MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

Nota tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes

O objetivo desta nota tcnica divulgar modificaes no sistema de tratamento para a tuberculose a ser implementado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)/Ministrio da Sade. Essas mudanas aplicar-se-o aos indivduos com 10 anos ou mais (adolescentes e adultos). A primeira mudana consiste na introduo do etambutol como quarto frmaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema bsico, e tem como justificativa a constatao do aumento da resistncia primria isoniazida (de 4,4 para 6,0%) e a resistncia primria isoniazida associada rifampicina (de 1,1 para 1,4%), observado no II Inqurito Nacional de resistncia aos frmacos anti-TB conduzido em 2007-2008, em comparao com os resultados do I Inqurito Nacional, realizado no perodo de 1995 a 1997. A segunda mudana consiste em introduzir a apresentao em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 frmacos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento. Os comprimidos so formulados com doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida em relao s atualmente utilizadas no Brasil. O esquema bsico com quatro frmacos mundialmente utilizado, com excelentes resultados quanto efetividade, em particular pela maior adeso ao tratamento. Espera-se com a introduo de um quarto frmaco aumentar o sucesso teraputico e evitar o aumento da multirresistncia (resistncia a Rifampicina + Isoniazida). As vantagens da mudana da apresentao dos frmacos so, entre outras, o maior conforto do paciente, pela reduo do nmero de comprimidos a serem ingeridos; a impossibilidade de tomada isolada de frmacos e a simplificao da gesto farmacutica em todos os nveis. Alm das mudanas citadas acima, o sistema compreender alteraes no acompanhamento do caso no sistema de informaes, no retratamento de casos, e tratamento para tuberculose resistente. O processo de implementao do sistema de tratamento, bem como a disponibilizao das novas apresentaes seguir um cronograma e uma metodologia de trabalho estabelecida entre o PNCT e os estados. Sero realizados estudos clnicos para avaliar o impacto desse novo esquema de tratamento no pas. Para a fase de manuteno considerando os estoques existentes, o desenvolvimento das apresentaes em comprimido (2 em 1) com doses reduzidas de Isoniazida pelos laboratrios oficiais e que a aquisio efetuada pelo Ministrio da Sade foi apenas de comprimidos para a fase intensiva (4 em 1), permanece o uso da apresentao de Rifampicina e Isoniazida em cpsulas at que estejam disponveis as apresentaes em comprimidos. Enfatiza-se a necessidade da organizao dos nveis assistenciais no mbito estadual e municipal, priorizando a ateno bsica, e a formalizao de uma rede integrada de referncia e contra-referncia. Continuaro disponveis as medicaes em formulaes individualizadas para utilizao em esquemas especiais. Para crianas at 10 anos continuar sendo preconizado o tratamento atual.

ESQUEMAS PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE ESQUEMA BSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/4RH)
R (Rifampicina) H (Isoniazida) Z (Pirazinamida) E (Etambutol)

Indicaes: - Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV.
* caso novo - paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.

- Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa. Preconiza-se a solicitao de cultura, identificao e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento. Regime 2RHZE
Fase intensiva

Frmacos RHZE 150/75/400/275

comprimido em dose fixa combinada

Faixa de peso 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg

Unidades/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 cpsula 300/200 1 cps 300/200 + 1 cp 150/ 100 2 cpsulas 300/200

Meses 2

4RH
Fase de manuteno

RH 300/200 ou 150/100
cpsula

Recomendase a solicitao de cultura, identificao e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo ms de tratamento. De acordo com o resultado do TS ser identificada a possvel resistncia aos frmacos e mudana do esquema ser avaliada na unidade dereferncia.AtoretornoeavaliaodoTSdeversermantidooesquemainicial.

ESQUEMA PARA MENINGOENCEFALITE PARA ADULTOS E ADOLESCENTES (2RHZE/7RH)

Regime 2RHZE
Fase intensiva

Frmacos RHZE 150/75/400/275

comprimido em dose fixa combinada

Faixa de peso 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg >50 kg

Unidades/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 cpsula 300/200 1 cps 300/200 + 1 cp 150/100 2 cpsulas 300/200

Meses 2

7RH
Fase de manuteno

RH 300/200 ou 150/100
cpsula

Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema antiTB: prednisona oral (12 mg/kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia),por48semanas,comreduogradualdadosenasquatrosemanassubseqentes