GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

CLASSIF: NOTA:

INSCRIO N

FICHA DE INSCRIO
CONCURSO PBLICO (NOME DA CATEGORIA/CLASSE): NOME DA UNIDADE: NOME DO CANDIDATO
(NO ABREVIAR)

CDULA DE IDENTIDADE

UF

CPF

NASCIMENTO DIA MS ANO ESTADO CIVIL FILHOS (N) SEXO (X) MASC. FEM.
FUNDAMENTAL

ESCOLARIDADE
MDIO

(X)

SUPERIOR

ENDEREO (RUA, AVENIDA, PRAA, ALAMEDA, ETC., - Ateno: no esquea do nmero da sua casa, apto., bloco)

BAIRRO

CIDADE

EST.

CEP

EMAIL

FONE PARA CONTATO (DDD

(RESIDENCIAL)
- N FONE)

(CELULAR)

NO
OUTRAS:

J EXERCEU A FUNO DE JURADO NO TRIBUNAL DO JRI? (X) DEFICINCIA(X):

NO TEM AUDITIVA FSICA

SIM
VISUAL

CASO POSITIVO, RESPONDER ITENS 1 E 2 ABAIXO: 1- GRAU: 2- NECESSITA DE CONDIES ESPECIAIS PARA REALIZAR A PROVA?

SIM

NO

Sr.(a) candidato(a) caso tenha respondido SIM, acima, para efetuar especificaes de vossa necessidade, solicite REQUERIMENTO DE CONDIO ESPECIAL PARA REALIZAO DA PROVA na Unidade, ou imprima o referido requerimento atravs do site: http://www.saude.sp.gov.br/coordenadoria-de-recursoshumanos/homepage/acesso-rapido/concursos-abertura-de-inscricoes/candidato/

NO CASO DE INSCRIO POR PROCURAO, O PROCURADOR DEVER PREENCHER OS CAMPOS ABAIXO

NOME DO PROCURADOR

CDULA DE IDENTIDADE

UF

FONE PARA CONTATO (DDD

- N FONE)

DECLARAO

Declaro sob pena da Lei, que estou ciente e de acordo com todas as normas e regras que norteiam o presente Concurso, nos termos do Edital de Abertura de Inscrio e que a inexatido ou irregularidade de informaes prestadas por mim ou meu Procurador, ainda que verificadas posteriormente, ocasionaro minha eliminao do Concurso, com anulao de todos os atos praticados, sem prejuzo das demais medidas de ordem administrativa, civil e criminal. Estou ciente de que o no preenchimento do campo especfico "2" (CANDIDATO COM DEFICINCIA), quando da necessidade de condies especiais para a realizao da prova, terei exaurido os meus direitos especiais relativos deficincia com relao ao concurso.

SO PAULO, _______/ _______/ 20_______.

_____________________________________________
(ASSINATURA DO CANDIDATO)

GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

1 - Todas as etapas do concurso, inclusive data(s) e local(is) de prova(s), resultado(s) e classificao final, sero divulgados no Dirio Oficial do Estado - Caderno I - Seo de Concursos (www.imprensaoficial.com.br). 2- Conforme Decreto n 21.872/84 - Artigo 10, o candidato somente ter acesso ao recinto das provas se exibir no ato, documento hbil de sua identidade (R.G. ou CTPS ou Carteira do Conselho de Classe ou Carteira Nacional de Habilitao ou Passaporte).

INSCRIO N

FICHA DE INSCRIO
CONCURSO PBLICO (NOME DA CATEGORIA/CLASSE): NOME DO CANDIDATO
(NO ABREVIAR)

DOCUMENTO DE IDENTIDADE

UF

SO PAULO, _______/ _______/ 20_______.

____________________________________
(ASSINATURA DO CANDIDATO)