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Tema 19

TEMA 19
Disfuncin erctil.

1. INTRODUCCIN 3. ERECCIN
Al hablar de disfuncin erctil nos referimos a la imposibilidad de tener relaciones sexuales satisfactorias por incapacidad de mantener la ereccin el tiempo suficiente. Tambin se define como la imposibilidad de realizar el acto sexual completo. Se trata de una incapacidad persistente. Hoy da, se considera la disfuncin erctil como un marcador del estado fsico del varn, debido a los multiples factores que lo rigen: psicolgicos, hormonales, vasculares, neurolgicos y del aparato genital. Por ejemplo, en un varn de unos 40 50 aos que presenta disfuncin erctil, debemos buscar si presenta alguna otra patologa, ya que en se caso, el organismo tiende a querer ahorrar energa, inhibiendo actividades que son menos fundamentales para la vida.
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Definicin
La ereccin es un proceso neurovascular generado en la corteza cerebral, en respuesta a estmulos sensoriales (tctil, visual, olfativo) e imaginativos que culmina con un aporte masivo de sangre al pene, lo que provoca su rigidez.

Caractersicas
La ereccin debe ser: Fcil Suficiente Duradera No dolorosa

Vascularizacin arterial peneana

El pene est vascularizado por: Arteria pudenda interna, que es rama de la iliaca interna, que a su vez se divide en: o Dorsal: una a cada lado, responsable de la irrigacin del glande. o Cavernosa o peneana profunda, una para cada cuerpo cavernoso, se divide en arterias helicinas que desembocan en el espacio lacunar, responsable de la tumescencia, existe comunicacin entre ambos cuerpos a travs de la arterias circunflejas. o Uretral: que irriga el cuerpo esponjoso y uretra. o Bulbar.

2. CAUSAS DE DISFUNCIN
Puede deberse a dos tipos de causas: Alteraciones funcionales: o Falta de lbido o Alteraciones de la ereccin o Alteraciones de la eyaculacin o Alteraciones de la inmisio penis Alteraciones orgnicas de los genitales

No debemos referirnos a esta patologa como impotencia, ya que se considera peyorativo.

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Tipos de ereccin

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Podemos encontrar dos tipos de ereccin: Central: Se origina en la corteza motora regida por el rinencfalo, ncleos talmicos y estructuras lmbicas, mediados por el nervio de Eckard, a travs de la mdula con el centro simptico D11-L2 y el parasimptico S2-S4 modulan los impulsos nerviosos del pene. Refleja: Por estmulo sensorial de las terminaciones nerviosas a travs del nervio pudendo hasta el centro sacro S2-S4.

Img 1 - Vascularizacin arterial peneana.

Vascularizacin venosa peneana

En cuanto a la vascularizacin venosa, encontramos: Vena dorsal superficial, que desemboca en la safena interna Vena dorsal profunda, por debajo de la fascia de Buck, drena en el plexo de Santorini. Vena Cavernosa, en el interior del tejido erctil. Espacios lacunares, drenan a travs de las vnulas subtuniciales que se unen y forman las venas emisarias y drenan en la dorsal profunda.

Hemodinmica erctil
La hemodinmica peneana consta de las siguientes fases: 1. Periodo de flacidez: La musculatura lisa y las arterias helicinas de los cuerpo cavernosos se encuentran contradas.

Inervacin peneana
El pene posee una rica y compleja inervacin, mediada por dos centros: Autosmico, que depende de: o Simptico centro toraco-lumbar D11L2, responsable de la detumescencia. o Parasimptico sacro S2-S4, su estimulacin provoca la ereccin. Somtico: que es sensitivo y motor.

2. Inicio: El estmulo sexual, a travs del parasimptico S2-S4 libera xido ntrico, neurotransmisor que relaja la musculatura lisa y aumenta el flujo sanguneo. 3. Llenado: Los espacios lacunares se dilatan y llenan de sangre al relajarse el msculo liso. 4. Almacenamiento: llegada de sangre rica en oxgeno al espacio lacunar con liberacin de endotelina. 5. Ereccin completa: estiramiento de la tnica albugnea y la presin contra su pared, que comprime las venas emisarias e impide el flujo venoso, lo que da lugar al aumento del tamao del pene con la produccin de la ereccin.

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Vemos que en la ereccin, estn implicadas: Prostaglandinas. Son las responsables del tono y de la actividad del msculo trabecular. Sintetizadas por el tejido cavernoso: o PGI 2: contrae el msculo liso o PGE1 y PGE2: producen su relajacin. xido ntrico. Neurotrasmisor (NANC) no adrenrgico no colinrgico del sistema central y perifrico, liberado por el endotelio. Dilata los vasos sanguneos e inhibe la agregacin plaquetaria. Endotelina. Vasoconstrictor liberado por las clulas endoteliales del cuerpo cavernoso, fundamental para mantener la flacidez.

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Detumescencia
Se inicia tras la eyaculacin, y est regida por el simptico D11-L2, que activa la liberacin de norepinefrina y endotelina. Ambas producen la contraccin del msculo liso, favorecen el drenaje venoso y el mantenimiento de la flacidez, desapareciendo la ereccin.

Respuesta sexual masculina.

Se puede dividir en cuatro fases: a) Excitacin: con la ereccin peneana, aumento del tamao del escroto, y aumento del tamao de los testculos. b) Meseta: secreccin de las glndulas de Cowper, contraccin de la glndula prostatica, cierre del esfnter interno de la vejiga y contracciones de las vesculas terminales. c) Orgasmo: Eyaculacin, contracciones del pene, uretra y esfnter, y contraccin del esfnter del recto, y de los msculos de alrededor de la base del pene. d) Periodo de resolucin: Flacidez peneana, descenso de los testculos, el escroto adelgaza y recupera su tamao.

4. EYACULACIN
Est regida por el simptico a nivel de D11L2, a travs del nervio hipogstrico. Sus impulsos se trasportan hasta el centro sacro S2-S4, pasan al por nervio pudendo que inerva los msculos isquio y bulbo- cavernoso, cuya contraccin rtmica (que ser ms enrgica cuanto mayor sea la excitacin) produce la expulsin del semen.

Mecanismo eyaculatorio
Se produce el cierre del esfnter interno y contraccin del conducto deferente, de la prstata y de las vesculas seminales, con lo que se concentran los componentes del semen en la porcin bulbar de la uretra. Posteriormente, la contraccin rtmica e involuntaria de los msculos bulbo e isquiocavernosos, cada 0,8 segundos, expele el semen. Se produce entonces, la sensacin placentera del orgasmo.

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Respuesta sexual femenina2

a) Excitacin: Lubricacin vaginal, agrandamiento del cltoris, hinchazn de labios. b) Meseta: coloracin de los labios, estrechamiento vaginal, elevacin del tero, retraccin del cltoris. c) Orgasmo: contracciones del tero, contracciones rtmicas en la plataforma orgsmica, contracciones del esfnter rectal. d) Resolucin: Repliegue del tero, acmulo seminal, normalidad vaginal.

5. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LA DISFUNCIN ERCTIL

Debemos realizar una historia clnica, sexual y psicosocial detallada. Exploracin fsica: buscando posibles enfermedades o anomalas. Determinaciones analticas Pruebas opcionales: o Registro nocturno de la ereccin (con un ereccimetro, Rigiscan)

Img 2 Ereccimetro

Ahora es cuando seguro que piensas: y esto aqu que pinta? Pues estaba en las diapositivas, asi que, lo pongo

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Img 3 - Rigiscan.

o Test dinmicos: Test de prostaglandinas: Inyeccin de 10 mgr. de prostaglandina PGE, relaja el msculo liso y produce una vasodilatacin que origina una ereccin involuntaria. Doppler peneano: Nos permite conocer el flujo de las arterias cavernosas. o Cavernometra: Se realiza ante la sospecha de patologa venosa. Consiste en la obtencin de una ereccin artificial mediante la infusin continua de solucin fisiolgica, utilizando una bomba especialmente diseada. La determinacin de los flujos de obtencin de la ereccin y su mantenimiento permiten diagnosticar adecuadamente la patologa venosa. Flujo normal 80120 ml. / minuto. Fuga venosa 160 a 300 ml. / minuto.

Img 4 - Cavernometra.

6. FACTORES DE RIESGO PARA LA DISFUNCIN ERCTIL

Son factores predisponentes para la presentacin de disfuncin los presentados en el esquema siguiente:

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7. FORMAS DE PRESENTACIN DE LA DISFUNCIN ERCTIL
Tiene una presentacin distinta, segn a que causa nos remitamos: Disfuncin psicgena: tiene un inicio sbito, es de evolucin variable, mantiene la lbido conservada y la ereccin nocturna. Disfuncin de causa orgnica: Tiene un comienzo insidioso y progresivo, con deseo sexual conservado, dificultad de inicio o mantenimiento, que no logra la ereccin de suficiente calidad, con ereccin matutina ausente o muy escasa.

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o Prostaglandina PGE 1 (Alprostadil 10 20 mgr.) Uso por parte del propio paciente en cada acto. Precisa de enseanza para la autoinyeccin. Presenta por tanto desventajas, como lo engorroso que puede llegar a ser, y el posible desarrollo de fibrosis por puncin repetida.

8. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN ERCTIL

Correccin de los factores de riesgo (La correccin de los factores ser ms fcil o ms difcil, segn el factor al que nos refiramos). Tratamiento etiolgico de la causa que produce la disfuncin. Administracin de frmacos orales: Son inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, responsable de la degradacin del cuerpo cavernoso. Hay distintos frmacos o Sildenafilo (Viagra): debe consumirse entre 15 20 minutos antes de necesitarla. o Tadalafilo (Cialis) o Vardenafilo (Levitra) Inyeccin intracavernosa: Aumenta el flujo arterial mediante vasodilatacin y relajacin de la musculatura lisa cavernosa. Se puede usar: o Papaverina

Img 5 - Inyeccin intracavernosa.

Terapia local3: o Crema intrauretral: No disponible en Espaa. De escasa efectividad. Precisa de una banda de presin en la base del pene. o Dispositivos de vaco: Escasa aceptacin. Se produce una ingurgitan el pene mediante el vaco. Precisan de banda elstica en la base.

Img 6 - Esquema de los dispositivos de vaco.

no sirve de nada dicho por el profesor.

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o Anillos compresores: indicados en casos en los que se producen erecciones reflejas. Tratamientos quirrgicos: ltima opcin, o la nica, segn los casos. Tendramos: o Ciruga vascular: para dar mayor flujo. o Correccin de las alteraciones peneanas: Fimosis, fstulas, incurvaciones o Implante de prtesis de pene: la ultima alternativa. Ofrecen rigidez para la penetracin. Los pacientes suelen quedar defraudados, aluden a que no tienen la misma sensibilidad. Pueden ser dolorosas, y hay que amoldarse a ellas. Hay varios tipos: Maleables: son dos cilindros que contienen un material semirrgido en su interior y el individuo solo tendr que estirar dichos cilindros o doblarlos para conseguir una ereccin artificial.

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troducen los cilindros en los cuerpos cavernosos. Cuando el individuo quiera tener una ereccin se apretara el reservorio y cuando ya no quiera tenerla, se volver a apretar.

Img 8 - Dispositivo Hinchable.

Protesis de 3 componentes: Son muy parecidas a las anteriores. Hay un reservorio que se coloca tras el pubis, las vlvulas se colocan en el escroto y los cilindros dentro de los cuerpos cavernosos. El individuo tambin tendr que apretar las valvulas para conseguir ereccion. Estas prtesis producen menos problemas que las anteriores porque las vlvulas que se introducen en el escroto son mucho mas pequeas que el reservorio de los dispositivos hinchables.

Img 7 - Dispositivo maleable. Img 9 - Dispositivo de 3 componentes.

Hinchables: hay un reservorio que se coloca en el escroto y se in-

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9. ALTERACIONES EN LA EYACULACIN
Se define como la manifestacin clnica ms frecuente del conflicto neurtico del varn (3%). Podemos encontrar: Eyaculacin Precoz. La ms frecuente. Suele ser por causas de tipo psicolgico, por procesos nerviosos ansiosos (en el momento que piensa que va a penetrar, o penetra, se produce la eyaculacin). Eyaculacion Retrgrada. Puede ser por causas medicamentosa, neuropatas, yatrgena, diabetes o causas psquicas. Se produce por una alteracin del esfnter interno. Eyaculacin Dolorosa. Por proceso infeccioso prosttico. Eyaculacin Retardada. Aneyaculacin. Inhibicin psicgena y especfica del reflejo eyaculador.

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Hipospadias, fimosis, desviacin peneana . Hidroceles o hernias gigantes. Tumor de pene. Obesidad. Vaginismo, imperforacin del himen. Contraccin muscular. Factores culturales.

Anorgasmia. Producida por inhibicin psicolgica.

10. ALTERACIONES DE LA INMISIO PENNIS4

Puede que el paciente presente distintas alteraciones que le imposibiliten o dificulten la inmisio pennis:

Introduccin coital del pene

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