO DE ENTRADA for CASO NOVO): 1 - ENCAMINHAMENTO - Caso encaminhado por outra unidade, instituies de sade, consultrio mdico, agente de sade, colaboradores voluntrios, etc. para confirmao clnica do diagnstico e/ou incio de tratamento. 2 - DEMANDA ESPONTNEA - Caso novo que se apresentou voluntariamente unidade de sade devido sinais e/ou sintomas de hansenase. 3 - EXAME DE COLETIVIDADE - Caso novo diagnosticado a partir de exame clnico realizado para deteco de casos de hansenase em pessoas pertencentes grupos organizados ou no da comunidade como escolas, fbricas, recrutas militares, empresas, campanhas, etc. 4 - EXAME DE CONTATOS - Caso novo diagnosticado a partir de exame clnico dos contatos intradomiciliares de caso de hansenase (vigilncia de contatos). 5 - OUTROS MODOS - Caso novo diagnosticado em outras situaes, por exemplo, achado casual em consulta mdica por outros motivos, exame para fins de atestado, exame admissional, chekup, etc. 34 - BACILOSCOPIA - Anotar na casela o nmero correspondente ao resultado da baciloscopia ou a sua no realizao, por ocasio do diagnstico. 35 - DATA DO INCIO DO TRATAMENTO - Registrar o dia, ms e ano do incio do tratamento especfico (esquema teraputico inicial). 36 - ESQUEMA TERAPUTICO INICIAL - Anotar na casela correspodente o nmero correspondente ao esquema teraputico inicial institudo por ocasio do diagnstico. 37 - N DE CONTATOS REGISTRADOS - Registrar o nmero de pessoas que residem com o paciente por ocasio do diagnstico (ou residiram nos ltimos 5 anos). 38 - DOENA RELACIONADA AO TRABALHO - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada pelos ambientes e ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto). Observaes: informar as observaes necessrias para complementar a investigao. 39 - Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. 40 - Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. 41 - Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. Ex.: Mrio Jos da Siva. 42 - Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: enfermeiro. 43 - Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
o
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T ELA
DE ACOMPANHAMENTO DO
SINAN W INDOWS
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I NDICADORES E PIDEMIOLGICOS
I NDICADORES EPIDEMIOLGICOS C ONSTRUO (*) U TILIDADE P ARMETROS
1. Coeficiente de Casos novos residentes deteco anual diagnosticados no ano X 10.000 de casos Populao total novos, por residente em 01/07/ano 10.000 hab. 2. Coeficiente de deteco anual de casos novos na populao de 0 a 14 anos, por 10.000 hab. Casos novos residentes com 0 a 14 anos de idade diagnosticados no ano X 10.000 Populao residente com idade entre 0 e 14 anos em 01/07/ano Casos existentes residentes (em registro ativo) em 31/12/ano Populao total residente em 31/12/ ano Casos novos residentes diagnosticados no ano com grau de incapacidade fsica II X 100 Casos novos residentes diagnosticados no ano com grau de incapacidade fsica avaliado Casos paucibacilares/ multibacilares curados no ano com grau de incapacidade II Casos paucibacilares/ multibacilares curados no ano com grau de incapacidade avaliado por ocasio da cura
Determinar a tendncia secular da endemia e medir a intensidade das atividades de detco dos casos
Hiperendmico > 4,0/10.000 hab. Muito Alto 4,0 Alto 2,0 Mdio 1,0 ,0/10.000 hab. 1,0/10.000 hab. 0,2/10.000 hab.
Baixo < 0,2/10.000 hab. Hiperendmico > 1,0/10.000 hab.
Determinar a tendncia secular da endemia
Muito Alto 1,0 Alto 0,5 Mdio 0,25
0,5/10.000 hab. 0,25/10.000 hab. 0,05/10.000 hab.
Baixo < 0,05/10.000 hab. Hiperendmico > 20,0/10.000 hab.
3. Coeficiente de prevalncia por 10.000 hab.
X 10.000
Medir a magnitude da doena
Muito Alto 20,0 Alto 10,0 Mdio 5,0
10,0/10.000 hab. 5,0/10.000 hab. 1,0/10.000 hab.
Baixo < 1,0/10.000 hab.
4. Proporo de casos com incapacidades fsicas entre os casos novos detectados e avaliados no ano (**)
Estimar a efetividade das atividades para a deteco precoce de casos; estimar a endemia oculta
Alto > 10% Mdio 5 Baixo < 5% 10%
5. Proporo de curados no ano com incapacidades fsicas (***)
X 100
Avaliar a transcedncia da doena. Subsidiar a poltica de ao Alto > 10% para seqelas. Mdio 10 Programar insumos para a preveno e Baixo < 5% tratamento das incapacidades psalta
5%
Fonte: SINAN, SES * Todos os indicadores devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes, independentemente do local de deteco e tratamento. ** Indicador utilizado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade avaliado (ver indicadores operacionais) for maior ou igual a 75%. *** Esse indicador deve ser construdo separadamente para casos paucibacilares e multibacilares. Deve ser utilizado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade avaliado for maior ou igual a 75%.
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I NDICADORES O PERACIONAIS
I NDICADORES EPIDEMIOLGICOS
1. Proporo de casos novos diagnosticados no ano que iniciaram poliquimioterapia padro OMS 2. Proporo de casos novos diagnosticados no ano com grau de incapacidade fsica avaliado 3. Proporo de cura entre casos novos diagnosticados nos anos das coortes (**) 4. Proporo de casos curados no ano com grau de incapacidade fsico avaliado
C ONSTRUO (*)
U TILIDADE
P ARMETROS
Casos novos diagnosticados que iniciaram PQT no ano Total de casos novos diagnosticados no ano
X 100
Medir a qualidade Bom > 98% do atendimento Regular 90 dos servios de Precrio < 90% sade
98%
Casos novos diagnosticados no ano com grau de incapacidade avaliado Total de casos novos diagnosticados no ano Casos novos diagnosticados nos anos das coortes e curados at 31/12/ano de avaliao Total de casos diagnosticados nos anos das coortes Casos curados no ano com grau de incapacidade fsica avaliado por ocasio da cura Total de casos curados no ano
X 100
90%
X 100
Avaliar a efetividade dos tratamentos
Bom > 90% Regular 75 Precrio < 75% 90%
X 100
90%
5. Proporo de abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes (**)
Casos novos diagnosticados nos anos das coortes que abandonaram o tratamento ou esto em situao ignorada em 31/12 do ano de avaliao Total de casos novos diagnosticados nos anos das coortes
X 100
Medir a capacidade dos servios em assistir aos casos de hansenase
Bom > 10% Regular 10 Precrio > 25% 25%
continua
72
continuao do qudro anterior
INDICADORES EPIDEMIOLGICOS
C ONSTRUO (*)
Casos existentes residentes (em registro ativo) no atendidos no ano de avaliao + sadas administrativas no ano de avaliao X 100 Total de casos existentes residentes (em registro ativo) em 31/12 do ano de avaliao + total de sadas do registro ativo no ano de avaliao Contatos intradomiciliares de casos novos diagnosticados no ano, que foram examinados Total de contatos intradomiciliares de casos novos diagnosticados no ano Nmero de municpios com aes de controle implantadas Nmero total de municpios Populao coberta pelas aes de controle Populao total residente Nmero de centros de sade, postos de sade e unidades de sade da famlia, cadastrados no SUS, que desenvolvem aes de controle da hansenase Nmero total de centros de sade, postos de sade e unidades de sade da famlia cadastrados no SUS
U TILIDADE
P ARMETROS
6. Proporo de abandono do tratamento na prevalncia do perodo
Medir a capacidade dos servios em assistir aos casos de hansenase
Bom > 10% Regular 10 Precrio > 25% 25%
7. Proporo de examinados entre os contatos intradomiciliares de casos novos diagnosticados no ano
X 100
Avaliar a execuo Bom > 75% da atividade de Regular 50 vigilncia de Precrio > 50% contatos
75%
8. Proporo de municpios com aes de controle implantadas 9. Proporo da populao coberta pelas aes de controle (**)
X 100
Medir a cobertura Bom > 75% Regular 75 territorial das aes de controle Precrio < 60%
60%
X 100
Medir a cobertura Bom > 90% populacional das Regular 75 aes de controle Precrio < 75%
90%
10.Proporo de unidades de sade da rede bsica que desenvolvem aes de controle
X 100
Medir a cobertura institucional das aes de controle
A definir
Fonte: SINAN, SES
* Todos os indicadores devem ser calculados para casos residentes, independentemente do local de deteco e tratamento. ** Nas esferas municipais e estaduais esses indicadores devem ser calculados separadamente para casos paucibacilares e multibacilares.
73
8. E DUCAO
EM
S ADE
A Educao em Sade, entendida como uma prtica transformadora, deve ser inerente a todas as aes de controle da Hansenase, desenvolvidas pelas equipes de sade e usurios, incluindo familiares, e nas relaes que se estabelecem entre os servios de sade e a populao. O processo educativo nas aes de controle da hansenase deve contar com a participao do paciente ou de seus representantes, dos familiares e da comunidade, nas decises que lhes digam respeito, bem como na busca ativa de casos e no diagnstico precoce, na preveno e tratamento de incapacidades fsicas, no combate ao eventual estigma e manuteno do paciente no meio social. Esse processo deve ter como referncia as experincias municipais de controle social.
Na assistncia ao paciente com hansenase, deve-se discutir com o paciente, sempre que necessrio, todas as questes inerentes sua doena e ao seu tratamento, estimulando sempre o paciente na prtica do auto cuidado.
No momento da cura deve-se orientar o paciente sobre a possibilidade do surgimento de episdios reacionais, mesmo aps essa alta, quando deve procurar imediatamente a ateno do servio de sade para evitar seqelas. Orientar sempre o paciente na prtica do auto cuidado.
O Ministrio da Sade coordenar, dando apoio s demais instituies, um programa nacional, sistematizado e contnuo, de divulgao de massa (extensiva e intensiva), garantindo informao e esclarecimentos populao sobre a hansenase dentro de um programa global de sade, cabendo a cada unidade federada - estados e municpios desenvolver o seu prprio processo de educao e comunicao. A rea Tcnica de Dermatologia Sanitria/MS e as Secretarias Estaduais e Municipais da Sade encaminharo documentos informativos sobre a hansenase para as diversas
74
entidades e meios de comunicao de massa, visando maximizar os conhecimentos cientficos atuais sobre a doena, de modo a evitar o uso de informaes equivocadas e ou termos inadequados. Deve-se tambm estimular a produo de materiais de apoio no nvel local, com a participao dos usurios e das organizaes comunitrias, que subsidiem o processo educativo nas aes de controle da hansenase. Sempre que se fizer necessrio, visando a construo e reconstruo do conhecimento e devida compreenso do que hansenase, poder ser feita sua relao com os termos existentes na terminologia popular, adequando-a clientela.
Sem desmerecer as atividades gerais de Educao em Sade, ratifica-se aquela feita no trabalho individual com o paciente, informando-o sobre sua doena, a cura dela, os auto cuidados que s ele pode realizar.
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9. A TIVIDADES A DMINISTRATIVAS
9.1. NO
DIAGNSTICO
Na estimativa do nmero de exames dermatoneurolgicos para diagnstico, utilizam-se os seguintes clculos: estima-se o nmero de consultas de primeira vez, que corresponde a 20% da populao da rea de abrangncia da unidade de sade, municpio ou estado; calcula-se que 10% das consultas de primeira vez so de portadores de dermatoses e neuropatias perifricas; total de casos a ser diagnosticado dever corresponder a 100% dos casos novos esperados, segundo estudo de tendncia da hansenase da unidade federada; nmero de casos novos a serem detectados no ano deve ser estimado utilizando-se modelos de predio que retratam a tendncia atual da endemia em cada unidade federada. Com base em srie histrica dos coeficientes de deteco, deve-se estimar o modelo estatstico mais adequado para cada estado. Recomenda-se a avaliao contnua dos modelos propostos, atravs da incorporao de coeficientes mais recentes, bem como anlise da confiabilidade das estimativas.
9.2. NO
CONTROLE
exames dermatoneurolgicos; consulta de enfermagem; atendimento de enfermagem; consulta mdica.
9.3. NA
VIGILNCIA DE CONTATOS
Supondo que a unidade de sade detecte 120 casos novos num ano, e admitindo que cada paciente convive no domiclio, em mdia, com 4 pessoas, estima-se o nmero de contatos a serem examinados e vacinados, multiplicando-se o nmero de casos novos por 4.
76
Exemplo: 120 casos novos detectados X 4 contatos intradomiciliares = 480 contatos a serem examinados.
9.4. SUPRIMENTO
DE MEDICAMENTOS
Fazendo previso de medicamento: consultar normas, esquemas teraputicos e dados epidemiolgicos; fazer clculos de necessidade conforme normas; verificar estoque existente, consumo mdio mensal e prazos de validade; fazer clculos para solicitao; encaminhar clculos com a solicitao para setor responsvel em formulrio padro; para previso de cartelas Multibacilar e Paucibacilar ter conhecimento do total geral dos casos e do nmero de pacientes em abandono; para os casos que apresentam efeitos colaterais, que no podem utilizar o tratamento padro do PQT (cartela), programar de acordo com o Guia para Utilizao de Medicamentos e Imunobiolgicos na rea de Hansenase/MS; para os medicamentos anti-reacionais conhecer o nmero de pacientes que fizeram reao ps-tratamento; os medicamentos utilizados para esse tratamento; nmero de pacientes que fizeram reao ps-alta.
9.4.1. M ATRIZ P ROGRAMTICA
PARA
C LCULO
DE
M EDICMENTOS
a) Esquema Padro - Clculo por cartelas

CLCULOS M EDICAMENTOS Adulto Infantil
Cartela
P AUCIBACILAR T RATAMENTO P /6 MESES Dapsona 100mg - comp. Rifampicina 300mg - caps Dapsona 50mg - comp. Rifampicina 150mg - caps Clofazimina 50mg - caps. Clofazimina 100mg - caps. Rifampicina 300mg - caps. Dapsona 50mg - comp. Dapsona 100mg - comp. Clofazimina 50mg - caps. Rifampicina150mg - caps Dapsona 50mg - comp. (100%) no pacientes X 6 meses = ___________________ (100%) no pacientes X 6 meses = ___________________
M ULTIBACILAR T RATAMENTO P /12 MESES
Adulto
(100%) no pacientes X 12 meses = _____________________
Infantil
(100%) no pacientes X 12 meses = ______________________
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b) Esquema Padro - Clculo por Medicamento

ADULTO P AUCIBACILAR
Rifampicina 300mg - caps Dapsona 100mg - comp. 50mg comp. 2% pacientes notificados x 12 = ____ 1% pacientes notificados x 180 = ___ 3% pacientes notificados x 180 = __________________ 1% pacientes notificados x 180 = ____
M EDICAMENTOS
I NFANTIL (7 P AUCIBACILAR
_______________
15
ANOS )
M ULTIBACILAR
5% pacientes notificados x 24 = _______
M ULTIBACILAR
_______________
1% pacientes notifi- 0,5% pacientes noti- 0,5% pacientes noticados x 365 = ______ ficados x 180 = ____ ficados x 365 = ____ 3% pacientes 0,5% pacientes pacientes 0,5% notificados x 365 = notificados x 180 = notificados x 365 = __________________ ________________ ________________ 1% pacientes noti- 0,5% pacientes noti- 0,5% pacientes notificados x 365 = _____ ficados x 180 = ____ ficados x 365 = ____ 1% pacientes notificados x 2 frascos = _______ 1% pacientes notificados x 2 frascos = ________
Clofazimina 50mg - caps.
Clofazimina 100mg - caps. Rifampicina (0 - 7 anos) 100mg/ml Suspenso frasco*
c) Esquema Alternativo
Rifampicina 300mg - caps 2% n pacientes X 1 comprimido = _____________ 2% n pacientes X 1 comprimido = _____________
o o o
PB
ROM
Ofloxacina - 400mg - comp.
Minociclina - 100mg - comp. 2% n pacientes X 1 comprimido = _____________
d) Medicamentos Antirreacionais
M EDICAMENTOS Prednisona 5mg - comp. Prednisona 20mg - comp. Talidomida 100mg - comp. P AUCIBACILARES + M ULTIBACILARES 13% pacientes notificados x 315 comprimidos = 14% pacientes notificados x 315 comprimidos = 32% pacientes notificados x 150 comprimidos =
Outras medicaes antirreacionais s devem ser utilizadas em Unidade de Referncia por mdicos experimentados no manejo de pacientes com episdios reacionais.
78
9.5. D ADOS
E DOCUMENTAO UTILIZADOS
A documentao utilizada para o intercmbio de dados e informaes deve ser a mais simples e objetiva possvel. Na Unidade de Sade: a ) ficha de notificao - contm dados bsicos, clnicos e epidemiolgicos, sobre o caso na data do diagnstico; b ) ficha de acompanhamento - resume o pronturio com dados do diagnstico e seguimento do caso de hansenase, alimenta o boletim de acompanhamento; c) boletim de acompanhamento de casos - contm dados bsicos de todos os casos em acompanhamento na unidade de sade; d ) pronturio mdico - contm ficha de notificao, ficha de acompanhamento, formulrio para registro de incapacidade, registro de cada atendimento mdico e/ou enfermagem, etc. e ) informe com dados locais consolidados e anlise das informaes, sobre a endemia e atividades de controle. Na Coordenao Estadual: a ) arquivo central de casos de hansenase; b ) informe com dados estaduais consolidados e anlise das informaes sobre a endemia e atividade de controle. Na Coordenao Nacional: a ) instrumento de avaliao nacional do programa de controle e eliminao da hansenase - contm os dados epidemiolgicos e operacionais de cada unidade federada necessrios construo de indicadores em nvel central; b) informe com dados estaduais, macrorregionais e nacionais e anlise das informaes sobre a endemia e atividades de controle. O sistema de informao do programa alimentado principalmente por dados fornecidos pela rede pblica de servios bsicos de sade, alm de outros servios pblicos, filantrpicos, universitrios, e clnicas consultrios privados.
79
10. A TRIBUIES
DOS
P ROFISSIONAIS
DA
E QUIPE
DE
S ADE
10.1. PLANEJAMENTO/PROGRAMAO
DO CUIDADO
Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: planejar aes de assistncia e controle do paciente, famlia e comunidade com base no levantamento epidemiolgico e operacional; participar de estudos e levantamentos que identifiquem os determinantes do processo sade/doena de grupos populacionais, famlias e indivduos; estabelecer relaes entre as condies de vida e os problemas de sade identificados e estabelecer prioridades entre tais problemas; identificar a diversidade cultural com que a populao enfrenta seus problemas de sade, destacando as que representam riscos; sistematizar e interpretar informaes, definindo as propostas de interveno; realizar a programao de atividades, observando as normas vigentes; prever o material necessrio para a prestao do cuidado a ser realizado.
10.2. EXECUO
DO CUIDADO
DA SADE
10.2.1. PROMOO
a) Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: identificar os determinantes fundamentais da qualidade de vida: trabalho/renda e consumo de bens e servios; identificar as caractersticas genticas, ambientais, socioeconmicas e culturais, que interferem sobre a sade; identificar as organizaes governamentais e no governamentais na comunidade
80
ou regio, cuja finalidade contribui para elevar a qualidade de vida; avaliar a qualificao de cada instituio no esforo conjunto para o equacionamento dos problemas de sade, contextualizando as possibilidades e limitaes das organizaes do SUS; promover a mobilizao social, em parceria com agentes de comunicao e lideranas comunitrias, em torno das demandas e necessidades em sade; realizar aes de promoo da sade dirigidas para grupos de risco ou para segmentos populacionais alvo dos programas institucionais de sade; realizar aes educativas para famlia e comunidade. b) Atribuio do mdico: avaliar o estado de sade do indivduo atravs da consulta mdica. c) Atribuio do enfermeiro: avaliar o estado de sade do indivduo atravs da consulta de enfermagem.
10.2.2. PREVENO DE ENFERMIDADES

a) Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: identificar os principais fatores ambientais que representam riscos ou causam danos sade do ser humano; identificar os principais mecanismos de defesa/adaptao do ser humano s agresses do meio ambiente; identificar as formas de interao entre os seres vivos, destacando o conceito de hospedeiro; identificar as doenas transmissveis e no transmissveis prevalentes na sua regio; distinguir as doenas transmissveis que so controladas por vacinas daquelas que so controladas por medidas de interveno sobre o meio ambiente e outros meios; identificar as alteraes orgnicas causadas pela penetrao, trajetria e localizao dos agentes infecciosos no corpo humano, como base para o cuidado; executar medidas de interveno na cadeia de transmisso das doenas e outros agravos sade prevalentes na regio; identificar e notificar situaes atpicas e casos suspeitos de doenas; realizar medidas de controle de contatos;
81
monitorar a situao vacinal de populaes de risco; localizar reas/ambientes que oferecem risco sade na comunidade; realizar busca ativa dos casos; executar aes bsicas de investigao e vigilncia epidemiolgica.
10.2.3. RECUPERAO
E REABILITAO EM SADE
a) Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: prestar cuidados bsicos de sade clientela alvo dos programas institucionais; aplicar os procedimentos de interveno, referncia e acompanhamento, conforme as normas vigentes dos programas de sade; realizar visitas domiciliares; aplicar tcnicas simples de A.V .D. (atividades da vida diria), em pacientes de hansenase. b) Atribuies do mdico, do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem: realizar coleta de material, segundo tcnicas padronizadas; realizar procedimentos semiotcnicos; identificar as incapacidades fsicas; aplicar tcnicas simples de preveno e tratamento das incapacidades fsicas; fazer controle de doentes e contatos; aplicar teste de Mitsuda; efetivar medidas de assepsia, desinfeco e esterilizao; identificar precocemente sinais e sintomas que indiquem complicaes no processo de evoluo das enfermidades. c) Atribuies do mdico e do enfermeiro: prescrever tcnicas simples de preveno e tratamento das incapacidades fsicas; fazer avaliao clnica dermato-neurolgica. d) Atribuies do mdico: diagnosticar e classificar as formas clnicas; prescrever o tratamento, inclusive das reaes hansnicas; indicar a alta teraputica. e) Atribuies da enfermeira e do auxiliar de enfermagem: aplicar tratamento;
82
identificar e encaminhar pacientes com reaes hansnicas; identificar e encaminhar pacientes com reaes medicamentosas; identificar casos e encaminhar para confirmao diagnstica; fazer a dispensao de medicamentos. f) Atribuies do enfermeiro: solicitar exames para confirmao diagnstica; prescrever medicamentos, conforme normas estabelecidas; executar tratamento no medicamentoso das reaes hansnicas. g) Atribuies do agente comunitrio de sade: realizar busca de faltosos e contatos; fazer superviso da dose medicamentosa, em domiclio.
10.3. GERNCIA/ACOMPANHAMENTO
E AVALIAO DO CUIDADO
a) Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: organizar o trabalho, com base na programao do servio, tomando por referncia critrios de eficincia, eficcia e efetividade; identificar e aplicar instrumentos de avaliao da prestao de servios: cobertura, impacto e satisfao; utilizar os meios de comunicao para interagir com sua equipe, com os demais integrantes da organizao e com os usurios; participar das atividades de pesquisa e de educao continuada em servio; participar na implementao do sistema de informao para avaliao epidemiolgica e operacional das aes de controle das doenas, mediante produo, registro, processamento e anlise dos dados. b) Atribuies do mdico e do enfermeiro: realizar superviso e avaliao das atividades de controle das doenas; planejar as atividades de busca de casos, busca de faltosos, contatos e abandonos; estabelecer a referncia e contra-referncia para atendimento em outras unidades de sade. c) Atribuies do enfermeiro: gerenciar as aes da assistncia de enfermagem; fazer previso e requisio de medicamentos, imunobiolgicos e material de consumo.
83
d) Atribuies do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: participar da organizao e manuteno dos pronturios e arquivos de aprazamento; fazer aprazamento da clientela.
84
11. A TIVIDADES D ESENVOLVIDAS
NAS
U NIDADES
DE
S ADE
11.1. UNIDADE
ITEM
DA SADE
/ REDE BSICA
11.1.1. PLANEJAMENTO/PROGRAMAO DO CUIDADO: TODAS AS ATIVIDADES DO 10.1. 11.1.2. EXECUO

DO CUIDADO:
a) Promoo da sade: todas as atividades do item 10.2.1.; b) preveno de enfermidades: todas as atividades do item 10.2.2.; c) recuperao e reabilitao em sade do item 10.2.3. Todas as atividades comuns do item 10.2. exceto s restritas ao mdico e ao enfermeiro. Obs. : Onde houver visitas peridicas do mdico e do enfermeiro, as respectivas atividades podero ser planejadas.
11.1.3. GERNCIA/ACOMPANHAMENTO E AVALIAO DO CUIDADO

Todas as atividades comuns ao item 10.3, exceto s restritas ao mdico e ao enfermeiro. Obs. : Onde houver visitas peridicas do mdico e do enfermeiro, as respectivas atividades podero ser planejadas.
11.2. CENTRO
DO ITEM
DE
SADE/AMBULATRIO ESPECIALIZADO
11.2.1. PLANEJAMENTO/PROGRAMAO DO CUIDADO: TODAS AS ATIVIDADES 10.1. 11.2.2. EXECUO

DO CUIDADO:
a) Promoo da sade: todas as atividades do item 10.2.1.; b) Preveno de enfermidades: todas as atividades do item 10.2.2.; c) Recuperao e reabilitao em sade: todas as atividades do item 10.2.3.
85
11.2.3. GERENCIA/ACOMPANHAMENTO E AVALIAO DO CUIDADO

Todas as atividades do item 10.3.
11.3. CENTRO
Reabilitao.
DE
REFERNCIA/HOSPITAL GERAL
Diagnstico diferencial e esclarecimento de diagnstico. Hospitalizao em casos de reaes ou outras intercorrncias. Outras dvidas no manejo do paciente de hansenase.
86
12. R EFERNCIAS B IBLIOGRFICAS
ASSIS, M. Educao em sade e qualidade de vida: para alm dos modelos, busca da comunicao . Rio de Janeiro: UER: MS, 1998. BARROS, E. O controle social e o processo de descentralizao dos servios de sade. In: Incentivo participao popular e o controle social no SUS: textos tcnicos para conselheiros de sade . Braslia: Ministrio da Sade, 1994. BORDENAVE, J.E.D. Alguns fatores pedaggicos. In: Capacitao pedaggica para o instrutor/supervisor: rea da sade . Braslia: Ministrio da Sade, 1994. BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre s transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias . [S.l.: s.n.], [1990]. B RA S I L . M i n i s t r i o d a S a d e . Aes de informao, educao e comunicao: perspectiva para uma avaliao . Braslia: Ministrio da Sade, 1998. ______. Guia de referncia para o controle social: manual do conselheiro . Braslia: IEC, 1994. ______. Guia para implantar/implementar as atividades de controle da hansenase nos planos estaduais e municipais de sade . Braslia: Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade, 1999. ______. Norma operacional bsica do Sistema nico de Sade - NOB-SUS-96 . Braslia: Ministrio da Sade, 1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Gerncia Tcnica Nacional de D e r m a t o l o g i a S a n i t r i a . Legislao sobre o controle de doenas na rea de dermatologia sanitria . Braslia: Ministrio da Sade, 1991. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Dermatologia Sanitria. Guia para utilizao de medicamentos e imunobiolgicos na rea de hansenase . Braslia, Ministrio da Sade, 2001.
87
______. Manual de preveno de incapacidades . Braslia: Ministrio da Sade, 2001. BUSS, P.M. Promoo da sade e a sade pblica: contribuio para o debate entre escolas de sade pblica da Amrica Latina . Rio de Janeiro: [s.n.], 1998. CASTELLANOS, P.L. Epidemiologia, sade pblica, situao de sade e condies de vida: consideraes conceituais. In: BARATA, R.B. (org.). Condies de vida e situao de sade . Rio de Janeiro: ABRASCO, 1997. CRISTOFOLINI, L. Preveno de incapacidade na hansenase e reabilitao em hansenase . 4. ed. Bauru, SP: Hospital Lauro de Souza Lima, So Paulo, 1982. FEUSTEIN, M.T. Avaliao: como avaliar programas de desenvolvimento com a participao da comunidade . So Paulo: Paulinas, 1996. GOFFMAN, E. Estigma: notas sobre a manipulao da identidade deteriorada . 4. ed. Rio de Janeiro: Zahar, 1982. GUINTO, R.S.; ABLOS, R.M; FAJARDO, T.T. Atlas de hansenase . Sasakawa: Memorial Health Foundation, 1990. HEIDEGGER, G.W. Atlas da anatomia humana . 3. ed. Rio de Janeiro: GuanabAra Koogan, 1978. HOSPITAL LAURO DE SOUZA LIMA. Reabilito em hansenase . Bauru, SP: HLSL, 1992. ILEP. Warning guide one. How to diagnose and heat leprosy. Copyraight @ 2001, ILEP, London. JACOB, S.W. et al. Anatomia e fisiologia humana . 5. ed. Rio de Janeiro: Interamerican, 1984. JOPLING, W.H. et al. Manual de hansenase . 4. ed. So Paulo: Atheneu, 1991. KENDAL, F.P. et al. Msculos prova e funes . 3. ed. So Paulo: Monole, 1987. LEHMAN, L.F. et al. Avaliao neurolgica simplificada . Belo Horizonte: ALM Internacional, 1997. _ _ _ _ _ _ . Para uma vida melhor: vamos fazer exerccios . B e l o H o r i z o n t e : A L M Internacional, 1987. LOMBARDI, C. et al. Hansenologia: epidemiologia e controle . So Paulo: Imprensa Oficial do Estado de So Paulo, 1990. MOREIRA, M.B.R. Enfermagem em hansenase. Braslia: Fundao Hospitalar do Distrito Federal: Hospital Regional de Sobradinho, 1983. OLIVEIRA, M.L.W. et al. Hansenase: cuidados para evitar complicae s. 2. ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1998. OPROMOLLA, D.V.A. As incapacidades na hansenase. In: Noes de hansenologia .
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Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato. Bauru, SP: Hospital Lauro de Souza Lima, 1981. PENNA, G.O. et al. Doenas infecciosas e parasitrias: aspectos clnicos, de vigilncia epidemiolgica e de controle . Braslia: Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade, 1998. PENNA, G.O.; PINHEIRO, A.M.C; Hajjar, L.A. Talidomida: mecanismo de ao, efeitos colaterais e uso teraputico . Ass. Bras. Dermatol.; 1998; 73(6): 501-514. PEREIRA, G.F.M. Caractersticas da hansenase no Brasil: situaes e tendncias no perodo de 1985 a 1996 . Tese (Mestrado em Epidemiologia) - Escola Pulista de Medicina. Universidade de So Paulo. So Paulo, 1999. REABILITAO EM HANSENASE. Bauru, SP: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato: Hospital Lauro de Souza Lima, So Paulo, 1982. RIVERA, F.J.U. Planejamento e programao em sade. Um enfoque estratgico . So Paulo, Cortez, 1989. SALOTTI, S. et al. Preveno e tratamento: comprometimentos oculares na hansenase . Bauru, SP: Hospital Luro de Souza Lima, So Paulo. TALHARI, S.; NEVES, R.G. Hansenase . 2. ed. Manaus: Instituto Superior de Estudo da Amaznia, 1989. VIETH, H.; AXCAR, S.R. PASSEROTTI, S. Guia de preveno ocular em hansenase . [S.l.]: Associao Alem de Ajuda aos Hnsenianos: Instituto Lauro de Souza Lima, So Paulo. WHO/CDS/CPE/CEE/2000.14. Guia para eliminao da Hansenase como problema de sade pblica . 1 ed. Genebra, 2000.
89

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica

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Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade

Heloiza Machado de Souza Diretora do Departamento de Ateno Bsica

Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador Nacional de Dermatologia Sanitria

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Figura 1 - Tipos de leses

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Explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua compreenso

Realizar o teste em rea prxima dentro do mesmo territrio especfico, quando

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Figura 2 - Exame dos olhos: inspeo

Figura 3 - Inspeo da plpebra superior

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Figura 4 - Palpao do nervo radial

Figura 5 - Palpao do nervo ulnar

Figura 6 - Palpao do nervo mediano

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Figura 7 - Palpao do nervo fibular

Figura 8 - Palpao do nervo tibial posterior

Figura 9 - Prova da fora muscular do 1 o intersseo dorsal

Figura 10 - Prova da fora muscular do abdutor do 5 o dedo

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Figura 11 - Prova da fora muscular do abdutor curto do polegar

Figura 12 - Prova da fora muscular dos extensores do carpo

Figura 13 - Prova da fora muscular do tibial anterior

Figura 14 - Prova da fora muscular do extensor longo do hlux

Figura 15 - Prova da fora muscular do extensor longo dos dedos

Figura 16 - Prova da fora muscular dos fibulares

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Figura 17 - Pesquisa de sensibilidade da crnea, com uso de fio dental

Figura 18 - Pesquisa da sensibilidade trmica com tubo de ensaio

Figura 19 - Pesquisa da sensibilidade ttil com algodo seco

Figura 20 - Pesquisa de sensibilidade protetora com uso de caneta esferogrfica

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4.3.1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL EM RELAO A OUTRAS DOENAS DERMATOLGICAS

4.3.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL EM RELAO A OUTRAS DOENAS NEUROLGICAS