Artigo de Reviso | Review Article

Hiponatremia: conceitos bsicos e abordagem prtica

Hyponatremia: basic concepts and practical approach

Autor Paulo Novis Rocha

1

Resumo
1

Abstract
Hyponatremia is the most common electrolyte imbalance in hospitalized patients. It is associated with several unfavorable endpoints such as: the need for intensive care, longer hospital stay, higher hospitalization costs, discharge to long-term care facilities, and mortality. It is still not clear if there is a direct causal relationship or if hyponatremia is simply a marker of disease severity. Nevertheless, it is quite clear that improper management of a hyponatremic patient may result in severe neurologic damage or death. This paper addresses the basic pathophysiologic concepts about hyponatremia followed by a practical approach to its diagnosis and management. Keywords: hyponatremia, inappropriate adh syndrome, receptors, vasopressin, liver cirrhosis, heart Failure.

Departamento de Medicina e Apoio Diagnstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Hiponatremia o distrbio hidroeletroltico mais comum em pacientes hospitalizados. A presena de hiponatremia est associada a uma srie de desfechos desfavorveis, tais como: necessidade de internamento em unidade de terapia intensiva, hospitalizao prolongada e de maior custo, transferncia para abrigos e mortalidade. Ainda no est claro se existe relao de causalidade direta ou se a hiponatremia apenas um marcador de gravidade da doena de base. No entanto, sabe-se que o manejo inadequado de um paciente hiponatrmico pode causar graves danos neurolgicos ou at mesmo a morte. Neste manuscrito, os conceitos bsicos sobre a fisiopatologia da hiponatremia sero revisados, seguido de uma abordagem prtica sobre sua investigao e tratamento. Palavras-chave: hiponatremia, sndrome de secreo inadequada de had, receptores de vasopressina, Cirrose Heptica, Insuficincia Cardaca.

Data de submisso: 02/04/2011 Data de aprovao: 20/04/2011

Correspondncia para: Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia. Departamento de Medicina e Apoio Diagnstico. Avenida Reitor Miguel Calmon, s/n, Vale do Canela. CEP 40110-100 Salvador, Bahia, Brasil. C-elo: paulonrocha@ufba. br Os autores declaram a inexistncia de conflitos de interesse.

Vinheta

clnica

Paciente feminina, 60 anos, branca, com diagnstico recente de glioblastoma multiforme e em tratamento com temozolomida se apresentou ao consultrio do Oncologista com queixa de sonolncia. Os exames laboratoriais de controle estavam todos normais, exceto por [Na+] = 115 meq/L (VR: 135 a 145 meq/L). Ela referiu trs internaes hospitalares nos

ltimos dois meses para correo de hiponatremia. Encaminhada para nova internao e uma solicitao de consulta com a Nefrologia. A paciente estava usando escitalopram h cerca de um ms, pois o quadro de sonolncia fora interpretado como manifestao de depresso. Negava uso de diurticos ou outras medicaes. Ao exame: afebril, tenso arterial 120/80 mmHge frequncia cardaca de 80/bpm, sem alteraes posturais, pesava 50 kg. O

248

Hiponatremia

exame segmentar estava completamente normal, exceto pela presena de sonolncia. Ausncia de edema. Investigao laboratorial revelou: glicemia, perfil lipdico, protenas totais e fraes, funo renal, adrenal e tireoidiana normais. A osmolaridade urinria foi de 600 mosm/L e sdio urinrio 80 mmol/L.

Definio
Hiponatremia pode ser definida como uma concentrao de sdio srico [Na+] abaixo do limite inferior da normalidade; na maioria dos laboratrios, isto significa [Na+] < 135 meq/L,1 mas o ponto de corte [Na+] < 136 meq/L tambm muito utilizado.2 Recentemente, um estudo canadense envolvendo mais de 53.000 pacientes definiu hiponatremia como [Na+] < 138 meq/L.3 Neste estudo, os autores modificaram os valores de normalidade do sdio srico de de 135 a 145 meq/L para 138 a 142 meq/l, baseados na observao de que pacientes com sdio fora deste intervalo apresentavam um aumento significativo na mortalidade hospitalar. Embora a maioria dos autores continue definindo hiponatremia como [Na+] < 135 ou 136 meq/L, este estudo chamou ateno para necessidade de uma discusso sobre os valores de referncia.

Epidemiologia
Hiponatremia o distrbio hidroeletroltico mais comum em pacientes hospitalizados. Em estudo realizado em dois hospitais de Boston, com cerca de 100.000 pacientes adultos, Waikar, Mount e Curhan identificaram hiponatremia no momento da admisso em 14,5%; quando a natremia foi corrigida para a concentrao srica de glicose, a frequncia ficou entre 11,8 e 12,8%, a depender da frmula utilizada.4 Em 2010, Funk et al. avaliaram cerca de 150.000 pacientes internados em 77 Unidades de Terapia Intensiva (UTI) da ustria e detectaram hiponatremia no momento da admisso em 17,7% destes pacientes.5 Tanto Waikar4 quanto Funk5 utilizaram o ponto de corte [Na+] < 135 meq/L para definio de hiponatremia. No estudo canadense mencionado, que definiu hiponatremia como [Na+] < 138 meq/L, as frequncias de hiponatremia admisso hospitalar e adquirida em hospital foram bem mais elevadas, de 37,9% e 38,2%, respectivamente.3 Em pacientes com cirrose avanada, em lista de espera para transplante heptico, a prevalncia de hiponatremia pode superar 30%. Nesses pacientes, demonstrou-se que a utilizao do sdio srico para ajustar o escore de MELD {MELDNa = MELD Na [0,025 MELD (140 Na)] + 140} melhora a

capacidade deste em predizer mortalidade e, consequentemente, aperfeioa os critrios de alocao para o transplante.6 A presena de hiponatremia est associada a uma srie de desfechos desfavorveis, como aumento no tempo de permanncia hospitalar,3 necessidade de internamento em UTI,4 custo da hospitalizao7 e mortalidade.3,5 A associao de hiponatremia com aumento na mortalidade bastante consistente, seja ela adquirida na comunidade, no hospital ou na UTI. A associao persiste quando analisada em subgrupos especficos de doenas, como neoplasias, insuficincia cardaca congestiva (ICC) e cirrose. Recentemente, hiponatremia foi associada a aumento na mortalidade em pacientes renais crnicos em hemodilise.8 A fora dessas associaes aumenta com a severidade da hiponatremia, mas ainda no est claro se existe uma relao direta de causalidade, nem se o tratamento da hiponatremia pode reverter as associaes descritas. No estudo de Waikar, Mount e Curhan, as hiponatremias que eram resolvidas durante a hospitalizao se associavam a menor mortalidade que as hiponatremias persistentes ou desenvolvidas durante a hospitalizao.4 No entanto, o desenho observacional deste estudo no permite responder a questo de forma definitiva. Estudos prospectivos bem conduzidos em pacientes com ICC mostraram que a correo da hiponatremia com Tolvaptan, um antagonista do receptor V2, no foi capaz de reduzir internamentos por insuficincia cardaca, nem mortalidade cardiovascular ou por todas as causas.9

Fisiopatologia
Do ponto de vista matemtico, a concentrao srica de sdio uma frao, expressa em miliequivalentes de sdio por litro de gua, como pode ser visto na Frmula 1: [Na +] = miliequivalentes de sdio litro de gua

Na verdade, existe uma pequena participao do potssio na determinao da concentrao srica de sdio, de modo que seria mais correto expressar esta concentrao da seguinte maneira (Frmula 2): [Na +] =
Contedo trocvel de (sdio + potssio) corporal total gua corporal total

Em determinadas situaes clnicas, como ser observado, a participao do potssio na determinao

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

249

Hiponatremia

da natremia pode se tornar importante.10 Este fato j reconhecido nas frmulas mais atuais de correo de hiponatremia, como a de Adrogu e Madias.2 Para simplificar, no entanto, deve-se voltar a pensar na concentrao de sdio como uma funo do sdio corporal total dividido pela gua corporal total. Como toda frao, seu resultado pode ser alterado por modificaes no numerador (sdio corporal total) ou no denominador (gua plasmtica na qual este sdio est diludo). Diante disso, hiponatremia pode ser o resultado de qualquer uma das situaes demonstradas na Tabela 1. Esta deixa claro que, salvo na hipovolemia, hiponatremia causada por um aumento na quantidade de gua plasmtica (denominador) e no por uma reduo do sdio corporal total (numerador).Observando mais cuidadosamente, possvel ver que, mesmo na hiponatremia hipovolmica, existe um excesso de Tabela 1 Combinaes capazes de gerar
hiponaremia

gua relativo quantidade de sdio. Conclui-se que hiponatremia deve ser interpretada mais como um excesso de gua do que um dficit de sdio.

Qual

a resposta fisiolgica do organismo a

um excesso de gua?

O excesso de gua resulta em diluio do sdio srico e hiponatremia.Como a concentrao srica de sdio o principal determinante da osmolaridade srica, hiponatremia se acompanha de hipo-osmolaridade (Frmula 3). Osmolaridade srica calculada = Glicose (mg / dL) Ureia (mg / dL) + 2 = [Na+ ](meq / L) + 6 18 Em um exemplo hipottico, no qual [Na+] = 140 meq/L, glicose = 90 mg/dL e ureia = 30 mg/dL, a osmolaridade srica calculada de 290 mosm/L. Neste caso, a concentrao srica de sdio contribui com 280 mosm/L, enquanto a soma de glicose e ureia contribuem com apenas 10 mosm/L. Na vigncia de hipo-osmolaridade, cessa o estmulo da sede e a secreo de hormnio antidiurtico (ADH). Na ausncia de ADH, os tbulos coletores so impermeveis a gua, o que leva excreo de grande quantidade de urina diluda e o excesso de gua eliminado (Tabela 2).

Volume do LEC (volemia) Reduzido Normal Aumentado

Sdio corporal total

gua corporal total

Normal

LEC: lquido extracelular.

Tabela 2

Metabolismo da gua (osmorregulao) versus metabolismo do sdio (regulao de volume)

Metabolismo da gua Osmolaridade Osmorreceptores Sede, ADH Excreo ou reteno de gua Sdio srico Metabolismo do sdio VIVE Barorreceptores PNA, SRAA, Catecolaminas, ADH Excreo ou reteno de sdio, modificaes no dbito cardaco e tnus vascular Sdio urinrio

O que percebido Sensores Efetores Resposta Marcador

Distrbios do sdio srico refletem distrbios do metabolismo da gua. Um dficit de gua gera hipernatremia e hiperosmolaridade.A hiperosmolaridade percebida por osmorreceptores hipotalmicos, desencadeando sede e secreo de ADH. A gua ingerida conservada e o dficit de gua corrigido. Na hiponatremia, o problema o excesso de gua; a resposta efetora envolve supresso da sede e da secreo de ADH, com consequente aquarese e correo do excesso de gua. A concentrao srica de sdio dos pacientes no permite fazer inferncias a respeito da volemia. Pode haver hiponatremia em situaes de hipovolemia, euvolemia ou hipervolemia.Distrbios de volemia refletem distrbios do contedo corporal total de sdio. Em situaes de aumento do VIVE (por exemplo, administrao de NaCl 0,9% a um paciente previamente euvolmico), dois fenmenos concorrem para aumentar a excreo renal de sdio e corrigir o excesso de volume: secreo de PNA em resposta distenso de mecanorreceptores cardacos e natriurese pressrica. Em situaes de reduo no VIVE, os barorreceptores deflagram inicialmente uma resposta vasopressora, com secreo de catecolaminas. A ativao do SRAA promove reteno renal de sdio. A secreo de ADH por estmulo barorreceptor faz com que o paciente retenha gua, e explica porque pacientes com reduo no VIVE tm propenso hiponatremia. ADH: hormnio antidiurtico; VIVE: volume intravascular efetivo; PNA: peptdeo natriurtico atrial; SRAA: sistema renina-angiotensinaaldosterona.

250

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

Hiponatremia

Qual

a capacidade dos rins em excretar gua?

Mutaes

no receptor

V2

Diante de uma ingesto adequada de solutos, um adulto necessita excretar entre 600 a 900 mosm de sais de sdio, potssio e ureia. Considerando uma ingesto de gua capaz de inibir completamente a secreo de ADH, a osmolaridade urinria pode decrescer para at 50 mosm/L. Um indivduo que precise excretar 800 mosm de soluto numa urina com este grau de diluio, o far em 16 L de urina (80050). Portanto, se mantida a capacidade renal de excretar gua, um indivduo necessitaria ingerir mais de 16 L de gua para desenvolver hiponatremia.

Quadro clnico idntico ao da SIADH, de hiponatremia hipotnica euvolmica com urina concentrada, mas os nveis sricos de ADH esto indetectveis. Esses pacientes apresentam receptores V2 mutantes, constitutivamente ativos. tambm conhecida como sndrome nefrognica da antidiurese inapropriada.17

Situao particular: baixa ingesto de solutos

Por exemplo, um indivduo que passa o dia inteiro apenas bebendo cerveja. A cerveja contm quantidades baixssimas de sal, potssio e protenas. Por conter glicose, a cerveja no apenas reduz a fome, mas tambm minimiza o catabolismo proteico. Neste cenrio, possvel que este indivduo gere uma quantidade muito baixa de solutos para serem excretados, por exemplo, 250 mosm. Agora, mesmo com a urina maximamente diluda (osmolaridade urinria = 50 mosm/L), a capacidade de excreo de gua livre cai para 5 L (25050). Se houver ingesto de Quadro 1 Estmulos para secreo de ADH

Mas por que os rins dos pacientes hiponatrmicos no excretam este excesso de gua?
Secreo
no-osmtica de vasopressina

Quando a vasopressina (ADH) se liga aos seus receptores nos tbulos coletores (V2), ocorre sntese e fosforilao de aquaporinas, as quais so protenas capazes de inserir poros na membrana plasmtica da clula tubular, tornando-a permevel gua.11-13 Nesta situao, ocorre reabsoro de gua dos tbulos coletores em direo ao interstcio medular, concentrando a urina. O ADH tipicamente secretado em resposta a um dficit de gua e hiperosmolaridade (Tabela 2), para promover reteno da gua ingerida e correo do dficit. No entanto, existem outros estmulos para sua secreo. O mais comum a reduo do volume intravascular efetivo (VIVE) por estmulo barorreceptor. Este o fator operante na hiponatremia hipovolmica e na hiponatremia hipervolmica, pois nesses estados edematosos tambm existe reduo do VIVE e hipoperfuso de barorreceptores. Secreo no-osmtica de ADH tambm pode ocorrer em resposta dor e nuseas, fenmenos muito comuns em pacientes no perodo ps-operatrio.14,15 Finalmente, alguns medicamentos e tumores podem promover uma secreo inapropriada de ADH (SIADH).16 O Quadro 1 resume os diversos estmulos envolvidos na secreo de ADH. Na prtica clnica diria, o ADH srico no medido, mas a sua presena inferida a partir da avaliao da urina. A urina concentrada (densidade urinria > 1005 e osmolaridade urinria > 100 mosm/kg) sugere a presena de ADH. Reduo
na taxa de filtrao glomerular

Secreo osmtica de ADH: na vigncia de desidratao, ocorre aumento na osmolaridade srica que detectado pelos osmorreceptores. Estes deflagram duas respostas que visam corrigir este dficit: sede e secreo de ADH para que a gua ingerida seja retida. Secreo no-osmtica de ADH, por estmulo volmico: na vigncia de reduo do volume intravascular efetivo, barorreceptores arteriais so ativados e deflagram ativao de diversos sistemas neuro-hormonais, visando correo da volemia e manuteno da perfuso tecidual. O ADH tambm faz parte desta resposta. Quando o paciente com reduo do VIVE ingere (ou recebe por via endovenosa) lquidos hipotnicos, a volemia no restaurada, o ADH permanece elevado, a gua ingerida no excretada e o paciente desenvolve hiponatremia. Se a volemia for restaurada, os nveis de ADH caem, o excesso de gua que estava causando a hiponatremia excretado e o sdio srico normaliza. Secreo no-osmtica de ADH, por dor ou nuseas: estes estmulos para secreo de ADH so comumente encontrados no ps-operatrio. A administrao de lquidos hipotnicos nesta situao leva hiponatremia. Secreo inapropriada de ADH (SIADH): quando existe secreo de ADH sem que haja um estmulo fisiolgico (hiperosmolaridade, reduo no VIVE, dor, nuseas) que a justifique.A ingesto de lquidos hipotnicos leva hiponatremia.

Pacientes com leso aguda renal ou doena renal crnica apresentam uma reduo global na capacidade de excretar gua e solutos e podem desenvolver hiponatremia, se forem desafiados com ingesto de grandes quantidades de lquido hipotnico.

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

251

Hiponatremia

lquidos superior a 5 L, o indivduo poder desenvolver hiponatremia. Essa situao, conhecida como potomania do bebedor de cerveja,18,19 ilustra como uma baixa ingesto de solutos pode reduzir a capacidade de excreo de gua livre e favorecer o aparecimento de hiponatremia. A situao particular, pois a urina diluda sugere que a capacidade renal de excretar gua est mantida. Embora a potomania do bebedor de cerveja seja relativamente rara, ilustrativa de outras situaes clnicas bem mais comuns, nas quais ocorre fenmeno semelhante: idosos que se alimentam base de chs e torradas (tea and toast disease) e pacientes em enfermarias ou UTI, submetidos dieta zero ou baixa ingesta de solutos, mas recebendo infuses de solues hipotnicas.20,21

Etiologia

e investigao diagnstica

Diante de um paciente com hiponatremia, a primeira medida deve ser afastar uma pseudo-hiponatremia. Na hiponatremia verdadeira, a osmolaridade srica sempre baixa. Se houver hiponatremia com osmolaridade srica normal ou elevada, est ocorrendo uma pseudohiponatremia. Estas situaes no representam distrbios no metabolismo da gua e no necessitam de medidas direcionadas para correo do sdio srico.

Pseudohiponatremia com osmolaridade

srica elevada

Pode haver hiponatremia mesmo se mantida a capacidade renal de excretar gua?

Se houver ingesto de gua superior capacidade renal de excreo, o indivduo vai desenvolver hiponatremia. Nestas situaes, a urina estar diluda, indicando que os rins esto tentando excretar o excesso de gua. Como visto, na presena de ingesto normal de solutos, o indivduo ter que ingerir mais de 10 L de gua para desenvolver hiponatremia. Isto pode ocorrer em pacientes psiquitricos, com polidipsia psicognica.22,23 s vezes, ingestes muito rpidas de quantidades no to grandes de gua podem causar hiponatremia. Santos-Soares et al. relataram o caso de um homem de 34 anos, previamente hgido, que se apresentou emergncia com crises convulsivas e [Na+] = 123 meq/L, aps ingerir cerca de 8 L de gua.24 Ele estava jogando domin numa roda de amigos e a aposta era que, quem perdesse uma rodada, teria que beber um copo de gua (aproximadamente 200 mL). Porm, ele acabou perdendo uma rodada aps a outra e acabou ingerindo cerca de 40 copos de gua num curto espao de tempo. Outras situaes anlogas seriam os afogamentos em gua doce25 e as cirurgias endoscpicas, como a histeroscopia,26 curetagem uterina27 e a resseco transuretral da prstata,28,29 em que pode haver absoro rpida de grande quantidade da gua contida nas solues de irrigao. Nestes casos, cessando a ingesto excessiva de gua, os rins excretam o excesso e o [Na+] srico normaliza. No entanto, na vigncia de hiponatremia severa sintomtica, o tratamento com salina hipertnica indicado para reduzir o edema cerebral.

A situao mais clssica a hiperglicemia, mas pode ocorrer tambm durante a administrao de contraste iodado hiperosmolar. Neste caso, ocorre sada de gua do lquido intracelular (LIC) para o extracelular (LEC) numa tentativa de equilibrar a osmolaridade entre os dois espaos. Esta entrada de gua no LEC dilui o sdio srico. Com a correo da glicemia, o sdio srico normaliza sem que nenhuma outra medida seja tomada. A frmula mais utilizada para estimar o sdio srico corrigido em um paciente com hiperglicemia a de Katz, proposta em 1973 (Frmula 4).30 Sdio corrigido=Sdio medido+[1,6 x( glicose-100 )] 100

Mais recentemente, Hillier, Abbott e Barrett demonstraram que o fator de correo 2,4 seria mais adequado para essa estimativa que o de 1,6, descrito por Katz.31 Adicionalmente, eles demonstraram que a relao entre glicose e sdio sricos no linear; para valores de glicose abaixo de 400 mg/dL, o fator de correo 2,4 funcionou bem, mas para valores acima de 400 mg/dL, 4,0 foi melhor.31

Pseudo-hiponatremia
srica normal

com osmolaridade

classicamente descrita nas hiperproteinemias (por exemplo, mieloma mltiplo) e dislipidemias severas (por exemplo, hipertrigliceridemias), quando a frao aquosa do plasma est reduzida custa de excesso de protenas ou lpidas.32 Este fenmeno mais comum quando o sdio srico medido pela tcnica de fotometria de chama.33-36 Como a avaliao da osmolaridade srica no feita em diversos hospitais e laboratrios (e, quando feita, o resultado pode demorar muito), na prtica, muito comum afastar uma pseudo-hiponatremia, com base nos dados clnicos, e dosar glicose, protenas totais e fraes e o perfil lipdico.

252

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

Hiponatremia

Afastadas as pseudo-hiponatremias, o prximo passo fazer uma avaliao da volemia. Diferentemente da osmolaridade plasmtica, no h um exame laboratorial capaz de revelar o estado volmico do paciente. A avaliao da volemia se baseia em dados clnicos de anamnese e exame fsico, assim como em alguns exames laboratoriais. Para os pacientes internados em UTI, a avaliao clnica da volemia ainda mais difcil, sendo necessrio utilizar medidas de pr-carga, dbito cardaco ou perfuso tecidual.37

Hipovolemia
Uma histria que sugira baixa ingesta e/ou perdas (cutnea, gastrintestinal ou renal) excessivas, e exame fsico que revele taquicardia e/ou hipotenso (sejam espontneas ou com manobra postural). O sdio urinrio est baixo e a osmolaridade urinria alta, demonstrando a reteno hidrossalina em resposta hipovolemia verdadeira.

para afastar as pseudo-hiponatremias. As vantagens em relao osmolaridade srica so: o baixo custo, maior disponibilidade e rapidez. Um sdio urinrio reduzido (< 20 meq/L) sugere um estado de reteno renal de sdio, que ocorre na hipovolemia verdadeira e nas hipovolemias relativas, como nos estados edematosos (em que h aumento no volume corporal total, mas reduo no VIVE). A osmolaridade urinria pode ser usada como medida indireta da presena de ADH; na presena deste, ela sempre maior que 100 mosm/L (e, geralmente, maior que 300 mosm/L). Hiponatremia com osmolaridade urinria < 100 mosm/L sugere causas mais raras como polidispia psicognica e potomania do bebedor de Quadro 2 SIADH

Principais grupos de causas: - Neoplasias: ADH secretado no contexto de sndrome paraneoplsica. - Doenas pulmonares: no apenas cncer de pulmo, mas pneumonias42 e at mesmo ventilao mecnica com PEEP . - Distrbios do SNC: neoplasias, AVC, hemorragia subaracnidea, neurocirurgia. Neste cenrio, devese procurar fazer o diagnstico diferencial com a sndrome perdedora de sal cerebral43,44. A nica diferena clnica a volemia, que est normal na SIADH e reduzida na sndrome perdedora de sal cerebral. Sabendo da dificuldade em estabelecer um diagnstico preciso de volemia no paciente neurocirrgico, pode-se entender que a diferenciao entre estas duas sndromes pode ser bastante difcil na prtica45. Este fato aliado a uma compreenso incompleta da patognese da sndrome cerebral perdedora de sdio tem levado alguns autores a questionar a sua existncia46,47. - Drogas: antidepressivos39, opiides, anticonvulsivantes48, ciclofosfamida49,50. Critrios diagnsticos: - Hiponatremia hipotnica (osmolaridade srica baixa). - Osmolaridade urinria > 100 mosm/L (em geral > 300 mosm/L). Deve ser fixa, ou seja, no deve cair com administrao de NaCl. - Sdio urinrio > 40 meq/L, paciente deve estar euvolmico e sem edema. - Funo renal, cardaca, heptica, tireodiana e adrenal normais. - Ausncia de diurtico tiazdico.

Hipervolemia
Histria e exame fsico sugestivos de sndrome edematosa, como ICC, cirrose ou sndrome nefrtica. Cada uma destas sndromes possui sinais especficos ao exame fsico, mas edema e ganho de peso so comuns a todas. Do mesmo modo, o sdio urinrio est baixo e a osmolaridade urinria alta, mas esta reteno hidrossalina ocorre em resposta hipovolemia relativa (reduo no VIVE).

Euvolemia
Ausncia de dados de histria e exame fsico que sugiram hipo ou hipervolemia. Este grupo inclui a potomania do bebedor de cerveja, a polidipsia psicognica (pois a ingesta excessiva de gua pura no aumenta a volemia), as alteraes endcrinas (hipotireoidismo, insuficincia adrenal primria, hipopituitarismo), SIADH (Quadro 2), os diurticos tiazdicos e outras drogas. Muitas drogas causam hiponatremia por promover SIADH, mas Magaldi et al. revelaram que diversas drogas interferem na capacidade de excretar gua livre por meio de efeitos diretos nos tbulos coletores.38-41 Outras causas menos comuns de hiponatremia euvolmica so as mutaes de ganho de funo do receptor V2. Alguns exames laboratoriais so muito teis no diagnstico diferencial de hiponatremia. A osmolaridade srica deve estar baixa nas hiponatremias verdadeiras; se estiver normal ou elevada, tem-se uma pseudo-hiponatremia. Glicemia, lipidograma, protenas totais e fraes tambm podem ser utilizados

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

253

Hiponatremia

cerveja. A creatinina deve ser sempre dosada para avaliar a funo renal. Nos casos em que o diagnstico no est claro ou o quadro clnico sugere endocrinopatia, o cortisol deve ser checado (e, se indicado, teste de estimulao com cosintropina), assim como TSH e outros hormnios pituitrios, como LH e FSH. A lista de medicaes do paciente deve ser revisada detalhadamente, pois diversos medicamentos comumente utilizados (tais como, anti-inflamatrios, antidepressivos, anticonvulsivantes e diurticos tiazdicos) podem causar hiponatremia.

de instalao, severidade, sintomatologia e diagnstico etiolgico.

Velocidade

de instalao

Manifestaes

clnicas

Salvo nos casos em que a hiponatremia se desenvolve em ambiente hospitalar (por exemplo, psoperatrio), torna-se difcil determinar a durao do distrbio. Como aps 48 horas de hiponatremia os mecanismos adaptativos descritos acima j esto operantes, a prudncia sugere tratar todos de forma lenta. A recomendao atual de elevar o [Na+] em < 10 meq/L nas primeiras 24 horas (ideal 6 a 8 meq) e < 18 meq/L nas primeiras 48 horas.52

Na hiponatremia, o LEC se torna hipotnico em relao ao LIC, gerando desvio de gua para o interior das clulas. Por isso, as principais manifestaes clnicas da hiponatremia so neurolgicas, pois, como a calota craniana impede a expanso do parnquima cerebral, o edema celular resulta em hipertenso intracraniana. A depender da gravidade e velocidade de instalao, a hiponatremia pode ser assintomtica ou causar sonolncia, estupor, coma e crises convulsivas. Por serem inespecficos, estes sintomas podem ser interpretados como manifestaes clnicas da doena de base. Por vezes, quadros de sonolncia podem ser interpretados como secundrios depresso. A velocidade de instalao da hiponatremia um fator determinante na sintomatologia. Por exemplo, uma hiponatremia moderada aguda pode ser mais sintomtica que uma severa crnica. Isto porque, na hiponatremia crnica, mecanismos adaptativos entram em ao visando reduzir a osmolaridade intracelular e, consequentemente, minimizar a entrada de gua nas clulas e o edema cerebral. Para isso, os neurnios inicialmente excretam sais de sdio e potssio e, posteriormente, osmlitos orgnicos. Estes mecanismos adaptativos precisam ser respeitados no momento do tratamento. Correo inadvertidamente rpida de uma hiponatremia crnica, ao elevar a osmolaridade do LEC, pode causar reduo abrupta do volume neuronal com desmielinizao de tronco cerebral, principalmente na ponte (mielinlise pontina).51 Como os danos neurolgicos decorrentes da mielinlise pontina so frequentemente irreversveis, a melhor alternativa a preveno.

Severidade
Hiponatremias severas (< 115 meq/L) devem ser manejadas em ambiente hospitalar, preferencialmente em unidades fechadas, onde seja possvel controle frequente (por exemplo, de quatro em quatro horas) da natremia, especialmente nas primeiras 24 horas de tratamento.

Sintomatologia
Deve-se basicamente velocidade de instalao e severidade. Hiponatremias agudas e severas costumam ser sintomticas, podendo levar a crises convulsivas (edema cerebral). Nestes casos, o [Na+] pode ser elevado em at 2 meq/L/hr nas primeiras duas horas, at que ocorra melhora nos sintomas. Depois, a velocidade de correo deve ser reduzida para no ultrapassar a recomendao de < 10 meq/L, nas primeiras 24 horas.

Diagnstico

etiolgico

Sempre que possvel, deve-se procurar remover a causa: reverter hipovolemia, suspender medicamento suspeito, interromper ingesto excessiva de gua, repor um hormnio que esteja deficitrio (hipotireoidismo, insuficincia suprarrenal, hipopituitarismo) e otimizar a doena de base (ICC, cirrose).O diagnstico etiolgico tambm essencial para escolha da soluo mais adequada do cloreto de sdio. Hiponatremia
hipovolmica

Tratamento
O tratamento adequado da hiponatremia requer a considerao de diversos fatores, como a velocidade

Em geral, estes pacientes so tratados com NaCl 0,9%. Ao rever a hipovolemia, o soro fisiolgico remove o estmulo barorreceptor para secreo de ADH. Isto faz com que a osmolaridade urinria caia e o excesso relativo de gua seja excretado. As hiponatremias puramente hipovolmicas costumam ser leves

254

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

Hiponatremia

e, geralmente, no dominam o quadro clnico do paciente. A preocupao maior deve ser com a correo da volemia. A correo do sdio ocorre automaticamente. Na maioria das vezes, no h necessidade do uso de frmulas para clculo da velocidade de correo. Se as frmulas fossem utilizadas, elas subestimariam a velocidade de correo por no considerar a excreo de gua livre que ocorre aps correo da volemia. Excees: em casos severos de hiponatremia associada ao exerccio, a administrao de NaCl 3% indicada.53,54Em pacientes com sndrome perdedora de sal cerebral, tambm pode ser necessrio o uso de NaCl 3%;45 o uso de fludrocortisona nestes pacientes parece benfico.55 Hiponatremia
hipervolmica

A administrao de cloreto de sdio no est indicada, logo no h necessidade do uso de frmulas. A correo do sdio srico vai depender da otimizao do tratamento da doena de base, restrio da ingesto de gua (< 1.000 mL ao dia), e uso de furosemida para reduzir a osmolaridade urinria e auxiliar a excreo do excesso de gua. Recentemente, uma nova classe de medicamentos foi aprovada nos EUA para tratamento de hiponatremia hipervolmica. Os vaptans so inibidores dos receptores V2 de vasopressina, capazes de promover diurese de gua livre de eletrlitos (aquarticos). Podem ser administrados por via oral (Tolvaptan) ou endovenosa (Conivaptan, Satavaptan, Lixivaptan).56 Estas drogas so capazes de elevar o sdio srico em pacientes com hiponatremia hipervolmica e j esto aprovadas para uso clnico nos EUA; no Brasil, ainda no esto disponveis. Estudos em pacientes com ICC mostram que os vaptans elevam o sdio srico e melhoram os sintomas,57 mas no reduzem a mortalidade.9 Hiponatremia
euvolmica

remover a causa, o tratamento deve focar em medidas para restringir a ingesto (< 1.000 mL/dia) e aumentar a excreo urinria de gua livre. Existem diversas medidas capazes de aumentar a excreo urinria de gua livre na SIADH. Agudamente, em pacientes hospitalizados, pode-se utilizar NaCl 3%, pois a excreo da sobrecarga de solutos promover excreo obrigatria de grande quantidade de gua livre. A furosemida pode ser utilizada juntamente com NaCl 3%, tanto para prevenir hipervolemia quanto para acelerar a correo da natremia, pois este diurtico interfere com a capacidade de concentrao urinria e, por conseguinte, aumenta o clearance de gua livre. Cronicamente, em pacientes ambulatoriais, possvel lanar mo de uma dieta rica em solutos (mesmo racional do NaCl 3%), furosemida oral, vaptans, ltio e demeclociclina. Ltio e demeclociclina so medicaes que tm como efeito colateral antagonizar a ao do ADH ao nvel dos tbulos coletores. Elas causam um diabete insipidus nefrognico e aumentam a excreo urinria de gua livre. Com a disponibilidade de antagonistas especficos do ADH (vaptans), a expectativa de que ltio e demeclociclina sejam cada vez menos utilizados.

Podemos tratar um paciente com por SIADH com NaCl 0,9%?

hiponatremia

Para responder a esta pergunta, consideremos o caso clnico da paciente apresentada no incio do artigo, que tem um diagnstico de SIADH, [Na+] = 115 meq/L e osmolaridade urinria = 600 mosm/L. O que aconteceria com o [Na+] aps a administrao de 1 L de NaCl 0,9%, que contm 308 mosm/L (Tabela 3)? De acordo com a frmula de Adrogue e Madias (Tabela 4), a administrao de 1 L de NaCl 0,9% resultaria em aumento no sdio srico de quase 2 meq/L (Frmula 5): (154 + 0) < 115 = +1,86 meq/L (50x0, 4) + 1 No entanto, sabe-se que, na prtica, a administrao de NaCl 0,9% no costuma aumentar o sdio

Deve-se focar na identificao e remoo do agente causal: repor hormnio tireoidiano no hipotireoidismo, repor mineralocorticoide (fludrocortisona) no hipopituitarismo ou insuficincia adrenal, suspender diurticos tiazdicos ou drogas que estejam causando SIADH. Diante de um quadro de SIADH, em que no se pode Tabela 3
Soro fisiolgico NaCl 0,9% Salina hipertnica NaCl 3,0%

Caractersticas das solues para tratamento da hiponatremia

[Na+] meq/L 154 513 [Cl-] meq/L 154 513 Osm mosm/L 308 1026

A osmolaridade da soluo dada pela soma dos solutos (sdio + cloro) dividida pelo volume de solvente (nestes casos, 1 L).

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

255

Hiponatremia

Tabela 4
Frmulas

Algumas frmulas para correo de hiponatremia

Comentrios Se usar 140, o resultado obtido ser a quantidade necessria de sdio a ser administrada para elevar o [Na+] do paciente para 140. Como, na maioria das vezes, o objetivo no de normalizar o sdio, mas sim elevar < 10 meq/L em 24 horas, a sugesto utilizar [Na+] desejado em vez de 140. Considera o K da soluo. O +1 no denominador visa ajustar a ACT do paciente ao litro de soluo que o paciente vai receber. O resultado no indica a quantidade de sdio a ser administrado, mas sim o quanto a concentrao de sdio srico deve aumentar para cada litro de soluo a ser administrado.

Dficit de sdio (140 - [Na+] do paciente) x ACT

Adrogue e Madias (Na + K) da soluo - [Na +] do paciente ACT + 1

ACT: gua corporal total. Para homens jovens, a ACT = peso (kg) x 0,6. Em mulheres jovens e homens idosos, ACT = peso (kg) x 0,5. Em mulheres idosas, ACT = peso (kg) x 0,4.

Quadro 3

Fenmeno de dessalinizao que ocorre com administrao de NaCl 0,9% ao paciente com SIADH

1 L de NaCl 0,9% contm aproximadamente 300 mosm de solutos (mais precisamente 308 mosm (Tabela 3). Considerando a sua osmolaridade urinria, a paciente capaz de excretar 600 mosm de solutos em 1 L de urina. Logo, para excretar 300 mosm de soluto, ela precisar apenas de 0,5 L de urina. Isto implica em reteno de 0,5 L de gua livre de eletrlitos. Resultado: queda no sdio srico. Mensagem: para aumentar o sdio srico de um paciente com SIADH, a osmolaridade da soluo administrada tem que ser maior que a da urina do paciente. Como a osmolaridade urinria destes pacientes frequentemente maior que 300 mosm/L, NaCl 0,9% no uma boa opo teraputica.

Se o objetivo for de elevar [Na+] em apenas 8 meq/L em 24 horas, basta aplicar uma regra de trs simples: se 1.000 mL de NaCl 3% elevariam [Na+] em 18,8 meq/L, quantos mL seriam necessrios para [Na+] em 8 meq/L? A resposta aproximadamente 425 mL de NaCl 3% que, para correr em 24 horas, devem ser administrados a 18 mL/hr em bomba de infuso. Se a frmula do dficit de sdio for preferida, o clculo ser feito da seguinte maneira (Frmula 7): ([Na+] desejado - [Na+] do paciente) x ACT sendo o dficit de sdio = (123 115) x 20 = 160 meq. Como NaCl 3% contm 510 meq sdio em 1.000 mL, uma regra de trs simples mostra que, para administrar 160 meq sdio, ser necessrio 310 mL de NaCl a 3%, que devero correr em 24 horas a 13 mL/ hr em bomba de infuso. Como ambas as frmulas so imprecisas e apresentam diversas limitaes, alguns autores sugerem abordagens mais simples para o uso de NaCl 3%. Uma estratgia seria administrar 0,5 mL/kg/hr para pacientes assintomticos; 1,0 a 2,0 mL/kg/hr para os sintomticos; e at 2,0 a 4,0 mL/kg/hr por um perodo limitado (uma a duas horas) para pacientes apresentando convulses.58 O mais importante fazer um acompanhamento laboratorial rigoroso (at de duas em duas horas, a depender da gravidade) e ajustar a infuso conforme necessrio, para no ultrapassar os limites permitidos de aumentos no sdio srico. Recentemente, foi proposta a administrao em bolus de 100 mL de NaCl 3% para pacientes

srico de pacientes com SIADH, podendo, inclusive, piorar a hiponatremia (Quadro 3). Para a mesma paciente, se 1 L de NaCl 3%, que contm 1.020 mosm de solutos, for infundido, haver excreo obrigatria de 1,7 L de urina (1020 600). Como a paciente recebeu estes solutos diludos em apenas 1 L de gua, ocorrer perda efetiva de 700 mL de gua, resultando em elevao do sdio srico. De acordo com a frmula de Adrogue e Madias, esta elevao ser de quase 19 meq/L (Frmula 6): (510 + 0) < 115 = +18,8 meq/L (50x0, 4) + 1

256

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

Hiponatremia

Tabela 5

Formas de preparar 1 L de salina hipertnica

[Na+] meq/L da soluo original 0 0 154 Volume de NaCl 20% a acrescentar 150 mL 150 mL 105 mL Contedo de sdio (em meq) acrescentado 510 510 357 [Na+] meq/L da soluo final 510 510 511

Partindo de 1 L de soluo gua destilada Soro glicosado 5% Soro fisiolgico NaCl 0,9%

NaCl 20% contm 3,4 meq de sdio por mL.

com hiponatremia sintomtica.54 Esta abordagem foi inicialmente recomendada em 2005 para encefalopatia associada hiponatremia do exerccio,59 sendo adotada pelo Second International ExerciseAssociated Hyponatremia Consensus Development Conference.53 Em artigo publicado em 2010, os autores sugerem generalizar esta abordagem para os pacientes com encefalopatia associada hiponatremia.54 Eles defendem que um bolus de 100 mL de NaCl 3% aumenta rapidamente o sdio srico, mas em apenas 1 a 2 meq/L, o que seria ideal para melhorar o edema cerebral, sem incorrer nos riscos de uma correo exagerada.54 No Brasil, no h a disponibilidade de salina hipertnica industrializada, sendo necessrio preparar a soluo (Tabela 5). Seja qual for a abordagem utilizada, o mdico deve sempre ficar atento para evitar a correo exagerada de uma hiponatremia crnica, para minimizar os riscos de mielinlise pontina. Quando a causa da hiponatremia pode ser rapidamente revertida, o perigo de uma correo exageradamente rpida maior. Tomemos como exemplo os pacientes hipovolmicos; nestes casos, a correo da hipovolemia remove o estmulo barorreceptor para secreo de ADH, resultando em uma diurese brusca de gua livre. Isto leva a uma correo da natremia bem mais rpida do que aquela prevista pelas frmulas. De forma anloga, a suspenso de determinadas drogas ou a reposio de hormnios (tireoidianos ou mineralocorticoides) tambm pode reverter rapidamente o mecanismo causador da hiponatremia, e resultar numa elevao da natremia desproporcional quantidade de sdio administrada. Um artigo recente ilustrou o perigo de correo inadvertidamente rpida do sdio srico aps administrao do cloreto de potssio. Berl e Rastegar descreveram o caso de uma paciente de 59 anos, que se apresentou com [Na+] = 96 meq/L e [K+] = 1,6 meq/L secundrios ao uso de hidroclorotiazida

(HCTZ).10 Pelo receio de correo rpida da hiponatremia, os autores foram bastante cautelosos na administrao de sdio (apenas 300 mL de NaCl 0,9%) e focaram o tratamento inicial na correo do potssio, fornecendo um total de 430 meq de KCl nas primeiras 24 horas; HCTZ foi suspensa e a ingesta de gua foi restrita para 800 mL ao dia. Com estas medidas, o sdio srico aumentou em 17 meq/L, nas primeiras 24 horas. No oitavo dia, a paciente evoluiu com quadro de tetraparesia e, posteriormente, o diagnstico de mielinlise pontina foi confirmado por ressonncia magntica. Os autores chamam ateno que a depleo profunda do potssio srico pode contribuir para hiponatremia, por desvio de sdio do lquido extra para o intracelular. Com a reposio de potssio, ocorre movimento inverso de sdio do lquido intra para o extracelular, podendo, assim, acelerar a correo da natremia. Outros fatores que devem ter contribudo para correo rpida nesse caso incluem a suspenso da administrao de HCTZ, correo de hipovolemia e restrio hdrica. Os autores admitiram que, ao perceber uma rpida subida no sdio srico, deveriam ter iniciado imediatamente a infuso da soluo hipotnica para conter esta elevao.10 De fato, a literatura recomenda que, flagrada uma correo inadvertidamente rpida, deve-se parar imediatamente a administrao de sdio e procurar conter a elevao da natremia por meio da infuso de solues hipotnicas ou DDAVP. Alternativamente, quando o risco de correo inadvertidamente rpida for muito alto, pode-se iniciar DDAVP (de seis em seis ou oito em oito horas) preventivamente, junto com restrio hdrica e administrao de NaCl 3%.60 Em pacientes com hiponatremia severa induzida por drogas e que estejam hipovolmicos, por exemplo, a suspenso das drogas e correo da hipovolemia pela administrao de NaCl 3% podem causar uma aquarese macia e, consequentemente, uma elevao muito mais rpida da natremia do que a prevista pelas

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

257

Hiponatremia

frmulas. Nestes casos, a administrao preventiva de DDAVP impedir esta aquarese macia, tornando a correo da hiponatremia com NaCl 3% mais controlada e previsvel, como nos pacientes com SIADH.

Cenario

clinico: comentarios

Embora no tenha-se a osmolaridade srica da paciente, possvel excluir uma pseudo-hiponatremia dada severidade da reduo no sdio srico e por meio dos exames normais de glicemia, perfil lipdico, protenas totais e fraes. Como a paciente no est edemaciada e nem apresenta histria ou achados de exame fsico que sugiram hipovolemia, acredita-se que ela esteja euvolmica; o sdio urinrio de 80 mmol/L corrobora essa impresso clnica. A osmolaridade urinria elevada sugere a presena de ADH. Como no h justificativa osmtica ou volmica para esta secreo Tabela 6 Resumo

de ADH, o diagnstico de SIADH. As funes renal, adrenal e tireoidiana precisam estar normais para que este diagnstico possa ser feito. A causa mais provvel de SIADH nessa paciente o tumor cerebral. O antidepressivo inibidor da receptao de serotonina que ela est usando (escitalopram) tambm pode causar SIADH, mas a paciente j apresentava hiponatremia quando esta droga foi introduzida. De qualquer modo, o escitalopram foi suspenso.O tratamento foi iniciado com salina hipertnica, visando elevao de apenas 6 meq/L na concentrao srica de sdio, nas primeiras 24 horas. Aps 48 horas, [Na+] = 128 meq/L, a salina hipertnica foi suspensa e a paciente teve alta em uso de restrio hdrica (800 mL/dia), dieta rica em solutos e furosemida a 40 mg. Uma semana aps a alta, [Na+] = 134 meq/L. Embora houvesse indicao para uso de vaptans, estas medicaes ainda no esto disponveis para uso clnico em nosso meio (Tabela 6).

Volume do LEC VIVE Sdio urinrio ADH srico Osm. urinria Principais causas

Principais aspectos clnicos das hiponatremias Hipovolmicas Reduzido Reduzido < 20 mEq/L Elevado Elevada Perdas GI Diarreia Vmitos Perdas cutneas Maratonistas Perdas renais Diurticos Diurese osmtica Nefropatia perdedora de sal Sndrome perdedora de sal cerebral (SPSC) Euvolmicas Normal Normal > 40 mEq/L Elevado ou reduzido Elevada ou reduzida Osm. Urinria Hipotireoidismo Insuficincia adrenal Tiazdicos Ps-operatrio SIADH Osm. Urinria Polidipsia Potomania Ch e torrada RTU da prstata Histeroscopia Hipervolmicas Aumentado Reduzido < 20 mEq/L Elevado Elevada ICC Cirrose Sndrome nefrtica IRA DRC

Tratamento

Minimizar perdas NaCl 0,9% NaCl 3,0% em maratonistas e na SPSC Fludrocortisona na SPSC

NaCl 3% Restrio H2O Furosemida Vaptans Tratar doena de base Suspender drogas

Restrio H2O Furosemida Vaptans Tratar doena de base

258

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

Hiponatremia

Referncias
1. Sterns RH. Evaluation of the patient with hyponatremia. In: UpToDate 19.1 ed. Wolters Kluwer Health; 2011. 2. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581-9. 3. Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med 2010; 170:294-302. 4. Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Med 2009; 122:857-65. 5. Funk GC, Lindner G, Druml W, Metnitz B, Schwarz C, Bauer P, et al. Incidence and prognosis of dysnatremias present on ICU admission. Intensive Care Med 2010; 36:304-11. 6. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson JT, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med 2008; 359:1018-26. 7. Callahan MA, Do HT, Caplan DW, Yoon-Flannery K. Economic impact of hyponatremia in hospitalized patients: a retrospective cohort study. Postgrad Med 2009; 121:186-91. 8. Waikar SS, Curhan GC, Brunelli SM. Mortality associated with low serum sodium concentration in maintenance hemodialysis. Am J Med 2011; 124:77-84. 9. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zimmer C, Orlandi C; Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study With Tolvaptan (EVEREST) Investigators. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial. JAMA. 2007;297:1319-31. 10. Berl T, Rastegar A. A patient with severe hyponatremia and hypokalemia: osmotic demyelination following potassium repletion. Am J Kidney Dis 2010; 55:742-8. 11. Preston GM, Carroll TP, Guggino WB, Agre P. Appearance of water channels in Xenopus oocytes expressing red cell CHIP28 protein. Science 1992; 256:385-7. 12. Agre P, Sasaki S, Chrispeels MJ. Aquaporins: a family of water channel proteins. Am J Physiol 1993; 265:F461. 13. Nielsen S, Agre P. The aquaporin family of water channels in kidney. Kidney Int 1995; 48:1057-68. 14. Arieff AI. Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest, and permanent brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl J Med 1986; 314:1529-35. 15. Ayus JC, Arieff AI. Postoperative hyponatremia. Ann Intern Med 1997; 126:1005-6. 16. Decaux G. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). Semin Nephrol. 2009; 29:239-56. 17. Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, Fenwick RG, Huang EA, Matsuda-Abedini M, et al. Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med 2005; 352:1884-90. 18. Joyce SM, Potter R. Beer potomania: an unusual cause of symptomatic hyponatremia. Ann Emerg Med 1986; 15:745-7.

19. Fenves AZ, Thomas S, Knochel JP. Beer potomania: two cases and review of the literature. Clin Nephrol 1996; 45:61-4. 20. Thaler SM, Teitelbaum I, Berl T. Beer potomania in non-beer drinkers: effect of low dietary solute intake. Am J Kidney Dis 1998; 31:1028-31. 21. Steiner RW. Physiology of beer or non-beer potomania. Am J Kidney Dis 1998; 32:1028-31. 22. Hariprasad MK, Eisinger RP, Nadler IM, Padmanabhan CS, Nidus BD. Hyponatremia in psychogenic polydipsia. Arch Intern Med 1980; 140:1639-42. 23. Ali N, Imbriano LJ, Maesaka JK. The Case | A 66-yearold male with hyponatremia. Psychogenic polydipsia. Kidney Int 2009; 76:233-4. 24. Santos-Soares PC, Bacellar A, Povoas HP, OliveiraFilho J, Filgueiras NM, Brito AF. Excessive water ingestion and repeated seizures: the domino effect. Arq Neuropsiquiatr 2008; 66:552-3. 25. Mintz AA, Kohaut E, Harrison G, Hill LL. Pediatric grand rounds: freshwater drowning. Tex Med 1973; 69:83-7. 26. Serocki G, Hanss R, Bauer M, Scholz J, Bein B. [The gynecological TURP syndrome. Severe hyponatremia and pulmonary edema during hysteroscopy]. Anaesthesist 2009; 58:30-4. 27. Marino J, Kelly D, Brull SJ. Dilutional hyponatremia during endoscopic curettage: the female TURP syndrome? Anesth Analg 1994; 78:1180-1. 28. Campbell HT, Fincher ME, Sklar AH. Severe hyponatremia without severe hypoosmolality following transurethral resection of the prostate (TURP) in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1988; 12:152-5. 29. Issa MM, Young MR, Bullock AR, Bouet R, Petros JA. Dilutional hyponatremia of TURP syndrome: a historical event in the 21st century. Urology 2004; 64:298-301. 30. Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia-calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med 1973; 289:843-4. 31. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med 1999; 106:399-403. 32. Pain RW. Test and teach. Number forty-one. Diagnosis: hypertriglyceridemia with pseudohyponatremia in acute or chronic alcoholism; multiple myeloma with pseudohyponatremia, decreased anion gap and hypercalcemia. Pathology 1983; 15:233, 331-4. 33. Aw TC, Kiechle FL. Pseudohyponatremia. Am J Emerg Med 1985; 3:236-9. 34. Howard JM, Reed J. Pseudohyponatremia in acute hyperlipemic pancreatitis. A potential pitfall in therapy. Arch Surg 1985; 120:1053-5. 35. Valdivieso A, Costa M, Robino X, Quiroga T, Bertin P. [Pseudohyponatremia and anion gap changes in multiple myeloma]. Rev Med Chil 1989;116: 559-62. 36. Cristol JP, Balint B, Canaud B, Daurs MF. [Sodium determination in biological fluids]. Nephrol Ther 2007; 3 Suppl 2:S104-11. 37. Rocha PN, de Menezes JA, Suassuna JH. Hemodynamic assessment in the critically ill patient. J Bras Nefrol 2010; 32:201-12.

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

259

Hiponatremia

38. Csar KR, Magaldi AJ. Thiazide induces water absorption in the inner medullary collecting duct of normal and Brattleboro rats. Am J Physiol 1999; 277:F756-60. 39. Moyses ZP, Nakandakari FK, Magaldi AJ. Fluoxetine effect on kidney water reabsorption. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1173-8. 40. Magaldi AJ, Seguro AC. A possible mechanism for severe symptomatic hyponatremia during sibutramine therapy. Am J Kidney Dis 2008; 52:1197-8. 41. de Bragana AC, Moyses ZP, Magaldi AJ. Carbamazepine can induce kidney water absorption by increasing aquaporin 2 expression. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:3840-5. 42. Zilberberg MD, Exuzides A, Spalding J, Foreman A, Jones AG, et al. Hyponatremia and hospital outcomes among patients with pneumonia: a retrospective cohort study. BMC Pulm Med 2008; 8:16 43. Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:262-8. 44. Brimioulle S, Orellana-Jimenez C, Aminian A, Vincent JL. Hyponatremia in neurological patients: cerebral salt wasting versus inappropriate antidiuretic hormone secretion. Intensive Care Med 2008; 34:125-31. 45. Sterns RH, Silver SM. Cerebral salt wasting versus SIADH: what difference? J Am Soc Nephrol 2008; 19:194-6. 46. Oh MS, Carroll HJ. Cerebral salt-wasting syndrome. We need better proof of its existence. Nephron 1999; 82:110-4. 47. Maesaka JK, Gupta S, Fishbane S. Cerebral salt-wasting syndrome: does it exist? Nephron 1999; 82:100-9. 48. Khan A, McMurray JS, McCreery JM, Hunt HM. Carbamazepine and SIADH. Am J Psychiatry 1989; 146:1639. 49. Bjrck E, Samuelsson J. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) after treatment with cyclophosphamide, alpha-interferon

and betamethasone in a patient with multiple myeloma. Eur J Haematol 1996; 56:323-5. 50. Jayachandran NV, Chandrasekhara PK, Thomas J, Agrawal S, Narsimulu G. Cyclophosphamide-associated complications: we need to be aware of SIADH and central pontine myelinolysis. Rheumatology (Oxford) 2009; 48:89-90. 51. Afsari K, Posin JP. Central pontine myelinolysis. Ann Intern Med 2002; 137:553. 52. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007; 120:S1-21. 53. Hew-Butler T, Ayus JC, Kipps C, Maughan RJ, Mettler S, Meeuwisse WH, et al. Statement of the Second International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, New Zealand, 2007. Clin J Sport Med 2008; 18:111-21. 54. Moritz ML, Ayus JC. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremic encephalopathy. Metab Brain Dis 2010; 25:91-6. 55. Lee P, Jones GR, Center JR. Successful treatment of adult cerebral salt wasting with fludrocortisone. Arch Intern Med 2008; 168:325-6. 56. Greenberg A, Verbalis JG. Vasopressin receptor antagonists. Kidney Int 2006; 69:2124-30. 57. Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC, Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K, et al. Short-term clinical effects of tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in patients hospitalized for heart failure: the EVEREST Clinical Status Trials. JAMA 2007; 297 1332-43. 58. Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med 2007; 356:2064-72. 59. Ayus JC, Arieff A, Moritz ML. Hyponatremia in marathon runners. N Engl J Med 2005; 353:427-8. 60. Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treating profound hyponatremia: a strategy for controlled correction. Am J Kidney Dis 2010; 56:774-9.

260

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260