HEPATOPATAS AGUDAS Y CRNICAS

Florencia Barbero UNCuyo

Hepatitis aguda
Hepatitis crnica Cirrosis heptica: -Hepatopata alcohlica -Cirrosis biliar primaria

HEPATITIS

Es un proceso inflamatorio que compromete al parnquima heptico

Etiologa:
Agentes virales: A, B, C, D, E, G, citomegalovirus (CMV), Epstein Barr (EBV).

Alcohol.
Autoinmunes Frmacos.

Drogas

HEPATITIS VIRAL AGUDA

o

Es una enfermedad infecciosa del hgado causada por distintos virus que tienen un especial tropismo heptico y que se caracteriza por necrosis hepatocelular e inflamacin Principales 5 tipos etiolgicos de hepatitis vrica causada por virus hepatotropos: A, B, C, D y E. Tambin mas recientemente se aisl virus G.

El cuadro clnico y las lesiones histolgicas causadas por los diferentes tipos de virus son muy similares, pero existen diferencias en el mecanismo de transmisin, el periodo de incubacin, la evolucin y los marcadores serolgicos.

CUADRO CLNICO
Curso clnico 4 Periodos:
o

Incubacin: desde la exposicin hasta la aparicin de los sntomas. Variable para cada uno de los virus. Prodrmico: desde la aparicin de los sntomas hasta la ictericia consiste en un cuadro con sntomas constitucionales, anorexia, nuseas, vmitos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza y alteraciones en el olfato y en el gusto. Puede haber tambin fiebre variable Estado: aparece ictericia evidente acompaada de coluria y acolia. Hepatomegalia y en 10 a 25% de los casos esplenomegalia y adenopatas cervicales. La sintomatologa de la fase prodrmica suele mejorar. Convalecencia: . fase de recuperacin en la que van desapareciendo todos los sntomas y signos (principalmente ictericia) , que suele ser ms prolongada en la hepatitis B y C y menos en la A y en la E

Laboratorio: Aumento de las transaminasas GOT Y GPT (20- 40 veces) No se correlaciona con el dao heptico Aumento de la bilirrubina a expensa de las dos fracciones Puede observarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis incluso con linfocitos atpicos.

Hepatitis A Virus Genoma Gnero Antgenos Anticuerpos Cronicidad Mecanismo de transmisin Periodo de incubacin Caractersticas especiales Diagnstico VHA ARN Picornavirus HAag HAac IgM agudo IgG curacin no Fecal-oral 30 (15 a 40) Muy colestsica Corto periodo de viremia IgM anti VHA

Hepatitis B VHB ADN hepadnavirus HBsAg HBeAg HBcAg HBsAc HBeAc HBcAc Si (<5%) Parenteral sexual vertical 60 (30 a 150) Mayor tasa cronicidad en infancia HBsAg IgM anti HBc

Hepatitis C VHC ARN flavivirus HCAg HCAc Si (>70%) Parenteral sexual vertical 50 (20 a120) Elevada tasa de cronicidad Ausencia marc serodigicos para A,B,D. determinacin RNA VHC

Hepatitis D VHD ARN satlite HDAg HDAc IgM agudo IgG crnico si desconocido 35 (15 a150) Coinfeccin/sobrei nfeccin Hep B Anti HD

Hepatitis E VHE ARN Calcivirus HEAg HEAc IgM agudo IgG curacin No Fecal- oral 45(15 a 70)

IgM anti VHE

TRATAMIENTO No existe tratamiento especfico de la hepatitis A y E. Medidas de sostn Hepatitis B: forma benigna no requiere tratamiento . En formas graves lamivudina (100mg/da) Hepatitis C: interfern en dosis de hepatitis crnicas durante seis meses.

HEPATITIS CRNICA
Enfermedad inflamatoria crnica del hgado cuyo sustrato morfolgico se caracteriza en la asociacin de fenmenos inflamatorios, necrosis celular y en muchos casos fibrosis. Mayora ocasionada por infeccin vrica persistente Etiologa Virus de hepatitis B Virus de hepatitis D Virus de hepatitis C Hepatitis autoinmune Frmacos (isocianida, nitrofurantona, metildopa, ketoconazol, dantrolene, antitiroideos, clometasina) Origen desconocido

CUADRO CLNICO

Asintomtica Astenia, dolor en hipocondrio derecho, molestias poco especficas Casos graves o avanzados: manifestaciones propias de enfermedad heptica, ictericia, ascitis

Laboratorio Elevacin de las transaminasas (8-10 veces) Hemograma normal Bilirrubina normal o ligeramente elevada Diagnstico Biopsia heptica. Para diagnstico etiolgico se utiliza HBsAg anti VHC y anti VHD

Clasificacin De acuerdo a sus alteraciones histolgicas, la hepatitis crnica se clasifica en:

1.
2. 3.

Hepatitis crnica persistente Hepatitis crnica lobulillar Hepatitis crnica activa

Hepatitis Crnica Persistente: Se caracteriza por infiltrado inflamatoria leve en los tractos portales, mientras que la arquitectura lobular y la placa limitante estn conservadas. La mayora de los pacientes son asintomticos y tienen una elevacin discreta de las transaminasas

Hepatitis Crnica Lobulillar: Se manifiesta con rasgos de hepatitis aguda con inflamacin, extendindose dentro del lbulo, con necrosis aislada de hepatocitos; la placa limitante est intacta

Hepatitis Crnica Activa: En ella existe un infiltrado inflamatorio crnico, que expande las reas portales y se extiende a los lbulos, con erosin de la placa limitante y aparicin de fibrosis. La sintomatologa es variable

Hay disminucin en la albmina srica y de la protrombina.

Hay evidencia de hipertensin portal en las etapas avanzadas

Hepatitis Autoinmune Mujeres adolescentes. Predisposicin gentica y presencia de autoanticuerpos

antinucleares: ANA;

antimsculo liso: SMA;

antimicrosomal de hgado y rin: LKM; antiantgeno soluble heptico: SLA
Se distinguen dos tipos segn los anticuerpos que presenten tipo 1 (ANA SMA) y tipo 2 (anti LKM)

TRATAMIENTO Hepatitis B: dosis diario de 5 a 10 UI interfern tres veces por semana, durante 16 semanas. Anlogos de nuclesidos (lamiduvina, entecavir) o nucletidos (adefovir) Hepatitis D: tratamiento difcil. Corticoides. Interfern durante 1 ao Hepatitis C: interfern alfa y ribavarina Hepatitis autoinmune: prednisona o prednisolona 60 mg/da o dosis de 30 md/da asociado a azatioprina

CIRROSIS HEPTICA

La cirrosis es la fase mas avanzada de la mayora de las enfermedades hepticas caracterizada por fibrosis heptica progresiva. La fibrosis es la consecuencia de la reparacin mantenida del tejido heptico secundario a una lesin necroinflamatoria La fibrosis heptica avanzada altera la microcirculacin heptica produciendo reas isqumicas y ndulos de regeneracin

ETIOLOGA Consumo abusivo de alcohol Hepatitis vricas Colestasis crnica: cirrosis biliar primaria Hepatitis autoinmune Enfermedades metablicas Enfermedades vasculares Frmacos

Clasificacin morfolgica:
Macronodular (mayora de los ndulos con tamao superior a 3 mm) micronodular (mayora de los ndulos con tamao inferior a 3 mm) mixta

CLNICA Inespecficos: astenia, anorexia En fases avanzadas complicaciones secundarias a hipertensin portal o insuficiencia hepatocelular: ascitis Hemorragia digestiva (vrices esofgicas) Encefalopata heptica Sobreinfecciones bacterianas graves Ictericia, hiperpigmentacin, prurito Hiperglucemia Estado circulatorio hiperdinmico: disminucin de tensin arterial y aumento de gasto cardiaco. Se puede producir insuficiencia cardiaca

DIAGNSTICO

EXPLORACIN FSICA Hepatomegalia con bordes duros Esplenomegalia Araas vasculares, telangiectacias, eritema palmar Dedos en palillo de tambor y fragilidad ungueal Ictericia de piel y mucosas Ascitis Disminucin del vello

PRUEBAS DE LABORATORIO Transaminasas elevadas Relacin GOT/GPT mayor 1 Bilirrubina elevada en cirrosis descompensadas FAL normal o levemente elevada En fases avanzadas de la enfermedad se observa descenso de la protrombina, hipoalbuminemia y descenso de colesterol, sobre todo el esterificado. Disminucin de factores de coagulacin anemia

PRUEBAS DE IMAGEN Ecografa abdominal con Doppler: alteracin de la arquitectura heptica con bordes irregulares. Ascitis y signos de hipertensin portal. Enlentecimiento del flujo portal Permite diagnstico precoz de hepatocarcinoma BIOPSIA HEPTICA Confirma el diagnstico de cirrosis heptica Fibrosis extensa con ndulos de regeneracin

TRATAMIENTO Varices esofgicas: profilaxis de la hemorragia digestiva mediante la administracin de Betabloqueantes no selectivos Dieta equilibrada y eliminacin del consumo de bebidas alcohlicas Evitar AINES por riesgo de ascitis e insuficiencia renal Alcohlicos: complejo Vit B y ac. Flico Tratamiento de enfermedad de base Trasplante heptico

COMPLICACIONES

Son las causas mas frecuentes de muerte por cirrosis: Insuficiencia heptica Hemorragia digestiva masiva Infecciones bacterianas Sndrome hepatorrenal Carcinoma hepatocelular.

HEPATOPATA ALCOHOLICA

Se considera que la ingesta necesaria para desarrollar una cirrosis es de 1 gr de alcohol por da durante periodos prolongados de tiempo Mujeres ms susceptibles El desarrollo de episodios de hepatitis alcohlica favorece el desarrollo de la cirrosis

Al examen fsico, adems se observa hipertrofia parotdea, contractura palmar de Dupuytren y signos de neuropata perifrica. Desnutricin e hipovitaminosis

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Enfermedad heptica poco frecuente que afecta predominantemente al sexo femenino y cursa con un cuadro de colestasis crnica Estadios morfolgicos definidos: I lesin portal II- lesin periportal III- fibrosis septal IV- cirrosis

Cuadro clnico: Prurito: palmas de manos y plantas de pies. Casos avanzados todo el cuerpo Ictericia: se hace ms intensa con el transcurso de la enfermedad Signos cutneos: de rascado, con el tiempo la piel se oscurece y adquiere aspecto rugoso y spero (dficit vitamina A). Xantelasmas y xantomas Hepatomegalia y esplenomegalia Esteatorrea Osteoporosis

Laboratorio:
Bilirrubina conjugada elevada FAL elevada GGT elevada Elevacin de colesterol, lpidos y cidos biliares Anticuerpos antimitocondriales (AMA 2, 4, 8 y 9)

TRATAMIENTO cido ursodesoxiclico 13- 15 mg/kg de peso por da de por vida. Transplante heptico cuando hay signos de mal pronstico a corto plazo. Suplementos nutricionales con vitamina A Prurito: colestiramina 12g/da