UWAGA ! Prosimy o dokadne wypenienie wniosku. Wnioski z niepenymi danymi nie bd rozpatrywane.

WNIOSEK PRZEKAZANIA SERWISU

TYP / MODEL

Nr fabryczny

Nr unikatowy

Data fiskalizacji

Uwaga: W przypadku wikszej iloci urzdze fiskalnych, naley doczy list zbiorcz z w/w danymi
I.

SERWIS PRZEKAZUJCY

II .

SERWIS PRZEJMUJCY

....................................................................
....................................................................
....................................................................

....................................................................
....................................................................
....................................................................

Serwisant 1 ...........................................................

Serwisant 1 ...........................................................

( imi i nazwisko )

Numer leg. INNOVA

III .

( imi i nazwisko )

..................................

Numer leg. INNOVA

..................................

WACICIEL

Nazwa:

.................................................................................................................................................

Ulica: ......................................................................

Miasto:

Kod pocztowy: ............................... NIP: ....................................

..................................................
tel. ...........................................

Powd zmiany serwisu (dokadny opis):

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
( poda dokadny adres urzdu skarbowego wraz z kodem pocztowym)
IV . URZD SKARBOWY

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Data :
SERWIS PRZEKAZUJCY
Owiadczam, i przekazuj
zobowizania serwisowe
wobec ww. urzdzenia (-e)
firmie przejmujcej

( podpis i piecztka )

WACICIEL
Owiadczam, i wyraam zgod
na przejcie zobowiza serwisowych
wobec w/w urzdzenia (-e) oraz
obcienie opat manipulacyjn w
wysokoci 100 z netto za kade
urzdzenie
przez serwis przejmujcy*

( podpis i piecztka )

SERWIS PRZEJMUJCY
Owiadczam, i wyraam zgod
na przejcie zobowiza serwisowych
wobec w/w urzdzenia (-e)
od firmy przekazujcej oraz obcienie
opat manipulacyjn w wysokoci
100 z netto za kade urzdzenie
przez INNOVA SA

( podpis i piecztka )

* Opata nie jest pobierana w przypadku likwidacji dotychczasowego serwisu lub wykonywania usug serwisowych niezgodnie z obowizujcym
prawem..